JOURNAL READINGCIRCULATORY SHOCK

Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Anastesi di

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:Estu Septiyanto (01.211.6382)

Insania Chusna Arifah (01.211.6416)

Pembimbing:dr. Said Shofwan., Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2015

HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : ESTU SEPTIYANTO (01.211.6382)

0

INSANIA CHUSNA ARIFAH (01.211.6416)

FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN : ANESTESI

PEMBIMBING : dr.SAID SHOFWAN., Sp.An

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juli 2015

Pembimbing,

dr. Dian Ayu L., Sp.An

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan No Masalah pasif Tanggal Keterangan 1 G4P3A0

GEMELLI

10/07/15

1

BAB 1

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

1. Identitas PasienNama : Ny. Emaculata Ana Triati

2

Umur : 32 thAgama : KatolikPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus : MenikahNo RM : 01-25-6065Tanggal masuk : 10 Juli 2015Perawatan : Hari ke-2Pasien bangsal : Baitun Nisa II

2. Keluhan UtamaPasien G4P3A0 hamil 37 minggu dengan Gemelli dan MOW

2.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G4P3A0 usia 32 tahun hamil 37 minggu. Janin 2 hidup

intrauterin presentasi kepala, mengeluhkan tidak ada kontraksi rahim,

keluar cairan (lendir dan darah) dari jalan lahir (+), terasa gerakan

janin (+) ada tanda-tanda persalinan.

2.2. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat hipertensi : disangkal 2. Riwayat penyakit jantung : disangkal3. Riwayat penyakit paru : disangkal4. Riwayat DM : disangkal5. Riwayat stroke : disangkal6. Riwayat kejang : disangkal7. Riwayat penyakit maag : disangkal8. Riwayat alergi obat : disangkal9. Riwayat sakit di ginjal : disangkal10. Riwayat abortus : disangkal

2.3. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal2. Riwayat penyakit jantung : disangkal3. Riwayat penyakit paru : disangkal4. Riwayat DM : disangkal5. Riwayat stroke : disangkal6. Riwayat kejang : disangkal

2.4. Riwayat Pribadi

1. Riwayat merokok : disangkal2. Riwayat komsumsi alcohol : disangkal

3

3. Riwayat minum jamu : disangkal

3. Persiapan Pre Operasi3.1 Anamnesis (11 Juli 2015)A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan

dan penyakitM (Medication) : (-)P (Past Illnes) : Riwayat DM (-), HT (-), Asma (-)L (Last meal) : Puasa mulai pukul 00.00 WIB (7 jam sebelum

operasi)E (Environment) : G4P3A0 hamil 37 minggu, janin 2 hidup

intrauterine presentasi kepala dengan Gemelli

3.2. Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (11 Juli 2015)

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20x/menit SaO2 : 100 % Suhu : 36 oC TB : 155 cm BB : 65 Kg Jantung : dbn Paru : dbn Mulut, gigi dan jalan nafas : dbn Ekstremitas : dbn Lain lain : dbn

DJJ I + 12-11-12DJJ II+ 11-11-11

3.3. Pemeriksaan Penunjang (10 juli 2015)HEMATOLOGI1. Darah rutin (WB EDTA) Nilai Normal2. Leukosit : 6,4 103/uL 3,6-11 103/uL 3. Eritrosit : 3,76 103/uL (L) 3,8-5,2 103/uL4. Hemoglobin : 10,4 g/dL (L) 11,7-15,5 g/dL5. Hematocrit : 32 % (L) 33-45 %6. Trombosit : 240 103 /u (L) 150-440 103 /uL7. APTT : 26,6 detik 25 – 35 detik8. PTT : 10,6 detik 9,9 – 11,6 detik9. Golongan Darah : B Rh +

4

10. Kimia Klinik (Serum)a. Gula Darah Sewaktu : 68 mg/dL 75-110 mg/dLb. Natrium : 138,8 mmol/l 135 – 147 mmol/lc. Kalium : 4,15 mmol/l 3,5 – 5 mmol/ld. Chloride : 110,2 mmol/l 95 – 105 mmol/l

11. Serologi-Imuna. HbsAg : Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)

4. Laporan Anesthesi Durante OperasiTindakan operasi : SC (Sectio Caesarea)Jenis anestesi : Regional Spinal, posisi puncture di lumbal

terbawah, level median.Lama anestesi : 08.20 - 09.30 WIBLama operasi : 08.30 – 09.30 WIBPremedikasi : Ondancetron 4 mg/2ml (IV)Induksi : Bunascan Spinal 0.5% Heavy (Bupivacain HCL)

5mg/ml (4 ml), Efedrin 10 mg/mlMaintenance : O2 2 L/menitAdjuvantia : Oxytocin 20 IU/ 2 ml

Methylergometrine Maleat 0.4 mg/ 2 ml Ketorolac 3% 30 mg/ml

Reverse : -Terapi cairan : Kristaloid : RL 500 ml

Pematauan Tanda Vital (DI BUAT YAAAA)

Post operasi : Selesai operasi pasien dipindahkan ke recovery

room

4.1 Tindakan Anestesi Regional

Pasien diposisikan lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi

antara L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan

jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang

5

tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater,

mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan

keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan. Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang subaraknoid. Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah

operasi, menggunakan jarum halus atau kapas dan tes motorik

dengan mengangkat kaki dan menekuk lutut. Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah

pungsi ditutup dengan kasa dan plester. Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan

selanjutnya.

4.2 Pemberian Cairan

Cairan masuk

Pre operatif : RL 500 cc

Durante operatif : RL 500 cc

Cairan keluar

Perdarahan : ± 300-400 cc

Produksi urin : ± 55 cc/jam

Pasca Bedah di Recovery Room (RR)

Bromage Score :

6

Recovery Room

Masuk jam : 09.40 WIB Pulang jam : 10.00 WIB

Keadaan Umum : Baik

Respon Kesadaran : Terjaga

Status mental : Sadar penuh

Jalan nafas : Nasal

Pernafasan : Teratur

Terapi Oksigen : Nasal Canul

Kulit : Kering

Posisi Pasien : Tidur menggunakan bantal

Nadi : Teratur

Infus : RL

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit SaO2 : 100 % TB : 155 cm BB : 65 Kg

Instruksi Post Operasi Dengan Anestesi Spinal

Tidur dengan bantal tinggi selama 24 jam

Infus : RL 20 tpm

Inj. Ketolorac 3 x 30 mg iv / 8 jam dimulai pukul 17.00 WIB

7

Boleh langsung minum, atau makan sedikit - sedikit jika tidak mual

muntah

Bila muntah berikan inj. Ondansetron 4 mg iv

Bila TD 100 mmHg (systole), beri :

Loading cairan RL 250 cc iv Inj. Ephedrine HCL 10 mg iv (diencerkan) Hub. dr. anestesi

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

8

I. Anestesi SpinalI.1 Definisi

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakanpenyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesispinal/subaraknoid disebut juga sebagai blok spinal intradural atau blokintratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesiklokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5.

I.2 Mekanisme Kerja Anestesi Regional

Zat anestesi lokal memberikan efek terhadap semua sel tubuh, dimanatempat kerjanya khususnya pada jaringan saraf. Penggunaan pada daerahmeradang tidak akan memberi hasil yang memuaskan oleh karenameningkatnya keasaman jaringan yang mengalami peradangan sehingga akanmenurunkan aktifitas dari zat anestesi lokal (pH sekitar 5).

Anestesi lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf,efeknya pada aksoplasma hanya sedikit saja. Sebagaimana diketahui, potensialaksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat (sekilas) padapermeabilitas membran terhadap ion Na akibat depolarisasi ringan padamembran. Proses inilah yang dihambat oleh obat anestesi lokal dengan kanalNa+ yang peka terhadap perubahan voltase muatan listrik (voltase sensitiveNa+ channels). Dengan bertambahnya efek anestesi lokal di dalam saraf,maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap, kecepatanpeningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktorpengaman (safety factor) konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor iniakan mengakibatkan penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dandengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf. Ada kemungkinanzat anestesi lokal meninggikan tegangan permukaan lapisan lipid yangmerupakan membran sel saraf, sehingga terjadi penutupan saluran (channel)pada membran tersebut sehingga gerakan ion (ionik shift) melalui membranakan terhambat. Zat anestesi lokal akan menghambat perpindahan natriumdengan aksi ganda pada membran sel berupa :

1. Aksi kerja langsung pada reseptor dalam saluran natrium.

Cara ini akan terjadi sumbatan pada saluran, sehingga natrium takdapat keluar masuk membran. Aksi ini merupakan hampir 90% dari efek

9

blok. Percobaan dari Hille menegaskan bahwa reseptor untuk kerja obatanestesi lokal terletak di dalam saluran natrium.

2. Ekspansi membran.

Bekerja non spesifik, sebagai kebalikan dari interaksi antara obatdengan reseptor. Aksi ini analog dengan stabilisasi listrik yang dihasilkanoleh zat non-polar lemak misalnya barbiturat, anestesi umum danbenzocaine.

Untuk dapat melakukan aksinya, obat anestesi lokal pertama kaliharus dapat menembus jaringan, dimana bentuk kation adalah bentuk yangdiperlukan untuk melaksanakan kerja obat di membran sel. Jadi bentukkation yang bergabung dengan reseptor di membran sel yang mencegahtimbulnya potensial aksi. Agar dapat melakukan aksinya, obat anestesispinal pertama kali harus menembus jaringan sekitarnya.

I.3 Teknik Anestesi Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garistengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atasmeja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahanposisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akanmenyebabkan menyebarnya obat. Adapun langkah-langkah dalam melakukananestesi spinal adalah sebagai berikut :

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.

Beri bantal kepala, selain nyaman untuk pasien juga supaya tulang

belakang stabil. Buat pasien membungkuk maksimal agar processus

spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5.

Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla

spinalis.

10

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2%

2-3 ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,

23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G

atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik

biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak

sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya

ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-

Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu

pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk

menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri

kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandrin jarum spinal

dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat

dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya

untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum

spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak

11

6. eluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal

kontinyu dapat dimasukan kateter.

7. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum

flavum dewasa ± 6cm.

I.4 Indikasi Anestesi Spinal

Adapun indikasi untuk dilakukannya anestesi spinal adalah untukpembedahan daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerahpapila mammae ke bawah). Anestesi spinal ini digunakan pada hampir semuaoperasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki.

I.5 Kontraindikasi

Pada Anestesi spinal terdapat kontraindikasi absolut dan relatif.Kontraindikasi Absolut diantaranya penolakan pasien, infeksi pada tempatsuntikan, hipovolemia, penyakit neurologis yang tidak diketahui, koagulopati,dan peningkatan tekanan intrakanial, kecuali pada kasus-kasus pseudotumorcerebri. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi sepsis pada tempat tusukan(misalnya, infeksi ekstremitas korioamnionitis atau lebih rendah) dan lamaoperasi yang tidak diketahui. Dalam beberapa kasus, jika pasien mendapatterapi antibiotik dan tanda-tanda vital stabil, anestesi spinal dapatdipertimbangkan, sebelum melakukan anestesi spinal, ahli anestesi harusmemeriksa kembali pasien untuk mencari adanya tanda-tanda infeksi, yangdapat meningkatkan risiko meningitis.

Syok hipovolemia pra operatif dapat meningkatkan risiko hipotensi setelahpemberian anestesi spinal. Tekanan intrakranial yang tinggi juga dapatmeningkatkan risiko herniasi uncus ketika cairan serebrospinal keluar melaluijarum, jika tekanan intrakranial meningkat. Setelah injeksi anestesi spinal,herniasi otak dapat terjadi.

Kelainan koagulasi dapat meningkatkan resiko pembentukan hematoma,hal ini penting untuk menentukan jumlah waktu yang dibutuhkan untukmenyelesaikan operasi sebelum melakukan induksi anestesi spinal. Jika durasioperasi tidak diketahui, anestesi spinal yang diberikan mungkin tidak cukuppanjang untuk menyelesaikan operasi dengan mengetahui durasi operasimembantu ahli anestesi menentukan anestesi lokal yang akan digunakan,penambahan terapi spinal seperti epinefrin dan apakah kateter spinal akandiperlukan.

12

Pertimbangan lain saat melakukan anestesi spinal adalah tempat operasi,karena operasi diatas umbilikus akan sulit untuk menutup dengan tulangbelakang sebagai teknik tunggal. Anestesi spinal pada pasien dengan penyakitneurologis seperti multiple sclerosis masih kontroversial karena dalampercobaan in vitro didapatkan bahwa saraf demielinisasi lebih rentan terhadaptoksisitas obat bius lokal.

Penyakit jantung yang level sensorik di atas T6 merupakan kontraindikasirelatif terhadap anestesi spinal seperti pada stenosis aorta, dianggap sebagaikontraindikasi mutlak untuk anestesi spinal, sekarang mungkinmenggabungkan pembiusan spinal dilakukan dengan hati-hati, dalamperawatan anestesi mereka deformitas dari kolumna spinalis dapatmeningkatkan kesulitan dalam menempatkan anestesi spinal. Arthritis,kyphoscoliosis, dan operasi fusi lumbal dalam kemampuan dokter anestesiuntuk performa anestesi spinal. Hal ini penting untuk memeriksa kembalipasien untuk menentukan kelainan apapun pada anatomi sebelum mencobaanestesi spinal.

I.6 Komplikasi

Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dankomplikasi lambat. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi, respirasi dangastrointestinal.

a. Komplikasi sirkulasi :

1. Hipotensi

Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal sering terjadi.Biasanya terjadinya pada 10 menit pertama setelah suntikan, sehinggatekanan darah perlu diukur setiap 10 menit pertama setelah suntikan,sehingga tekanan darah perlu diukur setiap 2 menit selama periode ini.Jika tekanan darah sistolik turun dibawah 75 mmHg (10 kPa), atauterdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka kita harusbertindak cepat untuk menghindari cedera pada ginjal, jantung danotak. Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makintinggi blok makin berat hipotensi.

Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairankristaloid (NaCl, Ringer laktat) secara cepat segera setelahpenyuntikan anestesi spinal dan juga berikan oksigen. Bila dengancairan infus cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati denganvasopressor seperti efedrin 15-25 mg intramuskular. Jarang terjadi,

13

blok spinal total dengan anestesi dan paralisis seluruh tubuh. Padakasus demikian, kita harus melakukan intubasi dan melakukanventilasi paru, serta berikan penanganan seperti pada hipotensi berat.Dengan cara ini, biasanya blok spinal total dapat diatasi dalam 2 jam.

2. Bradikardia

Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang ataukarena blok simpatis. Jika denyut jantung di bawah 65 kali per menit,berikan atropin 0,5 mg intravena.

3. Sakit Kepala

Sakit kepala pasca operasi merupakan salah satu komplikasianestesi spinal yang sering terjadi. Sakit kepala akibat anestesi spinalbiasanya akan memburuk bila pasien duduk atau berdiri dan hilang bilapasien berbaring. Sakit kepala biasanya pada daerah frontal atauoksipital dan tidak ada hubungannya dengan kekakuan leher. Hal inidisebabkan oleh hilangnya cairan serebrospinal dari otak melaluipungsi dura, makin besar lubang, makin besar kemungkinan terjadinyasakit kepala. Ini dapat dicegah dengan membiarkan pasien berbaringsecara datar (boleh menggunakan satu bantal) selama 24 jam.

4. Komplikasi Respirasi

a) Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi,bila fungsi paru-paru normal.

b) Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untukblok spinal tinggi.

c) Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggiatau karena hipotensi berat dan iskemia medulla.

d) Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlusegera ditangani dengan pernafasan buatan.

5. Komplikasi gastrointestinal

Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatisberlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktusgastrointestinal serta komplikasi delayed, pusing kepala pasca pungsilumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada

14

perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48 jampasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tualebih jarang dan pada kehamilan meningkat.

II. Obat-Obat Anestesi Spinal

1. Bupivakain

Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagaiberikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride.Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kalilebih kuat daripada asalnya. Obat ini bersifat long acting dan disintesaoleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 1963. Secarakomersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengankecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motorismenyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan danpasca bedah. Pada tahun-tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarikmaupun hiperbarik telah banyak digunakan pada blok subrakhnoid untukoperasi abdominal bawah. Pemberian bupivakain isobarik, biasanyamenggunakan konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total 15-20 mg,sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume2-4 ml dan total dosis 15-22,5 mg.

Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya dalam jumlahkecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringanbila dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai daribupivakain selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockademotorisnya yang lemah. Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain.Bupivakain juga mempunyai lama kerja yang lebih panjang dari lignokainkarena mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein.Untuk menghilangkan nyeri pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akanmemberikan rasa bebas nyeri selama 2 jam disertai blokade motoris yangringan. Analgesik paska bedah dapat berlangsung selama 4 jam atau lebih,sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi kaudal akan memberikan efekanalgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25 – 0,375 % merupakan obatterpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah. Konsentrasi yang lebihtinggi (0,5 – 0,75 %) digunakan untuk pembedahan. Konsentrasi infiltrasi 0,25- 0.5 %, blok saraf tepi 0,25 – 0,5 %, epidural 0,5 – 0,75 %, spinal 0,5 %.Dosis maksimal pada pemberian tunggal adalah 175 mg. Dosis rata-ratanya 3– 4 mg / kgBB.

15

2. KLONIDIN

Klonidin adalah salah satu contoh dari agonis α2 yang digunakan untukobat antihipertensi (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) dan efekkronotropik negatif. Lebih jauh lagi, klonidin dan obat α2 agonis lain jugamempunyai efek sedasi. Dalam beberapa penelitian juga ditemukan efekanestesi dari pemberian secara oral (3-5μg/kg), intramuscular (2μg/kg),intravena (1-3μg/kg), transdermal (0,1-0,3 mg setiap hari) intratekal 75-150μg)dan epidural (1-2μg/kg) dari pemberian klonidin. Secara umum klonidinmenurunkan kebutuhan anestesi dan analgesi (menurunkan MAC) danmemberikan efek sedasi dan anxiolisis.

Selama anestesi umum, klonidin dilaporkan juga meningkatkan stabilitiassirkulasi intraoperatif dengan menurunkan tingkatan katekolamin. Selamaanestesi regional, termasuk peripheral nerve block, klonidin akanmeningkatkan durasi dari blokade. Efek langsung pada medula spinalismungkin dibantu oleh reseptor postsinaptik α2 dengan ramus dorsalis.

Keuntungan lain juga mungkin berupa menurunkan terjadinyapostoperative shivering, inhibisi dari kekakuan otot akibat obat opioid, gejalawithdrawal dari opioid, dan pengobatan dari beberapa sindrom nyeri kronis.Efek samping dapat berupa bradikardia, hypotensi, sedasi, depresi nafas danmulut kering. Klonidin adalah agonis alfa2-adrenergik parsial selektif yangbekerja secara sentral yang bekerja sebagai obat anti hipertensi melaluikemampuannya untuk menurunkan keluaran sistem saraf simpatis dari sistemsaraf pusat. Obat ini telah terbukti efektif digunakan pada pasien denganhipertensi berat atau penyakit renin-dependen. Dosis dewasa yang biasadigunakan per oral adalah 0,2-0,3 mg. Ketersediaan klonidin transdermalditujukan untuk pemberian secara mingguan pada pasien bedah yang tidakdapat diberikan obat per oral.

3. EFEDRIN

Efedrin merupakan golongan simpatomimetik non katekolamin yangsecara alami ditemukan di tumbuhan efedra sebagai alkaloid. Efedrinmempunyai gugus OH pada cincin benzena , gugus ini memegang peranandalam “efek secara langsung” pada sel efektor.

Seperti halnya Epinefrin, efedrin bekerja pada reseptor α, α1, α2. Efekpada α1 di perifer adalah dengan jalan menghambat aktivasi adenil siklase.Efek pada α1 dan α2 adalah melalui stimulasi siklik-adenosin 3-5 monofosfat.Efek α1 berupa takikardi tidak nyata karena terjadi penekanan pada

16

baroreseptor karena efek peningkatan TD. Efek perifer efedrin melalui kerjalangsung dan melalui pelepasan NE endogen. Kerja tidak langsungnyamendasari timbulnya takifilaksis (pemberian efedrin yang terus menerusdalam jangka waktu singkat akan menimbulkan efek yang makin lemahkarena semakin sedikitnya sumber NE yang dapat dilepas, efek yang menurunini disebut takifilaksis terhadap efek perifernya. Hanya I-efedrin dan efedrinrasemik yang digunakan dalam klinik.

Efedrin yang diberikan masuk ke dalam sitoplasma ujung saraf adrenergikdan mendesak NE keluar. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efekEpinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. Tekanan sistolikmeningkat juga biasanya tekanan diastolik, sehingga tekanan nadi membesar.Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokontriksi, tetapiterutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksijantung dan curah jantung. Denyut jantung mungkin tidak berubah akibatreflex kompensasi vagal terhadap kenaikan tekanan darah. Aliran darah ginjaldan visceral berkurang, sedangkan aliran darah koroner, otak dan otot rekat.Berbeda dengan Epinefrin, penurunan tekanan darah pada dosis rendah tidaknyata pada efedrin.

4. EPINEFRIN (ADRENALIN)

Adrenalin (epinephrine), adalah hormon katekolamin yang dihasilkan olehbagian medula kelenjar adrenal, dan suatu neurotransmitter yang dilepas olehneuron-neuron tertentu yang bekerja aktif di sistem saraf pusat. Epinephrinmerupakan stimulator yang kuat pada reseptor adrenergik sistem sarafsimpatis, dan stimulan jatung yang kuat, mempercepat frekuensi denyutjantung dan meningkatkan curah jantung, meningkatkan glikogenolisis, danmengeluarkan efek metabolik lain.

Epinephrine disimpan dalam granul kromatin dan akan dilepas sebagairespon terhadap hipoglikemia, stres dan rangsangan lain. Preparatsintetik epineprine bentuk levorotatori digunakan sebagai vasokonstriktortopikal, stimulan jantung, dan bronkodilator, dapat diberikan secara intranasal,intraoral, parenteral, atau inhalasi. Sedangkan norephineprin (noradrenalin)adalah suatu katekolamin alamiah atau neurohormon yang dilepaskan olehsaraf adrenergik pasca ganglion dan beberapa saraf otak, juga diekskresi olehmedula adrenal sebagai respon terhadap rangsangan splanchnicus dandisimpan dalam granul kromafin.

Norephineprin merupakan neurotransmiter utama yang bekerja padareseptor adrenergik α- dan β1. Norephineprine merupakan vasopressor kuat

17

dan biasanya dilepaskan dalam tubuh sebagai respon terhadap hipotensi danstres. Preparat farmasi senyawa norephinephrine biasanya dalam bentukgaram bitartat.

5. FENTANYL

Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotikadigunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM(intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yangdisebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah denganmenghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrolrasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untukpasien yang siap menggunakan analgesik narkotika.

Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasasakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistemsyaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungantetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan.Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak.Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunandosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan.

Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat(CNB) meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjanganalgesia pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60menit setelah dosis tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksiFentanyl 12,5 µg menghasilkan efek puncak, dengan dosis yang lebihrendah tidak memiliki efek apapun dan dosis tinggimeningkatkan kejadianefek samping.

III. Efedrin

Efedrin (ephedrine) merupakan simpatomimetik yang didapat daritanaman genus Ephedra (misalnya Ephedra vulgaris) dan telah digunakan luasdi Cina dan India Timur sejak 5000 tahun yang lalu. Pengobatan tradisionalCina menyebut efedrin dengan nama Ma huang. Efedrin mempunyai rumusmolekul C10H15NO dan nama lainnya adalah α-hydroxy-β-methylaminopropylbenzene. Rumus bangun efedrin adalah sebagai berikut:

18

Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalambidang Anestesi. Efedrin bekerja pada reseptor α dan β, termasuk α1, α2, β1dan β2, baik bekerja langsung ataupun tidak langsung. Efek tidak langsungyaitu dengan merangsang pelepasan noradrenalin. Efedrin 25 mg sampai 50mg intramuskular atau subkutan bisa digunakan untuk mengatasi keadaanhipotensi, 25 mg per oral sekali sehari untuk mengatasi hipotensi ortostatik,juga sebagai bronkodilator dan dekongestan. Gangguan-gangguan alergi jugabisa diatasi dengan efedrin, seperti asma bronkhial, kongesti nasal karena akutkoriza, rhinitis dan sinusitis. Efedrin 25 atau 30 mg subkutan, intramuskularatau intravena lambat) dapat juga untuk mengatasi bronkospasme tetapiepinefrin lebih efektif.

Penggunaan efedrin di bidang anestesi pada kasus hipotensi akibatregional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural anestesi. Pemberianefedrin 10-25 mg iv pada orang dewasa sebagai pilihan simpatomimetikmengatasi blokade susunan saraf simpatis yang disebabkan anestesi regionalataupun untuk mengatasi efek hipotensi yang disebabkan obat-obat anestesi.Untuk Ibu hamil yang menjalani prosedur seksio sesarea dengan spinalanestesi, efedrin merupakan pilihan mengatasi hipotensi yang diakibatkan olehspinal anestesi. Efedrin selain meningkatkan tekanan darah, sejalan dengan itumemperbaiki aliran darah plasenta.

Selain itu efedrin juga digunakan untuk mengatasi hipotensi akibat induksidengan propofol. Efedrin juga mampu mempercepat mula kerja rokuronium.Efedrin mencegah nyeri akibat injeksi propofol. Pencampuran efedrin denganpropofol dapat menjaga kestabilan hemodinamik dan mencegah nyeri akibatsuntikan propofol.

2. Farmakokinetik

Efedrin dapat diberikan secara oral, topikal maupun parenteral. Efedrindapat diserap secara utuh dan cepat pada pemberian oral, subkutan ataupunintramuskular. Bronkodilatasi terjadi dalam 15-60 menit setelah pemberianoral dan bertahan selama 2-4 jam. Absorbsi efedrin yang diberikan lewat jalur

19

intramuskular lebih cepat (10-20 menit) dibanding dengan pemberiansubkutan. Pada pemberian intravena, efek klinik dapat langsung diobservasi.Lama kerja terhadap efek tekanan darah bertahan sampai 1 jam padapemberian parenteral dan dapat bertahan selama 4 jam pada pemberian secaraoral. Efedrin juga dilaporkan melewati plasenta dan terdistribusi pada air susuibu.

Efedrin dimetabolisme oleh liver dalam jumlah kecil melalui deaminasioksidasi, demetilasi, hidroksilasi aromatis dan konjugasi. Metabolitnya adalahp-hidroksiefedrin, p-hidroksinorefedrin, norefedrin dan konjugasinya. Efedrindan metabolitnya diekskresi terutama melalui urine dan dalam bentuk tidakberubah. Eliminasi efedrin dan metabolitnya dipengaruhi oleh asiditas urine.Eliminasi paruh waktu efedrin dilaporkan 3 jam pada pH urin 5 dan 6 jampada pH urin. Efek puncak efedrin terhadap curah jantung dicapai sekitar 4menit setelah injeksi.

3. Efek terhadap kardiovaskular

Efek kardiovaskular dari efedrin menyerupai epinefrin, tetapi responkenaikan tekanan darah sistemik kurang dibanding efedrin. Efedrinmembutuhkan 250 kali dibandingkan epinefrin untuk mendapatkan efekkenaikan tekanan darah yang sama. Pemberian efedrin intravenameningkatkan tekanan darah, denyut jantung dan curah jantung. Aliran darahrenal dan splanik menurun, tetapi aliran darah koroner dan otot skeletmeningkat. Resistensi vaskular sistemik berubah karena vasokonstriksi padavascular beds diimbangi dengan vasodilatasi oleh stimulasi β2 pada tempat-tempat yang lain. Efek kardiovaskular tersebut pada reseptor α menyebabkanvasokonstriksi arteri dan vena di perifer.

Mekanisme utama efek efedrin terhadap kardiovaskular adalah denganmeningkatkan kontraktilitas otot jantung dengan aktivasi reseptor β1. Denganadanya antagonis reseptor β maka efek efedrin terhadap kardiovaskular adalahdengan stimulasi reseptor α.

Dosis kedua efedrin setelah pemberian dosis awal mempunyai efektifitaslebih rendah dibanding dosis awal. Fenomena ini dikenal dengan istilahtakifilaksis, yang mana juga terjadi pada simpatomimetik dan berhubungandengan masa kerja obat. Takifilaksis terjadi oleh karena blokade reseptoradrenergik secara persisten. Sebagai contoh, efedrin menyebabkan aktivasireseptor adrenergik bahkan setelah peningkatan tekanan darah sistemik terjadipada subdosis. Ketika efedrin diberikan pada saat itu, reseptornya bisa

20

menempati batas minimal efedrin untuk peningkatan tekanan darah.Takifilaksis mungkin karena kekurangan simpanan norepinefrin.

3. Kontra Indikasi

Kontra indikasi termasuk riwayat hipertensi, tirotoksikosis, anginapectoris, aritmia dan gagal jantung.

4. Toksisitas efedrin

Dosis besar efedrin parenteral dapat menyebabkan bingung, delirium,halusinasi atau euphoria. Paranoid psikosis dan halusinasi penglihatan danpendengaran bisa terjadi pada dosis yang sangat besar. Efedrin bisa jugamenyebabkan sakit kepala, kesulitan bernafas, demam atau merasa hangat,merasa kering pada hidung atau tenggorokan, takikardi, aritmia, nyeri dada,berkeringat, tidak nyaman di perut, muntah, retensi urine, hipertensi yangakibatnya perdarahan intrakranial, mual dan hilangnya selera makan.

Dalam suatu laporan disebutkan seorang wanita 21 tahun mengkonsumsiefedrin 6 tablet (120 mg). Tekanan darah mencapai 210/110 mmHg dan diatasidengan lidokain dan nitroprusside dan tekanan darah turun dalam 9 jamkemudian. Seorang pemuda 19 tahun menelan tablet yang berisi 24 mg efedrindan 100 mg kafein dan 15 menit kemudian mengalami nyeri dada hebat danmenjalar ke lengan kiri. Untuk kasus ini juga diatasi dengan lidokain dannitroprusside.

Teknik Anestesi Spinal

Anestesi spinal adalah suatu metode anestesi dengan menyuntikkan obatanalgetik lokal kedalam ruang subarachnoid di daerah lumbal. Cara ini seringdigunakan pada persalinan per vaginam dan pada seksio sesarea tanpakomplikasi. Pada seksio sesarea blokade sensoris spinal yang lebih tinggipenting. Hal ini disebabkan karena daerah yang akan dianestesi lebih luas,diperlukan dosis agen anestesi yang lebih besar, dan ini meningkatkanfrekuensi serta intensitas reaksi-reaksi toksik.

1. Teknik anestesi spinal pada seksio sesarea

Pada tindakan premedikasi sekitar 15-30 menit sebelum anestesi, berikanantasida, dan lakukan observasi tanda vital. Setelah tindakan antisepsis kulitdaerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbaldilakukan dengan menyuntikkan jarum lumbal (biasanya no 23 atau 25) padabidang median setinggi vertebra L3-4 atau L4-5. Jarum lumbal akanmenembus berturut-turut beberapa ligamen, sampai akhirnya menembus

21

duramater - subarachnoid. Setelah stilet dicabut, cairan serebro spinal akanmenetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalamruang subarachnoid tersebut.

Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi,menggunakan jarum halus atau kapas. Daerah pungsi ditutup dengan kasa danplester, kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi.

2. Indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea

Biasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yangdiinervasi oleh cabang Th.4 (papila mammae kebawah) :

1) Vaginal delivery

2) Ekstremitas inferior

3) Seksio sesarea

4) Operasi perineum

5) Operasi urologic

3. Kontra indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea :

1) Infeksi tempat penyuntikan

2) Gangguan fungsi hepar

3) Gangguan koagulasi

4) Tekanan itrakranial meninggi

5) Alergi obat lokal anstesi

6) Hipertensi tak terkontrol

7) Pasien menolak

8) Syok hipovolemik

9) Sepsis

4. Obat anestesi spinal pada seksio sesarea :

Obat anestetik yang sering digunakan:

1) Lidocain 1-5 %

2) Bupivacain 0,25-0,75 %

5. Komplikasi anestesi spinal pada seksio sesarea :

1) Hipotensi

22

2) Brakikardi

3) Sakit kepala spinal (pasca pungsi)

4) Menggigil

5) Mual-muntah

6) Depresi nafas

7) Total spinal

8) Sequelae neurologic

9) Penurunan tekanan intrakranial

10) Meningitis

11) Retensi urine

23

BAB III

PEMBAHASAN

Anestesi spinal memberikan blokade sensorik dan motorik simetris, cepat serta

mendalam pada pasien yang melahirkan secara sectio caesaria. Efek yang paling

sering dan serius dari penggunaan anestesi spinal pada persalinan sesar adalah

hipotensi, dengan insidensi kasus yang dilaporkan lebih dari 80 %.

Efedrin telah banyak digunakan dalam praktek kedokteran termasuk dalam

bidang Anestesi. Efedrin bekerja pada reseptor α dan β, termasuk α1, α2, β1 dan

β2, baik bekerja langsung ataupun tidak langsung. Efek tidak langsung yaitu

dengan merangsang pelepasan noradrenalin. Efedrin 25 mg sampai 50 mg

intramuskular atau subkutan bisa digunakan untuk mengatasi keadaan hipotensi,

25 mg per oral sekali sehari untuk mengatasi hipotensi ortostatik, juga sebagai

bronkodilator dan dekongestan.

Penggunaan efedrin di bidang anestesi banyak dilakukan pada kasus

hipotensi akibat regional anestesi, baik oleh karena spinal ataupun epidural

anestesi. Pemberian efedrin 10-25 mg iv pada orang dewasa sebagai pilihan

simpatomimetik mengatasi blokade susunan saraf simpatis yang disebabkan

anestesi regional ataupun untuk mengatasi efek hipotensi yang disebabkan obat-

obat anestesi. Pemberian secara intravena mungkin lebih efektif dan terkontrol,

meskipun menggunakan dosis dalam jumlah yang besar (tinggi) dan insidensi dari

hipotensi masih tinggi dalam beberapa penelitian.

24

1. Pre Operatif

Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk

dilakukan persiapan pre operasi terlebih dahulu untuk mengurangi

terjadinya kecelakaan anestesi. Kunjungan ini bertujuan untuk

mempersiapkan mental, fisik pasien secara optimal, merencanakan dan

memilih teknik dan obat-obatan yang sesuai serta menentukan klasifikasi

yang sesuai menurut ASA. Kunjungan pre operasi pada pasien juga bisa

menghindari kejadian salah identitas dan salah operasi.

Evaluasi pre operasi meliputi history taking (AMPLE), pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan laboratorium yang berhubungan. Evaluasi tersebut juga

harus dilengkapi klasifikasi status fisik pasien berdasarkan skala ASA.

Operasi yang elektif dan anestesi lebih baik tidak dilanjutkan sampai

pasien mencapai kondisi medis optimal. Selanjutnya dokter anestesi harus

menjelaskan dan mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen

anestesi yang akan dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent. Dari

anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan tidak adanya kencang-kencang

dibagian perut padahal umur kehamilan sudah 37 minggu. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung kedua janin baik, presentasi

kepala. Dari pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya peningkatan

kadar apapun. Pada pasien ini status anestesi adalah ASA 1 (Pasien

normal dan sehat fisik dan mental).

History taking bisa dimulai dengan menanyakan adakah riwayat

alergi terhadap makanan dan obat-obatan, alergi (manifestasi dispneu atau

skin rash) harus dibedakan dengan dengan intoleransi (biasanya

manifestasi gastrointestinal). Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga

harus digali begitu juga riwayat pengobatan, karena adanya potensi terjadi

interaksi obat dengan agen anestesi. Riwayat operasi dan anestesi

sebelumnya, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. Riwayat

kebiasaan sehari-hari seperti merokok, minum alkohol, menggunakan obat

25

penenang, dan narkotika. Pertanyaan tentang review sistem organ untuk

mengidentifikasi penyakit atau masalah medis lain yang belum

terdiagnosa.

Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain.

Pemeriksaan fisik dapat membantu mendeteksi abnormalitas yang tidak

muncul pada history taking, sedangkan history taking membantu

memfokuskan pemeriksaan pada sistem organ tertentu yang harus

diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang

sehat dan asimtomatik setidaknya meliputi tanda-tanda vital (tekanan

darah, heart rate, respiratory rate, suhu) dan pemeriksaan airway, jantung,

paru-paru, dan system musculoskeletal. Pemeriksaan neurologis juga

penting terutama pada anestesi regional sehingga bisa diketahui bila ada

defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.

Pemeriksaan jalan nafas daerah leher dan kepala diperiksa untuk

mengetahui adanya trismus. Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut,

lidah relatif besar, leher pendek, gangguan fleksi extensi leher, deviasi

trachea sangat penting dilakukan untuk mengetahui apakah akan

menyulitkan dalam melakukan intubasi. Kesesuaian masker harus sudah

diperkirakan pada pasien dengan abnomalitas wajah yang signifikan.

Mikrognatia (jarak pendek antara dagu dengan tulang hyoid), insisivus

bawah yang besar, makroglosia, Range of Motion yang terbatas dari

Temporomandibular Joint atau vertebrae servikal, leher yang pendek

mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk dilakukan intubasi trakeal.

Pemeriksaan laboratorium memeriksa kadar hematokrit

atau hemoglobin, urinalisis, serum elekrolit, tes koagulasi,

elektrokardiogram, dan foto polos toraks pada semua pasien.

Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena

efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping

pembedahan. Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori

26

ke-6 selanjutnya ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ

donor. Status fisik ASA secara umum juga berhubungan dengan tingkat

mortalitas perioperatif. Karena underlying disease hanyalah satu dari

banyak faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi periopertif, maka

tidak mengherankan apabila hubungan ini tidak sempurna. Meskipun

begitu, klasifikasi satus fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan

manajemen anestesi, terutama teknik monitoring.

Kelas I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau

psikiatri.

Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang,

tanpa limitasi aktivitas sehari-hari.

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi

aktivitas normal.

Kelas IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan

memerlukan terapi intensif, dengan limitasi serius pada

aktivitas sehari-hari.

KelasV : Pasien sekarat yang akan menyang tidak dapat

hidup/bertahan dalam 24 jam, dengan atau tanpa

pembedahan.

Kelas E : Bila operasi dilakukan darurat/cito

Masukan Oral

Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi

isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko

utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko

27

tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan

anestesi harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode

tertentu sebelum induksi anestesi. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8

jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak

diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesi. Minuman bening, air putih,

teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam

jumlah terbatas boleh I jam sebelum induksi anesthesia.

Terapi Cairan

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan

sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan.

Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi

cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal,

keringat dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru.

Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Kebutuhan Cairan Selama Operasi Jenis Operasi Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Ringan 4 cc/kgBB/jamSedang 6 cc/kgBB/jamBerat 8 cc/kgBB/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan

mengalami deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan

mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.

Penggantian Cairan Selama Puasa

50 % selama jam I operasi

25 % selama jam II operasi

25 % selama jam III operasi

28

Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi

dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari

anesthesia diantaranya:

• Meredakan kecemasan dan ketakutan

• Memperlancar induksi anesthesia

• Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

• Meminimalkan jumlah obat anestetik

• Mengurangi mual muntah pasca bedah

• Menciptakan amnesia

• Mengurangi isi cairan lambung

• Mengurangi reflek yang membahayakan

Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Ondansetron

4mg/ml. Ondansetron ialah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif

yang dapat menekan mual dan muntah.

2. Durante Operasi

Pemakaian Obat Anestesi

Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan Bupivacaine HCL

yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi regional

bekerja dengan menghilangkan rasa sakit atau sensasi pada daerah tertentu

dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer

jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibanding lidokain,

tetapi lama kerja 8 jam. Setelah itu posisi pasien dalam keadaan terlentang

(supine).

Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan

kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari

perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang

punggung yaitu antara vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan tempat tusukan

29

pada garis tengah. Kemudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol

dan betadin. Jarum spinal nomor 27-gauge ditusukkan dengan arah

median, barbutase positif dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian

dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-

lahan.

Monitor tekanan darah setiap 5 menit sekali untuk mengetahui

penurunan tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi

penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau sistole kurang dari 100

mmHg. Hipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian obat anestesi

spinal, karena penurunan kerja syaraf simpatis. Bila keadaan ini terjadi

maka cairan intravena dicepatkan, bolus ephedrin 5-15mg secara

intravena, dan pemberian oksigen. Pada pasien ini tidak terjadi hipotensi,

sehingga tidak diberikan bolus ephedrin sebanyak 10mg secara intravena.

Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan oxytocin 20

IU (2 ampul) diberikan per-drip, dan Pospargin o,2 mg/ml diberikan secara

bolus IV Pemberian oksitosin dan pospargin bertujuan untuk mencegah

perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk

mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5

menit. Selain oksitosin, juga diberi metergin 2 ml bolus IV, Mekanisme

kerjanya merangsang kontraksi otot uterus dengan cepat dan poten melalui

reseptor adrenergik sehingga menghentikan perdarahan uterus.

Pemberian ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat

sebelum operasi selesai. Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal

anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin.

Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post

operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam.

Terapi Cairan

30

Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid,

atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low

molecular weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan

koloid juga mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau

glukosa polimer besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid

plasma dan untuk sebagian besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid

cepat menyeimbangkan dengan dan mendistribusikan seluruh ruang cairan

ekstraseluler.

Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik,

cairan jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling

umum digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik,

menyediakan sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk

menurunkan natrium serum 130 mEq/L, Ringer laktat umumnya memiliki

efek yang paling sedikit pada komposisi cairan ekstraseluler

danmerupakan menjadi cairan yang paling fisiologis ketika volume besar

diperlukan. Kehilangan darah durante operasi biasanya digantikan dengan

cairan kristaloid sebanyak 3 hingga empat kali jumlah volume darah yang

hilang.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C.

2009. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott

Williams & Wilkins..

2. Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis

Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan

Terapi Intensif FKUI.

3. Keat Sally, Simon T, Alexander B, Sarah L. 2013. Anaesthesia on the move

1th editional. U.K. Hodder Arnold.

4. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6.

Editor:Hartanto Hurniawati, dkk. Jakarta:EGC;2006.5. Spinal Anesthesia: Subarachnoid Block. Editor Lee A. Fleisher. 2008.

Diunduh 10 Juni 2015. Available from:

http://www.proceduresconsult.com/medical-procedures/spinal-anesthesia-

subarachnoid-block-AN-procedure.aspx6. Mangku Gde, Senapathi Agung Gde Tjokorda. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan

Reanimasi, Indeks Jakarta: Jakarta. 2010

32