Slide 1

Kanker paruProf. Dr. dr. Djoni Djunaedi, SpPD, KPTI, FINASIMFakultas Kedokteran UMM(lung cancer)

Motto perkuliahan:It helps to understand to live with cancer rather than dying from cancer

DEFINISI:= tumor ganas yang berasal dan terjadi pada satu / kedua paru- Umumnya bermula di satu paru kelenjar limfe jaringan paru lain (pleura, paru sisi lain)- Metastase sering berlangsung cepat ke tulang, otak, hati dan jaringan tubuh lain

EPIDEMIOLOGI:- Prevalensi negara maju / USATahun 2002: 169.400 kasus baru dengan 154.000 kematian (28% dari seluruh kematian akibat kanker)- RS Kanker DharmaisIndonesia menduduki urutan ke-3 setelah Ca mamma dan serviks- Insidensi meningkat cepat di negara perokok berat- Pria > wanita (65% : 35%)

JENIS TUMOR PARU:- Terdapat banyak jenis tumor paru- > 90% di antaranya hanya meliputi 2 jenis:Kanker paru bukan sel kecil (non small cell lung cancer, NSCLC) : 75%- Adeno Ca (berasal dari secretory portion paru)- Squamous cell Ca (dari saluran napas besar)- Bronkhoalveoler Ca (dari air sacs / alveoli)Kanker paru jenis sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) : 25%Berasal dari hormonal cell dalam paru- Mengacu kepada zone asalnya, sifat-sifat Ca paru berbeda-beda

KLASIFIKASI HISTOLOGIS TUMOR PARU dan TUMOR PLEURA (WHO, 1999) Epithelial tumors- Benign: papiloma, adenoma- Preinvasive lesions: squamous dysplasialcarcinoma in situ, atypical adenomatous hyperplasia, diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia - Malignant: Squamous cell carcinoma: papillary, clear cell, basaloid Small cell carcinoma: combined small cell carcinoma pto

Adenocarcinoma: acinar, papilary, bronchoalveolar (nonmucinous, mucinous, mixed mucinous dan nonmucinous atau indeterminate cell type), solid carcinoma with mucin formation, adenocarcinoma with mixed subtypes, variants Large cell carcinoma: large cell neuroendocrine carcinoma, basaloid carcinoma, lymphoepithelioma-like carcinoma, clear cell carcinoma, large cell carcinoma with rhabdoid phenotype Adenosquamous carcinomaCarcinoma with pleomorphic sarcomatoid atau sarcomatous elements pto

Others: soft tissue tumors Mesothelial tumors: benign, malignant mesothelioma Miscellaneous tumors Lymphoproliferative diseases Secondary tumors Unclassified tumors Tumor-like lesions Carcinoid tumor: typical carcinoid, atypical carcinoidCarcinomas of salivary gland type: mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma

PATOLOGI:Gambaran histologis yang khas: dominasi oleh sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus sebaran kromatin sedikit sekali dan tanpa nukleolidisebut juga oat cell carcinoma sebab mirip biji gandumsel-sel kecil ini cendrung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudorosetditemukan banyak sekali sel yang bermitosis maupun mengalami nekrosisDNA yang terlepas menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh darah pto

- Non Small Cell Carcinoma (NSCLC) Karsinoma skuamosa atau karsinoma bronkhogenik Ciri khas: proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraselulerStudi sitologis: perubahan nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ- AdenokarsinomaKhas dengan bentuk formasi glandular yang cendrung ke arah pembentukan konfigurasi papilari Biasanya membentuk musin Sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar)Dapat dibedakan dari mesotelioma dengan menggunakan CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) pto

- Karsinoma bronkhoalveolar- Karsinoma sel besar Merupakan subtipe dari adenokarsinomaMeliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paruMerupakan suatu subtipe yang gambaran histologisnya dibuat secara ekslusionTermasuk NSCLC tapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandularSel bersifat anaplastik, tidak berdeferensiasi, biasanya disertai infiltrasi sel netrofil

ETIOLOGI:- Berhubungan dengan paparan zat karsinogen Asbestosis sering menimbulkan mesotelioma Radiasi ion pada pekerja tambang uraniumArsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida- Polusi udara daerah karbon- GenetikBeberapa gen yang berperan dalam kanker paru: proto oncogen, tumor supressor gen, dan gen encoding enzyme pto

- Teori onkogenesisGen supressor tumorDelesi/insersiTumor/otonomiEkspansi/metastasisPredisposisi InisiatorPromotorProgresor

Gen supresor tumor tampil dalam genom (onkogen). Melalui penghilangan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagian susunan pasangan basanya, tampil gen erbB1 &/ neu/erbB2 yang berperan anti anpoptosis pertumbuhan sel sasaran (sel paru) menjadi otonom kanker ekspansi/metastasis pto

- Rokok erat hubungannya dengan Ca paru asosiasi kausal, bukan hubungan sebab akibat perokok pasif: 25% terserang Ca parumetabolit rokok bersifat karsinogen (C), kokarsigenik tumor promoter (TP) dan mutagen (M)- DietTemuan penelitian: diet rendah betakaroten, selenium dan vitamin A resiko tinggi terkena kanker paru

MANIFESTASI KLINIS:- Lokal: batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis hempotisis wheezing, stridor (karena obstruksi saluran napas) kadang-kadang terdapat kavitas seperti abses paru atelektasis- Invasi lokal: nyeri dada dispnea (karena efusi pleura) invasi ke perikardium terjadi tamponade / aritmia pto

sindroma Horner (facial anhydrosis, ptosis, miosis) suara serak (karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent)sindroma Pancoast (karena invasi pada pleksus brakhialis dan syaraf simpatis servikalis)- Gejala penyakit metastasis: pada otak, tulang, hati dan adrenal sindroma vena cava superiorlimfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) pto- Sindroma paraneoplastik (ditemukan pada 10% kanker paru) sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam hematologis: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

hipertrofi osteoartropati neurologis: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer neuromiopati endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid hiperkalsemia dermatologis: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh renal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)- Asimptomatik disertai kelainan radiologis:sering dijumpai pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis kelainan berupa nodul soliter

DETEKSI DINI KANKER PARU:- Anamnesis lengkap- Pemeriksaan fisik secara teliti- Faktor predisposisi: umur, rokok, keluarga, paparan jamur, infeksi nodul soliter paru- Sitologi sputum: kalau perlu dilakukan bronkhial brushing/washing/biopsi

PROSEDUR DIAGNOSTIK:- Rongent dada PA dan lateral- Bronkhografi, fluoroskopi, ventilation/perfusion scanning, USG- CT-scan - MRI- Bone scanning (bila diduga ada tanda metastasis ke tulang)- Trans torakal biopsi- Torakoskopi- Serologi/tumor marker: CEA, NSE, cyfra21-1 lebih sering dipakai untuk evaluasi- Mediastinoskopi - Torakotomi

STAGING KANKER PARU: (sistem TNM)TNMOccult CaTx NoMo1997Stage 0TisCarcinoma In situ Stage IT1-2N0M0Stage IAT1N0M0Stage IIT1-2N1M0Stage IBT2N0M0Stage III AT3N0-1M0Stage IIAT1N1M0T1-3N2M0Stage IIBT2N1M0Stage III BT4N0-3M0Stage IIIAT1-3N2M0T3N1M0T1-3N3M0Stage IIIBT4 Any NM0Any TN3M0stage IVT1-4N1-3M1Stage IVAny T any NM1

pto

Keterangan:1) tumor terbukti ganas atas dasar sekret bronkhopulmoner tapi tidak nampak secara bronkhoskopi danradiologis; 2) tumor tidak dapat dinilai pada staging retreatmentTx:Tis:Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma)T1:Tumor, diameter < 3 cmT2:Tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilusT3:Tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, perikardium, < 2 cm dari carina, terdapat atelektasis totalT4:Tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura malignan pto

N0:Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibatN1:Metastasis KGB bronkhopulmoner atau ipsilateral hilus N2:Metastasis KGB mediastinal atau sub carinaN3:Metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skaleneus atau supraklavikularM0:Tidak ada metastasis jinakM1:Metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll) pto

Staging Ca paru dapat dilakukan secara:Diagnosis klinis (c TNM)Reseksi surgikal-patologis (p TNM)Evaluasi surgikal (s TNM)Rereatment (r TNM)Autopsi (a TNM)Untuk staging Ca paru , sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT Scan toraks, USG abdomen (atau CT Scan abdomen), CT Scan otak dan bone scanning

KANKER PARU SEKUNDER:- Insidensi 9,7% dari seluruh kanker paru- Chorio Ca (80%), Osteo Ca (75%), Kanker ginjal (70%) diikuti oleh kanker tiroid, melanoma, mamma, prostat, usofarings dan lambung- Jarang menginvasi bronkhus (gejala batuk, hemoptisis jarang, keluhan yang sering adalah sesak)- Masalah timbul pada nodul soliter pada penderita kanker di tempat lain

Algorithm for evaluation of s solitary pulmonary nodule (SPR)SPN found on CXRReview old CXR/CTMalignancy cannot be ruled outBenign: appearance or no change in recent 2 yearsIncrease in size or change in shapeCT scanInconclusive CT-guided biopsy or consider PET scanBenign lesionSuggestive of malignancySuggestive of malignancyBenign lesionInconclusive Close observation for at least 2 years with 3 to 6 months interval assessment with repeat of CXR/CT/PET if neededFull evaluation for respectability/ operability, consider wedge resection, diagnosticlobectomy +/- mediastinal lymph node exploration

Minna JD. Neoplasms of the lung. In Kasper DL, et.al.eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. NY: McGraw-Hill. P 513

Summary of treatment approach to patients with lung cancerNon-small cell lung cancerStage IA, IB, IIA, IIB, and some IIIA:- Surgical resection for stages IA, IB, IIA, and IIB- Surgical resection with complete-mediastinal lymph node dissection and consideration of neoadjuvant CRx for stage IIIA disease with minimal N2 involvement (discovered at thoracotomy or mediastinocopy) - Postoperative RT for patients found to have N2 disease if no neoadjuvant CRx given- Discussion of risk/benefits of adjuvant CRx with individual patients- Curative potential RT for nonoperable patients pto Minna JD. Neoplasms of the lung. In Kasper DL, et.al.eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. NY: McGraw-Hill. P 512

Stage IIIA with selected types of stage T3 tumors:- Tumor with chest wall invasion (T3): en bloc resection of tumor with involved chest wall and cosideration of postoperative RT- Superior sulcus (Pancoasts) (T3) tumors: preoperative RT (30-45 Gy) followed by en bloc resection of involved lung and chest wall with consideration of posoperative RT or intraoperative brachytherapy- Proximal airway involvement (< 2 cm from carina) without mediastinal modes: sleeve resection of possible preserving distal normal lung or pneumonectomyStage IIIA advanced, bulky, clinically evident N2 disease (discovered preopretively) and IIIB disease that can be included in a tolerable RT port:- Curative potential RT + CRx if performance status and general medical condition are reasonable , otherwise, RT alone- Consider readjuvant CRx and surgical resection for IIIA disease with advanced N2 involvement pto

Stage IIIB disease with carinal invasion (T4) but without N2 involvement:Consider pneumonectomy with tracheal sleeve resection with direct reanastomosis to contralateral mainstem bronchusStage IV and more advanced IIIB disease:- RT to symptomatic local sites, CRx for ambulatory patients- Chest tube drainage of large malignant pleural effusions- Consider resection of primary tumor and metastasis for isolated brain or adrenal metastases pto

Small cell lung cancer- Limited stage (good performance status): combination CRx + chest RT- Extensive stage (good performance status): combination CRx- Complete tumor responders (all stages): consider prophylactic cranial RT- Poor-performance-status patients (all stages): modified-dose combination CRX, palliative RTBronchoalveolar carcinoma (EGF receptor mutation)Gefitinib, inhibitor of EGF receptor kinase activity pto

All patients:- RT for brain metastases, spinal cord compression, weight-bearing lytic bony lesions, symptomatic local lesions (nerve paralyses, obstructed airway, hemoptysis, intrathoracic large venous obstruction, in non-small cell lung cancer and in small cell cancer not responding to CRx)- Appropriate diagnosis and tratment of other medical problems and supportive care during CRx- Encouragement to stop smoking- Entrance into clinical trial, if eligible

PROGNOSIS:- SCLC: medium survival time 3 bulan 1 tahun- NSCLC: skuamosa operatif 5 tahun 30%

PREVENSI:- Merokok (-)- Khemoprevensi: Asam retinoid Asam carotenoid Vitamin C Selenium N-acethyl-cystein Ginseng

Wassalam

Wassalam