karolinska institutet Äldrecentrumkarolinska institutet Äldrecentrum att fylla i själv efter...

SNACK Phase I

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Att fylla i själv Efter Läkarundersöking

Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SPH1.0LOPNR 2. Namn: SPH1.0FNAME SPH1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SPH1.0SEX

4. Personnummer: SPH1.0PNR 5. Datum för intervjun: SPH1.0DATE 6. Plats för intervjun: 1 Äldrecentrum SPH1.0LOC

2 Hemma (lägenhet, villa)

3 Servicehus

4 Sjukhem, ålderdomshem, gruppboende

5 Akutsjukhus, korttidsboende 6 Annat . . . . . . . . . . . . . . . . .

Att fylla i själv (LÄK) SNACK

Nu följer 14 sidor med frågor om Dina kostvanor

under det senaste året. Skriv eller kryssa i det

alternativ som passar Dig bäst.

1. Äter Du fullständiga huvudmål per dag? SPH1.0D1

1 1 fullständigt huvudmål

2 2 fullständiga huvudmål

3 3 fullständiga huvudmål

EJ SVARAT = 8

FLERA ALTERNATIV = 0 2. Bedömer Du själv Ditt näringstillstånd som...? SPH1.0D2

1 Har inga näringsproblem

2 Svårt undernärd/felnärd

3 Är osäker om mitt näringstillstånd (vet ej)

EJ SVARAT = 8

FLERA ALTERNATIV = 0

2

KostvanorDetta är frågor om Dina matvanor det senaste året.

Markera det svarsalternativ som stämmer bäst för Dig

1. Hur ser Ditt kostintag ut en vanlig dag? Skriv ett ungefärligt klockslag och kryssa i de/det alternativ som passar bäst in på Dig. Det möjligt att markera era alternativ på varje rad.

SPH1.0D3 + _** Inget alls/ Bara Dryck med Gröt/l/ Frukt Lagad Övrigt/ ej aktuellt dryck smörgås sallad mat annat

A. Frukost/Morgonmål _A1 _A2 _A3 _A5 _A6 _A7 _A8 cirka kl: _A

B. Mellanmål förmiddag _B1 _B2 _B3 _B5 _B6 _B7 _B8 cirka kl: _B

C. Lunch _C1 _C2 _C3 _C5 _C6 _C7 _C8 cirka kl: _C

D. Mellanmål eftermiddag _D1 _D2 _D3 _D5 _D6 _D7 _D8 cirka kl: _D

E. Kvällsmat/Middag _E1 _E2 _E3 _E5 _E6 _E7 _E8 cirka kl: _E

F. Mellanmål kväll _F1 _F2 _F3 _F5 _F6 _F7 _F8 cirka kl: _F

G. Mellanmål övrig tid _G1 _G2 _G3 _G5 _G6 _G7 _G8 cirka kl: _G

H. Mellanmål övrig tid _H1 _H2 _H3 _H5 _H6 _H7 _H8 cirka kl: _H

2. Kött/Fisk

A B C D 1 2 3 4

2. Titta på nedanstående foton och markera den bokstav som visar den portion som mest liknar Din normalportion för: SPH1.0D4_1, _2, _3

3. Grönsaker

A B C D 1 2 3 4

1. Potatis/Ris/Makaroner

A B C D 1 2 3 4

A B

C D

5. Hur ofta äter Du nedanstående livsmedel? (Markera genomsnittlig konsumtion det senaste året. Markera

endast ett alternativ per rad.)

Frekvens EJ SVARAT = 88 FLERA ALTERNATIV = 0 FÖDOÄMNEN

Aldrig Någongång per år

1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag

4 ggr per dag eller mer

1. Bregott på smörgås SPH1.0D5_1

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Smör på smörgås SPH1.0D5_2 1

2 3 4 5 6 7 8 9

3. Lättmargarin på smörgås (ex Lätta, Lätt & Lagom, Lättlätt) SPH1.0D5_3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

4. Margarin på smörgås (ex Flora, Runda bords) SPH1.0D5_4

1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Smör till matlagning SPH1.0D5_5 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Margarin till matlagning (ex Milda, Eve, Ädel, TreEss) SPH1.0D5_6

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. Olja till matlagning SPH1.0D5_7 1 2 3 4 5 6 7 8 9

4



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


8. Salladsdressing med olja SPH1.0D5_8 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9. Grädde, crème fraiche, gräddfil SPH1.0D5_9

1

2 3 4 5 6 7 8 9

10. Vitt bröd, limpa SPH1.0D5_10 1 2 3 4 5 6 7 8 9

11. Grovt mjukt fullkornsbröd SPH1.0D5_11 1 2 3 4 5 6 7 8 9

12. Hårt bröd, knäckebröd (ex Husmans) SPH1.0D5_12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

13. Veteknäcke-, ljusugns-, tunnbröd SPH1.0D5_13

1 2 3 4 5 6 7 8 9

14. Skorpor, smörgåskex SPH1.0D5_14 1 2 3 4 5 6 7 8 9

15. Gräddost, dessertost SPH1.0D5_15 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


16. Mellanfet hårdost 28% (ex Grevé) SPH1.0D5_16

1 2 3 4 5 6 7 8 9

17. Mager hårdost 10-17% (ex Drabant) SPH1.0D5_17

1

2 3 4 5 6 7 8 9

18. Mjukost, messmör SPH1.0D5_18 1 2 3 4 5 6 7 8 9

19. Korv som pålägg SPH1.0D5_19 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20. Kött som pålägg SPH1.0D5_20 1 2 3 4 5 6 7 8 9

21. Leverpastej SPH1.0D5_21 1 2 3 4 5 6 7 8 9

22. Marmelad, sylt SPH1.0D5_22 1 2 3 4 5 6 7 8 9

23. Gröt av havre, graham, råg el korn SPH1.0D5_23

1 2 3 4 5 6 7 8 9

24. Gröt av manna-/risgryn SPH1.0D5_24 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


25. Välling SPH1.0D5_25 1 2 3 4 5 6 7 8 9

26. Lättmjölk 0,5%, minimjölk, lättfil SPH1.0D5_26

1

2 3 4 5 6 7 8 9

27. Mellanmjölk, mellanfil 1,5% SPH1.0D5_27

1 2 3 4 5 6 7 8 9

28. Standardmjölk, filmjölk 3%SPH1.0D5_28 1 2 3 4 5 6 7 8 9

29. Lättyoghurt, hälsofil SPH1.0D5_29 1 2 3 4 5 6 7 8 9

30. Yoghurt, kefir SPH1.0D5_30 1 2 3 4 5 6 7 8 9

31. Fiberrika flingor (ex müsli) SPH1.0D5_31 1 2 3 4 5 6 7 8 9

32. Cornflakes, K-spec, m m SPH1.0D5_32

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


33. Bär, färska eller djupfrystaSPH1.0D5_33 1 2 3 4 5 6 7 8 9

34. Äpplen, päron, persikor SPH1.0D5_34 1

2 3 4 5 6 7 8 9

35. Apelsin, mandarin, grapefrukt SPH1.0D5_35

1 2 3 4 5 6 7 8 9

36. Banan SPH1.0D5_36 1 2 3 4 5 6 7 8 9

37. Vitkål, rödkål SPH1.0D5_37 1 2 3 4 5 6 7 8 9

38. Rotfrukter (ex kålrot, palsternacka) SPH1.0D5_38

1 2 3 4 5 6 7 8 9

39. Morötter SPH1.0D5_39 1 2 3 4 5 6 7 8 9

40. Tomat SPH1.0D5_40 1 2 3 4 5 6 7 8 9

41. Gurka SPH1.0D5_41 1 2 3 4 5 6 7 8 9

8



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


42. Sallad, salladskål SPH1.0D5_42 1 2 3 4 5 6 7 8 9

43. Spenat, grönkål SPH1.0D5_43 1

2 3 4 5 6 7 8 9

44. Blomkål, brysselkål, broccoli SPH1.0D5_44

1 2 3 4 5 6 7 8 9

45. Frysta grönsaks- blandningar SPH1.0D5_45

1 2 3 4 5 6 7 8 9

46. Svamp SPH1.0D5_46 1 2 3 4 5 6 7 8 9

47. Kokt eller bakad potatis SPH1.0D5_47 1 2 3 4 5 6 7 8 9

48. Stekt potatis, potatisbullar SPH1.0D5_48 1 2 3 4 5 6 7 8 9

49. Pommes frites SPH1.0D5_49

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


50. Potatismos SPH1.0D5_50 1 2 3 4 5 6 7 8 9

51. Potatissallad SPH1.0D5_51 1

2 3 4 5 6 7 8 9

52. Ris SPH1.0D5_52 1 2 3 4 5 6 7 8 9

53. Spagetti, makaroner SPH1.0D5_53 1 2 3 4 5 6 7 8 9

54. Bruna bönor, ärtsoppa SPH1.0D5_54 1 2 3 4 5 6 7 8 9

55. Soppa (ej ärtsoppa) SPH1.0D5_55 1 2 3 4 5 6 7 8 9

56. Pannkaka, våfflor SPH1.0D5_56 1 2 3 4 5 6 7 8 9

57. Palt, kroppkakor SPH1.0D5_57 1 2 3 4 5 6 7 8 9

58. Pizza SPH1.0D5_58

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


59. Köttfärsrätter(ex köttbullar, pannbiff, köttfärssås) SPH1.0D5_59

1 2 3 4 5 6 7 8 9

60. Grytor med kött SPH1.0D5_60 1

2 3 4 5 6 7 8 9

61. Grönsaksgrytor SPH1.0D5_61 1 2 3 4 5 6 7 8 9

62. Grönsaksgratäng, potatisgratäng SPH1.0D5_62

1 2 3 4 5 6 7 8 9

63. Helt kött (ex stek, kotlett) SPH1.0D5_63 1 2 3 4 5 6 7 8 9

64. Sås till kött- och fiskrätter SPH1.0D5_64 1 2 3 4 5 6 7 8 9

65. Bacon, sidfläsk SPH1.0D5_65 1 2 3 4 5 6 7 8 9

66. Korv som maträtt SPH1.0D5_66 1 2 3 4 5 6 7 8 9

67. Hamburgare SPH1.0D5_67 1 2 3 4 5 6 7 8 9

11



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


68. Kyckling eller annan fågel SPH1.0D5_68 1 2 3 4 5 6 7 8 9

69. Blodmat (ex blodkorv, blodpudding) SPH1.0D5_69

1

2 3 4 5 6 7 8 9

70. Lever, njure SPH1.0D5_70 1 2 3 4 5 6 7 8 9

71. Mager fisk (ex abborre, torsk,sej) SPH1.0D5_71

1 2 3 4 5 6 7 8 9

72. Fet fisk (ex sill, strömming, sik, lax, makrill, ål) SPH1.0D5_72

1 2 3 4 5 6 7 8 9

73. Inlagd fisk (ex salt sill, strömming) SPH1.0D5_73

1 2 3 4 5 6 7 8 9

74. Skaldjur (ex räkor, musslor, kräftor) SPH1.0D5_74

1 2 3 4 5 6 7 8 9

75. Fiskgratäng SPH1.0D5_75 1 2 3 4 5 6 7 8 9

12



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


76. Ägg och äggrätter SPH1.0D5_76 1 2 3 4 5 6 7 8 9

77. Glass SPH1.0D5_77 1

2 3 4 5 6 7 8 9

78. Sötsaker, godis (ej choklad) SPH1.0D5_78

1 2 3 4 5 6 7 8 9

79. Choklad SPH1.0D5_79 1 2 3 4 5 6 7 8 9

80. Sockerbitar, strösocker, honung SPH1.0D5_80

1 2 3 4 5 6 7 8 9

81. Bakelser, tårtbitar SPH1.0D5_81 1 2 3 4 5 6 7 8 9

82. Konditoribitar (ex mazarin)SPH1.0D5_82 1 2 3 4 5 6 7 8 9

83. Kaffebröd (ex vetebröd, krans, sockerkaka, rulltårta) SPH1.0D5_83

1 2 3 4 5 6 7 8 9

84. Chips, popcorn, salta nötter SPH1.0D5_84

1 2 3 4 5 6 7 8 9

13



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


85. Nypon-, saftsoppa, kräm SPH1.0D5_85 1 2 3 4 5 6 7 8 9

86. Saft, nektar SPH1.0D5_86 1

2 3 4 5 6 7 8 9

87. Läskedryck SPH1.0D5_87 1 2 3 4 5 6 7 8 9

88. Juice SPH1.0D5_88 1 2 3 4 5 6 7 8 9

89. Bryggkaffe SPH1.0D5_89 1 2 3 4 5 6 7 8 9

90. Kokkaffe SPH1.0D5_90 1 2 3 4 5 6 7 8 9

91. Te SPH1.0D5_91 1 2 3 4 5 6 7 8 9

92. Lättöl SPH1.0D5_92 1 2 3 4 5 6 7 8 9

93. Folköl SPH1.0D5_93

1 2 3 4 5 6 7 8 9

14



1-3 ggr per

månad

1 gång per

vecka

2-3 ggr per

vecka

4-6 ggr per

vecka

1 gång per dag

2-3 ggr per dag


94. Starköl SPH1.0D5_94 1 2 3 4 5 6 7 8 9

95. Vitt vin SPH1.0D5_95 1

2 3 4 5 6 7 8 9

96. Rött vin SPH1.0D5_96 1 2 3 4 5 6 7 8 9

97. Starksprit SPH1.0D5_97 98.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Vatten, mineralvatten SPH1.0D5_98 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tack att Du svarat på frågor om Dina kostvanor.

15


Nu vill vi fråga Dig några saker som handlar om Din medicin: SPH1.0M 1. Har Du tagit medicinen under de senaste 2 dygnen? SPH1.0M1

1 Ja

2 Nej

3 Vet ej

EJ SVARAT = 8


2. När tog Du medicinen igår?

kl SPH1.0M2_1

kl SPH1.0M2_2

kl SPH1.0M2_3

kl SPH1.0M2_4

3. När tog Du medicinen förrgår?

kl SPH1.0M3_1

kl SPH1.0M3_2

kl SPH1.0M3_3

kl SPH1.0M3_4

16

SNACK Löpnr K__ __ __ __

4. Hur många gånger senaste veckan glömde Du ta en tablett?

SPH1.0M4

1 Aldrig

2 En gång

3 Två gånger

4 Tre gånger

5 Fyra gånger

6 Fem gånger eller mer

7 Vet ej

EJ SVARAT = 8


5. Hur många gånger senaste veckan tog Du en extra tablett? SPH1.0M5

1 Aldrig

2 En gång

3 Två gånger

4 Tre gånger

5 Fyra gånger


7 Vet ej

EJ SVARAT = 8


17


6. Hur många gånger senaste veckan lät Du avsiktligt bli att ta en tablett? SPH1.0M6

1 Aldrig

2 En gång

3 Två gånger

4 Tre gånger

5 Fyra gånger


7 Vet ej

EJ SVARAT = 8


7. Hur nödvändigt anser Du att det är för Din hälsa att Du tar Din medicin? SPH1.0M7

1 Mycket nödvändigt

2 Ganska nödvändigt

3 Inte alls nödvändigt

4 Vet ej

EJ SVARAT = 8


18

SNACK Löpnr K__ __ __ __

8. Allmänt, hur nöjd är Du med Din medicin? SPH1.0M8

1 Mycket nöjd

2 Ganska nöjd

3 Inte alls nöjd

4 Vet ej

EJ SVARAT = 8


Tack att Du svarat på frågor om Din medicin.

Nu följer två frågor som endast gäller kvinnor.

1. Hur gammal var Du när Du fick Din första menstruation?

SPH1.0KV1 År Ej svarat SPH1.0KV1_ES Vet ej = 99

2. Hur gammal var Du när Dina menstruationer upphörde? (sammanhängande uppehåll i minst 6 månader)

SPH1.0KV2 År Ej svarat SPH1.0KV2_ES Vet ej = 99

Tack för att Du tog Dig tid att svara på dessa frågor!

19

karolinska institutet Äldrecentrumkarolinska institutet Äldrecentrum att fylla i själv efter...

Documents