IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. A• Umur : 12 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Agama : Islam• Status : Belum menikah• Alamat : JL. Sumberojo Mranggen, Demak• Ruangan : Prabu Kresna kamar 1.3• Nomor CM: 315911• Tanggal Masuk : Selasa, 24 Februari 2015

ANAMNESA(Autoanamnesa)

• Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS • RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini diperberat bila pasien bergerak ataupun batuk. Keluhan ini diperingan bila pasien berbaring dan istirahat. Nyeri perut yang awalnya hanya dirasakan pada perut kanan bawah kemudian mulai dirasakan pasien menyebar ke seluruh perut. Pasien mengaku sempat mengalami demam pada 2 hari awal, disertai mual dan muntah. Pasien juga mengaku nafsu makannya menurun semenjak sakit. Pasien sempat berobat ke dokter dan diberi obat, namun pasien tidak mengetahui obat apa saja yang didapatnya. Setelah meminum obat pasien tidak merasakan perubahan pada keluhan-keluhannya. Saat ini pasien sedang mengalami menstruasi hari ke-3. Riwayat BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

– Riwayat Kencing Manis : disangkal– Riwayat Maag : disangkal– Riwayat Alergi : disangkal– Riwayat Asma : disangkal– Riwayat TBC : disangkal– Riwayat Sakit Jantung : disangkal– Riwayat Hipertensi : disangkal– Riwayat Operasi : disangkal– Riwayat Usus Buntu : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Kencing Manis : disangkal• Riwayat Alergi : disangkal• Riwayat TBC : disangkal• Riwayat Asma : disangkal• Riwayat Sakit Jantung : disangkal• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat Tumor : disangkal• Riwayat Usus Buntu : disangkal•

RIWAYAT KEBIASAAN• Pasien makan seperti biasa, 3x sehari dengan jumlah cukup.

Pasien minum 6-8 gelas per hari. Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah minum alkohol. Pasien jarang melakukan olahraga.

RIWAYAT REPRODUKSI• Pasien menarche pada usia 11 tahun.

RIWAYAT PENGOBATAN• Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke klinik dan mendapat

beberapa obat, tapi pasien merasa tidak ada perubahan pada keluhan yang dialaminya.

• RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :• Pasien menggunakan BPJS• Pasien adalah seorang pelajar SMP

OBJEKTIF

Status Generalis• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

• Tekanan Darah : 100/80 mmHg• Nadi : 84 x/menit• RR : 20 x/menit• Suhu : 37,1o C• TB :155 cm• BB : 55 kg• IMT : 22,91 normoweight (IMT Asia Pasifik)

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : Normoencephali, simetris• Rambut : Warna hitam, merata, dan tidak mudah

dicabut• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil isokor, Ø 3mm• Hidung : Simetris,sekret -/-,deviasi septum (-),

nafas cuping hidung(-)• Telinga : Normotia, sekret -/-• Leher : Trakea letak di tengah, deviasi trachea

(-),pembesaran KGB (-)

Paru• Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi ICS (-)• Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat• Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan• Auskultasi : suara paru vesikuler +/+, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung• Inspeksi : tidak terlihat iktus kordispada ICS V MCL Sinistra.• Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra tidak kuat

angkat.• Perkusi : Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

• Ekstremitas : Akral Edema - - Akral dingin - -• - - + +• CRT < 2detik• KGB : Tidak teraba pembesaran KGB di aksila • dan supraclavicula• Status Lokalis :• Regio abdomen quadran kanan bawah• Quadran kanan atas • Quadran kiri atas• Quadran kanan bawah• Quadran kiri bawah•

• Abdomen• Inspeksi : cembung, kontur tampak simetris , hernia

umbilikalis (-), inflamasi umbilicalis (-), erosi (-), ekskoriasi (-), ulkus (-), striae (-) , skar (-), hematom (-), spider nevi (-), gerakan peristaltic tidak tampak, pulsasi di epigastrium tidak tampak

• Auskultasi : Bising Usus (-)• Perkusi : Timpani seluruh kuadran• Palpasi : supel, nyeri tekan (+) diseluruh kuadran, defans

muscular (-), ballotement ginjal (-), Hepar dan Limpa tidak teraba. Mcburney (+), Blumberg (+), Rovsing sign (+), Obturator sign (+), Psoas sign (+).

• Rectal Toucher• Inspeksi : inflamasi (-), erosi (-), ekskoriasi

(-), ulkus (-), skar (-), hematom • (-), benjolan (-)• Palpasi : nyeri tekan (+) kearah jam 11 ,

benjolan (-), feses (+), darah (-), • lendir (-).