jurnal kelompok avief
TRANSCRIPT
SHARING JOURNAL
The Association of Various Risk Factors and
Plantar Pressures in the Development of Peripheral
Neuropathy amongst Diabetic Patients Attending
Outpatient Clinics
Disusun oleh :
1. AVIEF DESTIAN P (105070200111001)
2. SUFI INDRAINI (105070200111002)
3. EXSA WAHYUNINGTYAS (105070201111005)
PSIK – R
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG 2012
1
A. TOPIK MASALAH
Jurnal ini menjelaskan tentang asosiasi berbagai faktor resiko
dan tekanan plantar dalam pengembangan neuropati peripheral antar
pasien diabetes yang menghadiri klinik rawat jalan.
B. LATAR BELAKANG
Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek
yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein, dan
lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler
dan neurologis(Barbara C. Long. 1996). Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) telah menyatakan bahwa jumlah penderita diabetes
meningkat dengan pesat dan telah menjadi masalah kesehatan utama
pada masyarakat (KIng, 1991:. WHO 1992). Jumlah pasien diabetes
di negara - negara berkembang diperkirakan akan meningkat lebih
dari dua kali lipat dari 84 juta pada tahun 1995 menjadi 225 juta pada
2025 (Aboderin, 2002).
Salah satu dari berbagai komplikasi diabetes melitus adalah
neuropati perifer. Neuropati perifer adalah gangguan fungsional atau
perubahan patologis pada sistem saraf tepi akibat komplikasi dari
penyakit sistemik. Terdapat beberapa jenis neuropati perifer yaitu
sensoris, motorik, autonomik, dan campuran. Pasien dengan
neuropati perifer memiliki gejala sebagai berikut : rasa kesemutan,
mati rasa, sensasi-sensasi yang tidak biasa, kelemahan, atau rasa
nyeri terbakar. Untuk itu penulis akan meneliti risiko faktor yang terkait
dengan neuropati perifer dan hubungannya dengan perbedaan
tekanan plantar dalam derajat keparahan neuropati perifer.
Berikut adalah guidline untuk mengetahui Neuropati Perifer
pada penderita Diabetes :
2
Dibawah ini akan dijelaskan beberapa test yang biasanya digunakan :
3
4
Reflex Testing
Ini adalah test tradisional yang masih sering dilakukan hanya untuk
mengetahui reflex dari ankle. Jika tidak ada reflex maka pemeriksa
akan mengulangi pemeriksaan dengan gaya yang berbeda.
Skornya adalah sebagai berikut :
Skor 0 tidak ada reflex
Skor 1 ada reflex namun lemah
Skor 2 normal
Skor 3 refleks meningkat
Skor 4 refleks meningkat dengan klonus
Superficial Pain Testing
Sensai nyeri dapat diuji dengan menggunakan pin yang aman dan
steril. Bagian yang di tes pun bervariasi, antara lain bagian dorsal
dan plantar dengan mengetes setiap jari – jarinya. Kemudian
pasien mengatakan benda yang digunakan tumpul atau lancip.
Kedua mata pasien tertutup. Skor yang diberikan bernilai bersifat
subjektif.
Vibration Testing
Vibrati atau getaran akan diukur menggunakan garputala 128 Hz.
Hasil dari pengukuran pun bergantung dengan pemeriksa. Hasil
dari test ini dapat dibandingkan dengan hasil tes kuantitatf sensorik.
Dimana hasilnya akan dipengaruhi oleh umur, tinggi dan luas
permukaan badan ( pada cohort pertama ), umur dan luas
permukaan tubuh ( pada cohrt kedua ) dan hanya umur ( pada
cohort ketiga ). Hilangnya sensasi getaran pada test ini sebanding
dengan perkembangan ulkus pada kaki.
5
Light Touch Perception
Test ini dapat menggunakan Semmes-Weinstein 10-g
monofilament, monofilament terbuat dari nilon. Monofilament
memiliki ukuran dengan range antara 1,65 – 6,65.
Berikut adalah sensitivitas dari berbagai pengukuran :
C. IDENTIFIKASI MASALAH
Di Malaysia, prevalensi penderita diabetes dewasa telah
meningkat dua kali lipat selama periode 10 tahun, di Whieh prevalensi
pada tahun 2006 dilaporkan 14,9 % lebih tinggi dibandingkan negara -
negara Asia lainnya (NHMS III 2006). Diabetes melitus memliki
komplikasi yang kompleks mempengaruhi kerja tubuh, termasuk
bagian ekstermitas bawah. Sekitar 15 % dari penderita diabetes
akhirnya akan menderita ulkus kaki selama hidup mereka. Faktor-
faktor seperti usia. gender, kontrol diabetes, timbulnya penyakit
vaskular, dan ekstrinsik sumber trauma yang secara teoritis
6
dilaporkan memiliki hubungan dengan perkembangan neuropati
perifer antara pasien diabetes (DCCT. 1998, Adler, 1997; Tesfaye,
1996). Selama ini, masih terbatas bukti mengenai faktor risiko yang
menentukan perkembangan neuropati perifer antara pasien diabetes.
Oleh karena itu, jurnal ini bertujuan untuk mengidentifikasi
faktor resiko yang mempengaruhi perkembangan tingkat keparahan
neuropati perifer. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengevaluasi
apakah perbedaan tekanan plantar berkontribusi terhadap timbulnya
ulserasi kaki antara pasien dengan diabetes. Dalam jurnal ini
diharapkan dapat menginformasikan perawatan kesehatan penyedia
penentu risiko dari perkembangan neuropati perifer antara penderita
diabetes, karena ini akan membantu tenaga kesehatan untuk
mengembangkan langkah-langkah pencegahan dini kepada pasien
diabetes.
D. METODOLOGI PENELITIAN
Bahan Penelitian
Desain penelitian
Desain penelitian yang digunakan untuk penelitian ini adalah
Cross-sectional study.
Tempat dan waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan penderita Diabetes Mellitus tipe 2
yang dating ke Klinik Rawat Jalan di UKM Medical Centre, Kuala
Lumpur. Penelitian ini dilakukan dari Januari – Agustus 2008,
yang melibatkan penderita diabetes dalam 3 unit rawat jalan,
yaitu : klinik pusat perawatan primer, klinik medis dan klinik
ortopedi endokrin.
Sampel penelitian
Sampel diambil dari semua penderita diabetes yang berusia
18 – 70 tahun yang datang ke klinik. Diagnosis diabetes mellitus
7
ditegakkan berdasarkan hasil laporan di lembar rekam medis
pasien.
Kriteria Pengecualian Eksklusi
- Pasien dengan amputasi bagian ekstremitas bawah
- Kerusakan atau deformitas bentuk kaki yang parah
( misalnya Charcot Joints, hallux valgus )
- Pasien dengan neuropati perifer.
Metode Penelitian
Pasien yang tergolong dalam kriteria akan diberikan
checklist yang berisi :
Durasi atau berapa lama mengidap diabetes
Kebiasaan merokok
Medis Co-Morboditas
Ada tidaknya ulserasi pada kaki
Pasien kemudian dinilai untuk ada tidaknya neuropati perifer
dengan menggunakan Monofilament Sensory Testing, Vibration
Sensation Testing dan Pengkajian untuk Neuropathy Disability
Score ( NDS ).
Pasien dengan diagnosis klinis adanya neuropati peripheral
dengan kapalan atau ulserasi ( DU ) akan dibandingkan dengan
tiga kelompok lainnya yaitu diabetes tanpa neuropati ( DO ),
neuropati diabetes tanpa kapalan atau ulkus ( DN ) dan klien tanpa
diabetes atau kontrol ( CO ). Kelompok kontrol berasal dari klien
yang tidak memiliki diabetes yang berjalan normal dan tidak
memiliki riwayat masalah kaki dan datang ke klini sebagai
pendamping pasien diabetes.
Peserta penelitian kemudian diminta datang untuk melakukan
pengukuran tekanan plantar di klinik yang sama. Penganalisaan
tekanan plantar ini menggunakan F – Scan. F – Scan yaitu suatu
system penginderaan tekanan yang lengkap yang terdiri dari
8
hardware dan komponen perangkat lunak. F – Mat merupakan
suatu bagian dari F – Scan yang dapat mengumpulkan data kontinu
saat klien berjalan di atas tikar dan kemudian memungkinkan
perangkat lunak memvisualisasikan data dan disimpan untuk
analisis. Alat ini dinilai efektid untuk mengukur tekanan plantar dan
mengevaluasi risiko ulserasi di kaki dengan neuropati. Cara
pengkurannya yaitu sebagai berikut : peserta diminta berjalan
telanjang kaki di atas tikar F – Scan, dan kemudian rekaman akan
dibuat. Analisa akhir menggunakan pembacaan rata – rata minimal
dalam 2 kali pertengahan pengukuran.
Pengukuran neuropati dilakukan dengan menggunakan
Semmer – Weinstein Mono Filamen ( SWMF ) 5.07 / IOg yang
digunakan sebagai penilaian kuantitatif persepsi tekanan kulit.
SWMF ini digunakan sebagai media pengukuran atau screening
untuk neuropati telah terbukti dan memberikan spesifikasi 96%
dengan sensitivitas 17%. Cara pengkurannya adalah dengan kedua
mata klien ditutup, kemudian klien mengatakan kepada pengukur
apakah dapat merasakan filament yang diberikan pada daerah non
kapalan pada 8 lokasi plantar.
Hasil dari pengkajian NDS digunakan untuk mengukur
keparahan neuropati. Refleks achilles tendon juga diperiksa. Skor
yang diberikan adalah sebagai berikut :
Skor nol ( 0 ) diberikan jika reflex adalah normal
Skor nilai satu ( 1 ) diberikan jika refleks bisa diperoleh dengan
ulangan
Skor nilai dua ( 2 ) diberikan jika tidak ada refleks.
Pengukuran sensorik ini juga termasuk menusukkan jarum
menggunakan neurotip, getarannya menggunakan biothesiometer
dengan nilai potong dari 25 volt untuk menentukan getaran
persepsi dan pengukuran temperature menggunakan garpu tala
dingin di kaki. Kombinasi Vibration Perception Testing ( VPT )
9
menggunakan 25 volt dan kurangnya persepsi di empat atau lebih
situs menggunakan SMWF memiliki spesifitas lebih tinggi secara
signifikan jika dibandingkan dengan gejala neuropati hanya dengan
skor. Penjumlahan dari sejumlah pengukuran ini masing – masing
akan dimasukkan dalam NDS. Skornya adalah :
Skor 1 atau 2 Normal
Skor 3 sampai 5 menunjukkan tanda ringan neuropati perifer
Skor 6 sampai 8 menunjukkan tanda sedang
Skor 9 sampai 10 menunjukkan tanda parah.
Dan terakhir, Glikosilasi Hemoglobin ( HbAIc ) dalam enam bulan
terakhir digunakan untuk memastikan tingkat control glukosa
pasien.
Analisis Statistik dan Pertimbangan Etik
Analisis statistic adalah dilakukan dengan menggunakan SPSS
wersi 12.0. analisis deskriptif digunakan untuk mengkategorikan
data dan analisa mean, median dan varian. Penelitian ini telah
disetujui oleh Medical Research and Ethical Committee ( MREC )
UKM Medical Centre, Kuala Lumpur.
E. HASIL PENELITIAN
Karekteristik demografi dari study sample
Total subjek adalah 91 orang dengan 72 pasien diabetes dan 19
orang tidak mengidap diabetes. Dari hasil studi demografi, didapatkan
bahwa untuk kelompok diabetes terdapat 37,5% memiliki diabetes lebih
dari 15 tahun. 20,8% memiliki diabetes antara 10 hingga 15 tahun, 20,9%
antara 5 hingga 10 tahun. Sisanya sekitar 20,8% memiliki diabetes
kurang dari 5 tahun. Selain itu didapatkan lebih banyak perempuan
dibandingkan laki – laki.
Ada Tidaknya Neuropati Perifer
10
Dari studi kohort pasien diabtes, 79,1% menunjukkan berbagai
tingkat neuropati perifer ( Tabel 1 ). Ada perbedaan signifikan statistic di
NDS antara subjek dengan adanya kalus atau ulkus. Mereka yang
dengan kalus atau borok memiliki NDS lebih tinggi daripada mereka yang
tidak. Ada hubungan pula antara usia dengan nilai NDS, Usia lebih tua,
menunjukkan NDS lebih tinggi. Begitu juga dengan berat badan, semakin
berat maka NDS semakin tinggi. Namun NDS tidak memiliki hubungan
dengan jenis kelamin, pernah merokok dan riwayat ulkus.
Table 2 menunjukkan analisis regresi logistic dari factor risiko
yang terkait dengan neuropati perifer. Usia dan berat badan adalah satu –
satunya factor yang ditemukan secara signifikan terkait dengan hal
tersebut.
11
Analisa Pengukuran Tekanan Plantar
Gambar 1 menunjukkan tekanan plantar maksimal ( MPP ) dan
mean tekanan plantar ( MePP ) antar kelompok. Kedua MPP dan MePP
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelompok yang
dinilai. Analisa kaki depan dan kaki belakang, rasio asosiasi untuk
kapalan atau ulkus menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara emapat kelompok. Individu menunjukkan frekuesi tertinggi ulserasi
12
berada di bawah kepala metatarsal ketiga dan diikuti oleh kepala metarsal
pertama dan hailux.
F. PEMBAHASAN
Deteksi neuropati perifer pada pasien diabetes adalah penting untuk
mencegah perkembangan kaki depan komplikasi. Penelitian ini bertujuan
untuk mengidentifikasi factor resiko yang berkontribusi terhadap
perkembangan ulkus plantar menggunakan penilaian skrining yang
sederhana dan murah.
Hasil dari penelitian mengkonfirmasi adanya hubungan yang kuat
antara usia dan neuropatai perifer. Temuan ini dikaitkan dengan dua factor
utama. Pertama, duarasi diabetes dihubungkan dengan perkembangan
komplikasi diabetes, seperti dalam hal ini factor neuropati. Kedua,
pengembangan terkait usia neuropati perifer juga seiring dengan
penambahan usia, terutama setelah usia 65 pada populasi umum dengan
atau tanpa diabetes. Dikatakan juga pada seiring bertambahnya usia, maka
kemampuan untuk membdeakan sensasi juga menjadi lebih berkurang.
Selain itu dalam penelitian ditemukan bahwa, pasien yang memiliki
kelebihan berat bedan akan lebih cenderung untuk terkenan neuropati
perifer. Temuan ini juga sama dengan hasil penelitian lain yang
menunjukkan bahwa obesitias memiliki hasil yang buruk pada tes klinis
neuropati dibandingkan dengan penderita yang tidak obesitas. Hal ini juga
menunjukkan bahwa jumlah lemak visceral berbanding proposional dengan
peningkatan resistensi insulin secara keseluruhan. Namun peneliti tidak
mengkofirmasi hasil hipotesa ini dengan mengukur langsung HbA1C.
Kalus atau hyperkeratosis telah berperan penting dalam etiologi dari
neuropatik ulserasi. Kalus bertindak sebagai agen asing yang dapat
meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan yang mengarah kepada
pembentukan ulkus di bawah kalus. Penelitian telah menunjukkan bahwa
kapalan pada plantar adalah peridiktor kuat untuk mendetiksi adanya bisul
atau borol terutama di daerah sekitar kalus. Dalam studi ini, penulis
membandingkan ada tidaknya kalus dengan skor NDS yang kemudian
dihubungkan dengan skor NDS yang lebih tinggi daripada yang tidak ada
kalus. Hasil penelitian ini mendukung gagasan bahwa deteksi dini kalis tidak
13
hanya layak, namun juga efektif dalam upaya pencegahan komplikasi yang
serius.
Hipotesa penulis terkait dengan peningkatan kapalan atau borok
adalah bahwa hubungan antara tekanan plantar dan komplikasi Kapalan dan
neuropati, kurang terjadi pada mereka yang tidak terdapat cacar structural
sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan
plantar pada pasien dengan deformitas kaki. Pengkecualian diukur jika cacat
kaki memang bawaan sejak lahir.
Namun sayangnya, dalam penelitian ini peneliti tidak bisa
mengkonfirmasi keterkaitan antara jenis kelamin dan durasi diabetes dengan
kejadian neuropati perifer. Neuropati perifer juga tidak berhubungan secara
signifikan dengan merokok, namun hanya dapat menyebutkan bahwa
sebagian besar sample yang diambil adalah perokok.
Kesimpulan Penelitian :
Penelitian ini menunjukkan bahwa usia dan berat badan adalah factor
penentu resiko untuk perkembangan neuropati perifer. Adanya kapalan juga
ditemukan memiliki keterkaitan dengan neuropati perifer. Deteksi dini factor
risiko harus dimasukkan ke dalam setiap program yang bertujuan untuk
mengurangi komplikasi kaki diabetic, hal ini bertujuan untuk mengurangi
morbiditas yang umumnya terkait dengan diabetes mellitus.
G. APLIKASI DI INDONESIA
Jurnal ini dapat diaplikasikan di Indonesia , dimana deteksi
neuropati perifer pada pasien diabetes penting untuk mencegah
adanya komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
faktor risiko terhadap perkembangan ulkus plantar dengan
menggunakan penilaian skrining yang sederhana dan murah,sehingga
sangat cocok bila diaplikasikan di Indonesia.
Penelitian ini juga menunjukkan bahwa sangat penting program
perawatan kaki yang tepat terutama bagi mereka dengan berat badan
yang lebih dan bertambahnya usia. Meskipun praktek telah dilakukan
14
oleh tenaga kesehatan, banyak yang gagal untuk mengidentifikasi
mereka dengan risiko neuropati perifer. Peningkatan kesadaran oleh
penyedia layanan kesehatan khususnya perawat yang terkait dengan
faktor risiko dapat menyebabkan intervensi terapi dini dan kemudian
dapat mencegah komplikasi neuropatik seperti infeksi dan kaki borok
sehingga menurunkan morbiditas pasien.
Dalam penelitian jurnal ini menunjukkan bahwa usia dan berat
badan adalah faktor penentu resiko untuk pengembangan neuropati
perifer. Adanya kapalan juga ditemukan terkait dengan orang-orang
dengan neuropati perifer. Deteksi dini terhadap faktor risiko harus
dimasukkan ke dalam setiap Program yang bertujuan untuk
mengurangi komplikasi kaki diabetik dan untuk mengurangi morbiditas
yang umumnya terkait dengan diabetes.
Studi ini sangat cocok diaplikasikan di Indonesia karena
memberikan informasi kepada praktisi khususnya perawat dalam
mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan terhadap
pengembangan neuropati perifer, yaitu umur, berat badan pasien dan
adanya kalus. Ini mendukung pentingnya pengurangan berat badan
pada pasien diabetes dalam mencegah perkembangan neuropati
perifer.
DAFTAR PUSTAKA
15
Cornblath, David R. 2004. Diabeteic Neuropathy : Diagnostic Methods.
Diunduh dari
http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/XASIM_Issue_4_8Ap65
0_661.pdf pada hari Senin, 19 November 2012.
Kumala, Poppy. Dkk. 1998. Kamus Saku Kedokteran DORLAND. Edisi
25. Jakarta : EGC.
Mansjoer,Arif. Dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta :
Media Aesculaptus FKUI.
Smeltzer, SC dan Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner and Suddarth. Jakarta : EGC.
Soegondo, Sidartawan. Dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Terpadu. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Sudoyo,Aru W. Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V.
Jakarta : Interna Publishing.
16