karta zgłoszenia
DESCRIPTION
ÂTRANSCRIPT
Załącznik nr 1
do Regulaminu Organizacyjnego
Oddziałów Przedszkolnych
w SP w Górkach Szczukowskich
..................................................................... Górki Szczukowskie, dn. ........................... / imię i nazwisko rodziców / prawnych opiekunów/
......................................................... / adres zamieszkania /
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
w Górkach Szczukowskich
Proszę o przyjęcie mojego dziecka w roku szkolnym ……………. do oddziału
przedszkolnego ………………. Szkoły Podstawowej w Górkach Szczukowskich z dniem
..................................................
Dane osobowe dziecka :
1.Nazwisko i imiona dziecka
.......................................................................................................................................................
.
2.Data i miejsce urodzenia dziecka
......................................................................................................................................................
3. Imię i nazwisko ojca, matki dziecka /prawnych opiekunów/
.......................................................................................................................................................
4. PESEL dziecka
.......................................................................................................................................................
5. Adres zamieszkania dziecka i rodziców
…………………………………………………………………………………………………...
6. Adres zameldowania dziecka i rodziców
…………………………………………………………………………………………………...
7. Telefony kontaktowe
........................................................................................................................................ 8. Miejsce pracy matki /adres, nr. telefonu/
…………………………………………………………………………………………………..
9. Miejsce pracy ojca /adres, nr. telefonu/
…………………………………………………………………………………………………..
10. Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka /alergia, choroba lokomocyjna, badania
i leczenie w poradni specjalistycznej (jakiej?), choroby przewlekłe, wskazania ortopedyczne,/
inne: ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
11. Czy dziecko będzie korzystało z oferowanego przez szkołę wyżywienia?
stawka żywieniowa - 3,00 zł/ TAK / NIE
12. Informacje o ulubionych zajęciach dziecka ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
Do odbioru dziecka z oddziału przedszkolnego upoważniam (imię, nazwisko, seria i numer
dowodu osobistego):
1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
......................................................... / podpis rodzica/prawnego opiekuna /
*niepotrzebne skreślić