kartläggning av vården i samband med graviditet och ...933379/fulltext01.pdf · individualized...
TRANSCRIPT
Institutionen för kvinnors och barns hälsa
Barnmorskeprogrammet
Kartläggning av vården i samband med graviditet och
barnafödande för kvinnor med diabetes
En journalgranskning
Författare Handledare:
Arezou Rasoulzadeh Christine Rubertsson
Zeinab Nazari Examinator
Ingegerd Hildingsson
Examensarbete i Reproduktiv hälsa 15 hp
År 2016
1
Keywords: Breastfeeding, diabetes care, management, midwifery care, pregnancy.
Abstract:
Diabetes is a chronic disease but also one of the most common diseases in the world. As the disease
grows more common midwives will more often encounter women with this condition, and it is
important that they are able to properly handle the disease. To reduce complications during
pregnancy the women need to keep their blood-sugar values at normal levels.
Women with type 1-diabetes in Uppsala County who become pregnant are transferred early on to
the special maternity ward of the Academic Hospital in Uppsala. These women go through all of
their pregnancy check-ups at the specialist ward where there is a collective expertise in the form of
midwives, diabetes specialist nurses, diabetologist and obstetricians who together create an
individualized treatment plan suited to the specific women disease and pregnancy.
The purpose of the study was to describe the care of pregnant women with diabetes during
pregnancy, birth and the postpartum period
Method: A retrospective review of medical journals of women with type 1 or type 2 diabetes
receiving care at the specialist maternity ward in Uppsala during 2014 was conducted.
Results: The results from the study shows that pregnant women with diabetes are at higher risk for
complications during pregnancy and birth. Of 27 mothers with type 1 or type 2 diabetes, seven
suffered from complications such as spontaneous abortion, malformation, intrauterine fetal death
and shoulder dystocia. Of the 20 mothers who completed their pregnancies 5 gave birth vaginally
15 delivered by cesarean section (elective or acute). Further, according to the documentation a
longer time was observed before the first breastfeeding, and the duration of nursing was also shorter
for these mothers. Of the 20 mothers 2 didn’t initiate breastfeeding at all, 7 breastfed partly and the
rest couldn’t initiate breastfeeding before 2 days. At the follow-up control 55 % of mothers had
stablished an exclusive breastfeeding and 20 % of and hade a partial breastfeeding respectively.
Whereas 25% of mothers had stopped with breastfeeding.
Conclusion: The review of the women’s records shows that there are some areas for improvement in
the care of pregnant women with diabetes. Suggested procedures which can be improved are
breastfeeding preparation, skin to skin care and increased support for initiation of breastfeeding.
The midwife has an important role to reduce anxiety and should have an understanding of the
women’s situation in order to provide an individually adapted care.
2
Nyckelord: Amning, barnmorska, diabetesvård, graviditet, sjukdomshantering.
Sammanfattning
Diabetes är en kronisk sjukdom och en av de vanligaste icke smittsamma sjukdomarna i världen. I
samband med att sjukdomen blir vanligare, blir också barnmorskans möten med kvinnor som lider
av sjukdomen fler och god kompetens inom området är nödvändig. Att leva med diabetes innebär en
stor omställning framför allt vid sjukdomsdebuten och vid förändringar som präglas av ändrade
levnadsvanor och ökat ansvarstagande. För att kunna minska graviditets komplikationer, bör den
gravida kvinnan sträva efter att hålla sina blodsocker inom normal nivå (Diabetesportalen).
Gravida kvinnor med typ 1- diabetes från Uppsala län skrivs tidigt över till specialmöd-
ravårdsmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Dessa kvinnor genomgår samtliga av sina
graviditetskontroller på specialmödravårdsmottagninen. Mottagningen erbjuder samlad expertis i
form av barnmorskor, diabetessköterskor, specialistläkare inom diabetes samt obstetriker som
tillsammans utformar en behandlingsplan där hänsyn tas till kvinnans sjukdom och graviditetens
utveckling.
Syftet med studien var att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor
med diabetes.
Metod: En journalgranskning utfördes av vården vid Specialistmödravårds mottagning i Uppsala
under år 2014 efter ett utarbetat protokoll.
Resultat: De 27 kvinnorna med diabetes typ 1 och typ 2 hade en ökad risk för komplikationer under
graviditet och barnafödande. De komplikationerna som beskrevs i journalerna var spontan abort,
missbildningar, intrauterin fosterdöd och skulderdystoci. Av de 20 kvinnorna som fullbordade sin
graviditet, födde fem kvinnor vaginalt och övriga 15 kvinnor födde med sectio och akut sectio. I de
granskade journalerna observerades en fördröjd amningsstart och en kortare amningsduration. Av
de 20 kvinnorna som födde barn hade två kvinnor inte initierat amningen alls, sju ammade delvis
och resten initierade amningen först efter två dagar. Vid efterkontrollen hade 55 % av kvinnorna
etablerat exklusiv amning, medan 20 % ammade fortfarande delvis och 25 % av kvinnorna hade
slutat amma.
Slutsats: Journalgranskningen pekar på att det finns förbättringsområden inom vården av gravida
och födande kvinnor med diabetes. Förslag på rutiner som kan utvecklas är amningsförberedelse,
hud mot hud vård och ökat stöd vid amningsstarten för de kvinnor som önskar amma. Barnmorskan
har en viktig roll att minska oro, ha förståelse för kvinnans situation för att kunna ge en individuellt
anpassad vård
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund 6
Historia 6
Diabetes Mellitus 7
Diabetes typ 1 7
Diabetes typ 2 8
Hur påverkar diabetes kroppen 8
Diabetes och graviditet 9
Graviditeten påverkan på diabetes 9
Förändring av insulinbehov 9
Försämring av kärlförändringar 10
Diabetespåverkan på graviditet 10
Preeklampsi 10
Ketoacidos 11
Hur påverkas fostrets hälsa 11
Missbildningar 11
Storbarn/ LGA eller tillväxthämning 11
Spontan abort/ missfall 12
Perinatal mortalitet 12
Komplikationer under förlossning 12
Neonatala komplikationer 12
Amning 13
Handläggning av gravida kvinnor med typ 1-och typ 2-diabetes i Sverige 14
4
Handläggning av gravida kvinnor med typ 1-och typ 2-diabetes i Uppsala län 14
Teoretiskt ramverk 15
Problemformulering 16
Syfte 16
Frågeställningar 16
Metod 17
Design 17
Population och Urval 17
Datasamlingsmetod 17
Analysmetod 17
Forskningsetiska övervägande 18
Tillvägagångssätt 18
Studiens kliniska betydelse 18
Barnmorskans roll 18
Resultat 19
Population och bakgrundsfaktorer 19
Komplikationer under graviditet 20
Graviditets utfall 22
Förlossningssätt 22
Amning 23
Amningsförberedelse 23
Initiering av amning 23
Amning vid efterkontrollen 24
Barnets hälsa 24
5
Diskussion 25
Metoddiskussion 25
Resultatdiskussion 26
Slutsats 31
Kliniska implikationer 31
Förslag på framtida studier 32
Referenslista 32
6
Bakgrund
Graviditet och övergång till moderskapet är ofta en tid full med glädje men även oro och osäkerhet.
De kvinnor som har diabetes under graviditeten genomgår en process på grund av kampen för att
upprätthålla normala blodsockernivåer. Gravida kvinnor med diabetes har beskrivits kämpa dygnet
runt för att skapa bästa möjliga förutsättningar för att få ett friskt barn (Linden, Berg & Sparud-
Lundin, 2012). Studier visar att intensiva och regelbundna kontroller och behandlingar kan
förebygga komplikationer under graviditet och förlossning hos gravida kvinnor med diabetes
(Ornoy, Reece, Pavlinkova, Kappen & Miller, 2015). Kvinnorna med diabetes är en grupp med
ökade risker under graviditet, förlossning och tidigt moderskap. Initiering och duration av amning
för mammor med diabetes innebär ofta en utmaning (Linden et al., 2012). Detta kan bero på den
komplicerade graviditeten och förlossningen (Sparud- Lundin, Wennergren, Elfvin & Berg, 2011).
Dessa kvinnor behöver extra stöd från sin partner, familjen och från vårdpersonalen under denna
period (Linden et al., 2012).
Vården av kvinnor med diabetes under graviditet kan skilja sig i landet. Denna studie utförs för att
få en kartläggning av vården för kvinnor med typ 1- och typ 2 diabetes i Uppsala. I bakgrunden
beskrivs centrala begrepp vidare förklaras hur graviditet kan påverka sjukdomen diabetes och hur
diabetes ökar risker för komplikationer under graviditet och förlossning. Vidare beskrivs hur
kvinnor med diabetes under graviditet vårdas i Sverige och hur dessa kvinnor vårdas i Uppsala län.
Historia
Sjukdomen Diabetes har varit känd länge. Redan 600 år f Kr beskriver indiska läkare en sjukdom
”Honungsurin” med symtom som idag är förknippade med Diabetes (Diabetesförbundet, 2015).
Flera hundra år senare kallar den grekiska läkaren Aretaios sjukdomen för Diabetes (Diabainein),
vilket beskriver den sjukes typiska symtom som ökad törst och stora urinproduktion (Östman,
2002). Den väsentliga behandlingen av diabetes bestod av olika dieter. Flera forskare har under
historien försökt att framställa antidiabetiska substanser. Men det var Fredrick Banting och hans
assistent som upptäckte Insulinet. Sedan dess har olika typer av insulin framställts för behandling av
Typ-1 diabetes och även perorala läkemedel såsom Metformin för behandling av Typ-2 (Lindholm,
2009)
7
Diabetes Mellitus
Diabetes är en kronisk metabol sjukdom som kännetecknas av för hög blodsockerkoncentration
(Mosand & Forsund, 2006). Diabetes mellitus är ett gemensamt namn för flera olika sjukdomar som
utmärks av det för höga glukosvärdet i blodet. Diabetes mellitus delas upp i två olika typer, typ 1
och typ 2, beroende på sjukdomens bakomliggande orsak och hur de behandlas. Oavsett vilken
diabetestyp som gäller är det främsta målet med behandlingen att upprätthålla en så normal
blodsockernivå som möjligt (Diabetesförbundet, 2015).
Diabetes är en av de vanligast icke smittsamma sjukdomarna i världen. Enligt IDF´s (International
Diabetes Federation) rapport från år 2015 levde mer än 415 miljoner människor med diabetes vilket
förväntas öka till 641,7 miljoner år 2040. Enligt rapporten orsakade diabetes fem miljoner dödsfall
under år 2015. Ökningen är så kraftig att diabetes räknas som världens snabbast växande sjukdom
och forskarna talar om en världsomspännande diabetesepidemi (Diabetesportalen).
Enligt Diabetesförbundets statistik som baseras delvis på IDF´s senaste rapport uppskattas att cirka
446900 personer i åldrarna 20-79 har diabetes i Sverige. Det finns också ett stort mörkertal då
många med diabetes typ 2 får diagnos först flera år efter sjukdomens debut. I Sverige räknar man att
var tredje person med typ 2 diabetes är oupptäckt (Diabetesförbundet, 2015). Enligt Nationella
diabetesregistrets (NDR) års rapport 2014 fanns 368 577 personer med diabetes registrerade i
systemet (Diabetesportalen).
Diabetes Typ 1
Diabetes typ 1 är en autoimmun sjukdom som oftast debuterar hos barn, ungdomar och personer
under 35 år men kan även förekomma efter 35 år (Ballas, Moore & Ramos, 2012). Vid typ 1-
diabetes har bukspottkörtelns insulinproducerande celler angripits och förstörts av kroppens
antikroppar och immunförsvar, vilket leder till total insulinbrist eftersom kroppen inte längre kan
tillverka sitt eget insulin. Detta gör att blodkoncentrationen ökar och det utvecklas hyperglykemi
som kräver insulinbehandling (Mosand & Forsund, 2006).
Symtom på sjukdomen kan vara stora urinmängder, ökad törst, trötthet och viktnedgång. Diabetes
typ 1 behandlas alltid med insulin. Behandlingsprincipen består vanligtvis av ett långverkande
basinsulin som ersätter det basala behovet och kombineras sedan med måltidsinsulin som tas i
samband med måltiderna för att kompensera de blodsockerstegringar som då uppstår. Med hjälp av
en insulin pump kan insulin doseras så att en jämn kontinuerlig tillförsel av insulin under hela
dygnet samtidigt som det finns möjlighet att ge sig stötdoser av insulin till måltiderna (Inulin.se).
8
Diabetes typ 2
Diabetes typ-2 blir allt vanligare i världen. Sjukdomen debuterar vanligtvis hos äldre personer i
jämförelse med typ 1-diabetes, men allt fler unga drabbas idag av typ 2-diabetes. Vid Typ 2-
diabetes har ofta kroppen en viss insulinproduktion kvar men det räcker inte till att upprätthålla en
normal blodsockernivå i kroppen. Det finns också en ökad resistens mot insulin som gör att kroppen
behöver mer insulin för att cellerna ska kunna ta upp socker från blodet. Hereditet och dåliga
levnadsvanor som övervikt och brist på fysisk aktivitet anses spela en viktig roll för uppkomsten av
typ 2-diabetes (Diabetesförbundet, 2015). Fetma och övervikt är vanligaste orsaker till uppkomst av
insulinresistens. Personer med diabetes typ 2 klarar inte att producera kroppens behov av insulin
(Hansson, 2008).
Målet med behandling av diabetes typ 2 är att hålla blodsockret på en så normal nivå som möjligt,
ta bort symtomen och minska risken för komplikationer (Kahn et al., 2014). För ungefär en
tredjedel av alla som har typ 2-diabetes räcker behandlingen ofta med en förändring av
levnadsvanor som att äta nyttigare, gå ner i vikt och motionera (Diabetesförbundet, 2015). Ibland
räcker det inte med livsstilsförändringar utan det kräver farmakologiska behandlingar som perorala
läkemedel. Perorala läkemedel mot diabetes påverkar kroppen genom att stimulerar betacellernas
insulinfrisättning, ökar insulinkänsligheten och minskar vävnadernas insulinresistens, hämmar
tarmens glukosupptag och hämmar leverns glukosproduktion (Ericson & Ericson, 2013; Kahn,
Cooper & Del Prato, 2014). För den sista tredje delen av personer med typ 2-diabetes räcker inte
heller med perorala läkemedel utan det krävs insulinbehandling precis med typ 1-diabetes
(Diabetesförbundet, 2015). Symtomen vid typ 2 -diabetes är vanligtvis samma som vid typ 1-
diabetes; stora urinmängder, ökad törst, trötthet och orkeslöshet, matleda, illamående torra
slemhinnor och torr hud. Huvudvärk, slöhet, acetondoftande andedräkt och medvetandesänkning är
andra symtom som kan förekomma (Ericson & Ericson, 2013).
Hur diabetes påverkar kroppen:
Diabetes påverkar framförallt stora och små blodkärl i kroppen. Åderförkalkning samt hjärt– och
kärlsjukdomar kan förekomma efter de negativa förändringarna i stora blodkärlen. Förändringar på
de små blodkärlen kan medföra skador på ögon, njurar och nerver (Hånas, 2005). Nefropati
9
(njurskador), retinopati eller ögonangiopati och neuropati (nervskador) är några sjukdomar som kan
förekomma efter att den drabbade har haft sjukdomen under en längre tid. Neuropati är vanligt hos
cirka 60 procent av personer med typ 2-diabetes och leder till nedsatt känsel (Clarke, Baird, Perera,
Hagger & Teede, 2014)
Hypoglykemi är en vanlig komplikation som kan förekomma när glukosnivåerna i kroppen är för
låga. Orsaken kan vara för högt intag av insulin, försenad måltid, stort alkoholintag eller kraftigt
fysiskaktivitet. Symtomens svårighetsgrad är beroende på hur lågt blodsockret ligger. Personen kan
endast få en lättare insulinkänning eller bli medvetslös och hamna i insulinkoma (Ericson &
Ericson, 2013).
Ketoacidos är ett akut metaboliskt komplikation tillstånd som förekommer mest hos patienter med
typ 1-diabetes men det kan inträffa även hos patienter med typ 2-diabetes. Tillståndet uppstår på
grund av den höga blodsockernivån och brist på insulin då kroppen använder fett som bränsle i
stället för kolhydrater. Detta kan bli dödlig hos patienten. Att känna till symtomen såsom svaghet,
buksmärtor, kräkningar, illamående och dåsighet bidrar till att sätta en tidig diagnos. Vilket leder till
att behandlingen startas så snart som möjligt efter diagnostiseringen för att undvika sjuklighet och
dödligheten (Seth, Kaur & Kaur, 2015).
Diabetes och graviditet
Graviditetens påverkan på diabetes
Förändring av insulinbehov:
Vid typ 1 diabetes ändras kroppens insulinbehov under hela graviditeten på grund av hormonerna
som bildas i moderkakan. Insulindosen behöver ofta därför justeras varje vecka. För kvinnor med
typ 2-diabetes som behandlas med kost och tabletter brukar behandlingen ersättas med insulin under
graviditeten (Diabetesförbundet, 2015).
Under graviditeten blir kroppen successivt mer okänslig för insulin. En ökad insulinresistens
uppstår på grund av hormoner Humant Placenta Lactogen (HPL) och progesteron som produceras i
Placenta (moderkaka). Prolaktin och kortisol är andra hormoner som kan påverka insulinresistensen
(Gabbe & Graves, 2003). Insulinbehovet ökar gradvist under graviditeten. Tidigt i graviditeten är
insulinbehovet lägre på grund av hög produktion av östrogen. Insulin behovet ökar dock allt
eftersom graviditeten fortskrider. Under den tredje trimestern av graviditet är insulinresistensen som
högst på grund av den ökade hormonproduktionen från placenta. Blodsockernivåerna kan därför
svänga mycket under graviditeten. Det låga insulinbehovet i början av graviditet kan orsaka
10
hypoglykemi hos kvinnan. Graviditetrelaterade illamående och kräkningarna kan försämra
tillståndet och leda öka risken för hypoglykemi hos dessa kvinnor (Hawthorn, 2012). Tidig i
graviditeten finns det en ökad risk för fostermissbildningar hos kvinnor som har diabetes. Senare
under graviditeten finns det en förhöjd risk för prematuritet, intrauterin fosterdöd och hypoxi
(Visser & de Valk, 2015). Insulinresistens, infektionskänslighet, graviditetsillamående och
kräkningar som en följd av graviditet ökar risken för ketoacidos hos gravida kvinnor med diabetes
(Ballas et al., 2012).
Försämring av kärlförändringar
För kvinnor som redan har drabbats av komplikationer på grund av sin diabetes finns det en ökad
risk för försämring under graviditeten. Komplikationer som retinopati, hypertoni, sekundära
organskador i lever eller njurskador som funnits sedan tidigare kan försämras under graviditet
(Anderberg & Åberg, 2005; Hansson, 2009).
Diabetes påverkan på graviditet
Graviditet hos kvinnor med insulinberoende diabetes räknas som högriskgraviditet. Kvinnor med
diabetes som blir gravida är den största gruppen av kvinnor som har en kronisk sjukdom och föder
barn (Linn & Bretzel, 1997). Det finns en ökad risk för Preeklampsi, ablatio placentae, intrauterin
fosterdöd, prematuritet, polyhydroamnios, hypoxi samt risk för stort barn under senare delen av
graviditet (Berg & Honkasalo, 2000).
Preeklampsi:
Preeklampsi har visats vara upp till 5 gånger vanligare hos kvinnor med diabetes jämfört med friska
gravida kvinnor (Ballas et al., 2012; Visser & de Valk, 2015). Proteinuri tidigt under graviditeten
ökar risken för missbildningar, tillväxthämning och prematuritet (Gabbe & Graves, 2003;
Hawthorne, 2011). Preeklampsi är den vanligaste komplikationen hos gravida som har en diabetes
med nefropati och njurpåverkan (Hawthorne, 2011).
Ketoacidos:
Det finns en förhöjd risk för ketoacidos som kan uppstå på grund av insulinresistens,
infektionskänslighet och graviditetsillamående med kräkning. Kvinnor med typ 1 diabetes ska få
11
information om riskerna med att utveckla ketoacidos och hur den behandlas. Risken är störst under
andra och tredje trimestern (Hawthorne, 2011).
Hur påverkas fostrets hälsa
Missbildningar:
Dålig reglerad diabetes under de 10 första veckorna då fostrets organ utvecklas kan leda till ökad
risk för missfall och fetala missbildningar. Det är därför viktigt för kvinnor med typ 1 diabetes att
ha god blodsockerkontroll redan innan graviditet planeras så att befruktningen inte sker under en
period med högt blodsockernivå (Hansson, 2009). En studie som undersökte missbildningarna
visade att mammornas diabetessjukdom påverkade fostrets organutveckling negativt. Det var
speciellt njurarna, urinvägar och hjärtat som påverkades mest (Nielsen et al., 2005). Missbildningar
kan vara från lindriga till allvarliga som drabbar ofta hjärtat, centrala nervsystemet eller skelettet
(Diabetes förbundet). Den vanligaste typen av missbildningar hos fostret är enligt Ballas et al.
hjärtmissbildningar vilket kan ofta upptäckas och diagnostiseras med ultraljud. Missbildningar på
hjärna, ryggrad, armar och ben är också vanlig förekommande (Ballas et al. 2012).
Stor barn/ LGA (Larg for gestational age) eller tillväxthämning
Glukos kan passera placentan (moderkaka) vilket innebär att om modern har en hög blodsockernivå
kommer även fostret att ha en förhöjd blodsockernivå. Insulinet kan inte diffundera genom
placentan vilket innebär att fostret måste producera eget insulin. Fostret måste producera extra
insulin för att kunna kompensera den höga koncentrationen av blodsocker (Anderberg & Åberg,
2005). Insulin är också ett viktigt tillväxthormon för fostret under sista trimestern samt de första
månaderna efter födseln (Hansson, 2009). Ett foster som får högt blodsockerkoncentration från
modern måste producera mer insulin. Vilket leder till ett ökat antal betaceller som ökar
insulinproduktionen. Den ökade insulinproduktionen innebär en ökad fostertillväxt som framför allt
bidrar till ökade fettvävnader hos fostret (Berne & Persson, 2005). Nefropati som kan försämra
placentafunktionen hos modern kan däremot leda till hämmad fostertillväxt. Graviditeten kan då
kompliceras av hypertoni och preeklampsi (Berne & Persson, 2005).
12
Spontan abort/ missfall.
Det finns en ökad risk för kvinnor med diabetes att drabbas av spontanabort. Någon exakt HbA1c-
värde under vilket risken för spontanabort finns inte fastställt. Det finns troligtvis flera andra
faktorer som bidrar till den höga risken för missfall än bara de höga blodsockervärdena (U.
Hansson, 2008; U. Hansson, 2009).
Perinatala mortalitet
Intrauterin fosterdöd är upp till fem gånger vanligare hos kvinnor med diabetes typ 1 jämfört med
friska gravida kvinnor. Förekomsten har minskat dock under de senaste åren på grund av förbättrad
blodsockerkontroller före och under graviditet (Hansson, 2009). Risken för att drabbas av
intrauterin fosterdöd är särskild högt under sista 4-6 veckorna av graviditeten hos dessa kvinnor
(Gabbe & Graves, 2003). Missbildningar är en annan viktig orsak till barndöd i tidig graviditet hos
fostret. Andra orsaker som leder till intrauterin fosterdöd är infektioner, preeklampsi, problem med
navelsträngen, placentaavlossning, intrauterin tillväxthämning (Hansson, 2009).
Komplikationer under förlossning
Foster till mor med diabetes som har högt blodsocker konsumerar mer syre och är intrauterint
känsligt för hypoxi. Därför ökar risken att förlossningen avslutas med kejsarsnitt på grund av
hotande asfyxi hos fostret (Hansson, 2008). Foster till mammor med dålig kontrollerad diabetes
löper större risk att vara stora för tiden och väga över 4 kilo vid födseln. Dessa barn brukar ha mer
av subkutana fettvävnader och brukar vara oproportionerligt stora runt axlar och bröstet. Detta i sin
tur gen en ökad risk för skulderdystoci och plexusskador vid en vaginalförlossning (Ballas et al.,
2012; Gabbe & Graves, 2003).
Neonatala komplikationer
De vanligaste förekommande komplikationer efter förlossningen hos barn till kvinnor med diabetes
är hypoglykemi, andningssvårigheter, hyperbilirubinemi och svårigheter med matintag (Hansson,
2008; Hansson, 2009). Hypoglykemi är den vanligaste orsaken till att dessa barn läggs in på
neonatalavdelning eller stannar på BB-avdelningen (Hansson, 2009; Kaplan et al., 2009).
13
Amning:
Enligt Livsmedelsverket och Socialstyrelsen rekommenderas:
”Den första tiden är bröstmjölken barnets bästa näring. De flesta barn klarar sig utmärkt på enbart
bröstmjölk de första sex månaderna av sitt liv. Från ungefär sex månader bör amningen av
näringsmässiga skäl kompletteras med annan föda, men det är fördelaktigt om bröstmjölken utgör
en del av kosten under hela första levnadsår eller längre.”
Amning har positiva effekter på både mamman och barnet. Mammas mjölk ger barnet ett starkare
immunförsvar som skyddar mot bakterier, infektioner, diarré och neonatal sepsis samt
nektoriserande enterokolit (Widström, 2009).
Amning har positiva hälsoeffekter även för kvinnan då det hjälper henne att återhämta sig snabbare
och minskar risken för bröstcancer före menopausen och minskar risken för stora blödningen efter
förlossningen. Amningen gör även att kvinnan går lättare ner i vikt, vilket kan vara ett problem hos
kvinnor efter graviditeten. Amning har även visat ha positiv effekt på barnets psykomotoriska
utveckling och utvecklar en relation mellan mamman och barnet (Widström, 2009). Vidare
beskriver en studie om effekten av amning på gastrointestinala och luftvägsinfektioner och atopiskt
eksem hos spädbarn visar minskning av gastrointestinala vägsinfektioner och atopiskt eksem hos de
barn som ammas under minst 3 månader upp till 12 månader (Kramer et al., 2001).
Att amma under längre tid (mer än 3 månader) har visat en skyddande effekt mot utvecklingen av
diabetes speciellt typ1 diabetes (Magon & Chauhan, 2012; Owen, Martin, Whincup, Smith & Cook,
2006; Patelarou et al., 2012; Pereira, Alfenas & Araújoet, 2013). En studie som undersökte
sambandet mellan amning och insulinbehov hos typ 1 diabetes kvinnor, kom fram till att de kvinnor
som ammade fick ett minskat behov av det dagliga insulinet jämfört med de som inte ammade.
Även det genomsnittliga antalet hypoglykemiska episoder första två veckorna efter förlossningen i
amningsgruppen var signifikant högre jämfört med icke amningsgruppen (Pettitt, Forman, Hanson,
Knowler & Bennett, 1997; Riviello, Mello & Jovanovic, 2009).
Handläggning av gravida kvinnor med typ 1- och typ 2- diabetes i Sverige.
Graviditet kan inte alltid planeras men om möjligt bör strävas efter en så bra blodsockerkontroll
som möjligt inför konceptionen (Diabeteshandboken). Enligt de nationella riktlinjerna för
diabetesvård bör sjukvården fokusera på att få kvinnorna med typ 1-diabetes att hålla sin
blodsockernivå så bra som möjligt inför en graviditet då undersökningar visat att det finns ett
14
samband mellan förhöjda HbA1c-värde och fostermissbildningar. Kvinnorna med diabetes, vilka
löper högre risk för att drabbas av fostermissbildningar, bör inta folsyra inför konceptionen för att
undvika missbildningar som ryggmärgsbråck (Socialstyrelsen, 2014).
Basprogrammet vid MVC innefattar cirka 10 besök och omfattar rekommendationer ur ett
medicinskt perspektiv med avsikt att minimera risker hos alla gravida kvinnor. Utifrån kvinnans
särskilda behov och livsstilsvanor samt de medicinska och psykosociala riskfaktorerna utförs en
individuell plan under graviditeten (Strevens, Fald, Westergren, Knutson & Ny, 2008). Kvinnor
med diabetes typ 1 och typ 2 genomgår ett antal extra kontroller utöver det normala basprogrammet.
Under graviditeten kontrolleras njurfunktion, tyreoideaprover samt försämring av eventuell
retinopati kontrolleras. HbA1c kontrolleras med fyra till sex veckors intervall. Ultraljudskontroller
av barnets tillväxt utförs var fjärde vecka från graviditetsvecka 28. CTG- övervakning görs en till
två gånger per vecka från och med graviditetsvecka 36 (Hansson, 2009). Spontan vaginal
förlossning eftersträvas och kejsarsnitt tillämpas efter obstetriska indikationer. Under förlossningen
genomförs täta kontroller av blodsocker och tillförsel av glukos och insulin utförs vid behov. Dagen
efter förlossning minskas patientensinsulindoser för att inom de närmaste dygnen återgå till den
ursprungliga dusen som gällde före graviditeten (Diabeteshandboken).
Handläggning av Kvinnor med typ 1 och typ 2-diabetes i Uppsala län.
Teamarbete och god tillgänglighet är väldigt viktigt i vård av kvinnor med diabetes som är gravida.
Dessa föräldrar skall ändå tillhöra sin lokala MVC för att kunna känna en gemenskap och delta i
föräldrautbildningar. Detta är en del i det hälsofrämjandet arbetet för att normalisera graviditeten så
mycket som möjligt och rikta fokuset till graviditet och inte sjukdomen i sig (Hansson, 2008;
Hansson, 2009). Information och uppgifter om aktuellt blodsockerläge, eventuella komplikationer,
senaste ögonbottenfoto och njurfunktionsundersökning inhämtas. Kvinnorna skrivs in och får
muntligt och skriftligt information om specialprogrammet. I programmet ingår sammanlagt 22
besök till mottagningen. Vid första besöket ingår ett hälsosamtal angående kost, motion, tobak och
alkoholvanor samt information om foster diagnostik. I vecka 12 görs ett extra möte med
barnmorska avsatt att svara på kvinnans funderingar och frågor kring graviditeten samt utförs en
bedömning av obstetriker vid behov. Vid varje besök kontrolleras blodtryck, vikt, urinprov och
HbA1c. Efter vecka 25 avlyssnas fostrets hjärtljud. Från vecka 36 utförs en CTG-registrering vid
varje besök där fostrets hjärtljud registreras under 10-20 minuter. Kvinnan uppmuntras att ta ansvar
för sina täta blodsockerkontroller och bokföra det noggrant. Blodsocker kontrolleras 7 gånger per
dygn, före och efter alla måltider samt till natten (blodsockerkurva) med noggrann bokföring.
15
Barnmorska, obstetriker, diabetessköterska eller diabetesläkaren går igenom värdena tillsammans
med patienten. Ett faste P-Glukosvärde < 6,0 och ett postprandiellt värde <8,0 eftersträvas. Insulinet
justeras under graviditet. Kvinnor får information om olika symtom relaterad olika komplikationer
som hypoglykemi, hypertoni och preeklampsi och uppmanas att ta kontakt med mottagningen så
fort de känner något symtom. Urin och blod-ketoner kontrolleras för att undvika ketoacidos. Vid
upptäckt högt värde ska insulindoserna höjas. En ultraljudundersökning med organgranskning i
vecka 18 samt minst 3 tillväxtkontroll efter vecka 28 ingår i det speciella programmet för gravida
med diabetes typ 1. Muntligt och skriftlig information om amningen lämnas av barnmorska i vecka
28. I vecka 38 utförs en bedömning inför förlossningen. Vid vecka 40 av graviditeten utförs en
ställningstagande till igångsättning av förlossning. Efter förlossning stannar familjen på BB vid
behov för fortsatt vård och kontroller. Mellan vecka 8- 12 bokas ett nytt besök för efterkontroll på
specialmödravårdmottagningen. Andra professioner som sjukgymnast, dietist eller kurator finns
tillgängliga och engageras vid behov eller efter kvinnans önskemål.
Typ 2- diabetes: Typ 2-diabetes rör endast mycket få patienter och handläggningen sker på samma
sätt som vid typ 2- diabetes. Alla perorala blodsockersänkande tabletter utom eventuellt Metformin
sätts ut och ersätts vid behov av insulin. Särskilda rutiner för kontroll av njurfunktion,
ögonbottenscreening gäller också för kvinnor med typ 2-diabetes.
Teoretiskt ramverk
I denna föreliggande studie har vi valt att inspireras av omvårdnadsteoretiker Kari Matinsen. I
Martinsens teori är omsorg ett grundläggande begrepp och ligger till grund för en god omvårdnad.
Martinsen fokuserar på relationen mellan människor i speciella situationer där omsorgens
huvudsakliga betydelse sammanhänger med människors beroende av varandra. Beroendet är särskilt
tydligt vid sjukdom eller ohälsa. I Martinsens omvårdnadsteori är förståelse och respekt andra
viktiga delar. Hon menar att för att kunna ge omsorg måste vårdgivare respektera vårdtagarens i den
situationen hen befinner sig i och ha förståelse för vad som är bäst för henne/honom. Teorin utgår
ifrån att alla har en egen och unika bakgrund och därför varje individ ska bedömas utifrån vad som
är bäst för den enskilde. Martinsens omvårdnads teori används ofta i vården speciellt inom
diabetesrådgivning och diabetesomvårdnad (Kirkevold, 1994).
Problemformulering
Förekomsten av diabetes typ 1 och typ 2 ökar både i Sverige och i världen. I samband med att
diabetessjukdomen blir vanligare, blir också barnmorskans möten med dessa kvinnor fler och god
16
kompetens inom området är nödvändig. Att leva med diabetes under graviditet kan innebära en stor
omställning som präglas av ändrade levnadsvanor och ökade ansvarstagande. Under graviditeten
händer mycket i kroppen vilket kan komplicera egenvården och hantering av sjukdomen.
Diabetesrelaterade komplikationer under graviditet, svängande blodsockernivåer och täta
blodsockerkontrollen dygnet runt samt en ständig oro för barnets hälsa kan vara väldigt påfrestande.
Vårdens uppgift är att utforma en bra plan bestående av täta besök och kontroller för hantering av
sjukdomen under graviditet samt att ge information och motivera för en bra egenvård under denna
resa. Olika professioner jobbar i team för att främja hälsan både hos mamma och foster/Barnet och
minska risker för komplikationerna. Om kvinnornas egenvård och hantering av sjukdomen inte
fungerar och om vården sviker, ökar risken för att utveckla såväl tidiga som sena komplikationer.
En beskrivning av vården i Uppsala av gravida kvinnor med typ 1- och typ 2- diabetes saknades.
Barnmorskor behöver mer kunskap om området för att kunna erbjuda den bästa möjliga vården för
dessa kvinnor. Idag saknas en överblick över vården av dessa kvinnor, kunskap om
bakgrundsfaktorer, förlossningssätt och amningsduration från akademiska sjukhuset.
Syfte
Syftet med studien är att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor
som har diabetes.
Frågeställning
1)Vilka bakgrundsfaktorer och graviditetsrelaterade komplikationer finns dokumenterade hos
kvinnor med diabetes? Finns det någon skillnad mellan diabetes typ 1 och typ 2?
2) Vilka förlossningssätt finns beskrivna bland mammorna med diabetes typ 1 och typ 2?
3) Hur beskrivs amningsstarten och amningsförekomst vid efterkontrollen? Finns det några
skillnader mellan diabetes typ1 och typ 2?
4) Hur rapporteras de nyfödda barnens hälsa?
17
Metod
Design
Studien var retrospektiv och journalgranskning genomfördes med deskriptiv analys. En retrospektiv
design används när forskare ser tillbaka i tiden och studerar enskilda omvårdnadsjournaler under en
begränsad vårdtid (Polit & Beck, 2008).
Population och urval
Kvinnor som inkluderades i studien var kvinnor som hade diabetes typ 1 eller 2 under graviditet och
barnafödande och som fick sin vård av Specialistmödravårdmottagningen i Uppsala under år 2014.
Alla kvinnor med graviditetsdiabetes exkluderades efter i samråd med enheten.
Datasamlingsmetod
Som datainsamlingsmetod används journalgranskning. Journalgranskning är enligt Qvarnström
(1989) en typ av kontrollerad observation där relevanta variabler registreras. Strukturerad
journalgranskning används ofta som en datasamlingsmetod inom medicin för att identifiera
riskfaktorer och dess samband med sjukdomar (Ejlertsson, 2003). Det finns flera metoder för
strukturerad journalgranskning. Vi har blivit inspirerade av Global trigger tools (GTT) i vår
journalgranskning. GTT är en strukturerad journalgranskningsmetod som ofta används inom
vården. Metoden har utvecklats av Institute for Healthcare Improvement (IHI). Syftet med
granskningar är att på ett konsekvent sätt utvärdera den egna verksamheten (Socialstyrelsen, 2008).
Vi designade ett eget protokoll med variabler som var relevanta att undersöka utifrån syftet och
frågeställningarna (Bilaga 1).
Analysmetod
I denna studie använde vi oss av beskrivande och jämförande statistik. Dataanalysen genomfördes
utifrån deskriptiv och jämförande statistik. Ett Excelldokument skapades utifrån
granskningsprotokollet och data efter journalgranskningen matades in. Data överfördes därefter till
statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences, SPSS och analyserades. Vi ville
undersöka om det fanns några skillnader i vården mellan olika diabetes typer och använde Fisher
18
exakta test. Om P-värdet var mindre än 0,05 visades en signifikant skillnad mellan kvinnor med
diabetes typ 1 och kvinnor med diabetes typ 2. Resultatet redovisas i tabeller och diagram.
Forskningsetiska övervägande
Ett noggrant etiskt övervägande har genomförts. Innan studien genomfördes inhämtades skriftligt
godkännande från verksamhetschefen av kvinnokliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Eftersom arbetet ingår i ett vårdutvecklingsprojekt krävdes inget ytterligare godkännande från
kommittén. Viktiga regler som togs i beaktande var konfidentialitetsaspekter och att forskningens
nytta hade vägts mot eventuella risker (Kjellström, 2012). Personuppgifter hanterats konfidentiellt
och journalgranskningen skett enligt Personuppgiftslagen (PUL) på sjukhuset. Listan som består av
kvinnornas namn och personnummer låstes in på kliniken efter arbetsdagen. Etiska övervägande
tillämpades då personnummer och namn på kvinnorna inte överfördes till granskningsmallen under
journalgranskningen. Vi använde oss av koder i granskningsmallen för att skydda identiteten hos
kvinnorna som ingick i studien. Registreringslistan innehållande namn och personnummer låstes in
på sjukhuset efter varje arbetsdag. Omvårdnadsjournalerna skrevs aldrig ut. Inga personliga
uppgifter som kan härledas till patienten redovisats i arbetet. Insamlade data behandlades
konfidentiellt med respekt för både patienter och personal.
Tillvägagångssätt
Tillståndet från kvinnoklinikschefen tillsammans med en kopia av examinerad projektplan
skickades till Cosmic’s IT-support och tillgång till journaler på Cosmic beviljades. Information om
handläggning av gravida kvinnor med diabetes inhämtats efter ett möte med chef och barnmorskor
på specialmödravårdmottagningen. Specialistmödravårdmottagningen lämnade en kopia av deras
handskrivna registreringslista bestående av gravida kvinnornas namn och personnummer samt
vilket diabetes typ de registrerats för under kalenderår 2014.
Studiens kliniska betydelse
Barnmorskans roll
Som barnmorska kommer vi att träffa kvinnor med diabetes både under graviditet, på förlossning
och för efterkontroll. Barnmorskan har en viktig roll för att främja livsstilsförändringar såsom
19
rökavvänjning, viktminskning och andra förändringar som är nödvändiga för en säker graviditet och
förlossning hos gravida kvinnor med diabetes (Persson, Hörsten, Winkvist & Mogren, 2011). I
Sverige har barnmorskan en lång tradition för oberoende hälso- sjukvårdsarbete under och efter
normalförlossning men även för identifiering samt behandling av komplikationer som kan
förekomma under denna period. Alla gravida med diabetes behöver inte läggas in på sjukhuset. De
har dock kontakt med barnmorskan under och efter graviditet för kontroller och rådgivning (Persson
et al., 2011).
Studien utförde efter önskemål från mottagningen för att få en överblick över vården samt det
maternella och fetala utfallet hos gravida kvinnor med diabetes. Kartläggningen kan användas för
att planera fortsatt handläggning av dessa patienter och som grund för vidare utveckling och
interventionsstudier. Målet är att resultaten av studien kan lägga till grund för utformning av bättre
rutiner och för att förbättra verksamheten. Av kompetensbeskrivning för legitimerade barnmorskor i
Socialstyrelsens dokument från 2006 framgår att en legitimerad barnmorska ska ha goda kunskaper
om normal men också komplicerad graviditet, förlossning och dess eftervård. En legitimerad
barnmorska ska även kunna ge stöd och råd vid amningen och måste tillämpa kunskaper om amning
och amningskomplikationer (Socialstyrelsen, 2006).
Resultat
Population och bakgrundsfaktorer
På Specialmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala vårdades 27 gravida kvinnor med typ
1-och typ 2- diabetes under år 2014. Av dessa kvinnor hade 20 typ 1-diabetes och 7 hade typ 2-
diabetes. Tabell 1: Studiens population och bakgrundsfaktorer:
Antal
Medelålder
Antal
kvinnor med
BMI ≥ 30
Antal
kvinnor med
utländskt
ursprung
Antal
kvinnor med hög
utbildningsnivå
Diabetes
typ 1
20 (74 %) 31,7 (22-42) 2 2 15
Diabetes
typ 2
7 (26 %) 30,7 (21-41) 6 3 1
Totalt 27 (100 %) 31,4 (21-42) 8 5 16
20
Det fanns ingen signifikant skillnad när det gäller ålder mellan de olika typerna av diabetes, inte
heller vad gäller modersmål. Statistiskt signifikant skillnad framkom vad gäller BMI (p-värde
0,001) och utbildningsnivå (p-värde 0,009).
Komplikationer under graviditet.
Journalgranskningen visade att de vanligaste förekommande komplikationer under graviditet hos
mammor med diabetes typ 1 och typ 2 var hypertoni och preeklampsi. Dokumentation av oro som
kvinnorna uttryckte under graviditeten förekom hos 12 av de 27 kvinnorna.
Tabell 2: Jämförelse av förekommande komplikationer under graviditet mellan kvinnor med typ 1
och typ 2- diabetes.
Antal kvinnor
med Svårinställt
blodsocker
Under hela
graviditeten
Hypertoni
Preeklampsi
Oro
Diabetes typ 1 6 (30 %) 6 (30 %) 5 (25 %) 10 (50 %)*
Diabetes typ 2 5 (71 %) 0 (0,0 %) 1 (14 %) 2 (28 %)
Totalt 11 (41 %) 6 (22 %) 6 (22 %) 12 (37 %)
*Förklarning till procentavvikelse: Exempelvis kunde en kvinnorna ha både svårinställt blodsocker,
Hypertoni och även uttryckte oro. 50 % av kvinnor som hade diabetes typ 1 uttryckte oro minst 1 gång under
sin graviditet.
Det fanns ingen signifikant skillnad mellan olika typer av diabetes avseende hypertoni, preeklampsi
och förekomst av oro. Övriga komplikationer som fanns dokumenterade i journalerna var bland
annat nattliga hypoglykemier, sömnsvårigheter och trötthet. Det rapporterades även ett fall där en
kvinna med typ 1 diabetes drabbades av Ketoacidos och fick vård på CIVA. Av de 27 kvinnorna
som ingick i studien uppmättes viktavvikelser med över 30 % vid ultraljudsmätningar av det
väntade barnet hos fyra kvinnor. Av de 4 kvinnorna hade 3 personer typ 1-diabetes och 1 person typ
2-diabetes.
21
Graviditetsutfall
Flödesschema med graviditetsutfall visas i figur 1.
Figur 1. Kvinnor med diabetes typ 1 o typ 2och deras graviditetsutfall.
Bland de kvinnor som förlorade sitt foster/barn fanns endast en kvinna med typ 2-diabetes (som
drabbades av missfall) och resten hade typ1- diabetes.
Förlossningssätt
Tabell 3: Förlossningssätt
Vaginal förlossning Sectio
Medicinskt indikerad
Akut Sectio
Medicinskt indikerad
Totalt
Diabetes typ 1 5 6 4 14*
Diabetes typ 2 1 1 4 6
Totalt föda barn: 5* (p-värde: 0,42) 7 (P-värde: 0,61) 8 (P-värde: 0,15) 20
Antal kvinnor
Totalt 27 kvinnor
Ej fullbordad graviditet
Diabetes typ 1: 5
Diabetes typ 2: 1
Totalt : 6
Spontan abort
Diabetes typ 1: 1
Diabetes typ 2: 1
Totalt: 2
Abort med medicinsk indikation
Diabetes typ 1: 2
Diabetes typ 2: 0
Totalt: 2
Intrauterin foster död (IUFD)
Diabetes typ 1: 2
Diabetes typ 2: 0
Totalt: 2
Fullbordad graviditet
Diabetes typ 1: 15
Diabetes typ 2: 6
Totalt : 21
22
*Av de 5 kvinnor med typ 1-diabetes som födde vaginalt drabbades en kvinna av skulderdystoci och barnet dog i
samband med förlossningen.
Enligt Fisher exakta test fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan olika typer av diabetes
avseende olika förlossningssätt.
Amning
Amningsförberedelse
Genom journalgranskningen framkom att av de 20 kvinnor som födde barn fick 15 kvinnor
amningsförberedelse i form av skriftlig och muntlig information eller någon form av rådgivning
under sin graviditet. Av de 15 kvinnor som fick information om amning hade 13 typ 1- diabetes och
2 kvinnor typ 2- diabetes. Vilket innebär att det saknades dokumentation om amningsförberedelse
hos 1 av 14 kvinnor med typ 1- diabetes och hos 4 av 6 kvinnor med typ 2-diabetes.
Initiering av amning
De granskade journalerna visar att 2 kvinnor med diabetes typ 1 inte initierade amning innan
hemgång från BB. Av de 20 kvinnorna som födde barn ammade 7 kvinnor delvis och kombinerade
amning med modersmjölksersättning. Av de 7 kvinnorna som ammade delvis hade 5 kvinnor typ 2-
diabetes se figur 2.
Totalt 5 av 6 kvinnor med typ 2-diabetes hade inte etablerat exklusiv amning innan hemgång. Den
kvinnan som etablerat amning gjorde det efter 4 dagar.
0
2
4
5
7
9
Inte alls Delvis Efter 2 dagar Efter 3 dagar Efter 4 dagar Efter 5 dagar
Diabetes typ 2Diabetes typ 1
23
Figur 2: Initiering av fungerande amning i antal dagar efter förlossning
Amning vid efterkontrollen
Kvinnorna med diabetes kommer på återbesök till specialmödravårdsmottagningen ca 8 veckor
efter förlossningen och amningen dokumenteras i journalerna.
Tabell 4: Amningsförekomst vid efterkontrollen cirka 8 veckor efter förlossningen.
Ammar helt Ammar delvis Ammar inte alls
Diabetes typ 1 8 3 3
Diabetes typ 2 3 1 2
Totalt av 20. 11 (55 %) 4 (20 %) 5 (25 %)
Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan typ 1 och typ 2 avseende exklusiv amning vid
efterkontroll rapporterades
Barnens hälsa
De 20 nyfödda barnen hade en medelvikt på 3,64 kg, barnen födda till mammor som hade typ 1
hade en medelvikt på 3,54 kg och barnen födda till mammor som hade typ 2 hade en medelvikt på
3,92kg.
De flesta barnen mådde bra vid födseln och hade normala Apgar poäng.
Av de 20 barnen hade 3 barn en Apgarpoäng som låg under 7 efter 10 minuter postpartum. Alla de
tre barnen blev inlagda på Neonatalavdelning. Ingen av de 3 barn ammades vid efterkontrollen.
För att erhålla normala blodsocker tillmatas barnen enligt PM med Baby Semp. Ett barn fick mjölk
från donator. Totalt 6 av de 20 barnen hade ett blodsocker som låg under 2,6 mmol vid första
blodsocker kontrollen efter födelsen.
Totalt fyra av de 20 barnen vårdades hud mot hud efter förlossningen enligt journalgranskningen.
Ett barn gick på tidig hemgång, 3 barn vårdades på neonatalavdelning och 16 barn vårdades minst
tre dygn på BB.
24
DISKUSSION:
Metoddiskussion:
En journalgranskning bedömdes vara den lämpligaste metoden för studien. En styrka med studien
var att urvalet innefattar alla kvinnor som vårdades under 2014. Studien omfattade alla gravida
kvinnor med typ 1- och typ 2-diabetes som skrevs in på Specialmödravårdmottagningen i Uppsala
under 2014 och samtliga journaler granskades. Studien hade för avsikt att inkludera även kvinnor
med graviditetsdiabetes. Efter möte med Specialmödravårdenhetens chef och barnmorskor
bestämdes att exkludera dessa kvinnor. Kvinnor med graviditetsdiabetes skrivs in först när
graviditetsdiabetes upptäcks och de vårdas också i primärvården på sin vanliga
barnmorskemottagning. En deskriptiv och jämförande statistisk metod användes för att genomföra
dataanalysen (Eljertsson, 2003; Polit & Beck, 2006). Ett granskningsprotokoll skapades specifikt
för studiens syfte och frågeställningarna då något tidigare validerat protokoll inte fanns tillgängligt.
Granskningsprotokollet som användes i föreliggande studie var därför inte tidigare testat. Vilka
variabler som skulle undersökas valde i samråd med barnmorskorna från
specialmödravårdsmottagningen. Detta för att öka studiens värde. Granskningsprotokollet skapades
med avsikten att minimera tolkningsutrymme. Båda författare granskade journalerna tillsammans
för att säkerställa tillförlitligheten. Inspiration av GTT med strukturerad journalgranskning gjorde
att valet av variabler skedde utifrån ett strukturerat protokoll. Studiens resultat svarade därför väll
till syftet och frågeställningar utifrån den strukturen. Studiens omfattande urval och avsaknad av
bortfall ansågs också öka studiens tillförlitlighet men även studiens reliabilitet. Datasamlingen
genomfördes av båda författare vilket medförde att undersökta variabler och inhämtade data kunde
bedöma och bekräftas av två personer parallellt. Detta anses vara en styrka i studien (Patel &
Davidsson, 2003; Polit & Beck, 2006). Författarna av föreliggande studie upplevde dock att
avsaknad av ett bra dokumentationssystem eller dokumentationsrutin i vissa fall, utsatte granskaren
för krav på tolkning. Ett exempel är dokumentation av första hud mot hud kontakt efter kejsarsnitt.
För jämförelse av diabetes typ 1 och typ 2 och dess förhållande med olika undersökta variabler
användes Fisher exakta test som analysmetod då antal gravida som hade diabetes typ 1 och typ 2
var mindre än 30.
Studiens resultat anses inte möjliggöra generalisering utifrån nationellt perspektiv. Resultaten kan
dock ge värdefull information utifrån verksamhetsutveckling.
25
Resultatdiskussion
Graviditetsrelaterade komplikationer
Syftet med studien var att kartlägga vården i samband med graviditet och barnafödande för kvinnor
som har diabetes. Resultaten av denna studie visade att det fanns ingen skillnad mellan typ 1-
diabetes och typ 2-diabetes avseende ålder. Vilket bekräftas av andra studier som visar att typ 2-
diabetes blir allt vanligare hos den yngre befolkningen. En annan bakgrundsfaktor som undersöktes
i denna studie var BMI vid första besöket på mottagningen. Totalt 8 av de 27 kvinnorna som ingick
i studien hade en BMI som var över 30. Varav 6 hade typ -2 diabetes. Att gravida kvinnor med typ -
2 diabetes hade högre BMI än gravida kvinnor med typ -1 diabetes var ett förväntat resultat
eftersom övervikt är en riskfaktor för att utveckla diabetes typ 2. Att kvinnorna med diabetes typ 1
hade högre utbildningsnivå än kvinnor med diabetes typ 2 kan ha ett samband med övriga sociala
bakgrundsfaktorer.
Resultaten av studien visar av de 20 kvinnorna med diabetes typ 1 hade endast 5 kvinnor en normal
HbA1c-värde vid inskrivningen. Vi kunde dock inte hitta någon dokumentation som tyder på att
kvinnan har fått information innan konceptionen eller planerat sin graviditet. Även om dessa
kvinnor har kontakt med metabolmottagningen innan de blir gravida planerar de flesta kvinnorna
inte sin graviditet. I journalgranskningen kunde vi inte spåra någon dokumentation som tyder på att
kvinnan har fått information eller utbildning inför konceptionen eller har planerat sin graviditet.
Enligt de nationella riktlinjerna för diabetesvård bör sjukvården fokusera på att få kvinnorna i fertil
ålder med diabetes att hålla bästa möjliga blodsockernivå inför konception och graviditet. Ett
förhöjt HbA1c har visat sig ha samband med missbildningar, spontan abort och IUFD
(Socialstyrelsen, 2014). Det finns flera studier som visar en fördel med att planera graviditeten för
att minska risker för graviditetskomplikationer, missbildningar, spontan abort hos de kvinnorna med
diabetes som har planerat sin graviditet (Gough, McCance, Alderdice, Harper & Holms, 2015; Ray,
O´brien & Chan, 2001; Wahabi, Alzeidan, A Bawazeer, A Alansari & A Esmaei, 2010). Kvinnor
med diabetes behöver få information om hur graviditet påverkas av hennes sjukdom och vikten att
ha ett bra blodsockernivåer inför graviditet. Information skall ges när kvinnan når fertil åldern och
innan hon bestämt sig att bli gravid
Oro inför graviditet, förlossningen och barnets hälsa.
Under journalgranskning visade sig att i 12 journaler fanns dokumenterat att kvinnorna beskriver
oro inför graviditet, förlossningen och barnets hälsa vid besök hos barnmorskan. Detta bekräftas av
en studie som visade att kvinnorna med diabetes upplevde oro och rädsla under graviditeten för att
något skulle hända barnet såsom missbildningar eller att barnet kommer att vara för stort (Dalfra et
26
al., 2011, Langer & Langer, 1998, 2000). Täta blodsockerkontroller, nattliga hypoglykemier,
förändring av levnadsvanor kan skapa oro bland kvinnor med diabetes. Vidare beskrev Berg och
Sparud-Lundin (2009) att gravida kvinnor med diabetes typ 1 kände sig oroliga för barnets hälsa,
vilket krävde att de skulle kontrollera sina blodsockret regelbunden för att kunna hålla ett stabilt
blodsocker nivå under graviditeten och även behov av justering av insulinet. En annan studie av
Berg (2005) beskrev att vissa kvinnor trots oroligheten som de hade för sitt barns hälsa, ändå hade
de hopp att få ett friskt barn med tanken på att de hade redan friska barn sedan tidigare. Gravida
kvinnor med diabetes kämpade för att uppnå en stabil blodsockernivå oavsett omständigheterna. En
annan studien av Linn och Bretzel (1997) beskrev att kvinnorna således var medvetna om att deras
graviditet kan innebära en risk. Det framkom dock av Bergs studie (2005) att även de olika
kontroller som de gjorde, frekventa ultraljudsundersökningar eller sjukskrivningar från jobbet,
skapade mer oro hos vissa kvinnor. Dessa undersökningar minskade däremot oro hos andra kvinnor.
Studien av Berg (2005) visade även att kvinnornas oro minskades när de fick möjligheten att dela
sina erfarenheter, känslor och tankar med någon som kunde förstå dem. Vissa kvinnor nämndes att
pappan till deras barn kunde minska deras oro genom att öka sin kunskap om sjukdomen, vara i
närvaro när hon kände sig orolig och att lyssna på henne då kunde hon få en känsla av kontroll över
sin graviditet. Det är därför viktigt att partner eller någon närstående engageras i kvinnans vård
under graviditeten så att de får en förståelse om kvinnans situation för att kunna ge stöd.
Berg och Sparud-Lundin (2009) menade även att barnmorskan kunde öka kvinnornas oro genom att
berätta att deras barn inte hade normal storlek eller barnets hälsa kunde bli i fara om de inte höll en
stabil blodsockernivå. Detta gjorde att de kände sig pressade och ensamma inför sin orolighet då var
det barnet som var mest i fokus istället för kvinnans mående.
Kvinnor behöver därför inte bara barnmorskans kunskap inom diabetes, utan de behöver även
barnmorskans förståelse i den speciella livssituation de befinner sig just då. De behöver extra stöd
och omsorg för att kunna hantera oron som graviditeten skapar. Det finns flera saker som
barnmorskan behöver uppmärksamma att ta till sig utifrån vad resultatet visar. Dels är det viktigt att
vara uppmärksam på kvinnornas individuella behov och deras välmående. Barnmorskan skall med
sitt professionella förhållningssätt se hela kvinnan som en individ och inte bara sjukdomen och även
kunna bedöma när och hur mottaglig kvinnan är för att ta emot information.
Amningsstart och amningsduration
Resultaten visade att 18 av 20 kvinnor hade en tydlig försening av etablerad tidig amning och 2 av
20 kvinnor initierade inte amningen alls innan. Detta resultat visades också av en tidigare studie i
Sverige som visade att ungefär 87 % av friska kvinnor initierade amning under de första två
27
timmarna efter födseln medan 55 % av mammor med diabetes lyckades med det. Orsakerna som
rapporterades kunde påverka initiering av första amningen var moderns egen hälsa, spädbarnens
tillstånd eller både och. Både vid utskrivningen och på efterkontrollen fanns det en statistisk
signifikant skillnad mellan mammorna som hade diabetes och friska mammorna när det gäller
amningen (Sparud-Lundin et al., 2011).
Vid efterkontrollen rapporterade 11 av 20 (55 %) av kvinnorna med diabetes att de ammade helt
vilket är mindre jämfört med kvinnor i Uppsala. Socialstyrelsen redovisade i sin senaste rapport att
ungefär 71,4% av barn i Uppsala ammades helt vid ungefär 2 månaders ålder (Socialstyrelsen,
2015). En studie som följde upp 1096 mammor med diabetes typ 1 och jämförde dem med ungefär
lika många friska mammor visade att över 90 % av mammorna av båda grupperna lyckades initiera
amningen. Amningsstatistiken sjönk dock till 50 % efter 6 månader bland mammor som hade
diabetes. Mödrar med diabetes typ 1 var i den studien yngre, lågutbildade, födde tidigare än den
beräknade tiden och födde oftare med kejsarsnitt än andra mödrar. Efter justering av dessa faktorer i
samband med avslutningen av amning, fanns det dock ingen skillnad i amningsdurationens längd
bland mammor med och utan diabetes Sorkio et al, (2010) menar att mammornas diabetes sjukdom
i sig inte var associerat med kortare amningsduration. Den kortare amningsdurationen förklarades
till stor del av deras kejsarsnitt, prematurförlossning och lägre åder och utbildning (Sorkio et al,
2010).
Att komma igång med amning kan vara en utmaning och ännu mer påfrestande för den
kejsarsnittförlösta kvinnan. I vår journalgranskning framkom att 15 av 20 kvinnor förlöstes med
kejsarsnitt antigen med medicinskt indikation eller akut kejsarsnitt. Separationen som ibland
förekommer på grund av att samvård ej är möjlig vid kejsarsnitt kan vara en bidragande orsak till en
försenad initiering men även kejsarsnittet i sig har visat att det kan vara svårare att etablera amning.
I en studie av Zanardo et al. (2010) framkom en fördröjning av amningsstarten hos kvinnor som
förlöstes med kejsarsnitt jämfört med de som förlöstes vaginalt. Enligt Liston, Allen, Oconnell och
Jangaard (2007) kunde lägre andel mammor som födde barnet med kejsarsnitt komma igång med
amningen inför hemgången. Det visade sig även i en studie av Klint Carlander, Edman,
Christensson, Andolf, & Wiklund, 2009) att kvinnor som genomförde ett planerat kejsarsnitt var
mer sårbara i amningssituationen och behövde mer stöd jämfört med kvinnor som födde sitt barn
med akut kejsarsnitt. En annan studie förklarade fördröjningen av amningsstarten med en negativ
effekt av anestesin i samband med kejsarsnittet (Cakmak och Kuguolglu, 2006). En studie från
Nissen et al (1996) visar att oxytocin och prolaktinnivåer är lägre hos mammor som genomgått
kejsarsnitt jämfört med vaginalt förlösta kvinnor. Dessa låga hormonnivåer kvarstod i minst två
28
dagar efter snittet. Låga halten av oxytocin som kvarstod ledde till att mammorna avslutade
amningen tidigare.
Andra studier visar att smärtan och obehag efter kejsarsnitt påverkade amningen negativt (Chakmak
& Kuguolglu, 2006; Karlström, Engström-Olsson, Norbergh, Sjöling & Hildingsson, 2007).
Kvinnorna som födde barn med kejsarsnitt hade svårt att hitta en skön amningsställning på grund av
sitt operationssår och behövde mer stöd och vägledning för att kunna hålla barnet i en bekväm
amningsposition (Cakmak och Kuguoglu, 2006).
Hud mot hud vård
Vid granskningen saknades tydligt dokumentation om när hud mot hud kontakt tillämpades. De
som förlöstes med kejsarsnitt tolkades inte hade fått hud mot hud kontakt. Ofta efter ett akut
kejsarsnitt ligger mamman på uppvakningsavdelning i flera timmar medan barnet flyttas till BB
med sin pappa. Detta anser vi att det är ett stor problem då fördelarna med hud mot hudvård direkt
efter förlossningen är vetenskaplig bevisad. Det finns många studier som visar att hud mot hud
kontakt förebygger hypotermi och hypoglykemi hos barn, förstärker anknytningen mellan mor och
barn samt har positiv inverkan på amningsstart och kortare amningsdurationen (Ali och Lowry,
1981; Beiranvand, Valizadeh, Hosseinabdi & Pournia, 2014; Williams, 1997). Hud mot hud kontakt
är särskild viktigt för barn till mammor med diabetes då dessa barn är mer benägna att få
hypoglykemi efter födseln (Sparud-Lundin, Wennergren, Elfvin, Berg, 2011) Enligt Chalmers et al.
(2010) skall barnet ligga hud-mot-hud direkt efter födseln för att främja amningen och det är viktigt
att mammorna får den hjälp de behöver. Bramson et al (2010) undersökte förhållanden med hud
mot hud kontakt under de första 3 timmarna med etablering av exklusiv amning. Resultaten visade
att ju tidigare och längre mamman upplevde hud mot hud kontakten desto mer var hon motiverad att
amma. I en studie av Velandia, Uvnäs-Moberg & Nissen (2011) påvisades att tidig hud-mot-hud
kontakt efter kejsarsnitt hade en positiv inverkan på amningen, till och med amningsstarten
initierades tidigare. Forskarna menade att barnet ska ligga med oavbruten hud mot hud kontakt efter
kejsarsnitt för att amningen skulle optimeras. En annan studie av Erlandsson, Dsilna, Fagerberg &
Christensson (2007) visade att barn som fick hud mot hud kontakt av sina pappor efter kejsarsnitt
skrek mindre och kom snabbare till ro än de barn som inte fick hud mot hud kontakt. Denna studie
visar dock inte hur amningen påverkades. Av alla professioner som befinner sig i operationssalen är
barnmorskan den som har ansvar för barnet efter födseln. Vi ser att rutinerna kring hud mot hud
vård behöver ses över. Kejsarsnitt i sig kan upplevas väldigt traumatisk. Mamman som ligger på
operationsbordet befinner sig i en beroendesituation och vågar kanske inte få fram sin vilja att hålla
sitt barn efter förlossningen. Mamman är beroende av professionell medicinskt vård men även av
29
barnmorskans omsorg. Kari Martinsen beskriver i sin omvårdnadsteori att vård ska utföras med
förståelse för andra personen, ansvar ska tas för de svaga och omsorgen ska byggas på en nära
relation mellan rådgivare och vårdtagare.
Amningsförberedelse
Av journalgranskningen framkom att av de 20 mammorna som fullbordade sin graviditet hade 15
kvinnor fått amningsförberedelse i form av skriftlig och muntlig information eller någon form av
rådgivning under sin graviditet. Av de 20 kvinnorna hade 14 typ 1-diabetes och 6 typ -2 diabetes.
Av de 5 kvinnorna som inte hade fått amningsförberedelse inför förlossningen hade 4 typ 2 -
diabetes. Detta innebär att hos majoriteten av kvinnor med diabetes typ 2 fanns inte
amningsförberedelse dokumenterad. Av en översiktstudie av Lumbiganon et al. (2012) som
undersökte amningsförberedande interventioner under graviditet, framgår att det finns få studier
med tillräcklig kvalitét för att kunna rekommendera någon specifik intervention under graviditet.
Denna översiktstudie visar dock att amningsrådgivning i form av både muntlig, skriftlig och
informationsfilm under graviditet påverkar amningsfrekvensen positivt.
Samtalet som följer lokala riktlinjerna ska innehålla information om amningens fördelar för mor
och barn (Axén, Jacobs Elala & Rubertsson, 2013). Amningssamtalet kan även utgå från Uppsala
läns gemensamma amningsstrategier som innefattar information om barnets sök signaler, hudnära
vård, partners betydelse och familjens förväntningar om amningen (Widing, Blomqvist, Ewald,
Kylberg & Rubertsson, 2012).
Vår studie visade att kvinnorna med diabetes typ-2 hade lägre utbildningsnivå. Och det var just de
som inte hade fått amningsförberedelse, vilket gör att de hamnar i riskzon för en icke fungerande
amning. Det är viktigt att säkerställa att just de som bedöms ha mer behov av information och
förberedelse får det extra stöd de behöver. Andra studier visar också att kvinnor med högre
utbildning ammar i högre utsträckning (Bonet et al., 2013; Mangrio, Hansen, Lindström, Köhler &
Rosvall, 2011). Sambanden mellan amningsstart och amningsduration med mammas
utbildningsnivå är inte undersökt i föreliggande studie.
Forskningen har även visat att olika individer kan behöva olika hjälp även om de befinner sig i
samma situation. Deras individuella behov och önskemål ska uppmärksammas för att kunna ge de
en bra och anpassad information, stöd och vård ( Lynn, Straube, Bell, Jencks & Kambic 2007).
Lynn et al. (2007) forskade om olika grupper avseende deras hälsoproblem och deras definitioner
av hälsa och prioritering av vården de behöver. Lynn et al. (2007) menar att även om
sjukvårdspersonal anses kunna veta vad som är bäst för patienterna i speciella situationer är det
ändå patienter och anhöriga som ställs in den speciella situationen och det är deras röst och vilja
30
som bör avgöra vilken vård som ska erbjudas och vilka prioriteringar som ska göras. Därför
sjukvårdspersonalen måste anpassa sin vård efter varje patients behov för att kunna ge en effektiv
och tillförlitlig vård samt stödjer en förbättring av hälsan hos patienten. Irwin (2010) beskriver att
barnmorskans grundroll är att erbjuda en säker och holistisk vård till gravida kvinnan med diabetes
och detta bygger på att hon följer efter kvinnans önskemål och behov, patientens engagemang,
klinisk effektivitet och att vara lyhörd.
Slutsats
Journalgranskningen pekar på att det finns förbättringsområden inom vården av gravida och
födande kvinnor med diabetes. Förslag på rutiner som kan utvecklas är amningsförberedelse, hud
mot hud vård och ökat stöd vid amningsstarten för de kvinnor som önskar amma. Barnmorskan har
en viktig roll att minska oro, ha förståelse för kvinnans situation för att kunna ge en individuellt
anpassad vård.
Kliniska implikationer
Journalgranskningen har visat på förbättringsområden som kan användas för att ta fram nya
riktlinjer och vårdrutiner. Dessa PM kan sedan användas för att ge kvinnor med diabetes
individuellt anpassad vård.
Att vara gravid kan innebära en stor utmaning för kvinnor med diabetes. Hon kommer att möta
diabetesläkare, diabetes sjuksköterska och andra professioner som fokuserar mest på hennes
sjukdom. I arbetet med kvinnor med diabetes är det därför centralt att barnmorskan ska vara lyhörd
och bygga upp ett förtroende till kvinnan så att hon får möjlighet att tala om sina känslor och
jobbiga upplevelser. I mötet med dessa kvinnor har barnmorskan en betydande roll för att minska
oro.
Vi ser stora möjligheter för förbättring av vården för gravida med diabetes under förlossningen och
efter förlossning för att förbättra amningsmöjligheten. En rutin att se över är att möjliggöra samvård
i största grad som möjligt och undvika separation från det nyfödda barnet.
31
Förslag på framtida studier
En tidigare amningsstart är önskvärd och en studie som prövar en intervention med
amningsförberedelse skulle kunna bidra till nya rutiner.
För att få kunskap om kvinnornas egen upplevelse av vården under graviditet, förlossningen och
amningsperiod skulle en kvalitativ intervjustudie kunna ge kunskap och ökad förståelse.
32
Referenser:
Ali, Z. & Lowry, M. (1981). Early maternal-child contact: Effects on later behaviour.
Developmental medicine and child neurology, 23(3), 337-345. doi: 10,1111/j.1469–
8749.1981.tb02464.x.
Anderberg, E. & Åberg, A. (2005). Obstetrik: Förändringar under graviditet. I L. Weström, A.
Åberg, E. Anderberg & U-B. Andersson, Obstetrik och gynekologi: klinik och vård. (s. 43-76).
Lund: Studentlitteratur.
Axen, L., Jacobs Elala, R. & Rubertsson, C. (2013). Amningsforberedelser i modrahalsovarden
Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska Sjukhuset.
Axen, L. & Segeblad, B. (2012). Basprogram for vard och overvakning av graviditet,
barnmorskemottagning i Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska Sjukhuset.
Ballas, J., Moore, T. R. & Ramos, G. A. (2012). Management of Diabetes in Pregnancy. Current
Diabetes Reports, 12(1), 33-42. doi: 10.1007/s11892-011-0249-0.
Beiranvand, S. H., Valizadeh, F., Hosseinabadi, R. & Pournia, Y. (2014). The Effects of Skin-to-
Skin Contact on Temperature and Breastfeeding Successfulness in Full-Term Newborns after
Cesarean Delivery. International Journal of Pediatrics, 2014(846486), 1-7.
doi.org/10.1155/2014/846486.
Berg, M. (2005). Pregnancy and diabetes: How women handle the challenges. Journal of Perinatal
Education, 14(3), 23-23. doi:10.1624/105812405X57552.
33
Berg, M. & Honkasalo, M. L. (2000). Pregnancy and diabetes--a hermeneutic phenomenological
study of women's experiences. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 21(1), 39-48.
doi:10.3109/01674820009075607.
Berg, M. & Sparud-Lundin, C. (2009). Experiences of professional support during pregnancy and
childbirth - a qualitative study of women with type 1 diabetes. BMC Pregnancy Childbirth, 9(27),
1-8. doi:10,1186/1471-2393-9-27.
Berne, C. & Persson, B. (2005). Graviditet. I C. D. Agardh, C. Berne & J. Östman (Red.), Diabetes
(s. 216-232). Stockholm: Liber AB och författarna.
Bonet, M., Marchand, L., Kaminski, M., Fohran, A., Betoko, A., Charles, M.A.,...Blondel, B.
(2013). Breastfeeding duration, social and occupational characteristics of mothers in the French
’EDEN Mother-Child’ cohort. Matern Child Health J., 17(4), 714-22. doi: 10,1007/s10995-012-
1053-4.
Bramson, L., Lee, J. W., Moore, E., Montgomery, S., Neish, C. H., Bahiri, K. H. & Melcher, L. C.
(2010). Effect of Early Skin-to-Skin Mother–Infant Contact During the First 3 Hours Following
Birth on Exclusive Breastfeeding During the Maternity Hospital Stay. J Hum Lact 26(2), 130-137.
doi: 10.1177/0890334409355779.
Cakmak, H. & Kuguoglu, S. (2006). Compasison of the breastfeeding patterns of mothers who
deliverd their babies per vagina and via cesarean section: An observational study using LATCH
breastfeeding charting system. International Journal of Nursing, 44(7), 1128-1137.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2006.04.018.
Chalmers, B., Kaczorowski, J., Darling, E., Heaman, M., Fell, D., O’Brien, B. & Lee, L. (2010).
Cesarean and Vaginal Birth in Canadian Women: A Comparison of Experiences. BIRTH, 37(1), 44-
49. doi: 10,1111/j.1523-536X.2009.00377.x.
34
Clarke, D. M., Baird, D. E., Perera, D. N., Hagger, V. L. & Teede, H. J. (2014). The INSPIRED
study: a randomized controlled trial of the whole person model of disease self-management for
people with type 2 diabetes. BMC Public Health, 14(1), 1-8. doi: 10.1186/1471-2458-14-134.
Dalfrà, M., Nicolucci, A., Bisson, T., Bonsembiante, B. & Lapolla, A. (2011). A Quality of life in
pregnancy and post-partum: a study in diabetic patients. Quality of Life Research, 21(2), 291-298.
doi: 10.1007/s11136-011-9940-5.
Diabetesförbundet. (2015) Diabetes i världen.
http://www.diabetes.se/Diabetes/Om-diabetes/Diabetes-i-varlden/
Diabetesportalen- Lunds universitet, 2016-04-24
http://diabetesportalen.se/foerdjupning/diabetes-olika-sjukdomar-med-likheter-och-saerdrag/
Dubois, L. & Girard, M. (2003). Social determinants of initiation, duration and exclusivity of
breastfeeding at the population level: the results of the Longitudinal Study of Child Development in
Quebec (ELDEQ 1998-2002). Can J Public Health, 94(4), 300-305. Hämtad från databasen
PubMed with Full Text.
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskapenrna. Lund: Studentlitteratur.
Ericson, E. & Ericson, T. (2013). Vård vid diabetes mellitus. Medicinska sjukdomar. (s.545-590)
Lund: Studentlitteratur.
Erlandsson, K., Dsilna, R. N., Fagerberg, I. & Christensson, K. (2007). Skin to skin care with the
father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behaivor. Birth, 34(2),
105-114. doi: 10.1111/j.1523-536X.2007.00162.x.
35
Gabbe, S. G., & Graves, C. R. (2003). Management of diabetes mellitus complicating pregnancy.
Obstetrics and gynecology, 102(4), 857-868. doi: 10.1016/S0029-7844(03)00810-X.
Gough, A., McCance, D., Alderdice, F., Harper, R. & Holms, V. (2015). Preconception counselling
resource for women with diabetes. BMJ Quality Improvement Reports, 4(1), 1-3. doi:
10.1136/bmjquality.u209621.w3984.
Hanås, R. (2005), Typ1 Diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna: Hur du blir expert på din
egen diabetes. (s. 288-291) Uddevalla: BetaMed AB.
Hawthorne, G. (2011). Maternal complications in diabetic pregnancy. Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynecology, 25(1), 77-90. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2010.10.015.
Hansson, U. (2008). Diabetes och graviditet. In H. Hagberg, K. Maršál & M. Westgren (Eds.),
Obstetrik. Lund: Studentlitteratur.
Hansson, U. (2009). Den komplicerade graviditeten. In A. Kaplan B. Hogg, I, Hildingsson & I,
Lundgren (Eds.), Lärobok för barnmorskor. (Kap. 4, s. 115-191). Lund: Studentlitteratur.
Internationella diabetesfederation International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn,
2015. www.diabetesatlas.org (2016-04-24)
Insulin.se (2016-04-16)
http://www.diabeteshandboken.se/innehåll/35.-graviditet-13755421
Irwin, J. A. (2010). The future role for a diabetes specialist midwife. Best Practice& Research
Clinical Endocrinology & Metabolism, 24(4), 653-662. doi: 10.1016/j.beem.2010.05.004.
36
Kahn, S. E., Cooper, M. E. & Del Prato, S. (2014). Pathophysiology and treatment of type 2
diabetes: perspectives on the past, present, and future. Lancet, 383(9922), 1068-1083. doi:
10,1016/S0140-6736(13)62154-6.
Karlström, A., Engström-Olofsson, R., Norbergh, C. G., Sjöling, M. & Hildingsson, I. (2007).
Postoperative Pain After Cesarean Birth Affects Breastfeeding and Infant Care. AWHONN, the
Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, 36(5), 430-440.
doi:10.1111/j.1552-6909.2007.00160.x.
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. Från idé
till examination inom omvårdnad. (Kap. 3, s.69-114). Lund: Studentlitteratur.
Klint Carlander, A. K., Edman, G., Christensson, K., Andolf, E. & Wiklund, I. (2009). Contact
between mother, child and partner and attitudes towards breastfeeding in relation to mode of
delivery. Sexual & Reproduktive Healthcare, 1(1), 27-34. doi: 10,1016/j.srhc.2 009,10.001.
Kirkevold, M. (1994). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Kramer, M. S., Chalmers, B., Hodnett, E. D., Sevkovskaya, Z., Dzikovich, I., Shapiro,
S.,…Helsing, E. (2001). Promotion of Breastfeeding intervention trial(PROBIT): a randomized trial
in the Republic of Belarus. JAMA 285(4), 413–420. doi:10.1001/jama.285.4.413.
Langer, N. & Langer, O. (1998). Pre-existing diabetics: relationship between glycemic control and
emotional status in pregnancy. The Journal of maternal-fetal medicine, 7(6), 257- 263. doi:
10,1002/(SICI)1520-6661(199811/12)7.
Langer, N. & Langer, O. (2000). Comparison of Pregnancy Mood Profiles in Gestational Diabetes
and Preexisting Diabetes. The Diabetes Educator, 26(4), 667-672. doi:
10.1177/014572170002600414
37
Linden K, Berg M. & Sparud-Lundin C. (2012). Web-based information for pregnant women and
new mothers with type 1 diabetes- a description of the development process. BMC Medical
Informatics and Decision Making, 12(134), 1-9. Doi: 10.1186/1472-6947-12-134
Lindholm, E. (2009). Definition, diagnostik och klassificering. I C-D. Agardh & C. Berne
(Red.) Diabetes (s. 17-29). Stockholm: Liber.
Linn, T. & Bretzel, R. G. (1997). Diabetes in pregnancy. European journal of obstetrics,
gynecology, and reproductive biology, 75(1), 37-41. Doi: 10.1016/S0301-2115(97)00194.
Liston, F. A., Allen, V. M., Conell, C. M. & Jangaard, A. K. (2007). Neonatal Outcomes with
cesarean delivery at term. Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal edition. 93(3).F176-
F182. doi:10.1136/adc.2006.112565.
Lumbiganon, P., Martis, R., Laopaiboon, M., Festin, M. R., Ho J. J. & Hakimi, M. (2012).
Antenatal breastfeeding education for increasing breastfeeding duration (Review). The Cochrane
Library, 2012, (9), 1-66. Doi : 10.1002/14651858.CD006425.pub3.
Lynn, J., Straube, B. M., Bell, K. M., Jencks, S. F. & Kambic, R. T.(2007). Using Population
Segmentation to Provide Better Health Care for All: The “Bridges to Health” Model. The Milbank
Quarterly, 85(2), 185-208. Doi : 10.1111/j.1468-0009.2007.00483.x.
Magon N, Chauhan M. (2012). Pregnancy in Type 1 Diabetes Mellitus: How Special are Special
Issues? North American Journal of Medical Sciences, 4(6), 250-256. Doi: 10.4103/1947-
2714.97202
38
Mangrio, E., Hansen, K., Lindström, M., Köhler, M. & Rosvall, M. (2011). Maternal educational
level, parental preventive behavior, risk behavior, social support and medical care consumption in
8-month-old children in Malmö, Sweden. BMC Public Health, 11(891), 1-9. Doi:10,1186/1471-
2458-11-891.
Mosand, R. D. & Forsund, A. J. (2006). Omvårdnad vid förändringar i bukspottskörtelns endokrina
funktion. I H. Almås (Red.), Klinisk Omvårdnad: Del 2. (s. 899-928). Stockholm: Liber AB
Nationella Diabetesregistret, Årsrapport 2014
NDR:s årsrapport 2014.
Nielsen, G. L., Norgard, B., Puho, E., Rothman, K. J., Sorensen, H. T. & Czeizel, A. E.(2005). Risk
of specific congenital abnormalities in offspring of women with diabetes. Diabetic Medicine, 22(6),
693-696. doi: 10,1111/j.1464–5491.2005.01477.x.
Nissen, E., Uvnäs-Moberg, K., Svensson, K., Stock, S., Widström, A. M. & Winberg. J. (1996).
Different patterns of oxytocin, prolactin but not cortisol release during breastfeeding in women
delivered by caesarean section or by the vaginal route. Early Human Development, 45, 103–18.
Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Ornoy, A., Reece, E. A., Pavlinkova, G., Kappen, C. & Miller, R. K. (2015). Effect of maternal
diabetes on the embryo, foetus, and children: Congenital anomalies, genetic and epigenetic changes
and developmental outcomes. Birth Defects Research, Part C, Embryo Today, 105(1), 53-72. Doi:
10.1002/bdrc.21090.
Owen, C. G., Martin, R. M., Whincup, P. H., Smith, G. D. & Cook, D. G. (2006). Does
breastfeeding influence risk of type 2 diabetes in later life? A quantitative analysis of published
evidence. The American Journal of Clinical Nutrition, 84(5), 1043–1054. Doi:
10.3945/ajcn.111.033035.
39
Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder- att planera, genomföra och
rapportera en undersökning (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Patelarou, E., Girvalaki, C., Brokalaki, H., Patelarou, A., Androulaki, Z. & Vardavas, C. (2012).
Current evidence on the associations of breastfeeding, infant formula, and cow's milk introduction
with type 1 diabetes mellitus: a systematic review. Nutrition Reviews, 70(9), 509–519. Doi:
10.1111/j.1753-4887.2012.00513.x.
Pereira, P. F., Alfenas, R. C. & Araújoet, R. M. (2013). Does breastfeeding influence the risk of
developing diabetes mellitus in children? A review of current evidence. Jornal de Pediatria (Rio J),
90(1), 7-15. Doi: 10,1016/j.jped.2 013,02.024.
Pettit, D. J., Forman, M. R., Hanson, R. L., Knowler, W. C. & Bennett, P. H. (1997). Breastfeeding
and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Pima Indians. The Lancet, 350(9072),
166-168. Doi:10,1016/S0140-6736(96)12103-6.
Polit, D. & Beck, C. T. (2008). Nursing Research- generating and Assessing Evidence for Nursing
Practice (8: e uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Persson, M., Hörsten, Å., Winkvist, A. & Mogren, I. (2011). ” mission Impossible”? Midwives
experiences counseling pregnant women with gestational diabetes mellitus. Patient Education and
Counseling, 84(1), 78-83. Doi: 10.1016/j.pec.2010.06.008.
Qvarnström, U. (1989) Forskning och vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
Ray, J. G., O´Brien, T. E. & Chan, W. S. (2001). Preconception care and the risk of congenital
anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: A meta-analysis. QJ Med 94(8), 435-
444. Doi:10.1093/qjmed/94.8.435.
Riviello, C., Mello, G. & Jovanovich, L. G. (2009). Breastfeeding and the basal insulin requirement
in type 1 diabetic women. Endocrine Practice, 15(3), 187-193. Doi: 10.4158/EP.15.3.187.
40
Seth, P., Kaur, H. & Kaur, M. (2015). Clinical Profile of Diabetic Ketoacidosis: A Prospective
Study in a Tertiary Care Hospital. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 9(6), OC01–OC04.
Doi: 10.7860/JCDR/2015/8586.5995.
SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Riksdagen.
Socialstyrelsen.se, Strukturerad journalgranskning.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17839/2009-11-34.pdf
Socilalstyrelsen.se, Årsrapport 2015, föräldrarnas amning och rökvanor.
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-10-9
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19933/2015-10-9.pdf
Socilalstyrelsen.se, Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014.
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19470/2014-6-19.pdf
Sorkio, S., Cuthbertson, D., Bärlund, S., Reunanen, A., Nucci, A., Berseth, C.…Virtanen, S. M.
(2010). Breastfeeding patterns of mothers with type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 26(3),
206-211. Doi: 10.1002/dmrr.1074.
Sparud- Lundin, C., Wennergren, M., Elfvin, A. & Berg, M. (2011). Breastfeeding in women with
type 1 diabetes: Exploration of predictive factors. Diabetes Care, 34(2), 296-301. Doi:
10.2337/dc10-1916.
Strevens, H., Fald, H., Westergren, C., Knutson, B. & Ny, P. (2008). Medicinskt basprogram i
samband med graviditet. In Intressegruppen för mödrahälsovård inom SFOG, S. i. SBF & M.
förening (Eds.), Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa: Lars-Åke Mattsson.
41
Velandia, M., Uvnäs-Moberg, K. & Nissen, E. (2012). Six differences in newborn interaction with
mothers or father during skin-to-skin contact after Caesarean section. Acta Pædiatrica, 101(14),
360-367. Doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02523.x.
Visser, G. H. & de Valk, H. W. (2015). Management of diabetes in pregnancy: Antenatal follow-up
and decisions concerning timing and mode of delivery. Best Practice and Research Clinical
Obstetrics and Gynecology, 29(2), 237-243. Doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.08.005.
Wahabi, H. A., Alzeidan, R. A., Bawazeer, G. A., Alansari, L. A. & Esmaeil, S. A. (2010).
Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic
review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth, 10(63), 1-14. Doi: 10.1186/1471-2393-
10-63.
Widing, L., Thernström Blomqvist, Y., Ewald, U., Kylberg, E. & Rubertsson, C. (2012).
Amningsstrategi i Uppsala lan. Vårdrutin. Uppsala: Akademiska sjukhuset.
Widström, AM. (2009). Amning. In A. Kaplan B. Hogg, I, Hildingsson & I, Lundgren (Eds.),
Larobok for barnmorskor. (kap. 12, s. 459-494). Lund: Studentlitteratur.
Williams, A. F. (1997). Hypoglycaemia of the Newborn: a review. Bull World Health Organ; 75(3),
261-290. Hämtad från databasen PubMed with Full Text.
Zanardo, V., Svegliado, G., Cavallin, F., Giustardi, A., Cosmi, E., Litta, P. & Trevisanuto, D.
(2010). Elective Cesarean Delivery: Does It Have a Negative Effect on Breastfeeding? BIRTH,
37(4), 275-279. doi: 10.1111/j.1523-536X.2010.00421.x.
Östman, J. (2002). Definition, diagnostik och klassificiering. I C-D. Agardh, C. Berne & J. Östman
(Red), Diabetes (s.11-19) Stockholm: Liber
42
Bilaga 1 : Granskningsmall
Diabetes typ T1D□ T2D□ Kod:
Bakgrundsfaktorer
Ålder vid inskrivning: ………
Svenskt Ja Nej
BMI vid inskrivning: <30 >30
Röker Ja Nej Utbildningsnivå: Grund Gymnasiet Högskolan/ Universitet Förstföderska Ja Nej Endas kostbehandlad Ja Ne Tablett behandling Ja Nej Insulinbehandling Ja Nej Debut av insulin från vecka av graviditet.
Normal HbA1c vid inskrivning Ja Nej Välinställd Hb1Ac under graviditet Ja Nej Graviditet
Hypertoni Ja Nej
Preeklampsi Ja Nej
Tillväxt avvikelse Ja Nej
Oro Ja Nej
Spontan abort Ja Nej
Abort pga missbildningar Ja Nej
IUFD Ja Nej
Övriga dokumenterade komplikationer:
Förlossning
Sectio med medicinskt indikation Ja Nej
Sectio utab medicinskt indikation Ja Nej
Akut Sectio Ja Nej
Orsak: ………………………………..
VE: Ja Nej
Vaginal förlossning Ja Nej
Barnets hälsa
Apgar efter 1min <7 Ja Nej
Apgar efter 5 min <7 Ja Nej
Apgar efter 10 min<7 Ja Nej
Barnets vikt:
Första blodsocker <2,6 Ja Nej
Antal Blodsocker <2,6:-----
Första läkarbesök ua Ja Nej
Fortsatt vård på BB Ja Nej
Fortsatt vård i hemmet Ja Nej
Amning
Önskar amma Ja Nej
Amningsförberedelse Ja Nej
Hud mot hud kontakt direkt efter födseln Ja Nej ej dokumenterad
Initiering av exklusiv amning ja Nej Delvis
Ja? Initiering av exklusiv amning efter -----dagar hos de som
Exklusiv amning vid efterbesök ja Nej Delvis
43