karya tulis iimiah
DESCRIPTION
Karya Tulis Iimiah Sri YuliantiTRANSCRIPT
-
i
i
Karya Tulis Ilmiah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN
HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKOHARJO
Disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam menyelesaikan program
Diploma III Keperawatan
Oleh :
Sri Yulianti
NIM 2011.938
AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAUL ULUM
SURAKARTA
2014
-
ii
Halaman Persetujuan
Karya Tulis Ilmiah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN
HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKOHARJO
Disusun Oleh :
Sri Yulianti
NIM. 2011.938
Telah disetujui untuk diujikan dalam ujian sidang Karya Tulis Ilmiah
Tanda Tangan
Pembimbing Utama :
Sri Sayekti Heni Sunaryanti,S.Kep.,Ns.,M.Kes ..
Pembimbing Pendamping :
Mahrifatulhijah, S.Kep.Ns,
-
iii
Halaman Pengesahan
Karya Tulis Ilmiah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN
HARI IDI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKOHARJO
Disusun Oleh :
Sri Yulianti
NIM. 2011.938
Telah dipertahankan di depan penguji pada tanggal 04 Juni 2014
Dengan susunan penguji :
Tanda Tangan
Penguji I :
Tri Yuniarti, S.K.M,M.P.H ....
Penguji II :
Sri Sayekti Heni Sunaryanti,S.Kep.,Ns.,M.Kes ....
Penguji III :
Mahrifatulhijah, S.Kep.Ns ....
Surakarta, Juni 2014
Akademi Keperawatan
Mambaul Ulum Surakarta
Direktur
-
iv
PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah dengan judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN HARI I
DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO ini
merupakan karya asli yang penulis susun dan sepanjang pengetahuan saya tidak
terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,
kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam Daftar
Pustaka.
Surakarta, Mei 2014
Sri Yulianti
NIM 2011.938
-
v
INTISARI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN
HARI I DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKOHARJO
Sri Yulianti1_ Mahrifatulhijah2_Sri Sayekti Heni Sunaryanti 3
Periode pascapartum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-
kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan(Bobak, 2005: 492).
Diperkirakan bahwa di Indonesia 60% angka kematian ibu (AKI) termasuk
kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24
jam.
Asuhan Keperawatan Postpartum Spontan dilakukan pada tanggal 11-
13November 2013 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sukoharjo dengan identitas
pasien Ny. R umur 29 tahun dengan data subjektif pasien mengatakan masih
perdarahan, kadang-kadang masih mulas, sedikit pusing dan Pasien mengatakan
tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara tampak bengkak. Pasien
mengatakan nyeri pada P: Nyeri setelah persalinan, Q : Tertusuk-tusuk, R : Bekas
laserasi, S: 7(0-10), T : Sering. Data objektif : pasien tampak meringis menahan
sakit, vulva tampak kotor dan berbau, Payudara tampak bengkak, puting menonjol,
tidak panas, suhu 36,5oC, pasien tampak lemas, vulva terlihat ada darah warna
merah.
Masalah yang muncul, sesuai teori ada 3 yaituGangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan adanya kontraksi uterus, cemas berhubungan dengan kurang
pengetahuan, dan defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene
kurang. Perencanaan penulis susun sesuai dengan diagnosa diatas.Pelaksanaan
tindakan sesuai dengan perencanaan, namun terdapat dua perencanaan dari masing-
masing diagnosa yang belum terlaksana. Evaluasi dari 3 diagnosa diatas adalah satu
masalah teratasi dan 2 masalah teratasi sebagian.
Kata Kunci : Post Partum, Spontan
1. Mahasiswa Akper Mambaul Ulum Surakarta 2. Dosen Akper Mambaul Ulum Surakarta ( Pembimbing Pendamping ) 3. Dosen Akper Mambaul Ulum Surakarta ( Pembimbing Utama )
-
vi
PRAKATA
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada seluruh hamba-Nya. Sholawat serta
salam tak lupa penulis tujukan kepada Rosul pembawa kabaikan Nabi Muhammad
SAW sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah
sebagai persyaratan uji akhir program D-III keperawatan yang diselenggarakan
oleh Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya pada berbagai pihak yang berkaitan dengan proses penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini dapat selesai pada waktunya untuk itu perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Sri Iswahyuni, S.Kep.Ns.,M.Kes, selaku direktur Akademi Keperawatan
Mambaul Ulum Surakarta yang telah memberi motivasi dalam penyusunan
Karya Tulis ilmiah.
2. Sri Sayekti Heni Sunaryanti, S.Kep.Ns.,M.Kes danMahrifatulhijjah, S.Kep.Ns,
selaku pembimbing dan penguji Akademi Keperawatan Mambaul Ulum yang
telah memberi pengarahan dan motivasi dalam menyelasaikan penyusunan
Karya Tulis Ilmiah.
3. Suratmi, Amd.Keb selaku CI di RSUD Kota Sukoharjo, yang telah
membimbing penulis dalam penyusunan asuhan keperawatan dan dengan sabar
menyemangati penulis di lahan praktek.
4. Tri Yuniarti, S.K.M,M.P.H selaku dosen penguji dalam Karya Tulis Ilmiah di
Akademi Keperawatan Mambaul ulum Surakarta.
5. Ayah, Ibu selaku orang tua dan kakak tercinta saya yang telah memberikan doa
dan dukungan moril serta material sehingga penulis dapat terus semangat dan
dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
6. Karyawan serta dosen Akademi Kaperawatan Mambaul Ulum Surakarta.
7. Sahabat dan teman-teman angkatan 2011 yang penulis sayangi dan cintai.
-
vii
8. Semua pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu yang telah berperan
dalam penyusunan selama ini.
Semoga amal baik semua pihak akan mendapat balasan dari Allah SWT.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini tidak menutup
kemungkinan adanya kesalahan baik dari isi maupun tulisan untuk itu kritik dan
saran yang bersifat membangun sangat Penulis harapkan demi kesempurnaan
Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi
mahasiswa Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta pada khususnya dan
bagi pembaca pada umumnya. Amin Ya Robbil Alamin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Surakarta, Mei 2014
Sri Yulianti
-
viii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Asuhan Keperawatan pada Ny. R Post Partum Spontan Hari I di
Ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo
Lampiran 2 : Lembar Konsultasi
-
ix
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ............................................................................................... i
Halaman Persetujuan .................................................................................... ii
Halaman Pengesahan .................................................................................... iii
Halaman Pernyataan ..................................................................................... iv
Intisari ........................................................................................................... v
Prakata ........................................................................................................... vi
Daftar Lampiran ............................................................................................ viii
Daftar Isi ........................................................................................................ ix
BAB I : PENDAHULUAN ........................................................................... 1
A. Latar Belakang ......................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ..................................................................... 2
C. ManfaatPenulisan .................................................................... 3
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA DAN RESUME KASUS ....................... 4
A. Tinjauan Pustaka ...................................................................... 4
1. Pengertian .......................................................................... 4
2. Etiologi ............................................................................... 5
3. Manifestasi Klinik ............................................................. 5
4. Perubahan Fisiologi Post Partum ........................................ 6
5. Adaptasi Psikologis Post Partum ........................................ 10
6. Fokus Pengkajian ................................................................ 11
7. Pemeriksaan Diagnostik ..................................................... 12
8. Penatalaksanaan Medis ...................................................... 12
9. Pathway ............................................................................... 14
10. Diagnosa dan Rencana Keperawatan ................................. 15
B. Resume Kasus .......................................................................... 20
-
x
Halaman
BAB III: PEMBAHASAN ............................................................................ 27
A. Pengkajian ................................................................................ 27
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi ................... 30
BAB IV: SIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 40
A. Simpulan .................................................................................. 40
B. Saran ........................................................................................ 42
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
-
1
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin (Taufan, 2011: 03). Masa nifas atau puerperium dimulai setelah
kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan
sebelum hamil.Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Prawirohardjo,
2007:122). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (Sulistyawati, 2010: 4).
Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung.
Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan,
atau masa nifas, dan segala intervensi atau penanganan tidak tepat dari komplikasi
tersebut. Kematian ibu tidak langsung adalah sebagai akibat dari penyakit yang
sudah ada atau penyakit yang timbul sewaktu kehamilan yang berpengaruh
terhadap kehamilan, misalnya malaria, anemia, HIV, dan penyakit kardiovaskuler.
Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung. Pola
penyebab langsung yaitu perdarahan (25%), (biasanya perdarahan pasca
persalinan), sepsis (15%), hipertensi dalamkehamilan (12%), partus macet (8%),
komplikasi aborsi tidak aman (13%), dan sebab-sebab lain (8%)(Prawirohardjo,
2008:54).
-
2
Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa
kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan bahwa 60% kematian ibu akibat
kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24
jam pertama (Wulandari, 2011: 2).
Dari data RSUD Sukoharjo di dapatkan angka persalinan secara spontan
dari tahun 2013 sebanyak 297 pasien, dan persalinan dengan tindakan sebanyak 436
pasien.
Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun Karya
Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada Ny. R dengan Post Partum
Spontan Hari ke-1 di RSUD Sukoharjo.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memperoleh gambaran dan pengalaman nyata dalam pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Post Partum Spontan Hari ke- 1 pada Ny. R di Ruang Bougenvil
RSUD Sukoharjo.
2. Tujuan Khusus
Mendiskripsikan asuhan keperawatan pada Ny. R, meliputi :
a) Pengkajian yang telah dilakukan.
b) Diagnosa yang dirumuskan
c) Rencana tindakan yang telah disusun.
d) Implementasi yang telah dilakukan.
e) Evaluasi yang dilaksanakan.
f) Dokumentasi yang disusun selama melakukan asuhan keperawata
-
3
C. Manfaat Penulisan
1. Bagi pasien dan keluarga
Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga agar dapat melakukan
perawatan sesuai dengan kemampuan serta dapat menggunakan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dengan baik.
2. Bagi penulis atau perawat
Menambah pengetahuan,memperluas wawasan dan memberikan pengalaman
langsung bagi penulis dalam melaksanakan asuhan keperawatan serta
mengaplikasikan berbagai teori dan konsep yang di dapatkan dalam kuliah ke
dalam bentuk asuhan keperawatan yang terkait dengan post partum spontan.
3. Bagi petugas kesehatan
Dapat memberikan informasi dan masukan bagi tenaga kesehatan khususnya
perawat di rumah sakit dalam meningkatkan pelayanan keperawatan pada ibu
post partum, serta intervensi yang tepat sesuai permasalahan yang dihadapi.
4. Bagi Institusi Pendidikan
a. Sebagai wacana dan pengembangan ilmu keperawatan terutama kajian pada
ibu dengan post partum spontan.
b. Dapat menjadi panduan dalam memberikan asuhan keperawatan post
partum spontan.
5. Bagi profesi.
Memberikan masukan pada profesi keperawatan untuk meningkatkan Sumber
Daya Manusia (SDM) perawat dengan memperbanyak pelatihan-pelatihan
tentang asuhan keperawatan pada ibu post partum spontan.
-
4
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA DAN RESUME KASUS
A. Tinjauan Pustaka
1. Pengertian
Periode pascapartum ialah masa enam minggu setelah sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil
(Bobak, dkk. 2012:492).
Masa nifas (puerpurium) adalah masa pulih kembali, mulai dari
persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama
masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Wulandari, 2011: 1)
Post partum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali
pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota
keluarga baru (Mitayani, 2009:122).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai
dengan adanya kontraksi persalinan, yang disertai dengan perubahan serviks
secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta. Dari pengertian diatas
dapat disimpulkan bahwa post partum adalah setelah kelahiran bayi dan
pengeluaran plasenta, ibu mengalami suatu periode pemulihan kembali ke
kondisi fisik dan psikologisnya, yang diharapkan periode setelah melahirkan
adalah semua sistem tubuh ibu mulai pulih pada keadaan sebelum hamil.
-
5
2. Etiologi
Adanya penyebab terjadinya periode post partum adanya kelahiran bayi.
Dan pada proses sistem reproduksi terjadi dilatasi serviks dan vagina kemudian
jika wanita melahirkan pervagina makamenyebabkan luka perineum yang dapat
menimbulkan terputusnya kontinuitas jaringan mengakibatkan nyeri dan resiko
tinggi infeksi. Pada sistem endokrin ada hipofise anterior dan hipofise
posterior, terutama hipofise anterior terjadi peningkatan prolaktin yang
memproduksi ASI, kemudian akan terjadi proses laktasi sehingga jika pasien
kurang informasi mengenai manajemen laktasi maka akan terjadi kurang
pengetahuan. Eliminasi ada BAB & BAK terjadi penurunan peristaltik dan
tonus otot, kemudian akan terjadi konstipasi dan distendi kandung kemih
(Wulandari, 2011: 97-102 & Bobak, 2005:493).
3. Manifestasi Klinik
Gejala persalinan menurut Manuaba (2007: 283) adalah sebagai berikut:
a. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang
semakin pendek. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda yaitu lendir,
lendir bercampur darah. Dapat disertai ketuban pecah. Pada pemeriksaan
dalam,dijumpai perlunakan, pendataran, pembukaan serviks (Manuaba,
2007: 283).
b. Selama 2 jam pertama setelah melahirkan, aliran lokia banyak dan
menyerupai mestruasi. Uterus tetap keras dan berada disekitar 1 cm diatas
umbilikus. Nyeri tekan payudara mungkin muncul pada hari ke dua, suhu
-
6
mungkin meningkat hingga 380 C selama 24 jam pertama (Green dan
Wilkinson, 2012: 620). Faktor faktor penting dalam persalinan ialah :
1) Power : his (kontraksi otot rahim), kekuatan his yang adekuat dan
tambahan kekuatan mengejan.
2) Pasanger : janin, plasenta, dan selaput ketuban.
3) Passage: jalan lahir tulang, jalan lahir otot (Manuaba, 2007: 283).
4. Perubahan Fisiologis Post Partum
a. Sistem Reproduksi
Secara fisiologis perubahan yang dapat digambarkan pada masa
nifas meliputi :
1) Uterus proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah
melahirkan disebut involusi, proses ini di mulai segera setelah plasenta
keluar akibat kontraksi otot-otot polos oterus. Pada akhir tahap ketiga
persalinan, uterus berada di garis tengah kira-kira 2 cm di bawah
umbilicus. Dalam waktu 12 jam, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm
diatas umbilicus. Dalam beberapa hari kemudian, fundus turun 1-2 cm
setiap 24 jam. Setelah 1 minggu, fundus normal akan berada di
pertengahan antara umbilicus dan simfisis pubis (Bobak, 2005: 493).
2) Servikmenjadi lunak setelah ibu melahirkan, muara servik yang dilatasi
10 cm sewaktu melahirkan, menutup secara bertahap. Dua jari mungkin
masih dapat dimasukan ke dalam muara serviks pada hari ke-4 sampai
ke-6 pasca partum (Bobak, 2005: 495).
-
7
3) Vulva / vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat
besar selama proses melahirkan bayi,dan dalam beberapa hari pertama
sesudah proses tersebut,kedua organ ini kerap berada dalam keadaan
kendur.
4) Lokia (lokia rubra: berwarna merah, pada hari 1-4, lokia sanguinolenta:
berwarna merah kecoklatan dan berlendir, pada hari 4-7, lokia serosa:
berwarna kuning kecoklatan, pada hari 7-14, lokia alba: berwarna putih,
pada 2-6 minggu).
5) Saluran kemih awal periode post partum karena diuresis,ibu kesulitan
mengosongkan kandung kemih,pembengkakan dan memar pada jari
sekeliling uretra. Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih
selama proses melahirkan, uretra dan meatus urinarius bisa juga
mengalami edema. Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan
kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anastesi
menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu, rasa nyeri
pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi
vagina, atau episiotomy menurunkan reflek berkemih (Sukarni dan
Wahyu, 2013:348-349).
6) Mammae setelah melahirkanakan melunak, lembut dan memperlihatkan
perubahan dalam pigmentasi, adanya sertiase, karakteristik kehamilan.
7) Mammae setelah melahirkanakan melunak, lembut dan memperlihatkan
perubahan dalam pigmentasi, adanya sertiase, karakteristik kehamilan.
-
8
8) Perineum: Setelah melahirkan perinium menjadi kendur karena
sebelumnya teregang oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada post-
natal hari ke-5, perinium sudah mendapatkan kembali sebagian
tonusnya, sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum
hamil(Sulistyawati, 2010:74-78).
b. Sistem Pencernaan
1) Nafsu makan
Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh
mengonsumsi makan ringan. Setelah benar-benar pulih dari efek
analgesia, anastesia dan keletihan, biasanya ibu merasa sangat lapar.
2) Motilitas
Secara khas penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap
selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke
keadaan normal.
3) Pengosongan Usus
Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama 2-3 hari setelah ibu
melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus
menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum,
diare sebelum persalinan, enema sebelum melahikan, kurang makan
atau dehidrasi. Ibu seringkali sudah menduga nyerisaat defekasi karena
nyeri yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi atau
hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dicapai kembali
-
9
setelah tonus usus kembali ke normal (Sukarni dan Wahyu, 2013: 345-
346).
4) Defekasi
Cenderung melambat karena masih ada efek progesterone, penurunan
tegangan otot abdomen dan kurang cairan serta darah.
c. Sistem Kardiovaskuler
1) Volume darah, perubahan volume darah tergantung pada beberapa
factor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan. Hipervolemia
yangdiakibatkan kehamilan sekurang-kurangnya 40% dari volumedarah
tidak hamil. Saat melahirkan secara spontan ibu kehilangan 300 sampai
400 ml.
2) Curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah
melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30
sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit
uteroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum.
3) Tanda-tanda vital: suhu, nadi, pernapasan, peningkatan tekanan darah.
Ekstermitas bagian bawah stasis darah pada kaki berhubungan dengan
posisi, trauma pada pembuluh darah, dan penggunaan pijakan kaki
meningkatkan resiko tromboflebitis (Ladewig, 2006:228 & Bobak,
2005:493).
5. Adaptasi Psikologi Post Partum
a. Instinct keibuan adalah perasaan-perasaan dan dorongan-dorongan dari
dalam untuk melakukan sesuatu yang dibawa sejak manusia itu dilahirkan,
-
10
tiga tahap adaptasi psikologis ibu masa nifas antara lain: fase taking in, fase
taking hold, fase letting go. Rooming-in adalah rencana perawatan ibu dan
bayi merupakan perawatan bersama.
b. Tingkat ketergantungan ibu
1) Fase dependen yaitu fokus ibu hanya pada dirinya sendiri, ibu merasa
kecewa karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan terhadap
bayinya, ketidaknyamanan terhadap fisiologis post partum, rasa
bersalah karena belum bisa menyusui bayinya, ibu tidak nyaman dengan
tanggung jawabnya.
2) Fase dependen mandiri ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan
rasa tanggung jawab untuk merawat bayinya.
3) Fase interdependen ibu milai menyesuaikan diri dengan ketergantungan
bayi dan keinginan untuk merawat bayinya.
c. Bonding Attachment yaitu sebuah ikatan yang terjadi antara orang tua dan
bayi, meliputi pemberian kasih sayang, pencurahan perhatian dengan
sentuhan dan kontak mata ibu dengan bayinya.
d. Sibling Rivalry yaitu kecemburuan dan kemarahan yang lazim terjadi pada
anak sehubungan dengan kehadiran anggota keluarga baru dalam keluarga
yang dalam hal ini adalah saudara kandung(Bobak, 2005:512 & Wulandari,
2011:85).
6. Fokus Pengkajian
Pada pemeriksaan fisik, yang harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh
dan terutama berfokus pada masa nifas, yaitu :
-
11
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.
b. Aktivitas/istirahat:Klien tampak berenergi, kelelahan, dan mengantuk.
c. Vital sign: nadi meningkat, suhu tubuh stabil, tekanan darah meningkat
karena nyeri dan kecemasan yang mengakibatkan tekanan darah meningkat
8-15 mmHg.
d. Fisik: payudara (pembesaran, puting susu menonjol, ASI sudah keluar,
adakah pembengkakan), Abdomen (Tinggi fundus uteri, kontraksi uterus),
Saluran kemih (kosong/penuh), Genetalia dan perineum (pengeluaran
lochea, oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tanda infeksi,
kebersihan perineum), Ekstremitas (pergerakan, oedem,
varises)(Wulandari, 2011:164).
e. Kehilangan berat badan, pada masa postpartum ibu biasanya akan
kehilangan berat badan lebih kurang 5-6 kg yang disebabkan oleh keluarnya
plasentadengan berat lebih kuran 750 gr, darah dan cairan amnion lebih
kurang 1000 gr, sisanya berat badan bayi.
f. Lokhea, bila darah mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan
serviks.
g. Sistem Muskuloskeletal, pada periode postpartum penurunan tonus otot
jelas terlihat. Abdomen menjadi lunak, lembut dan lemah, serta muskulus
rektus abdominis memisah (Mitayani, 2009:122-123).
7. Pemeriksaan diagnostik
a. Urinalisis, mungkin diintruksikan untuk mengidentifikasi proteinuria dan
infeksi. Karena terjadi autolysis untuk memulihkan uterus ke ukuran
-
12
sebelum hamil, protein dalam urine dengan nila 1+ selama 2 hari pertama
postpartum adalah normal.
b. Hitung sel darah putih, mungkin diinstruksikan untuk mengkaji adanya
infeksi, nilai sel darah putih normal 20.000 hingaa 25.000/mm3 umum
terjadi selama minggu pertama hingga kedua postpartum.
c. Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht), untuk mengkaji adanya kehilangan
darah berlebih dan atau anemia. Hb dan Ht mungkin sulit untuk dievaluasi
dalam 48 hingga 72 jam pertama setelah melahirkan, karena perubahan
volume darah dan kehilangan volume plasma yang lebih banyak dibanding
dengan kehilangan sel darah merah. Penurunan presentase Ht 2 poin dari
nilai saat masuk rumah sakit mengindikasikan kehilangan darah sekitar 500
ml (Varney, 1987 dalam (Green dan Wilkinson, 2012:609).
8. Penatalaksanaan Medis
a. Pencegahan komplikasi, misal: infeksi, retensi urine, hematoma dan
hemoragi.
b. Kontrol nyeri melalui analgesic narkotika oral misal: asetaminofen
(Tylenol) dengan kodein, obat anti inflamasi nonsteroid (nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAID), missal naproksen /anaprox ) dan antiseptic
topical atau salep atau semprotan anastesi (Green dan Wilkinson,
2012:609).
c. Pemantauan nilai laboratorium untuk komplikasi.
-
13
d. Mengobservasi: keadaan umum, tanda-tanda vital, tinggi fundus uteri,
kontraksi uterus, menganjurkan ibuunruk segera berkemih karena apabila
kandung kemih penuh akan menghambat proses involusi uterus.
e. Kebersihan diri: menjaga kebersihan seluruh tubuh terutama daerah
genetalia, mengganti pembalut minimal dua kali sehari.
f. Minum tablet Fe/zat besi selama 40 haripasca persalinan.
g. Minum vitamin A, agar dapat memberikan vitamin A pada bayinya melalui
asi (Wulandari, 2011: 178-179).
-
14
14
9. Pathway
-
15
15
10. Diagnosa Dan Rencana Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma mekanis edema, efek-efek
hormonal
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
Kriteria hasil: Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang bahkan hilang.
Intervensi:
1) Kaji ulang skala nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan dan
intervensi yang tepat.
2) Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri.
Rasional: untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang
dirasakan.
3) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi. Rasional: memperlancar
pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri secara
bertahap.
4) Berikan kompres hangat. Rasional: meningkatkan sirkulasi pada
perineum.
5) Kolaborasi pemberian analgetik. Rasional: melonggarkan sistem saraf
perifer sehingga rasa nyeri berkurang (Mitayani, 2009:124-125).
b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan
kulit.
Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi
-
16
Kriteria hasil: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, suhu tubuh
dalam batas normal, menunjukkan luka yang bebas drainase purulen.
Intervensi:
1) Pantau tanda-tanda vital. Rasional: peningkatan susu sampai 38,3C
menunjukkan adanya infeksi.
2) Kaji area episiotomy. Rasional: kemerahan, pembengkakan,
peningkatan nyeri menandakan adanya infeksi.
3) Kaji tingkatan nyeri. Rasional: peningkatan nyeri setelah nyeri hilang
atau terkontrol dapat mengidentifikasi infeksi lokal.
4) Ajarkan perawatan perineum yang tepat setelah berkemih atau defekasi.
Rasional: untuk mendoronng penyembuhan dan mencegah infeksi.
5) Kolaborasi pemberian antibiotic. Rasional: mencegah penyebaran
infeksi (Green dan Wilkinson, 2012: 623-624).
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene kurang.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam pasien dapat merawat
kebersihan diri khususnya pada daerah genetalia dengan KH: secara verbal
pasien mengatakan mampu untuk merawat genetalianya sendiri, pasien
sudah merasa nyaman dan genetalia bersih.
Intervensi :
1) Bersihkan daerah genetalia/vulva hygiene /Kaji kembali pola kebutuhan
personal hygiene.
Rasional: dengan bersihnya daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi dan
rasa nyaman terpenuhi.
-
17
2) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh.
Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa nyaman.
3) Ajarkan cara merawat genetalia/jaga kebersihan klien dengan
membantu mandi pasien. Rasional: defisit perawatan genetalia tidak
terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri.
4) Observasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : mencegah infeksi secara dini.
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.
Rasional: setelah pulang dari rumah sakit diharapkan keluarga pasien
dapat memberi perawatan dan tidak terjadi defisit tentang perawatan
vulva hygiene (Wartonah, 2006: 83 ).
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan psikologis.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien
melaporkan bebas dari gejala deviprasi tidur, dengan KH: pasien dapat
mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan istirahat dan tidur,
pasien dapat mengidentifikasi factor yang menyebabkan kehilangan waktu
tidur.
Intervensi :
1) Kaji pola tidur normal.
Rasional: pola tidur normal ibu menjadi dasar untuk menentukan waktu
tidur adekuat.
2) Jelaskan pada pasien factor yang dapat mengganggu tidur, seperti stress
dan factor lingkungan.
-
18
Rasional: untuk mengimplementasikan perubahan gaya hidup yang
meningkatkan tidur.
3) Anjurkan mengonsumsi proteintinggi atau susu sebelum tidur.Rasional:
kandungan susu mengandung tripofan yang dapat memperpanjang
waktu tidur.
4) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
Rasional: untuk penyegaran dan penyembuhan.
5) Dorong rutinitas yang biasa dilakukan sebelum tidur.
Rasional: membantu menyiapkan individu dengan meningkatkan
ketenangan mental dan relaksasi fisik (Green dan Wilkinson, 2012:53).
e. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi
berhubungan dengan kurang mengingat dan kesalahan interpretasi.
Tujuan: setelah dilakukan asuha keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pasien mampu merawat diri sendiri dan bayi, dengan KH: pasien
mengungkapkan pemahaman perubahan fisiologis, kebutuhan individu,
hasil yang diharapkan, melakukan aktivitas atau prosedur yang perlu dan
menjelaskan alasan-alasan untuk tindakan.
Intevensi:
1) Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama
persalinan dan tingkat kelelahan klien.Rasional:Terdapat hubungan
antara lama persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung
jawab tugas dan aktivitas-aktivitas perawatan diri dan bayi.
-
19
2) Bantu klien atau pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan.
Rasional:Klien memerlukan waktu untuk bergerak dari fase taking in
ke taking hold dimana penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan
secara emosional dan secara fisik.
3) Berikan informasi tentang peran program latihan pasca partum
progresif.Rasional: latihan membantu tonus otot, meningkatkan
sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang.
4) Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan
perineal dan hygiene. Rasional: membantu mencegah infeksi,
mempercepat pemulihan dan penyembuhan.
5) Diskusikan kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi,
berikan informasi termasuk keuntungan dan kerugian.Rasional:
pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan
metode kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi
bahkan sebelum kunjungan minggu ke 6 (Nugroho, 2011:9).
f. Perubahan pola eliminasi b/d konstipasi dan distensi kandung kemih.
Tujuan: tidak terjadi konstipasi dan rdistensi kandung kemih.
Kriteria hasil: klien dapat BAB dan BAK secara normal dan mandiri.
Intervensi :
1) Palpasi diatas simfisis pubis.
Rasional: mendeteksi kepenuhan urine dalam kandung kemih
2) Anjurkan belajar berkemih setiap 1-2 jam.
Rasional: membantu pengosongan kandung kemih.
-
20
3) Atur posisi tegak, alirkan air dari kran.
Rasional: memudahkan berkemih.
4) Pantau suhu, nadi, dan turgor kulit.
Rasional: memantau derajat dehidrasi.
5) Kateterisasi sesuai indikasi.
Rasional:kandung kemih yang terlalu distensi menyebabkan atonia.
B. Resume Kasus
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 November 2013 pada jam 19.00 WIB
dengan sumber data diperoleh dari keterangan pasien, keluarga pasien dan status
pasien. Identitas pasien nama Ny.R, usia 29 tahun, suku bangsa jawa Indonesia,
agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Kaliwingko
03/01 madegondo, grogol Sukoharjo, status perkawinan kawin. Identitas suami
nama Tn.E, umur 33 tahun, suku bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan
SMA, pekerjaan swasta, alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo.
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 11 november 2013 pada jam 13.15 WIB,
dengan nomor register 233012. Riwayat keperawatan Persepsi ibu terhadap
kehamilan/persalinan/nifas merupakan fitrah orang yang melahirkan.
Kehamilan/nifas menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari,
perubahannya setiap hari harus mengasuh dan merawat bayinya. Harapan ibu
selama masa nifas ingin segera bisa merawat bayinya sendiri. Ibu tinggal bersama
bapak. Orang terpenting bagi ibu adalah anak dan suaminya, karena anaknya begitu
berarti buat si ibu. Sikap anggota keluarga sangat mengharapkan kehadiran anak
-
21
ke-2. Kesiapan mental untuk menjadi ibu ya sangat siap untuk menjadi ibu. Setelah
melahirkan ibu mengatakan bahwa pola makan 3x/hari dengan nafsu makan baik
dan bertambah, selama masa hamil trimester 1 makan minnum pasien sedikit
dikarenakan mual dan muntah. Jenis makanan dirumah nasi, lauk, sayur, minum air
putih kurang lebih 5 gelas dan minum teh manis 1 gelas. ibu mengatakan tidak ada
alergi dengan makanan tertentu. Pola eliminasi BAK frekuensi setelah kehamilan
pasien mengatakan lebih sering BAK 5-6x/hari, warna kuning, bau khas. Keluhan
yang berhubungan dengan BAK yaitu perih karena terdapat luka jahitan. BAB
frekwensi 1x, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak
ada keluhan dalam BAB. Pola aktivitas dan latihan sesudah melahirkan ibu
mengatakan belum melakukan aktivitas seperti dirumah karena masih berada di
rumah sakit. Olahraga waktu dirumah jalan-jalan waktu hari minggu 1xdalam
seminggu, kegiatan waktu luang selama dirumah adalah mengerjakan pekerjaan
rumah. Pola istirahat dan tidur lama tidur pasien 6jam/hari, tidur siang 2 jam/hari,
selama di rumah sakit tidur kurang karena nyeri. Kebiasaan sebelum tidur adalah
menonton televisi. Pemeriksaan fisik keadaan umum compos mentis, kesadaran E5
M6 V4, tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 22x/menit, suhu
36,5 oC, berat badan 54 kg, tinggi badan 158 cm. Sistem penglihatan posisi mata
simetris, kelopak mata normal, kelopak mata berwarna kecoklatan, gerakan mata
normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva normal, konjungtiva berwarna
merah muda, kornea normal, berwarna jernih, sclera ikretik, sklera berwarna putih.
Pemeriksaan khusus abdomen inspeksi terdapat garis linea nigra, perut masih
terlihat seperti hamil, terdapat striae, tidak ada luka bekas operasi. Bising usus
-
22
terdengar samar. Perkusi terdengar bunyi timpani. Palpasi TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi keras, kondisi vesika urinaria kosong, tidak terdapat DRA. System
urogenital perineum adanya laserasi derajat 2, hecting jelujur, tidak terdapat luka
episiotomy dan ada ruptur, tidak terdapat tanda-tanda infeksi REEDA. Lochea
rubra dengan warna merah volume + 10cc ,bau khas lokhea. Data subjektif: pasien
mengatakan sedikit pusing, mules perut sedikit sakit, pasien mengatakan nyeri P:
Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk tusuk, R: Bekas jahitan, S: 7 (0-10), T:
sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit, vulva tampak kotor
dan berbau. Data subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina
sedikit-sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit. Data objektif: pasien tampak
lemas, vulva terlihat ada darah warna merah. Data subjektif: pasien mengatakan
tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara bengkak dan sakit. Data
objektif: Payudara tampak bengkak, puting menonjol, tidak panas, suhu 36,5 oC.
Analisa data pasien Ny.R tanggal 11 november 2013 jam 13.15 WIB. Data
subjektif: pasien mengatakan sedikit pusing, mules perut sedikit sakit, pasien
mengatakan nyeri P: Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk tusuk, R: Bekas jahitan,
S: 7 (0-10), T: sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit, vulva
tampak kotor dan berbau. Problem: Gangguan rasa nyaman nyeri. Etiologi: Adanya
kontraksi uterus. Data subjektif: mengatakan tidak bisa merawat payudara dengan
baik, payudara bengkak dan sakit. Data objektif: Payudara tampak bengkak, puting
menonjol, tidak panas, suhu 36,5 oC. Problem: cemas. Etiologi: perubahan status
peran. Data subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit-
sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit. Data objektif: pasien tampak lemas,
-
23
vulva terlihat ada darah warna merah. Problem: Defisit perawatan diri. Etiologi:
personal hygiene kurang. Prioritas masalah gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan adanya kontraksi uterus. Cemas berhubungan dengan
perubahan status peran. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal
hygiene kurang.
Rencana keperawatan pasien: nama Ny.R. Tanggal 11 november 2013. Jam
21.00 WIB. Diagnose 1: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya
kontraksi uterus. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri dapat berkurang bahkan hilang dengan kriteria hasil pasien
tampak rileks, pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri berkurang menjadi
3. Intervensi: Kaji derajat dan lokasi nyeri, anjurkan penggunaan teknik pernapasan
untuk relaksasi, berikan kompres dingin, anjurkan klien untuk beristirahat,
kolaburasi pemberian obat analgetik. Diagnose 2: Cemas berhubungan dengan
kurang pengetahuan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x30 menit diharapkan
kurang pengetahuan tentang perawatan payudara dapat teratasi dengan tujuan
pengetahuan klien bertambah, cemas berkurang, kriteria hasil klien mengatakan
rasa cemas berkurang, klien mengerti tentang perawatan payudara. Intervensi:
observasi tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan payudara, mengajurkan
ibu untuk sering menyusui, beri informasi yang benar tentang perawatan payudara,
beri posisi nyaman, ajarkan perawatan payudara. Diagnosa 3: Defisit perawatan
diri berhubungan dengan personal hygiene kurang. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam di harapkan gangguan kebutuhan personal hygiene dapat
teratasi dengan tujuan kebersihan diri terpenuhi dengan kriteria hasil genetalia
-
24
pasien bersih, pasien merasa nyaman. Intervensi: bersihkan daerah genetalia,
mengajarkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat
genetalia, observasi tanda-tanda infeksi, melibatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan pasien.
Tindakan keperawatan pasien Ny.R tanggal 11 november 2013 nomor
diagnose 1,2,3 jam 07.30 WIB Implementasi: mengobservasi TTV dan keadaan
pasien, respon: subyektif: pasien mengatakan keadaannya hari ini baik, obyektif:
keadaan umum pasien cukup, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu
36,5 oC, respirasi 22 x/menit. Diagnosa 1 Jam 08.00: implementasi: memberikan
injeksi ceftriaxone 1gr/12jam. Respon: subjektif: Pasien bersedia. Objektif: Obat
masuk melalui selang infus (IV), pasien tampak menahan sakit. Diagnosa 3 jam
09.00: implementasi: Menjelaskan cara membersihkan daerah genetalia, mencuci
genetalia setelah BAK/BAB dari arah depan ke belakang, mengeringkan daerah
genetalia setelah BAK/BAB dengan kain bersih atau handuk bersih. Respon:
subjektif: pasien mengatakan daerah genetalia terasa nyaman, objektif: Daerah
genetalia tampak bersih dan tidak berbau. Diagnosa ke 2 jam 11.30: implementasi:
Mengajarkan cara merawat payudara supaya ASI lancar. Respon subjektif: pasien
mengatakan payudara sudah tidak bengkak, objektif: Payudara sudah tidak keras
lagi. Diagnosa 1 jam 13.00: implementasi: Menjelaskan pada pasien tentang
penyebab rasa mules. Respon subjektif: Pasien mengatakan mengerti, objektif:
Mules sedikit berkurang. Tanggal 12 november 2013 jam 07.30 WIB diagnosa 1 .
Implementasi: Memberikan posisi yang nyaman menggunakan 2 bantal atau posisi
semi fowler. Respon subjektif: Pasien mengatakan mau , objektif: pasien tampak
-
25
nyaman dan rileks. Diagnosa 1 jam 08.00: implementasi: memberikan injeksi
ceftriaxone 1 gr/12 jam. Respon subjektif: pasien bersedia, objektif: pasien tampak
sedikit kesakitan dan obat masuk melalui selang infus. Diagnosa 3 jam 09.00 WIB
: implementasi: Menganjurkan untuk ganti pembalut apabila sudah penuh. Respon
subjektif: Pasien bersedia, objektif: Tampak nyaman dan bersih. Diagnosa 2 jam
10.30: implementasi: Menganjurkan ibu agar air susunya (ASI) untuk sering
diberikan pada bayinya. Diagnosa 1 jam 11.30: implementasi: Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi yaitu kompres air hangat dan mendengarkan musik untuk
mengalihkan rasa nyari. Respon subjektif: Pasien bersedia dan mengerti, objektif:
Nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 4. Diagnosa 3 jam 13.30: implementasi:
Mengajarkan cara merawat genetalia. Respon subjektif: Pasien mengerti, objektif:
pasien tampak mau membersihkan genetalia. Tanggal 13 november 2013 diagnosa
2 jam 07.30: implementasi: mengajarkan untuk masase payudara dan ASI
dikeluarkan. Respon subjektif: Pasien mengerti, objektif: Pasien tampak masase
payudara. Diagnosa 3 jam 08.00 menganjurkan pada pasien untuk mengikuti peran
program latihan pasca melahirkan. Respon subjektif: Pasien mau, objektif: Pasien
tampak nyama, rileks dan mengerti. Diagnosa 1, 2, 3 jam 09.00: implementasi:
mengobservasi TTV dan keadaan pasien. Respon subjektif: Pasien mengatakan
keadaanya baik, objektif: keadaan umum pasien baik TTV: TD: 110/80 mmHg,
Nadi: 88x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,50C.
Catatan keperawatan pasien Ny. R tanggal 13 November 2013, jam 11.00
WIB, No Diagnosa 1: Perkembangan: Subjektif: Pasien mengatakan tidak merasa
nyeri lagi pada jahitan. P: Nyeri setelah persalinan, Q: tertusuk-tusuk, R: bekas
-
26
jahitan, S: 4 (0-10), T: sering. Objektif: Ekspresi wajah pasien tampak rileks, pasien
terlihat tidak gelisah. Assesment: masalah gangguan rasa nyaman nyeri dapat
teratasi sebagian, skala nyeri berkurang menjadi 4. Planning: Intervensi
dipertahankan untuk meganjurkan mengompres air hangat dan mengajarkan tehnik
relaksasi dan distraksi. Diagnosa 2: Perkembangan: Subjektif: pasien mengatakan
payudara tidak bengkak. Objektif: Payudara tampak tidak bengkak. Assesment:
Masalah cemas teratasi. Planning: Tindakan keperawatan dihentikan. Diagnose 3 :
Perkembangan: Subjektif: pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit.
Objektif: Genetalia tampak bersih. Assessment: Masalah defisit perawatan diri
teratasi sebagian. Planning: Intervensi dilanjutkan untuk mengajarkan atau
menjelaskan cara perawatan genetalia agar tidak terjadi infeksi.
-
27
27
BAB III
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan menguraikan pembahasan kasus tentang Asuhan
Keperawatan pada Ny.R di ruang Bougenvil Rumah Sakit Umum Daerah
Sukoharjo. Asuhan keperawatan dilakukan selama tiga hari yaitu tanggal 11-13
November 2013. Dalam bab ini penulis membahas tentang pengertian, diagnosa
yang muncul pada pasien, alasan mengapa diprioritaskan, rencana tindakan yang
telah dilakukan serta evaluasi. Penulis menetapkan tiga diagnosa yang muncul
dalam kasus dan ada dalam teori.
A. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dalam proses keperawatan. Proses
ini meliputi langkah-langkah sebagai berikut: pengumpulan data secara
sistematis, verifikasi data, organisasi data, interpretasi data, pendokumentasian
data. Tujuan pengkajian untuk mendapatkan data dasar tentang kesehatan klien
baik fisik, psikologis, maupun emosional. Data dasar ini digunakan untuk
menetapkan status kesehatan klien, menemukan masalah aktual ataupun
potensial, serta sebagai acuan dalam memberikan edukasi pada klien (Debora,
2011: 3).
Tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap
pengkajian antara lain: komunikasi efektif (wawancara), observasi dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk
mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik
-
28
sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Tujuan pengkajian fisik di
dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien,
mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada empat teknik pemeriksaan
yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi (Handayaningsih,2007:3842).Data subjektif merupakan ungkapan
dan persepsi yang dikemukakan oleh pasien. Hasil yang diperoleh penulis
dalam melakukan pemeriksaan fisik Head to toe pada Ny. R sebagian sudah
dicantumkan dalam resume kasus.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11-13 November 2013 jam 19.00
WIB di RSUD Kota Sukoharjo. Pengkajian tentang kesanggupan dan
pengetahuandalam merawat bayi khususnya tentang senam nifas dan breast
care, penulis belum mendokumentasikan sebab ibu tidak ingin mengetahui
tentang senam nifas dan breast care, dimana senam nifas sangat penting untuk
membantu proses involusi uterus dikarenakan pasien menganggap senam nifas
tidak penting untuk ibu post partum, dan breast care berfungsi untuk
merangsang kelenjar-kelenjar air susu sehingga produksi asi lancar. Penulis
juga tidak mengkaji luka episiotomi dikarenakan pada pasien tidak terdapat luka
bekas episiotomi.Penulis sudah melakukan pemeriksaan fisik dada pada pasien,
tapi belum mengkaji pemeriksaan fisik axila, dimana pemeriksaan fisik axila
penting untuk mengetahui adanya benjolan atau pembesaran getah bening,
dikarenakan kelalaian penulis belum mengkaji secara lengkap tentang
pentingnya pemeriksaan axila.
-
29
Dari pengkajian di dapatkan data fokus: Data subjektif: Pasien
mengatakan sedikit pusing, mules, perut sedikit sakit. Pasien mengatakan
lemas. Pasien mengatakan masih keluar darah pervagina sedikit-sedikit. Pasien
mengatakan tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara bengkak.
Paien mengatakan nyeri. Provoking: nyeri setelah persalinan, quallity: tertusuk-
tusuk, region: bekas jahitan, skala: 7 dari 0-10, timing: sering. Data objektif:
pasien tampak meringis menahan sakit, vulva tampak kotor dan berbau.
Tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,50C, respirasi 22
x/menit. Vulva tampak kotor. Vulva terlihat ada darah warna merah. Payudara
tampak bengkak, puting menonjol, tidak panas suhu 36,50 C. Pasien tampak
lemas. Implementasi untuk diagnosa gamgguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan kontraksi uterus antara lain: mengkaji nyeri, mengajarkan
tehnik relaksasi tarik nafas, menganjurkan ibu untuk latihan
mobilisasi.Evaluasi: S: pasien mengatakan nyeri berkurang skala 4 (0-10), O:
pasien tampak rileks, dapat bergerak tanpa rasa nyeri. A: Masalah nyeri teratasi
sebagian, P: intervensi dilanjutkan yaitu lakukan tehnik relaksasi distraksi,
anjurkan pasien untuk beristirahat. Diagnosa cemas implementasi: mengkaji
pengetahuan pasien, mengajarkan cara perawatan payudara dan breastcare.
Evaluasi S: pasien mengatakan sudah tahu dan paham cara perawatan payudara
dan breastcare, O: pasien tampak paham saat ditanya, payudara tampak tidak
bengkak,A: masalah teratasi, P: intervensi dihentikan. Diagnosa defisit
perawatan diri implementasinya adalah membersihkan daerah genetalia,
menganjurkan ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat
-
30
genetalia, Observasi tanda-tanda infeksi. Evaluasi 13 November 2011 pukul
14.00 WIB dengan hasil S: Pasien mengatakan genetalia bersih, dan masih
keluar darah pervagina sedikit, O: Pasien nampak tidak risih, tampak nyaman,
genetalia tampak bersih, A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian, hal
ini disebabkan karena pasien masih dalam masa nifas sehingga keluar darah
pervagina masih dapat terjadi. P: Tindakan keperawatan dilanjutkan, monitor
keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien, observasi perdarahan,
ajarkan perawatan genetalia.
Hambatan saat melakukan pengkajian pada pasien Ny. R adalah
terkadang pasien mengatakan kecapekan saat akan diwawancarai, penulis
kurang mendapatkan hasil yang maksimal karena hanya melakukan tindakan
3x24 jam. Kekuatan data yang diperoleh dari pasien adalah pasien kadang
sangat kooperatif saat diwawancarai, data-data pasien terdapat di status pasien.
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi, Evaluasi
Setelah penulis melakukan pengkajian, penulis menegakkan tiga
diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan berdasarkan atas aspek tahapan
proses keperawatan, yaitu:
Diagnosa yang ditegakkan pada Ny.R sesuai dengan prioritas
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi uterus.
Diagnosa keperawatan diatas tersebut salah, yang benar adalah nyeri
berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.Nyeri akut adalah keadaan
yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan (Asmadi, 2009: 145).
-
31
Batasan karakteristik nyeri meliputi mayor: pengungkapan tentang
deskriptor nyeri. Minor: Mengatupkan rahang atau mengepalkan rahang,
perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya, ansietas,
peka rangsang, perubahan pada poal tidur dll (Carpenito, 2007: 53).
Diagnosaini penulis tegakan karena adanya data yang mendukung yaitu
pasien mengatakan nyeri pada bekas jahitan, provoking: nyeri setelah
persalinan, quallity: tertusuk- tusuk, region: bekas jahitan, skala: 7 dari 0-
10, timing: sering. Data objektif: pasien tampak meringis menahan sakit,
vulva tampak kotor dan berbau. Tekanan darah 110/80mmHg, nadi 88
x/menit, suhu 36,50C, respirasi 22 x/menit.
Darikebutuhan dasar menurut maslow penulis memprioritaskan
diagnosa ini menjadi masalah utama karena nyeri merupakan kebutuhan
fisiologis yang menjadi masalah yang harus diatasi lebih utama dari pada
kebutuhan lainnya (Hidayat, 2004:119). Penulis memprioritaskan nyeri
menjadi diagnosa pertama karena pasien mengatakan terganggu dengan rasa
nyeri tersebut, pasien tidak dapat bergerak bebas, dan sangat menganggu
aktifitas pasien. Dampak bila masalah ini tidak diatasi ialah individu merasa
tersiksa, sehingga mengganggu aktivitas, psikis dan lain-lain (Asmadi,
2009: 145).
Penulis melakukan tindakan untuk mengatasi diagnosa pertama
berdasarkan rencana yang penulis susun, tindakan yang penulis lakukan
sesuai dengan intervensi yaitu penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa
nyeri yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri
-
32
berkurang dengan kriteria hasil penulis mengatakan nyeriberkurang skala 3,
ekspresi wajah tampak rileks. Penulis melakukan tindakan keperawatan
pada diagnosa nyeri berdasarkan intervensi yang penulis susun, yaitu: a)
Kaji ulang skala nyeri. Rasional: Mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi
yang tepat. b) Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
distraksi rasa nyeri.Rasional: Untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa
nyeri yang dirasakan. c) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi.Rasional:
Memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi
nyeri secara bertahap. d) Berikan kompres hangat.Rasional: Meningkatkan
sirkulasi pada perineum. e) Kolaborasi pemberian analgetik.Rasional:
Melonggarkan sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang (Mitayani,
2009:124-125).
Implementasi yang sudah penulis lakukan pada tanggal 11 - 13
November 2013 adalah mengukur TTV, mengkaji keluhan nyeri,
mengajarkan tehnik relaksasi, menganjurkan mobilisasi sesuai
toleransi.Intervensi yang penulis tidak lakukan adalah melakukan kompres
hangat pada daerah perineum karena pada saat penulis menganjurkan pasien
untuk melakukan kompres pada perineum, pasien menolak karena takut
akan semakin perih pada lukanya dan penulis tidak memberikan obat asam
mefenamat 200mg/oral, karena obat tersebut sudah diberikan oleh perawat
ruangan.
Evaluasi untuk diagnosa pertama penulis lakukan tanggal 13
November 2011 pukul 14.00 WIB dengan masalah nyeri teratasi sebagian,
-
33
data yang mendukung pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang, skala
nyeri 4, wajah pasien tampak rileks dan tenang, tindakan atau planning
selanjutnya didelegasikan kepada perawat ruangan: monitor keadaan umum
dan tandatanda vital pasien, obsevasi nyeri, berikan posisi nyaman,
lanjutkan terapi pemberian anagetik (asam mefenamat).
Kekuatan: Keluarga memberikan dukungan atas pengkajian dan
tindakan yang dilakukan pada Ny. R, keluarga dan Ny.R kooperatif saat
dilakukan asuhan keperawatan, penulis bekerja sama dengan keluarga
dalam meningkatkan peran serta keluarga. Kelemahan: keterbatasan penulis
dalam memantau keadaan umum klien, prasarana dirumah sakit kurang
memadai.
2. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan.
Diagnosa keperawatan diatas tersebut salah, yang benar adalah
cemas berhubungan dengan perubahan status peran.Cemas adalah keadan
ketika individu/kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau
opini) dan aktivasi sistem autonom dalam berespons terhadap ancaman
yang tidak jelas, non spesifik ( Carpenito, 2007: 11).
Batasan karakteristik untuk cemas adalah perilaku antara lain
penurunan produktivitas, gerakan yang irelevan, gelisah, melihat sepintas,
insomnia, kontak mata yang buruk, mengekspresikan kekhawatiran karena
perubahan dalam peristiwa hidup, agitasi. Afektif antara lain gelisah,
kesedihan yang mendalam, distres, ketakutan dll. Faktor yang berhubungan
perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola
-
34
interaksi, fungsi peran, status peran, stres dll (Nanda, 2012: 445-446).
Penulis menegakkan diagnosa cemas pada prioritas kedua, karena
keselamatan dankeamanan berhubungan dengan sesuatu yang mengancam
tubuh, ancaman bisa nyata misalnya penyakit, nyeri, cemas, dan sebagainya
(Asmadi, 2009: 4).Diagnosa ini penulis tegakkan berdasarkan data yang
muncul dan mendukung yaitu, pasien mengatakan masih merasa cemas dan
takut dalam merawat payudara, (payudara tampak bengkak).
Penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa ini yaitu setelah
dilakukan tindakan selama 1 x 30 menit pasien dapat belajar dalam merawat
payudara khususnya agar tidak bengkak,kriteria hasil secara verbal pasien
mengatakan mampu untuk merawat payudaranya, pengetahuan, klien
bertambah, pasien sudah tidak bingung dan cemas berkurang. Penulis
melakukan tindakan untuk mengatasi diagnosa kedua berdasarkan rencana
yang telah penulis susun, rencana tindakan yang disusun antara lain: a)
Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan
dan tingkat kelelahan klien.Rasional :Terdapat hubungan antara lama
persalinan dan kemampuan untuk melakukan tanggung jawab tugas dan
aktivitas-aktivitas perawatan diri dan bayi. b) Bantu klien atau pasangan
dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan.Rasional:Klien
memerlukan waktu untuk bergerak dari fase taking in ke taking hold
dimana penerimaan dan kesiapannya ditingkatkan secara emosional dan
secara fisik. c) Berikan informasi tentang peran program latihan pasca
partum progresif.Rasional: latihan membantu tonus otot, meningkatkan
-
35
sirkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan
sejahtera secara umum. d) Berikan informasi tentang perawatan diri,
termasuk perawatan perineal dan hygiene.Rasional: membantu mencegah
infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan. e) Diskusikan
kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi, berikan informasi
tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan dan kerugian.Rasional:
Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metode
kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi bahkan sebelum
kunjungan minggu ke 6 (Nugroho, 2011:9).
Implementasi yang di lakukan penulis pada tanggal 11-13
November 2013 yaitu mengkaji pengetahuan pasien, mengajarkan cara
perawatan payudaradan breastcare.
Evaluasi yang sudah dilakukan penulis pada tanggal 13 November
2013 dengan hasil S: pasien mengatakan sudah tahu dan paham cara
perawatan payudara dan breastcare, O: pasien tampak paham saat ditanya,
payudara tampak tidak bengkak, A: masalah cemas teratasi, P: intervensi
dihentikan.
Kekuatan saat melakukan implementasi untuk diagnosa kurang
pengetahuan adalah pasien dapat bekerjasama dengan perawat karena
pasien mau untuk menerima informasi yang akan diberikan oleh perawat
dan pasien mengerti cara perawatan payudara.Kelemahan saaat melakukan
implementasi diagnosa cemas adalah kurangnya media yang memadai
untuk menyampaikan cara-cara perawatan payudara.
-
36
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene kurang.
Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara
kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis
(Wartonah, 2006:78). Higiene vulva merupakan tindakan keperawatan yang
dilakukan pada klien yang tidak mampu secara mandiri dalam
membersihkan vulva (Hidayat, 2005: 36). Batasan karakteristik personal
hygiene adalah kurang mandi sendiri (meliputi membasuh keseluruh tubuh,
menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit dan kuku
serta menggunakan tatarias. (Carpenito, 2007: 396).
Diagnosa ini ditegakkan karena adanya data yang mendukung antara
lain, pasien mengatakan keluar darah sedikit dari vagina dan merasa risih,
vulva terlihat ada darah, warna merah, dan kotor. Penulis memprioritaskan
diagnosa keperawatan ini pada urutan ke tiga karena apabila tidak ditangani
dengan benar dapat mempengaruhi kesehatan secara umum (Wartonah,
2006: 78).
Penulis memprioritaskan diagnosa personal hygiene sebagai
diagnosa terakhir karena pasien mengatakan masih keluar darah pervagina
sedikit-sedikit, pasien mengatakan perut sedikit sakit, vulva terlihat ada
darah warna merah dan pasien tampak lemas.
Penulis menetapkan tujuan untuk diagnosa ini setelah dilakukan
tindakan selama 3x45 menit pasien dapatmerawat kebersihan diri
khususnya pada daerah genetalia,kriteria hasil secara verbal pasien
mengatakan mampu untuk merawat genetalianya sendiri, pasien sudah
-
37
merasa nyaman dan genetalia bersih. Penulis melakukan tindakan untuk
mengatasi diagnosa ketiga berdasarkan rencana yang telah penulis susun,
rencana tindakan yang disusun antara lain: a) Bersihkan daerah genetalia /
vulva hygiene /Kaji kembali pola kebutuhan personal hygiene.
Rasionalisasi: dengan bersihnya daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi
dan rasa nyaman terpenuhi. b) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah
penuh.Rasionalisasi: untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa
nyaman. c) Ajarkan cara merawat genetalia / jaga kebersihan klien dengan
membantu mandi pasien. Rasionalisasi: defisit perawatan genetalia tidak
terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri. d). Observasi tanda-tanda
infeksi. Rasional: mencegah infeksi secara dini. e) Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan pasien.Rasionalisasi: setelah pulang dari rumah sakit
diharapkan keluarga pasien dapat memberi perawatan dan tidak terjadi
defisit tentang perawatan vulva hygiene (Wartonah, 2006: 83).
Implementasi yang sudah penulis lakukan untuk mengatasi diagnosa
ketiga berdasarkan rencana yang penulis susun, tindakan yang penulis
lakukan sesuai dengan intervensi adalah membersihkan daerah genetalia,
menganjurkan ganti pembalut bila sudah penuh, mengajarkan cara merawat
genetalia, observasi tanda-tanda infeksi. Intervensi yang tidak penulis
lakukan adalah melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.
Evaluasi untuk diagnosa ketiga penulis lakukan tanggal 13
November 2011 pukul 14.00 WIB dengan hasil S: Pasien mengatakan
genetalia bersih, dan masih keluar darah pervagina sedikit, O: Pasien
-
38
nampak tidak risih, tampak nyaman, genetalia tampak bersih, A: masalah
defisit perawatan diri teratasi sebagian, P: Tindakan keperawatan
dilanjutkan, monitor keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital pasien,
observasi perdarahan, ajarkan perawatan genetalia.
Kekuatan: keluarga memberikan dukungan dalam tindakan yang
dilakukan pada Ny.R. keluarga dan Ny.R sangat kooperatif dalam asuhan
keperawatan ini. Kelemahan: pasien masih dalam masa nifas sehingga
keluarnya darah pervaginam masih dapat terjadi.
C. Dua diagnosa yang seharusnya diangkat penulis
1. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry kuman patogen.
Resiko infeksi adalah keadaan ketika seseorang individu beresiko
terserang oleh agen pathogen atau oportunistik (virus, jamur, bakteri,
protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber endogen
atau eksogen (Carpenito, 2007: 239).Infeksi nifas merupakan salah satu
penyebab kematian ibu (prawirohardjo, 2008: 358).
Diagnosaini seharusnya penulis tegakkan berdasarkan data yang
ditemukan yaitu data obyektif terdapat luka jahitan atau laserasi, hecting
jelujur, tidak bengkak, tidak kemerahan, kondisi luka kering, leukosit:
13.700/mm2,S: 36,5oC, N: 88 x/menit, TD: 110/80 mmHg, RR: 22 x/menit.
Penulis seharusnya menetapkan diagnosa ini menjadi diagnosa
kedua karena menurut maslow resiko infeksi termasuk dalam kebutuhan
aman dan perlindungan, contoh kebutuhan keamanan dan keselamatan
adalah lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan, pakaian, bebas
-
39
dari infeksi dan rasa takut (Asmadi, 2008: 03).Penulis tidak mengangkat
diagnosa ini dikarenakan suhu tubuh masih normal, kemudian kondisi luka
juga tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi.
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi
Tidur merupakan suatu kondisi tidak sadar dimana individu
dapatdibangunkan oleh stimulus atau sensori yang sesuai (Hidayat,
2009:123).Diagnosa perubahan pola tidur ini seharusnya penulis tegakkan
berdasarkan data yang ditemukan yaitu data objektif yaitu pasien
mengatakan tidur malam 6-7 jam. Pasien tampak tidak lelah, tidak sering
menguap, tidak tampak adanya lingkar hitam dibawah mata kanan dan kiri.
Penulis seharusnya menetapkan diagnosa ini menjadi diagosa ke tiga
karena menurut hirarki maslow kebutuhan dasar pada tingkat pertama yaitu
kebutuhan fisiologis yaitu merupakan suatu kebutuhan yang sangat primer
dan mutlak harus dipenuhi untuk kelangsungan hidup manusia. Apabila
kebutuhan ini tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi kebutuhan yang
lain (Asmadi, 2009:3).
-
40
40
BAB IV
SIMPULAN DAN SARAN
Pada bab ini penulis menyimpulkan dari pembahasan dan selanjutnya
memberikan saran dari hasil kesimpulan pada klien dengan post partum hari 1.
Setelah melakukan tindakan asuhan keperawatan langsung pada pasien Ny. R
dengan Post Partum Spontan Hari ke I di Ruang Bougenvil RSUD Sukoharjo, dapat
diambil beberapa kesimpulan, dan digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi
pemberian asuhan keperawatan pada pasien Post Partum Spontan.
A. Simpulan
Asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. R mulai dari pengkajian,
perumusan diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi.Asuhan
Keperawatan Postpartum Spontan dilakukan pada tanggal 11- 13November
2013 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Sukoharjo dengan identitas pasien
Ny. R umur 29 tahun dengan data subjektif pasien mengatakan masih
perdarahan, kadang-kadang masih mulas, sedikit pusing dan pasien mengatakan
tidak bisa merawat payudara dengan baik, payudara tampak bengkak. Pasien
mengatakan nyeri pada P: Nyeri setelah persalinan, Q: Tertusuk-tusuk, R:
Bekas laserasi, S: 7(0-10), T: Sering. Pada kasus Ny. R muncul 3 masalah.
Tindakan keperawatan dilaksanakan sesuai intervensi yang ada dengan hasil
evaluasi masalah dapat teratasi sesuai kriteria hasil. Namun ada 2 masalah
hanya teratasi sebagian karenamasalah ini masih memerlukan tindakan yang
lebih lanjut sehingga gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dan genetalia
-
41
bersih dan tidak ada tanda- tanda infeksi. Hambatan saat melakukan pengkajian
pada pasien Ny. R adalah terkadang pasien mengatakan kecapekan saat akan
diwawancarai, penulis kurang mendapatkan hasil yang maksimal karena hanya
melakukan tindakan 3x24 jam. Keterbatasan waktu dan kurangnya ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan, rencana tindakan dilanjutkan.
Kekuatan data yang diperoleh dari pasien adalah pasien kadang sangat
kooperatif saat diwawancarai, data-data pasien terdapat di status pasien.
Adanya kerjasama yang baik antara penulis dengan pasien, perawat bidan di
ruang bougenvil sehingga asuhan keperawatan pada Ny. R ini dapat
dilakukan.Pelaksanaan rencana tindakan atau implementasi pada kasus ini
dilakukan selama kurang lebih 3 hari dengan metode tim sehingga
pelaksanaannya tidak hanya dilakukan penulis tetapi oleh perawat yang lain.
B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hendaknya menambah referensi kepustakaan yang terbaru dan lengkap
untuk menambah pengetahuan dan pengalaman bagi pembaca dan merupakan
sarana bagi para mahasiswa Akademi Keperawatan Mambaul Ulum Surakarta.
2. Bagi Perawat
Para perawat hendaknya meminimalkan tingkat kebisingan sekitar
ruang rawat inap. Perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan
yang komprehensif baik bio-psiko-sosio dan spiritual sehingga mampu
meningkatkan mutu asuhan keperawatan, meningkatkan pengetahuan dan
wawasan sehingga klien yang dilayani dapat teratasi masalah kesehatannya dan
-
42
mencegah terjadinya komplikasi. Untuk pendokumentasian hendaknya
dilengkapi mulai dari pengkajian sampai evaluasi agar pelaksanaan asuhan
keperawatan lebih terfokussehingga intervensi dapat dilakukan dan informasi
yang diberikan harus lebih jelas agar dalam pelaksanaannya tidak terjadi salah
paham antar anggota perawat.
3. Bagi Rumah Sakit
Hendaknya rumah sakit menambah informasi-informasi tentang
kesehatan pada pasien dengan menggunakan media leaflet agar dapat
diinformasikan pada orang lain, sehingga pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan meningkat yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat,dapat meningkatkan mutu atau kualitas pelayanan kesehatan pada
pasien
4. Bagi Penulis
Untuk menambah pengetahuan dan pendalaman penulis tentang asuhan
keperawatan post partum spontan. Penulisan ini dapat juga digunakan sebagai
acuan pembelajaran dalam memberikan asuhan keperawatan dengan post
partum spontan.
-
43
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2009. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Kien. Salemba Medika :Jakarta
Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta
Bobak, Irene M. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta
Carpenito,L. J. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC: Jakarta
Debora, Oda. 2011. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Salemba Medika:
Jakarta
Green, Carol J.2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi baru lahir.
EGC: Jakarta
Handayaningsih, Isti.2007. Dokumentasi Keperawatan DAR. Mitra Cendikia Press: Jogjakarta
Hidayat, A. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Salemba Medika:
Jakarta
Hidayat, A. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta
Ladewig. 2006. Buku Saku Asuhan Ibu dan Bayi Baru Lahir. EGC: Jakarta
Manuaba, I. A. 2007. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga
Berencana. EGC: Jakarta
Mitayani. 2009.Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika: Jakarta
Nanda. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. EGC: Jakarta
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Nuha Medika: Yogyakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Yayasan Bina Pustaka: Jakarta
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka: Jakarta
Sukarni K, Icemi dan Wahyu P.2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Nuha
Medika: Yogyakarta
-
Sulistyawati, A. 2010. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin. Salemba Medika:
Jakarta
Tarwato, Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Salemba Medika: Jakarta
Wulandari. 2011. Asuhan Kebidanan Ibu Masa Nifas. Gosyen Publishing:
Yogyakarta
-
LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM SPONTAN
Disusun Oleh:
Sri Yulianti
NIM 2011.938
AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAULULUM
SURAKARTA
2013
-
LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM SPONTAN
A. Pengertian
Post partum adalah masa sesudah persalinan berakhir hingga
pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya6 minggu (Rustam
Mochtar, 2007).
Periode setelah kelahiran sampai dengan 6 minggu yang diperlukan
uterus dan organ reproduksi lainnya untuk kembali ke keaadaan seperti
sebelum hamil (Arlene Burroght).
Periode post partum di bagi menjadi 3 yaitu :
a. 24 jam post partum (immediate post partum).
b. Minggu pertama post partum ( tarly post partum).
c. Minggu kedua sampai dengan post minggu ke enam post partum (
late post partum).
Post partum adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang
dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (google, 2013).
B. Perubahan fisiologi
a. Sistem kardiovaskuler
1. Cardiac out put
-
Meningkat selama kala 1 dan 2 persalinan. Cardiac out put
kembali pada keadaan seperti sebelum hamil dalam 2 sampai 3
minggu.
2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : Selama 24 jam pertama, post partum dapat meningkat
hingga 38 derajat celcius akibat dari pengaruh dehidrasi
perubahan hormonal.
b. Nadi : Bardikardi sering ditemukan dalam 6-8 hari post partum.
c. Respirasi : akan menurun sampai pada keadaan normal.
d. Tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali.
b. Sistem perkemihan.
c. Sistem endokrin.
d. Sistem gastrointestinal.
e. Sistem integumen.
f. Sistem muskoloskeletal.
g. Kehilangan berat badan.
C. Perubahan psikologis : Fase taking in ( ketergantungan), fase taking hold
( tergantung-tidak tergantung), fase independent (letting go).
D. Etiologi
Etiologi post partum dibagi menjadi 2 yaitu :
-
1. Etiologi post partum dini : Atoniauteri, laserasi jalan lahir : robekan
jalan lahir, hematoma
2. Etiologi post partum lambat : Tertinggalnya sebagian plasenta,
subinvolusi di daerah insersi plasenta, dari luka bekas secsio sesaria.
E. Tanda dan gejala
1. Perubahan fisik.
a. Sistem reproduksi uterus.
Involusi : kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
N
o
Waktu TFU Konsistens
i
After pain Kontraks
i
1 Segera
setelah
lahir
Pertengaha
n simpisis
dan
umbilikus
Terjadi
2 1 jam
setelah
lahir
Umbilikus Lembut
-
3
4
12 jam
setelah
lahir
Setela
h 2
hari
1 cm di atas
pusat
Turun 1
cm/hari
Berkuran
g
Proses ini di percepat oleh rangsangan pada puting susu,
lochea, komposisi: jaringan endometrial,darah, dan limfe.
Tahap.
a. Rubra (merah) : 1-3 hari
b. Serosa (pink kecoklatan )
c. Alba (kuning-putih)
Lochea terus keluar sampai dengan 3 minggu.
1) Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat
berdiri. Jumlah keluarnya rata-rata 240-270 ml.
2) Siklus menstruasi ibu mneyusui paling awal 12 minggu,
rata-rata 18 minggu. Untuk itu tidak menyusui akan kembali
ke siklus normal.
3) Ovulasi ada tidaknya tergantung tingkat prolaktin. Ibu
menyusui mulai ovulasi pada bulan ke tiga atau lebih.
4) Servik segera setelah melahirkan mengalami edema, bentuk
distensi, untuk beberapa hari struktur internal kembali ke
-
dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak
bercelah.
5) Vagina kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil,
dalam 6-8 minggu bentuk ramping lebar, produksi mukus
normaldengan ovulasi.
F. Patofisiologis
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi, atopi uteri dan subinfolusi uterus menyebabkan
kontraksi uterus, menurun sehingga pembuluh darah- pembuluh darah yang
lebar taditidak menutup sempurna. Sehingga perdarahan terjadi terus
menerus. Trauma jalan lahir seperti episiotomi yang lebar, laserasi
perineum, dan ruptur uteri yang menyebabkan perdarahan, karena
terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu. Hipovibriogenia
karena tidak ada atau kurang vibrin, untuk membantu proses pembekuan
darah yang merupakan penyebab dari perdarahan post partum, perdarahan
yang sulit di hentikan, bisa mendorong pada keadaaan syok hemoragik dan
hemoglobin juga bisa menurun.
-
51
G.
-
52
H. Pemeriksaan penunjang
a. Darah lengkap : Hb, WBC, PLT
b. Elektrolit sesuai indikasi.
I. Penatalaksanaan medis
1. Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan ).
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring
kanan kiri.
3. Hari ke 2 : memberikan kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara. Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa
nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Test diagnostik (jumlah darah lengkap) : Hemoglobin, hematokrit,
urinalisis : kadar urin, darah
5. Terapi : memberikan tablet zat besi untuk mengatasi anemia,
memberikan antibiotik bila ada indikasi.
6. Perawatan luka dan pemberian cairan.
J. Fokus pengkajian
1. Pengkajian
a. Biodata
b. Riwayat kehamilan
-
c. Riwayat persalinan ( G.P.A. , masa gestasi, tanggal persalinan,
jenis persalinan, lama persalinan, keadaan anak, dan apgar
score).
d. Vital sign : TD, Nadi, Respirasi, suhu
e. Payudara dan puting susu : tanda pembengkakan, puitng susu
menonjol/tidak,lecet atau tidak, kebersihan buah dada,
colustrum dan ASI).
f. Abdomen dan fundus uteri
Palpasi : TFU, posisi, kontraksi, DRA.
Anamnesa : suda BAK/BAB belum
Auskultasi : bising usus.
g. Lochea : Jumlah, warna, bau.
h. Perineum : Luka episiotomi dan jahitan ( REEDA scale),
Nyeri, kebersihan, hemoroid.
i. Ekstermitas bawah ( odema, kekuatan, hangat).
j. Nutrisi, istirahat, status psikologis, data spiritual, penegtahuan
(KB, seksualitas, post pertum dll).
k. Pemeriksaan laboratorium.
K. Fokus Intervensi
g. Nyeri (akut) berhubungan dengan trauma mekanis edema, efek-
efek hormonal
-
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil: Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang bahkan
hilang
Intervensi:
6) Kaji ulang skala nyeri. Rasional: mengidentifikasi kebutuhan
dan intervensi yang tepat.
7) Anjurkan ibu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa
nyeri. Rasional: untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa
nyeri yang dirasakan.
8) Motivasi untuk mobilisasi sesuai indikasi. Rasional:
memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan
mengurangi nyeri secara bertahap.
9) Berikan kompres hangat. Rasional: meningkatkan sirkulasi
pada perineum.
10) Kolaborasi pemberian analgetik. Rasional: melonggarkan
sistem saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang.
h. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau
kerusakan kulit.
Tujuan: Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi
-
Kriteria hasil: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi, suhu
tubuh dalam batas normal, menunjukkan luka yang bebas drainase
purulen.
Intervensi:
6) Pantau tanda-tanda vital. Rasional: peningkatan susu sampai
38,3C menunjukkan adanya infeksi.
7) Kaji area episiotomy. Rasional: kemerahan, pembengkakan,
peningkatan nyeri menandakan adanya infeksi.
8) Kaji tingkatan nyeri. Rasional: peningkatan nyeri setelah nyeri
hilang atau terkontrol dapat mengidentifikasi infeksi lokal.
9) Ajarkan perawatan perineum yang tepat setelah berkemih atau
defekasi. Rasional: untuk mendoronng penyembuhan dan
mencegah infeksi.
10) Kolaborasi pemberian antibiotic. Rasional: mencegah
penyebaran infeksi.
i. Defisit perawatan diri berhubungan dengan personal hygiene
kurang.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan 3x24 jam pasien dapat merawat
kebersihan diri khususnya pada daerah genetalia dengan KH:
secara verbal pasien mengatakan mampu untuk merawat
genetalianya sendiri, pasien sudah merasa nyaman dan genetalia
bersih.
-
Intervensi :
6) Bersihkan daerah genetalia/vulva hygiene /Kaji kembali pola
kebutuhan personal hygiene. Rasional: dengan bersihnya
daerah vulva, resiko infeksi tidak terjadi dan rasa nyaman
terpenuhi.
7) Anjurkan untuk ganti pembalut bila sudah penuh. Rasional:
untuk mengurangi resiko infeksi dan pasien merasa nyaman.
8) Ajarkan cara merawat genetalia/jaga kebersihan klien dengan
membantu mandi pasien. Rasional: defisit perawatan
genetalia tidak terjadi dan pasien diharapkan dapat mandiri.
9) Observasi tanda-tanda infeksi. Rasional : mencegah infeksi
secara dini.
10) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien.
Rasional: setelah pulang dari rumah sakit diharapkan
keluarga pasien dapat memberi perawatan dan tidak terjadi
defisit tentang perawatan vulva hygiene.
j. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis.
-
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
pasien melaporkan bebas dari gejala deviprasi tidur, dengan KH:
pasien dapat mengidentifikasi tindakan yang dapat meningkatkan
istirahat dan tidur, pasien dapat mengidentifikasi factor yang
menyebabkan kehilangan waktu tidur.
Intervensi :
6) Kaji pola tidur normal. Rasional: pola tidur normal ibu
menjadi dasar untuk menentukan waktu tidur adekuat.
7) Jelaskan pada pasien factor yang dapat mengganggu tidur,
seperti stress dan factor lingkungan. Rasional: untuk
mengimplementasikan perubahan gaya hidup yang
meningkatkan tidur.
8) Anjurkan mengonsumsi protein tinggi atau susu sebelum tidur.
Rasional: kandungan susu mengandung tripofan yang dapat
memperpanjang waktu tidur.
9) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat. Rasional: untuk
penyegaran dan penyembuhan.
10) Dorong rutinitas yang biasa dilakukan sebelum tidur.
Rasional: membantu menyiapkan individu dengan
meningkatkan ketenangan mental dan relaksasi fisik.
DAFTAR PUSTAKA
-
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika: Jakarta
Ladewig. 2006. Buku Saku Asuhan Ibu dan Bayi Baru Lahir. EGC: Jakarta
Bobak, Irene M. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta
Bobak, Irene M. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC: Jakarta
Green, Carol J.2012. Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi baru lahir.
EGC: Jakarta
-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM SPONTAN
HARI 1 DI RUANG BOUGENVIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SUKOHARJO
Disusun Oleh:
Sri Yulianti
NIM 2011.938
AKADEMI KEPERAWATAN MAMBAULULUM
SURAKARTA
2013
-
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R POST PARTUM
SPONTAN HARI 1 DI RUANG BOUGENVIL
RSUD SUKOHARJO
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 November 2013 pada jam
19.00 WIB dengan sumber data diperoleh dari keterangan pasien, keluarga
pasien dan status pasien. Identitas pasien nama Ny.R, usia 29 tahun, suku
bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu
rumah tangga, alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo,
status perkawinan kawin. Identitas suami nama Tn.E, umur 33 tahun, suku
bangsa jawa Indonesia, agama islam, pendidikan SMA, pekerjaan swasta,
alamat Kaliwingko 03/01 madegondo, grogol Sukoharjo. Pasien masuk
rumah sakit pada tanggal 11 november 2013 pada jam 13.15 WIB, dengan
nomor register 233012. Riwayat keperawatan Persepsi ibu terhadap
kehamilan/persalinan/nifas merupakan fitrah orang yang melahirkan.
Kehamilan/nifas menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari,
perubahannya setiap hari harus mengasuh dan merawat bayinya. Harapan
ibu selama masa nifas ingin segera bisa merawat bayinya sendiri. Ibu tinggal
bersama bapak. Orang terpenting bagi ibu adalah anak dan suaminya,
karena anaknya begitu berarti buat si ibu. Sikap anggota keluarga sangat
mengharapkan kehadiran anak ke 2. Sikap anggota keluarga terhadap
keadaan saat ini baik. Kesiapan mental untuk menjadi ibu ya sangat siap
-
untuk menjadi ibu. Keluhan utama pasien mengeluh masih perdarahan,
kadang-kadang masih mulas,sedikit pusing, pasien mengatakan tidak bisa
merawat payudara dengan baik, payudara bengkak, nyeri padajahitan. P:
nyeri setelah persalinan, Q : tertusuk-tusuk, R: Jhitan, S: 7(0-10), T: sering.
Riwayat obtetri, riwayat menstruasi, menarche umur 12tahun, Banyaknya
darah 2-3x ganti pembalut/hari, siklus teratur, lamanya7 hari, keluhan nyeri
perut mulas. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu.
Anak ke Kehamil
an
Umur
kehamila
n
Persalinan
Jenis dan penolong,
penyulit
Komplikasi
nifas
Laserasi, infeksi,
perdarahan
Anak
Jenis, BB, PJ
Anak
1,tahun
2010
38
minggu
Jenis normal,
penolong bidan,