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JULIANA VILELA BASTOS

ESTUDO DA EXPRESSÃO DE CITOCINAS E ASSOCIAÇÃO DA

OCORRÊNCIA DE SEUS POLIMORFISMOS COM REABSORÇÕES

RADICULARES INFLAMATÓRIAS E POR SUBSTITUIÇÃO APÓS

REIMPLANTE DE DENTES PERMANENTES

Instituto de Ciências Biológicas

Universidade Federal de Minas Gerais

Junho/2014

JULIANA VILELA BASTOS

ESTUDO DA EXPRESSÃO DE CITOCINAS E ASSOCIAÇÃO DA

OCORRÊNCIA DE SEUS POLIMORFISMOS COM REABSORÇÕES

RADICULARES INFLAMATÓRIAS E POR SUBSTITUIÇÃO APÓS

REIMPLANTE DE DENTES PERMANENTES

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Biologia Celular do Departamento de Morfologia,

do Instituto de Ciências Biológicas, da Universidade

Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para

obtenção do título de Doutor em Ciências.

Área de concentração: Biologia Celular

Orientadores:

Profa. Dra. Walderez Ornelas Dutra

Prof. Dr. Ricardo Santiago Gomez

Instituto de Ciências Biológicas

Universidade Federal de Minas Gerais

Junho/2014

Colaboradores:

Profa. Dra. Maria Ilma de Souza Côrtes

Programa Traumatismos Dentários

Departamento de Odontologia Restauradora

Faculdade de Odontologia - UFMG

Profa. Dra. Tarcília Aparecida da Silva

Departamento de Clinica, Patologia e Cirurgia Odontológica


Prof. Dr. Eugenio Marcos Andrade Goulart

Departamento de Pediatria

Faculdade de Medicina - UFMG

Prof. Dr. Enrico Antonio Colosimo

Departamento de Estatística

Instituo de Ciências Exatas - UFMG

Dra. Jeane de Fátima Correia Silva

Departamento de Clínica Patologia e Cirurgia Odontológica (Pós-doutorado)


Dedico este trabalho aos meus filhos,

Vittoria, Samuel e Nicolas,

aos meus alunos ...

aos pacientes do Programa Traumatismos Dentários

Inegavelmente, meus maiores mestres!....

AGRADECIMENTOS

Nosso medo mais profundo não é sermos inadequados... Nosso medo mais profundo

é que somos poderosos além de qualquer medida. É a nossa luz, não as trevas, o que

mais nos apavora. Nós nos perguntamos: “quem sou eu para ser brilhante,

maravilhoso, talentoso e fabuloso?” Na realidade, quem é você para não ser? Você é

filho do Universo! Se você se fizer de pequeno não vai ajudar o mundo. Não há

iluminação em se encolher ... Nascemos para manifestar a gloria do Universo, que

esta dentro de nós. Não está apenas em um de nós, está em todos nós. Conforme

deixamos a nossa própria luz brilhar, inconscientemente damos às outras pessoas

permissão para fazer o mesmo. (MANDELA).

RESUMO

Palavras-chave:

ABSTRACT

Keywords

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: A – Aspecto radiográfico da RREI com áreas radiolúcidas na superfície da raiz e

osso alveolar adjacente . B - Aspecto histopatológico da RREI com áreas de erosão na

dentina, com varias lacunas de Howship (setas vermelhas) preenchidas por odontoclastos e

intenso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal adjacente. ........................................ 24

Figura 2: A – Aspecto histológico da RRES com ausência de ligamento periodontal e áreas

de dentina em contato direto com o osso alveolar (HE, 25X). B- Aspecto radiográfico de

RRES, no elemento dentário 11 com perda do espaço do ligamento periodontal, irregularidade

da superfície radicular e embricamento do osso alveolar na estrutura dentaria. ...................... 25

Figura 3: Desenho esquemático do critério para cálculo do índice radiográfico de Andersson:

0= ausência de reabsorção, espaço do ligamento periodontal normal; 1= profundidade da

lacuna de reabsorção ≤ metade da distância entre a superfície externa da raiz e a cavidade

pulpar; 2= profundidade da lacuna de reabsorção > metade da distância entre a superfície

externa da raiz e a cavidade pulpar ........................................................................................... 54

Figura 4: Aspecto radiográfico de reabsorção radicular externa inflamatória: cavidades

radiolúcidas na superfície externa da raiz e osso alveolar adjacente, perda de identidade do

ligamento periodontal e lâmina dura. ....................................................................................... 55

Figura 5: Aspecto radiográfico de reabsorção radicular externa por substituição: cavidades na

superfície externa da raiz preenchidas por osso, ausência de ligamento periodontal e lâmina

dura. .......................................................................................................................................... 55

Figura 6: Gráficos representativos da PCR em tempo real para a análise do polimorfismo- da

IL-1α (-889C/T). (A) – curvas de amplificação: azul (FAM) – alelo C; verde (VIC) – alelo T.

(B) – discriminação alélica: homozigoto FAM (círculos alaranjados – CC), homozigoto VIC

(quadrado azul – TT), heterozigoto (triângulos verdes – CT), controle positivo (círculo roxo) e

controle negativo (losango preto). ............................................................................................ 60

Figura 7: Curva de Kaplan-Meier ilustrando o tempo necessário para se atingir índices de

RRE superiores a 6 de acordo com a idade no momento do trauma considerando-se o ponto de

corte de 11 anos (A) e 16 anos (B), para a amostra total .......................................................... 89


RRES superiores a 6 de acordo com a idade no momento do trauma considerando-se o ponto

de corte de 11 anos (A) e 16 anos (B) para a subamostra com RRES final ............................. 90


RRE superiores a 6 de acordo com o meio de armazenamento para a amostra total. .............. 91


RRES superiores a 6 de acordo com o meio de armazenamento para a subamostra com RRES

final ........................................................................................................................................... 91


RRE superiores a 6 de acordo com os genótipos do SNP -889 no gene IL1A para a amostra

total ........................................................................................................................................... 92


RRES superiores a 6 de acordo com os genótipos do SNP -889 no gene IL1A para a

subamostra com RRES final. .................................................................................................... 92


RRE superiores a 6 de acordo com os genótipos do SNP -889 no gene ILRN para a amostra

total ........................................................................................................................................... 93


RRES superiores a 6 de acordo com os genótipos do SNP -889 no gene IL1RN para a

subamostra com RRES final. .................................................................................................... 93

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Distribuição da amostra de acordo com o dente afetado........................................ 63

Gráfico 2: Distribuição da amostra segundo o tipo de reabsorção radicular externa observada

na consulta inicial e ao final do acompanhamento ................................................................... 65

Gráfico 3: Distribuição da amostra segundo o índice inicial e final de reabsorção de radicular

externa ...................................................................................................................................... 66

Gráfico 4: Distribuição da amostra segundo o tipo de reabsorção radicular externa observada

na data da extração ................................................................................................................. 100

Gráfico 5: Distribuição da amostra segundo o índice de reabsorção radicular externa

observada na data da extração ................................................................................................ 101

Gráfico 6: Concentração de Il-1β Log de acordo com o tipo de reabsorção. (a) Comparação

entre reabsorções inflamatórias e por substituição (p=0.01); (b) comparação entre reabsorções

por substituição e mistas (p=0.01) .......................................................................................... 103

Gráfico 7: Concentração de Il-1ra de acordo com o tipo de reabsorção. (a) Comparação entre

reabsorções mistas e o grupo controle (p

Gráfico 16: Concentração de TNFα de acordo com o tipo e o índice de reabsorção na data da

extração. (a) Comparação entre reabsorções mistas e o grupo controle (p

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Substâncias propostas como meio de armazenamento para dentes avulsionados . 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Relação das citocinas, quimiocinas e MMPs quantificadas, técnicas e kits

comerciais utilizados ................................................................................................................ 56

Tabela 2: Identificação dos polimorfismos estudados............................................................. 59

Tabela 3: Reagentes utilizados na RT PCR ............................................................................. 59

Tabela 4: Distribuição da amostra segundo meio de armazenamento e período extra-

alveolar..................................................................................................................................... 64

Tabela 5: Frequências genotípicas e dos alelos dos SNP estudados nos genes IL1A, IL1B,

Il1RN, IL10...............................................................................................................................67

Tabela 6: Frequências genotípicas e dos alelos dos SNP estudados nos genes IL1A, IL1B,

Il1RN, IL10 TNFRSF11A (RANK), TNFRSF11B (OPG) ........................................................ 68

Tabela 7: Frequências genotípicas e dos alelos dos SNP estudados nos genes MMP2 e MMP9

.................................................................................................................................................. 69

Tabela 8: Análise Univariada da associação entre idade, fatores relacionados ao manejo e

tratamento do dente avulsionado e o tipo de reabsorção inicial...............................................72

Tabela 9: Análise univariada da distribuição genotípicas dos SNPs estudados nos genes IL1A,

IL1B, Il1RN e IL-10 de acordo com o tipo inicial de reabsorção ............................................. 73

Tabela 10: Análise univariada das frequências genotípicas dos SNPs estudados nos genes

TNFRSF11A (RANK), TNFRSF11B (OPG) e TNFSF11 (RANKL), MMP2 e MMP9 de

acordo com o tipo de reabsorção inicial ................................................................................... 75


tratamento do dente avulsionado e o tipo de reabsorção inicial ..............................................77


tratamento do dente avulsionado e o tipo de reabsorção final..................................................80

Tabela 13: Análise univariada da distribuição genotípicas dos SNPs estudados nos genes

IL1A, IL1B, Il1RN e IL-10 de acordo com o tipo de reabsorção final ..................................... 81

Tabela X: Análise univariada das frequências genotípicas dos SNPs estudados nos genes

TNFRSF11A (RANK), TNFRSF11B (OPG) e TNFSF11 (RANKL), MMP2 e MMP9 de

acordo com o tipo de reabsorção final......................................................................................82

Tabela 14: Distribuição dos genótipos dos SNPs estudados nos genes IL1A, IL1B e IL1RN e

IL10 de acordo com o índice final de reabsorção ..................................................................... 84

Tabela 15: Distribuição dos genótipos dos SNPs estudados nos genes, TNFSRF11 A

(RANK), TNFSRF11B (OPG) e TNFS11 (RANKL) e MMP2 de acordo com o índice final de

reabsorção ................................................................................................................................. 85

Tabela 16: Associação entre idade, fatores relacionados ao manejo e tratamento do dente

avulsionado e a progressão da reabsorção final pelo modelo de Cox ...................................... 94

Tabela 17: Associação entre os genótipos dos SNPs estudados nos genes IL1A, IL1B, Il1RN,

IL10 e a taxa de progressão de RRE final ............................................................................... 95

Tabela 18: Associação entre os genótipos dos SNPs estudados nos genes

TNFSRF11A(RANK), TNFSRF11B(OPG), TNFSF11 (RANKL) e a taxa de progressão de

RRE final .................................................................................................................................. 96

Tabela 19: Associação entre os genótipos dos SNPs estudados no gene MMP2 e a taxa de

progressão de RRE final ........................................................................................................... 98

Tabela 20: Análise multivariada da associação entre idade, fatores relacionados ao manejo e

tratamento do dente avulsionado, polimorfismos nos genes IL1A e IL1RN e a progressão da

reabsorção final......................................................................................................................... 98

Tabela 21: Concentração das citocinas estudadas nos grupos experimental e controle ........ 102

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 19

2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 22

2.1 Reabsorções Radiculares Externas após o reimplante de dentes permanentes ...... 22 2.1.1 Determinantes demográficos e clínicos da RRE após reimplantes de dentes

permanentes ..................................................................................................................... 25 2.2 Mecanismos celulares e moleculares da reabsorção de tecidos mineralizados ....... 33

2.2.1 Mecanismos celulares e moleculares da reabsorção óssea ................................... 33

2.2.2 Mediadores da reabsorção dos tecidos mineralizados ........................................... 35 2.2.2.1 Citocinas__________________________________________________ 36

2.2.2.2 Quimiocinas 39

2.2.2.3 Metaloproteinases da matriz extracelular – MMPs 40

2.2.3 Mecanismos celulares e moleculares das reabsorções dentárias ......................... 41 2.3 Polimorfismos Genéticos .............................................................................................. 44

2.3.1 Polimorfismos dos genes que codificam para a familia IL-1 ............................... 45 2.3.2 Polimorfismos no Gene IL10 ................................................................................. 46

2.3.3 Polimorfismos nos Genes que codificam para o eixo OPG-RANKL-RANK- ...... 47 2.3.4 Polimorfismos nos genes que codificam para a MMP-2 e MMP-9 ...................... 47

3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 50 3.1 Objetivo geral ................................................................................................................ 50

3.2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 50

4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................ 52

4.1 Seleção da amostra ....................................................................................................... 52 4.2 Avaliação do grau, tipo e evolução das reabsorções radiculares externas pós-

traumáticas .......................................................................................................................... 53 4.3 Quantificação de citocinas, quimiocinas e metaloproteinases no tecido

perirradicular de dentes portadores de reabsorções radiculares externas ................... 55 4.4 Análise de polimorfismos ............................................................................................. 57

4.4.1 Obtenção das amostras e extração de DNA ........................................................... 57

4.4.2 Identificação dos genótipos .................................................................................... 58 4.5 Análise estatística .......................................................................................................... 60

5 RESULTADOS .................................................................................................................... 63 5.1 Distribuição de frequência das variáveis explicativas e dos indicadores da

atividade de reabsorção ..................................................................................................... 63 5.1.1 Distribuição de frequência das variáveis relacionadas ao manejo dos dentes

avulsionados ..................................................................................................................... 63 5.1.2 Distribuição de frequência dos indicadores da atividade de reabsorção .............. 64

5.1.3 Distribuição de frequência das variáveis genéticas ............................................... 66 5.2 Estudo do efeito da idade, fatores relacionados ao manejo e tratamento do dente

avulsionado e fatores genéticos na atividade de reabsorção inicial ............................... 70 5.2.1 Estudo da associação entre a idade, fatores relacionados ao manejo do dente

avulsionado e tratamento inicial e a atividade de reabsorção inicial ............................ 70 5.2.2 Estudo da associação entre os SNPs estudados e o tipo de reabsorção observada

na consulta de início do TER .......................................................................................... 72

17

5.2.3 Estudo da associação entre os SNPs estudados e o índice de reabsorção

observada na consulta de início do TER ........................................................................ 77 5.3 Estudo da associação entre a idade, fatores relacionados ao manejo e tratamento

do dente avulsionado, fatores genéticos e a atividade de reabsorção no longo prazo .. 78 5.3.1 Estudo da associação entre a idade no momento do trauma, fatores clínicos e

genéticos e o tipo de reabsorção observado no longo prazo........................................... 79

5.3.2 Estudo da associação entre a idade no momento do trauma, fatores clínicos e

genéticos com o índice de reabsorção observado no longo prazo .................................. 84 5.4 Estudo da expressão de fatores locais no tecido perirradicular de dentes

portadores de reabsorções externas pós-traumáticas ..................................................... 99 5.4.1 Descrição da amostra ............................................................................................. 99

5.4.2 .... Distribuição da amostra de acordo com os indicadores da atividade reabsorção radicular ......................................................................................................................... 100 5.4.3 Avaliação da expressão de citocinas nos tecidos perirradiculares de dentes

portadores de reabsorções radiculares externas ........................................................... 101 5.4.4 Expressão de fatores locais nos tecidos perirradiculares de dentes portadores de

diferentes padrões radiográficos de RRE ..................................................................... 103

6 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 118

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 145

ANEXOS ............................................................................................................................... 161

1- INTRODUÇÃO

19

1 INTRODUÇÃO

A avulsão dental é uma lesão traumática que se caracteriza pelo completo

deslocamento do dente de seu alvéolo ocasionando danos à camada cementoblástica e levando

à ruptura do feixe vásculo-nervoso periapical e fibras do ligamento periodontal (LP). O

reimplante dental consiste no reposicionamento de um dente em seu alvéolo e tem sido aceito

como o tratamento de escolha das avulsões dentárias (ANDERSSON et al., 2012) embora seu

prognóstico no longo prazo seja imprevisível. Enquanto alguns dentes podem permanecer em

funcionamento durante décadas, muitos são perdidos devido à ocorrência de reabsorções

radiculares externas (REE), levando a consequências funcionais, estéticas, psicológicas e

econômicas relevantes (NYGUEN; KENNY; BARRET, 2004). Vários estudos clínicos e

experimentais avaliaram o papel de fatores demográficos e clínicos, relacionados ao manejo e

tratamento do dente avulsionado, na ocorrência e evolução das RRE pós-traumáticas.

Entretanto, embora estes fatores participem na etiopatogenia das RRE, não são capazes de

explicar completamente as diferenças interindividuais observadas. Por outro lado, constata-se

uma escassez de informações sobre o papel da resposta imune do paciente na patogênese das

RRE. Considerando-se a importância das citocinas e outros fatores locais na biologia e

reabsorção dos tecidos mineralizados, algumas perguntas são pertinentes: (1) Qual é o perfil

imunoinflamatório dos diferentes padrões de reabsorção radicular, RRES e RREI, observadas

após os reimplantes dentários? (2) A ocorrência de polimorfismos funcionais em genes que

codificam para citocinas e outras moléculas envolvidas no processo de reabsorção dos tecidos

mineralizados podem atuar determinando diferentes padrões na evolução clínica da RRES e

da RREI? (3) Estes parâmetros imunológicos e genéticos podem ser utilizados como

preditores da evolução clínica da RRES e da RREI? Nossa hipótese é a de que a há uma

diferente expressão de citocinas e outras moléculas na REEI e REES, e que polimorfismos

funcionais nos genes que codificam para citocinas e outras moléculas envolvidas no processo

de reabsorção dos tecidos mineralizados podem estar associados a fatores de susceptibilidade

determinantes da evolução mais agressiva e severa das RRE pós-traumáticas. Diante da alta

prevalência das RRE pós-traumáticas e dos prejuízos que a perda precoce dos dentes afetados

(na sua maioria incisivos centrais superiores) pode acarretar para a faixa etária mais

acometida, crianças e adolescentes, a compreensão da patogênese e dos fatores de

susceptibilidade envolvidos no desenvolvimento de formas graves destes quadros, é de grande

relevância. Este conhecimento representa um primeiro passo para que se possam desenvolver

20

tratamentos mais específicos que, em última instância, viabilizem e favoreçam a cicatrização

dos reimplantes, mesmo quando tardios.

21

2-REVISÃO DE LITERATURA

22

2 REVISÃO DE LITERATURA

Reabsorção é o termo utilizado na literatura médica e odontológica, para definir o

processo pelo qual tecidos mineralizados formados são destruídos pela ação de células

especializadas, os clastos, que dissolvem os componentes mineralizados, degradam a matriz

orgânica e posteriormente eliminam seus subprodutos através do sistema sanguíneo e linfático

( ). Na cavidade oral, três tecidos são susceptíveis a este processo: osso alveolar, cemento e

dentina. Entretanto, embora possuam a mesma origem mesenquimal e componentes

estruturais básicos similares - colágeno e hidroxiapatita, diferem na susceptibilidade à

reabsorção. A remodelação do tecido ósseo é um processo fisiológico que envolve fases de

reabsorção e deposição de tecido mineralizado, essencial para a formação, crescimento e

manutenção do esqueleto além de outras funções biológicas importantes como a homeostase

de cálcio e fósforo séricos. Em determinadas condições patológicas como tumores e

inflamação, o processo de reabsorção pode prevalecer e causar perdas ósseas significantes.

Diferentemente do que ocorre com o tecido ósseo, os tecidos dentários mineralizados não

sofrem um processo de remodelação fisiológica. Dois fatores principais atuam conferindo

resistência às estruturas radiculares: a presença do ligamento periodontal e da camada

cementoblástica. O ligamento periodontal, rico em EGF secretado pelos restos epiteliais de

malassez, é responsável por impedir a anquilose alvéolo-dentária. Os cementoblastos que

colonizam a superfície radicular externa, não são sensíveis não possuem receptores

específicos e numericamente funcionais para importantes mediadores da remodelação óssea,

como por exemplo o paratormônio - PTH (LINDSKOG; BLOMLÖF; HAMMARSTRÖM,

1987). Sendo assim, as reabsorções dentárias são sempre processos irreversíveis e, exceto

durante a esfoliação dos dentes decíduos, única situação de reabsorção dentária considerada

fisiológica, são consideradas um processo patológico.

2.1 Reabsorções Radiculares Externas após o reimplante de dentes permanentes

As RRE constituem-se na sequela mais frequente após o reimplante de dentes

permanentes, com prevalência relata entre 74 e 96% e representam a principal causa de perda

de dentes reimplantados. Podem ser classificadas em dois grandes grupos: reabsorções

radiculares externas inflamatórias (RREI), e reabsorções radiculares externas por substituição

(RRES) (ANDREASEN; ANDREASEN, 1992). A etiopatogenia das reabsorções radiculares

envolve estímulos que atuam em dois momentos distintos: a instalação de células clásticas na

23

superfície da raiz e a manutenção de sua atividade reabsortiva (48P)

. O fatores desencadeantes

que estabelecem condições propícias à diferenciação e atividade clástica na superfície

radicular são os mesmos em ambos os tipos de reabsorção, a saber: a presença de subprodutos

da destruição tecidual bem como os componentes da resposta inflamatória que se estabelece

em resposta à ruptura total das fibras periodontais e à lesão da camada cementoblástica (53P)

.

As diferenças surgem posteriormente de acordo com a natureza do fator de manutenção que

mantém continuamente o estimulo para a formação e ativação dos osteoclastos tornando a

reabsorção progressiva. No caso das RREI, a camada de cemento e cemento intermediárias,

tendo sido atingidas pela reabsorção de superfície, acabam por expor os túbulos dentinários

que se comunicam com o ambiente intracanal infectado propiciando uma via de acesso para

bactérias e suas toxinas atingirem a superfície externa da raiz aonde promovem mais

inflamação mantendo a atividade de reabsorção ativa. Histologicamente, as RREI são

caracterizadas pela erosão do cemento e dentina, com muitas Lacunas de Howship

preenchidas por odontoclastos. No LP vizinho, observa-se tecido inflamatório com linfócitos,

plasmócitos e neutrófilos polimorfonucleares (Fig. 1). A participação bacteriana na

etiopatogenia da RREI foi demonstrada experimentalmente (ANDREASEN, 1981a;

ANDREASEN, 1981b, TROPE et al., 1992) e sugerida em estudos clínicos especialmente

após início tardio do tratamento endodôntico radical (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN,

1966a; COCCIA, 1980; ANDREASEN et al., 1995b; CHAPUIX; VON ARX, 2005;

PETROVIC et al., 2010; WEDER; VON ARX; CHAPPUIS, 2011). Sendo assim, sabe-se que

a prevenção e controle da RREI dependem da eliminação do conteúdo necrótico e

contaminado do sistema de canais radiculares através do tratamento endodôntico radical –

TER (ANDREASEN, 1981d; ANDREASEN, 1981e; TROPE et al. 1992; HINKFUSS;

MESSER, 2009a; WEDER; VON ARX; CHAPPUIS, 2011).

24

Figura 1: A – Aspecto radiográfico da RREI com áreas radiolúcidas na superfície da

raiz e osso alveolar adjacente . B - Aspecto histopatológico da RREI com áreas de erosão

na dentina, com várias lacunas de Howship (setas vermelhas) preenchidas por

odontoclastos e intenso infiltrado inflamatório no ligamento periodontal adjacente.

Fonte:

A RRES foi primeiramente descrita por Andreasen e Hjørting-Hansen (1966a) e

Andreasen e Hjørting-Hansen (1966b) como uma união direta entre o osso alveolar e a

superfície da raiz seguida de reabsorção e substituição da estrutura radicular por tecido ósseo

(Fig. 2), mesmo em condições absolutamente assépticas (NISHIOKA et al., 1998). Os

mecanismos indutores e reguladores da RRES, ainda não são completamente conhecidos.

Sabe-se que ao perder a camada cementoblástica, a superfície dentinária da raiz é colonizada

por osteoblastos e osteoclastos passando a integrar o processo de remodelação do osso

alveolar. Por este motivo, a evolução da RRES é imprevisível, bem como o tempo de

permanência do elemento dental na cavidade oral, uma vez que está sujeita aos fatores

moduladores da remodelação do osso alveolar (HAMMARSTROM; LINDSKOG, 1992;

ANDREASEN; ANDREASEN, 1992).

A B

25

Figura 2: A– Aspecto histológico da RRES com ausência de ligamento periodontal e

áreas de dentina em contato direto com o osso alveolar (HE, 25X). B- Aspecto

radiográfico de RRES, no elemento dentário 11 com perda do espaço do ligamento

periodontal, irregularidade da superfície radicular e embricamento do osso alveolar na

estrutura dentaria.

Fonte:

2.1.1 Determinantes demográficos e clínicos da RRE após reimplantes de dentes

permanentes

Vários estudos clínicos e experimentais avaliaram o papel de fatores demográficos e

clínicos, relacionados ao manejo e tratamento do dente avulsionado, na ocorrência e evolução

das RRE pós-traumáticas. Idades entre 6 e 7 anos (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN,

1966a ou b) e estágios iniciais de rizogênese no momento do trauma, foram relacionadas à

maior incidência de RREI (ANDREASEN et al., 1995a; PETROVIC et al., 2010) e maior

taxa de insucesso dos reimplantes (PETROVIC et al., 2010). Além disso, dentes

reimplantados em pacientes com idade inferior a 11 anos no momento do trauma

apresentaram menor sobrevida (BARRET; KENNY, 1997a ou b) e a taxa de RRES foi

significativamente maior em pacientes com idades inferiores a 16 anos no momento do

A

26

trauma quando comparados com pacientes adultos (ANDERSSON; BODIN; SÖRENSEN,

1989; EBELEZEDER et al., 1998).

Em relação ao manejo do dente avulsionado, o levantamento clínico realizado por

Andreasen e Hjørting-Hansen (1966a ou b) representou um marco ao demonstrar que dentes

reimplantados dentro de um período de até trinta minutos apresentaram menores índices de

reabsorção. Estudos experimentais demonstraram que há um efeito marcante do período

extra-oral a seco na vitalidade e capacidade clonogênica das células do ligamento periodontal

devido à alta permeabilidade das células animais à água, fazendo com que estas se comportem

como osmômetros (SÖDER et al, 1977; ANDREASEN, 1981a,b,c,d,e; OIKARINEN;

SEPPA, 1987; LEKIK et al., 1996; LEKIK et al., 1998). Paralelamente às evidências

experimentais, vários levantamentos clínicos confirmaram a estreita relação entre o período

extra alveolar e a cicatrização dos dentes reimplantados (ANDERSSON; BODIM, 1990;

GONDA et al., 1990; SCHATZ et al., 1995; ANDREASEN et al., 1995b; BARRETT;

KENNY, 1997a ou b; KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999; BOYD; KINIRONS; GREGG,

2000; KIRINONS et al., 2000; DONALDSON et al., 2005; WEDER; VON ARX;

CHAPPUIS, 2011). O tempo considerado como crítico para a ótima cicatrização do LP variou

entre 5 min (ANDREASEN et al., 1995b; KINIRONS; GREGG, 2000), 15 min

(ANDERSSON; BODIN, 1990; DONALDSON; KINIRONS, 2001; CHAPUIS; VON ARX,

2005), 20 min (KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999) e 30 min (ANDREASEN;

HOJORTING-HANSEN, 1966a ou b; BOYD; KINIRONS; GREGG, 2000).

Além da desidratação ocasionada pelo período extra-oral a seco, após uma avulsão, as

células do ligamento periodontal remanescentes na superfície da raiz são privadas do

suprimento sanguíneo e perdem seus metabólitos celulares armazenados. Para manter um

metabolismo celular fisiológico, estes nutrientes devem ser repostos o mais rápido possível

(ANDREASEN, 1978; ANDREASEN, 1981b; BLOMLÖF; LINDSKOG;

HAMMARSTRÖM, 1981). Entretanto, como a maioria dos reimplantes não acontece dentro

do período ideal, vários meios de armazenamento tem sido propostos com o objetivo de

repor metabólitos celulares e propiciar um pH e pressão osmótica fisiológicos em condições

extra-alveolares prolongadas. O quadro 1 apresenta um resumo das várias soluções propostas,

suas principais propriedades, e as vantagens e desvantagens de seu emprego. Apesar da

variada gama de substâncias propostas na literatura para o armazenamento de dentes

avulsionados as evidências disponíveis sobre o desempenho clínico destas soluções são

escassas e com exceção do estudo de Andreasen et al. (1995b) apresentam amostras muito

pequenas. Além disso os poucos estudos disponíveis, apresentam variações no desfecho

27

estudado bem como na metodologia estatística utilizada, limitando assim a comparação dos

resultados e conclusões mais consistentes. De acordo com os dados disponíveis na literatura

em síntese pode-se observar que dentes armazenados em meios de cultura apresentaram os

melhores prognósticos (POHL et al., 2005a; POHL et al., 2005b; POHL et al., 2005c;

WEDER; VON ARX; CHAPPUIS, 2011) seguidos do leite, soro fisiológico ou saliva

(MACKIE; WORTHINGTON, 1992; ANDREASEN et al., 1995b; WEDER; VON ARX;

CHAPPUIS, 2011) e água (ANDREASEN et al., 1995b). Além do período extra-oral e do

meio de armazenamento, lesões coronárias adicionais à avulsão, contaminação visível da

superfície radicular também foram citados como fatores determinantes da ocorrência de RRE

após o reimplante dentário (DONALDSON; KINIRONS, 2001).

29

Quadro 1: Substâncias propostas como meio de armazenamento para dentes avulsionados

(continua)

Meio de

Armazenamento

Composição/ pH/

Osmolaridade

Vantagens Desvantagens Bibliografia

Agua Ph 7.4 – 7.79

Osmolaridade 30mOsm Kg –1

Melhor desempenho do que o

armazenamento a seco

Hipotônica Andreasen, 1981a,b,c,d, ou e;

Blomlof; Lindskog;

Hammarstrom et al.,

1981

Saliva PH -

Osmolaridade 60-75mOsm Kg –1

Capacidade clonogênica 7.6%

Desempenho melhor do que a água

e meio seco após armazenamento

por até 30 min;

Fácil acesso

Hipotônica,

Presença de enzimas e

bactérias

Andreasen 1981c;

Blomlof et al., 1981;

Lekic et al., 1986;

Lekic et al., 1998;

Soro Fisiológico PH 6


Desempenho melhor do que a água

e meio seco após armazenamento

por até 30 min

Fácil Acesso

Hipotônico

Ausência de íons

essenciais e glicose

Lauer et al, 1987

Alacam, 1996

Khademi et al., 2008

Solução salina Balanceada

de Hank

Solução salina enriquecida com

metabolitos essenciais e glicose

Isotônica, Ph

Mantem a vitalidade, capacidade

clonogênica e mitogênica das

células do LP;

Reposição de metabolitos após um

periodo de privação

Alto custo

Acesso limitado

Perda progressiva das

propriedades

Blomlof et al., 1981;

Matsson et al., 1982;

Hiltz; Trope, 1991

Patil et al. 1994

Khademi et al. 2008

Leite pH (6.5-7.2) e Osmolaridade similar

ao fluido extra-celular (250-270

mOsm Kg –1

),

manter a viabilidade, capacidade

clonogênica e mitêgenica das células

do LP por um período de ate 2h;

Fácil Acesso e baixo custo

Não repõe metabolitos Blomlof; Otteskog, 1980; Lindskog et al, 1983;

Trope et al, 1992; Lekik

et al, 1998; Huang et al,

1966; Lekik et al, 1998).

Meio de Eagle Aminoácidos, vitaminas e

bicarbonatos.

Melhor desempenho que meio seco.

Recomenda-se a imersão de 30 a 60

minutos no meio de Eagle, antes do

reimplante de dentes ‘’secos’’.

Difícil acesso Lekic et al,1998, Thomsson e Blomlof

1984, Pearson et al, 2003

30

(continua)

Meio de

Armazenamento

Composição/ pH/

Osmolaridade


Viaspan Osmolaridade 320mOsm Kg –1

PH 7.4

Concentração de sódio e potássio

compatível com meio intracelular.

Mantem a morfologia das células do

PDL. Fornece ótima pressão para o

crescimento celular. A longo prazo

é melhor que HBSS

Alto custo.

Deve ser sempre

refrigerado

Trope et al., 1992

Hupp et al., 1998

Própolis PH e Osmolaridade variável.

Dependente do tipo de própolis e

concentração usadas.

Alta capacidade antimicrobiana,

anti-inflamatória, antioxidante,

antifúngica.

Tem ação na regeneração de

tecidos.

Inibe a maturação de osteoclastos

Não está prontamente

disponível.

Ozan et al, 2007

Pileggi et al 2009

Pileggi et al 2002

Mori et al 2010

Pohl et al 1999

Custodiol Solução de keto-glutarato de

histidina-triptofano

Baixo conteúdo de potássio

È usado como solução de órgão

transplantados


Composição similar ao fluido

extracelular.

Difícil acesso Hiltz e Trope, 1991

Trope e Friedman, 1992

Minami et al., 2003

Alaçam et al., 1996

Clara de ovo PH 8.6 – 9.38

Osmolaridade 258 mOsm Kg –1

Sem diferenças significativas

quando comparado à HBSS nos

tempos 1, 2 , 4, 8 e 12 horas,

mostra-se mais adequado que leite e

agua.

Não está prontamente

disponível

Souza et al., 2008

Khademi et al., 2008

Agua de coco Aminoácidos, proteínas, vitaminas e

minerais

Isotônico natural

Alta osmolaridade

Ph 4.1

Mantem células viáveis após certo

tempo.

Não e viável sob

condições clinicas

devido a dificuldade de

se obter em pH 7.0

Gopikrishna et al., 2008

Gopikrishna et al., 2008

Moreira-Netto et al.,

2009

31

(conclusão)

Meio de

Armazenamento

Composição/ pH/

Osmolaridade


Dentosafe-box (meio

cultura)

Similar aos meios de transporte de

órgãos a serem transplantados

contem sais, aminoácidos, glicose e

vitaminas

Mantem a vitalidade do PDL por

até 48 hs

Vencimento em 3 anos

Não está disponíveis em

todos os países

Pohl et al., 1999

Kirschner et al., 1992

Pohl et al., 1994

Pohl et al., 2005

Solução de lentes de contato Solução salina basicamente Não há vantagens em seu uso Provocam danos ao

PDL, não é

recomendado.

Trope et al., 1992

Fonte:

32

Entre os fatores relacionados ao tratamento do dente avulsionado, o tratamento da

superfície radicular foi sugerido como medida paliativa para minimizar os quadros de RRE

em dentes reimplantados após longos períodos extra-orais e armazenamento em condições

desfavoráveis. Entre as várias substâncias sugeridas somente a solução de fluoreto de sódio se

mostrou eficaz uma vez que evidências experimentais demonstraram que a incorporação de

íons fluoreto à estrutura da raiz conferiu-lhe na maior resistência à reabsorção (SCHULMAN

et al., 1973). Este efeito foi confirmado em um levantamento clínico uma vez que dentes

tratados com fluoreto de sódio apresentaram uma redução de 50% na progressão da RRE

(COCCIA, 1980).

O uso de antibioticoterapia sistêmica imediatamente após o reimplante tem sido

recomendado na maioria dos protocolos para tratamento das lesões traumáticas com o

objetivo de se minimizar os efeitos deletérios da infecção bacteriana na cicatrização do LP e

viabilizar o processo de revascularização (ANDERSSON et al., 2012; HINCKFUSS;

MESSER, 2009a, b ou c). Embora o emprego sistêmico de antibiótico tenha sido associado

experimentalmente a menores índices de reabsorção inflamatória (HAMMARSTROM et al.,

1986 a, b ou c; SAE-LIM et al., 1998), este efeito não foi confirmado em levantamentos

clínicos (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966 a ou b; ANDREASEN et al., 1995b;

BARRET; KENNY, 1997 a ou b) e os resultados de uma meta-análise revelaram que os

benefícios antibioticoterapia sistêmica foram inconclusivos (HINCKFUSS; MESSER,

2009b).

O papel do tipo e período de imobilização nos índices de cicatrização do LP após o

reimplante dentário não é consenso na literatura. O dente reimplantado uma vez que a

associação entre imobilização prolongada e maiores índices de anquilose foi relatada em

alguns estudos experimentais (ANDREASEN, 1975; NASJLETI; CASTELLI; CAFFESE,

1982; ANDERSSON et al., 1985) e clínicos (KINIRONS et al., 1999) mas não foi observada

no estudo experimental de Berude et al. (1988) e em acompanhamentos clínicos

(ANDERSSON; BODIN, 1990; ANDREASEN et al., 1995b; SAE-LIM; YUEN, 1997;

HINCKFUSS; MESSER, 2009 a, b ou c).

O momento do tratamento endodôntico tem grande influência na cicatrização dos

dentes reimplantados e depende do grau de rizogênese e duração do período extra-oral. O

tratamento endodôntico extra-alveolar prévio ao reimplante está contra-indicado uma vez que

existem evidências clinicas ( ) e experimentais ( ) de que este procedimento está associado

à maior incidência de RRES pois aumenta o período extra-oral. Dados da literatura tem

confirmado que a remoção do conteúdo pulpar deve ser realizado entre 7 e 10 dias após o

33

reimplante de dentes com rizogênese completa com o objetivo de se prevenir a RREI

(ANDREASEN, 1981 a, b. c ou d; BLOMLOF et al., 1992; KINIRONS; BOYD; GREGG,

1999, HINCKFUSS; MESSER, 2009 a, b ou c). Outro aspecto relativo ao tratamento

endodôntico de dentes reimplantados é a necessidade e duração da medicação intra-canal.

Acompanhamentos clínicos demonstraram uma maior sobrevida de dentes cujo tratamento

endodôntico foi finalizado em curto período de tempo quando comparados com aqueles que

necessitaram de um tratamento prolongado com hidróxido de cálcio (HAMMARSTROM et

al., 1986 a, b ou c; LENGHEDEN et al., 1991; TROPE et al., 1992). Não obstante, a

interpretação destes resultados deve levar em consideração o grau de rizogênese

e a

ocorrência e magnitude de quadros de reabsorção pré-existentes (TROPE et al., 1995).

2.2 Mecanismos celulares e moleculares da reabsorção de tecidos mineralizados

2.2.1 Mecanismos celulares e moleculares da reabsorção óssea

O processo de reabsorção óssea, seja em condições fisiológicas seja durante os

processos patológicos, envolve uma série de eventos que se iniciam com o recrutamento e

diferenciação de precursores pertencentes à linhagem mielóide de fagócitos mononucleares,

presentes na circulação (BURGER et al., 1984). Nesta etapa, a ativação do receptor para o

fator estimulador de colônia para macrófagos pela ligação do M-CSF é necessária para a

proliferação e sobrevivência das células precursoras do sistema fagocítico mononuclear

(JACQUIN et al., 2006). Além disso, M-CSF também é responsável pela expressão de RANK

na célula precursora do osteoclasto (ARAI et al., 1999). Em condições fisiológicas, o M-CFS

é liberado pelos osteoblastos e outras células do estroma ósseo sob o estimulo de mediadores

sistêmicos, como por exemplo o aumento dos níveis circulantes de paratormônio (PTH). No

contexto de um processo inflamatório, componentes do sistema do complemento

(MANGHAM et al., 1993), a proteína inflamatória de macrófago – MIP -1α – CCL3

(KUKITA et al., 1997) e as citocinas IL-1 e TNF podem atuar aumentando o recrutamento

dos precursores dos osteoclastos (ASSUMA et al., 1998). Além da expressão aumentada de

M-CFS no microambiente ósseo, quimiocinas secretadas pelos osteoblastos também

participam desta fase de recrutamento e diferenciação dos pré-osteoclastos pré-OCLs. A fusão

de precursores mononucleados ou multinucleação é uma etapa essencial na diferenciação dos

OCLs e se dá a partir da interação de precursores que expressam RANK com células que

expressam RANKL ativando genes que codificam para quimiocinas entre elas a MCP-

34

1(CCL2) e RANTES (CCL5), que por sua vez são sinais quimiotáticos para monócitos. A

fusão mediada pelas quimiocinas aumenta o tamanho da célula e também transfere a cascata

de sinalização para os novos núcleos adicionados. A expressão de MCP-1 é fundamental para

a multinucleação caso contrário a célula precursora pode se diferenciar em célula dendrítica.

O estágio final de diferenciação da célula clástica depende de seu acoplamento à

superfície óssea após a remoção da camada não mineralizada e exposição dos cristais de

hidroxiapatita (PIERCE, 1989). A remoção da camada osteóide pode se dar através de sua

digestão enzimática pela ação de colagenases (MMPs) produzidas pelos próprios osteoblastos

na presença de níveis aumentados de paratormônio (PTH) ou da plasmina presente no

infiltrado inflamatório. No contexto de um processo inflamatório mediadores, como por

exemplo a plasmina, atuam estimulando a liberação de procolagenases inativas presentes no

citoplasma dos osteoblastos. Outros mediadores, como a prostaglandina E2, induzem a

contração do citoesqueleto do osteoblasto criando microexposições no substrato mineralizado

exercendo um efeito quimiotático para os clastos (PIERCE, 1989). A proximidade da célula

clástica com a superfície óssea permite uma firme adesão mediada por um anel de proteínas

contrateis, semelhantes à actina, interligadas às integrinas αvβ3 da membrana celular clástica

que se ligam firmemente às proteínas da matriz óssea como a osteopontina, a sialoproteína e o

colágeno tipo I (SHIGEYAMA et al., 1996). Essa união firme e estável é acompanhada pela

polarização da célula clástica através da formação de uma borda pregueada, ou borda em

escova, voltada para a interface com o tecido ósseo e caracterizada por várias projeções da

membrana citoplasmática (PIERCE, 1989). Durante o processo de reabsorção os osteoclastos

ficam localizados em depressões da matriz óssea calcificada, escavadas pelo próprio processo

de reabsorção- as lacunas de Howship. Neste compartimento extracelular isolado os clastos

inicialmente solubilizam a fase mineralizada pela ação de ácidos secretados através das

bordas pregueadas. Embora ácidos orgânicos como o ácido lático e o ácido cítrico possam

estar envolvidos, o ácido carbônico é o principal responsável pela acidificação. O dióxido de

carbono CO2, pela ação catalítica da enzima anidrase carbônica, que está em grande

quantidade no citoplasma do OCL, combina-se com a água para formar o ácido carbônico.

Ainda no citoplasma da célula, o ácido carbônico se dissocia em íons bicarbonato, secretados

pela membrana basolateral, e prótons (H+), que são bombeados pela ATPase para o espaço

extracelular. A exposição da fase orgânica do osso permite que esta seja degradada por

enzimas proteolíticas como por exemplo as metaloproteinases (colagenases e gelatinases) e as

proteases cisteínicas (Catepsina K). Uma vez que o pH da lacuna de reabsorção varia entre 4,5

a 5, as catepsinas são as principais envolvidas na degradação do colágeno e dos

35

proteoglicanos que compõem a matriz orgânica do tecido mineralizado. Os fragmentos de

colágeno são posteriormente hidrolisados por outras enzimas como as colagenases que atuam

mais próximas à superfície óssea reabsorvida aonde o pH é mais próximo do neutro devido ao

efeito tampão exercido pelos íons mineralizados. Sabe-se que as proteinases cisteínicas são

secretadas pela célula clástica ao passo que a fonte das colagenases parece ser dividida entre

os clastos (MMP9) e os odontoblastos. A degradação tanto da porção orgânica quanto da

inorgânica não se completam a lacuna de Howship. Microfragmentos são fagocitados e

processados pelos clastos na forma de vacúolos citoplasmáticos e seus produtos finais são

liberados no meio tecidual pelo processo conhecido como transcitose (PIERCE, 1989). A

atividade dos clastos nos tecidos mineralizados cessa quando as condições ideais para a sua

atividade sofrem alterações significativas como por exemplo o aumento do pH tecidual. O pH

alcalino impede a ação enzimática necessária para a dissolução dos tecidos mineralizados, em

especial das catepsinas e ds fosfatases acidas. Além disso, o próprio processo de degradação

da matriz óssea libera fatores de crescimento (TGF-β, BMPs ) que inibem a proliferação e

fusão dos pré-OCLs assim como a ativação de clastos maduros, além de estimularem a síntese

de matriz óssea. Embora existam evidências de que as células possam passar por mais de um

ciclo reabsortivo (LAKKAKORPI; VÄÄNÄNEN, 1991), sua meia vida é rápida sendo que na

sua maioria são eliminadas através do processo de apoptose (HUGHES et al., 2000).

2.2.2 Mediadores da reabsorção dos tecidos mineralizados

Em condições fisiológicas normais a reabsorção dos tecidos mineralizados depende do

balanço entre fatores sistêmicos e locais estimuladores e inibidores da atividade clástica. Os

principais estímulos sistêmicos para a atividade de reabsorção são o paratormônio (PTH) e o

metabolito ativo da vitamina D a 1,25-diidroxivitamina D3, produzida nos rins. O PTH está

relacionado com a maior expressão de M-CSF pelos osteoblastos e outras células do

microambiente ósseo aumentando desta forma o número de pré-OCLs. Além disso o PTH e a

forma ativa da vitamina D também inibem a expressão de OPG e aumentam a expressão de

RANL. O principal inibidor sistêmico da atividade clástica é a calcitonina, um hormônio

produzido pela tireoide, que atua diretamente ligando-se ao seu receptor especifico, expresso

pela célula clástica. A ligação da calcitonina resulta na perda de motilidade citoplasmática,

perda da borda em escova e retração celular com desacoplamento do substrato mineralizado.

A calcitonina e o estrógeno (um esteroide sexual) também atuam indiretamente no controle da

reabsorção através da inibição da expressão de RANKL ( ).

36

Além do controle sistêmico, a atividade de reabsorção é controlada por mediadores

locais produzidos constitutivamente ou em resposta a estímulos externos. No contexto de um

processo inflamatório existe uma grande quantidade e diversidade de substâncias que podem

atuar como mediadores locais da atividade de reabsorção. Produtos derivados das proteínas

plasmáticas como a plasmina interagem com a superfície dos osteoblastos induzindo a

liberação de colagenases responsáveis pela degradação enzimática do osteoíde (PIERCE,

1989). Produtos derivados do ácido araquidônico, especialmente as prostaglandina 2 (PGE2),

são potentes estimuladores da atividade de reabsorção atuando diretamente na diferenciação

de células precursoras dos OCLs (COLLINS et al., 1991) ou indiretamente induzindo a

contração do citoesqueleto dos odontoblastos e a produção de colagenase pelos mesmos

(OKUDA et al., 1989). Além disso, neuropeptídios liberados por fibras nervosas sensoriais e

autônomas também atuam na modulação da reabsorção. A substância P (ADAM et al., 2000)

e o peptídeo intestinal vasoativo – VIP (HOHMANN et al., 1983) podem estimular o processo

de reabsorção enquanto o peptídeo relacionado ao gen da calcitonina – (CGRP) tem um efeito

inibidor da reabsorção (AKOPIAN et al., 2000). Entretanto, o principal regulador local da

atividade de reabsorção, tanto em condições fisiológicas quanto durante processos

patológicos, são as citocinas uma vez que medeiam as interações celulares necessárias para

formação e ativação da célula clástica.

2.2.2.1 Citocinas

O eixo RANK-RANKL-OPG é composto por três proteínas pertencentes à

superfamília TNF, principais responsáveis pela regulação da gênese e atividade das células

clásticas. O receptor ativador do fator nuclear kappa (RANK/TNFRSF11A) é uma proteína de

membrana do tipo I expressa pelos OCLs, seus precursores e pelas células dendríticas. O

ligante do receptor de ativação do fator nuclear kappa (RANKL/TNFS11) é uma proteína tipo

II homotrimérica que pode se apresentar na sua forma transmembrana expressa por células da

linhagem osteoblástica ou como uma proteína solúvel. Em condições fisiológicas normais sua

expressão é regulada por hormônios (PTH), pelas prostaglandinas (PGE2) e pela forma ativa

da vitamina D. Em condições de inflamação RANKL também é produzida em grande

quantidade pelos linfócitos T em ambas as formas: solúvel ou ligada à membrana, e sua

expressão é regulada indiretamente por citocinas como TNF-α e IL-1. A interação de RANKL

com RANK ativa a via de sinalização da TRAF6 que culmina na ativação de fatores de

transcrição, como o NF-kB, c-Fos, Fra-1 e NFATc1. Estes fatores de transcrição induzem a

37

expressão de genes associados à diferenciação e função dos osteoclastos durante a

remodelação óssea normal e uma variedade de condições patológicas. Embora outros

receptores como CD40 e receptores toll-like também possam ativar esta via de sinalização,

somente o RANK pode induzir a osteoclastogênese provavelmente pela maior mobilização

desta molécula para o receptor. A interação RANK-RANKL é regulada negativamente pela

osteoprotegerina (OPG/TNFSR11B) uma proteína solúvel, secretada que se liga ao RANKL

diminuindo o número de moléculas disponíveis para interação com RANK e,

consequentemente, inibindo a osteoclastogênese (DE LORENZO et al., 2008, BOYCE;

XING, 2007). A sua expressão, de um modo geral é regulada pela maioria dos fatores que

induzem a expressão de RANKL sendo que a regulação positiva da RANKL é associada a

uma, menor indução da OPG, de modo que a proporção de RANKL/OPG é determinante da

gênese e atividade dos OCLs.

O TNFα é um importante mediador da resposta inflamatória a infecções por bactérias

gram-negativas e outros microrganismos cujas funções principais são aumentar o

recrutamento de neutrófilos e monócitos e sua ativação para eliminar os microorganismos. O

TNFα media estes efeitos inicialmente através do aumento da expressão de moléculas de

adesão pelas células endoteliais (selectinas e ligantes para integrinas) e do estimulo para

expressão de quimiocinas pelas células endoteliais e macrófagos ( ). TNFα também atua nos

fagócitos mononucleares estimulando a secreção de IL-1. TNFα também atua estimulando o

recrutamento e diferenciação de células clásticas, principalmente nos processos de reabsorção

óssea patológica. As principais fontes de TNFα são os macrófagos e linfócitos T ativados,

células NK e mastócitos também possam secretar esta proteína. e representa

A família da IL-1 é variada e comporta 11 membros, entre eles as clássicas agonistas

IL-1α e IL-1β, com forte propriedades proinflamatórias, suas antagonistas como a IL-1ra

(antagonista de receptor da IL-1), e seus receptores IL-1RI, responsável pela mediação das

ações da IL-1, e o receptor IL-1RII, que não traduz o sinal, constituindo-se em receptor inerte

(receptor decoy). O receptor IL-1RII além de ligado à membrana celular, também existe em

sua forma solúvel (AREND, 2002). As principais formas proinflamatórias da IL-1α e IL-1β se

ligam ao mesmo receptor sobre células alvo estimulando a atividade de reabsorção com

efeitos diretos na proliferação e diferenciação dos precursores dos OCLs e na atividades dos

clastos maduros. Além disso, apresentam efeitos indiretos estimulando a síntese de RANKL e

de prostaglandinas. Ambas as formas são sintetizadas como precursores de 33 kD e são

secretadas após clivagem como proteínas maduras de 17kD. A forma ativa da IL-1β é o

produto clivado mas a IL-1α é ativa tanto no interior da célula na forma de molécula

38

precursora, quanto na forma clivada. Geralmente não é encontrada na circulação ou fluidos

corporais, mas pode ser liberada de células necróticas (WEBER et al., 2010). A Il-1β é a

citocina mais ativa na reabsorção óssea sendo 15 vezes mais potente do que a IL-1α e 1000

vezes mais potente do que TNF. A principal fonte celular de IL-1 são os monócitos e

macrófagos ativados mas também podem ser expressas por outras células como os

osteoblastos, células endoteliais, epiteliais, neutrófilos. A IL-1ra é um antagonista do receptor

da IL-1 que ocorre naturalmente, sendo produzida pelas mesmas células que sintetizam IL-1α

e IL-1β. A IL-1ra apresenta três isoformas intracelulares e uma isoforma que é secretada (sIL-

1ra). Esta isoforma que é secretada se liga ao receptor IL-1RI sem causar qualquer efeito

biológico direto mas inibindo competitivamente as respostas mediadas pela IL-1α e IL-1β

atuando, portanto, como uma citocina anti-inflamatória (AREND, 2002). IL-1ra, contudo, não

interfere nos efeitos de outros mediadores, como por exemplo o PTH e a 1,25

diidroxivitamina D3, tampouco tem ação direta sobre osteoclastos.

A interleucina-17 (IL-17) consiste em uma família de seis citocinas estruturalmente

relacionadas produzidas por um subconjunto de células T CD4+ efetoras distintas das células

Th1 e IL-6 e TGFβ. IL-17A e IL-17F estimulam as células endoteliais e os macrófagos a

produzirem IL-1, TNFα e várias quimiocinas responsáveis pelo recrutamento de leucócitos e

pela hematopoiese. IL-17A tem um importante efeito estimulador de osteoclastogênese

através do aumento da síntese de RANKL e de PGE, efeito este potencializado pelo TNFα

(WEAVER et al., 2007).

A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina que atua tanto na imunidade natural quanto na

adquirida. Ela é sintetizada por fagócitos mononucleares, células do endotélio vascular,

fibroblastos e osteoblastos, em resposta a microorganismos e outras citocinas especialmente

IL-1 e TNF. A IL-6 possui uma variada gama de ações sendo estimuladora da reabsorção dos

tecidos mineralizados pois age induzindo o crescimento e diferenciação dos precursores dos

OCLs (MANOLAGAS et al., 1996) e regulando a síntese de RANKL/OPG (LIU et al., 2005).

A interleucina 4 (IL-4) é o principal estimulo para o desenvolvimento de células Th2

agindo tanto como indutora como efetora destas células. As principais fontes celulares de IL-4

são os próprios linfócitos doTCD4+ além de mastócitos ativados. Il-4 tem efeito regulador

sobre a reabsorção óssea através de sua atuação nos osteoblastos, inibindo a síntese de tecido

mineralizado (OKADA, 1998) aumentando a expressão de OPG em detrimento de RANKL

(PALMQVIST et al., 2006) e diminuindo a síntese de PGE2 induzida pela IL-1(ONOE et al.,

1996). Além disso atua diminuindo a maturação de pré-OCLs (MANGASHETTI et al., 2005).

39

A citocina IL-10 é um inibidor de macrófagos e células dendríticas ativadas estando

envolvida no controle da resposta imune inata e especifica. E produzida principalmente por

células Treg e pelos próprios macrófagos ativados, num mecanismo de feedback negativo. A

IL-10 atua regulando a reabsorção óssea através do controle da osteoclastogênese. Este efeito

inibidor pode ser direto sobre os precursores dos OCLs, através da menor expressão e

translocação do fator de transcrição NFATc1 (EVANS et al., 2007), bem como diminuição da

expressão de c-Fos e c-Jun (MOHAMED et al., 2007). Além disso, a Il-10 pode atuar

indiretamente no controle da osteoclastogênese através da inibição da expressão de RANKL e

aumento da expressão de OPG (LIU; YAO; WISE, 2006).

O interrferon-γ IFN-γ é uma glicoprotéinas produzida por linfócitos Th1, células NK e

macrófagos, principal citocina ativadora de macrófagos, exercendo funções críticas na

imunidade natural e na imunidade adquirida. O papel do IFNγ na atividade de reabsorção

ainda é controverso. Estudos experimentais in vitro demonstraram efeitos anti-reabsortivos

devido à sua atuação nos pré-OCLs inibindo a via de sinalização da RANK (TAKAYANAGI

et al., 2000) e ao bloqueio da osteoclastogênese estimulada pela IL-1β, PTH e 1,25

diidroxivitamina D3 (TAKAHSHI et al., 1986). Entretanto, os efeitos do IFNγ in vivo são

controversos uma vez que existem relatos de efeitos tanto inibitórios (MANOURY-

SCHWARTZ et al., 1997) quanto estimulatórios (TAKAYANAGI et al., 2000; MANN et al.,

1997).

O TGFβ é uma citocina produzida por linfócitos T, macrófagos, plaquetas e outros

tipos celulares. Encontrado em grandes quantidades no tecido ósseo, ele é um potente

estimulador do crescimento e diferenciação de osteoblastos ( ). Além disso inibe a

proliferação e fusão dos precursores do OCL (CHENU et al., 1988) e a atividade de OCL

maduros.

2.2.2.2 Quimiocinas

As quimiocinas são uma grande família de citocinas estruturalmente homologas que e

regulam o trafego celular através dos tecidos podendo ser produzidas constitutivamente por

várias células ou em resposta a estímulos externos. Desempenham um papel fundamental no

recrutamento, diferenciação e fusão das células clásticas durante o processo de reabsorção dos

tecidos mineralizados seja ele fisiológico ou patológico. IL - 8 ou CXCL8 é uma quimiocina

produzidas por osteoclastos, estimula a osteoclastogênese e reabsorção óssea independente da

via de RANKL (115,116), e seus efeitos são mediados pela síntese aumentada da oxido-

40

nitrico sintase (117). CCL3 (MIP-1α - Proteína inflamatória para macrófago - 1α), é expressa

por células ósseas e da medula estimula diretamente a osteoclastogênese através dos

receptores CCR1 e CCR5 (118 - 120) Curiosamente , CCL3 e IL - 8 estimulam a motilidade ,

mas suprimem a atividade de reabsorção de osteoclastos maduros (123). A expressão de

CCL9 ( MIP-1γ – peptídeo inflamatório de macrófago - 1γ) e seu receptor CCR1 foi

demonstrada em osteoclastos induzida por RANKL (124). CCL9, e outras quimiocinas que se

ligam ao CCR1 (CCL3 , CCL5 e CCL7) são produzidas por osteoclastos , osteoblastos e seus

precursores em osso, induzidas pela citocinas pró-inflamatórias IL-1 e TNF-α (125). CXCL12

(SDF-1 fator derivado de células estromais-1 ) é expresso por células do microambiente ósseo

e se ligam no receptor CXCR4 nos pré-OCLs induzindo a expressão de metaloproteinase 9

(MMP9) que, ao digerir a camada osteóide contribui para a migração de células precursoras

induzida pelo RANKL e M - CSF (129,130). A quimiocina CCL2 (Proteína quimiotática para

monócitos- MCP-1) tem sua expressão por osteoblastos aumentada na presença de citocinas

pró-inflamatórias (134).

2.2.2.3 Metaloproteinases da matriz extracelular – MMPs

As MMPs são uma família de 26 endopeptidades, cálcio e zinco-dependentes, capazes

de degradar componentes proteicos da MEC e, por isso tem um papel central no processo de

reabsorção participando ativamente da remoção do tecido osteóide permitindo o acoplamento

da célula clástica e durante a degradação da parte orgânica da matriz óssea (DELAISSÉ et al.,

2000; DELAISSÉ et al., 2003). Apesar de compartilharem a mesma topologia estrutural,

apresentam particularidades de acordo com seu substrato específico e com a organização de

seu domínio catalítico. As MMPs são secretadas em sua forma latente, como pró-enzimas ou

zimogênios, e, por isso, requerem uma ativação proteolítica que ocorre após remoção do pró-

peptídeo NH2-terminal. O grupo das gelatinases é composto pelas MMP-2 e MMP-9 e se

diferencia dos outros grupos por possuir um domínio adicional semelhante à fibronectina, que

é responsável pela ligação dessas enzimas ao colágeno desnaturado e à gelatina. Além disso, a

MMP-9 ainda se diferencia da MMP-2, pois possui um domínio O-glicosilado que confere

flexibilidade à sua estrutura e permite movimentos independentes (OPDENAKKER et al.,

2001a; GEURTS et al., 2011). No microambiente ósseo, as gelatinases podem ser produzidas

por fibroblastos, células endoteliais, monócitos/macrófagos, osteoblastos e condrócitos. Além

disso MMP9 também é secretada por células clásticas desde as fases iniciais de diferenciação

e participa ativamente da migração e acoplamento da célula clástica. MMP-2 e MMP-9

41

desempenham um importante papel nas várias etapas do processo de reabsorção óssea uma

vez que são capazes de degradar colágeno integro ou desnaturado (WUCHERPFENNING et

al., 1994; OKADA et al., 1995; ZHAO et al., 1999; PEREZ-AMODIO et al., 2004;

BOUMAH et al., 2005; INOUE et al., 2006) além de participarem do processamento de

proteínas não colagênicas como por exemplo os fatores de crescimento e outras citocinas

envolvidas no recrutamento e crescimentos tanto dos osteoclastos quanto dos osteoblastos

(DALLAS et al., 1995; ENGSING et al., 2009; MOSIG et al., 2007; WANG et al., 2006).

Vários fatores estão envolvidos nos mecanismos de controle da expressão das MMPs: fatores

genéticos e epigenéticos, hormônios, fatores de crescimento, citocinas, interações célula-

célula e célula-matriz, e inibidores fisiológicos endógenos (KUPAI et al., 2010; GEURTS et

al., 2011). Dentre os inibidores endógenos, os principais são os inibidores teciduais de

metaloproteinases (TIMPs) (NAGASE et al., 2006; GEURTS et al., 2011). TIMPs são

proteínas pequenas (21-28 kDa) multifuncionais que regulam a função das MMPs tanto ao

nível da sua ativação quanto na sua capacidade para hidrolisar um determinado substrato. Os

TIMPs se ligam às pró-MMPs por meio da ligação de seu domínio C-terminal com o domínio

hemopexina da pró-enzima. Essa interação é relativamente específica, sendo que TIMP-2,

TIMP-3 e TIMP-4 se ligam à MMP-2, e TIMP-1 e TIMP-3 à MMP-9. Na maioria das células,

MMP-9 é segregada como um complexo com o TIMP-1, ao passo que a TIMP-2 está

associada à MMP2.

2.2.3 Mecanismos celulares e moleculares das reabsorções dentárias

Os mecanismos celulares de reabsorção radicular são bastante semelhantes aos da

reabsorção óssea osteoclástica, resultado de elaborada interação entre células do constituintes

do tecido mineralizado, inflamatórias e clásticas que, coletivamente, organizam a atividade de

enzimas, citocinas, hormônios e outros mediadores diferindo apenas nos seus respectivos

substratos (PIERCE, 1989; SASAKI, 2003). As células clásticas envolvidas nas reabsorções

radiculares são coletivamente chamadas de odontoclastos. São células gigantes,

multinucleadas com numerosos lisossomas e mitocôndrias e embora possam ser menores e

apresentar menos núcleos, são, morfológica e funcionalmente, semelhantes aos osteoclastos

(OCL) (PIERCE, 1989; OSHIRO et al., 2001; SASAKI, 2003).

A maioria das informações acerca das reabsorções radiculares advém de estudos

relativos à esfoliação de dentes decíduos. Evidências sugerem que o eixo

RANKL/RANK/OPG (ligante para o receptor ativador de NF-kB/ receptor ativador de NF-

42

kB/osteoprotegerina) tem um papel central na diferenciação e ativação dos odontoclastos.

Sabe-se que no início da rizólise as células do folículo dentário do sucessor permanente

liberam mediadores tais como a proteína relacionada ao Paratormônio (PTHrP) e a

interleucina- 1α (IL-1α), que, num mecanismo de estimulação autocrina, se ligam nos

receptores expressos pelas próprias células do folículo que por sua vez passam a secretar

fatores responsáveis pelo recrutamento dos precursores dos OCLs tais como fator estimulador

de colônia para macrófago (M-CSF), a proteína quimiotática para monócitos -1α (MCP-1α ou

CCL2), e o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Paralelamente, as células do

folículo dentário e as célula; 2005) detrimento da expressão de OPG em resposta à

estimulação pela PTHrP (NACKCHBANDI et al., 2000; BOABAID et al., 2004).

Interessantemente, os cementoblastos presentes na superfície do dente decíduo também

alteram a expressão de RANKL e OPG em resposta ao estimulo do PTHrP embora sejam

inertes aos estimulo do PTH (BOABAID et al., 2004). Na ausência do sucessor permanente, o

LPD atrofiado do dente decíduo é responsável pela liberação de fatores que estimulam a

maior expressão de RANKL. A interação das células precursoras dos OCLs com os fatores

estimuladores de odontoclastogênese liberados no âmbito do LD do dente decíduo resulta na

fusão e ativação de um grande número de odontoclastos responsáveis pela reabsorção da raiz

do dente decíduo. A remoção do LP dos dentes decíduos representa um pré-requisito essencial

para a instalação e ativação das células clásticas na superfície da raiz. Existem indícios de que

esta remoção possa se dar através da apoptose das células do LP (TENCATE; ANDERSON,

1986), ou às custas das próprias células do LP que, sob o estimulo de citocinas como a IL-1 e

TNF-α aumenta a expressão de colagenases como a MMP9 (WU et al., 1999). Além disso

altos níveis de MMP-9 também foram identificados em odontoclastos ativos durante a

rizólise (LINSUWANONT et al., 2002).

O estudo das reabsorções radiculares externas apicais (RREA) decorrentes da

movimentação ortodôntica também tem contribuído para a compreensão dos mecanismos

imunopatológicos envolvidos nas reabsorções radiculares. Sabe-se que a movimentação

dentária induzida provoca aumento da expressão de citocinas pro-inflamatórias no lado do LP

submetido à força de compressão. IL-1, IL-6, TNF, e receptor activador do factor nuclear

kappa B ligando (RANKL) são todos elevados no periodontal ligamento durante o movimento

dentário (UEMATSU; MOGI; DEGUCHI, 1996; YAMAGUCHI; KASAI, 2005;

YAMAGUCHI et al., 2006). O aumento na expressão de proteases envolvidas na degradação

da matriz orgânica durante o processo de reabsorção óssea também foi descrito no LP e fluido

crevicular após movimentação dentária induzida sugerindo que eles podem desempenhar um

43

papel central no processo de remodelação do ligamento periodontal e osso alveolar durante a

movimentação ortodôntica. Entre elas podemos citar a TRAP (LILJA et al., 1983, LILJA et

al., 1984, KEELING et al., 1993), as catepsinas (YAMAGUCHI et al., 2004) e as MMPs

(DOMON et al., 1999; TAKAHASHI et al., 2003; APAJALAHTI et al., 2003; INGMAN et

al., 2005; CANTARELLA et al., 2006; LEONARDI et al., 2007; GARLET et al., 2007). De

forma semelhante, estudos clínicos e experimentais também demonstraram que quadros

avançados de EARR estavam associados a níveis alterados de RANKL/OPG no fluido

crevicular (GEORGE; EVANS, 2009; TYROVOLA et al., 2010) e no ligamento periodontal

(LOW et al., 2005; YAMAGUCHI et al., 2006, NAKANO et al., 2011). A participação das

citocinas IL-1 e TNF-α nas reabsorções dentárias também foi demonstrada uma vez que a

administração sistêmica de receptores solúveis para estas citocinas diminuiu a reabsorção

radicular induzida por trauma mecânico ao ligamento periodontal de ratos (NAKANE;

KAMEYAMA, 1987; ZHANG et al., 2003).

Outro paralelo interessante pode ser feito entre as reabsorções radiculares externas

inflamatórias e as reabsorções ósseas periapicais, uma vez que ambas estão associadas à

resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro frente à infecção endodôntica que se

instala no canal radicular após a necrose pulpar (SIQUEIRA, 2002). Acredita-se que os

mesmos mediadores que atuam no desenvolvimento e manutenção das lesões periapicais

também participem na modulação da RREI, embora muito pouco se saiba sobre a resposta dos

cementoblastos às citocinas pró-inflamatórias e outros possíveis fatores locais envolvidos na

modulação da reabsorção radicular (LINDSKOG et al., 1985, LINDSKOG et al., 1987,

HAMMARSTROM; LINDSKOG, 1992). A agressão bacteriana aos tecidos perirradiculares

pode resultar de uma ação direta de fatores de virulência como enzimas, exotoxinas e

produtos metabólicos bacterianos (SIQUEIRA JÚNIOR; ROÇAS, 2009). Entretanto, o efeito

mais relevante das bactérias na patologia das alterações perirradiculares é aquele indireto,

causado por componentes bacterianos, coletivamente denominados de modulinas, que ativam

macrófagos e o sistema do complemento estimulando desta forma, a liberação de mediadores

da resposta do hospedeiro responsáveis pela destruição tecidual (WILSON et al., 1996;

SIQUEIRA JÚNIOR, 2002) Entre os principais mediadores envolvidos na patogênese das

lesão perirradicular de origem endodôntica foram descritas as citocinas IL-1α, Il-1β, IL-6,

RANKL, TNF-α, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-17a, IFNγ TGFβ (STASHENKO; TELLES;

D’SOUZA, 1998, GRAVES et al., 2009); as quimiocinas CXCL8, CCL2, CCL3, CCL5,

CCL8 (SILVA et al., 2007); os metabólitos do ácido aracdônico como as PGEs; os

mediadores plasmáticos como as bradicininas, além dos neuropeptídios (CGRP)

44

(STASHENKO; TELLES; D’SOUZA, 1998). Além disso, as MMPs também tem um papel

central no desenvolvimento das patologias periapicais uma vez que níveis aumentados destas

enzimas foram observados diretamente no tecido (COROTTI et al., 2009; CARNEIRO et al.,

2009; SHIN et al., 2002; PAULA-SILA et al., 2009) assim como no fluido gengival de

dentes portadores de lesões periapicais (BELMAR et al., 2008).

Poucos estudos avaliaram o perfil imuno-inflamatório das RRE pós-traumáticas. Um

estudo experimental em camundongos com reabsorção radicular ativa relatou um declínio

temporário no título de anticorpos séricos contra antígeno dentinário que retornou aos níveis

normais após a remoção das raízes reabsorvidas (NG; KING; COURTS, 1990). Outro estudo

realizado em humanos concluiu que pacientes portadores de RRES apresentaram níveis

séricos elevados de IgG reativas ao extrato dentinário humano e suas frações, quando

comparados com pacientes sem reabsorção (HIDALGO; ITANO;CONSOLARO, 2005).

Rego et al. (2001) demonstraram através de imunohistoquímica, o aumento da expressão de

TNFα nas lacunas de reabsorção após reimplantes de molares de ratos. Estudos in vitro

demonstraram que células da linhagem osteoblástica e cementoblástica tratadas com LPS

aumentaram a expressão de mRNA TNFα. O tratamento com TNFα resultou numa maior

expressão de mRNA RANKL (REGO et al., 2011). Mais recentemente foi observada uma

associação entre o perfil imunológico predominantemente Th2, representado por pacientes

atópicos, e o melhor prognóstico dos reimplantes, independentemente do manejo e tratamento

inicial dos dentes avulsionados (ROSAKAMP et al., 2009, ROSAKAMP et al., 2011).

2.3 Polimorfismos Genéticos

Polimorfismo genético é a denominação dada à coexistência de mais de uma forma

variante de um gene num dado lócus, na frequência acima de 1-2%, na constituição genética

de uma população (DE NARDINI, 2009). Polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) são

sítios no genoma onde a sequência de DNA de uma porcentagem de indivíduos da população

difere por uma única base e representam a forma mais comum de variação do genoma

humano. A base de dados de SNPs do National Center for Biotechnology Information (NCBI)

lista mais de 11 milhões de SNPs identificados na população humana, sendo que a maioria

dos polimorfismos comuns tem pequeno impacto sobre a saúde humana. Porém, recentes

evidências mostram que determinadas variantes podem influenciar na suscetibilidade a

doenças uma vez que quando ocorrem na região promotora podem alterar a taxa de

transcrição gênica. Além disso, polimorfismos localizados nos limites intron/exon podem

45

produzir proteínas incompletas ou inativas como resultado de um splicing incorreto do

RNAm, ou podem servir como marcadores (CHORLEY et al., 2008). Nos últimos anos,

vários estudos têm demonstrado que polimorfismos em genes que codificam para as citocinas

estão relacionados com variações inter-individuais na resposta inflamatória do hospedeiro

frente a um estímulo padrão, sendo considerados como fatores de risco para várias desordens

da cavidade oral (DUTRA et al., 2009, KUBISTOVA et al., 2009; GREGERSEN; OLSSON,

2009).

2.3.1 Polimorfismos dos genes que codificam para a familia IL-1

Os genes que codificam para os membros da família IL-1 situam-se no braço longo do

cromossomo 2q13-14. A variante genética mais estudada no gene IL1A é a substituição de

uma base C por uma T na posição -889 na região “flanking 5’ promotora (rs 1800587). Este

SNP foi inicialmente associado à maior atividade de transcrição do gene e consequente

aumento dos níveis plasmáticos da proteína (DOMINICI et al., 2002). Estudos posteriores

demonstraram que este SNP é um marcador para outro SNP +4845G/T, uma vez que estão em

desequilíbrio de ligação em várias populações, com exceção dos Afro-Americanos. Os

portadores do alelo polimórfico no SNP +4845 apresentam maior eficiência na clivagem do

precursor inativo da IL-1α facilitando sua expressão pela célula (KAWAGUCHI et al., 2007).

O SNP rs 1143634 situa-se na posição +3493 no 5º. exon do gene IL1B e constitui-se numa

substituição sinônima de uma base citosina por uma tirosina. A variante alélica polimórfica T

foi relacionada com um aumento de até 4 vezes na produção de IL1β (POCIOT et al., 1992;

CORK et al., 1995; ENGEBRETSON et al., 1999)...(pq?....).

O gene IL1RN que codifica para Il1-ra contém um SNP, representado pela substituição

sinônima de uma tirosina por uma citosina no locus +2018 do 2º exon. Embora este

polimorfismo não altere a sequência de aminoácidos no transcrito codificado, a presença do

alelo polimórfico C está em desequilíbrio de ligação com outro polimorfismo de variação do

número de repetições in tandem (VNTR) no introm 2, cuja variante com 2 alelos está

associada com um aumento na produção da proteína (CLAY et al., 1996, DANIS et al., 1995;

HUMME; SANTILLA, 1998).

Polimorfismos nos genes que codificam para as citocinas da família IL-1 tem sido

amplamente estudados em relação ao seu papel na evolução de patologias orais como por

exemplo as RREA após movimentação ortodôntica com resultados controversos. Enquanto

uma menor susceptibilidade à RREA foi observada fortemente associada à presença do alelo

46

polimórfico T no SNP IL1B 3954 C/T (AL-QAWASMI et al., 2003a ou b, BASTOS LAGES

et al., 2009, IGLESIAS-LINARES et al., 2012b), tal correlação não pôde ser confirmada por

outros (GULDEN et al., 2009; TOMOYASU et al., 2009; LINHARTOVA et al., 2013;

PEREIRA et al., 2013, WU et al., 2013). Curiosamente, uma correlação oposta foi observada

em dentes tratados endodonticamente ou seja, a presença do alelo T determinou uma maior

susceptibilidade a RREA (IGLESIAS-LINARES et al., 2012a, IGLESIAS-LINARES et al.,

2012c). A associação do SNP IL1Α - 889C/T com RREA foi relatada em um só estudo

realizado na Alemanha (GULDEN et al., 2009), mas não foi observada em outras populações

caucasianas (IGLESIAS-LINARES et al., 2012b; LINHARTOVA et al., 2013). Relatos mais

recentes também sugeriram que pacientes portadores do alelo polimórfico C no SNP IL1RN +

2018 apresentaram menor susceptibilidade à RREA após movimentação ortodôntica de dentes

vitais ou tratados endodonticamente (IGLESIAS-LINARES et al., 2012b, IGLESIAS-

LINARES et al., 2013; LINHARTOVA et al., 2013). SNPs nos genes que codificam para a

família 1l-1 também foram avaliados em relação à evolução e cicatrização da periodontite

periapical com resultados controversos (DE SA et al., 2007; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2009;

MORSANI et al., 2011; AMAYA et al., 2013).

2.3.2 Polimorfismos no Gene IL10

O gene que codifica a IL-10 humana está localizado no cromossoma 1q31-32

(ESKDALE et al., 1998) e é altamente polimórfico na sua região promotora. Existem

evidências de que o SNP rs 1800896, localizado no lócus -1082 da região promotora tem um

importante efeito na expressão da proteína uma vez que a substituição de uma base A pela G

aumenta a afinidade com o fator de transcrição Sp1 aumentando desta forma a expressão

gênica (TURNER et al., 1997; LARSSON et al., 2010; LARSSON et al., 2011). Tendo em

vista o importante papel da Il-10 na regulação da reabsorção dos tecidos mineralizados e

considerando que a modulação dos níveis da proteína pode se dar a nível genético, a

influência deste SNP na susceptibilidade à reabsorção patológica de tecido ósseo tem sido

amplamente estudada na doença periodontal (CULINAN et al., 2008; LARSSON et

juliana vilela bastos - wordpress.com · 2014. 12. 4. · biologia celular do departamento de...

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