josé yesid rodríguez quintero centro de investigaciones...
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José Yesid Rodríguez Quintero
Centro de Investigaciones Microbiológicas del Cesar
Dirección: Calle 16C #19D - 14 Barrio Dangond (Valledupar- Cesar - Colombia)
Teléfono: 5800126 - 5806696 - 301288735
email: [email protected]
Problema mundial
Impacto sobre la atención medica◦ Falla terapéutica
◦ > Estancia hospitalaria
◦ Ingreso a UCI
◦ > Mortalidad
Impacto Económico◦ 4 billones de USD anuales
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77
AB•Descubrimiento e introducción de los AB a la practica clínica
•Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque
séptico
Crisis
•Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de
ciertas infecciones
Post-AB
•Incremento en muertes en pacientes con infecciones graves
por ausencia de Ab efectivos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23
(Oct 2009-Oct 2010) 234 aislamientos de 7 instituciones de 3 nivel: 5 de Bogotá, 1 de Manizales y 1 de Valledupar.
2,5% de los aislamientos fueros Enterobacterias productoras de BLEE
AB•Descubrimiento e introducción de los AB a la practica clínica
•Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque séptico
Crisis
•Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de
ciertas infecciones
Post-AB
•Incremento en muertes en pacientes con infecciones graves por
ausencia de Ab efectivos
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23
Estas revisiones capturan patógenos adicionales
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
C Clostridium difficile
A Acinetobacter baumannii
P Pseudomonas aeruginosa
E Enterobacteriaceae
Reconoce la virulencia creciente de C. difficile
Captura K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes incluyendo E.coli y Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.
Enterobacterias resistentes a Carbapenem
KPC : 1996: Carolina del Norte
Antibiogram. 2010
NDM: “New Delhi Metalobetalactamasa”:
2010: India
OR IC (95%) Ref.
Uso previo de Fluoroquinolonas 3,39 1.50 - 7.66 1
Uso previo de cefalosporinas de espectro extendido 2,55 1.18 - 5.52 1
Uso previo de carbapenems 1,83 1.02 - 3.27 6
Exposicion previa a 3 antibioticos 2,93 2.43 - 3.53 3
Exposicion previa a 2 antibioticos 2,05 1.70 - 2.47 3
Exposicion previa a 1 antibiotico 1,43 1.19 1.72 3
Piperacilina/Tazobactam p<0.001 2
Uso previo de Clindamicina p<0.001 2
Heridas 4,9 1.1 - 21.8 5
Enfermedad severa 4,31 2.25 - 8.25 1
Cirugia 4 1 - 15.7 5
APACHE II 1,13 1.03 - 1.25 4
Traslado entre diferentes unidades 7,5 1.8 - 31.1 5
Ingreso a UCI 4,27 2.49 - 7.31 6
Ubicacion del
paciente
Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPCFactor de riego
Exposicion
previa a
antibioticos
Condicion del
paciente
Braz J Infect Dis. 2012 Sep;16(5):416-9Expert Opin Biol Ther. 2012 Jun;12(6):663-71J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1383–1391
Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Dec;30(12):1180-5.
Incremento del uso
de AB de amplio
espectro
Aumento en la
Resistencia AB
Aumento en la
Mortalidad por
Terapia Inapropiada
Soluciones
Evitar el uso innecesario de AB
Escoger adecuadamente el AB◦ AB potentes
◦ Optimización según parámetros PK/PD
◦ Ventana de selección de mutantes estrecha
◦ Menor daño colateral
◦ De-escalar
Acortar la exposición a AB
Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):599-602
Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5900-6.
Sin afectar mortalidad, duración de la hospitalización o ingreso a UCI
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23
http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica 2010
Definición
Serie de intervenciones encaminadas a monitorizar y dirigir el uso de antibióticos en instituciones de salud◦ Incorporan múltiples estrategias en formas
simultaneas
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Objetivos
Optimizar desenlaces clínicos
Disminuir el daño colateral del uso de antimicrobianos.◦ Toxicidad◦ Selección de microorganismo patógenos◦ Emergencia de resistencia.
Reducir los costos sin afectar la calidad de la atención (22-26%: US $200 mil a 900 mil).◦ Autofinanciado ◦ AB: 20% costos de farmacia, 40% pacientes
hospitalizados, 50% uso inapropiado
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Equipo multidisciplinario
Infectólogo
Microbiólogo clínico
Epidemiólogo
Jefe de enfermería
Farmacéuticos clínicos
Grupo administrativo del hospital
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Estrategias
Auditoria prospectiva con intervención y retroalimentación.
Formulación de restrictiva◦ Pre-autorización.
◦ AB no restringidos, Controlados y Restringidos
◦ Aprobación diferida
◦ Rotación de antimicrobianos.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Claves para el éxito de los programas◦ Mantenerse a largo plazo para conservar su
eficacia.
◦ Mas exitosos aquellos mas cercanos al prescriptor.
◦ Mas exitosos aquellos con mas compromiso por parte del Infectólogo
Media Jornada (hospital de 3er nivel
◦ Prima el beneficio del paciente sobre el ahorro económico
◦ Esfuerzo continuado por parte del equipo de AB
Clin Infec Dis 1997;24:471-85
Programas de vigilancia de Antimicrobianos
Estrategias complementarias Educación. Guías y protocolos de practica clínica. Formatos para prescripción de
antimicrobianos. Terapia combinada De-escalar terapia antimicrobianas. Optimización de dosis. Cambio de terapias IV a Oral. Historias clínicas electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
BMJ (2 March 2004)
Cochrane Library 2009
International Journal of Antimicrobial Agents 37 (2011) 491–503
125 pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae KPC.◦ Mortalidad 46%
◦ Monoterapia vs terapia combinada: 54% vs 34%
Combinación: Tigeciclina+Colistina + Meropenem (OR: 0.11; 95% CI: .02-.69; P = .01)
Clin Infect Dis. 2012 Jul 25. [Epub ahead of print
En el multivariado la terapia combinada estuvo independientemente asociada con mayor sobrevida (OR, 0.07 [95% IC, 0.009-0.71], P = 0.02).
Antimicrob Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-13.
Estrategias complementarias Educación. Guías y protocolos de practica clínica. Formatos para prescripción de
antimicrobianos. Terapia combinada De-escalar terapia antimicrobianas. Optimización de dosis. Cambio de terapias IV a Oral. Historias clínicas electrónicas.
Clin Infec Dis 2007; 44:159–77Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Búsqueda sistematica:1996-2010
Intervenciones◦ Restricción de AB o pre-aprobación (6)
◦ Interconsulta con Infectólogo (5)
◦ Guías de ajuste de AB (De-escalar)(2)
◦ Guías de practica clínica profilaxis o tratamiento (2)
◦ Nueva evaluación al 3 día de tratamiento (3)
◦ Asistencia por computador (6)
J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1223–1230
Reducción en:◦ Utilización de AB
(11-38%)
◦ Costos (5-10 d/pte/día)
◦ Duración de terapia
◦ Uso inapropiado
◦ Efectos adversos
◦ Tasas de resistencia
No asociación con◦ Tasas de infección
nosocomial
◦ Estancia
◦ Mortalidad
J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1223–1230
Mono céntrico: Hospital Universitario 12 de Octubre (1.300 camas )
Revisión diaria de informes entregados por farmacia. Selección de tratamientos a revisar. Se generan recomendaciones. 48 h comprobar grado de cumplimiento
Comparación con año previo
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-90
Aceptación de 80% de las recomendaciones
Reducción en ◦ 13,8% consumo de AB
◦ Ahorro de 5352 Euros/mes
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-90
Comité de Infecciones HRPL
Comité de Infecciones HRPL
Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-23
Comité de Infecciones HRPL
Comité de Infecciones HRPL
Barreras para la implementación y mantenimiento
Médicos: Necesidad individual del paciente.
Costos
Generación de interconsultas
Medir los efectos del programa
Generación de resistencia: Instituciones de cuidado crónico, atención ambulatoria, industria animal.
Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60
Los programas para el control deantimicrobianos son clave para el control dela resistencia antimicrobiana.◦ Deben estar directamente relacionados a la
implementación de estrategias de control deinfecciones.
◦ Debe existir un grupo multidisciplinario ycompromiso institucional.