2020FORSKNINGSKARTLEGGING

Kartlegging av metoder for å øke screening-deltakelse ved diabetisk retinopati

RAPPORT

1 Innhold

Utgitt av

Tittel

Folkehelseinstituttet Område for helsetjenester Kartlegging av metoder for å øke screeningdeltakelse ved diabetisk retinopati

English title Mapping of methods to increase participation in diabetic retinopathy screening Ansvarlig Camilla Stoltenberg, direktør

Forfattere

Ingrid Kristine Ohm, forsker, FHI Gunn Eva Næss, bibliotekar, FHI Atle Fretheim, fagdirektør, FHI Martin Lerner, avdelingsdirektør, FHI

ISBN 978-82-8406-131-3 Prosjektnummer ID2020_004 Publikasjonstype Forskningskartlegging

Antall sider 19 (35 inklusiv vedlegg) Oppdragsgiver Bestillerforum RHF

Emneord(MeSH) Diabetic retinopathy screening Sitering

Ohm IK, Næss GE, Fretheim A, Lerner MR. Kartlegging av metoder for å øke screeningdeltakelse ved diabetisk retinopati. Kartlegging 2020. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2020

2 Innhold

Innhold

INNHOLD 2

HOVEDBUDSKAP 4

KEY MESSAGES 5

FORORD 6

INNLEDNING 7

METODE 8 Inklusjonskriterier 8 Systematisk litteratursøk 8 Artikkelutvelging, datauthenting og kvalitetssikring 8 Ekstern kommunikasjon 9

Fageksperter og brukerrepresentanter 9

Eyecheck System 9

RESULTATER 10 Beskrivelse av studiene 10 Effekt av intervensjoner mhp screeningdeltakelse 11

Metodevurdering – Lawrenson et al 11

Metodevurdering – Ellery et al 12

Systematiske oversikter 13

Faktorer som påvirker deltakelse 13 Kliniske studier 14 Pågående studier 14

Systematiske oversikter 14

Kliniske studier 14

DISKUSJON 15

KONKLUSJON 16

REFERANSER 17

VEDLEGG 1 19 Søkestrategier 19

3 Innhold

VEDLEGG 2 21 Kliniske studier 21

VEDLEGG 3 22 Pågående systematiske oversikter (håndsøk) 22

VEDLEGG 4 23 Pågående kliniske studier – fra håndsøk 23 Pågående kliniske studier – fra innspill 23

VEDLEGG 5 24 Ekskluderte artikler 24

VEDLEGG 6 26 Systematiske oversikter 1 26

Effekt av intervensjoner med hensyn på deltakelse i screening for diabetisk retinopati 26

VEDLEGG 7 30 Systematiske oversikter 2 30

Faktorer som bidrar til (enablers) eller mot (barrieres) deltakelse i screening for diabetisk retinopati 30

VEDLEGG 8 34 Innspill og ekstern kommunikasjon 34

Kliniske eksperter 34

Brukerrepresentanter 34

EyeCheck System 34

4 Hovedbudskap

Hovedbudskap

Diabetisk retinopati er en mikrovaskulær komplikasjon av diabetes mellitus som skyldes vedvarende forhøyet blodsukker som forårsaker skade på blodårer og nerver i netthinnen. Uten behandling vil diabetisk retinopati kunne føre til blindhet. Selv om jevnlig screening er vist å kunne redusere insidens av synstap som følge av diabetisk retinopati, er det for få som regelmessig blir undersøkt for diabetisk retinopati. Vi har kartlagt metoder for å øke screeningdeltakelse ved diabetisk retinopati. Kartleggingen viste at:

• Deltakelse i screening kan økes ved hjelp av ulike intervensjoner, for eksempel ved innkallelse/påminnelser, og telemedisinske metoder uten pupilledilatasjon.

• Faktorer som kan påvirke screeningdeltakelse er blant annet tilgjengelighet, kunnskap, alder, symptomer, og utdanning. Tiltak som adresserer disse faktorene kan dermed bidra til å øke deltakelsen.

• Det finnes nyere kliniske studier som undersøker effekt av ulike metoder med hensyn på screeningdeltakelsen, blant annet påminnelser/innkalling, telemedisinske metoder, samt insentiver

• Vi har funnet få pågående, kliniske studier og systematiske oversikter som undersøker dette utfallsmålet

Tittel: Kartlegging av metoder for å øke screeningdeltakelse ved diabetisk retinopati -----------------------------------------

Publikasjonstype: Kartlegging ------------------------------------------

Begrensning: Denne rapporten inneholder ikke: - Kvalitetsvurdering av studier - Resultatsyntese - Vurdering av tillit til utfallsmål

(GRADE) - Anbefaling - Fagfellevurdering

------------------------------------------

Hvem står bak denne publikasjonen? Folkehelseinstituttet har gjennomført oppdraget etter forespørsel fra Bestillerforum RHF ------------------------------------------

Når ble litteratursøket utført? Søk etter studier ble avsluttet Juni, 2020. ------------------------------------------

5 Key messages

Key messages

Diabetic retinopathy is a microvascular complication of diabetes mellitus, caused by persistent high blood sugar levels that damage blood vessels and nerves in the retina. Without treatment, diabetic retinopathy could ultimately lead to blindness. Even though regular screening has been shown to reduce the incidence of vision loss as a result of diabetic retinopathy, too few people with diabetes are routinely being screened.

• Participation in screening for diabetic retinopathy can be increased through different interventions, including reminders and strategies using telemedicine screening without mydriatic dilatation.

• Factors that can affect screening participation include availability, knowledge, age, symptoms, and education. Actions that address these factors can thus help to increase screening participation.

• There are more recent clinical studies that investigate the effect of different methods with regards to screening participation, including reminders, telemedicine methods, and incentives.

• We have found few ongoing, clinical studies and systematic reviews that investigate this outcome.

Title: Mapping of methods to increase participation in diabetic retinopathy screening ------------------------------------------

Type of publication: Mapping review ------------------------------------------

Limitations: This report does not contain: - Quality assessment of studies - Synthesis of results - Assessment of confidence in the

effect estimates (GRADE) - Recommendation - Peer review

------------------------------------------

Publisher: Norwegian Institute of Public Health ------------------------------------------

Updated: Last search for studies: June, 2020. ------------------------------------------

6 Forord

Forord

Folkehelseinstituttet (FHI) har gjort en kartlegging over metoder for å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati. Oppdraget kom fra Bestillerforum RHF som behandlet sak om skybasert plattform for vurdering av netthinnefoto ved diabetes, basert på metodeforslag fra produsent av Eyecheck System og egnethetsvurdering av dette fra FHI, i møte 30.03.2020. I protokollen fra møtet står følgende: «Bestillerforum RHF anser at det kan være aktuelt å metodevurdere flere ulike tiltak som kan øke andelen personer med diabetes som gjennomfører netthinneundersøkelse. Bestillerforum RHF gir Folkehelseinstituttet i oppdrag å utarbeide en kartleggingsoversikt over metoder for netthinneundersøkelse ved diabetes».

Rapporten er ment å kunne brukes som bestillingsstøtte for beslutningstakere i helsetjenesten; Bestillerforum RHF. Anvendeligheten utover dette, f.eks. som beslutningsstøtte er begrenset da rapporten ikke svarer ut alt som en fullstendig metodevurdering ville ha gjort.

Bidragsytere Prosjektgruppen internt på FHI har bestått av:

- Ingrid Kristine Ohm, forsker - Gunn Eva Næss, bibliotekar - Atle Fretheim, fagdirektør - Martin Lerner, avdelingsdirektør

Kliniske fageksperter: - Tor Claudi, leder av Nasjonalt Fagråd for diabetes - Kristian Løvås, seksjonsoverlege ved Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen - Erik Fink Eriksen, professor i endokrinologi og indremedisin ved Universitetet i Oslo, overlege

ved Oslo Universitetssykehus, Helse Sør-Øst

Brukerrepresentanter: - Sverre Ur, forbundsleder ved Diabetesforbundet - Nina Rye, veileder ved Diabeteslinjen

Kjetil Gundro Brurberg fagdirektør

Martin Lerner avdelingsdirektør

Ingrid Kristine Ohm prosjektleder

7 Innledning

Innledning

Diabetisk retinopati er en mikrovaskulær komplikasjon av diabetes mellitus (1). Vedvarende forhøyet blodsukker forårsaker skade på blodårer og nerver i netthinnen, som følge av utposninger på blodårene (mikroaneurismer) og små blødninger (1;2). Diabetes retinopati utvikler seg fra mild og non-proliferativ retinopati (ikke nydannelse av blodkar), via moderat og alvorlig non-proliferativ retinopati, til proliferativ retinopati (med nydannelse av blodkar fra retina) (2). Uten behandling vil diabetisk retinopati kunne føre til blindhet (3). Risikoen for å utvikle diabetisk retinopati øker med dårlig kontrollert blodsukker, og med sykdommens varighet (3;4). I tillegg kan andre faktorer øke risikoen, som f.eks. blodtrykk og røyking (3). Jo tidligere man identifiserer endringer i netthinnen, desto større sannsynlighet for at man kan behandle og dermed forsinke synsforverring (3;5). Jevnlig screening er vist å kunne redusere insidens av synstap som følge av diabetisk retinopati (6-8). Ifølge nasjonal faglig retningslinje for diabetes anbefales det at personer med type 1 diabetes henvises til netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering av foto) innen 5 år etter diagnostisering (9). Personer med type 2 diabetes er anbefalt henvist til netthinnefotografering i spesialisthelsetjenesten regelmessig etter diagnostisering (9). I Norge er nesten 250 000 personer diagnostisert med diabetes, hvorav 80-90% er type 2 diabetes (3). Ifølge Helsedirektoratets rapport om anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati er det imidlertid kun 60% som regelmessig blir undersøkt for diabetisk retinopati (10).

Denne kartleggingen gir en oversikt over tilgjengelig litteratur (med fokus på systematiske oversikter) som omhandler metoder som kan benyttes for å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati.

8 Metode

Metode

Inklusjonskriterier

Følgende inklusjonskriterier ble benyttet for søk etter litteratur for denne kartleggingen: Tabell 1: Inklusjonskriterier (PICOS)

Populasjon Personer med diabetes Intervensjon Alle metoder som kan øke andelen personer med diabetes som gjennomfører

netthinneundersøkelse Komparator Ikke spesifisert, eksempel: standard praksis Utfallsmål Endring (økning) i gjennomføring av netthinneundersøkelse Studiedesign Systematiske oversiktsartikler

Systematisk litteratursøk

I juni 2020 gjennomførte vi søk etter systematiske oversikter i følgende databaser: OVID Medline, Embase, Epistemonikos, Cochrane Library, PROSPERO og POP EUnetHTA. En bibliotekar utarbeidet en søkestrategi bygget opp av termer og tekstord for komponentene «Diabetic Retinopathy» og «Retinal Screening». Søkestrategien ble fagfellevurdert av en annen bibliotekar, og er beskrevet i sin helhet i Vedlegg 1.

Vi anså det ikke som nødvendig å gjøre systematisk søk etter kliniske studier i denne omgang. For å gi et inntrykk av hva som finnes av litteratur med hensyn på metoder som kan bidra til å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati, gjennomførte vi imidlertid ikke-systematiske håndsøk etter publiserte kliniske studier (Vedlegg 2), samt pågående systematiske oversikter (Vedlegg 3) og kliniske studier (Vedlegg 4).

Artikkelutvelging, datauthenting og kvalitetssikring

Én person gjennomgikk litteratursøket med hensyn på tittel og sammendrag i Rayyan (11) i henhold til inklusjonskriteriene i Tabell 1. Samme person gjennomgikk også potensielt relevante studier i fulltekst., og eksklusjon av studier på dette tidspunktet ble begrunnet (Vedlegg 5). Vi hentet deretter ut relevant informasjon fra de inkluderte publikasjonene i tabellform (Vedlegg 6 og Vedlegg 7). Vi vurderte ikke de inkluderte studienes metodiske kvalitet, eller tillit til effektestimater (GRADE), og rapporten er ikke fagfellevurdert.

9 Metode

Ekstern kommunikasjon

Fageksperter og brukerrepresentanter Vi inkluderte tre fageksperter og to brukerrepresentanter i arbeidet med dette oppdraget. Disse ble jevnlig informert om prosjektet, og gitt flere muligheter til å komme med innspill underveis i arbeidet. De ble også gitt muligheten til å kommentere på rapportutkastet. Innspillene er sammenfattet i Vedlegg 8.

Eyecheck System Vi mottok henvendelser fra Eyecheck Systems som ønsket å informere oss om en rapport angående samfunnskostnader ved øyesykdom og telemedisinsk avstandsoppfølging, samt å forhøre seg om status på prosjektet (Vedlegg 8).

10 Resultater

Resultater

Beskrivelse av studiene

Av totalt 1627 treff, ble 1606 publikasjoner ekskludert på bakgrunn av tittel og/eller sammendrag i Rayyan (11). Av de resterende 21 systematiske oversiktene ble ytterligere 12 artikler ekskludert ved grundigere gjennomlesing (Vedlegg 5). Totalt ble to metodevurderinger (12;13) og syv systematiske oversikter (14-20) inkludert i denne rapporten (Vedlegg 6 og Vedlegg 7). To av disse publikasjonene er mer eller mindre duplikater, da resultatene er publisert både som en metodevurdering (12) og som en Cochrane-rapport (14). Tre av de systematiske oversiktene (14-16) og begge metodevurderingene (12;13) har undersøkt effekt av ulike metoder med hensyn på screeningdeltakelse (Vedlegg 6), mens de resterende fire systematiske oversiktene (17-20) har identifisert faktorer som kan bidra til og mot deltakelse i screening for diabetisk retinopati (Vedlegg 7).

Figur 1: Flytskjema over identifisert litteratur

Referanser identifisert gjennom databasesøk og gjennomgått i Rayyan

(n =1627) Referanser ekskludert

(n =1606)

Fulltekst-artikler vurdert som valgbare

(n =21) Fulltekst-artikler ekskludert, med be-

grunnelse (n =12)

Inkluderte studier (n =9)

11 Resultater

Effekt av intervensjoner mhp screeningdeltakelse

Metodevurdering – Lawrenson et al Metodevurderingen av Lawrenson et al fra 2018 har undersøkt effekt av kvalitetsforbedrende intervensjoner med hensyn på deltakelse i screening for diabetisk retinopati (12;14). Av 66 ink-luderte studier hadde 13 studier intervensjoner som var spesifikt rettet mot å øke deltakelsen i screening for diabetisk retinopati sammenliknet med standard behandling (Vedlegg 6) (12;14).

Tabell 2: Utdrag av resultater om compliance for screening – utvalg fra Lawrenson et al (12;14) Førsteforfatter År Intervensjon, n pasienter Komparator, n pasienter Risikodifferanse Påminnelse/innkalling versus standard behandling Anderson 2003 44 / 67 (65,7%) 23 / 65 (38,5%) 0,30 (95% KI: 0,14-0,47) Bush 2014 60 / 69 (87%) 86 / 118 (72,9%) 0,14 (95% KI: 0,03-0,17) Lian 2013 1165 / 1316 (88,5%) 1052 / 1227 (85,7%) 0,03 (95% KI: 0,00-0,05) NS Pizzi 2015 99 / 237 (41,8%) 43 / 119 (36,1%) 0,06 (95% KI: -0,05-0,16) NS Prela 2000 1224 / 3721 (32,9%) 726 / 2242 (32,4%) 0,01 (95% KI: -0,02-0,03) NS Walker 2008 103 / 305 (33,8%) 57 / 293 (19,5%) 0,14 (95% KI: 0,07-0,21) Zangalli 2016 128 / 262 (48,9%) 80 / 259 (30,9%) 0,18 (95% KI: 0,10-0,26) Telemedisin versus standard behandling Conlin 2006 194 / 223 (87%) 173 / 225 (76,9%) 0,10 (95% KI: 0,03-0,17) Davis 2003 23 / 30 (76,7%) 4 / 29 (13,8%) 0,63 (95% KI: 0,43-0,83) Mansberger 2015 157 / 296 (53%) 90 / 271 (33,2%) 0,20 (95% KI: 0,12-0,28) Undervisning versus standard behandling Basch 1999 75 / 137 (54,7%) 39 / 143 (27,3%) 0,27 (95% KI: 0,16-0,39) Weiss 2015 80 / 91 (87,9%) 30 / 88 (34,1%) 0,54 (95% KI: 0,42-0,66) Informasjon versus standard behandling Zwarenstein 2014 24 316 / 79 412 (39,6%) 8585 / 27 693 (31%) -0,00 (95% KI: -0,01-0,00) NS Metaanalyse (alle 13 studiene) 0,17 (95% CI: 0,11-0,22) KI: konfidensintervall; NS: ikke statistisk signifikant; Alle studiene er randomiserte kontrollerte studier

Vi har valgt å trekke ut resultatene til hver av disse 13 studiene, samt det totale metaanalyse-resultatet (Tabell 2). Basert på oversikten over studiekarakteristika i Lawrenson et al (12;14) har vi gruppert resultatene fra de 13 studiene etter intervensjonstype: påminnelser/innkallel-ser, telemedisinske metoder, undervisning, og informasjon (12;14).

Påminnelser og innkallelser ble benyttet i syv studier. Resultatene sprikte fra liten eller ingen effektforskjell, til en risikodifferanse på tretti prosentpoeng, til fordel for screening for diabetisk retinopati sammenliknet med standard behandling. I fire av studiene var forskjellen statistisk signifikant (Tabell 2) (12;14).

Telemedisinske metoder ble benyttet i tre studier, og omfattet retinafotografering uten pupilledilatasjon, tilpasset pasientene (med hensyn på tid, sted, etc.), der bildene ble sendt til og tolket av en oftalmolog på en annen lokasjon enn der fotograferingen foregikk. Alle de tre studiene viste at deltakelse i screening økte med bruk av slike telemedisinske metoder sammenliknet med standard behandling, men det var store sprik i effektstørrelser (Tabell 2) (12;14).

12 Resultater

Undervisning av pasientene med hensyn på diabetesbehandling ble benyttet i to studier, hvorav begge viste stor og statistisk signifikant økt deltakelse i screening for diabetisk retinopati sammenliknet med standard behandling (Tabell 2) (12;14).

Informasjon tildelt pasientene ble benyttet i én studie, som ikke viste statistisk signifikant effekt på deltakelse i screening for diabetisk retinopati (Tabell 2) (12;14).

Metodevurdering – Ellery et al Metodevurderingen av Ellery et al fra 2014 har undersøkt effekt av retinafotografering uten pupilledilatasjon (ikke-mydriatisk; ikke invasivt) (RP-NMRC) utført i primærhelsetjenesten f.eks. av personell uten medisinsk kvalifisering, sammenliknet med ingen øyeundersøkelse, eller øyeundersøkelse med dilatasjon av pupiller utført av oftalmolog (13). Vi har valgt å trekke ut resultatene for tre av utfallsmålene som inngår i metodevurderingen som er pasientrettet og som inneholder en komparator (Tabell 3) (13). Forfatterne har ikke gjort egen metaanalyse av dataene, men presenterer resultat fra hver enkelt studie som de har inkludert (Vedlegg 6) (13).

Tabell 3: Utdrag av resultater om compliance ved screening – utvalg fra Ellery et al [12] Forfatter År RP-NMRC, n pasienter Komparator, n pasienter Odds ratio Screeningdeltakelse for RP-NMRC versus selvorganisert øyeundersøkelse hos oftalmolog Leiner* 2009 1079 / 2436 (44,3%) 968 / 2438 (39,7%) 1,21 (95% KI: 1,08-1,35) Mans-berger**

2013 278 / 296 (94%) 151 / 271 (56%) 12,3 (95% KI: 7,20-20,9)

Spurling* 2010 124 / 132 (94%) 20 / 132 (15%) 86,8 (95% KI: 36,8-204,9) Screeningdeltakelse etter invitasjon til RP-NMRC-undersøkelse versus øyeundersøkelse hos oftalmolog Tu*** 2004 874 / 1748 (50%) 769 / 1709 (45%) 1,22 (95% KI: 1,07-1,40) Årlig oftalmologundersøkelse etter RP-NMRC versus standard behandling Conlin ** 2006 194 / 223 (87%) 172 / 225 (77%) 2,01 (95% KI: 1,22-3,31) Creuzot-Garcher † 2010 2005: 1499 / 3407 (44%)

2006: 1817 / 4226 (43%) 2005: 2154 / 5254 (41%) 2006: 2602 / 6346 (41%)

2005: 1,13 (95% KI: 1,04-1,23) 2006: 1,09 (95% KI: 1,00-1,17) NS

Leiner* 2009 3143 / 3807 (82,6%) 2486 / 2526 (76,4%) 1,47 (95% KI: 1,31-1,65) Henvisning til oftalmolog/optiker etter RP-NMRC-screening i primærhelsetjenesten Spurling † 2010 119 / 132 (90%) 20 / 132 (15%) 51,3 (95% KI: 24,31-107,9) KI: konfidensintervall; NS: ikke statistisk signifikant, RP-NMRC: retinal photography with a non-mydriatic retinal camera (retinafotografering uten pupilledilatasjon), * ikke-randomisert studie med historisk kontroll, ** randomisert kontrollert studie, ***retrospektiv kohortstudie, † kontrollert kohortstudie

Tre studier undersøkte screeningdeltakelse ved RP-NMRC screening i primærhelsetjenesten sammenliknet med en tradisjonell overvåkningsmodell hvor pasientene selv bestilte screeningtid hos oftalmolog eller optiker. Resultatene i alle de tre studiene viste at det er høyere odds for screeningdeltakelse ved RP-NMRC screening i primærhelsetjenesten. Det er imidlertid verd å påpeke at det er stor spredning på tvers av studiene med til dels brede konfidensintervall, og at studiene varierer med hensyn på antall studiedeltakere (Tabell 3) (13).

Én studie undersøkte etterlevelse av invitasjon til screening. Resultatet viste riktignok statistisk signifikant høyere deltakelse ved RP-NMRC screening i primærhelsetjenesten enn ved screening

13 Resultater

gjennom en omfattende øyeundersøkelse hos oftalmolog, men screeningdeltakelsen var lav i begge grupper med kun fem prosentpoeng høyere deltakelse ved RP-NMRC-screening (Tabell 3) (13).

Tre studier undersøkte etterlevelse med hensyn på årlig screening hos oftalmolog etter å ha gjennomført screening med RP-NMRC. Sammenliknet med standard behandling viste resultatene økt etterlevelse med hensyn på årlig screening hos oftalmolog (Tabell 3) (13). Forskjellen i screeningdeltakelsen mellom gruppene er imidlertid ikke stor; varierer mellom 2-10 prosentpoeng, og i én av studiene var screeningdeltakelsen relativt lav i begge gruppene (under 50%) (Tabell 3) (13).

Én studie undersøkte etterlevelse ovenfor fastlegers henvisning til oftalmolog etter RP-NMRC-screening i de tilfellene der det ble funnet tegn på diabetisk retinopati, sammenliknet med standard metode (trolig uten øyeundersøkelse). Resultatene viste at den totale deltakelsen i screening og oppfølging hos oftalmolog var vesentlig høyere for personer som hadde gjennomført RP-NMRC-screening, med en forskjell mellom gruppene på 75 prosentpoeng (Tabell 3) (13).

Systematiske oversikter To systematiske oversikter undersøkte effekt av intervensjoner med hensyn på deltakelse i screening for diabetisk retinopati (15;16), og disse er gjennomført på litt ulik måte: Knight et al (2005) har undersøkt effekt av «diabetes disease management programs» med hensyn på glykemisk kontroll og andre relevante utfallsmål, blant annet deltakelse i screening (15). Zhang et al (2007) har undersøkt effekt av intervensjoner rettet mot pasienter, helsepersonell og/eller helsesystem, med hensyn på deltakelse i screening for diabetisk retinopati (16). Begge disse systematiske oversiktene viste at intervensjonene forbedret deltakelse i screening for diabetisk retinopati (Vedlegg 6) (15;16).

Faktorer som påvirker deltakelse

Fire systematiske oversikter har identifisert faktorer som kan bidra til (enablers) eller mot (barrieres) deltakelse i screening for diabetisk retinopati, med hensyn på brukere (personer med diabetes), tilbydere (helsepersonell), og/eller helsesystemet (Vedlegg 7) (17-20). Oversiktene har inkludert både kvalitative og kvantitative studier, og har oppsummert resultatene narrativt (17-20).

Kort oppsummert viser resultatene at for personer med diabetes kan faktorer som hindrer deltakelse (barriers) i screening være blant annet mangel på kunnskap, mangel på symptomer (med hensyn på diabetisk retinopati), ressurser (f.eks. tid og penger), tilgjengelighet, alder, erfaringer og opplevelser av tidligere øyeundersøkelser (17-20). For helsepersonell kan tilsvarende faktorer være ressurser (f.eks. personell, kostnader, etc.), mangel på kunnskap, tilgjengelighet, og manglende infrastruktur for screening (17-20). Basert på dette kan mulige tiltak for å øke screeningdeltakelse være innkallelse til screening, opplæring og undervisning om diabetes, diabetisk retinopati, og nødvendigheten av screening, bedret oppfølging, og bedret tilgjengelighet for screening (17-20). Dette understøtter resultatene som presenteres i de

14 Resultater

systematiske oversiktene og metodevurderingene, f.eks. der bedret tilgjengelighet ved hjelp av telemedisinske metoder viste økt deltakelse i screening.

Kliniske studier

Vi har ikke gjort et eget systematisk søk etter kliniske studier som omhandler metoder for å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati. Enkle håndsøk i PubMed identifiserte imidlertid et begrenset utvalg studier som undersøker effekt av ulike metoder med hensyn på screeningdeltakelse; påminnelser og innkalling (21;22), telemedisinske metoder (23-28), og insentiver (Vedlegg 2) (29). Resultatene fra disse studiene er ikke inkludert i denne rapporten.

Pågående studier

Systematiske oversikter Et ikke-systematisk søk i PROSPERO identifiserte to pågående systematiske oversikter (Vedlegg 3) som virker å ha utfallsmål som omhandler deltakelse i screening for diabetisk retinopati (30;31). Den ene oversikten skal identifisere faktorer som kan bidra til og mot screeningdeltakelse, samt undersøke effekten av screeningprogram for diabetisk retinopati (30). Den andre oversikten skal også undersøke effekten av to ulike screeningprogrammer for diabetisk retinopati: 1) et oftalmologbasert program hvor oftalmolog utfører en screeningundersøkelse med pupilledilatasjon, sammenliknet med 2) et oftalmolog-ledet program hvor paramedisinsk personell utfører screening ved hjelp av et mobilt screeningsystem uten pupilledilatasjon, hvorpå bildene overføres elektronisk til sykehus hvor oftalmolog tolker dem (31).

Kliniske studier Et ikke-systematisk søk i clinicaltrials.gov identifiserte én pågående klinisk studie som virker å ha utfallsmål som omhandler deltakelse i screening for diabetisk retinopati (Vedlegg 4) (32). Denne studien er en randomisert, kontrollert studie som skal undersøke effekten av retinafotografering uten pupilledilatasjon, samt oppfordring til screeningtime hos oftalmolog, sammenliknet med kun oppfordring til screeningtime hos oftalmolog (32). Studien skal etter planen avsluttes i 2020 (32).

15 Diskusjon

Diskusjon

Deltakelse i screening kan økes ved hjelp av ulike intervensjoner, for eksempel ved innkallelse og påminnelser, eller med bruk av telemedisinske metoder. I vår gjennomgang av forskning fant vi at intervensjoner som benytter innkallelser/påminnelser for å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati har vist svært sprikende resultater, og den generelle screeningdeltakelsen i intervensjonsgruppene varierte stort; fra 33,9% til 88,5%.

De telemedisinske metodene som er beskrevet i publikasjonene vi omtaler i denne rapporten gjelder retinafotografering uten pupilledilatasjon utført i primærhelsetjenesten. Dette kan gjøres på flere måter, f.eks. ved at bildene blir sendt til oftalmolog for analyse, eller ved at bildene blir gradert av tekniker som henviser pasienter til oftalmolog ved behov. Resultatene viste generelt sett at screeningdeltakelse økte ved bruk av telemedisinske metoder (Tabell 2 og Tabell 3) (12;14). Det var imidlertid store sprik i effektstørrelse, og selve screeningdeltakelsen i intervensjonsgruppene varierte også stort på tvers av studiene; fra 44% til 94%.

Det er også beskrevet generelle faktorer som kan påvirke screeningdeltakelse; blant annet tilgjengelighet, kunnskap, alder, symptomer, og utdanning. Tiltak som adresserer disse faktorene kan dermed bidra til å øke deltakelsen. Innspill fra kliniske fageksperter tyder på at dagens system har kliniske utfordringer, blant annet med hensyn på informasjon om pasientens diabetes, og informasjon om tidligere øyeundersøkelser. Dette gjenspeiles også i brukerrepresentantenes innspill, der det fremkommer at det er en skjevhet i oppfølging med netthinneundersøkelse, da personer med diabetes type 1 følges opp gjennom spesialisthelsetjenesten, mens personer med type 2 diabetes følges opp av fastlege i primærhelsetjenesten. Bruk av telemedisinske metoder, gjerne med kunstig intelligens, og via optiker, har blitt skissert som mulige ressurser for en eventuell videreutvikling og forbedring av dagens screening for diabetisk retinopati.

16 Konklusjon

Konklusjon

Resultatene i de systematiske oversiktene og metodevurderingene viser at man kan øke screeningdeltakelse ved flere ulike metoder. Vi har ikke funnet litteratur som sammenlikner effekt av ulike metoder opp mot hverandre, og vi kan derfor ikke si noe om hvilke(n) metode(r) som er mest effektiv for å øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati. Resultatene indikerer imidlertid at det er bedre å gjøre noe enn å gjøre ingenting.

17

Referanser

1. Bjørn Olav Åsvold. Diabetes. [Nettside] 2019 08.10.2019 [cited 2020 02.09.2020]; Available from: https://sml.snl.no/diabetes#-Senkomplikasjoner.

2. Norsk oftalmologisk forening, Retina, in Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi. 2017, Helsebiblioteket.

3. Diabetesforbundet. Øyesykdommer ved diabetes. [Nettside] 2015 20.05.2020 [cited 2020 02.09.2020]; Available from: https://www.diabetes.no/om-diabetes/komplikasjoner/oyesykdommer/.

4. Kjell Sandvig. Diabetisk retinopati. [Nettside] 2018 23.03.2018 [cited 2020 02.09.2020]; Available from: https://sml.snl.no/diabetisk_retinopati.

5. Coney, J.M., Addressing unmet needs in diabetic retinopathy. Am J Manag Care, 2019. 25(16 Suppl): p. S311-S316.

6. Echouffo-Tcheugui, J.B., et al., Screening intervals for diabetic retinopathy and incidence of visual loss: a systematic review. Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1272-92.

7. Liew, G., M. Michaelides, and C. Bunce, A comparison of the causes of blindness certifications in England and Wales in working age adults (16-64 years), 1999-2000 with 2009-2010. BMJ Open, 2014. 4(2): p. e004015.

8. Thomas, R.L., et al., Retrospective analysis of newly recorded certifications of visual impairment due to diabetic retinopathy in Wales during 2007-2015. BMJ Open, 2017. 7(7): p. e015024.

9. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes [Nasjonal faglig retningslinje]. Oslo: Helsedirektoratet; 2016. IS-2685. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes

10. Helsedirektoratet, Anbefalt: Program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati. 2018, Helsedirektoratet: Oslo. p. 66.

11. Ouzzani, M., et al., Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev, 2016. 5(1): p. 210.

12. Lawrenson, J.G., et al., What works to increase attendance for diabetic retinopathy screening? An evidence synthesis and economic analysis. Health technology assessment (Winchester, England), 2018. 22(29): p. 1-160.

13. Ellery B, et al., Retinal photography with a non-mydriatic retinal camera (RP-NMRC) in people with diagnosed diabetes. 2014, Adelaide Health Technology Assessment.

14. Lawrenson, J.G., et al., Interventions to increase attendance for diabetic retinopathy screening. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018. 1: p. CD012054.

15. Knight, K., et al., A systematic review of diabetes disease management programs. American Journal of Managed Care, 2005. 11(4): p. 242-250.

16. Zhang, X., et al., Effectiveness of interventions to promote screening for diabetic retinopathy. American journal of preventive medicine, 2007. 33(4): p. 318-35.

17. Piyasena, M., et al., Systematic review on barriers and enablers for access to diabetic retinopathy screening services in different income settings. PloS one, 2019. 14(4): p. e0198979.

18

18. Graham-Rowe, E., et al., Barriers to and enablers of diabetic retinopathy screening attendance: a systematic review of published and grey literature. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 2018. 35(10): p. 1308-1319.

19. Kashim, R.M., P. Newton, and O. Ojo, Diabetic Retinopathy Screening: A Systematic Review on Patients' Non-Attendance. International journal of environmental research and public health, 2018. 15(1).

20. Ramke, J., et al., Diabetic eye disease and screening attendance by ethnicity in New Zealand: a systematic review. Clinical & experimental ophthalmology, 2019. 47(7): p. 937-947.

21. Chen, T., et al., A Mobile Phone Informational Reminder to Improve Eye Care Adherence Among Diabetic Patients in Rural China: A Randomized Controlled Trial. Am J Ophthalmol, 2018. 194: p. 54-62.

22. Mehranbod, C., et al., Automated Reminders Improve Retinal Screening Rates in Low Income, Minority Patients with Diabetes and Correct the African American Disparity. J Med Syst, 2019. 44(1): p. 17.

23. Conlin, P.R., et al., Nonmydriatic teleretinal imaging improves adherence to annual eye examinations in patients with diabetes. J Rehabil Res Dev, 2006. 43(6): p. 733-40.

24. Davis, R.M., et al., Telemedicine improves eye examination rates in individuals with diabetes: a model for eye-care delivery in underserved communities. Diabetes Care, 2003. 26(8): p. 2476.

25. Joseph, S., et al., Effectiveness of Teleretinal Imaging-Based Hospital Referral Compared With Universal Referral in Identifying Diabetic Retinopathy: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol, 2019. 137(7): p. 786-792.

26. Mansberger, S.L., et al., Comparing the effectiveness of telemedicine and traditional surveillance in providing diabetic retinopathy screening examinations: a randomized controlled trial. Telemed J E Health, 2013. 19(12): p. 942-8.

27. Mansberger, S.L., et al., Long-term Comparative Effectiveness of Telemedicine in Providing Diabetic Retinopathy Screening Examinations: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol, 2015. 133(5): p. 518-25.

28. Sood, A., et al., Telemedicine consultation for patients with diabetes mellitus: a cluster randomised controlled trial. J Telemed Telecare, 2018. 24(6): p. 385-391.

29. Judah, G., et al., Financial disincentives? A three-armed randomised controlled trial of the effect of financial Incentives in Diabetic Eye Assessment by Screening (IDEAS) trial. Br J Ophthalmol, 2018. 102(8): p. 1014-1020.

30. Dowsett, L., et al., Patient- and healthcare provider-related facilitators and barriers to diabetic retinopathy screening programs: a systematic review. 2019, PROSPERO: York, UK.

31. Stanley, A., et al., A systematic review for the effectiveness of the diabetic retinopathy screening in preventing blindness by comparing teleophthalmology with ophthalmologist-based models. 2020, PROSPERO: York, UK.

32. Liu, S.L., et al., A randomised trial of non-mydriatic ultra-wide field retinal imaging versus usual care to screen for diabetic eye disease: rationale and protocol for the Clearsight trial. BMJ Open, 2017. 7(8): p. e015382.

19

Vedlegg 1

Søkestrategier

Database: Ovid MEDLINE og Embase Dato: 16.06.2020

Nr Søkeord Ant. treff

1 diabetic retinopathy/ 64700

2 ((diabet* adj4 retin*) or (retin* adj2 screening*)).tw,kw,kf. 65921

3 1 or 2 87745

4 limit 3 to "reviews (maximizes specificity)" 1148

5 (((systematic* or evidence or research or literature) adj2 (review* or overview* or synthes*)) or meta-anal* or metaanal* or metanal* or technology assessment* or HTA).tw,kw,kf.

1074422

6 3 and 5 1858

7 4 or 6 1937

8 limit 7 to yr="2000 -Current" use ppezv 778

9 exp diabetic retinopathy/ 66810

10 ((diabet* adj4 retin*) or (retin* adj2 screening*)).tw,kw. 65522

11 9 or 10 87831

12 limit 11 to "reviews (maximizes specificity)" 1148

13 (((systematic* or evidence or research or literature) adj2 (review* or overview* or synthes*)) or meta-anal* or metaanal* or metanal* or technology assessment* or HTA).tw,kw.

1070478

14 11 and 13 1859

15 12 or 14 1938

16 limit 15 to yr="2000 -Current" use oemezd 1091

17 8 or 16 1869

18 remove duplicates from 17 1280

20

Database: POP EUnetHTA Dato: 22.06.2020

Nr Søkestreng Ant. treff

1 Diabetic retinopathy 1

Kommentar

Søket gav ett treff: «Ruboxistaurin in diabetic retinopathy» [ID382] NICE-rapport. Den ble vurdert som ikke relevant, og ble ikke tatt med videre.

Database: Epistemonikos Dato: 16.06.2020

Nr Søkestreng Ant treff 1 (title:((title:(diabetic retinopathy) OR abstract:(diabetic retinopathy))) OR abstract:((title:(diabetic

retinopathy) OR abstract:(diabetic retinopathy)))) 470

Avgrensninger i søket Publication year 2000-2020

Publication type Systematic reviews

Database: Cochrane Library, in Cochrane Reviews Dato: 24.06.2020 Nr Søkestreng Ant. treff 1 MeSH descriptor: [Diabetic Retinopathy] explode all trees 1366

2 ((diabet* NEAR/4 retin*) OR (retin* NEAR/2 screening*)) 3893

3 #1 OR #2 with Cochrane Library publication date Between Jan 2000 and Jun 2020, in Cochrane Reviews

125

Database: PROSPERO Dato: 22.06.2020 Nr Søkestreng Ant. treff 1 MeSH DESCRIPTOR Diabetic Retinopathy EXPLODE ALL TREES 72

2 Diabetic AND Retinopathy 229

3 #1 OR #2 237

21

Vedlegg 2

Kliniske studier

Utvalg av publiserte kliniske studier etter ikke-systematisk søk i PubMed.

Førsteforfatter Tittel År Intervensjon: påminnelser og innkallelser Chen [21] A Mobile Phone Informational Reminder to Improve Eye Care Adherence Among

Diabetic Patients in Rural China: A Randomized Controlled Trial 2018

Mehranbod [22] Automated Reminders Improve Retinal Screening Rates in Low Income, Minority Patients with Diabetes and Correct the African American Disparity

2019

Intervensjon: telemedisinske metoder Conlin [23] Nonmydriatic teleretinal imaging improves adherence to annual eye examinations

in patients with diabetes 2006

Davis [24] Telemedicine improves eye examination rates in individuals with diabetes: a model for eye-care delivery in underserved communities

2003

Joseph [25] Effectiveness of Teleretinal Imaging-Based Hospital Referral Compared With Universal Referral in Identifying Diabetic Retinopathy: A Cluster Randomized Clinical Trial

2019

Mansberger [26] Comparing the effectiveness of telemedicine and traditional surveillance in providing diabetic retinopathy screening examinations: a randomized controlled trial

2013

Mansberger [27] Long-term Comparative Effectiveness of Telemedicine in Providing Diabetic Retinopathy Screening Examinations: A Randomized Clinical Trial

2015

Sood [28] Telemedicine consultation for patients with diabetes mellitus: a cluster randomised controlled trial

2018

Intervensjon: insentiver Judah [29] Financial disincentives? A three-armed randomised controlled trial of the effect of

financial Incentives in Diabetic Eye Assessment by Screening (IDEAS) trial 2018

22

Vedlegg 3

Pågående systematiske oversikter (håndsøk)

Patient- and healthcare provider-related facilitators and barriers to diabetic retinopathy screening programs: a systematic review (30) Forfattere Laura Dowsett, Oluwaseun Egunsola, Ruth Diaz, Fiona Clement Påbegynt 01.08.2019 Forventet ferdig 31.10.2019 Forskningsspørsmål 1) Hva er deltaker- og tilbyderrelaterte fasilitatorer og barrierer for

screeningprogram for diabetisk retinopati 2) hva er den komparative effekten av screeningprogram for diabetisk retinopati

Populasjon Deltakere for (personer med diabetes) eller tilbydere av screeningprogram for diabetisk retinopati (over 18 år)

Intervensjon/komparator Screeningprogram for diabetisk retinopati Utfallsmål Pasientrelaterte faktorer som påvirker deltakelse i screeningprogram (barriers

and enablers), helsepersonellrelaterte faktorer som påvirker implementering av screeningprogram (barriers and enablers).

Studietyper som inkluderes

Alle studier, uavhengig av design

A systematic review for the effectiveness of the diabetic retinopathy screening in preventing blindness by comparing teleophthalmology with ophthalmologist-based models (31) Forfattere Antony Stanley, Ashis Samuel John, Biju Soman, Priya Abraham Påbegynt 25.05.2020 Forventet ferdig 31.07.2020 Forskningsspørsmål Hva er effekten av screening for diabetisk retinopati med teleoftalmologi,

sammenliknet med oftalmologbaserte modeller Populasjon Personer med diabetes som tidligere ikke har vært undersøkt for diabetisk

retinopati Intervensjon/komparator Oftalmolog-ledet modell: paramedisinsk personell utfører screening ved hjelp

av mobilt ikke-mydriatisk screeningsystem. Bildene overføres elektronisk til sykehus hvor oftalmolog tolker dem. Oftalmologbasert modell: oftalmolog utfører mydriatisk screeningundersøkelse ved indirekte oftalmoskop, direkte oftalmoskop, eller «slit lamp bio-microscopy”.

Utfallsmål Nøyaktighet, sensitivitet, spesifisitet, positive og negative prediktive verdier, effekt, fornøydhet, kostnad, etc.

Studietyper som inkluderes

Randomiserte, kontrollerte studier, kvasirandomiserte studier, observasjonsstudier, kasusregisterstudier, folkehelsestatistikk, og undersøkelser

23

Vedlegg 4

Pågående kliniske studier – fra håndsøk

Studienummer/tittel Status/varighet/studie-type

Populasjon Intervensjon vs. komparator Utfallsmål

NCT02579837/ CLEAR SIGHT: A Trial of Non-Mydriatic Ultra-Widefield Retinal Imaging to Screen for Diabetic Eye Disease (32)

Active, not recruiting/ 2016-2020; RCT Canada

≥18 år, type 1 eller type 2 diabetes mellitus, ≥12 mnd siden DR screening

On-site screening: anbefalt time av endokrinolog + retinafoto uten øyedråper Komparator: anbefalt time av endokrinolog

Andel med DR, screening adherence, etc.

Pågående kliniske studier – fra innspill

Vi vet at det foregår en studie i regi av Helse Nord angående bruk av telemedisinske metoder. Dette fremkommer blant annet gjennom innspill fra våre kliniske eksperter, samt i sakspapirene fra møtet 30.03.2020 basert på behandling av forslaget fra Eyecheck Systems og egnethetsvurderingen av denne. Vi har ikke funnet ytterligere informasjon om denne pilotstudien hverken på clinicaltrials.gov, helsenorge.no, eller på nettsidene til Nordlandssykehuset, og vi har heller ikke tatt kontakt med de ansvarlige for studien.

24

Vedlegg 5

Ekskluderte artikler

Førsteforfatter Tittel År Begrunnelse for ekskludering Brewster Non-attendance at diabetes outpatient appointments: a systematic review 2019 Har ekskludert studier som undersøker

deltakelse i screening for diabetisk retinopati Guigui Diabetic retinopathy in Africa: advantages of screening 2011 Ikke systematisk oversikt

Lake A tailored intervention to promote uptake of retinal screening among young adults with type 2 diabetes - an intervention mapping approach

2018 Ikke systematisk oversikt

Marcolino Telemedicine Application in the Care of Diabetes Patients: Systematic Review and Meta-Analysis 2013 Omhandler ikke deltakelse i screeening

Nsiah-Kumi Disparities in diabetic retinopathy screening and disease for racial and ethnic minority populations -- a literature review

2009 Ikke systematisk oversikt

Sarao (eller Lanzetto?)

Fundamental principles of an effective diabetic retinopathy screening program 2020 Ikke systematisk oversikt

Tapp Retinal Photography Screening Programs to Prevent Vision Loss from Diabetic Retinopathy in Rural and Urban Australia: A Review

2014 Ikke systematisk oversikt

Tufail An observational study to assess if automated diabetic retinopathy image assessment software can replace one or more steps of manual imaging grading and to determine their cost-effectiveness

2016 Omhandler kostnadseffektivitet og effekt av tre ulike screeningverktøy

25

Førsteforfatter Tittel År Begrunnelse for ekskludering Ullah Cost-effectiveness and diagnostic accuracy of telemedicine in macular disease and diabetic retinopathy 2020 Omhandler kostnadseffektivitet og diagnostisk

nøyaktighet av telemedisin

Valverde Automated detection of diabetic retinopathy in retinal images 2016 Ikke systematisk oversikt over tilgjengelige algoritmer for screening

Vermeire Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus (Review)

2009 Resultatene som omhandler økt screeningdeltakelse kommer fra kun 1 studie

Zimmer-Galler Diabetic retinopathy screening and the use of telemedicine 2015 Ikke systematisk oversikt

26

Vedlegg 6

Systematiske oversikter 1

Effekt av intervensjoner med hensyn på deltakelse i screening for diabetisk retinopati

Knight et al (15)

A Systematic Review of Diabetes Disease Management Programs

Forfattere Kevin Knight, Enkhe Badamgarav, James M. Henning, Vic Hasselblad, Anacleto D. Gano, Jr, Joshua J. Ofman, Scott R. Weingarten,

År 2005 Tidsskrift The American Journal of Managed Care Studier Har inkludert 24 studier totalt,

Randomiserte kontrollerte studier (RCT): 19, publisert i perioden 1986-2001 Ikke-randomiserte, kontrollerte studier: 5, publisert i perioden 1995-1999 Deltakere: totalt 6421 personer (range: 38-1939). Studieland: USA (15 studier), UK (4 studier), samt Israel, Argentina, Østerrike og Nederland (5 studier). Oppfølgingstid: 3 måneder til 30 måneder.

Populasjon Voksne personer med diabetes Intervensjon «Disease management programs» Komparator Ikke spesifisert Utfallsmål Flere, inkludert retinopati screening Hensikt Systematisk evaluering av publisert litteratur vedrørende effekt av «diabetes disease management programs» (definert som strukturert, multifasettert, og systemisk tilnærming til behandling), med hensyn på glykemisk kontroll og andre relevante utfallsmål. Metode Artikkelen publiserer resultater for flere ulike utfallsmål, som glykemisk kontroll, systolisk blodtrykk, kolesterolnivåer, screening for nefropati, fotscreening, samt screening for diabetisk retinopati. Metaanalyse er kun gjort på data for glykemisk kontroll. Resultatene for de øvrige utfallsmålene er presentert narrativt. Det er ikke presisert i artikkelen hva som inngår i de ulike «diabetes disease management programs». Det er inkludert tre studier (totalt 708 deltakere) som alle undersøker effekt av «disease management programs» med hensyn på frekvens av retinascreening. Resultater To studier undersøkte gjennomsnittlig antall retinaundersøkelser utført per pasient: begge viste liten, men statistisk signifikant bedring i frekvens retinaundersøkelser. Én studie undersøkte antall pasienter i prosent som mottok oftalmologisk undersøkelse: litt høyere andel pasienter i intervensjonsgruppen mottok øyeundersøkelse. Konklusjon “Diabetes disease management programs can improve glycemic control to a modest extent and can increase screening for retinopathy and foot complications. Further efforts will be required to create more effective disease management programs for patients with diabetes mellitus.”

27

Lawrenson et al (12)

What works to increase attendance for diabetic retinopathy screening? An evidence synthesis and economic analysis

Forfattere John G Lawrenson, Ella Graham-Rowe, Fabiana Lorencatto, Stephen Rice, Catey Bunce, Jill J Francis, Jennifer M Burr, Patricia Aluko, Luke Vale, Tunde Peto, Justin Presseau, Noah M Ivers, Jeremy M Grimshaw

År 2018 Tidsskrift HTA: National Institute for Health Research (12) og systematisk oversiktsartikkel i Cochrane Database og

Systematic Reviews) (14) Studier Har inkludert 66 randomiserte kontrollerte studier (RCT) totalt, hvorav 59 studier har to armer, 6 studier har tre

armer, og 1 studie har mer enn tre armer. Studiene er publisert i perioden 1988 til 2013 Parallell-gruppe RCT: 35 studier, totalt 237 6025 pasienter Cluster RCT: 31 studier, totalt 6126 clusters (fokus på helsepersonell eller helsesystem som randomiseres) Ingen av studiene er fra lav- eller middelsinntektsland.

Populasjon Personer med diabetes mellitus type 1 og type 2 som er kvalifisert for diabetisk retinopati screening Intervensjon Planlagt strategi eller kombinasjon av strategier for å bedre deltakelse i screening for diabetisk retinopati, rettet

mot personer med diabetes, helsepersonell eller helsesystemet. Komparator Ikke spesifisert Utfallsmål Ett eller flere screeningbesøk innen en 2 års periode Hensikt Systematisk gjennomgå evidens fra RCTer med hensyn på effekt (og kostnadseffektivitet) av kvalitetsforbedrende intervensjoner for å øke deltakelse til diabetisk retinopati screening. Tilsvarende er også gjort med hensyn på systematiske oversikter og grå litteratur i HTAen, men resultatene for dette (samt oversikt over studiene) er ikke presentert her. Metode Intervensjonene er kodet i henhold til en validert taksonomi av Cochrane EPOC Group. Det er brukt en undergruppe av EPOC taksonomien, og består av 12 kvalitetsforbedrende (QI) komponenter som retter seg mot helsesystemet (case management, team changes, electronic patient registry, facilitated relay of information to clinicians, continuous quality improvements), helsepersonell (audit and feedback, clinician education, clinician reminders, financial incentives), og pasienter (patient education, promotion of self-management, and reminder systems). Av de 66 inkluderte studiene hadde 16 studier intervensjoner som var spesifikt rettet mot å bedre screeningdeltakelse, mens de resterende 50 studiene hadde intervensjoner for å forbedre den generelle diabetesbehandlingen. For bedre å karakterisere intervensjonsinnholdet ble det også kodet «behavioural change techniques (BCT)» innen intervensjonene. Resultater Alle de 12 kvalitetsforbedrende (QI) intervensjonene ble brukt i minst 1 studie, ofte flere per studiearm (median = 3, range 1-7). Påminnelse av pasient (56%), og undervisning/opplæring av pasient (75%) var de vanligste kvalitetsforbedrende (QI) komponentene av intervensjoner som spesifikt var rettet mot screening.

Enhver kvalitetsforbedrende intervensjon vs. standard behandling (56 studier)

56 studier totalt, hvorav 13 studier har intervensjoner spesifikt rettet mot screening, og 43 studier: har intervensjoner for generell forbedring av diabetesbehandling. 48 av 56 studier viser forbedret deltakelse i screening. Pooled risikodifferanse (RD): 0,12 (95% CI: 0,10-0,14), som tilsvarer 12% absolutt bedret deltakelse i screening.

Mer intensiv intervensjon vs. mindre intensiv intervensjon (10 studier)

10 studier totalt, hvorav 3 studier har intervensjoner spesifikt rettet mot screening, og 7 studier: har intervensjoner for generell forbedring av diabetesbehandling. Pooled risikodifferanse (RD): 0,05 (95% CI: 0,02-0,09), som tilsvarer 5% absolutt bedret deltakelse i screening.

Konklusjon “Randomised controlled trial evidence indicates that QI interventions incorporating specific BCT (behaviour change techniques) components are associated with meaningful improvements in DRS attendance compared with usual care. Interventions generally used appropriate BCTs that target important barriers to screening attendance, with a high probability of being cost-effective. Research is needed to optimise BCTs or BCT combinations that seek to improve DRS attendance at an acceptable cost. BCTs targeting emotional factors represent a missed opportunity to improve attendance and should be tested in future studies.”

28

Zhang et al (16)

Effectiveness of Interventions to Promote Screening for Diabetic Retinopathy

Forfattere Xuanping Zhang, Susan L. Norris, Jinan Saadine, Farah M. Chowdhury, Tanya Horsley, Sanjat Kanjilal, Carol M. Mangione, Ralf Buhrmann

År 2007 Tidsskrift American Journal of Preventive Medicine Studier Har inkludert 48 studier totalt (i 55 publikasjoner).

Randomiserte kontrollerte studier (RCT): 12, publisert i perioden 1993-2004 Ikke-randomiserte studier: 4, publisert i perioden 1988-2002 «Før-etter»-studier: 32, publisert i perioden 1993-2004 Deltakere: totalt 162 157 personer (range: 30 - 27 270). Studieland: blant annet USA (32 studier), Europa (6 studier; UK, Frankrike, Sverige og Island), og Australia (4 studier). Oppfølgingstid: 4 måneder til 4 år

Populasjon Personer med diabetes Intervensjon 1) Pasientfokuserte, 2) helsepersonellfokuserte og 3) systemfokuserte Komparator Bl.a. sammenlikning av før versus etter intervensjon Utfallsmål Øke retina screening Hensikt Vurdere effekt av intervensjoner som er rettet mot å øke retina screening blant personer med diabetes Metode Alle intervensjoner er klassifisert i én av tre grupper på bakgrunn av målgruppe: 1) Pasientfokuserte intervensjoner: a) økt bevissthet angående diabetisk retinopati (10 publikasjoner), og b) bedret adherence til anbefalinger blant pasienter (4 publikasjoner) – inkluderer påminnelser, undervisningsprogram, informasjonsbrosjyrer, etc. 2) Helsepersonellfokuserte intervensjoner: a) bedret adherence til anbefalinger blant helsepersonell (6 publikasjoner), b) redusert forsømmelse av praksis (3 publikasjoner), c) bedret fleksibilitet for helsepersonell og praksis (3 publikasjoner) – inkluderer brev, telefonsamtale, påminnelser, undervisningsprogram, tilbakemeldingssystem, etc. 3) Systemfokuserte intervensjoner: a) tilstrekkelig tilgang til helsetjenester (6 publikasjoner), b) bedret tilgjengelighet til helsesystem (4 publikasjoner), c) mer komplette journaler og databaser (4 publikasjoner), d) screeningsystem med registrering og påminnelsessystem (8 publikasjoner), e) bedret service i ressursfattige steder (2 publikasjoner), f) adressert andre barrierer mot helsetjenester eller kulturette hindringer (5 publikasjoner) – inkluderer miniklinikker med henvisning, elektronisk diabetesregister, mobile telemedisinklinikker, system for identifisering og innkallelse av pasienter, nasjonale screeningprogram, etc. Intervensjoner som fokuserte på mer enn én målgruppe er klassifisert som multifokusintervensjoner. Metaanalyse er ikke gjort som følge av heterogen pasientgruppe. Resultater

Pasientfokuserte intervensjoner

RCTer: 4 av 5 viste signifikant økning i screening. RR fra 1,05 (95% CI: 1,01-1,08) til 2.01 (95% CI: 1,48-2,73) Ikke-RCTer: 5 av 5 viste signifikant økning i screening. RR fra 1,12 (95% CI: 1,02-1,22) til 1,80 (95% CI: 1,59-2,03)

Helsepersonellfokuserte intervensjoner

RCTer: ingen RCTer hadde kun helsepersonellfokuserte intervensjoner. Ikke-RCTer: 3 av 4 viste signifikant økning i screening. RR fra 1,32 (95% CI: 1,16-1,51) til 1,48 (95%CI: 1,29-1,69)

Systemfokuserte intervensjoner

RCTer: 5 av 5 viste signifikant økning i screening. RR fra 1,12 (95% CI: 1,03-1,22) til 5,56 (95% CI: 2,19-14,10) Ikke-RCTer: 11 av 14 viste signifikant økning i screening. RR fra 1,17 (95% CI: 1,11-1,24) til 5,46 (95% CI: 5,17-5,78)

Konklusjon “The findings of this systematic review demonstrated that by increasing patient awareness of diabetic retinopathy, improving the performance of providers and practices, and improving healthcare system infrastructure and processes, interventions can significantly improve screening rates for diabetic retinopathy. Further research should explore strategies for increasing retinal screening among diverse or disadvantaged populations and the economic efficiency of effective interventions in large community populations.”

29

Ellery et al (13) Retinal photography with a non-mydriatic retinal camera in people with diabetes

Forfattere Ellery B, Milverton J, Newton S, Morona J, Gum D, Parsons J, Vogan A, Fischer S, Merlin T År 2014 Tidsskrift HTA fra Adelaide Health Technology Assessment (AHTA), University of Adelaide Studier Har inkludert 58 publikasjoner totalt; publisert i perioden 1986-2013

Komparative studier mhp pasienters fornøydhet: 2 Ikke-komparative studier mhp pasienters fornøydhet: 9 Studier mhp endring pasientbehandling (eks. henvisning til omfattende øyeundersøkelse): 11

Populasjon Personer med diabetes Intervensjon Retinafotografering med ikke-mydriatisk (uten pupilledilatasjon) retinakamera (RP-NMRC) som utføres av f.eks.

en tekniker eller annet personell uten medisinsk kvalifisering. Komparator Ingen øyeundersøkelse, oftalmoskopi med dilatasjon av pupiller hos fastlege, eller omfattende øyeundersøkelse

hos oftalmolog eller optiker. Utfallsmål 1) Sikkerhet, 2) diagnostisk nøyaktighet, 3) effekt: endring i henvisningsrate for omfattende øyeundersøkelse,

reduksjon i unødvendig henvisning, og compliance med hensyn på henvisning til omfattende øyeundersøkelse Hensikt Utføre en strukturert vurdering/undersøkelse av retinafotografering med ikke-mydriatisk (uten pupilledilatasjon) retinakamera (RP-NMRC) for deteksjon av diabetisk retinopati blant personer med diabetes. Fokuset for vurderingen er effekt av RP-NMRC med hensyn på henvisning til omfattende øyeundersøkelse, samt compliance ved omfattende øyeundersøkelse som et resultat av økt testing for påvisning av diabetisk retinopati. Metode Ikke gjort metaanalyse, kun narrativ oppsummering av resultatene. Med hensyn på utfallsmål relatert til endring i pasientbehandling er resultatene basert på 11 studier, herunder 2 randomiserte, kontrollerte studier, 1 ikke-randomisert kontrollert cross-over studie, 2 ikke-randomiserte kontrollerte kohortstudier, 2 kohortstudier med historisk kontroll, 4 kasusserier. Studiene ble vurdert til å være av moderat (til dårlig) kvalitet. Resultater Fire kontrollerte studier fant at det var mer sannsynlig at pasienter gjennomførte RP-NMRC i primærhelsetjenesten enn å avtale og gjennomføre en time med en øyespesialist (1 RCT, 2 kontrollerte studier), og mer sannsynlig at de ville gjennomføre screening med RP-NMRC enn en omfattende øyeundersøkelse når de be invitert/innkalt. To ikke-kontrollerte studier rapporterte forholdsvis høy compliance for årlig eller 2-årig RP-NMRC screening etter invitasjon. Tre studier (én kontrollert og to ikke-kontrollerte studier) indikerte at det var mer sannsynlig at pasienter overholdt årlig øyeundersøkelse hos spesialist dersom de hadde gjennomført RP-NMRC screening, enn om de hadde gjennomført tradisjonell undersøkelse. Der er sannsynlig at identifisering av sykdom, undervisning med hensyn på diabetisk retinopati, og fasilitert oppfølgingstimer bidro til å øke compliance. Komparative studier indikerte at compliance mot henvisning til øyespesialist ikke var signifikant forskjellig mellom pasienter som gjennomgikk RP-NMRC sammenliknet med dem som gjennomgikk tradisjonell screening, og antallet henvisninger av pasienter som gjennomgikk RP-NMRC ikke var annerledes enn for pasienter som gjennomgikk tradisjonell screening. Konklusjon (utdrag, konkluderer også mhp sikkerhet og effekt) “The included evidence (1 RCT and 2 level III‐3 studies) suggests that patients are much more likely to undergo RP‐NMRC in a primary care setting than make and attend an appointment with an eye care specialist. One study (level III‐2 evidence) indicated that patients invited to attend screening by either RP‐NMRC or CEE are more likely to attend RP‐NMRC.” “Does RP‐NMRC change patient management? The evidence on change in management as a whole suggests that RP‐NMRC may be an effective triage tool but is not as accurate as CEE (comprehensive eye examination) for diagnosing DR, and should not replace CEE. A small number of patients receiving a false negative result from RP‐NMRC will not be referred on to an eye specialist following screening, and their treatment may be delayed until later detection. Given that these patients are unlikely to have attended an eye examination in the absence of RP‐NMRC, the impact of false negative results is likely to be small. Patients who receive a false positive result for DR by RP‐NMRC are not likely to be negatively affected, as DR would be excluded on subsequent referral for ophthalmologist follow‐up.”

30

Vedlegg 7

Systematiske oversikter 2

Faktorer som bidrar til (enablers) eller mot (barrieres) deltakelse i screening for diabe-tisk retinopati

Ramke et al (20)

Diabetic eye disease and screening attendance by ethnicity in New Zealand: A systematic review

Forfattere Jacqueline Ramke, Vanessa Jordan, Andrea L. Vincent, Matire Harwood, Rinki Murphy, Shanthi Ameratunga År 2019 Tidsskrift Clinical & Experimental Ophthalmology Studier Har inkludert 11 studier totalt, publisert i perioden 1990 til 2018

Populasjonsbaserte studier: 2 Registerbaserte studier: 9 Deltakere: fra 51 til 16 784.

Populasjon Personer med diabetes mellitus type 1 og type 2 Intervensjon Ikke relevant Komparator Ikke relevant Utfallsmål Ikke relevant Hensikt Oppsummere studier i New Zealand som rapporterer 1) synsreduksjon som følge av diabetisk retinopati og diabetisk makulaødem etter etnisitet, 2) prevalens og/eller insidens for diabetisk retinopati og diabetisk makulaødem etter etnisitet, og 3) deltakelse i screening for diabetisk retinopati etter etnisitet. Metode Dataene er presentert narrativt.

Resultater Resultater på bakgrunn av 5 registerstudier. Personer med ikke-europeisk bakgrunn hadde lavere deltakelse i screening. Alder var også en faktor for deltakelse, da yngre personer (20-40 år) har lavere deltakelse enn personer med høyere alder.

Konklusjon “This review highlights the need for equity-focused strategies to address ethnic disparities in eye health among New Zealanders with diabetes. It also uncovered ways in which future studies of diabetic eye disease can be strengthened to enable robust calculations of national prevalence estimates.”

31

Graham-Rowe et al (18)

Barriers to and enablers of diabetic retinopathy screening attendance: a systematic review of published and grey literature

Forfattere Graham-Rowe, Lorencatto, Lawrenson, Burr, Grimshaw, Ivers, Presseau, Vale, Peto, Bunce and Francis År 2018 Tidsskrift Diabetic Medicine Studier Har inkludert 69 studier totalt.

Kvantitative studier: 45, publisert i perioden 1994-2017, hvorav 2 publiserte abstract og 1 upublisert PhD-avhandling Kvalitative studier: 18, publisert i perioden 1998-2017, hvorav 2 publiserte abstract, 2 upubliserte rapporter, og 1 upublisert masteroppgave Studier med «mixed methods»: 6, publisert i perioden 1997-2016, hvorav 1 publisert abstract, 1 upublisert poster abstract, og 1 upublisert masteroppgave Studieland: blant annet USA (30 studier), Europa (15 studier, hvorav 13 fra UK), Australia (4 studier), og Canada (3 studier).

Populasjon Personer med type 1 eller type 2 diabetes mellitus Intervensjon Ikke relevant Komparator Ikke relevant Utfallsmål Ikke relevant Hensikt Å identifisere og syntetisere studier som rapporterer modifiserbare barrierer mot og/eller faktorer som bidrar til deltakelse i retinopati screening hos personer med type 1 eller type 2 diabetes, og å identifisere de faktorene som mest sannsynlig påvirker deltakelse.

Metode Studienes resultater er ekstrahert og strukturert/kodet i domener i henhold til «Theoretical Domains Framework», samt tema i forhold til domene. Identifiserte domener: 1) Environmental context and resources, 2) Social influences, 3) Knowledge, 4) Memory, attention and decision process, 5) Beliefs about consequences, 6) Emotions, 7) Goals, 8) Social professional role and identity, 9) Intention, 10) Beliefs about capabilities, 11) Behavioural regulation, 12) Optimism, 13) Reinforcement, 14) Skills Resultater De domenene som virker å ha størst innvirkning på deltakelse i retinopati screening er 1) Evironmental context and resources, 2) Social influences, 3) Knowledge, 4) Memory, attention and decision process, og 5) Beliefs about consequences. Basert på dette ble det gjort en tematisk syntese innen hvert av domenene for å identifisere mulige mål for intervensjoner. Dette resulterte i fire anbefalinger: 1) redusere ubeleilighet (f.eks. med hensyn på transport og tidsbruk), 2) bevisstgjøring over viktighet med screening (sammenhengen mellom diabetes og retinopati), 3) bedre følelse av komfort og støtte (f.eks. sosial og kulturell kompatibilitet mellom helsepersonell og personer med diabetes), og 4) bedre meldingsinnhold (informasjon om diabetisk retinopati, screening for diabetisk retinopati versus vanlig øyeundersøkelse). Potensielt aktuelle tiltak: lokale screeningfasiliteter, tilbud om transport, fleksibel timeavtale, integrere screening med andre diabetesrelaterte undersøkelser («one stop shop»), screeninganbefalinger fra helsepersonell, påminnelser om time for screening, og informasjon om diabetisk retinopati og konsekvenser ved ikke å delta i screening. De domenene innen «Theoretical Domains Framework» som virker å ha minst innvirkning på screening deltakelse er 1) Optimism, 2) Reinforcement, og 3) Skills. Konklusjon “Six theoretical domains were identified as the factors most likely to be key mediators of retinopathy screening attendance behaviour. Interventions to increase screening attendance are more likely to be effective if they target these domains. Thematic synthesis identified key content themes that offer further insight into which specific issues need to be addressed [notably, accessibility of screening clinic, time (competing demands), financial concerns doctor-patient communication, absence of symptoms and fear/anxiety]. Future research is needed to identify which domains are most important for subgroups of people with diabetes that have been identified as most at risk.”

32

Kashim et al (19)

Diabetic Retinopathy Screening: A Systematic Review on Patients’ Non-Attendance

Forfattere Rahima Muhammad Kashim, Paul Newton, Omorogieva Ojo År 2018 Tidsskrift International Journal of Environmental Research and Public Health Studier Har inkludert 16 studier totalt, publisert i perioden 2005 til 2017

Kvantitative studier: 8 Kvalitative studier: 8 Deltakere: fra 22 til 59 495. Studieland: UK (11 studier), USA, Irland, Island, Nederland, Saudi Arabia (1 studie hver).

Populasjon Personer med diabetes mellitus type 1 og type 2 Intervensjon Ikke relevant Komparator Ikke relevant Utfallsmål Ikke relevant Hensikt Utforske holdningen til personer med diabetes som ikke deltar i retinascreening, deres karakteristika, bekymringer, opplevelser av retina screening, samt deres forståelse av risikoen for diabetisk retinopati. Metode Dataene er analysert tematisk, og resultatene er presentert narrativt.

Resultater Karakteristika for personer som ikke deltar i screening

Bor på små steder/langt fra folk, unge mennesker, dårlig kontroll på blodsukker og blodtrykk, røyking, lav utdanning, nylig diagnostisert, mindre bruk av insulin

Screeninginvitasjon, deltakelse og utfall Ikke alle egnede personer ble invitert/innkalt til screening. Økt risiko for synstruende retinopati var assosiert med dårlig compliance og gjentatt ikke-deltakelse.

Faktorer som bidrar til (facilitators) og mot deltakelse (barriers) i screening

Faktorer som bidrar til screening: anbefaling fra helsepersonell, kjennskap til konsekvens for synet ved ikke-deltakelse Barrierer mot screening på pasientnivå: andre prioriteringer, angst for screeningsprosessen, uengasjert i diabetesbehandling, feilinformasjon angående screening, glemme å delta i screening Barrierer mot deltakelse på systemnivå: problemer med pasienters adresse, ikke sende ut screeninginvitasjon i tide, pasientjournaler deles ikke.

Pasienters oppfatning og erfaringer med screening

Misforstått begrunnelse for screening og screeningprosessen, negativ opplevelse av screening, særlig med hensyn på langvarig time og ventetid, smerte, ubehag, og andre bivirkninger av øyedråper, mangel på selvstendighet en viss tid etter dilatering av pupillene (øyedråper).

Faktorer som kan bidra til bedre screeningdeltakelse

Bedret kommunikasjon mellom fastlege og screeningsted, bedret innkalling/invitasjon til screening, integrere screening med annen diabetesbehandling, integrere nye pasienter i screeningprogram, endre måten helsepersonell oppfører seg mot tidligere ikke-deltakere, sørge for at programmene tilrettelegger for tilstedeværende språkbarrierer og eventuelle forskjeller i etniske minoriteter, screeningsteder i områder som er lett tilgjengelig og som har gode transportforbindelser.

Konklusjon “The current evidence clearly suggests that screening uptake is less than optimal, and identifies characteristics of non-attendance and reasons for non-attendance. However, there are some limitations in interpreting the evidence provided, first because there is not a clear definition of non-attendance, and secondly largely categorising patients into ‘ethnic minority’ or ‘socio-economically deprived does little to help our understanding of why the different segments of people within those large classifications do not attend for retinal screening, e.g., young people. More qualitative research looking in-depth at which patients do not attend, and seeking to understand why they do not attend, and how the screening programme can be modified to get them to attend, is needed.”

33

Piyasena et al (17)

Systematic review on barriers and enablers for access to diabetic retinopathy screening services in different income settings

Forfattere Mapa Mudiyanselage Prabhath Nishantha PiyasenaI, Gudlavalleti Venkata S. Murthy, Jennifer L. Y. Yip, Clare Gilbert, Maria Zuurmond, Tunde Peto, Iris Gordon, Suwin Hewage, Sureshkumar Kamalakannan

År 2019 Tidsskrift PLOS ONE Studier Har inkludert 77 studier totalt.

Tverrsnittstudier: 59, publisert i perioden 1990-2018 Kontrollerte studier: 3, publisert i perioden 1999-2013 Kasus-kontroll studier: 1, publiser i 2015 Kohortstudier: 4, publisert i perioden 2002-2018 Kvalitative studier: 8, publisert i perioden 2012-2013 Reviewer: 2, publisert i perioden 1993-2004 Studieland: lavinntektsland (3 studier, f.eks. Tanzania, Nepal, etc.), lavere middelsinntektsland (11 studier; f.eks. India, Kenya, Myanmar, etc.), høyere middelsinntektsland (7 studier, f.eks. Tyrkia, Iran, Kina, etc.), og høyinntektsland (56 studier; f.eks. USA, Frankrike, UK, Canada, Tyskland, etc.).

Populasjon Personer med diabetes Intervensjon Ikke relevant Komparator Ikke relevant Utfallsmål Ikke relevant Hensikt Identifisere og sammenlikne faktorer som bidrar til, samt forhindrer screening for diabetisk retinopati, med hensyn på brukere (personer med diabetes), tilbydere (helsepersonell), og systemnivå, i henhold til studielandenes inntektsnivå. Metode Har inkludert studier som rapporterer faktorer som bidrar til, samt forhindrer screening for diabetisk retinopati, i helsevesenet. Det er kategorisert og syntetisert tema relatert til brukere (personer med diabetes), tilbydere (helsepersonell), og helsesystemet (miljøet). Resultatene er hovedsakelig oppsummert narrativt. Resultater (uavhengig av lands inntektsnivå)

Faktorer som hindrer screening («barrierers»)

For brukere: mangel på kunnskap (25%), mangel på bevissthet (20%), lavt utdanningsnivå (21%), asymptomatisk diabetisk retinopati (21%), økonomiske barrierer (40%), tid og prioriteringsproblemer (16%) For tilbydere: tilgjengelighetsproblemer mhp timer (30%), mangel på menneskelige ressurser (13%), mangel på kunnskap og bevissthet (14%), mangel på infrastruktur for screening (14%), servicekostnad (14%), mangel på utdanning av brukere (27%)

Faktorer som bidrar til screening («enablers»)

For brukere: symptomer (19%), diabetisk retinopati eller andre øyesykdommer (19%), høyere utdanningsnivå (15%), bedre/positiv holdning (15%), høy inntekt (13%) For tilbydere: opplæring av helse ved vanlige øyeundersøkelser, faktorer som er beleilige for brukerne (40%)

Konklusjon “The evidence in this review clearly suggests that the barriers and enablers are different in each income setting. The most consistent barrier across different income settings was lack of knowledge and awareness on DR (diabetic retinopathy) and DRS (diabetic retinopathy screening) among the users. In providers point of view, lack of skilled human resources and screening infrastructure was the main barrier. Knowing the modifiable barriers in a specific context would be helpful to identify the risk groups early and to improve DRS uptake among institutional PwDM (people with diabetes mellitus). A main recommendation of this review is to carry out an assessment of barriers and enablers in each context before implementing a DRS program. The consumer-based health educational interventions and provider-based skills and DRS infrastructure development would improve the access to DRS especially in low income settings.”

34

Vedlegg 8

Innspill og ekstern kommunikasjon

Kliniske eksperter Fra fagekspertene kom det innspill vedrørende kliniske utfordringer i dagens system (manglende tilgang til klinisk informasjon om pasientens diabetes, og manglende informasjon om pasienter har vært til øyeundersøkelse), og forslag om å utvide utfallsmålet til å omhandle metoder som bidrar til reduksjon av alvorlig synsnedsettelse. Ettersom Bestillerforum RHF har gitt i oppdrag å kartlegge metoder som kan øke deltakelse i screening for diabetisk retinopati, har vi valgt å holde oss til denne bestillingen.

Tilbakemeldingene vi fikk fra fagekspertene på rapportutkastet var at det var en grundig og strukturert rapport, dog med et forventet resultat. Et konkret innspill på rapporten var et forslag om å legge til dokumentasjon på at screening har effekt på å redusere synsforstyrrelse, og forslag til referanse. Potensialet ved å benytte optikere som en ressurs i netthinnescreening med telemedisinske metoder, ble også kommentert. Videre erfarte noen at nåværende system fungerer fint for sine pasienter, mener andre mente at det er viktig at man gjør noe for å forbedre situasjonen, og henviste til studien som gjøres i regi av Helse Nord.

Brukerrepresentanter Fra brukerrepresentantenes hold ble det kommentert at oppfølging av personer med diabetes i større grad er en utfordring for personer med type 2 diabetes da disse følges opp av fastlege, fremfor personer med type 1 diabetes da disse følges opp av spesialisthelsetjenesten.

Tilbakemeldingene på rapportutkastet var at det var en fin og grundig rapport. Det ble gitt eksempel på gjennomføring av netthinneundersøkelse ved henholdsvis diabetes type 1 og diabetes type 2. Det fremgår at screening ved diabetes type 1 foregår jevnlig og fungerer greit, mens det ved diabetes type 2 først blir bestilt netthinnefotografering når fastlege informeres om synsforstyrrelser. Det ble i denne sammenheng skissert mulighet for å ta i bruk telemedisinske metoder, f.eks. med kunstig intelligens, og benytte optiker som ressurs for netthinneundersøkelser. Det kommenteres også at det i så tilfelle gjenstår en diskusjon rundt organisering og finansiering av dette.

EyeCheck System Eyecheck System, ved Anette Lillebill K. Moe (Country Manager for Eyecheck System), tok kontakt med oss med ønske om oppdatering med hensyn på fremdriften av prosjektet, samt for å informere oss om en rapport gjort av Menon Economics på oppdrag fra Eyecheck Systems angående vurdering av potensialet for reduksjon av samfunnskostnader knyttet til øyesykdom

35

i Norge med telemedisinsk avstandsoppfølging. Vi vurderte denne rapporten som ikke relevant for vårt oppdrag, og vi har derfor ikke inkludert den i kartleggingsrapporten.

Utgitt av Folkehelseinstituttet Oktober 2020

Postboks 4404 NydalenNO-0403 OsloTelefon: 21 07 70 00Rapporten kan lastes ned gratis fra Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no