Pre-hospital and initial management of head injurypatients: An update

Tumul Chowdhury, Stephen Kowalski, Yaseen Arabi, Hari Hara Dash

Zakiya Zulaifah 091071Nadhila Sharfina P 0910711027Pratiwi Indrihapsari 0910711028

Pembimbing: dr. Buyung, SpAn

PendahuluanHasil buruk pada pasien dengan cedera otak traumatik yang parah berhubungan dengan manajemen prehospital (Myburgh et al, 2008; Wu et al, 2008)

Manajemen yang tepat dalam periode prehospital dapat meningkatkan hasil dan menurunkan angka kematian secara signifikan (Myburgh et al, 2008; Wu et al, 2008)

Panduan tentang "Manajemen Prehospital” yang diterbitkan pada tahun 2008 berisi protokol standar. Namun, panduan ini hanya berisi dokumen yang relevan sampai tahun 2006 (Badjatia et al, 2008).

Metode

PubMedcedera otak traumatik, cedera kepala, trauma

kepala, prehospital, Resusitasi, dan

Manajemen

1 Januari 2007 -31 Maret 2013

Minimal 50 pasienEksklusi: anak-anak dan ibu hamil

Etiopatogenesis• Kecelakaan kendaraan bermotor• Jatuh dari ketinggian, serangan fisik, kecelakaan di

rumah, kantor atau saat berolahraga, tembakan atau cedera akibat ledakan

Penyebab

• Luka tertutup (akibat benda tumpul)• Luka terbuka (penetrasi)Jenis

• Primer • Sekunder: hipoksemia, hipotensi, hiperkapnia,

hipoglikemia, hiperglikemia, hipotermia/hipertermia, kejang

Kerusakan Otak

Hyder et al, 2007; Myberg et al, 2008; Wu et al, 2008

Evaluasi

GCS (Glasgow Coma Scale)

• Respon membuka mata, verbal, dan motorik

• Memprediksi prognosis

• GCS ≤ 13 memiliki 17 kali kemungkinan untuk meninggal (Pearson et al, 2012)

SMS (Simplified Motor Score)

• Fungsi yang sama baiknya dengan penilaian GCS (Caterino dan Raubenalt, 2012)

Penilaian Lain

• Computed Tomography (CT)

• Refleks pupil• Hipotensi arterial• Sinar-X dan USG

(Pearson et al, 2012; Franchman et al, 2011; Saltzherr et al, 2012)

CT scan otak tanpa kontras: menentukan metode perawatan lebih lanjut

Jalan napas, pernapasan atau ventilasi dan tekanan darah

Pengelolaan hipertensi intrakranial dan mengevaluasi adanya cedera lain

Saltzherr et al, 2012

TRANSPORTASI

Outcome pasien dengan

trauma otak

Metode transportasi

Durasi transportasi

Dokter/ paramedis

yang memimpin

tim

Bulger et al, 2012; Franschman et al, 2012

Transportasi udara Transportasi darat

tingkat kematian 21 % 25 %

defek neurologis 25 % 31 %

Transportasi udara Transportasi darat

intubasi pra-rumah sakit 81 % 36 %

cairan intravena 1,3 L 0,8 L

waktu pra-rumah sakit 76,1 menit 43,5 menit

Metode

(Hasil dua studi (2.049 pasien) mengenai resusitasi hipertonik pre-hospital)

Bulger et al, 2012

(Hasil studi retrospektif terhadap 194 pasien)

Berlot et al, 2009

TRANSPORTASI

Waktu faktor penting terjadinya serta pencegahan cedera otak sekunder. sarana transportasi harus memiliki semua obat / peralatan dan perangkat pemantauan yang memungkinkan.

layanan darurat helikopter yang dipimpin dokter hasil dan skor mortalitas lebih baik

TRANSPORTASI

Durasi

Pimpinan timtransportasi

studi retrospektif terhadap 497 pasien dengan cedera otak traumatis berat

Bulger et al, 2012; Franschman et al, 2012; Berlot et al, 2009

• pemeliharaan airway penting pada cedera otak traumatis

• Hipoksemia faktor paling penting terkait outcome yang buruk

• Mortalitas dalam studi prospektif multisenter (RSI) 20 % vs (intubasi di RS) 37 %

• Intubasi cepat (RSI) oleh paramedis neurologis outcome selama 6 bulan, dibanding intubasi di RS

Hipoksemia

Manajemen awalPedoman Advanced Trauma Life Support ( ATLS )

Chi et al, 2006; Bernard et al, 2010

Manajemen awal

• Agen anestesi yang tepat saat RSI cegah efek samping terkait aspirasi dan sentakan simpatis yang dipicu manipulasi airway

• teknik dan peralatan canggih untuk RSI outcome• pemantauan standar (pulse oximetry) saat RSI 79%

dari pasien mengalami kegagalan pulse oximetry perlu perhatian pada semua penyebab desaturasi oksigen

Hipoksemia

Lin et al, 2012; Bauer, 2012; Davis et al, 2008

Manajemen awal

• Pasien yang diintubasi pertahankan normokarbia ( PaCO2 35 dan 40 mmHg ).

• hipo – dan hiperkapnia dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk (peningkatan mortalitas)

• Namun, dalam kasus yang berpotensi herniasi otak, hiperventilasi transient mungkin merupakan pilihan.

• kapnografi kontinyu direkomendasikan pada semua pasien TBI yang diventilasi.

Hiperkarbia / hipokarbia

Badjatia et al, 2008; Davis et al, 2010; Dumont et al, 2010; Caulfield et al, 2009; Holmes et al, 2012

Manajemen awal

• Nilai ETCO2 dapat dikacaukan dengan perfusi jaringan rendah, sehingga ventilasi jangka panjang sebaiknya dipandu dengan sampling gas darah yang sering.

• Oksigenasi dan ventilasi dapat menjadi sulit apabila terdapat luka berat lain (luka pada thoraks, aspirasi isi gaster, edema pulmonum akut)

• Sebaiknya digunakan (PEEP) yang sesuai.

Hiperkarbia / hipokarbia

Warner et al, 2009; Mascia et al, 2007

Hipotensi/Hipertensi

Hipotensi → memperburuk outcome TBI (Pearson et al, 2012)

Hipotensi (TDS <110) → tingkat mortaitas ↑ (Berry et

al, 2012) → resusitasi cairan → euvolemia, dan jika perlu menggunakan vasopressor. (Bullock dan Povlishock, 2007)

Hipertensi

Hipertensi tidak perlu diterapi kecuali ditemukan penyebab lain, atau telah di terapi namun tekanan sistolik masih > 180-200 mmHg atau MAP> 110 - 120 mmHg.

Pengobatan hipertensi → short-acting beta blocker intravena → tidak menyebabkan peningkatan volume darah dalam cerebral dan ICP, serta tidak menyebabkan vasodilatasi otak. (Haddad dan Arabi, 2012)

Resusitasi Cairan

Resusitasi Cairan

• Resusitasi cairan cepat juga sangat penting untuk mempertahankan CPP. Pemilihan cairan yang tepat masih diperdebatkan.

Penelitian Bulger et al,

2010

• RCT multicenter dari 1.087 pasien dengan TBI berat menunjukkan bahwa resusitasi awal dengan hipertonik saline atau hipertonik saline/dekstran dibandingkan dengan normal saline menunjukkan hasil neurologis dan survival rate yang sama dalam jangka 6 bulan.

"Saline Albumin Fluid Resuscitation Trial (SAFE)“ multicenter

study

• Penggunaan albumin sangat berkorelasi dengan angka kematian yang lebih tinggi pada pasien dengan cedera kepala berat. (Myburgh et al, 2007)

Koloid• Tidak disarakan sebagai terapi lini pertama

pada pasien dengan cedera otak berat.

Larutan isotonic

kristaloid

• Pilihan yang lebih aman dan menguntungkan.

Prehospital Hipotermia (PH)

Hipotermia

• Efek protektif pada Traumatic Brain Injury → menurunkan ICP, meurunkan kebutuhan metabolisme otak, perubahan blood brain barrier, dan pencegahan kaskade mekanisme inflamasi.

Review sistematis 12 Randomized

Control Trial oleh Fox et al, 2010

• Pencehagan hipotermia sesegera mungkin pada TBI berat (GCS ≤ 8) akan mengurangi tingkat kematian dan meningkatkan neurologic recovery lebih baik.

Penelitian Bukur et al, 2012 (level

III evidence)

• Dari 21 023 pasien, didapatkan bahwa 44,6 % pasien datang dengani PH.

Kebutuhan

• Pasien hipotermia membutuhkan 26% resusitasi cairan lebih banyak dan 17% produk darahl ebih banyak saat penanganan emergensi dibandingkan dengan pasien normothermic.

Kesimpulan

Angka mortalitas dan morbiditas yang sangat tinggi pada pasien severe traumatic brain injury.

Sebagian besar dari ni dapat dicegah dengan evaluasi yang cepat dan manaemen pre-hospital sesuai dengan manajemen emergensi sesuai dengan keadaan pasien.

Sebagian besar strategi manajemen merupakan koreksi hipoksemia dan hipotensi, yang merupakan dua prediktor paling penting untuk outcome kematian.

Diperlukan target dari manajemen hipotensi dan airway yang sulit memerlukan kontrol yang tepat untuk menjamin intubasi yang lebih baik dan manajemen ventilasi.

Isotonik saline harus digunakan sebagai pilihan pertama untuk cairan resusitasi .

PH memiliki efek samping, sehingga harus dihindari.

Banyak manajemen uji coba yang diterbitkan setelah tahun 2007 terutama difokuskan pada perawatan dan strategi pencegahan cedera otak sekunder. Hasil studi ini akan diadopsi oleh pedoman guideline baru dan, oleh karena itu, mungkin memiliki dampak besar pada manajemen pra-rumah sakit pada pasien dengan cedera otak traumatis.

TERIMA KASIH

Daftar PustakaBulger EM, May S, Brasel KJ, Schreiber M, Kerby JD, Tisherman SA, et al. Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: A randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1455-64.Bukur M, Hadjibashi AA, Ley EJ, Malinoski D, Singer M, Barmparas G, et al. Impact of prehospital hypothermia on transfusion requirements and outcomes. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:1195-201.Fox JL, Vu EN, Doyle-Waters M, Brubacher JR, Abu-Laban R, Hu Z. Prophylactic hypothermia for traumatic brain injury: A quantitative systematic review. CJEM 2010;12:355-64.Haddad SH, Arabi YM. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:12.Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, Bellomo R, Norton R, Bishop N, et al. Saline or albumin for fl uid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J Med 2007;357:874-84.

Hyder AA, Wunderlich CA, Puvanachandra P, Gururaj G, Kobusingye OC. The impact of traumatic brain injuries: A global perspective. Neuro Rehabil 2007;22:341-53Myburgh JA, Cooper DJ, Finfer SR, Venkatesh B, Jones D, Higgins A, et al. Australasian Traumatic Brain Injury Study (ATBIS) Investigators for the Australian; New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Epidemiology and 12-month outcomes from traumatic brain injury in australia and new zealand. J Trauma 2008;64:854-62Wu X, Hu J, Zhuo L, Fu C, Hui G, Wang Y, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China, 2004: A prospective large case study. J Trauma 2008;64:1313-9Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, Fallat ME, Hennes HM, Jagoda AS, et al. Brain Trauma Foundation; BTF Center for Guidelines Management. Prehosp Emerg Care 2008;12(Suppl 1):S1-52Pearson WS, Ovalle F Jr, Faul M, Sasser SM. A review of traumatic brain injury trauma center visits meeting physiologic criteria from The American College of Surgeons Committee on Trauma/Centers for Disease Control and Prevention Field Triage Guidelines. Prehosp Emerg Care 2012;16:323-8

Caterino JM, Raubenolt A. The prehospital simplifi ed motor score is as accurate as the prehospital Glasgow coma scale: Analysis of a statewide trauma registry. Emerg Med J 2012;29:492-6Franschman G, Peerdeman SM, Andriessen TM, Greuters S, Toor AE, Vos PE, et al. Amsterdam Lifeliner: Analysis of Results and Methods--Traumatic Brain Injury (ALARM-TBI) Investigators. Effect of secondary prehospital risk factors on outcome in severe traumatic brain injury in the context of fast access to trauma care. J Trauma 2011;71:826-32Saltzherr TP, Bakker FC, Beenen LF, Dijkgraaf MG, Reitsma JB, Goslings JC, REACT Study Group. Randomized clinical trial comparing the effect of computed tomography in the trauma room versus the radiology department on injury outcomes. Br J Surg 2012;99:105-13