TC Sağlık Bakanlığı Bakırköy Prof.Dr.Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Erhan KURT 1. Nöroloji Klinik Şefi: Doç.Dr. Baki ARPACI

JUVENĐL MiYOKLONĐK EPĐLEPSĐ HASTALARI VE ASEMPTOMATĐK

AKRABALARINDA UYKU DEPRĐVASYONLU KISA DÖNEMLĐ UYKUDA

EEG ÖZELLĐKLERĐ VE KOGNĐTĐF FONKSĐYONLARIN

DEĞERLENDĐRĐLMESĐ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Oya Demir Turan

Đstanbul-2009

1

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca engin mesleki bilgi ve tecrübesiyle devamlı yanımızda bulunan, eğitimimizle birebir ilgilenen, yol gösteren klinik şefimiz Doç.Dr. Baki Arpacı’ya, eğitim sürecimde her konuda desteğini her zaman yanımda hissettiğim; bu destek sayesinde bu tez konusunu seçmem ve uygulamaya girişmem konusunda daha cesur olmamı sağlayan tez danışmanım Doç.Dr. Dilek Ataklı’ya ve asistanlık dönemi boyunca eğitimimiz ve her türlü sorunumuz ile yakından ilgilenen klinik şef yardımcımız Doç.Dr. Aysun Soysal’a ve her zaman yanımızda olan servis uzmanlarımız Doç.Dr.Turan Atay, Doç.Dr. Demet Kınay, Dr. Cengiz Dayan, Dr. Hüseyin Sarı, Dr. Aysu Şen’e, eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalanma olanağı bulduğum Doç.Dr.Sevim Baybaş ve Doç.Dr. Dursun Kırbaş’a, psikiyatri eğitimimi yanında yapma fırsatını bulduğum Doç.Dr. Timuçin Oral, Dr. Şeref Özer, Doç.Dr. Fulya Maner’e, çocuk nörolojisi eğitimini yanında yaptığım Prof.Dr.Mefkure Eraksoy’a, dahiliye rotasyonumu yanında tamamladığım Doç.Dr. Mustafa Yenigün’e, tezime büyük katkısı olan Psikolog Cahit Keskinkılıç ve Psikolog Nalan Garipardıç’a, UYEPAM çalışanlarına, asistanlık sürem boyunca beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma ve yardımcı sağlık personeline, tezime katıldıkları ve bu çalışma süresince kendilerinden çok şey öğrenmemi sağladıkları için hastalarıma, her zaman yanımda olan ve her türlü desteğini esirgemeyen eşim Đlker’e, dostlarıma ve aileme teşekkür ederim.

Dr. Oya Demir Turan

2

ĐÇĐNDEKĐLER Giriş ve Amaç.......................................................................3 Genel Bilgiler........................................................................4 Materyal ve Metod..............................................................21 Sonuçlar..............................................................................38 Tartışma...............................................................................66 Özet......................................................................................83 Summary..............................................................................86 Kaynaklar.............................................................................89 Kısaltmalar...........................................................................95

3

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) yaşla ilintili bir idiyopatik jeneralize epilepsi sendromu (ĐJE) olmasına rağmen son yıllarda JME’de elektrofizyolojik, nöropsikolojik ve nörogörüntüleme ile yapılan bazı çalışmalarda fokal bulgular gözlenmesi dikkatleri çekmiş ve bu bulguların frontal lob disfonksiyonuna bağlı olabileceği belirtilmiştir. Ayrıca genetik geçiş yönü tartışılan JME’nin asemptomatik akrabalarında da kognitif etkilenim ve EEG anomalileri olduğu son zamanlarda birkaç çalışmada vurgulanmakta olup, çok az sayıdaki bu çalışmaların sonucu JME’deki güçlü genetik bağlantıyı desteklemektedir.

Biz de çalışmamızda, kalıtsal bir epilepsi sendromu olan JME’de, hastalarımızın son altı ay içinde çekilmiş olan rutin EEG’leri ve asemptomatik birinci derece akrabalarında uyku deprivasyonlu kısa süreli uyku EEG’leriyle birlikte kognitif fonksiyonlarını ve beraberinde olabilecek psikiyatrik sorunları değerlendirmeyi amaçladık.

4

GENEL BĐLGĐLER

JME ilk kez ‘maladie de secousse’ adı ile 1867 yılında Herpin tarafından tanımlanmıştır. Đlk detaylı tanımlama ise 1957 yılında Janz ve Cristian tarafından yapılmış ve impulsif petit mal olarak isimlendirilmiştir. Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) adını ilk kez Lund 1975’de kullanmıştır (1). 1989 yılında uluslararası epilepsiler ve epileptik sendromlar sınıflamasında idiyopatik jeneralize epilepsilerin arasında yer almıştır. Bu sınıflamadaki kesin tanımı şu şekilde yapılmıştır: JME puberte civarında ortaya çıkar ve JME’de özellikle üst ekstremitelerde belirgin olan, bilateral, tek veya tekrarlayan, aritmik, düzensiz miyoklonik atımlar (MA) karakteristik nöbet tipidir. MA’lar bazen hastalarda ani düşmelere yol açabilir. Bilinç değişikliği eşlik etmez. Hastalık kalıtsaldır ve her iki cinste eşit olarak görülür. Sıklıkla jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN), daha az sıklıkla absanslar eşlik eder. Nöbetler genelde uyandıktan kısa bir süre sonra ve uyku deprivasyonu ile presipite olur. Đktal ve interiktal EEG’lerde, hızlı jeneralize, sıklıkla düzensiz diken- dalga ve çoklu diken-dalga aktiviteleri izlenir. Fotosensitivite sıktır ve ilaç tedavisine yanıt iyidir (2).

Epidemiyoloji

Juvenil miyoklonik epilepsi tüm ĐJE’lerin %20-27’sini, tüm epilepsilerin ise yaklaşık %5-11’ini oluşturur ve gerçek sıklığını tespit etmek güçtür, çünkü tanı sıklıkla geç konulur ve genellikle hastalık JTKN geçirildikten sonra retrospektif olarak doğrulanır. Genel popülasyondaki insidansı 1/100.000 civarındadır. Prevalansı ise 1/10.000 ile 2/10.000 arasında bildirilmiştir. Her ne kadar bazı çalışmalarda kadınlarda daha sık görüldüğü belirtilmiş olsa da genelde her iki cinste eşit sıklıkta görülür (1, 3).

5

JME’nin başlangıcı 6 ile 22 yaşlar arasında olabilir, fakat olguların %75’inden fazlasında başlangıç nöbetleri 12-18 yaşları arasında olur. Miyoklonik atımlar, JTKN’ler ve absans nöbetler görülebilir. Miyoklonik atımlar 12-16 yaşları arasında ortaya çıkar. JTKN’ler kabaca 16 yaşında zirve yapar, ama çoğunlukla hastaları doktora getiren neden JTKN’lerdir. Absans eğer varsa genelde ilk başlayan nöbet tipidir, başlangıç yaşı genelde 5-16 yaş arasında değişmekle beraber ortalama 10 yaş civarındadır. Nadir olarak tüm nöbetler aynı yaş diliminde çıkabilir veya önce JTKN, sonra miyokloni veya absans görülebilir (4). Son yıllarda erişkin dönemde başlayan JME olguları gösterilmiş ve “erişkin miyoklonik epilepsi” tanımlanmıştır (5).

Etyoloji

JME kalıtsal bir epilepsi sendromu olup hastaların %50-%60’ında aile öyküsü bulunmaktadır. JME’li ailelerde IJE grubundan diğer nöbet tipleri de oldukça sık olarak izlenir. Hatta bazı aile bireylerinde klinik nöbet görülmeksizin EEG’lerinde 4-6 Hz çok dikenli dalga kompleksleri görülebilmektedir. JME’li hastaların ailelerinde epilepsi hikayesi anne ve babalarda %3,3, kardeşlerinde %4,4, çocuklarında %5,1 düzeyinde bulunmuştur. Bu bulgular genetik komponenti güçlendirmekle beraber, geçiş paterni konusunda değişik görüşler bulunmaktadır. Kalıtımı kompleks olup kalıtım paterni değişkendir. Otozomal resesif, otozomal dominant mendelyen geçiş gösteren, iki lokuslu ve multifaktoryel geçişin tanımlandığı aileler yayınlanmıştır (6, 7).

JME için ilk bağlantı çalışmaları 1988 yılında Greenberg ve ark.ları

tarafından yapılmış ve EEG anomalisi olan asemptomatik bireyleri de çalışmaya dahil ederek HLA ile bağlantılı 6. kromozomun kısa kolu üzerinde bir lokus bulunup EJMR (epilepsy juvenile myoclonic), olarak adlandırılmıştır. Son yıllarda yapılan

6

çalışmalar göstermiştir ki JME çeşitli mutasyonlarla ilişkili heterojen bir hastalıktır. JME için şüpheli major genetik lokuslar, EJM1 (epilepsy juvenile myoclonic 1), EJM2 (epilepsy juvenile myoclonic 2) ve EJM3 (epilepsy juvenile myoclonic 3) olarak tanımlanmıştır. Juvenil miyoklonik epilepsili bir Fransız-Kanadalı ailenin 14 üyesinde 5q34-q35 kromozomundaki GABRA1 geninde mutasyon tespit edilmiştir. Bunlarda geçişin otozomal dominant olduğu görülmüştür. Nöbetlerin nedeninin ise ligand kapılı iyon kanallarının etkilenimi ile GABA azalmasına bağlı olduğu düşünülmüştür. Bir başka çalışmada ise, 2q22- q23 kromozomundaki CACNB4 geni mutasyonu sonucu voltaj bağımlı kalsiyum kanallarının β4 subünitinin etkilenimi nedeniyle nöbetler ve JME ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bir diğer çalışmada da 3q26’daki CLCN2 geni mutasyonu sonucu klor kanallarının etkilenimi ile JME geliştiği bildirilmiştir. Böylece çeşitli kanalopatilerin JME’ye yol açabileceği gösterilmiştir. Juvenil miyoklonik epilepside EJM1 ile ilişkili maternal geçiş gösterilmiştir; JME annede olursa çocuklara geçiş babada olmasına göre beş kat daha fazla olarak bildirilmiştir. Ayrıca JME’li hastaların birinci ve ikinci derece yakınlarında kadın akrabaların, erkeklere göre daha fazla etkilendiği saptanmıştır (7, 8).

Sonuç olarak JME’de genetik heterojenite olduğunu, JME’nin kompleks

genetik bir hastalık olduğunu söyleyebiliriz (7).

PATOGENEZ

JME’nin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte son yıllarda gelişen EEG ve yeni MR teknikleri, SPECT ve PET gibi nükleer tıp çalışmaları ile yeni bakış açıları getirilmiştir.

JME jeneralize epilepsi sendromları içinde kabul edilmekle beraber, bazı

klinik ve EEG özellikleri korteksin lokal hipereksitabilitesini desteklemektedir.

7

Kortikal inhibitör internöronal şebekelerin bozulması sonucu motor sistemin hipereksitabilitesi JME’de sorumlu tutulmaktadır (9).

JME hastalarında, tipik EEG bulgusu olan jeneralize epileptiform deşarjlar

bilateral ve senkron olarak görülür.JME jeneralize sendromlardan kabul edilse de fokal EEG özellikleri %30-40 oranında görülmektedir ve frontal, temporal veya oksipital yerleşimli olabilir (10).

JME’de diken dalga boşalımlarının frontosantral alanlarda daha yüksek

amplitüdde görülmesi ve nöbetlerin yoğun düşünce ile tetiklenmesi frontal bölgelerin daha fazla etkilendiğine işaret eder. Refleks nöbetlerde uyaranla ilişkili belirli bir alan nöbet aktivitesine katılır.Berkovic, bir çok uyaranla nöbetlerin tetiklenebilmesi nedeniyle JME’de de lokal mekanizmaların yer aldığını ileri sürmüştür. Đnce motor hareketler ile nöbetlerin tetiklenmesi de rolandik alanların aktivasyonunu desteklemektedir ve tüm epilepsiler içinde en sık JME’de saptanmıştır. Genetik hayvan modellerinde diken dalga aktivitesinin oluşumunda talamokortikal yolların rol aldığı ve talamik retiküler nöronlardaki genetik farklılıkların olduğu gösterilmiştir (7, 11, 12, 13).

ĐJE’lerde rutin MR çalışmaları normal sonuçlar verse de Janz ve Meencke

1984 ve 1985 yıllarında yaptıkları otopsi çalışmalarında ĐJE’li hastaların çoğunun beyinlerinde çeşitli kortikal ve subkortikal distopik nöronların ve çeşitli mikroskopik yapısal anomalilerin varlığını görmüşler ve bunu “mikrodisgenezi” olarak ifade etmişlerdir. Woermann idiyopatik jeneralize epilepsili hastalarda yaptığı kantitatif MR çalışması ile bu yaygın serebral yapısal değişiklikleri gösterebilmiş ve ĐJE’li hastalarda kortikal gri madde ile subkortikal ak maddenin bölgesel dağılımında çeşitli anormallikler olduğunu ve ĐJE’li hastalarda kortikal gri madde volümünün kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha fazla olduğunu saptamıştır (14).

8

Tae ve arkadaşları çalışmalarında JME’li hastalarda frontal ve temporal giruslardaki kortikal kalınlığı ölçmüşler ve JME grubunda kontrol grubuna göre frontal ve temporal loblarda kortikal gri madde kalınlığının daha düşük olduğunu bulmuşlardır (15).

Woermann ve arkadaşlarının JME’li hastalarda voxel based morfometri

(VBM) ile mesial frontal loblarda kortikal gri maddede kalınlaşma saptaması, JME’de meziofrontal yapıları etkileyen yapısal bir serebral anomali olduğunu düşündürmektedir (16).

Yine Tae ve arkadaşları, JME hastalarının korpus kallosum, frontal lob,

hipokampus bölgelerinde kompleks yapısal anormallikler saptarken, prefrontal korteks gri madde volümünde azalma olduğunu görmüşler ve bu bulguların JME’li hastaların beyinlerinde anormal bir nöral şebeke varlığına işaret ettiğini belirtmişlerdir (17).

Koepp ve arkadaşlarının yaptığı PET çalışmasında C-11 ile işaretli

flumazenil (FMZ)’in beyindeki dağılımına bakılmış; idiyopatik jeneralize epilepsilerde ve JME’de tüm serebral kortekste cBZ/GABA (santral benzodiazepin / γ – aminobütirik asit reseptör kompleksi) bağlanımının arttığı gösterilmiştir ve bu artış idiyopatik jeneralize epilepsilerdeki kortikal hipereksitabilite durumu ve mikrodisgenezinin varlığına bağlanmıştır. JME hastalarında diğer idiyopatik jeneralize epilepsilerden farklı olarak özellikle frontal lobda cBZ/GABA bağlanımının daha belirgin olduğu görülmüştür (18).

18 FDG – PET ile yapılan bir diğer çalışmada ise, JME’nin epileptojenik

potansiyeli ve kognitif fonksiyonları etkileyen frontal lob anormallikleri ile birlikte olduğu bildirilmiştir. Görsel hafıza testi ile beraber uygulanan FDG – PET’de dorsolateral prefrontal korteks, premotor korteks ve bazal frontal kortekste

9

hipometabolizma tespit edilmiştir; bu da JME’de frontal lob disfonksiyonunu destekler tarzda bir bulgu olarak belirtilmiştir. Benzer şekilde bir başka çalışmada da görsel hafıza testi ile beraber 18 FDG – PET frontal lob epilepsisi olan hastalara uygulanmış ve tıpkı JME’li hastalarda olduğu gibi frontal ve prefrontal kortekste düşük metabolizma saptanmıştır; bu da juvenil miyoklonik epilepsi ve frontal lob epilepsisinde etkilenen bölgelerin benzer olduğunu düşündürmüştür (19, 20).

Yürütücü fonksiyonların frontal loblarla ilişkisini gösterebilmek amacıyla Mc

Donald ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 18 frontal lob epilepsili, 10 JME’li hasta ile 14 kontrol grubuna yürütücü fonksiyonları değerlendiren testler ve ardından 18 FDG – PET uygulanmış ve sonuçta kontrol grubundan farklı olarak epileptik hastalarda PET’de frontal lob metabolik değerlerinin düşük olduğu ve bunun yürütücü fonksiyonları değerlendiren testlerdeki bozukluk ile korele olduğu gösterilmiş, ancak frontal bölge dışındaki bazı alanlarda da benzer bulguların saptanmış olması yürütücü fonksiyonlar üzerinde bu bölgelerin bir şebeke gibi birbiriyle bağlantılı olarak çalıştığını düşündürmüştür (21).

Ciumas ve arkadaşlarının çalışmasında ise, JME hastalarına ve sağlıklı

kontrol grubuna uygulanan PET ile dopaminerjik nöronların verilen dopamin taşıyıcısına ([11C]PE 21) bölgesel bağlanma potansiyeli değerlendirilmiş ve kontrol grubuna göre JME’lilerde frontal lob ve striatum bölgelerinde dopamin bağlama potansiyelinin daha düşük olduğu görülmüştür. Dopamin transmisyonundaki bu bozukluğun JME’deki davranışsal ve kognitif sorunlarla ilişkili olabileceği sonucuna varılmıştır (22).

Haki ve arkadaşları da JME’li hastalarda proton MRS ile bilateral talamusta

azalmış N-asetil aspartat (NAA) düzeyi saptamışlar ve jeneralize nöbetlerin altında yatan mekanizmada talamokortikal döngü bozukluklarının da yattığı düşüncesini

10

ifade etmişlerdir (13).

Bernasconi ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada ĐJE hastalarında MRS ile

talamik NAA düzeyinin, kontrol grubuna göre belirgin olarak daha düşük olduğunu ve epilepsi süresi arttıkça, talamik NAA düzeyinin daha da düşük düzeye indiğini saptamışlardır ki bu idiyopatik jeneralize epilepsilerdeki talamik disfonksiyonun progresif karakterde olduğunu düşündürmektedir (11).

Mory ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada JME hastalarının proton MRS

sonuçlarında talamusta azalmış NAA düzeyleri görülmüş olup, bu bulgu JME sendromunda epileptogenezde talamik disfonksiyonun rolü olabileceği hipotezini destekler şekildedir (12).

Simister ve Savic de MRS ile yaptıkları iki farklı çalışmada, idiyopatik

jeneralize epilepsi hastalarında bilateral frontal ve prefrontal NAA düzeylerini düşük bulmuş ve JME grubunda frontal bölgedeki NAA düşüklüğünün daha da belirgin olduğunu saptamışlardır. JME hastalarında frontal alanlardaki NAA azalmasının nöropsikolojik testlerde frontal lob bulgularında bozulma ile paralellik gösterdiği ifade edilmiştir (23, 24).

Nöbet Semiyolojisi

Miyoklonik atımlar tüm hastalarda görülür ve tanı koydurucu nöbet tipidir.

Miyoklonik atımlar genellikle üst ekstremiteleri etkiler, nadiren bacaklar, baş, abdominal ve paraspinal bölge etkilenir. Bazen distal bazen de proksimal kaslarda daha belirgin olabilir. Miyoklonik atımlar spontan, kısa, istemsiz, ani, senkron, simetriktir. Miyoklonik atımlar, asimetrik hatta tek taraflı olabilir ya da hasta böyle hissedebilir. Genellikle dominant tarafta tarif edilirler. Bunun nedeni atımı hissettiren kolun kontraksiyonudur, dominant tarafta hasta daha fazla hissedebilir ya da bu

11

refleks olarak dominant tarafın baskın motor reaksiyonu sonucu olabilir. Özellikle hafif miyoklonilerde, hasta dominant elindeki miyokloniler daha fazla sorun yarattığından sadece onları farkedebilir. Tek taraflı ve asimetrik sıçramalar, fokal nöbet olarak yorumlanıp hastaya yanlış tedavi verilmesine neden olabilir. Nadir olarak başın ya da bedenin dönmesi biçiminde fokal özellikler de görülebilir. Tek olabildikleri gibi düzensiz aralıklarla, değişen frekanslarla tekrarlayabilir. Atımlar hastaların %7’sinde miyoklonik status halini de alabilirler. Genelde uykusuzluk, ilaçların ani kesilmesi ya da doz atlanması, alkol alımı gibi presipitan faktörlerin varlığında ortaya çıkar. Miyoklonik atımlar sırasında bilinç değişiklikleri olmaz. Çoğunlukla sabah uyandıktan sonra yarım saat içinde bu atımlar görülür. Öğleden sonra kısa süreli uykulardan sonra da görülebilir. Çok nadir de olsa günün herhangi saatinde de olabilieceği akıldan çıkarılmamalıdır. Miyoklonik atımların şiddeti değişken olabilir. Sadece hastanın titreşim biçiminde hissedebileceği kadar ya da beceriksizlik yaratabilecek kadar olabilir ve hem hasta hem de ailesi tarafından sakarlık olarak tarif edilebilir. Şiddeti artarsa bacakları içine alabilir ve diz fleksiyonu olarak görülebilir. Düşmeler genellikle merdiven inip çıkarken ya da bazı özel durumlarda görülebilir. Nadir olarak daha şiddetli atımlarda ciddi düşmeler olabilir, bunu genellikle bir bağırma ve kısa süreli halsizlik izleyebilir, bu durum bilinç kaybı gibi değerlendirilebilir (6, 7, 25).

JME’de genellikle basit absans nöbetleri görülür, seyrektir, kısa sürer.

Genelde bilincin hafif etkilendiği kısa bir konsantrasyon kaybı şeklindedir. Hasta bir süre duraklar sonra yapmakta olduğu işe devam eder ve nadiren otomatizmalar eşlik edebilir. Genellikle hasta ve hasta yakınları tarafından fark edilmeyip EEG çekimi sırasında saptanır. Video EEG ile daha sıklıkla bildirilmiştir. Rutin EEG’de %10-18 oranında saptanırken video EEG’de %33-38 oranlarına çıkmaktadır. Çok

12

nadiren de olsa kompleks absans nöbetler görülebilir. Erken başlayan absansların daha çok kompleks, geç başlayanların daha çok basit tipte olduğu bilinmektedir. JME’de absans statusları görülebilir. Absanslar uyaranlara pek hassas olmamakla beraber mental ve fiziksel aktivite ile uyarılabilirler. Günün her saatinde görülebilir (1).

JTKN genellikle hastaların hekime ilk başvuru sebebidir, hastaların %80-

95’inde görülebilir. JTKN’ler sıklıkla miyoklonik atımların ortaya çıkmasından birkaç ay sonra başlar. Gün içindeki dağılımları ve tetikleyici faktörler açısından miyoklonik atımlara benzer. Miyoklonik atımın uzun sürmesi JTKN’in tonik fazına dönüşüp devam edebilir, ya da klonik-tonik-klonik nöbet olarak görülebilir. JTKN’ler yılda 1-4 kez gibi az sıklıkta görülür, bazen adolesan dönemde kümeler halinde olabilir. Nadir olarak vücudun dönmesi şeklinde versif nöbetler de tanımlanmıştır (7).

Son yıllarda JME’de primer okuma epilepsisindekine benzer, perioral refleks

miyokloniler olarak tanımlanan orolingofasiyal miyokloniler olduğu gösterilmiştir. Okuma epilepsisinden farklı olarak nöbetler konuşma ile daha çok, okuma ile daha az tetiklenir (1).

Miyoklonik status, uykusuzluk sonrası ya da bir gece önceden alınan yüksek

doz alkolle ortaya çıkabilir. Genellikle bilinç kaybı eşlik etmez, ancak bazı hastalarda absans nöbetler eklenebilir ve miyoklonik absans status epileptikus olarak tanımlanabilir. Absans status epileptikusu JME hastalarında nadiren görülür, ancak karbamazepin gibi bazı ilaçlarla ortaya çıkabilir (7).

JME’nin son zamanlarda farklı nöbet tipleri, başlangıç yaşları, aile öyküsü,

klinik gidiş ve prognozlarına göre ayrılan bazı alt grupları tartışılmaktadır. Bunlar arasında JME’ye ilerleyen çocukluk çağı absans epilepsisi, JME ile birlikte görülen ergenlikte başlayan absans nöbetler, astatik nöbetlerle giden juvenil miyoklonik

13

epilepsi sayılabilir (7).

Nöbetlerin sirkadiyen ritmi JME’nin önemli özelliğidir. Özellikle hasta sabah

uyandıktan sonra yarım saat içindeki miyoklonik nöbetler tipiktir. Nöbetler nadiren günün diğer zamanlarında da olur. Gün içindeki kestirmelerden uyanırken veya ani uyandırılma ile de nöbetler ortaya çıkabilir. Ancak nadiren özellikle hasta yorgunsa, günün herhangi bir saatinde de nöbetlerin görülebileceği unutulmamalıdır. Jeneralize tonik klonik nöbetler de bu sirkadiyen dağılıma uyar. Fakat absans nöbetler, günün herhangi bir zamanında görülebilir (26).

Nöbetleri Tetikleyen Faktörler JME hastalarının %92’sinde nöbetleri tetikleyen bir faktör bulunmaktadır.

Nöbetleri tetikleyen en önemli neden uyku siklusunun bozulmasıdır. Uykusuzluk, sabah erken uyandırılma miyoklonik atımları ortaya çıkaran nedenlerdir. %83 stres, %77 uyku deprivasyonu, %23 belli düşüncelere yoğunlaşmak, %20 el aktiviteleri ve kompleks parmak hareketleri, %15 yanıp sönen ışıklar ya da bilgisayar oyunları (Sadece fotik uyaran açısından değil, oyuna konsantre olup uykusuz kalma, yorulma ve güçlü emosyonlar ile hastayı etkiler), %11 toplum içinde yüksek sesle konuşmak, %11 alkol alımı, %7 okuma, %5 hesaplama ve yazma, %4 müzik aleti çalma, %3 resim çizme, %1 belirli bir müzik dinleme olarak sıralanabilir. Fotosensitivite 1/3 hastada EEG’de gösterilebilirken hastalarda klinik olarak fotik uyaranla nöbetler 1/10 hastada görülmektedir. Bazı hastalar da şekil-pattern sensitif olabilir. Menstruasyon nöbetleri tetikleyen sık bir nedendir. Daha az görülmekle beraber amitriptilin gibi psikotrop ilaçlar ile de nöbetler tetiklenebilir. Göz kapama da yine nöbetleri tetikleyen bir başka faktör olarak sayılabilir (27).

14

Tanı Yeni MR teknikleri ile JME’li hastaların bazılarında mesiyofrontal kortikal

yapıları etkileyen anormallikler saptanabilirse de JME’de EEG dışındaki tüm laboratuvar testleri normal olarak saptanır. Dolayısıyla JME’de klinik özellikler dışında tanı koydurucu yardımcı tanı yöntemi EEG’dir (7).

Rutin EEG kaydı sırasında, hastaların %44-58’inde interiktal epileptiform

deşarjlar kaydedilebilmektedir. Karakteristik EEG görüntüsü frontosantral bölgelerde daha belirgin olan bilateral, senkron, simetrik çok dikenli yavaş dalga deşarjlarıdır. Đktal deşarjda 10-16 Hz frekansında 5-20 arasında diken izlenir, amplitüdleri frontal alanlarda en yüksektir, çok dikenlerin önünden veya arkasından değişik frekansta (3-4Hz) ve amplitüdde yavaş dalgalar olur ve böylece miyoklonik atıma göre daha uzun bir süre, yaklaşık 2-4 sn çok dikenli dalga deşarjı izlenir. Dikenlerin sayısı miyoklonik atımların şiddeti ile ilişkilidir, eğer miyoklonik atım hafifse birkaç diken ve daha belirgin yavaş dalga komponenti vardır. EEG’de uyku ve uyanıklıkta temel aktivite normaldir, fakat Panayitopoulos ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada %42,4 oranında kısmen artmış teta aktivitesi ve/veya alfa ritim yavaşlamaları tespit etmişlerdir. Đnteriktal dönemde izlenen çok dikenli-dalga deşarjlarının diken sayısı daha azdır, deşarjın başında frekans daha yüksek olup sonuna doğru azalabilir. Bazen sadece ön bölgelere lokalize olarak izlenebilir. Đnteriktal değişiklikler JME tanısı lehinedir; ancak kesin tanı için öykü ve klinik görünüm ile JME tanısının doğrulanması gereklidir. Çok dikenli dalga deşarjları JME için patognomonik değildir, hastaların %50’sinde gözlenir. Özellikle yaşlı hastalarda deşarjın fragmantasyonuna sık rastlanır ve bu karakteristiktir. Fragmantasyon diken dalga komplekslerinin kısa bir süre ara vermesi veya dominant frekanstaki ani değişiklikler ile deşarjın geçici olarak kesilmesidir

15

(1, 28).

Sabahları çekilen rutin EEG öğleden sonra çekilen rutin EEG’ye göre

epileptiform deşarjları ortaya çıkarmada üstündür. Bu durum, hasta uykusuz kaldıktan sonra yapıldığında uyku deprivasyonlu EEG ile %92’ye kadar çıkabilmektedir (29, 30). JME’de nöbetler uyku uyanıklık siklusuna bağlıdır ve bilinen en önemli nöbeti presipite edici faktör uyku deprivasyonudur. Uyku deprivasyonlu EEG’nin kötü yanı ise rutin EEG’den uzun sürmesi ve uykusuzluğun tetiklediği nöbetleri ortaya çıkarabilme ihtimalidir (31). Özellikle atipik nöbet semiyolojisi ve rutin EEG’si normal olan JME hastaların tanısı için 1 veya 2 günlük Video EEG monitorizasyon (VEM) yapılması da önerilir. VEM’e şüpheli nöbet semiyolojisi ve nöbet odağının lokalizasyonunu tanımlamak için sıkça başvurulur. Hasta tarafından fark edilmeyen absans ve miyokloni atımlarını VEM gösterebilir. Böylece tanıda gecikmeyi önler. Ayrıca JME’nin tanısı için tekrarlanan rutin EEG veya uyku deprivasyonlu EEG’lere göre düşünülürse daha hesaplıdır (32). Uyku EEG’sinde hastaların deşarj oranı özellikle uykudan uyanıklığa geçiş fazlarında artar. Bu kayıtlarda standart 10-20 sistemine ilave elektrotlar yerleştirilebilir (10-10 elektrot yerleştirme). Aktivasyon yöntemleri (hiperventilasyon, fotikstimülasyon, uyku deprivasyonu) anormal EEG paternlerini ortaya çıkarmak, güçlendirmek veya daha iyi tanımlamak için kullanılır. Uyku EEG kayıtlarında EEG’nin yanısıra elektrookulografi, elektromyografi, solunum, kalp hızı ve kan basıncı kayıtları da bulunur (7, 33).

Epileptik sendromlar içinde JME, fotosensitivite ile ilişkisi en iyi gösterilimiş olanlardandır. JME’de fotoparoksizmal yanıt %30-48 arasında değişmektedir. Kadınlarda fotosensitivite erkeklere oranla yaklaşık iki kat daha fazladır. Đzole göz kapama, miyoklonik atımları ve çok dikenli dalga deşarjlarını tetikleyebilir. JME’de

16

fotosensitivitenin prevelansı günlük hayatta, EEG laboratuvarındakine göre daha düşüktür (1).

Bazı hastalarda izole dikenler de görülebilir. Fokal değişiklikler hastaların

%15-55’inde izlenir. Bunlar asimetrik iktal boşalımlar ya da fokal yavaşlamalar biçiminde olabilir ve aynı çekim içinde bile yer değiştirebilir. Beraberinde jeneralize diken dalga ve çoklu diken dalga boşalımlarının olmasıyla fokal epilepsilerden ayırt edilir. JME’de fokal EEG bozuklukları, çok sık rastlanan bir durum değildir ancak yanlış tanının en önemli nedenlerinden biri olduğu için önemlidir (1, 33).

Ayırıcı Tanı Juvenil miyoklonik epilepsi sık görülen bir epileptik sendrom olmasına

rağmen, en çok yanlış tanı konulan epilepsidir ve yanlış tanı koyma sıklığı %90 gibi yüksek oranlardadır. Bunun nedenleri hekimin JME hakkında yeterli bilgi sahibi olmaması, miyoklonik atımların öyküsünün alınmamış olması, absans nöbetlerin kompleks fokal nöbetlerle karışması ve fokal EEG anormalliklerinin sık görülmesidir (34, 35).

Aslında miyoklonik atımların özellikle sabah uyandıktan sonra olması ve tipik

EEG bulguları ile tanıyı koymak kolaydır. Eğer doğru tanı konursa erkenden tedavi başlanır ve prognoz oldukça yüz güldürücüdür (7).

Ayırıcı tanıda diğer idiyopatik jeneralize epilepsiler önemlidir ve özellikle

juvenil absans epilepsi ile karışabilir. JME’de ana nöbet tipi miyoklonik atımlar olup, sabahları olur ve tüm hastalarda görülür; hastaların 1/3’ünde ise, kısa süreli ve hafif şiddette tipik absans nöbetleri olur. Juvenil absans epilepside ise, absanslar ana nöbet tipidir, tüm hastalarda vardır ve şiddetlidir; hastaların 1/3’ünde ise, orta şiddetli miyoklonik atımlar görülüp, günün herhangi bir saatinde olabilir (7, 26).

17

Çocukluk çağı absans epilepsisi (ÇAE), daha erken yaşta başlar ve absans nöbetler çok sık tekrarlar. ÇAE’lerin JME’ye dönüştüğü düşünülse de, bu hastalarda JME’nin erken yaşta başlayan absans nöbetleri olabileceği unutulmamalıdır (7, 26).

Progresif miyoklonik epilepsiler ise entellektüel yıkım, aile öyküsü, EEG’de

zemin aktivitesi bozukluğu, karakteristik paroksismal EEG değişiklikleri, progresif seyir, valproat tedavisine iyi cevap vermemesi ve kötü prognozlu oluşları ile JME’lerden ayrılır (7).

Doose sendromu (Miyoklonik astatik epilepsi); erken çocukluk çağında

başlayan, düşmelerin sık olduğu bir tablo iken JME genel olarak adolesan çağda başlar, düşmeler oldukça nadirdir ve miyokloniler üst ekstremitede belirgindir (7).

Miyoklonik absans epilepside (perioral miyoklonili absans, göz kapağı

miyoklonili absans) JME’den farklı olarak miyokloniler yüz kaslarını da etkiler, daha sık nöbet gözlenir ve ilaca cevap daha kötüdür. Miyoklonik atımlar 3 Hz diken dalga boşalımı ile birlikte olur ve bilinç kaybı eşlik eder (7).

Fotosensitif idiyopatik epilepsiler içinde JME vizüel uyaranlara cevap olarak

oluşur. Primer okuma epilepsisinde (POE) miyoklonik atımlar baş bölgesindedir ve okuma ile uyarılır. Son yıllarda POE ile JME birlikteliğine dikkat çekilmektedir (7).

Uyanma sırasında olan jeneralize tonik-klonik nöbetler ile karakterli

idiyopatik jeneralize epilepsiler uyku-uyanıklık siklusu ile olan ilişkisi nedeniyle, JME ile karışabilir. JME’de JTKN öncesi miyoklonik atımların görülmesi ayırıcı bir özellik olabilir.

Ayrıca JME, normal fizyolojik bir durum olan uykuya geçerken görülen

hipnogojik miyoklonustan da ayırt edilmelidir (7).

18

Prognoz

Juvenil miyoklonik epilepside nöbetler genelde yaşam boyu devam eder ama 4. dekattan sonra biraz azalma görülebilir.

Vakaların %90’ında nöbetler uygun tedavi ile kontrol altına alınır.

Antiepileptik ilaçlara dirençli JME, hastaların % 10-15’inde görülür; her üç nöbet tipinin birlikte olduğu ve psikiyatrik sorunları olan JME hastalarında ilaçlara direnç daha sıktır. Ayrıca dirençli JME vakalarında EEG’de asimetrik bulgular ve atipik absans gibi olağan dışı nöbet özellikleri görüldüğü belirtilmiştir (26, 36).

Epilepside genel kural olarak ilk JTKN sonrası ilaca başlamamak ve nöbetler

ilaçla kontrol altına alındıktan 2-3 yıl sonrasında ilacın kesilmesinin uygun olacağı düşüncesi JME için geçerli değildir; tanısı konulur konulmaz hemen tedavi başlanmalıdır ve tedavi ömür boyu sürdürülmelidir. JME’de ilaç kesilirse, %80 vakada relaps olur. Ancak 4. dekattan sonra nöbetler seyrekleştiğinden doz azaltılabilir (26).

Tedavi Tedavide öncelikle hasta hastalığı hakkında bilgilendirilmeli ve nöbeti

tetikleyen etkenlerden uzak durmaları önerilmeli, hayat tarzları ile ilgili tavsiyeler verilmelidir. Uyku uyanıklık siklusunun düzenli olması, akşamları uykuyu kaçırabilecek çay, kahve gibi kafeinli içeceklerin alınmaması, yüksek doz alkollü içecekler tüketilmemesi, ilaç dozlarını atlamaması tavsiye edilmelidir. Uykusuz iken ve sabah uyandıktan hemen sonra nöbet geçirme riskinin olduğu hastaya anlatılmalıdır. Tedavide tercih edilecek ilk ve en etkin ilaç valproat (VPA)’dır. Nöbetler %85-90 kontrol altına alınır. Yan etkileri nedeniyle düşük dozlarda başlayıp gerekirse dozu arttırılmalıdır. Ancak kilo alma, saç dökülmesi, polikistik over sendromu ve teratojenite gibi yan etkileri nedeniyle özellikle genç

19

bayanlarda kullanımı kısıtlanabilmektedir. Lamotrijin (LTJ), nadiren miyoklonik atımları arttırabilmekle birlikte, polikistik over sendromuna yol açmaması ve teratojenite açısından daha güvenilir olması nedeniyle, özellikle doğurganlık çağındaki bayan hastalarda giderek daha çok tercih edilmektedir. Klonazepam tek başına önerilmemekle birlikte eğer kontrol altına alınamayan nöbet tipi miyokloniler ise ek tedavi olarak başlanabilir. Klonezapam miyoklonik nöbetleri kontrolde başarılı olmasına rağmen, JTKN’lerde bu oran daha düşüktür. Ayrıca hastanın, uyarıcı faktör olan miyoklonilerini iyileştirip, miyoklonilerle başlamayan JTKN’ler geçirebilmesine neden olabilmesi, kullanımını kısıtlamaktadır. Klasik antiepileptiklerden fenobarbital ve primidon da tedavi seçenekleri arasındadır. Ancak yan etkileri nedeniyle öncelikle tercih edilen ilaçlar içinde yer almamaktadır. Yeni kuşak antiepileptiklerden levetirasetam antimiyoklonik etkisi ile bir seçenek olabilir. Topiramat da geniş spektrumlu yeni kuşak antiepileptik olup valproat ve lamotrijinden sonra tercih edilebilir. Genellikle iyi tolere edilen bir ilaçtır ancak en sık ortaya çıkan istenmeyen yan etkisi kognitif fonksiyon bozukluğudur bunun yanında asteni, kilo kaybı, çift görme gibi yan etkileri de mevcuttur. Zonisamid de etkin olabilecek yeni ilaçlardandır (7, 26).

Politerapi uygulanması gerekirse valproik asitin klonazepam veya lamotrijin

ile kombinasyonu en etkili kombinasyonlardır. Ancak valproik asit ve lamotrijin birlikteliği kadınlarda teratojenite yönünden riskli olabilir. Levetirasetam ile lamotrijin ya da klonezapam ile lamotrijin birlikte kullanımı daha uygun olabilir (7).

Karbamazepin ve fenitoin miyoklonileri arttırabileceği için kullanılmamalıdır,

fakat JTKN’lerin iyi kontrol edilemediği durumlarda VPA, LTJ ve TPM’a ek olarak verilebilir. Gabapentin, tiagabin, vigabatrin, okskarbazepinin de nöbetleri artırabileceği düşünülmektedir (7).

20

KOGNĐTĐF FONKSĐYONLAR: Mental ve motor etkilenimin olmadığı düşünülen ĐJE’lerden olan JME’lerde,

kognitif etkilenimin olduğu son yıllarda vurgulanmaktadır. Özellikle frontal işlev bozuklukları ve vizyospasyal işlevlerde etkilenme olmaktadır (7). Piazzini ve arkadaşlarının yaptıkları 40 JME, 40 frontal lop epilepsili (FLE), 40 temporal lop epilepsili (TLE) hasta ve 40 normal kontrol vakasından oluşan bir çalışmada JME’li hasta grubunda, frontal fonksiyonları değerlendirmeye yönelik hazırlanan testlerin hepsinde FLE’li gruba benzer şekilde bozukluk saptanmıştır (37). Sönmez ve arkadaşlarının da, 35 JME hastası ve 35 sağlıklı kontrol grubunda kognitif performansı ölçmek amaçlı yapmış oldukları bir çalışmada hasta grubu, kontrollere göre verbal ve vizüel bellek açısından anlamlı derecede başarısız bulunmuş, ayrıca hasta grubunda, frontal ve vizyospasyal bozukluk saptanmıştır (38). Dolayısıyla kognitif işlevlerin bozukluğu, JME’de frontal lob alanlarının daha fazla etkilendiğini ortaya koymuştur. Bu etkilenmenin, diken dalga boşalımları, sıklığı ve süreleri ile ilişkisi tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak nöbetlerin başlangıç yaşı, aile öyküsü ve absans nöbetlerin eklenmesi kognitif etkilenmeyi olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir (7).

Juvenil miyoklonik epilepsili hastalarda sosyal uyum ve kişilik sorunları, diğer

idiopatik epilepsilere göre daha fazla görülmektedir. Kişilik profilinin daha immatür, duygusal olarak inişli çıkışlı ve disinhibe olduğu görülmüştür. Bu organizasyon ve benlik kontrolünde bozulma biçimindeki kişilik bozukluğu da, frontal lob bozukluğu olan hastaları ile benzerlik göstermektedir (7).

21

MATERYAL VE METOD Araştırmamız prospektif kontrollü bir çalışma olarak planlandı. Bakırköy Ruh

ve Sinir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Epilepsi Polikliniği’nden takip edilmekte olan, juvenil miyoklonik epilepsi tanısı almış 20 gönüllü hasta ve hastaların 28 gönüllü asemptomatik birinci derece akrabaları seçilerek çalışmayaalındı.Hastaların klinik öyküleri JME ile uyumlu, nörolojik muayeneleri normal idi. Araştırmaya dahil edilen hastaların, epilepsi polikliniğinde takipleri sırasında yapılan nörogörüntüleme bulguları ve son altı ay içinde yapılmış olan elektrofizyolojik bulguları değerlendirildi. Hastaların tümünde EEG’de temel aktivitenin normal olduğu ve kranial MR’da patolojik bir bulgu olmadığı saptandı. Hastaların 1. derece akrabalarının hiçbirinde nöbet öyküsü yoktu ve nörolojik ve psikiyatrik yakınması olmayan asemptomatik kişilerden oluşuyordu. Birinci derece akrabalar ve kontrol grubunun hepsine uyku deprivasyonlu kısa süreli (3 saatlik) uyku EEG’si çekildi.

Kontrol grubu olarak da hasta ve akraba grubu ile benzer yaş, cinsiyet ve

eğitim durumuna sahip olan 21 sağlıklı kişi alındı.

Hasta ve akraba grubu için çalışmaya dahil olma kriterleri; a) Hasta grubu için ILAE (International League Against Epilepsy)’ ye göre

JME tanısı almış olan ve akraba grubu için JME tanısı almış olan hastaların nöbet geçirmemiş, herhangi bir nörolojik hastalığı olmayan asemptomatik birinci derece akrabası olan,

b) Gönüllü olmayı kabul etmiş olan, c) Mental retarde olmayan, d) En az ilköğretim mezunu olan, e) Kognitif durumda etkilenmeye yol açabilecek psikiyatrik ve sistemik

hastalık, ilaç veya madde kullanımı olmayan,

22

f) Hasta grubunda son bir hafta içinde jeneralize tonik – klonik nöbet ve son bir gün içinde absans, miyoklonik nöbeti olmayan

g) 18 – 45 yaş arası kadın ve erkek olgular.

Çalışmaya dahil olmama kriterleri; a) Hastalar için JME dışındaki diğer epilepsi türleri, akrabalar için geçirilmiş

nöbet öyküsü olması,

b) Mental retardasyonu olanlar, c) Kognitif fonksiyonlarda bozulmaya yol açabilecek psikiyatrik, sistemik

hastalık, ilaç veya madde kullanımı olanlar,

e) Gönüllü olmayı kabul etmeyenler, f) 18 yaşından küçük ve 45 yaşından büyük olanlar.

Kontrol grubu için: Hasta ve akraba grubu ile yaklaşık eşit yaş ve eğitim durumunda olan,

nörolojik ve psikiyatrik yakınması, herhangi bir ilaç kullanımı olmayan ve ailesinde nöbet öyküsü olmayan, IQ derecesi 70’in üzerinde olan gönüllü kişiler arasından rastgele olarak seçilmiştir.

METOD: Tüm olgulara yöntemle ilgili bilgi verildikten sonra yazılı onayları alındı.

Hasta grubunun son altı ay içinde çekilmiş olan EEG’leri değerlendirmeye alındı. Akraba ve kontrol grubuna uyku deprivasyonu sonrası üçer dakikalık hiperventilasyon ve fotik stimülasyon içeren uyanıklık ve uykuda kısa süreli (üç saatlik) uyku EEG’si çekimi 21 kanallı Nihon Kohden EEG 1100 K cihazı kullanılarak uluslararası 10-20 sistemine göre uygulandı.

EEG’ler epilepsi üzerine uzmanlaşmış bir nörolog tarafından değerlendirildi.

23

Araştırmamızda hasta, akraba ve kontrol grubuna EEG çekiminin sonrasında başka bir günde bir dizi nöropsikolojik testten oluşan geniş boyutlu nöropsikolojik batarya uygulanmıştır.

Kullanılan nöropsikolojik batarya;

Genel Kognitif Değerlendirme: Standardize Mini Mental Test (SMMT)

Dikkat: Sayı Menzili Testi (Digit span Testi)

Bellek ve Öğrenme: 1) Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) 2) Weschler Bellek Skalası – Görsel Bellek Alt Testi (WMS)

Karmaşık Algısal Đşlevler ve Konstrüksiyon Yeteneği: 1) Benton Yüz Tanıma Testi 2) Çizgi Yönünü Belirleme Testi 3) Saat Çizimi Testi 4) Küp Çizimi Testi

Frontal Đşlev testleri: 1) Verbal Akıcılık Testi 2) Stroop Testi 3) Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET)

Dil Đşlevleri: 1) Anlama

24

2) Modifiye Boston Adlandırma testi 3) Kurabiye Hırsızları

SCL 90R (Ruhsal Belirti Tarama Testi)

TESTLERĐN UYGULANIŞ BĐÇĐMĐ

GENEL KOGNĐTĐF DEĞERLENDĐRME STANDARDĐZE MĐNĐ MENTAL TEST (SMMT): Global olarak bilişsel düzeyin saptanmasında kullanılabilecek, kısa, kullanışlı

ve standardize bir metoddur. 1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından hastaların kognitif durumlarının değerlendirilmesi amacıyla oluşturulmuş bir tarama testidir. Daha sonra 1997 yılında Molloy ve Standish tarafından uygulayıcılar arasındaki farklılığı azaltmak amacıyla standardize uygulama kılavuzu eşliğinde kullanılmıştır. Kesin tanı testi değildir. SMMT’nin Türkçe formu, güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları, Güngen ve arkadaşları tarafından 2002 yılında yapılmıştır (39).

Testin uygulama süresi 5–10 dakikadır. SMMT’de toplam puan 30’dur.

Yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesap yapma, hatırlama, lisan olmak üzere beş ana alan değerlendirilmektedir (39).

Geleneksel olarak 24 ile 30 arasındaki puanlar normal kabul edilir. Skorun

24’ün altında olması kognitif bozukluğa işaret eder. Bununla birlikte normal sınırların 27 ile 30 arasında bulunması daha güvenilirdir (39).

DĐKKAT SAYI MENZĐLĐ TESTĐ (DĐGĐT SPAN TEST): WAIS–R bataryasının alt testi olan Sayı Menzili Testi en sık kullanılan global

25

dikkat ölçeğidir. Kısa süreli bellek testi olarak değerlendirenler de vardır. Sayı menzili, ileriye ve geriye doğru sayı menzili olmak üzere iki bölümden oluşur. Her ikisinde de deneğe birer saniye aralarla rastgele rakamlar her denemede artan sayıda okunur ve deneğin aynı sıra ile tekrarlaması istenir. Her iki bölüm için de deneğin iki kez ardarda başarısız olduğu diziden bir öncekinin rakam sayısı menzili oluşturur (40).

Sayı menzili testini, Öktem ile Weintraub ve Mesulam dikkat testi, McCarthy

ve Warrington ise kısa süreli bellek testi olarak ele almışlardır. Lezak ise, ileriye doğru sayı menzilinin dikkat testi, geriye doğru sayı menzilinin ise bellek testi olarak iki farklı test biçiminde ele alınmasını önermektedir (40).

Dikkat tüm kognitif işlevlerin performansı için gereklidir ve dikkat bozukluğu

tüm zihinsel durum muayenesini etkileyebilir (40).

Bu testin sol hemisfer hasarına daha duyarlı olduğu belirtilmektedir. Lezak’a

göre frontal hasarlı hastalarda performans daha düşüktür. Hoshi ve ark. yaptıkları bir çalışmada, normal erişkinlerde geriye doğru sayı menzili testinde, ileriye doğru sayı menziline göre her iki hemisferde dorsolateral prefrontal korteksin daha fazla aktive olduğunu, bu testteki yüksek performansın sağ dorsolateral prefrontal korteksin aktivasyonu ile yakından ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır (40).

Mekansal ihmal, muhakeme becerilerinde bozukluk veya frontal lobu içeren

hasarlar sonucunda test performansında bozukluk görülür (40).

Erişkinler normalde ileri doğru en fazla yedi rakamı (artı veya eksi iki)

tekrarlayabilir. Genel olarak ileri ve geri sayı menzili arasındaki farkın 1 ya da 2 sayı olması beklenir. Sayı menzili eğitim ve yaştan etkilenir (40).

26

BELLEK VE ÖĞRENME 1) SÖZEL BELLEK SÜREÇLERĐ TESTĐ (SBST): Öğet Öktem tarafından Rey Đşitsel Sözel Öğrenme Testi’nden (Rey Auditory

Verbal Learning Test) yararlanılarak geliştirilmiştir. Sözel öğrenme ve bellek işlevlerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Test 15 tane birbiriyle ilişkisiz kelimeden oluşan kelime listesinin 10 kere ya da tüm liste hatasız tekrar edilinceye kadar okunup, her seferinde deneğin cevapları kaydedilmek suretiyle uygulanır. 40 dakika sonra denekten daha önce öğrenmiş olduğu kelimeleri hatırlaması istenir, ki bu deneğin “uzun süreli bellek puanını” gösterir. Deneğin hatırlayamadığı kelimeler için “tanıyarak hatırlama” denemesi yapılır. Bu amaçla, her bir kelimenin, o kelimeyle anlamsal olarak aynı kategoriden olan bir kelime ve sessel (fonetik) olarak benzeyen bir kelime arasına karıştırılmış olarak daha önce hazırlanmış bir liste deneğe okunup, bu üç kelime arasından test esnasında hangisinin okunduğunu bulması istenir (örnek olarak; listedeki “hindi” kelimesinin yerine “tavuk”, “hindi” ve “hendek” kelimeleri gösterilerek).

Biz çalışmamızda anlık bellek skoru (ilk denemede söylenen kelime sayısı),

tam öğrenme skoru (tam öğrenmenin sağlandığı deneme sayısı), toplam öğrenme skoru (her bir denemede söylenen kelimelerin toplamı), en yüksek öğrenme skoru (deneğin hatırlayabildiği en fazla kelime sayısı) ve geciktirilmiş hatırlama skoru (40 dakika sonra hatırlanan kelime sayısı), tanıyarak hatırlama puanı, toplam hatırlama puanını değerlendirdik (41).

2) WESCHLER BELLEK SKALASI – Görsel Bellek Alt Testi Wechsler Memory Scale (WMS)

WMS görsel bellek alt testi, üzerine geometrik desenler çizili olan üç karttan meydana gelmektedir. 1. ve 2. kartlarda birer, 3. kartta ise yanyana iki şekil vardır.

27

Deneğe her biri 10 saniye kadar gösterilip hemen ardından deneğin aklında kalanı çizmesi istenir. Hastanın doğru olarak hatırlayıp çizdiği her bir unsur için belli bir puan verilir. Üç kartın tamamını doğru çizdiği takdirde alabileceği en yüksek puan 14’dür. WMS’nin bütün alt testlerine, deneğe haber vermeden yaptırılan bir geciktirilmiş hatırlama denemesi de bulunmaktadır. Başka testlerle geçen 40 dakika sonra hastadan bunları tekrar çizmesi istenilerek, uzun süreli görsel bellek performansına bakılır. Hatırlayıp çizemediklerini primer bellek sorunu nedeniyle hiç kaydetmemiş mi olduğunu, yoksa kaydettiği halde bir dikkat sorununa sekonder olarak geri getirme güçlüğü mü gösterdiğini ayırt etmek üzere bilinen çoktan seçmeli şekiller gösterilip, içlerinden hedef şekilleri doğru tanıyıp tanımadıklarına bakılır. Tanıyarak hatırlama denemesinin toplam puanı 14’dür (7).

KARMAŞIK ALGISAL ĐŞLEVLER VE KONSTRÜKSĐYON YETENEĞĐ 1) BENTON YÜZ TANIMA TESTĐ: Bu test görsel algı testi olup, sağ hemisfer işlevlerini değerlendirmek

amacıyla kullanılır. Bellek faktörü olmaksızın tanıdık olmayan yüzleri tanıma yeteneğini ölçer. Đçinde yüz resimleri bulunan 22 sayfadan oluşan spiral cilt halinde bir kitaptan ve cevapların kaydedildiği bir formdan oluşur. Testin ilk bölümünde hasta yanlamasına açık duran test kitabının üst sayfasında duran resmi alt sayfadaki 6 resimden biri ile eşleyecektir. Testin daha zor olan ikinci bölümündeki görev ise, üst sayfadaki resmin sahibi olan kişiye ait üç değişik fotoğrafı aşağıdaki 6 resim arasından seçmektir. Ortalama 15 dakikada uygulanabilen bu testte zaman faktörü dikkate alınmamaktadır. Bu testten hasta en çok 27 puan alabilir. Testin standardizasyonu 1998 yılında psikolog Cahit Keskinkılıç tarafından yapılmıştır (7).

28

2) ÇĐZGĐ YÖNÜNÜ BELĐRLEME TESTĐ : Benton, Varney ve Hamsher tarafından 1978’de geliştirilmiştir. Bu testin

görsel ve mekansal algılamayı ölçtüğü ve özellikle sağ pariyetooksipital bölge hasarlarına duyarlı olduğu kabul edilir. Karmaşık görsel algı işlevlerindeki bazı bozulmalara duyarlı bir testtir.

Testte referans olarak bir yarım daireyi 10 eşit açı dilimine bölen 11 çizgi

vardır. Deneğin görevi test kitapçığının üst yarısında bulunan iki test çizgisinin, kitapçığın alt yarısında bulunan 11 çizgiden hangisi ile tam aynı yöne doğru uzandığına ve tam aynı açısal özelliği taşıdığına karar vermektir. Deneme testinde göreceli olarak basit örneklerle teste alışma sağlanır ve en az iki denemeyi başaramayanlara test uygulanmaz. Denek bu alıştırma denemelerinden en az ikisini hatasız yaparsa, otuz sayfadan oluşan asıl teste devam edilebilir. Verilen her cevap kaydedilir ve hatalı cevaplar yuvarlak içine alınır. Her iki çizginin doğru olarak bilindiği toplam doğru cevap sayısı hesaplanır. Erişkinlerde ortalama performans 30 maddenin 25’ini doğru yapma şeklindedir. Bu test eğitim seviyesinden etkilenmektedir ve kadınlar ortalama olarak erkeklerden biraz daha az puan alırlar (40, 42).

3) SAAT ÇĐZME TESTĐ:

Hastaya, yaklaşık 8 cm’lik bir daire verilerek saatin rakamlarını yerleştirmesi istenir. Rakamları önce 12-6 ve 3-9 olarak yazdıktan sonra aralarını doldurmak, iyi bir planlama becerisini gösterir. 12’den başlayıp sırayla yazması da, rakamları doğru olarak yerleştirmesi de olabilir. Frontal etkilenmesi olan hastalar rakamları ya sıkışık olarak yazarlar ve saatin içinde boşluk bırakırlar, ya da çok aralıklı yazarak başlarlar, saatin sol tarafını da doldurup 12’ye yaklaştıklarında ise diğer rakamları yazacakları yer kalmaz. Bunun haricinde rakamların düzgün şekilde karşılıklı

29

gelmesi de bozulmuş olabilir. Rakamları bitirdikten sonra saatin kollarını, saat 11’i 10 geçe olacak şekilde yerleştirmesi istenilir.

Değerlendirmede Freedman ve ark.’nın belirlediği 13 itemden oluşan

puanlama sistemi kullanılmıştır. Bu ölçütler şunlardır:

1. 1’den 12’ye kadar tüm rakamların varlığı, eksik ya da fazla rakamın

olmaması,

2. Sayıların bilinen rakam sembolleriyle belirtilmiş olması (romen rakamı ya

da kelime şeklinde değil),

3. Sayıların doğru sırada yazılmış olması, 4. Çizim esnasında kağıdın döndürülmemiş olması, 5. Sayıların doğru yerleştirilmiş olması (sayının dairenin içindeki yerinin

saatteki yerine uygun olması),

6. Tüm sayıların dairenin içinde olması, 7. Saatin iki kolunun veya iki işaretinin olması, 8. Kollardan ya da işaretlerden birinin 11’i gösteriyor olması, 9. Diğer kolun ya da işaretin 2’yi gösteriyor olması, 10. Kolların oranının doğru olması (2’yi gösteren kolun 11’i gösterenden en

az ölçülebilir miktarda uzun olması),

11. Fazladan, özensiz çizgi ya da işaretlerin olmaması, 12. Kolların kesişmiş olması, 13. Saatin gerçek merkeze uyan bir merkezinin olması (45). 4) KÜP ÇĐZME TESTĐ: Hastalara önce çizili olarak gösterilen bir küpü kopya etmeleri istenir.

Çizebildikleri kadarıyla da 1 ile 5 puan arasında puan verilir.

30

FRONTAL ĐŞLEV TESTLERĐ 1) VERBAL AKICILIK TESTĐ: Verbal akıcılık testinde kelimelerle liste oluşturarak, sebat, akıcılık ve zihinsel

geri getirmeyi değerlendirmek için kullanılmaktadır. Testteki başarılı performans, sebatlılık ve mevcut veri depolarının taranmasının normal olduğunu gösterir. Davranışsal çıktıyı sürdüremeyen hastalar yaygın zihinsel yavaşlama ve yanıt süresinde gecikme gösterebilirler. Bunlar frontal lob lezyonlarında gözlenebilir.

1 dakika boyunca hastadan aklına gelen mümkün olduğunca fazla sayıda

hayvan isimleri söylemesi istenir. Aynı kelimeyi tekrar söyleme gibi perseverasyonları, hastanın dikkati sürdürme güçlüğünü gösterdiği kabul edilir. Değerlendirmede kelime sayısı ve perseverasyonlar dikkate alınır. 18 tane (+5, yaş ve eğitime göre değişir) hayvan ismi normal kabul edilir.

Đkinci bir inceleme olarak bir dakika içinde sıra ile insan meyve ismi sayması

istenir. Burada bu teste katılanların kategori değiştirme, perseverasyon yapıp yapmadığına bakılır (40).

2) STROOP TESTĐ: Stroop testi 1935’de Stroop tarafından geliştirilmiştir. Daha sonraları testin

çeşitli formları oluşturulmuştur. Stroop testinin BĐLNOT Bataryası kapsamında yer alan Stroop Testi TBAG Formu, orijinal Stroop testi ile Victoria formunun birleşiminden oluşturulmuştur.

Kelimenin yazımında kullanılan renk ile kelimenin ifade ettiği renk farklı

olduğunda “Stroop etkisi” elde edilir. Stroop bozucu etkisi olarak da bilinen enterferans, renk isimlerini söylemenin renkleri ifade eden kelimeleri okumadan daha uzun zaman almasından kaynaklanır. Stroop Testi algısal kurulumu, değişen talepler doğrultusunda ve bir bozucu etki altında değiştirebilme becerisini; alışılmış

31

bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini, odaklanmış dikkati ve bilgi işleme hızını ölçmektedir. Bu test uygunsuz uyaran inhibisyonunun en seçici değerlendirildiği test olarak kabul edilir ve sol frontal lob, özellikle de orbitofrontal korteks hasarına duyarlıdır.

Bizim çalışmamızda kullanılan Stroop testi TBAG formu beş bölümden

oluşmaktadır. Bu bölümler ve ilgili kartlar, uygulama sıralarına göre şöyledir: Siyah olarak basılmış renk isimlerinin bulunduğu kartın (1. Kart) okunduğu 1.Bölüm; farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu kartın (2. Kart) okunduğu 2. Bölüm; renkli basılmış dairelerin bulunduğu karttaki (3. Kart) dairelerin renginin söylendiği 3. Bölüm; renk ismi olmayan nötr kelimelerin bulunduğu karttaki (4. Kart) kelimelerin renklerinin söylendiği 4. Bölüm ve farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu 2. Karttaki kelimelerin renklerinin söylendiği 5. Bölüm. Stroop Testi TBAG formunun uygulanmasında 2. Kart, iki kez kullanılmaktadır (2. ve 5. Bölümler).

Tablo: Stroop Testi TBAG Formunun Đçeriği Bölümler Uyarıcılar Uyarıcı Kartın Kapsamı Görev

1. bölüm 1. kart Siyah basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma

2. bölüm 2. kart Farklı renkte yazılmış renk

isimleri

Renk isimlerini okuma

3. bölüm 3. kart Renkli basılmış daireler Rengi söyleme

4. bölüm 4. kart Renkli basılmış nötr isimler Rengi söyleme

5. bölüm 5. kart Farklı renkte yazılmış renk

isimleri

Rengi söyleme

Özellikle eğitimli kişilerde yazıyı okuma eğilimi vardır. Uygunsuz uyaranı inhibe edebilenlerin okuma hızı normal okuma ya da renk tanıma hızından daha uzun olacaktır. Frontal hasarı olan kişilerde süre uzamakta ve hata ile düzeltmelerin sayısı artmaktadır. Frontal fonksiyonlara duyarlı olan bu testin her aşamasında

32

zaman, hata ve düzeltme sayısı kaydedilmektedir. Ayrıca 1. kartın okunma hızı ile 5. kartın okunma hızı arasındaki fark önemlidir ve 3 kattan fazla olması anormal olarak kabul edilir (40, 42, 43).

3) WĐSCONSĐN KART EŞLEME TESTĐ (WISCONSIN CARD SORTING TEST):

Wisconsin kart eşleme testinin (WKET) ilk şekli Berg tarafından 1948 yılında

geliştirilmiştir. Teste son şeklini Heaton 1981’de vermiştir. Zihnin esneklik planlaması, dikkat, çalışan bellek, perseverasyon gibi fonksiyonların ölçülmesi ve soyutlama yeteneğinin değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiştir. WKET testinin uygulanabilmesi için soyutlama, gruplandırma ve sıralama gibi işlevlere gereksinim duyulur. Ayrıca kişinin kendi tepkisini takip etmesi gerekmektedir. Soyutlama ve kavramsallaştırma becerisini değerlendirdiği gibi, kişinin oluşturduğu kurulumu sürdürebilme, gerektiğinde bu kurulumu değiştirebilme gibi frontal karmaşık dikkat sisteminin değerlendirilmesinde de yararlı bir testtir. Gerek soyutlama, akıl yürütme ve kavramsallaştırma becerisi, gerekse karmaşık dikkat (dikkati sürdürme, sebatlılık, amaca yönelik davranışı sürdürme, enterferansa/çeldiricilere direnç, uygun olmayan tepki eğilimini ketleme), frontal hasarlar sonucu bozulur. WKET dikkat, özellik belirleme, perseverasyon, çalışma belleği, yürütücü işlevler, kavramsallaştırma ve soyut düşünme gibi özelliklerle ilişkilendirilmektedir. Bir frontal lob testi olarak kullanılan WKET, sağ frontal lobda dorsolateral prefrontal korteksi de içeren bir yayılıma sahiptir.

Test materyali her biri 7.0 cm x 7.0 cm boyutlarında dört adet uyarı kartı ile

64’er adet olmak üzere, iki deste tepki kartından oluşur. Kartların her birinde, değişik renk ve miktarlarda şekiller bulunmaktadır. Kullanılan şekiller artı, daire, yıldız ve üçgen; şekillerin miktarı bir, iki, üç ve dört; şekillerin rengi kırmızı, yeşil, mavi ve sarıdır.

33

Denekten istenen, destedeki her bir tepki kartını, doğru olduğunu düşündüğü uyarıcı kartla eşleştirmesidir. Yönerge verirken hastaya neye göre ve nasıl eşleyeceğine dair ipucu verilmemelidir. Hastanın yaptığı her eşlemeden sonra doğru ya da yanlış olduğuna dair geri bildirimde bulunulur ve hastadan geri bildirimlerden yararlanarak eşleme kuralını tespit etmesi beklenir.

Eşleme kuralı kısaca şöyledir; önce renk kuralına göre eşleme yapılmalıdır.

Denek, renk ile eşleşen ardı ardına 10 doğru eşleme yaptığında kural değiştirilir. Sırasıyla şekil ve miktar için de aynı eşlemeleri yapabilmesi beklenir. Hasta 6 kategoriyi tamamladığında ya da 128 kartın tamamını kullandığında teste son verilir. Bu testle özellikle frontal karmaşık dikkat sistemi ve yürütücü işlevler değerlendirilir.

WKET’de denekler tepkilerini motor olarak, yani hareketleriyle vermektedir.

Bu tepkileri test uygulayıcısı, standart kayıt formunu kullanarak kaydetmektedir. WKET’de hesaplanan 13 puan şunlardır:

1) Toplam cevap sayısı (WKET1): WKET2 ve WKET3 toplamından

oluşmaktadır.

2) Toplam yanlış sayısı (WKET2) 3) Toplam doğru sayısı (WKET3) 4) Tamamlanan kategori sayısı (WKET4): Ardarda 10 kez doğru tepkilerin

verilmiş olduğu kategorilerin toplamını ifade etmektedir.

5) Perseveratif tepki sayısı (WKET5): Ardışık 10 doğru tepkiden sonra da bir

önceki kategori için doğru olan eşleme ilkesine göre veya birey tarafından geliştirilmiş bir perseverasyon ilkesine göre tekrarlanan tepkilerin toplamından oluşmaktadır.

34

6) Perseveratif hata sayısı (WKET6): Perseveratif olan tepkilerden aynı zamanda da yanlış olanlarıdır.

7) Perseveratif olmayan hata sayısı (WKET7): Toplam hata sayısından

perseveratif hata sayısı çıkarılarak elde edilmektedir.

8) Perseveratif hata yüzdesi (WKET8): Toplam perseveratif hata sayısının

testteki toplam tepki sayısına bölünüp 100’le çarpılması, perseveratif hata yüzdesini vermektedir.

9) Đlk kategoriyi tamamlamada kullanılan deneme sayısı (WKET9): Đlk

kategoriye ilişkin tepkilerin toplamı, ilk kategoriyi tamamlamada kullanılan tepki sayısını oluşturmaktadır.

10) Kavramsal düzey tepki sayısı (WKET10): Birbirini izleyen en az üç doğru

tepkiden oluşan doğru tepkilerin toplamından oluşmaktadır.

11) Kavramsal düzey tepki yüzdesi (WKET11): Kavramsal düzey tepki

sayısının toplam cevap sayısına bölünerek 100’le çarpılması ile elde edilmektedir.

12) Kurulumu sürdürmede başarısızlık puanı (WKET12): Deneğin ardarda 5-

9 doğru tepki verdiği, ancak ardışık 10 doğru tekrar ölçütüne ulaşamadığı tepki bloklarının sayısından oluşmaktadır.

13) Öğrenmeyi öğrenme puanı (WKET13): En az üç kategoriyi tamamlayan

deneklerde hesaplanan bu puan için, her bir kategorideki hata sayısı o kategorideki toplam tepki sayısına bölünüp 100’le çarpılmakta ve böylece her kategorinin hata yüzdesi hesaplanmaktadır. Daha sonra bir önceki kategorinin hata yüzdesinden bir sonraki kategorinin hata yüzdesi çıkarılarak fark puanları hesaplanmakta, fark puanlarının ortalaması, öğrenmeyi öğrenme puanını oluşturmaktadır (40, 42, 43).

Çalışmamızda WKET1’den WKET12’ye kadar olan puanlar istatistiksel

olarak değerlendirmeye alınmıştır.

35

DĐL ĐŞLEVLERĐ 1) ANLAMA: Hastanın anlamasını değerlendirme amaçlı 12 emir verilerek cevaplar

incelenir. 12 puan üzerinden puanlama yapılır.

2) MODĐFĐYE BOSTON ADLANDIRMA TESTĐ: Boston Adlandırma Testi, ülkemizde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Test

çok iyi bilinen nesnelerden giderek zor tanınabilir nesnelere kadar değişen resimlerden oluşur. Hastadan resme bakarak ne olduğunu söylemesi istenir. Doğru tanınanlar 1 puan olarak kaydedilir. Çalışmamızda 30 resimlik kısaltılmış form kullanılmıştır ve maksimum skor 30’dur (45).

3) KURABĐYE HIRSIZLARI: Boston tanısal afazi muayenesinin alt testi olan kurabiye hırsızları testinde

hastadan kağıt üzerine çizili olan bir kompozisyonu anlatması istenir. Amaç, hastanın spontan konuşmasını değerlendirmektir. Hastanın anlatımı sırasında konuşmasının anlamlı olup olmadığına, akıcılık, dizartri, üretim, cümle uzunluğu, melodik yapı, içerik, parafazi olup olamadığına dikkat edilir. Bu çalışmada sadece spontan konuşmaya ilişkin bozukluk olup olmadığını kabaca 1=var, 0=yok olarak değerlendirildi.

SCL 90R (RUHSAL BELĐRTĐ TARAMA TESTĐ) L.R.Derogatis tarafından geliştirilip, 1987 yılında ülkemizde Mustafa Kılıç

tarafından uyarlanan bir test olup, ağırlıklı olarak yetişkinlere uygulanan psikolojik sıkıntı belirtilerini ölçen bir testtir. Hasta, akraba ve kontrol grupları arasında yapılan çalışmada kendini anlatma envanteri olarak kullanılan SCL90R testi, 90 soru ve 10 alt testten oluşmaktadır.

36

1.Somatizasyon: Oniki maddelik alt test, vücudun kalp damar, mide barsak, solunum ve diğer sistemlerdeki fonksiyon bozuklukları ile ilgili sıkıntılarını yansıtır.

2.Obsesif-kompulsif bozukluk: On maddelik bu alt test, aynı adla anılan

belirtileri yansıtır. Bunlar, bireylerce yaşanılması arzu edilmeyen, ancak sürekli ve karşı konulmaz bir biçimde yaşanan düşüncelerdir.

3.Kişilerarası duyarlık: Dokuz maddelik bu alt test, bireyin kendini

başkalarıyla karşılaştırdığında, kişisel yetersizlik ve küçüklük duygularına kapılarak, kişiler arası ilişkilerinde kendini küçük görmesi, bu ilişkilerde zorluk çekmesi, rahatsızlık hissetmesi gibi olumsuz düşünce ve duyguları yansıtır.

4.Depresyon: On üç maddelik bu alt test, genel karamsarlık, ümitsizlik,

güdülenme eksikliği, intihar düşünceleri, bilişsel ve somatik belirtileri içeren yaşantı duyumsamalarını yansıtır.

5.Anksiyete: On maddelik bu alt test, klinik kaygının içerdiği belirti ve

davranışları (rahatsızlık, sinirlilik, gerginlik, yorgunluk) gösterir.

6.Öfke-düşmanlık (hostilite): Altı maddelik bu alt test kızma, huzursuz olma,

karşı koyma, düşmanlık, saldırganlık, sinirlilik, öfke hali, küskünlük gibi özellikleri vurgular.

7.Fobik anksiyete: Yedi maddelik bu alt test, bireyin belirli bir nesneye,

duruma karşı ısrarlı bir durum tepkisini yansıtır.

8.Paranoid düşünce: Altı maddelik bu alt test, yansıtıcı, düşünceleri,

düşmanlık, şüpheci, büyüklük ve merkeziyetçi düşünceleri, bağımsızlığı kaybetme korkusu ve sanrılar gibi düşünceleri kapsar.

9.Psikotizm: On maddelik bu alt test, içe kapanmayı, kendini yalnızlığa

bırakmayı, tek başına sürdürülen hayat stilini yansıtır.

37

10.Ek maddeler: Yedi maddelik bu alt test, uyku bozuklukları, iştah bozuklukları ve suçluluk duyguları ile ilgili belirtileri yansıtır.

Bu alt başlıklardan oluşan teste; yeterli açıklama yapıldıktan sonra, hasta

“hiç yok, biraz, orta derecede, oldukça fazla ve ileri derecede” şeklinde cevap verir.

Değerlendirmelerde, hiç yok seçeneğine puan verilmezken, diğerlerine

sırayla 0, 1, 2, 3, 4 şeklinde puan verilir.

0’dan 1,50’a kadar olan değerler normal kabul edilirken, 1,51 ile 2,50

arasındaki değerler orta derecede yüksek, 2,5-4 arası değerler ise çok yüksek olarak kabul edilir (38).

WAĐS-SÖZEL IQ TESTĐ Testin sözel yeteneklerle ilgili olan genel bilgi, muhakeme, aritmetik,

benzerlik, sayı dizisi testleri uygulandı. Deneklerin yaş dağılımına uygun işlenmiş puanlar ve toplam skorları karşılaştırıldı. Çalışmamızda toplam IQ puanları istatistiksel olarak değerlendirmeye alınmıştır.

Edinburg El Tercihi Skalası (Edinburg Handedness Inventory):

El tercihlerinin belirlenmesi için uygulanan, günlük aktiviteler sırasında, 10 ayrı el aktivitesinin gerçekleştirilmesinde kullanılan el veya elleri sorgulayan ve buna bağlı olarak da kişinin solak, sağlak veya her iki elini de kullanabilen olduğuna karar verilmesinde kullanılan bir ölçektir (46).

38

ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME Bu çalışmanın verilerinin analizi, SPSS (Statistical Program for Social

Sciences) 13.0 ile yapılmıştır. Hasta, akraba, kontrol grubu üçlü karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Anlamlı fark bulunan testlerde farkın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak için ikili karşılaştırmalarda Mann- Whitney U testi ve korelasyon için Pearson Correlation ve Spearman's rho testi kullanıldı. Araştırmada analiz sonuçları istatistiksel anlamlılık seviyesi Mann- Whitney U testinde 0,02 diğerlerinde 0,05 olarak alınmıştır.

SONUÇLAR Çalışmamıza 20 JME hastası ve 28 asemptomatik birinci derece akraba, 21

sağlıklı gönüllüden oluşan kontrol grubu alınmıştır.

Demografik Bulgular Cinsiyet Çalışmaya 14’ü kadın, 6’sı erkek toplam 20 hasta, 13’ü kadın, 15’i erkek

toplam 28 akraba ve 11’i kadın, 10’u erkek toplam 21 kontrol alındı. Hasta, akraba ve kontrol grubu cinsiyet değişkeni açısından karşılaştırıldı ve üç grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,258). Tablo: Cinsiyet Dağılımı

Cinsiyet Total GRUP kadın erkek

N 13 15 28 Akraba % 46,4% 53,6% 100,0%

N 14 6 20 Hasta

% 70,0% 30,0% 100,0%

N 11 10 21 Kontrol

%

52,4% 47,6% 100,0%

Total N 38 31 69 N 38 31 69

Total

% 55,1% 44,9% 100,0%

39

Yaş Hasta, akraba ve kontrol grubu yaş değişkeni açısından karşılaştırıldı ve üç

grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,082).

Tablo: Yaş Dağılımı

GRUP MĐNĐMUM MAKSĐMUM ORTALAMA akraba 18 43 29,07+7,27

hasta 18 41 26,30+5,82

kontrol 22 42 30,80+6,45

Eğitim Eğitim düzeylerine bakıldığında hastaların 9’u ilköğretim, 11’i lise ve üstü

mezunu, akraba grubunda 15’i ilköğretim, 13’ü lise ve üstü mezunu olduğu görüldü.Kontrol grubunun eğitim düzeylerine bakıldığında 9’u ilköğretim, 12’si lise ve üstü mezunu olduğu görüldü. Hasta, akraba ve kontrol grubu eğitim açısından karşılaştırıldı ve üç grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,725).

Tablo: Eğitim Düzeyleri

Eğitim ilköğretim

Lise ve üstü Total

N 15 13 28 akraba % 53,6% 46,4% 100,0%

N 9 11 20 hasta % 45,0% 55,0% 100,0%

N 9 12 21

GRUP kontrol

% 42,9% 57,1% 100,0%

N 33 36 69 Total % 47,8% 52,2% 100,0%

40

JME GRUBU KENDĐ ĐÇĐNDE DEĞERLENDĐRĐLDĐĞĐNDE; Hastaların nöbet durumu: Hastaların başlangıç nöbet tipi 15’inde miyokloni ile, 5’inde jeneralize tonik

klonik nöbet şeklinde idi. Son 6 ay içinde 6 hastada miyokloni ve 3 hastada jeneralize tonik kloniknöbetlerin sürdüğü, 11 hastada da ilaçla nöbet kontrolü sağlandığı saptandı.

Nöbet başlangıç yaşlarına bakıldığında; 1 hastada 10 yaşın altında

başlarken, 12 hastada 10-15 yaş arasında, 6 hastada 15-20 yaş arasında, 1 hastada ise 20 yaşın üstünde başladığı saptanmıştır. Nöbet başlangıç yaşları 8 ile 30 arasında değişmekte olup ortalama 15,30+4,36 olarak tespit edildi.

Hasta grubunda nöbet başlangıç yaşına cinsiyet açısından bakıldığında;

cinsiyet dağılımına göre nöbet başlama yaşları açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,098).

Oniki (%60) hastamızda ailede nöbet öyküsü yok iken 8 (%40) hastanın ailede nöbet öyküsü vardı. Bunların 5 tanesi JME, 2 tanesi JTKN, 1 tanesi absans idi.

Son altı ay içinde çekilmiş olan EEG özelliklerine bakıldığında hastaların

10’unun (%50) EEG’sinin normal olduğu, 10 (%50) hastada da paroksizmal aktivitelerin sürdüğü saptandı.

Hastalarımızın 16’sı sodyum valproat, 4’ü lamotrijin kullanıyordu. Hastaların ilaç kullanım sürelerine bakıldığında 2 ile 14 yıl arasında

değişmekte olup ortalama 6,50+4,13 olarak tespit edildi. Hastaların 6’sında (%30) yanlış tanı öyküsü olduğu ve doğru tedavide

gecikildiği görüldü.

41

HASTA, AKRABA VE KONTROL GRUPLARININ EEG ÖZELLĐKLERĐNĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐ: Hastaların son altı ay içinde çekilmiş olan rutin EEG’leri incelendi. Birinci

derece akrabaların ve kontrol grubunun uyku deprivasyonlu kısa süreli uykuda EEG’leri çekilip incelendi. Bu birinci derece akrabaların 3’ü ebeveyn diğerleri kardeş idi. EEG özelliklerine bakıldığında hastaların 10’unda (%50) normal, 10’unda (%50) paroksizmal aktivite saptandı. Akrabaların EEG’sinde 12’sinde (%42,9) normal, 4’ünde (%14,3) fokal odak, 12’sinde (%42,9) paroksizmal aktivite saptandı. Kontrol grubunda ise 19’unda (%90,5) normal, 2’sinde (%9,5) paroksizmal aktivite saptandı.

Tablo: Grupların EEG özellikleri

EEG normal fokal odak paroksismal

Total

12 4 12 28 akraba 42,9% 14,3% 42,9% 100,0%

10 0 10 20 hasta 50,0% 0,0% 50,0% 100,0%

19 0 2 21

kontrol 90,5% 0,0% 9,5% 100,0%

41 4 24 69 Total

59,4% 5,8% 34,8% 100,0%

EEG özelliklerinde hastaların 10’undaki paroksizmal aktivitenin hepsinin jeneralize senkron simetrik olduğu gözlendi. Akrabaların 4’ündeki fokal odağın hepsinde sol frontotemporal bölgede, 12’sindeki paroksizmal aktivitenin 6’sının jeneralize senkron simetrik, 1’inde sağda daha yüksek amplitüdlü, 5’inde solda daha yüksek amplitüdlü olduğu saptandı. Kontrol grubunun 2’sindeki paroksizmal aktivitenin birinde sağda daha yüksek amplitüdlü, diğerinde jeneralize senkron simetrik olduğu saptandı.

42

EEG Total normal solFT jenSS jenSAG jenSOL

12 4 6 1 5 28 akraba

42,9% 14,3% 21,4% 3,6% 17,8% 100,0%

10 0 10 0 0 20 hasta

50,0% 0,0% 50,0% 0,0% 0,0% 100,0%

19 0 1 1 0 21

kontrol

90,5% 0,0% 4,8% 4,8% ,0% 100,0%

41 8 17 2 1 69 Total

59,4% 11,6% 24,6% 2,9% 1,4% 100,0%

SolFT:Sol fronto temporal JenSS:Jeneralize senkron simetrik JenSAG:Jeneralize sağda daha yüksek amplitüdlü JenSOL:Jeneralize solda daha yüksek amplitüdlü

JME, AKRABA VE KONTROL GRUPLARI ARASINDA VE JME HASTALARININ ÇEŞĐTLĐ FAKTÖRLERE GÖRE KENDĐ ĐÇLERĐNDE KOGNĐTĐF TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ; GENEL KOGNĐTĐF DEĞERLENDĐRME STANDARDĐZE MĐNĐ MENTAL TEST (SMMT): SMMT değerleri, hasta grubunda 24 ile 30 arasında değişmekte olup

ortalama değer 27,70+1,41 olarak, akraba grubunda 25 ile 30 arasında değişmekte olup ortalama değer 27,85+1,48 olarak, kontrol grubunda ise 27 ile 30 arasında değişmekte olup ortalama değer 28,66+0,85 olarak bulundu. SMMT değerleri açısından hasta, akraba ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan sınırda anlamlı fark saptandı (p=0,065).

Tablo : SMMT puanları SMMT Minimum Maximum Ortalama Akraba 25 30 27,85+1,48 Hasta 24 30 27,70+1,41 Kontrol 27 30 28,66+0,85 Kruskal Wallis Test değeri

0,065

43

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Hasta ile kontrol grupları arasında yapılan ikili karşılaştırmada istatistiksel

açıdan anlamlı fark saptandı. Bu bulguya göre, hasta grubunun SMMT puanı kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,018).

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması Hasta ile akraba grubu ikili karşılaştırmada anlamlı fark saptanmadı

(p=0,628).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Akraba ile kontrol grubu ikili karşılaştırmada anlamlı fark saptanmadı

(p=0,088).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre SMMT değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre SMMT değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre SMMT değerleri PEARSON karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre SMMT değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre SMMT değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak sınırda anlamlı olduğu saptandı ve JTKN nöbetleri olanların miyokloni nöbetleri olanlara göre daha düşük puan aldıkları görüldü (r=-0,433; p=0,057).

44

Nöbet kontrolüne göre SMMT değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber, nöbet kontrolüyle SMMT puanında artma şeklinde bir ilişki saptandı (r=0,370; p=0,109).

EEG bulgularına göre, hem hasta hem akraba grubunda SMMT değeri

SPEARMAN ile karşılaştırıldığında veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). DĐKKAT

SAYI MENZĐLĐ TESTĐ (DĐGĐT SPAN TESTĐ):

Sayı menzili testinde hasta, akraba ve kontrol grubunun düz sayı, ters sayı,

toplam sayı puanları karşılaştırıldı. Düz sayı menzilinde istatistiksel açıdan anlamlı fark yok iken (p=0,181), ters sayı menzili ve toplam puanda istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla p=0,004, p=0,026). Tablo : Sayı Menzili puanları

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Hem ters sayı menzilinde hem de toplam puanda hasta ve kontrol grubu ikili

karşılaştırıldığında hasta grubunun aleyhine istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,02, p=0,01).

Düz Sayı Ters Sayı Toplam

Akraba 5,03+0,74 3,89+0,95 8,92+1,58

Hasta 5,15+0,98 3,55+0,94 8,70+1,71

Kontrol 5,85+1,59 4,80+1,28 10,66+2,76

Kruskal Wallis Test değeri

0,181 0,004* 0,026*

45

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması Sayı menzili testlerinde hasta ile akraba grubu ikili karşılaştırmasında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,02).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Hem ters sayı menzilinde hem de toplam puanda akraba ve kontrol grubu

kendi aralarında karşılaştırıldığında da akraba grubunun aleyhine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0,011, p=0,022).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre sayı menzili değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hasta grubunda nöbetin başlangıç yaşına göre sayı menzili değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre sayı menzili değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında ters sayı testinde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte hastalık süresi arttıkça test puanının azalması şeklinde ters yönde zayıf bir ilişki saptandı (r=-0,243, p=0,303).

Đlaç kullanım sürelerine göre sayı menzili değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre sayı menzili değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre sayı menzili değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, hasta grubunda test değerleri SPEARMAN ile

46

karşılaştırıldığında düz sayı değerinde istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05), fakat ters sayı ve toplam puan değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı ve EEG’sinde paroksizmal deşarjı olanların daha düşük puan aldıkları tespit edildi (r=-0,593, r=-0,513; p<0,05).

EEG bulgularına göre, akraba grubunda test değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

BELLEK VE ÖĞRENME 1) SÖZEL BELLEK SÜREÇLERĐ TESTĐ (SBST): Olguların; -Birinci tekrarda öğrenebildikleri kelime sayısına bakıldığında(KSB), -Onuncu tekrarda öğrenebildikleri en fazla kelime sayısına (EÖP), -Onuncu tekrardan önce öğrenenlerde kaçıncı tekrarda öğrendiği (KTÖ), -Kırk dakika sonra hatırlayabildikleri kelime sayısı (KHP), -Seçenekler arasında tanıyabildikleri kelime sayısı (TANP), -Kendiliğinden hatırlama puanı ile tanıma puanının toplamından elde edilen

toplam hatırlama puanı (THP),

-Toplam öğrendikleri kelime kadar aldıkları puan (TÖP) karşılaştırıldı. Sözel bellek süreçleri test değerlerinde hasta, akraba ve kontrol grubu

kıyaslandığında, istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

47

Tablo: SBST puanları

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre SBST değerleri

SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre SBST değerleri karşılaştırıldığında KHP’de

istatistiksel olarak anlamlı fark vardı ve nöbet başlangıç yaşı arttıkça KHP puanında azalma şeklinde ters yönde ilişki saptandı (r=-0,519; p<0,05). Ayrıca TANP’de istatistiksel olarak anlamlı fark vardı ve nöbet başlangıç yaşı arttıkça TANP puanında artma şeklinde aynı yönde ilişki saptandı (r=0,570; p<0,05).

Hastalık süresine göre SBST değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre SBST değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre SBST değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

AKRABA HASTA KONTROL

Kruskal Wallis

Test değeri

KSBort 6,96 + 1,59 6,45 + 1,57 7,14 + 2,37 0,496

EÖPort 14,78 + 0,41 14,75 + 0,78 14,85 + 0,35 0,649

KTÖort 6,00 + 1,72 5,35 + 2,08 6,52 + 2,89 0,605

KHPort 13,78 + 1,39 13,90 + 1,51 13,90 + 1,04 0,854

THPort 15,00 + 0,00 14,95 + 0,22 15,00 + 0,00 0,294

TANPort 1,21 + 1,39 1,05 + 1,43 1,09 +1,04 0,827

TÖPort 126,71 + 10,06 126,70 + 14,26 127,71+ 11,21 0,757

48

Nöbet kontrolüne göre SBST değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, hem hasta hem akraba grubunda SBST değerleri

SPEARMAN ile karşılaştırıldığında veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (sırasıyla p>0,05, p>0,05).

2) WESCHLER BELLEK SKALASI – GÖRSEL BELLEK ALT TESTĐ

(WMS): Hasta grubunun WMS değerlendirilmesinde, kısa süreli bellek testinde

(KSB), 8 ile 14 arasında ortalama 12,35+1,75, uzun süreli bellek (USB) testinde 6 ile 14 arasında ortalama 11,70+2,38, toplam hatırlama puanı (THP) testinde 6 ile 14 arasında ortalama 12,71+1,27 puan aldıkları saptanmıştır. Akraba grubu, aynı testlerden KSB testinde 4 ile 14 arasında ortalama 11,60+2,11, USB testinde 3 ile 14 arasında ortalama 11,14+2,59, THP testinde 3 ile 14 arasında ortalama 12,75+1,22 puan almışlardır. Kontrol grubu, aynı testlerden KSB testinde 4 ile 14 arasında ortalama 11,60+2,11, USB testinde 3 ile 14 arasında ortalama 11,14+2,59, THP testinde 9 ile 14 arasında ortalama 13,17+0,82 puan almışlardır.

WMS alt testlerinde hasta, akraba ve kontrol grubu kıyaslandığında,

istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

Tablo: WMS Test puanları

AKRABA HASTA KONTROL

Kruskal Wallis

Test değeri

WMS-KSB ort. 11,60+2,11 12,35+1,75 11,66+1,98 0,361

WMS-USB ort 11,14+2,59 11,70+2,38 10,90+2,32 0,388

WMS-THP ort 12,75+1,22 12,71+1,27 13,17+0,82 0,850

49

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirilmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre WMS testi değerleri

SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre WMS testi değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre WMS değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre WMS değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre WMS değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında WMS-KSB’de ve WMS-USB’de JTKN olanların miyokloni nöbetleri olanlara göre daha düşük puan aldıkları yönünde bir ilişki saptandı (r=- 0,485, r=-0,408; p=0,030, p=0,074).

Nöbet kontrolüne göre WMS test değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, hem hasta hem de akraba grubunda WMS değerleri

SPEARMAN ile karşılaştırıldığında veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

KARMAŞIK ALGISAL ĐŞLEVLER ve KONSTRÜKSĐYON YETENEĞĐ

YÜZ TANIMA ve ÇĐZGĐ YÖNÜNÜ BELĐRLEME TESTĐ Karmaşık algısal işlevler değerlendirildiğinde hasta, akraba ve kontrol

grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05).

50

Tablo: Algısal işlev puanları

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde;

Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri PEARSON

ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri SPEARMAN

ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre karmaşık algısal işlevlerin değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, karmaşık algısal işlevler SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında hasta grubunda sadece çizgi yönü belirleme testinde anlamlı fark vardı ve EEG’sinde paroksismal deşarjı olanların daha düşük puan aldığı yönünde bir ilişki tespit edildi (r=-0,628, p<0,05). Akraba grubunda EEG bulgularına

ÇĐZGĐ Y.T YÜZ T.T

Akraba 22,53+3,78 40,67+4,12

Hasta 22,05+5,98 41,85+4,81

Kontrol 23,80+4,72 43,19+4,43

Kruskal Wallis Test değeri

0,406 0,069

51

göre test değerlerinde anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

SAAT ve KÜP ÇĐZĐMĐ TESTĐ Saat Çizimi testi ve Küp Çizimi testinin hasta, akraba ve normal gruplar

arasındaki karşılaştırılmasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0,575, p=0,830). Tablo: Saat Çizimi ve Küp Çizimi

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre test değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre test değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre test değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre test değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre test değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Saat Çizimi Küp Çizimi

Akraba 12,32+1,15 4,57+0,69

Hasta 12,10+1,11 4,45+0,75

Kontrol 12,38+0,86 4,52+0,81

Kruskal Wallis Test değeri

0,575 0,830

52

Nöbet kontrolüne göre test değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre test değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında hem

hasta hem de akraba grubunda veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

FRONTAL ĐŞLEV TESTLERĐ: 1) VERBAL AKICILIK TESTĐ Bir Dakikada Söylenen Hayvan Sayısı Testi:

1 dakikada söylenen hayvan sayısı testinde, hasta grubu 10 ile 30 arasında

hayvan ismi saymış olup, ortalama değer 18,90+5,14 bulunmuştur. Akraba grubu aynı testte, 12 ile 30 arasında hayvan ismi saymış olup, ortalama değer 19,14+4,51 bulunmuştur. Kontrol grubu aynı testte, 11 ile 29 arasında hayvan ismi saymış olup, ortalama değer 23,04+5,07 bulunmuştur.

1 dakikada söylenen hayvan sayısı testinde toplam söylenen kelime sayısı

ve 45-60sn arasında söylenen kelime sayısı değerlendirildiğinde hasta, akraba ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (sırasıyla p=0,011, p=0,020). Tablo: Hayvan Sayısı test puanları

Akraba Hasta Kontrol

Kruskal Wallis

Test değeri

VA-1 8,64+1,92 8,60+1,63 9,42+1,93 0,304 VA-2 4,78+1,77 4,65 +1,98 5,23+2,16 0,509 VA- 3 3,39+1,42 3,10 +1,80 4,04+1,90 0,152 VA- 4 2,64+1,96 2,85 +1,81 4,33+2,15 0,020*

VA-5 19,14+4,51 18,90 +5,14 23,04+5,07 0,011*

VA-6 0,53+0,83 0,35+0,67 0,28+0,64 0,278 VA-1: ilk 15 saniyede sayılan hayvan ismi sayısı VA-2: 15-30 saniye arasında sayılan hayvan ismi sayısı

53

VA-3: 30-45 saniye arasında sayılan hayvan ismi sayısı VA-4: 45-60 saniye arasında sayılan hayvan ismi sayısı VA-5: bir dakika içinde sayılan toplam hayvan ismi sayısı VA-6: perseverasyon sayısı

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Toplam hayvan sayısında ve 45-60 sn arasında söylenen hayvan sayısında

hasta ve kontrol grubu arasında hasta grubunun aleyhinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,011, p=0,036).

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması Toplam hayvan sayısında ve 45-60 sn arasında söylenen hayvan sayısında

hasta ve akraba grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,633, p=0,809).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Toplam hayvan sayısında ve 45-60 sn arasında söylenen hayvan sayısında

akraba ve kontrol grubu arasında yapılan karşılaştırmada akraba grubunun aleyhinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,08, p=0,08).

Hayvan ismi saymada hasta grubunda 12 hastada perseverasyon, akraba grubunda 5 hastada perseverasyon varken kontrol grubunda 4 kişide perseverasyon saptandı. Perseverasyonlar arasında her üç grup arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,278).

Sıra ile bir insan bir meyve ismi sayma testi:

Sıra ile insan ve meyve ismi sayma testinde hasta grubu 5 ile 13 arasında

sırayla doğru kelime grubu söylemiş olup ortalama değer 8,95+2,08, akraba grubu 5 ile 12 arasında sırayla doğru kelime grubu söylemiş olup ortalama değer 8,39+1,91 bulunmuştur. Aynı testte kontrol grubu ise 5 ile 13 arasında sırayla doğru kelime grubu söylemiş olup ortalama değer 9,47+2,24 bulunmuştur.

54

Hasta, akraba ve kontrol grubunun test değerlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırayla p=0,286, p=0,380, p=0,874). Tablo : Sıra ile insan ve meyve ismi sayma testi puanları

AKRABA HASTA KONTROL Kruskal Wallis Test değeri

Toplam 8,39+1,91 8,95+ 2,08 9,47+2,24 0,286

Kategori 0,10+0,31 0,35+0,67 0,28+0,64 0,380

Perseverasyon

0,17+0,47 0,20+0,41 0,23+0,53 0,874

Đkili grup bölümünde toplam perseverasyon ve kategori değişimi sayısında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla p=0,874, p=0,380). Hasta grubunda 5 hastada kategori değiştirme saptanırken akraba ve kontrol grubunda 3’er olguda kategori değiştirme saptandı.

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre test puanları

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre test puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre test puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre test puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre test puanları SPEARMAN ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

55

Nöbet kontrolüne göre test puanları SPEARMAN ile karşılaştırıldığında hayvan sayma toplam puanının nöbet kontrolü sağlandıkça test puanının arttığı yönünde bir ilişki saptandı (r=0,488, p<0,05).

EEG bulgularına göre, verbal akıcılık test puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında hasta grubunda sadece insan meyve testinde perseverasyon sayısında istatistiksel açıdan anlamlı fark vardı ve paroksizmal deşarjı olanların perseverasyon sayısının yüksek olması yönünde bir ilişki saptandı (r=0,500, p=0,025).

EEG bulgularına göre, verbal akıcılık test puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında akraba grubunda istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

STROOP TESTĐ Hasta grubu birinci bölüm süresi 8 ile 16 saniye arasında ortalama

10,90+2,40 sn, beşinci bölüm süresi 20 ile 60 sn. arasında ortalama 32,95+10,56 sn, birinci ve beşinci bölüm arasındaki süre farkı 10 ile 44 sn. arasında ortalama 22,05+9,06 sn. olarak bulunmuştur.

Akraba grubu birinci bölüm 6 ile 15 saniye arasında, ortalama 10,85+2,38

sn, beşinci bölüm süresi 15 ile 60 sn. arasında ortalama 28,57+9,39 sn, birinci ve beşinci bölüm arasındaki süre farkı 6 ile 50 sn. arasında ortalama 17,78+9,03 sn. olarak bulunmuştur.

Stroop testinde beşinci bölüm; hata puanlarına bakıldığında hasta grubunda

7 hasta hata yapmış ve hata sayısı 0 ile 5 arasındadır, düzeltme puanlarına bakıldığında hastaların 7 tanesinin düzeltme yaptığı görülmüştür ve düzeltme sayısı 0 ile 4 arasında bulunmuştur.

56

Akraba grubunda beşinci bölümde; 12 hasta hata yapmış ve hata sayısı 0 ile 4 arasındadır, ayrıca düzeltme puanlarına bakıldığında akrabaların 12 tanesinin düzeltme yaptığı görülmüştür ve düzeltme sayısı 0 ile 4 arasında bulunmuştur.

Kontrol grubunda birinci bölüm süresi 7 ile 13 sn. arasında ortalama

9,76+2,02 sn, beşinci bölüm süresi 7 ile 46 sn. arasında ortalama 23,52+8,26 sn, birinci ve beşinci bölüm arasındaki süre farkı değeri 0 ile 33 sn. arasında ortalama 13,76+7,60 sn. olarak bulunmuştur. Kontrol grubunda beşinci bölümde; 4 olgu hata yapmış ve hata sayısı 0 ile 3 arasında olup, düzeltme puanlarına bakıldığında kontrol grubunda 3 olgunun düzeltme yaptığı görülmüştür ve düzeltme sayısı 0 ile 3 arasında bulunmuştur.

Hasta, akraba ve kontrol grubu karşılaştırmasında 5.bölüm süresi ve 1-5.

bölüm süresi arasındaki süre farkı değerlerinde hasta grubu, akraba grubu, kontrol grubu şeklinde sıralanmak üzere istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,008, p=0,008).

Tablo: Stroop Testi Puanları

Akraba Hasta Kontrol

Kruskal Wallis

Test değeri

STRP-1A 10,85+2,38 10,90+2,40 9,76+2,02 0,175

STRP-1B 0,03+0,18 0+0 0+0 0,481

STRP-1C 0,03+0,18 0+0 0+0 0,481

STRP-5A 28,57+9,39 32,95+10,56 23,52+8,26 0,008*

STRP-5B 0,82+1,18 0,90+1,51 0,28+0,71 0,187

STRP-5C 0,71+1,04 0,65+1,13 0,47+0,74 0,804

FARK 17,78+9,03 22,05+9,06 13,76+7,6 0,008*

STRP-1A: Stroop testi-1. bölüm-süre STRP-1B: Stroop testi-1. bölüm- hata sayısı STRP-1C: Stroop testi-1. bölüm-düzeltme sayısı STRP-5A: Stroop testi-5. bölüm-süre STRP-5B: Stroop testi-5. bölüm-hata sayısı STRP-5C: Stroop testi-5. bölüm-düzeltme sayısı FARK:1.bölüm süresi ile 5.bölüm süresi arasındaki süre farkı

57

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Yapılan değerlendirmeler sonucunda hastalar kontrol grubuna göre daha

fazla sayıda hata ve düzeltme yapmışlar, ancak test değerlerinden yalnızca beşinci bölüm süresi ve birinci ve beşinci bölüm arasındaki süre farkı istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (sırasıyla p=0,003, p=0,002).

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması

Hasta ve akraba grubu arasında beşinci bölüm süresi ve birinci ve beşinci

bölüm arasındaki süre farkı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,107, p=0,062).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Akraba ve kontrol grubu arasında beşinci bölüm süresi ve birinci ve beşinci

bölüm arasındaki süre farkı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,053, p=0,108).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde;

Hasta grubunda ayrıca ailede nöbet öyküsü varlığına göre stroop testi puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre stroop testi puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre stroop testi puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında

1. bölüm süresinde hastalık süresi arttıkça test puanının artması yani başarının düşmesi şeklinde bir ilişki saptandı (r=0,469; p=0,037).

Đlaç kullanım sürelerine göre stroop testi puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

58

Başlangıç nöbet tipine göre stroop testi puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre stroop testi puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

EEG bulgularına göre stroop testi puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında hasta grubunda sadece 5. bölüm hata sayısında istatistiksel açıdan anlamlı fark vardı ve paroksizmal deşarjları olanların 5. bölüm hata sayısının puanlarının yüksek olduğu yani daha başarısız oldukları yönünde bir ilişki tespit edildi (p<0,05).

EEG bulgularına göre stroop testi puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında akraba grubunda veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

WĐSCONSĐN KART EŞLEME TESTĐ (WKET) Wisconsin kart eşleme testinin değerleri hasta, akraba ve kontrol grupları

arasında karşılaştırıldığında, toplam tepki sayısı, toplam yanlış sayısı, tamamlanan kategori sayısı, perseveratif olmayan hata sayısı, perseveratif tepki sayısı, perseveratif hata sayısı, perseveratif hata yüzdesi, kavramsal düzey tepki sayısı ve kavramsal düzey tepki yüzdesinde istatistiki açıdan anlamlı fark saptandı (p<0,05). Kurulumu sürdürmede başarısızlık puanı ise hasta, akraba ve kontrol grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark göstermedi (p>0,05).

59

Tablo : WKET test değerleri ortalamaları

WKET1: Toplam tepki sayısı WKET2: Toplam yanlış sayısı WKET3: Toplam doğru sayısı WKET4: Tamamlanan kategori sayısı WKET5: Toplam perseveratif tepki sayısı WKET6: Toplam perseveratif hata sayısı WKET7: Toplam perseveratif olmayan hata sayısı WKET8: Perseveratif hata yüzdesi WKET9: Đlk kategoriyi tamamlamada kullanılan tepki sayısı WKET10: Kavramsal düzey tepki sayısı WKET11: Kavramsal düzey tepki yüzdesi WKET12: Kurulumu sürdürmede başarısızlık puanı

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında toplam yanlış sayısı, tamamlanan

kategori sayısı, perseveratif tepki sayısı, perseveratif hata sayısı, perseveratif olmayan hata sayısı, perseveratif hata yüzdesi, kavramsal düzey tepki sayısı ve kavramsal düzey tepki yüzdesinde hasta grubunun aleyhinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,001, p=0,004, p=0,007, p=0,004, p=0,006, p=0,005, p=0,010, p=0,000).

AKRABA HASTA KONTROL

Kruskal Wallis Test değeri

WKET1 110,85+18,80

122,75+12,53 104,14+22,64 0,014*

WKET2 41,89+24,56 52,25+18,24 29,85+19,31 0,006*

WKET3 68,56+10,14 70,50+13,00 74,28+10,68 0,333

WKET4 4,46+1,79 3,75+1,71 5,23+1,37 0,018*

WKET5 25,03+16,93 33,45+20,19 18,33+15,29 0,027*

WKET6 22,60+14,91 29,10+15,35 16,71+13,03 0,018*

WKET7 19,25+12,29 23,40+13,68 13,14+8,60 0,028*

WKET8 18,92+10,66 23,00+11,55 14,38+9,35 0,021*

WKET9 16,00+10,23 32,20+32,40 16,19+7,83 0,121

WKET10 56,32+15,44 53,65+18,67 67,38+12,99 0,029*

WKET11 53,78+20,86 44,50+18,16 67,66+17,72 0,002*

WKET12 0,92+1,24 1,25+1,33 0,90+1,04 0,699

60

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması Hasta ve akraba grubu karşılaştırıldığında test değerlerinde istatistiksel

olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,002).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Akraba ve kontrol grubu karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark

yoktu, fakat kavramsal düzey tepki yüzdesi akraba grubunun aleyhinde sınırda anlamlı fark saptandı (p=0,028).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ayrıca ailede nöbet öyküsü varlığına göre WKET değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre WKET değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Hastalık süresine göre WKET değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Đlaç kullanım sürelerine göre WKET değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Başlangıç nöbet tipine göre WKET değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Nöbet kontrolüne göre WKET değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

EEG bulgularına göre, WKET değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında

hasta grubunda veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

61

EEG bulgularına göre, WKET değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında akraba grubunda toplam yanlış sayısı ve tamamlanan kategori sayısı verileri arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edildi (r=-0,378, r=0,439; p=0,047, p=0,020). EEG’de paroksizmal deşarjları olanların toplam yanlış sayısının daha düşük ve tamamlanan kategori sayısının daha yüksek olduğu tespit edildi.

DĐL ĐŞLEVLERĐ 1) ANLAMA Hastaların sol hemisfere yönelik testlerinden anlama testinde 12 emir

üzerinden yapılan değerlendirmede hasta grubunda sadece üç hasta 11, diğerlerinin hepsi 12 puan aldı. Ayrıca akraba ve kontrol grubu da 12 puan aldı.

2) KURABĐYE HIRSIZLARI Kurabiye hırsızları testinde hasta, akraba ve kontrol grubunda bozukluk

saptanmadı.

3) ĐSĐMLENDĐRME JME hastaları, sol hemisfere yönelik olarak yapılan isimlendirme testlerinde

30 soru üzerinden 24 ile 30 arası puan almış olup ortalama değerleri 27,55+1,57 bulunmuştur. Akraba grubu, isimlendirme testinde 24 ile 30 arasında cevap vermiş olup ortalama değerleri 27,46+1,29 bulunmuştur. Kontrol grubu, isimlendirme testinde 25 ile 30 arasında cevap vermiş olup ortalama değerleri 28,14+1,59 bulunmuştur.

Đsimlendirme testinde hasta, akraba ve kontrol grupları arasındaki

karşılaştırılmada istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,271).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde;

Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre isimlendirme puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı

62

(p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre isimlendirme puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre isimlendirme puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre isimlendirme puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre isimlendirme puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre isimlendirme puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre test değerleri SPEARMAN ile karşılaştırıldığında hem

hasta hem de akraba grubunda veriler arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

ZEKA PUANI Hasta grubu, zeka toplam skoru değerlendirilmesinde 70 ile 148 arasında

puan almış olup, ortalaması 94,75+20,00 arası bulunmuştur. Akraba grubu, zeka toplam skoru değerlendirilmesinde 71 ile 120 arasında puan almış olup ortalaması 94,67+15,08 arası bulunmuştur. Kontrol grubu ise 76 ile 138 arasında puan almış olup, ortalaması 101,4+20,74 bulunmuştur. Toplam zeka skorunda her üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0,402).

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre zeka toplam puanları

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

63

Nöbetin başlangıç yaşına göre zeka toplam puanları PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Hastalık süresine göre zeka toplam puanları PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Başlangıç nöbet tipine göre zeka toplam puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre zeka toplam puanları SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, zeka puanları SPEARMAN ile karşılaştırıldığında hem

hasta hem de akraba grubunda veriler arasında istatistiki açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

SCL 90R DEĞERLERĐ ĐNCELENDĐĞĐNDE SCL 90R testinin alt testlerinin akraba, hasta ve kontrol grubu arasında

karşılaştırmasında sadece kişiler arası ilişkilerde duyarlılık alt testi puanında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi (p=0,019) diğer alt testlerin puanında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.Genel belirti indeksi akraba grubunda 0,16 ile 1,94 arasında ortalama 0,93+0,56, hasta grubunda 0,20 ile 2,88 arasında ortalama 1,02+0,73, kontrol grubunda ise 0,06 ile 1,51 arasında ortalama 0,59+0,44 olarak bulundu.

64

Tablo:SCL 90R test değerleri

AKRABA

HASTA

KONTROL

Kruskal Wallis

Test değeri

Somatik belirtiler 1,04 + 0,96 1,07 + 0,94 0,51 + 0,46 0,106

Anksiyete 0,83-0,74 0,94 + 0,87 0,52 + 0,56 0,143

Obsesif belirtiler 1,39 + 0,88 1,40 + 0,80 0,90 + 0,63 0,072

Depresif belirtiler 0,86 + 0,57 1,10 + 0,86 0,69 + 0,52 0,272

Kişiler arası ilişkilerde duyarlılık 1,04 + 0,71 1,18+ 0,91 0,60 + 0,59 0,019*

Psikotik belirtiler 0,56 + 0,48 0,56+ 0,57 0,49 + 0,50 0,818

Paranoid belirtiler 1,08 + 0,77 1,10 + 0,70 0,73 + 0,68 0,102

Ofke 0,97 + 0,79 1,10 + 1,08 0,65 + 0,69 0,150

Fobi 0,51 + 0,62 0,72 + 0,90 0,23 + 0,37 0,097

Genel belirti indeksi 0,93 + 0,56 1,02 + 0,73 0,59 + 0,44 0,057

Hasta-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Hasta ve kontrol grubu arasında kişiler arası ilişkilerde duyarlılık testinde

istatistiksel olarak hasta grubu aleyhinde anlamlı fark saptandı (p=0,16). Hastaların puanı kontrollerden yüksek tespit edildi.

Hasta-Akraba Grupları Karşılaştırılması Hasta ve akraba grubu arasında kişiler arası ilişkilerde duyarlılık testinde

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,629).

Akraba-Kontrol Grupları Karşılaştırılması Akraba ve kontrol grubu arasında kişiler arası ilişkilerde duyarlılık testinde

istatistiksel olarak akrabaların aleyhinde anlamlı fark saptandı (p=0,015). Akrabaların puanı kontrollere göre daha yüksek tespit edildi.

Hasta grubunun kendi içinde değerlendirmesinde; Hasta grubunda ailede nöbet öyküsü varlığına göre SCL 90-R değerleri

PEARSON ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı

65

(p>0,05).

Nöbetin başlangıç yaşına göre SCL 90-R değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Hastalık süresine göre SCL 90-R değerleri PEARSON ile karşılaştırıldığında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Đlaç kullanım sürelerine göre SCL 90-R değerleri PEARSON ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Başlangıç nöbet tipine göre SCL 90-R değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

Nöbet kontrolüne göre SCL 90-R değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).

EEG bulgularına göre, SCL 90R değerleri SPEARMAN ile

karşılaştırıldığında hem hasta hem de akraba grubunda veriler arasında istatistiki açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

Edinburgh El tercih Testi Edinburgh el tercih testinde hastaların 3’ü sol, 17’si sağ dominant,

akrabaların 3’ü sol, 24’ü sağ, 1’i aynı derecede, kontrol grubunun 1’i sol, 19’u sağ dominant tespit edildi. Her üç grupta da sağ el dominansı ağırlıktaydı.

66

TARTIŞMA Epilepsi hastalarında kognitif ve davranışsal bozukluklar oldukça sık görülür.

Bellek bozuklukları, mental hızda yavaşlama ve dikkat problemleri, epileptik hastalarda görülen en sık görülen kognitif etkilenmelerdir, bunun yanında zeka düzeyinde düşüklük çeşitli psikiyatrik bozukluklar da epilepside sıktır. Psikiyatrik bozuklukların prevalansı %20-30 arasında bildirilmektedir. Bozukluğun epilepsi nedeniyle mi yoksa kullanılan kullanılan antiepileptik ilaçlardan mı kaynaklandığı net değildir. Bu etkilenme hem epilepsi, hem AEĐ kullanımına bağlı olabilir. Psikopatoloji çok yönlüdür; anksiyete ve depresyondan psikoz ve patolojik kişilik özelliklerine kadar değişebilir (47).

Epileptik hastaların nöropsikolojik fonksiyonları; epilepsinin etyolojisi,

epileptik sendromun tipi, EEG patolojisi odağın lokalizasyonu, epilepsinin başlangıç yaşı gibi epilepsiyle ilişkili, nöbetin tipi, sıklığı ve şiddeti gibi nöbetle ilişkili, hastalığın süresi, antiepileptik ilaç tedavisi, dozu, ilaç etkileşimi gibi tedaviyle ilişkili, aile öyküsü, yaş, cinsiyet, eğitim, psikososyal faktörlerden etkilenebilir (48, 49, 50).

Son yıllarda epilepsi hastalarında spontan epileptik aktivite ile kognitif

fonksiyonların ilişkisi özellikle vurgulanmaktadır. Hem EEG’de saptanan epileptiform deşarjların kognitif fonksiyonlarda bozulmaya yol açtığı, hem de epileptiform aktivitenin yapılan işten etkilendiği bildirilmektedir. Matsuoka ve arkadaşları, yazma, yazarak hesaplama ve spasyal konstrüksiyon testlerinin, hastaların deşarjlarını aktive ettiğini, eylem planlamanın da kritik öneme sahip olduğunu belirtmişlerdir (51). Ayrıca Helmastaedler ve ark.ları, TLE’li olup, cerrahi hazırlığı yapılan hastalarda sağ ve sol hemisferlere yönelik testler vermişler, 18/20 hastada nöbetin ortaya çıkmasına neden olan mental işlev ile fokusun aynı lateralizasyonda olduğunu bulmuşlardır (52).

67

Kognitif bozuklukların doğasını anlamak açısından epileptik odağın yerleşim yeri önemlidir. Örneğin temporal lob epilepsileri genelde hafıza ile ilgili bozukluklara yol açarken, frontal lob epilepsileri daha ziyade dikkat ve yürütücü işlevlerle ilgili fonksiyonlarda bozulmalara neden olur. Dil ile ilgili problemler daha çok dominant hemisferde yerleşmiş fokal epilepsilerde görülür. Nöbet sıklığı ve tipi bir diğer önemli faktör olup, özellikle jeneralize tonik klonik nöbetler ve absans nöbetlerinde kognitif performans daha düşük olduğu görüşü hakimdir. Ancak bazı çalışmalar jeneralize nöbetleri olan hastalarda daha fazla kognitif etkilenim olduğunu vurgularken bazıları da bunun aksine temporal lob kaynaklı kompleks parsiyel nöbetleri olan hastaların kognitif etkileniminin daha fazla olduğunu vurgularlar. Ayrıca nöbetin başlangıç yaşının kognitif ve davranışsal etkisi önemlidir. 5 yaşından önce başlayan nöbetler düşük IQ için risk oluştururken bunun aksine geç başlangıç yaşı davranışsal semptomlar için risk oluşturmaktadır (48, 53). Biz bu nedenlerle, çalışmamızın daha az değişkenden etkilenmesi için tek bir epileptik sendrom tipini çalışmaya almayı uygun bulduk.

JME’de en etkili AEĐ valproattır ve hastalar yaklaşık %80 oranında valproat

tedavisiyle nöbetsiz hale gelirler. Valproat dışında yeni anti epileptik ilaçlardan lamotrijin, topiramat, levetirasetam, zonisamid kullanılabilir (54, 55). AEĐ’ların etkisi iki türlüdür; birincisi nöbet sayısını azaltarak kognisyon üzerine olumlu etkili, ikincisi kendi psikoaktif özellikleri kognisyon üzerine olumsuz etkilidir. Antiepileptik ilaçların olumsuz etkisi sıklıkla ve başlıca uyanıklık, dikkat ve konsantrasyon, psikomotor hız, bellek ve dil işlevleri üzerinedir. AEĐ’ların kullanımında hızlı doz titrasyonu, yüksek doz, uzun süreli tedavi, politerapi gibi faktörlere bağlı olarak kognitif yan etkileri artar. Valproik asitin kognitif yan etkileri çok düşüktür. Lamotrijinin ise kognisyon üzerine yan etkisi valproata yakındır. Fakat topiramat kullanan hastaların

68

%10-15’inde kognitif yan etkiler geliştiği bilinmektedir.Topiramatın bu yan etkiyi beyinde GABA konsantrasyonunu özellikle frontal bölgede artırarak yaptığı düşünülmektedir (56).

Bizim çalışmamızda hastalarımızın tedavisinde 16 hastada sodyum valproat,

4 hastada lamotrijin kullanılmaktaydı. Dolayısıyla antiepileptik ilaca bağlı kognitif etkilenme ihtimali çok düşük idi.

Tipik juvenil miyoklonik epilepsi vakalarında EEG’de jeneralize epileptiform

deşarjlar bilateral ve senkron olarak ve özellikle frontosantral bölgelerde daha yüksek amplitüdde görülür. Frontosantral bölgedeki bu baskınlık dikkat çekicidir. Bu tipik EEG tablosunun dışında son yıllarda yapılan çalışmalar vakaların %30-40’ında frontal, temporal veya oksipital bölgeleri ilgilendiren fokal EEG bulgularına da rastlanabileceğini vurgulamaktadır (10, 57).

Daha önce de belirttiğimiz gibi hastalığın patofizyolojisine yönelik yapılan

çeşitli nörogörüntüleme çalışmalarında jeneralize bir epilepsi sendromu olan JME’de frontal lob tutulumu ile ilişkili bulgular saptanmıştır. JME hastalarında frontal fonksiyonların niye daha fazla etkilendiği konusunda yapılan çalışmalarda frontal lobda benzodiazepin reseptörlerinin artmış olabileceği, bölgesel kortikal displaziler, migrasyon anomalileri olabileceği ileri sürülmüştür (19, 20, 21, 23, 24).

Bir jeneralize epilepsi sendromu olan JME’de son yıllarda yapılan tüm bu

klinik, EEG ve nörogörüntüleme bulgularının ışığında her ne kadar juvenil miyoklonik epilepsi jeneralize bir epilepsi sendromu olarak tanımlanmış olsa da, bu hastalığın patofizyolojisinde frontal lob işlev bozukluğunun da rol alıyor olabileceği fikri gündeme gelmiştir. Biz de çalışmamızda JME tanısı almış 20 hasta ve 28 asemptomatik birinci derece akrabasında EEG özelliklerini ve kognitif etkilenme olup olmadığını eğer kognitif etkilenim varsa hangi fonksiyonların daha fazla

69

etkilendiğini araştırdık.

Çalışmamızda yaş, cinsiyet ve eğitim düzeylerine göre hasta, akraba ve

kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

Hasta grubu cinsiyet dağılımına göre incelendiğinde kadın/erkek oranı 2,3

olarak bulunmuştur. Bu Obeid ve Panayitopoulus’un çalışması ile uyumludur. Nöbet başlangıç yaşına bakıldığında %5’inde 10 yaş altında, %60’ında 10-15 yaş, %30’unda 15-20 yaş, %5’inde 20 yaş üzerinde başladığı görülmüştür. Bu bulgular daha önce yapılan çalışmalarla uyumludur (58).

Genetik geçişi belirgin olan JME’de ailede nöbet öyküsü oranını %40 olarak

bulduk. Birçok çalışmada bu oran %33,3 ile %50 arasında değişmektedir. Hastaların başlangıç nöbet şekillerine bakıldığında %75 miyokloni, %25 JTK idi. Bu bulgular daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu bulunmuştur (28, 58, 59).

Hastalarımızın %30’unun ilk başvuru anında doğru tanı almadıklarını gördük.

Panayitopoulos ve ark.larının çalışmasında bu oran bizim sonucumuza benzer şekilde %33 olarak bulunmuştur. Yine hastanemizde 1999 yılında yapılan Ataklı ve ark.larının çalışmasında yanlış tanı oranı %52,6 olarak bulunmuştur. Bizim sonucumuzun daha düşük çıkması JME hastalığının eskiye göre daha iyi tanınmaya başlandığını düşündürmüştür. Yanlış ve gecikmiş tanının en önemli nedenleri hekimin JME hakkında yeterli bilgi sahibi olmaması, miyoklonik atımların varlığının sorulmamış olması, absans nöbetlerin kompleks fokal nöbetlerle karışması ve fokal EEG anormalliklerinin sık görülmesidir (34, 35).

Hastalarımızın EEG özelliklerine baktığımızda son altı ay içinde çekilen rutin

EEG’lerin %50’sinde paroksizmal aktivitelerin olduğu, %50’sinin ise normal olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuç da bize hastaların almış oldukları antiepileptik tedavinin EEG bulgularını bastırmış olduğunu düşündürmüştür. Hastalarımızın hiç biririnin

70

EEG’sinde fokal anomali saptanmamıştır. Çeşitli çalışmalarda %30-40’a varan oranlarda fokal anomalilerden bahsedilmektedir. Bizim çalışmamızda fokal anomalinin görülmemiş olması hasta sayımızın az olmasından ve ilk EEG’lerinin değerlendirilmeye alınmamış olmasından kaynaklanıyor olabilir. Akrabaların uyku deprivasyonlu, kısa süreli uykuda çekilen EEG’lerinde 12 akrabada (%42,9) normal, 4 akrabada (%14,3) fokal odak, 12 akrabada (%42,9) paroksizmal aktivite saptandı. Bu birinci derece akrabalardan sadece 2 kişi ebeveyn idi, diğerleri kardeş idiler. Kontrol grubunda ise 19’unda (%90,5) normal, 2’sinde (%9,5) paroksizmal aktivite saptandı.

JME herediter özelliği yüksek bir hastalıktır, hastaların ailelerinde JME ya da

başka bir epilepsi tipinin görülmesi yaygın bir durumdur. Epilepsinin ortaya çıkış sıklığı birinci derece yakınlarda ikinci derece yakınlara göre daha yüksektir. Çocukluk çağı absans epilepsisi, juvenil absans epilepsisi veya uyanmada grand mal epilepsi gibi farklı ĐJE tipleri aynı ailenin bireylerinde gözlenebilir, böylelikle de genetik olarak JME’yle ilgili olduklarını ve JME’den sorumlu olan genetik mutasyonun ĐJE’lerin non-JME formlarının da altında yatan neden olabileceğini gösterirler. JME hastlarının klinik olarak normal aile bireylerinde de keskin ve yavaş dalga aktiviteleri veya 4-6 Hz çok dikenli dalga gibi anormal EEG özellikleri gösterdikleri bildirilmiştir (51).

Oflazoğlu ve ark.ları, JME hastalarının I., II. ve III. derece asemptomatik 71

akrabasında EEG özelliklerine bakmışlar ve 6 akrabada patoloji saptamışlardır (%8,4). Bunların bir tanesi anne, 3 tanesi kardeş (erkek), 1 tanesi kuzen, 1 tanesi de çocuk yani 5 tanesi 1.derece akraba, 1 tanesi de 3. derece akrabadır (66).

Hastanemizde Ataklı ve ark.larının 1999’da yaptıkları bir çalışmada JME

hastalarının asemptomatik kardeşlerinin %27,1’inde EEG anomalisi saptanmışlar,

71

bu kişilerin %10,4’ünde diken dalga ve çok dikenli dalga, %10,4’ünde yavaş dalga paroksizmal aktiviteleri, %6,25’inde fokal diken dalga aktiviteleri izlemişlerdir (34).

Jayalakshmi ve ark.ları 31 JME’li hastanın ve birinci derece akrabalarının

(semptomatik ve asemptomatik ayrımı yapılmadan çalışmaya alınmış olan), 40 dakikalık uyku deprivasyonlu uyanıklık EEG özelliklerini incelemişler. Bu çalışmada semptomatik 1. derece yakınların %37,5’inde ve asemptomatik 1. derece yakınların %6’sında anormal EEG ve %12,5’unun da fokal EEG anomalisi bulmuşlardır. Ailelerin %61,2’sinde ĐJE özelliklerine rastlamışlardır. Kardeşlerin %7,3’ünde, 50 asemptomatik ebeveynin 1’inde, çocukların 2’sinde anormal EEG bulguları saptamışlardır. ĐJE özellikleri olan 1. derece yakınları, ĐJE özellikleri olmayanlara göre daha genç yaşta olduklarını bulmuşlar, iki grup arasındaki farkın önemli olduğunu belirtmişlerdir. Bu durum, epilepsinin ve anormal EEG bulgularının görülme sıklığının daha genç bireyler arasında daha yüksek olduğunu ve EEG anormalliğinin artan yaşlarla azaldığını ileri sürer. Tsuboi ve Christian da, ebeveynlerdeki EEG anormallikleri oranının artan yaşla azaldığını, bu yüzden de ebeveynlerin hastalık genotipine sahip olmalarına rağmen, EEG anomaliklerinin bulunma şansının artan yaşla birlikte azaldığını belirtmişlerdir. Bu semptomatik ve asemptomatik ebeveynlerde kardeşlere göre anormal EEG bulgularının daha düşük oranda görülmesinin sebebi olabilir. JME, ĐJE’nin non-JME biçimleri ve ĐJE özelliğinin görülme sıklığı kardeşlerde, ebeveynlere göre daha yüksektir. Kardeşlerde ĐJE özelliklerinin daha yüksek sıklıkta görülme sebebi Panayiotopoulos ve Obeid tarafından da ileri sürüldüğü gibi otosomal resesif kalıtım ile ilişkili olabilir (59, 60).

Bizim sonuçlarımızda akrabaların EEG’lerinde 4’ünde (%14,3) fokal odak,

12’sinde (%42,9) paroksizmal aktivite şeklinde anormal EEG bulgularının yukarıda

72

bahsedilen çalışmalardan daha yüksek oranda bulmamızın sebebini, uyku deprivasyonlu kısa dönemli uyku ve uyanıklıkta EEG çekimi yapılmış olması ve akrabaların çoğunun kardeş olmasından kaynaklanmış olabileceğini düşündük. Toplumda epileptik olmayan kişilerde EEG anormalliğinin %2-5 oranında olduğu bilinmekte olup bizim çalışmamızda kontrol grubumuzda %9.5 oranında paroksizmal aktivite saptamış olmamızın, kontrol sayısının düşük olması nedeniyle anlamlı olmadığını düşündük.

JME, Akraba ve Kontrol gruplarının Kognitif Fonksiyonlarının

Karşılaştırılması: Kognitif fonksiyonlarda ilk olarak genel kognitif değerlendirme amacıyla

yapılan SMMT puanları karşılaştırıldı. Hasta, akraba ve kontrol grubu arasındaki karşılaştırmada SMMT testi ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakla beraber sınırda anlamlı tespit edildi. Grupların ikili karşılaştırılmasında ise hasta ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı ve hasta grubunun SMMT puanı kontrol grubununkine göre düşük bulundu. Akraba grubunun SMMT değerinin ortalamasının kontrol grubununkine kıyasla daha düşük olması önemli bir özellik olarak dikkatimizi çekti fakat arada istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Bu bulgular JME hastalarında global olarak kognitif fonksiyonlarda etkilenme olduğunu göstermektedir. Ayrıca akraba grubunun da kontrollere göre SMMT puanı ortalaması daha düşük olması dikkat çekicidir. Sönmez ve arkadaşları JME ve sağlıklı kontrol grubuna kognitif fonksiyonlarını karşılaştırmak için kısa mental durum testini de içeren geniş bir kognitif batarya uygulamışlar ve testlerin sonucunda JME grubunda kısa mental durum testi skorlarının sınırda düşük olduğunu görüp, bunun minimal genel kognitif disfonksiyonu yansıttığını söylemişlerdir ki bu bizim çalışmamızda hastalarımızın

73

SMMT’de etkilenme olduğu sonucumuzla uyumludur. Sönmez’in çalışmasının sonuçları da bizim çalışmamızda olduğu gibi JME’de sadece frontal değil, daha geniş bir alanın etkilendiğini göstermektedir. Bu çalışma aynı toplumda yapılmış olması ve benzer kognitif bataryanın kullanılması nedeniyle önemlidir (38).

Aşağıda bahsedilecek olan testler ise kognisyonun hangi alanlarında daha

fazla etkilenme olduğunu saptamak amacıyla yapılmıştır.

Global dikkat değerlendirmesi amacıyla yapılan sayı menzili testinde ters

sayı menzili ve toplam puanda hem hasta ve kontrol grubu hem de akraba ve kontrol grubu karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Akrabaların puanı hasta ile kontrol grubu arasındaydı.Hastaların puanları belirgin olarak diğer iki gruptan düşük idi. Bu sonuç bize hasta ve akrabaların dikkat ve dikkatini sürdürme yeteneğinin kontrollere göre başarısız olduğunu düşündürmüştür. Bizim bulgularımıza benzer şekilde Kim ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada JME ve sağlıklı kontrol grubunda sayı menzili testinde JME grubunun ileri ve geri sayı menzili testi sonuçları kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Ayrıca Devinsky ve arkadaşlarının JME ve TLE hastalarını aldığı çalışmalarında JME’li hastaların dikkatlerini toplamada temporal lob epilepsili hastalara göre daha çok zorlandıklarını belirtmişlerdir. Benzer şekilde Pascalicchio ve ark.larının JME ve sağlıklı kontrol grubunu karşılaştırdıkları çalışmalarında JME’li hastaların dikkat ile ilgili testlerde daha başarısız oldukları görülmüştür (61, 67, 68).

Verbal akıcılık yeteneğini ölçmek amacıyla yapılan sıra ile insan meyve ismi

sayma alt testinde hasta, akraba, kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Toplam perseverasyon ve kategori değişimi sayısında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamakla birlikte, kontrol ve akraba grubunda 3 kişide kategori değiştirme saptanırken, JME’li hasta grubunda 5 kişide kategori değiştirme

74

saptandı. Hayvan ismi sayma alt testinde ise hasta grubunun kontrol grubuna göre daha az sayıda kelime ürettiği ve 45-60 sn arasındaki hayvan ismi sayısının daha düşük olduğu tespit edildi ve her iki test değerinde de aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Akraba ile kontrol grubu karşılaştırılmasında da hayvan ismi sayma testinde 45-60 sn arasındaki hayvan ismi sayısında ve hayvan sayısı toplam değerinde, akraba grubunun kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük puan aldığı görüldü. Bu testte perseverasyon sayısı hasta ve akraba grubunda kontrol grubuna göre daha fazla bulundu, fakat istatistiksel olarak anlamlı değildi. Hasta grubunda 12, akraba grubunda 5, kontrol grubunda 4 kişide perseverasyon saptandı. Bu bulgular JME’li hasta grubunun ve akraba grubunun dikkat ve dikkatini sürdürmede, kategori oluşturmada ve oluşturulan kategoriyi devam ettirmede başarısız olduğunu göstermektedir ve frontal etkilenme bulgularını desteklemektedir. Bizim sonuçlarımıza benzer şekilde Piazzini ve arkadaşları JME grubunda temporal lob epilepsi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında sözel akıcılık testinin anlamlı derecede düşük olduğunu bulmuşlardır. Sönmez ve Kim ve arkadaşları da yaptıkları çalışmalarda sözel akıcılık testlerinde JME grubunun anlamlı derecede daha kötü sonuçlar aldıklarını belirtmişlerdir (37, 38, 61).

Frontal lob yürütücü işlev fonksiyonlarını ölçmek amacıyla stroop ve

wisconsin kart eşleme testi (WKET) yapılmıştır.

Stroop testinde hasta ve kontrol grubu arasında yapılan karşılaştırmada,

hasta grubun beşinci bölüm süresi (farklı renkte yazılmış renk isimleri kartında rengi söyleme süresi) ile birinci ve beşinci bölüm süreleri arasındaki farkın (Siyah basılmış renk isimleri kartında renk isimlerini söyleme ile farklı renkte yazılmış renk ismleri kartında rengi söyleme süresi arasındaki fark) kontrol grubuna kıyasla daha

75

uzun olduğu ve bu test değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü. Ayrıca JME’li grubun kontrollere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha fazla hata ve düzeltme yaptıkları görüldü.Akraba grubunda beşinci bölüm süresi ile birinci ve beşinci bölüm süreleri arasındaki farkın kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber daha uzun olduğu görüldü.Yine Akraba grubunun kontrollere kıyasla daha fazla hata ve düzeltme yaptıkları görüldü fakat bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Sonuç olarak hasta grubunun stroop testi sonuçlarına göre dikkat ve dikkati sürdürme , kategori değiştirme yeteneğinde ve uygunsuz cevap inhibisyonunda kontrollere göre başarısız oldukları düşünüldü. Akraba grubu test değerlerinin de kontrollerle hastalar arasında bulunması da dikkatimizi çekti.

Wisconsin kart eşleme testinde (WKET) hasta ve kontrol grupları

karşılaştırıldığında, toplam yanlış sayısı, tamamlanan kategori sayısı, perseveratif olmayan hata sayısı, perseveratif tepki sayısı, perseveratif hata sayısı, perseveratif hata yüzdesi, kavramsal düzey tepki sayısı ve kavramsal düzey tepki yüzdesinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı. Ayrıca akraba ve kontrol grubu karşılaştırıldığında kavramsal düzey tepki yüzdesinde istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber sınırda düşük puan aldıkları bulundu. Bu test sonuçlarına göre hastalarda soyut düşünme yeteneği, kategori oluşturma ve devam ettirme, planlama, muhakeme, yargılama, perseveratif düşünme ve davranmada belirgin bozukluk saptandı. Piazzini ve arkadaşları yaptıkları çalışmada Wisconsin kart eşleme testi sonuçlarını juvenil miyoklonik epilepsi hastalarında temporal lob epilepsi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede bozuk bulmuşlar ve ayrıca frontal lob epilepsi hastalarında ise, JME ile benzer şekilde frontal testlerde bozukluk saptamışlardır. Yine Devinsky ve arkadaşlarının JME ve

76

temporal lob epilepsi (TLE) hastalarını aldığı çalışmada, JME hastalarının zihinsel esneklik ve düşünce oluşturmada %60-64’ünde, kognitif hızda %47-53, planlama ve organizasyonda %33 bozukluk görülmüştür. Motor perseverasyon %67 hastada bulmuşlar. Ayrıca Sönmez ve arkadaşları stroop testi ve sözel akıcılık testinde JME grubunun kontrol grubuna göre daha başarısız olduğunu bulmuşlardır. Bizim sonuçlarımız da bu yukarıda sayılan JME hastalarında frontal fonksiyon bozukluğu olduğunu belirten çalışmalarla uyumludur (37, 38, 67).

Kısaca frontal lob fonksiyonlarını gösteren verbal akıcılık testi, stroop testi

ve WKET’inde, JME hastalarımızın, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede başarısız oldukları görülmüştür. Ayrıca akraba grubu da verbal akıcılık testinde kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede başarısız bulundu.

Bizim çalışmamızda sözel ve görsel bellek testleri,karmaşık algısal işlev

testleri, konstrüksiyon yeteneğinin ölçümünde kullanılan testler, sol hemisfere yönelik lisan fonksiyonlarını değerlendirmede anlama, isimlendirme, kurabiye hırsızları testinde hasta, akraba ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bizim çalışmamızdan farklı olarak Pascalicchio ve ark.larının JME ve sağlıklı kontrol grubunda yaptıkları çalışmada entellektüel fonksiyonlar, hafıza, lisan testlerinde juvenil miyoklonik epilepsili hastaların daha başarısız oldukları görülmüştür. Bu çalışma da bizim çalışmamızda olduğu gibi juvenil miyoklonik epilepside sadece frontal bölgeyi değil, beyinde daha yaygın bir alanı ilgilendiren kognitif disfonksiyonun varolduğu sonucu ile uyumludur. Sönmez ve ark.larının çalışmasında ise sağ hemisfer fonksiyonlarını yansıtan görsel ve mekansal algılama testlerinde JME gubunda saat çizme ve küp kopyalama testlerinin sonuçlarını başarısız bulmuşlar, Benton yüz tanıma testi ve çizgi yönü

77

belirleme testinin sonuçlarında ise, kontrol grubu ile JME grubu arasında fark saptamamışlar; sonuçta JME’li hastalarda minimal vizüospasyal algı bozukluğu olduğunu iddia etmişlerdir. Bu bulgunun tersine bizim çalışmamızda saat ve küp çizme testinde bozukluk saptanmamıştır. Kim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da JME ve sağlıklı kontrol grubuna hafızayı değerlendiren liste öğrenme, kısa ve uzun süreli bellek, kelime tanıma, görsel yapılandırma JME hastalarının daha başarısız olduklarını iddia etmişlerdir. Bizim çalışmamızda hafızada belirgin bir etkilenme saptamadık. Fakat hastaların bellek testi ortalama değerlerinin genel olarak kontrollere göre daha düşük olduğu ayrıca akrabaların da hastalarla kontroller arasında bir değere sahip olduğu tespit edildi (38, 61, 68).

Bir IJE tipi olan JME’lerde hastaların zeka düzeyleri ve nörolojik muayeneleri

normal olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda IQ toplam skorlarına bakıldığında hasta, akraba ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı ve normal sınırlar içinde olduğunu saptadık. Bu bulgu daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olup, bir idiyopatik jeneralize epilepsi tipi olan JME hastalarında zeka düzeyinde anlamlı bir etkilenme olmadığını göstermektedir (61).

Bizim çalışmamızda hasta ve akraba grubunda SCL 90R testinde, somatik

belirtiler, anksiyete, obsesyon, depresif belirtiler, öfke ve kişiler arası ilişkilerde zorlanmayı gösterir alt gruplarda kontrollerle kıyaslandığında daha fazla etkilenme olduğu, ancak bu sonuçlardan sadece kişiler arası ilişkilerde duyarlılığın hem hasta ve kontrol hem de akraba ve kontrol grubunun ikili karşılaştırılmasında istatistiksel açıdan anlamlı olduğunu bulduk.

Biz 5 hastada ve 5 akrabada orta derecede depresyon, 7 hastamızda ve 7

akrabada somatik yakınmalar, 5 hastada ve 5 akrabada anksiyete, 7 hastada ve 5 akrabada paranoid düşünceler, 7 hastada ve 6 akrabada kişiler arası ilişkide

78

zorlanma, 7 hastada ve 12 akrabada obsesyon, 6 hastada ve 7 akrabada öfke, 4 hastada ve 3 akrabada fobi alt testlerinin skorlarını yüksek saptadık, fakat test performansını etkileyececek düzeyde değildi.

Janz ve Christian’ın da belirttikleri gibi JME’li hastaların özel kişilik özellikleri

vardır; sabırsızlık, kararsızlık, sorumsuzluk, impulsif davranış, sık ve çabuk değişebilen duygudurum, kolay etki altına alınabilme, disiplinden yoksun olma, kendine güven eksikliği, immatürite ve kendi hastalıklarına karşı kayıtsızlık olur. JME hastalarında çeşitli psikopatoloji ve kişilik bozukluklarının görülme sıklığının topluma göre artmış olduğu düşünülmektedir (50). Martinovic JME’li hastalarda %31, Perini %22 oranında psikiyatrik bozukluk saptamışlardır. Martinovic’in çalışmasına göre görülme sıklığı sıra ile anksiyete, depresyon, obsesif kompulsif bozukluk ve kişilik bozukluğu şeklinde bulunmuştur (62). Plattner ve ark.ları da JME hastalarının hastalık sürecinde depresyon, anksiyete, sosyal problemler ve dikkat bozukluğu gösterebileceklerini ve bunların hastalığın süresiyle orantılı olarak arttığını belirtmişlerdir ve JME’nin bening bir hastalık olmadığını bazı psikiyatrik bozukluklar görülebileceğini vurgulamışlardır (47, 63).

Depresyonun oluşmasında öğrenilmiş çaresizliğin, yaşam durumuna verilen

tepkinin, düşük benlik saygısının, kullanılan antiepileptik ilacın etkisinin ve nörokimyasal değişikliklerin önemli olduğu ileri sürülmektedir. Anksiyete yine epileptik hastalarda iktal, interiktal, postiktal dönemde görülebilir. Ayrıca hastalarda oldukça fazla agresyona rastlanmakta olup, nöbet esnasında ve nöbetler ardından sıkça görüldüğü belirtilmektedir. Epilepsi hastalarında belli bir süre sonra epileptik kişilik geliştiğinden bahsedilmekte ve şüpheci ve saplantılı düşüncelerle dini fikir ağırlıklı, duygusal, ayrıntıcı davranış özellikleri ile karakterize kişilik yapısı şeklinde tanımlanmaktadır. JME’li hastalar için çekici, ancak iyi gelişmemiş, güvenilmez,

79

duygusal olarak dengesiz, yakın dostluklarında şüpheli, kuşkular arasında gidip gelen, ilgisi kolay dağılan bir kişilik yapısı tanımlanmıştır. JME’deki bu davranışsal profilin frontal lob disfonksiyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir fakat bu ilişki kesinleşmemiştir, ileri çalışmalar gerektirmektedir. Yapılan birçok çalışmada belirtildiği gibi JME'li hastalarda psikiyatrik komorbidite sıklığı, özel kişilik özellikleri ve toplumsal ilişkilerde ciddi bir sorun olan stigmatizasyon (damgalanma) gibi kavramlar kişilerarası ilişkilerde zorlanmaya yol açabilmektedir. Çalışmamızda bunu destekler verilere ulaşılmıştır (64, 69).

EEG bulgularının kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkileri yıllardır tartışma

konusu olmuştur. EEG’de saptanan jeneralize dalga diken deşarjların kognitif fonksiyonlarda bozulmaya yol açtığı bilinmektedir. Hatta bazı yayınlarda subklinik EEG deşarjlarının da zihinsel performansta bozukluğa yol açtığı ve geçici kognitif bozukluğa neden olduğu bildirilmiştir (65). Bizim çalışmamızda EEG bulgularının testlere etkisine bakıldığında sadece hasta grubunda sayı menzili testinde, çizgi yönü belirleme testinde, verbal akıcılık testinde (insan meyve alt testinde), stroop testinde istatistiksel olarak anlamlı derecede EEG’sinde paroksizmal bulgusu olanların daha başarısız oldukları gözlendi. Akraba grubunda ise WKET testinde paroksizmal deşarjları olanların toplam yanlış sayısında daha düşük, tamamlanan kategori sayısında daha yüksek puan aldıkları gözlendi.

Hasta grubunda; başlangıç nöbet tiplerine göre yapılan değerlendirmede;

SMMT, WMS test puanlarında JTKN’i olanlar miyokloni nöbeti olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük puan aldıkları saptandı. Nöbetin başlangıç yaşına göre test puanlarına bakıldığında SBST’de tanıma alt testinde nöbeti erken yaşta başlayanların tanıma testinde daha başarısız olduğu saptandı. Hastalık süresine göre sayı menzili testi puanlarında; hastalık süresi arttıkça sayı

80

menzili puanında azalma şeklinde bir ilişki saptandı. Ayrıca stroop testinde hastalık süresi arttıkça 1. bölüm test süresinin artması yani test başarısının düşmesi şeklinde bir ilişki saptandı. Nöbet kontrolüne göre yapılan değerlendirmede; hayvan ismi sayma ve SMMT testinde nöbeti kontrol altında olanların olmayanlara göre daha yüksek puan aldıkları saptandı. Bu sonuçlarımız hastalık süresi uzun olduğunda daha fazla kognitif etkilenme olduğu ve nöbet kontrolünün kognisyonu koruyucu olduğu bilgisiyle uyumludur (7).

Kısaca kognitif testlerin değerlendirilmesinde; JME hastalarında genel

kognitif değerlendirme için uygulanan SMMT testinde, dikkati değerlendiren sayı menzili testi ve frontal işlev testlerinde, akrabalarında ise dikkati değerlendiren sayı menzili testi ve frontal işlev testlerinden hayvan ismi sayma testlerinde etkilenme olduğunu bulduk. Bu sonuçlar da bize JME hastalarında frontal fonksiyon bozukluğu yanında global bir bozukluğun da olabileceği yönünde ve akrabaların da hastalar gibi dikkat ve frontal fonksiyonlarının da etkilenmiş olmasından dolayı arada güçlü genetik geçiş olduğunu düşündürmüştür.

Bizim çalışmamızda akraba grubunun sayı menzili ve verbal akıcılık

testlerinde kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede başarısız oldukları ayrıca WKET testinde kavramsal düzey yüzdesinde sınırda düşük puan aldıkları saptandı. Genel olarak tüm kognitif fonksiyon testlerinde de akrabaların puanlarının hasta ile kontrol grubu arasında oldukları, akrabaların kontroller kadar başarılı olamadıkları gözlenmiştir. Yukarıda da bahsedildiği gibi JME hastalarında kognitif fonksiyonlara ilişkin pek çok çalışma yapılmıştır, fakat genetik geçişi yüksek olan JME hastalarının akrabalarında, kognitif fonksiyonları değerlendiren çok az sayıda çalışma mevcuttur.

81

Levav ve arkadaşları JME, Çocukluk çağı absans epilepsisi (ÇÇAE), TLE’si olan hastalara ve asemptomatik akrabalarına dikkati sürdürme, kodlama ve verbal hafıza, yürütücü fonksiyonlar ve dikkat, dikkate bağlı esneklik ve impulsif kontrolü içeren geniş bir nöropsikolojik batarya uygulamışlar ve tüm akrabaların test skorlarının hastalarla kontroller arasında bir değere sahip olduklarını belirtmişlerdir. Ayrıca akraba gruplarının kendi arasındaki karşılaştırmada JME’nin aile bireyleri dikkati sürdürmede ve dikkate bağlı esneklik, geçiş yapabilme kapasitesinde en düşük skorları almışlardır. JME akrabaları görsel ve işitsel dikkat testlerinde önemli derecede daha düşük skorlar almışlardır ve reaksiyon süresinde de önemli derecede değişkenlik göstermişlerdir. WKET ile değerlendirilme sonucunda dikkati esnek bir şekilde kaydırabilme puanı ve kategori tamamlama puanları, JME akrabaları arasında daha düşük saptamışlardır. Aynı durum, Rey Sözel Đşitsel Öğrenme Testi performansında da gözlenmiştir. Ayrıca dikkati sürdürmede kadınların erkeklere göre önemli derecede daha düşük skorlara sahip olduğunu bulmuşlar ve işitsel ve görsel dikkat testlerinde kadınların erkeklere göre dikkati sürdürmede çok daha düşük performans gösterdiklerini belirtmişlerdir. Bu bulguların epilepsinin geçişinde “maternal etki” hipotezini desteklediğini belirtmişlerdir. Hastaların asemptomatik akrabaları arasında dikkati sürdürmede gözlenmiş olan daha düşük skorların sebebinin belli olmadığını bu sonuç için dikkate alınan bir hipotez, aile bireyleri arasında epilepsi genlerinin farklı seviyelerde penetransı olduğu ve bu yüzden bu değişken penetransa bağlı olarak bazı aile bireylerinde nöbet olabileceğini veya bazılarında da sadece dikkat zorluğu gelişebileceğini belirtmişlerdir (70).

JME hastalarının aile bireyleri arasında sıkça JME, ÇÇAE ve diğer ĐJE tipleri

oluşmaktadır. 6p kromozomunun HLA bölgesi aile çalışmalarında bir JME lokusu

82

olarak raporlanmıştır. Hastalar ve aile bireylerince paylaşılan kognitif defisitlere ilişkin bu sonuçlar hastalığın genetiğini ve davranışsal semptomlarını anlamaya yönelik bulgular ifade edebileceği belirtilmiştir (61).

Ikbal ve arkadaşları 8 JME hastası, 8 asemptomatik kardeşi ve 16 sağlıklı

kontrolü inceledikleri çalışmalarında, 40 dakikalık video EEG kaydı sırasında kognitif testler vererek, bu sırada hem kognitif fonksiyonları değerlendirmiş, hem de kognitif fonksiyonlara bağlı EEG “değişikliklerini incelemişlerdir. Kognitif fonksiyonlarda JME’li hastalarda kontrollere göre verbal akıcılık testi ve dissekütif anket sonucunda JME hastalarının daha kötü performans gösterdiklerini ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptamışlardır. Ayrıca hem JME hem de kardeşlerinin verbal hafıza, dil ve yürütücü işlev testlerinde kontrol grubuna göre zorlandıklarını belirtmişlerdir. Testler sırasında EEG’de sadece 2 hastada deşarj gözlenmiş, bir hastada deşarjla kognitif performans arasında ilişki saptanmamış, diğer hastada ise kognitif bataryanın inhibitör etkisi olduğu gösterilmiştir (71).

Sonuç olarak; son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda jeneralize bir epilepsi

sendromu olan juvenil miyoklonik epilepside özellikle frontal lobun etkilendiği bazı fokal bulgular saptanmış olmasına rağmen, bizim çalışmamızın sonucu juvenil miyoklonik epilepside frontal lob ile birlikte beynin daha yaygın alanlarını ilgilendiren genel bir kognitif disfonksiyon varlığı olabileceğini göstermektedir. Ayrıca JME akrabalarının bazı kognitif testlerde hastalara yakın başarısız olmaları ve genel olarak kognitif test değerlerinin kontrollerle hastalar arasında saptanması ve EEG’lerinde görülen anormal bulgular JME’nin genetik yönünün önemini vurgulamaktadır. JME’li hastaların akrabalarında daha fazla sayıda yapılacak çalışmanın hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması için yol gösterici olacağını düşündürmektedir.

83

ÖZET

Biz bu çalışmada, JME hastalarımızın ve asemptomatik birinci derece akrabalarının EEG’leriyle birlikte tüm olguların kognitif fonksiyonlarını ve beraberinde olabilecek psikiyatrik sorunları değerlendirmeyi amaçladık.

ILAE tanı kriterlerine göre JME tanısı almış, ayaktan poliklinik takibimizde

olan 20 gönüllü hasta ile bu hastalarımızın 28 gönüllü asemptomatik birinci derece akrabaları, 21 sağlıklı kontrol grubu çalışmamıza dahil edildi ve çalışmaya katılan tüm olgulara uygulama ile ilgili bilgi verildikten sonra yazılı onayları alındı. Hasta grubunun son altı ay içinde çekilmiş olan EEG’leri değerlendirmeye alındı. Akraba ve kontrol grubuna uyku deprivasyonu sonrası üçer dakikalık hiperventilasyon ve fotik stimülasyon içeren uyanıklık ve uykuda kısa süreli (üç saatlik) uyku EEG’si çekimi 21 kanallı Nihon Kohden EEG 1100 K cihazı kullanılarak uluslararası 10-20 sistemine göre uygulandı. Ayrıca tüm olgulara EEG çekiminin sonrasında, başka bir günde bir dizi nöropsikolojik testten oluşan geniş boyutlu nöropsikolojik batarya uygulandı.

Hastalarımızın EEG özelliklerine baktığımızda son altı ay içinde çekilen rutin

EEG’lerin %50’sinde paroksizmal aktivitelerin olduğu, %50’sinin ise normal olduğu tespit edildi. Akrabaların uyku deprivasyonlu, kısa süreli (üç saatlik) uykuda çekilen EEG’lerinde 12’sinde (%42,9) normal, 4’ünde (%14,3) fokal odak, 12’sinde (%42,9) paroksizmal aktivite saptandı.

Kognitif testlerin değerlendirilmesinde; JME hastalarında genel kognitif

değerlendirme için uygulanan SMMT testinde, dikkati değerlendiren sayı menzili testinde ve frontal işlev testlerinde, akrabalarında ise dikkati değerlendiren sayı menzili testi ve frontal işlev testlerinden hayvan ismi sayma testinde kontrollere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede başarısız oldukları bulundu. Genel olarak

84

tüm kognitif fonksiyon testlerinde de akrabaların puanlarının hasta ile kontrol grubu arasında oldukları, akrabaların kontrollere göre daha başarısız oldukları görüldü.Bu sonuçlar bize JME hastalarında sadece frontal fonksiyon bozukluğu değil daha global bir bozukluğun da olabileceği yönünde ve ayrıca akrabaların da hastalar gibi dikkat ve frontal fonksiyonlarının etkilenmiş olması nedeniyle hastalığın güçlü genetik geçişi olduğunu düşündürdü.

Hasta grubunda; başlangıç nöbet tiplerine göre yapılan değerlendirmede;

SMMT, WMS test puanlarında JTKN’i olanlar miyokloni nöbeti olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük puan aldıkları saptandı. Nöbetin başlangıç yaşına göre test puanlarına bakıldığında SBST’nin tanıma alt testinde nöbeti erken başlayanların tanıma testinde daha başarısız olduğu saptandı.Nöbet kontrolüne göre yapılan değerlendirmede; hayvan ismi sayma ve SMMT testinde nöbeti kontrol altında olanların olmayanlara göre yüksek puan aldıkları saptandı. Hastalık süresine göre sayı menzili testi puanlarında; hastalık süresi uzadıkça sayı menzili puanında düşme şeklinde ilişki saptandı. Ayrıca stroop testinde hastalık süresi arttıkça test başarısının düşmesi yönünde ilişki saptandı.

EEG bulgularının testlere etkisine bakıldığında hasta grubunda sayı menzili

testinde, çizgi yönü belirleme testinde, insan meyve testinde, stroop testinde EEG’sinde paroksismal bulgusu olanların daha başarısız oldukları gözlendi. Akraba grubunda ise WKET testinde paroksizmal deşarjları olanların toplam yanlış sayısında daha düşük, tamamlanan kategori sayısında daha yüksek puan aldıkları gözlendi.

Hasta ve akraba grubunda SCL 90R testinde, kişiler arası ilişkilerde

duyarlılık alt testinde hem hasta hem de akraba grubunun kontrollerle karşılaştırıldığında kişiler arası ilşkilerde daha duyarlı olduğu bulundu.

85

Kısaca, bizim çalışmamızın sonucu, JME’de sadece frontal lob disfonksiyonu değil, beynin daha yaygın alanlarını ilgilendiren genel bir kognitif disfonksiyon olabileceğini göstermektedir. Ayrıca JME hastalarının akrabalarının da bazı kognitif testlerde hastalara yakın başarısız olmaları ve genel olarak kognitif test değerlerinin kontrollerle hastalar arasında saptanması ve EEG’lerinde görülen anormal bulgular JME’nin genetik yönün önemini göstermektedir.JME hastalığının bazı psikiyatrik bozukluklarla birlikte olabileceği ve bu yönden yakınmaları olanların değerlendirilmesinin de önemli olduğu düşünüldü. Sonuç olarak JME’li hastalarda ve akrabalarında daha fazla sayıda ve geniş olgu gruplarında yapılacak çalışmaların hastalığın patofizyolojisinin anlaşılması için yol gösterici olacağı anlaşılmaktadır.

86

SUMMARY

In this study, we aimed to evaluate the cognitive functions of all cases and the possible associated psychiatric problems along with the EEGs of our JME patients themselves and their asymptomatic first-degree relatives.

Twenty voluntary JME patients who were diagnosed according to the ILAE diagnosis criteria gathered from our epilepsy outpatient clinic, their 28 asymptomatic first-degree voluntary relatives and 21 healthy volunteers as the control group were included in our study. A written, informative consent form was collected from all subjects who were participated in the study. The EEGs of the JME patient group recorded in the last 6 months were included in our study. Following the sleep deprivation, the short-term (3 hours) sleep EEG recording (international 10-20 system based using 21 channel Nihon Kohden EEG 1100K device) including three minutes of hyperventilation and photic stimulation were applied to the relatives and the control group. In addition, a broad dimensioned neuropsychological battery composed of a series of neuropsychological tests were applied to all subjects on a day after the EEG recording.

According to the EEG results, 50% of the routine EEGs recorded in the last 6 months showed paroxysmal activities while the other 50% were normal. Among the sleep deprived short term sleep EEG’s of the relatives group, 12 (42.9%) showed normal activity, 4 (14.3%) showed focal activity and 12 (42.9%) had paroxysmal activity.

In the evaluation of the cognitive tests, the JME patients were statistically

significantly more unsuccessful compared to the control group in the SMMT tests which were applied for the general cognitive evaluation, the digit-span test which evaluates the attention and the frontal function tests and so were their relatives in

87

the digit-span test and the animal name list test among other frontal function tests.

In general, in all cognitive function tests, the relatives group scored somewhere between the patients group and the control group where the relatives group was more unsuccessful than the control group. These results made us think of that not only the frontal disfunction but also a more global disfunction possibly exists among the JME patients and that the disease might have a strong genetic penetration because the relatives group’s attentional and frontal functions were affected.

In the evaluation of the patient group based on the seizure types, the scores received by the patients with JTKN on the SMMT and WMS tests were statistically significantly lower compared to the patients with myoclonic seizures. Considering the seizure start age, it was determined that the patients with younger seizure ages scored worse on the SBST recognition subtest. In the evaluation based on the seizure control it was determined that the patients with controlled seizure scored higher on the animal name list and the SMMT tests compared to the patients with no seizure control. According to the digit-span test scores based on the disease duration it was determined that the scores were becoming lower with longer disease durations. In addition, in the stroop test the test achievement was becoming lower with the increasing disease duration.

When considering the affect of the EEG findings on the tests results, it was observed that the patients with paroxysmal findings in their EEG scored worse on the digit-span test, the judgement of line orientation test, the people-fruit list test and the stroop test. On the other hand, among the relatives group it was observed that the relatives with the paroxysmal discharge on the WKET test scored lower in the total wrong answers while they scored higher in the completed category

88

number.

On the SCL 90R it was found that both the patients and the relatives group were more sensitive than the control group according to the results of the interpersonal sensitivity subtest .

Shortly, our study revealed that in JME not only the frontal lob disfunction but a more general cognitive disfunction on wider areas of the brain might exist. In addition, the following determinations indicate the importance of the genetic penetration of JME; the relatives of the JME patients performed almost as poorly as the patients themselves on some cognitive tests, their cognitive test values were generally between the ones of the patients and the control group and abnormal findings were seen on the relatives’ EEGs. It is thought that the JME may occur along with the psychiatric disfunctions and thus the assessment of the patients with such complaints is also important. As a result, future studies on larger number and broader case groups of JME patients and their relatives will be a certain guide for understanding the pathophysiology of the disease.

89

KAYNAKLAR

1-Thomas P, Genton P, Gelisse P, Wolf P. Juvenil Myoklonic Epilepsy Chapter 24. Epileptic Syndromes Đn Đnfancy, Childhood and Adolescence (3rd edition) J. Roger, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P 2002 John Libbey o td pp:335-355

2-Commission on classification and terminology of the international league

against epilepsy: Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389 – 399

3-Jallon P, Latour P. Epidemiology of Idiopatic Generalized Epilepsies.

Epilepsia 2005; 46(9): 10-14 4-Arzimanoglou A, Guerrini R, Aicardi J.Epilepsies with predominantly

myoclonic seizures Đn Arzimanoglou A, Guerrini R, AicardiJ. Aicardi’s epilepsy in children.Philadelphia:Lipppncott Williams &Wilkins,2004:58-80

5-Gilliam F, Steinhoff BJ, Bittermann HJ et al. : Adult myoclonic epilepsy; A

distinct syndrome of idiopathic generalized epilepsy. Neurology 2000; 55: 1030 – 1033

6-Özkara Ç, Ataklı D: Juvenil Myoklonik Epilepsi: Epilepsi, 5 US Yayınları

2004; 312-330 7-Bingöl CA, Ağan K: Juvenil Miyoklonik Epilepsi. Bora Đ, Yeni N, Gürses C:

Epilepsi, 1. Baskı, 2008, Nobel Tıp Kitabevleri, Đstanbul 8-Hirose Shinichi:A new paradigm of channelopathy in epilepsy

syndromes:Đntracellular trafficking abnormality of channel molecules.Epilepsy Research 2006;70S:206-217

9-Zifkin B, Andermann E, Andermann F. : Mechanisms, genetics and

pathogenesis of juvenile myoclonic epilepsy. Curr Opin Neurol, 2005; 18 (2): 147 – 153

10-Usui N, Kotagal P, Matsumoto R et al. : Focal semiologic and

electroencephalographic features in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia, 2005; 46 (10): 1668 – 1676

11-Bernasconi A, Bernasconi N, Natsume J et al. : Magnetic resonance

spectroscopy and imaging of the thalamus in idiopathic generalized epilepsy. Brain 2003; 126: 2447 – 2454

12-Mory SB, Li LM, Guerreiro CA, Cendes F. : Thalamic dysfunction in

juvenile myoclonic epilepsy: a proton MRS study. Epilepsia 2003; 44: 1402 – 1405

90

13-Haki C, Gümüştaş OG, Bora Đ, Gümüştaş AU, Parlak M. : Proton magnetic resonance spectroscopy study of bilateral thalamus in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 2007; 16: 287 – 295

14-Woermann FG, Sisodiya SM, Free SL, Duncan JS. : Quantitative MRI in

patients with idiopathic generalized epilepsy : Evidence of widespread cerebral structural changes. Brain 1998; 121: 1661 – 7

15-Tae WS, Kim SH, Joo EY et al. : Cortical thickness abnormality in

juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol 2008 Apr; 255 (4): 561 – 6 16-Woermann FG, Free SL, Koepp MJ, Sisodiya SM, Duncan JS. :

Abnormal cerebral structure in juvenile myoclonic epilepsy demonstrated with voxel- based analysis of MRI. Brain 1999; 122: 2101 – 2107

17-Tae WS, Hong SB, Joo EY et al. : Structural brain abnormalities in

juvenile myoclonic epilepsy patients: volumetry and voxel – based morphometry. Korean J Radiol 2006 Jul – Sep; 7 (3): 162 – 172

18-Koepp MJ, Richardson MP, Brooks DJ, Cunningham VJ, Duncan JS.

Central benzodiazepine / gamma – aminobutyric acid A receptors in idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia 1997; 38: 1089 –1097

19-Swartz BE, Simpkins F, Halgren E. : Visual working memory in primary

generalized epilepsy: An 18 FDG – PET study. Neurology 1996 Nov; 47 (5): 1203 – 1212

20-Swartz BE, Halgren E, Simpkins F et al. : Primary or working memory in

frontal lobe epilepsy: An 18 FDG – PET study of dysfunctional zones. Neurology 1996 Mar; 46 (3): 737 – 747

21-Mc Donald CR, Swartz BE, Halgren E et al. : The relationship of regional

frontal hypometabolism to executive function: a resting fluorodeoxyglucose PET study of patients with epilepsy and healthy controls. Epilepsy Behav. 2006 Aug; 9 (1): 58 – 67

22-Ciumas C, Wahlin TB, Jucaite A, Lindstrom P, Haldin C, Savic I. :

Reduced dopamine transporter binding in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Neurology 2008 Sep 9; 71 (11): 788 – 794

23-Simister RJ, Mc Lean MA, Barker GJ, Duncan JS. : Proton MRS reveals

frontal lobe metabolite abnormalities in idiopathic generalized epilepsy. Neurology 2003 Oct 14; 61 (7): 897 – 902

24-Savic I, Lekvall A, Greitz D, Helms G. : MR spectroscopy shows reduced

frontal lobe concentrations of N- acetyl- aspartate in patients with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2000; 41: 290 – 296

25-Renganathan R, Delanty N. Juvenile Myoclonik Epilepsy: under-

appreciated and under-diagnosed. Postgrad Med J 2003;79: 78-80.

91

26-Panayiotopoulos CP: Juvenile Myoclonic Epilepsy. Panayiotopoulos CP :

The epilepsies; seizures, syndromes and management , First edition, 2005, Bladon Medical Publishing, Oxford, 308 – 320

27-Da Silva Sousa P, Lin K, Garzan E: Self – perception of factors that

precipitate or inhibit seizures in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 2005; 14 (5): 340 – 346

28-Panayitopoulos C. P, Obeid T. Juvenil Myoklonic Epiepsy: A 5 Year

Prospektive study Epilepsia 1994; 35(2): 285-296 29-Leach JP,Stephen LJ,Salveta C,Brodie MJ:Which

electroencephalography(EEG)for epilepsy?The relative usefulness of different EEG protocols in patients with possible epilepsy.J.Neurol.Neurosurg.Psyhiatry 2006;77:1040-1042

30-Labate A,Ambrosio R,Gambardella A,Sturniolo M,Pucci F,Quattrone

A:Usefulness of a morning routine EEG recording in patients with juvenile myoclonic epilepsy.2007;77:17-21

31-Sousa N,Sousa P,Garzon E,Sakamoto A,Braga N,Yacubian E:EEG

recording after sleep deprivation in a series of patients with juvenile myoklonic epilepsy.Arquivos de neuro-psiquiatria2005;63

32-Park K,Lee SK,Chu K,Lee J,Kim D,Nam H:The value of video –EEG

monitoring to diagnose juveniile myoclonic epilepsy.Seizure 2009;18:94-99 33-Dhanuka AK, Jain BK, Daljit S, Mahestwari D. Juvenile myoklonic

epilepsy: a clinical and sleep EEG study. Seizure 2001;10(5):374-378. 34-Ataklı D, Sözüer D. Misdiagnosis and Treatment in Juvenil Myoklonic

Epilepsy Seizure 1998; 7:63-66 35-Panayitopoulos C. P, Tahan R,Obeid T. Juvenil Myoklonic Epiepsy:

Factors of error involved in the diagnosis and treatment Epilepsia 1991; 32:672-676 36-Gelisse P, Genton P, Thomas P. : Clinical factors of drug resistance in

juvenile myoclonic epilepsy. JNNP, 2001; 70: 240 – 243 37-Piazzini A, Turner K. Frontal Cognitive Disfunction in Juvenil Myoklonic

Epilepsy Epilepsia 2008; 49(4): 657-662 38-Sönmez F. Ataklı D. Cognitive Function in Juvenile Myoclonic epilepsy.

Epilepsy&Behavior 2004; 5(3): 329-36 39-Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaşar R. : Standardize Mini Mental Testin

Türk Toplumunda Hafif Demans Tanısında Geçerlik ve Güvenirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(4): 273 – 281

92

40-Mesulam M: Davranışsal Nöroanatomi: Prefrontal Heteromodal Korteks ve Frontal Lob Sendromları, Yürütücü Đşlevler ve Sosyal Davranış. Mesulam M: Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin Đlkeleri, Çeviri Editörü: Gürvit HĐ, 2. Baskı, 2004, Yelkovan Yayıncılık, Đstanbul

41-Öktem Ö. : Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) : Bir Önçalışma

Nöropsikiyatri Arşivi 1992; 29 (4), 196 – 206 42-Karakaş S: Bilnot Bataryası El Kitabı : Nöropsikolojik Testler Đçin

Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları , Birinci Baskı, 2004, Dizayn Ofset, Ankara. 43-Karakaş S :Ülkemizde Standardizasyonu Yapılmış Olan Nöropsikolojik

Testlerin Ölçtüğü Bilişsel Süreçler: BĐLNOT Bataryası Testlerinde Güncelleme. Kognitif Nörobilimler , 2008, Nobel Tıp Kitabevleri , Đstanbul.

44-Yıldız Ö.Bilişsel rehabilitasyonun şizofreni tanılı hastaların tedavisindeki

etkinliği ve psikososyal işlevsellik üzerindeki etkisi.Uzmanlık tezi.2009, Đstanbul 45-Kandemir M.Đnfratentoryal inmelerde kognitif etkilenme,Uzmanlık

tezi.2006,Đstanbul 46-Oldfield RC. The assessment and analysis of handedness:the Edinburgh

inventory. Neuropsychologia. 1971;9:97-113. 47-Hommet C,Sauerwein HC,Toffol B,Lassonde M:Idiopathic epileptic

syndromes and cognition.Neuroscience and biobehavioral reviews 2005:86-96 48-Aldenkamp AP, Bodde N. : Behaviour, cognition and epilepsy. Acta

Neurol Scand 2005: 112 (suppl. 182): 19 – 25 49-Cornaggie CM, Beghi M,Provenzi M,Beghi E:Correlation between

cognition and Behavior in epilepsy.Epilepsia 2006:47(suppl 2):34-39 50-Besac F:Behavioral aspects of pediatric epilepsy

syndromes.Epilepsy&Behavior 2004:3-13 51-Matsuoka H, Takahashi T. Neuropsychological EEG Actiation Đn Patients

With Epilepsy Brain 2000; 123:318-330 52-Helmstaedter C, Hufnagel A. Seizures During Cognitive testing in patient

with Temporal Lobe Epilepsy: Possibilitiy of Seizure Đnduction by Cognitive Activation Epilepsia 1992; 33: 892-897

53-Mungas D.,Ehlers C,walton N. Et al.,Verbal learning differences in

epileptic patients with left and right temporal foci.Epilepsia 1985.26:340-347 54-Nicolson A,Appleton RE,Chadwick DW,Smith DF:The relationship

between treatment with valproate, lamotrigine, and topiaramate and the prognosis of the idiopathic generalised epilepsies.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:75-79

93

55-Noactar S,Andermann E,Meyvisch P: Levetiracetam for the Treatment of

Idiopathic Generalized Epilepsy with Myoclomic Seizures. Neurology 2008;70:607-616

56-Hirsch E, Schmitz B, Carreno M. : Epilepsy, antiepileptic drugs (AEDs)

and cognition. Acta Neurol Scand 2003: 108 (suppl. 180): 23 – 32 57-Aliberti V, Grünewald RA, Panayiotopoulos CP, Chroni E. : Focal

electroencephalographic abnormalities in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1994; 35 (2): 297 – 301

58-Canevini M.P, Maı R. Juvenil Myoklonic Epilepsy of Janz: Clinical

Observation Đn 60 Patients. Seizure 1992; 1:291-298 59-Jayalakshmi S,Mohandas S,Sailaja S,Borgohain R.:Clinical and

electroencephalographic study of first-degree relatives and probands with juvenile myoclonic epilepsy.Seizure 2006;15:177-183

60-Panayitopoulos CP,Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy;an autosomal

recessive dissease.Ann Neurol 1989 ;25:440-3 61-Kim SY, Hwang YH, Lee HW et al. : Cognitive impairment in juvenile

myoclonic epilepsy. J Clin Neurol 3 (2): 86 -92, 2007 62-Martinoviç Z.Adjunctive behavioural treatment in adolescent and young

adults with juvenile myoclonic epilepsy.Seizure 2001;10:42-47 63-Juvenile myoclonic epilepsy: A benign disorder? Personality traits and

psychiatric symptoms, Plattner B., Pahs G., Kindler J., Williams R. P., Hall R. E., Mayer H, Steiner H., Feucht M., Epilepsy & Behavior 10:560-564

64-Schachter SC,Holmes GL,Kastelejin DG:Behavioral aspects of

epilepsy,2008 Demos medical publishing,258-347 65-Binnie CD:Cognitive performance,subtle seizures and the EEG.Epilepsia

2001;42(suppl 1):16-18 66-Oflazoğlu B,Yalçın D,Kaymaz A,Forta H.;Juvenil miyoklonik epilepsili

hastaların ailelerinde epilepsi araştırması.Nöropsikiyatri Arşivi 1998:35;1-5 67- Devinsky O, Gershengorn J, Brown E et al. : Frontal functions in juvenile

myoclonic epilepsy. Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology Vol. 10, No 4, pp. 243 – 246.

68-Pascalicchio TF, Filho GM et al. : Neuropsychological profile of patients

with juvenile myoclonic epilepsy: A controlled study of 50 patients. Epilepsy Behavior 2007 (10): 263 – 267

94

69-Neze H, Havle N,Đlnem C,Yener F: Epilepsi tanısı ile takip edilen kişilerde psikiyatrik hastalıklar ve bunun yaşam kalitesi üzerine etkisi New

Symposium Journal, 2009 ;47(3):147-154 70-Levav M,Mirsky A,Herault J,Xiong L,Amir N,Andermann E. Familial

association of neuropsychological traits in patients with generalized and partial seizure disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 2002; 24(3):311-326.

71-Nasur I., Helen L. Neuropsychological profiles of patient with juvenil

myoklonic epilepsy and their sublings:A preliminary controlled experimental video-EEG case series. Epilepsy&Behavior 2009; 14: 516-21

95

KISALTMALAR JME: Juvenil myoklonik epilepsi ĐJE: Đdiopatik jeneralize epilepsi FLE: Frontal lop epilepsisi TLE: Temporal lop epilepsisi ÇÇAE: Çocukluk çağı absans epilepsi ĐLAE: Đnternational League Against Epilepsy JTKN: Jeneralize tonik klonik nöbet MRG: Manyetik rezonans görüntüleme MRS: Manyetik rezonans spektroskopi FMRG: Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme PET: Pozitron emisyon tomografi SMMT: Standardize mini mental test SBST: Sözel bellek süreçleri testi KSB: Kısa süreli bellek USB: Uzun süreli bellek EÖP: En fazla öğrenebildikleri kelime sayısına KTÖ: Kaçıncı tekrarda öğrendiği KHP: Kırk dakika sonra hatırlayabildikleri kelime sayısı TANP: Seçenekler arasında tanıyabildikleri kelime sayısı THP: Toplam hatırlama puanı TÖP:Toplam öğrenme puanı WMS: Weschler memory scale WKET: Wisconsin kart eşleme testi

VEM:Video-EEG monitorizasyon