T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMLERİNİN HASTANELERİN

PERFORMANSLARI ÜZERİNE ETKİLERİ: SAĞLIK

BAKANLIĞI HASTANELERİ ÜZERİNE BİR ARAŞTIRMA

Duygu KIRGIN

Sağlık Kurumları Yönetimi Programı

YÜKSEK LİSANS TEZİ

ANKARA

2011

T.C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMLERİNİN HASTANELERİN

PERFORMANSLARI ÜZERİNE ETKİLERİ: SAĞLIK

BAKANLIĞI HASTANELERİ ÜZERİNE BİR ARAŞTIRMA

Duygu KIRGIN

Sağlık Kurumları Yönetimi Programı

YÜKSEK LİSANS TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Bayram ŞAHİN

ANKARA

2011

iii

iv

TEŞEKKÜR

Araştırma süresince sınırsız yardım ve desteklerini esirgemeyen, engin bilgi ve

tecrübelerinden yararlandığım, yönlendirme ve bilgilendirmeleriyle çalışmamı

bilimsel temeller ışığında şekillendiren Sayın Hocam Doç. Dr. Bayram ŞAHİN’e

sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Verilerin toplanması sırasında yardımlarını esirgemeyen, Sağlık Bakanlığı Tedavi

Hizmetleri Genel Müdürü Doç. Dr. İrfan ŞENCAN’a, Tedavi Hizmetleri Genel

Müdür Yardımcısı Dr. Hasan GÜLER’e, Sağlık Bakanlığı Saha Koordinatörleri Dr.

Hakkı YEŞİLYURT ve Dr. Metin DİNÇER’e, Sağlık Bakanlığı Performans

Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’ndan Sayın Erdoğan YILMAZ ve

Dr. Menderes TARCAN’a, Hasta Hakları Şube Müdürlüğü’nden Sayın Mehmet

KAYMAKÇI’ya teşekkürü bir borç bilirim.

Yüksek lisans eğitimim boyunca ilgi ve bilgilerini benimle paylaşıp ufkumu

genişleten Hacettepe Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Sağlık İdaresi

Bölümü’nün değerli öğretim üyelerine ve bugünlere gelmemde büyük emekleri olan

anneme, babama, annenneme, dayıma ve bana her zaman destek olan kardeşim Salih

ile gelecekteki eşim Yasin’e tüm kalbimle teşekkür ederim.

v

ÖZET

Kırgın, D. Kalite Yönetim Sistemleri’nin hastanelerin performansları üzerine etkileri: Sağlık Bakanlığı hastaneleri üzerine bir araştırma. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sağlık Kurumları Yönetimi Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2011. Günümüzde özel sağlık kuruluşlarında olduğu gibi kamu sağlık kurumları da maliyetleri düşürmenin ve çıktıları iyileştirmenin zorluğu ile yüz yüzedir. Kamu sağlık kurumlarının bir yandan klinik kalitenin geliştirilmesi ve hizmete erişimin artırılması konularında karşılaştıkları baskılar, diğer yandan maliyetlerin azaltılması ve rekabet gücünün artırılması konularında karşılaştıkları baskılar performansın izlenmesi ve ölçülmesini zorunlu hale gerektirmektedir. Bu nedenle, kamu sağlık kurumları da son yıllarda performanslarını sürekli geliştirme amacıyla çeşitli Kalite Yönetim Sistemlerinden (International Organization of Standardization-ISO, Joint Commission International-JCI, European Foundation for Quality Management-EFQM, vb.) yararlanmaktadırlar. Bu çalışma, Kalite Yönetim Sistemi (KYS)'ne sahip olmanın hastanelerin performansları üzerine etkisini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Çalışma Türkiye genelinde, Sağlık Bakanlığı hastaneleri üzerine yapılmıştır ve KYS belgesine sahip olan (n=73) ve olmayan benzer hastanelerin (n=73) performansları Dengeli Puan Cetveli perspektiflerine dayalı olarak 11 performans göstergesi (kurumsal performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına düşen poliklinik sayısı, hekim başına düşen yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı (%), bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı (%), kaba ölüm hızı (%)) ile değerlendirilmiştir. Çalışmada kullanılan performans göstergeleri 1) hastanelerin KYS belgesine sahip olma ya da olmama durumuna, 2) kalite belgesine sahip hastanelerin belge öncesi, belgeli ve belge sonrası dönemlerine göre ayrı ayrı incelenmiştir. Sonuçta, KYS belgesinin hastanelerin performansları üzerine anlamlı bir etkisi olduğu görülmüştür. Buna göre kalite belgesine sahip hastaneler ile kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin performans göstergeleri birbirinden farklıdır (p<0,05). Ayrıca, kalite belgeli hastanelerin belgeye sahip olmadan önceki dönem ile belgeli olduğu dönemdeki performans göstergeleri arasında (p<0,05) ve belgeli olduğu dönem ile belge süresi dolduktan sonraki dönemdeki performans göstergeleri arasında anlamlı farklılık olduğu görülmüştür (p<0,05).

Anahtar Kelimeler: Kalite yönetim sistemleri, performans göstergeleri, dengeli puan cetveli, hastaneler, ISO

vi

ABSTRACT

Kırgın, D. The impacts of quality management systems on hospitals performance: The study on the Ministry of Health hospitals. Hacettepe University Institute of Health Sciences, Master Thesis in Health Institutions Administration, Ankara, 2011. Today, public health agencies as well as private health care facilities face with the difficulty of reducing costs and improving outputs. On the one hand public health institutions are confronted with pressures to develop clinical quality and improve service access, on the other hand, reduce costs and increase their competition power requires the monitoring and measurement of performance. Therefore, public health agencies have begun to implement one of the Quality Management Systems (International Organization of Standardization-ISO, Joint Commission International-JCI, European Foundation for Quality Management-EFQM, etc.) to continuously improve their performance. This study aims to explore the effect of the Quality Management Systems (QMS) on performance of hospitals. This study is based on Ministry of Health hospitals. The performance of hospitals with and without the Quality Management System certified was evaluated by 11 performance indicators (the coefficient of performance, the number of complaints, total income total expense ratio, the number of outpatients per physician, the number of inpatients per physician, day average length of stay, bed turnover rate, bed turnover period, inpatient rate, mortality rate) based on perspective of Balanced Score Card. Performance indicators used in this study were examined separately by 1) hospitals with the QMS and hospitals without QMS, 2) pre-certificated, certificated and post- certificated periods of the hospitals which have quality certificate. The results of the study showed that the QMS has a significant effect on the performance of hospitals. Accordingly, performance indicators of hospitals having and not having quality certificate are different from each other (p<0,05). In addition, significant differences between performance indicators regarding to both pre-certificated and certificated periods of the hospitals (p<0,05), and certificated and post- certificated periods of the hospitals were found (p<0,05).

Keywords: Quality management systems, performance indicators, balanced score card, hospitals, ISO

vii

İÇİNDEKİLER

Sayfa

ONAY SAYFASI........................................................................................................ İİİ

TEŞEKKÜR ....................................... ........................................................................ İV

ÖZET................................................................................................................................... V

ABSTRACT ............................................................................................................... Vİ

İÇİNDEKİLER..............................................................................................................Vİİ

SİMGELER VE KISALTMALAR ................................................................................... X

ŞEKİLLER DİZİNİ .......................................................................................................... Xİ

GRAFİKLER DİZİNİ ......................................................................................................Xİİ

TABLOLAR DİZİNİ .................................................................................................... Xİİİ

l. GİRİŞ ................................................................................................................................ 1

2.KALİTE VE KALİTE YÖNETİM SİSTEMLERİ ..................................................... 4

2.1. Kalite Kavramının Gelişimi.................................................................................. 4

2.2. Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Kalitenin Boyutlan .............................................. 12

2.2.1. Tarafların Sağlık Hizmetinin Kalitesine Bakış Açılan .......................................16

2.2.1.1. Klinisyenlere Göre Kalite...............................................................................16

2.2.1.2. Hastalara Göre Kalite...................................................................................... 17

2.2.1.3. Ödeme Yapanlara Göre Kalite........................................................................ 18

2.3. Kalite Yönetim Sistemleri, Belgelendirme ve Faydalan ...................................... 18

2.4. Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetim Sistemleri ..................................................26

2.4.1. ISO 9000 Serisi..................................................................................................27

2.4.2. Uluslararası Akreditasyon Standarttan (JCI-Joint Commission

International) ...............................................................................................................33

2.4.3. EFQM Mükemmellik Ödülü .............................................................................. 35

2.4.4. Deming Mükemmellik Ödülü ............................................................................. 37

2.4.5. ABD Malcolm Baldrige Ulusal Kalite Ödülü.........................................................38

2.5. Türkiye Sağlık Sistemi'nde Kalite İyileştirme Çalışmaları ................................... 40

viii

2.5.1.Türkiye Sağlık Sektöründe Kalite Yönetim Uygulamalarında

Karşılaşılan Sorun Alanları ve Çözüm Yollan .............................................................45

3. SAĞLIK KURUMLARINDA PERFORMANS, PERFORMANS DEĞERLEME

VE YÖNETİMİ ...........................................................................................................48

3.1. Performans Kavramı Tanımı ................................................................................48

3.1.1. Bireysel Performans ..........................................................................................49

3.1.2. Örgütsel Performans..........................................................................................50

3.2. Sağlık Kurumlarında Performans Kavramı............................................................52

3.3. Sağlık Kurumlarında Performansın Boyutları........................................................54

3.4. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlendirme ve Ölçümü................................56

3.5. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlendirme Yöntemleri ...............................64

3.5.1. Dünya Sağlık Örgütü Performans Ölçüm Modeli (PATH) .................................66

3.5.2. Dengeli Puan Cetveli (Balanced Skorecard) ......................................................71

3.5.3. Dışsal Ölçümler.................................................................................................76

3.5.3.1. Maryland Kalite Göstergesi Projesi (The Maryland Hospital

Association Quality Indicator Project) ........................................................................77

3.5.3.2. HEDIS (Health Employer Data and Information Set-Sağlık

İşverenleri Veri ve Bilgi Seti) ....................................................................................... 77

3.5.3.3. CONOJJEST (Computerized Needs-Oriented Quality Measurement

Evaluation System-Bilgisayarlı İhtiyaç Odaklı Kalite Değerlendirme

Sistemi) ............................................................................................................................................. 77

3.5.4. Sağlık Bakanlığı Performans Değerlendirme Sistemi ........................................78

3.6. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlendirmede Yaşanan

Zorluklar .....................................................................................................................83

3.6.1. Değerlendirmeyi Tanımlamadaki Sorunlar ........................................................83

3.6.2. Değerlendirmedeki Teknik Sorunlar ..................................................................84

3.6.3. Değerlendirilen Performansta Karşılaşılan İdari Sorunlar.................................85

4.GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................87

4.1.Araştırmanın Amacı ve Önemi ..............................................................................87

4.2.Problem Cümlesi...................................................................................................88

4.3.Araştırma Hipotezleri ............................................................................................88

ix

4.4.Evren ve Örneklem.............................................................................................................................90

4.5. Veri Kaynaklan ve Veri Toplama Süreci.......................................................................................92

4.6.Araştırmanın Kısıtlılıkları......................................................................................99

4.7.Verilerin Analizi ...................................................................................................... 102

5.BULGULAR .......................................................................................................... 105

5.1.Kalite Belgeli Hastaneler ile Benzer Kalite Belgesiz Hastanelerin Performans

Göstergelerinin Karşılaştırılması ............................................................................... 112

5.2.Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belgesiz Dönemlerine İlişkin

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması ............................................................122

5.3.Hastanelerin Performans Göstergelerinin Hastane Türüne (Genel-Özel Dal),

Bulundukları Bölgeye, Yatak Sayısına Göre Karşılaştırılması.................................. 135

6.TARTIŞMA............................................................................................................ 148

7.SONUÇ VE ÖNERİLER........................................................................................ 162

KAYNAKLAR ......................................................................................................... 168

EK KAYNAKLAR ...................................................................................................184

EKLER

EK 1: KYS Belgesi Alan Hastanelerin Listesi, Belge Türü ve Belge Geçerlilik

Tarihi

EK2: Kalite Belgeli ve Belgesiz Benzer Hastanelerin Listesi

EK3: Yüksek Sağlık Şurası

x

SİMGELER VE KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri

ADSM : Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi

BH : Benzer Hastane

DPC : Dengeli Puan Cetveli

EA : Eğitim ve Araştırma

FTR : Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

HBPS : Hekim Başına Poliklinik Sayısı

HBYHS :Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı

ISO : International Organization of Standardization

JCI : Joint Commission International

KBH : Kalite Belgeli Hastane

KYS : Kalite Yönetim Sistemi

KÖH : Kaba Ölüm Hızı

MÖ : Milattan Önce

OKG : Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü

PK : Performans Katsayısı

SB : Sağlık Bakanlığı

SGK : Sosyal Güvenlik Kurumu

SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu

ŞS: Şikayet Sayısı

TDMS: Tek Düzen Muhasebe Sistemi

TKK : Toplam Kalite Kontrol

TKY : Toplam Kalite Yönetimi

YDA : Yatak Devir Aralığı

YDH : Yatak Devir Hızı

YDO : Yatak Doluluk Oranı

YHO : Yatan Hasta Oranı

YPTS : Yeni Performans Takip Sistemi

WHO : World Health Organization

xi

ŞEKİLLER

Şekil No. Sayfa

Şekil 2.1. Kalite Anlayışının Gelişimi ......................................................................... 6

Şekil 2.2. SİB İyileştirme Modeli .............................................................................. 10

Şekil 3.1. Performans Yönetimi Modeli .................................................................... 59

Şekil 3.2. Sağlık Sistemi Performans Ölçüm Çerçevesi ............................................ 63

Şekil 3.3. PATH’in Tanımlayıcı Modeli…….. ........................................................ ..66

Şekil 3.4. Dört Bakış Açısının Vizyon ve Stratejiye Dönüştürülmesi ....................... 72

xii

GRAFİKLER

Grafik No. Sayfa

Grafik 2.1. SB Hastanelerinin Yıllara Göre Kalite Belgesi Alma Durumu ............... 32

Grafik 5.1. Performans Katsayısı Göstergesine Ait Bilgiler .................................... 130

Grafik 5.2. Şikayet Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler ............................................... 131

Grafik 5.3. Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı Göstergesine Ait Bilgiler .......... 131

Grafik 5.4. Hekim Başına Poliklinik Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler .................... 132

Grafik 5.5. Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler ................ 132

Grafik 5.6. Yatak Doluluk Oranı Göstergesine Ait Bilgiler .................................... 133

Grafik 5.7. Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü Göstergesine Ait Bilgiler............... 133

Grafik 5.8. Yatak Devir Hızı Göstergesine Ait Bilgiler .......................................... 134

Grafik 5.9. Yatak Devir Aralığı Göstergesine Ait Bilgiler ...................................... 134

Grafik 5.10. Yatan Hasta Oranı Göstergesine Ait Bilgiler ...................................... 135

Grafik 5.11. Kaba Ölüm Hızı Göstergesine Ait Bilgiler .......................................... 135

xiii

TABLOLAR

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 2.1. Tarafların Hizmete Yönelik Bakışçılarındaki Farklılıklar. ....................... 16

Tablo 3.1. PATH Kapsamındaki Boyutlar ve Alt Boyutları ...................................... 68

Tablo 4.1. Evren ve Örnekleme Ait Bilgiler .............................................................. 91

Tablo 4.2. Belgeli ve Benzer Belgesiz Hastanelerin Yatak Sayısı Açısından

Karşılaştırılması ....................................................................................... 92

Tablo 5.1. Hastanelerin Performans Göstergelerinin Normal Dağılım Analiz

Sonuçları ................................................................................................ 106

Tablo 5.2. Hastane Performans Göstergeleri Arasındaki Korelasyon İlişki Matriksi ........ 109

Tablo 5.3. Kalite Belgeli Hastaneler (KBH) İle Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Benzer Hastanelerin (BH) Kalite Belgesini Almadan Önceki Dönem

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması.. ...................................... 113

Tablo 5.4. Kalite Belgeli Hastaneler İle Kalite Belgesine Sahip Olmayan Benzer

Hastanelerin Kalite Belgesine Sahip Oldukları Dönem Performans

Göstergelerinin Karşılaştırılması ........................................................... 115

Tablo 5.5. Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Hastanelerin Kalite Belgesi Süresi Dolduktan Sonraki Dönem

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması ........................................ 117

Tablo 5.6. Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Hastanelerin Belgesiz Dönem (Belge Öncesi ve Sonrası Dönem)

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması ........................................ 119

Tablo 5.7. Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Hastanelerin Tüm Dönemlerine İlişkin Performans Göstergelerinin

Karşılaştırması ....................................................................................... 121

Tablo 5.8. Kalite Belgeli Hastanelerin Belge Öncesi ve Belgeli Dönemlerine İlişkin

Performans Göstergelerinin Karşılaştırması .......................................... 123

Tablo 5.9. Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belge Sonrası Dönemlerine

İlişkin Performans Göstergelerinin Karşılaştırması ............................... 126

xiv

Tablo 5.10. Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belgesiz Dönemlerine

(Belge Öncesi ve Belge Sonrası) İlişkin Performans Göstergelerinin

Karşılaştırması ....................................................................................... 128

Tablo 5.11. Hastanelerin (Kalite Belgeli+Kalite Belgesiz) Performans

Göstergelerinin Genel Hastane ve Özel Dal Hastanesi Olma

Durumuna Göre Karşılaştırması ............................................................ 137

Tablo 5.12. Hastanelerin (Kalite Belgeli ve Kalite Belgesiz ) Performans

Göstergelerinin Bölgelere Göre Karşılaştırılması .................................. 140

Tablo 5.13. Hastanelerin (Kalite Belgeli ve Kalite Belgesiz) Performans

Göstergelerinin Yatak Sayısına Göre Karşılaştırması ............................ 144

1

1. GİRİŞ

Sağlık hizmetlerinde, nitel ve nicel olarak artacağı tahmin edilen talebin

karşılanması, bu alana ayrılan kaynakların hızla artmasının yanı sıra, ayrılan

kaynaklardan yararlanma düzeyini, bu kaynakların etkin kullanımını ve

performansının artırılmasını gerekli kılmaktadır. Maliyet konusundaki paradoksa

rağmen sağlık endüstrisi, yüksek kalite talebi ile karşı karşıyadır. Müşterilerin sağlık

ihtiyaçları konusunda daha bilgili oldukları ve düzenleyici kuruluşların sağlık

hizmeti süreçlerinin içinde yer aldıkları bir ortamda sağlık işletmeleri, maliyetlerini

düşürmenin ve çıktıları iyileştirmenin zorluğu ile yüz yüzedirler. Bir yandan sağlık

sistemlerinde klinik kalitenin geliştirilmesi, ulaşılabilirliğin artırılması ve

maliyetlerin azaltılması konularında büyük bir baskıyla karşı karşıya olunması, diğer

yandan da rekabetin giderek artması, sağlık sistemlerinde performansın izlenmesini

ve ölçülmesini gerekli kılmaktadır.

Hizmet kalitesinin olguya, ortama ve sunana bağlı olan değişkenliğini

azaltmaya yönelik çabada, sağlık kuruluşları tarafından sıklıkla yararlanılan

uygulamaların başında kalite yönetim sistemleri gelmektedir. Kalite yönetim

sisteminin (KYS) amacı, tüm kurumu, kaliteyi doğrudan veya dolaylı etkileyen

süreçler zinciri olarak ele alıp kalitenin sürekliliğini sağlamak ve kurumun

hedeflenen kalite düzeyini asgari maliyetle elde edebilmesini sağlayacak çabaları

başlatmak, eş güdümü sağlamak ve sonuçları sürekli izleyerek gereken önlemleri

almaktır. Başka bir deyişle, KYS örgütlerin performanslarını sürekli geliştirmek

amacıyla bir dizi koordineli faaliyetin düzenlenmesi ve örgütün kontrolünün

sağlanmasıdır (Lai ve Cheng, 2005, s.446-454).

Kaliteyi belgelemenin amacı; işletmeleri sürekli iyileştirme konusunda

özendirmek, bu konuda ulaştıkları aşamaları tescil etmek ve müşteri tatmininin

sağlanmasına katkıda bulunmaktır. Kalitenin bir yönetim felsefesi ve yönetim

yaklaşımı haline gelmesi ile birlikte, uygulamada işletmelere bu konuda rehberlik

yapmak üzere bazı klavuzlar geliştirilmiştir. İşletmelerin bu standartlara ulaşıp

ulaşmadıkları bağımsız kuruluşlar tarafından verilen sertifikalarla belirlenmeye

çalışılmaktadır. Türkiye’de sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirme çalışmaları ISO

9000-2000 (Uluslararası Standartlar Örgütü 9000-2000) ve ISO 9001-2000

2

(Uluslararası Standartlar Örgütü 9001-2000) kalite güvence çalışmaları yanısıra,

akreditasyon çalışmaları şeklinde sürdürülmektedir.

Kalite güvence belgesine sahip olan bir sağlık örgütünün toplumun güvenini

kazanmakla kalmayıp, hastanenin değişik birimleri arasında gelişen işbirliğini ve

bireysel ve kurumsal düzeyde hizmet performanslarını artırması da beklenmektedir.

Türkiye’de özellikle 1990'lı yılların sonlarından itibaren kamu hastanelerinde kalite

belgesi alma girişimlerine önem verilmiştir. Ancak, kalite belgesine sahip olmanın

hastanelerin performans göstergelerinde ne ölçüde iyileştirme sağladığı konusunda

tatmin edici düzeyde çalışmalar bulunmamaktadır. Ulusal ve uluslararası litetatürde

JCI (Joint Commission International) akreditasyonu, EFQM Mükemmellik Modeli

(European Foundation for Quality Management Excellence Model-Avrupa Kalite

Yönetimi Mükemmellik Modeli), MBNQA (Malcolm Baldrige National Quality

Award-Malcolm Baldrige Ulusal Kalite Ödülü), Deming Mükemmellik Ödülü ve

kuruldukları ülkede hizmet sunan çeşitli ulusal akreditasyon standartlarınının hastane

performansı üzerine etkilerini inceleyen pek çok araştırma mevcut olmasına rağmen,

ISO 9000 serisinin hastane performansı üzerine etksini inceleyen sınırlı sayıda yayın

mevcuttur. Bu çalışmalardan biri olarak, Bekaroğlu (2005) tarafından yapılan bir

araştırmada toplam kalite yönetimi (TKY) ve ISO 9000’in hastane performansı

üzerine etkisini incelemek için sadece İstanbul ilindeki özel hastaneler üzerine anket

çalışması yapılmıştır. Yine, bu yönde yapılan bir diğer çalışmada, Dalbay ve Biçer

(2002), İstanbul ilinde kalite belgesine sahip olan ve olmayan iki SSK hastanesi

seçerek kalite belgesine sahip olmanın hastane performansı üzerine etkisini

incelemişler, ancak sözkonusu hastanelerin sadece altı aylık dönemlerine ilişkin

sınırlı sayıda performans göstergesini ele almışlardır. Bir diğer çalışmada ise Öztürk

(2005) ISO 9000’in Sağlık Bakanlığı hastaneleri üzerine etkisini araştırmış, ancak

çalışmasında dokuz belgeli dokuz belgesiz hastanenin performansını yatak doluluk

oranı, ortalama kalış günü, hekim başına poliklinik sayısı ve kaba ölüm hızı olmak

üzere sadece dört gösterge ile değerlendirmiştir. Görüldüğü gibi ISO 9000’in Türkiye

hastaneleri üzerine etkisini araştıran çalışmalarda zaman faktörü göz ardı edilerek,

oldukça sınırlı sayıda gösterge kullanılmış ve örneklem sayısı oldukça düşük

tutulmuştur.

3

Bu çalışmada, kalite yönetim sistemlerinden en az birine sahip olmanın

hastanelerin performansları üzerine ne gibi bir etkisi olduğunu ortaya koymak

amaçlanmıştır. Bu amacı gerçekleştirmek için kalite yönetim sistem belgesine sahip

olan hastaneler ve bu hastanelere benzer seçilen kalite yönetim sistem belgesine

sahip olmayan hastanelerin performansları ile kalite yönetim sistem belgesine sahip

hastanelerin belgeli ve belgesiz dönem performansları karşılaştırılmıştır. Çalışmada

ayrıca, hastane performans göstergelerinde meydana gelen değişikliklerin KYS

uygulanmasından mı yoksa hastanelerin bölge, branş ve yatak kapasite

farklılıklarından mı kaynaklandığı araştırılmıştır.

Bu çalışma Türkiye genelindeki Sağlık Bakanlığı hastanelerinin tümünü KYS

uygulaması ve performans değerlendirme açısından inceleyen tek araştırmadır.

Çalışmada kullanılan performans göstergeleri Dengeli Puan Cetveli perspektiflerine

dayalı olarak tanımlanmıştır. Kalite belgeli hastanelerin hem belge öncesi ve sonrası,

hem de benzerleri ile karşılaştırılması ve verilerin bir iki yılla sınırlı kalmayıp yedi

yıllık bir süreyi kapsaması yapılan ölçümlerin doğruluğunu ve geçerliliğini artıran

güçlü bir tasarımdır. Ayrıca hastanelerin performanslarının değerlendirilmesinde

mevcut şartlar altında ulaşılabilecek en fazla performans göstergesi kullanılmıştır. Bu

sayede KYS’nin hastane performansı üzerine etkisinin performansın tüm boyutları

açısından incelenmesi mümkün olmuştur.

Çalışma, altı bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde; genel olarak kalite ve

sağlık hizmetlerinde kalite kavramı, gelişimi ve boyutları, kalite yönetim sistemleri,

belgelendirme ve faydaları ile Türkiye Sağlık Sistemi’nde kalite çalışmaları,

karşılaşılan sorun alanları ve çözüm yollarına yer verilmiştir. İkinci bölümde; sağlık

kurumlarında performans kavramı, boyutları, sağlık kurumlarında performans

değerlendirme yöntemleri ve bu konuda yaşanan zorluklar ele alınmıştır. Üçüncü

bölümde; gereç ve yöntem başlığı altında Sağlık Bakanlığı hastanelerinde kalite

yönetim sistemlerinin hastanelerin performansı üzerine etkisi konusunda yapılan

araştırmanın metodolojisine ilişkin açıklamalara yer verilirken, dördüncü bölümde

araştırmanın bulgularına yer verilmiştir. Çalışmanın beşinci bölümünde araştırma

bulgularının mevcut literatür çerçevesinde değerlendirildiği tartışma bölümü, son

bölümde ise sonuç ve öneriler sunulmuştur.

4

2. KALİTE VE KALİTE YÖNETİM SİSTEMLERİ

İlk uygarlıklardan başlayıp endüstri devrimine kadar kalite kavramı iyi olma

anlamına gelirken, 20. yüzyılda iş hacminin genişlemeye başlaması ile kalitenin

sadece iyi olma durumu olmadığı, bunu etkileyen pek çok başka boyut olduğu

görülmüştür. Bu dönemde Juran, Feigenbaum, Crosby, Deming gibi kalite gurusu

olarak sınıflandırılan araştırmacılar kalite kavramının gelişimine katkıda bulunmuş

ve sonuçta hangi sektörde olursa olsun örgütte sürekli iyileşmenin temel alınması

gerektiği sonucuna varılmış ve toplam kalite yönetimi (TKY) kavramı doğmuştur.

Bu temelde sağlık hizmetlerinde kalite yönetimi, değişen bir ortamda sağlık

kuruluşlarının mevcut sağlık süreçlerini iyileştirilebilmeleri için bir araçtır (Rodger

ve diğerleri, 1998, s.131-152).

Uluslararası Standartlar Örgütü (ISO)’nün yapmış olduğu tanıma göre kalite,

bir mal ya da hizmetin belirli bir gerekliliği karşılayabilme yeteneklerini ortaya

koyan karakteristiklerin tümüdür. Zaman içinde ortaya çıkan kalite iyileştirmeye

yönelik çabalar, öncelikle üretim sürecinde başlamış, sonraki dönemlerde ise tüm

işletme faaliyetlerini kapsayan bir boyut kazanmıştır ve sonuçta ürünün ve sürecin

karakteristiklerini ortaya koyan belli standartların geliştirilmesini zorunlu kılmıştır.

Bu da ürünün ve sürecin yeteneklerini garanti altına almak üzere eylemler

gerçekleştirilmesini vurgulayan Kalite Yönetim Sistemi (KYS) anlayışını

doğurmuştur.

Başka bir deyişle, KYS performansın, etkililiğinin (effectiveness) ve

etkinliğinin (efficiency) sürekli iyileştirilmesi için yapılan bir dizi koordineli

faaliyetler ile örgütün kontrol edilmesidir (Lai ve Cheng, 2005, s.446-454). Bu

bölümde örgütsel kontrolü sağlayan KYS kavramının doğuşu, faydaları ve sağlık

hizmetlerinde KYS uygulamaları tartışılacaktır.

2.1. Kalite Kavramının Gelişimi

Kalite kavramı, çok eskiden beri var olan ve bilinen bir kavramdır; insanların

ve sistemlerin hata yapmaması ve mükemmele ulaşma isteğinden ortaya çıkmıştır.

Latince “nasıl oluştu?” anlamına gelen “Qualis” kelimesinden türetilen “Qualitas”

kelimesiyle ifade edilmiştir.

5

Tarihte ilk olarak M.Ö. 2150 yıllında Babil’de Hammurabi Kanunları’nda

kaliteden bahsedildiği görülmüştür. Bu kanunlarda kalitenin olmazsa olmaz

olduğunu gösteren iki önemli hüküm vardır. Bu hükümlerden birincisi “Eğer bir

inşaat ustası bir ev yapar ve yapılan ev yeterince sağlam olmayıp sahibinin üstüne

çökerek ölümüne sebep olursa, o inşaat ustasının başı uçurulur” şeklindedir.

İkincisinde ise “Bir hekim bıçak ile derin bir yarık açarsa ve hastayı öldürürse ya da

bıçak ile hastanın gözündeki bir apseyi çıkarırken gözün kör olmasına sebep olursa

doktorun elleri kesilir” denilerek sağlıkta kalitenin şart olduğu hükmedilmektedir.

Fakat işletmelerde kalite olgusu yakın bir tarihte ortaya çıkmıştır.

Kalite, gelişim sürecinde çok farklı şekillerde algılanmış ve tanımlanmıştır.

Rekabet edebilirlik yeteneğine sahip olabilme, standartlara uygun ürün ya da hizmet

üretebilme ve en iyi olabilme özelliğini sürdürebilme kalite olarak tanımlanırken,

kaliteyi üreten örgüt açısından kalite, müşterilerin beklentilerini ve isteklerini sürekli

karşılayacak şekilde ürün ve hizmet üretmek olarak tanımlanmaktadır (Stephens,

1979; Güngör, 2008, s.9-10).

İlk uygarlıklardan başlayıp, endüstri devrimine kadar geçen süre boyunca ve

19. yüzyılın sonlarına kadar kalite, herhangi bir ürünü kendi tasarımına veya

müşterisinin tasarımına göre üreten ustanın sorumluluğunda idi. 20. yüzyılın

başlarında bu yetki üretimin farklılaşmasından ve iş hacminin genişlemeye

başlamasından dolayı ustabaşının denetimine geçti. Benzer işler icra eden

çalışanların bağlı olduğu ustabaşı onların faaliyetlerini ve ürünlerini kalite açısından

kontrol ediyordu. 1. Dünya Savaşı’nın akabinde gelişen karmaşık imalat sistemleri

ustabaşıların sorumlu oldukları çalışanların, ürettikleri ürünler ile ilgili bir üste bilgi

ve rapor vermesi gerekliliğini gündeme getirmiştir (Halis, 2000, s.38).

Şekil 2.1’de özetlendiği gibi kalite yönetimi gelişiminde 1900’lü yılların

başından 1940’lara kadar önce “denetleyici kalite kontrolü”, daha sonra “muayeneye

dayalı kalite kontrolü” ile “istatistiksel kalite kontrolü” metotları, 1940’lı ve 1950’li

yıllarda “kalite kontrol standartlarının” gelişimi ile “kalite güvencesi”, 1960’lı

yıllardan sonra da örgütlerde “toplam kalite sisteminin” kurulması ve uygulama

çabalarını görmek mümkün olmuştur. 1970’li yıllarda geliştirilen “kalite sistemleri”

ve “katılımcı kalite kontrolü” ile “toplam kalite yönetimi”ne ulaşılmış, böylece

6

1980’lerde kalite yeni bir anlam kazanmış ve “kalite bilinci” bilgisayar destek

programları ile ürün tasarımından üretime kadar örgütleri ilgilendiren her süreçte

yerini almıştır.

Şekil 2.1: Kalite Anlayışının Gelişimi

Kaynak: Türkmen, 1996, s.146.

1920’li yıllarda Bell Atlantic firmasında kalite geliştirme ve problem çözme

alanında çalışan Walter A. Shewhart, “ihtimal çizelgesi”ni ortaya koyarak

istatistiksel süreç kontrolü ve istatistiksel kalite kontrolünün temellerini atmıştır. Bu

çizelge ile seri üretimde kalitenin ekonomik bir şekilde kontrol edilmesi sağlanmıştır.

Shewhart (1980)’a göre kalite, kişiden kişiye değişir; yani subjektifdir. Bu

bakımdan, kaliteyi müşteri isteklerine uygunluk olarak tanımlamaktır. Alıcının

ödemeyi kabul edeceği bir fiyatla memnunluk verecek bir ürünün tasarlanması ve

üretilmesi için müşterinin gelecekteki ihtiyaçlarının ölçülebilir veriler haline

sokulması gerekmektedir. Shewhart, bir şirketin çabalarının ürünlerdeki problemi

bulup çözmeye değil, çalışma süreçlerindeki problemleri bulup çözmeye

yönlendirilmesi gerektiğini önermiştir. Ona göre kaliteyi güvence altına almada ve

iyileştirmede, üretim süreçlerinin uygun bir şekilde kontrolü, son noktadaki

muayeneden çok daha verimlidir (Berwick ve diğerleri, 1990; Kaya, 2005a, s.23).

Shewhart kontrol şeması, bugün sıklıkla kullanılan adıyla PUKO döngüsünü (Planla-

Uygula-Kontrol et- Önlem al / Plan-Do-Check-Act, PDCA) kurgulamıştır.

7

1930’lu yıllarda Waldo Wezlau ve Joseph V. Talacko kusurları büyükten

küçüğe doğru sıralayarak problemlerin çözümünde önceliklerin belirlenmesi ilkesini

getirmişlerdir. Diğer adıyla “Pareto İlkesi” olarak bilinen TKY’nin istatistiki

araçlarından biri olan bu yöntem hala etkin olarak kullanılmaktadır (Mitra 1993, s.5).

Juran da “Pareto İlkesi” olarak adlandırılan ilkeyi savunmaktadır. Pareto ilkesi, 80/20

kuralı olarak da bilinir. Juran, sorunların yüzde 80’inin, olası sebeplerin yüzde 20’si

tarafından oluştuğu ilkesini savunur. Özetle, sonuçların büyük bir çoğunluğu,

sebeplerin küçük bir yüzdesi tarafından ortaya çıkar (Aktan, 2000, s.25-30).

Juran kaliteyi, “kullanıma ve amaca uygunluk” olarak özetlemektedir (Halis,

2000, s.42). Juran “Kalite Kontrol El Kitabı” isimli kitabında bugün “Juran Üçlüsü”

(The Juran Trilogy) olarak bilinen birbiriyle ilişkili üç süreci tanımlamaktadır: kalite

planlama, kalite kontrol ve kalite iyileştirme.

2. Dünya Savaşı sırasında patlamayan torpil ve bombalar, ateş almayan

mermiler %100 muayene yönteminin kalite için çözüm olmadığını göstermiştir.

Bunlardan ders çıkaran Harold F. Dodge ve Harry G. Roming numune alma

çizelgelerini geliştirmişlerdir (Mitra, 1993, s.5).

Feigenbaum, 1951’de yayınladığı kitabında Toplam Kalite Kontrol-TKK

(Total Quality Control-TQC) kavramını ortaya koymuştur. Feigenbaum kaliteyi,

şirkette birileri tarafından bilinmesine ihtiyaç duyulan, aynı zamanda çoğu şirketin

gelirlerini ve maliyetini incelediği stratejik bir iş aracı olarak görmektedir. Ona göre

TKK, kusurların yönetiminden daha çok mükemmele ulaşma çabalarıdır (Ransom ve

diğerleri, 2005, s.66). Fiegenbaum standartların önemi üzerinde durarak; kalite

kontrolü için öncelikle kalite standartlarının belirlenmesi, ardından kalite

standartlarına uygunluğun sağlanması, kalite standartlarından sapmanın önceden

önlenmesi ve standartlarda sürekli iyileşme sağlanması gerektiğini vurgulamaktadır

(Aktan, 2000, s.25-30).

Aynı yıllarda kamunun tükettiği ürünlerin kalitesini belirleyen unsurların,

düzenlenmesi gerektiğinin anlaşılması ile “Kalite Güvencesi” kavramı

geliştirilmiştir. Dünyada ilk defa kalite kavramının bir sistem olarak ele alınması ve

sistemin belli standartlara dayandırılarak uygulamaya konması gerektiğini düşünen

Amerika Birleşik Devletleri (ABD), uzay çalışmaları esnasında uygulamaya koyduğu

8

“Hizmet Sektöründe Kalite Güvencesi” tanımı, kalitede standartlaşma yolunda atılan

ilk adımdır. Standartların uluslararası ticarette uyumunu sağlamak amacıyla 1947

yılında Uluslararası Standartlar Teşkilâtı (International Organization for

Standardization-ISO) kurulmuştur. Bu teşkilat, ürün standartlarının yanı sıra ürünü

üretecek sistemlerle ilgili standart geliştirme çalışmalarına 1987 yılında başlamış ve

bu çerçevede ISO 9000 adı altında “Kalite Güvence ve Yönetim Standartları”nı

yayınlamıştır (Enişte, 2002).

Kalite güvencesi, ürün veya hizmetin kalite konusunda belirlenen istekleri

karşılamak amacıyla yeterli güveni sağlaması için gereken planlı ve sistematik

faaliyetlerin bütünüdür. Kalite güvencesi, müşterinin hatalı hiçbir ürünü almamasını

amaçlar; fakat bunu ürün kontrolü yoluyla değil, süreç (proses) kontrolüyle yapar

(Küçük, 2004, s.75). Bu tanımdan anlaşılacağı gibi kalite güvencesi kalite

kontrolünden farklı bir kavramdır. Kalite güvencesi, kalitenin kontrolüne değil,

yaratılmasına yöneliktir. Kalite kontrol ürüne yönelik, kalite güvencesi ise sisteme

yönelik bir faaliyettir. Kalite kontrol işlem yapıldıktan sonraki sonuçlarla değil,

işlemin doğru yapılması ile ilgilenmektedir. Bu anlamda kalite güvencesi, kalite

kontrolünü de kapsayan geniş kapsamlı bir kalite sağlama yöntemidir (Hibbert, 2005,

s.412-416).

TKK kavramıyla, kalite örgütteki tüm birimlerin ortak çabası haline

dönüşmüş ve üretim sonrasında hata tespiti yerine, üretim esnasında süreç kontrolü

yapılması gerektiği anlaşılmıştır. Bu sayede üretimde sıfır hata fikri önem

kazanmaya başlamıştır. 1961’de “sıfır hata” fikrini ortaya atan Crosby için kalite

“şartlara uygunluk” anlamına gelmektedir. Buna göre, kaliteden söz edilince “düşük

kalite” ya da “yüksek kalite” ayrımı yapmak anlamsızdır; kalite ayrımı standartlara

“uygun” ya da “uygun olmama” şeklinde yapılmalıdır (Schneiderman, 1986, s.C1-

C4). Crosby, örgütlerin yapılan yanlış ve hataları gidermek için her yıl milyonlarca

dolar harcıdığını belirterek, hata önlemenin ürünün dizayn aşamasından başlamak

suretiyle yapılması gerektiğini ve bu sayede “Yaşam Boyu Başarılı Örgüt” (Eternally

Successful Organizaton) yaratılabilineceğini savunmuştur (Aktan, 2000, s.25-30).

Crosby ürün kalitesine ilişkin dört öneri saymaktadır. Bunlar şöyledir (Halis,

2000, s.43);

9

1. Tanımlama: Kalite gerekliliklerine uygun performansın

tanımlanmasıdır.

2. Sistem: Kusurları önleyen bir sistem geliştirilmelidir.

3. Performans Standardı: “Sıfır hata”ya sahip olmaktır.

4. Ölçüm: Hedeflenen kaliteye erişilip erişilmediği ölçülerek mükemmel

kaliteye sahip olmamanın bedeli değerlendirilmelidir.

1980’li yıllarda kalite, üretim departmanından çıkarak, yönetim hiyerarşisine

doğru bir hareket göstermiş ve “Stratejik Kalite Yönetimi” ve “Toplam Kalite

Yönetimi” kavramları ile farklı bir boyut kazanmıştır. Bu dönemde kalite etkin bir

pazarlama silahı haline gelmiş ve rekabete yeni bir boyut getirmiştir (Bounds ve

diğerleri, 1994, s.47).

1980’lerden sonra ise bir mal veya hizmetin kaliteli olma anlayışı değişmiştir.

Bu değişim ile artık bir mal veya hizmetin kalitesi, onun müşteri ihtiyaç ve

beklentilerini tatmin edebilme kabiliyeti göstermektedir. Mills (1989) kalite

kavramını doğru ürün ya da hizmeti müşterinin eline doğru zamanda ve doğru fiyatla

sunmak olarak tanımlamıştır. Mills’e göre kalite yönetimi ve kalite iyileştirme

programları kaliteyi denetlemenin yollarıdır ve kalitenin en önemli göstergelerinden

biri müşteri tatminidir. Bu dönemde kalite hem nicelik hem de nitelik yönünden ele

alınmıştır. Efil (1993) kaliteyi tatmin edici bir üretimin en düşük maliyet ile tüketici

gereksinimlerini hemen giderebilme yeteneği olarak tanımlarken, Doğan (1985) bir

mal ya da hizmetin tüketicinin istek ve ihtiyaçlarını en ekonomik düzeyde

karşılamayı amaçlayan tasarım, uygunluk ve kullanım niteliklerinin tümü olarak

tanımlamaktadır.

Örgütün hem iç hem de dış çevresindeki paydaşlarının istek ve ihtiyaçlarını

belirlemesini ve yöneticinin iyileşme fırsatlarını değerlendirmesini sağlayan,

Shewart’ın ardından da Deming’in geliştirdiği, PDCA döngüsü, Batalden’e de ilham

vermiş ve bu sayede Batalden (1992) Amerika’da ulusal çapta iyileşmenin

sağlanabilmesi için FOCUS-PDCA modelini geliştirmiştir. Bu modelin açılımı

şöyledir; F: Find (bul), O: Organize (organize et), C: Clarify (açıkla), U: Understand

(anla), S: Select (seç), P: Plan (planla), D: Do (yap), C: Check (kontrol et), A: Act

(önlem al) (Kaya, 2005a, s.128-129).

10

Süreç İyileştirme Birliği-SİB’nin (Associates for Process Improvement-API)

kurucuları olan Tom Nolan ve Lloyd Provost da, Deming’in PUKO döngüsünden

ilham alarak, iyileştirme için basitleştirilmiş bir model olan SİB İyileştirme

Modeli’ni geliştirmişlerdir. Şekil 2.2’de görüldüğü gibi bu model, “Neyi başarmayı

çalışıyoruz?, Bir değişimin iyileşme olduğunu nasıl anlayacağız?, İyileşme ile

sonuçlanacak hangi değişimi yapmalıyız?” sorularının cevaplanmasından sonra

yapılacak değişimin PUKO döngüsü ile test edilmesini önermektedir (Langley ve

diğerleri, 2009, s.97-99).

Şekil 2.2. SİB İyileşme Modeli

Kaynak: Langley ve diğerleri, 2009, s.97.

Buna göre öncelikle iyileşme için bir fırsat bulunmalı, neler yapılacağı

organize edilmeli, süreçlerin nasıl çalışacağını açıklanmalı, sürecin varyasyonlarının

ne olduğu ve ne gibi değişimler yapılabileceği belirlenmeli, iyileşme için bir strateji

seçilmeli, eğer iyileşme sağlanıyor ise karar vermek için PDCA/PUKÖ döngüsü ile

strateji test edilmelidir.

PDCA/PUKÖ döngüsünü temel prensip alarak geliştirilen başka bir model de

“Kaizen”dir. Aslında sürekli iyileşmenin Japonca karşılığı olan Kaizen bir modelden

çok bir felsefedir. Kaizen, belirli bir zaman diliminde müşteri memnuniyetinin ve

1. Neyi başarmayı çalışıyoruz? 2. Bir değişimin iyileşme olduğunu nasıl anlayacağız?

3. İyileşme ile sonuçlanacak hangi değişimi yapmalıyız?

4. Değişimi test et!

Önlem al (Act) Planla (Plan)

İncele (Study) Uygula (Do)

11

rekabet edebilme kabaliyetinin artırılması amacıyla süreçlere yönelik, çalışan, süreç,

zaman ve teknolojide yavaş yavaş fakat çok sayıda hızlı gelişmeyi ve maliyetlerde

düşmeyi ifade eden bir kavram olmakla birlikte günümüzde başarıyı yakalamayı

hedef alan örgütlere ilham veren bir felsefedir (Çetin ve diğerleri, 2001).

Temelinde Kaizen felsefesi olan TKY her ne kadar kalite gelişiminin son

basamağında yer alsa da sürekli iyileşmede bir son olamayacağı için kalitede hiçbir

zaman son basamağa gelinemeyecektir. Genel tanımı itibari ile kaynakların en iyi

şekilde kullanımı, israfın, duraklamaların ve ara stokların olmaması esasına dayalı

TKY anlayışı kıt kaynakların verimli kullanılarak sınırsız insan ihtiyaçlarının

karşılanması zorunluluğunun bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. TKY’de hedef bir

defada ve her defasında doğruyu yapmaktır (Küçük, 2004, s.80-81).

TKY ortak hedefi paylaşarak ekip halinde çalışmayı, müşterilere en üstün

değerleri sunmayı, değişikliği desteklemeyi, yenilikçiliği ödüllendirmeyi ilke

edinerek gücünü insanlardan alan ve mükemmelliğin sağlanmasının tüm çalışanların

sorumluluğu olduğunu savunan, tüm örgüt süreçlerinin sürekli geliştirilmesine,

iyileştirilmesine ve müşteri memnuniyetinin sağlanmasına yönelik çağdaş katılımcı

bir yönetim anlayışıdır. Bir yönetim anlayışı olarak TKY’nin unsurları şunlardır

(Charantimath, 2006, s.177-180):

Müşteri odaklılık

Sürekli iyileştirme

Tam katılım

Önce insan anlayışı

Üst yönetimin liderliği ve sorumluluğu

Süreç üzerinde yoğunlaşma

Hata bulma değil, hata önleme

Kalite kontrolünü sürecin bütününe yayma

Unsurlarından da anlaşılabileceği gibi TKY 20. yüzyılda kalitenin gelişimine

katkıda bulunan tüm kavramları kapsamaktadır. Buna göre, temel öğesi insan olan

TKY’nin başta gelen kurucularından ve öncülerinden birisi olarak kabul edilen

Deming’e göre kalite, çalışanın onuru ve çalışmanın zevkidir. Deming, özellikle

örgütsel değişimin önemi üzerinde durmuş ve bu konuda başarılı olabilmek için on

12

dört ilke tespit etmiştir (Hillmer ve Karney, 1997, s.171-186; Hales ve Chakravorty,

2006, s.131–147). Deming’in on dört ilkesi, güçlü liderlik, örgütün iç ve dış

çevresine olan uyumu, örgütsel öğrenme, süreç yönetimi, sürekli iyileştirme konuları

ile çalışan katılımının ve müşteri memnuniyetinin artırılmasına ilişkin yöneticilere

yol göstermektedir (Hillmer ve Karney, 2001, s.371-397). Bu nedenle günümüzde

hala geçerliliklerini korumaktadırlar.

Deming gibi Ishikawa da TKK üzerine çalışmalar yaparak “kalite çemberleri”

adı verilen kalite geliştirme ve problem çözme gruplarının oluşturulmasına çok

önemli katkılarda bulunmuştur. Ishikawa’ya göre, bir örgütte kalite sorunları kalite

geliştirme araçları ile çözülebilir. Bunun için örgütte neden-sonuç diyagramı,

dağılma diyagramı, pareto diyagramı, kalite çemberleri, histogram ve saire

istatistiksel araçların kullanımının önemli olduğunu savunmaktadır. Ishikawa’ya

göre, kalite sadece muayene yoluyla sağlanamayacağı için her bir tasarımın ve

sürecin içinde yer almalıdır (Aktan, 2000, s.25-30).

Kalite kavramı ile ilgili yapılan tüm bu açıklamalar, temelde tüm sektörler

için aynı olmakla birlikte kullanılan kaynakların farklılığı, paydaşların nitelikleri ve

müşteri beklentilerinin çeşitliliği gibi nedenlerle her sektör için öne çıkan ve farklılık

kazanan hususlar olabilmektedir. Bu çalışma sağlık hizmetlerinde KYS

uygulamalarının etkililiği üzerine olduğu için öncelikle sağlık hizmetlerinde kalite

nedir, boyutları nelerdir konusu üzerinde durulacaktır.

2.2. Sağlık Hizmetlerinde Kalite ve Kalitenin Boyutları

Kaliteli bir sağlık hizmetinden bahsedebilmek için gereken kaynakların

verimli bir şekilde dağıtılması ve kullanılması, hizmetin etkili biçimde verilmesi,

gerek kaynak dağıtımda gerekse hedef kitlenin hizmetlere ulaşımında hakkaniyete

özen gösterilmesi ve hizmet sunumu sırasında ve sonrasında hizmeti kullananların

memnuniyetinin sağlanması gerekmektedir (Hayran ve Uz, 1998, s.163). Klinik

hizmet kalitesi ile tanı ve tedavi için kanıta dayalı doğru kararların verilmesi, uygun

ilaç ve iyileştirici malzemelerin kullanılması, bilgili ve becerikli sağlık personelinin

görev yapması ve altyapı ile birlikte süreçte rol alan bütün girdileri etkili bir hizmete

dönüştürecek bir sistemin, yani örgütün varlığı anlaşılmaktadır (Aydın ve Demir,

13

2007, s.15). Ancak kalite, sağlık sektöründe farklı paydaşlar için farklı anlamlar

içermektedir. Dolayısı ile kalite konusunda bilgi ve algı asimetrisi belirgin

olmaktadır. Kaliteyi sisteme hakim kılmanın yolu, farklı paydaş beklentilerinin

dikkate alınması ve izlenmesidir. Tedarikçilerin, hastaların ve doktorların farklı

beklentileri arasında mutlaka denge kurulmalı ve hesap verebilir niteliklere sahip bir

sistem tasarlanmalıdır (McGlynn, 1997, s.7-21).

Bu yüzden öncelikle sağlık hizmetlerinin kalitesini oluşturan unsurları yani

sağlık hizmet kalitesinin boyutlarını açıklamakta fayda vardır. Garvin (1987) içinde

bulunduğu sektör ne olursa olsun kurumsal kaliteyi sekiz boyutta incelemiştir. Buna

göre;

1. Performans: Ürünün fonksiyonlarını yerine getirme özelliği

2. Uygunluk: Ürünün belirlenen özelliklere, belge ve standartlara

uygunluk derecesidir.

3. Güvenilirlik: Ürünün kullanım süresi içindeki performansının

sürekliliğidir.

4. Dayanıklılık: Ürünün kullanılabilir ömrünün uzunluğudur.

5. Hizmet Görme: Ürüne yönelik sorun ve şikayetlerin kolay

çözümlenmesidir.

6. Estetik: Ürünün albenisi ve duyulara seslenebilme yeteneğidir.

7. İtibar: Ürünün geçmişi marka ve moda değeridir.

8. Diğer unsurlar: Ürünün çekiciliğini sağlayan ikincil özelliklerdir.

Garvin’in performansı kalitenin bir boyutu olarak tanımlamasına rağmen

Feinstein (2002)’e göre, sağlık hizmetlerinde bakımın kalitesi sadece klinik karar

vermeyi ya da klinik uygulamalarını kapsamaz. Üstelik sağlık hizmetlerinde bakımın

kalitesi performansın teknik süreçleri ile ilgili bir boyuttur ve genel kanıya göre

kalite ölçülen performansın değerlendirilmiş halidir. Rodger ve diğerleri (1998) de

bu görüşü desteklemektedir; onlara göre bir örgüte kaliteli denebilmesi için süreç

performansının geliştirilmesi gerekmektedir.

Tıp enstitüsü (Institute of Medicine-IOM)’nün 2001 yılında yayınladığı

“Kalite Açıkları Raporu (Crossing the Quality Chasm)” bakımın kalitesini personelin

mesleki bilgi ve becerisine bağlı olarak ortaya çıkan sağlık hizmetinin sonuçlarının

14

bireyler ve toplumlar tarafından algılanma derecesi olarak tanımlamış ve bakımın

kalitesini aşağıdaki altı boyutta incelemiştir:

1. Güvenlik (Safe): Tıbbi hataların mümkün olduğunda azaltılması

2. Etkililik (Effective): Sağlığın çıktılarının iyileştirilmesi

3. Hasta merkezlilik (Patient-centered): Hasta ve yakınlarının hizmete

bakış açılarını anlamak

4. Zamanlılık (Timely): Hastalık ile tedaviye başlanma zamanı

arasındaki sürenin azaltılması

5. Etkinlik (Efficient): Maliyet etkililiği ve yüksek bakımın sağlanması

6. Eşitlik (Equitable): Cinsiyet, ırk, bölgesel fark, sosyo-ekonomik statü

ve sigorta kapsamı gözetilmeksizin herkese eşit hizmet sunulması olarak

tanımlamaktadır.

Ransom ve diğerleri (2005) ise Donebedian’ın yapı-süreç-sonuç üçlemesini

temel alarak kaliteyi tarafların bakış açılarını da kapsayacak şekilde altı boyutta

incelemişlerdir.

1. Teknik Performans: Teknik performansın kalitesi güncel bilimsel tıbbi

bilgi ve teknolojinin eldeki durumlara nasıl uygulandığına işaret eder. Bu da

genellikle tanının doğruluğu ve zamanlaması, tedavinin uygunluğu ile tıbbi girişim

ve uygulamaların yapılmasındaki beceri ile değerlendirilir (Donabedian, 1983).

2. Kişilerarası İlişkiler: Kişilerarası ilişkilerin kalitesi klinisyenlerin

hasta ile kurduğu insani ilişki ile belirlenir. Klinisyenin hasta ile bireysel ilişki

kurması yani hastayı hasta olmasından çok bir birey olarak görmesi ve bunu hastaya

gösteriş biçimi, hastalık ile ilgili açıklamaları, hastanın endişelerini ve ızdırabını

giderebilmesinin düzeyini belirler.

Kişilerarası ilişkinin kalitesi teknik performansı etkileyebilmesi nedeniyle de

önem taşır (Donabedian, 1980, s.24-26). Örneğin, hastası ile daha iyi ilişki kurabilen

bir hekim (özellikle yasadışı ilaçlar kullanımı gibi potansiyel hassas konularda)

hastasından daha doğru ve eksiksiz bir tıbbi öykü alabilir. Bunun sonucunda da daha

iyi tanı konulabilir. Benzer olarak, hasta ile iyi ilişki kurulması, hastanın ilaçlarını

önerildiği şekilde alması, yaşam tarzında değişiklikler yapabilmesi veya reçete

edilmiş tedavi yöntemlerine uyması ile ilgili gerekli motivasyonu sağlayacaktır.

15

3. Konfor ve Ulaşılabilirlik: Hizmetin konfor kalitesi, hekimin hasta ile

karşılaşma anında ne yaptığı ile değil, hasta ve hekimin arasında karşılaşmanın

olduğu ortamda konfor, rahatlık ve mahremiyet gibi özellikleri ile belirlenir

(Wyszevianski, 1988, s.13-20). Geniş ve rahat park yerleri, iyi yönlendirme

işaretleri, rahat bekleme odaları ve lezzetli hastane yemeklerinin hepsi bu boyut

dahilinde değerlendirilir (Crow ve diğerleri, 2002, s.35-52).

Bakımın konfor sağlayan yönleri kalitenin teknik performans ve kişilerarası

ilişkiler boyutlarına direk olarak fayda sağlamaktadır. Örneğin, daha rahat,

mahremiyete saygılı ve hastayı rahatlatıcı bir ortamda hastayla bireysel ilişkinin daha

kolay sağlanması sonucu daha eksiksiz bir hasta öyküsü ve bunun sonucunda da daha

doğru bir tanı elde edilebilinir. Son olarak, hizmetin kolaylaştırılması fikri, hizmetin

ulaşılabilirliğini, örneğin hastanın hekime kolayca ulaşabilmesi, hekimin kliniğinin

hastaya yakınlığı gibi, kapsayacak şekilde genişletilebilinir.

4. Hasta Tercihlerine Yanıt Verilebilme: Hastaların bakım gereksinimleri

birbirinden farklı olduğu gibi tercihleri ve beklentileri de farklıdır. Bu nedenle hasta

merkezli davranmalı, hastaların gereksinimleri ve tercihleri hesaba katılmalıdır

(Donabedian, 1980).

5. Etkinlik: Etkinlik belli bir sonucun elde edilmesinde kaynakların ne

kadar iyi kullanıldığını gösterir. Bu konu ile ilgili açıklama ileriki bölümlerde

performansın boyutlarından biri olarak sayılan etkinlik boyutunda yapılmıştır.

6. Maliyet Etkililik: Bu konu ödeyiciler kadar hastalar ve klinisyenler

için de önemli bir konudur. Hastalar mümkün olan en iyi sağlık hizmetini almak,

klinisyenler de en iyi hizmeti sunmak istemektedirler; ancak ödeyiciler sınırlı

kaynaklarla sınırsız insan ihtiyaçlarını karşılamaya çalışan grup oldukları için en

uygun maliyetle hastanın nasıl iyileştirileceği konusunu araştırmaktadırlar. Bu

araştırmalar sanılanın aksine sağlık hizmet kalitesini artırmaktadır.

Daha öncede bahsettiğimiz gibi sağlık hizmetlerinde kaliteyi farklı gruplar

(hekimler, hastalar, sağlık sigortacıları) gerek sosyal gerekse mesleki nedenlerle

farklı şekilde algılamaktadırlar. Tablo 2.1 sağlık hizmetlerinde kalitenin boyutları ile

tarafların sağlık hizmetine yönelik bakış açılarını açıklamaktadır.

16

Tablo 2.1: Tarafların Hizmete Yönelik Bakışçılarındaki Farklılıklar

Kaynak: Ransom ve diğerleri, 2005, s.27.

Taraflar Teknik

Performans Kişilerarası

İlişkiler Konfor ve

Ulaşılabilirlik Hasta

Tercihleri Etkinlik

Maliyet Etkililik

Klinisyen +++ + + + + -

Hasta ++ ++ ++ +++ + -

Ödeyiciler + + + + +++ +++

2.2.1. Tarafların Sağlık Hizmetinin Kalitesine Bakış Açıları

Kalite vasıflarını herkes az önce anlatıldığı şekliyle bir dereceye kadar

değerlendirse de, farklı gruplar bireysel niteliklere farklı derecede önem atfetme

eğiliminde olup, bu da klinisyenlerin, hastaların, ödeyicilerin ve toplumun hizmet

kalitesi tanımında farklılıklara yol açmaktadır. Tablo 2.1, bu grupların hizmet

kalitesini tanımlarken bireysel nitelikler nedeniyle aralarında oraya çıkan klişeleşmiş

farklılıkları göstermektedir.

2.2.1.1. Klinisyenlere Göre Kalite

Hekimler ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları hizmet kalitesini daha çok

teknik performansa göre algılama eğilimindedirler. Klinisyenlere göre kalite, kişiler

ve toplumlara sunulan sağlık hizmetlerinde istenilen sağlık sonuçları ihtimalini

artırma derecesidir ve güncel profesyonel bilgiyle tutarlıdır. Klinisyenler için güncel

profesyonel bilgiye erişmek ve bu konuda gerek maddi gerekse manevi destek

görmek hastaya sundukları hizmetin kalitesini etkileyen önemli bir unsurdur (Albers

ve Sedler, 2004, s.47-49).

Klinisyenlerin kalitenin teknik performans boyutunu hasta tercihlerinden ve

kişilerarası ilişkilerden daha fazla önemsemelerine rağmen, Ong ve diğerleri (2000)

kanserli hastalar üzerine yaptıkları araştırmada hasta merkezli bakımın ve sağlıklı

ilerleyen hekim-hasta iletişiminin hastaların sağlık kalitelerini ve memnuniyetlerini

artırdığını bulmuşlardır.

17

Jacobs ve diğerleri (2004) ise, Alman, İtalyan ve İngiliz klinisyenlerin

sağlığın maliyetlerine olan ilgisini değerlendirmişler ve klinisyenlerin gerek klinik

maliyetler, gerekse de klinik dışı maliyetler ile yakından ilgilendiklerini

görmüşlerdir; hatta İngiliz klinisyenler klinik dışı maliyetleri klinik maliyetlerinden

daha fazla önemsemektedirler. Marcon ve Ponozzo (1998)’ya göre, 1995’ten sonra

performans ölçüm sistemlerinin dünya çapında yaygınlaşması klinisyenlerin finansal

konulara ilgilerini artırmıştır.

2.2.1.2. Hastalara Göre Kalite

Hastaların penceresinden kalite değerlendirmesi yapıldığında öncelikle

klinisyenlerin hastaya yaklaşım biçimi, hemşirelik hizmetleri, sağlık hizmeti alma

sürecinde hastanın bilgilendirilmesi, yapılacak tetkik ve tedavilerde hastanın

görüşüne başvurulması ve tedavi süreci boyunca hasta şikayetlerine önem verilmesi

gelmektedir (Thi ve diğerleri, 2002, s.493–502). Yiyeceklerin, ortamın ve süreçte rol

alan eşyanın temizliği ve güzelliği gibi otelcilik hizmetleri ile birlikte hastanın

müdahil olduğu ulaşım, randevu alma ve bekleme işlemleri hastaların kalite

değerlendirmesinde önemli unsurlardır (State Services Authority Supporting

Government Serving Victorians, 2005). Ayrıca hastanın kişiliğine, duygularına ve

ihtiyaçlarına önem verilmesi ve saygı gösterilmesi de önemli bir kalite göstergesidir

(Health Strategy Implementation Project, 2003).

Birçok hasta bakımın teknik performans elementlerini değerlendirecek

donanıma sahip olmamalarına rağmen, klinisyenler kadar olmasa da bakımın teknik

yönlerinin ne kadar iyi olduğuyla ilgilidirler. Ancak, hastalar teknik kalitenin nasıl

olması gerektiği konusunu başkalarına bırakma eğilimindedirler. Aslında birçoğu,

gerekli uzmanlık ve bilgiye sahip olduğu kabul edilen akreditasyon kuruluşları,

ulusal lisans kuruluşları ve meslek odaları gibi toplumun yerine teknik kaliteyle

ilgilenen kuruluşların garantilerini kabul ederler. Bu nedenle hastalar, bireyler arası

bakış ve hizmetin kolaylaştırılması gibi en kolay değerlendirebilecekleri açıdan

bakım kalitesi hakkındaki görüşlerini oluşturma eğilimindedirler (Ransom ve

diğerleri, 2005, s.30).

18

2.1.1.3. Ödeme Yapanlara Göre Kalite

Üçüncü taraflar (sağlık sigorta şirketleri, ülkemizde mevcut olan Sosyal

Güvenlik Kurumu-SGK gibi kamu programları ve hasta adına ödeme yapanlar)

bakım kalitesini maliyet bağlamında değerlendirme eğilimindedirler. Onların bakış

açısına göre, verimsiz bakım düşük kaliteli bakımdır. Buna ek olarak, ödeyiciler tipik

olarak sınırlı bir kaynak havuzunu yönettikleri için genellikle potansiyel bir sonucun

maliyetini düşünmek zorundadırlar. Bu nedenle, ödeyiciler zaman zaman kimi

hekimlerle ters düşmektedirler. Çoğu hekim maliyet etkilik hesaplarını yüksek

kaliteli bakım sağlamaya karşıt olarak düşünürler ve hastaya yararı küçük olsa bile

yüksek maliyetli, olası her girişimi yapmakla sorumlu olduklarını inanırlar.

Bunun aksine, ödemeyi yapan kurumlar özellikle, kaynakların dağıtımda

birçok faktörü değerlendiren devlet kurumları, olumlu sonuç alma olasılığının düşük

olduğu durumlarda aşırı harcamalar yapmanın kaliteli hizmet vermek olmadığını

ancak bunun sınırlı kaynakların yanlış kullanımı olduğunu düşünme eğilimindedir.

Üçüncü tarafların bu bakış açısı teknik olarak uygulanabilir ve yarar sağlayabilecek

uygulamaları desteklemektedir (Ransom ve diğerleri, 2005, s.31).

Örneğin Amerika’da hizmet veren Medicare tanıya dayalı olarak ödeme

yapmaktadır, bu ileriye dönük prospektif bir ödeme şeklidir (McClellan, 1997, s.91-

126). Chalkley ve Khalil (2005) ise geriye dönük tedaviye dayalı ödeme veya

bakımın sonuçlarına dayalı ödeme şeklini önermektedirler. Buna göre tedaviye

dayalı ödeme şeklinde kalitenin teknik performans boyutu yani tedavinin uygunluğu,

tıbbi uygulamaların yapılmasındaki beceri önemli bir faktör olacaktır. Bakımın

sonuçlarına dayalı ödeme şeklinde ise hasta memnuniyeti önemli bir sonuç ölçütü

olacağı için kalitenin hasta tercihleri boyutu önem kazanacaktır. Bu açıdan

bakıldığında ödeme yapanların kaliteye bakış açısı zaman içinde ödeme şekline göre

değişecektir. Bu yüzden ödeyiciler için kalitenin tüm boyutları önem arz etmektedir.

2.3. Kalite Yönetim Sistemleri, Belgelendirme ve Faydaları

Sağlık kurumları, sağlık hizmetlerinde artan maliyetler ile birlikte sunulan

hizmetin etkin ve etkili olması konusunda artan baskılar ile karşı karşıyadır. Sağlık

hizmet örgütlerinin karmaşık bir yapıya sahip olması, sağlık hizmet sağlayıcılarının

19

kısmi özelleştirme çalışmaları, artan müşteri talepleri ve hasta güvenliğinin

sağlanması konusunda artan farkındalık, sağlık kurumları üzerindeki baskıları daha

da artırmaktadır (Lee ve diğerleri, 2002, s.383-390). KYS’leri, bu baskıların altından

kalkılabilmesi konusunda hastanelere yol gösterici olmaktadır (Wardhani ve

diğerleri, 2009, s.239-248).

Wardhani ve diğerleri (2009), yaptıkları literatür çalışmasında KYS

uygulamalarını etkileyen başta örgütsel kültür ve örgütsel dizayn olmak üzere kalite

için liderlik, hekim katılımı, kaliteli yapı ve teknik yeterlilik konularında altı önemli

faktör olduğunu tespit etmişlerdir. Kalite yönetim uygulamaları konusunda tüm

örgütün aynı inanç ve değeri taşımaları, aynı norm ve davranışları sergilemeleri

önemlidir. Hastanenin büyüklüğü (yatak kapasitesi, çalışan personel sayısı), statüsü

(genel hastane veya dal hastanesi olması, branşı), mülkiyetinin kime ait olduğu (özel

veya kamu hastanesi olması) konuları örgütsel dizaynın kapsamındadır ve KYS

uygulamalarını etkileyen önemli bir faktördür.

Örgütün kalite değerinin artırılması, kalite iyileştirme tekniklerinin neler

olacağı konularında yapılacak stratejik planlama sürecinde liderlik önemli bir

faktördür. Hastanelerde baskın olan meslek grubu hekimlerdir (Carman ve diğerleri,

1996, s.48–58); bu nedenle hekimlerin klinik başarısı ve hastane içindeki aktif

çalışmaları KYS uygulamalarının başarısını etkileyen belirleyici bir faktördür

(Weiner ve diğerleri, 1996, s.397–414; Balding, 2005, s.271-286). Öte yandan

hekimler veya hasta ile direk temas halinde olan diğer klinisyenler örneğin

hemşireler de KYS uygulamalarının başarısını etkileyebilirler (Wakefield ve

diğerleri, 2001, s.128-134).

KYS uygulamalarını etkileyen diğer bir faktör olan kaliteli yapı, KYS

uygulamalarına ayrılan bütçe ile bu konuda çalışacak personelden oluşmaktadır.

Teknik yeterlilik faktörü ise, örgütün kalite yönetim uygulama araçlarını kullanmada

gösterdiği yeterliliği ifade eder.

Kusur önleme ve kalite güvence faaliyetleri kötü kalitenin etkilerinin en aza

indirilmesi konusunda örgüte destek olur ve kötü kalitenin maliyetinden tasarruf

edilmesini sağlar. Öyleki kurumlar, kalite yönetim organizasyonlarına ve

faaliyetlerine yaptıkları ödemeden daha fazla kar ederler (Youngdahl ve Kellogg

20

1997, s.19-31). Juran (1951), hata önleme ve kalite izlemenin maliyetinin kötü

kalitenin doğurduğu hataların maliyeti ile başa baş olduğunu söylemektedir. Masser

(1957) maliyetleri hata önleme, kalite değerlendirme ve hataların maliyeti olarak

sınıflandırmış ve hataların maliyetinin kalite izleme ve değerlendirme

maliyetlerinden daha fazla olduğunu bulmuştur.

Youngdahl ve Kellogg (1997), Masser’ın kalitenin maliyeti ile ilgili yaptığı

bu sınıflandırmadan yola çıkarak kötü kalitenin içsel ve dışsal maliyetleri olduğuna

değinmişlerdir. Buna göre, kötü kalitenin içsel maliyetleri hem müşteri hem de

çalışan memnuniyetsizliğine yol açar, dışsal maliyeti ise hem müşterilerin hem de

ürün sağlayıcıların ve hizmet ödeyicilerin memnuniyetsizliğidir. Ayrıca kötü kalite,

kurumun dışsal çevresinde yanlış anlaşılmalara neden olarak, itibar kaybetmesine

neden olmaktadır (Feo, 2005, s.1-25). Shetty (1987)’ye göre de kalite yönetim

uygulamaları kurumun pazar payını kalite yönetim uygulamaları yapmadan önceki

döneme göre 5-6 kat, rakiplerine göre 3 kat artırmaktadır.

Filiz (2008)’e göre, kötü kalite örgüte direk ve indirek olmak üzere iki şekilde

zarar vermektedir. Kötü kalitenin direk etkileri, garanti kapsamında olan ürünlerin

değiştirilmek zorunda kalınması, onarılması, hurdaya çıkarılması veya bedelinin iade

edilmesi; indirek etkileri ise, gerek iç gerekse dış müşterilerin başvurabileceği

hukuksal işlemler, müşteri güvenini kaybetme, kötü reklam veya kampanya ve sektör

içinde fişlenmedir. Ancak sağlık hizmetlerinde kötü kalitenin etkisi bu kadarla sınırlı

kalmaz; çünkü sağlık hizmetleri geri döndürülemez işlemlerdir ve klinik hizmet

hataları insan hayatına malolabilir.

Nadzam ve Loeb (1998)’e göre, sağlık hizmetlerinde örgütsel ve klinik

uygulamaların performansının artırılabilmesi için belli standartlara uyulması

gerekmektedir. Buna göre sağlık hizmetlerinde kalite yönetim uygulamaları,

standartların ve standartlaştırılmış performans göstergelerinin ölçülmesini

destekleyerek örgütsel performansın değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bu sayede

örgütler güçlü ve zayıf yönlerini anlayıp, sektör içinde var olma sürelerini

uzatabilirler. Nadzam ve Loeb’e göre standartlar örgütsel ve klinik fonksiyonların

yapı ve süreç aşamalarını tanımlamaktadır.

21

Sağlık kurumlarında iyi performans demek, müşteri, çalışan ve hizmet

sunucularının değişen istek ve gereksinimlerine göre mevcut kaynakların esneklik ve

adaptasyonunun sağlanabilmesidir (Minvielle ve diğerleri, 2008, s.8-16).

Kaynakların etkin kullanımın artırılması için içsel süreçlerin değerlendirilmesinin

yanında dışsal bir kontrol mekanizması olarak bağımsız bir kurum tarafından

belirlenen standartlara ihtiyaç vardır.

Kalite yönetim programları örgütsel performansın düzeyinin anlaşılmasını

sağlayan genellikle performans kavramı ile entegre olan yönetsel araçlardır. Kalite

yönetim teknikleri örgütsel performansı değerlemede örgütsel performansı süreçlere

ayırarak, her süreci tanımlayan performans göstergeleri kullanır (Azaranga ve

diğerleri, 1998, s.266-287).

KYS uygulamaları sonucunda başarılı sonuçlar elde eden sağlık kurumları

olduğu gibi başarısız sonuçlar ile karşılaşan kurumlar da bulunmaktadır. Claver ve

diğerleri (2003), başarısızlığın nedeninin KYS standartları olmadığını; asıl nedenin

KYS standartları aşamalarının veya stratejilerinin kurum tarafından etkili bir şekilde

uygulanmaması olduğunu söylemektedir. KYS uygulamalarının başarılı olması için

öncelikle sistemin nasıl oluşturulması gerektiğine bakılmalıdır.

Bir kuruluşta yeterli bir kalite güvence sisteminin oluşturulması oldukça

kapsamlı ve titiz bir çalışmayı gerektirir. KYS uygulamalarını düzenleyecek takımın

eğitimi ve bu konuda hizmet departmanlarının sorumluluğunun ne olacağının

belirlenmesi çok önemlidir; aksi halde KYS’nin başarısını olumsuz etkiler. Bu

nedenle her bir personelin iş tanımı ve KYS programının etkin bir şekilde yapılması

gerekmektedir. Ayrıca, hastane bilgi sistemi ve veri analizinin nasıl yapılacağı ile

ilgili olarak teknik ekibin eğitimine özen gösterilmelidir. Bu anlamda teknik

yeterlilik KYS uygulamaları için kritik bir gerekliliktir. Walley ve diğerleri (2004),

İngiltere Sağlık Sistemi’ndeki acil bakım hizmetlerinin iyileştirilmesi konusunda

yaptıkları araştırmada örgütün hem iç hem de dış çevresinden elde ettiği verilerin ve

bilgilerin örgütsel hizmet kalitesinde önemli olduğunu ve örgütün bilgi sistemi ile

KYS uygulamaları arasında anlamlı ilişki olduğunu bulmuşlardır.

22

KYS uygulamalarının başarısız olmaması için sistemin nasıl kurulacağının

doğru analiz edilmesi gerekmektedir. Bu nedenle etkili bir KYS oluşturulması için

dikkat edilecek unsurlar şunlardır;

1. Yönetim Eğitimi: Çalışmalara başlamadan önce, başta tepe yönetici

olmak üzere tüm yöneticilerin bir temel eğitimden geçmeleri gerekmektedir. İki veya

üç gün sürecek bu eğitimde, konu özlü biçimde anlatılıp temel öğeler ve uygulama

aşamaları açıklanmalıdır.

2. Organizasyon: Şirketin büyüklüğü ile işin kapsamına göre bir

organizasyon yapılmalıdır. Her departmanda en az bir kişinin kendi biriminde bu

konu ile ilgili olarak sorumlu tutulması gerekmektedir.

3. Ön Değerlendirme: KYS projesinde görev alan yönetici ve teknik

elemanların yapması gereken ilk faaliyet, bir iç denetim uygulayarak mevcut durumu

bir ön değerlendirme ile tespit etmektir. Böylece eksiklikler daha net anlaşılmış

olacaktır.

4. Planlama: KYS’nde tüm fonksiyonları ve bunların içereceği

faaliyetler bir bütün olarak ele alınıp birbirleri ile ilişkileri belirlenmeli ve neler

yapılması gerektiği ile ilgili aşamalar saptanmalıdır. Ön değerlendirmede ortaya

çıkan öncelikler ışığında kapsamlı bir plan yapılmalıdır. Planda safhalar ve yapılacak

işin mahiyetinin yanı sıra uygulamada görev alacak kişiler de belirtilmelidir.

5. Uygulamanın Değerlendirilmesi: Üst yönetimce onaylanan planın

uygulaması periyodik olarak değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmenin nasıl

yapılacağı, kimlerin katılacağı ve değerlendirme sonuçlarının nasıl uygulamaya

dönüştürüleceği de ayrıca belirlenip ve ilgililere duyurulmalıdır.

6. İç Denetim: İç denetimin temel amacı kuruluşun dış denetime hazır

hale gelip gelmediğini sınamaktır. İç denetimin tüm birimleri kapsaması

hedeflenmektedir.

7. Dış Denetim: İç denetim sonucunda yapılan uygulamalar

değerlendirilerek, tespit edilen eksiklikler veya yanlışlar düzeltilir. Bu sayede örgüt

dış denetime hazır hale gelmiş olur. Dış denetim, denetçi bir kuruluş ya da sistemi

belgelendirme amacı ile gelecek bir denetçi tarafından gerçekleştirilmektedir.

8. Gelişme: KYS’ni tatminkar bir noktaya getirmiş olan bir kuruluş üç

ihtimalle karşı karşıyadır. Sistemi aynen koruyabilir, geliştirebilir veya geriye

23

döndürebilir. Geriye gitmese bile sistemi aynen korumak yeterli olmayacaktır,

rakipler sürekli olarak geliştiklerinden kuruluşun da kendini yenilemesi

gerekmektedir. Bu nedenle yönetimin belirli periyotlarla sistemi gözden geçirmesi ve

sürekli gelişme için planlar belirlemesi şarttır.

KYS’leri ile uygulamalardaki hataların düzeltilmesi yerine, hataların

nedenleri üzerine gidilerek, hata kaynaklarının ortadan kaldırılmasına

çalışılmaktadır. Örgütte sürekli iyileşmeyi hedefleyen KYS uygulamaları örgütün

etkinliğini, etkililiğini ve verimliliğini artırmaktadır. KYS uygulamaları ile sağlanan

faydaları kısaca şöyle sıralamak mümkündür (Woodruff, 2009; Turk, 2009; Phillips,

2010):

1. Kalitenin sürekliliğini destekler.

2. Kurumu iç ve dış ortamıyla ele alıp kalitenin tüm boyutlarında

iyileşme sağlar.

3. Yönetimin kontrolünün ve örgütsel süreçlerin toplam etkililiğinin

iyileştirilmesi sağlar.

4. Daha iyi ürün tasarımı yapılmasına olanak verir.

5. Sürecin kontrol altına alınmasını sağlayarak hurda/yeniden işleme ve

müşteri şikayetlerinin azalmasına neden olur.

6. Örgütün imaj ve itibarının iyileştirilmesini sağlar.

7. Piyasadaki rekabet şansını artırır.

8. Performansın izlenmesi ve değerlendirilmesine imkan verir.

9. Çalışanlara problemlerini çözme şansı verir ve sonuçta çalışanlarda

yüksek motivasyon gözlenir.

10. Maliyetlerin minimuma indirilmesine destek olur.

11. Kaynaklardan maksimum faydalanmayı sağlar.

Bunlara ek olarak KYS uygulamalarının belgelendirilmesi, örgütün kalite

düzeyinin bağımsız bir kurum tarafından onaylanması anlamını taşıdığı için

müşterinin güven duygusunu artırmaktadır. Ayrıca uluslararası KYS kuruluşlarından

alınan belgeler örgütün dış pazardaki yerini sağlamlaştırarak örgütlere maksimum

güvence sağlayıp, işletmeleri sürekli iyileşme konusunda özendirmektedir (Beşkese,

1995, s.119-121).

24

Kaliteye önem veren ve bu önemi sisteme döken işletmelerin, yerine

getirmesi önemli olan bir diğer görevi de; sistemlerini belgelendirmektir. Çünkü

kaliteyi ve sistemi, müşteriye anlatmanın en kolay ve güçlü yolu; sistem

belgelendirmesidir.

Kalite belgelendirme kuruluşlarının, örgütlerin kalite sistemlerini

belgelendirme yoluna başvurmalarının asıl nedeninin, örgütlerin sahip oldukları

kalite düzeyini iç ve dış çevrelerine ispatlamak olduğunu vurgulamalarına rağmen

belgelendirmenin izomorfizm ile alakalı olduğunu savunan yazarlar da vardır.

Sözlük anlamı olarak izomorfizm eş-biçimcilik, yani birebir örten

anlamındadır. Kurumsal izomorfizm ise aynı pazarda bulunan aynı dış çevreye, aynı

tedarikçi kaynağına sahip aynı hukuksal düzenlemelere tabi olan işletmelerin belirli

bir zaman sonra birbirinin aynı olacağını iddia eden bir felsefedir. DiMaggio ve

Powell (1983)’a göre kurumsal izomorfizm, aynı kaynağa sahip, aynı tür müşterilere

hitap eden ve aynı politik baskılara maruz kalan, sosyal ve ekonomik hedefleri

benzer olan örgütlerin birbirlerini taklit etmesidir. Hawley (1968) izomorfizmi

örgütün sektöre adaptasyon sürecini azaltan bir süreç olarak görmekte ve aynı

çevresel şartlara sahip örgütlerin diğerine benzemesi olarak tanımlamaktadır.

Selznick (1996)’e göre de belli bir çevrede faaliyet göstermekte olan örgütler

belli bir zaman sonra yapı ve işleyiş özellikleri ile çevrelerine benzemektedir. Aynı

dalda çalışan örgütler benzer çevresel baskılara maruz kalacakları için, çevrelerini

taklit ederek çevresel baskıdan kaçınabileceklerdir. Böylelikle kurumsal eş-yapılılık

ortaya çıkacaktır.

Erçen (2010)’e göre; örgütler sistem içinde daha kurumsallaşmış olarak

değerlendirdikleri örgütlerle benzeşme yoluna giderek meşruluk kazanmaya

çalışmakta, bu durum da beraberinde taklitçiliği getirmektedir. Yani örgütler

meşruluk adına taklitçiliğe giderken yenilikten ve etkinlikten uzaklaşmaktadırlar.

Ancak meşruluk ve sürdürülebilirlik uğruna girilen benzeşme süreci örgütleri kısır

bir döngüye itmektedir. Bu kısır döngü onları meşrulaştırırken rasyonellikten yavaş

yavaş uzaklaştırıp, örgütsel sorunlara karşı körleştirmekte ve sonunda örgütleri yok

olmaya itmektedir. Buna göre, sağlık kurumlarının sundukları hizmetlerin kalitesini

25

belgelendirme çalışmaları mevcut sağlık hizmetlerini geliştirmek amacıyla değil,

çevresel baskılara bağlı olarak yapılmaktadır.

Öte yandan KYS’leri müşteri algılarına ve müşteri memnuniyetinin yüksek

olmasına odaklanmaktadır. Buna göre bir örgütte belirli standartlara uyulması

müşteri gereksinimlerinin doğru değerlendirilmesini ve hataların giderilmesini

sağlamaktadır. Ayrıca standartlara dayandırılmış bir örgütte sürecin nasıl

değerlendirileceği bilinir ve süreç içinde çalışanların izlenmesi ile kişilerin güçlü ve

zayıf yönleri anlaşılıp doğru kişiye doğru iş vermek mümkün olmaktadır. Tüm

bunlar kurum performansına katkıda bulunmaktadır. Ayrıca iyileştirilmiş

performansın kanıtı olan kalite belgesi, ikinci taraf denetimleri (second-party audits)

ve müşteriler tarafından algılanan kalitenin yüksek olmasına da katkıda

bulunmaktadır (Singh ve Smith, 2006, s.494-509).

Larsen ve Haversjö (2001) ise KYS belgesinin içsel faydalarından çok dışsal

faydaları olduğu belirtmektedir. Onlara göre KYS belgelendirmesi müşterilerin ve

kamunun ürünün veya hizmetin kalitesine olan inancını artırır ve müşterilerin

tercihlerini belgeli ürün veya hizmetten yana kullanmasını sağlamaktadır. Ayrıca

kalite belgesi sağlayıcıların örgüte olan güvenini de artırmaktadır. Bu nedenle Larsen

ve Haversjö, kalite belgelendirmenin ürünün ve sürecin iyileştirilmesinden çok

kamunun belgeye verdiği önem nedeniyle örgüte fayda sağladığını, bu nedenle

belgelendirmenin günümüzün modası olduğunu düşünmektedir.

Gürol (2000)’nin yaptığı araştırmaya göre Türkiye’de 1990-1997 yılları

arasında elektronik sanayinden turizm ve otelcilik sektörüne kadar toplam 24 farklı

sektörde 982 örgüt ISO 9000 belgesi almış iken 2008 yılı verilerine göre sadece

sağlık hizmetleri sektörü içinde yer alan ISO 9000 belgesine sahip 112 Sağlık

Bakanlığı hastanesi bulunmaktadır. 1990’lardan 2000’lere gelindiğinde ISO 9000

uygulamasının yaygınlaşma hızı şaşılacak şekilde artmıştır. Saizarbitoria (2006),

KYS belgelendirmesine artan talebin temel nedeninin, belgelendirme sürecinde

yapılan uygulamaların yöneticilere örgütlerinin güçlü ve zayıf yönleri hakkında bilgi

vermesi olduğunu belirtmektedir.

Nedeni her ne olursa olsun dünyada ve Türkiye’de örgütler KYS’lerine önem

vermekte ve bunu KYS sertifikalarıyla belgelemektedir. ISO 9000 sertifikası

26

dünyanın her tarafında ticari işlemler esnasında aranmaya başlandığı gibi işletmelerin

gelişmesinde ve kalite güvencesinin devamlılığında etkili rol oynamaktadır. Ayrıca

herhangi bir sebepten ötürü örgütün kalite düzeyini tescil ettirmeye çalışması örgütte

sürekli iyileşme faaliyetlerinin devamlılığını artırmaktadır.

2.4. Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetim Sistemleri

KYS, kalite iyileştirme çabalarının dizayn ve organize edilmesidir. Kalite

iyileştirme çabalarının dizayn edilmesi demek iyileştirmenin hizmetin hangi

aşamasında yapılması gerektiğinin tespiti ve nasıl yapılacağının planlanması, uygun

metodun seçilmesidir. Kalite iyileştirme çabalarının organize edilmesi ise, planlanan

iyileştirme amaçlarının hastane içindeki tüm çalışanlara anlatılması ile amaç

birliğinin oluşturulması ve iyileştirme çabalarının dizaynına uygun şekilde

çalışanların yönlendirilmesidir (Kunkel ve diğerleri, 2007, s.191-198).

Sağlık sektörü, tüm dünyada “sürekli iyileştirme” kavramı temel alınarak yeni

standartların, modellerin ve yöntemlerin hayata geçirildiği önemli bir sektördür.

TKY son yıllarda dünyada sağlık sektöründe yaşanan en önemli değişikliklerden

biridir. Sağlık kuruluşlarının sayısının ve sağlık hizmetleri harcamalarının artması,

ayrıca hizmeti alanların ve hizmeti sunanların mutsuzluğu sağlık kuruluşlarını da

KYS uygulanmalarına, uluslararası standartların kullanılmasına ve sürekli iyileştirme

mekanizmalarının kurulmasına sebep olmuştur (Öcal, 2005, s.30-32).

Sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirebilmek için kullanabileceğimiz birçok

model ve sistem bulunmaktadır. Sağlık kuruluşları, bu model ve sistemlerden

istediklerini seçerek KYS’lerini yapılandırabilirler. Burada dikkat edilecek nokta,

uygulanan KYS programının sağlık hizmetinin özellikli yönlerini kapsayacak

biçimde yapılandırılmasıdır (Wardhani ve diğerleri, 2009, s.240-248).

Sağlık hizmetlerinde kalite, sadece bakımın içeriği ile değil, hizmetin sunumu

ve yönetimi ile de ilgilidir. Kalite konusunda bilinçlenme artmakta, sağlık

hizmetlerinin finanse edilme şekli değişmekte ve sağlık hizmetlerini kullananlar daha

iyi sağlık hizmetleri beklemektedir. Tüketicilerin ve sağlık hizmetlerini finanse

edenlerin; hesap verme sorumluluğu, erişilebilirlik, kalitesi iyileştirilmiş sağlık

27

hizmetleri sunma ve daha iyi maliyet yönetimi konusundaki artan talepleri, dışsal

inceleme mekanizmalarının geliştirilmesine yol açmaktadır (Kaya, 2005b).

ISO 9000, JCI (Joint Commission International) akreditasyonu, EFQM

Mükemmellik Modeli (European Foundation for Quality Management Excellence

Model-Avrupa Kalite Yönetimi Mükemmellik Modeli), MBNQA (Malcolm Baldrige

National Quality Award-Malcolm Baldrige Kalite Ödülü) ve Deming Mükemmellik

Ödülü dünyada sağlık hizmetlerinde başvurulan ana dışsal kalite değerlendirme

mekanizmalarıdır. Aşağıda bu dışsal kalite değerlendirme sistemlerinin ne olduğu ve

örgüte sağladığı avantaj ve dezavantajların neler olduğu ile ilgili açıklamalar yer

almaktadır.

2.4.1. ISO 9000 Serisi

Sağlık kurumları ve hastanelerin performansları yaygın olarak Uluslararası

Standartlar Örgütü (International Organization for Standardization – ISO),

Uluslararası Akreditasyon Örgütü (Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organization - JCAHO) gibi bağımsız kuruluşlar tarafından değerlendirilmektedir.

Bağımsız kuruluşlar ziyaretler, anketler, değerlemeler veya denetimler yoluyla içsel

değerlemeyi dışsal görüşle birleştirecek açık ve nesnel standartlar kullanmaktadır.

Uluslararası Standardizasyon Örgütü (The International Organization for

Standardization – ISO), 1947 yılında 25 ülke tarafından ticarette uyumunu sağlamak

amacıyla teknik standartların gönüllü olarak geliştirilmesi için kurulan, devletle ilgili

olmayan bir kuruluştur. 1987 yılında ürün standartlarının yanı sıra, ürünü üretecek

sistemlerle ilgili Standart çalışmalarına da başlamıştır. Bu çerçevede ISO 9000 adı

altında ‘Kalite Güvence ve Yönetim Standartlarını’ yayınlamıştır. Zamanla oluşan

gelişmelere açık kalabilmek için oluşturulan standartlar revizyona uğramaktadır

(Enişte, 2002). ISO 9000 serisinin amacı, süreçlerin standardizasyonu ile birlikte

üretimde sürekliliği ve dünya pazarındaki bütün tüketicilerin ihtiyaçlarını

karşılayabilen hizmetleri sağlayabilecek, tüm üye ülkeler tarafından kabul edilebilen

yöntemler için fikir birliği sağlamaktır (Costa ve diğerleri, 2009, s.496-509; Ransom

ve diğerleri, 2005, s.69-70).

28

ISO 9000 KYS’nin kapsamı, 1994’te günün koşullarına uygun bir şekilde

revize edilmiş ve üç farklı standart oluşturulmuştur (ISO 9001, 9002 ve 9003). 2000

yılında yeniden revize edilen ISO 9000’in en son hali ISO 9001:2000’dir. ISO 9000

standartları başlangıçta hiçbir değişikliğe uğratılmadan 51 ülke tarafından kabul

edilmiştir; bugün bu sayı 176’ya çıkmıştır (www.iso.org).

ISO 9000 serisi içinde ISO 9001, ISO 9002, ISO 9003 belgelendirmeye esas

standartlardır. ISO 9001, tasarım, geliştirme, üretim, tesis ve hizmette kalite modeli

olup, belgelendirmeye esas standartlar içinde en kapsamlı olanıdır. ISO 9002, üretim,

tesis ve hizmette kalite modelidir. ISO 9001’den farkı, tasarım yapmayan firmalara

yönelik olmasıdır. ISO 9003, son muayene ve testte kalite modelidir. Süreçlerin çok

basit olduğu ve ürün kalitesinin nihai ürün üzerinde yapılan muayene ve testlerle

belirlendiği işletmeler için uygulanabilir. Bu standartların uygulanması işletme

büyüklüğüne değil, fonksiyonuna bağlı olup standartların birbirlerine karşı herhangi

bir üstünlükleri yoktur. ISO 9000 serisi standartların tümünde, KYS prensipleri,

müşteri gereksinimlerinin karşılanması, dış faktörler ve iç faktörler üzerinde kontrol

sağlanması, uygunluğun gösterilmesi, ürün/hizmet kalitesinin korunması ve eğitim

unsurları ve gereklilikleri vardır (Halis, 2000, s.235).

ISO 9000 serisi müşterilerin kalite gereksinimlerini kulak vererek örgütün

şartlarına göre uygulanabilir düzenlemeler önerir; bu sayede müşteri memnuniyetinin

sağlanmasını ve performansın sürekli iyileştirilmesini amaçlamaktadır

(www.iso.org). ISO 9000 kalite yönetim standartlarının 8 tane temel kalite yönetim

prensibi bulunmaktadır (Singhal ve Singhal, 2008, s.15-18).

1. Müşteri Odaklılık: Örgütler, müşterilerinin bugün mevcut olan ve

gelecekte doğabilecek ihtiyaçlarını ve beklentileri anlamak zorundadırlar. Bu amaçla

öncelikle müşteri memnuniyetini ölçerek, müşteri gereksinimlerini anlamalı ve neler

yapabileceklerine karar vermelidirler. Burada önemli olan müşterilerin memnuniyeti

kadar diğer tarafların (işletme sahipleri, çalışanlar, finanse eden kurumlar, sosyal

örgütler, vb.) da gereksinimlerini göz önüne almaktır.

2. Liderlik: Örgütler, herkesin aynı amaç ve hedefe hizmet etmesi için

kararlarını alırken müşterilerin, kurum sahiplerinin, çalışanların, sağlayıcıların,

finanse edenlerin ve sivil toplum kuruluşlarının gereksinimlerini göz önüne

29

almalıdırlar ve alınan kararlar konusunda herkesi bilgilendirmelidirler. Böylelikle

herkes örgütsel amaç ve hedefleri doğru bir şekilde algılayabilir ve yanlış

anlaşılmalar en aza indirilebilinir. Ayrıca örgütsel aktivitelerin değerlendirilerek,

uygulamalara yön vermesi ve çalışanlara sorumluluk alanları yaratarak motive

olmalarını sağlamak mümkündür.

3. İnsanların Katılımı: Örgütün ortak değerlerini artırabilmesi için

herkesin örgüt içindeki rolünün ve sorumluluk alanlarının belirlenmesi

gerekmektedir. Bireysel performansın örgütsel performansı etkileyebileceği göz

önüne alınarak çalışan performansı düzenli olarak değerlendirilmeli, kişisel hedefleri

anlaşılmalı ve yaşanan sorunlar hakkında fikirleri alınmalıdır.

4. Süreç Araştırmaları: Yapılan faaliyetlerin ve kullanılan kaynakların

etkinliğinin artırılması için sürecin doğru bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir.

Faaliyetlerin sağlıklı bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için kullanılan kaynakların,

yöntemlerin materyallerin doğru bir şekilde analiz edilmesi ve doğabilecek risklerin

değerlendirilmesi gerekmektedir.

5. Yönetim için Sistem Araştırmaları: Örgütsel amaçların başarılabilmesi

için örgütsel etkililiği ve etkinliği artıracak çalışmalar yapılmalıdır.

6. Sürekli İyileştirme: Örgütsel performansın artırılabilmesi için örgütün

her aşamasında üretimlerin, süreçlerin ve sistemlerin sürekli iyileştirilmesi

gerekmektedir. Bu amaçla sürekli iyileştirmeyi gerçekleştirmeye yardım edecek

yöntemlerin ve ekipmanların neler olması gerektiği araştırılmalı ve bulguları

denenmelidir.

7. Karar Vermede Somut Araştırmalar: Etkili kararların alınabilmesi

verilerin ve bilgilerin doğru bir şekilde analiz edilmesine bağlıdır. Yöneticiler, somut

araştırmaların sonuçları ile geçmiş deneyimleri ve sezgilerini dengede tutarak karar

vermelidirler.

8. Karşılıklı Yarar Sağlayan Tedarikçi İlişkileri: Bilgi ve gelecek

planlarının görüşülerek eldeki kaynaklar ve üretilen hizmetin maliyeti ile değişen

piyasa şartları, müşteri beklenti ve ihtiyaçlarına nasıl cevap verilebileceği

konularında ortak bir değer yaratılmalıdır.

Dick (2000)’e göre ISO standartlarının kuruma iki önemli faydası vardır.

Birincisi ISO standartlarına sahip olmak, kusurlu ürün üretiminde maliyet tasarrufu

30

ve kalite geliştirmeye yardımcı olur. İkincisi ise, örgütün algılanan kalitesinin

artması ile pazar payının artmasına ve/veya piyasada daha çok fırsat elde etmesine

neden olur. ISO başkanının 2000 yılında, işletmeler neden ISO belgesi almak için

başvurur sorusuna verdiği cevap da Dick’i destekler niteliktedir: “kuruluşlar ISO

9000 belgesini almak için gönüllü oluyorlar; çünkü ISO standartlarının, onlara daha

iyi şeyler yapmak ve gerçek fayda sağlamak konusunda yardımcı olacağına

inanıyorlar” (www.iso.org).

Naveh ve Marcus (2005), 924 örgütten 1150 kalite yöneticisine uyguladıkları

anket sonucunda ISO 9000 standartlarının operasyonel performansın

iyileştirilmesinde örgütte ivme kazandırdığını, operasyonel performansın artmasının

da örgütsel performansı artırdığını bulmuşlardır.

KYS’nin örgütsel performansın izlenmesi ve değerlendirilmesi konusunda

örgüte destek sağlaması beklenmekle birlikte, ISO 9000’in örgütsel performans

üzerine etkisini araştıran Terziovski ve diğerleri (1997), Avusturya ve Yeni Zelanda

üretici firmaları üzerine yaptıkları araştırmada ISO 9000’in örgütsel performans

üzerine anlamlı derecede etki etmediğini bulmuşlardır. Terziovski ve diğerleri

(1997)’ne göre örgütlerin ISO 9000 sertifikası almak için uğraşmalarının asıl sebebi,

firmanın piyasa değerini artırmaktır, buna göre sertifikalı olmak müşterilerin

güvenini kazanmak konusunda firmaya yardım etmektedir. Terziovski ve diğerleri

küçük ölçekli firmaların ISO belgesine başvuru maliyetlerini karşılayacak bütçeye

sahip olmadıkları için kaliteli olsalar bile bu firmaların piyasadaki avantajlarını

kaybettiklerini vurgulamaktadır.

ISO 9000 standartları, müşteri tatmini ve sonuçlarının değerlendirilmesi için,

2000 yılında, sağlık hizmetlerine kolayca uygulanabilecek şekilde uyarlanmıştır.

Avrupa ve ABD’de sağlık hizmetlerinde kalite standartlarının yorumlanması için

girişimler bulunmaktadır. Örneğin ISO 15189 klinik karar, süreç ve sonuçları içeren

tıbbi laboratuarlar için uluslararası standartları kapsamaktadır (WHO, 2003, s.8).

ISO 9000 kalite sistemi, hastane performansını hastane fonksiyonu ve

amaçlarına göre değil; kalite sistemlerinde uluslararası standartlara uygunluğuna

göre ölçmektedir; ancak değerlendirme sonuçları kamu ile paylaşılmamaktadır. ISO

9000 standartları, hastane performansına odaklanmaktan daha çok yönetsel

31

prosedürlerle ilgilidir. ISO standartlarının terminolojisini sağlık bakımıyla

ilişkilendirmek güç olmakta ve ulusal kurumlar arasında değişiklik

gösterebilmektedir. ISO denetim süreci, sadece standartlara uygunluğu test etmekte,

örgütsel gelişmeyle ilgilenmemektedir. WHO (2003), ISO sertifikasına sahip olan az

sayıda hastane olduğunu ve az sayıda ülkede de bu hastanelerin ulusal tescilleri

olduğunu belirtmektedir.

Sağlık kurum ve kuruluşlarının performansını değerlendiren diğer bir

bağımsız kuruluş olan Uluslararası Akreditasyon Örgütü (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organization - JCAHO)’nün akreditasyon programı ile

ISO’nun en önemli farkı, akreditasyon programlarının hastane performansını örgütsel

süreç ve sonuçlara uygunluk açısından ölçmesi, ISO’nun ise daha çok yönetsel

süreçler ve dökümantasyonla ilgilenmesidir. Akreditasyon değerlendirme standartları

ISO’nun aksine özellikle sağlık hizmeti için geliştirilmiştir (WHO, 2003, s.8-9).

JCAHO akreditasyonu hastaneleri hasta hakları, insan kaynakları, örgütsel liderlik,

klinik etik, yönetim ve bilgi yönetimi sistemlerini değerlendirerek sağlık kuruluşunu

ISO’nun aksine tüm yönleriyle ele almaktadır (Lutfiyya ve diğerleri, 2009, 112-119).

ISO 9000 KYS belgelendirilmesi, kuruluşun kurmuş olduğu KYS’nin

bağımsız ve akredite bir sertifikasyon kuruluşunun denetiminden başarıyla geçmesi

ve bunun devamlılığını sağlaması ile mümkündür. KYS sertifikasyon sürecinin

başlaması için öncelikle tepe yöneticilerin kalite belgelendirme için bağımsız bir

kuruma başvurma kararı almaları ve mevcut kaynakların amaç doğrultusunda tahsis

edilmesi gerekmektedir. Organizasyon yapısının ilk değerlendirmesi yapıldıktan

sonra kuruluşun özniteliklerinin ve örgütsel süreçlerin analizi yapılır.

Dokümantasyon için tahsis edilen personel eğitimi verilir ve ardından sistemin nasıl

işleyeceğini görmek için örgüte kısa bir zaman tanınır. Son olarak örgütte bir iç

denetim sistemi kurularak kalite sertifikası verilir (Aggelogiannopoulos ve diğerleri,

2007, s.1077–1084). Ancak kurumun ISO belgesini almış olması ISO sürecinin sonu

değildir. Her üç yılda bir kaydın yenilenmesi gerekir; ayrıca her altı ayda bir teftiş

ziyaretleri yapılır. Bu nedenle kurumun kendini değerlendirmeye ve belgelerini

güncel tutmaya devam etmesi şarttır. Teftiş için gerekli kayıtların tutulması ile kendi

kendini değerleme süreci de sağlanmış olur.

32

Grafik 2.1: SB Hastanelerinin Yıllara Göre Kalite Belgesi Alma Durumu

Grafik 2.1’de görüldüğü gibi Türkiye’de 2006 yılı verilerine göre, ISO

9000:2000 ve ISO 9001:2000 belgesine sahip 68 tane Sağlık Bakanlığı hastanesi

varken 2008 yılı verilerine göre bu sayı 112’ye çıkmıştır. Bilindiği üzere Sağlıkta

Dönüşüm Programı çerçevesinde Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK)’na ait

hastanelerin tamamı Sağlık Bakanlığı’na devredilmiştir. Burada önemli olan nokta

SSK hastanelerinin tamamına yakınının kalite belgesine sahip olmasıdır. Grafik

2.1’de görülen artışın temel nedeninin SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri

olduğu iddia edilmektedir; ancak kalite belgesine sahip 112 tane SB hastanesinin

sadece 10 tanesi SSK’dan devreden hastanelerdendir. Bu durumda SB hastanelerinin

kalite belgesi alma girişimlerindeki artışın SSK’dan devreden hastaneler ile ilgili

olduğunu söylemek çok da doğru bir yaklaşım sayılmamaktadır. Son olarak

Türkiye’de hastanelere ISO sertifikasyonunu sağlayan kurumlar şunlardır; BVQI

(Bureau Veritas Certification- Bureau Veritas Sertifikasyonu), QS (Quality Service-

Kalite Hizmetleri), QS Zürich AG (Quality Service Zürich- Zürich Kalite

Hizmetleri), SMR, TSE (Türk Standartları Enstitüsü), TSE Kalder (Türkiye Kalite

Derneği’nin vermiş olduğu TSE belgesi), UKAS (The United Kingdom

Accreditation Service-İngiltere Akreditasyon Hizmeti), BSI (British Standards

Institution-İngiliz Standartları Enstitüsü), DAS (Uluslararası Sertifikasyon Gözetim

0

20

40

60

80

100

120

2001 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Kalite Belgeli Hastaneler

kalite belgeli hastaneler

33

ve Teknik Kontrol Hizmetleri), AQA (American Quality Assessors-Amerikalı Kalite

Değerlendiricileri) ve DNV (Det Norske Veritas-Norveç Veritas)’dir (Etöz, 2008,

s.88-93).

2.4.2. Uluslararası Akreditasyon Standartları JCI (Joint Commission

International)

Sağlık Bakım Organizasyonları Birleşik Komisyonu (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations-JCAHO), Amerikan hastanelerinin

%80’inin kalite değerlendirmesini yapmıştır. Temel görevi bakımın kalitesini ve

güvenliğini değerlendirerek, sağlık kuruluşlarına sürekli iyileşme konusunda yol

göstermektir. JCAHO akreditasyonu, bakımı hasta açısından değerlendirerek hasta

merkezli klinik bakımı desteklemektedir. Hasta hakları, insan kaynakları, örgütsel

liderlik, klinik etik, yönetim ve bilgi yönetimi sistemlerine ait standartlar geliştirerek

hastane performansını tüm boyutlarıyla değerlendirmektedir (Lutfiyya ve diğerleri,

2009, s.112-119).

Akreditasyon, bir sağlık kuruluşunun önceden belirlenmiş ve yayımlanmış

standartlara uygunluğunun, herkes tarafından kabul gören bir tüzel kişilik tarafından

değerlendirilip onaylandığı resmi bir süreçtir. Akreditasyon sağlık hizmetlerinin

özellikli yönlerini içeren bir dış değerlendirme süreci olması sebebiyle hizmet

kalitesinin artmasını sağlamaktadır. Akreditasyon süreci öz değerlendirme (self

assessment), alan incelemesi ve sonuçların raporlanması aşamalarından oluştuğu için

sağlıkta kalite için iyi bir yol haritası sunmaktadır (Pomey ve diğerleri, 2004, s.113-

122).

Akreditasyon sürecinin temeli olarak kabul edilen çalışmalar Amerikan

Cerrahlar Birliği’nin hastanelerdeki klinik süreci denetlemeyi amaçlayan standartlar

yayınlamasıyla başlamıştır. Gönüllülük esasına dayalı olan bu programa, 1949 yılına

gelindiğinde Amerika’daki hastanelerin neredeyse yarısı katılmıştır. 1951 yılında

Amerikan Cerrahlar Birliği sağlık sektöründeki diğer paydaşların da katılımıyla

Hastane Akreditasyonu Birleşik Komisyonu’nu oluşturmuş, komisyon daha sonra

Sağlık Bakım Organizasyonları Birleşik Komisyonu (Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Organizations-JCAHO) adını alarak hastane dışındaki

34

süreçlere yönelik çalışmalara da başlamıştır. JCAHO Amerika dışındaki akreditasyon

faaliyetlerini yürütmek üzere Joint Commission International (JCI)’ı kurmuştur.

Bugün dünyada birçok ülkedeki sağlık kuruluşları JCI’nın standartlarını

kullanmaya başlamışlardır. JCI Standartları Türkçe dahil yedi dile çevrilmiştir. JCI

akreditasyon konusunda en çok deneyimi ve birikimi olan organizasyondur.

Akreditasyon programları, sağlık kuruluşlarının, hasta bakım kalitesinin

geliştirilmesini, güvenilir bir hasta bakım ortamının sağlanmasını, hasta ve

çalışanların risklerinin azaltılmasını, iyileştirme ve geliştirme çalışmalarının

sürekliliğini sağlamayı amaçlamaktadır. Akreditasyon risklerin yönetilmesi ve

azaltılmasıdır. Nicklin ve Dickson (2009, s.2) akreditasyonun faydalarını şu şekilde

özetlemektedirler;

1. Klinik risklerin tanımlanmasını sağlayarak hasta güvenliğini sağlar.

Hasta ve çalışan güvenliğini sağlayan etkili bir risk yönetimi sisteminin kurulmasını

teşvik eder.

2. Sağlık hizmeti sağlayıcılarının kabul edilebilir kalite anlayışlarını

artırır.

3. Kalite iyileştirme faaliyetleri ile sürekli iyileşmeyi destekler.

4. Bakımın sürekliliğine odaklanarak bakım sonuçlarının performansının

iyileştirilmesini sağlar.

5. Sunulan hizmetin hasta ve yakınları nazarındaki itibarını artırır.

6. Kapasite kullanım oranını artırır.

7. Örgütsel öğrenmeyi teşvik eder.

8. Operasyonel etkililiği iyileştiren sistemlerin ve süreçlerin uygulanması

yönünde hem yöneticilere hem de çalışanlara ilham verir.

9. Gereksiz maliyetlerin bulunması ve önlenmesini sağlar.

Akreditasyon programları, hastanın teşhis, tedavi ve bakımıyla ilgili oldukça

detaylı politika ve prosedürleri içermektedir. Hastanın teşhisi ile yapılan tetkikler

arasındaki tutarlılık, tedavi planları, ilaç kullanımı, beslenme şekli, ameliyat

endikasyonu ve sonuçları, invaziv müdahaleler, bunun yanı sıra tedavi sürecine etkisi

35

olan hasta ve ailesinin eğitimi, hasta hakları gibi pek çok konuyu kapsamaktadır.

Akreditasyon çalışmalarında teşhis-tedavi ortamlarındaki güvenliğe ve güvenirliliği

sağlayacak önlem ve uygulamalara büyük bir önem verilmektedir.

Bu bağlamda, JCI’ın 2011 Ocak ayında uygulamaya koyacağı hastaneler için

geliştirildiği standartları hasta odaklı standartlar ve sağlık kurumları yönetimi

standartları olmak üzere iki temel bölümde incelemektedir. Buna göre, hasta odaklı

bakım standartları şöyledir; hasta güvenliği, bakımın sürekliliği ve bakıma erişim,

hasta ve yakınlarının hakları, hasta değerlendirme kriterleri, hasta bakımı, anestezi ve

ameliyathane bakımı, ilaç kullanım yönetimi. Sağlık kurumları yönetimi standartları

ise kalite iyileştirme ve hasta güvenliği, enfeksiyon kontrolü ve korunma yolları,

yönetim, liderlik ve direktörlük, yerleşke yönetimi ve güvenliği, çalışan nitelikleri ve

eğitimi ve son olarak iletişim yönetimi ve bilgi sistemi olmak üzere altı başlıktan

oluşmaktadır. Her iki bölümde toplam 125 tane alt başlıklarıyla beraber ise 315 tane

standart tanımlanmıştır (Joint Commission Resources, 2010).

Bir kurumun akreditasyon belgesi alması için öncelikle eletronik ortamda ve

yazılı olarak JCI’a başvurması gerekir. Bu başvuru ile kurum tüm resmi kayıtlarını,

ilgili lisans ve düzenleyici kayıtlarını JCI’a açacağını kabul etmiş olur. Ardından

araştırmanın takvimi (çoğunlukla başvurunun alınmasından sonra 90 gün içinde) ve

araştırmanın gündemi belirlenmektedir. Araştırma gündemi, sağlık kuruluşunun

büyüklüğüne, tipine ve karmaşıklığına bağlı olarak hazırlanır ve buna göre kuruluşta

ziyaret edilecek yerler, görüşme tipleri, kiminle görüşüleceği ve araştırmacılara

sağlanması gereken belgeler belirlenir. Akreditasyon araştırmaları sonucunda ya

kurum akredite edilir ya da akreditasyonu reddedilir. Kurum üç yıllık akreditasyon

döngüsünün sonunda akreditasyon belgesinin yenilenmesi için yeniden başvurmalıdır

(Joint Commission Resources, 2003).

2.4.3. EFQM Mükemmellik Ödülü

Kısaca Avrupa Kalite Ödülü (European Foundation for Quality Management-

EFQM Quality Award) olarak bilinen ödül, Avrupa’dan pek çok uzmanın katkısıyla

geliştirilmiş ve hâlihazırda geliştirilmeye devam etmektedir. Avrupa Kalite Ödülü,

Avrupalıların ortak bir şekilde TKY’den ne anladıklarının da bir ifadesidir. Avrupa,

36

ödülünü 1992 yılında ortaya çıkarmış olup, geliştirilen ödül modeli hızla kabul

görmüş, birçok şirkette uygulanmaya başlanmış ve özellikle Avrupa’daki birçok

ulusal kalite ödülü bu sistemi kendine örnek almıştır.

EFQM kalite ödülü için model geliştirilmeden önce, var olan ödül modelleri

incelenmiştir. İlk olarak Deming Ödülü, daha sonra Malcolm Baldrige Amerikan

Ulusal Kalite Ödülü incelenmiş, son olarak da NASA Kalite ve Verimlilik için

Mükemmellik Ödülü hakkında bilgi toplanmıştır. 1990 yılında gerçekleştirilen

çalışma gurubu toplantılarından sonra modelin iskeleti oluşturulmuştur. Çalışmalar

esnasında taslaklar yüzlerce uzmanın katkısı ve önerisiyle devamlı olarak

geliştirilmiştir. Ödül modeli’nin en büyük özelliği, toplam kalite uygulayan

kuruluşların kendilerini değerlendirmeleri sonucu bir model oluşturmuş olmasıdır.

EFQM Avrupa Kalite Ödülü modeli bu yönetim modelleri içerisinde en

gelişmiş modellerden biridir. Mükemmelliği esas alarak dokuz kriteriyle kuruluş

faaliyetlerini değerlendirir (Gemoets, 2009, s.3-8). Bu faaliyetleri değerlendirme

yüzdesi ile beraber EFQM kriterleri şunlardır;

1. Liderlik %10

2. Politika ve strateji %8

3. Çalışanların yönetimi %9

4. Kaynaklar %9

5. Süreçler %14

6. Müşteri tatmini %20

7. Çalışanların tatmini %9

8. Toplum üzerindeki etki %6

9. İş sonuçları %15

Bu modele göre; uygun bir liderlik anlayışı, politika ve stratejilerin

belirlenmesi, çalışanların, kaynakların ve süreçlerin etkin bir şekilde yönetilmesi ve

sonuçta müşteri tatmini sağlamaktadır (Şimşek, 2007, s.122).

Saizarbitoria (2006), ISO 9000 ve EFQM’in operasyonel performans,

ekonomik performans ve çalışan performansı üzerine etkisini karşılaştırdığı

37

çalışmasında EFQM’in çalışanların motivasyonuna ve memnuniyetlerine pozitif

etkisi olduğunu, iş yerinde güvenliği artırdığını, ISO 9000’in ise çalışan performansı

üzerine etkisinin olmadığını bulmuştur. Ayrıca EFQM örgütün piyasa payını

artırmıştır; ancak ISO 9000’in piyasa payı üzerine bir etkisi yoktur. Her iki KYS de

hataları önlemede, süreci iyileştirmede, karlılık ve verimlilik sağlamada, satışların

artışında, örgüt imajının ve müşteri memnuniyetinin artırılmasında ve maliyetleri

minimalize etmede örgütü pozitif yönde etkilemiştir. Ayrıca ISO 9000, EFQM’e ek

olarak stokların kontrolünü artırmıştır. Bu çalışma ISO 9000’in sadece

dokümantasyona değil, örgütsel süreçlere de pozitif etki ettiğini göstermektedir.

Ancak ISO sertifikasyonunun çalışan performansına etkisi gözlenmemiştir. Bu

anlamda EFQM modeli içsel süreçlerin iyileştirilmesinde ISO 9000’den daha

etkilidir.

JCI’ın 2003 yılında yaptığı EFQM Mükemmellik Ödülü ve JCI kriterlerinin

karşılaştırılmasında kuruluş politikası ve stratejisinde ve bilgi yönetimde aynı anahtar

süreçleri tanımladıkları ve aralarında iyi bir korelasyon olduğunu; ancak JCI’ın

tüketici kriterleri ile ilgili daha spesifik konulara değindiğini bulmuşlardır. JCI,

EFQM’den farklı olarak tıbbi kayıtlar, enfeksiyon kontrolü, hastaların spesifik

bakımı, kullanılan materyaller ve tesislerin yönetimi ile ilgili detaylı standartlar

tanımlamaktadır (Joint Commission Resources, 2003).

2.4.4. Deming Mükemmellik Ödülü

Japonya’da 1946’da Japon Bilim Adamları ve Mühendisleri Birliği (Union of

Japanese Scientists and Engineers-JUSE)’un kurulması ile başlayan kalite iyileştirme

faaliyetleri, 1949’da kalite iyileştirme faaliyetleri ile ilgili standartların geliştirilmesi

amacıyla JUSE’un kalite kontrol araştırma grubu tarafından Japon Standartları

Birliği (Japanese Standards Association-JSA)’nin kurulması ile başlamıştır. JUSE’un

istatistiksel kalite kontrol metotlarının endüstride uygulanışını anlatması için

Japonya’ya davet ettiği Deming, Japonlara örgütsel gelişim konusunda yol gösterici

olmuştur. Deming’in fikirlerinden ilham alan Kenichi Koyanagi 1951’de JUSE’un

başkanlığı yaptığı dönemde Deming’in dostluğunu ve yardımlarını anmak için

Deming Ödülü programını başlatmıştır. Deming Ödülü, sıklıkla Japonya’da

38

başvurulan bir KYS programıdır; Batı dünyasında Deming Ödülüne pek

rastlanmamaktadır (Porter ve Tanner, 2004, s.65-66).

Günümüz Japon dünyasında bir şirketin ulaşabileceği en yüksek amaç

Deming Ödülü’dür. TKY için önemli bir motivasyon aracı olan bu ödül, Japon kalite

anlayışının gelişmesinde çok önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir (Gamble,

1998).

Deming Ödülü yılda bir kere verilmektedir. JUSE tarafından 1996 yılında

deniz aşırı şirketler için hazırlanan Deming Ödülü kılavuzunda uygulanabilir politika

belirleme, bu politikaya göre kurumu organize etme, standartları uygulama, insan

kaynaklarını standartlar konusunda eğitme ve kalite güvencesi sertifikası alma

kriterleri vardır (Şimşek, 2007, s.32-34). Ancak, Deming için kalitede nihai bir son

yoktur; bu nedenle bu kriterlere süreklilik ve gelişim planlarını da dahil etmek

gerekmektedir (Porter ve Tanner, 2004, s.65-66).

Sağlık hizmetlerinde Deming Ödülü 1994’de verilmeye başlanmıştır. Ancak,

Deming Ödülü sağlık hizmetlerinde kalitenin performansı konusunda Baldridge

kadar etkili değildir (Rodger ve diğerleri, 1998, s.132-133).

2.4.5. ABD Malcolm Baldrige Ulusal Kalite Ödülü

1981’den 1987’de ölümüne kadar Ticaret Bakanlığı yapan Malcom Baldrige

adına bir kamu kanunu ile Malcolm Baldrige Ulusal Kalite Ödülü (Malcom Baldrige

National Quality Award-MBNQA) yaratıldı. Bu kanun Amerika’nın rekabet gücünü

artırmak için yeni bir kamu ve özel işbirliğinin oluşturulmasına izin vermektedir.

MBNQA, üretim, hizmet ve küçük işletme olmak üzere üç kategoride sınıflandırılan

işletmelere verilmektedir. Baldrige kriterleri 1995’te sağlık hizmetlerine uyumlu hale

getirildi ve 1999’da ödül olarak verilmesine karar verildi (NIST, 1995, s.4).

MBNQA temel yetkinlikler, yeni teknolojiler, maliyet azaltma, iletişim,

elektronik bilgi paylaşımı, yeni sigorta kuruluşları, pazar avantajlarının sağlanması

gibi odaklarda mücadele eden sağlık hizmetlerine özgü kriterler geliştirmiştir. Temel

göstergelerde performans değerlendirmede kullanılan kriterler; sağlık hizmetleri

çıktıları, hasta memnuniyeti ve işlemler, çalışanlar, finansal göstergelerdir.

39

Baldrige sağlık hizmetlerinde liderlik, hasta odaklı yönetim, örgütsel

öğrenme, çalışan ve iş arkadaşlarının değerlendirilmesi, yenilik yönetimi, sosyal

sorumluluk ve toplum sağlığı kavramlarını ve sistem yaklaşımını kullanarak yedi

kriter tanımlamıştır (Ransom ve diğerleri, 2005, s.67-69). Bu kriterler şöyledir

(Meyer ve Collier, 2001, s.403-418):

1. Liderlik: Kalite gelişiminin doğru ilerlemesi için, etkin liderlik ilk

basamaktır. Etkin bir lider toplumun ihtiyaç ve beklentilerini analiz ederek sağlık

personelini ve tüm örgütsel kaynakları verimli kullanır. Bu nedenle liderlik örgüt

performansı etkileyen en önemli kriterdir.

2. Bilgi ve Analiz: Performansın izlenebilmesi ve sonuçlarının

değerlendirilebilmesi için, aynı zamanda hastane içinde etkin iletişimi sağlayan bir

bilgi sistemi kurulmalıdır. Elde edilen bilgiler ile örgütsel seviye analiz edilmelidir.

3. Stratejik Planlama: Örgütün iç ve dış çevresini analiz ederek

gerekliliklere uygun stratejiler geliştirmesi ve uygulaması gerekmektedir.

4. İnsan Kaynakları Geliştirme ve Yönetimi: Mevcut insan kaynağının

değerlendirilmesi, gerektiğinde yeni personel alımı ve organize edilmesi ile

çalışanların gelişim hedefleri ve örgütsel gereklilikler doğrultusunda eğitiminin ve

gelişiminin sağlanarak motive edilmesi faaliyetlerini kapsamaktadır.

5. Süreç Yönetimi: Hasta odaklı bakımı, bakımın teslim sürecinin

iyileştirilmesi çalışmaları ile destek hizmetlerin, idari ve operasyonel planların buna

uygun hale getirilmesi ile ilgili kriterlerdir.

6. Örgütsel Performans Sonuçları: Hasta bakımının, destek hizmetlerin,

yönetsel faaliyetlerin ve akreditasyon ve performans değerleme yöntemlerinin

performansının analiz edilmesi ile ilgili kritelerdir.

7. Hasta ve Diğer Paydaşların Memnuniyeti: Yapılacak çeşitli analizler

ile hastaların ve hizmetin diğer paydaşlarının memnuniyet düzeyinin anlaşılmasıdır.

Meyer ve Collier (2001), MBNQA kriterlerinin örgütsel performansa etkisini

ve birbirleriyle olan ilişkisini analiz etmişler, bu yedi kriterin örgütsel performansı

pozitif yönde etkilediğini bulmuşlardır. Yapılan araştırmaya göre liderlik bilgi ve

analiz, stratejik planlama, insan kaynakları geliştirme ve yönetimi, süreç yönetimi

kriterlerini etkilemekte, bu kriterler de örgütsel performans sonuçları ve hasta ve

diğer paydaşların memnuniyetini etkilemektedir. Aynı zamanda örgütsel performans

40

ve hasta ve diğer paydaşların memnuniyeti ile ilgili sonuçlar, bilgi ve analiz, stratejik

planlama, insan kaynakları geliştirme ve yönetimi, süreç yönetimi kriterlerini

etkilemektedir.

JCI’ın 2003 yılında yaptığı MBNQA ile JCI kriterleri karşılaştırmasında,

Baldrige ile JCI kriterleri arasında iyi bir korelasyon bulmuştur. JCI standartları ve

Baldrige kriterleri özellikle kuruluş fonksiyonları açısından; kalite yönetimi ve

iyileştirilmesi, yönetim, liderlik, personel nitelikleri ve eğitimi, bilgi yönetimi

konularında benzerdir. Ancak JCI standartları hasta bakımı ve sağlık hizmetlerinin

iyileştirmesi ile ilgili daha ayrıntılıdır ve bu anlamda sağlık kuruluşuna Baldrige

kriterlerinden daha fazla olumlu etkide bulunur (Joint Commission Resources, 2003).

Sağlık hizmetlerinde 1992’den itibaren EFQM Mükemmellik ödülü

verilmektedir; ancak sağlık hizmetlerinde, Baldrige ve EFQM karşılaştırmasında

EFQM’in örgütün finansal performansını Baldridge ödülünden daha fazla

desteklediği görülmüştür (Rodger ve diğerleri, 1998, s.132-133).

2.5. Türkiye Sağlık Sistemi’nde Kalite İyileştirme Çalışmaları

Sağlık hizmetlerine olan talebin artması ve buna karşın kaynakların kısıtlı

olması ülkeleri artan talebi etkili bir şekilde karşılamak üzere sistemlerini

geliştirmeye yönlendirmektedir. Hasta olsun ya da olmasın bireylerin sağlık

hizmetlerinde kalite konusunda ilgileri, bilgileri ve beklentileri giderek artmaktadır.

Artan kalite beklentisi, hizmet sunumundan kaynaklanan yetersizlik ve hataların

doğurabileceği insan yaşamı ile ilgili ciddi sonuçlar, sağlık hizmetlerinde kalite

kavramının önemini artırmaktadır. Bugün gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerinde

kalite yönetimi kavramı, hizmetle iç içe değerlendirilir hale gelmiştir. Sağlık

hizmetlerinde kalite, bu hizmetler için ayrılan kaynakların ve verilen hizmetlerin

özelliklerinin belirlenmiş standartlara ne ölçüde uyulduğunun göz önünde

bulundurulmasını gerektirmektedir. Bir başka deyişle, sağlık hizmetlerinde kalitenin

amacı sağlık sisteminin yararlılığını ve maliyet etkililiğini artırmaktır (Sağlık

Bakanlığı, 2003b).

Sağlık sektöründe hizmetin kabul edilebilirliği ve standardı, en az kullanılan

ilaç, sarf malzemesi ile tanı ve tedavi araçlarının kalitesi kadar önemlidir. Hizmet

41

biriminin belli standartlara uygunluğu tek başına yeterli değildir. Hizmet sunum

süreci ve elde edilen çıktıların değerlendirildiği bir mekanizmanın kurulması

gerekmektedir. Son zamanlara kadar kalite kavramı ihmal edilmiş bir konu olmasına

rağmen, bugün hizmet sunucuları, finansal kaynak sağlayıcıları ve sosyal güvenlik

kuruluşları tarafından daha fazla önemsenmeye başlamıştır (Sağlık Bakanlığı,

2003a).

Türkiye’de sağlık sektöründe 1990’lı yıllardan itibaren ISO 9000 KYS

kullanılmaya başlanmış, 2000’li yıllardan itibaren de bu yönetim sistemine göre

yapılanma çalışmaları yaygınlaşmıştır. Ağustos 2009 tarihi itibariyle Sağlık

Bakanlığı’na ait 112 hastane ISO 9000 KYS belgesine sahiptir. Bununla birlikte

Avrupa Kalite Yönetimi Vakfı (EFQM) Mükemmellik Modeli konusunda da çalışan

az sayıda sağlık kuruluşu bulunmaktadır. Bunların başında Sağlık Bakanlığı’na bağlı

Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Eskişehir Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi gelmektedir. Bu konudaki

çalışmaları Türkiye Kalite Derneği Kalder yürütmektedir.

Türkiye’ de özel sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme çalışmaları 1990’lı

yıllarda başlamıştır. Bu dönemde üniversite hastanelerinde TKY çalışmaları hastane

düzeyinde uygulanmamış, ancak TKY ile ilgili akademik çalışmalar yapılmıştır.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde ise kalite çalışmaları 1998 yılında Tedavi

Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde Yönetim Hizmetleri Daire Başkanlığı’na

bağlı olarak Kalite Yönetimi Şube Müdürlüğü kurulması ile başlamıştır. Kalite

Yönetimi Şube Müdürlüğü; kalite yönetimi uygulamaları konusunda kurumlara

destek sağlama, kurumların kalite yönetimi çalışmaları konusundaki gelişmelerini

izleyerek veri tabanı oluşturma faaliyetlerini yerine getirmekle görevlendirilmiştir.

Bu kapsamda Kalite Şubesi tarafından Sağlık Bakanlığı’na bağlı yataklı

tedavi kurumlarında sunulan bütün hizmetlerin toplam kalite yönetimi anlayışı ile

yürütülmesine ilişkin usul ve esasları belirlemek amacıyla 30.10.2001 tarihinde

“Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi” yayımlanmıştır.

Ardından Sağlık Bakanlığı yataklı tedavi kurumlarında KYS’nin ilke, yöntem, plan

ve program çerçevesinde yürütülmesine ilişkin kaynak oluşturması amacıyla 2001

yılında “Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi”, 2003 yılında “ISO 9001:2000 KYS

42

Uygulama Kılavuzu” hazırlanmıştır. Sistemi değerlendirmeye yönelik üst düzey

yönetiminin TKY konusunda bilgilendirilmesi ve kalite anlayışının geliştirilmesi için

de tüm bölgeleri kapsayacak bölgesel eğitim toplantıları başlatılmıştır.

2002 yılında ISO belgesine sahip 7 Sağlık Bakanlığı hastanesi varken

geçtiğimiz 7 yıl içinde tespit edilen ISO belgeli hastane sayısı 112’ye çıkmıştır

(Sağlık Bakanlığı Yayınları, 2002). Hali hazırda ISO belgesi almak için başvuran

hastanelerin olduğu da bilinmektedir. 2001 yılında “Sağlık Hizmetlerinde Kalite

Yönetimi” kitapçığında KYS olarak sadece ISO 9000’den bahsedilmiş olması dikkat

çekicidir. Bu durum ve Sağlık Bakanlığı’nın ISO 9000 uygulama kılavuzu

yayınlaması ve bu çalışmalarını bölge toplantıları ile yaygınlaştırması ülkemizde ISO

belgesi alma girişimlerinin bu denli artmasının asıl nedeninin kurumsal eş

yapılılıktan çok Sağlık Bakanlığı’nın ISO 9001:2000 KYS uygulamalarını özendirme

çalışmaları olduğu görülmektedir.

Her ne kadar ISO 9000 KYS uygulaması ile sınırlanmış gibi görünse de kamu

sağlık hizmetlerinde bir KYS uygulamasının başlatılması yöneticilerin kaliteli sağlık

hizmeti girişimlerini artırmış ve sağlık kuruluşlarında olumlu değişikliklerin

gerçekleşmesini sağlamıştır.

2003 yılında ise kalite, Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamına alınmıştır.

Sağlıkta dönüşüm programının temel ilkelerinden biri “Sürekli kalite gelişimi” dir.

Burada sürekli kalite gelişimi ile sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonuçlarda

ulaşılan noktayı yeterli görmeyerek, hep daha iyiyi aramayı, sistemin kendi kendisini

değerlendirerek hatalarından öğrenmeyi sağlayacak bir geribildirim mekanizmasının

oluşturulması ifade edilmektedir.

Ayrıca Sağlıkta Dönüşüm Programının sekiz bileşeninden biri de “Nitelikli ve

Etkili Sağlık Hizmetleri İçin Kalite ve Akreditasyon” dur. Bu kapsamdaki çalışmaları

yönlendirmek üzere Kalite Koordinatörlüğü kurulmuştur. Bu anlamda Sağlıkta

Dönüşüm Programı, ülkemizin şimdiye kadar gündeminde yeterince yer almamış bir

ihtiyaca öncelik vermektedir. Kurulacak olan "Ulusal Kalite ve Akreditasyon

Kurumu", bugün bir kavram kargaşası içinde bulunan ruhsatlandırma, sertifikasyon ve

akreditasyon konularını olması gerektiği gibi düzenleyecektir. Bu kurumun özerk bir

yapıda, sektörün tüm taraflarının yönetiminde söz sahibi olduğu bir şekilde

43

kurulması, gelişmiş ülkelerdeki örneklere benzer şekilde faaliyete geçmesi

amaçlanmaktadır. Kurum, sağlık sonuçlarını ölçmek için sistemler geliştirecek ve bu

sonuç ölçümlerini sağlık hizmet sunucularına performans göstergeleri oluşturmak

amacıyla kullanacaktır. Böylece hizmet sunucuların performanslarını içeren veri

tabanları oluşturulacak ve iyi uygulamaların tanımlanması ile uygulanabilir

performans göstergelerinin belirlenmesi sağlanacaktır. Bu bağlamda, Ulusal Sağlık

Akreditasyon sisteminin yapılandırılması sürecinde Sağlık Bakanlığı’nın iki temel

sorumluluğu bulunmaktadır. Bunlar; Ulusal Sağlık Akreditasyon Sistemi’nin

yapılandırılması sürecinde sağlık sektöründeki paydaşların katılımını sağlayarak

önderlik etmek ve Ulusal Sağlık Akreditasyon Sistemi ve sağlık hizmetlerinde kalite

süreci için kamu sağlık kuruluşlarının hazırlanmasını sağlamaktır (Sağlık Bakanlığı,

2003a).

Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin Ulusal Sağlık Akreditasyon Sistemi’ne

hazırlanması, hastanelerde sunulan hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli, verimli

hizmet sunumunun sağlanması için ölçülebilir, karşılaştırılabilir hizmet sunum

kriterlerinin belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması amacıyla 2005

yılında “Sağlık Bakanlığı Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans

Değerlendirme Yönergesi” hazırlanmıştır. Bu yönerge kapsamında değerlendirilen

dört ana kriterden biri olan “Kalite Geliştirme Kriterleri” JCI Akreditasyon

Standartları esas alınarak hazırlanmıştır. Bu yönerge birinci basamak sağlık

hizmetlerini de içine alacak şekilde revize edilerek “Sağlık Bakanlığına Bağlı Kurum

ve Kuruluşlarda Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” adı ile

Aralık 2006’da yeniden yayınlanmıştır.

Bu dönemde Bakanlıkça akreditasyon konusunda paydaşlar arasında görüş

birliği oluşturmak amacıyla toplantılar düzenlenmiştir. Sağlık sektörünün tüm

temsilcilerinin de katılımıyla gerçekleştirilen toplantılar sonucunda Türkiye’de

Sağlık Akreditasyon Sistemi’nin kurulması konusunda tüm taraflar arasında

mutabakat sağlanmıştır. Sağlık Akreditasyon Sistemi’nin yapılandırılması

çalışmalarını sektör temsilcileri ile birlikte gerçekleştirmek amacıyla; Yönlendirme

Komitesi ve çalışma grupları oluşturulmuştur. Akreditasyon Yönlendirme Komitesi

ve çalışma gruplarının gerçekleştirdiği faaliyetler sonucu kurulacak sistemin

stratejileri, teşvik mekanizmaları ve gerekli mevzuat altyapısı hazırlanmıştır.

44

2007 yılında “Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Kurum ve Kuruluşlarda Kaliteyi

Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi”si güncellenerek Performans

Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından sadece bakanlık

hastanelerini kapsayan “Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında

Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” yayınlanmıştır. Sağlık

Bakanlığı bu yönerge ile kamu hastanelerinde kalite çalışmalarına sistematik bir

yaklaşım getirmiştir ve bu konudaki çalışmaları teşvik etmiştir.

Performans Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Geliştirme Daire Başkanlığı 2009

yılında Hizmet Kalite Standartları rehberini yayınlamıştır. Bu rehberde poliklinik

laboratuar, görüntüleme, ameliyathane hizmetleri, klinikler, yoğun bakım üniteleri,

diyaliz, acil servis, ambulans, eczane hizmetleri, enfeksiyon kontrolü, hasta ve

çalışan güvenliği, kurumsal hizmet yönetimi, hastane bilgi sistemi, hasta kayıtları,

arşiv, tesis yönetimi ve güvenlik ve depolar, mutfak çamaşırhane, morg gibi yapısal

süreçlerle ilgili genel olarak 79 tane standart belirlenmiştir. Her bir standardın kendi

içinde alt başlıkları da bulunmaktadır. Bu rehberin kapsamından anlaşılabileceği gibi

Sağlık Bakanlığı kendi KYS uygulamasını başlatmıştır.

Sağlık hizmetlerinde kalite geliştirme ve performans değerlendirme

çalışmalarının etkililiğini artırmak ve koordinasyonunu sağlamak ve ülkemizdeki

sağlık akreditasyon sürecinin oluşumu için çalışmaları koordine etmek amacıyla,

sağlık hizmetlerinde performans yönetimi, kalite geliştirme, hasta ve çalışan

güvenliği alanlarında gerçekleştirilecek plan, program ve faaliyetleri yürütmek üzere

Mayıs 2007 tarihinde Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesinde

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı kurulmuştur. Kasım

2007 tarihinden itibaren müstakil Daire Başkanlığı olarak hizmetini sürdüren

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Eylül 2009 tarihinde

Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesine alınmıştır. 2010 yılına gelindiğinde

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı bünyesinde;

1) Kalite Standartları Geliştirme Şube Müdürlüğü

2) Performans Yönetimi Şube Müdürlüğü

3) Analiz ve Verimlilik Şube Müdürlüğü

4) Performans ve Kalite Eğitimleri Şube Müdürlüğü

45

5) Uluslararası Sağlıkta Performans Esaslı Uygulamalar Merkezi

6) Tanı İlişkili Gruplar Şube Müdürlüğü

olmak üzere 6 şube müdürlüğü yer almakta olup ayrıca Hukuk Müşaviri ile

Kalite Koordinatörü ve Performans Koordinatörü de görev almaktadır

(www.performans.saglik.gov.tr).

Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Sağlık

Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında uygulanan performans

uygulamaları, sağlık hizmetlerinde kalite geliştirme çalışmaları, performansa dayalı

ek ödeme uygulaması, kurumsal performans değerlendirme çalışmaları, yönetici

performansı değerlendirme çalışmaları, klinik performans ölçümü çalışmaları, hasta

ve çalışan güvenliği alanlarında dünyada yaşanan gelişmeler konularında çalışmalar

yapmaktadır.

2.5.1. Türkiye Sağlık Sektöründe Kalite Yönetimi Uygulamalarında

Karşılaşılan Sorun Alanları ve Çözüm Yolları

Türkiye’de sağlık sektöründe kalite yönetimi uygulamalarında yaşanan

sorunlar farklı düzlemlerde ele alınmalıdır. Sağlık sektörünün yapısal özellikleri,

kamu ve özel sektör kuruluşlarının sektör içindeki konumları ve kendi iç dinamikleri,

dünyada yaşanan gelişmeler ve Türkiye’de kamu yönetiminin kendine özgü

sorunlarının sağlık sektörüne olan yansımaları gibi pek çok konu, kalite

uygulamalarını da olumsuz yönde etkilemektedir. Türkiye’de kalite yönetimi ile ilgili

uygulamaların bu farkındalıklarla yaşama geçirilmesi gerekmektedir.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı kuruluşlarda kalite uygulamaları açısından yaşanan

sorunları genel olarak ifade etmek gerektiğinde şunları söyleyebiliriz:

• Sağlık kuruluşlarında, planlama kültürünün yeterince gelişmemiş

olması.

• Kuruluş yöneticilerinin, kalite yönetimini yeterince benimsememiş

olmaları, bu çalışmalarda aktif bir rol üstlenmemeleri,

46

• Sağlık yöneticilerinin, kalite yönetimi çalışmalarında belgelendirmeyi

hedef almaları,

• Kalite yönetiminin, yeni bir yönetim anlayışı olduğunun, planlama,

karar verme, organize etme, uygulama, kontrol gibi yönetsel işlevlerin tüm

aşamalarının artık bu yeni anlayış doğrultusunda gerçekleştirileceğinin

anlaşılamamış olması,

• Kalite çalışmalarının, bizzat işin özünü ilgilendirdiğinin gözden

kaçırılması ve sadece yan bir uğraş, ilgi alanı gibi algılanması,

• Kalite yönetiminin, kuruluş yönetici ve çalışanlarının iş yapma

pratiklerine yansımaması,

• Başlatılan iyileştirme çalışmalarında sürekliliğin sağlanamaması,

• Hastanelerin gereksiz kullanımı ve iş yükünün fazla oluşu,

• Vatandaşların sağlığa ilişkin yanlış tutum ve davranışları,

alışkanlıkları,

• Sağlık kuruluşlarının altyapı ve fiziksel yetersizlikleri,

• Sağlık hizmetlerinin yapısının ve sağlık alanında yaşanan sorunların

multi-sektörel yaklaşım gerektirmesi.

Bu sorunlar, Türkiye’de sağlık sisteminin yıllardır devam eden sorunlarıdır.

Böylesi sorunların çözümü için; ulusal düzeyde gösterilecek kararlılık, yürütülecek

projeler, özellikle profesyonel sağlık yöneticisi yetişmeye yönelik kapasite oluşturma

çalışmaları, sağlık mesleklerine yönelik eğitim programlarının revizyonu gibi makro

düzeyde yaklaşımların sergilenmesi gereklidir.

Sağlık sisteminde yaşanan sorunlar çok boyutlu olup, aynı zamanda Çevre

Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı,

Belediyeler vb. pek çok sektörü ve bu sektörlerde faaliyet gösteren kurum ve

kuruluşları da ilgilendirmektedir. Bu nedenle sorunların çözümünde sektörler arası

işbirliklerine gerek duyulmaktadır.

Bütün bu sorunlara rağmen günümüz koşullarında kaliteden vazgeçmek

mümkün değildir. Ülkemizde gerçekleştirilen KYS uygulamalarının asıl hedefi

47

hastane performansını izleme, değerlendirme ve kurum performansını artırma

konusunda yol gösteri olmaktır.

Ancak, Türkiye’de kalite çalışmalarının ve KYS’nin önündeki engellerin

kaldırılması için uygulanmakta olan sistemlerin başta sağlık kuruluşları olmak üzere,

topluma ve diğer paydaşlara kazandırdıklarının ortaya konulması gerekmektedir. Bu

çalışmada KYS’lerden biri olan ISO 9000 uygulamasının hastanelerin performansları

üzerine etkisi incelendiği için bundan sonraki bölümde sağlık kurumlarında

performans değerlendirme konusuna yer verilmiştir.

48

3. SAĞLIK KURUMLARINDA PERFORMANS YÖNETİMİ VE

DEĞERLENDİRME

“İyi, çok iyinin düşmanıdır.” Çünkü iyi ile yetinenler daha iyiye ulaşmak için

çaba içine girmezler ve daha iyinin olabileceği varsayımı ya da olasılığı döngüyü

sonsuza dek uzatır. Böylelikle “sürekli iyileştirme” döngüsü ve kavramı oluşur (Filiz,

2008). Temelde sürekli iyileştirme süreci performansın değerlendirilmesi ve etkili bir

şekilde yönetilmesini ve akreditasyon programlarını kapsayan bir dizi faaliyettir

(Klassen ve diğerleri, 2010, s.44-50).

Bu bağlamda, performans yönetimi yeni bir kavram olmakla birlikte

yönetimin planlama ve denetim işlevlerinin daha geniş sınırlar ve performans

kavramındaki gelişmeler çerçevesinde uygulanmasına yönelik gelişmiş bir yönetim

anlayışıdır (Akal, 1998, s.1-5). Bu tanımdan hareketle öncelikle performans

kavramının tanımını yapmak gerekmektedir.

3.1. Performans Kavramı Tanımı

Performans kavramına ilişkin literatür incelendiğinde çeşitli tanımlamalar ve

özet genellemelerin olduğu görülmektedir.

Performans kavramı en geniş anlamıyla belli bir hedefe ulaşmak için önceden

belirlenmiş bir faaliyetin sonucunda ortaya çıkanı, sayısal olarak ve kalite açısından

betimleyen bir kavramdır (Bilgin, 2004, s.13). İngilizce “performance” kelimesinden

dilimize çevrilmiş olan performans kavramının Türkçe karşılığı “iş başarımı” ve

herhangi bir işte gösterilen başarı derecesidir.

Çalık (2003), performans sözcüğünün, belirli bir zaman birimi içerisinde

üretilen mal veya hizmet miktarı anlamında da kullanılabilineceğini ifade etmiştir.

Bu anlamda, performansı örgütün “etkinlik”, “verimlilik” veya “çıktı”sı olarak ele

alanların sayısı oldukça fazladır.

Baş ve Artar (1991), performans kavramını, bir işi yapan bir bireyin, bir

grubun ya da bir teşebbüsün o işle amaçlanan hedefe yönelik olarak, nereye

varabildiği, başka bir deyişle; neyi sağlayabildiğinin nicel (miktar) ve nitel (kalite)

olarak anlatımıdır şeklinde tanımlamaktadır.

49

Performans genel olarak, amaçlı ve planlı bir faaliyet sonucunda elde

edilenleri belirler (Bilgin, 2004, s.13). Bir iş sisteminin performansı, belirli bir zaman

sonucundaki çıktısı ya da çalışma sonucudur. Bu sonuç, işletme amacının ya da

görevinin yerine getirilme derecesi olarak algılanmalıdır. Bu durumda performans,

işletme amaçlarının gerçekleştirilmesi için gösterilen tüm çabaların değerlendirilmesi

olarak da tanımlanabilir (Kaya, 2008, s.10).

Ateş (2007)’e göre; performanstan bahsedebilmek için hedeflenen bir amaç

ve bu amaca ulaşmak için standartlara ihtiyaç vardır. Bu nedenle performans; amaca

yönelik tespit edilmiş standartlara uygun davranışların gösterilmesi ve hedefe

yakınlaşma seviyesi olarak anlaşılmalıdır.

Literatür incelendiğinde performans ile ilgili tek bir tanım bulunmadığı,

performans ile ilgili yapılan tanımların bazılarının işgören performansını yani

bireysel performansı, bazılarınınsa örgütsel performansı ifade ettiği görülmüştür.

Performans, yönetim biliminde bireysel ve kurumsal (örgütsel) olmak üzere iki

boyutta ele alınmaktadır:

3.1.1. Bireysel Performans

Örgütlerin kuruluş amacı, toplumun ihtiyaç duyduğu mal ve hizmetleri

üretmektir. Varlıklarını sürdürebilmeleri de buna bağlıdır. Bu amaçlarını

gerçekleştirebilmek için, maddi üretim unsurları yanında, nitelikli insan gücüne

ihtiyaç duyarlar. Yine örgütlerde karşılaşılan en önemli sorunlardan biri de

çalışanlara verilen görevlerin ne ölçüde gerçekleştirildiğinin ya da iş görme

yeteneklerinin ne olduğunun belirlenmesidir. Bu sorun, özellikle günümüz

örgütlerinde performans ve performans yönetim kavramlarının hızla önem

kazanmasına yol açmıştır.

Performanstan bahsedildiğinde öncelikle çalışan performansı yani bireysel

performans akla gelmektedir. Bu yüzden performans izleme ve değerleme

çalışmaları ilk önce insan kaynakları depatmanında başlamıştır. İnsan kaynakları

yönetimi açısından performans, bireyin bütünlüğü ile örgüt hedeflerinin etkileşiminin

sonucu olarak tanımlanabilir (Çalık, 2003, s.8-11).

50

Performans kavramını, “başarı” veya “başarım” terimleri ile ifade etmeye

çalışan Erdoğan (1991), performansı “çalışanın, kendisi için tanımlanan, özellik ve

yeteneklerine uygun olan işi, kabul edilebilir sınırlar içinde gerçekleştirmesidir”

biçiminde tanımlamaktadır. Tanımda ifade edilen kabul edilebilir sınırlar içinde sözü,

zaman, örgütsel amaçlar, görev, statü ve standartlar bağlamında ele alınmalıdır.

Performansın anlamı gerçekleşen başarı ya da belirli amaçları, hedefleri, ödev

ve sorumlulukları yerine getirebilmek için potansiyel kabiliyet, kapasite, bilgi, hüner

veya yetenekleri mükemmel olarak kullanabilmektir (Alptekin, 2007, s.58).

Bu tanımlardan hareketle çalışanların bilgi, hüner ve yeteneklerini ölçmek

için bireysel performans standartlarına dayalı yaklaşım, ortak performans kriter ve

standartlarına dayalı yaklaşım ve kişilerarası karşılaştırmalara dayalı yaklaşım olmak

üzere üç farklı bireysel performans değerlendirme yöntemi yaklaşımından

bahsedilmektedir. Bireysel performans standartlarına dayalı yaklaşımda bireyler

yarattıkları sonuç ve çıktılara göre oluşturulan bireysel standartlarla değerlendirilir.

Bu yaklaşımda doğrudan endeks yöntemi, metin değerlendirmesi, hedeflerle yönetim

başlıca değerleme yöntemidir. Ortak performans kriter ve standartlarına dayalı

yaklaşımda her çalışanın performansı diğer çalışanlardan bağımsız olarak, kendi iş

tanımlarının gerektirdiği kriterlere göre kritik olay değerlendirmesi, grafik

değerlendirme ölçekleri, kontrol listesi, zorunlu tercih sınıflaması ve davranışsal

temellere dayalı derecelendirme ölçekleri (BARS) ile değerlendirilir. Son olarak

kişilerarası karşılaştırmalara dayalı yaklaşımda çalışanlar birbirlerine göre

değerlendirilir. Bu yaklaşımda ise bireysel performansı ölçmek için alternatif

sıralama-birbirinin yerini alma, çiftli karşılaştırma ve zorunlu dağılım teknikleri

kullanılır (Barutçugil, 2002, s.187-195).

3.1.2. Örgütsel Performans

Akal (1998), örgütsel performansı, örgütün belirli bir zaman sonucundaki

çıktısı ya da çalışma sonucu olarak tanımlamıştır. Bu sonuç örgüt amacının ya da

görevinin yerine getirilme derecesi olarak algılanmalıdır. Bu durumda performans,

örgüt amaçlarının gerçekleştirilmesi için gösterilen tüm çabaların değerlendirilmesi

olarak da tanımlanabilir.

51

Literatürde örgütsel performans konusunda görüş birliğine ulaşılan konular

aşağıdaki gibi saptanmıştır (Sumanth, 1984):

• Örgütlerin tanımı değiştikçe performans kavramı da değişir.

• En iyi, yeterli, performans kriteri kümesi üzerine görüş birliği elde

etmek mümkün değildir. Kriterler bireysel tercihlere ve değerlere göre oluşur.

Performansı tanımlamak için belirli sınırlar yoktur.

• Farklı performans yaklaşımları farklı durumlardaki araştırmalar için

faydalıdır, yaklaşımların kullanışlı olup olmaması araştırmada belirlenmiş amaç ve

sınırlara bağlıdır.

• Örgütsel performans problem temellidir. Örgütsel performans için tek

bir yaklaşım veya kriter kümesi olmadığı için performans ile ilgili tek bir teori de

yoktur.

Örgütsel yapı örgütsel performansın tanımının farklılaşmasına neden

olmaktadır. Buna göre örgütlerin hedefleri, stratejileri, var olma nedenleri, çevreleri,

ve sahip oldukları bilgi sistemi örgütsel performans algıları farklılaşmaktadır. Lewin

ve Minton (1986) yönetim okullarının farklı performans felsefesi olduğunu ifade

ederek, farklı örgüt yapısının farklı performans tanımına neden olduğu savını

desteklemektedir.

Örgütün performansından bahsederken, performans kavramının pek çok

değişkenden etkilendiğinin de görülmesi gerekir. Örgütsel amaçlar gerçekçi değilse,

amaçlar çalışanlara anlatılmamışsa, bireysel amaçlarla örgütsel amaçlar

örtüşmüyorsa, çalışan kalitesi artırılmadan performans kavramı ileri sürülmüşse,

görevlendirilmelerde objektiflik yoksa, örgütte öğrenen örgüt kavramı ütopya olarak

algılanıyorsa, kolektif zeka örgütsel ortamda işe koşulamamışsa, performans kavramı

akademik bir egzersiz olarak kalacaktır. Bu bakımdan performans kavramı bütün

olarak ele alınmalı, performansı artıran ve düşüren bütün değişkenler tek tek analiz

edilmelidir (Çalık, 2003, s.10-11).

Bu bağlamda Carton ve Hofer (2006), örgütsel performansı değerlendirirken

performansın uygunluk, verimlilik, müşteri memnuniyeti, karlılık, kaynak kullanımı,

çevre kontrolü, etkinlik ve çalışanlar açısından bakılması gerektiğini belirtmektedir.

Örgütsel performans tanımlanırken performans kavramının bütün boyutlarının göz

52

önüne alınması gerekmektedir. Performansın boyutları daha sonraki bölümlerde

detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

3.2. Sağlık Kurumlarında Performans Kavramı

II. Dünya savaşından sonra İngiliz ve ABD hükümetleri sağlık hizmetlerine

büyük paralar harcamaya başladılar. 1970’lere gelindiğinde sağlık hizmetlerinin

artan maliyetleri araştırmacılarının dikkatini çekti ve sağlık hizmetlerinin maliyeti ve

bakımın kalitesi ile ilgilenmeye başladılar. 1980’lere gelindiğinde ise Donebedian

sağlık hizmetlerinin üç ana bileşene ayırarak sınıflandırdı; yapı (kurumun ve çalışan

personelin karakteristik özellikleri, süreç (planlanan uygulamalar veya yapılan

uygulamalar), sonuç (sonuçta ne ortaya çıktı?). İzleyen yıllarda bakımın sürekliliği,

erişimi ve uygunluğu, maliyeti, hasta deneyimleri ve memnuniyeti konuları

araştırılırken Donebedian’ın bu üçlemesi temel alınmıştır. Hastaneler süreç ve sonuç

ölçütlerini değerlendirirken; akredite olma, lisans veya sertifika alma çalışmaları

gündeme gelene kadar yapısal özelliklerini önemsememişlerdir. Bugünse bazı sağlık

kuruluşları kalite belgesine sahip olmayı yapısal bir özellik olarak görmektedir

(Feinstein, 2002, s.472-477).

Cooperberg ve diğerleri (2009)’e göre, yapı ölçümleri fiziksel şartlar, insan

kaynakları gibi sağlık hizmetlerinin nispeten sabit olan yönlerini kapsamaktadır.

Süreç ölçümleri, klinisyen- hasta ilişkileri, klinik işlemler ve hasta güvenliği ve

sağlık hizmetlerinin çıktılarının iyileştirilmesine yönelik kalite iyileştirme çabalarını;

sonuç ölçümleri ise morbidite veya mortalite gibi sunulan sağlık hizmetinin olası

sonuçlarını kapsamaktadır. Ancak sonuç ölçümleri hastanın sağlığa bakış açısından

ve çevresel şartlardan da etkilenebilir.

Bu gelişmeler ışığında performans kavramına sağlık işletmeleri açısından

bakıldığında, konuya büyük bir çoğunlukla “hizmetin kalitesi” yönüyle

yaklaşılmakta ve kalite ve performans kavramları benzer tutulmaktadır. Bu bakış

açısı içinde JCAHO’ya göre performans, doğru işi iyi yapmaktır.

Türkiye’de, kamu hastaneleri performansı, Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği

stratejik amaçları gerçekleştirmek üzere giriştikleri faaliyetlerin ve personelin iş ve

işlemlerinin sonucunun nicel ya da nitel olarak belirlenmesi, böylece sağlık

53

kuruluşlarının genel olarak başarısının tespit edilmesi olarak algılamaktadırlar. Bu

bakış açısı nedeniyle Türkiye kamu hastanelerinde performans iyileştirme çalışmaları

Sağlık Bakanlığı’nın konu ile ilgili belirlediği mevzuat çalışmaları ile sınırlı

kalmaktadır.

Kurumun performansının belirlenebilmesi için, faaliyetlerin sonucunun

değerlendirilmesi gerekmektedir. Performans ölçüldükten sonra kabul edilen

değerler, performans göstergelerini oluşturmaktadır (Alptekin, 2007, s.2). Ancak,

sağlık kurumlarının performansı, çok boyutlu bir yapıdır. Bu yüzden hastane

performansını tanımlayan tek bir ölçüt yoktur. Geçmişte yapılan çalışmalarda

hastane performansını tanımlamak için maliyet göstergeleri, çıktı oranları ve çok

sayıda finansal ölçüt kullanılmıştır (Gruca ve Nath, 1994, s.87-110).

Gruca ve Nath (1994), yaptıkları çalışmalarda hastane performansını üç

ölçütle tanımlamışlardır;

1) Finansal Performans (Financial Performance): Finansal performans,

hastanelerin harcamalarını karşılayabilme ve faaliyetlerini sürdürebilme yeteneği

olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda “aktiflerin getirisi” finansal

performans göstergesi olarak kullanılmıştır.

2) Faaliyet/İşletme Performansı (Operating Performance): Hastaneler

aracılığıyla tıbbi bakım sağlamak için geniş bir sermaye yatırımı, sabit alan ve

ekipman gerekmektedir. Hastane performansının önemli bir yönü de bu varlıkların

verimli kullanımını sağlamaktır. Hastane verimliliğini göstermek amacıyla en yaygın

kullanılan ölçüt yatak doluluk oranıdır.

3) Pazarlama Performansı (Market Performance): Pazarlama

performansı, hastanenin rakiplerin karşısındaki duruşunu yansıtır. Pazar payı,

rakipleriyle başa çıkmak amacıyla hastanenin hastaları için aldığı stratejik kararları

ölçer.

Tengilimoğlu ve diğerleri de (2009), hastane performansını hizmet

performansı, personel performansı ve finansal performans olarak gruplandırmışlardır.

Tengilimoğlu ve diğerleri, personel performansını ölçmek için personel sayısı/fiili

yatak sayısı, personel sayısı/dolu yatak sayısı, personel sayısı/yatan hasta sayısı,

personel sayısı/fiili hasta günü sayısı, personel sayısı/ teorik hasta günü, personel

54

sayısı/poliklinik sayısı göstergelerini kullanmışlardır. Hizmet performansını ölçmek

için de poliklinik sayısı, taburcu edilen hasta sayısı, ölen hasta sayısı, ameliyat sayısı,

doğum sayısı, yatılan gün sayısı ve acil servis başvuru sayısı göstergelerini

kullanmışlardır. Buna göre, hizmet performans göstergeleri hastanenin hizmet sunum

kapasitesini ve hizmet kullanım kapasitesini anlamak açısından önemlidir.

Sağlık kurumlarının performansını değerlendirecek ölçütlerin doğru bir

şekilde belirlenebilmesi için öncelikle performansı oluşturan unsurların, yani

performansın boyutlarının tanımlanması gerekmektedir.

3.3. Sağlık Kurumlarında Performansın Boyutları

Shortell ve Kaluzny (2000), sağlık hizmetleri dağıtımında performansı

tanımlamak için performansı oluşturan boyutları şu şekilde sıralamıştır;

1. İstenen Sonucu Verebilme Yeteneği (Efficacy)

2. Etkililik (Effectiveness)

3. Uygunluk (Appropriateness)

4. Verimlilik (Productivity)

5. Etkinlik (Efficiency)

Bunlara ek olarak Joint Commission Resources (2004)’e göre sağlık

kurumlarının performansını oluşturan diğer boyutlar da şunlardır;

6. Devamlılık (Continuity)

7. Güvenlik (Safety)

8. Saygı ve Bakım (Respect and Caring)

O’Leary (1994)’e göre ise;

9. Zamanlılık (Timeliness)

10. Kullanılırlık (Availability) de sağlık hizmetlerinin boyutları arasında

sayılmalıdır.

Bu boyutlar; zaman zaman birbirlerinin yerine kullanılabilir veya örgütsel

performansı farklı şekillerde değerlendirebilirler. Örgütsel amaçlar doğrultusunda

yukarıda sayılan performans boyutlarına ait tanımların doğru yapılması

gerekmektedir. Bunların değişikliliği ve zaman zaman meydana gelen çelişkili

sonuçları, neden tek başlarına organizasyonun başarısını sağlayan kriter

55

olamayacaklarını göstermektedir (Shortell ve Kaluzny, 2000). Bu terimlerin Türkçe

karşılıklarında farklılıklar görülmektedir. Türkçe literatürde “efficacy, effectiveness,

productivity, efficiency” kavramlarının tanımlarındaki kafa karışıklığının

nedenlerinden biri budur.

Sunulan hizmetlerin potansiyel sağlık yararlarını tanımlamak için üç devre

kullanılır; istenen sonucu verebilme yeteneği (efficacy), uygunluk (appropriateness)

ve etkililik (effectiveness). İstenen sonucu verebilme yeteneği (efficacy), sağlık

hizmetlerinin yeteneğini tanımlar; ideal koşullar altında problemleri doğru bir şeklide

ele alınması ile arzu edilen sonucu üretmektir. Uygunluk (appropriateness), doğru

hastaya, doğru zamanda, doğru uygulamanın yapılması anlamını taşımaktadır. Yani

sunulan bakım ve hizmetin hastanın bireysel gereksinimlerine olan uyum derecesidir;

geçerli durumla ilgili bilgi verir. Bu nedenle O’Leary’nin tanımlamış olduğu

zamanlılık (timeliness) boyutu uygunluk boyutunun kapsamı içinde

değerlendirilebilmektedir. Etkililik (effectiveness) kavramı, servislerin sunduğu

soruşturulabilir kaliteyi kapsar. Etkililik, hizmetlerin hem uygun olma (appropriate),

hem de etkili olma durumunu (efficacious) içerir. Sumanth (1984)’a göre ise;

etkililik (effectiveness), bir hedefin tamamlanmışlık derecesidir. Başka bir ifade ile

sonuçların ne derece iyi gerçekleştirildiğinin bir göstergesidir. Bu boyutlar; sunulan

hizmetlerin ve tedavilerin özelliklerini veya bunları sağlayanların yeteneklerini

değerlendirirler. Fakat bunlar tek başlarına örgütsel performansı tanımlayamazlar.

Örgütsel performans genellikle birbiriyle ilişkili dört boyut kullanılarak

tanımlanır. İlk iki kavram, organizasyonun mal veya hizmet üretimini sağlayan

girdiler olarak tanımlanabilecek emek ve sermayedir. Diğer iki boyuttan birisi

verimlilik, diğeri de etkinlik boyutudur. Verimlilik (productivity), girdinin çıktıya

oranı olarak tanımlanır. Bir örnek vermek gerekirse, hastanenin emek verimliliği,

toplam hasta sayısının hemşirelerin toplam çalışma saatlerine bölümüdür veya evde

sağlık hizmetlerinde verimlilik ölçütü, günlük hemşire ziyaretlerinin sayısıdır.

Etkinlik (efficiency), sunulan bakımda çıktı ve kaynak kullanımı arasındaki ilişkidir;

diğer bir deyişle hedefi başarma maliyeti ile hedefin faydası arasındaki orandır (Joint

Commission Resources, 2004). Dünya Sağlık Örgütü’nün 2000 yılında yayınlamış

olduğu raporuna (World Health Report, 2000) göre etkinlik mevcut kaynaklardan

elde edilen maksimum faydadır.

56

Sunulan hizmetlerin örgütsel performansa olan potansiyel katkısını anlamak

için tanımlanan diğer performans göstergeleri de şunlardır; devamlılık (continuity),

hasta bakımının hekimler arasında ve gelecekte düzenli sürdürülme derecesidir.

Güvenlik (safety), müdahale riskinin ve çevresel riskin hem hasta hem de diğerleri

için azaltılma derecesidir. Saygı ve bakım (respect and caring), hastaya sunulan

bakım ve hizmetin hastanın ihtiyaçları, beklentileri ve bireysel farklılıklarına göre

tasarlanma derecesidir. Kullanılırlık (availability) boyutu ise hastaya sunulan bakıma

teknik açıdan yaklaşır, buna göre tanı ve tedavi teknikleri sürekli gelişen teknoloji ve

bilgi sistemi nedeniyle sürekli yenilenmeli ve kullanıma hazır olmalıdır. Ayrıca bu

konuda klinisyenlere gerekli eğitim verilmelidir.

Verimlilik ve etkinliğin örgütsel performans üzerinde önemli etkisi olduğunu

söylemiştik. Yapılan çalışmalar verimliliği ve etkinliği artırmak ile ilgili aşağıdaki

faktörlerin kullanılmasını önermektedir (Shortell ve Kaluzny, 2000, s.360-361).

• Yüksek standartlar ve hedefler

• Bilgilendirme ve geribildirim

• Departmanlar arası koordinasyon ve kaynak paylaşımı

• Verimliliği ve üretkenliği ödüllendirmeye yönelik telafi sistemleri

• Karar verme ve yönlendirmede hekimlerin katılımı

• Personel işleri ve aktivitelerinde konsantrasyon

• Çevresel baskılar ile temas halinde olan aktif yönlendirme kurulları

• Mülkiyet tipi

• Mülkiyet zinciri ve yönetim sözleşmesi

3.4. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlendirme ve Ölçümü

“Performans yönetimi” terimi, sağlık alanında son yıllarda kullanılmaya

başlayan bir terimdir. Ancak bu terim insan kaynakları literatüründe uzun zamandır

kullanılmakta olup, sağlık alanına da bu literatürden uyarlanmıştır. Performans

yönetimi ilk kez 1970’lerde kullanılmış, ancak 1980’lerin ilk yarısına kadar somut

57

bir biçimde tanımlanamamıştır. 1990’larda uygulama alanı hızla yayılmış ve değişik

tanımlamalarla literatürde yerini almıştır. Tanımlamalardan bazıları performans

yönetimini, personelin ödüllendirilmesi veya liyakat verilmesi ile eşdeğer olarak

göstermekte, bazıları ise yeni bir yönetim modeli olarak algılamaktadır (Ildır, 2008,

s.103).

Kamu sektörü açısından bakıldığında performans kamu yönetiminin topluma

sunmayı üstlenip amaçladığı mal ve hizmetleri yerine getirmesidir (Çevik, 2007,

s.24-26). Dünyada kamu yönetiminde performans yönetiminin üzerindeki ilgiyi

artıran gelişmelerden birisi 1960’lı yıllarda Planlama, Programlama, Bütçeleme

Sistemini (PPBS) içeren reformların yayılmasıdır. Bu konudaki ikinci gelişme Peter

Drucker tarafından öne sürülen “Amaçlara Göre Yönetim (Management by

Objectives)” yaklaşımıdır. Bu yaklaşım örgütsel ve bireysel düzeyde performans

ölçülerini kapsayan performans ölçüm sistemlerini teşvik etmektedir. Bu yaklaşım

katılımcı süreçler aracılığıyla, mali, teknik ve stratejik performans amaçları ile

çalışanların faaliyetleri ve hedeflerini birbirine bağlamayı, geri bildirim almayı ve

örgütsel gelişmeye bağlı olarak ödüllendirmeyi amaçlamaktadır (Heinrich, 2003;

Köseoğlu, 2007, s.44-45).

1980’lerde, özel sektörde verimlilik artışını sağlamak amacıyla kullanılmaya

başlayan TKY’nin de etkileriyle, hizmet kalitesi, müşteri memnuniyeti ve sonuçlara

dayalı yönetim kavramları performans ölçümü alanında kullanılmaya başlanmıştır

(Kopezynski ve Lombardo, 1999, s.125). Özetle PPBS, Amaçlara Göre Yönetim ve

TKY sonuç odaklı performans yönetiminin gelişmesine katkıda bulunmuştur.

Son yıllarda performans yönetimi anlayışı oldukça değişmiştir. Kavramsal

değişiklikler beraberinde uygulamada değişiklikleri de beraberinde getirmektedir. Bu

anlayış değişikliği 90’lı yılların başında başlamış ve sonlarına doğru olgunlaşmıştır.

Bu dönemde performans yönetiminde sadece çıktıların değil, hem girdi hem de

çıktılar aynı anda incelenmesi gerektiği anlaşılmış ve merkezi bir değerlendirme

yerine katılımcı bir değerlendirme anlayışı benimsenmiştir (Ildır, 2008, s.105-106).

Performans yönetimi sistemi, gerçekleşmesi beklenen örgütsel amaçlara ve bu

yönde çalışanların ortaya koyması gereken performansa ilişkin ortak bir anlayışın

örgütte yerleşmesi ve çalışanların bu amaçlara ulaşmak için gösterilen ortak çabalara

58

yapacağı katkıların düzeyini artırıcı bir biçimde yönetilmesi, değerlendirilmesi,

ücretlendirilmesi ya da ödüllendirilmesi ve geliştirilmesi sürecidir (Barutçugil, 2002,

s.125).

Performans yönetimi, yönetimin planlama ve denetim faaliyetlerinin daha

geniş bir çerçevede ve performans kavramındaki gelişmeler ışığında uygulanmasına

yönelik çağdaş bir yönetim anlayışıdır. Örgütün amaçlarını ve görevlerini mümkün

olabilecek en iyi ve en başarılı bir biçimde gerçekleştirmek için, örgüt kaynaklarını

performanslarına göre seçme ve değerlendirme sürecidir. Dolayısıyla performans

yönetimi verimliliğe, etkililiğe ve ekonomik olmaya odaklanmış örgüt yönetimi

anlayışı olup, tüm bunlara ulaşabilmek için ölçülebilir hedefler koymayı ve bu

hedeflere ilişkin olarak çıktıları (ürünleri) sürekli ölçmeyi gerekli kılmaktadır

(Bilgin, 2004, s.13-14).

2002 yılında ABD’de hizmet veren Ulusal Dönüm Noktası Programı Ofisi

(Turning Point Program National Office) tarafından yayınlanan sağlık hizmetlerinde

performans yönetimi ile ilgili literatür çalışmasında kamu sağlık performans

yönetiminin dört anahtar elemanından bahsedilmektedir. Buna göre performans

yönetimi yönetimsel kararların alınmasında performans verilerinin kullanılmasıdır.

Buna göre performansın anahtar elemanları şunlardır;

- Performans standartları

- Performans ölçümü

- Durum raporu

- Kalite iyileştirme süreci

Şekil 3.1 kamu sağlık programlarının, örgütlerinin ve sistemlerinin kolay

anlaşılması için oluşturulan kamu sağlık uygulamalarının elemanları ile özdeşleşen

performans yönetim modelini göstermektedir. Ayrıca çizilen bu çerçeve sorumluluk,

etkililik (effectiveness) ve benchmarking kavramları gibi kamu sağlık politikaları ile

ilgili konuları pratik ve uygulanabilir bir modelle bağlamaktadır. Bu yeni performans

yönetim modelinin odağı performans ölçümüdür.

59

PERFORMANS STANDARTLARI PERFORMANS ÖLÇÜMÜ

İlgili standartların tanımlanması Göstergeleri netleştirmek Göstergelerin seçilmesi Ölçüm yöntemini tanımlamak Amaç ve hedeflerin seçilmesi Veri sistemlerini geliştirmek Beklentilerin belirlenmesi Veri toplamak

İLERLEME RAPORU KALİTE İYİLEŞTİRME SÜRECİ Verilerin analizi Çıktıları iyileştiren kararlar Sağlayıcıları bilgilendirmek Değişimi yönetmek

Düzenli raporlama döngüsünü geliştirmek Öğrenen örgüt yaratmak

Şekil 3.1: Performans Yönetimi Modeli

Kaynak: Turning Point Program National Office, 2003, s.12

Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi performans yönetim sürecinde öncelikle

örgütün amaç ve hedefleri belirlenmeli, gelecekle ilgili beklentileri ortaya

konulmalıdır. Ardından hastanenin yapısına uygun performans göstergeleri seçilmeli

ve bu performans göstergeleri ışığında belirlenen genel kabul görmüş performans

standartları netleştirilmelidir. İkinci olarak performans ölçümünün yapılması gerekir.

Performans ölçümünde önemli nokta ölçüm yönteminin tanımlanması ve belirlenen

performans göstergeleri ile ilgili verilerin toplanmasıdır. Verilerin analizi ve analiz

edilen verilerin sonuçları ile ilgili yöneticilere, personele, politika belirleyicilere,

kuruculara geri dönüş yapmak performans yönetiminin üçüncü anahtarı olan durum

raporlarının hazırlanması sürecidir. Örgütün performans ölçüm sonuçlarına göre

örgütün performansının ve kalitesinin iyileştirilmesi süreci başlar.

Bu bağlamda, Novick ve diğerleri de (2008), performans yönetimini

yapılan işlerle ilgili detaylı verilerin raporlanması ve düzenli bir şekilde toplanması

şeklinde tanımlamışlardır. Performans yönetimi, örgütlerin kurumsal kapasitelerini,

PERFORMANS YÖNETİM SİSTEMİ

60

süreçlerini ve önceliklerini doğru bir şekilde tespit etmeleri ve hizmet sundukları

toplulukların ihtiyaçlarına etkili bir şekilde karşılık vermelerini sağlayan örgüt

standartlarının belirlenmesi, ölçümü ve ölçülen performansı iyileştirme çabaları ile

bütünleşmiştir.

Performans ölçümü, kapasite, süreç ve sonucun nicel temsili olup

performansı değerlendirmeye uygun hale getirmektedir (Novick ve diğerleri, 2008,

s.459-462). Performans ölçümü örgütte nelerin olduğunu gösterir; neden ve nasıl

olduğunu göstermez. Neden ve nasıl sorularına yanıt veren performans

değerlendirme araştırmalarıdır. Performans değerlendirme araştırmaları (bazen

program değerlendirme de denir), sosyal müdahalelerin faydaları, uygulamaları,

tasarımı ve kavramsallaştırılması konularının derinlemesine değerlendirilmelerini

sağlamaktadır. Performans ölçümü ise kapsamlı değerlendirme bileşenlerinden

sadece birini gösterir; ancak temel amacı faaliyetler kümesi döngüsünü başlatan

değişiklikler hakkında yöneticilere bilgi vermektir.

Nadzam ve Loeb (1998)’e göre de performans ölçümü kurumun bakım

sürecinin güçlü ve zayıf yönlerini keşfederek sürecin mevcut durumunun gerek

yöneticiler gerekse de çalışanlar tarafından anlaşılmasını, aksayan yönlerin

iyileştirilmesini, güçlü yönlerin motive aracı olarak kullanılabilmesini sağlamaktadır.

Performans denetimi ise, (operational audit, performance audit) bir örgütün

faaliyetlerinin verimliliği ve etkinliğini değerlemek amacıyla bu faaliyetlerle ilişkili

usul ve yöntemlerin uygulanışının gözden geçirilmesini kapsamaktadır. Hem

performans denetiminin hem de performans değerlendirmenin yapılabilmesi için

öncelikle (önceden belirlenen standartlar ve bu standartları oluşturan göstergeler

ışığında) performans ölçülmelidir (Novick ve diğerleri, 2008, s.459-481).

Ayakta Sağlık Bakımı Akreditasyon Birliği (Accreditation Association for

Ambulatory Health Care – AAAHC)’ne göre, klinik performansın ölçümü, sağlık

bakım hizmetlerine ilişkin hasta deneyimlerinin sonuçlarının değerlendirilmesi

sürecidir ve klinik kalite iyileştirme programlarının önemli bir parçasıdır. Burada

önemli olan sağlık hizmetinin nasıl sunulduğu ve hastaları nasıl etkilediğidir.

Ildır (2008)’a göre, bir sağlık işletmesinde etkin bir performans yönetiminin

sağlanması için ölçülecek performans göstergesinin ne derece etkin ve anlamlı

61

olduğu iyi analiz edilmelidir. Nadzam ve Loeb (1998)’e göre ölçülecek performans

göstergeleri sağlayıcılara, sigorta kuruluşlarına, müşterilere, yöneticilere, sağlık

profesyonellerine, sağlık hizmeti araştırmacılarına sunulan sağlık hizmetinin, mevcut

durumunu net bir şekilde ortaya koyacak göstergelerden seçilmelidir.

Sağlık kurumlarında, performans ölçüm faaliyetleri, üretilen iş ile ilgili

örgütlerin içsel çabalarını ve de örgütler arası çabaları takip etmede kullanılmaktadır.

Örgütler, hem içsel kalite iyileştirme hedeflerini başarmak hem de harici

paydaşlarına karşı sorumluluklarını yerine getirmek için performans ölçüm

faaliyetlerine güvenmektedirler. Kamu sağlık kurumları da kompleks kamu sağlık

süreçlerini doğru bir şekilde yönetebilmek için performans ölçümüne odaklanmaya

başlamışlardır (Çevik, 2007, s.24-39).

Performans ölçümü hem kamu hem de özel sektör için performansın

iyileştirilmesinde kullanılacak etkili faaliyetlerdir ve bu yüzden önemli bir yönetim

aracıdır. Bu araç şu temel ilkeden çıkmıştır: bir şeyleri iyileştirmek için onu kontrol

edebiliyor olmalıyız; kontrol etmek için onu anlayabiliyor olmalıyız; ve anlamak için

onu ölçebiliyor olmalıyız. Performans ölçümü ve performans iyileştirme arasındaki

bağ, 1900’lerden beri süren performans ölçüm çabalarının etkilerinin ve bu

çabalardan alınan derslerin anlaşılması için kaynak olmaktadır (Novick ve diğerleri,

2008, s.459-481).

Performans ölçümü, performans görüntüleme ve performans iyileştirme

literatürde geçen başlıklardır. Temelde, performans ölçümü bir seçimdir; hem

kamuyu hem de diğer müşterileri etkileyen faaliyetlerin kritik yönlerinin nicel

ölçümüdür. Daha basite indirgemek gerekirse, performans ölçümü elde edilen

sonuçlar ve üretilen iş ile ilgili detaylı verilerin toplanması ve raporlanmasıdır.

Etkili performans ölçümü süreci paydaşların girdilerini birleştirerek, üst

liderliğin desteğini teşvik eder; görevlerin açıkça tanımlanabilmesini sağlayarak,

uzun vadeli hedeflerin ve amaçların belirlenmesine yardımcı olur ve kısa vadeli

hedeflerin hazırlanmasını sağlar; basit ve yönetilebilir girişimlerin tasarlanmasını

sağlayıp, sürecin gerektirdiği teknik yardım ve desteğin ne olduğunun anlaşılmasını

sağlamaktadır. Bu nedenle performans ölçümü pek çok önemli amaca hizmet eder,

62

performansın etkililiğini artırmak için yapılan çabaların sonuçları ve kullanım

kapasitesi hakkında bilgi vermektedir.

Performans ölçümünün potansiyel faydaları şunlardır (Chumpong, 2003, s.6;

Novick ve diğerleri, 2008, s.461);

- Daha anlamlı hedeflerin ve amaçların belirlenmesi

- Güçlü ve zayıf yönlerin anlaşılması

- İşbirliği fırsatlarının yakalanabilmesi

- Sorumluluk alanlarının netleştirilmesi

- Kalitenin iyileştirilmesi

- Örgütün gelişiminin takip edilebilmesi

- Etkili iletişim

- Doğru kaynak tahsisi

Performans ölçümünün farklı biçimleri vardır. Genel kabul görmüş, objektif

standartlarla ölçüm ki bunlara performans standartları denir. Performans standartları

ne yapılacağı veya başarılacağı hakkındaki beklentilerdir. Performans standartlarını

oluşturan unsurlara da performans göstergeleri denir (Novick ve diğerleri, 2008,

s.462).

Şekil 3.2 sağlık sisteminde performans ölçümünün çerçevesini

göstermektedir. Buna göre, performans ölçümünü gerçekleştirmek için kapasite,

süreç ve sonucu içeren performans boyutlarını tanımlamak gerekmektedir. Kapasite,

sağlığın önemli süreçlerinin gerçekleşmesi için gereken kaynaklardır; bakım

hizmetlerinin temel altyapısını oluşturmaktadır. Süreç, sağlık problemleri ve

uygulamalarıyla ilgili neler yapıldığını ifade eder. Bu yapılanları gösteren sağlığın

çıktılarıdır. Sonuç, süreç sonucunda bireyler ve nüfus üzerinde kısa ve uzun

dönemdeki değişikliklerdir. Sonucun ölçümü, sürecin müşteri memnuniyeti, risklerde

azalma, sağlık statüsü üzerindeki etkisinin anlaşılmasıdır. Sonuç sağlık hizmetlerinde

ne yapıldığını, süreç ise bu yapılanların nasıl yapıldığını göstermektedir.

63

KAPASİTE SÜREÇ SONUÇLAR

SİSTEMİN GİRDİLERİ

ANAHTAR SÜREÇLER ÇIKTILAR

-İşgücü

-Bilgi

-Örgüt ilişkileri

-Tesisler

-Finansman

Toplumun öncelikleri ile uyumlu programlar

ve hizmetler

-İyileşmiş örgütsel

performans

-İyileşmiş program

performansı

İyileşmiş Sonuçlar

Şekil 3.2: Sağlık Sistemi Performans Ölçüm Çerçevesi

Kaynak: Novick ve diğerleri, 2008, s.473.

Şu halde, performans ölçümü uygulamaları kapasite, süreç ve nihai sonuçlara

ait bilginin sağlanmasını içermektedir. Performans ölçümü performansın boyutları

hakkında da bilgi vermektedir. Örneğin, sonuç ile kapasite arasındaki bağın

değerlendirilmesi, maliyet etkilik veya hastalık başına maliyet gibi, etkililiğin

(effectiveness) değerlendirilmesini sağlamaktadır. Bunun gibi sürecin kapasite ile

olan bağının değerlendirilmesi ise hizmet birimi başına maliyet hakkında bilgi

vermektedir.

Proctor ve Campbell (1999)’e göre, sağlık hizmetlerinin performansının doğru

ölçülebilmesi doğru göstergelerin tanımlanması ile mümkündür. Doğru

göstergelerin tanımlanabilmesi için de hasta deneyimlerinin, klinik aktivitelerinin,

bakımın hizmetinin geliştirilebilmesi için yeniliklerin takip edilmesinin, kurumun

sağlık algısının ve buna paralel yaptıkları reklamların, hizmete erişimin, maliyet

etkinliğinin ve sunulan hizmet sonucunda hastaların hayat kalitesinin ne kadar

yükseldiğinin göz önüne alınması gerekmektedir. Doğru performans göstergeleri ile

Sağlamak Politika geliştirmek

Belirlemek

64

yapılan performans ölçüm sonuçlarının neden ve nasıl olduğunu anlayabilmek için

performans değerlendirme yöntemleri kullanılmaktadır.

3.5. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlendirme Yöntemleri

Performans değerlendirme gelecekteki kararlara ve işlemlere dayanak olmak

üzere çalışmada gösterilen başarıya ya da başarısızlığa periyodik ve biçimsel bir

değer biçme işlemidir (Canman, 1993, s.2). Yöneticilerin örgütlerin performansını

geliştirebilmek için girişimde bulunmalarında değerlendirme sistemleri başlıca

yöntemdir (Shortell ve Kaluzny, 2000, s.361).

Örgütlerde performans değerlendirme yöntemleri, örgütler gibi sürekli

değişim ve gelişim içindedirler. Ancak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın

performans değerlendirme sürecinin başarıya ulaşabilmesi için öncelikle şu soruların

cevaplanması gerekmektedir (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009, s.326-327);

- Değerlendirme kriterleri neler olacak?

- Hangi standartlarla değerlendirilecek?

- Değerlendirme ne sıklıkla gerçekleşecek?

- Değerlendirmeyi kim ve kimler yapacak?

- Değerlendirme yapacak kişilerin eğitimi nasıl olmalı?

Değerlendirme kriterlerinin seçiminde ölçümü yapılacak işin özelliği göz

önünde bulundurularak açık ve anlaşılır kriterler belirlenmelidir. Standartlar ise bir

bakıma değerlendirme hedeflerinin belirlenmesini ifade eder. Performans

değerlendirmede kullanılacak standartların başarılı olabilmesi için spesifiklik,

ölçülebilirlik, ulaşılabilirlik ve gerçeklik ölçütlerini taşımaları gerekmektedir.

Performans değerlendirmesi genellikle zaman alıcı ve zor bir süreçtir. Bu

nedenle değerlendirme çalışmalarının çok sık yapılması pek verimli olmaz.

Performans değerlendirmede zaman aralıkları, örgütün yapısına ve örgüt hedeflerine

uygun olarak belirlenmelidir.

Değerlendirmenin kim ya da kimler tarafından yapılacağı konusu da örgütün

yönetim politikasına ve örgüt amaçlarına bağlı olarak seçilecek değerlendirme

yöntemine göre değişmektedir.

65

Örgütlerde, performans değerlendirmeye ilişkin birçok farklı sınıflandırma

bulunmaktadır. Harbour (1997)’a göre performans değerlendirmede kullanılacak

yöntemler şöyledir;

- Tanımlayıcı Ölçümler (Descriptive Measures): Ölçüm tipi örgüt

içinde ne olmuş ve ne oluyor sorularına cevap verir. Tanımlayıcı ölçümler Temel

Performans Ölçümü (Baseline Performance Measures) ve Yönelim Performans

Ölçümü (Trending Performance Measures) olmak üzere ikiye ayrılır. Temel

Performans Ölçümü, örgütün, sürecin ve fonksiyonun güncel seviyesini gösterir.

Yönelim Performans ölçümü ise önceden belirlenen standartlara göre belli bir zaman

dilimindeki örgütsel faaliyetlerin, çıktılarının ve başarılarının karşılaştırılmasıdır.

Örneğin 2008 yılı aralık ayı çıktıları 2008 yılı ocak ayı çıktıları ile karşılaştırılır.

- Tanısal Ölçümler (Diagnostic Performance Measures): Örgüt içinde

olanların neden olduğunu sorgular. Tanısal ölçüm sonuçlarına göre performansa

bağlı problemlerin nasıl iyileştirilebileceği anlaşılabilir.

- Kontrol Performans Ölçümleri (Control Performance Measures):

Hataların tespit edilmesi ve bir sonraki sefere aynı hatanın tekrar edilmemesi

amacıyla kullanılır. Asıl hedefi hata tespitidir. Bu ölçümde sıklıkla kontrol grafikleri

kullanılmaktadır.

Sağlık kurumları ve hastanelerin performans değerlendirmesinde ise

birbirinden çok farklı analizler, modeller ve ölçüm sistemleri olduğu için standart bir

ölçüm yöntemi sınıflandırması yapılması çok zordur (Shortell ve Kaluzny, 2000).

Sağlık hizmetlerinde kullanılan performans ölçüm yöntemleri şöyledir; Dünya

Sağlık Örgütü Performans Ölçüm Modeli (PATH), Dengeli Puan Cetveli (Balance

Scorecard-BSC), dışsal ölçümler (JCAHO ve MBNQA kriterleri, Maryland Kalite

Göstergesi Projesi, Sağlık İşverenleri Veri ve Bilgi Seti [Health Employer Data and

Information Set- HEDIS], Bilgisayarlı İhtiyaç Odaklı Kalite Değerlendirme Sistemi

[Computerized Needs-Oriented Quality Measurement Evaluation System-

CONQUEST]) ve Türkiye’de kullanılan Sağlık Bakanlığı Performans Değerlendirme

Sistemi’dir.

66

3.5.1. Dünya Sağlık Örgütü Performans Ölçüm Modeli (PATH)

WHO Avrupa Bölge Ofisi, sorumluluk, maliyet etkililik, sürdürülebilirlik,

kalite iyileştirme ve bunların hasta tatmini üzerinde etkilerini göstermek amacıyla

yeniden yapılanma adı altında bir dizi reforma girişmiştir. Reformlar, hastanelerde

performans değerlendirme için kanıta dayalı yönetim stratejileri ve politika

belirlemeyi hedef almışlardır. Bu amaçla WHO Avrupa Bölge Ofisi 2003 yılında

Hastanelerde Kalite İyileştirilmesi İçin Performans Değerlendirme Araçları –PATH

(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals) projesini

başlatmıştır.

PATH çerçevesinde toplam altı boyut ele alınmıştır. Bunlardan dördü temel

alanlar olan klinik etkililik, verimlilik, personel oryantasyonu, duyarlı yönetimdir.

Diğer iki boyut ise bu dört boyutu açıklayıcı perspektif oluşturan güvenlik ve hasta

merkezliliktir (Şekil 3.3).

Klin

ik E

tkili

lik

Ver

imlil

ik

Pers

onel

Ory

anta

syon

u

Duy

arlı

Yön

etim

Güvenlik

Hasta Merkezlilik

Şekil 3.3. PATH’in Tanımlayıcı Modeli Kaynak: WHO, 2007, s.7.

Klinik Etkililik: Her hastanenin kendine has mevcut bilgi durumu ile

hastanede sunulan klinik bakım veya hizmetlerin dağıtılması ve bütün hastalara en

büyük yararı sağlamak için arzulanan çıktılara ulaşılmasını sağlayan performans

67

boyutudur. Bakım sürecinin sonuçlarını ve bakımın uygunluğunu içermektedir

(WHO, 2007, s.6).

Verimlilik: Belirlenmiş elde edilebilir kaynaklardan maksimal çıktı sağlamak

için hastanenin girdilerinin optimal kullanılmasıdır. Hastane kaynaklarını, mali

oranlarını (finansal sistemler, devamlı boşa harcanan kaynaklar), personel oranlarını

ve kullanılan sağlık teknolojisini içermektedir (WHO, 2007, s.6).

Personel Oryantasyonu: Hastane çalışanlarının sunulan hasta bakımı için

gerekli vasıfta gelişimlerini sürdürmeleri için olumlu koşullarda sahip oldukları, iş

öğrenme ve eğitimlerini sürdürme fırsatları ve işlerinden memnuniyet düzeyleridir.

Personelin örgüte ve yaptıkları işe bakış açılarının ve bireysel ihtiyaçların

belirlenmesi ile ilgili çalışmalar, çalışan sağlığını destekleyici uygulamalar ve çalışan

güvenliğin sağlanması için alınan önlemler ile ilgili göstergeleri içermektedir. Bu

göstergeler yönetime personelin sağlığı, motivasyonu, devir oranları, işe

devamsızlıkları ve örgüte bağlılıkları hakkında bilgi vermektedir (WHO, 2007, s.6).

Duyarlı Yönetim: Hastanenin toplumun ihtiyaçlarına göre yenilikçi bir

anlayışla ve bütün vatandaşlara ırksal, fiziksel, kültürel, sosyal, demografik veya

ekonomik karakteristiklerine bakılmaksızın hizmet sağlayarak sağlığın

geliştirilmesine yardımcı olması için güvenli bakımı sürdürmesi ve koordine etme

derecesidir. Alt boyutları sistem/toplum entegrasyonu ve hastanenin toplum sağlığına

oryantasyonudur. Duyarlı yönetim kavramı, toplum oryantasyonunu (talepler ve

ihtiyaca cevap), ulaşılabilirliliği, devamlılığı, eşitliği, nüfusun taleplerindeki

değişikliklere uyum kabiliyetini (strateji uyumu) içermektedir.

Güvenlik: Güvenlik hastaları, hizmet sunucuları, yapı ve süreci içine alan bir

kavramdır. Hastanenin hastalara, sağlık hizmeti sunucularına ve çevreye zarar veren

veya risk altına sokan unsurları ölçülebilir bir şekilde azaltmaya veya önlemeye

çalışan ve farklı görüşleri de alarak uygun bir yapı ve hizmet sunum süreci

kurgulamayı amaçlayan bir performans boyutudur. Sadece hasta güvenliğini değil;

çalışan güvenliği ve çevre güvenliğini de kapsamaktadır (WHO, 2007, s.7).

Hasta Merkezlilik: Hastaların bakımın merkezine yerleştirilmesini sağlayan

bir performans boyutudur. Bu performans boyutu ile hastalara karşı duyarlı olmaya

vurgu yapılmaktadır. Hasta duyarlılığı kavramı içerisinde müşteri oryantasyonu

68

(sosyal desteğe ulaşım, iletilerin dikkate alınması, temel ihtiyaçlarda kalite, hizmet

sunucusunu seçim hakkı), hasta tatmini ve hasta beklentileri (kıymet verme, gizlilik,

otonomi, iletişim) yer almaktadır (WHO; 2003, s.10-12).

WHO hastane performansını çok boyutlu bir yaklaşımla savunmaktadır;

PATH’i oluşturan bütün boyutlar birbirine bağımlı ve eşzamanlı değerlendirme

yapılacak şekilde ilişkilendirilmiştir. Bu çok boyutlu yaklaşım PATH projesi

çerçevesinde temel hastane performansının tanımlanması temelinde

biçimlendirilmiştir. PATH kapsamındaki altı boyut ve içerdiği alt boyutlar aşağıdaki

Tablo 3.1’de gösterilmektedir.

Tablo 3.1: PATH Kapsamındaki Boyutlar ve Alt Boyutları Kaynak: WHO, 2004, s.5.

WHO Avrupa Ofisi, hastanelerde performans ölçümü konusunda İrlanda,

Danimarka, İngiltere ve Almanya’nın başını çektiği tüm üye ülkelerde performansın

değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi konusunda ortak bir yöntem kullanılması amacı

Boyutlar Alt Boyutlar

Klinik Etkililik - Bakım sürecinin standartlara uygunluğu

- Bakım sürecinin sonuçları - Bakımın uygunluğu

Verimlilik - Uygunluk

- Bakım çıktılarına ilişkin girdiler - Olabilecek en iyi bakım için elde edilebilir teknoloji kullanımı

Personel Oryantasyonu

- Çalışma çevresi - Bireysel ihtiyaçların tanınması ve perspektifi

- Güvenlik insiyatifleri ve sağlık eğitimi aktiviteleri - Sağlık statüsü ve davranışsal tepkiler

Duyarlı Yönetim

- Sistem toplum bütünleşmesi - Halk sağlığı oryantasyonu

Güvenlik - Hasta güvenliği, personel güvenliği, çevre güvenliği

Hasta Merkezlilik

- Müşteri oryantasyonu - Hastaya saygı

69

ile bir rapor yayınlamıştır. Bu rapora göre bir hastanede performans nasıl ölçüleceği

ve nasıl izleneceği beş temel sınıflama ile belirlenmiştir (WHO, 2003, s.5).

- Düzenleyici Denetim (Regulatory Inspection): Çoğu ülkede, hastanelerin

yangın, hijyen, radyasyon, enfeksiyon kontrolü, kan nakli, tıbbi alet ve ilaç

denetimleri ve diğer konularda genel olarak yayınlanmış düzenlemelere uygunluğunu

izlemek için yasalarla belirlenmiş inceleme mekanizmaları bulunmaktadır. WHO,

(2003), denetimin ülkelerde hem var olan mevzuata göre hem de standartlara göre

yapıldığını belirterek denetim standartlarının, yaptırım gücüne ve şeffaflığa sahip

olmasını ve zamanında güncellenmesi gerektiğini ifade etmektedir. Ayrıca

standartların, hastanenin çalışması ve hastalara yeterli hizmeti sunmaları için asgari

düzeyi gösterdiği, aslında hastane performansı konusunda yeterince yol göstermediği

de bir başka durum olarak belirtilmektedir.

WHO’nun yapmış olduğu incelemeler sonucunda; mevzuatlar çerçevesinde

yapılan denetimler ve inceleme sonuçlarının, yerel olarak bir hükümet kuruluşu

tarafından yapıldığında personel ve hastalarla paylaşıldığı; denetimler ve incelemeler

merkezileştirildiğinde ise sonuçların genelde personel veya hastalarla paylaşılmadığı

görülmüştür. Mevzuatlar çerçevesinde yapılan hastane denetimi ve incelemeleri

standartlara uygunluğu aramakta ve yeterlilikler için asgari gereklilikler cinsinden

performansı ölçmektedir. Bu tür bir denetim biçimsel yenilikleri teşvik etmemekte,

hasta ve hastanenin bilgilerini de geliştirememektedir. Tüm bu yönleri ile aslında

mevzuata göre düzenleyici denetimin performans değerleme için eksik bir yöntem

olduğu; ancak rutin olarak yapılması nedeni ile de kullanılabilecek diğer yöntemleri

uygun şekilde tamamlayabileceği söylenebilir (Esatoğlu, 2007b, s.375).

- Müşteri Beklentilerine Yönelik Araştırmalar (Surveys of Consumers’

Experiences): WHO (2003), hastane performansının özellikle sağlık eğitimi, hastanın

yetkilendirilmesi, güçlendirilmesi, konfor, şikayet mekanizmaları, bakımın

sürekliliği gibi konulara odaklı hale getirilmesinin gerekliliğine vurgu yapmaktadır.

Müşteri anketleri, müşteriler ile kurulması önerilen bilgi ağının sağlanmasında temel

olabilmektedir (Esatoğlu, 2007b, s.376). Müşteri tatmini anketleri, daha önceleri

sağlık kurumu düzeyinde veya bölgesel düzeyde manuel olarak doldurulmakta idi;

ancak bugün bazı ülkelerde ulusal düzeyde kapsamlı dijital anketler

yapılabilmektedir. Bu ülkelerde ulusal anketler standart tekniklerle, bağımsız

70

kuruluşlar tarafından yürütülmekte ve yayınlanan sonuçlar da, hastanelerin

performansını belirlemede etkili olmaktadır.

- Bağımsız Kuruluşlar Tarafından Yapılan Değerlendirmeler (Third-party

Assessments): Sağlık kurumları ve hastanelerin performansları yaygın olarak Uluslar

arası Standartlar Örgütü (International Organization for Standardization – ISO),

Uluslararası Akreditasyon Örgütü (Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organization - JCAHO) gibi bağımsız kuruluşlar tarafından değerlendirilmektedir.

Bağımsız kuruluşlar ziyaretler, anketler, değerlemeler veya denetimler yoluyla içsel

değerlemeyi dışsal görüşle birleştirmek için açık ve nesnel standartlar

kullanmaktadırlar.

- İstatistiksel Ölçütler Kullanılması (Statistical Indicators): İstatistiksel

ölçütler, hastanelere performans yönetimi, kalite geliştirilmesi ve daha ileride

yapılabilecek yeni incelemeler için fikir verebilmektedir. İstatistikler mutlak

mesajlardan çok göreceli mesajlar vermektedir. İstatistiksel ölçütler, kullanılan

tanımlar ve dayandıkları verilerin kalitesiyle orantılı olarak dikkatli yorumlanmalıdır.

İstatistiksel ölçütler, hastane performansını içsel veya dışsal olarak değerlemek için

kullanılan araçlardır. Uygulamada genellikle rutin biçimde sağlanacak her veriyi

temel alacak şekilde seçilerek önceden belirlenmiş hedeflere uygunluğu ölçmek için

tasarlanmışlardır.

İstatistiksel ölçütlerin performans ölçümünün erişilebilir, oldukça ekonomik

ve potansiyel olarak standart yollarını gösterdiği kabul edilmekle birlikte

kullanımlarıyla ilgili birçok uyarı da hatırlatılmaktadır. WHO’nun performans

ölçümünde istatistiklerin kullanılması ile ilgili uyarısı, hastane performansı ile ilgili

ham verilerin yorumlanmasının hastanenin kontrolünün dışında birçok sosyal ve

ekonomik değişkene dayanabileceği için istatistik yorumlarına dikkat edilmesine

ilişkindir.

Öz Değerlendirme (Internal Assessments): Hastanelerin örgüt içinde önem

verdikleri konulara göre kendilerinin belirlediği değerlendirme şeklidir.

71

3.5.2. Dengeli Puan Cetveli (Balanced Scorecard)

Robert S. Kaplan ve David P. Norton tarafından geliştirilen Dengeli Puan

Cetveli-DPC (Balanced Scorecard) performansı tüm boyutlarıyla inceleyen kapsamlı

bir performans değerlendirme aracıdır (Chumpong, 2003, s.11). Kaplan ve Norton

(2007) geliştirdikleri DPC’i şu şekilde tanımlamışlardır: DPC örgütün misyonu ve

stratejisini ayrıntılı bir performans ölçüm setine çevirerek stratejik ölçüm ve yönetim

için bir çerçeve oluşturan ve her büyüklükteki organizasyonda kullanılabilecek bir

performans yönetim sistemidir.

Chang (2007)’nin İngiltere’de sağlık hizmetlerinde performans

değerlendirmenin kapsamını belirlemek için yerel sağlık kurumları yöneticilerine

yaptığı anket çalışması sonucuna göre, DPC örgütsel performansı tüm yönleriyle

ölçen, yapılan uygulamalar sonucunda performans göstergelerinde meydana gelen

değişiklikleri ve göstergelerin birbirlerini ne yönde etkilediğini ortaya koyan

kapsamlı bir performans değerlendirme aracıdır. Buna göre, DPC süreç ve sonuçların

hem iç hem de dış çevredeki etkilerinin belirlenmesine katkıda bulunarak, örgütün

strateji haritasının çizilmesine yardımcı olmaktadır. Ayrıca DPC kısa ve uzun vadeli

örgütsel hedeflere ulaşılıp ulaşılamayacağı konusunda da yol göstericidir. DPC

sayesinde örgütün hedeflerine ne kadar yakın olduğu anlaşılıp, elde edilen sonuçlara

göre örgütsel hedefler yeniden revize edilebilinir (Kaplan ve Norton, 2001, s.87-90).

Kaplan ve Norton yaptıkları araştırmalar sonucunda ortaya koydukları DPC

sistemi ile performansı; finansal, müşteri, iç iş süreçleri, öğrenme ve gelişme olmak

üzere dört boyuta indirgemişlerdir (Şekil 3.4). Dört boyutta performans ölçütlerinin

tespiti için şu soruların cevaplandırılması önerilmektedir: Şirketimiz hangi finansal

hedeflere ulaşırsa ortaklarımız tarafından başarılı olarak kabul edilecektir?

Vizyonumuza ulaşmak için müşterilerimiz tarafından nasıl algılanmalıyız?

Müşterilerimizi tatmin etmek için hangi iş süreçlerimizde mükemmelliği

hedeflemeliyiz? Vizyonumuza ulaşmak için nasıl bir kurumsal öğrenme ve gelişme

modelimiz olmalı? Bu sorulara verilecek cevaplar çerçevesinde, işletmelerin strateji

ve vizyonları finansal, müşteri, iç iş süreçleri ve öğrenme ve gelişme perspektifleri

ile ilişkilendirilmiştir. Bu anlamda DPC stratejiyi aksiyona dönüştürmeye yardım

eden, vizyon ve stratejiden kökenini alan bir ölçüm sistemidir (Tarım, 2004, s.235).

72

Şekil 3.4. Dört Bakış Açısının Vizyon ve Stratejiye Dönüştürülmesi

Kaynak: Kaplan ve Norton, 2007, s. 13

Amaratunga ve diğerleri (2002)’ne göre DPC, sağlıklı, dengeli, etkin ve etkili

bir örgüt yaratmada sadece finansal göstergeleri değil hizmet sağlayıcıları kadar

müşteri ihtiyaç ve beklentilerini göz önünde bulunduran ve çıktıların değerini artıran

stratejik performans yönetim aracıdır. Buna göre DPC, örgütün potensiyelini

artırmada ve hedeflerine ulaşmasını sağlamada etkin ve etkili bir yol göstericidir.

Şekil 3.4’de görüldüğü gibi DPC’nin finansal perspektifi, hem iç iş

süreçlerini hem de müşteri perspektifini etkileyen örgütün finansal karlılığını ve

finansal faaliyetlerini tanımlayan göstergeleri içermektedir. Bu göstergeler, örgütün

finansal performansını göstermektedir. Müşteri perspektifi, gerek klinik gerekse de

destek hizmetler ile ilgili müşteri ihtiyaç ve beklentilerine göre belirlenen

göstergeleri içermektedir. İçsel iç süreçleri perspektifi ise, müşteri beklentileri ile

73

hizmet sağlayıcılarının beklentilerini karşılamak için yapılması gereken örgüt içi

düzenlemeler ile içsel iş süreçlerinde gerçekleştirilmesi gereken iyileştirmelere ait

göstergeleri içermektedir. Bu göstergeler tespit edilen müşteri ihtiyaçlarının hangi

hizmetlerle ve nasıl karşılanabileceğini tanımlamayı ve sonuçta müşteri

memnuniyetini artırmayı hedeflemelidir. Öğrenme ve gelişim perspektifi ile müşteri

ve içsel iş süreçleri perspektifi karşılıklı olarak birbirlerini etkilemektedir. Buna göre

öğrenme ve gelişim perspektifi, müşteri ve içsel iş süreçleri ölçmek için belirlenen

göstergelerinin başarısını artırmak adına yapılması gereken yenilikler ile üretilen

ürün veye hizmetin kalitesinin artırmak için dünyada yaşanan değişimler takip

edilerek örgütsel adaptasyonun sağlanması amacıyla çalışanların yeterliliğini, bilgi

sistemini ve örgütsel hedefleri geliştirecek faaliyetleri tanımlayan göstergeleri

içermektedir (Kaplan ve Norton, 1996).

Gao ve Gurd (2006) DPC’yi örgütler için mucizevi tedavi olarak

adlandırmakta ve DPC’deki denge ifadesinin önemine dikkat çekerek, potansiyel

faydalarını şu şekilde sıralamıştır;

1) Örgütün kısa ve uzun vadeli hedeflerinin belirlenmesinde yol göstericidir.

2) Örgütün finansal ve finansal olmayan performansının ölçülmesini teşvik

eder.

3) Örgütün içsel ve dışsal bileşenlerini göz önünde tutulmasını sağlar.

4) DPC perspektiflerine uygun olarak seçilen performans göstergeleri

sayesinde örgütün geçmiş durumu ölçerek gelecekteki olması muhtemel performans

düzeyi hakkında yöneticilere bilgi verir.

Chumpong (2003)’ e göre DPC hizmet sağlayıcıların ve müşterilerin ihtiyaç

ve beklentilerinin tanımlanarak, bu beklenti ve ihtiyaçlar ışığında içsel iş

süreçlerinin, yeniliklerin, öğrenme ve gelişim aşamalarının düzenlenmesi ile

gelecekteki performansın yönetilebilmesini tanımlamaktadır.

DPC finansal ve finansal olmayan performans ölçüm sistemlerini birleştiren

ve örgütün her düzeyindeki çalışanlara, örgütün, performansı hakkında geri dönüş

sağlayan bir yönetim yaklaşımıdır. Günümüz sağlık kuruluşları da bu programı

uygulamaya başlamışlardır (Shutt, 2003, s.42-45). Çünkü DPC yapısı gereği sağlık

74

hizmetlerinin çıktılarını değerlendirmek için en uygun metottur (Fryzlewicz, 2000,

s.7). Klassen ve diğerleri (2010), sağlık ve sosyal hizmetlerde performansın

ölçümünün çerçevesini çizmek için yaptıkları literatür çalışmasında DPC’nin, sağılık

hizmet performansını tüm boyutlarını ile ele alan kapsamlı bir performans

değerlendirme yöntemi olduğunu ve bu nedenle örgütsel performansın

değerlendirilmesinde sıklıkla tercih edildiğini belirtmektedir.

Olve ve diğerleri (1999)’ne göre bir örgütte DPC’ni kurmak için uygulanması

gereken aşamaları şu şekilde sıralamışlardır;

1. Örgütsel vizyonu belirlemek

2. Örgütsel vizyona dayalı performans perspektiflerini belirlemek

3. Her bir performans perspektifinin stratejik hedefini belirlemek

4. Kritik başarı faktörlerini tanımlamak

5. Kritik başarı faktörlerinin neden ve sonuçlarını açıklayan anahtar

performans göstergeleri belirlemek

6. Kapsamlı bir puan cetveli oluşturmak

7. Ölçülecek performans göstergelerinin örgütteki hangi departmanı veya

üniteyi ilgilendirdiğini belirlemek ve çalışanlara bu konuda eğitim vermek

8. Performans göstergelerinin ne sıklıkta ölçüleceğini tayin etmek

9. Puan cetvelini uygulamak

Kunz ve Schaaf (2011), klinik hizmet performansını ölçmede kimi

göstergelerin düşmesini kimi göstergelerin yükselmesini, istenilen düzeyde olan

performans göstergelerinin ise sabit kalmasının beklendiğini; bu yüzden hastane

performansını ölçmede DPC yöntemi kullanılırken, her gösterge için hedef bir değer

belirlenmesi gerektiğine dikkat çekmektedirler.

Stratejik ve işlevsel karar almanın risklerini ve faydalarını yükselten bir bakış

açısı sağlayan DPC değişim ve kalite iyileştirme sürecini kolaylaştırabilir, bir

sorumluluk mekanizması sağlayabilir ve sağlık planlama sürecini destekleyebilir.

(Woodward ve diğerleri, 2004, s.6-12). 2004 yılında Afganistan Kamu Sağlık

Bakanlığı’nın, ülkedeki temel sağlık hizmetlerini yapılandırmak, performansını

izlemek ve yönetmek amacıyla yaptığı çalışma Woodward ve diğerlerinin bu

söylemini destekler niteliktedir. Yapılan çalışmada DPC perspektifleri ülke

75

ihtiyaçlarına göre revize edilerek, altı perspektif (hasta ve toplum, çalışan, hizmet

sunum kapasitesi, hizmet sunumu, finansal sistemler ve genel vizyon) belirlenmiştir.

Belirlenen altı perspektife dayalı olarak ülke genelinde toplam 600 sağlık

yerleşkesinin performansını ölçmek için hasta ve çalışan memnuniyeti ve

beklentileri, tıbbi malzeme miktarı, sunulabilen klinik hizmet kapasitesi, hastaların

ve yapılan faaliyetlerin kayıt altına alınması, aile planlaması ve ana-çocuk sağlığı

gibi konuları kapsayan 29 performans göstergesi belirlenmiştir. 2006 yılının sonuna

gelindiğinde belirlenen 29 performans göstgergesinin tamamında iyileşme

gözlenmesine rağmen, yapılan analizler sonucu 16 performans göstergesinde

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (Hansen ve diğerleri, 2008, s.108-116).

Lin ve Durbin (2008) ruh sağlığı ve madde bağımlılığı birimlerinde sunulan

hizmetin performansını belirlemek için DPC’nin 4 kriterini revize ederek finansal

performans ve durum, hastaların bakım ile ilgili beklentileri, klinik kullanım

kapasitesi ve sonuçları, sistem entegrasyonu ve değişim olarak adlandırmışlardır.

Görüldüğü gibi Kaplan ve Norton’nun belirlediği 4 perspektif, performansı

değerlendirilecek örgütün, sistemin veya hizmetin gereksinimlerine göre

değiştirilebilinir. DPC ile performans değerlendirmede aslolan performansın tüm

boyutlarını ele alan dengeli, etkili ve etkin değerlendirme kriterleri belirlemektir. Bu

açıdan DPC sadece örgütsel performansı değil, sistemlerin veya hizmetlerin

performansını değerlendirmede de kullanılmaktadır.

Chen ve diğerleri (2006) DPC yöntemini kullanarak Çin ve Japon

hastanelerinin performansını karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada iki ülkeden klinik

departman sayısı, hekim sayısı, yatak sayısı aynı olan birer tane eğitim ve araştırma

hastanesi seçilmiştir. DPC’nin finansal perspektifi kapsamında, toplam gelirin

toplam gidere oranı, varlıkları devir hızı, vaka başına maliyet, toplam hasta

gelirlerini personel harcamalarına oranı ve toplam hasta gelirlerinin tıbbi malzeme

maliyeti başına oranı; müşteri perspektifi kapsamında, hasta memnuniyeti ve

poliklinik bekleme süresi; içsel iş süreçleri kapsamında, personel memnuniyeti,

personel devir oranı, ortalama kalış günü, hekim başına poliklinik sayısı, hekim

başına acil hasta sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, mortalite oranı, hukuksal

statü kazanmış tıbbi kazalar ve son olarak öğrenme ve gelişim perspektifinde, tıbbi

76

araştırmalara yapılan harcamalar ve bir yılda tıbbi personel başına yapılan akademik

yayın sayısı göstergeleri kullanılmıştır.

Chumpong (2003) Tayland’da Phattalung ilindeki 3 hastanenin 2002 yılı

performansını DPC ile ölçmüş ve finansal perspektif kapsamında gelir-gider oranı,

ayakta hasta başına operasyonel harcamalar, yatan hasta başına operasyonel

harcamalar, personel başına yönetsel harcamalar, müşteri perspektifi kapsamında,

poliklinik sayısı başına hasta şikayetleri, hasta ve çalışan memnuniyeti, içsel iş

süreçleri perspektifinde, muayene süresi, tıbbi hata oranı, personel başıan poliklinik

sayısı, öğrenme ve gelişim perspektifi kapsamında bir personelin aldığı ortalama

eğitim süresi, yıllık eğitim alan personel sayısı, eğitim için yapılan harcamalar

kullanmıştır.

Yapılan bu çalışmalarda sağlık hizmetlerinin performansının

değerlendirilmesinde DPC’nin tercih edilmesinin temel nedeni Klassen ve

diğerlerinin tespitini destekler nitelikte olup, DPC’nin sağlık hizmetlerinin

performansını tüm boyutlarıyla ele alan kapsamlı bir değerlendirme yöntemi olduğu

vurgulanmaktadır.

3.5.3. Dışsal Ölçümler

Dışsal değerlendirme standartlaştırılmış ölçümlerle performansın

belirlenmesini ve izlenmesini sağlamaktadır. Dışsal değerlendirme ile elde edilen

bilgi ve hesap verebilirlik fonksiyonu hastaların ve hizmet sunucuların sunulan

hizmetin kalitesine olan güveni artırmaktadır. Veri tabanları, kullanıcı raporları,

profesyonellerin röportajları ve bağımsız bir kurum tarafından belirlenen standartlar

dışsal performans değerlendirme metotlarıdır (Hilarion ve diğerleri, 2009, s.94-100).

Ölçümler hastanelerin performansları ve iyileştirilmesi üzerine odaklanmakta,

bunu yaparken de vizyona odaklı stratejilerin geliştirilmesini, stratejilerin performans

göstergeleri ile ölçülebilir hale getirilmesini ve uzun döneme odaklı bir yaklaşımla

performansın iyileştirilmesi ve yönetilmesini vurgulamaktadır (Esatoğlu, 2007a).

JCAHO ve MBNQA kriterleri, Maryland Kalite Göstergesi Projesi, HEDIS

ve CONQUEST sağlık hizmetlerinde kullanılan başlıca dışsal değerlendirme

77

şekilleridir. JCAHO ve MBNQA’yi sağlık hizmetlerinde kalite yönetim sistemleri

bölümünde açıklamıştık. Bu bölümde Maryland Kalite Göstergesi Projesi, HEDIS ve

CONQUEST performans değerlendirme şekillerini açıklayacağız.

3.6.3.1. Maryland Kalite Göstergesi Projesi (The Maryland Hospital

Association Quality Indicator Project)

Johns Hopkins University’de oluşturulan Maryland Kalite Göstergesi Projesi

12 yıllık bir çalışma sonucu oluşturulmuş, tıbbın belirli alanları ile ilgili, bu

süreçlerin çıktılarına ait performansı ölçen gösterge setleridir. Model içinde yer alan

gösterge grupları yatan hasta, acil bakım, psikiyatri, pediatri, uzun dönemli hasta

bakımı ve süreç göstergeleri olarak belirlenmiştir. Proje’deki göstergeler sürekli

olarak genişletilmekte ve yeni tıbbi alanlar üzerinde çalışılmaktadır (Esatoğlu,

2007a).

3.6.3.2. HEDIS (Health Employer Data and Information Set-Sağlık

İşverenleri Veri ve Bilgi Seti)

HEDIS, içerdiği gösterge gruplarıyla, çıktıların performansının

ölçülebileceğini savunmaktadır. Örgütsel yönetim, bakım kalitesi, bakımdan

memnun kalma, kaynak kullanımı ve finans alanında 60’dan fazla performans

göstergesi belirlenmiştir (Tengilimoğlu ve diğerleri, 2009). HEDIS kamu ve özel

hizmet sağlayıcılarından elde ettiği hasta memnuniyeti ile ilgili verileri hastane

performansının ölçümünde standart kabul etmektedir. Amerika’da kar amacı

gütmeden hizmet veren Ulusal Kalite Güvence Komitesi (National Committee of

Quality Assurance –NCQA) hastaneleri akredite ederken HEDIS verilerini temel

almaktadır (Feinstein, 2002, s.473-475).

3.6.3.3. CONQUEST (Computerized Needs-Oriented Quality

Measurement Evaluation System-Bilgisayarlı İhtiyaç Odaklı Kalite

Değerlendirme Sistemi)

Sağlık Hizmetleri Politika ve Araştırma Ajansı (AHCPR-Agency for Health

Care Policy and Research) tarafından finanse edilen CONQUEST, Microsoft Access

tabanlı 1197 klinik performans göstergesine ait veri tabanı içermekte ve 57 yaygın,

maliyetli ve toplum sağlığını etkileyen hastalık gruplarına yönelik olarak

78

çalışmaktadır. Veri tabanı kullanıcının ihtiyaçlarına göre oluşturulabilmektedir

(www.ahrq.gov).

3.6.4. Sağlık Bakanlığı Performans Değerlendirme Sistemi

Performans göstergelerini olumlu yöne doğru geliştirecek olan sistemi

oluşturan organizasyonlar, kurumlar, kişiler ve bunların ortaya koydukları

uygulamalarıdır. Dolayısıyla uygulama boyutunda yer alan detaylar sistemin

performansına önemli derecede etki edecektir. İyi bir sistem performansı elde etmek

için uygulamada verimlilik, sağlık hizmetlerine erişim ve kaliteli hizmet sunumu

önemli araçlar olarak karşımıza çıkmaktadır.

Performans ölçüm kavram ve metotlarından bazılarının kamu hastaneleri

tarafından uygulanması için “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal

Kaliteyi Geliştirme Ve Performans Değerlendirme Yönergesi” hazırlanarak

17/03/2005 tarihinde yürürlüğe konmuştur. Bu Yönergenin amacı, sağlık

hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli, verimli hizmet sunumunun sağlanması ve sağlık

kurumlarının bu hedeflere ulaşmaları için ölçülebilir, karşılaştırılabilir hizmet sunum

kriterlerinin belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması ile buna

katkısı olan personelin teşvik edilmesidir.

Kurumsal kaliteyi geliştirme ve performans değerlendirme ile ilgili ilk

adımlar 2004 yılında Sağlık Bakanlığı’nın JCI ile yaptığı işbirliği anlaşması ile

atılmıştır. Bu anlaşma sonucunda, ilk fazda 100 ikinci fazda 150 kriter belirlenmiş ve

sağlık kurumlarının bu kriterler ile denetleneceği duyurulmuştur. İlk olarak eğitim ve

araştırma hastanelerinde uygulanan bu denetim çıktıları, performans kriteri olarak

kabul edilmiş ve yapılan değerlendirmeden (“KPK= Kurum performans katsayısı”,

“KMEK= Kurum muayene erişim katsayısı”, “HMAK= Hasta yakınları memnuniyet

anket katsayısı”, “KASDK=Kurum Altyapı ve Süreç Değerlendirme Katsayısı”,

“KVK=Kurum Verimlilik katsayısı” ve “KHK=Kurum Hedef katsayısı” ortalamaları

ile) alınan notlar ölçüsünde döner sermaye dağıtılacağı belirtilmiştir.

17/03/2005 tarihinde yürürlüğe giren “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi

Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme Ve Performans Değerlendirme

79

Yönergesi”nde kurumsal performans ölçüm yöntemleri dört başlık altında

toplanmıştır. Bunlar ;

1- Poliklinik Hizmetleri: Hasta muayene hizmetlerine ilişkin olarak her

hekime bir oda tahsisi her ne kadar hastane performans ölçüm yöntemi olarak Dünya

Sağlık Örgütü tarafından önerilmemiş olsa da, başlangıçta ülkemiz için uygun bir

gösterge olarak kabul edilmiştir. Hastaların sağlık hizmetine erişimini kolaylaştıracak

adımların öncelikli hedeflerdir. Ülkedeki bütün hekimlerin sistemde aktif olarak yer

aldığı ve talebi karşılamak için yükün olabildiğince eşit paylaşıldığı bir yapı

oluşturulması, hastaların hekimlere yaygın dağılımını ve böylece hasta başına daha

fazla zaman ayırma imkânını sağlayacaktır. Ayrıca hastaların doktor seçme

özgürlüğü elde etmesini de kolaylaştıracaktır. Bu yüzden özellikle doktorların vaktini

en iyi şekilde değerlendireceği, hemen her doktorun sistemde eş zamanlı görevine

aktif olarak sahip çıkacağı ve hizmet sunacağı bir ortamı oluşturmak için böyle bir

ölçüt kullanılmıştır.

2- Kurum Kalite Kriterleri: Hastanenin sağlık hizmetlerine ilişkin kalite

ölçümü için uluslararası akreditasyon standartlarından (Joint Commision

International Accreditation) kamu hastanelerimizde test edilerek seçilmiş 100 kriter

alınarak bir öz değerlendirme öngörülmüştür. Bu kriterler, hastaların

değerlendirilmesi, hasta bakımı, bakıma ulaşım ve bakımın sürekliliği, hasta ve

yakınlarının eğitimi, hasta ve ailesinin hakları, yönetişim, yöneticilik, yönlendirme,

çalışanların nitelikleri ve eğitimleri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği, bilgi

yönetimi, tesis yönetimi ve güvenlik, enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi gibi

hususlara odaklanmaktadır. Her ne kadar başlangıçta bir dış değerlendirme koşulu

getirilmemişse de, kurumda kalite bilincini oluşturması açısından bu uygulama çok

önemlidir. Bu kriterlerin test edilerek artırılması ve bağımsız dış denetçilerle

denetlenir olması, bu süreci daha ileriye götürecektir. Kalite kriterlerinin kapsamı

dikkate alındığında kısmen hizmet sunum sürecinin ödüllendirilmeye çalışıldığı

düşünülebilir. Ancak, süreç ölçümü, sağlık bakım hizmetinin verilmesi sürecine

odaklanarak kanıta dayalı, iyi klinik uygulamalarını ödüllendirmeyi hedefler. Yani

daha geniş kapsayıcılığa sahiptir. Ne var ki üzerinde çok tartışılan ve pratik olmaktan

çok kuramsal planda kalan bir konu olduğu da unutulmamalıdır.

80

3- Hastane Alt Yapısının ve Bazı Süreçlerin Denetimi: Hastane alt

yapısının denetimi il düzeyinde yöneticilerin sorumluluğuna verilmiştir. Bu denetim,

bir kontrol çizelgesi çerçevesinde yapılmaktadır. Katkı payı ödemesi bu göstergelerin

sonucuna bağlı olduğu için, bugüne kadar kuramsal olmaktan öteye geçemeyen

denetimler, bizzat hastane çalışanları ve yöneticilerince talep edilir hale gelmiştir.

Hastanenin fiziki, personel, yönetim, cihaz, bilgi işlem alt yapısı ve çevre düzeni gibi

hususları içeren bir değerlendirme yapılmaktadır. Bu suretle hastanenin sürekli

denetlenir olmasını sağlamanın yanı sıra, il yöneticilerinin hastane sorunlarına vâkıf

olmalarına ve bunun çözümü için sorumluluk almalarına da fırsat tanınmaktadır.

Sağlık hizmeti performans ölçütlerinden alt yapının ve girdilerin kalitesinin ölçümü,

bu denetimle büyük oranda sağlanmaya çalışılmıştır. Yeterli sayıda ve eğitimli

personel gibi insan kaynaklarına ilişkin girdilerin olmayışı, bilgi sistemlerinin çok

yüzeysel ele alınması eleştirilebilir. Ancak, kamu hastane koşullarında uygulanabilir

bir performans değerlendirilmesi yapılmaya çalışıldığı unutulmamalıdır.

4- Hasta ve Hasta Yakınları Memnuniyetinin Ölçümü: Hasta

memnuniyetinin ölçümü için hasta ve hasta yakınları memnuniyet anketleri

tasarlanmıştır. Yatan ve ayakta hastalara yönelik iki anket seti ve anket uygulama

ilkeleri belirlenmiştir. Böylece hasta ve hasta yakınları sağlık hizmeti performans

ölçüm sürecine dâhil edilmiştir. Bilindiği gibi, insanın mutluluğunun sağlanması

rekabetçi sistemlerin en önemli araçlarından biridir. Sağlık hizmeti alanında bunun

somut uygulaması da hasta memnuniyetinin sağlanmasıdır. Performansı

ödüllendirme ölçütlerinin içinde hasta memnuniyetinin mutlaka dikkate alınması

gerektiği, üzerinde uzlaşılan bir husustur. Bu anketlerin başlangıçta hastanelerin

bizzat kendileri tarafından yapılması teşvik edilmiştir. Böylece kurumsal kapasite

geliştirilmektedir. Kurum dışından bağımsız kuruluşlarca yapılıp değerlendirilmesi

ile asıl amaca ulaşılmış olacaktır. Bu uygulamalarla birlikte her hastanede kalite

kriterleri değerlendirme ve anket uygulama birimleri kurulmuş ve sağlık

hizmetlerinde kalite kavramı bütün kamu hastane yöneticilerinin gündemine

oturmuştur.

Bu şekilde her başlık altındaki süreç ölçülüp, değerlendirilerek bir hedef

katsayı tespit edilmiştir. Dört başlığın katsayılarının aritmetik ortalaması ile kurumun

o dönem “kurumsal performans katsayısı” ortaya konmaktadır. Bu şekilde

81

sınıflandırılmış hastanelerin birbirleriyle sayısal olarak karşılaştırılması ve

hastanelerin belirlenmiş hedeflere olan uzaklıklarını bilmek mümkündür.

Ulusal akreditasyon kurumlarının kurulması ile harici bir değerlendirme

süreci de başlamış olacaktır. Bir başlangıç olarak belirlenen bu kriterler ile Sağlık

Bakanlığı’na bağlı bütün hastanelerin bulundukları sınıflara göre karşılaştırılması ve

ülke ortalamasının altında kalan hastanelerin objektif ölçülerle tespit edilmesi ve

böylece sorunların doğru tespit ve çözümüne katkıda bulunulması hedeflenmiştir.

Ayrıca “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile 2003 yılı başından itibaren artarak devam

eden hasta başvuru talebini karşılayan sağlık personelinin “kurumsal kaliteyi

geliştirme ve kurumsal performans” uygulaması ile mevcut talebi daha nitelikli

karşılar hale gelmesi amaçlanmıştır.

23/03/2007 tarihli ve 2542 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve

Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” ile

kalitenin iyileştirilmesi ve performans değerlendirme çalışmaları sadece yataklı

tedavi kurumlarını kapsamaktan çıkmış ve tüm sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsar

hale gelmiştir. Bu yönerge üzerinde bazı değişiklikler yapılarak 06/05/2009 tarihinde

“Sağlıkta Performans ve Kalite” yönergesi yeniden yayınlanmıştır.

06/05/2009 tarihinde yayınlanan ve bugün itibariyle de kullanılan “Sağlıkta

Performans ve Kalite” yönergesinde geçen kurumsal performans değerlendirmesinde

kurumsal performans katsayısı tanımı şöyledir;

- Kurumsal performans katsayısı: Bu Yönerge usul ve esaslarına göre

hesaplanan katsayıyı ifade eder ve şu şekilde hesaplanır;

“Kurumsal performans katsayısı = [(Muayeneye Erişim Katsayısı + Hizmet

Kalite Katsayısı + Memnuniyet Katsayısı + Kurum Verimlilik Katsayısı ) /4]”

Bu hesaplamada kullanılan katsayılar temelde 17/03/2005 tarihinde yürürlüğe

giren “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme Ve

Performans Değerlendirme Yönergesi”nde hesaplanan poliklinik hizmetleri, kurum

kalite kriterleri, hasta altyapısının ve bazı süreçlerin denetimi, hasta ve hasta

yakınları memnuniyetinin ölçümü ile aynı kapsamdadır.

82

Sonuçta performans katsayısı yüksek kurumlara Sağlık Bakanlığı’nca

belirlenecek usul ve esaslara göre Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık kurum ve

kuruluşları ile diğer kamu, üniversite ve özel sağlık kurumlarına hizmet kalite belgesi

verilmesi planlanmaktadır. “Sağlıkta Performans ve Kalite” hizmet kalite belgesinin

tanımı yapılmış olmasına rağmen, belgelendirme çalışmalarına henüz

başlanamamıştır.

Bu yönerge kapsamında sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan kurumlar ile

aile hekimliği uygulamasının ilk defa başladığı kuruluşlarda, içinde bulunulan dönem

ve sonraki iki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir.

Ayrıca dönem içinde kurum tarafından verilen sağlık hizmetlerinin bir başka hizmet

binasında veya yerleşkede verilmeye başlanması durumunda ilgili kurumlarda ve

hizmet niteliği Bakanlıkça değiştirilen hastanelerde (genel hastane iken eğitim ve

araştırma hastanesi olanlar, genel hastane iken entegre ilçe hastanesi olanlar gibi) bir

sonraki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir. Bu durum

kamu hastaneleri arasında eşitsizliğe neden olmaktadır.

23/03/2007 tarihli ve 2542 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve

Kuruluşlarında Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi”ne

göre; il genelindeki kurum ve kuruluşlarda performans ve kalite yönetimi

uygulamalarını koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek amacıyla müdürlük

bünyesinde il performans ve kalite koordinatörlüğü kurulmuştur. Ayrıca kurumlarda

performans ve kalite yönetimi uygulamalarını sağlamaları için kurum performans ve

kalite birimleri kurulmuştur. Yine bu yönergeye göre kurumların muayene erişim

katsayısı, hizmet kalite katsayısı, memnuniyet katsayısı ve kurum verimlilik katsayısı

hesaplanarak kurumlar, muayene erişim katsayısı, 112 hizmet kalite katsayısı, 112

verimlilik katsayısı ve koruyucu hizmet katsayısı hesaplanarak kuruluşların

performanslarının değerlendirilmesi sağlanmıştır. Bu katsayılar ile performansa

dayalı ek ücretlendirme yapılmaktadır.

Sağlık Bakanlığı’nın Alt Yapı ve Süreç Değerlendirme Rehberinde,

Performansa Dayalı Ek Ücretlendirme Sistemi şu şekilde tanımlanmıştır; “Ülkemize

özgü bir model olarak geliştirilen performans ölçümü ve buna dayalı ek ödeme

sistemi, bireysel performansı ölçerek sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli,

83

verimli hizmet sunumunun teşvik edilmesi ve sağlık çalışanlarının motive edilmesi

amacıyla 2003 yılından bu yana uygulanmaktadır. 2004 yılı başından itibaren ise

Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm sağlık kurum ve kuruluşlarımızda uygulamaya

konulmuştur. Kurumsal performans ve kalite geliştirme ölçütleri hayata geçirilerek

entegre bir denetim modeli oluşturulmaya çalışılmaktadır.”

3.7. Sağlık Kurumlarında Performans Değerlemede Yaşanan Zorluklar

Performans değerlendirme bir sistem bütünlüğü içinde ele alınmadığı takdirde

bazı sorunlara yol açabilir. Shortell ve Kaluzny (2000)’e göre performansı

değerlendirmede ortaya çıkabilecek problemleri tanımlama, teknik ve idari sorunlar

olarak sınıflandırabiliriz.

3.7.4. Değerlendirmeyi Tanımlamadaki Sorunlar

Örgütsel performansın ölçümünde en önemli tanımlama sorunu, örgütün

doğasına ve temel amaca bakış açısına bağlıdır. Çünkü bu bakış açıları en kritik

değerlendirme sorularını etkiler. Bu sorular; “Ne ölçülecek?” ve “Bu neden

değerlendiriliyor?” şeklindedir. “Ne ölçülecek?” sorusunun cevaplanabilmesi için

öncelikle örgütlerin spesifik hedefleri belirlemeleri gerekmektedir. Tabi ki, bu

konuda öncelik; kendi öz varlığını sürdürmek olmalıdır – bu hedefine ulaşmak için

de dikkatini çalışanların memnuniyetine veya morallerine veya daha genel anlamda

örgütü ayakta tutan kaynaklara vermelidir.

Eğer örgüt çevresine son derece bağlı bir açık sistem olmayı planlıyorsa, bazı

anahtar stratejileri uygulamalıdır. Bu anahtar stratejiler etkili bir örgüt olmada

rehberdirler. Bu görüşe göre; örgütün hem dış hem de iç gerçekliğini tanımlamak, iç

tüketim (örneğin, problemleri kaliteli bir şekilde çözmede doğru tutumu almak) veya

dış tüketimde (örneğin, akreditasyon standartlarını sağlamak için harici bir grup

kurmak) performansı değerlendirmenin neden önemli olduğunun altını çizmektedir.

“Ne ölçülecek?” sorusunu tanımlamada en önemli sorun ölçütlerin karşılıklı

uyum içinde olmaması sorunudur. Örneğin, eğitim hastaneleri, öğrenciler için pratik

yapma fırsatlarını artırmayı organize ediyor, fakat bu hasta memnuniyetsizliğine

84

neden olabiliyor. Hastalar öğrencilerle olan iletişimlerini kesebilir. Karşılığında,

stajer hemşirelerde deneyimsiz olmaları nedeni ile üzerlerine düşen görevi

yapmaktan vazgeçebilirler. Bu noktada kurumun verimliliğini gösteren ölçüt hasta

memnuniyeti midir? Yoksa stajerlerin pratik yapma imkanı buldukları hasta sayısı

mıdır? (Shortell ve Kaluzny 2000, s.362-365).

3.7.5. Değerlendirmedeki Teknik Sorunlar

Tanımlamadaki sorun, ölçütün ne olması gerektiği idi. Değerlendirmedeki

teknik sorunlar ise performans ölçümünün nasıl olması gerektiği konusundadır. Bu

konu, genel ve iş performansı ölçümündeki süreçler boyunca ortaya çıkan

problemlere odaklanmaktadır.

Feinstein (2002)’e göre yetersiz veri bir sorundur. Hastaların tıbbi kayıtlarının

ve hastanenin arşiv kayıtlarının düzenli tutulmaması veya gerekli ayrıntılara yer

verilmemesi performans ölçütünün ne olacağına karar verilse bile verilerin

yetersizliği nedeniyle hastanenin hem finansal hem de operasyonel performansının

izlenmesini imkansız kılmaktadır.

Hasta merkezli bakımın temelini oluşturan hasta memnuniyetinin ölçümünde

sıklıkla kullanılan yöntem hasta memnuniyet anketleridir. Anketlerde sorulan

soruların hastalar tarafından doğru anlaşılamaması veya gereksiz sorular sorulması

anket sonuçlarını olumsuz yönde etkileyebilmektedir (Cohen ve diğerleri, 1996,

s.841-843). Ayrıca hastaların anket formunu doldurmak konusundaki isteksizlikleri

de tutarsız cevaplar verilmesine neden olabilmektedir. Bu yüzden gerek anket

formunu hazırlayanların gerekse de anket sonuçlarını değerlendirecek kişilerin konu

ile ilgili yeterli eğitime sahip olması gerekmektedir.

Ayrıca, insanların anlama kabiliyetine göre değişen kalitenin hedeflenen

ölçütlerini ayırt etmek de oldukça önemlidir. Bu noktada, halkın sunulan hizmetlere

bakış açısı ile hekimlerin ve diğer hizmet sunucularının bakış açısının çok farklı

olabileceğini anlamak gerekmektedir. Örneğin, halk kullanma hakkına, elverişliliğe,

konfora ve insanlar arası ilişkilere fazlasıyla önem verirken, profesyonel hizmet

sunanlar daha çok teknik becerilere önem verirler. Bunun nedeni halkın teknik

uzmanlığı değerlendirebilecek bilgisinin olmamasıdır. Bu nedenle hasta memnuniyet

85

anketleri ile hastaların klinisyenler ile ilgili memnuniyet düzeylerini saptamada

yanlış sonuçlar elde edilebilinir. Bu yüzden, sağlık bakım örgütlerinde arzı ve talebi

oluşturanların performansı değerlendirme perspektiflerinin doğru analiz edilmesi

gerekmektedir (Shortell ve Kaluzny 2000, 365-369).

Klinik yapının (tıbbi malzeme ve ekipman miktarı, tipi, personel sayısı,

personelin yeterliliği gibi) doğru organize edilememesi, belirlenen performans

göstergelerinin ölçümünü zorlaştırmaktadır. Örneğin, uzmanlık gerektiren

ekipmanların sayısal yetersizliği veya bu ekipmanları kullanacak personele gerekli

eğitimin verilmemesi personelin kurum içindeki aktif çalışmaları etkileyerek, çalışan

performansı ile ilgili yanlış bilgilerin elde edilmesine neden olabilmektedir.

Hangi performans göstergelerinin ne sıklıkla ölçüleceğinin doğru tespit

edilmesi gerekmektedir. Sık yapılan ölçümler örgüte zaman ve para kaybettirir.

Ayrıca çok fazla ölçülecek göstergenin olması, birbirini destekleyen gösterlerde

farklı yönde sonuçlar çıkması halinde, yöneticilerin doğru stratejik kararı almasını

zorlaştırmaktadır (Eddy, 1998, s.8-25).

Klinik süreçlerde hizmet sağlayıcıların kontrolünün dışında gelişen bazı

tesadüfi faktörler de vardır. Bunlar; hasta iyileşmesi, öğrenci başarısı, karlılık ile

ilgili olabilir. Örneğin; daha çabuk ve kolay iyileşebilir hastaları kabul etmek veya

parlak öğrencileri staja seçmek örgütün performansını artıracaktır; ancak bu tam

olarak objektif bir başarı olmayacaktır. Bu durumun aksine tıbbi bakım konusunda

gösterilen yüksek performansa rağmen zayıf sonuçlar ortaya çıkabilir. Örneğin,

mental hastalıklar veya kronik hastalıklar gibi bazı hastalıklarda veya ölmek üzere

olan hastalarda tam iyileşme beklenemez. Tam iyileşme beklenen hastalarda kötüye

gidiş varsa veya bazı hastalar beklenenden daha çabuk iyileşiyorsa bunların

nedenlerini aktüel bir şekilde karşılaştıracak etkili performans göstergeleri

seçilmelidir (Shortell ve Kaluzny 2000, s.365-369).

3.7.6. Değerlendirilen Performansta Karşılaşılan İdari Sorunlar

Değerlendirilen performansta karşılaşılan en önemli sorun yönetimin kalite

ve performans değerlendirme sistemine bakış açılarıdır. Günümüzde yönetilen kalite

ihtiyacı bütün örgütlerin merkezindedir. Sağlık kurumları maliyetlerin artan baskıları

86

ile karşı karşıya oldukları için eski güvenilir kalite modelinden yeni model kalite

iyileştirme yöntemine geçmişlerdir. Yeni model kalite iyileştirme, kurumların

ürünlerini ve hizmetlerini dünya çapında geliştirmek konusunda etkilidir. Sağlık

hizmetinin eski modeli; kaliteyi, kalite güvencesi departmanlarının işi olarak

görürken, yeni model kalite iyileştirme takımlarına önem vermektedir. Etkili bir

performans değerlendirme sisteminin kurulabilmesi için bu iki model arasındaki

farkların doğru anlaşılması gerekmektedir.

Buna göre, kalite iyileştirme takımları, fonksiyonlara yatay olarak kısa yoldan

gitmektedirler ve dikey olarak da yönetimi ve personeli kapsayan hiyerarşik düzeni

getirmektedir. Eski model problemleri çözerdi ve hatalardan sorumlu olanları geri

planda tutardı. Yeni model ise kusurlu davranışların sürekli tekrarlanması ile oluşan

problemleri engellemeye çalışmaktadır. Eski model hizmetin kabul edilebilir

standartlarını minimal derecede yükseltirken, yeni model, her endüstri için

uygulanabilir prensipleri belirleyerek mükemmeliyete ulaşmak için çabalamayı

desteklemektedir. Eski modelin hizmetin kalitesi için var olan fonksiyonu ve şekli

dış yetkililer (external accreditors) ve sağlık sigorta kuruluşları tarafından talep

edilmektedir. Yeni modelde ise dış etkilerin yanında örgüt içi süreçler de bunu

destekler. Bu farklılıklar, temel paradigmanın değişmesi gerektiğini anlatmak için

yeteri kadar etkilidir. Etkili performans değerlendirme sistemin oluşturulabilmesi için

kalite güvencesinin gereksiz faaliyetlerinin saf dışı bırakılması gerekirken, yönetilen

kalitenin pek çok yönünün yeniden yapılandırılması gerekmektedir (Shortell ve

Kaluzny 2000, s.369-372).

Ayrıca sağlık örgütlerinin farklı örgüt yapısına sahip olması, aynı zamanda

farklı meslek gruplarından oluşan personelleri çalıştırması, çalışanların örgütün

amaçlarına yönlendirilmesi ve başarılarının artırılması konularında belirsizliklere ve

zorluklara neden olmaktadır (Nas, 2006). Bu nedenle çalışanlar arasında doğabilecek

çatışmaları önlemek ve her bir çalışanı örgütsel amaçlar doğrultusunda yönlendirmek

için iş analizlerinin doğru yapılması ve örgütsel hedeflerin çalışanlara doğru

anlatılması gerekmektedir.

87

4. GEREÇ VE YÖNTEM

4.1. Araştırmanın Amacı ve Kapsamı

Kalite Yönetim Sistemlerinin (ISO, JCI, EFQM, vb.) temel amacı, bir dizi

koordineli faaliyetlerin düzenlenmesini sağlayarak örgütlerin performanslarını

sürekli geliştirmek ve kontrol etmektir (Lai ve Cheng, 2005, s.446-454). Bahsi geçen

koordineli faaliyetlere KYS’nin standartları denmektedir. Bir yönetim sistemi

uygulamaya konduktan sonra uzun vadede etkinliğini sürdürmesi için üçüncü bir

taraf tarafından mevcut standartlara uymak konusunda çaba gösterip göstermediğini

değerlendirmek amacıyla da KYS belgelendirmesine başvurulmaktadır.

Bu çalışma ile KYS’lerinden birine sahip olmanın hastanelerin performansları

üzerine etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. Bu amaçla yapılan araştırmanın üç alt

amacı daha bulunmaktadır. Birincisi kalite belgesine sahip bir hastane ve bu hastane

ile benzer kabul edilen kalite belgesine sahip olmayan bir hastanenin performansları

arasındaki farkı ortaya koymaktır. İkinci alt amaç, hastanelerin kalite belgesine sahip

oldukları dönem ile kalite belgesine sahip olmadıkları dönem performanslarında

meydana gelen değişiklikleri ortaya koymaktır. Bu amacı gerçekleştirmek için

hastanelerin kalite belgesine sahip olmadan önceki belge öncesi dönemleri, kalite

belgesine sahip oldukları belgeli dönemleri ve kalite belge süresi dolduktan sonraki

belge sonrası dönemleri performans göstergeleri arasındaki farklar incelenmiştir.

Ayrıca, hastanelerin belge almadan önceki dönemleri ile belge süresi dolduktan

sonraki dönemlerini kapsayan genel belgesiz dönemleri ve hastanelerin belgeye sahip

oldukları dönemler ile belgesiz oldukları dönemlerin tamamını kapsayan tüm dönem

performans göstergeleri arasındaki farklar incelenmiştir. Üçüncü alt amaç ise

“hastanelerin performans göstergelerinde meydana gelen değişiklikler kalite

belgesine sahip olunduğu için mi meydana geliyor yoksa hastane performansını

etkileyen hastanelerin genel hastane veya özel dal hastanesi olması mı, bulundukları

bölge farklılıkları mı veya yatak kapasitesine göre hastane büyüklükleri mi?”

sorusunu yanıtlamaktır.

Bu amaçla yapılan araştırmada KYS’ne sahip olmanın ya da olmamanın

hastane performansına etkisini görebilmek için performans katsayısı, şikayet sayısı,

toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına düşen poliklinik sayısı, hekim

88

başına düşen yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü,

yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı, kaba ölüm hızı olmak üzere

toplam on bir tane performans göstergesi kullanılmıştır.

4.2. Problem Cümlesi

KYS’ne sahip olmak hastanelerin performanslarını ne şekilde etkilemektedir?

sorusu araştırmanın problem cümlesini oluşturmakta olup bu problem cümlesine

aşağıdaki alt problem cümleleri ile cevap aranmaktadır:

1. Kalite belgesi olan ve kalite belgesi olmayan hastanelerin performans

göstergeleri arasında fark var mıdır?

2. Kalite belgesi olan hastanelerin kalite belgesi öncesi ile kalite belgeli

dönemi performans göstergeleri arasında fark var mıdır?

3. Kalite belgesi olan hastanelerin kalite belgeli dönemi ile kalite belgesi

sonrası dönemi performans göstergeleri arasında fark var mıdır?

4. Hastanelerin genel hastane veya özel dal hastanesi olmasının hastane

performans göstergeleri üzerinde etkisi var mıdır?

5. Bölge farklılıklarının hastane performans göstergeleri üzerine etkisi

var mıdır?

6. Hastane yatak sayısı değişikliklerinin hastane performans göstergeleri

üzerine etkisi var mıdır?

4.3. Hipotezler

Yukarıdaki araştırma amacına ulaşmak ve bu amaç doğrultusunda

geliştirilmiş problem cümlesine yanıt bulmak için test edilecek hipotezler aşağıdaki

gibidir;

Hipotez 1. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite

belgesi almadan önceki performans göstergeleri, kalite belgesine sahip olmayan

benzer hastanelerin aynı dönem performans göstergelerinden farklılık

göstermektedir.

89

Hipotez 2. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite

belgesine sahip oldukları dönem performans göstergeleri, kalite belgesine sahip

olmayan benzer hastanelerin aynı dönem performans göstergelerinden farklılık

göstermektedir.

Hipotez 3. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite belge

süresi dolduktan sonraki dönem performans göstergeleri, kalite belgesine sahip

olmayan benzer hastanelerin aynı dönem performans göstergelerinden farklılık

göstermektedir.

Hipotez 4. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgesiz

oldukları dönem (kalite belgesi öncesi ve kalite belge süresi dolduktan sonraki

dönemler) performans göstergeleri, kalite belgesine sahip olmayan benzer

hastanelerin aynı dönem performans göstergelerinden farklılık göstermektedir.

Hipotez 5. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli

dönem performans göstergeleri, kalite belgesine sahip olmayan benzer hastanelerin

tüm dönemlerindeki (belge öncesi, belgeli ve belge sonrası dönemler) performans

göstergelerinden farklılık göstermektedir.

Hipotez 6. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belge öncesi

performans göstergeleri, belgeli dönem performans göstergelerinden farklılık

göstermektedir.

Hipotez 7. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli

dönem performans göstergeleri, belge süresi dolduktan sonraki dönem performans

göstergelerinden farklılık göstermektedir.

Hipotez 8. Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli

dönem performans göstergeleri, belgesiz dönem (belge öncesi ve belge süresi

dolduktan sonraki dönemler) performans göstergelerinden farklılık göstermektedir.

Hipotez 9. Sağlık Bakanlığı’na bağlı genel hastanelerin performans

göstergeleri, özel dal hastanelerinin performans göstergelerinden farklılık

göstermektedir.

Hipotez 10. Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin performans göstergeleri

bölgelere göre farklılık göstermektedir.

90

Hipotez 11. Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin performans göstergeleri

hastane yatak sayısına göre farklılık göstermektedir.

4.4. Evren ve Örneklem

Araştırmanın evrenini Türkiye’deki Sağlık Bakanlığı hastaneleri

oluşturmaktadır. 2010 Şubat tarihi itibari ile, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri

Genel Müdürlüğü’ne bağlı Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’ndan

elde edilen bilgilere göre 950 tane Sağlık Bakanlığı hastanesinden KYS belgesi alan

112 hastane vardır. KYS belgesine sahip hastanelerin listesi, sahip oldukları belge

türü ve belge geçerlilik tarihlerine ilişkin bilgiler Ek-1’de sunulmuştur. Bu 112

hastanenin içinde 8 birleşen hastane, 18 entegre hastane, 5 ağız ve diş sağlığı merkezi

(ADSM) olduğu için geriye 81 hastane kalmıştır. Ancak; 81 hastanenin 8’inin kalite

belgesine sahip olduğu tarihler net olmadığı için; bu hastaneler de çalışma

kapsamından çıkarılmıştır. Çalışma, 73 kalite belgesine sahip hastane ve bu

hastanelere benzer olarak seçilen kalite belgesine sahip olmayan 73 hastane olmak

üzere toplam 146 hastanenin performans göstergeleri kullanılarak

gerçekleştirilmiştir.

Kalite belgesi olan hastanelere benzer kalite belgesine sahip olmayan

hastaneler seçilirken; 1) aynı ilde olmaları değilse aynı bölgede olmaları, 2) aynı

branş hastaneleri olmaları ve 3) yatak sayılarının birbirine yakın olması dikkate

alınmış ve sonuçta Ek-2’deki örneklem listesine ulaşılmıştır. Ancak yapılan

eşleştirmede kalite belgesine sahip Marmara bölgesinde bulunan Bursa Ali Osman

Sönmez Onkoloji Hastanesi ile buna benzer seçilen kalite belgesine sahip olmayan

ve İç Anadolu bölgesinde bulunan Ankara Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji

Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin bölgeleri uyuşmamaktadır. Çünkü Türkiye

genelinde bu iki hastane dışında Sağlık Bakanlığı’na bağlı onkoloji branş hastanesi

bulunmamaktadır.

2010 Şubat tarihi itibari ile elde edilen verilere göre Sağlık Bakanlığı

hastanelerinin %12’si KYS’ne sahiptir. Çalışmaya alınan kalite belgeli ve belgesiz

hastaneler Sağlık Bakanlığı hastanelerinin %16’sını temsil etmektedir. Tablo 4.1

çalışmanın evren ve örneklemine ait bilgileri özetlemektedir.

91

Tablo 4.1. Evren ve Örnekleme Ait Bilgiler

Sağlık Bakanlığı

Hastane Sayısı

Kalite Belgeli

Hastane Sayısı

Çalışmaya Alınan

Kalite Belgeli

Hastane Sayısı

Kalite Belgesiz

Benzer Hastane

Sayısı

Toplam 950 (%100) 112 (%12) 73 (%8) 73 (%8)

Yatak Sayısına Göre

≤ 100 627 (%100) 42 (%7) 10 (%2) 15 (%2)

101-200 122 (%100) 20 (%16) 19 (%16) 21 (%17)

201-400 114 (%100) 30 (%26) 27 (%24) 23 (%20)

401-600 54 (%100) 15 (%28) 13 (%24) 9 (%17)

≥ 601 33 (%100) 5 (%15) 4 (%12) 5 (%15)

Hastane Türüne Göre

Genel Hastane 719 (%100) 81 (%11) 54 (%8) 54 (%8)

Özel Dal Hastanesi 114 (%100) 26 (%23) 19 (%17) 19 (%17)

ADSM 117 (%100) 5 (%4) - -

Yerleşim Bölgesine Göre

Marmara 172 (%100) 14 (%8) 6 (%3) 5 (%3)

İç Anadolu 175 (%100) 22 (%13) 15 (%9) 16 (%9)

Ege 126 (%100) 29 (%23) 18 (%14) 18 (%14)

Akdeniz 94 (%100) 7 (%7) 5 (%5) 5 (%5)

Karadeniz 179 (%100) 26 (%15) 18 (%10) 18 (%10)

Doğu Anadolu 125 (%100) 5 (%4) 3 (%2) 3 (%2)

G. Doğu Anadolu 79 (%100) 9 (%11) 8 (%10) 8 (%10)

Daha önce de belirtildiği gibi kalite belgeli hastanelerin benzerleri seçilirken

mümkünse aynı ilde ya da bölgede olması, aynı branşta olması ve yatak sayılarının

aynı olmasına dikkat edilmiş; ancak Tablo 4.1’de görüldüğü gibi kalite belgeli ve

belgesiz hastaneler, hastane türü ve bölge açısından aynı olmakla birlikte yatak sayısı

açısından birebir benzer hastane bulunamamıştır. Dolayısıyla kalite belgeli hastaneler

ile bunlara benzer seçilen kalite belgesine sahip olmayan hastaneler, yatak sayısı

açısından farklı bir dağılım gösterdiği için bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olup

olmadığının kontrol edilmesi gerekmektedir.

Tablo 4.2 çalışmaya alınan belgeli ve benzer kalite belgesiz hastanelerin

yatak sayısı açısından karşılaştırılmasını göstermektedir. Buna göre, belgeli

hastanelerin yatak sayısı ortalaması 308,40, belgesiz hastanelerin yatak sayısı

92

ortalaması 287,88 olmasına rağmen; kalite belgeli ve belgesiz hastanelerin yatak

sayısını kıyaslamak için yapılan iki bağımsız grup arasındaki farkın önemlilik testi

sonucuna göre, belgeli ve belgesiz hastanelerin yatak sayıları arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Tablo 4.2. Belgeli ve Benzer Belgesiz Hastanelerin Yatak Sayısı Açısından

Karşılaştırılması N Ort. Ss. t p

Belgeli Hastane 73 308,40 203,56 0,593 0,554

Benzer Belgesiz Hastane 73 287,88 214,16

4.5. Veri Kaynakları ve Veri Toplama Süreci

Bu çalışma analitik nitelikte bir araştırmadır. Araştırmanın başlangıcında,

KYS belgesine sahip olan ve olmayan hastanelerin performans değerlendirmesinin

Dengeli Puan Cetveli (Balanced Skorecard) perspektiflerine dayalı olarak yapılması

planlanmıştır. Kaplan ve Norton’un (1999) örgütün misyonu ve stratejisini ayrıntılı

bir performans ölçüm setine çevirerek stratejik ölçüm ve yönetim için bir çerçeve

oluşturması amacıyla geliştirdikleri Dengeli Puan Cetveli, performans kriterlerini

finansal, müşteri, içsel süreçler, öğrenme ve gelişme olmak üzere dört boyutta

incelemektedir. Bu çerçevede literatür taranmış ve sağlık kurumlarının performansı

değerlendirilirken kullanılabilecek performans göstergeleri aşağıdaki gibi

belirlenmiştir:

- Finansal Boyutta İncelenmesi Planlanan Performans Göstergeleri: Tıbbi

malzeme maliyeti, hasta bakım hizmetinin direk maliyeti, vaka başına

maliyet, yatan hastanın ortalama günlük maliyeti, toplam gelirin toplam

gidere oranı, hasta günü başına tıbbi giderler, hasta günü başına toplam

giderler, tıbbi personel başına düşen kar.

- Müşteri Boyutunda İncelenmesi Planlanan Performans Göstergeleri: Yatan

hasta memnuniyeti, ayakta hasta memnuniyeti, personel memnuniyeti.

- İçsel Süreçler Boyutunda İncelenmesi Planlanan Performans Göstergeleri: Bir

hastanın ortalama kalış günü, yatak doluluk oranı, yıllık hekim başına düşen

93

poliklinik sayısı, yıllık hekim başına düşen acil hasta sayısı, yıllık hekim

başına düşen yatan hasta sayısı, kaba ölüm hızı, hastane enfeksiyon hızı,

yıllık malpraktis ve tıbbi hata sayısı, hasta şikayetleri, yeniden yatış oranı,

ameliyat sonrası yatış süresi, günlük cerrah başına düşen ortalama ameliyat

puanı, günlük ameliyat masası başına düşen ortalama ameliyat puanı,

sezeryan oranı, poliklinik oda sayısı/poliklinik doktor sayısı, ameliyat tarihi

için bekleme süresi, laboratuar tetkik sayısı, yatan hasta oranı, yatak devir

hızı, yatak devir aralığı.

- Öğrenme ve Gelişim Boyutunda İncelenmesi Planlanan Performans

Göstergeleri: Tıbbi araştırma giderleri, tıbbi personel başına bir yıl içinde

yayınlanmış akademik yayın sayısı, yıllık kongre/konferansa katılmış

personel sayısı (hastanenin gönderdiği), kalite iyileştirme takımları sayısı

(veya hastane içinde kurulan komite ve komisyonların sayısı), hizmet içi

eğitim giderleridir.

Ancak çalışmada kullanılması planlanan bu otuz altı performans

göstergesinden yirmi altı tanesine ulaşılamamıştır. Ulaşılan veriler ışığında

planladığımız performans göstergeleri üzerinde bazı değişiklikler yapılarak

araştırmada kullanılmak üzere on bir tane performans göstergesi tanımlanmıştır. Bu

on bir performans göstergesinden on tanesi başlangıçta kullanılması planlanan

göstergelerdendir; ancak on birinci performans göstergesi olarak yatan hasta

memnuniyeti, ayakta hasta memnuniyeti, personel memnuniyeti, yıllık hekim başına

düşen acil hasta sayısı, günlük cerrah başına düşen ortalama ameliyat puanı, günlük

ameliyat masası başına düşen ortalama ameliyat puanı, sezeryan oranı olmak üzere

yedi göstergeyi kapsayan kurumsal hastane performans katsayısının kullanılması

kararlaştırılmıştır.

İncelenmesi planlanan performans göstergeleri ile ilgili olarak araştırmaya

başlanmadan önce konu ile ilgili makamlarla bireysel görüşmeler yapılmış ve olumlu

cevap alınmıştır. Finansal performans göstergeleri ile ilgili veriler için Sağlık

Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı'na bağlı Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe

ve Muhasebe Daire Başkanlığı ile irtibata geçilmiş ve 2002- 2005 yıllarına ait tüm

hastanelerin toplam gelir ve toplam gider verilerine, 2006- 2009 yıllarına ait ise

hastane gelir ve giderlerine ayrıntılı olarak ulaşılmıştır. Ancak hastane gelir ve gider

94

kalemleri hesaplanırken poliklinik hizmetleri ile yatan hasta bakım hizmetlerine ait

gelir ve giderler ayrı tutulmamıştır. Yani tıbbi malzeme gelir ve giderlerinin ne

kadarı poliklinik hizmetlerine veya yatan hastanın bakım hizmetlerine ayrılmış net

değildir. Bu nedenle başlangıçta planlanan finansal performans göstergelerinden

sadece hastanenin toplam gelirin toplam gidere oranı kullanılmıştır.

DPC’nin müşteri boyutuna ilişkin olarak yatan hasta memnuniyeti ve ayakta

hasta memnuniyetine ilişkin verilere Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel

Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’ndan

ulaşılması planlanmış; ancak 2009 yılının ikinci yarısına kadar hasta memnuniyeti

ölçümleri yatan ve ayakta hasta ayrımı yapılmaksızın hasta ve yakınlarının

memnuniyetine dayalı olarak ölçülmüştür. Bu nedenle çalışmada bu göstergelere ait

veriler kullanılamamıştır.

İçsel süreçler boyutunda incelenmesi planlanan performans göstergelerinden

sezaryan oranı, günlük cerrah başına düşen ortalama ameliyat puanı, günlük ameliyat

masası başına düşen ortalama ameliyat puanı 02.07.2008 tarihli ve 2011 sayılı

makam onayı ile yürürlüğe konulan “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi"nde

geçen kurum verimlilik katsayısının hesaplanması için gerekli verilerdendir ve bu

verilerin hesaplanması hastaneler tarafından yapılmıştır. Ancak hastanelerin bahsi

geçen verileri gerek hesaplamakla ilgili problemleri, gerekse de hesapladıkları

verileri Yeni Performans Takip Sistemine (YPTS) girmekte yaşadıkları sıkıntılar

nedeniyle sisteme veri akışı sağlıklı olmamıştır. Sadece hastane performans

katsayısına ait veriler net olarak sisteme girilmiştir. Yıllık hekim başına acil hasta

sayısı ve müşteri boyutunda incelenmesi planlanan personel memnuniyetine ilişkin

göstergelere de yine aynı nedenlerle ulaşılamamıştır.

İçsel süreç boyutunda yer alan hastane enfeksiyon hızına ait verilere ulaşmak

içinse 20.07.2009 tarihinde Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı’na resmi

yazı yazılmış ve kalite belgesi olan ve olmayan hastanelerde enfeksiyon hızlarının ne

düzeyde olduğunu ortaya koymak amacıyla hastane enfeksiyon hızlarına ait verilere

ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir. Ancak, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi

Başkanlığı tarafından hastane enfeksiyon hızlarına ait verilerin, hastanelerin kuruma

95

olan güvenini sarsmamak adına gizli tutulduğu sözlü olarak ifade edilmiş ve bu

nedenle hastane enfeksiyon hızı göstergesi çalışmaya dahil edilememiştir.

Hastanelerin yıllık malpraktis ve tıbbi hata sayısına ulaşabilmek için

30.07.2009 tarihinde Yüksek Sağlık Şurası’na resmi yazı yazılmış ve çalışmamız

2009 Eylül ayında toplanan Şura’da tartışılmıştır. Ancak, Ek-3’de sunulan şura

sonunda alınan karar nedeniyle yıllık malpraktis ve tıbbi hata sayısına ilişkin

verilerin verilemeyeceği belirtilmiş ve bu göstergelerin de çalışma kapsamından

çıkarılmasına karar verilmiştir.

Veri toplama sürecinde poliklinik oda sayısı/poliklinik doktor sayısı, ameliyat

tarihi için bekleme süresi, laboratuar tetkik sayısı, yeniden yatış oranı, ameliyat

sonrası yatış süresi ile ilgili verilerin Sağlık Bakanlığı’nda hiçbir birimde olmadığı ve

hastanelere bu kayıtların tutulması ile ilgili hiçbir zorunluluk getirilmediği

görülmüştür.

Son olarak yapılan incelemeler sonucunda DPC’nin öğrenme ve gelişim

boyutu ile ilgili kullanılması planlanan göstergelerden tıbbi araştırma giderleri ve

hizmet içi eğitim giderlerine ilişkin ayrı bir muhasebe kaydının tutulmadığı

belirlenmiştir. Hastanenin masrafını karşıladığı yıllık kongre/konferansa katılmış

personel sayısına ulaşmak için hastanelerin personel giderleri ve harcırah giderleri

araştırılmış; ancak TDMS’ye göre tutulan kayıtlarda personel gideri diye bir kalem

mevcut değildir ve harcırah giderlerinin içinde geçici görevle giden personele

yapılan ödemeler de bulunduğu için planlanan bu göstergeye ait hiçbir veri

bulunamamıştır. Kalite iyileştirme takımları sayısı veya enfeksiyon komitesi gibi

hastane içinde kaç tane komite veya komisyon kurulduğuna dair bilgilere

ulaşabilmek için tüm hastanelerle tek tek irtibata geçilmesi gerekmiştir. Bu gösterge

ile ilgili olarak Türkiye genelinde rastgele seçilen on hastane ile telefon yolu ile

görüşülmüş; ancak hastanelerden kalite iyileştirme takımları, komite ve komisyon

sayısı ile ilgili net cevap alınamadığı için bu gösterge çalışmadan çıkarılmıştır. Tıbbi

personel başına bir yıl içinde yayınlanmış akademik yayın sayısı ile ilgili olarak

öncelikle Ankara ilinde bulunan eğitim ve araştırma hastaneleri ile görüşülmüş ve

hastane yönetimlerinin tıbbi personelin yaptığı akademik yayınlar ile ilgilenmedikleri

ve bu konuda veri toplanmadığı görülmüştür.

96

Sonuç itibari ile araştırmada KYS belgesine sahip olmanın hastane

performansı üzerine etkisini anlayabilmek için on bir tane performans göstergesi

incelenmiştir. Çalışmada kullanılan performans göstergeleri şunlardır; hastane

performans katsayısı, hastaneye yapılan şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere

oranı, hekim başına düşen poliklinik sayısı, hekim başına düşen yatan hasta sayısı,

yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir

aralığı, yatan hasta oranı, kaba ölüm hızı.

Çalışmada kullanılan performans göstergelerinin hesaplanma şekilleri,

hastane için ne anlam ifade ettikleri ve verinin kaynağına ilişkin açıklamalar aşağıda

yer almaktadır:

1. Performans Katsayısı (PK): Hastanelerin kurumsal performanslarını

gösterir. 1’yakın olması beklenir. Aşağıdaki formül ile hesaplanır:

“Kurumsal Performans Katsayısı = [(Muayeneye Erişim Katsayısı + Hizmet

Kalite Katsayısı + Memnuniyet Katsayısı + Kurum Verimlilik Katsayısı) /4]”

Hastanelerin performans katsayısına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Tedavi

Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire

Başkanlığı’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2007-2009 yıllarına ait performans

katsayısı verileri kullanılmıştır.

2. Şikayet Sayısı (ŞS): Bir hastaneye bir yılda yapılan şikayetlerin

toplam sayısıdır. 0’a yakın olması beklenir. Hasta ve hasta yakınları, başvuru ve dava

edememe, bilgilendirilmeme, bilgilendirilmiş rızanın alınmaması, dini vecibelerini

yerine getirememe, güvenliğin sağlanmaması, hizmetten genel olarak

faydalanamama, mahremiyeti saygı duyulmaması, sağlık kuruluşu ve personelini

seçememe ve değiştirememe, saygınlık ve rahatlık görememe, ziyaretçi kabul

edememe ve refakatçi bulunduramama konuları ile ilgili hastanelerin çeşitli

birimlerinde (acil ve ilk yardım hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, halkla ilişkiler

ve iletişim hizmetleri, klinik hizmetler, laboratuar ve görüntüleme, otelcilik

hizmetleri, poliklinik hizmetleri, sosyal hizmetler ve yoğun bakım hizmetleri)

yaşadıkları memnuniyetsizlikleri her hastanede bulunması mecburi olan hasta hakları

birimine şikayet edebilirler.

97

Hastane şikayet sayısına ait veriler Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne

bağlı Hasta Hakları Şube’sinden elde edilmiştir. Çalışmada 2006-2009 yıllarına ait

şikayet sayısı verileri kullanılmıştır.

3. Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı (TGE/TGİ): Hastanelerin

verimlilik göstergelerindendir. Yüksek olması beklenir. Bu oran 1’e eşitse gelir gider

dengede, 1’den küçükse gelir giderden az ve 1’den büyükse gelir giderden fazla

demektir.

“Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı = Toplam Gelir / Toplam Gider” formülü

ile hesaplanır.

Toplam gelirin toplam gidere oranına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Strateji

Geliştirme Başkanlığı'na bağlı Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe ve Muhasebe Daire

Başkanlığı’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2009 yıllarına ait toplam

gelir/toplam gider verileri kullanılmıştır.

4. Hekim Başına Düşen Poliklinik Sayısı (HBPS): Bir yıl içinde bir

hekimin kaç tane ayakta hasta muayene ettiğini gösterir. Hekim başına poliklinik

sayısı hekimlerin hastane içindeki aktif çalışmalarını gösteren bir performans

göstergesidir ve yüksek çıkması beklenir.

“Hekim Başına Düşen Poliklinik Sayısı = Poliklinik Sayısı / Hekim Sayısı”

hesaplanarak bulunur.

Hastanelerin hekim başına düşen poliklinik sayısına ait veriler, Sağlık

Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir.

Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait hekim başına poliklinik sayısı verileri

kullanılmıştır.

5. Hekim Başına Düşen Yatan Hasta Sayısı (HBYHS): Bir yıl içinde

bir hekimin kaç hastayı yatırarak tedavi ettiğini gösterir. Hekim başına yatan hasta

sayısı da hekimlerin hastane içindeki aktif çalışmalarını gösteren bir performans

göstergesidir ve yüksek çıkması beklenir. Hekim başına poliklinik sayısı aynı

zamanda bir verimlilik göstergesidir, bu açıdan da yüksek çıkması beklenir.

“Hekim Başına Düşen Yatan Hasta Sayısı = (Taburcu+Ölen) / Hekim Sayısı”

hesaplanarak bulunur.

98

Hastanelerin hekim başına düşen yatan hasta sayısına ait veriler, Sağlık

Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir.

Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait hekim başına yatan hasta sayısı verileri

kullanılmıştır.

6. Yatak Doluluk Oranı (YDO) (%): Hasta yataklarının yeterli kullanılıp

kullanılmadığını gösterir. Bu durumda hastane yataklarının etkili kullanılıp

kullanılmadığını anlamak için yatak doluluk oranına bakılır. Yatak doluluk oranının

yüksek olması beklenir. Belirli bir zaman dilimi içerisinde hasta yataklarının ne

oranda hasta tarafından kullanıldığını gösteren yatak doluluk oranı göstergesini

hesaplama formülü aşağıdaki gibidir:

“Yatak Doluluk Oranı = [Yatılan Gün Sayısı / (Süre (yıllık ise 365 gün) X Hasta

Yatak Sayısı)] X 100”

Hastanelerin yatak doluluk oranına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı

Tedavi Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008

yıllarına ait yatak doluluk oranı verileri kullanılmıştır.

7. Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü (OKG): Hastanelerin

özelliklerine göre değişmekle birlikte genellikle bir hastanın ortalama kalış gününün

düşük olması istenir.

“Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü = Yatılan Gün Sayısı / (Taburcu+Ölen)” formülü

ile hesaplanır.

Bir hastanın ortalama kalış gününe ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı

Tedavi Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008

yıllarına ait bir hastanın ortalama kalış günü verileri kullanılmıştır.

8. Yatak Devir Hızı (YDH): Bir yatağın bir yılda kaç hasta tarafından

kullanıldığını gösterir ve yüksek çıkması istenir.

“Yatak Devir Hızı = Yatan Hasta Sayısı / Fiili Yatak Sayısı” formülü ile hesaplanır.

Hastane yatak devir hızına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi

Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait

yatak devir hızı verileri kullanılmıştır.

99

9. Yatak Devir Aralığı (YDA) (gün): Bir hasta yatağının kaç gün boş

kaldığını gösterir ve düşük olması istenir. Hastane yatak devir aralığını hesaplama

formülü aşağıdaki gibidir:

“Yatak Devir Aralığı = [(Hasta Yatak Sayısı X Süre) –Yatılan Gün Sayısı] /

(Taburcu+Ölen)”

Hastane yatak devir aralığına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi

Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait

yatak devir aralığı verileri kullanılmıştır.

10. Yatan Hasta Oranı (YHO) (%): Bir yılda hastane polikliniğine

başvuran hastaların ne kadarının yatırılarak tedavi edildiğini gösterir ve düşük

çıkması beklenir.

“Yatan Hasta Oranı = [Yatan Hasta Sayısı / Poliklinik Sayısı] X100” formülü ile

hesaplanır.

Hastane yatan hasta oranına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi

Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait

yatan hasta oranı verileri kullanılmıştır.

11. Kaba Ölüm Hızı (KÖH) (%): İlgili yıl içinde hastanede yatan

hastaların ölüm oranıdır ve düşük olması beklenir. Aşağıdaki formül ile hesaplanır:

“Kaba Ölüm Hızı = [Ölen Hasta Sayısı / Yatan Hasta Sayısı] X 100”

Hastanelerin kaba ölüm hızına ait veriler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi

Kurumları İstatistik Yıllıkları’ndan elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2008 yıllarına ait

kaba ölüm hızı verileri kullanılmıştır.

4.6. Araştırmanın Kısıtlılıkları

Araştırmanın örneklemini oluşturması planlanan Kalite Yönetim Sistemi

belgesine sahip hastanelerin listesi Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel

Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’ndan elde

edilmiştir. Ancak, bu liste 2008 yılı itibari ile KYS belgesine sahip hastaneleri

içermektedir. 2009 yılında KYS belgesi almış hastanelere ait bilgiler ilgili birime

100

ulaşmadığı için son dönemde kalite belgesi almış olan hastaneler çalışmaya

katılamamıştır.

Sağlık Hizmetleri’nde KYS’leri JCI, EFQM Mükemmellik Ödülü, Deming

Mükemmellik Ödülü, ABD Malcolm Baldrige Ulusal Kalite Ödülü ve ISO

9000:2000 ve ISO 9001:2000’dir; ancak elimizdeki listede Türkiye genelinde Sağlık

Bakanlığı hastanelerinde alınan KYS belgesinin tamamına yakını ISO 9000:2000

veya ISO 9001:2000 belgesidir. Yalnızca Eskişehir Doğum ve Çocuk Hastalıkları

Hastanesi hem ISO 9001:2000 hem de EFQM Mükemmellik Ödülüne sahiptir.

Araştırmada kullanılan performans göstergeleri Sağlık Bakanlığı’na bağlı

çeşitli birimlerin verilerinden elde edilmiştir. Çalışmada 2003-2009 yıllarına ait

veriler kullanılmış olmakla birlikte bazı performans göstergelerine ait veriler tam

değildir. Bunun nedeni, bu verilere ilişkin kayıtların 2006 ve 2007 yıllarından sonra

tutulmaya başlanmasıdır.

Kurumsal Performans Katsayısı tanımı ilk defa 12.05.2006 tarihli 26166

sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak 01.04.2006 tarihinden itibaren geçerli olmak

üzere yürürlüğe girmiş “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında

Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair

Yönetmelik” in 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (öö) bendine istinaden hazırlanan

ve 01.07.2006 tarihinden geçerli olmak üzere 05.12.2006 tarih ve 9414 sayılı makam

onayıyla yürürlüğe giren “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında

Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi” nde kullanılmıştır. Bu

nedenle kurumsal performans katsayısına ait ilk kayıtlar 2007 yılında tutulmaya

başlanmıştır.

Hastane performans katsayısı hesaplamalarını her hastane kendisi

yapmaktadır. Bu nedenle hastanelerin yaptıkları hesapların ne derece güvenilir

olduğu bilinmemektedir. Ayrıca hastanelerin hesapladıkları verileri Yeni Performans

Takip Sistemine (YPTS) girmekte yaşadıkları sıkıntılar nedeniyle sisteme veri

akışının sağlıklı olmadığı bilinmektedir. Elimizdeki kayıtlarda performans

katsayısına ait veriler aylık olarak tutulmuştur; ancak bazı aylarda veri girişi

yapılmadığı görülmüştür. Bu nedenle ilgili yıl hastane performans katsayısı

101

hesaplanırken verisi bulunmayan aylar hesaplamaya dahil edilmezken, verisi olan

ayların ortalaması alınarak yıllık performans katsayısına ulaşılmıştır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yürütülen çalışmalardan olan hasta

hakları uygulamaları 15.10.2003 tarihinde yayımlanan “Sağlık Tesislerinde Hasta

Hakları Uygulamalarına İlişkin Yönerge” doğrultusunda başlatılmıştır. Bu uygulama

ile hasta ve yakınlarının, mevzuatla belirlenmiş haklarını kullanabilmeleri, her

aşamada bilgilendirilmeleri, hastaların hak ihlallerinden korunabilmeleri ve

gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmeleri amaçlanmıştır. İlk

olarak 60 hastanede başlatılan Hasta Hakları Uygulamaları, 2004 yılı içerisinde ülke

genelinde yaygınlaştırılarak 81 ilde uygulanmaktadır. Uygulamaların başladığı

hastanelerde uygulamalar sırasında karşılaşılan güçlüklerin, sorunların ve eksiklerin

giderilmesi; uygulamanın 2005 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm sağlık kurum

ve kuruluşlarında başlatılması amacıyla yeniden hazırlanan “Hasta Hakları

Uygulama Yönergesi” 26.04.2005 tarih ve 3077 sayılı makam onayı ile yürürlüğe

girmiştir. Hasta şikayetlerine ait ilk düzenli kayıtlar 2006 yılının ikinci yarısında

tutulmaya başlanmıştır. Ayrıca 2009 yılının ikinci yarısına ait kayıtlar, veri

toplamaya başladığımız dönemde henüz düzenlenmediği için elde edilememiştir.

2002 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı’na bağlı tüm hastanelerin toplam

gelir ve toplam gider kayıtları bulunmaktadır, ancak 2005 yılı ve öncesine ait gelir-

gider kalemlerine ilişkin kayıtlar ayrıntılı bir şekilde tutulmadığından 2005 yılı ve

öncesine ait kayıtların güvenilirliği net değildir.

Hekim başına düşen poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak

doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı,

yatan hasta oranı, kaba ölüm hızı göstergelerine ait kayıtlara Sağlık Bakanlığı

Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllıklarından ulaşılmıştır. Bu göstergelere ait

2003-2008 yılları arasındaki verilere ulaşılmış, ancak 2009 yılına ait hastane istatistik

verilerine ulaşılamamıştır. 2008 yılından sonra hastanelere ait istatistiklerin

değerlendirmesi Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı tarafından yapılmaya

başlanmış olup Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı yataklı tedavi

kurumlarının 2009 yılına ait hastane bazlı istatistiklerinin kullanılmasına izin

vermemektedir.

102

Dolayısıyla bu çalışmanın veri kaynağı ikincil verilerden oluştuğu için

çalışma sonuçları yorumlanırken, çalışmada kullanılan verilerin kalite kontrolünün

yapılamadığı ve geçerlilik ve güvenilirliğin test edilemediğinin dikkate alınması

gerekir. Ayrıca çalışmada benzer hastaneler seçilirken sadece bölge, hastane türü ve

yatak sayısı kriterlerinin kullanılıp, bunun dışında hastane performansı üzerinde

etkili olabilecek tıbbi teknoloji ve personel yapısındaki değişiklik gibi diğer

kriterlerin dikkate alınamamış ve kontrol edilmemiş olması da araştırmanın bir diğer

önemli kısıtlılığını oluşturmaktadır.

4.7. Verilerin Analizi

Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, SPSS 14.0 paket

programı ve Microsoft Office Excel 2007 programı kullanılmıştır. Araştırmada

kullanılan performans göstergelerinden yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama

kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı veri kaynaklarından

elde edildikleri haliyle kullanılırken, performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam

gelirin toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta

sayısı, kaba ölüm hızı göstergelerine ait veriler ilgili göstergenin formülleri

çerçevesinde Microsoft Office Excel 2007 programı kullanılarak hesaplanmıştır.

Çalışmada kullanılan on bir performans göstergesi analiz edilirken farklı

dönemlerden kaynaklanabilecek farkların kaldırılması amacıyla, karşılaştırılan

dönemler eşitlenmiş ve veriler, hastanelerin belgeli olma durumuna göre belge

öncesi, belgeli dönem, belge sonrası ve belgesiz dönem (belge öncesi ve belge

sonrası dönem toplamı) ve mevcut tüm dönemler (belge öncesi, belgeli ve belge

sonrası dönem toplamı) için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Bu sayede hastane

performansında zaman faktörünün etkisi kontrol altına alınmıştır.

Araştırmada incelenen performans göstergelerini değerlendirmek için

tanımlayıcı istatistiklerin (ortalama, frekans, standart sapma vb.) yanı sıra verilerin

normal dağılıp dağılmadığını test etmek için Kolmogorov-Smirnov testi

kullanılmıştır. Araştırma hipotezlerine geçmeden önce performans göstergeleri

arasındaki ilişkileri incelemek amacıyla normal dağılımın olduğu değişkenler için

Pearson Korelasyon Analizi, normal dağılımın olmadığı değişkenler için Sperman

103

Korelasyon Analizi kullanılmıştır. Araştırma hipotezlerini test etmek içinse; kalite

belgesine sahip olan hastanelerin performans göstergeleri ile kalite belgesine sahip

olmayan benzer hastanelerin performans göstergelerini karşılaştırmak amacıyla,

parametrik test varsayımlarını karşılayan 16 değişken için (belge öncesi dönem PK,

belge öncesi ve sonrası dönem ŞS, belgeli dönem ve belge sonrası dönem TGE/TGİ,

belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem HBPS, belge öncesi, belgeli,

belge sonrası ve belgesiz dönem YDO, belge öncesi dönem YDH, belge sonrası

dönem YDA ve belge sonrası dönem KÖH) bağımsız iki grup arasındaki farkın

önemlilik testi (t test); parametrik test varsayımlarını karşılamayan 28 değişken

içinse (belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem PK, belgeli ve belgesiz dönem ŞS,

belge öncesi ve belgesiz dönem TGE/TGİ, belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve

belgesiz dönem HBYHS, belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem

OKG, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem YDH, belge öncesi, belgeli ve

belgesiz dönem YDA, belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem YHO,

belge öncesi, belgeli ve belgesiz dönem KÖH) bağımsız iki grup arasındaki farkın

önemlilik testi yerine Mann-Whitney U testleri kullanılmıştır.

Kalite belgesi alan hastanelerin kalite belgesi öncesi ve belgeli dönem, belgeli

dönem ve belge sonrası dönem ve son olarak belgeli dönem ve belgesiz (belge öncesi

ve sonrası toplamı) tüm dönemlerini karşılaştırmak amacıyla verinin yapısı gereği

parametrik test varsayımlarını karşılayan değişkenler için (belge öncesi dönem PK,

belge öncesi ve sonrası dönem ŞS, belgeli dönem ve belge sonrası dönem TGE/TGİ,

belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem HBPS, belge öncesi, belgeli,

belge sonrası ve belgesiz dönem YDO, belge öncesi dönem YDH, belge sonrası

dönem YDA ve belge sonrası dönem KÖH) bağımlı iki eş arasındaki farkın

önemlilik testi (paired t test); verinin yapısı gereği parametrik test varsayımlarını

karşılamayan değişkenler (belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem PK, belgeli ve

belgesiz dönem ŞS, belge öncesi ve belgesiz dönem TGE/TGİ, belge öncesi, belgeli,

belge sonrası ve belgesiz dönem HBYHS, belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve

belgesiz dönem OKG, belgeli, belge sonrası ve belgesiz dönem YDH, belge öncesi,

belgeli ve belgesiz dönem YDA, belge öncesi, belgeli, belge sonrası ve belgesiz

dönem YHO, belge öncesi, belgeli ve belgesiz dönem KÖH) içinse iki eş arasındaki

104

farkın önemlilik testi yerine Wilcoxon iki eş arasındaki farkın önemlilik testleri

kullanılmıştır.

Çalışmaya katılan hastanelerden genel hastanelerin performans göstergeleri

ile özel dal hastanelerinin performans göstergelerini karşılaştırmak için de Mann-

Whitney U testleri kullanılmıştır. Hastanelerin performans göstergelerinin bölgelere

ve yatak kapasitesine göre farklılık gösterip göstermediğini ortaya koymada değer

sayısı 30’un altında olan (n<30) değişkenler olduğu için non-parametrik test

varsayımları kullanılmış (Akgül, 2005) ve Kruskal Wallis varyans analizi yapılmıştır.

Hastane performans göstergelerinin genel hastane-özel dal hastanesi, bölge ve yatak

kapasitesine göre farklılık gösterip göstermediğini ortaya koymak için yapılan

analizlerde mevcut tüm dönem içindeki hastane verileri kullanılmıştır.

Ayrıca araştırmanın güvenilirliğini artırmak adına mevcut tüm dönemlerdeki

(belge öncesi, belgeli ve belge sonrası dönem toplamı) performans göstergelerini

karşılaştırmadan önce mevcut tüm dönemler dahilinde performans göstergelerinin

normal dağılıp dağılmadığına yeniden bakılmış ve 3 değişkenin (TGE/TGİ, HBPS ve

YDO) normal dağıldığı görülmüştür. Bu sebeple kalite belgeli hastanelerin benzerleri

ile tüm dönemlerine ilişkin performans göstergelerinin kıyaslamasında ve hastane

türüne göre performans göstergelerinin kıyaslamasında bu üç değişken için

TGE/TGİ, HBPS ve YDO) bağımsız iki grup arasındaki farkın önemlilik testi (t test)

kullanılmıştır.

105

5. BULGULAR

İstatistiksel analiz yapılırken, dağılımın özelliği çok önemlidir. Çünkü

parametrik testlerin uygulanabilmesi için, dağılımın normal veya normale yakın

olması gerekir (Akgül, 2005, s.108). Eğer dağılım normal değil ise non-parametrik

testler uygulanır. Kolmogorov-Smirnov analizine dayalı olarak yapılan normallik

analizi sonucu Tablo 5.1’deki gibidir.

106

Tablo 5.1: Hastanelerin Performans Göstergelerinin Normal Dağılım Analiz Sonuçları

N Min. Max. Ort. Ss. Kolmogorov- Smirnov Z p

Performans Katsayısı (PK) Belge öncesi dönem 12 0,74 0,96 0,88 0,06 0,60 0,861

Belgeli dönem 134 0,3 0,96 0,86 0,11 3,37 0,000 Belge sonrası dönem 68 0,48 0,97 0,87 0,08 1,74 0,005

Belgesiz (belge öncesi ve sonrası ort.) dönem 79 0,46 0,97 0,87 0,09 2,13 0,000

Mevcut tüm dönemler (belge öncesi, belgeli,

belge sonrası ort.) 143 0,30 0,96 0,87 0,09 3,16 0,000

Şikayet Sayısı (ŞS) Belge öncesi dönem 53 1 81 21,99 18,67 1,06 0,215

Belgeli dönem 140 0,33 83,33 24,33 19,09 1,77 0,004 Belge sonrası dönem 70 0 85 20,57 17,44 1,35 0,052

Belgesiz dönem 112 1 85 21,09 17,76 1,36 0,048 Mevcut tüm dönemler 144 0,00 79,00 22,10 17,42 1,43 0,033

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı (TGE/TGİ) Belge öncesi dönem 133 0,35 2 1,12 0,25 2,41 0,000

Belgeli dönem 146 0,72 1,62 1,12 0,13 1,03 0,243 Belge sonrası dönem 72 0,86 1,37 1,08 0,08 0,98 0,295

Belgesiz dönem 144 0,35 1,46 1,09 0,21 2,69 0,000 Mevcut tüm dönemler 146 0,74 1,44 1,11 0,13 1,32 0,062

Hekim Başına Poliklinik Sayısı (HBPS) Belge öncesi dönem 133 799,39 10402,59 4445,54 1854,44 0,53 0,938

Belgeli dönem 146 1578,25 14729,45 6833,53 2378,67 0,77 0,591 Belge sonrası dönem 38 3833,21 14509,75 7570,53 2408,15 0,63 0,828

Belgesiz dönem 141 799,39 11159,22 4819,87 1944,40 0,73 0,656 Mevcut tüm dönemler 146 1357,14 11393,37 5911,60 1982,28 0,73 0,654

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı (HBYHS) Belge öncesi dönem 133 15,51 625,72 188,23 112,94 1,61 0,011

Belgeli dönem 146 56,26 790,99 236,64 150,12 2,37 0,000 Belge sonrası dönem 35 38,24 1319,06 299,23 245,20 1,62 0,011

Belgesiz dönem 141 16 737,93 196,87 126,28 2,01 0,001 Mevcut tüm dönemler 146 49,91 820,14 219,27 136,32 2,16 0,000

Yatak Doluluk Oranı (YDO) Belge öncesi dönem 133 12,01 118,51 59,39 20,43 0,67 0,755

Belgeli dönem 146 10,77 124,61 63,06 18,12 0,71 0,694 Belge sonrası dönem 38 36,14 99,67 66,24 16,89 0,70 0,706

Belgesiz dönem 141 12,01 112,23 58,99 19,96 0,60 0,866 Mevcut tüm dönemler 146 17,52 114,26 61,07 16,77 0,54 0,932

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü (OKG) Belge öncesi dönem 133 1,41 21,84 5,04 2,81 2,17 0,000

Belgeli dönem 146 1,65 20,26 4,80 2,70 2,39 0,000 Belge sonrası dönem 38 1,06 17,94 4,92 3,34 1,66 0,008

Belgesiz dönem 141 1,41 21,84 4,91 2,79 2,26 0,000 Mevcut tüm dönemler 146 1,76 21,05 4,86 2,62 2,40 0,000

107

Tablo 5.1: Hastanelerin Performans Göstergelerinin Normal Dağılım Analiz Sonuçları (Devamı)

Yatak Devir Hızı (YDH) Belge öncesi dönem 125 7,98 163,21 48,20 27,57 1,34 0,055

Belgeli dönem 137 15,3 186,2 56,26 31,21 2,03 0,001 Belge sonrası dönem 37 15,22 332,21 64,15 51,51 1,51 0,020

Belgesiz dönem 132 8 171,17 48,83 28,51 1,53 0,019 Mevcut tüm dönemler 137 15,30 201,34 52,96 29,17 2,01 0,001

Yatak Devir Aralığı (YDA) Belge öncesi dönem 125 -0,52 430,52 8,37 40,40 4,64 0,000

Belgeli dönem 137 -0,4 25,74 3,48 3,79 2,19 0,000 Belge sonrası dönem 37 0,01 9,13 2,70 2,04 1,12 0,162

Belgesiz dönem 132 -0,34 430,52 8,00 39,34 4,78 0,000 Mevcut tüm dönemler 137 -0,30 217,14 5,69 19,60 4,70 0,000

Yatan Hasta Oranı (YHO) Belge öncesi dönem 133 0,56 30,18 5,01 4,45 2,77 0,000

Belgeli dönem 146 0,94 22,38 3,89 3,16 2,90 0,000 Belge sonrası dönem 38 0,8 24,57 4,26 4,40 1,68 0,007

Belgesiz dönem 141 0,6 25,13 4,77 4,21 2,98 0,000 Mevcut tüm dönemler 146 0,97 20,63 4,34 3,55 2,92 0,000

Kaba Ölüm Hızı (KÖH) Belge öncesi dönem 123 0,01 4,95 1,04 0,99 1,82 0,003

Belgeli dönem 134 0,03 7,03 1,13 1,06 1,72 0,005 Belge sonrası dönem 31 0,03 3,93 1,23 0,99 0,67 0,757

Belgesiz dönem 130 0,01 4,95 1,03 0,97 1,71 0,006 Mevcut tüm dönemler 137 0,01 5,99 1,07 0,96 1,59 0,013

Tablo 5.1’de görüldüğü gibi belge öncesi dönem şikayet sayısı (KS=1,06,

p>0,05), belge sonrası dönem şikayet sayısı (KS=1,35, p>0,05), belgeli dönem

toplam gelirin toplam gidere oranı (KS=1,03, p>0,05), belge sonrası dönem toplam

gelirin toplam gidere oranı (KS=0,98, p>0,05), mevcut dönemlerdeki toplam gelirin

toplam gidere oranı (KS=1,32, p>0,05), belge öncesi dönem hekim başına poliklinik

sayısı (KS=0,53, p>0,05), belgeli dönem hekim başına poliklinik sayısı (KS=0,77,

p>0,05), belge sonrası dönem hekim başına poliklinik sayısı (KS=0,63, p>0,05),

belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem ortalaması) hekim başına poliklinik

sayısı (KS=0,73, p>0,05), mevcut tüm dönemlerdeki hekim başına poliklinik sayısı

(KS=0,73, p>0,05), belge öncesi dönem yatak doluluk oranı (KS=0,67, p>0,05),

belgeli dönem yatak doluluk oranı (KS=0,71, p>0,05), belge sonrası dönem yatak

doluluk oranı (KS=0,70, p>0,05), belgesiz dönem yatak doluluk oranı (KS=0,60,

p>0,05) ve mevcut tüm dönemlerdeki yatak doluluk oranı (KS=0,54, p>0,05), belge

öncesi dönem yatak devir hızı (KS=1,34, p>0,05), belge sonrası dönem yatak devir

108

aralığı (KS=1,12, p>0,05) ve belge sonrası dönem kaba ölüm hızı (KS=0,67, p>0,05)

değişkenleri normal dağılım gösterdiği için bu değişkenlere parametrik testler

uygulanmıştır. Belge öncesi dönem performans katsayısı (KS=0,60, p>0,05), verinin

yapısı gereği parametrik test varsayımlarını karşılamasına rağmen değer sayısı 30’un

altında olduğu için (n<30) non-parametrik testler kullanarak incelenmiştir.

Hastanelerin performans göstergelerinin normal dağılım analiz sonuçlarına

göre (Tablo 5.1) parametrik test varsayımlarını sağlamayan belgeli, belge sonrası,

belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemler performans katsayısı (PK), belgeli, belgesiz

dönem ve mevcut tüm dönemlerdeki şikayet sayısı (ŞS), belge öncesi ve belgesiz

dönem toplam gelirin toplam gidere oranı (TGE/TGİ), belge öncesi, belgeli, belge

sonrası, belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemlerdeki hekim başına yatan hasta

sayısı (HBYHS), belge öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz dönem ve mevcut tüm

dönemlerdeki bir hastanın ortalama kalış günü (OKG), belgeli, belge sonrası,

belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemlerdeki yatak devir hızı (YDH), belge öncesi,

belgeli, belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemlerdeki yatak devir aralığı (YDA),

belge öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemlerdeki

yatan hasta oranı (YHO), belge öncesi, belgeli, belgesiz dönem ve mevcut tüm

dönemlerdeki kaba ölüm hızı (KÖH) değişkenleri ise non-parametrik testler

kullanılarak incelenmiştir (p<0,05).

Non-parametrik test uygulamasına karar verdikten sonra değişkenlerin birbiri

ile olan ilişkisinin anlamlı olup olmadığını anlamak için korelasyon analizi

yapılmıştır. Kalite belgeli ve kalite belgesiz hastanelerin belge öncesi, belgeli dönem

ve belge süresi dolduktan sonraki dönem performans göstergeleri arasındaki ilişkiyi

anlamak için bu üç dönemin ortalaması alınarak mevcut tüm dönemler için normallik

analizi yeniden yapılmış ve normal dağılım gösteren değişkenler (toplam gelirin

toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, yatak doluluk oranı [Tablo 5.1])

için Pearson Korelasyon Analizi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için

Spearman Korelasyon Analizi yapılmıştır (Tablo 5.2). Yapılan korelasyon analizi

sonuçlarının ilişki gücünü tanımlarken, korelayon katsayısı 0,00-0,49 değerleri

arasında ise değişkenler arasında zayıf ilişki, 0,50-0,69 değerleri arasında ise

değişkenler arasında orta derecede ilişki, 0,70-1,00 değerleri arasında ise değişkenler

arasında güçlü ilişkinin varlığından söz edilebilinir (Akgül, 2005, s.384).

109

Tablo 5.2: Hastane Performans Göstergeleri Arasındaki Korelasyon İlişki Matriksi

PK ŞS TGE/TGİ HBPS HBYHS YDO OKG YDH YDA YHO KÖH PK r 1

p . ŞS r -0,08 1

p 0,363 . TGE/TGİ r 0,06 -0,07 1

p 0,489 0,418 . HBPS r -0,02 -0,10 0,22* 1

p 0,816 0,249 0,008 . HBYHS r -0,01 -0,12 0,20 0,23 1

p 0,859 0,157 0,017 0,005 . YDO r -0,14 0,23 0,20* -0,20* 0,39 1

p 0,091 0,006 0,018 0,016 0,000 . OKG r -0,09 0,16 -0,03 -0,11 -0,24 0,33 1

p 0,304 0,052 0,714 0,179 0,003 0,000 . YDH r -0,18 0,16 0,19 0,02 0,55 0,49 -0,53 1

p 0,035 0,064 0,023 0,861 0,000 0,000 0,000 . YDA r 0,21 -0,33 0,01 0,21 -0,38 -0,75 0,20 -0,72 1

p 0,017 0,000 0,945 0,014 0,000 0,000 0,019 0,000 . YHO r -0,03 -0,01 0,19 -0,34 0,74 0,60 -0,04 0,53 -0,46 1

p 0,713 0,889 0,020 0,000 0,000 0,000 0,605 0,000 0,000 . KÖH r -0,04 0,42 -0,10 -0,16 -0,20 0,38 0,48 -0,03 -0,24 0,03 1

p 0,638 0,000 0,254 0,055 0,018 0,000 0,000 0,726 0,006 0,714 . *: Pearson Korelasyon Analizi

Tablo 5.2’de görüldüğü gibi on bir performans göstergesinin birbiriyle

ilişkisini anlamak için yapılan korelasyon analizi sonucu 55 ilişki katsayısından 12’si

negatif yönde, 20’si pozitif yönde olmak üzere toplam 32 ilişki katsayısı anlamlı

bulunmuştur. Çalışmada kullanılan performans göstergelerinden hekim başına düşen

poliklinik sayısı ile toplam gelirin toplam gidere oranı arasında (r=0,22, p<0,05) ve

yine hekim başına poliklinik sayısı ile yatak devir aralığı arasında (r=0,21, p<0,05)

hekim başına düşen yatan hasta sayısı ile toplam gelirin toplam gidere oranı arasında

(r=0,20, p<0,05), yine hekim başına düşen yatan hasta sayısı ile hekim başına düşen

poliklinik sayısı arasında (r=0,23, p<0,05), yatak doluluk oranı ile şikayet sayısı

arasında (r=0,23, p<0,05), yatak doluluk oranı ile toplam gelirin toplam gidere oranı

110

arasında (r=0,20, p<0,05), yatak doluluk oranı ile hekim başına düşen yatan hasta

sayısı arasında (r=0,39, p<0,05), yatak doluluk oranı ile bir hastanın ortalama kalış

günü arasında (r=0,33, p<0,05), yatak doluluk oranı ile yatak devir hızı arasında

(r=0,49, p<0,05) ve yine yatak doluluk oranı ile kaba ölüm hızı arasında (r=0,38,

p<0,05), yatak devir hızı ile toplam gelirin toplam gidere oranı arasında (r=0,19,

p<0,05), yatan hasta oranı ile toplam gelirin toplam gidere oranı arasında (r=0,19,

p<0,05), yatak devir aralığı ile performans katsayısı arasında (r=0,21, p<0,05) ve

yine yatak devir aralığı ile bir hastanın ortalama kalış günü arasında (r=0,20,

p<0,05), kaba ölüm hızı ile şikayet sayısı arasında (r=0,42, p<0,05) ve yine kaba

ölüm hızı ile bir hastanın ortalama kalış günü arasında (r=0,48, p<0,05) pozitif

yönde, anlamlı fakat zayıf bir ilişkiler mevcuttur.

Yatak devir hızı ile hekim başına yatan hasta sayısı arasında (r=0,55, p<0,05),

yatak doluluk oranı ile yatak hasta oranı arasında (r=0,60, p<0,05) ve yatak devir hızı

ile yatak hasta oranı arasında (r=0,53, p<0,05) pozitif yönde, anlamlı ve orta

derecede ilişkiler bulunmuştur. Yalnızca yatan hasta oranı ile hekim başına yatan

hasta sayısı arasında (r=0,74, p<0,05) pozitif yönde ve yüksek derecede anlamlı ilişki

vardır.

Yatak doluluk oranı hekim başına poliklinik sayısı arasında (r=-0,20, p<0,05),

bir hastanın ortalama kalış günü ile hekim başına yatan hasta sayısı arasında

(r=-0,24, p<0,05), yatak devir hızı ile performans katsayısı arasında (r=-0,18,

p<0,05), yatak devir aralığı ile şikayet sayısı arasında (r=-0,33, p<0,05), yine yatak

devir aralığı ile hekim başına yatan hasta sayısı arasında (r=-0,38, p<0,05), yatan

hasta oranı ile hekim başına poliklinik sayısı arasında (r=-0,34, p<0,05), yine yatan

hasta oranı ile yatak devir aralığı arasında (r=-0,46, p<0,05), kaba ölüm hızı ile

hekim başına yatan hasta sayısı arasında (r=-0,20, p<0,05) ve yine kaba ölüm hızı ile

yatak devir aralığı arasında (r=-0,24, p<0,05) negatif yönde ve zayıf derecede

anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir.

Yatak devir hızı ile bir hastanın ortalama kalış günü arasında (r=-0,53,

p<0,05) negatif yönde ve orta derecede anlamlı ilişki; yatak devir aralığı ve yatak

doluluk oranı arasında (r=-0,75, p<0,05), yine yatak devir aralığı ve yatak devir hızı

111

arasında (r=-0,72, p<0,05) negatif yönde ve yüksek düzeyde anlamlı ilişkiler

bulunmuştur.

Özetle, yatak doluluk oranı sadece performans katsayısı hariç şikayet sayısı,

toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına yatan hasta sayısı, bir hastanın

ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatan hasta oranı ve kaba ölüm hızı olmak

üzere 7 gösterge ile pozitif yönde, hekim başına poliklinik sayısı ve yatak devir

aralığı ile negatif yönde olmak üzere toplam 9 gösterge ile anlamlı ilişki içindedir.

Yatak devir aralığı da sadece toplam gelirin gidere oranı hariç performans katsayısı,

hekim başına poliklinik sayısı, bir hastanın ortalama kalış günü olmak üzere 3

gösterge ile pozitif yönde, şikayet sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatan hasta

oranı, kaba ölüm hızı, yatak doluluk oranı ve yatak devir hızı olmak üzere 6 gösterge

ile negatif yönde, toplam 9 performans göstergesi ile anlamlı ilişki içindedir.

Hekim başına yatan hasta sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim

başına poliklinik sayısı, yatak doluluk oranı, yatak devir hızı, yatan hasta oranı olmak

üzere 5 gösterge ile pozitif yönde, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir

aralığı ve kaba ölüm hızı olmak üzere 3 gösterge ile negatif yönde, toplam 8 gösterge

ile anlamlı ilişkidedir.

Yatak devir hızı toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına yatan hasta

sayısı, yatak doluluk oranı, yatan hasta oranı olmak üzere 4 gösterge ile pozitif

yönde, performans katsayısı, bir hastanın ortalama kalış günü ve yatak devir aralığı

olmak üzere 3 gösterge ile negatif yönde olmak üzere toplam 7 gösterge ile anlamlı

ilişkisi vardır.

Yatan hasta oranı, toplam gelirin gidere oranı, hekim başına yatan hasta

sayısı, yatak doluluk oranı, yatak devir hızı olmak üzere 4 gösterge ile pozitif yönde,

hekim başına poliklinik sayısı ve yatak devir aralığı olmak üzere 2 gösterge ile

negatif yönde, toplamda 6 gösterge ile anlamlı ilişkisi vardır.

Bir hastanın ortalama kalış günü, yatak doluluk oranı, yatak devir aralığı ve

kaba ölüm hızı ile pozitif yönde, hekim başına yatan hasta sayısı ve yatak devir hızı

ile negatif yönde olmak üzere 5 gösterge ile anlamlı ilişki içindedir. Toplam gelirin

toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı,

yatak doluluk oranı, yatak devir hızı, yatan hasta oranı olmak üzere 5 gösterge ile

112

pozitif yönde anlamlı ilişkiye sahiptir. Hekim başına poliklinik sayısı, toplam gelirin

toplam gidere oranı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak devir aralığı olmak üzere

3 gösterge ile pozitif yönde, yatak doluluk oranı ve yatan hasta oranı ile negatif

yönde olmak üzere toplamda 5 gösterge ile anlamlı ilişkisi vardır. Kaba ölüm hızı

performans göstergesi de şikayet sayısı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama

kalış günü olmak üzere 3 gösterge ile pozitif yönde hekim başına yatan hasta sayısı

ve yatak devir aralığı olmak üzere 2 gösterge ile de negatif yönde toplamda ise 5

gösterge ile anlamlı ilişki içindedir.

Şikayet sayısı yatak doluluk oranı, kaba ölüm hızı ile pozitif yönde, yatak

devir aralığı ile negatif yönde olmak üzere 3 gösterge ile anlamlı ilişkisi içinde iken,

performans katsayısı yatak devir hızı ile negatif yönde yatak devir aralığı ile pozitif

yönde olmak üzere 2 gösterge ile ilişki içindedir.

5.1. Kalite Belgeli Hastaneler ile Benzer Kalite Belgesiz Hastanelerin

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması

Kalite belgeli hastaneler ile kalite belgeli hastanelere benzer seçilen

hastanelerin belge öncesi, belgeli dönem, belge süresi dolduktan sonraki dönem ve

belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem) performans göstergelerini

karşılaştırmak için Mann-Whitney U testi ve t testi yapılmıştır.

113

Tablo 5.3: Kalite Belgeli Hastaneler (KBH) İle Kalite Belgesine Sahip

Olmayan Benzer Hastanelerin (BH) Kalite Belgesini Almadan Önceki Dönem

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması

N Ort. Ss. Z/t testi p

Performans Katsayısı KBH 6 0,88 0,07

-0,241 0,809 BH 6 0,89 0,05

Şikayet Sayısı KBH 27 22,02 22,47

0,010* 0,991 BH 26 21,96 14,14

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı KBH 66 1,14 0,22

-0,628 0,530 BH 67 1,11 0,27

Hekim Başına Poliklinik Sayısı KBH 66 4427,53 1897,89

-0,111* 0,912 BH 67 4463,27 1824,79

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı KBH 66 205,34 122,16

-1,413 0,158 BH 67 171,38 101,16

Yatak Doluluk Oranı (%) KBH 66 65,51 19,18

3,573* 0,000 BH 67 53,37 19,96

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH 66 5,17 2,63

-0,936 0,349 BH 67 4,91 3,00

Yatak Devir Hızı KBH 58 54,30 31,77

2,339* 0,021 BH 67 42,93 22,27

Yatak Devir Aralığı (Gün) KBH 58 5,38 19,48

-2,829 0,005 BH 67 10,96 52,20

Yatan Hasta Oranı (%) KBH 66 5,79 5,31

-1,667 0,095 BH 67 4,24 3,27

Kaba Ölüm Hızı (%) KBH 57 1,17 1,12

-1,481 0,139 BH 66 0,92 0,87

*: t testi

Tablo 5.3’de görüldüğü gibi kalite belgesi almadan önceki dönemde, kalite

belgeli hastaneler ile bunlara benzer seçilen kalite belgesine sahip olmayan

hastanelerin yatak doluluk oranı (t=3,573, p<0,05), yatak devir hızı (t=2,339, p<0,05)

ve yatak devir aralığı (z=-2,829, p<0,05) göstergelerinde anlamlı fark bulunmuştur.

Kalite belgeli hastanelerin belge öncesi dönem yatak doluluk oranı ortalaması

%65,51 iken benzer kalite belgesiz hastanelerin yatak doluluk oranı ortalaması

%53,77’dir. Başka bir deyişle kalite belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı benzer

kalite belgesiz hastanelerden yaklaşık %12 daha yüksektir.

114

Belge öncesi dönemde kalite belgeli hastaneleri yatak devir hızı ortalaması

54,30 iken benzer kalite belgesiz hastanelerin yatak devir hızı ortalaması 42,93’tür.

Buna göre kalite belgeli hastanelerin yatak devir hızı benzerlerine göre yaklaşık 12

hasta daha fazladır.

Kalite belgeli hastanelerin belge öncesi dönem performans göstergeleri ile

kalite belgesine sahip olmayan benzer hastanelerin performans göstergeleri arasında

anlamlı fark bulunan bir diğer gösterge ise yatak devir aralığıdır. Kalite belgeli

hastanelerin belge öncesi dönem yatak devir aralığı ortalaması 5,38 iken benzer

belgesiz hastanelerin yatak devir aralığı ortalaması 10,96 gündür. Buna göre kalite

belgeli hastanelerin belge almadan önce dahi benzer belgesiz hastanelere göre bir

hastane yatağının boş kalma süresi yaklaşık 5 gün daha azdır.

Diğer yandan belge önceki dönem kalite belgeli hastaneler ile bunlara benzer

seçilen kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin performans katsayısı, şikayet

sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim

başına yatan hasta sayısı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatan hasta oranı ve kaba

ölüm hızı performans göstergeleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Bu durumda hipotez 1 yatak doluluk oranı, yatak devir hızı ve yatak devir

aralığı olmak üzere toplam üç gösterge için kabul edilmiştir.

115

Tablo 5.4: Kalite Belgeli Hastaneler İle Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Benzer Hastanelerin Kalite Belgesine Sahip Oldukları Dönem Performans

Göstergelerinin Karşılaştırılması

N Ort. Ss. Z/t testi P

Performans Katsayısı KBH 66 0,85 0,13

-0,346 0,729 BH 68 0,88 0,08

Şikayet Sayısı KBH 70 25,10 20,01

-0,227 0,820 BH 70 23,56 18,23

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı KBH 73 1,13 0,15

0,973* 0,332 BH 73 1,11 0,12

Hekim Başına Poliklinik Sayısı KBH 73 6831,88 2572,01

-0,008* 0,993 BH 73 6835,18 2186,21

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı KBH 73 253,58 166,79

-1,004 0,315 BH 73 219,71 130,32

Yatak Doluluk Oranı (%) KBH 73 66,29 17,67

2,176* 0,031 BH 73 59,84 18,11

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH 73 4,82 2,38

-0,591 0,555 BH 73 4,78 2,99

Yatak Devir Hızı KBH 64 59,24 33,05

-1,038 0,299 BH 73 53,64 29,47

Yatak Devir Aralığı (Gün) KBH 64 2,78 2,52

-2,384 0,017 BH 73 4,10 4,55

Yatan Hasta Oranı (%) KBH 73 4,31 3,77

-0,822 0,411 BH 73 3,48 2,36

Kaba Ölüm Hızı (%) KBH 63 1,31 1,19

-2,133 0,033 BH 71 0,98 0,91

*: t testi

Tablo 5.4’de görüldüğü gibi kalite belgeli hastaneler ile bunlara benzer

seçilen kalite belgesiz hastanelerin kalite belgesine sahip oldukları dönem

karşılaştırmasında, performans göstergelerinden yatak doluluk oranı (t=2,176,

p<0,05), yatak devir aralığı (z=-2,384, p<0,05) ve kaba ölüm hızında (z=-2,133,

p<0,05) anlamlı fark bulunmuştur. Kalite belgeli hastanelerin belgeli dönem yatak

doluluk oranı ortalaması %66,29, benzer kalite belgesiz hastanelerin yatak doluluk

oranı ortalaması %59,84’tür. Buna göre kalite belgeli hastanelerin belgeli oldukları

dönemlerdeki yatak doluluk oranı benzer hastanelere göre yaklaşık %6 daha iyidir.

116

Kalite belgeli hastanelerin belgeli dönem yatak devir aralığı ortalaması 2,78

gün iken kalite belgesi olmayan benzer hastanelerin yatak devir aralığı ortalaması

4,10 gündür. Yani kalite belgeli hastanelerin yatakları belgeli oldukları dönemlerde

benzerlerine göre yaklaşık 1,5 gün daha az boş kalmaktadır.

Kalite belgeli hastanelerin belgeli dönem kaba ölüm hızı ortalaması %1,31

iken benzer kalite belgesiz hastanelerin kaba ölüm hızı ortalaması %0,98’tir. Buna

göre, kalite belgeli hastanelerin belgeli dönemlerdeki kaba ölüm hızları benzerlerine

göre %0,33 daha yüksektir.

Diğer yandan kalite belgeli hastanelerin belgeli dönemleri ile benzer kalite

belgesiz hastanelerin performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam gelirin toplam

gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, bir

hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı ve yatan hasta oranı performans

göstergeleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Bu durumda hipotez 2’nin yatak doluluk oranı, yatak devir aralığı ve kaba

ölüm hızı göstergeleri için geçerli olduğu bulunmuştur.

117

Tablo 5.5: Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip

Olmayan Hastanelerin Kalite Belgesi Süresi Dolduktan Sonraki Dönem Performans

Göstergelerinin Karşılaştırılması

N Ort. Ss. Z/t testi p

Performans Katsayısı KBH 35 0,89 0,06

-1,175 0,240 BH 33 0,86 0,10

Şikayet Sayısı KBH 36 20,95 16,97

0,189* 0,851 BH 34 20,16 18,18

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı KBH 36 1,09 0,09

0,590* 0,557 BH 36 1,08 0,08

Hekim Başına Poliklinik Sayısı KBH 19 7522,51 2770,46

-0,121* 0,904 BH 19 7618,54 2059,19

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı KBH 19 303,38 190,90

-0,927 0,354 BH 16 294,31 304,13

Yatak Doluluk Oranı (%) KBH 19 69,11 17,81

-1,212 0,226 BH 19 63,37 15,87

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH 19 4,95 3,44

-0,044 0,965 BH 19 4,90 3,34

Yatak Devir Hızı KBH 18 61,58 28,76

-1,064 0,288 BH 19 66,59 67,17

Yatak Devir Aralığı (Gün) KBH 18 2,53 2,35

-1,322 0,186 BH 19 2,87 1,75

Yatan Hasta Oranı (%) KBH 19 4,49 3,48

-1,518 0,129 BH 19 4,04 5,26

Kaba Ölüm Hızı (%) KBH 14 1,03 0,64

-0,774 0,439 BH 17 1,39 1,20

*: t testi

Tablo 5.5’de görüldüğü gibi kalite belgeli hastanelerin performans katsayısı

0,89 iken benzer hastanelerin performans katsayısı 0,86’dır; kalite belgeli

hastanelerin belge sonrası performans katsayısı benzerlerine göre 0,03 daha fazla

olmasına rağmen; aradaki bu fark anlamlı değildir (p>0,05). Yine kalite belgeli

hastanelerin belge sonrası toplam gelirin toplam gidere oranı benzerlerine göre 0,01

daha yüksektir; ancak bu fark da anlamlı çıkmamıştır (p>0,05). Aynı şekilde kalite

belgeli hastanelerin hekim başına yatan hasta sayısı benzerlerine göre 9 hasta daha

fazla olmasına rağmen aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır

(p>0,05). Kalite belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı benzerlerine göre yaklaşık

118

%6, yatak devir aralığı ise 0,34 daha iyidir. Aynı şekilde kalite belgeli hastanelerin

belge sonrası kaba ölüm hızı benzerlerine göre %0,36 daha iyidir; ancak tüm bu

farklar da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Yani kalite belge

süresi dolduktan sonraki dönemde, kalite belgeli hastanelerin performans katsayısı,

toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk

oranı, yatak devir aralığı ve kaba ölüm hızı göstergeleri benzerlerine göre daha iyi

olmasına rağmen; çalışmada kullanılan performans göstergelerinden hiçbirinde kalite

belgeli ve benzer kalite belgesiz hastaneler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05).

Bu durumda hipotez 3 reddedilmiştir.

119

Tablo 5.6: Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip

Olmayan Hastanelerin Belgesiz Dönem (Belge Öncesi ve Sonrası Dönem)

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması

N Ort. Ss. Z/t testi p

Performans Katsayısı KBH 41 0,87 0,09

-0,890 0,373 BH 38 0,86 0,09

Şikayet Sayısı KBH 57 21,22 18,84

-0,419 0,675 BH 55 20,96 16,74

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı KBH 73 1,10 0,20

-0,444 0,657 BH 71 1,08 0,22

Hekim Başına Poliklinik Sayısı KBH 72 4723,18 1936,72

-0,602* 0,548 BH 69 4920,77 1961,43

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı KBH 72 212,75 132,00

-1,229 0,219 BH 69 180,30 118,72

Yatak Doluluk Oranı (%) KBH 72 64,47 19,08

3,464* 0,001 BH 69 53,26 19,36

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH 72 4,96 2,62

-0,472 0,637 BH 69 4,86 2,99

Yatak Devir Hızı KBH 63 53,74 30,93

-1,904 0,057 BH 69 44,35 25,52

Yatak Devir Aralığı (Gün) KBH 63 5,03 18,72

-3,540 0,000 BH 69 10,72 51,44

Yatan Hasta Oranı (%) KBH 72 5,42 4,81

-1,809 0,071 BH 69 4,10 3,39

Kaba Ölüm Hızı (%) KBH 62 1,15 1,04

-1,741 0,082 BH 68 0,92 0,88

*: t testi

Tablo 5.6’da görüldüğü gibi belgesiz dönem (kalite belge öncesi ve belge

sonrası dönem) kalite belgeli hastaneler ile benzer hastaneler yatak doluluk oranı

(t=3,464, p<0,05) ve yatak devir aralığı (z=-3,540, p<0,05) performans göstergeleri

arasında anlamlı fark bulunmuştur. Belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem)

kalite belgeli hastaneler yatak doluluk oranı ortalaması %64,47 iken, benzer

hastanelerin yatak doluluk oranı ortalaması %53,26’dır. Yani kalite belgeli

hastanelerin belgesiz oldukları dönemde dahi yatak doluluk oranları benzerlerinden

yaklaşık %11 daha yüksektir.

120

Belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem) kalite belgeli hastaneler

yatak devir aralığı ortalaması 5,03 gün iken, benzer hastanelerin yatak devir aralığı

ortalaması 10,72 gündür. Buna göre kalite belgeli hastanelerin yatakları belgesiz

dönemde dahi benzer hastanelere göre yaklaşık 5 gün daha az boş kalmaktadır.

Diğer yandan belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem) kalite

belgesine sahip hastaneler ile bu hastanelere benzer seçilen kalite belgesine sahip

olmayan hastanelerin performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam gelirin toplam

gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, bir

hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatan hasta oranı ve kaba ölüm hızı

performans göstergeleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).

Bu durumda hipotez 4’ün yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığı

göstergeleri için geçerli olduğu bulunmuştur.

121

Tablo 5.7: Kalite Belgeli Hastaneler İle Benzer Kalite Belgesine Sahip Olmayan

Hastanelerin Tüm Dönemlerine İlişkin Performans Göstergelerinin Karşılaştırması

N Ort. Ss. Z/t testi p

Performans Katsayısı KBH 73 0,86 0,11

-0,067 0,947 BH 70 0,87 0,08

Şikayet Sayısı KBH 73 22,77 18,61

-0,052 0,959 BH 71 21,41 16,21

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı KBH 73 1,12 0,12

1,424* 0,157 BH 73 1,09 0,13

Hekim Başına Poliklinik Sayısı KBH 73 5908,58 2103,06

-0,018* 0,985 BH 73 5914,62 1868,30

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı KBH 73 235,43 144,01

-1,286 0,199 BH 73 203,10 127,10

Yatak Doluluk Oranı (%) KBH 73 66,00 15,81

3,699* 0,000 BH 73 56,15 16,36

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü KBH 73 4,95 2,46

-1,018 0,309 BH 73 4,78 2,78

Yatak Devir Hızı KBH 64 57,01 30,21

-2,049 0,040 BH 73 49,41 27,94

Yatak Devir Aralığı (Gün) KBH 64 3,93 9,81

-3,177 0,001 BH 73 7,23 25,23

Yatan Hasta Oranı (%) KBH 73 4,87 4,08

-1,534 0,125 BH 73 3,80 2,87

Kaba Ölüm Hızı (%) KBH 64 1,23 1,07

-2,151 0,032 BH 73 0,92 0,83

*: t testi

Tablo 5.7’de görüldüğü gibi kalite belgeli hastaneler ile benzer hastanelerin

tüm dönemlerdeki (belge öncesi, belgeli dönem ve belge sonrası dönem) performans

göstergelerinden yatak doluluk oranı (t=3,699, p<0,05), yatak devir hızı (z=-2,049,

p<0,05), yatak devir aralığı (z=-3,177, p<0,05) ve kaba ölüm hızında (z=-2,151,

p<0,05) anlamlı fark bulunmuştur. Kalite belgeli hastanelerin tüm dönemlerdeki

(belge öncesi, belgeli ve belge sonrası dönem) yatak doluluk oranı ortalaması %66

iken, benzer hastanelerin yatak doluluk oranı ortalaması %56,15’tir. Buna göre kalite

belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı benzerlerine göre yaklaşık %10 daha

yüksektir.

122

Kalite belgeli hastanelerin tüm dönemlerdeki yatak devir hızı ortalaması

57,01 hasta iken, benzer kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin yatak devir hızı

ortalaması 49,41 hastadır. Bu sonuca göre kalite belgeli hastanelerde benzerlerine

göre bir hastane yatağında yaklaşık 8 hasta daha fazla yatmıştır.

Kalite belgeli hastanelerin tüm dönemlerdeki yatak devir aralığı ortalaması

3,93 gün iken, benzer kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin yatak devir aralığı

ortalaması 7,23 gündür. Yani kalite belgeli hastanelerde bir hasta yatağının boş

kalma süresi benzerlerine göre 3,30 gün daha azdır.

Kalite belgeli hastanelerin tüm dönemlerdeki kaba ölüm hızı ortalaması

%1,23 iken, benzer kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin kaba ölüm hızı

ortalaması %0,92’dir. Yani kalite belgeli hastanelerin kaba ölüm hızı ortalaması

beklenenin aksine benzerlerine göre %0,31 daha yüksektir.

Diğer yandan kalite belgeli hastaneler ile bu hastanelere benzer seçilen kalite

belgesiz hastanelerin tüm dönemlerindeki performans göstergelerinin

karşılaştırılmasında performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere

oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, bir hastanın

ortalama kalış günü ve yatan hasta oranı göstergelerinde anlamlı fark bulunmamıştır

(p>0,05).

Bu durumda hipotez 5’in yatak doluluk oranı, yatak devir hızı, yatak devir

aralığı ve kaba ölüm hızı göstergeleri için geçerli olduğu görülmüştür.

5.2. Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belgesiz Dönemlerine İlişkin

Performans Göstergelerinin Karşılaştırılması

Kalite belgeli hastanelerin belge öncesi ve belge sonrası dönem, belgeli ve

belge sonrası dönem, belgeli dönem ve belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası)

performans göstergeleri arasında anlamlı bir fark olup olmadığını ortaya koymak için

iki eş arasındaki farkın önemlilik testi ve Wilcoxon iki eş arasındaki farkın önemlilik

testleri yapılmıştır.

123

Tablo 5.8: Kalite Belgeli Hastanelerin Belge Öncesi ve Belgeli Dönemlerine

İlişkin Performans Göstergelerinin Karşılaştırması

N

Belge Öncesi Dönem

Belgeli Dönem Ortalamalar Arasındaki

Fark

Z/t testi

p

Ort. Ss. Ort. Ss.

Performans Katsayısı 12 0,88 0,06 0,87 0,13 0,03 -0,157 0,875

Şikayet Sayısı 53 21,99 18,67 29,89 20,96 -7,90 -4,071 0,000

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı

133 1,13 0,25 1,12 0,11 0,00 -2,072 0,038

Hekim Başına Poliklinik Sayısı

133 4445,54 1854,44 6984,02 2348,17 -2538,48 -17,246* 0,000

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı

133 188,23 112,94 237,58 150,38 -49,35 -7,111 0,000

Yatak Doluluk Oranı (%) 133 59,39 20,43 64,38 18,04 -4,98 -3,283* 0,001

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü

133 5,04 2,81 4,93 2,77 0,11 -3,446 0,001

Yatak Devir Hızı 125 48,20 27,57 57,20 31,88 -9,00 -5,646 0,000

Yatak Devir Aralığı (gün) 125 8,37 40,40 3,53 3,91 4,84 -2,025 0,043

Yatan Hasta Oranı (%) 133 5,01 4,45 3,82 2,86 1,19 -6,590 0,000

Kaba Ölüm Hızı (%) 121 1,05 0,99 1,19 1,09 -0,14 -2,062 0,039

*: t testi

Tablo 5.8’de görüldüğü gibi kalite belgeli hastanelerin belge öncesi ve belgeli

dönemlerine ait performans göstergeleri karşılaştırıldığında; performans katsayısı

hariç diğer göstergelerin tamamında şikayet sayısı (z=-4,071, p<0,05), toplam gelirin

toplam gidere oranı (z=-2,072, p<0,05), hekim başına poliklinik sayısı (z=-17,246,

p<0,05), hekim başına yatan hasta sayısı (z=-7,111, p<0,05), yatak doluluk oranı

(z=-3,283, p<0,05), bir hastanın ortalama kalış günü (z=-3,446, p<0,05), yatak devir

hızı (z=-5,646, p<0,05), yatak devir aralığı (z=-2,025, p<0,05) yatan hasta oranı

(z=-6,590, p<0,05) ve kaba ölüm hızı (z=-2,062, p<0,05) anlamlı fark bulunmuştur.

124

Belge öncesi şikayet sayısı ortalaması 21,99 tane iken belgeli dönem şikayet

sayısı ortalaması beklenenin aksine 29,89’a yükselmiştir. Yani bu iki dönem şikayet

sayısı farkı yaklaşık 8 bulunmuştur.

Belge öncesi dönem toplam gelirin toplam gidere oranı 1,13 iken belgeli

dönem toplam gelirin toplam gidere oranı 1,12’dir. Her iki dönemde de hastanelerin

gelirleri giderlerine göre fazladır. Buna göre hastaneler belge öncesi dönemde belgeli

döneme göre 0,01 daha fazla kar elde etmişlerdir.

Belge öncesi hekim başına düşen poliklinik sayısı 4445,54 iken belgeli

dönem hekim başına poliklinik sayısı 6984,02’dir. Yani belgeli dönemde hekim

başına poliklinik sayısı yaklaşık 2539 hasta artmıştır.

Belge öncesi hekim başına yatan hasta sayısı (taburcu+ölen/hekim) 188,23

iken belgeli dönem hekim başına yatan hasta sayısı beklendiği gibi 237,58’e

yükselmiştir. Yani belgeli dönem hekim başına yatan hasta sayısı yaklaşık 49 hasta

artmıştır.

Belge öncesi yatak doluluk oranı %59,39 iken belgeli dönem yatak doluluk

oranı beklendiği gibi %64,38’e yükselmiştir. Yani belgeli dönemde yatak doluluk

oranı yaklaşık %5 yükselmiştir.

Belge öncesi dönem bir hastanın ortalama kalış günü 5,04 iken belgeli

dönemde 4,93’e düşmüştür. Yani belgeli dönemde bir hastanın ortalama kalış günü

0,11 gün azalmıştır.

Belge öncesi yatak devir hızı 48,20 hasta iken belgeli dönem yatak devir hızı

58,20 hastaya yükselmiştir, bu iki dönem yatak devir hızı farkı 10 bulunmuştur.

Belge öncesi dönemde yatak devir aralığı 8,37 iken belgeli dönemde hızlı bir

iyileşme sağlanmış ve 3,53’e düşmüştür. Yani belgeli dönemde bir hasta yatağının

boş kalma süresi belge öncesi döneme göre 4,84 gün daha azdır.

Belge öncesi yatan hasta oranı (yatan hasta sayısı/poliklinik sayısı) %5,01

iken belgeli dönem yatan hasta oranı beklendiği gibi %3,82’ye gerilemiştir. Yani bu

iki dönem yatan hasta oranı arasındaki fark %1,19’dur.

Belge öncesi dönemde kaba ölüm hızı %1,05 iken belgeli dönemde kaba

ölüm hızı %0,14 artmış ve %1,19’a yükselmiştir.

125

Belge öncesi ve belgeli dönem performans katsayısı göstergesinin

ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).

Sonuçlara göre hipotez 6’in şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı,

hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı,

bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta

oranı ve kaba ölüm hızı göstergeleri için geçerli olduğu görülmüştür.

126

Tablo 5.9: Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belge Sonrası Dönemlerine İlişkin

Performans Göstergelerinin Karşılaştırması

N

Belgeli Dönem Belge Sonrası Dönem

Ortalamalar Arasındaki

Fark Z/t testi p

Ort. Ss. Ort. Ss.

Performans Katsayısı 59 0,87 0,11 0,88 0,07 -0,01 -0,443 0,657

Şikayet Sayısı 66 23,12 17,93 21,54 17,47 1,58 -1,164 0,244

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı 72 1,15 0,16 1,08 0,08 0,07 3,890* 0,000

Hekim Başına Poliklinik Sayısı 38 6290,93 2113,38 7570,53 2408,15 -1279,59 -4,735* 0,000

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı 35 263,69 196,78 299,23 245,20 -35,54 -1,884 0,060

Yatak Doluluk Oranı (%) 38 66,59 18,84 66,24 16,89 0,35 0,132* 0,896

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü 38 4,70 2,34 4,92 3,34 -0,22 -0,747 0,455

Yatak Devir Hızı 37 60,36 38,47 64,15 51,51 -3,79 -0,792 0,428

Yatak Devir Aralığı (gün) 37 2,71 2,42 2,70 2,04 0,01 -0,596 0,551

Yatan Hasta Oranı (%) 38 4,52 4,34 4,26 4,40 0,26 -1,298 0,194

Kaba Ölüm Hızı (%) 30 1,10 0,78 1,27 0,98 -0,16 -1,749 0,080

*: t testi

Tablo 5.9’da görüldüğü gibi kalite belgeli hastanelerin kalite belgesine sahip

oldukları dönem ile belge süresi dolduktan sonraki dönem performans göstergeleri

karşılaştırıldığında toplam gelirin toplam gidere oranı (t=3,890, p<0,05) ile hekim

başına poliklinik sayısında (t=-4,735, p<0,05) anlamlı fark bulunmuştur.

Belgeli dönem toplam gelirin toplam gidere oranı 1,15 iken belge sonrası

dönem toplam gelirin topla gidere oranı 1,08’e düşmüştür. Yani belgeli dönemde

hastanelerin gelirleri giderlerine göre daha fazla iken belge sonrasında hastane

127

gelirlerinde düşüş olmuştur ve bu iki dönem toplam gelirin toplam gidere oranı farkı

0,07 bulunmuştur.

Belgeli dönem hekim başına düşen poliklinik sayısı 6290,93 iken belge

sonrası dönem hekim başına poliklinik sayısı 7570,53’tür. Buna göre belge sonrası

dönemde iyileşme devam etmiş ve hekim başına poliklinik sayısı belgeli döneme

göre yaklaşık 1280 hasta daha fazla bulunmuştur.

Bu sonuca göre hipotez 7 toplam gelirin toplam gidere oranı ve hekim başına

poliklinik sayısı göstergeleri için kabul edilmiştir.

128

Tablo 5.10: Kalite Belgeli Hastanelerin Belgeli ve Belgesiz Dönemlerine

(Belge Öncesi ve Belge Sonrası) İlişkin Performans Göstergelerinin Karşılaştırması

N

Belgeli Dönem Belgesiz Dönem Ortalamalar Arasındaki

Fark Z/t testi p

Ort. Ss. Ort. Ss.

Performans Katsayısı 70 0,87 0,11 0,88 0,07 -0,02 -0,320 0,749

Şikayet Sayısı 109 25,76 19,79 21,51 17,81 4,25 -3,489 0,000

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı 144 1,12 0,13 1,09 0,21 0,03 -0,122 0,903

Hekim Başına Poliklinik Sayısı 141 6859,72 2374,17 4819,87 1944,40 2039,85 12,159* 0,000

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı 141 237,12 151,63 196,87 126,28 40,25 -6,494 0,000

Yatak Doluluk Oranı (%) 141 63,61 18,05 58,99 19,96 4,62 3,257* 0,001

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü 141 4,86 2,72 4,91 2,79 -0,06 -2,988 0,003

Yatak Devir Hızı 132 56,37 31,42 48,83 28,51 7,54 -5,203 0,000

Yatak Devir Aralığı (gün) 132 3,48 3,83 8,00 39,34 -4,52 -1,567 0,117

Yatan Hasta Oranı (%) 141 3,92 3,21 4,77 4,21 -0,85 -5,675 0,000

Kaba Ölüm Hızı (%) 127 1,18 1,07 1,05 0,97 0,12 -1,885 0,059

*: t testi

Tablo 5.10’da görüldüğü gibi kalite belgeli hastanelerin kalite belgesine sahip

oldukları dönem ile belgesiz dönem (belge öncesi ve sonrası dönem) performans

göstergeleri karşılaştırıldığında şikayet sayısı (z=-3,489, p<0,05), hekim başına

poliklinik sayısı (t=12,159, p<0,05), hekim başına yatan hasta sayısı (z=-6,494,

p<0,05), yatak doluluk oranı (t=3,257, p<0,05), bir hastanın ortalama kalış günü

(z=-2,988, p<0,05), yatak devir hızı (z=-5,203, p<0,05) ve yatan hasta oranı

(z=-5,675, p<0,05) göstergelerinde anlamlı fark bulunmuştur.

129

Belgeli dönem şikayet sayısı ortalaması 25,76 iken belgesiz dönem şikayet

sayısı ortalaması 21,51’dir. Buna göre belgeli dönem şikayet sayısı belgesiz döneme

göre beklenenin aksine 4,25 daha fazla bulunmuştur.

Belgeli dönem hekim başına düşen poliklinik sayısı 6859,72 iken belgesiz

dönem hekim başına poliklinik sayısı 4819,87’dir. Yani hekimlerin aktif

çalışmalarını gösteren hekim başına poliklinik sayısı göstergesi beklendiği gibi

belgeli dönemde belgesiz döneme göre 2039,85 hasta daha fazla bulunmuştur.

Belgeli dönem hekim başına yatan hasta sayısı 237,12 iken belgesiz dönem

hekim başına yatan hasta sayısı 196,87’dir, bu iki dönem hekim başına yatan hasta

sayısı farkı 40,25 bulunmuştur.

Belgeli dönem yatak doluluk oranı %63,61 iken belgesiz dönem yatak

doluluk oranı %58,99’dur. Buna göre belgeli dönemde hastanelerin yatak kapasite

kullanımı belgesiz döneme göre %4,62 daha fazladır.

Belgeli dönem bir hastanın ortalama kalış günü 4,86 iken belgesiz dönemde

4,91’dir. Buna göre belgeli dönemde bir hastanın ortalama kalış günü belgesiz

döneme göre 0,05 daha iyidir.

Belgeli dönem yatak devir hızı 56,37 iken belgesiz dönem yatak devir hızı

48,83’tür. Buna göre belgeli dönemde bir hastane yatağı belgesiz döneme göre 7,54

hasta daha fazla kullanılmıştır.

Belgeli dönem yatan hasta oranı %3,92 iken belgesiz dönem yatan hasta oranı

%4,77’dir. Yani belgeli dönemde yatırılarak tedavi edilen hasta sayısı belgesiz

döneme göre %0,85 daha düşük bulunmuştur.

Bu durumda hipotez 8 şikayet sayısı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim

başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak

devir hızı ve yatan hasta oranı göstergeleri için kabul edilmiştir.

Yapılan analizler sonucu hastane performans göstergelerinin KYS

belgelendirmesi öncesi ve sonrası ile KYS belgesine sahip olan ve olmayan

130

hastanelerde ne şekilde değiştiğini gösteren araştırma bulgularını, her bir performans

göstergesi için ayrı olarak yapılan grafikler ile daha açıklayıcı hale getirmek

mümkündür. Buna göre araştırmanın bulgularına dayanarak, Grafik 5.1 performans

katsayısına, Grafik 5.2 şikayet sayısına, Grafik 5.3 toplam gelirin toplam gidere

oranına, Grafik 5.4 hekim başına poliklinik sayısına, Grafik 5.5 hekim başına yatan

hasta sayısına, Grafik 5.6 yatak doluluk oranına, Grafik 5.7 bir hastanın ortalama

kalış gününe, Grafik 5.8 yatak devir hızına, Grafik 5.9 yatak devir aralığına, Grafik

5.10 yatan hasta oranına ve Grafik 5.11 kaba ölüm hızına ait bilgileri özetlemektedir.

Grafik 5.1: Performans Katsayısı Göstergesine Ait Bilgiler

0,88

0,85

0,86

0,89

0,86 0,86

0,83

0,84

0,85

0,86

0,87

0,88

0,89

0,9

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

131

Grafik 5.2: Şikayet Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler

Grafik 5.3: Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı Göstergesine Ait Bilgiler

20,50

24,40

20,39

20,3922,91

19,58

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

1,14

1,13

1,09

1,11 1,11

1,08

1,05

1,06

1,07

1,08

1,09

1,1

1,11

1,12

1,13

1,14

1,15

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

132

Grafik 5.4: Hekim Başına Poliklinik Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler

Grafik 5.5: Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı Göstergesine Ait Bilgiler

4427,53

6831,887522,51

4463,28

6835,187618,54

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

205,34

253,58

303,38

171,38

219,71

294,31

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

133

Grafik 5.6: Yatak Doluluk Oranı Göstergesine Ait Bilgiler

Grafik 5.7: Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü Göstergesine Ait Bilgiler

65,51 66,29 69,11

53,4 59,8

63,4

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

5,17

4,82

4,954,91

4,78

4,90

4,50

4,60

4,70

4,80

4,90

5,00

5,10

5,20

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

134

Grafik 5.8: Yatak Devir Hızı Göstergesine Ait Bilgiler

Grafik 5.9: Yatak Devir Aralığı Göstergesine Ait Bilgiler

54,3059,24 61,58

42,93

53,64

66,59

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

5,38

2,78 2,53

10,96

4,10

2,87

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

135

Grafik 5.10: Yatan Hasta Oranı Göstergesine Ait Bilgiler

Grafik 5.11: Kaba Ölüm Hızı Göstergesine Ait Bilgiler

5.3. Hastanelerin Performans Göstergelerinin Hastane Türüne (Genel-Özel

Dal), Bulundukları Bölgeye, Yatak Sayısına Göre Karşılaştırılması

Buraya kadar kalite belgesine sahip olmanın ya da olmamanın hastanelerin

performans göstergeleri üzerine etkisi incelenirken bu bölümde çalışmaya alınan tüm

hastanelerin performans göstergeleri;

5,79

4,31 4,18

4,24

3,484,04

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

1,171,29

1,030,92 0,96

1,39

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

Belge öncesi dönem Belgeli dönem Belge sonrası dönem

KBH

BH

136

a) hastanelerin türüne (genel hastane veya özel dal hastanesi),

b) hastanelerin bulundukları bölgeye ve

c) yatak sayısına göre incelenmiştir.

Hastaneler türüne, bulunduğu bölgeye göre ve yatak sayısına göre

incelenirken hem kalite belgeli hastanelerin hem de kalite belgeli hastanelere benzer

seçilen kalite belgesine sahip olmayan hastanelerin mevcut tüm dönemler dahilindeki

performans göstergeleri dikkate alınmıştır. Burada amaç, hastanelerin performans

göstergelerini etkileyen sadece kalite belgesine sahip olmaları mı sorusunu

yanıtlamaktır. Bu soruyu yanıtlamak için hastane performans göstergelerini

muhtemel etkileyecek olan hastane türü, hastanelerin bulunduğu bölge ve yatak

kapasiteleri kullanılmıştır.

137

Tablo 5.11: Hastanelerin (Kalite Belgeli+Kalite Belgesiz) Performans

Göstergelerinin Genel Hastane ve Özel Dal Hastanesi Olma Durumuna Göre

Karşılaştırması

Performans Göstergesi Hastane Türü N Ort. Ss. Z/t testi p

Performans Katsayısı Genel Hastane 107 0,86 0,10

-1,891 0,059 Özel Dal Hastanesi 36 0,88 0,08

Şikayet Sayısı Genel Hastane 108 24,30 18,25

-2,648 0,008 Özel Dal Hastanesi 36 15,49 12,71

Toplam Gelirin Toplam Gidere Oranı Genel Hastane 108 1,10 0,12

-1,600* 0,112 Özel Dal Hastanesi 38 1,13 0,13

Hekim Başına Poliklinik Sayısı Genel Hastane 108 6378,94 1773,36

5,219* 0,000 Özel Dal Hastanesi 38 4583,35 1963,48

Hekim Başına Yatan Hasta Sayısı Genel Hastane 108 173,39 71,33

-5,343 0,000 Özel Dal Hastanesi 38 349,66 185,75

Yatak Doluluk Oranı Genel Hastane 108 57,99 15,80

-3,922* 0,000 Özel Dal Hastanesi 38 69,83 16,56

Bir Hastanın Ortalama Kalış Günü Genel Hastane 108 4,66 1,29

-2,324 0,020 Özel Dal Hastanesi 38 5,45 4,65

Yatak Devir Hızı

Genel Hastane 100 45,20 13,68 -3,306 0,001

Özel Dal Hastanesi 37 73,93 45,61

Yatak Devir Aralığı Genel Hastane 100 6,86 22,83

-2,722 0,006 Özel Dal Hastanesi 37 2,51 2,01

Yatan Hasta Oranı Genel Hastane 108 2,78 1,02

-8,137 0,000 Özel Dal Hastanesi 38 8,77 4,38

Kaba Ölüm Hızı Genel Hastane 101 1,10 0,80

-2,653 0,008 Özel Dal Hastanesi 36 0,96 1,32

*: t testi

Çalışmaya katılan hastanelerin 146 hastanenin 108 tanesi genel hastane 38

tanesi de özel dal hastanesidir. Tablo 5.11’de görüldüğü gibi hastaneleri genel

hastane ve özel dal hastanesi olarak iki gruba ayırdığımızda hastane performans

göstergelerinden şikayet sayısı (z=-2,648, p<0,05), hekim başına poliklinik sayısı

(t=5,219, p<0,05), hekim başına yatan hasta sayısı (z=-5,343, p<0,05), yatak doluluk

oranı (t=-3,922, p<0,05), bir hastanın ortalama kalış günü (z=-2,324, p<0,05), yatak

devir hızı (z=-3,306, p<0,05), yatak devir aralığı (z=-2,722, p<0,05), yatan hasta

oranı (z=-8,137, p<0,05) ve kaba ölüm hızı (z=-2,653, p<0,05) göstergelerinde

anlamlı fark bulunmuştur.

138

Genel hastanelerin şikayet sayısı 24,30 iken özel dal hastanelerinin şikayet

sayısı 15,49’dur. Bu durumda genel hastanelerin şikayet sayısı özel dal

hastanelerinin şikayet sayısından yaklaşık 9 şikayet daha fazladır.

Genel hastanelerin hekim başına poliklinik sayısı 6378,94 iken özel dal

hastanelerinde hekim başına poliklinik sayısı 4583,35’tir. Bu durumda genel

hastanelerde hekim başına düşen poliklinik sayısı özel dal hastanelerine göre 1795,59

daha yüksektir.

Genel hastanelerin hekim başına düşen yatan hasta sayısı 173,39 iken özel dal

hastanelerinde hekim başına düşen yatan hasta sayısı 349,66’dır. Bu durumda özel

dal hastanelerinde hekim başına düşen yatan hasta sayısı genel dal hastanelerine göre

176,27 daha yüksektir.

Genel hastanelerin yatak doluluk oranı %57,99 iken özel dal hastanelerinin

yatak doluluk oranı %69,83’tür. Bu durumda genel hastanelerin yatak doluluk oranı

özel dal hastanelerine göre yaklaşık %12 daha düşüktür.

Genel hastanelerde bir hastanın ortalama kalış günü 4,66 iken özel dal

hastanelerinde bir hastanın ortalama kalış günü 5,45’tir. Yani özel dal hastanelerinde

bir hastanın ortalama kalış günü sayısı genel hastanelere göre 0,79 daha yüksektir.

Genel hastanelerin yatak devir hızı 45,20 hasta iken özel dal hastanelerinin

yatak devir hızı 73,93 hastadır. Yani özel dal hastanelerinde yatak devir hızı genel

hastanelere göre yaklaşık 29 hasta daha yüksektir.

Genel hastanelerinde yatak devir aralığı 6,86 gün iken özel dal hastanelerinde

devir aralığı 2,51 gündür. Bu durumda özel dal hastanelerinde yatak devir aralığı

genel hastanelere göre 4,35 gün daha düşüktür.

Genel hastanelerinin yatan hasta oranı %2,78 iken özel dal hastanelerin yatan

hasta oranı %8,77’dir. Yani genel hastanelerin yatan hasta oranı özel hastanelere

göre yaklaşık %6 daha düşüktür.

Genel hastanelerinin kaba ölüm hızı %1,10 iken özel dal hastanelerinin kaba

ölüm hızı %0,96’dır. Bu durumda özel dal hastanelerinin kaba ölüm hızı genel

hastanelere göre %0,14 daha düşüktür.

139

Diğer yandan hastane türüne göre performans göstergelerinin

karşılaştırılmasında performans katsayısı ve toplam gelirin toplam gidere oranı

göstergelerinde anlamlı bir farka rastlanmamıştır (p>0,05).

Bu durumda hipotez 9 şikayet sayısı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim

başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak

devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı ve kaba ölüm hızı göstergeleri için

geçerli kabul edilmiştir.

140

Tablo 5.12: Hastanelerin (Kalite Belgeli ve Kalite Belgesiz ) Performans Göstergelerinin Bölgelere Göre Karşılaştırılması

Marmara Orta Anadolu Ege & Akdeniz Karadeniz Doğu & Güneydoğu

Anadolu KW p N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss.

PK 12 0,84 0,10 28 0,90 0,07 45 0,87 0,06 36 0,84 0,14 22 0,87 0,08 14,681 0,005 ŞS 12 33,68 15,36 28 24,77 19,99 46 24,55 17,16 36 17,04 16,00 22 15,54 13,50 17,007 0,002

TGE/TGİ 12 1,01 0,14 30 1,16 0,14 46 1,10 0,13 36 1,09 0,09 22 1,13 0,11 14,599 0,006 HBPS 12 4671,88 2007,71 30 5463,91 1993,13 46 5368,28 1833,36 36 6665,65 1543,40 22 7100,41 2023,67 22,043 0,000

HBYHS 12 164,67 88,72 30 222,82 156,03 46 184,60 94,51 36 242,04 115,22 22 279,41 200,68 10,714 0,030 YDO 12 63,09 17,49 30 55,15 13,56 46 64,82 12,90 36 60,69 18,21 22 60,82 23,14 7,782 0,100 OKG 12 4,49 1,84 30 4,61 1,92 46 4,74 1,85 36 6,12 4,05 22 3,62 1,14 11,722 0,020 YDH 12 51,14 22,32 28 50,03 29,13 43 56,54 25,44 34 41,63 17,39 20 69,71 45,50 11,457 0,022 YDA 12 2,79 2,46 28 6,99 14,63 43 7,47 32,76 34 4,59 3,58 20 3,64 5,09 10,390 0,034 YHO 12 3,60 1,96 30 5,17 4,67 46 3,92 2,62 36 4,15 2,76 22 4,77 5,08 0,783 0,941 KÖH 12 1,57 1,18 28 0,75 0,57 43 1,25 1,09 34 0,95 0,91 20 1,01 0,92 6,527 0,163

140

141

Çalışmaya katılan 146 hastane 5 bölgeye ayrılarak incelenmiştir. 146

hastanenin 12 tanesi Marmara, 30 tanesi Orta Anadolu, 46 tanesi Ege&Akdeniz, 36

tanesi Karadeniz ve 22 tanesi Doğu&Güneydoğu Anadolu bölgesinde bulunmaktadır.

Tablo 5.12’de görüldüğü gibi performans göstergelerinin bölgeler arası

karşılaştırmasında mevcut tüm dönemlerde performans katsayısı (KW=14,681,

p<0,05), şikayet sayısı (KW=17,007, p<0,05), toplam gelirin toplam gidere oranı

(KW=14,599, p<0,05), hekim başına poliklinik sayısı (KW=22,043, p<0,05), hekim

başına yatan hasta sayısı (KW=10,714, p<0,05), bir hastanın ortalama kalış günü

(KW=11,722, p<0,05), yatak devir hızı (KW=11,457, p<0,05), yatak devir aralığı

(KW=10,390, p<0,05) ve kaba ölüm hızı (KW=6,527, p<0,05) göstergelerinde

anlamlı fark bulunmuştur. Ancak yatak doluluk oranı ve yatan hasta oranı

performans göstergelerinde anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Tüm dönemlerdeki performans katsayısı Marmara Bölgesi’nde 0,84, Orta

Anadolu Bölgesi’nde 0,90, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 0,87, Karadeniz Bölgesi’nde

0,84, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 0,87’dir. Beş bölge performans

katsayısı ortalaması 0,86’dır. Bu durumda performans katsayısı en yüksek olan bölge

Orta Anadolu Bölgesi, en düşük olan bölge ise 0,84 ortalama ile Marmara ve

Karadeniz Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki şikayet sayısı Marmara Bölgesi’nde 33,68, Orta Anadolu

Bölgesi’nde 24,77, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 24,55, Karadeniz Bölgesi’nde 17,04,

Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 15,54’tür. Beş bölge şikayet sayısı

ortalaması 23,12’dir. Bu durumda şikayet sayısı en yüksek olan bölge Marmara

Bölgesi, en düşük olan bölge ise Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki toplam gelirin toplam gidere oranı Marmara Bölgesi’nde

1,01, Orta Anadolu Bölgesi’nde 1,16, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 1,10, Karadeniz

Bölgesi’nde 1,09, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 1,13’tür. Beş bölge

toplam gelirin toplam gidere oranı ortalaması 1,10’dur. Bu durumda toplam gelirin

toplam gidere oranı en yüksek olan bölge Orta Anadolu Bölgesi, en düşük olan bölge

ise Marmara Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki hekim başına poliklinik sayısı Marmara Bölgesi’nde

4671,88, Orta Anadolu Bölgesi’nde 5463,91, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 5368,28,

142

Karadeniz Bölgesi’nde 6665,65, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde

7100,41’dir. Beş bölge hekim başına poliklinik sayısı ortalaması 5854,03’tür. Bu

durumda hekim başına poliklinik sayısı en yüksek olan bölge Doğu&Güneydoğu

Anadolu Bölgesi, en düşük olan bölge ise Marmara Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki hekim başına yatan hasta sayısı Marmara Bölgesi’nde

164,67, Orta Anadolu Bölgesi’nde 222,82, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 184,60,

Karadeniz Bölgesi’nde 242,04, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 279,41’dir.

Beş bölge hekim başına yatan hasta sayısı ortalaması 218,71’dir. Bu durumda hekim

başına yatan hasta sayısı en yüksek olan bölge Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi,

en düşük olan bölge ise Marmara Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki bir hastanın ortalama kalış günü Marmara Bölgesi’nde

4,49, Orta Anadolu Bölgesi’nde 4,61, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 4,74, Karadeniz

Bölgesi’nde 6,12, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 3,62’dir. Beş bölge bir

hastanın ortalama kalış günü ortalaması 4,72’dir. Bu durumda bir hastanın ortalama

kalış günü en yüksek olan bölge Karadeniz Bölgesi, en düşük olan bölge ise

Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki yatak devir hızı Marmara Bölgesi’nde 51,14, Orta

Anadolu Bölgesi’nde 50,03, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 56,54, Karadeniz

Bölgesi’nde 41,63, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 69,71’dir. Beş bölge

yatak devir hızı ortalaması 53,81’dir. Bu durumda yatak devir hızı en yüksek olan

bölge Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi, en düşük olan bölge ise Karadeniz

Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki yatak devir aralığı Marmara Bölgesi’nde 2,79, Orta

Anadolu Bölgesi’nde 6,99, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 7,47, Karadeniz Bölgesi’nde

4,59, Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 3,64’tür. Beş bölge yatak devir aralığı

ortalaması 5,10’dur. Bu durumda yatak devir aralığı en yüksek olan bölge

Ege&Akdeniz Bölgesi, en düşük olan bölge ise Marmara Bölgesi’dir.

Tüm dönemlerdeki kaba ölüm hızı Marmara Bölgesi’nde 1,57, Orta Anadolu

Bölgesi’nde 0,75, Ege&Akdeniz Bölgesi’nde 1,25, Karadeniz Bölgesi’nde 0,95,

Doğu&Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde 1,01’dir. Beş bölge kaba ölüm hızı

143

ortalaması 1,10’dur. Bu durumda kaba ölüm hızı en yüksek olan bölge Marmara

Bölgesi, en düşük olan bölge ise Orta Anadolu Bölgesi’dir.

Bu durumda hipotez 10 performans katsayısı, şikayet sayısı, toplam gelirin

toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı,

bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı ve kaba ölüm

hızı göstergeleri için geçerli kabul edilmiştir.

144

Tablo 5.13: Hastanelerin (Kalite Belgeli ve Kalite Belgesiz) Performans Göstergelerinin Yatak Sayısına Göre Karşılaştırması

<100 yatak 101-200 yatak 201-400 yatak 401-600 yatak >601 yatak KW p

N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss. N Ort. Ss. PK 23 0,86 0,10 38 0,87 0,11 51 0,87 0,08 22 0,86 0,08 9 0,84 0,11 4,286 0,369 ŞS 24 7,74 6,00 38 14,48 9,34 51 22,38 14,12 22 35,92 17,14 9 57,18 9,75 68,576 0,000

TGE/TGİ 25 1,14 0,10 39 1,13 0,12 51 1,07 0,13 22 1,11 0,13 9 1,07 0,17 11,419 0,022 HBPS 25 6408,70 1978,17 39 6418,06 2234,14 51 5576,70 1714,13 22 5638,69 1843,34 9 4900,96 2096,93 6,811 0,146

HBYHS 25 216,01 142,67 39 268,45 168,53 51 213,21 131,03 22 175,59 54,04 9 156,27 64,02 6,972 0,137 YDO 25 51,80 19,18 39 58,78 18,14 51 62,89 14,94 22 69,50 10,76 9 65,88 14,07 14,315 0,006 OKG 25 4,71 3,36 39 4,27 3,18 51 5,19 2,25 22 5,43 1,57 9 4,64 0,99 22,492 0,000 YDH 24 53,10 34,69 37 63,92 41,42 47 47,95 19,20 20 45,83 8,19 9 49,49 12,54 3,747 0,441 YDA 24 8,81 15,85 37 9,68 35,27 47 3,15 1,90 20 2,23 1,11 9 1,86 0,96 13,782 0,008 YHO 25 3,99 3,31 39 5,54 5,14 51 4,22 2,96 22 3,37 1,11 9 3,13 0,90 2,940 0,568 KÖH 23 0,64 0,71 37 0,51 0,42 48 1,22 0,88 20 1,90 1,13 9 1,76 1,23 44,984 0,000

144

145

Çalışmaya katılan tüm hastaneler yatak sayılarına göre (<100 yatak, 101-200

yatak, 201-400 yatak, 401-600 yatak, >601 yatak olmak üzere) beş gruba

ayrılmışlardır. Hastanelerin performans göstergelerinin yatak sayısına göre

karşılaştırmasında Kruskal Wallis testi kullanılmıştır.

Çalışmaya katılan 146 hastanenin 25 tanesi <100 yatak, 39 tanesi 101-200

yatak, 51 tanesi 201-400 yatak, 22 tanesi 401-600 yatak ve 9 tanesi >601 yatak

kapasitelidir. Tablo 5.13’de görüldüğü gibi hastaneleri yatak sayısına göre

sınıflandırma yaparak karşılaştırdığımızda hastane performans göstergelerinden tüm

dönemlerdeki şikayet sayısı (KW=68,576, p<0,05), toplam gelirin toplam gidere

oranı (KW=11,419, p<0,05), yatak doluluk oranı (KW=14,315, p<0,05), bir hastanın

ortalama kalış günü (KW=22,492, p<0,05), yatak devir aralığı (KW=13,782, p<0,05)

ve kaba ölüm hızı (KW=44,984, p<0,05) göstergelerinde anlamlı fark bulunmuştur.

Ancak performans katsayısı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta

sayısı, yatak devir hızı, yatan hasta oranı performans göstergelerinde anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05).

Tüm dönemlerdeki şikayet sayısı ortalaması <100 yatak kapasiteli

hastanelerde 7,74, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde 14,48, 201-400 yatak

kapasiteli hastanelerde 22,38, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde 35,92 ve >601

yatak kapasiteli hastanelerde 57,18’dir. Yatak kapasitesine göre yapılan bu beş

sınıflandırmanın şikayet sayısı ortalaması 27,54’tür. Bu durumda şikayet sayısı en

yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı >601 yatak kapasiteli hastaneler, en düşük olan

yatak kapasitesi sınıfı ise <100 yataklı hastanelerdir.

Tüm dönemlerdeki toplam gelirin toplam gidere oranı ortalaması <100 yatak

kapasiteli hastanelerde 1,14, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde 1,13, 201-400

yatak kapasiteli hastanelerde 1,07, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde 1,11 ve

>601 yatak kapasiteli hastanelerde 1,07’dir. Yatak kapasitesine göre yapılan bu beş

sınıflandırmanın toplam gelirin toplam gidere oranı ortalaması 1,10’dur. Bu durumda

toplam gelirin toplam gidere oranı en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı <100 yatak

kapasiteli hastaneler, en düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise 201-400 yatak

kapasiteli ve >601 yatak kapasiteli hastanelerdir.

146

Tüm dönemlerdeki yatak doluluk oranı <100 yatak kapasiteli hastanelerde

%51,80, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde %58,78, 201-400 yatak kapasiteli

hastanelerde %62,89, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde %69,50 ve >601 yatak

kapasiteli hastanelerde %65,88’dir. Yatak kapasitesine göre yapılan bu beş

sınıflandırmanın yatak doluluk oranı ortalaması %61,77’dir. Bu durumda yatak

doluluk oranı en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı 401-600 yataklı hastaneler, en

düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise <100 yataklı hastanelerdir.

Tüm dönemlerdeki bir hastanın ortalama kalış günü ortalaması <100 yatak

kapasiteli hastanelerde 4,71, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde 4,27, 201-400

yatak kapasiteli hastanelerde 5,19, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde 5,43 ve

>601 yatak kapasiteli hastanelerde 4,64’tür. Yatak kapasitesine göre yapılan bu beş

sınıflandırmanın bir hastanın ortalama kalış günü ortalaması 4,85’tir. Bu durumda bir

hastanın ortalama kalış günü en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı 401-600 yataklı

hastaneler, en düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise 101-200 yataklı hastanelerdir.

Tüm dönemlerdeki yatak devir aralığı ortalaması <100 yatak kapasiteli

hastanelerde 8,81 gün, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde 9,68 gün, 201-400

yatak kapasiteli hastanelerde 3,15 gün, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde 2,23

gün ve >601 yatak kapasiteli hastanelerde 1,86 gündür. Yatak kapasitesine göre

yapılan bu beş sınıflandırmanın yatak devir aralığı ortalaması 5,15 gündür. Bu

durumda yatak devir aralığı en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı 101-200 yataklı

hastaneler, en düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise >600 yataklı hastanelerdir.

Tüm dönemlerdeki kaba ölüm hızı ortalaması <100 yatak kapasiteli

hastanelerde %0,64, 101-200 yatak kapasiteli hastanelerde %0,51, 201-400 yatak

kapasiteli hastanelerde %1,22, 401-600 yatak kapasiteli hastanelerde %1,90 ve >601

yatak kapasiteli hastanelerde %1,76’dır. Yatak kapasitesine göre yapılan bu beş

sınıflandırmanın kaba ölüm hızı ortalaması %1,20’dir. Bu durumda kaba ölüm hızı

en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı 401-600 yataklı hastaneler, en düşük olan yatak

kapasitesi sınıfı ise 101-200 yataklı hastanelerdir.

147

Bu durumda hipotez 11 şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı,

yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir aralığı ve kaba

ölüm hızı göstergeleri için geçerli kabul edilmiştir.

148

6. TARTIŞMA

Bu bölümde, yapılan analizler sonucu elde edilen bulgular mevcut literatür

çerçevesinde tartışılacaktır.

Araştırma bulgularına göre KYS uygulamaları sonucu kalitelerini

belgelendiren hastanelerin, uygulama öncesi ve sonrası dönem performans

göstergeleri temel alındığında, belgelendirmenin hastane performansında iyileşme

sağladığı görülmüştür. Yine araştırma bulgularına göre KYS’ne sahip hastanelerin

performansları, her hangi bir KYS’ne sahip olmayan hastanelere göre daha iyidir.

Çalışmada KYS’ne sahip olmanın hastane performansına hangi açılardan iyileşme

sağladığını ortaya koymak için DPC perspektiflerine dayalı olarak belirlenen

performans göstergeleri kullanılmıştır. Bu çerçevede öncelikle diğer ülkelerin

hastane performansını değerlendirmede kullandıkları göstergeler ile ilgili literatür

taraması yapılarak Türkiye kamu hastanelerinin performans göstergeleri diğer ülke

hastanelerinin performans göstergeleri ile kıyaslanmıştır.

Chen ve diğerleri (2006) DPC yöntemini kullanarak Çin ve Japon

hastanelerinin finansal performanslarını, hekimlerin hastane içindeki aktif

çalışmalarını, yıllık tıbbi hata ve tıbbi araştırma sayısını; Chumpong (2003) ise

Tayland’da Phattalung ilinde bulunan 3 hastanenin finansal performanslarını, hasta

memnuniyet düzeyini, personelin hastane içindeki aktif çalışmalarını ve personel

eğitim sürelerini kıyaslamıştır. Chang ve diğerleri (2011), Tayvan Kalite Geliştirme

Projesi sonucu, Tayvan hastanelerinin içsel iş süreçlerine ait performanslarında

yaşanan değişiklikleri incelemiştir. Naveh ve Stern (2005), İsrail hastanelerinin kalite

iyileştirme programları öncesi ve sonrası finansal ve operasyonel performanslarına

dair göstergeleri değerlendirmiştir. Buna göre, Tayland hastanelerinin toplam gelirin

toplam gidere oranı ortalaması 0,84’tür. Türkiye’de ise kalite belgeli hastanelerin

toplam gelirin toplam gidere oranı ortalaması belgeli dönemde 1,13, belgesiz

dönemde 1,10’dur, benzerlerinin tüm dönemlerdeki toplam gelirin toplam gidere

oranı ortalaması 1,09’dur. Görüldüğü gibi Türkiye’de KYS uygulamayan hastaneler

bile Tayland hastanelerine göre kardadır.

Hekimlerin hastane içindeki aktif çalışmalarını anlamak için sıklıkla tercih

edilen göstergeler, hekim başına poliklinik sayısı ve hekim başına yatan hasta

149

sayısıdır. Çin’de hekim başına poliklinik sayısı 1281 iken Japonya’da 906’dır.

Tavyan’da gerçekleştirilen kalite göstergeleri projesi öncesi hekim başına poliklinik

sayısı 2756,22 iken proje sonrasında gelişme görülmüş ve 2810,14’e yükselmiştir.

Türkiye’de ise mevcut tüm dönemler için hekim başına poliklinik sayısı kalite belgeli

hastanelerde 5908,58, aynı dönemde belgesiz hastanelerde 5914,62’dir. KYS

belgesine sahip olmayan hastanelerde bu gösterge yaklaşık 6 hasta fazla bulunmasına

rağmen aradaki bu fark anlamlı değildir. Kalite belgesi hastaneler ile benzerlerinin

hekim başına poliklinik sayısı göstergesi açısından kıyaslanmasında benzer

hastanelerin hekim başına poliklinik sayısı belgeli hastanelere göre, belge öncesi

dönemde yaklaşık 36 hasta, belgeli dönemde yaklaşık 4 hasta, belge sonrası dönemde

yaklaşık 96 hasta, belgesiz dönemde yaklaşık 197 hasta daha fazladır. Ancak bu

farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Dolayısıyla Türkiye’de KYS uygulayan

ve uygulamayan hastaneler arasında hekim başına poliklinik sayısı açısından bir fark

yoktur. Ancak KYS belgesine sahip hastanelerde belgeli dönemde hekim başına

poliklinik sayısı, Tavyan hastanelerinde olduğu gibi KYS uygulaması sonucu

uygulama öncesi döneme göre yaklaşık 2538 hasta artmıştır; ancak bu artış Tavyan

hastanelerinden belirgin şekilde daha fazladır. Hekim başına yatan hasta sayısı

Çin’de 37 iken Japonya’da 26’dır. Türkiye’de ise mevcut tüm dönemlerde KYS

uygulayan hastanelerde 235,43, benzer hastanelerde ise 203,10 hastadır. Görüldüğü

gibi Uzak Doğu ülkelerine kıyasla Türkiye’de hekim başına yatan hasta sayısı ve

hekim başına poliklinik sayısı belirgin şekilde fazladır. Bu durum Türkiye’de

hekimlerin aktif çalışma düzeylerinin Uzak Doğu ülkelerine göre yüksek olduğu

anlamına gelebileceği gibi, Türkiye kamu hastanelerinde hekimlerin sayısının Uzak

Doğu ülkelerine göre daha az olduğu anlamına da gelebilir.

Hasta yataklarının ne kadar verimli kullanıldığını gösteren yatak doluluk

oranı göstergesi Çin’de %90,9, Japonya’da %82,8, Tayland’da %64,79’dir. İsrail’de

kalite iyileştirme programı uygulayan hastanelerde uygulama öncesi %101,8 iken

sonrasında %102 olmuştur. Kalite iyileştirme programı uygulamayan İsrail

hastanelerinde, KYS uygulayan hastaneler ile aynı dönem kıyaslamasında uygulama

öncesi yatak doluluk oranı %86,5, uygulama sonrası %90, 7’dir. Tayvan’da ise

Tayvan Kalite Projesi öncesinde %54,86, sonrasında ise %10,5 artarak %60,62

olmuştur. Türkiye’de kalite belgeli hastanelerde yatak doluluk oranı belge öncesinde

150

%59,39 iken belgeli dönemde %64,38’yükselmiştir, hatta iyileşme belge süresi

dolduktan sonra da devam etmiş %66,24 olmuştur. Mevcut tüm dönemlerde ise

belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı benzerlerine göre yaklaşık %10 daha

yüksektir. Görüldüğü gibi tüm dünya ülkelerinde olduğu gibi Türkiye’de de KYS

uygulaması hastane yatak doluluk oranı düzeyini artırmıştır. Yatak doluluk

oranındaki iyileşmeye rağmen diğer ülkeler ile kıyaslandığında Türkiye kamu

hastanelerinde yatak doluluk oranı beklendiği kadar yüksek değildir.

Bir hastanın ortalama kalış günü Çin’de 18,5, Japonya’da 21,7, Tayland’da

3,05 gündür. İsrail’de ise kalite iyileştirme programı uygulayan hastanelerde

uygulama öncesi 4,9 iken uygulamadan 4 yıl sonra 4,6 güne düşmüştür; ancak kalite

iyileştirme programı uygulamayan İsrail hastanelerinde bir hastanın ortalama kalış

günü göstergesi daha düşüktür ve uygulama öncesi 4,1 gün iken uygulama sonrası

3,5 gündür. Türkiye’de ise belge öncesi dönemde 5,04 iken, belgeli dönemde 4,93

güne düşmüştür. Ancak aynı dönemlerde İsrail örneğine benzer bir şekilde kalite

belgesine sahip olmayan hastanelerde belge öncesi 4,91 iken, belgeli dönemde 4,78’e

düşmüştür. Yani KYS uygulamaları bir hastanın ortalama kalış günü göstergesinde

iyileşmeye sebep olmaktadır; ancak hem İsrail hem de Türkiye’de yapılan

çalışmaların bulgularına göre KYS uygulamayan hastanelerde bir hastanın ortalama

kalış günü daha iyi durumdadır. Genel kanıya göre bir hastanın ortalama kalış

gününün düşük olması beklenir; Hyer ve diğerleri (2009) bunun her zaman doğru

olmadığını iddia etmektedir ve hastanelerin hasta kalış gününü düşük tutmak için

hastaları erken taburcu edebileceklerini bu yüzden de bir hastanede ortalama kalış

günü çok düşük ise o hastanenin yeniden yatış oranına bakılması gerektiğini

belirtmektedir. Diğer ülkeler ile kıyaslandığında Türkiye kamu hastanelerinde bir

hastanın ortalama kalış günü Çin ve Japon hastanelerine göre daha iyi olmakla

birlikte İsrail ve Tayland’la kıyaslandığında çok da iyi bir düzeyde değildir.

İçsel süreçler kapsamında yer alan bir diğer gösterge de yatak devir hızıdır.

Yatak devir hızı İsrail’de kalite iyileştirme programı uygulayan hastanelerde

uygulama öncesi 76,4 iken uygulama sonrası 84,0’e çıkmıştır. Kalite iyileştirme

programı uygulamayan İsrail hastanelerinde ise aynı dönemlerde 55,3’ten 60,7’ye

yükselmiştir. Türkiye’de kalite belgesi öncesi belgeli hastanelerin yatak devir hızı

54,30 hasta iken, aynı dönemde benzer kalite belgesiz hastanelerde 42,93 hastadır.

151

Belgeli dönemde ise kalite belgeli hastanelerde bir hastane yatağını bir yılda kaç

hastanın kullandığı anlamına gelen yatak devir hızı göstergesi beklendiği gibi artmış

ve 59,24’e yükselmiştir. Aynı dönemde kalite belgesine sahip olmayan benzer

hastanelerde de bir artış olmuş ve 53,64’e yükselmiştir; ancak bu artışa rağmen kalite

belgesiz hastanelerin yatak devir hızı ortalaması belgeli hastaneler kadar iyi değildir.

Bir yılda hastane polikliniğine başvuran hastaların ne kadarının yatırılarak

tedavi edildiğini gösteren yatan hasta oranı, Tayland’da ortalama %15,33 iken

Türkiye’de belgesiz dönemde dahi kalite belgeli hastanelerde %5,42, benzer

hastanelerde ise %4,10’dur. Buna göre Türkiye’de yatırılarak tedavi etme oranı

Tayland’a göre düşüktür.

Son olarak kaba ölüm hızı Çin’de %2,3 iken Japonya’da %3,1’dir. Türkiye’de

ise belge öncesi dönemde belgeli hastanelerde %1,17 iken kalite belgesiz

hastanelerde %0,92’dir. Belgeli dönemde ise belgeli hastanelerde %1,31 iken kalite

belgesiz hastanelerde %0,98’dir. Görüldüğü gibi KYS belgelendirmesi kaba ölüm

hızında belgeli hastanelere, kalite belgesine sahip olmayan benzerlerine göre

üstünlük sağlamakta fakat belge öncesi döneme göre iyileşme sağlamamaktadır.

Uzak Doğu ülkeleri ile kıyaslandığında Türkiye’de kaba ölüm hızı göstergesi

istendiği gibi düşüktür.

Grafik 5.1 performans katsayısının hastanelerin belgeli olma durumuna ve

belgeli dönemlerine göre nasıl değiştiğini özetlemektedir. Buna göre hem kalite

belgeli hastanelerin hem de benzerlerinin performans göstergeleri belge öncesinde

yüksek olmasına rağmen beklenenin aksine belgeli dönemde düşmüştür. Hastanelerin

performans katsayısındaki bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen

düşündürücüdür. Bilindiği üzere kamu hastaneleri kurumsal performans katsayısı

hesaplamasına 2006 yılında Sağlık Bakanlığı’nın Yataklı Tedavi Kurumları

Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi ile

başlamıştır. Bu yönerge ile hastanelerin hesapladıkları verileri Yeni Performans

Takip Sistemi (YPTS)’ne girmeleri istenmiştir. Ancak kurumsal performans katsayısı

hesaplanmasına geçildiği ilk yıllarda pek çok kamu hastanesi gerek performans

katsayısı hesaplamalarını anlayamadıkları gerekse de teknik altyapısızlık nedeniyle

YPTS’ne veri girişi yapmakta zorlanmışlardır, bu nedenle araştırmanın

152

kısıtlılıklarında belirtildiği gibi bazı yılların bazı aylarına ait performans katsayısı

verileri bulunmamaktadır. Özetle, hastanelerin belgeli dönemde performans

katsayısında yaşanan düşüşün nedeni performans takip sistemine geçildiği ilk

yıllarda bazı hastanelerin hesaplamalarda ve YPTS’ne veri girişinde yaşadıkları

zorluklar olabilir. Yine Grafik 5.1’de görülebileceği gibi belgeli hastanelerin belge

sonrası performans katsayısı göstergesi hem benzerlerine hem de belge öncesi

döneme göre daha iyidir. Bu noktadan hareketle KYS belgelendirmesinin hastane

performans katsayısında uzun dönemde iyileşme sağladığını söyleyebiliriz.

Chang (2007)’ye göre, hasta şikayetleri hasta memnuniyetsizliğini, hasta

memnuniyetsizliği de hasta deneyimlerini gösteren etkinlik ölçütleridir ve hasta

memnuniyetsizliği kuruma para kaybettirir. Hasta memnuniyetsizliğinin kuruma para

kaybettireceği görüşünün aksine, yapılan korelasyon analizi sonucunda şikayet sayısı

ile toplam gelirin toplam gidere oranı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır

(Tablo 5.3). Grafik 5.2’de görülebileceği gibi belgeli hastanelerde şikayet sayısı

göstergesinde de performans katsayısı göstergesindeki gibi bir değişim söz

konusudur. Hasta şikayetlerinin kayıt altına alınmasına 2006 yılında hastanelerde

kurulan Hasta Hakları Birimleri ile başlanmıştır. Öyle ki aktif işleyen hasta hakları

biriminin varlığı 2007 yılında yayınlanan Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Kurum ve

Kuruluşlarında Kalite Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi’nde

kurum verimlilik katsayısının belirlenmesinde kriter olarak yer almıştır. Hastaların

hasta hakları birimini aktif olarak kullanmaya başlaması da bu dönemden sonra

artmıştır. Dolayısıyla belgeli hastanelerde belgeli dönemde şikayet sayısının fazla

olmasının nedeni hastanelerde hasta şikayetlerinin kayıt altına alınması ve hasta

haklarına giderek daha fazla önem verilmesi sonucu gelişen hasta hakları

uygulamalarına bağlı olarak hastaların daha fazla şikayette bulunma davranışı

göstermeleri olabilir. Belgeli hastanelerin belge sonrası dönemi dikkate alındığında

hastanelerin şikayet sayısı göstergesinin belge sonrası dönemde belgeli döneme göre

iyileşme sağladığı görülmektedir. Buna göre KYS belgelendirmesinin uzun dönemde

hasta şikayetlerini azaltabileceğini söylemek mümkündür.

Grafik 5.3’te görülebileceği gibi belge öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz

dönemler ile mevcut tüm dönemlerde kalite belgeli hastanelerin toplam gelirin

toplam gidere oranı benzerlerine göre daha yüksektir. Bu bulgulardan hareketle KYS

153

belgesine sahip olan hastanelerin finansal performanslarının rakiplerine göre çok

daha iyi olduğunu, dolayısıyla KYS belgelendirmesinin örgütün rakiplerine karşın

üstünlük sağlamasına katkıda bulunacağını söyleyebiliriz. Ayrıca hastanelerin

karlılık düzeyleri belgeli dönemlerinde belge sonrası dönemlerine göre iyidir. Belge

sonrası dönemde iyileşmenin devam etmesi beklenirken kalite belgeli hastanelerde

düşüş gözlenmiştir. Bunun nedeni hastanelerin belge süresi bittikten sonra finansal

harcamalarına dikkat etmemeleri olabileceği gibi KYS belgelendirmesinin dışsal

faydasından yoksun kalınması da olabilir. Larsen ve Haversjö (2001)’e göre bir

örgütün KYS’ni belgelendirmesi kamunun örgüte verdiği değeri artıracaktır. Bu

bakış açısına göre belge süresi dolduktan sonra kamunun o örgütü tercih etmemesi

doğal bir sonuçtur.

Hekim katılımı olmadan KYS uygulamalarının klinik başarısının sağlanması

imkansızdır (Weiner, 1996). Bu nedenle Grafik 5.4 ve Grafik 5.5 incelendiğinde,

KYS belgelendirmesinin hekimlerinin hastane içindeki aktif çalışmalarını artırdığını

göstermektedir. Araştırmanın bulgularına göre hekim başına poliklinik sayısı ve

hekim başına yatan hasta sayısı göstergeleri belgeli dönemde belge öncesine göre

anlamlı derecede yükselmiştir. Hatta bu yükselme belge sonrası dönemde de devam

etmektedir. Grafik 5.4’de hekim başına poliklinik sayısının hastanelerin belge sahibi

olmasına göre değişmediği görülmektedir. Ancak Grafik 5.5’de görüleceği gibi

hekim başına yatan hasta sayısı belgeli hastanelerde benzerlerine göre daha

yüksektir.

Araştırmanın bulgularına göre yatak doluluk oranı göstergesi belgeli

dönemde belge öncesine göre, belge sonrasında da belgeli döneme göre anlamlı

derecede daha iyidir. Ayrıca kalite belgeli hastanelerin yatak doluluk oranı göstergesi

belge öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz dönemler ve mevcut tüm dönemlerde

kalite belgesiz hastanelere göre anlamlı derecede daha yüksektir (Grafik 5.6). Yatak

doluluk oranı hastanelerin hasta yataklarını etkili kullanıp kullanmadığını

göstermektedir. Buna göre KYS standartları hastanelerin yatak kapasitelerini etkili

kullanmalarında yol göstericidir.

Kalite belgeli hastanelerin bir hastanın ortalama kalış günü göstergesi belge

öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz dönemler ve mevcut tüm dönemlerde kalite

154

belgesine sahip olmayan hastanelere göre beklenenin aksine daha yüksektir (Grafik

5.7). Ancak, kalite belgeli hastanelerde, belge öncesi ve belge sonrası dönemde bir

hastanın ortalama kalış günü belgeli döneme göre daha iyidir. Bu nedenle KYS

belgelendirmesinin bir hastanın ortalama kalış günü göstergesine anlamlı etki ettiğini

ve bu etkinin uzun dönemde de devam ettiğini söyleyebiliriz.

Bir yatağın bir yılda kaç hasta tarafından kullanıldığını gösteren yatak devir

hızı göstergesi KYS belgelendirmesi ile artış göstermiş ve bu artış belgelendirme

sonrasında da sürmüştür. Ayrıca kalite belgeli hastanelerde yatak devir hızı

göstergesi kalite belgesine sahip olmayan benzerlerine göre daha yüksektir. Grafik

5.8’de de görülebileceği gibi KYS belgelendirmesi hastanelerin yatak devir hızı

göstergesini hem benzerlerine karşı hem de kendi içsel iş süreçleri kapsamında

iyileştirilebilmelerinde yol göstericidir.

Bir hasta yatağının kaç gün boş kaldığını gösteren ve düşük olması beklenen

verimlilik göstergelerinden sayılan yatak devir aralığı Grafik 5.9’da görüldüğü gibi

kalite belgesine sahip olan hastanelerde benzerlerine kıyasla daha düşüktür. Ayrıca

belgeli dönemde belge öncesine göre belge sonrasında da belgeli döneme göre

anlamlı derecede daha iyidir. Bu bulgulara göre KYS belgelendirmesinin yatak devir

aralığının azaltılması ile ilgili iyileştirmeler sağladığı görülmüştür.

Grafik 5.10’da görüldüğü gibi yatan hasta oranı belgeli dönemde belge

öncesine göre anlamlı derecede daha iyidir. Buna göre KYS belgelendirmesi yatan

hasta oranında iyileşme sağlamaktadır. Tüm bu sonuçlardan hareketle Tablo 5.3’de

performans göstergeleri arasındaki korelasyon matriksinde görüldüğü gibi yatak

doluluk oranı, yatak devir aralığı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı

ve yatan hasta oranı göstergeleri birbirleri ile bağlantılıdır. Buna göre, yatak doluluk

oranınındaki artış bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı ve yatan hasta

oranının artması ile alakalıdır. Yine yatak devir aralığı azaltıldığında yatak devir

hızında ve yatan hasta oranında artışın olması beklenen bir sonuçtur. Ayrıca bir

hastanın ortalama kalış gününde yaşanan düşüş yatak devir aralığının da düşmesine

neden olacaktır. Görüldüğü gibi yatak devir aralığında iyileşme sağlanması, yatak

kapasite kullanımının verimliliğini gösteren diğer göstergelerde iyileşme

sağlayacaktır. Naveh ve Stern (2005) araştırmalarında kalite iyileştime programları

155

ile klinik kapasite kullanımı arasında ilişki olmadığını bulmuşlardır. Onların aksine

yaptığımız araştırma sonucunda KYS belgelendirmesinin hastane klinik kapasite

kullanımında anlamlı iyileşmeler sağladığı bulunmuştur.

Grafik 5.11’de görüldüğü gibi KYS belgesine sahip olmak benzerlerine göre

hastanelerin kaba ölüm hızlarında anlamlı değişiklikler meydana getirmemektedir.

Kaba ölüm hızı performans göstergesi hesaplanırken hastaneye giriş yapıldığı andan

itibaren ölen hastalar dahil edilmiştir. Oysa bu göstergenin hesaplanmasında ilk 48

saat içinde olan ölümler dahil edilmemelidir. Çünkü ilk 48 saat içinde meydana gelen

ölümler hastanenin kalitesinden çok hastalık nedenli olmaktadır. Buna rağmen

yapılan araştırma sonucuna göre belgeli hastanelerde kaba ölüm hızında belge

sonrasında belgeli ve belge öncesi döneme göre iyileşme sağlanmıştır. Bu durumda

KYS uygulamasının uzun dönemde, hastanenin içsel iş süreçlerine ait bir performans

göstergesi olan kaba ölüm hızında, iyileşme sağlayacağını söylemek mümkündür.

Radnor ve Lovell (2003), kaba ölüm hızının DPC’nin hangi perspektifinde

değerlendirileceği ile ilgili farklı bir görüşe sahiptir, onlara göre kaba ölüm hızı

müşteri tercihlerini belirleyen bir göstergedir ve müşteri perspektifinde

değerlendirilmelidir. Ancak kaba ölüm hızı göstergesi klinik bakımın kalitesini

gösteren bir ölçüt olduğu için, bu çalışmada içsel iş süreçleri kapsamında

değerlendirilmiştir.

Yapılan korelasyon analizi sonucunda kaba ölüm hızı arttıkça hasta şikayet

sayısını arttığı görülmüştür. Ayrıca Hyer ve diğerleri (2009)’nin çalışmasına paralel

olarak bir hastanede kaba ölüm hızı, bir hastanın ortalama kalış günü arttıkça

artmaktadır. Bu durumda bir hasta ne kadar erken taburcu edilirse kaba ölüm hızı o

kadar düşük çıkacaktır algısı oluşmaktadır. Bu noktada Hyer ve diğerlerinin belirttiği

gibi klinik hizmetlerin performansını değerlendirmede bir hastanın ortalama kalış

günü göstergesi ile birlikte yeniden yatış oranının da hesaplanması daha sağlıklı

sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır.

Gao ve Gurd (2006) yaptıkları çalışmada hastane performansında neden-

sonuç ilişkisinin önemli olduğunu belirterek hasta memnuniyetinin klinik kapasitenin

etkin kullanımını, klinik kapasitenin etkin kullanımının da hastane gelirlerini

artıracağını söylemektedir. Yapılan korelasyon analizi (Tablo 5.3) sonucu bu görüşü

156

destekler niteliktedir, buna göre hem karlılık hem de verimlilik ölçütü olan toplam

gelirin toplam gidere oranı hekim başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta

sayısı, yatak doluluk oranı, yatak devir hızı ve yatan hasta oranı ile doğru orantılı

olarak artmaktadır. Bu durumda hekimlerin hastanedeki aktif çalışmalarının

sağlanması ve hastane yatak kapasitesinin etkili kullanımı hastanenin gelirlerini

artıracaktır. Özetle, KYS felsefesinin bilincine varış ile hastanelerde hekimlerin

uygulamalara aktif katılımı sağlanmış ve mevcut şartlardan maksimum yarar

sağlanma seviyesini gösteren yatak kapasite kullanım oranlarında iyileşmeler olmuş

ve sonuçta finansal performans artmıştır.

KYS’leri hastanelerin performansının izlenmesini ve kalite ölçütlerinin

geliştirilmesini sağlamaktadır. Ancak KYS’nin belgelendirme ile sonuçlanamayacağı

ve sürdürülebilir olmasının daha önemli olduğuna dikkat edilmelidir. Bir kurumda

etkili bir KYS’den bahsedebilmek için kurumun temel kalite hedefinin sürekli

iyileşme olması gerekmektedir; iyileşme belgelendirme sonrasında da devam

etmelidir. Bu anlamda çalışmada kullanılan performans göstergelerinde hekim başına

poliklinik sayısında istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere, performans katsayısı,

şikayet sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak devir hızı, yatak devir aralığı,

yatan hasta oranı ile birlikte toplam 7 göstergede belge süresi dolduktan sonra da

iyileşmelerin devam ettiği görülmüştür.

DiRusso ve diğerleri (2001) ve DeBritz ve Pollak (2006) akreditasyon

standartlarının uygulanması ile hastane performansını etkileyen hasta sonuçları

arasındaki ilişkiyi anlamak için yaptıkları çalışmalarda Amerikalı Cerrahlar

Birliği’nin travma merkezleri için hazırladığı akreditasyon standartlarını

kullanmışlardır. Her iki çalışmada da KYS standartları uygulama öncesi ve sonrası

dönemde ortalama kalış gün sayısında ve mortalite oranında iyileşmeler olduğu

saptanmıştır. Buna paralel olarak Macinati (2008) de KYS uygulamalarının İtalyan

kamu sağlık hizmetlerinin performansını ne şekilde etkilediğini araştırmış ve KYS

uygulamalarının performansın sonuç ölçütleri olarak tanımladığı hasta memnuniyeti,

mortalite oranı ve taburcu olan hasta sayısı göstergelerinde iyileşmeler sağladığını

bulmuştur.

157

Türkiye’de KYS uygulamalarının hastane performansı üzerine etkisini

inceleyen çalışmalar gerek örneklem sayısının ve değerlendirilen performans

gösterge sayısının az olması, gerekse de zaman faktörünün hesaba katılmaması gibi

nedenlerle KYS uygulamalarının hastane performansı üzerine etkisini incelemede

yetersiz kalmıştır. Bu çalışmalardan biri Bekaroğlu (2005) tarafından yapılmış olup,

çalışmada İstanbul ilinden seçilen 60 özel hastanenin yöneticilerine TKY ve ISO

9000 uygulamalarına sahip olup olmadıkları, sahip iseler herhangi bir danışmanlık

alıp almadıkları konularını içeren bir anket uygulanmıştır. Bu çalışmada ikincil veri

kaynaklarından da yararlanılmış ve fiili yatak kapasitesi, hastanenin günlük yatak

fiyatı, küçük, orta ve büyük girişim fiyatları, yoğun bakım yatak fiyatı, yatak doluluk

oranı, bir hastanın ortalama kalış süresi, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, ayakta

tedavide toplam kabul sayısı ve yatan hasta günü toplamı göstergeleri kullanılmıştır.

Görüldüğü gibi bu göstergeler sayıca fazla olmasına rağmen performansı tüm

boyutları ile tanımlamada yetersiz kalmaktadır. Çalışma sonunda ISO 9000’in ve

TKY’nin hastane kalite göstergelerine anlamlı etki ettiği bulunmuştur. Yatak doluluk

oranı, bir hastanın ortalama kalış süresi, yatak devir hızı ve yatak devir aralığı

göstergeleri yaptığımız çalışma kapsamında yer alan göstergelerdendir. Bu anlamda

ISO 9000 uygulamasının hem kamu hastanelerinin hem de özel hastanelerin yatak

doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış süresi, yatak devir hızı ve yatak devir

aralığı göstergelerinde iyileşmeler sağladığını söylemek mümkündür.

Öztürk (2005) de yaptığı çalışmada ISO 9001 belgesi alan ve almayan toplam

18 kamu hastanesinin bir hastanın ortalama kalış günü, yatak doluluk oranı, hekim

başına poliklinik sayısı ve kaba ölüm hızı göstergeleri açısından incelemiş ve bu

göstergelerin ISO 9001 belgesine sahip hastanelerde daha iyi olduğunu bulmuştur.

Öztürk’e göre bu iyilik durumu hastanelerin performansları arasında önemli bir fark

yaratmamaktadır; ancak özellikle belgelendirme sonrası daha çok hasta ve doktorun

belgeli hastaneleri tercih etmesine neden olmaktadır. Araştırmamızın bulgularına

göre de hastaların hastane tercihini gösterebilecek hekim başına poliklinik sayısı,

hekim başına yatan hasta sayısı ve yatak doluluk oranı göstergelerinin tamamında

belgeli dönemde ve belge sonrası dönemde artış gözlenmiştir. Bu sonuç, Öztürk’ün

hastaların daha çok belgeli hastaneleri tercih ettiği savını desteklemektedir.

158

Türkiye’de KYS uygulamalarının hastane performansı üzerine etkisini

inceleyen bir diğer çalışma da Dalbay ve Biçer (2002) tarafından yapılmıştır. Bu

çalışmada ISO 9002:1994 kalite belgesine sahip olan ve olmayan iki SSK hastanesi

ele alınarak, belgeli hastanenin belge öncesi ve sonrası performansı ile belgeli ve

belgesiz hastanelerin performansı incelenmiştir. Sonuçta belgeli hastanenin

performansının belgesiz hastaneye göre anlamlı derecede daha iyi olduğu, ancak

belgeli hastanelerde belge öncesi dönem ve belge sonrası dönemde anlamlı düzeyde

iyileşme olmadığı saptanmıştır. Bunun nedeni, belge sonrası dikkate alınan zamanın

çok kısa olması olabilir. Dalbay ve Biçer hastanenin belge sonrası performansını,

belge alındıktan sonraki 3-6 ay için ölçmüşlerdir. Bu süre örgütsel gelişimi görmek

için yeterli bir süre değildir. Ayrıca araştırmada klinik performans göstergesi olarak

ameliyat masası, laboratuar tetkik sayısı, ilaç sarfiyat adedi ve ayakta hasta

memnuniyet anket sonuçları kullanılmıştır. Ancak ameliyat masası, laboratuar tetkik

sayısı ve ilaç sarfiyat adedi klinik sürecin performansını ölçebilecek kapsamlı

göstergeler değildir.

Yaptığımız bu çalışma Bekaroğlu, Öztürk, Dalbay ve Biçer ile benzer

amaçlara sahip ise de performans göstergelerinin DPC perspektiflerine dayalı olarak

belirlenmesi, araştırmanın Türkiye genelindeki Sağlık Bakanlığı hastanelerini

kapsaması ve zaman faktörü göz önüne alınarak performans göstergelerinin belge

öncesi, belgeli, belge sonrası, belgesiz dönem ve mevcut tüm dönemler için ayrı

olarak değerlendirilmesi çalışmanın geçerliliğini ve güvenilirliğini artırmaktadır.

Araştırmanın son bölümünde hastane performans göstergeleri üzerinde

meydana gelen değişikliklerin KYS belgelendirmesinden mi yoksa hastane türü,

bölge farklılıkları veya yatak sayısına bağlı hastane büyüklüğünden mi etkilendiği

araştırılmıştır. Buna göre hastanelerin performans göstergeleri sadece KYS

belgelendirmesinden değil, hastanenin türüne, bulunduğu bölgeye ve yatak

kapasitesine göre de değişmektedir.

Wardhani ve diğerleri (2009)’nin KYS uygulamalarının belirleyici faktörleri

üzerine yaptığı literatür araştırmasına göre hastane büyüklüğü arttıkça hekimlerin

hastane içindeki aktif çalışmalarının artması gerekmektedir. Çalışma sonuçlarına bu

açıdan bakıldığında hastane yatak kapasitesinin artmasının hekim başına düşen

159

poliklinik sayısı ve hekim başına yatan hasta sayısı göstergelerinde anlamlı bir

değişiklik yapmadığı ve üstelik hastanelerin yatak kapasitesi arttıkça hekimlerin

hastane içindeki aktif çalışmalarının azaldığı tespit edilmiştir (Tablo 5.13).

Çalışmadan çıkan bu sonuç Wardhani ve diğerlerinin hastane büyüklüğü arttıkça

hekimlerin aktif çalışmalarının artacağı savını desteklememektedir.

Ancak çalışma sonuçlarına göre hastanelerin yatak kapasite büyüklüğü ile

şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, yatak doluluk oranı, bir hastanın

ortalama kalış günü, yatak devir aralığı ve kaba ölüm hızı göstergeleri arasında

anlamlı bir ilişki vardır. Hastane büyüklüğü arttıkça şikayet sayısında ve kaba ölüm

hızında ciddi bir artış görülmektedir (Tablo 5.13). Daha çok kişi tarafından ziyaret

edilen kurumlarda şikayet sayısının ve kaba ölüm hızının artması beklenen bir

sonuçtur. Bu durum ile ilgili olarak, Wardhani ve diğerleri (2009) hastane büyüklüğü

arttıkça yönetimin kontrolünün azaldığını ve yöneticilerin hastane performans

göstergelerinde yapmaları gereken iyileştirmeleri gözden kaçırabildiğini

savunmaktadır. Çalışmanın bulgularına göre şikayet sayısı en yüksek olan yatak

kapasitesi sınıfı >601 yataklı hastaneler, en düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise

<100 yataklı hastanelerdir. Yine kaba ölüm hızı en yüksek olan yatak kapasitesi sınıfı

>601 yataklı hastaneler, en düşük olan yatak kapasitesi sınıfı ise 101-200 yataklı

hastanelerdir, çünkü <100 hastanelerde yatış gerekmedikçe verilmemektedir. Bu

sonuçlar hastane büyüklüğü arttıkça yönetimin kontrolünün zayıfladığı savını

desteklemektedir.

Cooperberg ve diğerleri (2009) ise sağlık hizmetlerinde yüksek kalitenin ne

olduğunu araştırmak için yaptıkları çalışmada, hastane kapasite büyüklüğü olarak

kullandıkları cerrahi işlem hacmi ile sağlık hizmetlerinin çıktısı olarak ele aldıkları

mortalite oranı arasında ilişki olup olmadığını incelemişler ve hastane büyüklüğü ile

mortalite oranı arasında bir ilişkinin olmadığı sonucuna varmışlardır.

Hastanelerin performans göstergeleri genel hastane ve özel dal hastanesi

olmasına göre de değişmektedir. Tablo 5.11’de bulunan sonuçlara göre özel dal

hastanelerinde şikayet sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı,

yatak devir hızı, yatak devir aralığı ve kaba ölüm hızı olmak üzere altı gösterge genel

hastanelere göre daha iyi durumdadır. Bunun nedeni özel dal hastanelerinin spesifik

160

hastalık gruplarıyla çalışmalarından dolayı hastane göstergelerini genel hastanelere

göre daha kolay kontrol edebiliyor olmaları olabilir. Hekim başına poliklinik

sayısının genel hastanelerde özel dal hastanelerine göre daha yüksek olması, özel dal

hastanelerinin genel hastanelere göre, polikinik hizmetlerinden çok yatan hasta

hizmetlerinde iyi olduğunu gösteren bir diğer ölçüt olabilir.

Çalışmada kullanılan performans göstergelerinden performans katsayısı,

şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı,

hekim başına yatan hasta sayısı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı,

yatak devir aralığı ve kaba ölüm hızı hastanelerin bulundukları bölgeye göre

farklılıklar göstermektedir (Tablo 5.12). Araştırmanın bulgularına göre şikayet sayısı

en yüksek olan bölge Marmara Bölgesi’dir. Şikayet sayısının çok olması hasta

memnuniyetsizliğini göstermenin yanında, hasta hakları biriminin aktif çalışıyor

olduğunu ve o bölge halkının hasta haklarına verdiği önemi de gösteren bir

göstergedir. Yine performans göstergelerinin bölgelere göre karşılaştırmasında

hekim başına poliklinik sayısının ve hekim başına yatan hasta sayısının en yüksek

olduğu bölgeler Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi iken en düşük olduğu bölge

Marmara Bölgesi’dir. Konuya ülkenin sağlık personeli istihdam politikası açısından

bakıldığında elde edilen bu sonuç hekimlerin Doğu ve Güneydoğu Anadolu

Bölgelerini tercih etmediğini göstermektedir. Macinati (2008)’e göre hastanelerin

performanslarındaki değişikliklerin nedeni mikro faktörlerden çok makro

faktörlerden yani ülkenin sağlık politikalarından kaynaklanmaktadır.

2008 yılı verilerine göre Sağlık Bakanlığı hastanelerinden 112 tanesinin ISO

9000 KYS belgesine sahip olduğu bilinmektedir. Grafik 2.1’de görüldüğü gibi ISO

9000 KYS belgesini alan Sağlık Bakanlığı hastanelerinin sayısı 2003-2007 yılları

arasında hızlı bir artış göstermiştir. Bunun artışın temel nedeni 2001 yılında

başlatılan ve 2002 ve 2003 yıllarında Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel

Müdürlüğü tarafından Kalite El Kitabı ve ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi

Uygulama Klavuzu’nun il toplantıları yapılarak hastanelere dağıtılmasıdır. Erçen

(2010) ise Sağlık Bakanlığı uygulamalarındaki belirsizliğin kamu hastanelerini

kurumsal taklitçiliğe ittiğini ve KYS belgelendirmesinin kurumsal taklitçilik

kaynaklı olduğunu savunmaktadır. Erçen’in aksine kamu sağlık kurumlarının kalite

belgelendirmesinin temel nedeni Sağlık Bakanlığı’nın yönlendirmesidir. 2006 yılında

161

performansa dayalı ücretlendirme sistemine geçilmesi ile kamu kurumları

çalışmamızda da kullandığımız kurumsal performans katsayısı hesaplamasını

kullanmaktadır ve artık kamu hastaneleri kalitelerini bağımsız bir kuruluş tarafından

belgelendirmek yerine içsel denetimlerle yapma eğilimi göstermektedirler. Bu

nedenle 2008 yılına gelindiğinde ISO 9000 belgesi alan hastanelerin sayısı hızla

düşmüştür. Bu düşüş kamu hastanelerinin kalite belgelendirme çalışmalarının temel

nedeninin Sağlık Bakanlığı uygulamaları olduğunu ispatlamaktadır.

162

7. SONUÇ VE ÖNERİLER

KYS’lerinin amacı örgütlerin performanslarını sürekli geliştirmek amacıyla

bir dizi koordineli faaliyetin düzenlenmesi ve kontrolün sağlanmasıdır. Bahsi geçen

koordineli faaliyetlere KYS’nin standartları denmektedir. KYS uygulamaya

konduktan sonra uzun vadede etkinliğini sürdürebilmesi için üçüncü bir taraf

tarafından mevcut standartlara uymak konusunda çaba gösterip göstermediğini

değerlendirmek amacıyla KYS belgelendirmesine başvurulmaktadır. Bu temelde

sağlık hizmetlerinde KYS belgelendirmesi, değişen bir ortamda sağlık kuruluşlarının

mevcut sağlık süreçlerini iyileştirilebilmeleri için bir araçtır.

Söz konusunu araştırmada KYS belgelendirmesinin kamu hastaneleri üzerine

etkisi incelenmiştir. Araştırmanın evrenini tüm Sağlık Bakanlığı hastaneleri

oluşturmaktadır. Araştırmanın örneklemini ise Türkiye genelinde 2008 yılı itibari ile

kalite belgesi alan hastaneler ile bu hastaneler ile aynı türde olan, aynı bölgede

bulunan ve yatak sayıları birbirine yakın olan benzer nitelikte kalite belgesine sahip

olmayan Sağlık Bakanlığı hastaneleri oluşturmaktadır.

Araştırmada dengeli puan cetveli perspektiflerine dayalı olarak belirlenmeye

çalışılan onbir performans göstergesi (performans katsayısı, şikayet sayısı, hekim

başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, bir

hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı, yatan hasta oranı

ve kaba ölüm hızı) kullanılmıştır. Araştırmanın veri kaynağını Sağlık Bakanlığı’na

bağlı birimlerden elde edilen 2003-2009 yıllarına ait veriler oluşturmaktadır.

Çalışma hipotezlerini test etmek amacıyla yapılan analizler önemli bulgular

ortaya koymaktadır. Araştırma kapsamında hastane performansında meydana gelen

değişikliklerin hastanenin türü, bulunduğu bölge ve yatak sayısından bağımsız olarak

KYS uygulamasından mı kaynaklandığı ve kalite belgesine sahip olmanın dengeli

puan cetveli perspektiflerine dayalı olarak belirlenmiş olan hastane performans

göstergeleri üzerindeki etkisi açıklanmaya çalışılmış ve aşağıdaki sonuçlara

ulaşılmıştır;

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite belgesi almadan

önceki dönem yatak doluluk oranı, yatak devir hızı ve yatak devir aralığı

163

performans göstergeleri, kalite belgesine sahip olmayan benzer hastanelere

göre anlamlı derecede daha iyidir.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite belgesine sahip

oldukları dönem yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığı performans

göstergeleri, kalite belgesine sahip olmayan benzer hastanelere göre anlamlı

derecede daha iyi iken, kaba ölüm hızı performans göstergesi anlamlı

derecede kötüdür.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin kalite belge süresi

dolduktan sonraki dönem performans göstergeleri, kalite belgesine sahip

olmayan benzer hastanelere göre anlamlı derecede farklı değildir.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgesiz oldukları

dönem (kalite belgesi öncesi ve kalite belge süresi dolduktan sonraki

dönemler) yatak doluluk oranı ve yatak devir aralığı performans göstergeleri,

kalite belgesine sahip olmayan benzer hastanelere göre anlamlı derecede daha

iyidir.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin mevcut tüm

dönemlerdeki (belge öncesi, belgeli ve belge sonrası dönemler) yatak doluluk

oranı, yatak devir hızı ve yatak devir aralığı performans göstergeleri, kalite

belgesine sahip olmayan benzer hastanelere göre anlamlı derecede daha iyi

iken, kaba ölüm hızı performans göstergesi anlamlı derecede daha kötüdür.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli dönem hekim

başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı,

bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı, yatak devir aralığı ve yatan

hasta oranı performans göstergeleri belge öncesi döneme göre anlamlı

derecede daha iyi iken, şikayet sayısı, toplam gelirin toplam gidere oranı ve

kaba ölüm hızı performans göstergeleri anlamlı derecede kötüdür.

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli dönem toplam

gelirin toplam gidere oranı performans göstergesi belge süresi dolduktan

sonraki döneme göre anlamlı derecede daha iyi iken, hekim başına poliklinik

sayısı performans göstergesi, belge süresi dolduktan sonraki dönemde belgeli

döneme kıyasla anlamlı derecede daha iyidir.

164

• Kalite belgesine sahip Sağlık Bakanlığı hastanelerinin belgeli dönem hekim

başına poliklinik sayısı, hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı,

bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı ve yatan hasta oranı

performans göstergeleri, belgesiz dönem (belge öncesi ve belge süresi

dolduktan sonraki dönemler) performans göstergelerinden anlamlı derecede

daha iyi iken, şikayet sayısı performans göstergesi anlamlı derecede kötüdür.

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı genel hastanelerin hekim başına poliklinik sayısı,

bir hastanın ortalama kalış günü ve yatan hasta oranı performans göstergeleri

özel dal hastanelerine göre anlamlı derecede daha iyi iken, şikayet sayısı,

hekim başına yatan hasta sayısı, yatak doluluk oranı, yatak devir hızı, yatak

devir aralığı ve kaba ölüm hızı performans göstergeleri özel dal

hastanelerinde genel hastanelere göre anlamlı derecede daha iyidir.

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin performans katsayısı, şikayet sayısı,

toplam gelirin toplam gidere oranı, hekim başına poliklinik sayısı, hekim

başına yatan hasta sayısı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak devir hızı,

yatak devir aralığı ve kaba ölüm hızı performans göstergeleri bölgelere göre

farklılık göstermektedir.

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerin şikayet sayısı, toplam gelirin toplam

gidere oranı, yatak doluluk oranı, bir hastanın ortalama kalış günü, yatak

devir aralığı ve kaba ölüm hızı performans göstergeleri hastane yatak sayısına

göre farklılık göstermektedir.

Yapılan araştırmaya göre KYS uygulamaları gerek uygulama öncesi ve

sonrası dönemde gerekse de KYS uygulamayan hastanelere göre kuruma

performansını artırması konusunda yol göstermektedir. Bu anlamda ISO 9000 kalite

standartları her ne kadar klinik süreçler boyutunda sınırlı şekilde yol gösterici olsa da

kamu sağlık kurum ve kuruluşlarında, yöneticilerin ve çalışanların kalite algısını

iyileştirmiş ve hastane performans göstergelerinde anlamlı iyileşmeler sağlanmasına

katkıda bulunmuştur.

Ancak kamu sağlık kurum performansı etkileyen içsel süreçler kadar dışsal

süreçler de vardır. Sağlık Bakanlığı’nın politikaları hastaneleri en fazla etkileyen

dışsal faktördür. Buna göre performansa dayalı ek ödeme sistemi ile hastanelerin

performans ve kalite çalışmaları artmıştır. Performansa dayalı ek ödeme sistemi

165

özellikle döner sermayeden en yüksek payı alan hekimlerin hastanede aktif

çalışmalarını artırmıştır ve kalite uygulamalarına katılımları konusunda motive edici

olmuştur.

Kalite belgelendirmeye izomorfizm açısından yaklaşan araştırmacıların

aksine hastanelerin kalite belgelendirme sistemlerine başvuru nedeni Sağlık

Bakanlığı’nın özendirme çalışmalarıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde

performansa dayalı ek ödeme sistemine geçilmesi kurum performans ve kalitesinin

önemini artırmış ve kamu kurumlarını kalitelerini belgelendirme konusunda teşvik

etmiştir. Ancak son yıllarda kamu sağlık kuruluşları kalite belgelendirme çalışmaları

yerine Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği kurum performans kriterlerine uyma çabası

içindedirler.

Çalışma sonucunda elde edilen bilgiler ışığında hastanelerin performanslarını

artırmak, güçlü ve zayıf yönlerini görmek ve klinik hizmet kalitelerini iyileştirmek

için bir KYS’ni uygulamaları gerekmektedir. KYS uygulamaları ile gerekli

standartları sağlayan hastanelerin KYS’lerini belgelendirmesi kurumun hasta ve

çalışanlarının nezrinde itibarlarını artıracak ve yöneticileri sürekli iyileşmenin

sağlanması konusunda motive edecektir.

Kurum performansını artırabilmek için öncelikle kurumun mevcut

performansının doğru bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. Performansın

doğru değerlendirilebilmesi için de performansı tüm boyutları ile tanımlayan ve tüm

paydaşların kuruma bakış açılarını göz önünde bulunduran performans

göstergelerinin tanımlanması ve ölçülmesi gerekmektedir. Kurumsal performansı

tüm yönleriyle ele alan kapsamlı bir değerlendirme aracı olan dengeli puan cetveli

karmaşık örgüt yapısına sahip olan sağlık kurum ve kuruluşlarının performansının

değerlendirilmesinde etkili bir yoldur.

Çalışmada dengeli puan cetveli perspektiflerine dayalı olarak belirlenen pek

çok performans göstergesine ulaşılamamış ve çalışmanın öğrenme ve gelişim ayağı

eksik kalmıştır. Bundan sonra yapılacak çalışmalarda kurumun sahip olduğu

yenilikleri, araştırma ve eğitim çalışmalarının kurum performansını nasıl etkilediği

incelenmelidir.

166

Çalışmada hasta memnuniyeti performans katsayısı göstergesi içerisinde

hesaplanmıştır; ancak hasta ihtiyaç ve beklentilerinin ne yönde olduğunun

anlaşılabilmesi için ayakta ve yatan hasta memnuniyetinin ayrı ayrı hesaplanmasında

fayda vardır. Ayrıca çalışan memnuniyet düzeylerinin de hesaplanması işi en iyi

bilen işi yapandır mantığından yola çıkıldığında içsel iş süreçlerinin aksayan

yönlerinin tespit edilmesinde yöneticilere yol gösterici olacak ve içsel iş süreçlerinin

performansını artıracaktır.

Şikayet sayısı ve performans katsayısı göstergeleri 2006 yılından itibaren

hesaplanmaya başlamıştır, ilerleyen yıllarda Sağlık Bakanlığı’nın kurumsal

performansı geliştirme yaklaşımının hastaneler üzerinde ne gibi değişiklikler

yaptığının analiz edilmesi kamu hastanelerinin gelişimini göstermek için faydalı

olacaktır. Ayrıca hasta memnuniyetsizliğinin temel nedenlerini anlayabilmek için

hasta şikayet sayısı yerine şikayetlerin özellikleri analiz edilmelidir.

Hastane enfeksiyon hızı, tıbbi hata ve malpraktis sayısı, muayene için

bekleme süresi, yeniden yatış oranı ve ilk 48 saat sonra meydana gelen mortalite

oranları hastanelerin içsel iş süreçlerinin ne durumda olduğunu ve ne gibi

iyileştirmeler yapılması gerektiğini gösteren ölçütlerdir. Bundan sonra yapılacak

çalışmalarda bu göstergelerin ölçülmesi hastane performansını izleme ve

değerlendirmede daha sağlıklı sonuçlar doğuracaktır. Bunun için hastane kayıtlarının

düzenli tutulması gerekmektedir. Ayrıca vaka başına maliyet hesaplamaları

yapılmalıdır. Bu sayede hastanenin hem finansal kaynaklarını hem de içsel iş

süreçlerini daha sağlıklı bir şekilde organize etmesi sağlanabilir.

Yapılan bu çalışma Sağlık Bakanlığı hastanelerini kapsamaktadır. Bundan

sonra yapılacak çalışmalarda performans göstergelerinin mülkiyet tipine göre (kamu,

özel, üniversite hastanesi) nasıl değiştiğinin analiz edilmesi literatür için önemli bir

kaynak sağlayacaktır.

Bu çalışma, çalışma verileri açısından bazı kısıtlılıklara sahip olmasına

rağmen, literatüre önemli katkılar sağlamaktadır. Kamu hastanelerinin performansını

dengeli puan cetveli perspektiflerine göre değerlendirmeye çalışması, bu

perspektifler çerçevesinde planlanan performans göstergelerine ne şekilde ulaşılıp

ulaşılamayacağını ortaya koyması ve kurumsal performansı hem kurumun yıllar

167

içindeki değişimini hem de benzerlerinin değişimini göz önüne alarak

değerlendirmesi bu katkılardan bazılarıdır. Ayrıca kurumsal performans

göstergelerindeki değişikliklerin KYS belgesinden mi yoksa hastane türü, bölge

farklılıkları ve yatak kapasite farklılıklarından mı kaynaklandığını araştırması

KYS’nin örgütsel performans üzerine etkisinin farklı bir bakış açısıyla

değerlendirilmesine katkıda bulunmuştur. Son olarak sağlık kurumlarında

performans değerlendirmede ulusal standartların belirlenebilmesi için bu konu ile

ilgili çalışmaların yaygınlaştırılması gerekmektedir.

168

KAYNAKLAR

1. AAAHC. (t.y.). Erişim tarihi: 10 Kasım 2010,

www.aaahc.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=aaahc_site&webcode=iqi_clinical_per

f

2. Aggelogiannopoulos, D., Drosinos, E.H. ve Athanasopoulos, P. (2007).

Implementation of a Quality Management System (QMS) According to the ISO 9000

Family in a Greek Small-sized Winery: A Case Study. Food Control, 18, 1077–1085.

3. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). (t.y.). Erişim tarihi:

08 Ağustos 2010, www.ahrq.gov/qual/conquest/confact.html.

4. Akal, Z. (1998). İşletmelerde Performans Ölçüm ve Denetimi-Çok Yönlü

Performans Göstergeleri (6. bs.). Yayın No:473. Ankara: Milli Prodüktivite Merkezi

Yayınları.

5. Akgül, A. (2005). Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri-SPSS

Uygulamaları (3. bs.). Ankara: Seçkin Yayıncılık.

6. Aktan, C.C. (2000). Yönetimde Rönesans ve Kalite Devrimi. TOSYÖV

Yayınları, Yayın yeri: Ankara.

7. Albers, L.L. ve Sedler, K.D. (2004). Clinician Perspectives on Participation in

Research. Journal of Midwifery&Women’s Health, 49(1), 47-50.

8. Alptekin, C. (2007). Sağlık Kurumlarında Performans Yönetimi: İkinci

Basamağa İlişkin Bir Uygulama. Yüksek lisans tezi, Dokuz Eylül Üniversitesi,

İzmir.

9. Amaratunga, D., Haigh, R., Sarshar, M. ve Baldry, D. (2002). Application of

the Balance Scorecard Concept to Develop a Conceptual Framework to Measure

Facilities Management Performance within NHS Facilities. International Journal of

Health Care Quality Assurance, 15(4), 141-151.

10. API. (t.y.). Erişim tarihi: 10 Kasım 2010, www.apiweb.org

11. Aydın, S. ve Demir, M. (2007). Sağlıkta Performans Yönetimi-Performansa

Dayalı Ek Ödeme Sistemi (Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Serisi-2). Ankara:

Sağlık Bakanlığı Yayınları.

169

12. Ateş, H. (2007). Kavramlar, Tartışmalar ve Genel Çerçeve. H. Ateş, H.

Kırılmaz ve S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi – Türkiye

Örneği, (s.1-20). Ankara: Asil Yayın.

13. Azaranga, M.R., Gonzalez, G. ve Reavill, L. (1998). An Empirical

Investigation of the Relationship between Quality Improvement Techniques and

Performance-A Mexican Case. Journal of Quality Management, 3(2), 265-292.

14. Balding, C. (2005). Embedding Organisational Quality Improvement through

Middle Manager Ownership. International Journal of Healthcare Quality Assurance,

18(4-5), 271-288.

15. Barutçugil, İ. (2002). Performans Yönetimi (2. bs.). İstanbul: Kariyer

Yayınları.

16. Baş, M.I ve Artar, A. (1991). İşletmelerde Verimlilik Denetimi (Ölçme ve

Değerlendirme Modelleri). Yayın No: 435, Ankara: Milli Prodüktivite Merkezi

Yayınları.

17. Batalden, P.B. (1992). Building Knowledge for Improvement-An Introductory

Guide to the Use of FOCUS-PDCA. Nashville: Quality Resource Group, Hospital

Corporation of America.

18. Bekaroğlu, Ş.B. (2005). Toplam Kalite Yönetimi Uygulamalarının ve ISO

9000 Kalite Güvencesine Sahip Olmanın Hastane Performansına Etkileri:

İstanbul'daki Özel Hastaneler Üzerine Bir Uygulama. Akdeniz İ.İ.B.F. Dergisi, 9, 18-

32.

19. Beşkese, A. (1995). Toplam Kalite Yönetimi, Kalite Güvence Sistemleri ve

Türkiye’deki Uygulamaları. Yüksek lisans tezi, İstanbul Teknik Üniversitesi,

İstanbul.

20. Bilgin, K.U. (2004). Kamu Performans Yönetimi Memur Hak ve

Yükümlülüklerinin Performansa Etkisi (1. bs.). Yayın No: 323, Ankara: TODAİE

Türkiye ve Ortadoğu Amme İdaresi Enstitüsü Yayınları.

21. Bounds, G., Yorks, L. ve Adams M. (1994). Beyong Total Quality

Management: Toward the Emerging Pradigm. Singapore: McGraw Hill Publication.

22. Camgöz, S.M. ve Alperten, N. (2006). 360 Derece Performans Değerlendirme

ve Geri Bildirim: Bir Üniversite Mediko-Sosyal Merkezi Birim Amirlerinin Yönetsel

170

Yetkinliklerinin Değerlendirilmesi Üzerine Pilot Uygulama Örneği. Yönetim ve

Ekonomi Dergisi, 13 (2), 191-212.

23. Canman, D. (1993). Personelin Değerlendirilmesinde Çağdaş Yaklaşımlar ve

Türkiye'de Kamu Personelinin Değerlendirilmesi. Ankara: TODAİE-Türkiye ve Orta

Doğu Amme İdaresi Enstitüsü Yayınları.

24. Carman, J.M., Shortell, S.M., Foster, R.W., Hughes, E.F., Boerstler, H.,

O’Brien, J. ve diğerleri. (1996). Keys for Successful Implementation of Total Quality

Management in Hospitals. Healthcare Management Review, 21(1), 48–60.

25. Carton, R.B. ve Hofer, C.W. (2006). Measuring Organizational Performance

Metrics for Entrepreneurship and Stratejic Management Research. UK: Published

by Edward Elgar.

26. Chalkley, M. ve Khalil, F. (2005). Third Party Purchasing of Health Services:

Patient Choice and Agency. Journal of Health Economics, 24, 1132–1153.

27. Chang, L.C. (2007). The NHS Performance Assessment Framework as a

Balanced Scorecard Approach Limitations and Implications. International Journal of

Public Sector Management, 20(2), 101-117.

28. Chang, S.J., Hsiao, H.C., Huang, L.H. ve Chang, H. (2011). Taiwan Quality

Indicator Project and Hospital Productivity Growth. Omega, 39, 14-22.

29. Charantimath, P.M. (2006). Total Quality Management (1. bs.). India:

Pearson Education.

30. Chen, X.Y., Yamauchi, K., Kato, K., Nishimura A. ve Ito, K. (2006). Using

the Balanced Scorecard to Measure Chinese and Japanese Hospital Performance.

International Journal of Health Care Quality Assurance, 19(4), 339-350.

31. Chumpong, S. (2003). Performance Measurement in the Hospitals by the

Balanced Scorecard. Master thesis, Mahidol University, Thailand.

32. Claver, E. ve Molina, T.E.J. (2003). Critical Factors and Results of Quality

Management: An Empirical Study. Total Quality Management, 14, 91–118.

33. Cohen, G., Forbes, J. ve Garraway, M. (1996). Can Different Patient

Satisfaction Survey Methods Yield Consistent Results? Comparison of Three

Surveys. BMJ, 313, 841-844.

171

34. Cooperberg, M.R., Birkmeyer, J.D. ve Litwin, M.S. (2009). Defining High

Quality Health Care. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations, 27,

411-416.

35. Costa, M.M., Choi, T.Y., Martı´nez, J.A. ve Martı´nez-Lorente, A.R. (2009).

ISO 9000/1994, ISO 9001/2000 and TQM: The Performance Debate Revisited.

Journal of Operations Management, 27, 495–511.

36. Crow, R., Kimber, A., Gage, H., Storey, L., Hampson, S., Thomas, H. ve

diğerleri. (2002). The Measurement of Satisfaction with Healthcare:Implications for

Practice from a Systematic Review of the Literature. Health Technology Assessment,

6(32).

37. Çalık, T. (2003). Performans Yönetimi Tanımlar, Kavramlar, İlkeler. Ankara:

Gündüz Eğitim ve Yayıncılık.

38. Çetin, C., Akın, B. ve Erol V. (2001). Toplam Kalite Yönetimi ve Kalite

Güvence Sistemi (ISO 9000-2000 Revizyonu) İlke, Süreç, Uygulama (2. bs.).

İstanbul: Beta Yayınevi.

39. Çevik, H.H. (2007). Kamu Kurum ve Kuruluşlarında Performans Yönetimi,

Performansın Artırılması, Ölçülmesi ve Değerlendirilmesi. H. Ateş, H. Kırılmaz ve

S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi – Türkiye Örneği, (s.24-

40). Ankara: Asil Yayın.

40. Dalbay, Ö. ve Biçer, İ.H. (2002). Bir Kamu Hastanesinde ISO-9002:1994

Kalite Güvence Yönetimi Uygulamasının Hasta Memnuniyeti ve Bazı Performans

Göstergelerine Etkisi. İTÜ Sosyal Bilimler Dergisi, 1(1), 11-19.

41. DeBritz, J.N. ve Pollak, A.N. (2006). The Impact of Trauma Centre

Accreditation on Patient Outcome. International Journal of The Care of The Injured,

37, 1166-1171.

42. Demirel Etöz S. (2008). Sağlık Hizmetlerinde Kalite Belgelendirme Sistemleri

ve Akreditasyon. Yüksek lisans tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi, Isparta.

43. Departmant of Trade and Industry. (t.y.). Quality Management Systems.

Erişim tarihi: 10 Eylül 2010, www.dti.gov.uk/quality/qms

44. Dick, G.P.M. (2000). ISO 9000 Certification Benefits, Reality or Myth?. The

TQM Magazine, 12(6), 365-371.

172

45. DiMaggio, P.J. ve Powell, W.W. (1983). The Iron Cage Revisited:

Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields.

American Sociological Review, 48, 147–160.

46. DiRusso, S., Holly, C., Kamath, R., Cuff, S., Sullivan, T., Scharf, H. ve

diğerleri. (2001). Preparation and Achievement of American College of Surgeons

Level I Verification Raises Hospital Performance and Improves Patient Outcome.

The Journal of Trauma, 51, 294-300.

47. Doğan, M. (1985). İşletme Ekonomisi ve Yönetimi. İzmir: Anadolu

Matbaacılık.

48. Donabedian, A. (1983). The Criteria and Standard of Quality. Ann Harbor:

Health Administration Press.

49. Donabedian, A. (1980). Explorations in Quality and Approaches to Its

Assessment, Volume:1: The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment.

Ann Harbor: Health Administration Press.

50. E-Bilge. (t.y.). Erişim tarihi: 12 Temmuz 2010,

www.ebilge.com/77378/Hamurabi_yasalari_hangileridir.html

51. Eddy, D.M. (1998). Performance Measurement: Problems And Solutions.

Health Affairs, 17(4), 7-25.

52. Efil, İ. (1993). Yönetimde Kalite Kontrol Çemberleri. Bursa: Uludağ

Üniversitesi Yayınları.

53. Enişte, K. (2002). Kalite Yönetimi, Kalite Yolculuğunun Tarihçesi. Erişim

tarihi: 20 Nisan 2010, www.bsm.gov.tr/kalite/02.asp?sira=2

54. Esatoğlu, E. (2007a). Stratejik Kalite Yönetimi’nde Performans

Göstergelerinin Kullanımı. Erişim tarihi: 20 Nisan 2010,

www.asm.gov.tr/DOCUMENT/DOCUMENT/114_Document

55. Esatoğlu, E. (2007b). Hastanelerde Performans Ölçümü. H. Ateş, H. Kırılmaz

ve S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi – Türkiye Örneği,

(s.358-409). Ankara: Asil Yayın.

56. Feinstein, A.R. (2002). Is “Quality of Care” Being Mislabeled or

Mismeasured?. The American Journal of Medicine, 112(15), 472-478.

57. Feo, M. (2005). The Juran Institute Research on Cost of Poor Quality. Erişim

tarihi: 05 Kasım 2010, http://www.juran.com/downloads/COPQ%20Research.pdf

173

58. Filiz, A. (2008). Kalitesizliğin Maliyeti. Erişim tarihi: 18 Ekim 2010,

www.turk-

ie.org/index.php?view=article&catid=45:kaliteyonetimi&id=96:kalitesizliinmaliyeti

&format=pdf

59. Fryzlewicz, J.M. (2000). Analysis of Measures of Performance and

Continuous Improvement at the Naval Dental Center Pearl Harbor Hawaii. Naval

Postgraduate School Thesis, Monterey, California.

60. Gamble, E. (1998). The Deming Prize. Erişim tarihi: 12 Aralık 2010,

www.csupomona.edu/~rosenkrantz/ime415/ime415demingprize.doc

61. Garvin, D.A. (1987). Competing on the Eight Dimension of Quality. Boston:

Harward Business Review.

62. Gao, T. ve Gurd, B. (2006). Lives in the Balance: Managing with the

Scorecard in Not-for-Profit Healthcare Settings. Australia and New Zealand Third

Sector Research, Eighth Biennial Conference: 26-28 November 2006, Navigating

New Waters. Erişim tarihi: 25 Kasım 2010, ScienceDirect.

63. Gemoets, P. (2009). EFQM The Transition Guide - How To Upgrade to the

EFQM Excellence Model 2010. Erişim tarihi: 05 Aralık 2010,

www.efqm.org/en/PdfResources/EFQMModel_Presentation.pdf

64. Gruca, T.S. ve Nath, D. (1994). The Impact of Marketing on Hospital

Performance. Journal of Hospital Marketing, 8(2), 87-112.

65. Güngör, J.F. (2008). Toplam Kalite Yönetimi İlkeleri ve Hastane

Performansına İlişkisi Üzerine Bir Araştırma. Yüksek lisans tezi, Kadir Has

Üniversitesi, İstanbul.

66. Gürol, Y. (2000). Türkiye’de ISO 9000 Uygulamasının Kurumsallaşması.

Erciyes Üniversitesi, 8. Ulusal Yönetim ve Organizasyon Kongresi Bildiler Kitabı

(s.287-302), Nevşehir.

67. Hales, D.N. ve Chakravorty, S.S. (2006). Implementation of Deming’s Style

of Quality Management: An Action Research Study in a Plastics Company.

International Journal of Production Economics, 103, 131–148.

68. Halis, M. (2000). Paradigmadan Uygulamaya Toplam Kalite Yönetimi ve ISO

9000 Kalite Güvence Sistemleri, ISO 9002 Kalite Belgesi Çalışmaları (1. bs.).

İstanbul: Beta Basım A.Ş., Yayın no: 1010, İşletme-ekonomi dizisi: 110.

174

69. Hamilton, K.E. (2007). Performance Assessment in Healthcare Providers: A

Critical Review of Evidence and Current Practice. Journal of Nursing Management,

15, 773–791.

70. Hansen, P.M, Peters, D.H, Niayesh H., Singh, L.P, Dwivedi, V. ve Burnham,

G. (2008). Measuring and Managing Progress in the Establishment of Basic Health

Services: The Afghanistan Health Sector Balanced Scorecard. International Journal

of Health Planning and Management, 23, 107–117.

71. Harbour Jerry, L. (1997). The Basics of Performance Measurement”, Quality

Resources, A Division of the Kraus Organization Limited. New York: Kraus

Organization Ltd.

72. Hays, R.B., Davies, H.A., Beard, J.D., Caldon, L.M., Farmer, E.A., Finucane,

P.M. ve diğerleri (2002). Selecting Performance Assessment Methods for

Experienced Physicians. Medical Education, 36(10), 910–917.

73. Hayran, O. ve Uz, H. (1998). Sağlık Hizmetlerinde TKY-Sağlık Hizmetleri El

Kitabı Örgütlenme-Finansman-Yönetim-Mevzuat. İstanbul: Yüce Yayımları.

74. Hawley, A. (1968). Human Ecology. International Encyclopedia of Social

Sciences, 328,337.

75. Health Strategy Implementation Project. (2003). “Measurement of Patient

Satisfaction Guidelines”,

http://www.dohc.ie/issues/health_strategy/action48.pdf?direct=1

76. Helvacı, M.A. (2002). Performans Yönetimi Sürecinde Performans

Değerlendirmenin Önemi. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Dergisi,

35(1-2).

77. Hibbert, D.B. (2005). “Quality Assurance/Quality Control”, Encyclopedia of

Analytical Science, 412-418.

78. Hilarion, P., Sunol, R., Groene, O., Vallejo, P, Herrera E. ve Saura, R.M.

(2009). Making Performance Indicators Work: The Experience of Using Consensus

Indicators for External Assessment of Health and Social Services at Regional Level

in Spain. Health Policy, 90, 94-103.

79. Hillmer, S. ve Karney, D. (1997). Towards Understanding the Foundations of

Deming’s Theory of Management. Journal of Quality Management, 2(2), 171-189.

175

80. Hillmer, S. ve Karney, D. (2001). In Support of The Assumptions at The

Foundation of Deming’s Management Theory. Journal of Quality Management, 6,

371-400.

81. Hyer, N.L., Wemmerlöv, U. ve Morris, J.A. (2009). Performance Analysis of

a Focused Hospital Unit: The Case of an Integrated Trauma Center. Journal of

Operations Management, 27, 203-219.

82. Ildır, A. (2008). Faaliyet Tabanlı Maliyetleme ile Sağlık İşletmelerinde

Maliyet Analizi ve Performans Yönetimi (1. bs.). Ankara: Seçkin Yayıncılık.

83. Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America.

(2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.

Washington DC: National Academy Press.

84. ISO. (t.y.). ISO 9000 Quality Management. Erişim tarihi: 15 Kasım 2010,

www.iso.org/iso/iso_catalogue/management_and_leadership_standards/quality_man

agement.htm

85. ISO (t.y.). Erişim tarihi: 01 Ekim 2010, www.iso.org

86. Jacobs, K., Marcon, G. ve Witt, D. (2004). Cost and Performance Information

for Doctors: An International Comparison. Management Accounting Research, 15,

337-354.

87. Joint Commission Resources. (2004). Cost-Effective Performance

Improvement in Hospitals. Illinois: JRC Inc.

88. Joint Commission Resources. (2003). Hastaneler için Akreditasyon

Standartları. Oakbrook Terrace: JRC Inc.

89. Joint Commission Resources. (2010). Joint Commission International

Accreditation Standards for Hospitals-Standards Lists Version (4. bs.). Illinois: JRC

Inc.

90. Joint Commission İnternational. (2003). Uluslararası Birleşik Komisyon

Hastaneler İçin Akreditasyon Standartları. ABD: JCI yayınları.

91. Juran, J.M. (1951). Quality Control Handbook. New York: McGraw-Hill.

92. Kaplan, R.S. ve Norton D.P. (2007). Balanced Skorecard (4. bs.) (S. Egeli,

Çev.). İstanbul: Sistem Yayıncılık.

93. Kaplan, R.S. ve Norton, D.P. (1996). The Balanced Scorecard. Boston:

Harvard Business School Press.

176

94. Kaplan, R.S. ve Norton, D.P. (2001). Transforming the Balanced Scorecard

from Performance Measurement to Strategic Management. Accounting Horizons, 15,

87-104.

95. Kaya, S. (2005a). Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme. Ankara:

Pelikan Yayınları.

96. Kaya, S. (2005b). Sağlık Hizmetlerinde Dışsal Kalite Değerlendirme

Mekanizması: Akreditasyon. SB Diyalog Dergisi. 2(15).

97. Kaya, T. (2008). Temel Performans Göstergeleri ve İşgücü Performansının

Ölçülmesine Yönelik Olarak Geliştirilen Bir Model. Yüksek lisans tezi, İstanbul

Teknik Üniversitesi, İstanbul.

98. Kaynak, R. ve Bülbül, M. (2008). 360 Derece Geri Bildirim Sisteminde

Değerlendirme Farklılıkları. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari bilimler

Fakültesi, 13(1), 269-292.

99. Klassen, A., Miller, A., Anderson, N., Shen, J., Schiariti, V. ve O’Donnell

A.M. (2010). Performance Measurement and Improvement Frameworks in Health,

Education and Social Services Systems: A Systematic Review. International Journal

for Quality in Health Care, 22(1), 44–69.

100. Kopezynski, M. ve Lombardo, M. (1999). Comparative Performance

Measurement: Insights and Lessons Learned from a Consortium Effort. Public

Administration Review, 59(2), 124-134.

101. Köseoğlu, Ö. (2007). Performans Yönetimi Uygulamalarında Ülke

Deneyimleri. H. Ateş, H. Kırılmaz ve S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe

Performans Yönetimi – Türkiye Örneği, (s.42-83). Ankara: Asil Yayın.

102. Kunkel, S., Rosenqvist, U. ve Westerling, R. (2007). Quality Improvement

Designs are Related to the Degree of Organisation of Quality Systems: An Empirical

Study of Hospital Departments. Health Policy, 84, 191–199.

103. Kunz, H. ve Schaaf T. (2011). General and Specific Formalization Approach

for a Balanced Scorecard: An Expert System with Application in Health Care. Expert

Systems with Applications, 38, 1947–1955.

104. Küçük, O. (2004). Standardizasyon ve Kalite: ISO 9000:2000 Kalite Güvence

Sistemleri El Kitabı Uygulaması ve Örnek Meslek Standardı. Ankara: Seçkin

Yayıncılık.

177

105. Lai, K.H ve Cheng, T.C.E. (2005). Effects of Quality Management and

Marketing on Organizational Performance. Journal of Business Research, 58, 446-

456.

106. Langley, G.J., Moen, R.D., Nolan, K.M., Nolan, T.W., Norman C.L. ve

Provost L.P. (2009). The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing

Organizational Performance. San Francisco: Published by Jossey-Bass.

107. Larsen, B. ve Haversjö, T. (2001). Management by Standards-Real Benefits

from Fashion. Scandinavian Journal of Management, 17, 457-480.

108. Lee, S.C.K., Kang, H.Y., Cho, W. ve Chae, Y.M. (2002). Assessing the

Factors Influencing Continuous Quality Improvement Implementation: Experience in

Korean Hospitals. International Journal for Quality in Healthcare, 14, 383-391.

109. Lewin, A.Y. ve Minton, J.W. (1986). Determining Organizational

Effectiveness: Another Look, and an Agenda for Research. Management Science,

32(5), 514-538.

110. Lin, E. ve Durbin, J. (2008). Adapting the Balanced Scorecard for Mental

Health and Addictions: An Inpatient Example. Healthcare Policy, 3(4), 160-174.

111. Lutfiyya, M.N, Sıkka, A., Mehta, S. ve Lipsky, M.S. (2009). Comparison of

US Accredited and Nonaccredited Rural Critical Access Hospitals. International

Journal for Quality in Healthcare, 21(2), 112–118.

112. Macinati, M.S. (2008). The Relationship Between Quality Management

Systems and Organizational Performance in the Italian Natonal Health Service.

Health Policy, 85, 228-241.

113. Marcon, G. ve Panozzo, F., Reforming The Reform: Changing Roles For

Accounting and Management in The Italian Health Care Sector. Eur. Acc. Rev., 7,

pp:185–208, 1998.

114. Masser, W.J. (1957). The Quality Manager and Quality Costs. Industrial

Quality Control. 14, 5-8.

115. Meyer, S.M. ve Collier, D.A. (2001). An Empirical Test of the Causal

Relationships in the Baldrige Health Care Pilot Criteria. Journal of Operations

Management, 19, 403-425.

116. McClellan, M. (1997). Hospital Reimbursement Incentives: An Empirical

Analysis. Journal of Economics and Management Strategy, 6(1), 91–128.

178

117. McGlynn, E.A. (1997). Six Chalenges in Measuring the Quality of Health

Care. Health Affairs, 16(3), 7-21.

118. Mills, C.A. (1989). Quality Audit: A Management Evoluation Tool. USA:

McGraw Hill Publishing Company.

119. Minvielle, E., Sicotte, C., Champagne, F., Contandriopoulos, A.P., Jeantet,

M., Preaubert, N. ve diğerleri. (2008). Hospital Performance: Competing or Shared

Values?. Health Policy, 87, 8–19.

120. Mitra, A. (1993). Fundamentals of Quality Control and Improvement. New

York: MacMillan Publishing Company.

121. Mucuk, İ. (2001). Modern İşletmecilik (13. bs.). İstanbul: Türkmen Kitabevi.

122. Nadzam, D.M. ve Loeb, J.M. (1998). Measuring and Improving the

Performance of Healthcare Providers: Accreditation in the 21st Century. American

Journal of Infection Control, 26(2), 126-135.

123. Nas, T. (2006). Sağlık Örgütlerinde Ödüllendirme Sistemlerinin Performans

Üzerindeki Etkisi ve Bir Uygulama. Yüksek lisans tezi, Gazi Üniversitesi, Ankara.

124. Naveh, E. ve Marcus, A. (2005). Achieving Competitive Advantage Through

Implementing a Replicable Management Standard: Installing and Using ISO 9000.

Journal of Operations Management, 24, 1–26.

125. Nicklin, W. ve Dickson, S. (2009). The Value and Impact of Accreditation in

Health Care: A Review of the Literature. Erişim tarihi: 01 Aralık 2010,

http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/Value%20of%20Accreditation_EN.pdf

126. National Institute of Standards and Technology (NIST). 1995. Malcolm

Baldrige National Quality Award 1995 Health Care Pilot Criteria. Gaithersburg,

MD.

127. Novick, L.F., Morrow, C.B. ve Mays, G.P. (2008). Public Health

Administration Principles for Population- Based Management (2. bs.). London:

Jones and Bartlett Publishers.

128. O’Leary, D. (1994). The Measurement Mandate: On the Rood to

Performance Improvement in Healthcare. Joint Commission on Accreditation of

Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace: Illinois.

129. Olve, N.G., Roy, J. ve Wetter, M. (1999). Performance Drivers: A Practical

Guide to Using the Balanced Scorecard. Chichester: Wiley Press.

179

130. Ong, L.M.L., Vissera, M.R.M., Lammes, F.B. ve Haes, J.C.J.M. (2000).

Doctor–Patient Communication and Cancer Patients’ Quality of Life and

Satisfaction. Patient Education and Counseling, 41, 145–156.

131. Overeem, K., Faber, M.J. ve Arah, O.A. (2007). Doctor Performance

Assessment in Daily Practise: Does it Help Doctors or Not?- A Systematic Review.

Medical Education, 41, 1039–1049.

132. Öcal, İ. (2005). JCI Standartları ve Uluslararası Kalite. SB Diyalog Dergisi,

30-32.

133. Özçelik, A. (2008). Sağlık İşletmelerinde Kalite Güvence Sistemi. Erişim

tarihi: 09 Mart 2009,

www.skid.org.tr/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=11&Itemid

=85

134. Öztürk, A.O. (2005). Improving Performance of Public Sector Hospitals:

Impacts of Quality Management Systems Applications in Turkey. Sosyal Siyaset

Konferansları Dergisi, 50, 1131-1157.

135. Pakdil, F. (2007). Sağlık Sektöründe Kurumsal Performans Yönetimi. H.

Ateş, H. Kırılmaz ve S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi –

Türkiye Örneği, (s.114-150). Ankara: Asil Yayın.

136. Phillips, T. Top 10 Reasons to Get ISO 9001:2000 QMS. Erişim tarihi: 01

Aralık 2010, www.biotech.about.com/od/isocertification/tp/ISOQMS.htm

137. Proctor, S. ve Campbell, J. (1999). A Developmental Performance

Framework for Primary Care. International Journal of Health Care Quality

Assurance, 12(7), 279-286.

138. Pomey, M.P, Contandriopoulos, A.P, Francois, P. ve Bertrand, D. (2004).

Accreditation: A Tool for Organizational Change in Hospitals. International Journal

of Health Care Quality Assurance, 17, 113–124.

139. Porter, L.J. ve Tanner, S.J. (2004). Assessing Business Excellence:

A Guide to Business Excellence and Self-Assessment (2. bs.), Netherlands:

Butterworth-Heinemann Publications.

140. Radnor, Z. ve Lovell, B. (2003). Success Factors for Implementation of the

Balanced Scorecard in NHS Multi-Agency Setting. International Journal of Health

Care Quality Assurance, 16(2), 99-108.

180

141. Ransom, S.B., Joshi, M. ve Nash, D.B. (2005). The Healthcare Quality Book-

Vision, Strategy and Tools. Illinois: Health Administration Press.

142. Rodger, J.A., Paper, D.J. ve Pendharkar, P.C. (1998). An Empirical Study for

Measuring Operating Room Quality Performance Attributes. The Journal of High

Technology Management Research, 9(1), 131-156.

143. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Kurumsal Kaliteyi Geliştirme ve

Performans Değerlendirme Yönergesi. (2005).

144. Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Kaliteyi

Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi. (2007)

145. Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi. (2009).

146. Sağlık Bakanlığı. (2002). Bakanlığımız Tarafından Gerçekleştirilen Hastane

Yönetimi Uygulamaları ve Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi

Uygulamaları Bölgesel Eğitim Toplantıları. Erişim tarihi: 07 Kasım 2010,

www.saglik.gov.tr

147. Sağlık Bakanlığı. (2003a). Sağlıkta Dönüşüm Projesi Konsept Notu. Erişim

tarihi: 01 Aralık 2010,

http://www.burdur.saglik.gov.tr/aile/doc/SDP_konsept_notu.pdf

148. Sağlık Bakanlığı. (2003b). Sağlık Bakanlığı Kalite Koordinatörlüğü

Çalışmaları. Erişim tarihi: 07 Kasım 2010, www.saglik.gov.tr

149. Saizarbitoria, I.H. (2006). How Quality Management Models Influence

Company Results-Conclusions of an Empirical Study Based on the Delphi Method.

Total Quality Management, 17(6), 775–794.

150. SB Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı. (t.y.). Erişim tarihi: 01

Aralık 2010, www.performans.saglik.gov.tr

151. Schneiderman, A.M. (1986). Optimum Quality Costs and Zero Defects: Are

They Contradictory Concepts?. Erişim tarihi: 10 Kasım 2010,

http://www.schneiderman.com/AMS_publications/Optimum%20Quality%20Costs/o

ptimum.pdf

152. Selznick, P. (1996). Institutionalism "Old" And "New”. Administrative

Science Quarterly, 41, 270-277.

181

153. Seren, Ş. (2005). Değişime Karşı Tutum Ölçeğinin Geliştirilmesi ve Kalite

Belgesi Alan Hastanelerde Değişim İle Örgüt Kültürü Arasındaki İlişkinin

İncelenmesi. Doktora tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul.

154. Shewhart, W.A. (1980). Ekonomic Control of Quality of Manufactured

Product. Milwaukee: ASQ Quality Press.

155. Shetty, Y.K. (1987). Product Quality and Competitive Strategy. Business

Horizons, 46-52.

156. Shortell, S.M. ve Kaluzny, A.D. (2000). HealthCare Management

Organization Design And Behavior (4. bs.). USA: Delmar Thomson Learning.

157. Shutt, J.A. (2003). Balancing The Healthcare Scorecard. Managed Care,

12(9), 42-46.

158. Singh, P.J. ve Smith, A. (2006). An Empirically Validated Quality

Management Measurement Instrument. Quality Management, 13(4), 493-522.

159. Singhal, D. ve Singhal, K.R. (2008). Implamenting ISO 9001:2000-Quality

Management System: A Reference Guide. NewDelhi: Published by Asoke K. Ghosh.

160. State Services Authority Supporting Government Serving Victorians. (2005).

Review of the Provision of Hospital Ancillary and Food Services. Erişim tarihi: 17

Kasım 2010, http://www.ssa.vic.gov.au

161. Sumanth, D.J. (1984). Productivity Engineering and Management. New

York: McGraw Hill.

162. Şimşek, A. (2007). Sağlık Hizmetlerinin EFQM Modeli ile Değerlendirilmesi

ve Gazi Üniversitesi Hastanesi Uygulaması. Yüksek lisans tezi. Gazi Üniversitesi,

Ankara.

163. Tarım, M. (2004). Sağlık Organizasyonlarında Performans Ölçme ve Dengeli

Puan Cetveli. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 7(2), 233-248.

164. Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat, M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi

(1. bs.). Ankara: Nobel Yayın.

165. Terziovski, M., Samson, D. ve Dow, D. (1997). The Business Value of

Quality Management Systems Certification: Evidence from Australia and New

Zealand. Journal of Operations Management, 15, 1–18.

182

166. Thi, P.L.N., Briancon, S., Empereur, F. ve Guillemin, F. (2002). Factors

Determining Inpatient Satisfaction With Care. Social Science&Medicine, 54, 493–

504.

167. Touati, N. ve Pomey, M.P. (2009). Accreditation at Crossroads: Are We on

the Right Direction?. Health Policy, 90, 156-165.

168. TSE. (t.y.). TS EN ISO 9001 Kalite Yönetim Sistemi Belgelendirme Süreci

Yol Haritası. Erişim tarihi: 01 Aralık 2010,

www.tse.org.tr/Turkish/kaliteYonetimi/9000bilgi.asp

169. Turning Point Program National Office. (2003). From Silos to Systems: Using

Performance Management to Improve the Public’s Health. Seattle: Turning Point.

170. Turning Point Program National Office. (2002). Performance Management in

Public Health: A Literature Review. Seattle: Turning Point.

171. Türk, A.M. (2009). The Benefits Associated with ISO 14001 Certification for

Construction Firms: Turkish Case. Journal of Cleaner Production, 17, 559-569.

172. TÜRKAK. (t.y.). Erişim tarihi: 13 Ekim 2010, www.turkak.org.tr

173. Türkmen, İ. (1996). TKY Geçiş ve Uygulamada Başarıyı Engelleyen

Faktörler. Verimlilik Dergisi, Toplam Kalite Özel Sayısı, 146, 1996.

174. Wakefield, B.J., Blegen, M.A., Holman, T., Vaughn, T., Chrischilles, E. ve

Wakefield, D.S. (2001). Organizational Culture, Continuous Quality Improvement,

and Medication Administration Error Reporting. American Journal of Medical

Quality, 16(4), 128–134.

175. Walley, P. ve Gowland, B. (2004). Completing the Circle: From PD to

PDSA. International Journal Health Care Quality Assurance Incorporating

Leadership in Health Services, 17(6), 349–358..

176. Wardhani, V., Utarini, A., Dijk, J.P., Post, D. ve Groothoff, J.W. (2009).

Determinants of Quality Management Systems Implementation in Hospitals. Health

Policy, 89, 239-251.

177. Weiner, B.J., Alexander, J.A., Shortell, S.M. (1996). Leadership for Quality

Improvement in Healthcare: Empirical Evidence on Hospital Boards, Managers and

Physicians. Medical Care Research and Review, 55, 397–416.

183

178. WHO. (2003). How can Hospital Performance Be Measured and Monitored?.

Erişim tarihi: 05 Ekim 2010,

www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74718/E82975.pdf

179. WHO. (2004). Selection of Indicators for Hospital Performance Measurement.

Erişim tarihi: 19 Nisan 2010, www.euro.who.int/document/E84679.pdf

180. WHO. (2007). Performance Assessment Tool for Quality Improvement in

Hospitals. Erişim tarihi: 10 Ekim 2010,

www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/103728/E89742.pdf

181. Woodruff, D. (2009). Quality Management - The Benefits of an Effective

ISO 9000 Quality Management System. Erişim tarihi: 03 Aralık 2010,

www.ezinearticles.com/?Quality-Management---The-Benefits-of-an-Effective-ISO-

9000-Quality-Management-System&id=2355358

182. Woodward, G., Manuel, D. ve Goel, V. (2004). Developing Developing a

Balanced Scorecard for Public Health (Institute for Clinical Evaluative Sciences

(ICES) Investigative Report). Toronto.

183. Wyszewianski, L. (1988). Quality of Care: Past Achievements and Future

Challenges. Inquiry, 25(1), 13-22.

184. Yamak, O. (1998). Kalite Odaklı Yönetim. İstanbul: Panel Matbaacılık.

185. Yenersoy, G. (1997). Toplam Kalite Yönetimi: Mükemmeli Arayış

Yolculuğuna İlk Adım. İstanbul: Rota Yayınları.

186. Yiğit, V. ve Ağırbaş, İ. (2004). Hastane İşletmelerinde Kapasite Kullanım

Oranının Maliyetlere Etkisi: Sağlık Bakanlığı Tokat Doğum ve Çocuk Bakımevi

Hastanesi’nde Bir Uygulama. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 7(2), 141-162.

187. Yoğun Erçen, A.E. (2010). Kurumsal Taklitçilik-İzomorfizm: Türkiye’de

Sağlıkta Dönüşüm Program Hedeflerinin Uygulanabilirliği. Akademik Bakış Dergisi,

19, 1-11.

188. Youngdahl, W.E. ve Kellogg, D.L. (1997). The Relationship Between Service

Customer’s Quality Assurance Behaviors, Satisfaction and Effort: A Cost of Quality

Perspective. Journal of Operations Management, 15, 19-32.

184

EK KAYNAKLAR

1. Ateş, H. ve Engin, H. (2007). Performans Bilgisinin Kullanım Alanları. H. Ateş,

H. Kırılmaz ve S. Aydın (Haz.). Sağlık Sektöründe Performans Yönetimi –

Türkiye Örneği, (s.84-110). Ankara: Asil Yayın.

2. Aydemir, F.A. (2006). Toplam Kalite Yönetiminin İş Yaşamına Etkisi ve Sağlık

Sektöründe Uygulanması. Yüksek lisans tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya.

3. Bernard, H.R. (2000). Social Research Methods: Qualitative and Quantitative

Approaches (1. bs.). California: Sage Publications.

4. Çoruh, M. (2009). Hastanelerde Kalite Belgesi Alma Girişimi ve Ötesi. Erişim

tarihi: 11 Ekim 2009, www.sabem.saglik.gov.tr/kaynaklar/525_12.pdf

5. Dadan, K. (2003). Üç Farklı Statüde Hizmet Veren Hastanede Hasta

Memnuniyetini Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi. Doktora tezi, İstanbul

Üniversitesi, İstanbul.

6. Gaucher, E.J. ve Coffey, R.J. (1993). Total Quality in Heathcare-From Theory

to Practice. SanFrancisco: Jossey-Bass Publishers.

7. Gökmen, C. (2001). Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi. Ankara: Sağlık

Bakanlığı Yayınları.

8. İlleez, A.A. ve Güner, M. (2006). Personel Performans Değerlendirme ve 360

Derece Performans Değerlendirme Yönetimi. Erişim tarihi: 16 Kasım 2010,

http://www.tekstilvekonfeksiyon.com/personel-performans-degerlendirme-ve-

360-derece-performans-degerlendirme-yonetimi-49.html

9. Kavuncubaşı, Ş. (2000). Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi. Ankara:

Siyasal Kitabevi.

10. Koçel, T. (2003). İşletme Yöneticiliği (9. bs.). İstanbul: Beta Yayınları.

11. Sağlık Bakanlığı. (2003). ISO 9001-2000 Kalite Yönetimi uygulama Kılavuzu.

Ankara: Sağlık Bakanlığı Yayınları

185

Ek-1: KYS Belgesi Alan Hastanelerin Listesi, Belge Türü ve Belge Geçerlilik Tarihi

Kurum Adı İli Alınan

Belgenin Adı

Belgenin Alınış Tarihi

Belgenin Geçerlilik

Süresi

Entegre

olanlar

Birleşenler

ADSM

1 Çukurova Kadın Doğum ve Çocuk

Hast. H. Adana ISO 9001:2000 07.07.2006 07.07.2009 0 1 0

2 82.Yıl Devlet H. Adıyaman ISO 9001:2000 12.01.2007 12.01.2010 0 0 0

3 Kadın Doğ.-Çocuk Hast. H. Adıyaman ISO 9001:2000 02.08.2005 02.08.2008 0 0 0

4 Merzifon Devlet H. Amasya ISO 9001:2000 16.02.2007 16.02.2010 0 0 0

5 Beypazarı Devlet H. Ankara ISO 9001:2000 23.12.2005 23.12.2008 0 0 0

6 Etlik İhtisas H. Ankara ISO 9001:2000 14.04.2005 14.04.2008 0 1 0

7 Güdül Devlet H. Ankara ISO 9001:2000 23.08.2005 23.08.2008 0 0 0

8 Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi Ankara ISO 9001:2000 28.02.2006 28.02.2009 0 0 0

9 Ulus Devlet H. Ankara ISO 9001:2000 27.03.2007 27.03.2010 0 1 0

10 Antakya Doğum ve Çocuk Hastanesi Antakya ISO 9001:2000 31.01.2006 31.01.2009 0 0 0

11 Alanya Devlet H. Antalya ISO 9001:2000 24.08.2006 24.08.2009 0 0 0

12 Atatürk Devlet H. Antalya ISO 9001:2000 22.09.2006 22.09.2007 0 0 0

13 Artvin Devlet H. Artvin ISO 9001:2000 15.12.2004 15.12.2007 0 0 0

14 82. yıl Devlet H. Aydın ISO 9001:2000 30.12.2003 30.12.2006 0 0 0

15 Aydın Devlet H. Aydın ISO 9001:2000 17.12.2007 17.12.2010 0 0 0

16 Kuşadası Devlet H. Aydın ISO 9001:2000 27.02.2007 27.02.2010 1 0 0

17 Gerede Devlet H. Bolu ISO 9001:2000 22.06.2007 22.06.2010 0 0 0

18 Bolu FTR Hastanesi Bolu ISO 9001:2000 19.06.2006 19.06.2009 0 0 0

19 İ. Baysal Kadın Doğ.Çocuk Hast.H. Bolu ISO 9001:2000 09.05.2006 09.05.2009 0 0 0

20 Burdur Devlet H. Burdur ISO 9001:2000 19.09.2006 19.09.2009 0 0 0

21 A.O. Sönmez Onkoloji Hastanesi Bursa ISO 9001:2000 08.02.2007 08.02.2010 0 0 0

186

Kurum Adı İli Alınan

Belgenin Adı

Belgenin Alınış Tarihi

Belgenin Geçerlilik

Süresi

Entegre

olanlar

Birleşenler

ADSM

22 Çekirge Çocuk Hast. H. Bursa ISO 9001:2000 09.01.2004

-06.05.2004 09.01.2007 06.05.2007 0 1 0

23 Duaçınarı ADSM Bursa ISO 9001:2000 01.05.2007 01.05.2010 0 0 1

24 Orhaneli Devlet H. Bursa ISO 9001:2000 29.12.2005 29.12.2008 1 0 0

25 Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Bursa ISO 9001:2000 27.07.2006 27.07.2009 0 0 0

26 Çanakkale Devlet H Çanakkale ISO 9001:2000 23.01.2007 23.01.2010 0 0 0

27 Çankırı Devlet H. Çankırı ISO 9001:2000 19.07.2005 19.07.2008 0 0 0

29 Alaca Devlet H. Çorum ISO 9001:2000 - - 1 0 0

30 Çorum Devlet H. Çorum ISO 9001:2000 - - 0 0 0

31 İskilip Devlet H. Çorum ISO 9001:2000 - - 0 0 0

32 Mecitözü Devlet H. Çorum ISO 9001:2000 03.10.2007 03.10.2010 1 0 0

33 Denizli Devlet H. Denizli ISO 9001:2000 01.09.2006 01.09.2009 0 0 0

34 Edirne Devlet H. Edirne ISO 9001:2000 - - 0 0 0

35 Sarahatun Kadın Doğum Hastanesi Elazığ ISO 9001:2000 11.07.2006 11.07.2009 0 1 0

36 Eskişehir Devlet H. Eskişehir ISO 9001:2000 07.04.2004 07.04.2007 0 0 0

38 Doğ.ve Çocuk Hast. Hastanesi Eskişehir ISO 9001:2000 01.01.2006 01.01.2009 0 0 0

39 Yunus Emre Devlet Hastanesi Eskişehir ISO 9001:2000 24.03.2004 24.03.2007 0 0 0

40 75.Yıl Kad. Doğ. H. Gaziantep ISO 9001:2000 01.11.2004 01.11.2007 0 0 0

41 Av.Cengiz Gökçek Devlet Hastanesi Gaziantep ISO 9001:2000 15.09.2005 15.09.2008 0 0 0

42 Gaziantep Çocuk H. Gaziantep ISO 9001:2000 01.01.2005 01.01.2008 0 0 0

43 Islahiye Devlet H. Gaziantep ISO 9001:2000 03.01.2005 03.01.2008 0 0 0

44 Nizip Devlet H. Gaziantep ISO 9001:2000 24.12.2004 24.12.2007 0 0 0

45 Espiye Devlet H. Giresun ISO 9001:2000 01.11.2006 19.12.2010 1 0 0

46 Opr.E.Özdemir Görele Devlet H. Giresun ISO 9001:2000 04.01.2007 03.01.2010 0 0 0

187

Kurum Adı İli Alınan

Belgenin Adı

Belgenin Alınış Tarihi

Belgenin Geçerlilik

Süresi

Entegre

olanlar

Birleşenler

ADSM

47 Prof.Dr.İ.Özdemir Devlet Hastanesi Giresun ISO 9001:2000 12.05.2005 02.05.2008 0 0 0

48 Iğdır Devlet H. Iğdır ISO 9001:2000 13.06.2006 13.06.2009 0 0 0

49 Lütfiye Nuri Burat Devlet Hastanesi İstanbul ISO 9001:2000 12.12.2007 12.12.2010 1 0 0

50 Erenköy FTR H. İstanbul ISO 9001:2000 - - 0 0 0

51 İstinye Devlet H. İstanbul ISO 9001:2000 01.10.2007 01.10.2010 0 0 0

52 Yedikule Göğüs Hast.ve Cerr. EAH İstanbul ISO 9001:2000 - - 0 0 0

54 Alsancak ADSM İzmir ISO 9001:2000 09.04.2003 09.04.2006 0 0 1

55 Bayındır Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 28.09.2007 28.09.2010 1 0 0

56 Buca S.Demirsoy Devlet Hastanesi İzmir ISO 9001:2000 05.10.2006 1 YIL 0 0 0

53 Dr.B.Uz Çocuk Hast.ve Cerr.EA H. İzmir ISO 9001:2000 18.05.2006 18.05.2009 0 0 0

57 Dr. E.H.Üstündağ

Kadın Hast.ve Doğum Hastanesi

İzmir ISO 9001:2000 06.07.2006 06.07.2009 0 0 0

59 Dr. S.Seren Göğüs Hast.ve Cerr EA H. İzmir ISO 9001:2000 12.01.2007 12.01.2010 0 0 0

61 Atatürk EAHastanes İzmir ISO 9001:2000 01.05.2007 01.05.2010 0 0 0

62 Karşıyaka Demirköprü ADSM İzmir ISO 9001:2000 07.11.2007 07.11.2010 0 0 1

63 Menemen Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 06.02.2007 06.02.2010 0 0 0

64 Ödemiş Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 09.11.2006 11.08.2009 0 0 0

65 Selçuk Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 08.02.2007 08.02.2010 1 0 0

66 Şeferhisar N. Hepkon Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 16.01.2007 16.01.2010 1 0 0

67 Tire Dr. E.Aker Devlet Hastanesi İzmir ISO 9001:2000 13.07.2006 13.07.2009 0 0 0

68 T.Özilhan Bornova

Acil Yardım ve Travmatoloji H.

İzmir ISO 9001:2000 10.09.2007 10.09.2010 1 0 0

69 Urla Devlet H. İzmir ISO 9001:2000 09.01.2007 1 YIL 0 0 0

188

Kurum Adı İli Alınan

Belgenin Adı

Belgenin Alınış Tarihi

Belgenin Geçerlilik

Süresi

Entegre

olanlar

Birleşenler

ADSM

70 Karabük Devlet H. Karabük ISO 9001:2000 25.08.2007 25.08.2008 0 0 0

71 Şirinevler Devlet H. Karabük ISO 9001:2000 06.05.2004 06.05.2007 0 0 0

72 Kayseri EA H. Kayseri ISO 9001:2000 01.01.2001 01.01.2009 0 0 0

74 Kayseri Kadın Doğ.Çocuk Hast.H. Kayseri ISO 9001:2000 21.06.2005 21.06.2008 0 0 0

75 N.N.Yazgan Göğüs Hast. H. Kayseri ISO 9001:2000 22.07.2005 22.07.2008 0 0 0

76 Mucur Devlet H. Kırşehir ISO 9001:2000 10.07.2007 10.07.2010 1 0 0

77 Derince Devlet H. Kocaeli ISO 9001:2000 10.06.2004 10.06.2007 0 0 0

78 Akşehir Devlet H. Konya ISO 9001:2000 - - 0 0 0

79 Dr. F. Sükan Doğ. ve Çocuk H. Konya ISO 9001:2000 16.11.2005 16.11.2006 0 0 0

80 Ereğli Devlet H. Konya ISO 9001:2000 24.09.2007 24.09.2010 0 0 0

81 Konya ADSM Konya ISO 9001:2000 18.03.2005 18.03.2008 0 0 1

82 Konya Numune H. Konya ISO 9001:2000 - - 0 0 0

83 Doç..Dr.İ.Karakuyu Simav Devlet H. Kütahya ISO 9001:2000 31.03.2007 31.03.2010 0 0 0

84 Doç.Dr.M.Kalemli Tavşanlı Devlet H. Kütahya ISO 9001:2000 29.08.2003 28.08.2006 0 0 0

85 Kütahya Devlet H. Kütahya ISO 9001:2000 09.07.2004 09.07.2007 0 0 0

86 Tavşanlı Develet H. Kütahya ISO 9001:2000 10.09.2006 10.09.2009 0 1 0

87 Evliya Çelebi Devlet H. Kütahya ISO 9000:2000 06.11.2006 06.11.2009 0 0 0

88 Beydağı Devlet H. Malatya ISO 9001:2000 08.02.2007 08.02.2010 0 1 0

89 Malatya Devlet H. Malatya ISO 9001:2000 01.06.2006 01.06.2009 0 0 0

90 Yeşilyurt Devlet H. Malatya ISO 9001:2000 20.09.2005 20.09.2008 0 0 0

91 Aksihar Devlet H. Manisa ISO 9001:2000 - - 0 0 0

92 Alaşehir Devlet H. Manisa ISO 9001:2000 30.06.2006 30.06.2009 0 0 0

93 Kırkağaç Devlet H. Manisa ISO 9001:2000 23.10.2007 23.10.2010 1 0 0

94 Saruhanlı Devlet H. Manisa ISO 9001:2000 14.03.2006 14.03.2009 1 0 0

189

Kurum Adı İli Alınan

Belgenin Adı

Belgenin Alınış Tarihi

Belgenin Geçerlilik

Süresi

Entegre

olanlar

Birleşenler

ADSM

95 Turgutlu Devlet H. Manisa ISO 9001:2000 20.09.2005 20.09.2008 0 0 0

96 Dr.Ş. Atasagun Devlet H. Nevşehir ISO 9001:2000 02.11.2006 02.11.2009 0 0 0

97 Dr. D. Baran Kadın ve Çocuk Hast. H. Niğde ISO 9000:2000 22.02.2001 22.02.2004 0 0 0

98 Ordu ADSM Ordu ISO 9001:2000 15.01.2008 15.01.2011 0 0 1

99 Fatsa Devlet H. Ordu ISO 9001:2000 31.12.2007 31.12.2010 0 0 0

100 Ordu Devlet H. Ordu ISO 9000:2000 19.04.2005 19.06.2008 0 0 0

101 Düziçi Devlet H. Osmaniye ISO 9001:2000 14.12.2006 14.12.2007 1 0 0

102 Osmaniye Devlet H. Osmaniye ISO 9001:2000 05.07.2005 05.07.2008 0 0 0

103 Sakarya Kadın Doğ. ve Çocuk H. Sakarya ISO 9001:2000 20.07.2006 20.07.2009 0 0 0

104 Havza Devlet H. Samsun ISO 9001:2000 23.10.2007 23.10.2010 0 0 0

105 Nafiz Kurt Bafra Devlet H. Samsun ISO 9001:2000 15.05.2007 15.05.2010 0 0 0

106 Samsun FTR H. Samsun ISO 9001:2000 28.07.2006 28.07.2007 0 0 0

107 Şanlıurfa Devlet H. Şanlıurfa ISO 9001:2000 01.11.2005 01.04.2006 01.04.2009 0 0 0

108 Viranşehir Devlet H Şanlıurfa ISO 9001:2000 - - 1 0 0

109 Saray Devlet H. Tekirdağ ISO 9001:2000 18.07.2006 18.07.2009 1 0 0

110 Reşadiye Devlet H. Tokat ISO 9000:2000 28.08.2006 28.08.2007 1 0 0

111 Vali R. Yazıcıoğlu Devlet H. Tokat ISO 9000:2000 18.01.2007 18.01.2010 0 1 0

112 Fatih Devlet H. Trabzon ISO 9001:2000 12.12.2006 12.12.2009 0 0 0

190

EK-2: Kalite Belgeli ve Belgesiz Benzer Hastanelerin Listesi

KALİTE BELGELİ HASTANELER BENZER HASTANELER

Hastane Adı Bölge Branş Yatak Sayısı

Hastane Adı Bölge Branş Yatak Sayısı

Adıyaman 82. Yıl Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 100

Diyarbakır Silvan Dr. Y.Azizoğlu

Devlet Hastanesi G. Doğu Anadolu Devlet 100

Adıyaman Kad.-Doğ.- Çocuk Hast. Hastanesi

G.Doğu Anadolu

Doğum-Çocuk 100

Batman Kad.-Doğ.- Çocuk Hast. H.

G. Doğu Anadolu

Doğum-Çocuk 125

Beypazarı Devlet Hastanesi İç Anadolu Devlet 100

Şereflikoçhisar Devlet Hastanesi

İç Anadolu Devlet 125

Güdül Devlet Hastanesi İç Anadolu Devlet 60

Kızılcahamam Devlet Hastanesi

İç Anadolu Devlet 75

Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi İç Anadolu Devlet 300

Ank.Gazi M.Kemal Devlet Hastanesi

İç Anadolu Devlet 250

Artvin Devlet Hastanesi Karadeniz Devlet 300

Kastamonu Dr İslamoğlu Devlet H Karadeniz Devlet 250

Şanlıurfa Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 500

Adıyaman Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 450

Aydın Atatürk Dev. H Ege Devlet 392 Manisa Devlet H. Ege Devlet 300

Alanya Devlet H. Akdeniz Devlet 300 Tarsus Devlet H. Akdeniz Devlet 300

Antalya Atatürk Devlet Hastanesi Akdeniz Devlet 557

İskenderun Devlet Hastanesi Akdeniz Devlet 550

Bolu İ.Baysal Kadın Doğum ve Çocuk

Hastanesi Karadeniz

Kadın-Doğum-Çocuk 125

Zonguldak Kadın Doğum ve Çocuk Hast. Hastanesi Karadeniz

Kadın-Doğum-Çocuk 150

Bolu FTR Hastanesi Karadeniz Fizik 250 Kastamonu FTR H. Karadeniz Fizik 200

Bursa A.O.Sönmez Onkoloji Hastanesi Marmara Onkoloji 360

Dr. A.Yurtaslan Onkoloji EA H.

İç Anadolu

Eğitim (onklji) 550

Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Marmara Devlet 479

Bursa Çekirge Devlet Hastanesi Marmara Devlet 608

Çanakkale Devlet H. Marmara Devlet 565 Balıkesir Devlet H. Marmara Devlet 550

Çankırı Devlet H. İç Anadolu Devlet 350 Yozgat Devlet H. İç

Anadolu Devlet 400

E.şehir Y.Emre Dev.H İç Anadolu Devlet 625 Sivas Numune H. İç

Anadolu Devlet 900

Eskişehir Devlet H. İç Anadolu Devlet 600 Niğde Devlet H. İçAnadolu Devlet 460

191

KALİTE BELGELİ HASTANELER BENZER HASTANELER

Hastane Adı Bölge Branş Yatak Sayısı Hastane Adı Bölge Branş Yatak

Sayısı

Eskişehir Doğum ve Çocuk Hast.Hastanesi İç Anadolu

Doğum-Çocuk 250

Kırşehir Doğum ve Çocuk Bakımevi

İç Anadolu

Doğum-Çocuk 100

Av.C.Gökçek Gaziantep Devlet H.

G.Doğu Anadolu Devlet 750

Gaziantep 25 Aralık Devlet H.

G.Doğu Anadolu Devlet 599

Gaziantep Nizip Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 150

Şanlıurfa Birecik Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 150

Gaziantep Islahiye Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 75

Adıyaman Besni Devlet Hastanesi

G.Doğu Anadolu Devlet 75

Gaziantep Çocuk Hastanesi

G.Doğu Anadolu Çocuk 350

Diyarbakır Çocuk Hast. Hastanesi

G.Doğu Anadolu Çocuk 300

Gaziantep 75.Yıl Kadın Hast.ve Doğ.H.

G.Doğu Anadolu

Kadın-Doğum 150

Şanlıurfa Kadın Hast. ve Doğum H.

G.Doğu Anadolu

Kadın-Doğum 200

Giresun Prof.A.İ.Özdemir Dev

Hastanesi Karadeniz Devlet 350

Zonguldak Karadeniz Ereğli Devlet Hastanesi Karadeniz Devlet 400

Antakya Doğum ve Çocuk Hastanesi Akdeniz

Doğum-Çocuk 105

İskenderun Doğum ve Çocuk Bakımevi Akdeniz

Doğum-Çocuk 100

Menemen Devlet Hastanesi Ege Devlet 120

Torbalı E.Şenerdem Devlet H. Ege Devlet 100

İzmir Dr.B.Uz Çocuk Hast. ve Cerr. EAH. Ege

Eğitim (Çocuk) 420

Manisa M.Şinasi MilletlerarasıÇocuk

Hast.Hastanesi Ege Çocuk 75

İzmir Dr.S.Seren Göğüs Hast.ve

Cerr.EAH. Ege

Eğitim (Göğüs-Göğ.Cer

.) 450

Afyonkarahisar Göğüs Hast.

Hastanesi Ege Göğüs 200

Urla Devlet Hastanesi Ege Devlet 250 İzmir Alsancak

S.İşgören Devlet H. Ege Devlet 200

Dr. E.H.Üstündağ Kadın Hast.ve Doğ. H Ege

Kadın-Doğum 300

İzmir Ege Doğ. ve Kadın Hast. EAH Ege

Eğitim (Kad.Do

ğ) 275

Ödemiş Devlet Hastanesi Ege Devlet 250

Bergama Dr.F.İlker Devlet Hastanesi Ege Devlet 200

Buca S.Demirsoy Devlet Hastanesi Ege Devlet 460

Muğla Devlet Hastanesi Ege Devlet 560

Tire Dr.E. Aker Devlet Hastanesi Ege Devlet 150

Aliağa Devlet Hastanesi Ege Devlet 150

Kayseri EA Hastanesi İç Anadolu Eğitim 1045 Konya EA H. İç Anadolu Eğitim 1080

192

KALİTE BELGELİ HASTANELER BENZER HASTANELER

Hastane Adı Bölge Branş Yatak Sayısı Hastane Adı Bölge Branş Yatak

Sayısı

Kayseri Kadın Doğum ve Çocuk Hast.

Hastanesi İç Anadolu

Kadın-Doğum-Çocuk 200

Bozok Kadın Doğum ve Çocuk Hast. Hastanesi

İç Anadolu

Kadın-Doğum-Çocuk 100

Kayserei N.N. Yazgan Göğüs Hast. H. İç Anadolu Göğüs 125

Aksaray M.Yazıcı Göğüs Hast. H.

İç Anadolu Göğüs 100

Karabük Devlet H. Karadeniz Devlet 300 Sinop Atatürk

Devlet H. Karadeniz Devlet 300

Şirinevler Devlet H. Karadeniz Devlet 213 Bartın Devlet H. Karadeniz Devlet 200

Derince Devlet H. Marmara Devlet 550 Kocaeli Devlet H. Marmara Devlet 400

Dr. F.Sükan Doğum ve Çocuk Hastanesi İç Anadolu

Doğum-Çocuk 300

Aksaray V.Ekecik Kadın Doğum Çocuk Hast.H.

İç Anadolu

Kadın-Doğum-Çocuk 100

Doç.Dr.M.Kalemli Tavşanlı Devlet H. Ege Devlet 100

Gediz Devlet Hastanesi Ege Devlet 100

Doç.Dr.İ.Karakuyu Simav Devlet H. Ege Devlet 200

Söke Fehime Faik Kocagöz Devlet H. Ege Devlet 250

Kütahya Devlet H. Ege Devlet 400 Karşıyaka DevletH. Ege Devlet 300

Kütahya Evliya Çelebi Devlet Hastanesi Ege Devlet 325

Fethiye Devlet Hastanesi Ege Devlet 275

Yeşilyurt Devlet Hastanesi D.Anadolu Devlet 75

Darende Hulusi Efendi Devlet H.

D.Anadolu Devlet 100

Malatya Devlet H. D.Anadolu Devlet 455 Erzincan Devlet H. D.Anadol

u Devlet 450

Turgutlu Devlet H. Ege Devlet 270 Soma Devlet H. Ege Devlet 250

Nevşehir Dr.Ş. Atasagun Devlet H. İç Anadolu Devlet 250

Karaman Devlet Hastanesi

İç Anadolu Devlet 285

Dr. D. Baran Kadın ve Çocuk Hast. Hastanesi İç Anadolu

Kadın-Çocuk 125

K.kale H.Doğruer Kad.-Çocuk Hast.H

İç Anadolu

Kadın-Çocuk 103

Ordu Devlet Hastanesi Karadeniz Devlet 510 Tokat Devlet H. Karadeniz Devlet 500

Sakarya Kadın Doğum ve Çocuk H. Marmara

Kad.Doğ.Çocuk 160

İzmit Kadın Doğum ve Çocuk Hast. H. Marmara

Kad.Doğ.Çocuk 200

Burdur Devlet Hastanesi Akdeniz Devlet 300

Isparta Gülkent Devlet Hastanesi Akdeniz Devlet 300

Samsun FTR Hast. H. Karadeniz Fizik 100 Giresun FTR H. Karadeniz Fizik 35

Numune EA H. Karadeniz Eğitim 470 Rize EA Hastanesi Karadeniz Eğitim 400

193

KALİTE BELGELİ HASTANELER BENZER HASTANELER

Hastane Adı Bölge Branş Yatak Sayısı Hastane Adı Bölge Branş Yatak

Sayısı

Fatih Devlet Hastanesi Karadeniz Devlet 343 Rize 82.Yıl Devlt H Karadeniz Devlet 277

Trabzon Doğum ve Çocuk Hastanesi

Karadeniz Kadın-Doğum-Çocuk 200

Ordu Kadın Doğum ve Çocuk Hast.

Hastanesi

Karadeniz Kadın-Doğum-Çocuk 175

Trabzon Göğ. Hast. H. Karadeniz Göğüs 350 Çorum Göğ.Hast.H. Karadeniz Göğüs 250

Iğdır Devlet Hastanesi D.Anadolu Devlet 150 Hakkari Devlet H. D.Anadol

u Devlet 150

Osmaniye Devlet H. Akdeniz Devlet 329 Elbistan Devlet H. Akdeniz Devlet 350

Opr.Dr.E. Özdemir Görele Devlet H. Karadeniz Devlet 100

Bulancak Devlet Hastanesi Karadeniz Devlet 100

Gerede Devlet H. Karadeniz Devlet 100 Akçakoca Devlet H Karadeniz Devlet 100

Merzifon Devlet H. Karadeniz Devlet 200 Suluova Devlet H. Karadeniz Devlet 125

Aydın Devlet H. Ege Devlet 400 Nazilli Devlet H. Ege Devlet 400

Denizli Devlet H. Ege Devlet 600 Uşak Devlet H. Ege Devlet 750

Ereğli Devlet H. İç Anadolu Devlet 250 Seydişehir DevletH İç

Anadolu Devlet 200

İstinye Devlet H. Marmara Devlet 200 Üsküdar Devlet H. Marmara Devlet 230

Fatsa Devlet H. Karadeniz Devlet 300 Ünye Devlet H. Karadeniz Devlet 300

Alaşehir Devlet H. Ege Devlet 200 Manisa

Merkezefendi H. Ege Devlet 203

Sorgun Devlet Hastanesi İç Anadolu Devlet 200

Sincan Dr. N.Körez Devlet Hastanesi

İç Anadolu Devlet 200

İzmir Atatürk EA H Ege Eğitim 1100 İzmir Tepecik EAH Ege Eğitim 1000

Havza Devlet H Karadeniz Devlet 175 Çarşamba Devlet H Karadeniz Devlet 150

Nafiz Kurt Bafra H. Karadeniz Devlet 200 Vezirköprü Dev. H Karadeniz Devlet 200

194

EK-3: Yüksek Sağlık Şura’sı Kararı