join to my team

7/18/2019 join to my team

http://slidepdf.com/reader/full/join-to-my-team 1/8

SECUENCIA RAPIDA DEINTUBACION EN EL PRIMER

NIVEL DE ATENCION

Willy Alonso Arias Chavarría*Jorge Luis Ramírez Chacón**

SUMMARY

The insufcient amount of

oxygenated blood to the brain

and other vital structures is one

of the most important causesof death in the patient with

multiple traumas or in cardiac

arrest. The prevention of the

hypoxia requires a permeable

and secure airway, and an

adequate ventilator support.

These two, becomes the priority

of treatment over the rest of

the options. Endotracheal

intubation is one of the mostfrequent procedures performed

in the emergency room and

the intensive care units. The

knowledge of the protocols and

the drugs to use, are essential

factors to obtain an adequate

endotraqueal intubation and

a secure airway. A secure

airway requires a tube in

the trachea with the balloon

inated, connected to some

way of ventilator support. Therst step to diagnose and treat

a, potentially fatal, airway

compromise is recognizing the

problem and identies objective

signs of obstruction or limitation

in ventilation.

Key words: airway management,

endotracheal intubation, acute

complications.

INTRODUCCIÓN

El compromiso de la vía aérea y la

ventilación es una de las causas demuerte y/o morbilidad severa enlos pacientes adultos y pediátricos.Por ello, uno de los puntos másimportantes del manejo de la

emergencia y la reanimacióncardiopulmonar es lograr elcontrol de la vía aérea y permitirla función respiratoria, a travésde la intubación endotraqueal(IET) o de ventilación por bolsay máscara [9]. La IET es unode los procedimientos que másfrecuentemente se realizan en losservicios de emergencias y cuidados

intensivos, independientementede la patología que origine lanecesidad del manejo avanzado dela vía aérea. Este procedimiento

ANESTESIOLOGÍA Y ATENCIÓN PRIMARIA

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (608) 671 - 678, 2013

* Médico Asistente General. Área de Salud de Talamanca. Clínica de Sixaola.Correspondencia: [email protected]** Médico Residente de Cirugía General. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia.Correspondencia: [email protected]



672 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

presenta dicultades originadas por la anatomía propia de lasestructuras laríngeas, el tiempolimitado para resolver un problemay la pobre visualización de las

estructuras [9]. Los principios dela asistencia de la vía respiratoria, buscan restablecer la integridadde la vía aérea, garantizando laoxigenación y la ventilación y previniendo la bronco-aspiración[6]. La Secuencia Rápida deIntubación o SRI, como sunombre lo indica, consiste enla introducción rápida de untubo en la tráquea para proveerun conducto abierto de aire, permitiendo un manejo denitivode la vía aérea [6]. La atención ala vía aérea constituye un aspectoesencial en el enfermo en situacióncrítica, por lo que, los médicosde un primer nivel de atencióndeben mejorar los conocimientosen esta área, tanto en la técnica ensí, como en la disponibilidad demedicamentos que la institución(Caja Costarricense del SeguroSocial) brinda. Ya que a pesar detodo, la intubación endotraqueales el método preferido de controlde la vía aérea por los siguientesaspectos [2, 6, 10]:A. Aísla la vía aérea, permitiendo

mantener la permeable.B. Previene la insuación

gástrica.C. Facilita la aspiración traqueal

profunda.D. Asegura la administración de

una concentración alta (100%)

de oxígeno.E. Elimina la necesidad de

mantener un sellado adecuadomascarilla-cara.

F. Supone una vía adicional

para la administración demedicamentos.

G. Reduce de forma signicativael riesgo de bronco-aspiración(vómitos, cuerpo extraño osangre).

INDICACIONESDE INTUBACIÓNENDOTRAQUEAL

Existen indicaciones precisas para la realización de este procedimiento, una de lasmás frecuentes es el parocardiorrespiratorio; entre las máscomunes, se pueden citar:A. Necesidad de aislamiento o

protección de la vía aérea.B. Trauma craneoencefálico con

Glasgow menor a 8 puntos.C. Insuciencia respiratoria (>

30 o < 10 respiraciones porminuto).

D. Fallo respiratorio inminente.E. Edema de vía aérea

(quemaduras, analaxia).F. Elevación de la PaCO2 (> 40

mm Hg) con caída del pH.G. PaO2 < 50 mm Hg con

mascarilla de no re-inhalación,especialmente cuando asociasignos clínicos de hipoxemia(agitación, confusión, “pelea”contra la mascarilla deoxígeno).

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para larealización de una secuenciarápida de intubación son escasas

y dichas no contraindicanabsolutamente la realización dedicho procedimiento, ya queen condiciones de emergencia(riesgo de muerte del paciente)y en ausencia de un proveedorexperto en la técnica, dicha puedeser realizar por médicos con elconocimiento teórico en la misma;llegando a ser estas, realmentecontraindicaciones relativas. Nose encontró ninguna referenciaque hiciera denotar algunacontraindicación absoluta.A. Ausencia de entrenamiento en

la técnica.B. Proximidad estrecha al centro

receptor.

COMPLICACIONESAGUDAS

El procedimiento de intubar la víaaérea, aun realizado por expertos,no se encuentra exento de riesgos;se conoce que durante el mismo pueden aparecer complicacionesagudas (inmediatas) las cualeshan sido descritas en la literaturainternacional como factoresnegativos que inuyen en laevolución del paciente querequiere de manejo avanzado dela vía aérea y están relacionadascon el intento de colocación deltubo endortaqueal [6, 9]. Con base



673ARIAS, RAMÍREZ: SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION

en la descripción que presentandiferentes bibliografías [5, 6,9], las complicaciones agudasde la intubación endotraqueal se pueden clasicar de dos maneras:

complicaciones mayores ycomplicaciones menores.

Complicaciones mayores denidas como las complicacionesinmediatas que ocasionan unaumento del riesgo de lesióntraumática de la vía aérea y/o unincremento en la morbimortalidadinmediata:A. Neumotórax y ensema por

barotrauma.B. Intubación esofágica no

detectada por el personal quelleva a cabo el procedimiento.

C. Aparición de décitneurológico, en una lesiónde columna cervical que noexistía previamente.

D. Traumatismo de la vía aéreacon hemorragia resultante: presencia de laceraciones,abrasiones o edema de lasestructuras laríngeas en lalaringoscopia directa.

E. Bronco-aspiración: presenciade líquido gástrico y/oalimento en fauces durante laintubación más radiografía detórax patológica a las 48 horasy/o aparición de hipoxemiainexplicada por la patología de base.

F. Paro cardiorrespiratorio: perdida de pulsos centralesy/o asistolia durante o

inmediatamente después de laintubación.

G. Bradicardia: frecuenciacardiaca < 60 latidos porminuto y/o descenso rápido

de la misma durante oinmediatamente después de laintubación.

Complicaciones menores

denidas como complicacionesinmediatas que ocasionan unaumento de la morbilidad del paciente pero no aumentaban sumortalidad.A. Atelectasia lobar.B. Intubación del bronquio

principal derecho.C. Falla del laringoscopio o

sistema de succión.D. Tiempo de intubación

prolongado (mayor a 30segundos).

E. Tubo endotraqueal desplazadodetectado por clínica o porradiografía.

F. Trauma dental: denido comola aparición de lesiones endientes o encías atribuibles aluso del laringoscopio.

G. Tubo endotraqueal dañado, yasea por defecto de fabricacióno por ruptura accidentaldel globo al momento deintroducir la cánula.

PROTOCOLO DEMUESTRA PARA LA

INTUBACION DESECUENCIA RAPIDA

Se considera como intubación desecuencia rápida a toda técnicade inducción anestésica diseñadacon el objetivo de reducir almínimo el tiempo durante el cual

la vía aérea queda desprotegida, proporcionando, no obstante,las condiciones adecuadas parala laringoscopia directa y laintubación endotraqueal [1].

1) Preparación

Las circunstancias que acompañana los casos de Secuencia Rápida deIntubación permiten, a menudo,disponer de tiempo suciente paraformalizar una fase de preparaciónque incluya la vericación delequipo, la disponibilidad delmaterial necesario (bolsa auto-inable, laringoscopio, tuboendotraqueal, medicamentos)y la permeabilidad de la víasintravenosas [1, 2].

2) Pre-oxigenación

Administración de oxígenosuplementario al 100% asistiendola ventilación durante los tresa cinco minutos previos a laintubación endotraqueal.

3) Inducción (Sedoanalgesia)

Las combinaciones de fármacosmás frecuentemente utilizadaso recomendadas en los últimosaños para obtener las condicionesóptimas de intubación en unasecuencia rápida incluyen deforma casi constante un agenteinductor (hipnótico) y un opiáceo




[1]. La sedoanalgesia está indicadaen todos los casos, excepto en pacientes con Glasgow < 4 y enel paro cardiorrespiratorio; enestos casos se puede proceder a

la intubación sin premedicacióndada la urgencia [10]. Losanalgésicos opioides, morna yfentanilo, son los más utilizadosen situaciones de emergencia. Sonfármacos sedantes y analgésicos,que pueden ser muy útiles comoadyuvantes en la intubación en pacientes con dolor intenso, comoen los politraumatizados [5].

4) En presencia de un trauma

cráneo encefálico posible

o conrmado, administrar

lidocaína, 1,5 mg/kg, 2-3 minutos

antes de la administración de un

paralizante muscular [2].

5) Administrar atropina, 0,01-

0,02 mg/kg, a los pacientes

pediátricos, 1-3 minutos antes

de la parálisis muscular para

reducir al mínimo la respuesta

vagal a la intubación [2].

6) Parálisis muscular

La utilización de bloqueantesneuromusculares en la SRItiene como objetivo principalla inmovilización del pacientey la ausencia de respuesta delos músculos laríngeos a lasmaniobras de intubación; y comoobjetivo secundario permitir dichamaniobra con dosis reducidas dehipnóticos y coadyuvantes [1]. La

principal indicación para el usode bloqueantes neuromusculareses el paciente consciente querequiere una vía aérea segura y esdifícil de intubar por una conducta

poco colaboradora (“lucha” contralas maniobras de introducción deltubo endotraqueal). En la mayoríade las ocasiones, la inducciónsuele producir sucienterelajación muscular para procedera la intubación. Nunca se debe paralizar (relajar) a un pacientesin una sedación previa [2, 10]. El bloqueante neuromuscular idóneo para este procedimiento deberíacumplir los siguientes requisitos:(1) rápido inicio de acción, (2) breve tiempo de recuperación,(3) efectos hemodinámicosmínimos, y (4) ausencia de efectossistémicos indeseables [1]. Enla actualidad, el medicamentoconsiderado de elección es lasuccinilcolina, un bloqueanteneuromuscular despolarizante.Existen otros medicamentos para lograr la parálisis muscularadecuada, como el rocuronio, pancuronio, atracurio, entre otros(bloqueadores neuromuscularesno despolarizantes); pero paraefectos de la disponibilidadinstitucional en un primer nivel deatención, se hará referencia solo ala succinilcolina.

7) Laringoscopia directa e

intubación endotraqueal.

Utilizando un tubo de 8- a 9-mm para pacientes adultos; y de 3- a

7-mm para pacientes pediátricos.

8) Comprobación de la posición

del tubo endotraqueal.

Una vez conseguida la intubación,

hay que asegurarse que el tubo está bien colocado en la tráquea. Untubo endotraqueal mal colocado puede provocar hipoxia profundaen muy poco tiempo.Las técnicas para vericar laintubación consisten en el usode valoraciones clínicas y dedispositivos complementarios.Las valoraciones clínicas son [2]:A. Visualización directa del paso

del tubo endotraqueal a travésde las cuerdas vocales.

B. Presencia de ruidosrespiratorios bilaterales yausencia de sonidos aéreossobre epigastrio.

C. Visualización de la elevacióny depresión del tórax durantela ventilación.

D. Formación de vaho(condensación del vapor deagua) en el tubo ET durante laespiración.

Por desgracia, ninguna de estastécnicas tiene una abilidad del100% por sí misma para vericarla correcta posición del tubo.Por esta razón, resulta prudentecomplementar la ubicación deltubo endotraqueal con dispositivoscomplementarios como [2]:A. Detector colorimétrico de

CO2.B. Capnografía.C. Oximetría de pulso.




9) Si fracasan los intentos

repetidos para conseguir la

intubación endotraqueal,

considere la colocación de una

vía aérea alternativa, como la

máscara laríngea, o quirúrgica,

como la cricotiroidotomía. Si

no, je el tubo endotraqueal a

la cara/cabeza del paciente para

limitar la movilidad del tubo.

Esta secuencia es solo un ejemplo.Las variaciones son aceptables.

MEDICAMENTOS MÁSFRECUENTEMENTEUTILIZADOS

Existen diversos protocolos para realizar una secuenciarápida de intubación, lo quelleva a una amplia variedadde medicamentos a utilizar. Acontinuación se describen las propiedades farmacológicasde los medicamentos másfrecuentemente utilizados en un primer nivel de atención.

El midazolam es aproximadamente3-4 veces más potente que eldiazepam [4, 8] y se recomiendadiluirlo en 12 mL de NaCl 0,9% para preparar una solución 1:1,es decir, 1 mL de NaCl 0,9% esigual a 1 mg de midazolam. Nose recomienda diluir el diazepan porque puede precipitar [4].

La morna puede diluirse en 14mL de NaCl 0,9% o soluciónglucosada al 5% (SG5%) para preparar una dilución 1:1, es decir,1 mL de suero es igual a 1 mg demorna. El fentanilo es un agonistanarcótico sintético opioide conuna potencia aproximada 100veces mayor que la morna, envista que la ampolla trae 2 mLde medicamento, se diluye en 8mL de NaCl 0,9% para crear unadilución 1:10, es decir, 1 mL esigual a 10 mcg de fentanilo.

La succinilcolina reúne dos propiedades que le distinguen

del resto de los bloqueantesneuromusculares y por las quesigue siendo el más usado enlas técnicas de SRI: (a) es elúnico con un inicio de accióny una recuperación del efectorápidos, y (b) la obtención deunas condiciones de intubaciónexcelentes a los 60 segundos desu administración no dependede la profundidad anestésica [4].En caso de no lograr canalizarun acceso venoso, la dosisintramuscular es de 3-4 mg porkilogramo de peso corporal, noexceder la dosis total de 150 mg[4]. Se recomienda premedicarcon atropina en niños o en casode dosis repetidas en adultos,dado que puede producir efectosmuscarínicos como bradicardia ehipotensión [12]. No se aconsejala utilización en pacientes con posible hipertensión endocraneal(porque puede producir aumentode la presión intracraneal) ni engrandes quemados por peligro de

Medicamentos utilizados para la sedación.

Diazepan Midazolam

Dosis adulto 5-10 mg † 2,5 mg †

Dosis pediátrica 0,2-0,5 mg/kg/dosis 0,1-0,25 mg/kg/dosis

Presentación institucional (C.C.S.S.) Ampolla 10 mg/2 mL Ampolla 15 mg/3 mL

Preparación previa administración Administrar puro, sin diluir. Diluir en 12 cc NaCl 0,9%

Vía de administración Intravenosa Intravenosa

Inicio de acción 5-10 minutos. 1-5 minutos.

Duración del efecto 20-30 minutos 20-30 minutos

Fármaco recomendado Midazolam

FUENTE: [3, 4, 7, 12]. † La dosis debe ser administrada despacio (2 minutos) inmediatamente antes del procedimiento. Se

puede repetir en 1-2 minutos hasta lograr el efecto deseado.




hiperpotasemia [4, 12].

MANIOBRA DECOMPRESIÓN

CRICO-ESOFÁGICA

(SELLICK, 1961)

La SRI puede completarse con lallamada Maniobra de Sellick. Éstaconsiste en ejercer presión sobre elcartílago cricoides con el objeto deque su cara posterior comprima el

esófago contra la columna cervicalocluyendo su luz y obstruyendoel paso del contenido gástricoen caso de regurgitación. Suaplicación sistemática durante la

intubación de secuencia rápida sehallaría refrendada por el hechode que la regurgitación pasivaes tres veces más frecuente queel vómito activo como causa deaspiración de contenido gástricodurante la inducción anestésica

[1]. Al practicar esta maniobradebe tenerse en cuenta que: (a) una presión insuciente no protegeráal paciente de la regurgitación,(b) debe suspenderse si aparecensignos de vómito activo, para evitarel riesgo de ruptura esofágica, (c)debe iniciarse en el momento en queel paciente pierde la consciencia,manteniendo la compresiónhasta que se haya conrmado laintubación traqueal [1].

Medicamentos utilizados para la analgesia.

Morna Fentanilo

Dosis adulto 0,1 mg/kg/dosis 1-2 mcg/kg/dosis

Dosis pediátrica 0,1 mg/kg/dosis 1-2 mcg/kg/dosis

Presentación institucional (C.C.S.S.) Ampolla 15 mg/1 mL Ampolla 100 mcg/2 mL

Preparación previa administración Diluir en 14 cc de SG5% Diluir en 8 cc de NaCl 0,9%

Vía de administración Intravenosa Intravenosa

Inicio de acción 5-15 minutos 5-15 minutos

Duración del efecto 2-5 horas 1-2 horas

Fármaco recomendado Fentanilo

FUENTE: [3, 4, 7, 12].

Medicamentos utilizados para la parálisis muscular

Succinilcolina

Dosis adulto 1-2 mg/kg/dosis, repetir dosis PRN (dosis usual 100 mg)

Dosis pediátrica 1-2 mg/kg/dosis, repetir dosis PRN

Presentación institucional (C.C.S.S.) Frasco-ampolla 50 mg/mL (10 mL)

Preparación previa administración Diluir en 10 mL de NaCl 0,9% para solución 1 mL:50 mg

Vía de administración Intravenosa

Inicio de acción 30 segundos

Duración del efecto 4-10 minutosFUENTE: [3, 4, 7, 12]. † La dosis debe ser administrada despacio (2 minutos) inmediatamente antes del procedimiento. Se

puede repetir en 1-2 minutos hasta lograr el efecto deseado.




Además, se consideran comocontraindicaciones absolutas:• Los traumatismos de la vía

aérea superior.• La patología de la columna

cervical, traumática o artríticasevera.

• La presencia o sospecha decuerpos extraños en tráquea oesófago.

• Los abscesos retro-faríngeosy los divertículos esofágicossuperiores.

DISCUSIÓN

La intubación endotraqueal esun procedimiento necesario en elmanejo de emergencias de la víaaérea del adulto y del niño. Elestablecimiento de una vía aéreasegura facilita la ventilación yoxigenación, previene el efectodeletéreo de la hipoxemia y laacidosis, y es una medida prioritariaen los algoritmos de reanimacióny atención del paciente crítico[9]. Es necesaria una capacitación previa y experiencia paracolocar un tubo endotraqueal.Su mala colocación provocacomplicaciones graves e inclusofatales; por ello, el procedimientodebe ser realizado por personal

médico bien entrenado, que practique el procedimientocon frecuencia y se encuentrerealizando constantemente cursosde actualización [6]. Los pacientescon trauma constituyen un grupode atención especial, ya que un

décit de oxigenación puedecontribuir a aumentar la mortalidadsecundaria al mismo; por esto,la intubación endotraquealconstituye un estándar de oro

en el manejo de la vía aérea.Las principales indicaciones deintubación durante el trauma loconstituyen la lesión de la vía aéreasuperior, trauma craneoencefálicocon Glasgow < 8, ventilaciónu oxigenación inadecuada einestabilidad hemodinámica.Factores inherentes al trauma,como las lesiones maxilofacialescon hematomas y la posibilidad delesión cervical contribuyen a unaintubación endotraqueal difícil,lo cual requerirá de una periciamayor por el médico de Urgenciasdurante la atención del paciente[6]. En relación al protocolo deintubación de secuencia rápiday a los medicamentos utilizados,los pasos a seguir son solo unejemplo el cual puede modicarseal gusto del médico tratanteen base a su experiencia en el procedimiento. La selección de losmedicamentos a utilizar dependeráde la disponibilidad que en esemomento se tenga en el servicioy de la familiaridad que el médico posea con dichos fármacos,motivo por el cual, es importanteque todo médico que labore enun servicio de urgencias o unaunidad de cuidados intensivos estefamiliarizado con la presentación,la dosis y la preparación de estasdrogas.

RESUMEN

El suministro insuciente desangre oxigenada al cerebro yotras estructuras vitales es una

causa importante de muerte enel paciente politraumatizadoy en paro cardiorrespiratorio.La prevención de la hipoxemiarequiere una vía aérea permeable ysegura, así como de una ventilaciónadecuada. Estas constituyenla prioridad de tratamiento por sobre todas las demás. Laintubación endotraqueal es unode los procedimientos de mayorfrecuencia en los servicios deurgencias y unidades de cuidadosintensivos. El conocimiento de los protocolos y los medicamentosa utilizar son factores esenciales para llevar a cabo una adecuadaintubación endotraqueal y aseguraruna vía aérea denitiva. Una víaaérea denitiva requiere un tubo puesto en la traqueal con el balóninado, conectado con algunaforma de ventilación asistida conoxígeno y asegurado en su lugarcon cinta adhesiva. El primer paso para diagnosticar y tratarun compromiso potencialmentemortal de la vía aérea, esreconocer el problema e identicarsignos objetivos de obstrucción/limitación de la oxigenación yventilación.Palabras clave: manejo de víaaérea, intubación endotraqueal,complicaciones agudas.




BIBLIOGRAFÍA

1. Amaya, Oswaldo; Ferrer, Leopoldo;Arango, Enrique; Amaya, William.Descripción de técnica de intubaciónorotraqueal a ciegas con guía metálicaexible atraumática. Rev colombanestesiol 2006. Vol.34, n.2, pp. 124-128.

2. American Heart Association. Advancecardiac life support resourse text forinstructors and experienced providers.Texas. 2008.

3. American College of Surgeons.PHTLS: Prehospital Trauma LifeSupport. 6 ed. Elsevier. Barcelona,España. 2008.

4. Caja Costarricense del Seguro Social.

Formulario Terapéutico Institucional.

San José [Costa Rica]. 2004.5. Carmona-Soto, P; Congregado, M;

Loscertales, J. Divertículo traquealadquirido como causa de intubaciónorotraqueal complicada. ArchBronconeumol 2012; 48 (2): 64–66.

6. Chavarría-Islas, R; Robles-Benítez,L; Loria-Castellanos, J; Rocha-Luna, J. Complicaciones agudas porintubación orotraqueal en un Serviciode Urgencias. Arch Med Urg Méx2012. 4 (1): 20-25.

7. Colegio Americano de Cirujano yComité de Trauma. Soporte vitalavanzado en trauma para médicos(ATLS). 8ª ed. Estados Unidos. 2008.

8. Lloréns-Herrerías, J. Inducciónanestésica de secuencia rápida. RevEsp Anestesiol Reanim 2003; 50: 87-

96.9. Moreno, R; Caprotta, G; Jaén, R;

Araguas, J; Pacheco, P; Chede,C et al. Intubación endotraqueal:complicaciones inmediatas en dosunidades de cuidados intensivos

pediátricos. Arch Argent Pediatr 2006;104 (1): 15-22.

10. Portela-Romero, M. Indicacionesy fármacos en la intubaciónendotraqueal en medicina de urgencias.SEMERGEN 2001; 27: 521-522.

11. Rincón, David A. Auscultaciónsimétrica en intubación endobronquial.Rev colomb anestesiol 2006. Vol.34,n.1, pp. 59-59.

12. Rivera-Brenes, Ramón. Terapéutica pediátrica 2011. 6 ed. San José. Pág.1-105.

join to my team

Documents