BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA PENIS

Karsinoma penis adalah penyakit pada bagian onkologi dan urologi yang

merupakan suatu karsinoma sel skuamosa dari epitel glans penis atau permukaan

dalam prepusium. Pada referensi lainnya disebutkan karsinoma penis atau kanker

penis adalah tumor ganas pada sistem reproduksi laki-laki yang dimulai dengan lesi

kecil dari prepusium dan bisa menyebar sampai ke batang penis.1

2.1 EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Karsinoma penis paling banyak terjadi pada laki-laki dari usia 60 hingga 80

tahun, namun dapat juga terjadi pada laki-laki dari usia 40 hingga 60 tahun. Insiden

berhubungan dengan standar kebersihan, perbedaan kebudayaan, praktek sirkumsisi,

adanya fimosis, jumlah pasangan hubungan seksual, serta infeksi Human Papiloma

Virus (HPV).1

Sirkumsisi yang dilakukan saat neonatus telah terbukti sebagai profilaksis

yang menurunkan angka kejadian karsinoma penis. Ini dikarenakan tindakan

sirkumsisi dapat menghilangkan prepusium yang tertutup yang merupakan tempat

perkembangan dari karsinoma penis. Smegma yang merupakan penumpukan sekret

berminyak dibawah prepusium bercampur dengan sel kulit mati dan bakteri, diduga

sebagai agen penyebab karsinoma penis. Meskipun belum terbukti dengan jelas

bahwa penumpukan segma sebagai karsinogen, tapi hubungannya dengan

perkembangan karsinoma penis telah banyak di lakukan penelitian. Kurangnya

2

kebersihan penis dapat mendukung penumpukkan smegma dibawah prepusium yang

berujung pada peradangan. Respon tubuh untuk sembuh melalui proses fibrosis dapat

berujung pada pembentukan fimosis di prepusium. Pembentukan fimosis ditemukan

pada 25% sampai 70% pada pasien yang dilaporkan menderita karsinoma penis.1

Karsinoma penis lebih sering terjadi pada laki-laki yang tidak disirkumsisi

atau laki-laki yang disirkumsisi pada usia pubertas, daripada laki-laki yang

disirkumsisi. Pada penelitian terhadap populasi masyarakat Yehuda, karsinoma penis

merupakan kasus yang sangat jarang terjadi karena mereka melakukan sirkumsisi

terhadap seluruh rakyat. Hal yang sama terjadi di Amerika Serikat dimana praktek

sirkumsisi dilakukan pada setiap kelahiran bayi. Penelitian di India menunjukkan

langkanya angka kejadian karsinoma penis pada populasi yang disirkumsisi sejak

lahir, namun pada populasi muslim yang melakukan praktek sirkumsisi pada usia

pubertas, angka kejadian karsinoma penis cukup banyak, dan lebih banyak lagi pada

populasi kristen dan hindu.1,2

Infeksi dari Human Papiloma Virus (HPV) dan eksposur dengan produk

tembakau dapat berhubungan dengan pertumbuhan karsinoma penis. Data

epidemiologi menunjukkan bahwa pasangan seksual yang menderita karsinoma

serviks dapat meningkatkan resiko berkembangnya karsinoma penis pada laki-laki

tersebut, dan rangkaian asam deoksi ribonukleat (DNA) HPV yang ditularkan melalui

hubungan seksual telah teridentifikasi pada kasus karsinoma penis.2

2.2 PATOFISIOLOGI

3

Mayoritas dari keganasan neoplasma penis adalah karsinoma sel skuamosa

yang juga diketahui sebagai karsinoma epidermoid, diperkirakan 95% dari karsinoma

penis adalah karsinoma sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa ini secara klinis

dideteksi sebagai proliferasi intraepithelial (karsinoma in situ) atau sebagai penyakit

yang invasif. Keganasan primer lainnya yang dapat menyerang penis antara lain

kegansan melanoma, mesenkim, sarkoma, keganasan limfoma, dan metastase

sekunder dari kanker lainnya namun masih termasuk jarang terjadi.3

Tabel 1 Klasifikasi Histologi dari Keganasan pada Penis

Tipe Histologi

I. Epitelial

A. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid)

B. Karsinoma sel basal

C. Karsinoma sarkomatoid (sel spindel)

D. Adneksal

E. Karsinoma adenoskuamosa

F. Karsinoma basaloid

G. Karsinoma sel merkel

II. Melanokistik

A. Keganasan melanoma

III. Mesenkimal

A. Leiomisarkoma

A. Angiosarkoma

B. Sakoma Kaposi

C. Rhabdomiosarkoma

D. Keganasan fibrosa histiositoma

E. Sarcoma epiteloid

4

F. Fibrosarkoma

G. Malignant peripheral nerve sheath tumor

IV. Hematolimfoid

A. Keganasan limfoma

V. Neoplasma sekunder

A. Karsinoma metastasis (prostat, kandung kemih, usus,

ginjal, paru)

(sumber: Humprey P A. Pathology of carcinoma of the penis. Dalam: Hamdy F C, Basler J W, Neal D E, Catalona W J, editor. Management of Urologic

Malignancies. London: Elsevier; 2002. h. 508)

Karsinoma pada penis dimulai dari kelainan kecil di permukaan dalam

prepusium atau glans penis, termasuk korona glans. Bentuk kelainan dari karsinoma

dapat berupa papiler, lesi eksofitik, lesi datar, atau lesi ulseratif. Karsinoma ini

berangsur-angsur membesar sampai meliputi seluruh penis hingga sebagian besar

atau seluruhnya hilang dan meluas lagi ke regio pubis, skrotum, dan bagian bawah

perut. Fasia Buck di penis berfungsi sebagai rintangan sementara sehingga uretra dan

kandung kemih sering tidak terinvasi. Jika fasia ini telah terinfiltrasi oleh tumor, sel

kanker akan menjadi lebih mudah untuk dapat menginvasi hematogen.3

Metastasis jauh yang jarang ditemukan, dapat mengenai paru, hepar, tulang,

dan otak. Karsinoma skuamosa penis yang umumnya berdiferensiasi baik, merupakan

kanker dengan tingkat keganasan rendah tapi mempunyai daya dekstruksi atau

kemampuan merusak organ setempat yang kuat.3,4

Klasifikasi klinis karsinoma penis paling sering menggunakan klasifikasi dari

American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM system (lihat tabel 3.2). Untuk

5

klasifikasi tingkat patologi dari karsinoma penis, sering digunakan klasifikasi dengan

sistem TNM.3,5

Tabel 2 Klasifikasi Klinis Karsinoma Penis

Tumor Primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat di periksa

T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

Ta : Karsinoma tidak invasive

T1 : Invasi ke jaringan penyangga subepitel

T2 : Invasi ke korpus spongiosum atau ke korpus kavernosum

T3 : Invasi ke uretra atau prostat

T4 : Invasi ke seluruh atau organ sekitarnya

Kelenjar Limf (N)

Nx : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa

N0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional

N1 : metastasis di dalam kelenjar limf inguinal superficial

N2 : Metastasis multiple atau bilateral di kelenjar limf inguinal

superfisial

N3 : Metastasis di kelenjar inguinal profunda atau di dalam pelvis

(unilateral atau bilateral)

Metastasis Jauh (M)

Mx : Metastasis jauh tidak dapat diperiksa

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

6

Tabel 3 TNM Klasifikasi Patologi Karsinoma Penis

pN - Kelenjar limfa regional:

pNX : Metastasis kelenjar limfa regional tidak dapat diperiksa

pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar limf regional

pN1 : Metastasis intranodal di satu sisi kelenjar limfa inguinal

pN2 : Metastasis di kedua sisi kelenjar limfa inguinal

pN3 : Metastasis kelenjar limfa di pelvis, metastas unilateral atau

bilateral atau ekstensi sampai ektranodal regional

pM Metastasis jauh

pM0 : Tidak ada metastasis jauh

pM1 : Teradapat metastasis jauh

G Histopathological grading

Gx : Tingkat diferensiasi tidak dapat diperiksa

G1 : Diferensiasi baik

G2 : Diferensiasi sedang

G3-4 : Diferensiasi buruk atau tidak dapat dikategori.

(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer. European association of urology; 2010)

Kategori pN ditentukan berdasarkan biopsi atau eksisi jaringan.

2.3 GAMBARAN KLINIS

7

Pada umumnya penderita datang setelah muncul gejala dari karsinoma penis.

Kebanyakan penderita datang dengan keluhan rasa gatal, dan rasa terbakar di daerah

preputium atau di batang penis, biasanya tidak nyeri. Bisa juga datang dengan

keluhan munculnya kemerahan, benjolan kecil yang disertai perdarahan.1,2

Karsinoma penis dapat muncul di setiap bagian dari penis, tetapi menurut

penelitian sebanyak 48 persen karsinoma penis menyerang bagian glans penis dan 21

persen menyerang bagian preputium penis. Bisa juga menyerang kedua bagian

tersebut, dengan presentase sembilan persen, sisanya enam persen menyerang sulkus

koronal dan kurang dari dua persen menyerang batang penis. Bentuk karsinoma penis

dapat berupa kutil atau tukak. Dasar tukak ganas berkonsistensi keras. Kadang tumor

atau tukak tidak tampak karena balanopostitis dengan pembengkakan dan sekret yang

berbau dan banyak smegma. Tanda lain bergantung pada penguasan lokal dan

penyebaran regional.5

Pada kasus tertentu, pasien datang dengan keluhan adanya benjolan, ulkus

atau perdarahan di daerah lipatan paha yang menunjukkan adanya perbesaran kelenjar

limfe inguinal dan merupakan metastase nodal dari lesi dalam fimosis. Retensi urine

atau munculnya fistula uretra merupakan tanda karsinoma penis yang jarang

ditemukan. 2

Gejala berupa nyeri tidak selalu muncul, namun perlu diperhatikan gejala dan

tanda sistemik berupa kelemahan, penurunan berat badan, kelelahan, malaise, dan

anemia yang dapat muncul akibat radang kronik dan perdarahan.4

2.4 DIAGNOSA

8

Pasien dengan lesi penis yang mencurigakan harus menjalani pemeriksaan

fisik. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai adanya lesi kecil berupa ulkus atau

benjolan yang kadang-kadang teraba dibawah pimosis, sampai dengan ulkus luas di

mana batang penis sudah hilang sebagian atau bahkan separuhnya. Biasanya pada

perabaan didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal baik

unilateral maupun bilateral. Hal ini sering cukup untuk menentukan diagnosis, serta

membantu pengambilan keputusan untuk terapi.1,3 Hal penting untuk diperhatikan

dalam melakukan pemeriksaan fisik pada lesi primer dari karsinoma penis:

Diameter lesi penis atau daerah yang mencurigakan;

Lokasi lesi pada penis;

Jumlah lesi;

Morfologi lesi, apakah papiler, nodular, berbisul atau flat;

Hubungan dengan struktur lain (misalnya submukosa, corpora

spongiosa dan / atau cavernosa, uretra);

Warna dan batas-batas lesi.

Pada pemeriksaan kelenjar limfa, perlu diperhatikan drainase dari kelenjar

limfa di penis, juga perbesaran kelenjar limfa. Jika ditemukan perbesaran kelenjar

limfa, maka harus dideskripsikan perbesaran tersebut, antara lain:

Konsistensi perbesaran kelenjar limfa;

Lokasi perbesaran kelenjar limfa;

Diameter perbesaran kelenjar limfa, atau diameter massa yang teraba

Sisi tempat perbesaran kelenjar limfa muncul. Dapat muncul di satu

sisi atau kedua sisi tubuh;

9

Jumlah perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba pada setiap

daerah inguinal;

Perbesaran kelenjar limfa atau massa yang dapat dimobilisasi atau

yang tidak dapat dimobilisasi;

Hubungan berupa invasi atau perforasi ke struktur lain yang berada

disekitarnya, misalnya kulit atau ligamen cooper.

Edema pada kaki atau skrotum.

Untuk pemeriksaan lainnya dapat dianjurkan pemeriksaan penunjang berupa

pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan biopsi jaringan. Pada pemeriksaan

laboratorium, meskipun tidak ada yang khas, tetapi dapat dijumpai adanya lekositosis

yang menandakan adanya infeksi kronis. Pada pemeriksaan radiologi dapat dijumpai

adanya pembersaran kelenjar limfa. Biopsi jaringan merupakan pemeriksaan untuk

mengkonfirmasi diagnosa pasti dari karsinoma penis, untuk mengetahui dalamnya

invasi dari karsinoma tersebut, untuk mengetahui adanya invasi di vaskular, untuk

mengetahui tingkat keparahan lesi secara histologis, serta untuk menyingkirkan

diagnosa banding dari karsinoma penis. Tidak ada laporan adanya efek yang

merugikan dari tindakan biopsi penis.5

Metastasis perbesaran kelenjar limfa yang dapat diraba bisa didiagnosa

menggunakan pemeriksaan sitologi pungsi perkutaneus. Penilaian adaya metastasis

jauh dari karsinoma penis dilakukan pada pasien yang telah pasti mempunyai

perbesaran kelenjar limfa. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) atau

Computed Tomography (CT) dapat mengidentifikasi metastasis jauh pada pasien

dengan perbesaran kelenjar limfa. 1,5

10

Semua pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan sebelum adanya intervensi dari

terapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus memiliki persetujuan tindakan dari

pasien.

2.5 STADIUM

Sistem penentuan stadium dari karsinoma penis yang paling sering digunakan

adalah Union Internationale Contre le Cancer (UICC) tumor, nodes, metastasis

(TNM) system atau yang lebih baru American Joint Committee on Cancer (AJCC)

TNM system.3

Tabel 4 Stadium karsinoma penis menurut AJCC

Stage 0Tis N0 M0

Stage I Ta

T1

N0

N0

M0

M0

Stage II T1

T2

T2

N1

N0

N1

M0

M0

M0

Stage III T1

T2

T3

T3

T3

N2

N2

N0

N1

N2

M0

M0

M0

M0

M0

Stage IV T4

Any T

Any T

Any N

N3

Any N

M0

M0

M1

11

(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

Dari perspektif sejarah, penentuan sistem stadium menurut Jackson’s

merupakan sistem yang paling orisinil. Meskipun telah jarang digunakan, sistem yang

telah familiar ini dapat menganalisis kasus – kasus lama dari karsinoma penis. Sistem

Jackson’s juga lebih dikenal dan lebih mudah digunakan juga mempunyai informasi

prognosis dari stadium karsinoma penis.5

Tabel 5 Klasifikasi Jackson’s untuk karsinoma penis

Stage I (A) Tumor terbatas pada glans, preputium atau keduanya

Stage II (B) Tumor menyebar sampai ke batang penis

Stage III (C) Tumor dengan metastase ke inguinal yang masih

dapat dioperasi

Stage IV (D) Tumor menyebar ke struktur organ lain di sekitar

penis; Tumor dengan metastease ke inguinal yang

tidak dapat dikoreksi dengan operasi atau tumor

dengan metastasis jauh

(sumber: Campbell E S. Campbell’s urology. Filadelfia: Elsevier; 2002. h. 2956.)

2.6 DIAGNOSA BANDING

Dalam rangka membuat suatu diagnosa banding, maka jumlah lesi yang

muncul pada penis harus dipertimbangkan. Beberapa penyakit yang perlu

dipertimbangkan antara lain kondiloma akuminata, Buschke-Lowenstein tumor,

balanitis xerotika obliterans, juga beberapa penyakit yang membentuk lesi akibat

infeksi misalnya chancre, chancroid, herpes, granuloma ingunal, dan tuberculosis.3

12

Diagnosa banding dari karsinoma penis dapat disingkirkan dengan

melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang baik dan

benar.

2.7 PENATALAKSANAAN

Pengelolaan karsinoma penis dibagi dalam 2 tahap, yaitu ditujukan terhadap

lesi primer dari karsinoma penis, dan tahap kedua ditujukan terhadap metastasis pada

kelenjar limfe inguinal.

Terapi yang digunakan dalam penatalaksanaan karsinoma penis dapat

beragam dan disesuaikan dengan stadium tumor, lokasi tumor ukuran dan tingkat

tumor. Penatalaksanaan yang sering dilakukan adalah penektomi sebagian dan

penektomi total. Meskipun terapi ini sesuai dengan standar penatalaksanaan dan

merupakan indikasi bagi beberapa pasien, terapi ini memiliki kekurangan yaitu dapat

meninggalkan trauma secara emosional dan psikologis terhadap pasien, mengingat

prosedur dari terapi ini adalah dilakukannya tindakan mutilasi. Seiring dengan

perkembagan waktu dan ilmu pengetahuan, maka saat ini tersedia beberapa variasi

terapi untuk karsinoma penis, salah satunya adalah dengan terapi konservatif.2

Diharapkan dengan pertambahan jumlah variasi terapi ini, terutama terapi

konservatif, dapat membuat para pria dapat memeriksakan diri sebagai suatu tindakan

skrining, agar nantinya apabila didapati pasien yang positif terkena karsinoma penis

dapat datang memeriksakan diri masing-masing ke dokter, dan dapat ditangani sejak

dini sehinngga kemungkinan perkembangan kanker dapat dicegah .

13

Terapi untuk tumor kategori Tis, Ta, T1a dengan lesi superfisial dapat

dilakukan: 1,5

1) Eksisi lokal, bisa juga dilakukan sirkumsisi

2) Terapi laser dengan menggunakan laser CO2. Terapi ini dapat mengobati

lesi dengan angka rekurens yang kecil.

3) Mohs micrographic surgery

4) Fotodinamik dan terapi topikal dengan menggunakan 5-flourouracil (5-

FU)

Terapi yang dianjurkan untuk karsinoma penis dengan stadium tumor T1b

yang mempunyai kedalaman infiltrasi lebih dari 1 mm, antara lain:1,3

(1) Eksisi lokal yang lebih luas sesuai ukuran lesi, dilanjutkan dengan operasi

untuk merekonstruksi ulang glans penis.

(2) Neoadjuvant chemotherapy, dilanjutkan dengan eksisi menggunakan laser

CO2

(3) Radioterapi

(4) Glansektomi

Pada karsinoma penis dengan stadium T2 dapat dilakukan glansektomi total.

Glansektomi total ini dapat dilakukan bersama dengan memperbaiki permukaan kulit

dari korpora. Terapi radioterapi juga merupakan salah satu pilihan terapi. Prosedur

amputasi sebagian dari glans penis juga merupakan pilihan terapi yang dapat

dipertimbangkan bagi pasien yang telah menjalani terapi konservatif namun tidak

berhasil. Pada pasien ini, dapat dipertimbangkan untuk dilakukan suatu operasi

rekonstruksi. Setelah dilakukan operasi rekonstruksi, maka pasien dapat disarankan

14

untuk melakukan terapi konservatif yang kedua, jika telah terbukti tidak adanya

invasi di korpus kavernosum. Jika terdapat infiltrasi berulang, maka disebaiknya

dilakukanglansektomi total.

Karsinoma penis dengan stadium T3 dan T4 merupakan stadium dengan

angka kejadian kasus yang kecil. Standar terapi untuk karsinoma penis stadium ini

yaitu dilakukan penektomi total. Penektomi total ini dilakukan dengan perianal

urethrostomy. Terapi lainnya yang dianjurkan yaitu Neoadjuvant chemotherapy atau

concolidating radiation.

Tabel 6 Strategi pemberian terapi untuk karsinoma penis.

Tumor Primer Terapi konservatif yang memungkinkan

Kategori Tis, Ta, T1a Terapi CO2, eksisi lokal, dan reseksi glans.

Tergantung ukuran dan lokasi tumor.

Mohs’ micrography surgery, atau terapi

fotodinamik untuk lesi superfisial yang

berdiferensiasi baik.

Kategori T1b dan T2 Glansektomi, atau terapi amputasi sebagian jika

invasi tumor telah mencapai korpora.

Kategori T3 Dilakukan amputasi total dengan uretostomi

perianal

Kategori T4 Dilakukan neoadjuvant chemotheraphy bagi pasien

yang memenuhi syarat.

Lesi lokal yang Salvage surgery.

15

berulang setelah terapi

konservatif Lesi besar berulang: amputasi lesi

(sumber: Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et all. Guidelines on penile cancer. European association of urology; 2010)

Penatalaksanaan terapi untuk karsinoma penis dengan adanya perbesaran

kelenjar limfa berbeda dengan terapi untuk lesi primer karsinoma penis.

Limfadenektomi adalah terapi pilihan untuk pasien dengan metastasis perbesaran

kelenjar limfa di inguinal. Adjuvant chemotheraphy dapat direkomedasikan bagi

pasien dengan tumor pN2-3. Neo adjuvant chemotheraphy disertai dengan operasi

radikal dapat dipertimbangkan sebagai terapi untuk metastase perbesaran kelenjar

limfa yang tidak dapat direseksi atau untuk perbesaran kelenjar limfa yang berulang.2

Profilaksis radioterapi pada pasien dengan tumor N0 tidak direkomendasikan

karena adanya komplikasi radioterapi, gagal mencegah perkembangan metastasis

perbesaran kelenjar limfa, dan sulit untuk memantau perkembangan pasien karena

adanya perubahan fibrotik.

2.8 PROGNOSIS

Prognosis penyakit pada karsinoma penis tergantung pada tingkat

penyebaran sewaktu mulai penanganan pada tumor. Pada pasien dangan klasifikasi

16

tumor T1 N0, ketahanan hidup pasien dalam 5 tahun dapat mencapai 90 persen,

sedangkan pada tumor T2 N0 dapat mencapai 70 sampai 80 persen.

Jika dilakukan amputasi terhadap penis, faal seks memang terganggu untuk

koitus, tetapi tidak mengganggu proses ejakulasi dan orgasme.

17