kalp yer siz li ğe t i - ctf.edu.tr · tan si yon, kar di yo mi yo pa ti ler, ka pak has ta l ık...

9

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 • Haziran 2004; s. 9-41

Kalp Ye ter siz li ği

Prof. Dr. Ba rış İle ri ge len

Kalp ye ter siz li ği, rast lan ma sık lı ğı gi de rek ar tan, mor ta li te si ve mor bi di te-si yük sek, önem li bir sağ lık so ru nu dur. Bu na kar şın, gün lük uy gu la ma da ta nı ve te da vi sin de ha ta oran la rı ol duk ça yük sek tir. Kalp ye ter siz li ği vent ri kül le-rin sis to lik ve/ve ya di yas to lik fonk si yon bo zuk lu ğu na bağ lı ola rak ge li şir.

Eti o lo ji sin de sık lık sı ra sı na gö re ko ro ner ar ter has ta lı ğı, sis te mik hi per-tan si yon, kar di yo mi yo pa ti ler, ka pak has ta lık la rı ve di ğer ne den ler yer alır. Kalp ye ter siz li ği nin ge li şi min de nö ro hor mo nal ak ti vas yon anah tar rol oy nar. Ta nı da kalp ye ter siz li ği semp tom ve bul gu la rı nın ya nı sı ra ob jek tif ve ri le rin (eko kar di yog ra fi bul gu la rı gi bi) var lı ğı ge rek li dir. Te da vi de ge nel ön lem ler, ilaç te da vi si ve gi ri şim sel yön tem ler söz ko nu su dur. Kalp ye ter siz li ğin de mor-ta li te yi ve mor bi di ye yi azalt tı ğı ka nıt lan mış olan an ji yo ten sin dö nüş tü rü cü en zim (ACE) in hi bi tör le ri, be ta blo ker ler ve al dos te ron re sep tör blo ke ri nin (spi ro no lak ton) kul la nı mı bü yük önem ta şır. An ji yo ten sin II re sep tör blo ker-le ri, ACE in hi bi tör le ri ni to le re ede me yen has ta lar da ve ya ACE in hi bi tör le ri-ne ek ola rak kul la nı lır. Di ji tal gli ko zid le ri ve di üre tik ler semp to ma tik ya rar sağ lar, an cak mor ta li te yi azalt maz. Di ğer ilaç la rın kul la nı mı sı nır lı dır. Kalp ye ter siz li ği has ta la rı nın ço ğun da sol vent ri kül sis to lik fonk si yo nu bo zuk tur, an cak özel lik le yaş lı hi per tan sif ler de izo le di yas to lik dis fonk si yon söz ko nu su ola bi lir (di yas to lik kalp ye ter siz li ği). Di yas to lik kalp ye ter siz li ği te da vi si ile il gi li bil gi le ri miz sı nır lı dır. İle ri ev re de ki kalp ye ter siz li ğin de gi ri şim sel yön-tem ler ile il gi li de ne yim ler gi de rek art mak ta dır. Akut kalp ye ter siz li ği ge nel-lik le ko ro ner ar ter has ta lı ğı na bağ lı ola rak or ta ya çı kar, er ken ta nı ve te da vi si çok önem li dir.

KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ÖNE Mİ

Kalp ye ter siz li ği önem li bir sağ lık so ru nu dur. Mor ta li te si ve mor bi di te si

10

• Barış İlerigelen

çok yük sek tir. Mor ta li te si dört yıl da %50, do kuz yıl da %75 ci va rın da dır. Ağır kalp ye ter siz li ğin de bir yıl lık mor ta li te % 60’ın üze rin de dir. İn si dan sı (po pü-las yon da ki ki şi de oluş ma ris ki) ve pre va lan sı (po pü las yon da be lir li bir za man di li min de ki ol gu sa yı sı) gi de rek art mak ta dır. Bu nun baş lı ca iki ne de ni var dır: Bi rin ci si; ko ro ner ar ter has ta lı ğı (özel lik le akut mi yo kard in fark tü sü) ve hi per-tan si yon te da vi sin de gi de rek da ha iyi so nuç la rın alın ma sı ve ya şam sü re si uza yan has ta lar da za man la kalp ye ter siz li ği ge liş me ora nı nın art ma sı dır. İkin ci si; eko kar di yog ra fi nin da ha yay gın kul la nı mıy la kalp ye ter siz li ği ta nı sı ko nu lan has ta sa yı sın da ki ar tış tır. Kalp ye ter siz li ği in si dan sı % 0.3, pre va lan sı % 2 ci va rın da dır. Alt mış beş yaş üze rin de pre va lans % 3’e ulaş mak ta dır. Kalp ye ter siz li ği, has ta ne ye ya tış ne den le ri ara sın da ön sı ra lar da yer al mak ta dır. Ta nı sal tet kik le rin, te da vi nin ve has ta ne ye ya tış la rın ma li ye ti yük sek tir. Öte yan dan gün lük pra tik te kalp ye ter siz li ği nin ta nı ve te da vi sin de stan dart bir yak la şım söz ko nu su de ğil dir. Kar di yo log la rın, iç has ta lık la rı uz man la rı nın ve pra tis yen le rin uy gu la ma la rı önem li fark lı lık lar gös ter mek te dir.

KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN TA NI MI

Kalp ye ter siz li ği, vent ri kül le rin kan la dol ma ve/ve ya ka nı pom pa la ma özel li ği ni bo zan her han gi bir ya pı sal ya da fonk si yo nel kalp has ta lı ğı na bağ lı ola rak olu şan, he mo di na mik, re nal, ve nö ro hor mo nal ya nıt lar la ka rak te ri ze komp leks bir kli nik send rom dur. Kon jes tif kalp ye ter siz li ği, sı vı re tan si yo nu ve öde min ön plan da ol du ğu kro nik kalp ye ter siz li ği ni ta nım lar. Tüm has ta lar-da vo lüm yük len me si bul gu la rı gö rül me di ğin den es ki bir te rim olan “kon jes-tif kalp ye ter siz li ği” ye ri ne “kalp ye ter siz li ği” te ri mi se çil me li dir. Sol vent ri kül ye ter siz li ği, sol vent ri kül dis fonk si yo nu na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni ta nım lar. Bu te rim ge nel lik le ak ci ğer öde mi nin te mel bo zuk luk ol du ğu du rum lar da kul-la nıl mak ta dır; oy sa ak ci ğer öde mi her za man sol vent ri kül ye ter siz li ği ne bağ lı de ğil dir. Bu ne den le “sol vent ri kül ye ter siz li ği” te ri mi ni kul la nır ken dik kat li ol mak ge re kir. Sağ vent ri kül ye ter siz li ği, sağ vent ri kül dis fonk si yo nu na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni ve ço ğu za man da yan lış ola rak sı vı re tan si yo nu na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni ta nım la mak için kul la nı lır, oy sa sı vı re tan si yo nu ge nel lik le sol vent ri kül ye ter siz li ği nin yol aç tı ğı re nal per füz yon bo zuk lu ğu nun so nu cu-dur. Tek ba şı na sağ vent ri kül ye ter siz li ği çok na dir dir. Bu ne den le “sağ vent-ri kül ye ter siz li ği” te ri mi ge nel lik le kul la nıl maz. Kalp ye ter siz li ği has ta la rı nın ço ğun da sis to lik fonk si yon bo zuk lu ğu söz ko nu su dur. Kalp ye ter siz li ği kli ni ği olan, sol vent ri kül sis to lik fonk si yon la rı nın nor mal ol ma sı na kar şın di yas to lik

10

Kalp Yetersizliği •

fonk si yon bo zuk lu ğu sap ta nan has ta lar da di yas to lik kalp ye ter siz li ğin den söz edi lir. Kalp ye ter siz li ği has ta la rı nın yak la şık % 40’ın da di yas to lik kalp ye ter-siz li ği söz ko nu su dur. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği genç has ta lar da çok sey rek, yaş lı hi per tan sif ler de ise ol duk ça sık gö rü lür.

KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ET İO LO Jİ Sİ

Kalp ye ter siz li ği nin en sık rast la nan ne de ni ko ro ner ar ter has ta lı ğı dır. Sis-te mik hi per tan si yon, ka pak has ta lık la rı, kar di yo mi yo pa ti ler, do ğum sal kalp has ta lık la rı, mi yo kar dit, ti ro id has ta lık la rı ve kar di yo tok sik ilaç la rın kul la nı mı di ğer baş lı ca ne den ler dir. TUR KAY ça lış ma sı nın so nuç la rı na gö re Tür ki ye’de kalp ye ter siz li ği et yo lo ji sin de ko ro ner ar ter has ta lı ğı % 54, hi per tan si yon % 31.5, kar di yo mi yo pa ti % 13.5, ka pak has ta lık la rı % 11.5, di ğer ne den ler ise % 5.7 ora nın da söz ko nu su dur.

KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN FİZ YO PA TO LO Jİ Sİ

Kalp ye ter siz li ği ni baş la tan ne den ler vent ri kül hi pert ro fi si ve/ve ya di la-tas yo nu na ve bu nun so nu cun da sis to lik ve/ve ya di yas to lik dis fonk si yo na yol açar lar. Ko ro ner ar ter has ta lı ğı sis to lik dis fonk si yo nun, sis te mik hi per tan si-yon ise di yas to lik dis fonk si yo nun en sık rast la nan ne de ni dir. Sis to lik ve di yas-to lik dis fonk si yon ge nel lik le bir lik te dir (Tab lo 1). Kalp ye ter siz li ği nin ge li şi-min de nö ro hor mo nal ak ti vas yo nun önem li rol oy na dı ğı bi lin mek te dir. Kalp ye ter siz li ği ni baş la tan ne den ler bir yan dan vent ri kü ler re mo de ling’e (ye ni den ya pı lan ma), öte yan dan nö ro hor mo nal ak ti vas yo na yol açar lar. Vent ri kü ler re mo de ling vent ri kül dis fonk si yo nu nun or ta ya çık ma sı na ne den olur ken nö ro-hor mo nal ak ti vas yo nu da uya rır. Ben zer şe kil de sol vent ri kül dis fonk si yo nu da nö ro hor mo nal ak ti vas yo na yol açar. Nö ro hor mo nal ak ti vas yon bir yan dan vent ri kü ler re mo de ling’i uya ra rak vent ri kül fonk si yo nun da bo zul ma ya yol açar ken öte yan dan da kalp ye ter siz li ği semp tom ve bul gu la rı nın or ta ya çık ma-sı nı sağ lar (Tab lo 2). Nö ro hor mo nal ak ti vas yon ile kalp ye ter siz li ği semp tom ve bul gu la rı ara sın da ki iliş ki Tab lo 3’de özet len miş tir. Kalp ye ter siz li ğin de nö ro hor mo nal ak ti vas yon baş lan gıç ta kom pan sa tu ar (ko ru yu cu) bir me ka niz-ma ise de za man la olum suz et ki ler gös te re bi lir. Nö ro hor mo nal ak ti vas yo nun öğe le ri iki grup ta in ce le ne bi lir: 1-Va so konst rik tör / An ti nat ri üre tik / Mi to je-nik (uzun va de de za rar lı) fak tör ler, 2-Va so di la tör / Nat ri üre tik / An ti mi to je-

11

12


12

Tab lo 1. Kalp ye ter siz li ği nin ge li şim sü re ci

Ba�latan nedenler

¥ Koroner arter hastal��

¥ Sistemik hipertansiyon

¥ Kapak hastal�klar�

¥ Kardiyomiyopatiler

¥ Di�er nedenler

Anatomik

Ventrik�l

dilatasyonu

Fonksiyonel bozukluk

Ventrik�l

dilatasyonu

Ventrik�l

hipertrofisi

Ventrik�l

disfonksiyon

Kalp yetersi

Normal Remodeling Semptomsuz

ventrik�l

disfonksiyonu

Tab lo 2. Kalp ye ter siz li ğin de nö ro hor mo nal ak ti vas yon

Remodeling

¥ H�cre kayb�

¥ Dilatasyon

Kalp yetersizl

semptom

Periferik vasokonstriksiyon

Sodyum ve su tutulumu

Organ kan ak�m�nda azalma

Ventrik�ldisfonksiyonu

¥ Kan bas�nc�nda progre

d��

¥ Dola�an kan vol�m�nde

azalma

¥ Anormal refleks kont

N�rohormonal

Ba�latan olay

¥ Koroner arter hastal��

¥ Sistemik hipertansiyon

¥ Kardiyomiyopatiler

¥ Kapak hastal�klar�

¥ Di�er nedenler


nik (ya rar lı) fak tör ler (Tab lo 4).

KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN EV RE LEN DİR ME Sİ

Kalp ye ter siz li ği nin ge li şim sü re ci in ce len di ğin de, baş la tan ne den ler, vent-ri kü ler re mo de ling, semp tom suz vent ri kül dis fonk si yo nu ve kli nik kalp ye ter-siz li ği dö nem le ri nin var lı ğı dik ka ti çek mek te dir (Tab lo 1). Bu ne den le kalp ye ter siz li ği dört ev re ye ay rı la bi lir. Ev re A’da kalp ye ter siz li ği ge liş me ris ki

13

Tab lo 3. Kalp ye ter siz li ğin de semp tom ve bul gu lar ile nö ro hor mo nal ak ti vas yon ara sın da ki iliş ki

Semptom / bulgu

• Taşikardi

• Üçüncü kalp sesi

• Renal tuz ve su retansiyonu

• Kapiller permeabilite artışı (ödem gelişimi)

• Arteriyal konstriksiyon

• Venöz konstriksiyon

İlişkili nörohormonal aktivasyon

• Sempatik sinir sistemi, (vagal uyarının geri çekilmesi)

• Sempatik sinir sistemi ?

• RAAS, ADH, endotelin sempatik sinir sistemi, (ANP etkisine direnç)

• ANP

• RAAS, sempatik sinir sistemi, endotelin, vasodilatör sistemlerin (ANP, Pg, NO) yetersiz kalması)

• RAAS, sempatik sinir sistemi

RA AS: Re nin-an ji yo ten sin-al dos te ron sis te mi, ADH: An ti di üre tik hor mon, ANP: At ri yal nat ri üre tik pep tid, Pg: Pros tog lan din, NO: Nit rik ok sit

Tab lo 4. Kalp ye ter siz li ğin de nö ro hor mo nal ak ti vas yon

Vazokonstriktör / Antinatriüretik /Mitojenik faktörler

• Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi

• Sempatik sinir sistemi

• Arginin-vasopressin

• Endotelin

• Sitokinler

Vazodilatör / Natriüretik / Antimitojenik faktörler

• Natriüretik peptidler

• Adrenomodullin

• Bradikinin

• Vazodilatör prostoglandinler

• Dopamin

• NO (Nitrik Oksit)

14


14

yük sek olan, kalp ye ter siz li ği semp tom ya da bul gu la rı ol ma yan has ta lar (sis te-mik hi per tan si yon, ko ro ner ar ter has ta lı ğı, di ya bet, kar di yo tok sik ilaç te da vi si, aşı rı al kol kul la nı mı, ro ma tiz mal ateş öy kü sü ya da ai le de kar di yo mi yo pa ti öy kü sü) yer alır. Ev re B’de ya pı sal kalp has ta lı ğı olan an cak kalp ye ter siz li ği semp tom ya da bul gu la rı ol ma yan has ta lar söz ko nu su dur. Ev re C’de ha len ya da ön ce den kalp ye ter siz li ği semp tom la rı olan has ta lar yer alır. Ev re D’de ise mak si mal tıp sal te da vi ye kar şın is ti ra hat te kalp ye ter siz li ği semp tom la rı olan, ref rak ter kalp ye ter siz li ği has ta la rı söz ko nu su dur.

KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TA NI

Kalp ye ter siz li ği ta nı sı için semp tom ve bul gu la rın var lı ğı esas tır. An cak yal nız ca semp tom ve bul gu la ra da ya na rak ta nı ya var mak yan lış tır. Kalp ye ter siz li ği ni dü şün dü ren semp tom ve bul gu la ra di ğer has ta lık lar da da rast la-na bi lir. Ay rı ca be lir li bir semp to mun ya da bul gu nun ol ma ma sı kalp ye ter siz-li ği nin ol ma dı ğı an la mı na gel mez. Fi zik mu aye ne bul gu la rı nın yo rum lan ma-sın da göz lem ci ler ara sın da önem li fark la rın ola bi le ce ği de unu tul ma ma lı dır. Semp tom la rın ve bul gu la rın skor lan ma sı na da ya nan ve uzun yıl lar dır kul la nıl-mak ta olan Fra ming ham ta nı kri ter le ri gi bi yön tem le rin de ye ter li ol du ğu söy-le ne mez. EKG ve gö ğüs rönt ge ni kalp ye ter siz li ği ta nı sın da yar dım cı ola bi lir. Özel lik le EKG ve gö ğüs rönt ge ni nin nor mal bu lun ma sı du ru mun da semp tom ve bul gu la rın kalp ye ter siz li ği dı şı ne den le re bağ lı ol ma ola sı lı ğı yük sek tir. An cak EKG ve gö ğüs rönt ge ni bul gu la rı na da ya na rak kalp ye ter siz li ği ta nı sı-na var mak doğ ru de ğil dir, di ğer has ta lık lar da da ay nı bul gu la ra rast la na bi lir. Kalp ye ter siz li ği ta nı sın da gün cel yak la şım kli nik de ğer len dir me nin ob jek tif ve ri ler le des tek len me si ne da yan mak ta dır (Tab lo 5 ve 6).

Semp tom lar

1. Pul mo ner kon jes yo na işa ret eden semp tom lar: efor disp ne si, or top ne, pa rok sis mal ge ce disp ne si

2. Sis te mik ve nöz kon jes yo na işa ret eden semp tom lar: pe ri fe rik ödem, as sit, ka rın ağ rı sı ve bu lan tı

3. Dü şük kalp de bi si ne işa ret eden semp tom lar: yor gun luk, eg zer siz to le ran sın da azal ma, men tal du rum da de ği şik lik/kon füz yon, re nal dis fonk si yon

Bul gu lar

1. Sol kalp ye ter siz li ği ve pul mo ner ve nöz kon jes yon ile iliş ki li bul gu lar: ak ci ğer ler de staz ral le ri, so lu num ses le rin de azal ma, kalp per küs yo nun-da ma ti te, üçün cü kalp se si, kalp apeks vu ru su nun yer de ğiş tir me si


2. Dü şük kalp de bi si ile iliş ki li bul gu lar: ta şi kar di, pul sus al ter nans, dü şük na bız ba sın cı, hi po tan si yon

3. Sağ kalp ye ter siz li ği ve sis te mik ve nöz kon jes yon ile iliş ki li bul gu lar: pe ri fe rik ödem, ju gu lar ven ba sın cı ar tı şı, be lir gin v dal ga la rı ve dik y ini şi, he pa to ju gu lar ref lu, he pa to me ga li, as sit, sağ kalp kö ken li üçün cü kalp se si, pal pas yon da sol pa ras ter nal kal dır ma

EKG

1. Akut ST-T de ği şik lik le ri: mi yo kard is ke mi si ne işa ret eder

2. At ri yal fib ri las yon/di ğer ta şi arit mi ler: ti ro id has ta lı ğı ya da yük sek vent ri kül hı zı na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni dü şün dü rür

3. Bra di arit mi ler: dü şük kalp hı zı na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni dü şün dü rür

4. Q dal ga la rı: ge çi ril miş mi yo kard in fark tü sü nü ve ka sıl ma bo zuk lu ğu-na bağ lı kalp ye ter siz li ği ni dü şün dü rür

5. Dü şük vol taj: pe ri kard sı vı sı nı dü şün dü rür

6. Sol vent ri kül hi pert ro fi si bul gu la rı: di yas to lik fonk si yon bo zuk lu ğu nu dü şün dü rür

Gö ğüs Rönt ge ni

1. Kar di yo me ga li

2. Ak ci ğer ler de in ter si tis yel dan si te ler (Ker ley B çiz gi le ri)

3. Ak ci ğer ler de dif füz al ve olar dan si te ler

4. Plev ral ef füz yon

Eko kar di yog ra fi

Kalp ye ter siz li ği ta nı sın da, is ti ra hat sı ra sın da kar di yak fonk si yon bo zuk-lu ğu nun ob jek tif ola rak or ta ya kon ma sın da (sol vent ri kül ejek si yon frak si yo-nu nun dü şük ol ma sı, di yas to lik fonk si yon bo zuk lu ğu) eko kar di yog ra fi ter cih edi len yön tem dir. Ay rı ca et yo lo ji nin sap tan ma sın da ve eş lik eden du rum la rın (trom büs gi bi) or ta ya kon ma sın da da eko kar di yog ra fi ya rar lı dır.

Nük le er An ji yog ra fi

Özel lik le sol vent ri kül ve da ha az oran da sağ vent ri kül ejek si yon frak si yo-nu nun ve kalp vo lüm le ri nin öl çü mün de gü ve ni lir so nuç lar ve rir.

15

16

Man ye tik Re zo nans

Eko kar di yog ra fi gi bi vent ri kül fonk si yon la rı nın de ğer len di ril me sin de, ya pı sal bo zuk luk la rın sap tan ma sın da ya rar sağ lar.

Nat ri üre tik Pep tid ler

Nat ri üre tik pep tid le rin (NP) plas ma dü zey le rin de ki yük sel me, özel lik le te da vi gör me yen has ta lar da kalp ye ter siz li ği ta nı sın da ya rar lı ola bi lir. Bu amaç la en sık kul la nı lan lar N ter mi nal at ri yal nat ri üre tik pep tid (NT ANP), bra in nat ri üre tik pep tid (BNP) ve pre kür sö rü olan N ter mi nal pro BNP (NT pro BNP)’dir.

Di ğer Ta nı Yön tem le ri

Tam kan sa yı mı, id rar tah li li, bi yo kim ya tet kik le ri, eg zer siz tes ti, ak ci ğer fonk si yon test le ri, ti ro id fonk si yon test le ri ve in va zif in ce le me yön tem le ri kalp ye ter siz li ği ta nı sı için ge rek li de ğil dir. An cak bu yön tem ler ta nı yı des tek le yi ci ya da dış la yı cı yön de ya rar sağ la ya bi lir ler ve al ter na tif ya da ek ta nı yı or ta ya koy mak ta yar dım cı ola bi lir ler.


16

Tab lo 5. Kalp ye ter siz li ği ne ta nı sal yak la şım

Kalp yetersizli�ini d��nd�ren semptomlar-bulgular

EKG, g��s radyogram�, yap�labiliyorsa

plasma NP d�zeyi �l��m�

Ekokardiyografi, radyon�klid ventrik�lografi,

manyetik rezonans

Kalp yetersizli�inin etiolojisi, derecesi,

presipite edenfakt�rler (gerekirse ek tan�

y�ntemleri)

Normal de�il

Normal de�il

Tedavi

Normal ise kalp

yetersizli�i olas�l�� az

Normal ise kalp

yetersizli�i olas�l�� az

Tan� ku�kuluysa kalp

yetersizli�i tedavisine

Tan� ku�kuluysa kalp

yetersizli�i tedavisine

yan�t?


KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TE DA Vİ PREN SİP LE Rİ

Kalp ye ter siz li ği te da vi si il gi li te mel pren sip ler aşa ğı da sı ra lan mış tır:

1. Kalp ye ter siz li ği var lı ğı nın be lir len me si: Doğ ru ta nı çok önem li dir. Kalp ye ter siz li ği nin ayı rı cı ta nı sın da ak ci ğer has ta lık la rı, böb rek has ta-lık la rı, ka ra ci ğer has ta lık la rı, ane mi, hi po ti ro idi, ma lig ni te ler, hi po ka-le mi, psi ko je nik bo zuk luk lar, ba cak lar da va ris gi bi çok sa yı da du rum dik ka te alın ma lı dır. Uy gun ta nı sal yak la şım yu kar da özet len miş tir.

17

Tab lo 6. Kalp ye ter siz li ğin de ta nı sal de ğer len dir me

Yak la şım Kalp ye ter siz li ği ta nı sı

Ge rek li Des tek le yi ci Dış la yı cı Al ter na tif ya da

ek ta nı

• Uyum lu semp tom lar +++ ++ (yok sa)

• Uyum lu bul gu lar +++ + (yok sa)

• Kar di yak fonk si yon bo zuk lu ğu +++ +++ (yok sa)

(Eko kar di yog ra fi/di ğer)

• Te da vi ye ya nıt +++ +++ (yok sa)

• EKG +++ (nor mal ise)

+ (nor mal ise)

• Gö ğüs rad yog ra mı Pul mo ner kon jes yon Ak ci ğer has ta lı ğı

ya da he pa to me ga li

• Tam kan sa yı mı Ane mi/se kon der

po li si te mi

• Bi yo kim ya ve id rar tah li li Böb rek/ka ra ci-

ğer

has ta lı ğı,di ya bet

• Plas ma NP dü zey le ri + (yük sek ise) +++ (nor mal ise)

• Eg zer siz tes ti + (bo zuk sa) ++ (nor mal ise)

• Ak ci ğer fonk si yon test le ri Ak ci ğer has ta lı ğı

• Ti ro id fonk si yon test le ri Ti ro id has ta lı ğı

• İn va zif tet kik ler

Ko ro ner an ji yog ra fi Ko ro ner ar ter

has ta lı ğı,is ke mi

• Kalp de bi si +++ (is ti ra hat te ++ (özel lik le

dü şük ise) eg zer siz sı ra sın da

nor mal ise)

• Sol at ri yum ba sın cı +++ (is ti ra hat te +++ (te da vi

yük sek ise) gör me yen ler de

nor mal ise)

18


2. Mev cut tab lo nun or ta ya kon ma sı: Has ta nın te mel so run la rı nın sap-tan ma sı ge re kir (pul mo ner ödem, efor disp ne si, yor gun luk, pe ri fe rik ödem gi bi).

3. Semp tom la rın ağır lı ğı nın be lir len me si: Bu amaç la, ge nel lik le New York He art As so ci ati on (NYHA) sı nıf lan dır ma sı kul la nı lır (Tab lo 7).

4. Kalp ye ter siz li ği et io lo ji si nin sap tan ma sı: Anam nez, fi zik mu aye ne ve la bo ra tu ar yön tem le ri et io lo ji nin sap tan ma sın da yar dım cı olur.

5. Pre si pi te eden ve alev len di ren fak tör le rin araş tı rıl ma sı: Kalp ye ter siz li-ği ni pre si pi te eden ve alev len di ren baş lı ca du rum lar Tab lo 8’de özet len-miş tir.

6. Kalp ye ter siz li ği te da vi si ni et ki le ye bi le cek eş lik eden has ta lık la rın sap-tan ma sı: Ak ci ğer has ta lık la rı, böb rek has ta lık la rı, en dok rin has ta lık lar ve ane mi gi bi du rum lar te da vi yak la şı mı nı de ğiş ti re bi lir.

7. Prog noz tah mi ni: Kalp ye ter siz li ğin de baş lı ca prog nos tik gös ter ge ler Tab lo 9’da özet len miş tir.

8. Has ta ve has ta ya kın la rıy la iş bir li ği: Kalp ye ter siz li ği te da vi si ne has ta-nın ve has ta ya kın la rı nın ak tif ka tı lı mı çok önem li dir. Bu nu sağ la mak ama cıy la has ta lı ğın ni te li ği, te da vi ve iz lem ko nu la rın da ay rın tı lı bil gi ver mek ge re kir. Ay rı ca has ta la rın vü cut ağır lık la rı nı her gün ölç me le ri önem li dir. Üç gün için de 2 kg ar tış di üre tik uy gu la ma pla nın da de ği şik-li ği ge rek ti re bi lir.

9. Uy gun te da vi nin se çi mi: Kalp ye ter siz li ği et yo lo ji si, has ta nın semp tom-la rı ve so run la rı dik ka te alı na rak uy gun te da vi yön te mi be lir le nir.

10. İler le me nin iz len me si ve bu na gö re te da vi: Uy gu la nan te da vi ye alı nan ya nıt iz le ne rek te da vi ye ay nen de vam edi lir ya da ge rek li de ği şik lik ler ya pı lır.

18

Tab lo 7. New York He art As so ci ati on (NYHA) sı nıf lan dır ma sı

NYHA I Ola ğan fi zik sel ak ti vi te ler sı ra sın da semp tom yok

NYHA II Fi zik sel ak ti vi te ler de ha fif sı nır lan ma: ola ğan ak ti vi te sı ra sın da semp tom-

lar

NYHA III Fi zik sel ak ti vi te ler de be lir gin sı nır lan ma: ola ğan ak ti vi te den da ha azın-

da semp tom lar


19

Tab lo 8. Kalp ye ter siz li ği ni pre si pi te eden ve alev len di ren du rum lar

• Akut mi yo kard is ke mi si

• Kont rol al tı na alı na ma mış hi per tan si yon

• Obe zi te

• At ri yal fib ri las yon ve di ğer arit mi ler

• Ne ga tif inot ro pik ilaç la rın kul la nı mı

• Nons te ro idal an ti-enf la ma tu ar ilaç la rın kul la nı mı

• Aşı rı al kol kul la nı mı

• En dok rin bo zuk luk lar

• İlaç kul la nı mı ve tuz kı sıt la ma sı ko nu sun da has ta komp li yan sı nın iyi ol ma ma sı

ya da has ta ya ye ter li bil gi nin ve ril me me si

• Eş lik eden in fek si yon lar

Tab lo 9. Kalp ye ter siz li ğin de prog nos tik gös ter ge ler

Kli nik

• NYHA sı nı fı

• Uçün cü kalp se si

• Kar di yo me ga li

• Zir ve eg zer siz ok si jen tü ke ti mi

EKG

• Vent ri kü ler arit mi ler

• At ri yum fib ri las yo nu

• Vent ri kül içi ile ti ge cik me si

Bi yo kim ya

• Hi po nat re mi

• Plas ma nat ri üre tik pep tid dü ze yi

• Plas ma re nin ak ti vi te si

• Plas ma no re pi nef rin dü ze yi

He mo di na mik

• Sol vent ri kül ejek si yon frak si yo nu

• Sağ vent ri kül fonk si yo nu

• Sol vent ri kül do lum ba sın cı

• Sağ at ri yum ba sın cı

20


Kalp Ye ter siz li ğin de Te da vi nin Amaç la rı

1. Ko run ma: Kalp ye ter siz li ği ge liş me ris ki yük sek olan has ta lar da (Ev re A) risk fak tör le riy le mü ca de le (hi per tan si yon lu has ta lar da iyi kan ba sın cı kont ro lu gi bi), ya pı sal kalp has ta lı ğı olan an cak kalp ye ter siz li ği semp tom ve bul gu la rı ge liş me miş has ta lar da (Ev re B) kli nik kalp ye ter siz li ği (Ev re C) ge li-şi mi nin ön len me si (mi yo kard in fark tü sü son ra sı prog no zu iyi leş ti ren ilaç la rın kul la nı mı gi bi) önem li dir.

2. Mor ta li te yi Azalt mak: Kalp ye ter siz li ği te da vi si nin te mel ama cı dır.

3. Mor bi di te yi Azalt mak: Ya ta ğa ba ğım lı kal mak, sık sık has ta ne ye yat mak gi bi ya şam ka li te si ni bo zan du rum la rın azal tıl ma sı önem li dir.

4. Semp tom la rı Azalt mak: Semp to ma tik te da vi, has ta la rın ken di le ri ni da ha iyi his set me le ri ni sağ la dı ğın dan göz ar dı edil me me li dir.

KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ

Te da vi yak la şım la rı üç baş lık al tın da top la na bi lir:

1. Ge nel ön lem ler

A. Di yet Öne ri le ri

• Tuz kı sıt la ma sı: Ev re C’den iti ba ren tuz alı mı nın sı nır lan ma sı ge re kir (4 gr/gün, ile ri ev re ler de 2 gr/gün sod yum ile). Özel lik le sol vent ri kül sis to lik fonk-si yon la rı be lir gin ola rak bo zul muş (EF <0.20) ve re nal ye ter siz li ği olan has ta lar-da ya rar sağ lar. Bu nun la bir lik te sol vent ri kül fonk si yon la rın da cid di bo zul ma ol ma yan (EF >0.35) has ta lar da, özel li kle hi po nat re mi (se rum sod yu mu < 135 mEq/L) de söz ko nu suy sa tuz kı sıt la ma sın da dik kat li ol mak ge re kir.

• Sı vı kı sıt la ma sı: İle ri ev re ler de ki kalp ye ter siz li ği has ta la rın da hi po nat re mi söz ko nu su ol sun ya da ol ma sın sı vı alı mı 1.5-2 lit re/gün ile sı nır lan ma lı dır.

• Al kol kul la nı mı nın sı nır lan ma sı: Or ta mik tar da al kol alı mı na (gün de iki öl çü-ye ka dar) izin ve ri lir. Al ko lik kar di yo mi yo pa ti dü şü nü len has ta lar da al kol kul la nı mı na son ver mek ge re kir.

B- Faz la Ki lo la rın Ve ril me si : Faz la ki lo lu ya da obez ki şi le rin (vü cut küt le in dek si >30) ki lo ver me si ge re kir (Vü cut küt le in dek si 25-30 ol ma lıdır).

C. Si ga ra nın Ke sil me si: Si ga ra önem li bir ko ro ner ar ter has ta lı ğı risk fak tö-rü dür. Bu ne den le Ev re A’dan iti ba ren si ga ra kul la nı mı nın son lan dı rıl ma sı

20


21

ge re kir.

D. Dü zen li Fi zik sel Eg zer siz: Gün aşı rı en az 30 da ki ka yü rü yüş gi bi dü zen li eg zer siz yal nız ca kar di yo vas kü ler fonk si yon la rı dü zelt mez, ay rı ca dış kı la ma den ge si ni sağ lar, kas gü cü nü art tı rır, düş me yi ve bu ne den le olu şa bi le cek ya ra-lan ma la rı da ön ler. Fi zik sel eg zer siz ya pa ma yan, ağır kalp ye ter siz li ği has ta la-rı nın en azın dan otu rur ko num da ba cak eg zer siz le ri yap ma sı trom boem bo li ris ki ni azal ta bi lir.

E. Kalp Ye ter siz li ği ni Ağır laş tı ra bi len İlaç la rın Ke sil me si: Non-ste ro idal an ti-enf la ma tu ar lar, sı nıf! an ti arit mik ler, kal si yum an ta go nist le ri (am lo di pin ve fe lo di pin dı şın da), tri sik lik an ti dep res san lar, kor ti kos te ro id ler ve lit yum, kalp ye ter siz li ği ni ağır laş tı ra bi lir.

2. İlaç Tedavisi

ACE in hi bi tör le ri, an ji yo ten sin re sep tör blo ker le ri, be ta blo ker ler ve spi ro-no lak tonun (spi ro no lac to ne-al dos te ron re sep tör blo ke ri) kalp ye ter siz li ğin de mor ta li te yi ve mor bi di te yi azalt tı ğı ka nıt lan mış tır. Di üre tik ler ve di ji tal gli ko-zid le ri sem po ma tik ya rar sağ lar lar, an cak bu ilaç la rın prog noz üze ri ne olum-lu et ki le ri gös te ril me miş tir. Kal si yum ka nal blo ker le ri, va zo di la tör ler, po zi tif inot ro pik ler (di ji tal gli ko zid le ri dı şın da), an tit rom bo tik ler ve an ti arit mik le rin kalp ye ter siz li ği te da vi sin de ki ye ri sı nır lı dır. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği te da-vi si ko nu sun da ki kli nik ça lış ma ve ri le ri ise ye ter siz dir.

A. Mor ta li te yi ve Mor bi di te yi Azalt tı ğı Ka nıt lan mış Olan İlaç lar

ACE (An ji yo ten sin Dö nüş tü rü cü En zim) İn hi bi tör le ri

• Te da vi de ki ye ri: He mo di na mik dü zel me, semp tom lar da iyi leş me, eg zer siz ka pa si te sin de ar tış, mor ta li te ve mor bi di te de azal ma sağ lar lar.

• En di kas yon la rı: Tüm ev re ler de ki kalp ye ter siz li ği has ta la rın da, kont ren di-kas yon söz ko nu su ol ma dık ça kul la nıl ma lı dır lar.

• Et ki me ka niz ma la rı: An ji yo ten sin I’in an ji yo ten sin II’ye en zi ma tik dö nü şü-mü nü blo ke eder ler. Bu nun so nu cun da va zo di la tas yon olu şur ve sı vı re tan si-yo nu aza lır, kas la ra ve böb rek le re kan akı mı dü ze lir , eg zer siz ka pa si te si ar tar, di üre tik ge rek si ni mi aza lır. ACE in hi bi tör le ri nin et ki sin de bra di ki nin yı kı mı nı azalt ma la rı nın da ro lü var dır. Bra di ki ni ne ait he mo di na mik ve an ti arit mik et ki-

22


le rin ACE in hi bi tör le rin den sağ la nan ya rar da rol oy na dı ğı dü şü nül mek te dir.

• Uy gu la ma: Kalp ye ter siz li ğin de ACE in hi bi tör le rin den sağ la nan ya rar bu ilaç la rın grup et ki si ola rak ka bul edil mek te dir. Te da vi ye baş la ma dan ön ce has-ta nın kan ba sın cı, se rum elekt ro lit le ri ve re nal fonk si yon la rı de ğer len di ril me li-dir. ACE in hi bi tör le ri ne oral yol dan, çok dü şük doz da baş lan ma lı, doz gi de rek art tı rı lıp he def do za ula şıl ma lı dır (Tab lo 10). He def do za ula şı la ma yan has ta-lar da to le re edi le bi len en yük sek doz uy gu lan ma lı dır.

• İz lem: Pos tu ral hi po tan si yon semp tom la rı de ğer len di ril me li, üre, kre ati-nin, elekt ro lit dü zey le ri te da vi ye baş la dık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dın dan pe ri-yo dik ola rak iz len me li dir.

• Kont ren di kas yon la rı: Ge be lik, hi po tan si yon (sis to lik kan ba sın cı < 80 mmHg ise), re nal dis fonk si yon (se rum kre ati ni ni > 3 mg/dl ise) ve hi per ka le-mi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş lı ca kont ren di kas yon lar dır. An ji yo ödem öy kü sü olan lar da ve ağır ka pak dar lık la rı nın var lı ğın da da ACE in hi bi tö rü kul la nı mın dan ka çı nıl ma lı dır.

• Yan et ki le ri: Ök sü rük (en sık rast la nan yan et ki), hi po tan si yon, hi per ka-le mi, an ji yo ödem, üre, kre ati nin ve po tas yum dü zey le rin de ar tış baş lı ca yan et ki le ri dir.

An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB)

• Te da vi de ki ye ri: He mo di na mik dü zel me, semp tom lar da iyi leş me, eg zer siz

22

Tab lo 10. Kalp ye ter siz li ğin de ACE in hi bi tö rü doz la rı

ACE in hi bi tö rü Baş lan gıç do zu (gün) He def doz

Tran do lap ril 1 mg 4 mg

Be na zep ril 2-5 mg 2 X 5-10 mg

Pe rin dop ril 2 mg 4 mg

Si la zap ril (Ci la zap ril) 0.5 mg 1- 2.5 mg

Kap top ril (Cap top ril) 3 X 6.25 mg 3 X 25-50 mg

Ena lap ril 2.5 mg 2 X 10 mg

Fo si nop ril 10 mg 20 mg

Li si nop ril 2.5 mg 5-20 mg

Ki nap ril (Qu inap ril) 2.5-5 mg 5 -10 mg

Ra mip ril 1.25-2.5 mg 2 X 2.5-5 mg


ka pa si te sin de ar tış, mor ta li te ve mor bi di te de azal ma (ACE in hi bi tör le ri ni to le-re ede me yen has ta lar da ya da ACE in hi bi tör le riy le bir lik te) sağ lar lar.

• En di kas yon la rı: ACE in hi bi tör le ri ni to le re ede me yen (ge nel lik le inat çı ök sü-rük ve ba zen an ji yo ödem ne de niy le) has ta lar da ya da ACE in hi bi tör le riy le kom bi ne edi le rek kul la nı lır lar.

• Et ki me ka niz ma la rı: An ji yo ten sin II Tip 1 re sep tör le ri ni blo ke eder ler. Böy-le ce an ji yo ten sin II’nin olum suz et ki le ri ni or ta dan kal dı rır lar. Ay rı ca Tip II re sep tör ler de ak ti vas yon sağ la ma la rı nın olum lu et ki le rin de rol oy na dı ğı dü şü-nül mek te dir. So nuç ola rak va zo di la tas yon olu şur ve sı vı re tan si yo nu aza lır, kas la ra ve böb rek le re kan akı mı dü ze lir ve böy le ce eg zer siz ka pa si te si ar tar. ARB’nin ACE in hi bi tör le rin den fark lı ola rak bra di ki nin yı kı mı üze ri ne et ki le ri yok tur.

• Uy gu la ma: Kalp ye ter siz li ğin de ARB’den sağ la nan ya ra rın bu ilaç la rın grup et ki si olup ol ma dı ğı ha len tar tış ma lı dır. Ha len lo sar tan, val sar tan ve kan de sar tan (can de sar tan) ile ya pı lan bü yük kap sam lı kli nik ça lış ma la rın so nuç la rı alın mış tır. Te da vi ye baş la ma dan ön ce has ta nın kan ba sın cı, se rum elekt ro lit le ri ve re nal fonk si yon la rı de ğer len di ril me li dir. ARB’ne oral yol dan, çok dü şük doz da baş lan ma lı, doz gi de rek art tı rı lıp he def do za ula şıl ma lı dır (Tab lo 11). He def do za ula şı la ma yan has ta lar da to le re edi le bi len en yük sek doz uy gu lan ma lı dır.

• İz lem: Pos tu ral hi po tan si yon semp tom la rı de ğer len di ril me li, üre, kre ati-nin, elekt ro lit dü zey le ri te da vi ye baş la dık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dın dan pe ri-yo dik ola rak iz len me li dir.

• Kont ren di kas yon la rı: Ge be lik, hi po tan si yon (sis to lik kan ba sın cı < 80 mmHg ise), re nal dis fonk si yon (se rum kre ati ni ni > 3 mg/dl ise) ve hi per ka-le mi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş lı ca kont ren di kas yon lar-dır.

• Yan et ki le ri: Hi po tan si yon, hi per ka le mi, an ji yo nö ro tik ödem, kan üre ve kre ati nin dü zey le rin de ar tış, ök sü rük (na dir) baş lı ca yan et ki ler dir.

23

Tab lo 11. Kalp ye ter siz li ğin de An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) doz la rı

ARB Baş lan gıç do zu (gün) He def doz

Lo sar tan 12.5 mg 50 mg

Val sar tan 40 mg 160 mg

Kan de sar tan 4-8 mg 32 mg

24


Be ta Blo ker ler

• Te da vi de ki ye ri: He mo di na mik dü zel me, semp tom lar da iyi leş me, eg zer siz ka pa si te sin de ar tış, mor ta li te ve mor bi di te de azal ma sağ lar lar.

• En di kas yon la rı: Ev re B’den iti ba ren, kli nik du ru mu den ge li olan tüm kalp ye ter siz li ği has ta la rın da (ağır kalp ye ter siz li ğin de uz ma na da nı şa rak kul la nıl-ma lı), kont ren di kas yon ol ma dık ça kul la nıl ma lı dır lar.

• Et ki me ka niz ma la rı: Be ta re sep tör le ri blo ke eder ler. Bu nun so nu cun da he mo di na mik dü zel me, an ti arit mik ya rar, mi yo kard hüc re me ta bo liz ma sın da iyi leş me ve an ti ok si dan et ki sağ lar lar. Kar ve di lol (Car ve di lol) be ta blo ka jın ya nı sı ra al fa blo kaj et ki si ne de sa hip tir.

• Uy gu la ma: Te da vi ye oral yol dan, dü şük doz da baş lan ma lı, en az iki haf-ta lık ara lık lar la doz iki ka tı na çı ka rı lıp he def do za ula şıl ma lı dır (Tab lo 12). He def do za ula şı la ma yan has ta lar da be ta blo ker ler to le re edi le bi len en yük sek doz da kul la nıl ma lı dır lar.

• İz lem: Kalp hı zı nın, kan ba sın cı nın kli nik du ru mu (semp tom lar –özel lik le kon jes yon bul gu la rı- vü cut ağır lı ğı) iz len me li dir. Te da vi ye baş lan dık tan 1-2 haf ta son ra ve doz tit ras yo nu ta mam lan dık tan 1-2 haf ta son ra kan bi yo kim ya tet kik le ri ya pıl ma lı dır.

• Kont ren di kas yon la rı: Tek ke sin kont ren di kas yon as tımdır. Ağır kro nik obst rük tif ak ci ğer has ta lı ğı, akut de kom pan se kalp ye ter siz li ği, semp tom lu hi po tan si yon, kalp blo ku ve bra di kar di (kalp hı zı < 60/da ki ka) söz ko nu suy-sa, uz man des te ğiy le dik kat le kul la nıl ma la rı ge re kir.

• Yan et ki le ri: Baş lı ca yan et ki le ri hi po tan si yon, dü şük kalp hı zı ve bron kos-pazmdır.

Al dos te ron Re sep tör Blo ker le ri

• Te da vi de ki ye ri: Spi ro no lak ton’un ile ri ev re de ki kalp ye ter siz li ği has ta la rın-

24

*CR/XL me top ro lol’ün ya vaş sa lı nım lı ve uzun et ki li for mu dur

Tab lo 12. Kalp ye ter siz li ğin de be ta blo ker doz la rı

Be ta Blo ker Baş lan gıç do zu He def doz

Bi sop ro lol 1.25 mg 10 mg

Kar ve di lol 1-2 X 3.125 mg 2 X 25 mg

Me top ro lol 12.5 - 25 mg 200 mg

(CR / XL)*


da mor ta li te yi ve mor bi di te yi azalt tı ğı ka nıt lan mış tır. Di ğer al dos te ron re sep-tör blo ker le riy le il gi li he nüz böy le bir ka nıt yok tur.

• En di kas yon la rı: Spi ro no lak ton, ile ri ev re de ki kalp ye ter siz li ğin de (NYHA III-IV), ACE in hi bi tör le ri, be ta blo ker ler ve di ğer di üre tik ler le bir lik te kul la nı-lır.

• Et ki me ka niz ma la rı: Dis tal tu bu lus ta al dos te ron’un kom pe ti tif in hi bi tö rü-dür ler. Spi ro no lak ton’un kalp ye ter siz li ğin de ki ya rar lı et ki si nin di üre tik özel li-ğin den de ğil (dü şük doz da uy gu la nı yor ve be lir gin di ürez sağ la mı yor), al dos-te ron’un olum suz et ki le ri ni ön le mek ten kay nak lan dı ğı ka bul edil mek te dir.

• Uy gu la ma: Se rum po tas yum ve kre ati nin dü zey le ri uy gun sa spi ro no lak-ton te da vi si ne oral ola rak gün de 25 mg (tek doz) ile baş la nır. Bir ay son ra has ta nın semp tom la rı de vam edi yor sa ve se rum po tas yum dü zey le ri nor mal ise doz 50 mg’a yük sel ti lir. Bun dan bir haf ta son ra se rum po tas yum dü ze yi ye ni den de ğer len di ril me li dir.

• İz lem: Te da vi ye baş lan dık tan 4-6 gün son ra se rum po tas yum ve kre ati nin dü zey le ri kont rol edi lir. Pe ri yo dik kont rol lar da se rum po tas yum dü ze yi 5-5.5 mmol/l ise doz ya rı ya in di ri lir, > 5,5 mmol/l ise ilaç ke si lir.

• Kont ren di kas yon la rı: Re nal fonk si yon bo zuk lu ğu (se rum kre ati ni ni > 2.5 mg/dl ise) ve hi per ka le mi (se rum po tas yu mu > 5 mmol/l ise) baş lı ca kont ren-di kas yon la rı dır.

• Yan et ki le ri: Ağ rı lı ji ne ko mas ti ve hi per ka le mi spi ro no lak ton’un en sık rast-la nan yan et ki le ri dir.

B. Semp to ma tik Ya rar Sağ la yan An cak Prog noz Üze ri ne Olum lu Et ki si Gös te ril me miş Olan İlaç lar

Di üre tik ler

• Te da vi de ki ye ri: Kon jes yo na bağ lı semp tom lar da dü zel me sağ lar lar, öde mi azal tır lar, eg zer siz ka pa si te si ni art tı rır lar ve ne fes dar lı ğı nı ge ri le tir ler. Prog no-za na sıl et ki et tik le ri bi lin me mek te dir (spi ro no lak ton dı şın da).

• En di kas yon la rı: Kon jes yon bul gu la rı nın (ödem, disp ne gi bi) var lı ğın da kul la nıl ma lı dır lar.

• Et ki me ka niz ma la rı: Re nal tu bu lar hüc re ler de elekt ro lit pom pa sı nı in hi be ede rek su, klo rid ve sod yum re ab sorb si yo nu nu azal tır lar. Böy le ce di ürez sağ-lar lar.

• Uy gu la ma: Ge nel lik le lup di üre tik le ri (fu ro se mid: fu ro se mi de gi bi), da ha sey rek ola rak ti aza id ler kul la nı lır. Ba zen da po tas yum tu tu cu di üre tik ler le

25

26


(ami lo rid: ami lo ri de, tri am te ren:tri am te re ne) kom bi nas yon ya pı lır. Su ve sod yum re tan si yo nu nu dü zel ten en dü şük doz da uy gu lan ma lı dır lar. Bu doz ge nel lik le her has ta için ya vaş doz ar tı rı mı ya pı la rak bu lu nur. Bir kaç gün için-de ye ter li so nuç alına ma dı ğın da doz ar tı rı mı na gi di lir. Doz ar tı rı mı ge nel lik le bir ön ce ki do zun iki ka tı na çı kar tıl ma sı şek lin de ya pı lır. Semp tom ve bul gu-la rın ağır lı ğı na gö re te da vi ye IV (fu ro se mid 2 X 20-200 mg gi bi) ya da oral yol dan baş la nır, da ha son ra oral kul la nım la de vam edi lir. Kalp ye ter siz li ğin de oral di üre tik doz la rı Tab lo 13’de özet len miş tir.

• İz lem: Pos tu ral hi po tan si yon semp tom la rı, vü cut ağır lı ğı, üre, kre ati nin, elekt ro lit dü zey le ri ya kın dan iz len me li dir.

• Kont ren di kas yon la rı: Be lir gin pos tu ral hi po tan si yon var lı ğın da di üre tik-ler kont ren di ke dir. Yaş lı lar da ve böb rek has ta la rın da dik kat le kul la nıl ma la rı ge re kir.

• Yan et ki le ri: Elekt ro lit bo zuk luk la rı (hi po po ta se mi, hi per po ta se mi, hi po nat-re mi, hi po mag ne se mi), hi po tan si yon, re nal fonk si yon bo zuk lu ğu, me ta bo lik bo zuk luk lar (glu koz in to le ran sı, kan LDL ko les te rol dü ze yin de ar tış, hi pe-rü ri se mi), asit/baz den ge si bo zuk lu ğu, al ler jik raş, ji ne ko mas ti (fu ro se mid ile), oto tok si si te (yük sek doz da iv fu ro se mid kul la nı mı sı ra sın da) baş lı ca yan et ki le ri dir.

Di ji tal Gli ko zid le ri

• Te da vi de ki ye ri: Di gok sin (Di go xin)’in mor ta li te yi azalt tı ğı gös te ril me miş-

26

*Po tas yum tu tu cu di üre tik ler den spi ro no lak ton, yu kar da ay rı bir baş lık al tın da ele alın mış tır.

Tab lo 13. Kalp ye ter siz li ğin de di üre tik doz la rı (oral)

Baş lan gıç do zu (gün) Mak si mum doz (gün)

Lup di üre tik le ri

Fu ro se mid (Fu ro se mi de) 20-40 mg 400 mg

Bu me ta nid (Bu me ta ni de) 0.5-1 mg 10 mg

Tor se mid (Tor se mi de) 5-10 mg 200 mg

Ti azid di üre tik le ri

Klo ro ti azid (Chlo rot hi azi de) 500-1000 mg 1000 mg

Hid rok lo ro ti azid (Hydroch lo rot hi azi de) 25-50 mg 100 mg

Me to la zon (Me to la zo ne) 2.5-5 mg 10 mg

Po tas yum tu tu cu

Di üre tik ler*

Ami lo rid (Ami lo ri de) 2.5-5 mg 20 mg

Tri am te ren (Tri am te re ne) 25-50 mg 200 mg


tir, an cak semp tom lar da ve eg zer siz ka pa si te sin de dü zel me, has ta ne ye ya tış-lar da azal ma sağ lar . Di gi tok sin (Di gi to xi ne)’in te da vi de ki ye ri ko nu sun da ye ter li ve ri yok tur.

• En di kas yon la rı: At ri yal fib ri las yo nun eş lik et ti ği kalp ye ter siz li ği ol gu la rın-da (kalp hı zı kont ro lu) ve ACE in hi bi tö rü, di iü re tik, be ta blo ker kul la nı mı na kar şın semp tom lu has ta lar da kul la nı lır lar.

• Et ki me ka niz ma la rı: Hüc re memb ra nın da ki ATP-ba ğım lı sod yum/po tas-yum pom pa sı nı in hi be ede rek kal si yu mun ve böy le ce kont rak ti li te nin art ma sı-na yol açar lar. Va gal to nu su art tı rır, vent ri kül hı zı nı azal tır, di yas tol sı ra sın da da ha iyi do lu ma ola nak ta nır lar.

• Uy gu la ma: Öne ri len di gok sin do zu oral yol dan, 0.25 mg/gün’dür. Yaş lı has ta lar da (70 yaş üs tü) 0.125 mg/gün uy gun dur. Re nal fonk si yon bo zuk lu ğu-nun var lı ğın da re nal atı lı mı ol ma yan di gi tok sin 0.1-0.15 mg/gün doz la rın da kul la nı la bi lir.

• İz lem: İs ti ra hat kalp hı zı, kan di ji tal dü zey le ri (di gok sin’in te ra pö tik se rum dü zey le ri 1-2 ng/ml) iz len me li dir.

• Kont ren di kas yon la rı: At ri yo vent ri kü ler blok var lı ğın da kul la nıl ma ma lı-dır lar. Si nüs dü ğü mü nü bas kı la yan di ğer ilaç lar la (be ta blo ker ler ya da ami-oda ron: ami oda ro ne) bir lik te kul la nım da dik kat li ol mak ge re kir. Elekt ro lit bo zuk luk la rın da (özel lik le hi po ka le mi) di ji tal gli ko zid le ri nin kul la nı mın dan ka çı nıl ma lı dır (en tok si kas yon ris ki ar tı yor). Cid di vent ri kü ler arit mi le rin var lı-ğı bir di ğer kont ren di kas yon dur.

• Yan et ki le ri: Di ji tal en tok si kas yo nu, ano rek si, bu lan tı, kus ma, da ire, ki lo kay bı, ha lü si nas yon lar, men tal kon füz yon, psi koz, in som nia, baş dön me si, hal siz lik, ma vi-ye şil-sa rı gör me, bu la nık gör me, sko tom ve çe şit li ritm-ile tim bo zuk luk la rı baş lı ca yan et ki le ri dir.

C. Kalp ye ter siz li ğin de kul la nı mı sı nır lı olan ilaç lar

Kal si yum Ka nal Blo ker le ri

Sis to lik dis fonk si yo na bağ lı kalp ye ter siz li ğin de ge nel ola rak kul la nıl maz-lar. Kalp ye ter siz li ği ni ağır laş tı ra bi lir ler. Hi per tan si yon ya da an gi na’nın söz ko nu su ol du ğu ol gu lar da ACE in hi bi tör le ri ve be ta blo ker ler et ki siz ise ya da iyi to le re edi le mi yor sa sağ ka lı ma et ki si nötr olan am lo di pin (am lo di pi ne) ve fe lo di pin (fe lo di pi ne) te da vi ye ek le ne bi lir.

Vazo di la tör ler

Kalp ye ter siz li ği te da vi sin de spe si fik rol oy na maz lar, eş lik eden an gi na ya

27

28


da hi per tan si yon te da vi sin de kul la nı la bi lir ler. ACE in hi bi tör le ri ni to le re ede-me yen has ta lar da an ji yo ten sin re sep tör blo ker le riy le bir lik te hid ra la zin-nit rat kom bi nas yo nu ter cih edi lir.

Po zi tif İnot ro pik ler

Di ji tal dı şın da ki oral po zi tif ino to pik le rin kalp ye ter siz li ğin de sü rek li kul la-nı mı mor ta li te de ar tı şa ne den ola bi lir. İnot ro pik ajan lar ge nel lik le son dö nem kalp ye ter siz li ğin de transp lan tas yon ön ce sin de kul la nı lır lar. Bu nun la bir lik te te da vi ye bağ lı komp li kas yon lar olu şa bi lir ve prog noz üze ri ne et ki le ri iyi bi lin-me mek te dir.

Kalp ye ter siz li ğin de do pa mi ner jik ajan la rın kul la nı mıy la il gi li ha len ye ter-li ve ri yok tur.

An tit rom bo tik ler

At ri yal fib ri las yon da an ti ko agü lan lar, da ha ön ce mi yo kard in fark tü sü ge çi-ren ler de as pi rin ya da an ti ko agü lan lar ya rar lı dır. Bu iki du rum dı şın da kalp ye ter siz li ğin de an tit rom bo tik le rin ya ra rı ile il gi li ye ter li ka nıt yok tur. Trom-bo-em bo lik olay ris ki yük sek, (de rin ven trom bo zu da da hil) yaş lı, mo bil ol ma-yan, ağır kalp ye ter siz li ği has ta la rın da oral an ti ko agü lan lar uy gun ola bi lir.

An ti arit mik ler

Ge nel ola rak, kalp ye ter siz li ğin de an ti arit mik le rin kul la nım en di kas yo nu yok tur. At ri yal fib ri las yon da, sü rek li ya da sü rek siz vent ri kül ta şi kar di si nin var lı ğın da kul la nı la bi lir ler (özel lik le ami oda ron).

D. Di yas to lik Kalp Ye ter siz li ği Te da vi si

Kalp ye ter siz li ğin de ilaç te da vi siy le il gi li, son lan mış olan ge niş kap sam-lı kli nik ça lış ma la rın he men he men tü mü ne (ya kın za man da so nuç la nan CHARM ça lış ma sı nın “pre ser ved” ko lu dı şın da) sol vent ri kül sis to lik fonk-si yon bo zuk lu ğu olan has ta lar alın mış tır. Bu ne den le di yas to lik kalp ye ter-siz li ğin de uy gun ilaç te da vi si ile il gi li bil gi le ri miz sı nır lı dır. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği nin ge li şi min de sis te mik hi per tan si yon ve sol vent ri kül hi pert ro fi-si nin sık lık la söz ko nu su ol du ğu dik ka te alı nır sa an ti hi per tan sif ve sol vent ri-kül hi pert ro fi si ni ge ri le ten ilaç te da vi si nin ko run ma da ki öne mi or ta ya çı kar. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği te da vi si nin te orik ama cı vent ri kül re lak sas yo nu nu ve bu nun so nu cun da vent ri kül do lu mu nu dü zelt mek tir. Bu amaç la çe şit li ilaç

28


grup la rı nın kul la nı mı dü şü nü le bi lir.

Di üre tik ler

Sı vı yük len me si bul gu la rı nın var lı ğın da ya rar lı ola bi lir ler. An cak yük sek doz da kul la nıl ma la rı ön yük te azal ma ya ve semp tom lar da ar tı şa ne den ola-bi lir. Hi pert ro fik ya da rest rik tif kar di yo mi yo pa ti, konst rik tif pe ri kar dit söz ko nu suy sa hi po tan si yo na ve kli nik bo zul ma ya yol aça bi lir ler. Di yas to lik kalp ye ter siz li ğin de di üre tik doz la rı sis to lik kalp ye ter siz li ğin de ki do zun ya rı sı ka dar ol ma lı dır (bir kaç gün oral yol dan fu ro se mid 40 mg/gün, da ha son ra kon jes yo nun de vam et ti ği dö nem de 20 mg/gün, ar dın dan gü na şı rı 20 mg gi bi).

Be ta Blo ker ler

Kalp hı zı nı azal ta rak di yas tol dö ne mi ni uza tır lar ve vent ri kü lün do lu mu-nu art tı rır lar. Ay rı ca alt ta ya tan mi yo kard is ke mi si üze ri ne olum lu et ki le ri var-dır. An cak sol vent ri kü lün gev şe me hı zı nı ya vaş la ta rak di yas to lik fonk si yon üze ri ne olum suz et ki de gös te re bi lir ler. Di yas to lik kalp ye ter siz li ğin de be ta blo ker ler dü şük doz da (sis to lik kalp ye ter siz li ğin de ki do zun ya rı sı ka dar) kul la nıl ma lı dır. Di yas to lik kalp ye ter siz li ğin de be ta blo ker kul la nı mı nın mor-ta li te ve kalp ye ter siz li ği ne de niy le has ta ne ye ya tış la ra et ki si ni araş tı ran, ne bi-vo lol ile ya pı lan SE NI ORS ça lış ma sı de vam et mek te dir.

ACE İn hi bi tör le ri

Sol vent ri kü lün gev şe me hı zı nı art tı rır lar, sol vent ri kül hi pert ro fi si nin ge ri-le til me si ve an ti hi per tan sif et ki le riy le uzun dö nem de ya rar lı ola bi lir ler. Hi pert-ro fik ya da rest rik tif kar di yo mi yo pa ti, konst rik tif pe ri kar dit söz ko nu suy sa hi po tan si yo na ve kli nik bo zul ma ya yol aça bi lir ler. Di yas to lik kalp ye ter siz li-ğin de ACE in hi bi tör le ri dü şük doz da (sis to lik kalp ye ter siz li ğin de ki do zun ya rı sı ka dar) kul la nıl ma lı dır. Di yas to lik kalp ye ter siz li ğin de ACE in hi bi tö rü kul la nı mı nın mor ta li te ve kalp ye ter siz li ği ne de niy le has ta ne ye ya tış la ra et ki si-ni araş tı ran, pe rin dop ril ile ya pı lan PEP-CHF ça lış ma sı de vam et mek te dir.

An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB)

ACE in hi bi tör le ri gi bi gev şe me yi di rekt ola rak dü zel te bi lir ler, sol vent ri-kül hi pert ro fi si nin ge ri le til me si ve an ti hi per tan sif et ki le riy le uzun dö nem de ya rar lı ola bi lir ler. Hi pert ro fik ya da rest rik tif kar di yo mi yo pa ti, konst rik tif pe ri kar dit söz ko nu suy sa hi po tan si yo na ve kli nik bo zul ma ya yol aça bi lir ler. Ya kın za man da so nuç la nan CHARM ça lış ma sı nın “pre ser ved” ko lun da, kan-de sar tan kul la nı mı ile el de edi len so nuç lar –her ne ka dar mor ta li te de azal ma yı

29

30


gös ter me se de- son ra ki ça lış ma lar için umut ve ri ci dir. Di yas to lik kalp ye ter siz-li ğin de ARB kul la nı mı nın mor ta li te ve kar di yo vas kü ler ne den ler le has ta ne ye ya tış la ra et ki si ni araş tı ran, ir be sar tan ile ya pı lan I-PRE SER VE ça lış ma sı nın so nuç la rı me rak la bek len mek te dir.

Kal si yum Ka nal Blo ker le ri

Sol vent ri kül hi pert ro fi si nin ge ri le til me si ve an ti hi per tan sif et ki le riy le uzun dö nem de ya rar lı ola bi lir ler. Alt ta ya tan mi yo kard is ke mi si üze ri ne olum-lu et ki gös te re bi lir ler. Di hid rop ri din dı şı kal si yum ka nal blo ker le ri (özel lik le ve ra pa mil) kalp hı zı nı azal ta rak, di yas tol dö ne mi ni uza tır. Ay rı ca hi pert ro fik kar di yo mi yo pa ti söz ko nu suy sa vent ri kü lün gev şe me si ni sağ la ya rak (özel lik-le ve ra pa mil) olum lu et ki gös te re bi lir ler.

Al dos te ron Re sep tör Blo ker le ri

Mi yo kar di yal kol la jen üze rin de ki et ki le riy le fib ro zu ge ri le te bi lir ler. Spi ro-no lak ton, oral yol dan 25mg/gün do zun da ve ri le bi lir.

Va zo di la tör ler

Nit rat la rın mi yo kard is ke mi si üze rin de olum lu et ki le ri var sa da ön yü kü azalt ma la rı he mo di na mik ve kli nik bo zul ma ya ne den ola bi lir (özel lik le hi pert-ro fik ve ya rest rik tif kar di yo mi yo pa ti, konst rik tif pe ri kar dit söz ko nu suy sa).

Di ji tal Gli ko zid le ri ve Di ğer Po zi tif İnot ro pik ler

Di yas to lik kalp ye ter siz li ği te da vi sin de po zi tif inot ro pik ilaç la rın ya ra rı yok tur. Ay rı ca alt ta ya tan mi yo kard is ke mi si ni kö tü leş ti re bi lir ler.

3. Gi ri şim sel Yön tem ler

İlaç te da vi si ile kalp ye ter siz li ği mor ta li te ve mor bi di te sin de azal ma sağ lan-ma sı na kar şın yi ne de ek te da vi yön tem le ri ne ge rek si nim var dır. Ev re D kalp ye ter siz li ği has ta la rın da op ti mal tıp sal te da vi ye kar şın mor ta li te çok yük sek tir (bi rin ci yıl da % 75, ikin ci yıl da % 92). Tüm has ta la rın ilaç la rı iyi to le re ede me-ye ce ği de dik ka te alı nır sa gün lük pra tik te ilaç te da vi siy le el de edi len so nuç la-rın ye ter li ola ma ya ca ğı söy le ne bi lir. Ay rı ca ka pak dis fonk si yo nu, de vam eden is ke mi ve ritm-ile tim bo zuk luk la rın da ilaç te da vi sin de ilaç lar ba şa rı lı de ğil dir. Son yıl lar da ge liş ti ri len gi ri şim sel yön tem ler le vent ri kül pom pa fonk si yo nu ve arit mi ler üze rin de olum lu et ki ler sağ la na bil mek te dir. Aşa ğı da bir kıs mi cer ra hi, bir kıs mı ise cer ra hi ol ma yan baş lı ca gi ri şim sel yön tem ler özet len mek-te dir.

Re vas kü la ri zas yon: Ko ro ner ar ter has ta lı ğı na bağ lı kalp ye ter siz li ğin de re va-

30


kü la ri zas yon gi ri şim le ri semp tom lar da dü zel me sağ la ya bi lir. Baş lı ca üç re vas-kü la ri zas yon yön te mi var dır: ko ro ner by-pass cer ra hi si, per kü tan ko ro ner gi ri-şim (an ji yop las ti, stent uy gu la ma sı) ve trans mi yo kar di yal la zer uy gu la ma sı.

Ka pak Cer ra hi si: Ağır sol vent ri kül dis fonk si yo nu ve ile ri mit ral ye ter siz li ği olan has ta lar da mit ral ka pak cer ra hi siy le semp tom lar da azal ma sağ la na bi lir. Aort dar lı ğı olan has ta lar da ağır sol vent ri kül dis fonk si yo nu ge liş me den ön ce cer ra hi gi ri şim uy gu lan ma sı önem ta şır.

Kalp Transp lan tas yo nu: Son dö nem kalp ye ter siz li ğin de en et kin te da vi yön-te mi dir. Uy gun has ta se çi mi ko şu luy la sağ ka lı mı, eg zer siz ka pa si te si ni art tı rır, ya şam ka li te si ni iyi leş ti rir, has ta la rın iş le ri ne dön me le ri ni sağ lar. En önem li sı nır la ma do nör or gan bul mak ta ki güç lük tür.

Vent ri kü ler Des tek Alet le ri: Me ka nik des tek alet le ri nin yar dı mıy la fonk si yon-la rı son de re ce azal mış sol vent ri kü lün yü kü nü azalt mak, kar di yak ana to mi ve fiz yo lo ji yi dü zel te rek ye ter li kalp de bi si ni sağ la mak amaç lan mak ta dır. Vent ri-kü ler des tek alet le ri transp lan tas yo na köp rü ola rak ve sü rek li he mo di na mik des tek ama cıy la kul la nı la bi lir ler. Son yıl lar da ta kı la bi lir (imp lan te edi le bi lir) des tek alet le ri nin ge liş me si kalp transp lan tas yo nu uy gu la na ma yan has ta lar da al ter na tif bir te da vi yön te mi ola rak kul la nı la bil me le ri ni sağ la mış tır.

Ya pay Kalp: Son yıl lar da do ğal kal bin ye ri ne me ka nik ta kı la bi lir (imp lan te edi le bi lir) alet le rin kul la nı mı ger çek leş miş tir. Kalp transp lan tas yo nu uy gu la-na ma yan has ta lar da te da vi se çe ne ği dir.

Di na mik Kar di yo mi yop las ti: İs ke let ka sı nın kal bi çev re le ye rek vent ri kü ler du var stre si ni azalt ma sı, da ha faz la di la tas yo nu ön le me si sis to lik ve özel lik le di yas to lik fonk si yon lar da dü zel me sağ la ma sı pren si bi ne da ya nır. Bu amaç la ön ce la tis si mus dor si ka sı uzun sü re li uya rıy la (pa cing) kalp ka sı nın ya pı sal ve fonk si yo nel özel lik le ri ne sa hip ha le ge ti ri lir, da ha son ra kal bin çev re si ne sa rı lır ve pa ce ma ker yar dı mıy la kalp le senk ro ni ze ola rak ça lış ma sı sağ la nır. Bu yön tem çok sı nır lı kul la nım ala nı na sa hip tir. Kalp transp lan tas yo nu na al ter na tif de ğil dir.

Pa sif Vent ri kü ler Du var Stre si ni Azal tan Alet ler: Vent ri kül le re blok ha lin de di ki-len pol yes ter ağın vent ri kül le rin da ha faz la ge niş le me si ni ön le me si ve böy le ce di yas to lik fonk si yon lar da iyi leş me sağ la ma sı pren si bi ne da ya nır. Bu yön tem he nüz de ne me aşa ma sın da dır.

Kıs mi (Par si yel) Sol Vent ri kü lek to mi (Ba tis ta Ope ras yo nu): Sol vent ri kü lün kıs-

31

32


mi re zek si yo nu nun du var ge ri li mi ni azal tıp nor ma le ya kın kalp ana to mi si sağ la ya bi le ce ği te ori si ne da yan mak ta dır. Bu amaç la sol vent ri kü lün pa pil ler kas lar ara sın da ki ser best du va rı mit ral an nu lu sa 2 cm ka lın ca ya ka dar çı ka rı lır ve kalp ta mir edi lir. Be ra be rin de mit ral ka pak cer ra hi si de uy gu la na bi lir. Bu yön tem ha len kalp ye ter siz li ği te da vi sin de öne ril me mek te dir.

En do vent ri kü ler Sir kü ler Patch Plas ti (Dor İş le mi): Vent ri kül anev riz ma sı ya da mi yo kard dis ki ne zi si olan has ta lar da in fark tü se uğ ra mış mi yo kard seg men ti-nin çı ka rıl ma sı pren si bi ne da ya nır. Böy le ce sol vent ri kül ça pı kü çü lür, du var ge ri li mi aza lır ve sol vent ri kül sis to lik fonk si yon la rın da dü zel me sağ la nır. Dor iş le mi nin komp li kas yon ora nı ve mor ta li te si dü şük tür. Ge niş dis ki ne tik ya da aki ne tik mi yo kard seg ment le ri olan has ta lar da bu te da vi yön tem dü şü nül me-li dir.

Sol Vent ri kü le Şe kil Ve ren Alet ler: Vent ri kül ça pı nı kü çül te rek du var stre si ni azalt mak için vent ri kü lün özel alet ler le bö lün me si pren si bi ne da ya nır. Uy gu-la ma epi kar di yal eko kar di yog ra fi kı la vuz lu ğun da, atan kalp te (kar di yo to mi uy gu la ma dan) ya pı lır. Bu alet le rin ha len iki ör ne ği var dır: Myosp lint te üç po li-eti en çu buk, Car di oC rasp’da iki sert bar sis te mi kul la nıl mak ta dır. Bu yön tem he nüz de ne me aşa ma sın da dır.

Pa ce ma ker (Kalp pi li) Uy gu la ma sı: Kla sik en di kas yon lar (bra di kar di ler ile iliş ki li) dı şın da kalp ye ter siz li ği te da vi sin de ye ri yok tur. Resnk ro ni zas yon te da vi si (her iki vent ri kü le bir lik te pa ce ma ker uy gu lan ma sı ve eş za man lı ola-rak uya rı ve ril me si) semp tom la rı ve eg zer siz ka pa si te si ni iyi leş ti re bi lir, an cak mor ta li te ve mor bi di te üze ri ne et ki si bi lin me mek te dir.

Ta kı la bi len Kar di over ter De fib ri la tör ler (Imp lan tab le Car di over ter De fib ril la tors: ICD): Ge nel lik le pek to ral böl ge ye, sub ku tan ola rak yer leş ti ri len ve en do kar di-yal “le ad” sis te mi ne bağ la nan elekt ro nik alet ler (ICD) yar dı mıy la kar di yo ver-si yon ve de fib ri las yo nun ya nı sı ra bra di kar di ve ta şi kar di le rin bas kı lan ma sı da müm kün dür. Bu uy gu la ma nın kalp ye ter siz li ği te da vi sin de ki ye ri ile il gi li ye ter li ve ri yok tur.

Rad yof re kans Ka te ter Ab las yo nu: Bir elekt rod ka te te ri yar dı mıy la arit mi nin baş la ma sın dan ya da de va mın dan so rum lu tu tu lan mi yo kard böl ge sin de rad-yof re kans ener ji siy le ter mal ha sar oluş tu rul ma sı (ab las yon) pren si bi ne da ya-nır. Kalp ye ter siz li ğin de re sip ro kal ta şi kar di le rin te da vi sin de ya da se çil miş at ri yal fib ri las yon lu has ta lar da kul la nı la bi lir, sü rek li vent ri kü ler ta şi kar di ler-de ki ye ri ko nu sun da ye ter li ve ri yok tur.

İnt ra aor tik Ba lon Pom pa sı: To ra sik aor ta ya (ge nel lik le fe mo ral ar ter yo luy la)

32


yer leş ti ri len bir ba lo nun EKG ve ya ba sınç dal ga sı na gö re di yas tol de şi şi ri lip sis tol de sön dü rül me si pren si bi ne da ya nır. Ba lo nun di yas tol de şiş me si aort kö kün de di yas to lik ba sın cı art tı rır ve do la yı sıy la ko ro ner per füz yon da ar tar, sis tol sı ra sın da sön me si ise aort için de ki vo lü mün ani den düş me si ne ve ard yü kün azal ma sı na yol açar. Bu yön tem son ev re kalp ye ter siz li ğin de transp lan-tas yo na köp rü ola rak uy gu la na bi lir.

Ult ra filt ras yon: Ak ci ğer öde mi ve/ve ya ağır, ref rak ter (kon jes yon lu) kalp ye ter siz li ği söz ko nu su ise uy gu la na bi lir. Ge nel lik le ge çi ci ya rar sağ lar.

Hüc re ve Gen Te da vi si: Bu yön te min te orik te me li, in fark tüs son ra sın da fib-röz böl ge le re kont rak til hüc re le rin imp lan tas yo nu nun fonk si yo nel ola rak re je-ne re olan böl ge ler oluş tur ma sı dır. Üç de ği şik yak la şım söz ko nu su dur. Re zi-dü kar di yo mi yo sit le rin mi to tik sik lu sa gir me le ri için uya rıl ma sı, skar do ku su fib rob last la rı nın kont rak til hüc re le re trans for mas yo nu ve eg zo jen kont rak til hüc re le rin skar do ku su na di rekt imp lan tas yo nu. Hüc re ve gen te da vi si ile il gi-li de ney sel ça lış ma lar de vam et mek te dir. Bu yön tem ya kın bir ge le cek te ile ri ev re kalp ye ter siz li ği te da vi sin de önem li yer ala bi lir.

AKUT KALP YE TER SİZ LİĞİ

Ağır kalp ye ter siz li ği semp tom la rı nın da ki ka lar-sa at ler için de ge liş me si akut kalp ye ter siz li ği ola rak ad lan dı rı lır. Akut kalp ye ter siz li ği iki baş lık al tın-da ele alı na bi lir:

1. Akut Ak ci ğer Öde mi

Akut ak ci ğer öde mi her za man kalp ye ter siz li ği ne bağ lı de ğil dir, kalp dı şı ne den ler le de ge li şe bi lir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer öde min den ge nel lik le ko ro-ner ar ter has ta lı ğı so rum lu dur ve akut mi yo kard is ke mi si ya da in fark tü sü nün be lir ti si ola rak or ta ya çı ka bi lir. Da ha sey rek ola rak hi per tan si yon, ka pak has ta-lık la rı, arit mi ler ve vo lüm ya da sı vı yük len me si ne bağ lı dır. Kalp dı şı ne den le-re bağ lı ak ci ğer öde mi ise eriş ki nin sı kın tı lı so lu num send ro mu (adult res pi ra-tory dist ress syndro me: ARDS), aşı rı doz da ilaç ya da nar ko tik ajan kul la nı mı, ağır hi po al bu mi ne mi, üre mi, nö ro je nik ya da len fan ji tik kar si no ma to zis gi bi du rum lar da or ta ya çı ka bi lir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer öde mi, pul mo ner ka pil-ler ba sın cın 20 mmHg’yı aş ma sı so nu cun da ka pil ler ler den in ters tis yu ma aşı rı sı vı ge çi şiy le baş lar (in ters tis yel ödem). İn ters tis yum da gi de rek da ha faz la sı vı bi ri ki mi in ter se lü ler memb ran lar da ha sa ra yol açar ve pul mo ner ka pil ler

33

34


ba sın cın to tal on ko tik ba sın cı aş ma sıy la (ge nel lik le 30 mmHg) sı vı al ve ol ler de de bi ri kir (al ve olar ödem).

TA NI

Akut ak ci ğer öde mi ge nel lik le dra ma tik bir kli nik tab loy la kar şı mı za çı kar. Has ta ile ri de re ce de disp ne ik, ve ta şip ne ik tir. Bo ğul ma his si, whe ezing, ank si-ye te, ök sü rük, kö pük lü ve ba zen kö pük le ka rı şık, kan lı bal gam (pem be renk-te) çı kart ma ya kın ma la rı na sık ça rast la nır. Has ta si ya no tik ola bi lir, ba zen de bi linç bu la nık lı ğı ya da kay bı göz le nir. Fi zik mu aye ne de ta şi kar di, bo yun ven dol gun lu ğu, S3 ga lo ve ak ci ğer alan la rın da yay gın ral ler en sık rast la nan bul-gu lar dır. Kalp ye ter siz li ği ne ait di ğer semp tom ve bul gu lar da mev cut ola bi lir. Akut kalp ye ter siz li ği nin ne de ni mi yo kard is ke mi si ya da in fark tü sü ise has ta gö ğüs ağ rı sı ta nım la ya bi lir, an cak özel lik le di ya be tik ve yaş lı has ta lar da gö ğüs ağ rı sı ya kın ma sı ol ma ya bi lir. EKG’de mi yo kard is ke mi si ni ya da nek ro zu nu, sol vent ri kül hi pert ro fi si ni dü şün dü ren bul gu lar ve arit mi ler sap ta na bi lir. Gö ğüs rönt ge nin de ak ci ğer alan la rın da yay gın bu la nık lık al ve olar öde me, Ker-ley B çiz gi le ri ise in ters tis yel öde me işa ret eder. Ak ci ğer bul gu la rı tek ta raf lı ola bi lir ve ya lan cı tü mör gö rü nü mü oluş tu ra bi lir. Kar di yo me ga li sap ta na bi lir, an cak kro nik kalp ye ter siz li ği nin ter si ne akut kalp ye ter siz li ğin de kar di yo me-ga li nin ol ma ma sı na dir de ğil dir. Kalp kö ken li akut ak ci ğer öde mi nin ayı rı cı ta nı sın da özel lik le ağır as tım, pnö mo ni, pnö mo to raks ve pul mo ner em bo li gi bi pri mer ak ci ğer prob lem le ri dik ka te alın ma lı dır. Anam nez de özel lik le kalp has ta lı ğı (is ke mik, val vü ler, kon jes tif kalp ye ter siz li ği), ak ci ğer has ta lı ğı, ilaç kul la nı mı araş tı rıl ma lı dır. Baş lan gıç la bo ra tu ar de ğer len dir me sin de ar ter kan gaz la rı nın öl çü mü, kan sa yı mı, elekt ro lit ler, üre, kre ati nin ve mi yo kard nek ro zu gös ter ge le ri (CK-MB, tro po nin gi bi) yer al ma lı dır. Eko kar di yog ra fi vent ri kül dis fonk si yo nu nun ve eş lik eden kar di yak pa to lo ji le rin mev cut olup ol ma dı ğı nı or ta ya ko ya rak ta nı ya önem li kat kı da bu lu nur. Kalp kö ken li akut ak ci ğer öde mi ta nı sı na, hız la ya pı lan bir de ğer len dir me son ra sın da var mak ge re kir. Alt ta ya tan ne de ni or ta ya çı kart mak için ge re ğin de stres test le ri (eg zer-siz tes ti, stres eko kar di yog ra fi, nük le er gö rün tü le me) ve kalp ka te te ri zas yo nu gi bi ek ta nı yön tem le ri ne baş vu ru lur. An cak bu yön tem le ri has ta nın kli nik du ru mu den ge li ha le gel dik ten son ra ya sak la mak ve alt ta ya tan ne de ni or ta ya çı kart mak için za man kay bet me den ag re sif te da vi ye baş la mak ge re kir.

TE DA Vİ

34


Akut kalp ye ter siz li ğin de er ken te da vi ya şam kur ta rı cı ola bi lir. Bu ne den le has tay la han gi ko şul da kar şı la şı lır sa kar şı la şıl sın der hal mü da he le et mek ge re-kir. Kli nik du rum den ge li ha le gel dik ten son ra te da vi pla nı ye ni den de ğer len-di ri lir. Eş lik eden du rum la ra gö re fark lı te da vi yön tem le ri uy gu la na bi lir.

A. Acil Te da vi

1. Has ta ne Dı şı Uy gu la ma lar

a. As pi ras yo nun ön len me si için has ta nın otu rur po zis yon da ol ma sı ge re-kir. Bu amaç la baş ve sır ta yas tık la des tek ya pı lır.

b. Tur ni ke uy gu la ma sıy la ve nöz dö nüş azal tıl ma ya ça lı şı lır. Bu amaç la dört ekst re mi te den üçü eş za man lı ola rak çar şaf ya da las tik le sı kış tı rı lır. Her bir ekst re mi te sı ray la, 15 da ki ka ara lık lar la ser best bı ra kı lır.

c. Sub lin gu al nit rat (nit rog li se rin: nit rogly ce ri ne 0.4 mg, ya da da ha ya vaş et ki li olan iso sor bid di nit rat: iso sor bi de di nit ra te 5 mg, 5-10 da ki ka aray la tek-rar edi le rek) kul la nı mı sol vent ri kül do lum ba sın cı nı azal tıp kalp de bi si ni art tı-rır ve 15-20 da ki ka için de ne fes dar lı ğı nın azal ma sı nı sağ la ya bi lir. Be ra be rin de trans der mal nit rog li se rin (25-50 mg) uy gu la nır.

d. Akut mi yo kard in fark tü sü kli ni ği söz ko nu suy sa has ta ya dü şük doz da as pi rin (325 mg oral ya da 160 mg çiğ ne ti le rek) ve ri lir.

e. Ok si jen in ha las yo nu na baş la nır.

f. Has ta en ya kın acil sağ lık mer ke zi ne –otu rur ko num da- hız la sevk edi-lir.

2. Has ta ne de ki Uy gu la ma lar

a. Ve nöz tur ni ke uy gu la ma sı na has ta ne de na di ren baş vu ru lur (di ğer te da-vi yön tem le ri ne ya nıt ver me yen has ta lar da).

b. Yük sek kon sant ras yon da (%50-100) ok si jen in ha las yo nuy la PO2’nin uy gun sı nır lar da (90-100 mmHg) tu tul ma sı amaç la nır.Da mar yo lu açı lır ve id rar son da sı ta kı lır.

c. Mor fin sül fat’ın 1mg/ml’lik di lüe so lüs yo nu 1mg/da ki ka hı zın da, 3-5 mg do zun da kul la nı lır. Ge re kir se 15-30 da ki ka lık ara lar la top lam doz 10-15 mg ola cak şe kil de tek rar la nır. Has ta la rın 24 sa at lik mor fin sül fat ge rek si ni-mi or ta la ma 30 mg’dır. Mor fin, ve nöz göl len me yi azal tır ve böy le ce ön yü kü dü şü rür, ank si ye te yi ve ta şip ne yi azal tır, vent ri kül fib ri las yo nu eşi ği ni art tı rır. Kus ma ve as pi ras yo nu ön le mek ama cıy la mor fin uy gu la ma sın dan 15 da ki ka ka dar ön ce an ti eme tik (me tok lop ra mid:me toc lop ra mi de 5mg iv gi bi) ve ril me-si ye rin de olur. Mor fin uy gu la ma sı na bağ lı ola rak so lu num dep res yo nu olu-şur sa na lok son (na lo xo ne) 0.4 mg iv (mak si mum doz:1.2 mg) ve ri lir.

d. Fu ro se mid 40-80 mg IV yol la ya vaş ca ve ri lir. Semp tom lar de vam edi yor-

35

36


sa ve kan ba sın cı den ge li ise 30 da ki ka son ra tek rar la nır. Has ta nın kan vo lü mü nor mal ya da dü şük se fu ro se mid kul la nı mı -özel lik le be ra be rin de mor fin ya da nit rat lar uy gu lan mış sa- ağır hi po tan si yo na yol aça bi lir. Fu ro se mid kul la nı-mın dan 10 da ki ka son ra, ila cın ve no di la tör et ki si ne de niy le ge nel lik le disp ne dü ze lir. İkin ci do za ya nıt alı na mı yor sa ön yük ve/ve ya ard yü kü azal tan ilaç la-rın kul la nı mı ge re kir.

e. Sub lin gu al ve trans der mal nit ra ta ek ola rak ağır akut kalp ye ter siz li ği has ta la rın da IV nit rat (nit rog li se rin ya da iso sor bid di nit rat, doz şe ma la rı kul-la nı la rak in füz yon ha lin de, ya da bo lus şek lin de) kul la nıl ma lı dır. Nit rat lar sol vent ri kü lün yü kü nü azal ta rak pul mo ner kon jes yo nu azal tır lar. Dü şük doz da (40 mg) fu ro se mid kul la nı mı nın ar dın dan yük sek doz da (3 mg) iso sor bid di nit-rat’ın 5 da ki ka da bir IV bo lus şek lin de uy gu lan ma sı nın yük sek doz fu ro se mid ile bir lik te dü şük doz da iso sor bid di nit rat kul la nı mı na gö re da ha iyi so nuç ver di ği gös te ril miş tir. Sod yum nit rop rus sid (nit rop rus si de) in füz yo nu bir di ğer se çe nek ola bi lir, an cak nit rat lar gi bi an ti an gi nal özel li ğe sa hip ol ma ma sı de za van ta jı dır.

f. ACE in hi bi tör le ri nin (sub lin gu al kap top ril ya da IV ena lap ri lat) kul la nı-mı kal bin ön yü kü nü ve ard yü kü nü azal ta rak ya rar sağ lar. Mor fin, fu ro se mid ve nit rat te da vi si ne ya nıt ver me yen, kan ba sın cı nor mal ya da yük sek olan has ta lar da kap top ril 6.25-12.5 mg çiğ ne til me li ya da ena lap ri lat 2 sa at bo yun ca 1mg iv uy gu lan ma lı dır.

g. Baş lan gıç te da vi si ne iyi ya nıt ver me yen has ta lar da ve kan ba sın cı dü şük olan lar da IV po zi tif inot rop ajan la rın kul la nı mı dü şü nü le bi lir. Bu amaç la op ti-mal do za tit re edi le rek sü rek li do bu ta min (do bu ta mi ne)ya da do pa min (do pa-mi ne) in füz yo nu uy gu la nır.

h. Ami no fi lin’in (Ami nophyl li ne) akut kalp ye ter siz li ği te da vi sin de spe-si fik bir ye ri yok tur ve ge re ğin den faz la kul la nıl mak ta dır. Arit mi le re ne den ola bi lir, mor fin ile bir lik te kul la nı mın da bu lantı, kus ma olu şa bi lir. Eğer bron-kos pazm ve di af rag ma yor gun lu ğu be lir gin se ami no fi lin de nen me li dir. Yük le-me do zu 2-5 mg/kg’dır ve 20 da ki ka da ya vaş ça IV ve ril me li dir. Da ha son ra 0.3-0.6 mg/kg/sa at do zun da de vam lı in füz yon uy gu lan ma lı dır. Yaş lı lar da doz da ha dü şük ol ma lı dır.

ı. En dot ra ke al in tü bas yon ve me ka nik ven ti las yon , cid di so lu num ye ter-siz li ği olan (PO2 < 50 mmHg, ya da PCO2 > 50 mmHg) has ta lar da dü şü nül-me li dir.

Te da vi nin iz len me sin de ge nel lik le pul mo ner ar ter (PA) ka te te ri zas yo nu öne ril mek te dir.

36


B. Kli nik Du rum Den ge li Ha le Gel dik ten Son ra ki Te da vi

1. Nit rat ya da nit rop rus sid IV uy gu la ma sı na de vam edi lir, en di kas yon var sa da ha son ra oral nit ra ta ge çi lir.

2. Kalp hı zı yük sek se ve sol vent ri kül fonk si yo nu uy gun sa ya da akut mi yo-kard in fark tü sü ta nı sı ke sin leş miş se te da vi ye oral be ta blo ker ek le nir.

3. Kan ba sın cı yük sek ol ma ya de vam edi yor sa, oral an ti hi per tan sif te da vi-ye (ACE in hi bi tö rü ve/ve ya cid di sol vent ri kül dis fonk si yo nu yok sa am lo di-pin gi bi bir kal si yum ka nal blo ke ri) baş la nır ve de vam edi lir.

4. Be lir gin sol vent ri kül dis fonk si yo nu var sa (EF < 0.35-40), oral yol dan ACE in hi bi tö rü kul la nı lır.

5. Di üre ti ğe IV ya da oral yol dan de vam edi lir.

C. Eş lik Eden Du rum la ra Gö re Te da vi

1. Akut Mi yo kard İs ke mi si: Nit rat IV, be ta blo ker oral ya da IV (dik kat le ve dü şük doz da), as pi rin oral, he pa rin sub ku tan, gli kop ro te in IIB/II IA re sep tör blo ke ri in füz yon şek lin de uy gu la nır.

2. Akut Mi yo kard İn fark tü sü: Nit rat IV, be ta blo ker oral ya da IV (dik kat le ve dü şük doz da), as pi rin oral ya da çiğ ne ti le rek, he pa rin iv ya da sub ku tan, ACE in hi bi tö rü oral, trom bo li tik IV bo lus ya da in füz yon şek lin de kul la nı lır, pri mer an ji yop las ti dü şü nü lür.

3. Hi per tan si yon: Kan ba sın cı çok yük sek se nit rop rus sid (nit rop rus si de) in füz yo nu ya da ACE in hi bi tö rü sub lin gu al ya da IV kul la nı lır.

4. Hi po tan si yon: Kan ba sın cı dü şük se do pa min (do pa mi ne) ya da do bu ta-min (do bu ta mi ne) in füz yo nu uy gu la nır, int ra-aor tik ba lon pom pa sı nın kul la-nı mı dü şü nü lür.

5. Ritm Bo zuk luk la rı: Vent ri kül ta şi kar di si için li do ka in (li do ca ine), iv bo lu-su ta ki ben in füz yon şek lin de kul la nı lır. At ri yal fib ri las yon (hız lı vent ri kül ya nıt lı) ya da sup ra vent ri kü ler ta şi kar di ler için di gok sin, be ta blo ker ya da dil ti azem IV yol dan uy gu la nır (sol vent ri kül dis fonk si yo nu var sa son iki si dik-kat le kul la nıl ma lı dır), ge nel lik le elekt rik sel kar di yo ver si yon ge re kir.

6. Vo lüm ya da Sı vı Yük len me si: Fu ro se mid iv kul la nı mı na ek ola rak di ya liz ve ult ra filt ras yon dü şü nü lür.

7. Ka pak Has ta lık la rı: Mit ral ya da aort dar lı ğı na ta şi kar di ya da at ri yum fib-ri las yo nu eş lik edi yor sa kalp hı zı nı azalt mak amaç la nır. Aort ye ter siz li ğin de di üre tik ler iv ya da oral kul la nı lır, kan ba sın cı nın kont ro lu amaç la nır ve sol vent ri kül dis fonk si yo nu eş lik edi yor sa ACE in hi bi tö rü ve di gok sin oral yol dan kul la nı lır. Mit ral ye ter siz li ğin de nit rop rus sid in füz yo nu ya da nit rog li se rin IV,

37

38


ACE in hi bi tö rü oral yol dan uy gu la nır, mi yo kard is ke mi si ni azalt ma ya yö ne lik di ğer yak la şım lar (ge re kir se ko ro ner re vas kü la ri zas yon gi ri şim le ri) de ne nir.

Akut ak ci ğer öde min de ta nı ve te da vi yak la şı mı Tab lo 14’de özet len miş-tir.

38

Tab lo 14. Akut akciğer ödeminde tanı ve tedavi stratejisi

Akut akci�er �demi

Anamnez

Fizik muayene

Laboratuar tetkikleriRadyolojik inceleme

Yeterli oksijenizasyon veklinik yan�t

Yetersiz oksijenizasyon veklinik yan�t

IV di�retiklere iyidi�rez yan�t�

Yetersizdi�rez yan�t�

D��n�lecekler:Daha agresif di�rezArdy�k azalmas�IV inotroplar

Yetersiz yan�t�yi yan�t

Nedeni ara�t�r�n

Tedavi giri�imleriHastan�n oturur konumda tutulmas�Oksijen tedavisiIV di�retik

D��n�lecekler:Sublingual nitrogliseridIV morfin

S�rekli ta�ikardilerin sonland�r�lmas�

�nh�be edin

�nt�be edinPA kateterizasyonunud��n�n


2. Kar di yo je nik Şok

Şok do ku per füz yo nu nun ile ri de re ce de bo zul ma sı du ru mu dur; hi po tan-si yon, dü şük kalp de bi si, oli gü ri, ekst re mi te ler de so ğuk luk ve se reb ral fonk-si yon lar da bo zul ma ile ka rak te ri ze dir. Kar di yo je nik şok (pom pa ye ter siz li ği) kalp ye ter siz li ği nin ekst rem bir ör ne ği dir ve mor ta li te si % 90 ci va rın da dır. Kar di yo je nik şo kun en sık rast la nan ne de ni mi yo kard in fark tü sü dür. Di ğer baş lı ca ne den le ri akut ma sif pul mo ner em bo li, kalp tam po na dı, ani ge li şen ka pak ye ter siz li ği ve kalp-içi şant lar dır.

39

Tab lo 14 (devamı). Akut akciğer ödeminde tanı ve tedavi stratejisi

�skemik(EKG de�i�iklikleri)

Aritmik Miyokardiyal Ge�iciaritmile

Ekokardiyografi

Valvuler(�f�r�mler)

Ekokardiyografi

Kalp-d�� nedenle akci�er�demi (pulmoner kapillet�kal� bas�nc� normal)

Ekokardiyografi

Tan�sal de�il Tan�sal

D��n�lecekler:PA kateterizasyonuHolter izlenimiStres testi (iskemi ya daaritmiyi provake etmek i�in

T�psal ya dacerrahi tedavi

Akut koroneriskemi tedavisi

Antiaritmiktedavi

T�psal tedavininoptimize edilmesi

40


TA NI

Şo ka ait kli nik bul gu la rın (hi po tan si yon, oli gü ri, eks re mi te ler de so ğuk-luk ve se reb ral fonk si yon lar da bo zul ma) özel lik le akut mi yo kard in fark tü sü sı ra sın da ge liş me si kar di yo je nik şo ku dü şün dü rür. Gö ğüs ağ rı sı nın ya nı sı ra EKG bul gu la rı ve mi yo kard nek ro zu na işa ret eden en zim de ği şik lik le ri nin sap tan ma sı akut mi yo kard in fark tü sü ta nı sın da yar dım cı olur. Eko kar di yog-ra fik in ce le me ka pak ye ter siz li ği ni, kalp-içi şant la rı, vent ri kül fonk si yo nu nu ve kalp tam po na dı nı de ğer len dir mek için ge rek li dir. Pul mo ner ka pil ler tı ka lı ko num ba sın cı nın nor mal ya da yük sek bu lun ma sı kar di yo je nik şo ku di ğer şok tür le rin den (hi po vo le mik, anaf lak tik ve sep tik şok) ayırt et me de en önem li pa ra met re dir; zi ra di ğer şok tür le rin de pul mo ner ka pil ler tı ka lı ko num ba sın cı dü şük tür.

TE DA Vİ

Has ta la rın yo ğun ba kım üni te sin de he mo di na mik iz lem al tın da tu tul ma sı ve te da vi edil me si ge re kir. Tam ya tak is ti ra ha ti, sü rek li ok si jen (%60’lık) in ha-las yo nu, ağ rı nın ve ank si ye te nin gi de ril me si esas tır. Sol ve/ve ya sağ vent ri kül dis fonk si yo nu na bağ lı kar di yo je nik şok ta po zi tif inot ro pik ilaç la rın kul la nı mı ya rar lı dır. Sis to lik kan ba sın cı 80 mmHg’dan ya da or ta la ma kan ba sın cı 60 mmHg’dan da ha dü şük olan has ta lar da yal nız ca po zi tif inot ro pik et ki le ri olan do bu ta min ve mil ri non (mil ri no ne) na di ren tek ba şı na kul la nı lır. Va zop res sör ve po zi tif inot ro pik özel lik le ri olan do ba min (5-15 mg/kg/da ki ka) ge nel lik le ge re kir. Ba zı du rum lar da uy gun kan ba sın cı nı de vam et tir mek için da ha güç lü va zop res sör et ki si olan no re pi nef rin (no re pi neph ri ne) 0.02-0.04 mg/kg/da ki-ka do zun da, po zi tif inot ro pik ler le bir lik te kul la nı lır. Pul mo ner ka pil ler tı ka lı ko num ba sın cı 18 mmHg’nın al tın day sa sı vı in füz yo nu, 25 mmHg ya da üze-rin dey se gi li se ril tri nit rat (glyceryl tri nit ra te) ya da nit rop rus sid gi bi kı sa et ki-li ve nöz di la tör ler uy gu lan ma lı dır. İnt ra-aor tik ba lon pom pa sı yer leş ti ril me si or ta la ma ar ter ba sın cı nı, kalp de bi si ni ve ko ro ner per füz yo nu at tı rır, ard yü kü dü şü rür. Bu uy gu la ma an cak ge çi ci dü zel me sağ la ya bi lir ve ko ro ner re vaz kü-la ri zas yo na, mit ral ye ter siz li ği nin ve kalp-içi şant la rın cer ra hi yön tem le dü zel-til me si ne ya da kalp transp lan tas yo nu na köp rü ola rak uy gu la nır. Ağır aort ye ter siz li ği ya da aort dis sek si yo nu söz ko nu su olan has ta lar da int ra aor tik ba lon uy gu la ma sı kont ren di ke dir. Trom bo li tik te da vi ye kı yas la tı ka lı da ma ra yö ne lik acil re vas kü la ri zas yon gi ri şim le ri da ha ya rar lı dır. Ag re sif tıp sal te da-vi ye ya nıt alı na mı yor sa uzun ya da kı sa dö nem li vent ri kü ler des tek alet le ri nin kul la nı mı ya rar sağ la ya bi lir.

40


KAY NAK LAR1. Cle land JGF, Co hen-So lal A, Co sin Agu ilar J, et al. Ma na ge ment of he art fa ilu re in pri mary ca re (the IMP RO VE-

MENT of He art Fa ilu re Prog ram me): an in ter na ti onal sur vey. Lan cet 2002; 360:1631-39.

2. ESC Task for ce Re port. Gu ide li nes for the di ag no sis and tre at ment of chro nic he art fa ilu re. Eur He art J 2001; 22:1257-60. Kalp ye ter siz li ği ta nı ve te da vi siy le il gi li Av ru pa Kar di yo lo ji Der ne ği nin son kı la vu zu.

3. Hunt SA, Ba ker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA gu ide li nes for the eva lu ati on and ma na ge ment of chro nic he art fa ilu re in adult: exe cu ti ve sum mary: a re port of the Ame ri can Col le ge of Car di ology/Ame ri can He art As so ci ati on Task For ce on Prac tice Guidelines (Com mit tee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Car diol 2001; 38:2101-13.

4. İlerigelen B ed. Kalp yeter siz liği özel sayısı. T Klin Kar diyoloji 2004; 17: 2.

5. Jes sup M, Brozena S. Medical Prog ress: Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

6. Kahn MG ed. Car diac Drug Therapy. Philadelp hia. Saun ders, 2003.

7. Mc Mur ray JJV, Cleland JGF ed. Heart Failure in Clinical Prac tice. Lon don. Mar tin Dunitz, 2000.

8. Mc Mur ray JJV, Pfef fer MA ed. Heart Failure Up dates. Lon don. Mar tin Dunitz, 2003.

41

kalp yer siz li ğe t i - ctf.edu.tr · tan si yon, kar di yo mi yo pa ti ler, ka pak has ta l ık...

Documents