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EDITORIAL

Hygiene im Fadenkreuz

INHALT

Wissenschaftliches Symposium„Hygiene im Fadenkreuz“

Vorkommen und zoonotische Übertragung multi-resistenter Erreger in Deutschland

Diskussionsbeitrag: Wissenschaft trifft Politik – die Basis der Europäischen Grenzwerte für Stickstoffdioxid und Feinstaub

Zoonotische Bedeutung von MRE: FAQs an der Schnittstelle Veterinär-/Humanmedizin

Schlaf und Arbeitsleben

Power Napping: Das Nickerchenzwischendurch, hilfreich im Berufsleben?

Risiko Tagesschläfrigkeit im Verkehr und am Arbeitsplatz

Spezielle Diagnostik und Therapie bei Schlaf-Wach-Störungen

Band 24 Nr. 2 2019

JOURNAL OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HEALTH SCIENCES

Herausgeber: Thomas Eikmann · Caroline Herr · Dennis Nowak · Wolfgang Panter · Jörg Steinmann

GHUP

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UMWELTMEDIZIN ∙ HYGIENE ∙ ARBEITSMEDIZINJOURNAL OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HEALTH SCIENCES

Organ der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin GHUP / Society of Hygiene, Environment and Public Health Sciences

HerausgeberProf. Dr. med. Thomas Eikmann, Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Hessisches Zentrum für Klinische Umweltmedizin, Universität Gießen

Prof. Dr. med. Caroline Herr, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, München

Prof. Dr. med. Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München

Dr. med. Wolfgang Panter, Verband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. (VDBW e.V.), Karlsruhe

Prof. Dr. med. Jörg Steinmann, Institut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie, Universitätsinstitut der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Nürnberg

HerausgebergremiumProf. Dr. med. Hans Drexler, Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Universität Erlangen-Nürnberg

Prof. Dr. med. Steffen Engelhart, Institut für Hygiene und öffentliche Gesundheit der Universität Bonn

Prof. Dr. Martin Exner, Institut für Hygiene und öffentliche Gesundheit der Universität Bonn

Prof. Dr. med. Uwe Gieler, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen

Prof. Dr. rer. nat. Thomas Göen, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin (IPASUM), Friedrich-Alexander Universität, Erlangen

PD Dr. med. Stefanie Heinze, MPH, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Arbeit- und Umweltmedizin/Epidemiologie, München

Prof. Dr. med. Helmut Greim, Institut für Toxikologie und Umwelthygiene, Technische Universität München

Dr. Dr. med. Axel Hahn, Abteilung Exposition Umweltmedizin, Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR), Berlin

Prof. Dr. Ernst Hallier, Abteilung für Arbeits- und Sozialmedizin, Georg-August-Universität Göttingen

Prof. Dr. rer. biol. hum. Uwe Heinrich, ehem. Fraunhofer-Institut für Toxikologie und Experimentelle Medizin, Hannover

PD Dr. med. Astrid Heutelbeck, Zentrum für Arbeits-, Sozial-, Umwelt-, Rechtsmedizin und Dermatologie, Georg-August-Universität Göttingen

PD Dr. med. Jürgen Hölzer, Abteilung für Hygiene, Umwelt- und Sozialmedizin, Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Barbara Hoffmann, Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, Düsseldorf

Prof. Dr. Claudia Hornberg, Fakultät für Gesundheitswissen-schaften, Universität Bielefeld

Dr. rer. nat. Julia Hurraß, Stadt Köln – Der Oberbürgermeister, Gesundheitsamt, Infektions- und Umwelthygiene, Köln

Prof. Dr. Stephan Letzel, Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Johannes-Gutenberg-Universität MainzProf. Dr. med. Dr. phil. Egon Marth, Hygiene-Institut, Universität GrazDr. med. Bettina Maria Menne, WHO Regional Office for Europe, European Center for Environment and Health, BonnProf. Dr. med. Volker Mersch-Sundermann, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, Department of Environmental Health Sciences, Universität FreiburgDr.-Ing. Heinz-Jörn Moriske, Umweltbundesamt, Dessau/RoßlauProf. Dr. Hanns Moshammer, Institut für Umwelthygiene, Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien, ÖsterreichProf. Dr. med. Karl Ernst von Mühlendahl, Kinderhospital Osnabrück, Kinderumwelt gGmbH, OsnabrückDr. rer. nat. Matthias Otto, Kinderumwelt gGmbH, OsnabrückProf. Dr. Annette Peters, Helmholtz Zentrum München – Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt, Institut für Epidemiologie, NeuherbergDr. Dietrich Plaß, Umweltbundesamt, Fachgebiet II 1.6 Expo-sitionsschätzung, gesundheitsbezogene Indikatoren, BerlinProf. Dr. rer. nat. Monika Raulf, Institut für Prävention und Arbeitsmedizin der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Allergologie/Immunologie, BochumDr. rer. nat. Thomas Schettgen, Institut für Arbeits- und Sozialmedizin der RWTH AachenPriv.-Doz. Dr. Margret Schlumpf, Group of Reproductive, Endocrine and Environmental Toxicology, Universität Zürich, SchweizProf. Dr. med. Dr. rer. nat. Dieter Schrenk, Lebensmittelchemie und Toxikologie, Technische Universität KaiserslauternProf. Dr. rer. nat. Nikolaos Stilianakis, Joint Research Centre, European Commission, Ispra, ItalienDr. Wolfgang Straff, Umweltbundesamt, Fachgebiet II 1.5 Umweltmedizin und gesundheitliche Bewertung, BerlinProf. Dr. med. Dr. phil. Dr. rer. pol. Felix Tretter, Bayerische Akademie für Suchtfragen, München, und Bertalanffy Center for the Study of Systems Science, WienAlisa Weber, MPH, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Sachgebiet AP2: Arbeits- und Umweltmedizin/Epdimemiologie, MünchenProf. Dr. med. Dr. rer. nat. H.-Erich Wichmann, Helmholtz Zentrum München, Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt, Institut für Epidemiologie, NeuherbergProf. Dr. Dr. med. Sabine Wicker, Leiterin des Betriebsärztlichen Dienstes, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, FrankfurtProf. Dr. med. Gerhard Andreas Wiesmüller, Stadt Köln – Der Oberbürgermeister, Gesundheitsamt, Infektions- und Umwelthygiene, KölnProf. Dr. med. Michael Wilhelm, Institut für Hygiene, Sozial- und Umweltmedizin, Universität Bochum

Redaktion: Stefanie Mockecomed Medizin, eine Marke der ecomed-Storck GmbH • Justus-von-Liebig-Straße 1 • 86899 Landsberg am Lech

Tel.: 08191-125-531 • Fax: 08191-125-292 • E-Mail: [email protected]: http://www.ecomed-umweltmedizin.de

58 Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 58 (2019)© ecomed MEdIzIn, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

IMprESSUM

ImpressumUmweltmedizin – Hygiene – Arbeitsmedizin, Jg. 24, Nr. 2, 2019Journal of Environmental and Occupational Health Sciencesehemals: Umweltmedizin in Forschung & PraxisISSN 2195-9811

Herausgeber:

Univ.-Prof. Dr. med. Thomas EikmannInstitut für Hygiene und UmweltmedizinJustus-Liebig-Universität Gießen Friedrichstraße 1635392 GießenTel.: 0641-99-41450Fax: 0641-99-41459E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Caroline W. HerrBayerisches Landesamt für Gesundheit undLebensmittelsicherheit (LGL)pfarrstraße 380538 MünchenTel.: 09131-6808-4202Fax: 09131-6808-4297E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Dennis NowakInstitut und poliklinik für Arbeits-, Sozial- und UmweltmedizinWHO Collaborating Centre for Occupational HealthKlinikum der Universität Münchenziemssenstraße 180336 MünchenTel.: 089-4400-52301Fax: 089-4400-54445E-Mail: [email protected]

Dr. med. Wolfgang PanterVerband deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. (VdBW e.V.)Friedrich-Eberle-Straße 4a76227 KarlsruheTel.: 0721-933-8184Fax: 0721-933-8186E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Jörg SteinmannInstitut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologieund Klinische InfektiologieUniversitätsinstitut der paracelsus Medizinischen privatuniversitätKlinikum nürnbergprof.-Ernst-nathan-Str. 190419 nürnbergTel.: 0911-398-2520Fax: 0911-398-3266E-Mail: [email protected]

Verlag:ecomed Medizineine Marke der ecomed-Storck GmbHJustus-von-Liebig-Str. 186899 LandsbergInternet: www.ecomed-umweltmedizin.de

Redaktion (verantwortlich):Stefanie MockTel.: 08191-125-531Fax: 08191-125-292E-Mail: [email protected]

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Bezugspreise 2019:6 Hefte pro Jahralle preise inkl. MwSt. und zzgl. Versandkosten

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Für die Mitglieder der Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und präventivmedizin (GHUp) ist das Jahresabo der zeitschrift im Jahres-beitrag enthalten. Information und Anmeldung unter: www.ghup.de

Veröffentlichung gemäß Art. 8 Abs. 3 Bayerisches pressegesetz:Alleinige Gesellschafterin von ecomed-Storck GmbH ist die Verlags-gruppe Hüthig Jehle rehm GmbH; alleinige Gesellschafterin von der Verlagsgruppe Hüthig Jehle rehm GmbH ist die Süddeutscher Verlag Hüthig Fachinformationen GmbH. An dieser sind beteiligt: Süddeut-scher Verlag GmbH, München: 97,383 %; Kaufmann Holger Hüthig, Heidelberg: 2,027 %, ruth Hüthig, Heidelberg: 0,269 %, Beatrice Mül-ler, Heidelberg: 0,160 %, Sebastian Hüthig, Heidelberg: 0,160 %.

Satz: MVM Mediendesign und digitaldruck, 21698 HarsefeldDruck: zimmermann druck + Verlag GmbH, 58802 Balve

Urheberrecht:© 2019, ecomed MEdIzIn, ecomed-Storck GmbH, Landsberg am Lech

Alle rechte, insbesondere das recht der Vervielfältigung und Verbrei-tung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verar-beitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. der Inhalt dieses Heftes wurde sorgfältigt erarbeitet; jedoch sind Fehler nicht vollständig aus-zuschließen. Aus diesem Grund übernehmen Autoren, Herausgeber und Verlag keine Haftung für die richtigkeit von Angaben, Hinweisen und ratschlägen.

Besuchen Sie unsere Website unter: www.ecomed-umweltmedizin.de

59Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 59 (2019)© ecomed MEdIzIn, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

InHALT | UMWELTMEd – HyGIEnE – ArBEITSMEd

InHALT Umschlagbild

Women‘s hands holding green planet w/ butterfly drinking potable water from globe on turquoise blue color water background: World ocean day csr esg concept: Element of this image furnished by NASA

Quelle: www.fotolia.de

58 Impressum

61 Editorial Hygiene im Fadenkreuz

(Caroline Herr, Natascha Hermann, Stefanie Heinze)

Abstracts62 Wissenschaftliches Symposium

„Hygiene im Fadenkreuz“ (Natascha Hermann)

Übersichtsbeiträge71 Vorkommen und zoonotische Übertragung multi-

resistenter Erreger in Deutschland (Robin Köck, Jörg Fritzemeier, Stefanie Heinze,

Caroline Herr, Stefan Hörmansdorfer, Ulla Kandler, Susanne Kutzora, Ute Teichert, Nicoletta Wischnewski)

103 Schlaf und Arbeitsleben (Hans-Günter Weeß)

105 Power Napping: Das Nickerchen zwischendurch, hilfreich im Berufsleben? (Ingo Fietze)

107 Risiko Tagesschläfrigkeit im Verkehr und am Arbeitsplatz (Peter Geisler und Roland Popp)

109 Spezielle Diagnostik und Therapie bei Schlaf-Wach-Störungen

(Alfred Wiater und Andrea Rodenbeck)

Diskussionsbeitrag83 Wissenschaft trifft Politik – die Basis der

Europäischen Grenzwerte für Stickstoffdioxid und Feinstaub (Peter Bruckmann, Ursula Krämer, H.-Erich Wichmann)

Projekt101 Zoonotische Bedeutung von MRE: FAQs an der

Schnittstelle Veterinär-/Humanmedizin

Personalien82 Neuer Herausgeber an Bord:

Professor Jörg Steinmann (Caroline Herr)

Nachrichten111 Pressemitteilung des Bundesverbands Erneuerbare

Energie: Klimaschutz mit Erneuerbaren Energien

Referate und Dokumentationsdienste:BIOSIS, Philadelphia/PA, USACAS – Chemical Abstracts Service, Columbus, OH/USACCMed – Current Contents Medizin deutscher und deutschsprachiger Zeitschriften, Deutsche Zentral-bibliothek für Medizin, KölnCEABA – Chemical Engineering and Biotechnology Abstracts, DECHEMA, Frankfurt/M.

Elsevier BIOBASE/Current Awareness in Biological Sciences, Elsevier EMBASE/Excerpta Medica, Amster-dam, The NetherlandsNational Library of Medicine (NLM)/USA, SERLINE-Zeitschriften-DatenbankSCOPUS – ElsevierULIDAT, UFORDAT, URDB (Umweltbundesamt Berlin)

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EDITORIAL

Hygiene im FadenkreuzCaroline Herr, Natascha Hermann, Stefanie Heinze

Im vorliegenden Heft finden Sie die Zusammenfassung der Vorträge des Symposiums „Hygiene im Fadenkreuz 2018“. Wir befinden uns im Jahr des 200. Geburtstags von Max von Pettenkofer. Pettenkofer zielte bereits im 19. Jahrhun-dert auf präventiv orientierte Empfehlungen ab, um den Seuchen-, Ausbruchs- oder Übertragungsfall zu vermeiden. Er machte die Hygiene zum ersten interdisziplinären Fach der Medizin, indem er Medizin mit Physik, Chemie, Tech-nik, Statistik und Ökonomie verknüpfte.

Mit den Themenschwerpunkten unseres diesjährigen Sym-posiums wollten wir zeigen, dass die Konzepte von Petten-kofer auch heute unverändert aktuell sind: in vielen Berei-chen bilden eine zielgerichtete Zusammenarbeit zwischen Akteuren der medizinischen Versorgung, der Hygiene, Mikrobiologie und Haustechnik, nicht zuletzt aber eine risikobewusste und -minimierende organisatorische und technische Betriebsführung wichtige Instrumente zur Infek-tionsprävention.

Die Veranstaltung widmete sich zum einen krankenhaus-hygienischen Aspekten beim Management von Bauvor-haben und -maßnahmen. Zum anderen griff sie mit der Problematik Legionellen-kontaminierter wasserführender Systeme ein hinsichtlich Infektionsrelevanz, gesetzlicher Vorgaben und Kosten-Nutzen-Aufwand kontrovers und kritisch diskutiertes Thema auf.

Bei Legionellen-Infektionen lassen sich 2 verschiedene Krankheitsbilder unterscheiden, die Legionärskrankheit (Pneumonie) und das Pontiac-Fieber mit grippeähnlicher Symptomatik. Während in Deutschland jährlich ca. 1 000 Fälle von Legionärskrankheit an das Robert Koch-Institut übermittelt werden, weisen Studien darauf hin, dass die tatsächliche Inzidenz ca. 20-fach höher liegt. Legionellen-

erkrankungen treten somit häufiger auf als angenommen, wahrscheinlich bleiben mehr als 95 % unerkannt.

Legionellen sind in geringer Zahl auch natürlicher Bestand-teil von Oberflächengewässern, Grundwasser und feuchten Böden. Während eine Regulierung hier nicht möglich ist, bestehen für wasserführende Systeme verschiedene gesetz-liche Vorgaben zur Regulierung. Im Bereich des Trinkwas-sers sind hier z. B. die Trinkwasserverordnung und das Infektionsschutzgesetz zu nennen. Weitere wichtige was-serführende Systeme im Zusammenhang mit Legionellen und im Besonderen mit großen Legionellenausbrüchen sind Anlagen und technische Systeme (z. B. Verdunstungskühl-anlagen und Nassabscheider), bei denen Legionellen-haltige Aerosole über eine größere, u. U. bis zu mehrere km große, Distanz in die Umwelt abgegeben werden. Aufgrund dessen regelt die 42. Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionssschutzgesetzes (42. BImSchV) Anforderungen an den Betrieb von Verdunstungskühlanlagen und Nass-abscheidern. Auch mehrere technische Regeln des VDI sind in diesem Bereich verortet.

Auch wenn aus Sicht der öffentlichen Gesundheit Unklar-heiten herrschen im Hinblick auf verschiedene Aspekte des Vorkommens von Legionellosen, wurde im Verlauf des Symposiums klar, dass eine Prävention von Legionel-lenausbrüchen nur durch hygienetechnische Maßnahmen machbar ist. Die Vereinheitlichung des Wissens aus den Bereichen Hygiene, Mikrobiologie und technischen Daten ist hier unabdingbar. Pettenkofer resümierte hierzu treffend 1890: „.... ich bin schon zufrieden, dass man allmählich einsieht, dass mit der Entdeckung spezifischer Mikroorga-nismen das Entstehen und die Ätiologie der Epidemien (und wir würden hier ergänzen: Ausbrüche, Übertragungen und Ausbreitungen) noch nicht zu erklären ist.“

Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 61 (2019)© ecomed Medizin, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

Korrespondenzautorin:Prof. Dr. Caroline HerrBayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL)Pfarrstraße 380538 MünchenE-Mail: [email protected]

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ABSTRACT 2018 | HYGIENE IM FADENKREUZ

Wissenschaftliches Symposium „Hygiene im Fadenkreuz“

Natascha Hermann

Klinikum Bogenhausen, München 17. November 2018

Programm:

Begrüßung (B. Würstl, B. Liebl und St. Schweitzer)

Moderation (K. Böhne, Bayerischer Rundfunk)

Bauvorhaben. Management krankenhaushygienischer Aspekte (B. Würstl, Städtisches Klinikum München)

Anforderungen an Gebäude für den Betrieb von medizinischen MR-Geräten (H. Kugel, Institut für Klinische Radiologie, Universitätsklinikum Münster)

Legionellen in wasserführenden Systemen: Bewertung der Relevanz für Gesundheit (Ch. Höller, LGL Oberschleißheim)

Legionellenprävention in Deutschland ineffektiv und teuer. Hintergründe zum Beschluss des Bayerischen Ärztetags 2017: „Trinkwasserverordnung“ (E. Meyer, Universitätsmedizin Berlin/Institut für Hygiene und Umweltmedizin)

Der Präventionsansatz in der Wasserhygiene (M. Exner, Universitätsklinikum Bonn)

Informationspflichten bei Legionellen-Befall (P. Geistberger, Städtisches Klinikum München)

Die Sicht der Betreiber von Kliniken (Ch. Maaßen, RoMed Klinik Wasserburg am Inn)

Hygiene in Trinkwasser-Installationen: Alles klar geregelt – Planung, Bau und Betrieb nach den allgemein anerkannten Regeln der Technik (A. Bürschgens, Höpfingen)

Abschlussdiskussion und Zusammenfassung (K. Böhne)

Verabschiedung (C. Herr, LGL/GHUP München)

Bauvorhaben. Management krankenhaus-hygienischer Aspekte

(B. Würstl)

Aufgrund der Wechselwirkungen zwischen der Anordnung, Aufteilung und Größe der hygienerelevanten Räume bzw. Bereiche eines Krankenhauses und der Gefahr des Auftre-tens und der Verbreitung bzw. Abwehr krankenhausspezifi-scher Infektionen, kann die Gestaltung hygieneoptimierter Gebäude- und Raumstrukturen präventiv wirken (Bundes-institut für Bau-, Stadt- und Raumforschung 2018).

§ 2a der Bayerischen Medizinhygieneverordnung (Med-HygV) regelt die Anforderungen an Bau, Ausstattung und Betrieb von Einrichtungen:

Korrespondenzautorin:Prof. Dr. Caroline HerrBayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL)Pfarrstraße 380538 MünchenE-Mail: [email protected]

Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 62 – 70 (2019)© ecomed Medizin, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

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VORKOMMEN UND ZOONOTISCHE ÜBERTRAGUNG VON MRE | ÜBERSICHTSBEITRÄGE

Vorkommen und zoonotische Übertragung multi-resistenter Erreger in Deutschland

PD Dr. Robin Köck1,2, Dr. Jörg Fritzemeier3, PD Dr. Stefanie Heinze4, Prof. Dr. Caroline Herr4, Dr. Stefan Hörmansdorfer4, Dr. Ulla Kandler4, Susanne Kutzora, MSc.4, Dr. Ute Teichert5,

Dr. Nicoletta Wischnewski6

1 Institut für Hygiene, DRK Kliniken Berlin2 Institut für Hygiene, Westfälische Wilhelms-Universität Münster

3 Veterinäramt des Landkreises Osnabrück4 Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Erlangen

5 Akademie für Öffentliches Gesundheitswesen, Düsseldorf6 Gesundheitsamt Charlottenburg-Wilmersdorf, Berlin

Zusammenfassung

Hintergrund: Multi-resistente Erreger (MRE) kommen bei Menschen und Tieren in Deutschland vor. Basis für die Erstellung von Empfeh-lungen für die Prävention der zoonotischen Verbreitung von MRE und der Verbreitung von MRE im häuslichen bzw. nicht nosokomialen Bereich ist die Beschreibung der Epidemiologie dieser Erreger.

Methoden: Diese Übersichtsarbeit stellt aktuelle Daten zum Vorkommen von MRE bei Menschen, Haus-, Hobby- und Nutztieren in Deutsch-land zusammen und beschreibt die Kenntnisse zur Transmission von MRE zwischen Tier und Mensch.

Ergebnisse: In Deutschland liegen zahlreiche Daten zur Prävalenz der asymptomatischen Besiedlung durch Methicillin-resistente Staphy-lococcus aureus (MRSA) und Extended-Spektrum β-Lactamase (ESBL)-bildende Enterobakterien in der humanen Allgemeinbevölkerung, bei besonderen Berufsgruppen mit Nutztierexposition, bei Nutztieren, Hunden, Katzen und Pferden vor. Auch die klinische Relevanz dieser MRE und die wechselseitige Übertragung zwischen Tier und Mensch wurden umfangreich untersucht. Für viele humanmedizinisch relevante MRE (z. B. Vancomycin-resistente Enterokokken, VRE; Carbapenemase-bildende Enterobakterien; Oxazolidinon-resistente Enterokokken oder Colistin-resistente Enterobakterien) ist der Kenntnisstand jedoch schlechter und nur für einzelne Reservoire (z. B. Nutztiere, Menschen) oder nur aus Einzelfalluntersuchungen vorhanden.

Schlussfolgerungen: Die in dieser Übersichtsarbeit beschriebenen epidemiologischen Zusammenhänge können genutzt werden, um Empfeh-lungen für die Vorbeugung der (zoonotischen) Übertragung von MRE auch außerhalb der Einrichtungen des Gesundheitswesens zu erstellen.

Schlagworte: Carbapenem, CRE, Zoonose, Antibiotika

Abstract

Occurrence and zoonotic transmission of multidrug-resistant bacteria in Germany

Background: Multidrug-resistant microorganisms (MDRO) occur both in animals and humans in Germany. For providing guidance for the prevention of MDRO in households and outside healthcare facilities and the prevention of zoonotic transmission, it is essential to describe the epidemiology of major MDRO.

Methods: This review describes current data about the occurrence of MDRO in humans, pets, hobby animals such as horses and livestock in Germany. In addition, it describes knowledge about the transmission of MDRO between animals and humans.

Results: In Germany, many studies have assessed the prevalence of asymptomatic carriage by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and extended-spectrum β-Lactamase (ESBL) pro-ducing enterobacteria amongst the human general popula tion, persons with exposure to food-producing animals, livestock, dogs, cats and horses. The clinical relevance of these MDRO has also been studied extensively. However, for many MDRO that have an impact on human medicine (e. g. vancomycin-resistant enterococci, VRE; carbapenemase-producing enterobacteria;


Korrespondenzadresse:PD Dr. Robin KöckInstitut für HygieneDRK Kliniken BerlinSpandauer Damm 13014050 Berlin E-Mail: [email protected]

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DIE BASIS DER EUROPÄISCHEN GRENZWERTE | DISKUSSIONSBEITRAG

Wissenschaft trifft Politik – die Basis der europäischen Grenzwerte für

Stickstoffdioxid und FeinstaubPeter Bruckmann1, Ursula Krämer2, H.-Erich Wichmann3

1 ehem. Abteilungsleiter im Landesamtes für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz NRW, (LANUV), Recklinghausen, 1994–2013 beteiligt an der Erarbeitung der EU-Grenzwerte für Luftschadstoffe

2 ehem. Leiterin des Arbeitsbereiches Umweltepidemiologie des IUF-Leibniz-Instituts für Umweltmedizinische Forschung, Düsseldorf

3 ehem. Direktor des Instituts für Epidemiologie des Helmholtz-Zentrums München (HMGU) und Lehrstuhl für Epidemiologie, IBE, Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München, 1994–2005

beteiligt an der Erarbeitung der Richtwerte der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Luftschadstoffe (AQG 2000 und 2006)

Zusammenfassung:

Derzeit findet in Deutschland eine heftige Diskussion über Richtwerte und Grenzwerte von Luftschadstoffen statt. In diesem Beitrag soll dargelegt werden, wie diese Werte entstanden sind und was sie bedeuten. Dabei liegt der Schwerpunkt auf dem Jahresmittelwert für NO2, der an verkehrsnahen Messstationen häufig überschritten wird.

Der Grenzwert der EU von 40 µg/m3 NO2 ist identisch mit dem Richtwert der WHO aus dem Jahr 2006. Dieser wiederum basiert auf einer Empfehlung aus dem Jahr 1997. Die Ableitung erfolgte damals auf der Grundlage von Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen Symp tomen kindlicher Atemwegserkrankungen und der NO2-Belastung in Wohnungen. Die in der Zwischenzeit hinzugekommenen epi-demiologischen Daten zu Wirkungen von NO2 in der Außenluft haben letztlich zu keiner Änderung des Richtwertes geführt, da die neuen Daten mit dem bestehenden Richtwert in Einklang stehen. In allen Beratungen der WHO wurde aber herausgestellt, dass nicht klar ist, inwieweit – in Hinblick auf gesundheitliche Wirkungen – die außen gemessene NO2-Konzentration als Indikator nicht nur das Gas NO2, sondern auch andere verkehrsabhängige Schadstoffe repräsentiert.

Bei der Festlegung des (vergleichsweise strengen) EU-Grenzwertes für NO2 im Jahr 1999 spielte es eine maßgebliche Rolle, dass man erwar-tete, dass dieser Grenzwert innerhalb von 10 Jahren einzuhalten sein würde. Dem lagen damals Abschätzungen für die Emission zugrunde, die sich mittlerweile als unrealistisch erwiesen haben, da sie für Diesel-PKW auf Daten des europäischen Testzyklus beruhten, die um den Faktor 2–4 niedriger waren als die Emissionen im Realbetrieb.

Ganz anders ist die Situation beim Feinstaub, wo der EU-Grenzwert für PM2,5 und mit einer Ausnahme auch für PM10 überall in Deutschland eingehalten wird. Hier sind die EU-Grenzwerte allerdings 2–3-mal so hoch wie die WHO-Richtwerte.

Betrachtet man die aktuelle Datenlage, so ist festzuhalten, dass die Expositions-Wirkungs-Beziehungen für Gesundheitseffekte durch die Langzeitbelastungen von NO2 und Feinstaub im Bereich der realen Immissionen linear sind. Das bedeutet, dass auch unterhalb der Richt- und Grenzwerte in gewissem Umfang negative gesundheitliche Auswirkungen zu erwarten sind. Für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung folgt daraus, dass die Fixierung des Augenmerks auf die Einhaltung von Grenzwerten nicht ausreicht. Stattdessen ist es wichtiger, sowohl die bestehende Belastung als auch die Auswirkungen von Reduktionsmaßnahmen für die Bevölkerung als Ganzes zu betrachten.

In Hinblick auf die wahrscheinliche Rolle von NO2 als Indikator für verkehrsabhängige Luftschadstoffe insgesamt wäre es zudem wichtig, die Konzentrationen anderer Komponenten, wie z. B. von ultrafeinen Partikeln und Ruß, zu messen. Nur so wird es in Zu-kunft möglich sein, deren Wirkungen von denen des Gases NO2 abzugrenzen und damit zu einer zielgenaueren Umweltschutzpo-litik für Luftschadstoffe zu kommen.

Schlagworte: Stickstoffdioxid, Feinstaub, WHO-Richtwert, EU-Grenzwert


Korrespondenzadressen:Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. H.-Erich Wichmann, MünchenE-Mail: [email protected]. Dr. rer. nat. Peter Bruckmann, EssenE-Mail: [email protected]. Dr. rer. nat. Ursula Krämer, IUF-Leibnizinstitut für umweltmedizinische Forschung, DüsseldorfE-Mail: [email protected]

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Abstract:

In Germany a controversial discussion about air quality guidelines and standards for ambient air quality is currently going on. This article describes how these values were developed and what they mean. The focus will be on the EU standard for the annual average of nitrogen dioxide, which in Germany is frequently exceeded at traffic measurement stations.

The EU standard of 40 µg/m3 NO2 is identical with the guideline value of WHO from 2006, which is based on a recommendation from 1997. For the derivation of this value, the association between symptoms of airway disease in children and the NO2 exposure in dwellings was analyzed. Meanwhile numerous epidemiological studies on effects of NO2 in ambient air have been performed, but until now these did not lead to a modification of the guideline value, since the new data are in accordance with the current value. When interpreting health effects of NO2 all WHO expert panels emphasized that it remains unclear whether the ambient concentration of NO2 serves as an indicator also for other traffic-dependent pollutants.

When the (relatively stringent) EU standard for NO2 has been established in 1999, the expectation that this standard could be met within 10 years played an important role for the regulators. This expectation was justified by the assessment of emission data, which meanwhile have been shown to be unrealistic, because these calculations were based on data of the European test cycle for diesel cars which underesti-mated the real world emissions by a factor of 2–4.

The situation for particulate matter (PM) is completely different: The EU-standard of PM2,5 is met everywhere in Germany (and the standard for PM10 everywhere except at one measurement station). However, it has to be kept in mind that the EU Standards for PM are 2–3 times as high as the WHO guideline values.

According to current knowledge the exposure-effect relationships for long-term exposure of NO2 and PM and health outcomes are linear. This means that also below standard and guideline values negative health effects have to be expected. Therefore the sole emphasis on the observance of standards is not sufficient for the protection of the health of the population. Instead it is more important to consider the po-pulation as whole with respect to the existing exposure as well as to the consequences of mitigation measures.

With respect to the probable role of ambient NO2 as an indicator of traffic-dependent air pollutants, it would be important to measure also the ambient concentrations of other components like ultrafine particles and carbon (soot). This is the only way to separate the effects of these pollutants from the effects of NO2 as gas, and thus to reach a more carefully targeted approach of environmental policy in the future.

Keywords: nitrogen dioxide, particulate matter, WHO Guideline value, EU Standard

1 Einleitung

In Deutschland findet derzeit eine breite öffentliche De-batte über Grenzwerte und Richtwerte für Luftschadstoffe statt, insbesondere Stickstoffdioxid (NO2) und Feinstaub (PM2,5, PM10). Ausgelöst wurde diese Diskussion offenkun-dig durch die langjährige, immer noch bestehende Über-schreitung des Langzeitgrenzwerts für NO2, die zu einem Vertragsverletzungsverfahren der EU geführt hat, sowie zu Gerichtsurteilen mit drohenden oder bereits verhängten Fahrverboten für Diesel-PKW. Dabei wird u. a. bezweifelt, dass die Grenzwerte und Richtwerte ausreichend wissen-schaftlich oder fachlich begründet seien. Erste Reaktionen aus der Wissenschaft liegen mittlerweile vor (z. B. Peters et al. 2019, Wichmann 2019)

In dieser Situation erscheint es uns angebracht, die Ent-stehung dieser Werte etwas genauer zu beleuchten. P. Bruckmann und H.-E. Wichmann waren direkt an deren Erarbeitung beteiligt und kennen die Vorarbeiten und Ab-leitungsschritte im Detail. Zusätzlich hat U. Krämer die quantitative Begründung des NO2-Langzeitwertes in der frühen Entstehungsphase aufbereitet.

1.1 Begriffsklärung: Richtwerte, Grenzwerte

Nach eigenem Verständnis werden die Richtwerte der WHO ausschließlich auf der Grundlage des Wissensstandes

zu gesundheitlichen Auswirkungen festgelegt. Die WHO-Richtwerte werden von Expertengruppen festgelegt, die das toxikologische und epidemiologische Wissen sowie Ergeb-nisse von Risikoabschätzungen berücksichtigen. Über die Zeit wurden von der WHO wenigstens drei verschiedene Konzepte für „Richtwert“ verwendet (WHO 2017):

1. Für die erste Edition der Luftqualitätsrichtlinien im Jah-re 1987 (WHO 1987) ging man von der Annahme aus, dass ein Schwellenwert für Effekte identifiziert werden kann. Der numerische Richtwert war dann: (niedrigste Konzentration, bei der noch signifikante Effekte gese-hen wurden)/Sicherheitsfaktor. Die Sicherheitsfaktoren wurden von der Expertengruppe unter Berücksichti-gung verschiedener Kriterien festgelegt, wie die Qualität der verfügbaren Evidenz, die Schutzbedürftigkeit sen-sibler Subgruppen der Bevölkerung oder die Variation zwischen verschiedenen Spezies, wenn Tierexperimente als Grundlage gewählt wurden.1a. Auch bei der Erstellung der ersten Edition stellte man fest, dass Schwellenwerte nicht immer gefunden werden konnten (Beispiel Ozon). Dann wurde der Richtwert möglichst nahe an Konzentrationen gewählt, bei denen „signifikante“ Effekte gefunden wurden.

2. In der zweiten Auflage (WHO 2000) wurde insbeson-dere für Feinstaub (PM2,5, PM10) ein anderes Verfahren gewählt. Hier wurden als „Richtwerte“ die Anstiege der Konzentrations-Effekt-Kurven (relative Risiken) ange-geben und die Festlegung von numerischen Werten ganz

DISKUSSIONSBEITRAG | DIE BASIS DER EUROPÄISCHEN GRENZWERTE

Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 2019

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den Regulierungsbehörden überlassen. Bei der Aktuali-sierung (WHO 2006) rückte man allerdings von diesem Verfahren wieder ab und gab neben relativen Risiken auch numerische Konzentrationswerte als Richtwerte für PM2,5 und PM10 an.

3. Das neueste Konzept (konsequent z. B. bei der Festle-gung von Richtwerten für Umgebungslärm angewendet (WHO 2018b)) geht generell nicht mehr davon aus, dass Schwellenwerte aus epidemiologischen Studien abgelei-tet werden können. Richtwerte sollen jetzt so bestimmt werden, dass bei deren Einhaltung vorher festgelegte Ri-siken oder Risikoerhöhungen (sogenannte Benchmark-Niveaus) nicht überschritten werden. Dazu müssen die Anstiege für quantitative Expositions-Wirkungs-Kurven aus Meta-Analysen mit wenigstens moderater Evidenz bestimmt werden können und signifikant sein.

In die Grenzwertfestsetzung der EU fließen neben wissen-schaftlichen Überlegungen zusätzliche Gesichtspunkte wie Machbarkeit mit ein. Vor der Festlegung der Grenzwerte werden die Belastungssituation und die Minderungsmaß-nahmen (Machbarkeit) geprüft und politische Instanzen, Behörden, NGOs und Industrievertreter angehört.

1.2 Kausalität

Für die sachgerechte Bewertung der gesundheitlichen Ri-siken durch einen Schadstoff ist es entscheidend, ob ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Exposition und gesundheitlichen Schäden besteht. Es gibt im Wesentlichen drei Untersuchungsmethoden (Wichmann 2018):

• Tierexperimentelle Untersuchungen Hierbei werden die Versuchsbedingungen so gestaltet, dass man nachweisen kann, ab welcher Konzentration des Schadstoffs und ab welcher Expositionsdauer biolo-gische Veränderungen auftreten.

• Kontrollierte Exposition des Menschen Ähnlich wie beim Tierversuch werden die Expositions-bedingungen so gewählt, dass geprüft werden kann, ab welcher Konzentration des Schadstoffs und ab welcher Expositionsdauer biologische Veränderungen bei den freiwilligen Versuchsteilnehmern reproduzierbar nach-weisbar sind. Hierbei sind sehr viel strengere Anfor-derungen an die Versuchsanordnung zu stellen als im Tierversuch, da aus ethischen Gründen nur mit deutlich niedrigeren Konzentrationen gearbeitet werden darf.

• Epidemiologische Studien am Menschen Fast alle epidemiologischen Studien im Umweltbereich sind Beobachtungsstudien, bei denen die bestehenden Belastungsbedingungen nicht verändert werden kön-nen. Einerseits wird die Exposition der betrachteten Personen gegenüber dem Schadstoff gemessen oder ab-geschätzt, andererseits wird die Gesundheit der Perso-nen untersucht oder erfragt oder die Krankheitslast für die Personengruppe aus Krankenhausstatistiken, Sterbe-registern etc. ermittelt. Da neben dem Schadstoff viele

andere Einflüsse den Gesundheitszustand mitbestim-men, werden diese – soweit möglich – erfasst und als Kovariablen oder Störgrößen in der statistischen Ana-lyse berücksichtigt. Wichtige Kovariablen sind der Le-bensstil (Rauchen, Ernährung etc.), Beruf, Ausbildung, aber auch die Exposition gegenüber anderen Schadstof-fen. Ziel von Studien, die in die Richtwertfestsetzung einbezogen werden können, ist es, den Anstieg der Konzentrations-Wirkungskurve adjustiert für Störgrö-ßen anzugeben. Ein Wert, der den Anstieg einer solchen Konzentrations-Wirkungs-Funktion beschreibt, ist z. B. das relative Risiko (RR), das angibt, um wie viel größer das Erkrankungsrisiko bei einer um einen bestimmten Betrag x höheren Konzentration des Schadstoffes ist als bei der entsprechend niedrigeren Konzentration.

Generell werden hohe Anforderungen an die Belastbarkeit des Wissensstandes gestellt, die erfüllt sein müssen, um ei-nen beobachteten Zusammenhang als kausal einzustufen (Hill 1965, US-EPA 2016). Die wichtigsten Kriterien sind:

• Konsistenz – der Effekt wurde in mehreren unabhän-gigen Studien gefunden und ist reproduzierbar, d. h. es gibt keine (erklärbaren) widersprüchlichen Ergebnisse

• Kohärenz – der Effekt wurde mit unterschiedlichen Stu-dienansätzen (kontrollierte Exposition, tierexperimen-tell, epidemiologisch) und für ähnliche Gesundheitsend-punkte gezeigt (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Herz-Kreislauf-Mortalität)

• Biologische Plausibilität – es gibt (z. B. aus experimen-tellen Studien) biologisch plausible Mechanismen (für die Krankheitsentstehung durch die Schadstoffwirkung)

1.3 Gesundheitsfolgenabschätzung (Health Impact Assessment – HIA)

Die Gesundheitsfolgenabschätzung versucht, die Folgen von Risiken für die Gesundheit quantitativ zu bestimmen. Da-durch wird die Möglichkeit eröffnet, verschiedene Szenarien zur Verringerung der Risiken rechnerisch miteinander zu ver-gleichen. Diese Methoden werden zunehmend im Umweltbe-reich eingesetzt und von US-EPA, WHO und EU angewandt.

In WHO 2013 HRAPIE und ETC/ACM (2016) werden hierfür Konzentrations-Wirkungs-Funktionen zur Quanti-fizierung der Auswirkung der Exposition gegenüber Luft-schadstoffen auf die Morbidität und die Mortalität an-gegeben. Die europäische Umweltagentur verwendet die Formeln, um die Auswirkungen u. a. von NO2 und PM2,5 auf die vorzeitige Sterblichkeit und die verlorenen Lebens-jahre abzuschätzen (z.B. EEA 2017)

1.4 Stand

Die derzeit gültigen EU-Grenzwerte basieren auf den Air Quality Guidelines for Europe (2006) (bzw. für NO2 auf

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den Vorarbeiten im Kriterienband WHO (1997)). Sie wur-den 1999 festgelegt und 2008 bestätigt. Seit ein paar Jah-ren findet eine Überprüfung des Wissensstandes durch die WHO statt, die bis zum Jahr 2020 abgeschlossen sein soll (WHO 2016, 2017, 2018a). Alle Anzeichen sprechen dafür, dass eine Lockerung der WHO-Richtwerte, die wiederum Grundlage der zukünftigen EU-Grenzwerte sein sollen, nicht zu erwarten ist – eher eine Verschärfung (WHO 2013 REVIHAAP und HRAPIE).

Die derzeit gültigen Richtwerte und Grenzwerte sind in den Tabellen 1 und 2 auch im Vergleich zu den in den USA geltenden Werten aufgeführt:

Tabelle 1: Grenzwerte bzw. Richtwerte zum Schutz der Gesundheit für Kurzzeitexposition gegenüber NO2, PM2,5 und PM10 in der EU, den USA und bei der WHO

Kurzzeit-exposition

NO2 max. 1 Stundenwert eines Tages

PM2,5 Tages-mittelwert

PM10 Tages-mittelwert

WHO-Richt-wert [µg/m³] AQG2006

200 (sollte nicht überschritten werden)

25 (sollte nicht öfter als 3-mal pro Jahr überschritten werden)

50 (sollte nicht öfter als 3-mal pro Jahr überschritten werden)

EU-Grenzwert [µg/m³] EU 2008

200 (darf nicht mehr als 18-mal pro Jahr überschrit-ten werden)

– 50 (darf nicht mehr als 35-mal pro Jahr überschrit-ten werden)

USA-Grenz-wert [µg/m³] US-EPA 2009 und 2016

188 (100 ppb) (98 Perzentil-wert der tägli-chen 1-h-Maxi-ma, gemittelt über 3 Jahre)

35 (98 Perzentil-wert, gemit-telt über 3 Jahre)

150 (darf nicht mehr als 1-mal pro Jahr im Mittel über 3 Jahre überschritten werden)

Tabelle 2: Grenzwerte bzw. Richtwerte zum Schutz der Gesundheit für Langzeitexposition gegenüber NO2, PM2,5 und PM10 in der EU, den USA und bei der WHO

Langzeitexposition (Jahresmittelwert)

NO2 PM2,5 PM10

WHO-Richtwert [µg/m³] AQG2000 WHO-Richtwert [µg/m³] AQG2006

40 40

– 10

– 20

EU-Grenzwert [µg/m³] EU 2008

40 25 20 für urbane Hin-tergrundbelastung

40

USA-Grenzwert [µg/m³] US-EPA 2009 und 2016

100 (53 ppb)

12 (Jahresmittel, gemit-telt über 3 Jahre)

–

2 Wissenschaftliche Basis der Ableitung von Richtwerten für NO2 und Feinstaub durch die WHO

In der öffentlichen Diskussion wird insbesondere die Ab-leitung des Langzeitrichtwertes für NO2 seitens der WHO kritisch gesehen, der Wert sei aus der Luft gegriffen, und es gebe keine Belege, dass er irgendwas mit den gesundheit-lichen Auswirkungen von NO2 zu tun hätte (Kekulé 2018). Diese Behauptung ist nicht gerechtfertigt, wie die im Fol-genden genauer dargestellte Ableitung des Langzeitricht-wertes für NO2 aufweist. Die Ableitungen für die Richt-werte für Feinstaub und den Kurzzeitwert für NO2 werden demgegenüber kürzer behandelt.

2.1 Umweltkriterienband der EPA/WHO von 1997

Die wissenschaftliche Basis des derzeit gültigen WHO-Richtwertes von 40 μg/m3 NO2 als Jahresmittelwert ist im Umweltkriterienband von EPA und WHO „Nitrogen Oxides“ aus dem Jahr 1997 (WHO 1997) beschrieben. Dieser orientiert sich stark an den „Air quality criteria for oxides of nitrogen“ der US-EPA aus dem Jahr 1993 (US-EPA 1993). Grundlage dieser letzteren Zusammenstellung wiederum ist eine Meta-Analyse, die von Hasselblad et al. im Jahre 1992 vorgelegt wurde (Hasselblad et al. 1992). Diese Meta-Analyse ist eine der ersten, die die Wirkung von Umweltschadstoffen auf Menschen in der systematischen Form einer Meta-Analyse zusammenfasst. Spätere Zusam-menstellungen der WHO berufen sich auf die damals ge-troffene Festlegung (WHO 2000, 2006). Im Übrigen dient diese Studie auch als Grundlage für die Festlegung des der-zeitigen Langzeitrichtwerts für NO2 im Innenraum (WHO 2010) und ist damit insgesamt ausgesprochen einflussreich.

Die Meta-Analyse fasst Studien an Kindern zusammen, in denen der Zusammenhang zwischen der NO2-Belastung in den Wohnungen und dem Auftreten von Atemwegssymp-tomen (etwas unterschiedlich in den einzelnen Studien) un-tersucht wurde. Das sind im Wesentlichen: Attacken von Kurzatmigkeit und pfeifende Atemgeräusche, chronisch pfeifende Atemgeräusche und chronischer Husten mit Aus-wurf).

Im Mittel traten solche Atemwegssymptome bei rund 25 % der untersuchten 5–12-jährigen Kinder auf. Idealerweise er-folgten NO2-Messungen im Jahr vor der Befragung. Lagen keine Messungen vor, so wurde die NO2-Konzentration aus dem Vorhandensein eines Gasherdes abgeschätzt. Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die einbezogenen Studien, in der insbesondere die individuellen Anstiege und der gepoolte Anstieg der Konzentrations-Effekt-Kurven (hier als Odds Ratios, die weitgehend relativen Risiken entsprechen) an-gegeben sind.

Durch die Meta-Analyse wird eine gepoolte Konzentra-tions-Wirkungs-Kurve bestimmt. Der Effekt (Relatives



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Risiko hier als Odds Ratio) wird pro 28,2 μg/m3 (= 15 pbb in der in den USA typischen Einheit) angegeben. Diese Ein-heit entspricht der mittleren Zusatzbelastung durch eine Innenraumquelle (Gasherd/Kerosinofen), wie er sich in der Studie von Neas et al. (1991) gezeigt hatte. Die Festlegung der Einheit ist im Prinzip willkürlich. Der Effektschätzer ist unabhängig von der Einheit signifikant.

Fasst man nur die Studien zusammen, die Störgrößen (So-zialstatus, elterliches Rauchen) adäquat kontrolliert haben, oder solche mit Messungen statt Abschätzungen der Innen-raumkonzentration von NO2, so waren die Effekte größer als in Studien, bei denen dies nicht zutraf. Dies deutet dar-auf hin, dass der Effekt, wie er sich nach Zusammenfassung aller Studien darstellt, eventuell zu klein ist und der wahre Effekt größer sein könnte.

Eine Inkonsistenz zwischen den Studien kann statistisch nicht nachgewiesen werden. Die Autoren des Kriterienban-des halten den Effekt für biologisch plausibel und kohärent, da NO2 im Tierexperiment zur Störung der Infektabwehr geführt hat. Kohärent ist er auch mit den experimentellen Untersuchungen an Menschen, die Asthmatiker als beson-ders sensible Subgruppe identifiziert hatten. Es ist daher logisch, dass pfeifende Atemgeräusche, ein Leitsymptom von Asthma, umso öfter auftreten, je höher die mittlere Be-lastung ist. Damit sind die drei oben genannten Kriterien von Hill, die für einen kausalen Zusammenhang sprechen, erfüllt.

Die Autoren von WHO (1997) betonen mehrfach, dass ein „no effect level“ nicht gefunden werden konnte. Sie schrei-ben „Auf der Basis eines Hintergrundwertes von 15 µg/m3 und der Tatsache, dass signifikante schädliche Umweltein-wirkungen bei zusätzlichen 28,2 µg/m3 auftreten, wird ein jährlicher Richtwert von 40 µg/m3 vorgeschlagen“. Zwar ist diese Diktion noch dem alten Richtwertkonzept verpflich-tet (unklar ist, was signifikant in diesem Zusammenhang

bedeuten soll, ist die Einheit doch willkürlich), im Prinzip führen die Autoren aber eine sehr moderne Ableitung eines Richtwertes durch.

Sie legen eine Konzentrations-Wirkungs-Kurve vor und be-stimmen den Richtwert so, dass ein offenbar vertretbares Zusatzrisiko (wie es 28,2 µg/m3 NO2 zusätzlich erzeugen) nicht überschritten wird. Wichtig ist festzuhalten, dass die-ser Wert von 40, wie er vorgeschlagen wurde, kein Wert ist, unterhalb dessen keine Effekte auftreten, sondern ein Wert, bei dem rund 1,18-mal so viele Atemwegserkrankun-gen bei Kindern auftreten als bei einer Belastung in Höhe der Hintergrundbelastung. Treten bei der Hintergrundbe-lastung etwa 20 % Atemwegserkrankungen auf, so sind es nach Zusatzbelastung 1,18 × 20 % = 23,6 %. Eine Abwei-chung von der Linearität konnte nicht festgestellt werden, also wird der Prozentsatz mit jeder Erhöhung der NO2-Konzentration höher und mit jeder Erniedrigung entspre-chend kleiner.

Diese Ableitung basiert somit auf epidemiologischen Daten zu Wirkungen von NO2 und ist keineswegs aus der Luft gegriffen. Allerdings sind einige Punkte kritisch zu sehen:

Die zusammengestellten Studien sind alle mindestens 30 Jahre alt. Der Zusammenhang stellt sich heute mögli-cherweise anders dar. Ein neueres, formal sehr gut durch-geführtes systematisches Review mit Meta-Analyse (Lin et al. 2013) zeigt aber, dass dies vermutlich nicht der Fall ist. Für akute (im letzten Jahr) pfeifende Atemgeräusche von Kindern ergab sich hier ein gepooltes Odds Ratio von 1,15 (95 % CI 1,06–1,25) pro 28,2 µg/m3 NO2 (gemessen), kaum unterschiedlich zu dem Schätzer aus der Hasselblad-Studie.

Ernster zu nehmen ist der Einwand, dass es sich bei den Studi-en sämtlich um Innenraumstudien handelt, der Wert aber auf den Außenraum übertragen werden soll. Bei den meisten der

Autoren (Jahr) Odds ratio pro 28,2 μg/m3

95 % Konfidenz-intervall

NO2 gemessen? Sozialstatus einbezogen?

Eltern-Rauchen einbezogen?

Melia (1977) 1,28 1,14–1,43 Nein Ja Nein

Melia (1979) 1,22 1,08–1,37 Nein Ja Nein

Melia (1980) 1,49 1,04–2,14 Ja, Palmes-Röhrchen Nein Nein

Melia (1982a, b) 1,11 0,84–1,46 Ja, Palmes-Röhrchen Nein Nein

Ware (1984) 1,07 0,98–1,17 Nein Nein Nein

Neas (1991) 1,40 1,14–1,72 Ja, Palmes-Röhrchen Ja Ja

Ekwo (1983) 1,09 0,82–1,45 Nein Nein Ja

Dijkstra (1990) 0,94 0,70–1,27 Ja, Palmes-Röhrchen Nein Nein

Keller (1979) 1,09 0,82–1,46 Nein Nein Nein

Gepoolt unter Berücksichtigung der Heterogenität (random effect-Modell)

1,18 1,09–1,27

Tabelle 3: Übersicht über die 9 einbezogenen Studien zum Zusammenhang zwischen NO2 innen (zwischen 15 und 122 μg/m³) und Erkrankun-gen und Symptomen der unteren Atemwege bei 5–12-jährigen Kindern (aus US-EPA 1993 und WHO 1997, Tab. 64, ergänzt)



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Innenraumstudien sind Gasherde in der Wohnung die Haupt-quelle für NO2. Das Expositionsmuster, wie es durch das Benutzen eines Gasherdes entsteht, kann geprägt sein durch sehr hohe Konzentrationen während des Kochvorganges, vermutlich extremere Expositionsunterschiede als im Außen-raum. Eine Beobachtung aus einer Nachanalyse der Studie von Neas et al. (Li et al. 2006) spricht allerdings eher für eine Wirkung durch konstant höhere Expositionen: Gasherde mit konstant brennender Zündflamme erzeugten etwa doppelt so hohe mittlere NO2-Innenraumkonzentrationen wie Gasherde ohne Zündflamme. Parallel dazu waren auch die adjustier-ten Odds ratios für Atemwegserkrankungen (mit Gasherd im Vergleich jeweils zu ohne Gasherd) doppelt so hoch.

Unklar bleibt ebenso, ob der Effekt spezifisch nur auf das Gas NO2 zurückgeführt werden kann. Die Hauptquelle für NO2 im Innenraum, die Gasherde, emittieren neben NO2 zum Beispiel auch ultrafeine Partikel (Dennekamp et al. 2001). Allerdings ist ein Gasherd im Innenraum eine viel reinere NO2-Quelle für den Innenraum als der Straßenver-kehr für die NO2-Konzentration draußen.

In WHO (1997) wird als Richtwert für Kurzzeiteffekte von NO2 200 µg/m3 als Tagesmaximum (gemittelt über 1 Stun-de) empfohlen. Dieser Wert wird als ein klassischer Richt-wert (no effect-Wert) aus kontrollierten Expositionsstudien an Menschen unter Berücksichtigung von Sicherheitsfakto-ren abgeleitet.

2.2 WHO – Air Quality Guidelines (AQG) 2000

Die wichtigsten Vorarbeiten für die AQG 2000 fanden in mehreren Arbeitsgruppen statt. Die Themen und Teilneh-mer der Arbeitsgruppentreffen sind in WHO (2000) ange-geben. Die wichtigsten Treffen in Hinblick auf NO2 und Feinstaub waren:

• Arbeitsgruppentreffen zur Methodik der geplanten Re-vision der AQG 20.–22.9.1993 in Bilthoven

• Arbeitsgruppentreffen zu „klassischen“ Luftschadstof-fen 11.–14.10.1994 in Bilthoven

• Arbeitsgruppentreffen zu „klassischen“ Luftschadstof-fen 6.–7.6.1996 in Brüssel

• abschließende Beratung zur Aktualisierung und Revi-sion der AQG für Europa 28.–31.10.1996 in Bilthoven

Dabei wurde der in WHO (1997) vorgeschlagene Langzeit-richtwert für NO2 von 40 µg/m3 in die AQG 2000 über-nommen.

Die Begründung lautet: Obwohl es keine speziellen Studi-en gibt, die die Festlegung eines eindeutigen numerischen Wertes für den Jahresrichtwert von NO2 in der Außenluft untermauern, zeigt die Datenbasis trotzdem die Notwen-digkeit, die Bevölkerung vor der chronischen NO2-Expo-sition zu schützen. Epidemiologische Studien haben eine qualitative Evidenz dafür ergeben, dass Außenluftexpo-

sitionen mit einer Zunahme von Atemwegssymptomen und einer Einschränkung der Lungenfunktion oberhalb von 50 µg/m3 einhergehen und mit den Innenraumstudi-en konsistent sind, obwohl sie keine klare Expositions-Wirkungs-Information für NO2 liefern. In diesen Studien stellt NO2 einen guten Indikator für das Schadstoffgemisch dar. Darüber hinaus zeigen tierexperimentelle toxikologi-sche Studien, dass eine längere Exposition gegenüber NO2 zur Schwächung der Abwehrmechanismen der Lunge und Veränderungen in der Lungenstruktur führen können. Da keine Daten vorliegen, die eine Änderung des 1997 vor-geschlagenen Wertes von 40 µg/m3 rechtfertigen würden, wird dieser beibehalten.

Der WHO-Richtwert für Kurzzeiteffekte von NO2 wird auf 200 µg/m3 als Tagesmaximum (gemittelt über 1 Stunde) festgelegt, ebenfalls basierend auf WHO (1997).

Für Feinstaub (PM2,5 und PM10) wird weder für Kurzzeit-effekte (Tagesmittel) noch für Langzeiteffekte (Jahresmit-telwert) ein Richtwert angegeben. Stattdessen wird dem risk management empfohlen, für die Festsetzung von Grenzwerten auf die jeweiligen Risikoabschätzungen aus den angegebenen Expositions-Wirkungs-Beziehungen zu-rückzugreifen. Diese zeigen für Tagesmittelwerte von PM2,5 und PM10 lineare Zusammenhänge mit der Nutzung von Bronchodilatoren, Husten, Symptome des unteren Atem-traktes, Veränderungen des peak respiratory flow, Kran-kenhausaufnahmen wegen Atemwegserkrankungen und täglicher Sterblichkeit. Für die Jahresmittelwerte von PM2,5 und PM10 werden lineare Zusammenhänge mit Bronchitis, Veränderungen des peak exspiratory flow und jährlicher Sterblichkeit angegeben.

2.3 WHO – Air Quality Guidelines 2006

Die derzeit gültigen Leitlinien für die Luftqualität wurden 2006 veröffentlicht (WHO 2006).

Als Vorarbeiten seien die publizierten Berichte der Arbeits-gruppentreffen vom 13. bis 15.1.2003 (WHO 2003) und vom 18. bis 20.10.2005 (WHO 2005) genannt, die jeweils in Bonn stattfanden. An den Arbeitsgruppen waren insge-samt 55 Wissenschaftler beteiligt, davon 3 aus Deutsch-land. Für NO2, PM und SO2 wurden ca. 600 Original-arbeiten berücksichtigt, davon ca. 57 aus Deutschland oder mit deutscher Beteiligung.

Die Festlegung eines WHO-Langzeitrichtwertes für NO2 in der Außenluft war in den Arbeitsgruppentreffen umstritten. Es setzte sich aber letztlich mehrheitlich die Auffassung durch, dass es (aus regulatorischen Gründen) gut sei, einen solchen Richtwert zu haben.

In den AQG 2006 heißt es dazu: Evidenz aus toxikologi-schen tierexperimentellen Studien weist darauf hin, dass die Langzeitexposition gegenüber NO2 bei Konzentra-



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tionen oberhalb des derzeit gültigen NO2-Richtwertes (in AQG 2000) zu negativen gesundheitlichen Auswir-kungen führen. In Bevölkerungsstudien war NO2 mit ne-gativen gesundheitlichen Auswirkungen assoziiert, auch wenn der Richtwert von 40 µg/m3 eingehalten wurde. Ebenso zeigen einige Innenraumstudien Effekte auf Atem-wegssymptome bei Kleinkindern unterhalb dieses Wertes. Zusammengenommen unterstützen diese Ergebnisse eine Absenkung des Richtwertes. Da NO2 jedoch ein wichtiger Bestandteil von durch Verbrennung gebildeter Luftver-schmutzung ist und eng mit anderen primären und sekun-dären Verbrennungsprodukten assoziiert ist, ist unklar, in welchem Umfang Gesundheitseffekte, die in epidemiolo-gischen Studien beobachtet wurden, dem NO2 zugeordnet werden können oder den anderen korrelierten Schadstof-fen zuzuordnen sind. Die gegenwärtige wissenschaftliche Literatur hat somit nicht genügend Evidenz für eine Ände-rung des NO2-Richtwertes von 40 µg/m3 aus WHO 2000 geliefert.

Ferner ist anzumerken, dass in den AQG 2006 keine Ex-positions-Wirkungs-Beziehungen für die Wirkung von NO2 auf die Mortalität oder andere Gesundheitsparameter an-gegeben werden.

In der Begründung für den Kurzzeitrichtwert für NO2 wird angeführt, dass viele experimentelle Kurzzeitstudien am Menschen vorliegen, die oberhalb von 500 µg/m3 akute gesundheitliche Wirkungen zeigen, und eine Meta-Analy-se, die auf Effekte oberhalb von 200 µg/m3 hinweist. Die vorliegende wissenschaftliche Literatur hat aber nicht ge-nügend Evidenz erbracht, die es rechtfertigen würde, den bestehenden WHO-Richtwert von 200 µg/m3 für 1 Stunde zu ändern.

Feinstaub in der Außenluft zeigt konsistent negative ge-sundheitliche Auswirkungen bei Konzentrationen, denen Menschen in Städten weltweit ausgesetzt sind. Dies sind Effekte auf das Atemwegssystem und das Herz-Kreislauf-System, und sie reichen von Kindern über Erwachsene bis hin zu großen empfindlichen Personengruppen in der Allgemeinbevölkerung. Die vorliegende wissenschaftliche Evidenz erlaubt es nicht, Richtwerte aufzustellen, die einen vollständigen Schutz vor negativen Gesundheitswirkungen von Feinstaub bieten, da keine Wirkungsschwellen identifi-ziert werden können.

Als Langzeit-Richtwert für PM2,5 wird ein Jahresmittelwert von 10 µg/m3 vorgeschlagen. Dieser repräsentiert das un-tere Ende der Expositionen, bei denen signifikante Effekte auf die Sterblichkeit beobachtet wurden. Obwohl negative Auswirkungen auch unterhalb dieser Konzentration nicht ganz ausgeschlossen werden können, repräsentiert dieser Richtwert Konzentrationen, die in großen städtischen Be-reichen in hochentwickelten Ländern eingehalten werden können, und es ist zu erwarten, dass das Einhalten dieses Richtwertes die Gesundheitsrisiken effektiv reduziert. Ne-ben dem Richtwert werden drei Zwischenziele (Interim

Targets) angegeben, die durch schrittweise und nachhaltige Verminderungsmaßnahmen erreichbar sind (Anmerkung: das zweite Zwischenziel von 25 µg/m3 für PM2,5 entspricht dem derzeitigen EU-Grenzwert).

Der Kurzzeitrichtwert für PM2,5 von 25 µg/m3 im Tages-mittel entspricht dem 99. Perzentil der Verteilung der Ta-gesmittelwerte. Er soll dem Schutz vor Spitzenbelastungen dienen und einen substanziellen Anstieg der täglichen Mor-bidität und Mortalität verhindern. Auch hier werden Zwi-schenziele angegeben.

Die WHO-Richtwerte für PM10 werden als das doppelte der Richtwerte für PM2,5 gewählt. Das PM2,5/PM10-Verhält-nis von 0,5 ist nahe an dem, was in urbanen Regionen in Entwicklungsländern gefunden wird und am unteren Ende dessen, was in entwickelten Ländern gemessen wird.

2.4 Neuere Erkenntnisse der WHO-Projekte REVIHAAP und HRAPIE 2013

Das WHO Regionalbüro für Europa hat die Projekte REVIHAAP (Evidence on health aspects of air pollution to review EU policies) und HRAPIE (Health risks of air pollution in Europe) mit finanzieller Unterstützung der Europäischen Kommission durchgeführt. Diese Projekte sollen wissenschaftliche, evidenzbasierte Empfehlungen zu gesundheitlichen Aspekten der Luftverschmutzung liefern, um die für 2013 geplante umfangreiche Bewertung der Luftreinhaltepolitik der EU (s. u., EU 2013 Clean Air Policy Package) zu unterstützen. (WHO 2013 REVIHAAP, WHO 2013 HRAPIE)

In dem HRAPIE-Bericht werden Empfehlungen für Exposi-tions-Wirkungs-Beziehungen (als Konzentrations-Wirkungs-Funktionen bezeichnet) zur quantitativen Abschätzung von Gesundheitsrisiken sowie zugehörige Hintergrundinformati-onen zusammengestellt. Die Empfehlungen basieren auf den Ergebnissen des REVIHAAP-Berichts.

Insgesamt werden nach Langzeitexposition gegenüber NO2 Effekte auf die Atemwege (bronchitische Symptome bei Kindern mit Asthma) und die Mortalität relativ am höchsten eingestuft. Dabei wird die Datenlage jedoch als „unsicherer“ bezeichnet. Das wird damit begründet, dass es schwierig ist, zu beurteilen, ob es in den vorliegenden Studien unabhängige Effekte von NO2 als Gas gibt, da die Korrelationen zwischen NO2 und anderen Schadstoffen oft-mals hoch sind, so dass NO2 möglicherweise als Indikator ein Schadstoffgemisch repräsentiert. Ferner wird eine Kon-zentrations-Wirkungs-Funktion für den Zusammenhang zwischen Langzeitexposition gegenüber NO2 und der Mor-talität angegeben. Diese soll aber wegen bestehender Unsi-cherheiten nur für Sensitivitätsanalysen verwendet werden.

Für Effekte der Kurzzeitexposition gegenüber NO2 besteht nach Einschätzung der WHO-Projekte stärkste Beweiskraft



90

für respiratorische Krankenhausaufnahmen und die tägli-che Sterberate.

Für gesundheitliche Auswirkungen der Langzeitexposition gegenüber Feinstaub (PM2,5) gibt es aus Sicht der WHO-Projekte eine vertrauenswürdige Datenlage für Effekte auf die Mortalität. Es wird eine Konzentrations-Wirkungs-Funktion für die Mortalität angegeben. Die Beweiskraft wird in die höchste Gruppe eingestuft. (Es sind genügend Daten vorhanden, um eine vertrauenswürdige Quantifizie-rung von Wirkungen zu ermöglichen.)

Als Effekte der Kurzzeitexposition gegenüber Feinstaub (PM2,5) werden seitens der WHO-Projekte Auswirkungen auf die tägliche Sterberate sowie Krankenhausaufnahmen von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Atemwegserkrankungen als abgesichert eingestuft.

2.5 US-EPA Science Assessment 2009 und 2016

Die integrierte Bewertung der Wissenschaft (Integrated Sci-ence Assessment) dient der Überprüfung, Synthese und Ein-ordnung der wichtigsten Erkenntnisse, die für die Grenz-wertableitung relevant sind. Sie bildet die wissenschaftliche Grundlage für die Grenzwerte in den USA.

Im Integrated Science Assessment for Particulate Matter (US-EPA 2009, 2010) wird der Wissensstand bewertet, der zur Ableitung der derzeit gültigen Grenzwerte für PM2,5 und PM10 geführt hat. Eine Aktualisierung ist derzeit in Ar-beit, aber noch nicht abgeschlossen.

Das Integrated Science Assessment for NO2 (US-EPA 2016) diente der Überprüfung und Synthese der wichtigsten Er-kenntnisse, mit dem Ziel, die Exposition gegenüber NO2 und die Relation zu Gesundheitseffekten zu charakteri-sieren. Sie bildet die wissenschaftliche Grundlage für die derzeit gültigen Grenzwerte für NO2 in den USA (US-EPA 2017).

Seitens der US-EPA werden in Hinblick auf die Langzeit-exposition gegenüber NO2 Wirkungen auf die Atemwege (Entwicklung von Asthma, Neuerkrankungen von Asthma bei Kindern) als wahrscheinlich kausal eingestuft. Effekte auf die Mortalität (sowie weitere Effekte) werden als Hin-weise angesehen, die nicht ausreichen, um einen kausalen Zusammenhang abzuleiten. Aus diesem Grund gibt die US-EPA keine Konzentrations-Wirkungs-Funktion für die Mortalität in Abhängigkeit von NO2 an, da dieser Zusam-menhang als nicht ausreichend abgesichert eingestuft wird.

Die Belege für einen Zusammenhang zwischen der Kurzzeit-exposition gegenüber NO2 und respiratorischen Erkran-kungen haben sich verstärkt. Seitens der US-EPA werden nur Kurzzeiteffekte von NO2 auf die Atemwege als kausal angesehen. Hierzu zählen insbesondere die Verschlimme-rung von Asthma, klinisch relevante Anstiege in der Emp-

findlichkeit der Atemwege und Anstiege von allergischen Reaktionen, ferner der Abfall der Lungenfunktion und der Anstieg von Atemwegssymptomen bei Kindern mit Asthma und der Anstieg von Krankenhausaufnahmen und Besuchen von Notaufnahmen wegen asthmatischer Beschwerden.

Für gesundheitliche Auswirkungen der Langzeitexposition gegenüber Feinstaub (PM2,5) wird von der US-EPA die Be-weiskraft für die Gesamtmortalität, die Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Atemwegserkrankun-gen als kausal oder wahrscheinlich kausal eingestuft. Die US-EPA gibt mehrere Konzentrations-Wirkungs-Funktio-nen für die Mortalität in Abhängigkeit von PM2,5 an, die im Wesentlichen auf der gleichen Datengrundlage wie die Funktion der WHO/EU beruhen und dieser daher ähneln.

Die US-EPA sieht Kurzzeiteffekte von Feinstaub auf die tägliche Sterberate und das Herz-Kreislauf-System als kau-sal abgesichert an.

2.6 COMEAP 2018

2018 ist eine sorgfältige neue Analyse des britischen Komi-tees für medizinische Auswirkungen von Luftschadstoffen (COMEAP) erschienen, die sich ausschließlich mit dem Zu-sammenhang zwischen Langzeitkonzentrationen von NO2 und der Mortalität befasst (COMEAP 2018). Interessanter-weise kann sich das Komitee angesichts der Unsicherheiten nicht auf eine gemeinsame Empfehlung einigen: Es besteht Uneinigkeit in Hinblick auf die Kausalität der gefundenen Zusammenhänge zwischen NO2 und der Mortalität, bei der Interpretation von Mehr-Schadstoff-Modellen sowie bei der Berechnung der Gesundheitsbelastung durch NO2 bzw. das Schadstoffgemisch, das durch NO2 repräsentiert wird.

Die Mehrheit des Komitees befürwortet dennoch Berech-nungen für den Zusammenhang zwischen NO2 und der Mortalität, wobei sie versucht, die Effekte von NO2 und die Effekte von anderen Schadstoffen, die durch NO2 als Indikator repräsentiert werden, abzugrenzen.

Die Minderheit des Komitees lehnt die Durchführung sol-cher Rechnungen ab, ist aber einverstanden, wenn man

• die Berechnungen einsetzt, um die gesundheitlichen Vor-teile von Interventionen zur Reduktion aller verkehrs-abhängiger Schadstoffe abzuschätzen, und

• darauf verzichtet, die Gesundheitseffekte NO2 allein zu-zuordnen.

Insgesamt empfiehlt das Komitee als Ganzes, Mortalitäts-veränderung durch Reduzierung der verkehrsabhängigen Schadstoffe durch Verwendung des (unadjustierten) NO2-Koeffizienten (relatives Risiko) 1,023 (95 % Vertrauens-bereich: 1,008, 1,037 pro 10 μg/m3 Jahresmittelwert von NO2 (als Indikator) abzuschätzen. Anschaulich bedeutet der Koeffizient, dass das Risiko für Gesundheitswirkun-



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gen (repräsentiert durch die Mortalität) um 2,3 % ansteigt, wenn NO2 (als Indikator) um 10 µg/m3 zunimmt, und dass das Risiko um 2,3 % sinkt, wenn NO2 (als Indikator) um 10 µg/m3 abnimmt.

Dabei wird NO2 explizit als Indikator für das Gemisch ver-kehrsabhängiger Schadstoffe angesehen. Zu den anderen Schadstoffen zählen primäre Verbrennungspartikel, die Par-tikelanzahl, Kohlenmonoxid und Polyzyklische Aromati-sche Kohlenwasserstoffe (PAH).

Die Korrelationen zwischen NO2 und diesen Schadstoffen sind sehr hoch (Levy 2014), was eine Abgrenzung der Ef-fekte voneinander sehr schwierig macht. Maßnahmen zur Reduktion von NO2 als Indikator würden somit gleichzei-tig die Konzentration von Feinstaub und anderen Schad-stoffen reduzieren.

3 Die Entwicklung vom Richtwert der WHO zum Europäischen Grenzwert

3.1 EU-Richtlinie 1999/30EG (EU 1999)

Über die Inhalte der europäischen Richtlinien zur Luftqua-lität und ihre Erarbeitung ist bereits mehrfach berichtet worden (Bruckmann 1999, 2002). Im Folgenden wird ein Überblick mit dem Focus auf die Beteiligung der Wissen-schaft an ihrer Entwicklung gegeben.

3.1.1 Positionspapier für Stickstoffdioxid (NO2)

Den Ausgangspunkt der derzeitigen Generation von euro-päischen Richtlinien zur Luftqualität bildete die Richtlinie 96/62/EG des Rates über die Beurteilung und die Kontrol-le der Luftqualität, die soge nannte Rahmenrichtlinie (EU 1996 Richtlinie 96/62/EG). Für prioritäre Luftschadstoffe sollten Immissionsgrenzwerte, Alarmschwellen sowie Me-thoden ihrer Messung und Beurteilung in sogenannten Tochterrichtlinien festgelegt werden.

Bei den Vorarbeiten zur ersten Tochterrichtlinie beschritt die Kommission durch die Einbeziehung des Sachverstan-des der Mitgliedstaaten und von Stakeholdern, wie Dach-verbänden von Industrie und Bürgerinitiativen, neue Wege. Während üblicherweise beauftragte Ingenieurbüros die Vor-arbeiten zu Richtlinien leisten, wurden nun Arbeitsgruppen von Expertinnen und Experten der Mitgliedstaaten beauf-tragt, zu denen auch Vertreter der Industrieverbände und der NGOs gehörten. In vier Positionspapieren sollte der vorhandene Sachverstand über Mess- und Beurteilungsver-fahren, Quellen und Emissionen sowie Wirkungen zusam-mengetragen und detaillierte Vorschläge zur Beurteilung der Luftschadstoffe und zur Festsetzung von Grenzwerten und ggf. Alarmschwellen unterbreitet werden. Die Arbeits-gruppe über Stickstoffdioxid und Stickstoffoxide wurde von Dänemark und Schweden geleitet.

Bei der Festlegung der Grenzwerte und ggf. der Alarm-schwellen bildeten die Bewertungen der Weltgesundheits-organisation (WHO) die wissenschaftliche Basis. Dies hatte die Europäische Union bereits 1993 in ihrem 5. Aktions-programm für den Umweltschutz generell festgelegt (EU 1993). Die WHO hatte 1997 ganz aktuell überarbeitete „Air quality guidelines for Europe“ vorgelegt, die jedoch erst im Jahr 2000 publiziert wurden (WHO 2000). Deshalb war auch die WHO in den Arbeitsgruppen zur Erstellung der Positionspapiere vertreten.

Begleitet wurde die Erarbeitung der Positionspapiere und später der darauf aufbauenden Tochterrichtlinien durch die „Air Quality steering group“ unter Vorsitz der Kommis-sion. In dieser Steuerungsgruppe waren die Mitgliedstaa-ten, die Dachverbände der Industrie und der Bürgerinitiati-ven, die WHO und die europäische Normungsorganisation (CEN) vertreten. Die Zwischenergebnisse und die Entwürfe der Arbeitsgruppen wurden dort ausführlich diskutiert.

Das Positionspapier für NO2 (EU 1997b) fasste den in den Mitgliedstaaten vorhandenen Wissensstand zu Emissionen und Konzentrationen zusammen und gab Empfehlungen zu Grenzwerten, Alarmschwellen, einem Grenzwert zum Schutz von Ökosystemen, den Messverfahren einschließlich Qua-litätssicherung und zum Aufbau von Messnetzen und der Positionierung von Messstationen. In der Risikobewertung wurde festgestellt, dass Auswirkungen auf die Gesundheit sowohl bei kurzzeitiger als auch bei chronischer Exposition durch NO2 bestehen. Es wurde deshalb ein Jahresmittelwert von 40 µg/m3 und ein Stundenmittelwert zur Grenzwertfest-setzung empfohlen, wobei die vorgeschlagenen Werte den WHO-Richtwerten entsprechen (WHO 2000). Beim Stun-denmittelwert von 200 µg/m3 wurden 8 zulässige Überschrei-tungen vorgeschlagen, was einem 99,9. Perzentil entspricht. Die WHO (2000) hatte keine Alarmschwelle zum Schutz vor akuten Einwirkungen empfohlen. Die Arbeitsgruppe tendier-te jedoch mehrheitlich dazu, dass eine Alarmschwelle zur ak-tuellen Information der Bevölkerung in einem Bereich von 200–400 µg/m3 liegen sollte.

In ihrem Kapitel über gemessene Belastungen durch NO2 wies die Arbeitsgruppe auf den oft steilen Konzentrations-gradienten zwischen dem Straßenrand und dem städtischen Hintergrund hin. Personen, die an Straßen mit hohem Ver-kehrsaufkommen wohnen oder arbeiten, seien vielfach ho-hen Stickstoffdioxidkonzentrationen ausgesetzt. Jahresmittel über 60 µg/m3 traten in vielen europäischen Städten auf. Die Arbeitsgruppe war sich bewusst, dass die Luftbelastung durch NO2 an vielen Orten in den Mitgliedstaaten die vorgeschla-genen Grenzwerte überschreitet, so dass eine gewisse Zeit bis zur Einhaltung der Grenzwerte eingeräumt werden sollte.

3.1.2 Positionspapier für Partikel (PM)

Das Positionspapier über Partikel (EU 1997c) wurde von einer Arbeitsgruppe unter Leitung von Großbritannien und



92

Deutschland erstellt. Er fasst den damaligen Kenntnisstand über Stoffeigenschaften, Messmethoden, Emissionen, Kon-zentrationen, Emissionstrends und Risikobewertung zu-sammen und enthält Empfehlungen zu Grenzwerten und ihrer Metrik.

Die Vorschläge zu Grenzwerten wurden intensiv diskutiert, da die WHO (2000) keine Richtwerte empfohlen hatte, sondern von einer linearen Dosis-Wirkungs-Beziehung ohne erkennbaren Schwellenwert ausgegangen war. Es mussten deshalb Vorschläge unterbreitet werden, die ei-nerseits dem Gesundheitsschutz so weit wie möglich Rech-nung tragen, andererseits von den Mitgliedstaaten durch Minderungsmaßnahmen auch erreichbar waren. Auch die geeignete Partikelmetrik wurde diskutiert. Während die Wirkungsforschung und die bessere Abgrenzung von na-türlichen Staubemissionen für die PM2,5-Fraktion sprachen, gab es praktische Argumente (Messtechnik, fehlende Daten in Europa für PM2,5) für die PM10-Fraktion als Metrik zur Regulierung. Es wurde jedoch empfohlen, zukünftig der PM2,5-Metrik ein stärkeres Gewicht zu geben.

Die Arbeitsgruppe empfahl mehrheitlich folgende Aus-gangspunkte für die Regulierung PM10-Fraktion: 50 µg/m3 als 98. Perzentil für das Tagesmittel und 20 µg/m3 für das Jahresmittel.

3.1.3 Von den Positionspapieren und der Bewertung der WHO zur Richtlinie 1999/30/EG (EU 1999)

Auf der Grundlage der wissenschaftlichen Vorarbeiten und der breiten Diskussion in der „Air Quality steering group“ legte die Kommission im Oktober 1997 ihren Vorschlag zur ersten Tochterrichtlinie vor (EU 1997a).

Der Richtlinienvorschlag wurde in der Ratsgruppe Um-welt unter Expertinnen und Experten der Mitgliedstaaten umfassend diskutiert, um eine politische Entscheidung des Umweltrates vorzubereiten. Parallel dazu wurde der Richt-linienvorschlag im Europaparlament behandelt. Haupt-diskussionspunkte waren neben anderen die Strenge der Grenzwerte für Partikel und Stickstoffdioxid, die von der Kommission vorgesehenen Aktionsschwellen für PM2,5 und eine erweiterte Revisionsklausel.

Die Erreichbarkeit der Grenzwerte für Stickstoffdioxid und Feinstaub wurde durch folgende Bestimmungen erleichtert:

• Lange Übergangsfristen bis 2010 (NO2) und bis 2005 (PM10)

• Die Kurzzeitwerte für Stickstoffdioxid (200 µg/m3) dür-fen 18-mal pro Jahr überschritten werden, das Tages-mittel für PM10 35-mal pro Jahr.

• Das Jahresmittel für PM10 wurde von 30 µg/m3 (Kom-missionsvorschlag) auf 40 µg/m3 erhöht.

• Die im Kommissionsvorschlag enthaltenen Aktions-schwellen für PM2,5 wurden gestrichen, die zweite Stufe

mit niedrigeren vorläufigen Grenzwerten (u. a. ein Jah-resmittel von 20 µg/m3 für PM10) wurde mit einem Re-visionsvorbehalt bis 2003 versehen.

Auch aufgrund der skizzierten guten Vorbereitungen des Richtlinienentwurfs (EU 1997a) konnten die Verhand-lungen im Umweltrat und im Europaparlament rasch ab-geschlossen und die erste Tochterrichtlinie auch mit der Zustimmung Deutschlands im April 1999 veröffentlicht werden (EU 1999 Richtlinie 1999/30/EG).

3.2 Die europäische Luftreinhaltestrategie CAFE (Clean Air For Europe)

3.2.1 Die thematische Strategie

In ihrem 6. Umweltaktionsprogramm (Europäische Ge-meinschaft 2002) legte die Europäische Union fest, für 7 Umweltbereiche langfristige integrierte thematische Strategien zu erarbeiten, darunter als erste Strategie CAFE (Clean Air For Europe) für die Luftreinhaltung (EU 2005). CAFE ruht auf 3 Säulen:

• Immissionsbegrenzungen (Grenzwerte, Richtwerte),• Minderungsmaßnahmen an den wichtigsten Quellen

(Emissionsgrenzwerte, Produktvorschriften) und• Begrenzungen und Absenkungen der nationalen Emissi-

onen (Emissionshöchstmengen).

Immissionsgrenzwerte wie in der Richtlinie 1999/30/EG (EU 1999) sollen den Schutz auch von besonders belasteten Be-völkerungsgruppen gewährleisten, wie z. B. von Anwohnern an stark befahrenen Straßen, selbst wenn die Anzahl der Be-troffenen relativ gering ist. Die Luftbelastung muss deshalb nicht nur in städtischen Wohngebieten, sondern auch an Straßen oder im Nahbereich von Industrieanlagen gemessen und beurteilt werden, sofern Menschen dort exponiert sein können (Richtlinie 1999/30/EG). Immissionsgrenzwerte al-lein reichen zum Schutz der Gesundheit jedoch nicht aus, vor allem nicht für Luftverunreinigungen ohne festgestell-te Wirkungsschwellen wie z. B. Feinstaub oder Stickstoff-dioxid. Für die öffentliche Gesundheit wird mehr erreicht, wenn die Luftbelastung und damit die Exposition für die Gesamtbevölkerung vermindert wird. Diese Verringerung der allgemeinen Exposition wird durch die beiden anderen Säulen der Luftreinhaltestrategie gewährleistet sowie durch ergänzende Instrumente wie das nationale Ziel für die Re-duzierung der Exposition durch die Feinstaubfraktion PM2,5 in der Richtlinie 2008/50/EG (EU 2008).

Beispiele für quellenbezogene Maßnahmen, die in der the-matischen Strategie (Europäische Kommission 2005) erar-beitet wurden, sind insbesondere die Richtlinie 2010/75/EU über Industrieemissionen (EU 2010) und ihre Vorläufer, wie die Richtlinie 96/61/EG (EU 1996) über die integrierte Vermeidung und Verminderung der Umweltverschmutzung (IPPC).



93

Die dritte Säule zielt auf die Verringerung der nationa-len Emissionen bestimmter Luftverunreinigungen ab, wie der Stickstoffoxide und der Partikel, die in der Richtlinie 2001/81/EG über nationale Emissionshöchstmengen (EU 2001) vorgeschrieben ist. Bis 2020 müssen für jeden Mit-gliedstaat festgelegte Emissionsobergrenzen erreicht sein. Die Richtlinie 2001/81/EG (EU 2001) wurde 2016 mit dem Zielhorizont 2030 novelliert und sieht u. a. Reduktionen der nationalen Emissionen von Feinstaub (PM2,5-Fraktion) und Stickstoffoxiden vor (Richtlinie 2016/2284/EU über die Reduktion der nationalen Emissionen bestimmter Luft-schadstoffe (EU 2016)).

Ein wichtiges Element von CAFE war die Revision der Luftqualitätsrichtlinie 1999/30/EG (EU 1999). Wegen der überragenden Bedeutung der Wirkungen von Partikeln auf die menschliche Gesundheit wurde die Revision durch die Erarbeitung eines zweiten Positionspapiers für Partikel (EU 2004) vorbereitet. Auch die Neubewertung der Wirkungen von Luftschadstoffen durch die WHO (2006) war von zen-traler Bedeutung.

Das zweite Positionspapier für Partikel (EU 2004) wurde ebenfalls von einer Arbeitsgruppe der Mitgliedstaaten und Stakeholdern unter dem Vorsitz von Großbritannien und Deutschland erstellt. Ausgehend von der Bewertung des aktuellen, deutlich gestiegenen Wissensstands kam die Ar-beitsgruppe für die Regulierung zu folgenden Empfehlun-gen:

• PM2,5 wird wegen der stärkeren Korrelation zu gesund-heitlichen Wirkungen als wichtigste Metrik empfohlen, ohne die Regulierung von PM10 aufzugeben.

• Ein Bereich von 12–20 µg/m3 im Jahresmittel sollte für PM2,5 Ausgangspunkt der Festlegung von Grenzwerten sein, für die Begrenzung des Tagesmittels ein Wert von 35 µg/m3 als 90. Perzentil.

• Weitere Partikelmetriken, wie PM1,0, ultrafeine Partikel und die chemische Zusammensetzung sollten an einigen Stationen gemessen werden, um die künftige Datenbasis zu verbessern.

• Auf die Schwierigkeiten mehrerer Mitgliedstaaten zur Einhaltung der bestehenden PM10-Grenzwerte wurde hingewiesen, auch wegen der hohen Hintergrundkon-zentrationen durch sekundäre Partikel wie Ammonium-nitrat in Mittel- und Westeuropa. Eine Option sei es, die Einhaltefrist über das Jahr 2005 hinaus zu verlängern.

Die Erarbeitung der europäischen Luftreinhaltestrategie wurde erneut durch eine Steuerungsgruppe begleitet aus Vertreterinnen und Vertretern der Mitgliedstaaten, von Industrie und Umweltverbänden und von europäischen wissenschaftlichen Organisationen, wie der Europäischen Umweltagentur, WHO, der UNECE oder der europäischen Normungsorganisation CEN. In der Steuerungsgruppe wurden die Ergebnisse der verschiedenen Arbeitspake-te diskutiert und Empfehlungen für das weitere Vorgehen ausgesprochen. Auf dieser Grundlage wurde u. a. die no-

vellierte Richtlinie 2008/50/EG (EU 2008) erarbeitet, siehe Abschnitt 3.2.2.

3.2.2 Die Richtlinie 2008/50/EG (EU 2008)

Auf der Grundlage der im Abschnitt 3.1 skizzierten Vorarbeiten veröffentliche die Kommission zusammen mit der thematischen Strategie zur Luftreinhaltung ihren Vor-schlag einer Richtlinie über die Luftqualität und saubere Luft in Europa (EU 2005). Der Richtlinienvorschlag fasst drei Tochterrichtlinien zur Richtlinie 96/62/EG zusammen und enthält die Revision der Richtlinie 1999/30/EG mit den Grenzwerten für Partikel (PM10) und Stickstoffdioxid. Nach gründlicher Diskus sion in der Ratsgruppe Umwelt, im Ministerrat und im Europaparlament wurde die Richt-linie 2008/50/EG mit Zustimmung Deutschlands verab-schiedet und im Juni 2008 im Amtsblatt veröffent licht (EU 2008 Richtlinie 2008/50/EG).

Ein wichtiger Diskussionspunkt, wie bereits vor allem bei der Erarbeitung des zweiten Positionspapiers für Partikel (Second Position Paper, EU 2004), war der Stellenwert von Grenzwerten für Luftverunreinigungen ohne festgestellte Wirkungsschwelle, wie Partikel und Stickstoffdioxid. Zwar seien Grenzwerte ein wichtiges Element der Luftreinhal-tung, jedoch werde eine bloße Beschränkung auf Grenz-werte durch die Belastungsschwerpunkte getrieben, und es bestehe dann keine Verpflichtung mehr zu Minderungsmaß-nahmen im urbanen Hintergrund, z. B. in Wohngebieten. Es wurde deshalb empfohlen, den Grenzwertansatz durch andere Instrumente zu ergänzen, wie Emissionshöchstgren-zen oder den Schluss der Lücke zwischen der natürlichen Hintergrundkonzentration und der nach Bevölkerungszahl gewichteten durchschnittlichen Exposition, die wesentlich durch urbane Wohngebiete bestimmt wird (gap closure). Dadurch solle der Grenzwertansatz ergänzt, nicht aber er-setzt werden.

Anzumerken ist, dass Minderungsmaßnahmen wie Parti-kelfilter bei Kraftfahrzeugen, die die Belas tung an Schwer-punkten wie an Straßen mit hohem Verkehrsaufkommen senken, in der Regel auch in urbanen Wohngebieten zu ei-ner Verbesserung der Luftqualität führen.

Die Grenzwerte für Stickstoffdioxid (Stundenwert und Jah-resmittel) sowie das Datum zur Einhaltung (1.1.2010) blie-ben unverändert. Jedoch konnten die Mitgliedstaaten unter bestimmten Bedingungen (vor allem der Vorlage eines Luft-reinhalteplans mit wirksamen Minderungsmaßnahmen) und nach Prüfung und Zustimmung der EU-Kommission für bestimmte Zonen und Ballungsräume die Daten zur Einhaltung der Grenzwerte bis zum 1.1.2015 (für Stick-stoffdioxid) und bis zum 11.6.2011 (für PM10) verlängern.

Für die Partikelfraktion PM2,5 wurden die Vorschläge zu einer Ergänzung des Grenzwertkonzepts durch die Fest-legung eines nationalen Ziels zur Reduktion der durch-



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schnittlichen Exposition in urba nen Wohngebieten um be-stimmte Prozentsätze und durch einen Grenzwert für die durchschnittliche Exposition in urbanen Wohngebieten (nationaler Mittelwert) von 20 µg/m3 aufgegriffen, ebenso die Messverpflichtung für andere Partikelmetriken und In-haltsstoffe an einigen Stationen. Dagegen wurde für PM2,5 ein auch an Belastungsschwerpunkten geltender Grenzwert von 25 µg/m3 festgelegt, der höher ist als der im zweiten Positionspapier (EU 2004) vorgeschlagene Bereich.

3.3 Bewertung aus heutiger Sicht

3.3.1 Trends der Schadstoffbelastung durch PM10 und NO2

Zwanzig Jahre nach Inkrafttreten der Richtlinie 1999/30/EG (EU 1999) ist die Bilanz der Umweltpolitik gemischt. Großen Erfolgen bei der Absenkung d er Feinstaubbelas-tung und anderen Luftverunreinigungen wie Benzol steht nur ein geringer Rückgang der Belastung an Stickstoffdi-oxid gegenüber.

Die Entwicklung lässt sich an einer typischen verkehrsbezo-genen Messstation (Düsseldorf, Corneliusstraße) beispiel-haft nachvollziehen ( Abb. 1, Landesamt 2019). Von 2000

bis 2017 ging die Anzahl der Tage mit Überschreitungen eines PM10-Tagesmittels von 50 µg/m3 von 130 bis auf 15 zurück (der Grenzwert liegt bei 35 Überschreitungen). Seit dem Jahr 2012 wird dieser Grenzwert eingehalten.

Dagegen stieg die Belastung durch Stickstoffdioxid im Jah-resmittel von 56 µg/m3 (im Jahr 2000) sogar noch an bis auf 74 µg/m3 im Jahr 2008, um seitdem nur langsam auf 56 µg/m3 im Jahr 2017 zurückzugehen. Es konnte somit erst wieder der Ausgangswert des Jahres 2000 erreicht wer-den.

Auswertungen des Umweltbundesamtes auf der Grundlage aller Messstationen der Bundesländer und des Bundes er-geben ein ähnliches Bild (Umweltbundesamt 2019a, b). So wurde der Grenzwert für das Tagesmittel von PM10 im Jahr 2003 an 36,5 % aller 381 Stationen überschritten, im Jahr 2017 und 2018 nur an jeweils einer Station (verkehrsnah in 2017, industrienah 2018). Auch das Jahresmittel für PM10 in urbanen Wohngebieten (städtischer Hintergrund) nahm von 25 µg/m3 (im Jahr 2000) auf 17,5 µg/m3 (im Jahr 2018) ab. Die Minderungsmaßnahmen haben demnach nicht nur in Quellnähe gegriffen, sondern auch die Exposition in städtischen Gebieten verringert. Allerdings liegt die Luftbe-lastung immer noch über den Richtwerten der Weltgesund-heitsorganisation (WHO 2006).

Abbildung 1: Trend der NO2-Jahresmittel (linke Säulen) und der PM10-Tagesgrenzwertüberschreitungen (rechte Säulen) an der StationDüsseldorf-Corneliusstraße (Landesamt 2019)

56 58 59 62

68 70 71 72 74 71

67 64 64

61 60 59 58 56

130

98

77

108

83

69

47

64

49 47 48

42

26 27

15 14 13 15

0

20

40

60

80

100

120

140

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

NO2-‐Jahresmi-el [µg/m³] PM10-‐Überschreitungstage [n]



95

Die Stickstoffdioxidbelastung an verkehrsnahen Stationen ging dagegen auch bundesweit nur leicht zurück. Während der Grenzwert von 40 µg/m3 im Jahresmittel im Jahr 2010 an 74 % der verkehrsnahen Stationen überschritten wurde, waren es im Jahr 2017 immer noch 44 %. Nach vorläu-figen Auswertungen des Umweltbundesamtes hat sich der leichte Belastungsrückgang auch 2018 fortgesetzt (Umwelt-bundesamt 2019c).

Die fortbestehenden Grenzwertüberschreitungen für das Jahresmittel von Stickstoffdioxid haben dazu geführt, dass die Europäische Kommission gegen Deutschland und wei-tere Mitgliedstaaten vor dem Europäischen Gerichthof Kla-ge eingereicht hat. Die Klageschrift wurde der Bundesregie-rung am 15.10.2018 zugestellt.

3.3.2 Gründe für die unterschiedliche Entwicklung bei Feinstaub und Stickstoffdioxid

Zur Verminderung der Feinstaubemissionen stehen so-wohl im Verkehrssektor als auch in der Industrie wirksame Minderungsmaßnahmen zur Verfügung. Die Partikelfilter haben bei Personenkraftwagen und bei Nutzfahrzeugen die Feinstaubemissionen stark vermindert. Im Bereich der Industrie gehen die Emissionsbegrenzungen der TA Luft (2002) teilweise über die europäischen Emissionsanforde-rungen hinaus.

Auch zur Reduktion der Stickstoffoxidemissionen gibt es erprobte Technologien, wie die katalytische Entstickung der Rauchgase in der Industrie, der Dreiwegekatalysator bei Fahrzeugen mit Ottomotoren und die SCR-Katalysatoren mit Harnstoffeinspritzung bei Dieselmotoren (Nutzfahr-zeuge ab EURO V, Personenkraftwagen ab EURO 6). Es sind in erster Linie 4 Faktoren, die zu einem mangelnden Rückgang der Stickstoffdioxidbelastungen an verkehrsrei-chen Straßen beigetragen haben:

• Die Zunahme der mit Dieselmotoren angetriebenen Per-sonenkraftwagen. Nach der Statistik des Kraftfahrtbun-desamtes (Kraftfahrtbundesamt 2018) ist der Anteil der Diesel-PKW am Ge samtbestand aller PKW von 14 % im Jahr 2000 auf 33 % im Jahr 2018 gestiegen. Hinzu kommen das höhere Verkehrsaufkommen und die ge-stiegene Leistung der Motoren.

• Die Verschiebung des Verhältnisses von Stickstoffmono-xid zu Stickstoffdioxid im Abgas durch den Einsatz von Oxidationskatalysatoren bei Fahrzeugen mit Dieselmo-tor. Die Oxidationskatalysatoren sind erforderlich zur Verminderung von Kohlenmonoxid und Kohlenwasser-stoffen. Sie verschieben jedoch das Verhältnis von Stick-stoffmonoxid zu Stickstoffdioxid in den Auspuffabgasen, was an stark befahrenen Straßen (in Quellnähe), nicht jedoch im urbanen Hintergrund, zu höheren Stickstoff-dioxidkonzentrationen führt (Kurtenbach et al. 2008).

• Die realen Emissionen im Stadtverkehr mit häufigen Be-schleunigungen und stop and go sind bei Diesel-PKW

um mehrere Faktoren höher als beim europäischen Testzyklus NECD (New European Driving Cycle), der der Kraftfahrzeugzulassung zu Grunde lag. Emittierten Diesel-PKW der Klasse EURO 4 im realen Fahrbetrieb durchschnittlich mehr als das Dreifache als bei der Typ-zulassung (800 mg/km im Vergleich zu 250 mg/km), ver-besserten sich die realen Emissionen der Klasse EURO 5 trotz eines strengeren Emissionsgrenzwertes (180 mg/km) nicht (European Agency 2016). Auch die erste Stu-fe der EURO-6-Klasse brachte nur eine geringe Verbes-serung (600 mg/km im Vergleich zu 80 mg/km) (ICCT 2014, Hausberger et al. 2013). Erst mit der Einführung des EURO-6d-Standards ab September 2017 müssen Diesel-PKW auch unter realen Fahrbedingungen einen Emissionsgrenzwert von 168 mg/km einhalten.

• Dazu kam noch manipulierte, auf den Testzyklus op-timierte Motorensoftware von mehreren KFZ-Herstel-lern („Dieselgate“) mit häufigen Abschaltungen der Abgasreinigung im realen Fahrbetrieb (Borgest 2017).

Diese Faktoren waren in den Modellrechnungen, die zur Überprüfung der Einhaltbarkeit des Stickstoffdioxid-Grenzwertes anlässlich der Beratungen der Luftqualitäts-richtlinien 1999/30/EG und 2008/50/EG herangezogen wurden (Amann et al. 2005) nicht oder nur unzureichend berücksichtigt. Die Modellrechnungen unterstellten ins-besondere, dass die niedrigeren Emissionen von EURO 4 zu EURO 6 auch im realen Fahrbetrieb eintraten. Erst um 2009 wurde die große Diskrepanz zwischen dem realen Fahrbetrieb und dem Testzyklus durch Messungen nach-gewiesen (Hausberger 2010). Der Einsatz manipulierender Software wurde natürlich ebenfalls nicht berücksichtigt. Die Modellrechnungen unterschätzten somit erheblich die Probleme bei der Einhaltung des Grenzwertes von 40 µg/m3 für Stickstoffdioxid an verkehrsnahen Messorten. Letzt-lich haben also auch Angaben der Automobilindustrie über den deutlichen Rückgang der Emissionen, die sich im realen Verkehr nicht bestätigt haben, zum strengen Grenzwert für NO2 beigetragen.

4 Fazit und Ausblick

4.1 Richtwerte

Die Experten für gesundheitliche Wirkungen von Luft-schadstoffen sind sich weltweit einig, dass von Feinstaub im Vergleich zu NO2 das deutlich größere Gesundheitsri-siko ausgeht. Beim NO2 sind sich ebenfalls alle einig, dass hohe Kurzzeitexpositionen negative Auswirkungen auf die Atemwege zeigen und das Risiko für Lungenerkrankungen und speziell Asthma erhöhen.

Die wissenschaftliche Begründung des derzeitigen Lang-zeitrichtwertes für NO2 von 40 µg/m3 beruht auf Studien, die zwischen 1970 und 1990 durchgeführt wurden und die einen Zusammenhang zwischen Atemwegserkrankungen bei Kindern und der NO2-Belastung im Innenraum sahen.



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Neuere Studien wiesen die gleichen Ergebnisse auf. Diese Ableitung ist wissenschaftlich begründet und genügt sogar annähernd heutigen WHO-Standards der Festlegung von Richtwerten. Wichtig ist festzuhalten, dass dieser Wert nicht als „no effect“-Wert festgelegt wurde, unterhalb dessen kei-ne Wirkung mehr auftritt, sondern, dass er ein gegenüber der Grundbelastung kleines Zusatzrisiko beinhaltet. Kri-tisch ist allerdings, dass der Wert aus Innenraumstudien abgeleitet wurde, bei dem das Expositionsmuster eventuell anders ist als im Außenraum und dass wegen der hohen Korrelationen das gemessene NO2 im Innenraum nicht nur NO2 als Gas, sondern auch mit diesem gleichzeitig emittier-te Schadstoffe repräsentiert. Dies trifft auf das NO2 aus dem Straßenverkehr allerdings noch in viel höherem Ausmaß zu.

Zum Gesundheitsrisiko und insbesondere zum Mortalitäts-risiko einer chronischen Belastung mit NO2 gibt es unter-schiedliche Einschätzungen, wie dies z. B. in einer Analyse der Bewertungen internationaler Gremien wie WHO und US-EPA dargelegt ist (Wichmann 2018). Für quantitative Abschätzungen der Auswirkungen der Langzeitexposition gegenüber NO2 auf die Mortalität (vorzeitige Todesfälle und verlorene Lebensjahre), die derzeit in Deutschland eine so große Rolle spielen, sehen US-EPA und die WHO die Datenlage als begrenzt an. Deshalb verzichtet US-EPA auf die Durchführung entsprechender Abschätzungen (US-EPA 2016). Demgegenüber gibt die WHO Formeln für Exposi-tions-Wirkungs-Beziehungen an, empfiehlt aber, diese nur für Sensitivitätsanalysen zu verwenden und verweist dar-auf, dass NO2 möglicherweise ein Schadstoffgemisch reprä-sentiert und man nicht ausschließen kann, dass derartige Abschätzungen nicht die Wirkungen des NO2-Gases allein wiedergeben (WHO 2013 REVIHAAP und HRAPIE).

Im Jahre 2012 veröffentlichte die WHO ein Handbuch (WHO 2012) für die Entwicklung von Leitlinien und Richt-werten. In diesem Buch werden Verfahren beschrieben, die eine Leitlinienentwicklung mit größtmöglicher methodi-scher Qualität in einem sehr transparenten und evidenz-basierten Entscheidungsprozess ermöglichen soll. Insbe-sondere werden methodische Kriterien für Meta-Analysen festgelegt, die

1. eine Offenlegung der Suchstrategie für die relevante Literatur,

2. ein Flussdiagramm zur Darstellung der Auswahl der einbezogenen Literatur und

3. eine systematische Beurteilung der Evidenz der gefun-denen Literatur

beinhaltet. Die Stärke der Empfehlung für einen Richtwert soll sich nach den gefundenen Evidenzgraden richten. Die für den NO2-Langzeitrichtwert so einflussreiche Meta-Analyse von Hasselblad et al., die ja schon 1992 veröffentlicht wur-de, genügt diesen neu entwickelten Qualitätskriterien noch nicht, wie im Übrigen alle anderen Ableitungen von Richt-werten für Luftschadstoffe auch nicht. Die neuere Meta-Analyse zu NO2-Effekten auf die Atemwege bei Kindern (Lin

2103) genügt den ersten beiden Kriterien, allerdings lässt auch sie eine systematische Evidenzbeurteilung vermissen.

Eine Korrektur des Wertes von 40 µg/m3 für den Langzeit-richtwert von NO2 nach oben wurde seitens der WHO nach 1997 nie erwogen, allerdings erscheinen die Begründungen, warum der Wert eher nach unten korrigiert oder beibehalten werden sollte, bisher etwas vage. Wegen der Vielzahl der neu erschienen Literatur zum Zusammenhang zwischen einer Be-lastung mit NO2, und zwar sowohl im Innen- wie im Außen-raum, und gesundheitlichen Effekten ist es wünschenswert, dass neue Meta-Analysen zur Entwicklung von Richtwerten vorgelegt werden, die den neu aufgestellten Qualitätskrite-rien entsprechen. Eine solche Meta-Analyse ist zurzeit (2019) in Arbeit und soll 2020 abgeschlossen sein. Allerdings ist nicht davon auszugehen, dass der neue Richtwert weniger streng ausfällt.

4.2 Grenzwerte

Die Grenzwerte für Stickstoffdioxid und weitere Luftschad-stoffe wie insbesondere für Feinstaub haben eine umfang-reiche wissenschaftliche Basis und wurden umfassend unter den Interessenvertretern (stakeholder) diskutiert (vgl. Ab-schnitte 2 und 3). Sie beruhen aber letztlich auf politischen Entscheidungen, insbesondere der Festlegung im 5. Umwelt-aktionsprogramm der Europäischen Union (Europäische Gemeinschaft 1993), die Richtwerte der Weltgesundheitsor-ganisation als Maßstab für die zu erreichende Luftqualität zu nehmen. Im Fall des Stickstoffdioxids wurde den prakti-schen Gesichtspunkten der Erreichbarkeit durch eine lange Übergangsfrist von 11 Jahren Rechnung getragen, die 2008 noch einmal um 5 Jahre verlängert werden konnte (EU 2008 Richtlinie 2008/50/EG). In Abschnitt 3.3.2 wurden die Faktoren dargelegt, die gleichwohl der Erreichbarkeit entge-genstanden. Sie waren bei Verabschiedung der Grenzwerte im Jahr 1999 und auch zum Zeitpunkt der Modellrechnun-gen zur Revision der Richtlinie im Jahr 2005 nicht vorher-sehbar. Letztlich haben Annahmen über die Machbarkeit, die sich als falsch herausgestellt haben, unter anderem wegen der starken Abweichungen des europäischen Testzyklus von den realen Fahrbedingungen und dem Einsatz von Betrugssoft-ware, zum strengen Grenzwert für NO2 beigetragen.

Dass der Richtwert für NO2 von der EU (im Gegensatz zu den USA) als (sehr strenger) Grenzwert festgesetzt wurde, ist umso erstaunlicher, als der sehr viel besser begründete WHO-Richtwert für PM2,5-Feinstaub von Europa nicht übernommen (anders als in den USA) und der EU-Grenz-wert mehr als doppelt so hoch festgesetzt wurde. Daraus ergibt sich aus umweltmedizinischer Sicht die Situation, dass die Gesundheit der Bevölkerung der USA durch die dortigen Grenzwerte dieser beiden Stoffe deutlich besser geschützt wird als die Gesundheit der europäischen Bevöl-kerung durch die EU-Grenzwerte.

Aus Sicht der Wirkungsforschung bleibt anzumerken, dass Grenzwerte bei Luftschadstoffen ohne festgestellte Wir-



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kungsschwelle wie bei Stickstoffdioxid oder Feinstaub als al-leiniges Instrument der Luftreinhaltung zu kurz greifen. Das binäre juristische Konzept, dass oberhalb des Grenzwertes die Gesundheit gefährdet ist, bei Einhaltung des Grenzwertes aber der Schutz vor schädlichen Umwelteinwirkungen ge-währleistet ist, stimmt nicht überein mit dem wissenschaft-lichen Kenntnisstand, der von einem Kontinuum größerer und kleinerer Risiken oberhalb und unterhalb der Grenzwerte ausgeht. Immissionsgrenzwerte sind ein wichtiger, aber kei-nesfalls ausreichender Baustein der Gesamtstrategie. Sie bie-ten den Vorteil des Individualschutzes für den einzelnen Bür-ger, können eingeklagt werden und sind leicht verständlich in der öffentlichen Wahrnehmung. Dadurch kann zumindest in Ländern mit aktiven Umweltorganisationen politischer Druck aufgebaut werden. Sie bestimmen deshalb derzeit die Diskussion in den Medien, wie um den Immissionsgrenzwert für Stickstoffdioxid. Die anderen Instrumente der Luftrein-haltestrategie zur Absenkung der allgemeinen Exposition tre-ten demgegenüber zu Unrecht in den Hintergrund.

Das Grenzwertkonzept muss durch weitere Instrumente zur Verringerung der Gesamtexposition ergänzt werden, wie durch das „gap closure“-Prinzip zur schrittweisen Verrin-gerung der durchschnittlichen urbanen Exposition. Darauf war 2004 im 2. Positionspapier für Partikel (EU 2004) und in der Diskussion in der Steuerungsgruppe bereits hinge-wiesen worden, und entsprechende Regelungen wurden für Feinstaub (PM2,5) auch in die Richtlinie 2008/50/EG (EU 2008) aufgenommen.

Es wird empfohlen, bei der ab 2020 anstehenden nächs-ten Revision der Luftqualitätsrichtlinie auch für weitere Luftschadstoffe ohne festgestellte Wirkungsschwelle wie Stickstoffdioxid oder kanzerogene Substanzen wie Benzol ergänzende Regelungen zur Verringerung der Exposition in urbanen Wohngebieten aufzunehmen. Dabei sollten aber Grenzwerte als „backstop“ für besonders belastete Tei-le der Bevölkerung (z. B. Anwohner von Straßenschluch-ten mit hohem Verkehrsaufkommen) beibehalten werden. Auch sind Messungen an Belastungsschwerpunkten ein wertvoller Indikator, um auf die Defizite anderer Instru-mente hinzuweisen (im Fall des Stickstoffdioxids auf das partielle Versagen der Abgasgesetzgebung).

Die grundsätzliche juristische Forderung, dass Grenzwerte ab dem Datum ihres Inkrafttretens auch einzuhalten sind, bleibt aber bestehen. Derzeit verleiht die Europäische Kom-mission diesem Prinzip gegenüber Deutschland und ande-ren Mitgliedstaaten Nachdruck durch die eingeleiteten Ver-tragsverletzungsverfahren.

4.3 Ist die Fokussierung auf die Einhaltung der Grenzwerte an jeder einzelnen Messstation aus dem Wissensstand begründbar?

Der aktuelle Wissensstand beruht auf der Analyse des ge-samten Spektrums der NO2-Exposition der Bevölkerung in

den untersuchten Regionen. Die daraus angeleiteten Risi-koabschätzungen beziehen sich somit nicht allein auf hoch Exponierte, sondern auf alle. Dies ist insbesondere wichtig, da eine lineare Konzentrations-Wirkungs-Beziehung be-steht, d. h. die Exposition unterhalb des Grenzwertes ist mit einem etwas niedrigeren Risiko verbunden als die Exposi-tion oberhalb des Grenzwertes, aber es ist keinesfalls Null. Der Grenzwert ist somit kein Schwellenwert. Letztlich ist es erforderlich, ein Health Impact Assessment durchzuführen, bevor Maßnahmen ergriffen werden, deren Konsequenzen man nur unzureichend überblickt.

4.4 Ist das Verhängen von Fahrverboten aus dem Wissensstand begründbar?

Verkehrsverbote sollten zur raschen Erreichung der Grenz-werte das letzte Mittel darstellen, da sie die Gesamtexposi-tion unter bestimmten Umständen nicht verringern, sondern nur anders verteilen oder sogar erhöhen. Auch das Bundes-verwaltungsgericht (BVG) verweist in seinem wegweisen-den Urteil vom 27.2.2018 (BVerwG 2018) darauf, dass Ver-kehrsverbote ausnahmsweise zulässig seien, wenn sie die einzigen geeigneten Maßnahmen darstellen, den Zeitraum einer Überschreitung der Grenzwerte so kurz wie möglich zu halten, wenn auch aus anderen Gründen. Verminderun-gen an der Quelle der Schadstoffe wie z. B. Nachrüstung bei Dieselfahrzeugen, Dieselfahrzeuge ab EURO 6d, Elek-tromobilität, Verkehrsvermeidung durch andere Mobili-tätskonzepte oder stärkere Nutzung des öffentlichen Per-sonennahverkehrs sind jedenfalls vorzuziehen, weil sie die Exposition gegenüber Luftschadstoffen auch in der Fläche vermindern.

Wenn Verkehrsverbote zur raschen Einhaltung des Grenz-wertes für Stickstoffdioxid notwendig sind, sollten die Aus-wirkungen des sich daraus ergebenden Ausweichverkehrs auf die Exposition in Wohngebieten geprüft werden, insbe-sondere bei streckenbezogenen Verkehrsverboten oder klei-nen Sperrzonen. Der Ausweichverkehr sollte über Straßen mit nur geringer Wohnbebauung geleitet werden, um die Exposition der Bevölkerung in dicht besiedelten Wohnge-bieten und damit das gesamte Gesundheitsrisiko nicht zu erhöhen.

4.5 Ist es erforderlich, den NO2-Langzeitgrenzwert einzuhalten?

Der Richtwert der WHO (2006) von 40 µg/m3 wurde auf der Grundlage des damaligen Wissenstandes abgeleitet. Grenzwerte orientieren sich zwar an den Richtwerten, werden aber letztlich politisch festgelegt: In der EU ist der NO2-Grenzwert identisch mit dem WHO-Richtwert, der Feinstaub-Grenzwert ist aber deutlich weniger streng – und in den USA ist es bei gleichem Wissensstand umgekehrt. Wenn politisch eine Lockerung des NO2-Grenzwertes ge-fordert wird, ist das durchaus legitim, es muss dann aber



98

klar gesagt werden, dass der Schutz der Gesundheit verrin-gert werden soll (denn es gibt keine neuen Daten, die eine Lockerung des Grenzwertes rechtfertigen würden). Solange der Grenzwert nicht juristisch verbindlich geändert wird, ist er selbstverständlich einzuhalten.

4.6 Wie gut abgesichert sind andere Grenzwerte?

Das öffentliche Leben in Deutschland ist durch eine Fülle von Grenzwerten in fast allen Lebensbereichen geregelt, die ebenfalls rechtlich bindend sind. Wie steht es mit der Evi-denz für negative gesundheitliche Auswirkungen bei Über-schreitung dieser Grenzwerte?

Tatsache ist, dass nur eine verschwindend kleine Zahl von Grenzwerten aus Untersuchungen zur Gesundheit abgeleitet worden ist bzw. überhaupt abgeleitet werden kann, weil ent-sprechend detaillierte Daten fehlen. Dazu zählen beispielhaft die Grenzwerte der Trinkwasserverordnung für die Belas-tung mit Schadstoffen. Diese Grenzwerte enthalten aus Sicht des vorbeugenden Gesundheitsschutzes große Sicherheits-faktoren. Es ist schwer vorstellbar, dass politisch eine Aus-setzung der Trinkwasserverordnung gefordert würde, wenn in einer Gemeinde diese Grenzwerte überschritten würden.

4.7 Ausblick

Derzeit werden die WHO-AQG überarbeitet und es ist da-mit zu rechnen, dass bis 2020 neue Richtwerte für Luft-schadstoffe vorliegen. Anschließend wird sich die EU auf dieser wissenschaftlichen Grundlage an die Aktualisierung der entsprechenden Grenzwerte machen. Es ist sicher sinn-voll, diesen Prozess abzuwarten, statt wissenschaftlich und wahrscheinlich auch rechtlich fragwürdige Zwischenlösun-gen anzustreben.

In Hinblick auf die wahrscheinliche Rolle von NO2 als In-dikator für verkehrsabhängige Luftschadstoffe insgesamt wäre es zudem wichtig, die Konzentrationen anderer Kom-ponenten, wie z. B. von ultrafeinen Partikeln und Ruß, zu messen. Nur so wird es in Zukunft möglich sein, deren Wirkungen von denen des Gases NO2 abzugrenzen und da-mit zu einer sachgerechteren Umweltschutzpolitik für Luft-schadstoffe zu kommen.

Die wissenschaftliche Grundlage der bestehenden Grenz- und Richtwerte ist jedenfalls ausreichend, um weiterhin mit diesen arbeiten zu können.

Kommentare zu diesem Diskussionsbeitrag sind erwünscht!

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Ware JH, Dockery DW, Spiro A III, Speizer FE, Ferris BG Jr (1984). Passive smok-ing, gas cooking, and respiratory health of children living in six cities. Am Rev Respir Dis 129: 366–374

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100

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Wichmann HE (2018). Gesundheitliche Risiken von Stickstoffdioxid im Ver-gleich zu Feinstaub und anderen verkehrsabhängigen Luftschadstoffen. Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 23 (2): 57–71. https://www.ecomed-umweltmedizin.de/leseproben/umweltmedizin--hygiene--arbeitsmedizin-band-23-nr-2-2018-.pdf

Wichmann HE (2019). Gesundheitsrisiken durch Luftschadstoffe: Helfen Fahr-verbote weiter? – Editorial. Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (1): 5–8. https://www.ecomed-umweltmedizin.de/archiv/umweltmedizin-hygiene-arbeitsmedizin-band-24-nr-1-2019



101

DAS PROJEKT ZOOM


BMBF-Projekt: Zoom

Zoonotische Bedeutung von MRE (multiresistente Erreger):

FAQs an der Schnittstelle Veterinär-/Humanmedizin

8

Es existieren Empfehlungen für den klinischen und beruflichen Bereich.

Empfehlungen zum Thema multiresistente Erreger und deren Übertragungswege für den privaten Bereich oder für nicht- medizinische Einrichtungen fehlen bislang !

Folgende Experten aus der Schnittstelle Veterinär-/Humanmedizin & dem ÖGD sind bereits Kooperationspartner im Projekt ZooM (Infektionsepidemiologie, Krankenhaushygiene, technische Hygiene, Veterinärmedizin, Mikrobiologie, Arbeitsschutz):

Das Projekt

Kooperationspartner & Hauptschritte im Projekt

Bildung eines Expertengremiums (Human – und Veterinärbereich)

Erstellung/Beantwortung von FAQs

Erstellung eines Online Fortbildungsmoduls

Verbreitung der FAQs und des Online Fortbildungsmoduls

Evaluation der FAQs /Online Fortbildungsmoduls/Dissemination

Prävention beruflicher

Infektionsrisiken Infektionsrisiken

Surveillance

Empfehlungen für den klinischen

Bereich

(KRINKO, Robert Koch-Institut)

(z.B. Bayerische

Antibiotikaresistenz-Datenbank BARDa)

(Technische Regeln

für Biologische Arbeitsstoffe,TRBA)

Ziel des Projekts ZooM: Es sollen Informationen und Handlungsempfehlungen zum Thema multiresistente Erreger an der Schnittstelle von Mensch und Tier für den ÖGD und für Menschen mit Tierkontakt, auch im privaten und nichtmedizinischen Bereich bereitgestellt werden.

Verbundprojekt #1Health-PREVENT

Bayerische Landesarbeits-gemeinschaft

Resistente Erreger, LARE

Gesundheits-amt

Charlottenburg- Wilmersdorf,

Berlin

Bayerische Akademie für Gesundheit

(AGL)

Akademie für Öffentliches

Gesundheits- wesen,

Düsseldorf

Veterinärdienst Osnabrück

…

Hauptschritte im Projekt:

Bayerisches Landesamt für

Gesundheit und Lebens-

mittelsicherheit (LGL)

Das Projekt ZooM wird gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im Rahmen des Forschungsnetzwerks

Zoonotische Infektionskrankheiten.

102 Umwelt – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 2019

DAS PROJEKT ZOOM

Wir brauchen Ihr Expertenwissen:

Landwirtschaft

Mail: [email protected]

Der Aufruf

Helfen Sie uns bei der Erstellung eines Fragenkatalogs zu den wichtigsten Themen bezüglich multiresistenter Keime an der Schnittstelle zwischen Mensch und Tier. Welchen Fragen/Themen zu MRE begegnen Ihnen in Ihrem (Berufs-) Alltag?

Unser Kontakt: Homepage: https://www.lgl.bayern.de/zoom

•  Mit welchen Fragen kommen

Haustierbesitzer zu Ihnen und wollen sich über MRE informieren?

•  Über welche Themen sorgen sich Hunde- und Katzenbesitzer am meisten?

•  Welche Fragen werden vorwiegend gestellt, wenn es um die Übertragungs-wege der Erreger zwischen Haustier und Mensch geht?

•  Welche Fragen gibt es bei direkten Kontakten zu den Tieren (füttern, pflegen, etc.)

•  Wenn Kinder mit Devices am Körper mit Kindern vom Bauernhof in Kontakt kommen, müssen besondere Hygienestandards angewendet werden. Werden zu diesem Thema besondere Fragen gestellt?

•  Welche Probleme werden genannt, wenn MRE-besiedelte Kinder mit krankheitsanfälligen Kindern gemeinsam spielen?

•  Welche Bedeutung haben zoonotische MRE in Gemeinschaftseinrichtungen (z.B. in Kindergärten)?

Haben wir ein wichtiges Thema vergessen? Auch alle anderen Themen zu MRE an der Schnittstelle Human- und Veterinärmedizin sind für uns relevant!

Begleit- und Therapietiere

Integrative Kindergärten Haustiere

Begleit- und Therapietiere

•  Welche Fragen kommen vorwiegend auf, wenn es um den Themenbereich Begleit- und Therapietier und MRE geht?

•  Therapie- und Begleittiere sollen ein Gefühl von Vertrauen geben. Brauchen Personen mit Kontakt zu Begleittieren andere Informationen als Haustierbesitzer?

•  Müssen bei vulnerablen Personen mit Begleit- und Therapietieren bestimmte Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden?

•  Welche Bedeutung haben MRE bei Begleit- und Therapietieren in Krankenhäusern/ Heimen (z.B. Rehabilitationseinrichtungen und Intensivstationen)?

Landwirtschaft

•  Zu welchen Themen haben Landwirte

die meisten Fragen? •  Welches Wissen brauchen Landwirte

und ihre Familien, um sich vor einer Übertragung von zoonotischen Erregern zu schützen?

•  Themenbereich Schwangerschaft und Geburt: Gibt es hier besondere Aspekte und Risiken im Hinblick auf MRE/Landwirtschaft/ Veterinärmedizin, z.B. muss gescreent werden?

•  Was hat die Nebenerwerbsland-wirtschaft bei Beschäftigten im Gesundheitswesen für eine Bedeutung?

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SCHLAF UND ARBEITSLEBEN | ÜBERSICHTSBEITRÄGE

Schlaf und Arbeitsleben*Hans-Günter Weeß

Wer schläft, so die gängige Vorstellung, der arbeitet nicht, ist nicht wettbewerbsfähig. Denn die Konkurrenz schläft bekanntlich auch nicht. Wer nicht ausreichend schläft ist weniger produktiv, hat ein erhöhtes Risiko für Unfälle am Arbeitsplatz und im Straßenverkehr.

Nach der im Jahr 2016 veröffentlichten Rand-Studie (Hafner et al. 2016), die für 5 OECD-Staaten durchge-führt wurde, gehen der deutschen Wirtschaft jährlich ca. 60 Milliarden Euro, dies entspricht 1,6 % des Bruttosozi-alproduktes, durch Produktivitätsausfall und ca. 210 000 Fehltage am Arbeitsplatz infolge Schlafstörungen verloren. Internationale Studien lassen eine doppelt so hohe Rate an Arbeitsunfähigkeiten bei Mitarbeitern mit Schlafstörungen im Vergleich zu schlafgesunden Mitarbeitern vermuten.

Gesunder Schlaf fördert aber nicht nur das Leistungsver-mögen und die Produktivität am Arbeitsplatz, sondern auch die Gesundheit: Schlafmangel und Schlafstörungen erhöhen das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechsel-erkrankungen, schwächen das Immunsystem und fördern psychische Störungen, Letzteres häufige Ursache für Früh-berentungen (Grandner et al. 2012). Darüber hinaus wird bei chronischen Schlafstörungen ein erhöhtes Demenzrisiko vermutet.

Nach einer vor kurzem veröffentlichten Studie der DAK klagen mehr als 80 % der Erwerbstätigen zwischen 35 und 65 Lebensjahren über Ein- und Durchschlafprobleme.

In einer aktuellen Studie der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2017 beklagten 40 % der Befragten im Schicht-dienst eine schlechte Schlafqualität und immerhin die Hälf-te davon hat weniger als 5 Stunden Schlaf. Derzeit arbeitet in Deutschland jeder sechste in Schicht oder schichtnahen Diensten.

Viele Studien legen die Vermutung nahe, dass der Schlaf im Drei-Schicht-System häufiger gestört ist als bei reiner Tag-schicht. Dabei hat jede Schicht ihre spezifischen Auswirkun-gen auf den Schlaf. Nach Nachtschichten ist die Schlafdau-er am geringsten, zeigt mehr Unterbrechungen und weniger Tiefschlaf. Spätschichten sind bei den Mitarbeitern nicht sehr beliebt, trotzdem entspricht das Schlaf-Wach-Muster bei Spätschichten bei vielen deren natürlichen Rhythmus. Der Schlaf bei Frühschichten ist verkürzt. Ein erhöhtes psychophysiologisches Anspannungsniveau infolge von

Schlaferwartungsängsten führt zu oberflächlichem und we-nig erholsamen Schlaf. Kontinuierliche Schichten konnten gegenüber dem Wechsel in Dreischicht-Betrieben einen ge-wissen Vorteil bieten: Studien legen bei Dauernachtschicht oder Dauerspätschicht gegenüber der Tagschicht keine reduzierte Schlafmenge nahe.

Insgesamt scheinen langsam rotierende Schichten zu einem längeren Schlaf zu führen als kurzrotierende Schichten. Nachteil ist aber, dass bei langsameren Schichtwechseln eher körperliche Adaptationsprozesse stattfinden, was für den Organismus belastender sein könnte.

Grundsätzlich sind vorwärtsrotierende Schichten vorzu-ziehen. Sie weisen eine längere Schlafdauer auf. Bei rück-wärtsrotierenden Schichten sind die dazwischenliegenden Pausen für ausreichend Schlaf, insbesondere bei Frauen, die noch familiäre Verpflichtungen haben, häufig verkürzt. Die Arbeitsorganisation, wie z. B. die Gestaltung flexibler Arbeitszeiten und eigenständiges und abwechslungsreiches Arbeiten, haben einen positiven Einfluss auf die Schicht-akzeptanz.

Wissenschaftlich sind keine eindeutigen Geschlechtseffekte belegt, Männer könnten aber eine etwas höhere Schicht-toleranz aufweisen. Jüngere scheinen mit Schichtarbeit bes-ser zurecht zu kommen. Nachtschichten werden von älte-ren Mitarbeitern als belastender erlebt, mit zunehmendem Alter steigt der Schlafmittelkonsum. Der Chronotyp, ob Früh- oder Spätaufsteher, hat einen Einfluss auf die Schlaf-fähigkeit des Schichtarbeiters. Frühtypen schlafen bei Früh-schichten bis zu einer Stunde länger und sind ausgeschlafe-ner als Spättypen. Nach Nachtschichten schlafen Spättypen länger als Frühtypen.

6 % der Bundesdeutschen haben nicht nur Probleme mit dem Schlaf, sondern leiden an behandlungsbedürftigen Schlafstörungen. Je nach Studie sind zwischen 1,1 und 1,9 Millionen Menschen in Deutschland von Schlafmit-teln abhängig. Wie auch in internationalen Empfehlungen und Leitlinien wird in der neuen AWMF-Leitlinie „Insom-nie“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) die medikamentöse Therapie der


Korrespondenzautor:Dr. Hans-Günter WeeßLeiter Interdisziplinäres SchlafzentrumPfalzklinikumE-Mail: [email protected]

* Quelle: Erstveröffentlichung in: VDBW aktuell, September 2018. Der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung.

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POWER NAPPING | ÜBERSICHTSBEITRÄGE

Power NappingDas Nickerchen zwischendurch, hilfreich im Berufsleben?*

Ingo Fietze

In Zeiten, wo zu kurz geschlafen wird und mehr als 40 % der Erwachsenen müde sind und mehr als 60 % gelegentliche oder dauerhafte Schlafprobleme haben und dies zu Unfällen, Arbeitsausfällen und Krankheit führt ist es an der Zeit, Strategien zu entwickeln, wie man in Zeiten wachsender Herausforderungen der modernen Industriegesellschaft ein gesundes Schlaf-Wach-Verhalten erhalten bzw. fördern kann. Der Kurzschlaf am Tage ist eine dieser Strategien.

Gesunder Schlaf – was ist das?

Wir schlafen gesund, wenn wir täglich auf 7 – 7,5 Stunden Schlaf kommen und morgens erholt aufwachen. Zu kurz ist der Schlaf, wenn man weniger als 6 Stunden schläft, unabhängig vom erholten Aufwachen. Ein qualitativ schlechter Schlaf ist ein nicht erholtes Aufwachen bei normaler Schlafzeit. Leistungsfähig am Tage kann man auch mit 6 Stunden Schlaf sein, sollte dann aber am Wochenende den fehlenden Schlaf nachholen. Eine Alternative ist der Abbau des Schlafdefizits am Folgetag in Form eines Powernap. Der zu kurze Schlaf ist meist ein selbstgemachtes Problem und unserem Lebenswandel geschuldet.

Nimmt schlechter Schlaf zu?

Die Anforderungen im Job, in der Familie und des sozialen Umfelds steigen und Schuld daran ist u. a. die sogenannte 24/7-Gesellschaft, das Rund-um-die-Uhr erreichbar bzw. online sein. Ein Drittel der Arbeitnehmer sind heute bereits sensible Schläfer und ein Drittel kennen bereits gelegentliche oder dauerhafte Schlafstörungen. Die begnadeten Schläfer nehmen von Jahrzehnt zu Jahrzehnt ab. Warum? Weil die Umstände, die den Schlaf stören oder eine Schlafstörung (Insomnie) auslösen können, zunehmen. Dazu gehören Stress, Schichtarbeit, Lärm, Jetlag, Drogen, Alkohol, Vollnarkose und bei den Frauen meist das erste Kind (Stillperiode) und später die Menopause. An letzteren Tatsachen können bzw. wollen wir nichts ändern, die anderen Auslöser sind beeinflussbar. Dafür braucht es in erster Linie ein breites Verständnis um die Notwendigkeit von gesundem Schlaf, ähnlich dem anerkannten Stellenwert

von Fitness und gesunder Ernährung. Dies zu entwickeln ist Ziel der Deutschen Stiftung Schlaf, des Vereins Deutschland schläft gesund und vieler anderer Befürworter und Verfechter eines gesunden Schlafes. Die Insomnie, das chronisch nicht mehr ein- und/oder durchschlafen können und dafür mindestens 3-mal in der Woche länger als 30 Minuten zu brauchen, ist die häufigste behandlungsbedürftige Schlafstörung. Zwischen 10 und 30 % der Betroffenen benötigen eine gelegentliche oder dauerhafte Therapie. An zweiter Stelle steht die Schlafapnoe. Zirka 50 % der Erwachsenen haben eine nächtliche Atmungsstörung, weltweit ca. 1 Milliarde Menschen, behandlungsbedürftig sind ca. 10 – 20 %. Hauptproblem der Betroffenen ist nicht das Schnarchen, sondern die Tagesmüdigkeit. Im Gegensatz zum Kurzschläfer tritt sie trotz ausreichender Schlaflänge auf. Es ist die Schlafqualität beeinträchtigt. Auch für den müden Schlafapnoiker ist das Powernap ein wichtiger Moment, nur kommt das Einschlafen oft unfreiwillig, im Gegensatz zur bewussten Pause beim Kurzschläfer.

Powernap – für wen, wann, wo und wie lange?

Das Powernap dient dem Abbau von Schlafdefizit, dem Vorschlafen bzw. dem bewussten Lernen. Vor einer Nachtschicht oder einer kurzen Nacht, z. B. vor dem Fahrtantritt in den Urlaub, sollte man abends oder am späten Nachmittag kurz schlafen oder sich einen Mittagschlaf von ca. 90 – 100 Minuten gönnen. Hat man etwas Wichtiges gelernt und ist müde geworden, dann macht das Powernap ebenso Sinn, denn mit dieser Schlafpause verankert sich das Gelernte besser im Gehirn. Das Nickerchen macht dann Sinn, wenn man müde ist und nicht, wenn man gerade Zeit dafür hat. Voraussetzung ist, dass der Biorhythmus gerade auf müde bzw. weniger aktiv geschalten ist. Wir werden alle


Korrespondenzautor:Prof. Dr. med. Ingo FietzeCampus Charité MitteSchlafmedizinisches Zentrum undCampus Virchow KlinikumInterdisziplinäres SchlafmedizinischesZentrum der Charité – Universitätsmedizin BerlinCharité10117 BerlinE-Mail: [email protected]; [email protected]


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RISIKO TAGESSCHLÄFRIGKEIT | ÜBERSICHTSBEITRÄGE

Risiko Tagesschläfrigkeit im Verkehr und am Arbeitsplatz*

Peter Geisler und Roland Popp

Schläfrigkeit stellt einen wichtigen Risikofaktor für Unfäl-le in der Arbeitswelt und im Verkehr dar. Im Rahmen von arbeitsmedizinischen Untersuchungen (G25) soll nach An-zeichen von Tagesschläfrigkeit geforscht werden. Ungenü-gende Schlafdauer, tageszeitliche Faktoren und unterschwel-lige Schlafunterbrechungen, besonders durch Schlafapnoe, können zu Tagesschläfrigkeit führen.

Schläfrigkeit als Risikofaktor für Unfälle

Das „menschliche Versagen“ stellt trotz einer Vielzahl von Sicherungsmechanismen und elektronischen Assistenzsyste-men nach wie vor eine der häufigsten Ursachen für Unfäl-le am Arbeitsplatz und im Verkehr dar. In vielen Fällen ist mangelnde Aufmerksamkeit und Schläfrigkeit die Ursache für folgenschwere Fehlleistungen, die zu Unfällen führen. Auf deutschen Autobahnen lässt sich etwa jeder vierte töd-liche Pkw-Verkehrsunfall mit erhöhter Schläfrigkeit in Ver-bindung bringen. Die Bundesanstalt für das Straßenwesen (BASt) berichtete 2005, dass ca. 16 % der Verkehrsunfälle, an denen ein Lkw beteiligt war, durch schläfrige Berufs-kraftfahrer bedingt war. Ein angemessener Wachheitsgrad (Alertness oder Vigilanz) ist Grundvoraussetzung für na-hezu alle Steuer- und Überwachungstätigkeiten. Egal ob Piloten, Kapitäne, Zugführer, Bus- oder Gabelstapelfahrer, alle setzen sich und andere einem erhöhten Unfallrisiko aus, wenn sie in ihrer Konzentrations- und Leistungsfähigkeit aufgrund von Schläfrigkeit beeinträchtigt sind. Patienten mit Schlafapnoe haben ein 2- bis 3-fach erhöhtes Risiko für Arbeitsunfälle.

Die Bedeutung von Schläfrigkeit als Risikofaktor ist in den letzten Jahren zunehmend in das Bewusstsein der Öffentlichkeit gerückt und hat auch Eingang in die ge-setzlichen Regularien gefunden. Seit 2014 wird in den Be-gutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung der BASt der Tagesschläfrigkeit ein eigenes Kapitel (3.11) eingeräumt. Dabei liegt der Leitsatz zugrunde, dass den Anforderun-gen zum Führen eines Fahrzeuges nicht gerecht wird „wer unter messbarer auffälliger Tagesschläfrigkeit leidet“. Auch in dem Leitfaden zu den Berufsgenossenschaftlichen Grundsätzen G25 „Fahr-, Steuer- und Überwachungs-tätigkeiten“ von 2010 wird darauf hingewiesen, dass im

betriebs ärztlichen Alltag „ein Überblick darüber gewon-nen werden soll, ob Hinweise für Tagesschläfrigkeit vor-handen sind“.

Merkmale der Tagesschläfrigkeit

Unter Tagesschläfrigkeit wird in der Internationalen Klas-sifikation der Schlafstörungen ICSD-3 ein verminderter Wachheitsgrad verstanden, bei dem es nicht möglich ist, tagsüber wach und aufmerksam zu bleiben.

Als typische Merkmale einer Tagesschläfrigkeit gelten Aufmerksamkeitsstörungen, ungewolltes Einschlafen, Ein-nicken und eine erhöhte Einschlafneigung vor allem in monotonen alltäglichen Anforderungssituationen. Kurze Schlafepisoden von einigen Sekunden Dauer, auch Sekun-denschlaf oder Mikroschlaf genannt, sind dabei besonders gefährlich.

Die Empfindung von Müdigkeit ist häufig, aber nicht im-mer, mit erhöhter Schläfrigkeit verbunden. Müdigkeit ohne Tagesschläfrigkeit kommt z. B. bei psychosomatischen Störungen und bei Insomnien vor. Andererseits geht die deutsche Rechtsprechung davon aus, dass jeder Fahrer selbst erkennen kann und muss, wenn er zu schläfrig ist, um sicher ein Fahrzeug zu steuern.

Deshalb wird es als grob fahrlässig angesehen, wenn ein Fahrer trotz Schläfrigkeitsanzeichen weiterfährt. Ein da-durch verursachter Unfall kann zivil- und strafrechtlich verfolgt werden. Dabei wird auch davon ausgegangen, dass


Korrespondenzautoren:Dr. med. Peter GeislerNervenarzt – SchlafmedizinÄrztlicher Leiter des SchlaflaborsKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburgam Bezirksklinikum RegensburgE-Mail: [email protected]

PD Dr. Roland PoppUniversitäres Schlafmedizinisches Zentrum RegensburgKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Regensburg am BezirksklinikumE-Mail: [email protected]


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DIAGNOSTIK UND THERAPIE BEI SCHLAFSTÖRUNGEN | ÜBERSICHTSBEITRÄGE

Spezielle Diagnostik und Therapie bei Schlaf-Wach-Störungen*

Alfred Wiater und Andrea Rodenbeck

Schlafstörungen sind eine häufige Beschwerde, unter kli-nisch bedeutsamen, therapiebedürftigen Schlafstörungen leiden insgesamt über 8 % der erwachsenen Bevölkerung. Da die klinische Relevanz meist mit einer Beeinträchtigung der Wachbefindlichkeit einhergeht, ist die Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen von hohem arbeitsmedizini-schen Interesse.

Schlaf-Wach-Störungen gliedern sich in verschiedene For-men mit unterschiedlicher Häufigkeit. Das diagnostische und therapeutische Vorgehen ist dabei je nach Beschwerde unterschiedlich. Eine erste Hilfestellung gibt der klinische Algorithmus der S3 Leitlinie „Schlaf und Schlafstörungen“ der DGSM unter www.dgsm.de/fachinformationen_leit-linie.php?language=german.

Dabei muss die Beschwerde einer Schlafstörung mit einer Beeinträchtigung der Wachbefindlichkeit, wie z. B. Einbu-ßen in der Konzentrations- oder Leistungsfähigkeit einher gehen.

Den neuen schlaf- oder psychiatriespezifischen Klassifika-tionen zufolge, muss diese Beschwerdekonstellation über mindestens 3 Monate auftreten und innerhalb dieser Zeit an durchschnittlich mindestens 3 Tagen pro Woche auf-treten. Ausnahmen von diesen Kriterien der Dauer und Häufigkeit sind die schlafbezogenen Atmungsstörungen und die Parasomnien. Schlaf-Wach-Tagebücher über min-destens 14 Tage und spezifische, evaluierte Fragebogen sind daher hilfreiche Mittel in der Diagnostik und Thera-piekontrolle.

Chronische Insomnie

Unter therapiebedürftigen Insomnien leiden etwa 5 % der Bevölkerung, Beschwerden über Ein- oder Durchschlafstö-rung, Früherwachen oder unerholsamen Schlaf sind sehr viel häufiger. Es ist wichtig zu verinnerlichen, dass die In-somnie sowohl Auslöser als auch Folge von anderen or-ganischen oder psychischen Störungen sein kann, neuere Klassifikationen unterscheiden daher nicht mehr zwischen primären und sekundären Insomnien. Insomnien chroni-fizieren schnell und erhöhen unbehandelt das Risiko ei-ner Depression auf etwa das Doppelte. Insbesondere zur

Dia gnostik der Insomnie sind Schlaf-Wach-Tagebücher unabdingbar. Therapie der Wahl ist eine insomniespezifi-sche kognitive Verhaltenstherapie über wenige Wochen, die auch gut präventiv angeboten werden kann. Medikamen-tös bieten sich z. B. Z-Substanzen als bedarfsorientierte Intervalltherapie an, für eine Dauermedikation sedierende Antidepressiva, bei Betroffenen über 55 Jahre auch retar-diertes Melatonin.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Meist liegt eine obstruktive Schlafapnoe (OSA) vor, betrof-fen sind ca. 2 % der Bevölkerung – vorwiegend Männer, postmenopausal ist das Risiko bei Frauen ebenso hoch. Während bei Männern eine erhöhte Tagesschläfrigkeit do-miniert, beklagen Frauen eher eine Insomnie. Schnarchen ist das Kardinalsymptom, wobei die OSA Verminderungen oder Pausen im Atemfluss bedingt, die wiederum zu Ver-minderungen der Sauerstoffsättigung führen.

Eine arterielle Hypertonie, eine affektive Störung oder kognitive Dysfunktion, Diabetes mellitus Typ 2, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hirninfarkte und anderes sind sowohl weitere Risikofaktoren als auch mögliche Folge-erkrankungen.

Diagnostisch ist zunächst ein polygraphisches Screening durchzuführen, das aber nur bei ausreichend hoher Prä-testwahrscheinlichkeit aussagekräftig ist, ggf. gefolgt von einer polysomnographischen Untersuchung im Schlaflabor. Therapeutisch ist bei schwereren Fällen die Einleitung ei-ner nasalen kontinuierlichen positiven Überdrucktherapie (nCPAP) die Regel. Bei leichteren Fällen kommt auch eine zahnärztlich angepasste Unterkieferprotrusionsschiene in Betracht.


Korrespondenzautoren:Dr. med Alfred WiaterVorsitzender Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin DGSME-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Andrea RodenbeckEvang. Krankenhaus Göttingen-WeendeAbt. Pneumologie, Beatmungsmedizin & SchlafmedizinE-Mail: [email protected]


UMWELTMEDIZIN · HYGIENE · ARBEITSMEDIZINAutorenhinweise

Herausgeber:Prof. Dr. Thomas EikmannInstitut für Hygiene und Umweltmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen, 35385 Gießen Tel.: 0641-99-41450, E-Mail: [email protected]. Dr. med. Caroline W. HerrBayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL), 80538 München Tel.: 09131-6808-4202, E-Mail: [email protected]. Dr. med. Dennis NowakInstitut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin, WHO Collaborating Centre for Occupational Health, Klinikum der Universität München, 80336 München Tel.: 089-4400-52301, E-Mail: [email protected]. med. Wolfgang PanterVerband Deutscher Betriebs- und Werksärzte e.V. (VDBW e.V.), 76227 Karlsruhe Tel.: 0721-933-8184, E-Mail: [email protected]. Dr. med. Jörg SteinmannInstitut für Klinikhygiene, Medizinische Mikrobiologie und Klinische Infektiologie Paracelsus Medizinische Privatuniversität Klinikum Nürnberg Tel.: 0911-398-2520, E-Mail: [email protected]

Redaktion:Stefanie Mock, ecomed MEDIZIN, ecomed-Storck GmbH, 86899 Landsberg am Lech Tel.: 08191-125-531, Fax: 08191-125-292, E-Mail: [email protected]

1. ALLGEMEINES„Umweltmedizin – Hygiene – Arbeitsmedizin“ veröffentlicht von den Herausgebern angeforderte Themenbeiträge sowie unaufgefordert ein-gereichte Originalbeiträge. Jede eingereichte Arbeit wird von mindestens zwei quali�zierten Gutachtern geprüft.Die Beiträge müssen so abgefasst sein, dass eine sprachliche Überarbeitung seitens der Redaktion nicht erforderlich ist. Es ist besonders auf eine über - sichtliche Gliederung (Überschriftenhierarchien durch Zahlen kennzeichnen!) und eine verständliche Darstellung zu achten.Das Manuskript muss von allen beteiligten Autoren genehmigt sein. Bereits anderweitig veröffentlichte Texte, Tabellen oder Abbildungen sind mit genauer Quellenangabe zu versehen. Die Nachdruckgenehmigung des be- treffenden Verlages bzw. Urhebers muss vorliegen (Copyright!).

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Bitte bei Dezimalzahlen keine Punkte, sondern Kommata verwenden. Die Schreibweisemedizinischer Fachausdrücke richtet sich nach dem Roche-Lexikon Medizin (Verlag Urban und Fischer).

4. LITERATUR

Das Literaturverzeichnis enthält nur die im Text zitierte Literatur. Im Text ist die Zitierweise bei einem Autor (Müller 2003), bei zwei Autoren (Müller und Schmidt 2003) und bei drei und mehr Autoren (Müller et al. 2003). Im Literaturverzeichnis erfolgt die Aufzählung alphabetisch. Die Zitierweise orientiert sich an der „Vancouver-Konvention“ (N Engl J Med 1997: 336, 309-315):

a) Bis zu sechs Autoren alle au�isten, bei mehr als 6 Autoren 3 au�isten, dann mit et al. abkürzen.

b) Die Vornameninitialen werden den Familiennamen nachgestellt; keine Punkte hinter den Vornameninitialen und keine Leerzeichen zwischen den Vornameninitialen.

c) Die Autorennamen werden durch Kommata voneinander getrennt.d) Zeitschriftennamen werden abgekürzt (nach Medline, wenn möglich).

Weitere Einzelheiten ergeben sich aus den folgenden Beispielen:

Zeitschriftenartikel (die Heftangabe in runden Klammern kann auch ent-fallen): Kralj N, Beie M, Hofmann F (1999): Chirurgische Handschuhe – wie gut schützen sie vor Infektionen? Gesundheitswesen 61 (5), 398-403

Bücher und andere Monographien: Strubelt O (1996): Gifte in Natur und Umwelt. Spektrum Verlag, Heidelberg, S. 33

Buchkapitel/Beiträge in Sammelwerken oder Loseblattwerken: Babisch W (2003): Lärm. In: Wichmann HE, Schlipköter HW, Fülgraff G, Hrsg.: Handbuch der Umweltmedizin. 26. Ergänzungslieferung 4/03. ecomed, Landsberg

Die Angaben für hier nicht genannte Textarten (Gesetze, Tagungsberichte, Leitlinien etc.) müssen möglichst vollständig und nachvollziehbar sein. Bei Internetadressen ist das Datum des letzten Abrufs anzugeben.

5. ABBILDUNGEN UND TABELLEN

Abbildung sollen möglichst in digitaler Form eingereicht werden. Die Au�ösung muss mindestens 300 dpi betragen. Es können TIF, JPG, Excel, Powerpoint und andere Dateiformate verwendet werden; im Zweifelsfall setzen Sie sich bitte mit der Redaktion in Verbindung. Die Linienstärke in Strichzeichnungen muss mindestens 0,5 pt (0,2 mm) betragen.Tabellen müssen mit einem Tabellen-Editor (z.B. in Word) oder in einem Tabellenprogramm (z.B. Excel) erstellt werden; Tabellen in PowerPoint sind ungeeignet! Zur Einrichtung von Tabellenspalten keinesfalls Tabu-latoren oder Leerzeichen benutzen.Tabellen und Abbildungen müssen so gekennzeichnet sein, dass sie pro-blemlos dem Text zugeordnet werden können. Die Legenden müssen so gestaltet sein, dass deren Inhalt auch ohne Lektüre des Texts verständlich ist.

Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 24 (2) 112 (2019)© ecomed MEDIZIN, ecomed-Storck GmbH, Landsberg

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Band 3:Muskuloskelettale Berufskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheits-dienst › Prävalenz und Risikofaktoren von MRSA-Besiedlungen › Hepatitis C bei Beschäftigten im Gesundheitswesen › Der Einsatz von persönlichem Gehörschutz (Otoplastiken) bei ErzieherInnen › Die psychische Gesundheit von pädagogischem Fachpersonal in Kinder tageseinrichtungen › Einarbei-tung in der Intensivp�ege › Die gesundheitliche Situation von P�egekräften mit Migrationshintergrund

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Eikmann/Herr/Nowak/Panter/Steinmann (Hrsg.)

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EDITORIAL

Gesundheitsrisiken durch Luftschadstoffe:

Helfen Fahrverbote weiter?

INHALT

Die Rolle der Luftschadstoffe für die

Gesundheit (ISEE, ERS)

FAQs Stickstoffdioxid: Gesundheitliche

Bedeutung von Grenzwerten

Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen

Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi), der

Deutschen Gesellschaft für Medizinische Infor-

matik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS),

der Deutschen Gesellschaft für Public Health

(DGPH) und der Deutschen Gesellschaft für

Sozialmedizin und Prävention (DGSMP)

Fachtagung Klimawandel und Gesundheit

Erhebung der Risikofaktoren für eine MRE-

Besiedelung/Infektion ambulanter Dialyse-

patienten im Rahmen der Zertifizierung durch

ein MRE-Netzwerk unter besonderer Berück-

sichtigung der durchgeführten Antibiotikathe-

rapien und der zugrunde liegenden Infektionen

Zusammenarbeit in regionalen MRE-Netz-

werken: Eine deutschlandweite Befragung zur

Organisation von regionalen Netzwerktreffen

Umweltmedizinische Beratungsstellen und

Ambulanzen in Deutschland

Band 24 Nr. 1 2019


Herausgeber: Thomas Eikmann · Caroline Herr · Dennis Nowak · Wolfgang Panter · Jörg Steinmann

GHUP

In dieser Form

konkurrenzlos!Einfach nach-


journal of environmental and occupational …€¦ · spezielle diagnostik und therapie bei...

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