Berdasarkan kuesioner yang diberikan pada bulan ke 6, tahun pertama, dan tahun

kedua, 54% kelompok kontrol telah mencoba untuk menurukan berat badan dengan panduan

pelatih profesional, dan 46% tidak dengan panduan pelatih profesional.

Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pemeriksaan penyesuaian dan pemeriksaan

dasar dan setelah bulan ke 6 dan tahun ke 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, dan tahun ke 15.

Biochemichal assays dilakukan saat kunjungan penyesuaian, saat pemeriksaan dasar, dan

setelah tahun ke 2, 10, dan tahun ke 15. Sejak 1987 sampai dengan 2009, konsentrasi glukosa

diukur pada darah vena di Laboratorium Pusat, Rumah Sakit Universitas Sahlgrenska, yang

mana sudah terakreditasi berdasarkan International Organization for

Standardization/International Electrotechnical Commission (ISO/IEC) 15, meliputi 189

standard. Setelah 2009, glukosa plasma vena diukur, dan pengukurannya dikonversi ke

glukosa darah.

Peserta penelitian menggunakan kuesioner yang sudah divalidasi untuk menilai

dirinya sendiri sebagai individu yang secara fisik aktif atau tidak aktif. Asupan energi diukur

menggunakan Kuesioner SOS Food Questionnaire yang sudah divalidasi.

Pengawasan Penelitian

Penelitian sudah disetujui oleh seluruh badan peninjau etik di Swedia, dan inform

konsen baik tertulis ataupun lisan sudah diperoleh dari seluruh peserta penelitian. Protokol

yang meliputi rencana analisis statistik tersedia di nejm.org. Pengarang menjamin

kelengkapan dan keakuratan data dan anlisis dan kebenran protokol. Semua pengarang

memiliki akses ke data mentah. Tidak ada satupun sponsor penelitian yang berperan dalam

menginterpretasikan data atau menulis manuskrip.

Diabetes

Peneliti menganggap peserta penelitian mengidap diabetes tipe 2 jikalau peserta

tersebut melaporkan penggunaan obat-obatan diabetes atau jikalau terdapat dokumentasi dari

kadar glukosa darah puasa sebesar 110 mg/dL (6,1 mmol/L) atau lebih tinggi. Jika glukosa

plasma puasa diukur, nilai titik-potong untuk diagnosis diabetes adalah 126 mg/dL (7,0

mmol/L) atau lebih tinggi. Konsentrasi glukosa puasa diukur pada saat penyesuaian, saat

pemeriksaan dasar, daan saat tahun ke 2, 10, dan tahun ke 15. Penelitian sudah dimulai

sebelum pengukuran berulang yang secara rutin digunakan untuk mendiagnosis diabetes tipe

2; oleh karena itu, penentuan glukosa puasa tunggal lah yang digunakan. Glukosa puasa

terganggu didefiniskan sebagai kadar glukosa darah puasa dengan kadar minimal 90 mg/dL

(5,0 mmol/L) dan kurang dari 110 mg/dL atau kadar glukosa plasma puasa dengan kadar

minmal 100 mg/dL (5,6 mmol/L) dan kurang dari 126 mg/dL.

Analisis Statistik

Nilai rerata dengan standard deviasi dan persentase digunakan untuk mendeskripsikan

karakteristik dasar. Perbedaan diantara kelompok terapi dievaluasi dengan penggunaan T-

Tests untuk variabel kontinyu dan dengan penguunaan model Logistic-regression untuk

variabel dikotomi. Peserta penelitian diikuti sampai terdiagnosis dibates tipe 2 atau sampai

pemeriksaan terakhir. Data dari peserta penelitian yang mana tidak mengidap diabetes tipe 2

selama periode pemeriksaan ulang akan disensor pada saat pemeriksaan ulangan terakhir.

Dikarenakan status diabetes dievaluasi pada waktu pemeriksaan ulang yang berlainan,

pada tahun ke 2, ke 10, dan ke 15, peneliti menganggap bahwa data waktu pemeriksan

berkelanjutan pada diabetes merupakan data interval yang disensor. Oleh karena itu, peneliti

menggunakan pendekatan perbedaan waktu pemeriksaan yang berlainan, dengan model

compementary log-log regression untuk mengevaluasi insiden kumulatif dari diabetes tipe 2

dan efek terapi dari bedah bariatrik. Pendekatan tersebut sesuai dengan model Cox

proportional-hazards regression pada saat waktu pemeriksaan berkelanjutan diamati dengan

interval dan tersedi estimasi risiko relatif sebagai rasio hazard.

Efek terapi pada kelompok bedah bariatrik yang dibandingkan dengan kelompok

kontrol, yang dinyatakan dengan rasio hazard dengan 95% interval kepercayaan, dievaluasi

pada analsis penyesuaian dengan kovariat tunggal untuk kelompok terapi (bedah atau

kontrol) dan pada analisis yang disesuaikan dengan faktor risiko tradisional yang terpilih

untuk diabetes tipe 2. Asumsi proporsional hazard dievaluasi dengan penggunaan metode

grafik (log-log plot) dan dengan menguji interaksi antara waktu dan terapi. Pada analisis

subkelompok skunder, insiden kumulatif dari diabetes tipe 2 dihitung secara terpisah pada

berbagai subkelompok menurut fakdor dasar. Untuk variabel yang berkelanjutan,

pengelompokan tersebut didasarkan pada nilai dasar median.

Hubungan antara faktor risiko dan efek bedah bariatrik pada perkembangan terjadinya

diabetes dinilai dengan mengikutkan istilah interaksi yang sesuai (produk dari tipe terapi

[bedah atau kontrol] dan variabel yang sesuai) pada model complementary log–log

proportional-hazards. Variabel dikotomi bisa saja memiliki satu atau dua nilai (jenis kelamin

pria atau wanita). Untuk variabel lain, uji interaksi menggunakan variabel asli yang

berkelanjutan. Peneliti melakukan 19 analisis post-hoc subkelompok. Nilai p pada interaksi

sudah dikoreksi untuk 19 uji ganda dengan penggunaan metode falsediscovery-rate dari

Benjamini and Hochberg. Angka yang dibutuhkan untuk mengobati dan menecgah satu

kejadian diabetes selama periode 10 tahun dihitung sebagai timbal-balik dari perbedaan risiko

absolut diantara kelompok bedah bariatrik dan kelompok kontrol.

Sejak angka kehilangan pemeriksaan ulangan dianggap terlalu banyak, sensitifitas

analisis yang didasarkan pada tuduhan ganda dari hilangnya hasil data juga dilakukan oleh

peneliti. Sebagai tambahan, peneliti membndingkan karakteristik dasar dan karakteristik pada

tahun ke 10 dari peserta penelitian yang keluar pada tahun ke 15 dengan peserta penelitian

yang masih berada dalam penelitian pada tahun ke 15.

Semua nilai p merupakan 2 sisi, dan nilai p kurang daro 0,05 dianggap

mengindikasikan kesignifikanan statistik. Prinsip niat untuk mengobati diaplikasikan untuk

semua perhitungan. Paket Stata Statistik versi 12.1 digunakan.

HASIL PENELITIAN

Karakteristik Dasar, Angka Pemeriksaan Ulangan, dan Perubahan Berat Badan selama

Pemeriksaan Ulangan

Perbedaan diantara kelompok bedah dan kelompok kontrol meningkat diantara waktu

dan pemeriksaan penyesuaian dan juga waktu pemeriksaan dasar. Saat pemeriksaan dasar,

pasien pada kelompok bedah bariatrik ditimbang berat badannya, rata-rata lebih 6 kg, dan

kebanyakan faktor risiko yang dianalisis lebih jelas daripada mereka yang ada di kelompok

kontrol.

Median waktu pemeriksaan ulangan yaitu 10 tahun (berkisar dari 0-15 tahun). Angka

kehilangan pemeriksaan ulangan yaitu 12,9% pada tahun ke 2 dan 31,2% pada tahun ke 10.

Pada tahun ke 15, kehilangan pemeriksaan ulangan meningkat menjadi 36,2%;

sebagai tambahan, 30,9% dari peserta penelitian tidak diikuti selama 15 tahun dan oleh

karena itu tidak memenuhi syarat untuk analisis pada tahun ke 15. Hal ini berdampak pada

penyesuaian angka peserta penelitian tahun ke 15 hanya menjadi 32,9%. Setelah penyesuaian

untuk pemeriksaan ulangan kurang dari 15 tahun dan kematian, angka peserta penelitian

tahun ke 15 mencapai 53,5%. Dikarenakan rendahnya angka peserta enelitian, khususnya

tahun ke 15, peneliti melakukan analisis sensitifitas.

Pada kelompok bedah bariatrik, peserta penelitian memiliki rerata penurunan berat

badan sebesar 31 kg setelah satu tahun. Berat pasial mulai kembali dan terjadi, dan rerata

penurunan berat badan dari nilai dasar pada tahun ke 10 dan tahun ke 15 diperkirakan 20 kg.

Perubahan rerata berat badan pada kelompok kontrol tidak pernah melebihi 3 kg dalam

kenaikan berat badan atau penurunan berat badan. Rerata berat badan berubah pada tahun ke

2 diantara peserta penelitian kelompok kontrol yang mencoba untuk menurunkan berat

badannya dengan bantuan pelatih profesional (54% subjek kelompok kontrol) dengan

penurunan 0,6 kg, dibandingkan dengan kenaikan 1,4 kg diantara peserta penelitian yang

tidak mendapatkan bantuan (p<0,001). Perbedan di perubahan berat badan menghilang

setelah pemeriksaan ulangan lebih lama. Pada semua waktu pemeriksaan, penurunan berat

badan paling besar terjadi setelah bypass gaster daripada setelah gastroplasty.

Insiden Diabetes

Selama periode pemeriksaan ulangan, diabetes tipe 2 terjadi pada 392 pasien pada

kelompok kontrol dan 110 pada kelompok bedah bariatrik, sesuai dengan angka insidensi

28,4 kasus per 1000 orang per tahun dan 6,8 kasus per 1000 orang per tahun (P<0,001), pada

data yang diamati selama 15 tahun. Rasio hazard penyesuaian dengan bedag 0,22 (P<0,001).

Setelah penyesuaian multivariabel, rasio hazard menjadi 0,17 (P<0,001). Sebagai tambahan

pada kelompok terapi (bedah atau kontrol), prediktor univariabel terkuat dari hasil diabetes

adalah konsentrasi glukosa darah dasar dan keberadan atau ketiadaan glukosa puasa

terganggu.

Analisis Sensitifitas

Karakteristik dasar dan saat tahun ke 10 tiap kelompok penelitian hampir sama

diantara peserta penelitian yang masih dalam penelitian selama 25 tahun dan yang keluar dari

penelitian sebelum penilaian tahun ke 15. Dengan pertimbangan rendahnya ngka pastisipasi

dan efek terapi yang kuat pada yahun ke 15, peneliti juga memeruasa efek bedah pada waktu

pemeriksaan ulangan lainnya. Efek terapi pada insiden diabetes tipe 2 setidaknya sama

kuatnya dengan tahun ke 2 dan tahun ke 10 pada pemeriksaan ulangan dan juga tahun ke 15.

Akhirnya, analisis efek terapi dihitung dari data pengamatan dan perhitungan pada tahun ke

10 dan tahun ke 15 yang menghasilkan efek relatif dari terapi diabetes (rasio hazard bedah

bariatrik 0,16 dan 0,21) yang mirip dengan perhitungan hanya dari data pengamatan saja

(rasio hazard 0,16 dan 0,22).

Analisis Subkelompok

Pada kelompok kontrol, tidak ada perbedaan pada insiden diabetes tipe 2 diantara

peserta penelitian yang mencoba untuk menurunkan berat badan dengan bantuan

pelatihprofesional dan yang tidak menerima bantuan pelatih profesional (Raio hazard 0,89;

P=0,20). Semua tipe bedah bariatrik berhubungan dengan penurunan insiden diabetes tipe 2.

Rasio hazard dengan bypass gaster 0,12 (P<0,001), namun analisis hanya berdasarkan dari 6

kasus diabetes diantara 207 subyek. Rasio hazard banding 0,20 (P<0,001) dan vertical banded

gastroplasty 0,25 (P<0,001) tidak berbeda secara signifikan dari rasio hazard bypass gaster.

Efek bedah bariatrik pada insiden diabetes tipe 2 sangat signifikan pada semua

subkelompok, tetapi interaksi diantara faktor risiko dasar dan terapi hanya signifikan pada

sub kelompok: ada-tidaknya glukosa puasa terganggu (P=0,002 untuk interaksi), kadar gula

darah puasa (P=0,007), konsentrasi serum insulin puasa (P=0,007), dan nilai dari uji

homeostasis resistensi insulin (P=0,001). Interaksi diantara terapi dan BMI dengan

hubungannya dengan insiden diabetes tidak signifikan (P=0,55). Risiko diabetes tipe 2 dan

efek pencegahan relatif dari bedah bariatrik meningkat dengan menigkatnya glukosa dasar

dan kadar insulin, dimana BMI dasar tidak berhubungan dengan insiden diabetes tipe 2 atau

efek pencegahan bedah.

Angka yang dibutuhkan untuk mengobati untuk mencegah satu kejadian diabetes

rendah pada semua subkelompok, mencerminkan efek terapi yang kuat dari bedah bariatrik.

Pada subgroup ada tidaknya glukosa puasa terganggu, nilai angka yang dibutuhkan untuk

mengobati sebesar 1,3.

Efek Samping

Mortalitas post operasi dan komplikasi lain dari bedah bariatrik setelah 90 hari

dilaporkan. Total 3 pasien (0,2%) meninggal sebelum 90 hari setelah pembedahan, dan

setidaknya 1 komplikasi dilaporkan pada 245 pasien (14,8%). Pada 46 pasien (2,8%),

komplikasi cukup serius untuk membutuhkan operasi ulangan. Total 89% operasi dilakukan

dengan pembedahan terbuka.

DISKUSI

Hasil dari analisis menunjukkan bahwa bedah bariatrik, dibandingkan dengan

perawatan biasa, menurunkan insiden jangka panjang dari diabetes tipe 2 sebanyak 78%

pada pasien dengan obesitas. Penurunan risiko tersebut dicapai meskipun profil riskiko yang

menguntungkan menunjukkan angka yang rendaH pada kelompok bedah saat pemeriksaan

dasar. Diantara pasien dengan glukosa puasa terganggu, bedah bariatrik menurunkan risiko

sebesar 87%, dan tidak terjadi diabetes tipe 2 pada sekitar 10 dari 13 pasien obesitas yang

menjalani bedah bariatrik. Penurunan risiko tersebut setidaknya dua kali lebih besar dari

intervensi gaya hidup yang diamati pada obesitas sedang, orang dengan prediabetik. Hasil ini

kosisten dengan pengamatan sebelumnya dari peneliti yang dipublikasikan tahun 2004.

Panduan dari the International Diabetes Federation, the American Diabetes Association dan

organisasi lain, mengenali bedah bariatrik sebagai pilihan untuk pasien obesitas yang

memiliki diabetes tipe 2 tetapi tidak dianjurkan untuk menjalani bedah bariatrik sebagai

pencegahan dari diabetes tipe 2.

Angka remisi dari diabetes tipe 2 lebih tinggi setelah bypass gaster daripada setelah

banding, dan mungkin berhubungan dengan lebih besarnya penurunan berat badan setelah

bypass gaster atau efek mandiri dari penurunan berat badan. Pada penelitian ini, angka

insiden diabetes tipe 2 setelah bypass gaster tidak lebih rendah secara signifikan daripada

angka banding atau vertical banded gastroplasty. Bagaimanapun juga, penelitia SOS tidak

bisa untuk mendeteksi perbedaan semacam itu.

Pasien obesitas dengan glukosa puasa terganggu, dibandingkan dengan orang obesitas

dengan kadar glukosa puasa normal, memiliki risiko yang lebih tinggi untuk diabetes tipe 2

(insiden diantara pasien yang menerima perawatan biasa, 91 kasus pr 1000 orang per tahun

VS 20 kasus per 1000 orang per tahun) dan tampaknya memiliki keuntungan yang lebih besar

dari bedah bariatrik (P=0.002 untuk interaksi). Sebagai perbedaan, insisden diabetes tipe 2

dan efek pencegahan bedah bariatrik mirip dintara peserta penelitian dengan BMI setinggi

atau dibawah median. Peneliti sebelumnya mengamati bahwa BMI dasar tidak memprediksi

keuntungan dari bedah bariatrik dengan hubungannya terhadap kematian, kanker, infark

miokard, atau stroke, dan hasil sekarang ini menunjukkan bahwa BMI dasar tidak

memprediksi keuntungan bedah bariatrik dengan hubungannya terhadap diabetes tipe 2.

Dibetes tipe 2 merupakan penyakit progesif, dan kemampuan untuk memproduksi

insulin merosost berdasarkan waktu. Perbaikan sensitifitas insulin dengan kata lain

penurunan berat abdan tidak cukup untuk menimbulkan remisi dari dibetes jika destruksi sel

beta sudah lanjut, dan angka remisi diabetes berhubungan kebalikan dengan durasi diabetes

pada bedah bariatrik. Pengamatan ini, bersamaan dengan penurunan jangka panjang angka

insiden diabetes tipe 2 diantara peserta penelitian dengan prediabetes, juga menunjukkan

bahwa gangguan metabolisme glukosa dapat diobati dini, bahkan sebelum diabetes tipe 2

diobati.

Penelitian SOS mempunyai beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian bukan

merupakan penelitian acak, memiliki alasan etik yang berhubungan dengan tingginya

mortalitas post operatif yang berhubungan dengan bedah bariatrik pada tahun 1980-an.

Kedua, diagnosis diabetes tipe 2 didasarkan pada kadar glukosa puasa dan laporan individu

penggunaan obat-obatan diabetes. Diagnosis diabetes tipe 2 yang didasarkan pada hasil uji

toleransi glukosa oral atau kadar glycated hemoglobin akan memberikan perbedaan hasil

yang bermakna, jika, pada contohnya, terdapat perbedaan kelompok pada penggunaan obat-

obatan diabetes untuk pencegahan diabetes. Rendahnya angka keikutsertaan pada tahun ke 15

juga merupakan sebuah keterbatasan, namun dengan analisis sensitifitas, mengindikasikan

bahwa hasil laporan peneliti adalah valid. Idealnya, temuan post hoc harus dikonfirmasi

secara prospektif, controlled trial yang didisain untuk mempelajari efek gterapi pada hasil

akhir subkelompok.

Data peneliti menunjukkan bahwa bedah bariatrik memiliki efek pencegahan pada

insiden diabetes tipe 2, khususnya pada peserta penelitian dengan glukosa puasa terganggu.

Sebaliknya, BMI dasar tidak berpengaruh efek pencegahan bedah bariatrik pada diabetes tipe

2, yang menyiratkan bahwa data antrpometrik tidak berguna dalam pemilihan kandidat untuk

bedah bariatrik, dimana data glukosa puasa terganggu malah dapat membantu.