jnc viii review

Sitti J. SakamoleFakultas Kedokteran UNSRAT Manado

Review: Eighth Joint National Committee (JNC 8)Guideline berbasis bukti untuk manajemen tekanan darah tinggi pada

orang dewasa 2014

Hipertensi merupakan kondisi umum yang paling sering ditemukan pada

pusat kesehatan primer dan mengarah pada infark miokard, stroke, gagal ginjal,

dan kematian bila tidak dideteksi dini dan diterapi secara tepat. Pasien ingin

diyakinkan bahwa terapi tekanan darah akan mengurangi beban penyakitnya,

sementara dokter menginginkan petunjuk pada manajemen hipertensi

menggunakan bukti scientific terbaik. Laporan ini menggunakan pendekatan

berbasis bukti yang teliti untuk rekomendasi ambang batas (threshold) terapi,

target, dan obat-obatan dalam manajemen hipertensi pada orang dewasa. Bukti

diambil dari randomized controlled trials, yang mewakili gold standard untuk

menentukan efisiensi dan efektivitas. Kualitas bukti dan rekomendasi dinilai

berdasarkan efeknya pada hasil yang signifikan.

Proses

Panel member yang ditunjuk untuk JNC 8 diseleksi dari 400 lebih calon

berdasarkan pada keahlian dalam hipertensi (n=14), primary care (n=6), termasuk

geriartri (n=2), kardiologi (n=2), nefrologi (n=3), perawat (n=1), farmakologi

(n=2), clinical trials (n=6), evidence-based medicine (n = 3), epidemiologi (n=1),

informatika (n=4), dan the development and implementation of clinical guidelines

in systems of care (n = 4). Panel juga termasuk peneliti senior dari National

Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), petugas medis

senior dari National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), dan peneliti

senior dari NHLBI, yang menarik diri dari kepengarangan sebelum publikasi. Dua

member meninggalkan panel lebih awal dalam proses sebelum review bukti

karena komitmen pekerjaan baru menghalangi mereka untuk melanjutkan sebagai

panel member. Panel member memperlihatkan setiap konflik kepentingan yang

potensial termasuk studi evaluasi laporan ini dan hubungannya dengan industri.

Mereka dengan konflik diperbolehkan berpartisipasi dalam diskusi selama mereka

mengumumkan hubungan mereka, tapi tidak menyertakan mereka dalam voting

mengenai pernyataan bukti dan rekomendasi yang relevan dengan hubungan atau

1


konflik kepentingan mereka. Empat panel member (24%) memiliki hubungan

dengan industri atau konflik kepentingan potensial untuk disingkap diluar proses.

Pertanyaan yang mengarahkan review bukti

Guideline hipertensi berbasis bukti ini fokus pada 3 pertanyaan dengan peringkat

tertinggi dalam panel yang berhubungan dengan manajemen tekanan darah tinggi,

diidentifikasi melalui teknik Delphi modifikasi. Sembilan rekomendasi dibuat

dengan merefleksikan pertanyaan ini. Pertanyaan ini mengarah pada ambang batas

(thresholds) dan target dari terapi farmakologi hipertensi dan apakah obat anti-

hipertensi atau golongan obat particular memberikan kemajuan yang penting

dalam hasil kesehatan dibandingkan dengan golongan obat yang lainnya.

1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah inisiasi terapi farmakologis anti-

hipertensi pada ambang batas tekanan darah spesifik meningkatkan taraf

kesehatan?

2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah terapi farmakologis dengan

anti-hipertensi menuju target tekanan darah spesifik mengarah pada

peningkatan taraf kesehatan?

3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai variasi obat anti-

hipertensi atau golongan obat dibandingkan keuntungan dan kerugiannya pada

taraf kesehatan spesifik?

Review bukti

Review bukti fokus pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan

hipertensi dan termasuk penelitian dengan subgrup prespesifik: diabetes, penyakit

arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya,

penyakit ginjal kronik, proteinuria, usia lanjut, laki-laki dan perempuan, ras dan

grup etnik, serta perokok. Studi dimasukkan ke dalam review bukti hanya jika

mereka melaporkan efek intervensi studi tersebut pada salah satu dari hasil

kesehatan yang penting:

Mortalitas secara menyeluruh, penyakit kardiovaskular (CVD)-mortalitas

yang berhubungan dengan CVD, penyakit ginjal kronik (CKD)-mortalitas

yang berhubungan dengan CKD.

Infark miokard, gagal jantung, hospitalisasi untuk gagal jantung, stroke.

2


Coronary revascularization (termasuk coronary artery bypass surgery,

coronary angioplasty dan coronary stent placement), revaskularisasi lain

(termasuk carotid, renal, dan lower extremity revascularization).

Derajat akhir penyakit ginjal (misalnya gagal ginjal yang menyerbabkan

dialisis atau transplantasi), doubling of creatinine level, halving of glomerular

filtration rate (GFR)

Dari review bukti ini panel mengadakan pernyataan bukti dan divoting dengan

setuju atau tidak setuju pada setiap pernyataan. Setelah semua pernyataan bukti

untuk setiap pertanyaan kritis diidentifikasi, panel akan mereview pernyataan

bukti untuk membuat rekomendasi klinis, voting dari setiap rekomendasi dan

kekuatan dari rekomendasi tersebut. Untuk setiap pernyataan bukti dan

rekomendasi, catatan jumlah voting (for, against, refusal) dibuat tanpa atribut.

Panel ingin mencapai 100% konsensus jika memungkinkan, tapi mayoritas kedua-

ketiga dapat dipertimbangkan untuk diterima dengan pengecualian rekomendasi

berdasarkan pendapat ahli, yang membutuhkan mayoritas yang setuju sebanyak

75% agar dapat diterima.

Hasil (Rekomendasi)

Rekomendasi ini didasarkan pada review bukti yang sistematis. Rekomendasi 1-5

mengarah pada pertanyaan 1 dan 2 mengenai ambang batas (thresholds) dan target

terapi tekanan darah. Rekomendasi 1,7, dan 8 mengarah pada pertanyaan 3

mengenai pemilihan obat anti-hipertensi. Rekomendasi 9 merupakan ringkasan

dari strategi berdasarkan pendapat ahli untuk memulai dan menambahkan obat

anti-hipertensi. Setiap rekomendasi memiliki level kekuatan rekomendasi seperti

yang tercantum pada tabel 1.

Rekomendasi 1

Pada populasi umum umur 60 tahun atau lebih, inisiasi terapi farmakologi untuk

menurunkan tekanan darah dimulai pada tekanan darah sistolik 150 mmHg atau

lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih dan diterapi dengan target

tekanan darah sistolik <150 mmHg dan target tekanan darah diastolik <90 mmHg.

(Rekomendasi kuat–Grade A).

3


Corollary Recommendation

Pada populasi umum berumur 60 tahun atau lebih, jika terapi farmakologi untuk

tekanan darah berhasil menurunkan tekanan darah yang lebih rendah (misalnya

<140 mmHg) dan terapi dapat ditoleransi dengan baik dan tanpa adverse effect

pada kesehatan atau kualitas hidup maka terapi tidak perlu disesuaikan (Pendapat

ahli – Grade E).

Rekomendasi 1 berdasarkan pernyataan bukti 1-3 dari pertanyaan 2 dimana

terdapat bukti kualitas sedang-tinggi dari RCT bahwa pada populasi umum

berumur 60 tahun atau lebih, terapi tekanan darah tinggi dengan target terapi yang

lebih rendah dari 150/90 mmHg mengurangi stroke, gagal jantung, dan penyakit

arteri koroner (CHD). Selain itu terdapat juga bukti (albeit low quality) dari

pernyataan bukti 6, pertanyaan 2 bahwa mengatur target tekanan darah sistolik

lebih rendah dari 140 mmHg pada kelompok umur ini tidak memberikan

keuntungan tambahan dibandingkan dengan target tekanan darah sistolik yang

lebih tinggi dari 140-160 mmHg atau 140-149 mmHg.

4


Pada corollary recommendation 1 mencerminkan bahwa banyak pasien hipertensi

umur 60 tahun atau lebih yang mendapat terapi dengan tekanan darah sistolik saat

ini lebih rendah dari 140 mmHg, berdasarkan dari implementasi rekomendasi

guideline sebelumnya. Pendapat panel bahwa pada pasien ini, tidak perlu

dilakukan pengaturan pengobatan untuk membiarkan tekanan darah meningkat.

Pada 2 trial yang menyediakan bukti pendukung target tekanan darah sistolik

lebih rendah dari 150 mmHg, rata-rata terapi tekanan darah sistolik antara 143-

144 mmHg. Banyak partisipan pada studi ini mencapai tekanan darah sistolik

lebih rendah dari 140 mmHg dengan terapi yang dapat ditoleransi secara umum.

Dua trial lainnya menyarankan tidak ada keuntungan untuk mengurangi tekanan

darah sistolik lebih rendah dari 140 mmHg, tapi confidence intervals disekitar

ukuran efek lebih luas dan tidak menghilangkan kemungkinan keuntungan klinis

yang penting. Sehingga panel memasukkan corollary recommendation

berdasarkan pendapat ahli bahwa terapi untuk hipertensi tidak perlu dilakukan

pengaturan terapi jika hasil terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tidak

berhubungan dengan adverse effects pada kesehatan atau kualitas hidup.

Rekomendasi 2

Pada populasi general <60 tahun, terapi dimulai pada tekanan darah yang lebih

rendah, yaitu TDD pada ≥90 mmHg dan target terapi <90 mmHg. Rekomendasi

kuat untuk umur 30-59 tahun -Grade A dan pendapati ahli-Grade E untuk umur

18-29 tahun.

Rekomendasi 2 berdasarkan bukti kualitas tinggi dari 5 trial tekanan darah

diastolik (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA

Cooperative) yang mendemonstrasikan peningkatan hasil kesehatan di antara

orang dewasa umur 30-69 tahun dengan tekanan darah meningkat. Inisiasi terapi

anti-hipertensi pada ambang batas tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih

dan terapi dengan target terapi lebih rendah dari 90 mmHg mengurangi risiko

kejadian cerebrovaskular, gagal jantung, dan mortalitas keseluruhan (pertanyaan

1, pernyataan bukti 10,11,13; pertanyaan 2, pernyataan bukti 10). Pada dukungan

lebih lanjut untuk target terapi tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg,

panel menemukan bukti bahwa tidak terdapat keuntungan dalam melakukan terapi

5


pada pasien dengan target salah satu dari 80 mmHg atau lebih rendah dari 85

mmHg atau lebih rendah dari itu dibandingkan dengan 90 mmHg atau lebih

rendah berdasarkan pada HOT trial, dimana pasien dipilih secara acak untuk 3

target ini tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup terapi dalam

hasil primet atau sekunder (pertanyaan 2, pernyataan bukti 14).

Rekomendasi 3

Pada populasi umum kurang dari 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk

menurunkan tekanan darah sistolik pada 140 mmHg atau lebih dan terapi dengan

target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).

Rekomendasi 3 berdasarkan pada pendapat ahli. Sementara terdapat bukti kualitas

tinggi yang mendukung ambang batas tekanan darah sistolik yang spesifik dan

target terapi untuk pasien usia 60 tahun atau lebih (rekomendasi 1), panel

menemukan bukti RCT kualitas sedang-cukup yang insufficient untuk mendukung

ambang batas tekanan darah sistolik yang spesifik atau target terapi untuk pasien

kurang dari 60 tahun. Dengan kekurangan bukti tersebut, panel

merekomendasikan ambang batas terapi tekanan darah sistolik 140 mmHg atau

lebihh dan terapi tekanan darah sistolik dengan target kurang dari 140 mmHg

berdasarkan beberapa faktor.

Rekomendasi 4

Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginja kronik (CKD),

inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah diastolik pada 140

mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg atau lebih,

dan terapi dengan target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target tekanan

darah diastolik <90 mmHg (Pendapat ahli-Grade E).

Berdasarkan kriteria inklusi yang digunakan dalam RCT yang direvier oleh panel,

rekomendasi ini berlaku untuk individu <70 tahun dengan estimated GFR atau

GFR terukur kurang dari 60 mL/menit/1.73 m2 dan pada individu usia apa saja

dengan albuminuria ditemukan lebih dari 30 mg of albumin/g of creatinine pada

level GFR apa saja.

6


Rekomendasi 4 didasarkan pada pernyataan bukti 15-17 dari pertanyaan 2. Pada

orang dewasa <70 tahun dengan CKD, bukti tidak cukup untuk menentukan jika

ada keuntungan dalam mortalitas atau hasil kesehatan kardiovaskular atau

cerebrovaskular dengan terapi obat anti-hipertensi pada target tekanan darah yang

lebih rendah (misalnya <130/80 mmHg) dibandingkan dengan target kurang dari

140/90 mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 15). Terdapat bukti kualitas sedang

yang memperlihatkan tidak ada keuntungan dalam memperlambat progresi

penyakit ginjal dari terapi obat anti-hipertensi pada target tekanan darah yang

lebih rendah (misalnya <130/80 mmHg) dibandingkan dengan target kurang dari

140/90 mmHg (pertanyaan 2, pernyataan bukti 16).

Rekomendasi 5

Pada populasi usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi

untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan darah sistolik 140 mmHg atau

lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih, dan target terapi tekanan

darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg (Pendapat

ahli-Grade E).

Rekomendasi 5 berdasarkan pada pernyataan bukti 18-21 dari pertanyaan 2, yang

memperlihatkan target tekanan darah pada orang dewasa dengan diabetes dan

hipertensi. Terdapat kualitas bukti sedang dari 3 trial (SHEP, Syst-Eur, UKPDS)

bahwa terapi pada target tekanan darah sistolik lebih rendah dari150 mmHg

meningkatkan hasil kesehatan kardiovaskular dan cerebrovaskular serta

menurunkan mortalitas (pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada orang dewasa

dengan diabetes dan hipertensi). Tidak ada RCT yang memperlihatkan apakan

target tekanan darah sistolik <140 mmHg dibandingkan dengan target yang lebih

tinggi (misalnya <150 mmHg) meningkatkan hasil kesehatan pada orang dewasa

dengan diabetes dan hipertensi. Pada kekurangan bukti tersebut, panel

merekomendasikan bahwa target tekanan darah sistolik <140 mmHg dan target

diastolik <90 mmHg pada populasi ini berdasarkan pendapat ahli, konsisten

dengan target tekanan darah dalam rekomendasi 3 pada populasi umum <60 tahun

dengan hipertensi. Penggunaan target tekanan darah yang konsisten pada populasi

umum <60 tahun dan pada orang dewasa dengan diabetes pada umur apa saja

7


dapat memfasilitasi implementasi guideline. Rekomendasi ini untuk target tekanan

darah sistolik <140 mmHg pada pasien dengan diabetes juga didukung dengan

trial ACCORD-BP, dimana grup kontrol menggunakan target ini dan memiliki

hasil yang mirip dibandingkan dengan target yang lebiih rendah.

Rekomendasi 6

Pada populasi umum bukan kulit hitam (non-black), termasuk mereka dengan

diabetes, inisial terapi anti-hipertensi harus termasuk diuretik thiazide, calcium

channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), atau

angiotensin receptor blocker (ARB) (Rekomendasi Sedang-Grade B).

Pada rekomendasi ini, hanya RCT yang dibandingkan satu golongan obat anti-

hipertensi dengan golongan obat lainnya, dan memperkirakan efek pada hasil

kesehatan yang direview; placebo-controlled RCT tidak termasuk. Meskipun

begitu, review bukti diinformasikan oleh trial major placebo-controlled

hypertension, termasuk 3 trial yang didanai oleh federal (VA Cooperative Trial,

HDFP, dan SHEP), yang sangat penting dalam mendemostrasikan bahwa terapi

hipertensi dengan obat anti-hipertensi mengurangi kejadian kardiovaskular atau

cerebrovaskular dan atau mortalitas. Trial ini menggunakan diuretik tipe thiazide

dibandingkan dengan placebo atau terapi yang biasanya digunakan sebagai dasar

terapi. Tambahan bukti bahwa tekanan darah mengurangi risiko berasal dari trial

β-blocker vs placebo dan CCB vs plasebo.

Rekomendasi 7

Pada populasi umum kulit hitam (black), termasuk mereka dengan diabetes, terapi

anti-hipertensi harus termasuk diuretik tipe thiazide atau calcium channel blocker

(CCB). Untuk populasi umum kulit hitam: Rekomendasi sedang-Grade B

sedangkan untuk pasien kulit hitam dengan diabetes: Rekomendasi lemah-Grade

C.

Rekomendasi 7 berdasarkan pada pernyataan bukti dari pertanyaan 3. Dalam

kasus bukti apa saja untuk populasi kulit hitam sama dengan populasi umum,

pernyataan bukti untuk populasi umum juga berlaku untuk populasi kulit hitam.

Hanya saja, ada beberapa kasus yang mendapatkan hasil yang berbeda untuk

8


orang kulit hitam dari populasi umum (pertanyaan 3, pernyataan bukti 2, 10 dan

17). Pada kasus tersebut pernyataan bukti yang berbeda dikembangkan.

Rekomendasi ini berasal dari analisis subgrup prespesifik trial tunggal besar

(ALLTHAT) yang dinilai baik. Pada studi tersebut, diuretik tipe thiazide

ditemukan lebih efektif dalam meningkatkan hasil cerebrovaskular, gagal jantung,

dan kombinasi kardiovaskular dibandingkan dengan ACEI pada subgrup pasien

kulit hitam, termasuk jumlah besar dari partisipan dabetik dan non-diabetik

(pertanyaan 3, pernyataan bukti 10, 15 dan 17). Sehingga diuretik tipe thiazide

dipilih daripada ACEI untuk pasien kulit hitam. Meskipun CCB kurang efektif

dibandingkan dengan diuretik dalam mencegah gagal jantung pada subgrup pada

trial ini (pertanyaan 3, pernyataan bukti 14), tapi tidak ada perbedaan pada hasil

lainnya (hasil cerebrovaskular, CHD, kombinasi kardiovaskular dan ginjal, atau

mortalitas keseluruhan) antara CCB dan diuretik (pertanyaan 3, pernyataan bukti

6, 8, 11, 18, dan 19). Oleh karena itu, kedua diuretik tipe thiazide dan CCB

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk hipertensi pada pasien kulit

hitam.

Rekomendasi 8

Pada populasi berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit ginjal kronik (CKD)

dan hipertensi, inisal (atau tambahan) terapi anti-hipertensi harus termasuk ACEI

atau ARB untuk meningkatkan hasil pada ginjal. Ini berlaku untuk seluruh pasien

CKD dengan hipertensi tanpa melihat ras atau status diabetes (Rekomendasi

sedang-Grade B).

Bukti yang mendukung berkekuatan sedang (pertanyaan 3, pernyataan bukti 31-

32) bahwa terapi dengan ACEI atau ARB meningkatkan hasil pada ginjal untuk

pasien dengan CKD. Rekomendasi ini berlaku untuk pasien CKD dengan atau

tanpa proteinuria, karena studi menggunakan ACEI atau ARB menunjukkan bukti

peningkatan hasil pada ginjal pada kedua grup dan kurangnya bukti yang

mengutamakan ACEI atau ARB untuk hasil kardiovaskular pada pasien CKD

dibandingkan dengan β-blocker or CCB (pertanyaan 3, pernyataan bukti 33-34).

Pada satu trial (IDNT) menunjukkan kemajuan pada hasil gagal ginjal dengan

ARB dibandingkan CCB, tapi trial ini terbatas pada populasi dengan neuropati

9


diabetic dan proteinuria (pertanyaan 3, pernyataan bukti 5). Tidak ada RCT pada

review bukti yang langsung membandingkan ACEI dan ARB untuk hasil

kardiovaskular apa saja. Namun, keduanya merupakan sistem renin-angiotensin

inhibitor dan telah menunjukkan efek yang mirip pada hasil ginjal (pertanyaan 3,

pernyataan bukti 31-32).

Rekomendasi 9

Tujuan utama terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan menjaga target tekanan

darah Jika target TD tidak dapat dicapai dalam satu bulan pengobatan, tingkatkan

dosis dari obat awal atau tambahkan obat kedua dari salah satu golongan pada

rekomendasi 6 (diuretik thiazide, CCB, ACE-Inhibitor, atau ARB). Dokter harus

terus memeriksa tekanan darah dan mengatur regimen terapi hingga target tekanan

darah tercapai. Jika target TD tidak dapat dicapai dengan 2 obat, tambahkan dan

titrasi obat ketiga dari daftar obat yang disediakan. Jangan gunakan ACE-Inhibitor

dan ARB bersama-sama pada satu pasien yang sama. Jika target tekanan darah

tidak bisa tercapai menggunakan obat pada rekomendasi 6 akibat kontraindikasi

atau kebutuhan untuk menggunakan lebih dari 3 obat untuk mencapai target

tekanan darah, obat anti-hipertensi dari golongan lain dapat digunakan. Rujukan

pada spesialis dapat diindikasikan pada pasien yang target TD nya tidak dapat

dicapai dengan strategi diatas atau untuk manajemen pasien yang kompleks

membutuhkan konsultasi klinis tambahan (Pendapat ahli-Grade E).

Rekomendasi 9 dikembangkan oleh panel sebagai respon yang dirasakan akan

kebutuhan petunjuk lebih jauh untuk membantu implementasi rekomendasi 1-8.

Rekomendasi 9 berdasarkan strategi yang digunakan RCT yang memperlihatkan

peningkatan kondisi pasien dan keahlian serta pengalaman klinis dari panel

member. Rekomendasi ini berbeda dari rekomendasi lainnya karena tidak

dikembangkan sebagai respon dari ketiga pertanyaan kritis menggunakan review

literature yang sistematik.

Perbedaan JNC 7 dan JNC 8

1. Metodologi

a) JNC 7 à review literatur non-sistematik oleh komite ahli termasuk range

study designs; rekomendasi berdasarkan konsensus.

10


b) JNC 8 à pertanyaan kritis dan review kriteria ditetapkan oleh panel ahli

dengan masukan dari tim metodologi; inisial sistematik review dari

methodologist terbatas pada bukti randomized controlled trial.

2. Definisi

a) JNC 7 à Menentukan hipertensi dan prehipertensi.

b) JNC 8 à Membagi hipertensi dan prehipertensi namun lebih mengarah

kepada menentukan ambang batas untuk terapi farmakologis.

3. Target terapi

a) JNC 7 à Memisahkan target terapi untuk hipertensi tanpa komplikasi dan

untuk berbagai kondisi kormobiditas (diabetes dan penyakit ginjal kronik).

b) JNC 8 à Target terapi yang sama berlaku untuk semua populasi

hipertensi kecuali jika review bukti mendukung target yang berbeda untuk

subpopulasi partikular.

4. Rekomendasi pola hidup

a) JNC 7à Merekomendasikan modifikasi pola hidup berdasarkan dari

review literatur dan pendapat ahli.

b) JNC 8 à Modifikasi pola hidup direkomendasikan dari dukungan bukti,

berdasarkan rekomendasi pada Lifestyle Work Grup.

5. Terapi obat

a) JNC 7 à Merekomendasikan lima kelas untuk dipertimbangkan sebagai

terapi inisial tapi lebih mengutamakan diuretik tipe thiazide sebagai terapi

inisial pada kebanyakan pasien tanpa kontraindikasi untuk kelas lainnya;

Kelas obat AH spesifik untuk pasien tanpa kontraindikasi misalnya

diabetes, penyakit ginjal kronik, gagal jantung, infark miokard, stroke, dan

risiko tinggi CVD.

b) JNC 8 à Rekomendasi seleksi dari empat kelas obat (ACE-I, ARB, CCB,

atau diuretik) dan dosis berdasarkan dari bukti randomized controlled trial

11


(RCT); Rekomendasi kelas obat spesifik berdasarkan review bukti untuk

subgup ras, penyakit ginjal kronik, dan diabetes.

6. Jangkauan topik

a) JNC 7 à Mengarah ke berbagai isu (metode pengukuran tekanan darah,

komponen evaluasi pasien, hipertensi sekunder, adherence pada golongan

obat, hipertensi resisten, dan hipertensi pada populasi spesial) berdasarkan

review literatur dan pendapat ahli.

b) JNC 8 à Review bukti dari RCT mengarah pada jumlah pertanyaan yang

dibatasi, yang dinilai oleh panel sebagai prioritas tertinggi.

7. Review proses sebelum publikasi

a) JNC 7: Di review oleh High Blood Pressure Education Program

Coordinating Committee, koalisi dari 39 mayor professional, publik dan

organisasi sukarelawan dan 7 agensi federal.

b) JNC 8: Di review oleh para ahli termasuk mereka yang bergabung dengan

professional, organisasi publik, dan agensi federal, tidak ada sponsor

official oleh organisasi manapun yang mengambil kesimpulan.

Perubahan penting JNC 8

Dibandingkan dengan guideline terapi hipertensi sebelumnya, JNC 8

menyarankan target tekanan darah yang lebih tinggi dan mengurangi penggunaan

beberapa tipe obat anti-hipertensi.

Guideline baru ini menekankan pada kontrol tekanan darah sistolik dan diastolik

dengan umur dan kormobiditas-jalan pintas terapi spesifik.

Guideline baru ini juga memperkenalkan rekomendasi baru yang didesain untuk

mempromosikan penggunaan yang aman dari angiotensin converting enzyme

(ACE) inhibitors dan angiotensin receptor blockers (ARB).

Bukti saat ini menyarankan bahwa target tekanan darah sistolik <140 mmHg yang

direkomendasikan JNC 7 pada kebanyakan pasien sangat rendah dengan tak ada

kegunaan.

12


Penulis guideline JNC 8 menyebutkan 2 trial yang menemukan bahwa tidak ada

kemajuan dari hasil kardiovaskular dengan target tekanan darah <140 mmHg

dibandingkan dengan target tekanan darah <160 mmHg atau <150 mmHg.

Meskipun begitu, guideline terbaru tidak mengizinkan terapi pada target tekanan

darah sistolik <140 mmHg, tapi merekomendasikan untuk berhati-hati dalam

memastikan bahwa tekanan darah sistolik yang rendah tidak akan mempengaruhi

kualitas hidup atau mengarah pada adverse event.

Perubahan penting dari JNC 7 termasuk hal-hal berikut ini:

1. Pada pasien 60 tahun atau lebih yang tidak memiliki diabetes atau

penyakit ginjal kronik, maka target terapi tekanan darah sekarang <150/90

mHg.

2. Pada pasien 18-59 tahun tanpa kormobiditas mayor, dan pada pasien 60

tahun atau lebih yang memiliki diabetes, penyakit ginjal kronik, atau

keduanya, maka target terapi tekanan darah yang baru adalah <140/90

mmHg.

3. Terapi lini pertama dan selanjutnya sekarang harus dibatasi menjadi empat

golongan obat: diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),

ACE Inhibitor, dan ARB.

4. Alternatif lini kedua dan ketiga termasuk dosis yang lebih tinggi atau

kombinasi dari diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker, ACE

Inhibitor, dan ARB.

5. Beberapa obat sekarang didesain sebagai alternatif lini selanjutnya yaitu:

beta-blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (mis. carvedilo),

vasodilating beta-blockers (mis. nebivolol), central alpha2/-adrenergic

agonists (mis. clonidine), direct vasodilators (mis. hydralazine), loop

diuretics (mis. furosemide), aldosterone antagoinsts (mis. spironolactone),

dan peripherally acting adrenergic antagonists (mis. reserpine).

6. Saat memulai terapi, pasien keturunan Afrika tanpa penyakit ginjal kronik

harus menggunakan CCB dan thiazide daripada ACE Inhibitor.

7. Penggunaan ACE Inhibitor dan ARB direkomendasikan pada seluruh

pasien dengan penyakit ginjal kronik tanpa melihat latar belakang etnis,

13


baik sebagai terapi lini pertama atau sebagai tambahan pada terapi lini

pertama.

8. ACE Inhibitor dan ARB tidak boleh digunakan pada pasien yang sama

secara bersamaan.

9. CCB dan diuretik tipe thiazide harus digunakan daripada ACE Inhibitor

dan ARB pada pasien lebih dari 75 tahun dengan fungsi penurunan fungsi

ginjal karena adanya risiko hiperkalemia, peningkatan kreatinin, dan

penurunan fungsi ginjal yang lebih parah.

Modifikasi Pola Hidup

Sama seperti JNC 7, JNC 8 juga merekomendasikan modifikasi pola hidup

sebagai komponen terapi yang penting. Intervensi pola hidup termasuk

penggunaan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan,

penurunan berat badan, pengurangan konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4

grams per hari, dan paling sedikit 30 menit aktivitas aerobik pada banyak hari

dalam seminggu.

Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan mengurangi

risiko kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas sehari

pada pria dan 1 gelas sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri

dari 12 ons bir, 5 ons wine atau 1.5 ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok

juga menurunkan risiko kardiovaskular.

Follow Up

Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien

dengan hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan

tekanan darah tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan

darah harus terjadi dalan 7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi

pemeriksaan awal yang dilakukan dan apakah pasien tidak atau memiliki penyakit

ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai akibat dari hipertensi.

Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu

sebulan setelah terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat

anti-hipertensi awal atau menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.

14


Kesimpulan

Penting untuk dicatat bahwa guideline berbasis bukti ini belum mengubah definisi

tekanan darah tinggi, dan panel percaya bahwa definisi hipertensi 140/90 mmHg

dari JNC 7 masih reasonable.

Rekomendasi ini bukan pengganti dari penilaian klinis dan keputusan terapi harus

dipertimbangkan hati-hati serta menyesuaikan dengan karakteristik klinis dan

keadaan dari tiap pasien secara individual.

Daftar Pustaka

1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Himmelfarb CD, Handler J, et

al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood

Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth

Joint National Committee (JNC 8) [published online December 18, 2013].

Journal American Medical Association. 2013 [cited 2014 April 07].

2. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide

[published online January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care.

2014 [cited 2014 April 07]. Available from www.ajmc.com.

15

jnc viii review

Documents