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Vacunación frente a la gripe

JORNADA DE ACTUALIZACIÓN DE VACUNASLogroño, 24 de octubre de 2016

José Mª Arteagoitia Axpe

Servicio de Vigilancia y Vacunas

Dirección de Salud Pública y Adicciones

Potenciales conflictos de intereses

• El ponente ha recibido suscripciones y gastos

de viaje de laboratorios fabricantes de vacunas,

para la asistencia a congresos y jornadas

científicas de vacunas.

Virus gripal

• “El virus gripal es uno de los microorganismos que

más rápido muta, es impredecible, conocemos

poco de su capacidad de adaptación”.

• “Existen importantes lagunas de conocimiento en

su vigilancia, patogénesis, transmisibilidad o

abordaje terapéuticos”.

Salomon R and Webster RG. The Influenza Virus Enigma.

Cell 2009; 136: p 402-10

Vacuna Trivalente Inactivada (1978)

• Trivalente

Vacuna 2016-2017

• La OMS recomienda que las vacunas tetravalentes en las que se incluyen dos cepas de virus de la gripe B

contengan los anteriores tres virus y una cepa similar a B/Phuket/3073/2013(linaje Yamagata).

• Inmunidad Meses (<1 año)

• Pauta 1 dosis anualmente*

*Salvo primera vacunación en población infantil 6 meses a 8 años

Tipo A (2) y tipo B (1)

• Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1)pdm09.

• Cepa análoga a A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2).

• Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linajeVictoria).

. http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201602_recommendation.pdf?ua=1

Vacunas antigripales disponibles en España

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/vacunas/autorizadasEspana/home.htm

Antígenos Nombre comercial Laboratorio EdadTrivalente fraccionada Vacuna antigripal Pasteur Sanofi-Pasteur-MSD A partir de 6 meses

Trivalente fraccionada Vaxigrip Sanofi-Pasteur-MSD A partir de 6 meses

Trivalente fraccionada Mutagrip Sanofi-Pasteur-MSD A partir de 6 meses

Trivalente fraccionada Fluarix GlaxoSmithKline A partir de 6 meses

Trivalente Ag superficie Chiroflu Novartis Vaccines A partir de 6 meses

Trivalente Ag superficie Influvac Abbott Laboratories A partir de 6 meses

Trivalente Ag superficie Certat Alentia biotech A partir de 6 meses

Trivalente fraccionada (intradérmica) Intanza Sanofi-Pasteur-MSD A partir de 6 meses

Trivalente Adyuvada (MF59) Chiromas Novartis Vaccines Sólo ≥65 años

Trivalente Adyuvada (MF59) Dotaricin Alentia biotech Sólo ≥65 años

Trivalente cultivo celular Optaflu Novartis Vaccines Sólo ≥18 años

Tetravalente fraccionada Fluarix-Tetra GlaxoSmithKline A partir de 3 años

Tetravalente atenuada (intranasal) Fluenz-Tetra MedImmune

AstraZeneca

Sólo >24 meses y

< 18 años

Problemática de las vacunas antigripales

• Nueva vacuna cada año (drift antigénico).

• Poco tiempo para elaborar la vacuna.

• Mayoritariamente, tecnología de fabricación

basada en huevo embrionado.

Recomendaciones de

vacunación antigripal

OMS

• Aumentar la cobertura de vacunación de todos los

expuestos a los mayores riesgos, como las

personas de edad y los enfermos, con el fin de

conseguir una cobertura de vacunación del 75%.

http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA56/ea56r19.pdf

ACIP* de EEUU

• Recomienda la vacunación antigripal estacional en

toda la población >6 meses de edad&..

• Esta recomendación amplia recomendaciones

previas y se basa en la evidencia existente de que se

trata de una acción preventiva eficaz y segura con un

beneficio potencial en todos los grupos de edad.

*Advisory Committee on Immunization Practices

Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices, United States, 2016–17 Influenza Season.

MMWR 2016; August 26, vol 65, No 5: 1-52

http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6505.pdf

ACIP de EEUU

• Grupos de vacunación prioritarios:

– Población infantil de 6 meses a 4 años.

– > 50 años.

– Enfermos crónicos

– Embarazadas.

– Obesos, IMC>40

– Personas con tratamiento crónico con salicilatos.

– Inmunosupresión.

– Personal sanitario.

– Personal que cuidan a enfermos crónicos

Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United

States, 2016–17 Influenza Season. MMWR 2016; August 26, vol 65, No 5: 1-52

http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/pdfs/rr6505.pdf

The Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011. Recommendations of the US Preventive Services Task Force.

NACI* en Canadá

• Recomienda la vacunación antigripal estacional en toda la

población >6 meses de edad,

• &particularmente recomendada en aquellas personas de

más riesgo de padecer complicaciones o hospitalización

por padecer gripe

• ...o personas que pueden transmitir la gripe a personas de

alto riesgo.

*National Advisory Committee on Immunization

Canadian Immunization Guide Chapter on Influenza and Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 2016-2017

http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/assets/pdf/flu-2016-2017-grippe-eng.pdf

ATAGI* en Australia

• Recomienda la vacunación antigripal estacional en toda

la población >6 meses de edad,

• &particularmente ≥65 años

• ..aquellas personas a riesgo de padecer complicaciones

o hospitalización por padecer gripe.

• ...o personas que pueden transmitir la gripe a personas

de alto riesgo.

*Australian Technical Advisory Group on Immunisation

The Australian Immunisation Handbook 10th Edition website. 2014

http://www.immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/handbook10-4-7

JCVI* en Reino Unido

• Personas ≥65 años.

• Personas con enfermedades crónicas.

• Embarazadas.

• Ha recomendado incluir la vacunación a:

– Ampliación a la población infantil de 2-7 años

– Población infantil escolarizada en 1º y 2º año.

– Población de 2 a 17 años de edad en zonas piloto del RU.

*Joint Committee on Vaccination and Immunisation

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/529954/Annual_flu_letter_2016_2017.pdf

Ponencia Vacunas CISNS. España

• Personas ≥65 años.

• Personas >6 meses con enfermedades crónicas.

• Embarazadas.

• Personas que pueden transmitir la gripe a otras

personas con alto riesgo de presentar complicaciones.

• Otros colectivos.

Aspectos clave de estas recomendaciones

• Epidemiológicos: Impacto de la gripe.

• Es una vacuna Efectiva.

• Es una vacuna Segura.

Impacto de la gripe

Gripe estacional temporadas 1998-99 a 2015-16.Red Vigía del País Vasco

A(H1N1) A(H1N1)pdm09

Fuente: Servicio de Vigilancia y Vacunas. Dirección de Salud Pública y Adicciones. País Vasco.

Incidencia de gripe por edad según temporadas País Vasco 2010-2016


Incidencia casos graves hospitalizados con gripe confirmada País Vasco 2014-15 y 2015-16


% Casos graves hospitalizados ingresados en UCI con gripe confirmada*País Vasco. Temporadas 2010-2016

44,2%

65,6%61,9%

54,1%

44,6%38,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 2014-15 2015-16

* Casos registrados en hospitales de HU Cruces, HU Basurto, Galdakao, HU Donostia y HU Araba


Letalidad casos graves hospitalizados con gripe confirmada (CGHCG)España. Temporadas 2010-2016

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología.

Letalidad CGHCG 2015-2016: 10,7%

Vacuna antigripal

Efectividad

Enfermedad respiratoria, infección y enfermedad gripal

Infecciones

respiratorias

vías altas

Infección

gripal

Complicaciones

hospitalización

muerte

Enfermedad

tipo “gripal”

Enfermedad

gripal

Laboratorio

positivo

Nichol KL. Efficacy and effectiveness of influenza vaccination. Vaccine 2008, 26S:17-22

Influyen en la EfectividadJ..

• Acoplamiento cepas circulantes

• Características de la población:

– edad, enfermedades de base, inmunidad previa.

• Variable resultado estudiada

– Medida enfermedad: hospitalizaciones, muertes, enfermedad

respiratoria aguda (ARI), caso clínico de gripe (ILI).

– Laboratorio: cultivo, serología, PCR.

• Diseño del estudio (cohorte, caso-control, screening)

– Factores de confusión (positivos y negativos)

Petrie JG et al. Efficacy Studies of Influenza Vaccines: Effect of End Points Used and Characteristics of Vaccine Failures.

JID 2011; 203:1309-15

• Revisión de (2006-2011):

– Base datos Cochrane (20).

– Registro Cochrane de ensayos clínicos (311).

– Medline (662).

– Otros (1)

• De estos seleccionaron 167 y 29 en análisis final.

Michielis B et al. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated

influenza vaccines in different target groups. Vaccine 2011

• Efectiva (grado A): pob. Infantil > 6 años y adultos jóvenes

• No eficacia clara < 2 años.

• Baja >75 años institucionalizados.

• Poco robusta en complicaciones de gripe como la

neumonía, hospitalización o muerte en enfermos crónicos.

Michielis B et al. A systematic review of the evidence on the effectiveness and risks of inactivated

influenza vaccines in different target groups. Vaccine 2011

• Búsqueda en Medline artículos publicados entre 1967-2011

– Ensayos clínicos / Estudios observacionales.

– Enfermedad gripal confirmada por laboratorio.

– Grupo placebo o control.

• De 5.707 estudios potencialmente elegibles:

– Seleccionaron 17 ensayos y 14 estudios observacionales.

Lancet 2011, october 26.

Adultos 18-64 años

• 6/9 (66%) demostraron eficacia.

• Efectividad vacunal media = 62% (IC: 17-76)

Adultos ≥ 65 años

• No RCT disponibles.

ENSAYOS CLÍNICOSVacuna trivalente inactivada (TIV)

Osterholm MT et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis.


• 6/17 (35%) demostraron efectividad.

• Efectividad:

– Enf. Gripal en adultos: 2003-2008: 44% (IC:7-72)

– Enf. Gripal en ≥ 65 años: 59% (IC:15-80), 79% (IC: -26-96)

EST. OBSERVACIONALESVacuna trivalente inactivada (TIV)

Osterholm MT et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis.


El ECDC crea en 2007 un consorcio de investigadores

para evaluar anualmente la efectividad de la vacuna

antigripal en varios países europeos.

Metodología: estudios de casos y controles usando un

protocolo estándar, diseño test negativos (TND).

Diseño Caso-Control-Test negativos (TND)

‒ Periodo de estudio: semanas 50/2015-18/2016

‒ Casos : síndromes gripales confirmados para virus gripal

‒ Controles: síndromes gripales negativos a cualquier virus gripal

‒ Vacunado: tras 14 días o más desde el inicio de síntomas.

‒ VE=1-Odds Ratio vacunación

• Restricción: intervalo inicio síntomas – toma muestra < 8 días

• Modelos de regresión logística ajustando por posibles factores de

confusión: edad, inicio síntomas, sexo, red, enfermedad crónica.

• Variables adicionales: frecuentación médica, número de

hospitalizaciones en el año anterior, hábito tabáquico, otros grupos

elegibles para vacunación.

Estudios en Atención Primaria y Hospitales

• Estudio cycEVA : ‒ Integrado en el estudio Europeo I-MOVE (ECDC); 10 países: Alemania, Hungría,

Irlanda, Italia, Holanda, Polonia, Portugal, Rumania, Suecia y España.

‒ 5 redes centinela: Baleares, Navarra, País Vasco, La Rioja, Melilla.

• Estudio piloto en cycEVA‒ integración de la información de caracterización genética.

‒ Piloto en la 2015/16, ocho países: Alemania, Francia, España, Suecia, Holanda Irlanda, Portugal y Rumania

• Estudio ScVGE‒ 17 redes del Sistema centinela de vigilancia gripe (ScVGE)

‒ Previas estimaciones, optimización con cycEVA

• Estudio IMOVE+‒ Integrado en el estudio Europeo I-MOVE+ (Horizon 2020)

‒ Dos CCAA con dos hospitales universitarios de referencia en vigilancia de gripe: Miguel Servet (Zaragoza) y Donostia (San Sebastián)

‒ Temporada 2015/16 – primera edición; 10 países: Croacia, Finlandia, Francia, Italia, Hungría, Polonia, Holanda, Portugal, Rumania, España

Euro Surveill. 2013;18(37):pii=20585. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20585

• Comparan estudios caso-control con confirmación de

laboratorio de gripe (diseño Test-gripe-negativo).

• Frente al gold estándar: Ensayo clínico controlado y

ramdomizado (RCT)

De Serres G, Skowronski DM, Wu XW, Ambrose CS. The test-negative design: validity, accuracy and precision of vaccine efficacy estimates compared to

the gold standard of randomised placebo-controlled clinical trials . Euro Surveill. 2013;18(37):pii=20585. Available online:

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20585

Estimating influenza vaccine effectiveness in Spain using sentinel surveillance data. Euro Surveill. 2015;20(28):pii=21187. Available online:

http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21187

cycEVA

Efectividad vacuna antigripal en Europa, 2011-2015

Kissling E et al. Eurosurveillance 2016;21(16):pii=30201. DOI: http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.16.30201

Influenza type / subtype for analysis Study year Study sites includeda

60 years and older

Cases;vacc/ Controls;vaccd Adjustedd,e VE (95% CI)

A(H3N2) 2011-12 FR, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 251;134 / 268;131 14.9 (95%CI: -33.4-45.8)

2012-13 DE, ES, FR, IE, PL, PT, RO 72;22 / 190;83 52.8 (95%CI: 5.5-76.5)

2013-14 DE, ES, HU, IE, PT, RO 78;38 / 183;94 40.7 (95%CI: -18.0-70.2)

2014-15 DE, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 270;114 / 438;199 15.2 (95%CI: -20.4-40.3)

Pooled 672;308 / 1103;517

23,0 (95%CI: 3.2-38.7)

I2=0.0%; p=0.404

A(H1N1)pdm09 2010-11 FR, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 50;12 / 284;147 73.1 f (95%CI: 44.7-86.9)

2012-13 DE, ES, FR, IE, PL, PT, RO 50;11 / 204;90 59.1 f (95%CI: 14.3-80.5)

2013-14 DE, ES, HU, IE, PT, RO 42;15 / 184;96 51.8 f (95%CI: -0.5-76.9)

2014-15 DE, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 59;20 / 392;171 22.4 f (95%CI: -44.4-58.4)

Pooled 201;58 / 1027;488

54,0 (95%CI: 38.5-64.0)

I2=39.4%; p=0.176

B 2010-11 FR, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 49;18 / 284;144 42.7f (95%CI: -12.2-70.7)

2012-13 DE, ES, FR, IE, PL, PT, RO 131;38 / 225;98 39.9 (95%CI: -3.4-65)

2014-15 DE, ES, HU, IE, IT, PL, PT, RO 129;33 / 441;195 53.2 (95%CI: 19.1-73)

Pooled 309;89 / 965;445

45,7 (95%CI: 24.2-61.1)

I2=0.0%; p=0.801

Duración efectividad vacunal.

AH3N2. > 60 años

Kissling E et al. I-MOVE multicentre case-control study 2010/11 to 2014/15: Is there within-season waning of influenzatype/subtype vaccine effectiveness with increasing time since vaccination?. Euro Surveill 2016 Apr 21;21(16).


AH1N1pdm09. Todas las edades



B. > 60 años


Semanas epidémicas temporadas 1998-99 a 2015-16.

Red Vigía del País Vasco

Pandemia 09T emp. 03-04


Red Médicos Centinelas. TND . Toda la población

Virus gripalesEfectividad

vacunal

Todos 52,4% (IC95%: 40-61,6)

A(H1N1)pdm09 54,5% (IC95%: 41,6-64,5)

B 54,2% (IC95%: 33,1-68,6)

Euro Surveill. 2016;21(38):pii=30348.

Efectividad vacuna gripe 2012-2014. Australia.

Efectividad vacunal 2012 2013 2014

Global 38% (IC95%: 24-49) 60% (IC95%: 45-70) 44% (IC95%: 31-55)

A(H1N1)pdm09 54% (IC95%: 28-83) 59% (IC95%: 33-77) 55% (IC95%: 39-67)

A(H3N2) 30% (IC95%: 14-44) 67% (IC95%: 39-82) 26% (IC95%: 1-45)

B 56% (IC95%: 37-70) 57% (IC95%: 30-73) 54% (IC95%: 21-73)

Sullivan SG et al. Pooled influenza vaccine effectiveness estimates for Australia, 2012-2014.

Epidemiol Infect 2016 Apr 29:1-12.

• Ontario (Canadá).

• Población >65 años

• Estudio basado en controles negativos (TND).

• Muestras respiratorias pacientes ingresados

hospitales agudos.

• PCR para virus de gripe.

Kwong JC et al. Vaccine Effectiveness Against Laboratory-Confirmed Influenza Hospitalizations Among Elderly Adults During the 2010–2011

Season. Clinical Infectious Diseases 2013;57(6):820–7

• Efectividad

– Global: 42% (IC:23-53)

– 66-75 años: 43% (IC:16-61)

– 76-85 años: 43% (IC:22-59)

– ≥86 años: 42% (IC:12-62)

– Durante el pico gripal: 55% (IC:32-70)

– Pasado el pico gripal: 37% (IC:20-51)

Resultados

Kwong JC et al. Vaccine Effectiveness Against Laboratory-Confirmed Influenza Hospitalizations AmongElderly Adults During the 2010–2011 Season. Clinical Infectious Diseases 2013;57(6):820–7

Eurosurveillance, Volume 19, Issue 9, 06 March 2014

Efectividad global vacuna antigripal en adultos

Estudios test negativos (TND), 2009-2016

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Fuente: elaboración propia a partir de datos en estudios publicados (30)

Factores asociados a mayor gravedad* CGHGC*ingreso en UCI o muerte

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología.

Casos graves INGRESADOS EN UCI con gripe confirmada (n=516).% NO VACUNADOS en pacientes con factores de riesgo.

País Vasco 2010-2016

67,4

46,7

41,2

75,4

48,9

62,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016



Casos graves INGRESADOS EN UCI con gripe confirmada (n=516).% no vacunados en pacientes con factores de riesgo.

País Vasco 2010-2016

67,4

46,7

41,2

75,4

48,9

62,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

2010-2011 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016

El 61,4% de los fallecidos con gripe

confirmada en UCI no estaban

vacunados siendo grupo de riesgo



Seguridad vacuna antigripal

IOM (Institute of Medicine). 2011. Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality.

Washington, DC: The National Academies Press.

S. Guillain-Barré y vacuna antigripal

• Riesgo de desarrollar SGB después de la vacuna:

– 0,16 (IC 95%: 0,02-1,25)

– 0,76 (IC 95%: 0,41-1,40)

– 1,54 (IC 95%: 0,59-3,99)

• Riesgo de desarrollar SGB después de padecer gripe:

– 16,6 veces mayor, (IC 95%: 9,3-27,5)

– 7,3 (IC 95%: 4,4-12,4)

– 7,7 (IC95%: 3,6-16,6)

Tam C et al. Guillain-Barré Syndrome and Preceding Infection with Campylobacter, Influenza and Epstein-Barr Virus in the

General Practice Research Database. Plos One 2007; 4(e344): 1-6.

Stowe J et al. Investigation of the Temporal Association of Guillain-Barré Syndrome With Influenza Vaccine and Influenza like

Illness Using the United Kingdom General Practice Research Database. Am J Epidemiol 2008; 169(3):382-88

Sivadon-Tardy V et al. Guillain-Barré Syndrome and Influenza Virus Infection. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:48–56

Greene SK et al. Guillain-Barré Syndrome, Influenza Vaccination, and Antecedent Respiratory and Gastrointestinal Infections:

A Case-Centered Analysis in the Vaccine Safety Datalink, 2009–2011. Plos One 2013; doi:10.1371/journal.pone.0067185

• 2 millones de dosis: 53 casos de reacciones adversas.

• Se notifica 0,026 reacciones adversas por cada 1.000

vacunas antigripales administradas.

• No se ha registrado criterio de gravedad con carácter

irreversible.

Fuente: Servicio de Farmacovigilancia del País Vasco.

Efectos adversos vacuna antigripalPaís Vasco: 2010-2014

Conclusiones: Vacunas antigripales (TIV)

• Efectividad vacunal: evaluación compleja.

• Menor inmunidad en ancianos.

• Pierden efectividad con el paso de las semanas.

• Se trata de una vacuna segura.

• Consenso: utilidad como medida preventiva principal.

• Necesaria desde el punto de vista de la Salud Pública.

Vacunas antigripales. Futuro

• Vacunas quatrivalentes. Autorizadas.

• Vacunas intranasales atenuadas (LAIV). Autorizadas.

• Vacunas universales-antígenos: HA, NA, M1, M2, NP

– Péptidos + adyuvantes.

– Péptidos + proteínas transportadoras.

– Recombinantes (parainfluenza virus con nucleoproteína NP).

– VLP, partículas similares al virus.

– Nanopartículas y fagos.

MUCHAS GRACIAS

MUCHAS GRACIAS

jornada de actualizaciÓn de vacunas … · • la oms recomienda que las vacunas tetravalentes en...

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