]EROME S.BLACKMAN 101 Cumse mintea Traducere din limba de ..Iuliana Diaconu A TReI Editori: SILVIUDRAGOMIR VASILEDEM: ZAMFIRESCU Director editorial: MAGDALENAMARCULESCU Coperta: FABERSTUDIO(S.Olteanu,B.D.Redactor: SIMONAREGHINTOVSCHI Director CRISTIANCLAUDIUCOBAN ROXANASAMOILESCU ELVIRAARTIC Descrierea CIPa Biblioteciia Romniei BLACKMAN, )EROME S. 101 : Cum semintea/)erome S.Blackman ; trad.: IulianaDiaconu- Editura Trei,2009 Bibliogr. ISBN978-973-707- 301-3 1.Diaconu,Iuliana(trad.) 159.923.2 carte a fost 101Defenses: How the MindShields Itself, by)erome S.Blackman,M.D. , Brunner-Routledge,imprintTaylor&Francis, USA-UK Copyright 2004 by Taylor&Francis Books,Inc. esteprinacordcuPatersonMarshLtd. Copyright Editura Trei,2009 pentruprezenta c.P.27-0490, Tel./Fax: +4021300 60 90 e-mail: comenzi@edituratrei.ro www.edi turatrei.ro ISBN978-973-707-301-3 5 7 13 15 21 51 99 181 223 265 275 285 311 317 319 323 329 337 341 351 Cuprins Cuprins Introducere 1. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. Concepte generale referitoarela care sen stadiile oral, anal n pri-mul stadiu genital al psihosexuale specifice perioadei de alte tipuri de Utilizarea n diagnosticarea psihopatologiei Tehnicileinterpretative Diagnosticul alegereatratamentului Tehnicile terapiei suportive n evaluarea suicidare Anexa 1: Schizofrenia: Istoricul criteriilor diagnostice Anexa 2:EvaluareaEului n diagnostic Anexa 3: privind diagnosticul psihanalitic al sta-diului de dezvoltare Anexa 4:Scurt istoric alteoriei de obiect Anexa 5:Carmen de Bizet pe divan Cteva Note Bibliografie

J Steve, un pacient nde 26de' ani, doreaifieadmi-nistrat testosteron injectabil sexual n cu Elavea un motiv serios pentru solicita-re;cu cteva luni n ifusese chirurgical glan-da iar acum avea nevoie de terapie de sub- Pe vremea aceea mistagiul ladein-a spitalului n care Steve fusese internat n vederea moni- dozelor de hormoni de La acel moment nu eram prea familiarizat cu psihologia sau ntr-una din zilele cnd eram de am pentru primasingur cu Steve, i-am eram curios aflu de ce dorea tratamentul cu testosteron injectabil; Mi-a explicattestosteronul urmal vindece de Pe cediscutam, disconfortul s-a diminuat am putut mi faco imagine mai cu privire la trecutul sexual, ntrebndproblemele sexuale se manifestau sub forma diurne sau a de a se masturba. n acel moment, Steve a suspinat. S-a uitat nspre rezer-vei pentru ase asiguraera care aspus: 101 8 acumtot vorbim deschis despre asta,ceva cear trebui spun. estealTInevoie decu testoste-ron doar n cu Am o cu care nu am nevoie depentru a Steve s-a plns de faptul nu ise-xul. Aceasta fusese atunci cnd s-auDe la terea fiului lor,acum nde doi ani, actele sexuale deveni- relativ rare,el considera nu avea cu Cu toate iubea Steve nu cumrezolve problema,pe care, spunea el, asumase nntregime.Elaexprimat o de ase putea bucura de cu aceasta; sub multe alte aspecte fuseseo - de exemplu, lajutase cnd fusese bolnav. n ziuacnd am intrat de lui Steve se afla patul acestuia. cei doi deja situa- exprimat de a se vindeca de severa inhibi- a ntrebat cine ar puteao ajute n acest sens. Am pentru ea cteva nume de de larezidentul ncaresuperviza direct. ani,timp n caremi-am ncheiat stagiul n psi-hiatrie formarea n am pututformulez mai clar ce se ntmplase n cadrul mele cu Steve.Prin adresate de mine privind alteale proble-mei sale sexuale, practic l-am "confruntat"2 (capitolul 5)pe Ste-ve cu diferitele tipuri de pe care leutiliza, printre care: comportamentulevaziv (23)3 ncusa; deplasarea(19) sexuale de la asupra iubitei; (42) concretizarea(52) - unei scuze, con-sidernd problemaaveaooriginepur )EROME S.BLACKMAN prin abordarea (capitolul 7),am exprimat astfel nct Steve ncredere n mine mi despre sa de compromis (vezi capitolul 1)- evitarea ascunderea . de aceasta pentru aevita sentimentele de vino- reprimarea deplasarea sexualealtcineva. Cu alte cuvinte, Steve din punct de vedere fizicera potent chiar cu testosteron, cum odovedea activitatea sa Cu toate acestea, else convinsese singuraveanevoie depentru afipotent cu ele ar fi ca panaa lui Dumb04 (Aber-son &Englander, 1941). pozitiv al lui Steve la confruntarea mea privind a avut ca efect conflictelor acestuia. n loc tratament cu testosteron injectabil pentru tot restul n vederea sexuale la contacte sexuale extramaritale ce i-ar fidistrus el sa puteau acum accepte problemele lor psihologice rezolve conflictele care impiedicau n cadrul de cuplu.. Treizecide ani mai trziu, Dr.Cmi-a pusntre-bare: "Chiar spune ceva? Este att de agresiv!". El era lo-cotenent n U. S.Navy5,aflat n fazade ncheiere astagiului n psihologie n cadrul Centrului Medical Naval din Portsmouth, VA.Tocmai leexplicasem la curs, lui colegilorfaptulatunci cnd n timpul psihologice puteau da sea-macel evaluatcu privire lasale suicidare, n scopul de afitrecut n iputeau spune acestuia ceva 9 101 10de genul: "Impresia mea estenu sincer cu mine", care puteau pentru a da Asta nu ca fiindtera-peutul de fapt, de mine." dr.Cdespre ct de "agresiv" sunau aceste am subliniat faptulun comportament evaziv(23)devalorizarea(50)simt Dr.Cl-ar confrunta cu ele, cum eu sugeram (vezi capitolul 5),poatemarinarul ar admitese de ele ulterior, ar elabora .conflict)le careatunci leevitase. Altfel spus, oparte dmtre q(zunle ce purtau n mod misterios diagnosticul sardonic de "WOOTEN6"("Nu mai vreaufacpartedin n realitate puteau fitratate prin terapia ncetnd mai constituie o n plus, confruntarea poate fi n diagnostic: tipul de (antisociali) pro-babilva continua pe cnd detip psihotic grandios lvor ataca verbal pe dr.Cpentrua le sub semnul Oricum, n acest mod dr.C putea evita sentimentul de a se folosit de pacient; cel el nu putea re- pasivitatea(62) faptul i-apermis acestuialintimi-deze(83).Dr.C a agreat sugestia mea ulterior a relatatlesese avantajele unei astfel de a n terapia cu oparte dintre WOOTEN, constatnd ocazional unii dintre puteau fi Elarecunoscut ntr-o oarecareechivalase atitudinea de afiempatic 'cu pasivitatea, astfeloabordareasau n tratament iprovocase un sentiment de Mintea omului are o capacitate uimitoare de a inventa meca-nisme carel protejeze de I I JEROMES. BLACKMAN Aceste mecanisme sunt adesea mascate ca in-dividullemodului ascuns de opera-real efecte negative pe care acestea le au poate fi De exemplu, un in-divid incapabil accepte sentimentele de furie la adresa cui-va apropiat, poate n schimb o de pro-pria Cnd acesta ajunge la camera de suferind de depresie capacitatea terapeutului de aaduce n dis- de ntoarcere asupra propriei persoane (15) se poate dovedi extrem de n prevenirea unei tentative sui-cidare sau aaltor comportamente auto distructive ale pacientu-. lui (vezi capitolul 8). este n altede Iden-tificarea modului n care un adolescent minimalizarea (75) comportamentulcontrafobic(44) ipoate ajuta pe acestuia n ncercarea de a-l proteja de periculoase. n- (63) de un competitor la locul de poate ajuta un manager un avantaj ntr-o si- de afaceri Confruntarea (6) ara- (42)estepentru familiile n careo cu probleme legate de consumul de alcool. A observa mecanismul de identificare cuobiectul pierdut (37) este n aju-tarea unei persoane ndurerate de pierderea cuiva drag. n ulti-mul rnd,dar cu o identificarea mecanisme-lor de (61) n cadrul unei de iubire poate constitui un indiciupartenerul nu poate fifidel statornic n cum presupune un mariaj fericit durabil. nclinice, unei tipologii ina-decvate de sau la momentul nepotrivit poate fi,de ase-menea, Aceasta n cazul n care terapeutul 11 101 1 '11 12poateidentifice din moment ce acestea ope-cel mai adeseaIar o ar putea chiarintensifice anxietatea pacientuh.ii. n carte am ncercatofer un cadru teoretie care explice originile, caracteristicile cauzele cu rol de-fensiv,incluznd un capitol despre diagnosticul n care este descris tipul de cu care potifiutilizate tehnici-leinterpretative. o referitpare la descifrarea modului patologic n care sunt folosi te.Am inclus ca-pitole distincte despre cum pot fiabordate pentruca apoise terapeutic n sens suportiv sau interpreta-tiv, n de tipul de indicat n cazul respectiv. n fi-nal,un capitol despre cum pot fi confruntate ca o completare la celelalte tehnici utilizate n vedereasuicidare. ]EROME S.BLACKMAN Multumiri I Dedic carte mare de unor discipline diverse,mi-a o lepredau timp de peste 28de ani care m.,.auimpulsionat mi organizez notele de curs sub mi exprimspe- publicul larg Ova privi ca pe un dialog accesibil pri-vind la care seo serie de idei asupra modului n care acestea pot fiutilizate n diagnostic tratament. Ca n celorlalte idei valoroase despre modul cum mintea Sigmund Freud afost primul care a mecanismele de n 1894 (!). fiicasa, Anna Freud, afostprima care arealizat o aacestora, n-tr-un studiu cu caracter de pionierat, intitulat "Eul mecanis-mele de pe baza materialului clinic provenit de la copiii cu care a lucrat terapeutic. mi exprim, de ase-menea, de Percival Symonds, care a reunit un de 25de mecanisme de TheDynamics of Human Adjustment2 (1946).Acesta aadunat un impre-sionant de exemple comentarii referitoare la mecanismele de provenind de la din cadrul Columbia Tea-chers College. 101 14 dorimai lui Cecilio Panigua, M.D., psih-analist n Madrid, Spania; Janet 1. Schiff,L.e. S. W.,psihanalist al FreudienedinNewYork;WilliamR.Goldman, Ph.D., Director alPsychology Intership Training la Eastern Vir:-ginia Medical School; Steve Brasington, M. D., Director al Child .'\GZ" Psychiatry la Portsmouth Naval MedIcal Centre; Dr.eorgeIm':' mar de la Brunner-Routledge; asistentei mele, Jean Broughton, pentrunumeroaselelorsugestii corecturipertinentepe marginea manuscrisului; precum mele, Susan; fiului meu Theodore. )EROME S.BLACKMAN Introd ucere Termenul de sela modul n care mintea mpie- accesul n alsentimentelorl.Este bine cunoscut faptul sentimentele lor. n simpla aacestora nu este sufi- pentru a-iajuta pe indivizi problemele. Este o explicare a motivelor a modului n care ipeintre n contact cu propriile sentimente De fapt,cele mai multe proble-meapar ca urmare a unor afecte proble-matice cu mobilizate mpotriva acestora. Oaacestor afecte mecanisme de rare patologice ipoate ajuta pe indivizi explice mai bine originile comportamentelor, a simptomelor ati-tudinilor i adesea pe de simptome psihiatrice (cade de-presiile sau fobiile),ajutndu-i schimbe ntr-un mod benefic. probabil un infinit de - nu doar cele 101descrise aici.Doi dintre cei mai mari teoreticieni ai psihana-lizei, Anna Freud (Sandler &Freud, 1983) Charles Brenner 101 Introducere 16(2002a) au subliniat faptul ciiaproape orice activitate poate con-stitui o Evitareaprivirii cuiva poate fi o(Re-nik, 1978, p. 597) . A la cineva poate fio A juca golf, lafel.cumeconomisirea banilor poate avea func- Sau, cel putem spunetoate aceste pot fi folositen scop defensiv.Indiferent de activitatea sau de comportamentul manifest,acestea lpe indi-vid de unor ele au un rol defensiv. pot fisau n general, cele cute stau la baza problemelor cu care se indivizii, da- Lmor cu caracter dezadaptativ. Mai con-cret,afectelecareproducsuntdefinitecaavnd componente: on, lacarese gndulcevangrozitor estepecaleStise("anxi etate")sau dejas-antmplat ("afectuldepresiv")(e.Brenner,1982a). Prin urmare, putem acum extinde constituiementalecare,cao n- din o(saucomponentele)afectelor - gndul, sauambele. n diagnostic, conceptele de afecte de sunt utiliza-te n explicarea unor fenomene,cade exemplu uitarea aceva important,zicemo ntlnire.n acest caz, ideatic este din Sepoate caindividulamin- de aceasta o atunci cnd ceva i va "rempros- memoria; apoi el nu de faptse n-)EROME S.BLACKMAN cu persoana Altfel spus,ideatic (cao aafectului)afost aputea fi recuperat.mintea a scurtcircuitat acest gnd pentru a-l pro-teja pe individ de de o rememorare (cealal- Sepoate faceanalogia cu un circuit electric - ce are o de alimentare, becul iar circuitul nu este avariat. Cu toate acestea, a fost un ceteastfelbecul nu Acest tor ar fica o - "mi voi scoate asta din min-te"sau "Nu vreaudiscut despre asta!". acest lucru se produce atunci vorbim de o care la nivel sunt de fapt cele carease- de circuite. Cnd intensitatea curen-tului electric devine prea amperme- ce produce scurtcircuitat:ea, iar becul nu se mai aprinde.n mod analog, atunci cnd intensita-tea afectelorcafuria,anxietatea,depresia sau un ntre- mental esteanumitegnduri sunt eliminate din uitate.Lafel ca circuitu-lui electric, acest tip de uitare n mod automat. Din punct de vedere diagnostic, trebuie seama de fap-tulpot exista defecte primare la nivelul "becului". le de remediere a acestora au ca efect construirea unui echilibru psihic fragil,cu elemente deficitare, cefacca "becul" doar "plpie" neregulat cum sen schizofrenie).n-individului de arepara "becul" sau defectele de cone-xiune(ca n cazul mecanismului dea [78] 17 101 Int roduce re _______ 000 ______ 18datorate unui blocajprealabil al de testarea pot duce la crearea unor circuite deficitare (deliruri). La ocategorie de - cei cu o organizare a perso- de tip borderline (Kernberg, 1975) - este ca cum cir-cuitele ar fi conectate,iar becul sursa de alimentare sunt de asemenea intacte,de conexiuni nu este capa- gestioneze otensiune cafirele se topeas- sause deconectarea. Lipsa de acir-cuitului ar putea fide o unor tensiuni nalte, n mod cum unii au deteriorate "circuitele" responsabile cu gestionarea afectului, din cauza ac- cronice a unei furii extrem de intense, datora-teunor lungi peri oade de suferite nPrin urmare,n momentelede amplificare atensiunii, circuitul a reidoar tensiuni reduse va fisupra solicitat va Lacu borderline, analogian faptul la afect a acestora poate determina o de a mobiliza n la aceiindivizi pe care i descriu ca "ne-vrotici",toate circuitului sunt intacte, rul a fost plasat la nivelul circuitului cu ani n n pre-zent acesta adevenit inutil.ntre timp, s-,.dezvoltat este mult maila tensiune comparativ cu perioada co- acel vechimai poate nchide cir-cuitul, chiarn prezent nu mainiciun pericol real de Sarcina terapeutuluin a determina natura problemei care circuitele. Aceasta estefiede o reconstrui-rea"becului", dedezvoltarea de furnizareade noi n- sau,este vorba de de acelor )EROME S.BLACKMAN defectuoase inutile, pentru a facilita nlocuirea lor cu unele mai realist adaptate la nevoile unui adult.' Pentru afacelucrurile maicomplicate,uneleprobleme mentale nu sen principal cisunt conse- unei deficitare la nivelul altor menta-le.De sentimentele ipot, de asemenea, pe indi-vizi, blocndu-Ie capacitatea de organizare agndirii pe cea de concentrare. Reducereaa acestor nu are drept mobilizarea (vezi capitolele 4 6,iar ca oex- regres iaeului [28] n scop defensiv). atunci cnd in-dividul ntrzie la un curs ceidisplace profund, iar profesorul ldin este foarte probabil caacesta defensivevite acel curs, probabilprovoace pedeapsa(41) din partea profesorului, pentru a se elibera de Atunci cnd un pacient, este oidee fami- cu utilizate n mod frecvent,astfel nct, n-tr-o le identifica. Ulterior va trebuide-i explicaacestuiamodulcum riIe patologice - terapia (vezi capitolul 5), sauestepropunerea unor noi mai adap-tative - terapia (vezi capitolul 7).Estede asemenea o afactorilor ce activitatea Vom examina aceste aspecte n capitolul 1. 19 101 Introducere 1. Concepte generale referitoa rela ri date cu privire la afectul realizat acest demers, putem conti-nua cu descrierea numeroaselor caracteristici ndepli-nite de date afectelor suntmentale cedin com-ponentele afectelor Afectele includ anxietatea, depresia furia.An-xietatea se compune dintr-o la care se adau- gndulceva ngrozitor este pe calese Afectul depresivn gndulceva ngrozi-tor deja s-a ntmplat (c. Brenner, 1982a).Furia include de ase-menea o gndul de distrugere aceva sau a cuiva (c. Brenner, comunicare 1990). ideatic al dintre aceste afecte poate avea sursa n sau n urme mnezice provenind dinoricestadiudedez-101 Concepte generale referitoare laapi'iri'iri 22voltare ?imergndnmomentulprezent,poate avea o sau rezulte din combinarea acestora. Factorii aiIndiviziinormali sau ceisituati n "limitele .. (Hartman,1939) Laindivizii normali(E.Jones,1942),un afect foarteintens poate blocheze (sau men,. tale de gndire, organizare concentrare.Freud (1926),adop-tnd o mai a denumit ca "traumatice" ace-leafecte ceinhibau gndirea,organizarea concentrare a,ca ale Eului (Hartmann, 1939). Doamna AB, n de39 deani, a apelatlaterapieunor problememaritale.Eaa relatat descoperisecumascundea marijuanandlllapuldemedicamente dinbaia Pacienta reprimatfllriaa refuzat semai laasta), cecopiii eide13,respectiv15 alli auadormit, care expri/llat de sale ngrijo-ri'irilegatedc sllni'itatealui,referiloarela comporta-mentului asupracopiilor,privindposibilitateadea fiarestat sau n pericoluldea comiteactenecugetatesub drogurilor,riscndastfelumilireanpublic. ea a protestat n cuexempluldeimoralitate ilegalitate oferitde acestacopiilor.Cnd dreptuldea fumamarijuana,eaa "pierdut"lupta.Anceput nce-tnd imaiJEROME S.BLACKMAN A douazi laprnz,ntirnpceseaflalaunmagazincuarticole pen-trualegea floripentru din casei,domnul AB a sunat-opetelefonulmobil.Ajunsese oEista- o "ntlnirentimpcecopiiierau la Pacientauitase completdentlnires-a pentru n acest exemplu, doamna ABlanceput reprimat(31) furia, atitudinii nerezonabile a cu privire la sentimentele de furie deprima-reau atins ointensitate Atunci, ea amobilizat o serie de noi a fi de acest lucru. A re-fulat(25)"ntlnirea aceasta aservit att la ct la exprimarea furiei(o de com-promis). autilizat identificarea(4)- provo-cndu-i ofrustrare ceea ce adus la eliberarea propriei legate de faptul acesta nu era mai atent la sale.n urma cu agresorul(35),ea a ignorat larndul Ulterior, i-a respins propunerea a deplasat(19)interesul asupra unor atribute feminine (florile pentru astfel simbolic(20)femi-nitatea. Prin urmare, ca a refll/at(25) insulta atunci cnd nu a luat n considerare ngrijorarea sa. pacienta a izolat(13)(blocat) depresive cu privire la Cnd i-am subliniat faptuluitarea ntlnirii cu pre-ocuparea pentru aalege florile ex-puse anterior, doamna ABa pututfuria senti!llen-tele de la adresa Acest conflict dintre furie astat labaza atitudinii pasive(62) 23 101 Concepte generale referitoare la 24n argumentelor expuse de acesta. Cteva zile mai tr-ziu, n a povestiti explicase se cuprivire la mariajullor, dato- lui insistente de a.consuma droguri ilegale, cu efecte autodistructive. confruntare l-a determinat pe reconsidere atitudinea mai ales prin prisma impac-tului al comportamentului asupra copiilor adoles- El cerut scuze aaruncat marijuana. Psihoza& borderline Pe departe, la indivizii psihotici sau cu personalitate de tip borderline, chiar afectele de ointensitate pot ,face se dizolve Eului.Pentru nceput, trebuie spusn acest tip de la afect,ca atribut al Eu-lui,(Kernberg, 1975) esteDomnulDB,I1 de25deani, fuseseseverneglijatde nperioada Mamalepermiteamaimariai pacientului l Laacesteabuzuris-amai faptul pevremeacndeIeranprimii anideliceu, cumsorasa seprostitua. delavrstade15 ani,pacientulncepuse con-sume maridealcool.Cumulareaacestor factori fu-ria laadresa suprastimularea laactelesexualealesurorii modulncarecon-sumul dealcooln caneutralizant alafectelor,i-ainhi-batdezvoltareaEului)a cadomnulDB dezvolte o to- laafectextremdeAflatnprezentlauniversitate,nmomentulncarea fostnevoit studieze sllplimentar,ela devenitattde furios,nctnumai era JEROMEs.BLACKMAN capabil seconcentreze;;i organizeze(integreze)gndurile, ceeacea conduslao incapacitatedea Pentru a gestiona fu-riaafectul depresiv,elo nmod defensiv peprietenasa (5)pentru lncuraja-se launiversitate.Inplus,ela adoptato atitudine gran- (63)(credea lvareclamapeprofesor pentru lipsaimpar- consumaalcool(consumul excesivde ca (69). Cu alte cuvinte, (Eului) privind tolerarea afectelor, un stres produs de ocu caracter normativ, de ti-pul temei suplimentare (ce l nfuria) l-a de o furie Atunci au fost mobilizate de o intensi-tate cu scopul de a diminua sentimentul de pro-dus de colapsul (Eului) de concentrare integrare. Boala Laindivizii suferind de boli nevrotice (ceinclud fobii,con-versii,atacuri de obsesii, compulsii, un anumit grad de impulsivitate, unele tipuri de depresie), Eului (vezi Anexa 2)poate fi chiar n cazul unui afect de o inten-sitate acesta poate ca semnal (Freud, 1926; C.Brenner, 1982a). Afectul semnal n acele care ireamintesc individului, dela nivel incon-deprecedente similare n care s-a Renee,n de34deani,se Gndurileexpri-maten cuanxietateasaaucondus-ola de a aveacopii.li era i 25 101 Concepte generale referitoare la 26lui,ntruct ceidoi nu copii.Maimult, Reneenudorea deveniturile acestuia.Eaa subliniat n fusese se roagede pentruaprimibanidebuzunaracestlucrui profund. Am subliniat faptul aparenteaseca fiela felde zgrcitcaReneedatseama o astfelde caracteri-zarea era ntructel fusesentotdeaunageneros. cuea.Inurmauneipsihoterapiide (timpdecteva luni),Reneea abordat cu cuprivirelaco-pii,iar acestas-adovedita fientuziasmat fericit.(Pentruo de-scrierea cazului,veziBlackman,2001,pp.174-177). .Renee utiliza ca (59),evitarea(61), pseudo- (72)pentru a se proteja de anxietateatrans-ferului(79)afectelor n cu Altfel spus, anxieta-teasemnal ncazul nuaveaointensitate aceasta genera se cu caracter patologic. versus Blocarea accesului afectelor n are loc automat, la felca Indivizii nu sunt de de mo-dul de reglare al pot asuI?a un control deliberat asupra acesteia In realitate, attct incon-indivizii lepot utiliza att n modct da seama de acest lucru. n terminologia dintre utilizarea la nivel sau a unei se faceuneori prin )EROMEs.BLACKMAN. utilizarea unor termeni Reprimarea(31), de exemplu, in- uitarea n modn timp ce refularea(25) ,semni- ouitare n mod similar, comportamentul evaziv (23) a n timp ce(24) o falsificare a ce apareca persoana dea seama de acest lucru. faptul doamna AB anterior) reprimat furia;doar ulterior a avut loc refularea gndurilor furioase de a-lpe primare versus secundare Lamecanismele de primare sunt de refularea(25) izolarea(13)(afectului).Conform lui C.Brenner (1982a), toate afectele gn-duri. pot fi sau iar gndurile con-sau Refulareaeste termenul dat fenomenu-lui prin care mintea unui individ exclude automat din sau n afara acesteia unideatic (al unui afect).Izolareasela din a sen-dar nu n mod necesar agndurilor asociate acesteia. Celelaltedefensive au n general rolul de a fie refularea,fieizolarea sau pe Kemberg (1975)aode la teoretizndunii indi-vizi, pe care el i include n categoria a lor de tip borderline,clivajul (8)ca Caracter adaptativ versus dezadaptativ Majoritatea pot fi utilizate att n mod adaptativ, ct dezadaptativ.De fapt,probabilterapeutul ar trebui 27 101 Concepte generale referitoare la 28ipacientului despre o doar n sura n care modul de utilizare aacesteia pare afi unul deza-daptativ. defensive dezadaptative sunt responsa-bile deobsesiilor,fobiilor amodurilor defectuoase de adaptare la externe("ajustarea lamediu"[Hart-mann, 1939]). n descifrarea acelor ce stau la bazasimp-tomelor,terapeutul va lua den considerare aducerea acestora n pacientului - pe care onu-mesc "confruntare" (vezi capitolul 5). o nuntmpinaniciodificultatelaloculde da- a (45)cucareseocupanmodritual (12)dedetalii. Cutoate astea, frustrarean cuacesteiale creaproblemedecuplu.Drepturmare,terapeutula ajutatpacien-ta deaseamaderiIesalecucaracterobsesional,suge-rndu-i nacestmodeaseprotejadeo seriedesentimentene-mobilizate inde pericol versus cronice sunt frecvent utilizate nde pericol. Indi-vidul este confruntat cu unui afect care co- Eul (indiferenteste una sau nu) din aceas- acel afect.Cu toate acestea, la unii indivizidefensive o de exem-plu invinuiesc ntotdeaunape sauvorbesc foartemult n mod regulat. )EROMES.BLACKMAN Spreexemplu,mobilizarea n depericolapare la al copil accidental degetulnba- o anxietate afecte depresi-ve.Mobilizarea aceste afecteintenseleafec-tezejudecata, deanticipare,peceadetestarea activitateapsihomotorie. (13) secum Mamaiancalculpronosticul(in-telectualizare)(45).Ambii reprimat (31)teama.Cu calm, lduce pecopillacamerade ntimp cemama(comportament contrafobic) (44) dege-tulretezatla Einu putut permite asentimentelor dedect atunci cnd fiullor a ajuns n la spital a fostpreluat de doctorul de pentru a-i fi acordate ngri-jiri medicale. riIe au protejat n cazul ambilor func-autonome ale Eului, astfel nctlua prompt decizia(ceea ce aimplicat anticipare) de amerge la spital (testarea iar copilul aputut fitransportat n si- psihomotorie). Degetul a fost astfel salvat. Automatismele (Hartmann, 1939) sunt grupuri de cronic ncu oDomnul 1,deprofesieinginer electronist,m-a consultat pentru era pe cale locul de Els-aplns de faptul aVeaco-legideserviciucare nmod ostentativregulile.Prin urmare, eradedatoriasa raportezechiar minore aleregulamentelor.Am curndpacientul acest lucruntr-unmodvehement;;ifoarteofensator.Cndamsubliniat faptul I/Iodlll deil-i reclal/lapecolegii pe nul 29 101 Concepte generale referitoarela 30'eraunul ofensator,el amintit cum n asistase la ncaremamasatoleraabuzurileverbaledinpartea (pecarepacientul leconsidera odeneiertat).Mamafi risisedomnului Jfidorit nfruntaDomnul J s-a identificat cuvictima(36), ceea ce l-a determinat se comporte n modul n care mama sa fi dorito face ea n mod activ la el s-a dezidentijicat(53)de atitudineaaacesteia, devenind activ (transformarea nactivitate [64]).Ulterior a transferat(79) toate aceste sentimente asupra firmei la care lucra (la nivel incon-caunabuziv), protejndu-se astfel de reaminti-rea furiei intense a fricii de acesta. n plus, pacien-tul s-a mpotriva furiei prin folosirea cu agresorul (35):acum domnul J era cel care iabuza verbal pe Mai mult, el a deplasat(19)furia deasupra Acest automatism de confruntare care n cazul opera cronic ori de cte ori asista launor reguli, includeadefensive de provocare(41),impulsivi-tate(68),dezidcntificare(53),identificarecuvictima(36)picuagre-sorul(35),transfer(79), deplasare(19)transformarea n activitate (64). o serie de ale aces-tor afecte pacientul amai concret comporta-mentul inadecvat, fiind astfel capabil la acesta ulterior un nou loc de Mecanisme de versusdefensive Anna Freud (Sandler &Freud, 1983)"mecanismul de de exemplu ca mijloc mental folositm-)EROMES.BLACKMAN potriva unui afect, cam n mod n care este folosit un cio-can pentru a bate un cui. este un termen cu caracter mai general, ce include orice alt mecanism utilizat n acest scop, cade exemplu folosireaunui pantof pentru a bate cuiul respectiv.Masturbarea, de exemplu, ca activitate sexuale, poate fi n mod defensiv pen-tru diminuarea depresiei sau a (Marcus &Francis, 1975). Chiar cel mai complex comportament poate fi utilizat n scopdefensiv.Spre exemplu,ce mama Theo-doreRoosevelt au decedat n zi aanului 1884, acesta a New York-ulpentru aduce o de cowboy n Ba-dlands, Dakota, pentru mai mult de doi ani (White House, 2002). schimbarede comportament parefi fost,cel n parte, o ncercarede facemai suportabil do-liul severmpotriva sentimentelor dureroase). ntr-un alt exemplu, unce umbla cu numeroase femei a solicitat n ciuda faptului aceasta iva afecta sexuale.ce, la insisten- sale,terapeuta i-aprescris aceasta aputut realiza- interpreta - faptulpacientul doreao determinel pe- n vederea de sentimentele de trezite de sale (Blackman, 2003).Cu alte cuvinte, acestuia de a lua medicamentele avea un scop defensiv. simple versus caracteriale Unele mecanisme de sunt simple un ca-racter izolat, ca de intelectualizarea(45):la oo despre ocarterecent, n scopul dimi- sociale (Slavson, 1969). 31 101 Concepte generale referitoarelaapa 32caracteriale auun caracter pervaziv,:.;unt com-plexe se cronic.Acesteaadesea alte as-pecte ale psihice.Un exemplu n acest sens arfi n sens negativ2,ce(1),gran-diozitatea(63), devalorizarea(50),identificarea(34) clivajul(8) . O mai n asumarea ro-lului de discipol. indivizi vor ncerca n terape- lor guruca mijloc de evitare a unor afec-te dureroase.' curol inrezolvarea conflictelor versus implicate in dezvoltare Majoritatea sunt utilizate pentru gestionarea afec-telor determinate de conflictele intrapsihice. Cu toate astea, une-le par un rol n cadrul constituirii structurii psi-hice normale, acestea nefiind utilizate doar n scopul mpotriva afectelor.(2)cu rol cal-mant n stadiile de timpurii, pe izbucniri-lorale copilului mpotriva acestora), $unt necesare pentru dezvoitarea la copil a Eului a de a tolera afectele (Lustman, 1966; Tolpin, 1971; Ker-nberg, 1975). Identificarea cu sistemele de valori ale n timpul perioadei de (ntre6 10ani)nu are doar rolula-l proteja pe copil de teamava fipedepsit de,Tot- aceasta contribuie la unei structuri impor-tante: Supraeul (c. Brenner, 1982a). In realitate, valorile, riIe (Supraeul) sunt considerabil dece au loc n decursul n n ado-]EROME S.BLACKMAN cu profesori, antrenori figuri media idea-lizateun efect puternic. n perioada identifica-rea cu valorile unor mentori, angajatori sau poate modifica valorile indivizilor. John Dean (1976), n autobiografia sa referitoare la rolul avut n scandalul Watergate, descrie deta-liat declinul propriului sistem de valori n perioada da- (49) (34) sale cu Nixon, Halde-man Ehrlichman. o impotriva altei n plus, pot mpiediCa con-sau mentale ce sexuale sau ostile, ale Uneori, o poate chiar mpiedica unei alte defensive, cum se ntmpla n cazul unuice minimaliza folosireafrec-aumorului (51), ca mod de mpotriva sentimentelor de Greenson (1967)asubliniat faptul unii ma- laterapie, nu voracest lu-cru.Eladenumit fenomenulrespectiv ca la rezis- care deapare ca efect al Un de35 deani a ntrziat20 deminute laprima s-ascuzatspunnd adusamintedeaceastadoarnultimul moment.Cnd amncercat interpretez faptul uitareasaputea nsemna se cuprivirela acestaa insistat era"ode Maitrziun cereamintitcritica?i laadresa lor anteriori,ampututfaccomentariul justieramaiupor 33 Concepte generale referitoare la 34 selafaptul uitarea cumineeraceva nensemnat,dect fienevoit )iinfrunteteama putea la felca)ii Organizarea in apar den grupuri sau (Vezicapitolul 4).defensive tipice potn toarele patologice: 1.Psihopatia (incluznd criminali alte categorii antisociale): comportamentul evaziv (23), proiec- (5) (42): "Nu amucis-o.Nici nuo cuno)iteam.Procurorul districtual a spus mivoirecunoa)ite fapta,voi finchis astfel voi ajunge pescaunul electric - acesta estesingurul motiv pentru care amdepus Pede parte,am fostattderevoltatcnd m-auarestat,nctnu amce spun ... " 2.Organizarea detip borderline: negarea(6a),identificarea (4),idealizarea(49),dedife- (7),devalorizarea(50),grandiozitatea(63) clivajul (8): meuesteunidiot!NuestecaSteve,unomminunat,care mi nevoia de a avea doi n mea.Steve mi spu-nece fac,iar eulascult pentru idaudreptate. poate pupeundeva!Voipetreceacestde cuSteve, )EROME S.BLACKMAN - - ------ ----_ ._------ ------------------------iarpoate decopii!Dece nu eucontro-lul o Decemidoresc mor?" 3.Isteria a)Subtipul histrionie:refularea(25),nlocuireaunui afectprin altul(57),socializarea(46),dramatizarea(67),transferul(79), inhibarea Eului(48) logoreea(60): o deschideprima spunnd:"Esteminunat ntlnesc,Dr.C!estecontabilla Anderson.Trebuie fi fostattdegreu prinacelscan-dal!Ce aduce?Esteattdejenant .. . Chiartrebuie vorbimdespreasta?Sunt auzitlucrurimult mai gra-ve .. . de de b) Subtipul conversiei:refularea(25),simbolizarea(20),somati-zarea(65): o cu un ncepe lipsite deputere. c)Subtipul fobie:cele descrise la 3a sau 3b, la care se (1),deplasarea(19), simbolizarea(20) evitarea (61) (vezi capitolul 4). 4.obsesionale: (1),deplasarea(19),simbo-lizarea(20),concretizarea(52),izolarea(afectului)(11),anularea ritualurile(12), mul, hiperpunctualitatea, zgrcenia,intelectualizarea(45), 35 101 Concepte ge neralereferitoarela 36zarea(42),hipercriticismulproprieipersoane alaltora(15) inhi-barea critice(48). 5.Depresiile:ntoarcerea furiei a criticismului asuprapro-prieipersoane(15), (11),regres ia (27),inhibarea Eului(ceapsihomotorie vorbi-rea)(48),provocareapedepsei(41),identificareacuvictima(36)identificareacuobiectulpierdut (37). Momentul inprocesulMulte dintre mecanismele de sen rie,n timpul unui stadiu specific al Lama-joritatea pot fifolositen diferite inde-pendent de stadiul n care acestea au Cu alte cuvinte, un adult poate folosicombinat:logoreea(60) intelectualizarea (45)(ce apar n perioada de actul sexual ca (sta-diul genital adult), identificareacuobiectulidealizat(34)(adoles- (5)(stadiul anal), cum ur-Un suferinddedepresieconvinge,cuvorbe (logoree),o femeie sexcuel(actul sexual ca comportndu-seplinde cum lafratele maimare(identificareacuobiectulidealizat),ceeacel face semaideprimat.fnmomel? tulncare parteneravrea laelpestenoapteia miculdejunn elopeaceasta este patologicdeel JEROMES.BLACKMAN de compromis sau "principiul multiple" (Waelder,1936;C.Brenner, 1982a, 2002) Pe faptul rea unui aspect al mentale (deun afect), rareansinepoate avea alte aceasta servind deo-la realizarea altor psihice. De exemplu, atunci cnd individul secu ope care o (un obiect idealizat), el de rivalitatea n raport cu aceasta de afica in-dividul respectiv.Prin urmare, din punct de vedere teoretic, pe faptul este o auneide compromis ce constituie simul-tan o expresie aafectelor o mpotriva acestora), rarea n sineo de compromis. Acest principiu este util n lucrul cu De exemplu, spunemi interpreta unei paciente faptul sa este rezultatul uneicu mama, cu rolul de a evita sen-timentele de furiepe care le de aceasta. Pacienta pe nu vorbesc?" n acest exemplu, identificareapacientei nu doaro de propria ostilitate, ciare simultan rolul de a pro-voca, ca expresie a sale. Rezumat suntmentale ce deacce-sul n aldiferitelor idei, intense,sau chiar al altor uneori,anumite cum ar fi identi-37 101 Concepte generale referitoare la I I ) 38ficarea,pot fiimplicate n dezvoltarea structurii psihice nor-male. pot fiactiva te att de afecte cu o nor- la acei indivizi la care Eului este ct de afecte semnal sau de cele traumatice. pot fifolosite n mod sau pot fiadaptate la mediu sau nalt dezadaptative. Acestea sunt adesea puse n roU 's ro

t 1l

,1

JEROME5,BLACKMAN (pedeapsa Supraeului pentru aceste pulsionale), realita-teaindividului. Gary (1994) ntreruperile n discursul pacien-tului cepot ficonfruntate cu n timp cepacientul Mai mult, momentele de ntreru-peri n discursapar adesea atunci cnd pacientul este foarte aproape de unor sentimente pulsio-nale intense. indivizi puternicede la n-ceputul terapiei. doresco abandoneze prematur. n ori-care dintre cazuri, afla nde afi in- riie ce scenarii o parte dintre tipice idei (care sunt doar orientative) despre cum puteale pacientului. CONCRETIZAREA INTELECTUALIZAREA \I Pacientul:despre diverse teorii cu privire la me-pentru un "dezechilibru chimic" -- pen-tru anusau dureroase stn-jenitoare. Spre exemplu, poate spune: "Am citit un articol care spuneatoate depresiile sunt cauzate de un deze-chilibru chimic. ce este vorba de o de vitamina E". terapeutului: "Cred este mai cre- acest lucru -- cu mine despre aceste te-orii -- dect la conflictele cu careconfrun- n importante/la locul de 237 101 Tehnicile interpretative i L.... __238NORMALIZAREA GF',ERALIZAREA Pacientul: facepresupunereaproblemele cu care se con- sunt unelentlnite n mod frecvent, "doar le au nu-iDe exemplu, simt la fel, nu?" terapeutului:"Separenu gn- la problema ca fiindunaprobabil destul de stnjenit ncu ea". MINIMALIZAREA, DETERMINNDUNEORIPESIMISMUL Pacienta: "Nu este mare lucru. Sunt cu abuzuri-le. SoNI meu a avut o nu se poate con-trola. Chiar nu pot facenimic n asta." Terapeutul:"Pe de oparte, ceea ce mi cu pledoaria unui avocat al - i numeroase scuze; pe departe, sun- total caun copil mic.n ambele cazuri, feluln care problemele dindumnea- putea spun ceva care o ajute - este ca cum gndivoi ncerca conving de ceva cu care nu o fide acord". JEROME S.BLACKMAN EXTERNALIZAREA Pacientul: probabilsunt un idiot ... " Terapeutul:"Credacum dumnea- probabil destul de critic cu dumnea- iar acum ca eu judec la felde aspru cum o PASIVITATEA,DETERMINNDUNEORI O AmU-DINE Pacientul:"Nu am ce spunCe dori spun?" jt1Hd v d.1 .Lerapeuu:"alel sa mcepem prm a ne gan1 a felul n care asumat imediat rolul de a-mi face pe plac". SOCIALIZAREA UMORUL Pacientul:"mi place foartemult cabinetul dumneavoas- Decoratorul meu ar fiinvidios!" Terapeutul: pentru aprecieri. Presupunv-ar mi voi dovedi ca tera-peut, dar ndoieli n 239 101 Tehnicile interpretative 240Tehnicile inductive Pe deducerea pe baza criteriilor obiective,patru tipuri decontratrans- pe care le considera ca indicii privind folo*,ea de a unor patologice. Este de doritnu le co- aceste Mai curnd. dorireflecta asupra lor pentru a formula ipoteze privind ce ar putea fimobilizate de pacient. n mod evident, fo-losirea inductiveo confirmare a ipotezelor de exemplu prin "sugerarea" unei in- a pentru a vedeao/' REGULACELOR4PUNCTEPENTRUDETERMINAREAINDUC- A poate fi caacroni- , mul WEBS4- contrarierea detip"cum?!"), bloca-jul empatice,"nonsensul"pacientului, ;,ar trebui". CONTRARIEREA DE TIP "CUM?!"). de a-ispune pacientului: "Cum?!De ce asta?" o a relatatcazuldoamneiI,o femeiede26deani,divor- cesufereadedepresie.DoamnaIacceptasecaun fostiubit o viziteze,depilatelefonacestaerantr-ostare avansa- deebrietate.Cnd a sosit,eai-arepropat faptul se.Atunci fostuliubit a verbalpedoamnaI, ntimp ce apartamentul.tel''''peuteia fost:"Sunt]EROMES.BLACKMAN Dece asta?"DoamnaIanuptia, oricum241 maiimportantera totulseterminase cubine. In desupervizare,i-amsubliniat terapeutei faptul fn cu fostuliubitaflatnstare deebrietate,pacienta o serie de (manifestarea deun fostiubitpecarelura),provocarea pedepsei (invitarea acestuia derepropuri pentru a-l incita s-o ceea ceo eliberade de dea-lucide),minimaliza-rea(pericolulreprezentat deacestanu "eramare lucru"),piidentifi-carea(inducereana furiei,criticismului picon-fuziei)- toate acestea stimulnd no detip "Cum? !". Dinpunct devedere altehnicii terapeutice, amrecomandatcaterapeuta reflecteze asupra sale detip "Cum?!",pentru a emite ipoteze privind mobilizate dedoamnal, pe careleinterpreteze ulte-rior cuconflictele subiacente.Ai fi cerut doamnei Ivor- despre afecteleinconptiente pi ar fi avut caefect doar con-ptientizareapi,n rninirnalizarea acestora de BLOCAJUL EMPATICE.Apare atunci cnd, n individuldespre un anumit afect sau oatitu- nu cu pacientul. LIpsa de poate fiindiciul unei in- Sau este posibil ca blocajul res- empatice semnaleze faptul paCIentulun anumit tip de Doamna H, o femeiede35 deani, a nceput in-controlabilntimpul Eaera pentru 101 Tehnicile interpretative -242 cucareavuseseo nultimiicinci anirefu-za o mai ceisllgerase activitateasexua- Maimult, cndi-a aventura,acestas-anfu-riat foartetare a refuzat maitimpdectevaore. IntimpcedoamnaHplf;lngea, ceidoi o trata- nedrept,am cumncepeam fiuiritat ;;icritic.Obser-vnd nu decarevorbeadoamnaH, ampre-supus aceastasempotrivasentimentelor sale. Pebaza reactieimele- critice- anIformulatipoteza pacienta folosea probabilcaprovocarea pedepsei dinparteaceluilalt. Ulterior,amsubliniatnambelecazuri ea leprovoace frustrarea,ceeacei pedeapsadinparteaacestora.Pa-cienta a izbucnit nrs,ntrebnd: eu amcreat aceas- Incontinuare,eaa o asociere,spunnd la19 anisuferisengrozitorpentrucii primul iubito ce Cu a povestitcumnu o ?inicinuo ajutase financiar avortul.Eaa realt-zat se pentru se penedrept"(de-plasare)pe larndul pe sufere (identificarea cu agresorul). NONSENSUL"PACIENTULUI. Un pacientliber n tim- ncu aspecte carepar fieau fostanalizate anterior n detaliu.In acest caz, co-menta:"Mare parte din vorbit despre cum se circula la trecute, cnd fost n excursie; am im-presia mi toate oarecum la alte aspecte, mai )EROME S.BLACKMAN Un fostpacientncerca ;;ipsihopatologia 243 peinternet.Ela nceputunadintre declarnr1 sufereaprobabildeotulburare dinmoment cetoamnaeracuprinsdeCandamncercat interpretez intelectualizare campotriva pentru ela confirmat:"Doarvorbeam eu Credeam o deranjeze am glumit peseamadumnea- Renik (1978) faptulo concentrare prea mare asu-. pra"materialului... inofensiv contribuie la consolidarea opera- defensive menitedis pacientului de la gn:-durile ... (p.590). "AR TREBUI". Pacientulo extrem de difi- pe careo Face acest lucru folosindizolareaafeetu-lui,ce poate fi de lamentare. nevoia ceartrebui Acesta este un moment adecvat pentru interpretarea pacientului, cu derepasivitatea. ( Infilmul"Analyze This"(Ramis,1998),BillyCrystal rolul unui terapeutcare,nscenadenceputa filmului, o feme-ie cese El cumse bruscdin fotoliu, laaceastacevadegenul:"De cenu ncetezi cu nuncepi f De cenu faci ceva? f" Cutoateacestea,n eldoarcareispunepa-cientei o 101 Tehnicile interpretative 244 Inrealitate, imagillllr alpersonajului interpretatdeCrys-taI untipde de Ceeacen filmnu se esteun aldoileapasnecesar:pebaza detip"artrebui"(cu privire la terapeutul verba-modulncareacesta defensivpasivitateaizola-rea afectului. intemil, pentruunterapeutcuexpe- ar fiunindiciu pacientaaveade fapto respingea afectelecear fipututo ajuterezolve pro-blemele. ar fi constatnconfruntareade terapeuta apatiei a afectului. Ordinea.dIVVf'd t defensive trebmee regu a sale ause In a en-pacientului,cu afectele mpotrivael se n ordinea 1.riie care 'iipunpacientul u 'inpericol Din categorie facparte:ntoarcerea furieiasuprapro-prieipersoane,inhibarea sau Cl de autoconserva-re,negarea um lipericol real, provocarea a unor pedepse severe. DomnulB,uncontabilde32deani, a venitlaterapielarecoman-dareaterapeutului fosteia pacientului,ntructel sevasinucide.Pacientul eraconvins insistnd unmariajde11ani.Elconsidera ar fi trebuit seama aveau doicopii,dar,pede )EROME S.BLACKMAN parte, itrezea frustrare.DomnulBnua exprimatniciun245 felde furie de cutoate aceastainsistase n cuc-tevaluni cael semute. era depacientului era duitoarecuel.Eanuispuseseclar nu vormaiputea fi Domnul B a spusmergea frecventlacnd ealipsea,pentrua supravegheacopiii.Pechiriapen-truapartamentulncaresemutase,elcontinua suporteratele casei ncarelocuiau copiii, un efort financiar con-siderabil. De fapt,nprima ela legat ideilorsuicidare deo cnd singur cucopiii.plecasela acelei vizitezeunprietendinalt cu carepretindea aveadoaro Cnda revenit seara,eai-acerutdomnuluiBplece, nciudaprotestelor acestuia.Elinterpretase faptul iper-misese decopiincasancare ca peo de gndurile suicidareaucen noaptea domnulBa presupus decuplasete-lefonul,pentrucael numaincerce o o Am interpretat faptul domnulB nu putea accepta o realitate des-tulde probabil numaidoreacaei fiempreu- se foloseadeelpentru acucopiiinlipsa ei.Aveam convingerea pacientulutilizanegarea (attprincuvnt,ctprinpentru a sededurerea furiampo-trivadatorate lnti domnulB a nceput aceea,a izbucnit: "De ce trebuie asta?Decenusepoatematuriza ceeace estecorect?!"Cnda realizat era,de fapt,juriospe pa-101 Tehnicile interpretative 246( ientuli-a acesteiaimediatscuze, deexempluspunnd era , foarte laserviciu". ) Il am noiprivind folosirea de pacient antoarcerii asu-l )rapropriei persoane aces-tor a dusIa suicidare, chiarel eranefericit.Pacientul a continuattratamentultimp decteva luni, ncarenua avutnevoiedespitalizare nicinua avut "'reo faptului firmacarei de a schimbatclinica domnulB a fostnevoit laun II ltterapeut. animaitrziu,unterapeutdiferitmi-asolicitat desprecazul domnuluiB;acestanu avusesetentative sui-cidarentretimp. Un alt exemplu de care i pun pacientului n pe-ricolafostrelatat de dr. H, rezident psihiatru n anul IV, cu formare n psihiatria Acesta a fostsolicitatlconsulte pedomnulee, de27 deani,un celibatarcarea venitIacamerade pentru avea ideisuicidare.end a auzitprima istoriapacientului,dr. Ha ,:rezut va fivorbadespreun"caz deinternare"pentru depresie mediculurma constateabordareapsiho- a cazuLuiaveasiise dovedeascimult maiterapeuticii de-cts-ar figndit. Domnul ee dezvoltase ce,ntr-o noapte,prie-tenasavenise la4nstare deebrietate, recunoscu-secii sexuale cuunalt EIncercase fie cuaceasta,ntruct Larl1duL o cuunann )EROME S. BLACKMAN cuofemeie.Dinacestmotiv "nu aveadreptul"247 fie furios- ceeacea fostpentrumediculrezidentunindiciu domnulee sevinovat. Rezidentul a interpretat faptul aceas- atitlldine "exagerat de avearoLuLdea-LeLiberape domnuLce de astfel elntor-cea furia devastatoare asupra propriei persoane. Domnulee a izbucnitnplns a vorbitdespre furia deprietenasa, eraconvins elcreaseacesteprobleme. CuunallIl cndprietenai nle- cuacea elo provocase ia pentru "aseeliberade furie".Rezidentul a eravorbadeo pro-vocarea interpretatmodulcumdomnulee a atras asupra sa pedeapsa pentru a se eliberade Pacien-tul a recunoscut se vinovat unor jo-curi erotice din avute cuomaimare. a cedomnulee a nceputacesteconflicte. Ela solicitatncontinuare o terapienambu-latoriucurespectivulmedicrezident,pecare a nceput-o a douazi. 2.riie ce culegereaunorcruciale Printre acestea se potproiectarea (ce determi- sentimentul nencrederii n terapeut), reprimarea, reticenta,imprecizia, deplasarea transferulnegativ. intimpulunui stagiucu psihiatri(Blackman,1997), doamnaBB,n de22deani,deprofesie a prezentatcasimptomprincipalpierdereamemoriein cu unincidentrecent,ncare fusese furasediazepam(Va-101 Tehnicile interpretative 248lium)din undelucra.Eaafirma uneoriputeauita ce sendecursuluneizile deserviciu.Laexplorareameaprivind con-sllmul dealcoolsaumedicamente,aceastaa negativ. Las-aplnsn cu:"problemelepecareleam.De fapt,nu sunt simpleprobleme; ntrebsunt norma- Uneoricred sunt".Pacientaa oferit foarteCum dejancadrulseminariilor noastredesprere-dr.M(unuldintre a avut abordeze cazul folosindtehnica Lacerereamea,acestaa con-fruntatpacientacuprivirelareprimareimprecizie, camijloa-cede nlocdea-ipunepentru a aflamaimulte detalii.l)oamnaBBa nceput (defensiv),spun1d avea att demulte despus,nctn1l cuce Ea stn- nila spusacestlucru;dr.Ma interpretatciistnjenea-lapacienteieraunadintrecauzeleceaudeterminatmobilizarea DoamnaBBa miirturisind celo i sen-tmplase nbllzunar,cndajunsese un flaconde diazepam;nu aveaideecumajunsese acolo.Inmod spontan, a legat "amnezia"de faptul spre furase dintr-unmagazin, nuaminteamaimulte de-spre aceasta.Peuntonlipsitde eas-adescrisca"fiind persoanediferite". Observnd ideacrezarepacientei, amoprit interviulpentrua discutadesprediagnosticul Pebaza avutenpsihiatria amintuitdoamnaBB dinmaimulte considerente:(1)comiseserecentofap- (furtuldiazepanllllui),(2) saleerauvagi (3) avusese antecedente de furt(celon decare evident pretirzznd era JEROME S.BLACKMAN amrealizat era discutareacutacta diagnosticului249 - ceincludeaamnezie(detipisteric),re gresie psihoti- (blocajulmemoriei) comportamentul evaziv (pentruevita-rea penale)- amdecis demersul, era a o lezape iputea ajutacelmai mult pe diagnosticul. Mainti,le-amcerut acestora discuteipotezele pecareleaveau. Separe eiconsiderau refularea erasingurapentru apa-renteleamnezicealepacientei.Am subliniat discret faptul diagnosticul maiincludea regresia Eului la nivelul precum comportamentul eyaziv (din ce istoriapacienteisugeraopatologie a Le-amexplicat amneziadetipistericpresupunea de unconflictntreun Supraeuexcesiv decriticderivatelepulsionale sexuale agre-sive,n unor autonome aleEuluirela-tivintacte. Lacerereamea,dr.Ma confruntat folosirea de doamna BB,prinsublinierea faptului dificultatea acesteia de a vorbi despreproblemelesale.Pacientaaerastnjenitor,pentru "oamenii vor crede este A spus aceastazmbind, astfel utilizareacuvntului a fi o dramatizare M-amntrebatnsineamea eaproiecta asuprace- propriul sentiment de fragmentarea Eului. Pentrua facilitaelaborareaunuinoumaterial,i-amsugerat dr.M clarificecupacienta imprecizia acesteiaeraunautoma-tism.Dr.Ma exagerat,spunnd: nu deliberat despre anumite aspecte sau unele dintre aces-teaarputea fiutile nstabilireaunui diagnostic".cepacien-taa plecat, amdiscutat faptul dr.M fuseseo disculpase pedoamnaBB,ceeaceerainadecvat,ntructexistaposibilitateaca 101 Tehnicile interpretative 250ea Cut.oate acestea, faptul dr.Mo lini)ltisepe s-adoveditbenefic,de)lieraunaDoamnaBBa"Nu estevorbadespremine,cideceeacemi se 1nurma mele neintruzive, eaa recunoscut ceeaceisentmplaincludea ncaremobila,tacmurile, ce)ltile)li farfurioarele"ncepeau zboareprin 1n cuaceste eaa explicat "nuaveauniciodar nu"erauimaginare")linu saudormea".Maimult, eavedea oamenicareivorbeau,de)liieragreu reia tezecespuneau.Am clarificatcupacienta faptul nu credea sedatorau unui conflictintern.Eale maicurndca"reale",nudoar gndite.ClarificareacuprivireLaconcretismul)licaracteruldereistic al gndirii indicau faptul pacienta eraPentruconfirmareadiagnosticului,amexplorat cupa-cientasuferea )lideblocaje ale gndirii.Eaa recunoscutade-seaera intrebepe desprecevorbea,pentru nu)liputea )lirulpropriilor idei. Avnd acestenoi cesugerauotulburare i-am prevenitpe urma folosesctehniciterapeuticediferi-te.Imi formulasemmental ipoteza pacienta foloseaintelectuali-zarea )li cuprivirelasimptomele sale,)li prezen-tao regresiemaidectdorea rU)linii). Separe nmoddefensiveaneinduceaneroare cuprivirela gradul "amneziei" sale,desprecare aveamconvingerea putean-semnaperioadederegresielanivelul (dezorganizarea gndirii).Prinurmare,amabordatcomportamentul evaziv ma-nifest aldoamneiBB,spunnd eragreu de crezutuitasen totalitate cenanumite zile.Am mai sugerat supor- unefort,probabil urma )li ceva referitor laacelezile... JEROME S.BLACKMAN / A nuiveneanimicnminte.Atunci am folositargu- 251 mentarea spunnd din deregu- oamenii nu cevan procentde la Am ntrebat eraposibilcaea fi fostatt denacelezile,nct nu )liaminti nici ceeacegndea.Am presupus erapo-sibil )li faptul se )liA minteaieraadesea"extremde de"prea multe gnduri".Acesteao mpiedicau timp de squ trei larnd.A ,,luaBenadrylpentru a putea . dormi."Prin folosirea am ghidatpacienta su-pentrua reduceSupraeului),ntrebnd: cte 10sau15 pastileoA)lteptamcaea faptul obi)lnuia iactevapastile. pacienta a ne peArscunervozitate)lia spus de fapt cte25 sau30 decapsule o(25 mg fiecare)de pentru altfelnu"ar fi Inaceste amdecis cu eramai neu- Pacientaa fostdeacord unastfel detratament. ncheiereaamconcluzionat probabildoamna BB furasediazepamulntimpcese aflantr-oastfeldestare deagi- de deintegrare,incapacitateadea testarealitatea)liincapacitateade a proceselorprimare. Probabil atunci cnd fuseseiera va fipe-pentru furtprinurmare, a Dr.A a amintit faptul pacienta fusese de furtuldiazepamului, "amneziei",ea a fioficial. ulterioares-aucentratpeamnezie,casimptomdescrisde pecare nu lpusesemla Separe legate de simptomele salepsihotice, eare-primase)liintelectualiza se,su-10.1 Tehnicile interpretative 252fereadetulburaredepersonalitate nu am fi abordat modulncareeaseprinizolarea afectului, refuzulde a oferi comportamentul evaziv iiiintelectualizarea, ar fi putut finmod eronat ca avndtulburare depersonalitate (Gardner,1994). Astfel,amputlltevita ncerctlm simptomelecuajuto-rul detipdinamic.abordareeracontraindi- ntructpacientaavea majorelanivelul Eului (integrare iiiabstractizare),motiv pentru carecom- cusuportive eraumult mai adecvate. 3.riie ce laterapie Acestea sunt: Refularea evitarea,evidente n special atunci cnd pacien- n ntregime materialulunei anterioare sau cnd ntrzie 15 minute la Reprimarea unui material semnificativ, ca de exemplu, idea-suicidare legate de con-flictesexuale, inclusiv fantasme. detransfer cenencredere devalorizare, identificarea cu obiectul care externalizarea Supraeului (adesea ca teama desau dezaproba redin partea terapeutului). Unexemplu de sentimentelor ne-gativedeplasatedinterapeuticeanterioareestecazul doin-nului F,de52deani,ceveniselaterapiepentru sufereade"de-JEROME S.BLACKMAN -- - - -----presie".Elmi-acerut irecomand"Prozacsauuna dintreclone- 253 leacestuia".Am interpretat astfelel"ncerca seeliberezedp sentimentele dureroase,a fi nevoitmidesprepro-blemelemaritale".Domnul F a"Am maiurmat ;;ialtete-rapiinainte. doaracolo;;i ascultau. Esteprobabilvinamea, nuau ajute".Ampuns:"Poate Ctl ca;;iterapiecuminefiela feldepentrudedataaceasta prefera iii medicamente,dect ne-voitmai ncrederenvreunterapeut".Domnul F a "Nu m-am gnditlaasta.Poate.Imidisplace gn-desect de bani amirositinutil pentru a fi demna!" 4.riie ce contribuie la psihopatologiaa pacientului Acestea includ: vorbirii,identificarea cu agresorul, pasi-vitatea,refularea, evitarea(unor simbolizarea condensarea. riie in nevroze DoamnaO,n de43deani, pentru a doua m-aconsultat agorafobiei;;idepresieimoderate,cedebuta- o suspendaredinpostul de Moti-vul aparental erareducereadepersonal;cutoateaces-tea,pacientacredea "o mai careeran cu ea,lconvinsese pe;;eful i preiapostul.Inprezent, doam-101 Tehnicile interpretative 254naOprimeaajutorde eadorea se laserviciu, cndplecade avea frecventatacuridesevere. Lactevalunidelancepereaterapiei,eaa recunoscutntimpul nudorise naceazi.Cndamcomentat asupra faptului eraposibilcaastfel evitemidespresen-timentelenegative demine terapie(interpretarearezisten- pacientam-antrebat:"Dece vorbitdataattde multdespresexualitatel"Am clarificat faptul n prece-ea fuseseceacareafirmase se glumise spunnd nuaveadegnd la de legat a pacienteideevitarea desprecaremi spusesedeja erao deconflictpentruea.Cutoateacestea, ea acum pemine deaducerean discu-a aspectelor sexuale cu feluldistorsionatncare amintea eami-adatdreptate, carea rznddis-cret:"Este mai dauvinape dect vorbesc despre asta!"M-antrebatapoi putea beaodecafea. Am interpretat eraprobabilmaiconfortabilpent ru ea avem doaro lao cafea,maipericulosdect despreaspectelesexuale(regresia ca re).Eaa rsdinnou,spunnd:"Cafeaua dere- sex!"Am discutatdinnou probabileramaiconforta-bilpentruea miatribuiemie glu/l Ulterior,doamnaO a sunatpentru a anulaurmel /I )am spu-nndaveao Cndamreluat:di li tele,erainca- cevadinultima ceprecedasecele treizilencaresuferisedemigrene.Am interpretatnti faptul existaontreuitare(refulare) migrene.Pacientami-a cerutireamintescdesprecevorbisemnacea Am men-)EROME S.BLACKMAN cuprivirela eidea vorbi despresexualita- .255 te, faptul doriseo cafeaglumise despreaceasta,precumfaptul avea a fost: "A, acummi amintesc.A fostngrozitor - nu trebuia glumesc Am interpretat faptul ea secriticedestuldeas-pru, poate migrena eraunmod de a sepedepsi dea evita gndurilelegatedeaspectelesexuale. Pacientaa carea"cevadesprecarenu maispusese avusese o a treia cuun deoetnie,decarese acestao iubea.Sentreba acestuianusedatora furieiintense pecare o deprimul desprecarespunea o sufere Atunci amlegataceste aspecte deatitudinea pacientei de fostul Eaa izbucnit "Trebuie o unde! Explornd pacienteilaterapie,amputut simptomele sale agorafobice,depresive deconversie aveausur-sanconflictualecu fostul cuceitrei n cu - toateacesteaducndlao evitare a loculuide careiretrezeasentimentele de furie intense sexuale. la de tip borderline Atunci cnd indivizii ce vin la evidente ,probleme la nivel de Warm-ETHICS(vezi capitolul 4),asociate ,cu n Eului (lanivelul controlului pul-si9nal, laafect proceselor primare), exis- o cepoate fide ajutor. Aceasta sela 101 Tehnicile interpretative . ', 256interpretarea ntr-o amecanismelor defensive de amnare a mobilizate mpotriva conflictelor dintre puI-I sionale de acestea,' Un de37 deani, esteprofundmhnitdincau1za numeroaselor saleaventuri sexuale,Elseplngenu poate nche-iacuamanta,pentru aceasta participelaacti- sexualespecificecarel i punerea n a fantasmelorsalesexuale,iarpreludiulpecareaceasta l lui nuiaduceProbabil n acest caz, primele ar trebuivize-ze modul n care pacientul o de prin angajarea n el apropierea de folosindu-se dedoar pentru satisfacerea fantasmelor sexuale, Cu alte cuvmte, controlul gradului de apropiere de trebui discutat naintea celorlalte aspecte conflictuale privind interpersonale (pentru mai multeasu-pra acestui tip de patologie, vezi Marcus, 1971).. unei astfel de succesiuni a terapeuti-cen faptul manevrele de au un rol de mpotriva datorate lipsei de ncredere n aceste conflicte nu sunt abordate prirp-e-le, astfel nct pacientulare evi-te expunereaamaterialuluin momentul n care i vorbi despre celelalte dinamici simbolice care i de-comportamentul, pacientul va deveni anxios n cu ncrederea pe care o poate avea n ceea l e JEROME S.BLACKMAN probabil l va determinaabandoneze terapia nainte ca dum-,257 ajuta. in in terapiile de Acest demers este important att n terapii le scurte de lun- (cum este psihanaliza), ct n timpul anumitor con- (Blackman, 1994). adesea ideea ocon-fruntare de interpretarea ar fi doar n psihoterapiile de (o pe timp de celun an)sau n (3 la 5 pe timp de cel un an). n careointerpretare n cadrul unei poate ajuta pacientul sau poate chiar avea un efect terapeutic asupra acestuia. Doamna Jones,o femeie n de30 deani, a fostadu- pentruo ncadrulunui seminarpentru (formatdin6 persoane),de medicii FC,care aveau unelendoielicuprivireladiagnosticul tratamentul alese.Pa- , cienta fusesepentruECT7, unorsimptome dep re-sivecenu latratament.Pacientanu favorabil la nicila"terapiadegrup pein-sight", ca detratamentdedr.Fdr.C, ndecursul ultimelorpatruluni. Cndi-amspusdoamneiJones este pen-tru faptul tratamenteleurmatenuaudatrezultate,eaa ncuvi-rznd.[Comentariul a fostunul empatic, curolclarifi-cator- stabiliriiunei cu pacientul).Amrugat-oapoipe midespre 101 Tehnicile interpretative - 258 problemelecucareseconfrunta[furnizareaunorrepere- cateh- Pacienta a nceputprin a spunese din copi- unor probleme ncumama sa. cetimp dectevaminute eaa vorbitdespreacestea,amconfruntat regresia ca prinsubliniereajap-tului existaunumeroasemotive dintrecutcareo ceau darpede parte aveamsentimentulevitavor- despreceeacesentmplasen ultimele patruluni. Comentariulmeua surprins-ontr-ooarecare darapuns nuiveneanminte nimicspecialpetrecutnultimape- nu exista "vreontmplareA revenit apoi laconvingerea problemele sale delavrstade patru ani,cnd se [Am folo-searegresia de deintelectu-alizare, evitare )liuntransferal rebele. leavute erauinsuficiente.Prinurmare, am folosito-explorarea - nvedereaunor suplimentare}. Am ntrebatpacienta lucraundeva.A nu;ncetase mailucrezen cupatruluni(1).Lucraseca aveao n delauniversitatea Stanford.Cnd amclarificat faptul impresianu esteprean cuce anumedore;;te[tulburare a ima-ginii desineducndladifuzia eaa confirmatimediat acestaeraunuldinaspectele problematiceimportante.Nu cedorea ce feldeprofesieiputeada Cnd amntrebatce imagina arputeai[explorare a din dorise fiecoafe- a nceputapoi spunnd mamasa fusese de ei.Cuoocazie,/lcare eaipovestiseunei )EROME S. BLACKMAN dorea dezbor,aceastaseenervase,sustinnd259 artrebui sefizician!Doamna Jonesa spusncontinuare: "Singurullucrupecaremil-amdoritntotdeaunaa fost )li amcopii ... " Am deacordcupacienta exista o depropriaidentitate. Am adusapoinacesteia faptul ne dinn'au delacesepetrecusen cupatruluni,cunaintecaea tratamentul[confruntareamecanismelor deevitare, in-telectualizareregresie Maiprecis,am obser- nuvorbisedelocdespre Pacientaa recu-noscut iera [easempotrivaafectului] despreproblemeledindecuplu. A explicat ntlnise n facultate,pecnd acestaerastu-dentladrept.Cnd,peuntonmaicurndlipsitde a spus nu cuacesta, amsubliniat rea detafiatdespreacestelucruriprobabilsesim-foarte chiar ieragreu [interpretare a afectului].Lanceput,eaa recunoscut frus-trareaera de faptul nu ulterior, folosindintelectualizarea fiia afirmat oricum nu era nrealitatedorea"att demult" copii. Ulteriora de fapt sarcina nua fost medical ncu patru luni. numeroase medicale pentru o durere sisenunmedicobstetricianprincipalcediagnosticasecorect unei sarcini ectopice ntrompa Am ex-plorat n cu medicale pentru tratarea sarcinii ectopi-ce, pacienta a evitat ntrebarea,spunnd cu ctdedificil fusese undoctorbun. Eradeincertitudinile privind stabilireaunui diagnostic, dndimpresiadinnou dematurita-101 Tehnicile interpretative 260 te dejalaaceantmplarePrinurmare,aminterpretatpreocupareprivinddetaliile procesuluidiagnosticca fiindnlIlareparteunmoddea seproteja desentimentele dureroaseprovocatedepierdereasarcinii.Eaa res-pinsinterpretarea,spunnd nu permisese pierdere. an schimb,eaprobabilseaveasentimente ambivalente n cumaternitatea: dorise ntotdeauna copii,acumnumaiera deacestlucru.Aparent, eaProiecta asupramedicilorpecareiacuza nu deaseama era DoamnaJonesa "dorise nmodacci-dental cuun cucareavuseseo nainte de a-Intlnipc actuallil [AparitialIneinoi dedes- faptul interpretarea a fostAimediato programarepentruun avort,iar lamomentulrespectiv s-a Pacientanu nicio ntre depresia actu- [Aceasta cred pa-cienta foloseacacompartimentarea gndirii, pentru a ges-tiona conflictele intense legate deacest aspect]. nu "spusese despre avort - referindu-se de faptla anteriori. S-aopritpentru a secorecta,spunnd i recentdespre avort, fusese acesta nu s-a nici nu avea de gndo cllm easetemuse cii ar fi putut Amaifaptul sarcinileo n familia eideorigine.Mamasaispusese nu dorisesarcinanurma se doamnaJones. La psihicea doamneiJones,a faptul eravorbadeo femeie modest carenu prezentalanivelul autonome a Eului,cear fiputut indicao tulburare(vezicapitolul4).Nuexista JEROME S.BLACKMAN niciunindiciual folosirii nscopdefensiv,la261 borderlinesaunarcis ici,care problemelegatede apropierea Eaeramaicurnd foartebinevoitoare[for- reprimase sentimentele dureroase su-ferea conflictelorlacarenu o determi-nate de pulsionale sexuale agresive. Dinmomentcen depacienta naseadecvatla privind evitarea sentimentelor dure-roase,izolarea afectului, regresia intelectualiza-rea, ca amntrebat-o nu dorea o terapie cudr.F,nloc laceadegrupsau ncerceECT.Eaa era deidee n-ceeace1111 semaintmplasedeluni dezile. cedoamnaJonesa expri-matuimirean cuistoria de a pacientei. Einu deavortul anterior nici desarcinaex- Nusenicilaconflictele de dintrestatutul profesional celdeceare de familie. n exemplul de caz ce efectul terapeutic al inter- este mai evident, ducnd lasimp-tomului pacienteiprima de evaluare. Unmedicobstetricianm-asolicitat o pedoamnaF,o femeie n de26 deani,cuo nultimultri-mestru,ce fusesela de Eaaveahipere-mie (vomismentesevereasociatecusarcina)carenl1ce- laadministareademedicamente antiemetice. intimpulampututafla doamnaFnu dorise 101 Tehnicile interpretative 262?inprimultrimestruluasenconsiderareposibili- . tateaunui avort.Inciudaacestui fapt,o presase sarcina,de?icuplulmai avea treicopii ?iseconfruntacuseve-reprobleme financiare.Aceste privind pa-cientei deo(Freud,1893;Blum,1979)?i faptul aveaunnesuportiv(Kaplan&Blackman,1969)misugerau pacientasempotrivasentimentelor de furie. Eaa afirmat:"Trebuie l pemeu.Provine familie?intodeauna?i-adoritcel patrucopii. In deamdiscutat faptul ea sentimente conflictualedeosebitdeintensen cusarcina, dar pede parte numeroasescuze pri-vind atitudinea dominatoarea Separe ntr-omai mare contde acestuia dectdepropriilesale Am maispus aveamimpresia ncercadin evitefieIaadresa(inhibi- , critice,ca a Euluiagresiv),pentru astaose attpentru l ct?i propriilor (ostil-distructive) dea faceunavort. Pentruuntimp,eaa pll1sCLisuspine. ce s-acalmat,a spus pe "Imi vinelomor.Se gnde?tedoarlael.Num-a ajutat cresccopiii!Probabil sunt mai fac unul!Darmiiubescbebel1/?ul?inuvreau i fac Am interpretat dragostea pentru intra nconflictcu dea numaiaveaunaltcopil,ceeaceo se [-amspus eraposibilcavomismentele maimultesimbolice:(a)erauunmoddea seau-topedepsi pentruostilitatea Iaadresabebelu?ului ?i a so- (b)exprimau nu sarcina.Acestlucrui s-a interesant?ia continuat midespreambi-)EROMEs.BLACKMAN san cu ?i 263 Cnd amrevenita douazipentru a vedeacumsesimte, pacienta a spus vomismentele de24deore,de?inumailuase Era o ajutase faptul discuta-seacesteaspectecumine.Vomismentelenuaumai pe perioadaiarctevazilemaitrziupacientaa fost fiindu-iprescrise?imedicamente,ncaz armai fi avutnevoie. 101 Tehnicile interpretative VI Diagnosticul alegerea trata mentu Iui Demersul de a patologice, cum a fost descris n capitolul 5, poate aduce terapeutice deose-bit de benefice indivizilor n doarsunt ndeplinite1.nu fiepsihotici. 2. nu ficomis faptepenale grave (viol,omucidere, jaf ar-mat, furt din proprietatea abuzuri grave asupra copiilor). \ 3. nu prezinte la nivelulaspecte ale psihice: autonome ale Eului de integrare relativ organiza gn-durile coerent) capacitatea de abstractizare relativ (poate lege sentimentele semenilot, chiaracestea nu sunt ex-primate n mod direct, simbolismul) 101 Diagnosticul alegerea tratamentului 266 capacitatea de testare a relativ (poate lege dintre realitate) o capacitate de auto-observare Supraeul poate sau . Eului capacitatea de aideile bizare n afara (con-proceselor primare) capacitatea de anu recurge la consumul excesiv de sub-n general, control al impulsurilor de obiect un nivel adecvat de dezvoltare al ncrederii empatiei n interpersonale Cu alte cuvinte,evaluarea multiplelormentale n scopuri diagnostice, este de asemenea importantse deter-mine gradul de adecvare al pacientului pentru abordarea psi- Indivizii cu sindroame psihotice sau la cu organice cerebrale sau caresevere la nivelul Eului al de obiect, n general nu pot fi psihodinamic. Dinamicile dintre pulsiuni, afecte, Su-praeu ninteresulnct dintre (precum majoritateade psi-hoterapie) sepe de tip dinamic,o eva-luarea Eului a pacientului de aformade obiect.Concluzia este n cazul indivizilor )EROME S. BLACKMAN cu ale Eului mai greu observabile, tratamen- 267 tul cu ajutorul terapiei psihanalitice care afectele nu va duce launei Pe departe, la careEului sunt intacte care ar putea nerezultate prin terapiape insight pot ajungefietra- cu sau terapie (vezi capitolul 7) n mod similar,nu progrese pe . Din cadrul autonome ale Eului, printre cele mai im-portante n evaluarea pacientului pentru orice tip de terapiepe insight se 1.Capacitatea de abstractizare. 2.Eul ca observator. . 3.Un grad suficient de testare a 4.Integrarea. 5. 6.Senzorialitate de integrare apacientului trebuieopereze la un nivel acceptabil pentru ca acestaurma o terapie pe insight.integrarea este tratamentul nu va da rezultate chiarterapeutul i pacientului riIe anterioare (cade exemplu introiec- sau precedente (agresivitatea com-sau sexualizarea Pentru a lanivelul prezente alsimptomelor, indivizii trebuie capacitatea de acorela (integra) noile privind propria personalitate.n cazurile de schizofrenie sau de tulbu- borderline severe, la care de integrare este afectata, privind ceoperau in-101 Diagnosticul alegerea tratam.entului 268 nu pot fideintegrate, astfel nu se un efect terapeutic.Din interpretarea ar putea pacientul, perturbnd Eului la indivizii su-ferindde schizofrenie sau tulburare (Loeb &Loeb, 1987). deabstractizare este de asemeneaab-solutn terapiape insight. Abstractizarea nu trebuiecuDe fapt, indivizi in- cenu unnivelridicatal de abstractizare.Pentru abeneficiade pe urma psiho-dinamice, indivizIitrebuie capacitatea de aconceptele abstractese schimba pe baza acestor De exemplu,individul trebuierealiza furiare de ar putea fi asu-pra Abstractizarea poate fi ntr-un grad mai mare sau mai mic,independent de diagnosticul pacientului.situa-n care indivizii minore, ceea ce doar odiminuare a ponderii caacestea fieeliminate. Oricum, cu astfelde terapeutul trebuie succintdintre sau afectelesubiacente,pentru n cazcontrar, schimbarea nu poate fi Din la cu o foartecapacitate de abstractizare, oferirea de n exces de terapeut poate fi ca un afront;cu astfel de doar este adeseapentru insight-ului. indivizii au o capacitate extrem dede observare a propriilor procese mentale (Eulca observator), terapia este chiar n cazul n care )EROMES. BLACKMAN terapeutul nu lpoate ajuta pe pacient dezvolte 269 rezultatul va ficu unPrin urmare, n cazul pacientului cu fobie de poduri, o confruntare a n cadrul primului inter-viu ar putea lua forma: gnditlaposibilitatea caevitarea podurilor o Pacien-care imediat ipoteza,realizndteama ar putea fi nu pot ntelege ceanume audejaun pas important n vindecarea prin terapiape in-sight. Pe departe, cei care seimediat n planul con-cret, spunnd"nu cred" n ceva practic ncepintelec-tualizezeprivitor la cauza fobiei,au n general un pronostic mai neclar n succesului acestei terapii. Ei ar putea avea ne-voiede nu poate fidiminuat con-crehsmul gndirii prin confruntarea acestuia ca (vezi capitolul 3,#48 #52). testa n cadrul primului interviude integra-re,abstractizare observare aEului ntrebnd,de exemplu: "Cum o pe mama n timpul adolescen- cum o n prezent, comparativ cu acea Astfel, observa capacitatea pacientului de afolosiinte-grarea de observare aEului - pentru adiscuta la un nivel abstract despre a le compara cu mo-dul cum acestea sunt percepute n prezent. indivizi pot descrie maimodul n care gndesc alte persoane, dect pro-priul felde a gndi). Acei indivizi carenu s-au gnditla ceea ceipelor,saunu pot conceptualiza ceea ce li se cere,un pronostic rezervat pentru terapia baza- pe insight. Un mai adecvat ar putea fi,de exemplu: Diagnosticul alegerea tratamentului 270"Interesant ntrebat asta, pe cnd aveam 13ani mama era foarte mi permitea vin plec oricnd vo-iam; o atitudinecu privire la interesul meu tot mai mare pentru sexualitate. pe la 18 sau 19ani, e, de-venise foartede ceva, credaveacu fap-. tultata ea nu se mai Nu de ce,de cnd ammi se pares-a izolat motiv, ne vedem mai rar". n acest caz, pronosticul este mai favorabil, adecvate a Eului ca observator, a abstracti- Am convingerea, n urma anilor n care am predat, dintre practicienii n formare din domeniul psihia-triei nu faco evaluareaacestortrei - integra-rea, abstractizarea cea de observare aEului - lacu care ncep o terapie, n special atunci cndo in- sau socialesuperioare (cadistincte ale Eului). Drept urmare,ipot accepta pe pentru terapia pe insight, nu sunt pen-tru oastfel de terapie. Acest lucru are nefavorabile pentru pacient. Mai mult,inevitabil alterapiei ipoate demoraliza pe te rap eu care ar putea ajungegeneralizeze, terapiaeste se de capacitatea lor de a apela la ea. Diagnosticul fenomenologic este de asemenea utilizat n de-terminarea pacientului pentru afitratat prin de terapie.n general, abordareape insight este n schizofrenie, din moment ce la majoritatea aces-tor capacitatea de integrare cea de abstractizare sunt afectate.Cu toate astea, oparte dintre cu schizofrenie unii psihotici pot relativ de obser-JEROME S.BLACKMAN vare a Eului, ceea ce le permite dea seama atunci cnd boa- 271 la secoopera cu terapeutul n vederea unei terapii suportive n ambulatoriu. De asemenea, nici indivizii cu ale de orien-tare la nivelul nu pot fi astfel. De este vorba despre o tranzitorie cuva finecesar un alt gen de abordare pentru res- Cei cu intoxica cronicedezintoxicare, nainte dease trece la discutarea mecanismelor de utilizate, confruntareaa i-ar pu-teafacepeaccepte o dezintoxicare. privind ngrijirea propriului corp, atunci cnd igiena generale sunt neglijate,consti-tuie indicii aleunei schizofrenii latente. de la sunt cazurile de sau ce se simbolicmpotriva conformismului prin anu se ngriji de pro-pria Estenaintea n terapie aunor astfel de trebuieo ntre cei la care capacitatea de integrare cea de abstrac-tizare adecvat cei la care acestea sunt foartere-duse. La cu un aspect nengrijit, cu dantura pie-le haine acestedeficitesunt de o a tratamentului analitic. Un domeniu cen mod particular de eva-luare sela de autoconservare. Capitolul 8 este de-. dicat n ntregime problemei riscului suicidar. Pe scurt, acei indivizi cu o istorie de tentative suicidare repetitive, aproa-pesau ceial comportament sare de propria seadesea ntr-una din-tre categoriile psihotice severe 101 Diagnosticul alegerea tratamentului 272lanivelul ctorva deale Eului), pot fi drept "cazuricu rele"3. Une- . ori, indivizii cu risc suicidarun grad adecvat de integrare,abstractizare observare aEului, interpretarea' n-toarceriiurii asupraproprieipersoane(precum aaltor poate fin prevenirea unor tentative suicidare viitoare. Pe departe, cnd aceste sunt deficitare, interpreta-rea dinamicilor este ntruct riscul de suicid permanent unul foarteridicat, ceea cefaceca pronosticulfie rezervat n formede terapie. Cnd ale de autoconservare, esteinternarea n spital altesuportive, inclusiv administrarea medica- psihotrope (vezi capitolul 7). desunt ntlnite frecvent,dar luate n sine nu constituie o pentru terapiape in-sight. indivizi nevrotici sau imaturi de la felcum se n multe cazuri de borderline tratabili.Cu toate acestea, erorile severe de cu privire la mediu grave ale de testare a constituie relative. Problemele de adaptare nun mod necesar con- ale terapiei bazate pe insight, din moment ceindivizi suferind de atacuri de pa- sau imaturi au Eului suficient de dezvoltate, ast-felnct la propriile de adaptare (adesea datorate defensive a -vezi #48). Privitor la pentru evaluare sunt foarte importan-teaspectele implicate n problemelor formularea de O capacitateapacientului poate )EROMES.BLACKMAN constitui un avantaj n travaliul terapeutic. Pe departe, este273 cunoscut faptulo ce permite performan- academice, poate coexista cu severe de integrare abstractizare.Schizofrenia afost adesea "psihoza LirJl.bajul vorbirea sunt n general necesare pentru ca tera-pia pe insightfie unii cu defi- de exprimare datorate unor cauze organice pot fi DoamnaST,o n de65deani,suferise decurndunblocaj lanivelul arterei cerebralemedii stngi, nurma a cuo afazie careceptarea fie afeqta- putea limbajul,darnu seputea exprima clar4.Mo-dificareacadruluiterapeuticlacareamrecursa constatn faptul periodic,verbalizamanumite cuvinte, pacienta nmod similar unui testcu multiple.Aceas- a rezolvatproblemeledatoratedisnomiei(incapacitatea de a numiidei,persoane;>ilucruri),urmarea ataculuicerebral. DoamnaST era cuvntul corectatunci cndeu il chiarnuputea faceacestlucruPacientaa depresia ataculcerebralsedato-ra nmare folosiriimecanismului defensivalntoarcerii asupra propriei persoane, ntructnusemaiputea ridicalanivelulidealului(Eului).Acest idealsebazapeidentifica-reacuvalorilematerne. MamadoamneiST, o trimisesepeaceastancopi- ia de Astfel,pacienta ajunsesevalorizeze ex-primarea;>iselIlndreacuvocabularul exprimarea sacla- ca )iidirectoarea )icoliincarepreda.Depresia de 101 Diagnosticul alegerea tratamentului - ._ - ---274 ataculsuferitaveadreptattdatorapierderiica- deexprimare,precum sentimentele de nepentru nusemaiputearidicalanivelulidealuluIsaudeo acela dea se exprima articulat, bazatpeidentificarea cumama. II Explicarea acestor auntr-o la vindecarea depreslel paC1entel. Aceasta a ajusteze considerabil referitoare la pro-priaconform curente, standardelor ma-terne cu care ea se identijicase n mod defenslv. ]EROME S.BLACKMAN VII. Teh nici le tera pieisu portive Identificarea este extrem de indife-rent de tipul terapeutice. Cu toate acestea, ceea ce ncontinuarendecaz. Atunci cnd severe la nivelul abs- al ncrederii bazale, este demai indicat n tratarea acestoratehnicile terapiei su-portive (Stewart &Levine, 1967; Blackman, 1994).Acest capi-tolselatehnicileterapieisuportive bazate pe psihanalitice, iar oparte dintre acestea au n vedere pacientului. Repararea Eului ce stabilituna sau mai multeautonome aleEului sunt deficitare, suplinirea aunui as-pect al acestora,astfel nct pacientull ncorpora. n continuare sunt date o serie de metode empirice cu caracter ge-neral privind tehnicile pe care le utiliza n ncercarea de a trata cu ale Eului. Tehnicile terapiei suportive 276de integrare blocaj,incapacitate de conceptualizare alte ca de exemplu "relaxarea fuga de (n doze mai reduse la borderline). verbalidezorganizate ale pacientului, prin n-treruperea discursului acestuia. astfel nct aceasta vizeze probleme specifice. Abstractiza rea n caracterul concret al gndirii. evenimentelor ale altor aspecte pe care pacientul nu le poate "cititul prin-tre rnduri". cu argumente pacientul cu privire la semenilor, precum legilor, obiceiurilor. Testarea realitatea pacientului, n de modul n care evenimentele relatate de acesta. Prescrie sau pacientul la un medic psihiatru. )EROME s. BLACKMAN pacientului ipoteze cu privire la277 nilor semenilor. analogii cu evenimente de de concluziile falseale acestuia. Exprimarea Corectati gre;::.elile pacientului privind utilizarea frazelor. sfaturi modele lingvistice pe care pacientulle utiliza n diferitedificile. Autoconservarea autodistructive ale pacientului (de exemplu, faptul anorexia este autodistructi- (Wilson, Hogan, & Mintz, 1992). mai adecvate de rezolvare a pro-blemelor. intelectualiza te privind dinamicile in- internarea n spital medica-Adaptarea cont de faptuladaptarea poate fi(mane-vrarea sau transformarea mediului) (ajustarea la mediu). adoptarea unor comporta-mente mai adaptative. 101 Tehnicile terapiei suportive 278Practicarea acestora prin discutarea unor planuri de . n scopul reducerii sentimentelor de Judecata anticiparea propriile cu privire la Delaactivitatea de joc laceade capacitatea persoanei de a munci. contdecapacitateaa persoanei la nivelul Supraeului (de exemplu, "Eu... "). Exemplu DoamneiXK,odeliceun de40deani,i predealimba eran cu Se sufereapentru nu aveaprie-teni.lntotdeaunalocuisePacientadezvoltaseo cu deo de15 ani iera DoamnaXK sentreba artrebui o invite ntr-olarestaurant, probabilaceastancepusedeja ntlniri amoroase. Am consideratdoamnaXK prezenta o lanivelul rea- a de a fantasmelorcaproceseprimare.Era fantasmapentrutestareaastfelnct anticipa iar capacitatea sa de abstractizare eralimi- PrinlIrmare,am nu n )EROME S.BLACKMAN I-amexplicat(versiuneameaasuprapecareo considerammai279 binenrealitate comparativ cuceaa pacientei) erampotriva regulamentelor liceelor caprofesorii cu elevi chiarde sex,lacarese faptul eleva era ceeace nsemna planul doamneiXK toateregulamentele. Am adus alte argumente, spunnd eleva se gn-dea reclame faptul profesoarao invitasenanticipam doamnaXK vapierdeloculdeceiaducea decareaveanevoie anticipare autoconservcire). tragerede pacientaan final o maiabordezepe reglatorie controlulimpulsurilor). forteiEului Esteidentificarea privind Eului (ce includ la afect,controlul impulsurilor capacitatea de reaproceselor primare - vezi Anexa 2),pe care sebazeze ulterior persuasiunea, argumentarea, modelarea sau exprimarea de terapeut. Modelele empirice ale acestor tehnici includ: Verbalizarea empatice autentice. Furnizarea unor variante cu rol de clarificare. Educarea pacientului cu privire la societate, copii etc. Exemplu Un student homosexual,n de21deani,careeraalco-olic,darnumai timpdecteva m-asunatseara 101 Tehnicile terapiei suportive ________________________________________________________________________________________ .---------280acasif,puteasifv El ,Tacuprins Il erateamacavale;;ldmnoumpa I.pentru a fa,ce sexneprotejat,camoddeeliberarea tensiuniires i (prinur-mare,expunndu-seriscului cuSIDA). contde laafect capacitateadeCIIltralpulsional alepacientului,mi-amexprimatntiegereaprivihd faptul sesimteacople)iit.Acestami-a carem-a ntrebat iputeamsplllleClIIII sedescurcellacea L-am labiblioteca IIlldeputeaMsi unlocretraspentrua studia,;;iperiodic )iioferepauzencare putea cuprietenii,pentrudistragerea dei la probleme suportuluiPacientula fostrecu- pentruidee)iia pus-onaplicare,evitnd aSffel escapadeledinparc. nn careo a Eului sau la ni-veluluneia dintre acestuia, o ce direct defensivenrecomandarea de noi mai adaptative. Recomandarea de noi De n formularea nconsiderare Reprimarea Izolarea afectului Intelectualizarea Umorul JEROME S.BLACKMAN Minimalizarea (dar nu negarea)281 Identificarea cu terapeutul Generalizarea Verbalizarea, n vederea atacurilor proiective Evitarea Deplasarea conflictelor asupra unor aspecte sociale poli-tice Exemplu: Un depresiv,de47 deani,profesor delimba cesufe-readeschizofrenie)iiprezentaunriscsuicidarincipient,nu cuseprietenipredase nlicee dinctevaora- mici aflate nsudul extrem alStatelorUnite. ntodeauna,pentru erau de"nuaveau maniere",nciuda faptului pacientul crescuselaodin acea regiune. Peparcurslllunui andeterapie amoferit caalternative folosireade: dezi-dentificarea de modelarea terapeut, pre-cum altetipuri de Am sugeratncadrulterapieiposibilitateacael semutela ntr-un maimare(recomandare).Mi-amexprimatcon-vingerea s-ar fi maiconfortabilnpreajmaunorpersoane maieducate la grup) eramde aveanevoie se deimaginile (per-suasiunenvederea Am dinpropria eramai nmaimari (modelarea nvederea cu terapeutul), ntruct evenimentele cul-turale(concertede simfonice,evenimente sportiveprofesio-101 Tehnicile terapiei suportive 282niste)aveaungeneralo calitate (recomanda reasubli- a Pacientul a cOllsiderat aceastaerao idee a aplicatpentru un post deprofesor laun colegiu dintr-unmare pe care l-a ob- Maitrziumi-ascris, spunlld aremaiII/ult "spa- nu maitrebuia se amestece cu"ceidernd" Maimult, putea sebucure deevenimentele culturalea semai gndila"cinevadisponibilpel/tru o Repararea la nivelul de obiect La indivizii cerecurg la diverse n scopul rii defensive,se poate proceda n modul descris n continuare, cuastfel de tehnici sunt dificil de utilizat pot avea adesea un efect opus celui scontat.Ar tre-bui probabil caacestora le un avertisment de tipul celor ntlnite n sporturile extreme:"NuastaAcesteasunt tehnicicepot fiutilizatedoarde sau dece sub supervizare. Clarificarea de Explicarea fantasmelor de pierdere a dintre sine obiect mpotrivapacientul se ncurajarea apacientuluide aregla de (mai mare sau mai Oferirea n cu pacientul din cadrul a uneirezervate, n al-cu perioade de ]EROME S.BLACKMAN privind divulgarea personale ce pot283 fi"accesate public" - cele pe care pacientul le poate ne cu n cadrul din care parte (de exemplu, opinii, valori, strategii adaptative, sau pasiunile din timpul liber). unorpersonale este de departe cea maicu privire la de obiect, ntruct poa-tefifoarte de pacient ca "de trei ori"2 nainte de a furniza o astfel de iar cnd acest lucru, cu pacientului. Nu personale referitoare la sexualitate sau la propriile Subnicio nu pacientul.(O strn-gere dela prima ntlnire cu acesta n sala de Ila de ncheiere a terapiei este un lucru uzual). n bazaterapeutul ar putea dez- personalen faptulacest demers ar putea duce la oa pacientului de aforma re-de obiect consecutiv, la oa Eului (Alpert, 1959).a personale este ade-sea mai n tratarea copiilor. Pe de parte, un efect secundar alacestei tehnici n tratarea adolescen- n faptulapropierea de terapeut poate avea ca efect riscului suicidar - da- crescute cu terapeutul. din categoria borderline - caz n care de personale este adesea (Renick,1999) - pot dez-volta anxietatea de fuziune a sinelui cu obiectul,inter- gratificatoare cu terapeutul; n ei vor tin-dese apere de anxietate devenind pe acesta. faptul 101 Tehnicile tera,pieisuportive 284 terapeutul s-a purtat ntodeauna "frumos" cu ei le poate trezi astfelostilitatea va fi asupra propriei per-soane (Harley & Sabot, 1980,p.178),lund formaunei tentati-ve suicidare. alte tipuri de asociate tehnicilor suporti-ve.Priman faptul cu care ar putea ncepe consideren al doilearnd, este posi-bil nu adecvatpacientului involuntar asupra lui aspecte referitoare la propria istorie ex- Prin urmare, modelul oferit ar putea nu cont de realitatea pacientului sau chiarfienocive. Prin atunci cnd ce potfolosicapaci- de abstractizare (ca o n te-rapiile bazate pe insight) cum proceda pentru rezolvarea unei ar trebuiinterpretati acest lucru drept omanifestare n care rolul decu care pacientul se identifice.Ulterior, le gratifica oastfel de nu ar mai fi accepte sentimentele de propriii )EROME S.BLACKMAN VIII. ri le n eva I ua reatendi ntelor I suicida re Evaluarea indivizilor suicidari esteproble-melor ce potla tot pasul, ceea ce poate avea periculoase att pentru pacient (acesta poate comite suicidul), ct pentru terapeutul care face evaluarea posibilitatea de a fidat nindividul comite suicidulevaluare). o n domeniul suicidologiei, pe care nu voi ncercao trec n n acest capitol. (Pentru o bibliogra-fie vezi Cutter, 2002).dori mai curndprezint un re-zumat a ceea ce afi factorii care potriscul de comitere a suicidului n evaluarea aceea, putem pentru precizie, teoretice de referitoare la Criteriile demografice pentrurisculsuicidar ridicat Vrsta: sau Rasa:cea o mai mare dect cea(u. S.Public Health Service, 1999) 101 riie in evaluarea suicida re 286Tentativa n 40%dintre sinucideri o (Jacobs,Brewer,heim, 1999)I Istoricul familialal tentativelor suicidarejIdei anterioare sau concomitente cu privire la omucidere Sexul: raport de 3:1n favoarea femeilor pentru tentatiye-lesuicidare; 3:1n favoarean cazurile de s}1i-cid. Disponibilitatea arinelor sau aaltor mijloace pentru reali-zarea actuluiI Consumul de droguri alcool,abuzul de tragerea(Sederer & Rothschild, 1997): asuicidului de 220/100.000,de 20de ori mai !ri- dect la nivelul generale(11/100.090) (u. S.Public Health Service, 1999) Comunicarea de individ aplanurilor suicidare: n 70% dintre cazuri (Jacobs et aL,1999) Persoanele aflate n rata sinuciderilor este de trei orimaimaredectlanivelul generale 33/100.000 (Sederer & Rothschild, 1997) Criteriile de risc suiddar ridicat cauzate pe Schizofrenia(riscridicat,ntotdeauna):10-15%10.000-15000/100.000 (Sederer &Rothschild, 1997) Depresiile majore, n special cele legate de pierderea obiec-tului (Blatt 1984a, 1984b) JEROME 5, BLACKMAN I Impulsivitatea impulsive) (Ja-:287 cobs, 1999) Personalitatea de tip borderline: suicidului este de 45% cnd secu depresie consumul excesiv de (Davis, Gunderson, & Myers, 1999) Personalitateasau simptome de acest tip Incapacitatea de protejare apropriei (factor contro-versat) Lipsade sentimentul (Rochlin, 1965; Beck &Steer, 1988; Cassem, 1988):pesimism cu pri-vire la viitor, pierderea diminuarea Criteriile lui Shneidman (1999) pentru risc suicidar ridicat Caracterulletal- gradul de pericol mortal al Perturbarea - starea de dezorganizare Distructivitatea - patern uri de comportament sau cu caracter autodistructiv. Caraeterulletal Lacu tentative suicidare trebuie luat n conside-rare ct de aproape de afost ncercarea. Pentru cei care nu au avut nicio dar se iacafactorde risccaracteruldistructivalfantasmelor aces-tora.Deexemplu, individul se ia osupra- de alprazolam (Xanax),pericolul nu este extrem, ntru-101 n evaluareasuicidare 288ct este probabil casupradozaifi e Din con- un individ carese s5 de pc unpod sau intrecu n parapetul de betonun riscmult mai mare. Perturbarea n plus, gradul de perturbare alindividului ar putea influ- risculuisuicidar. Acesta de Eului la afect, controlul impulsurilor gradul de con- a fantasmei) . Distructivitatea i n ultimul rnd,indivizii au ca uraasupra propriei persoaneau n mod regu-lat comportamente autodistructive), probabilitatea unei tentati-ve suicidare este mai mare. Tentativele suicidare "disimulate"sunt celemascate de ra- n care"realitatea" parenu sugereze o Cele maicomune sunt accidentele de n care este doar persoana n Criteriile lui Litman si Tabachnick (1967) pentru risculsuicidar ridicat Anumite cazuri suicidare sunt atipice nun mo, necesar criteriile standard. De exemplu,tipologia indivi dului predispus lasuicid,comparativ cu ceaaindividului pn' dispus la accidente. ]EROME s.BLACKMAN Individulpredispus lasuicid289 "nvins, dependent, pasiv, inactiv, se simte constrns" "neajutorat, lipsit de extenuat... confuz" (vezi de asemenea Weiss& Hufford, 1999) pierderea obiectului iubit simbiotic, ceea ce "fan-tasme ... de eliberare, repliere, pedepsire, tere reuniune", Individulpredispus laaccidente impulsiv decis, independent, iu-aventura" "este rebel autoritatea" nu fiencorsetat sau autonomia" are de dovedi invulnerabilitatea. . Criteriile luiDurkheimpentrurisculsuicidar ridicat (1897, extrase din )ones, 1986) AltruismuL - a salva propria onoare sau pe cea a celuilalt Egoismul-de ceiAnomia - pierderea reperelor sociale existen- pierderea sentimentul de umilire Ti pu I a Itruist Sinuciderile din altruism sunt relativ rare n occi- DesigurHarakiriafost practicat n Japonia 101 n evaluarea suicidare 290timp de secole, atunci cnd individului devenea insu- n ntlniacest tip de. idea laindivizii care, n urma unei pierderi finanC1are,conSIdera ca moartea lor va aduce un beneficiu familiei,prin ncasarea asi- de Tipul egoist cu caracter egoist poateatunci cnd: separarea de persoanapierderea; este unade o I Tipul anomic anomicese ntlnesc,de exemplu, n .t'vI n care cineva pierdut copilul.IntensItateatrauma Ica evenimentului poate precipita laindivizii vulnerabili aparij suicidare. pierderii poate fica-uza uneitentativede suicid. Acestadinparefie zul amiralului Michael Boorda (Holliman, 1996), care aparent s-arfisinucisnurmapublicesuferite ce Newsweekascrisdespre pe nedrept aunor decora-militare. Criteriile lui Menninger (1933) pentru risc suicidar ridicat I Gndurile suicidare conflicte determinate de dorir:t- de amuri, de aucide sau afi ucis. trei factoriau ,o sunt de diverse alte i )EROME S.BLACKMAN conflicte specifice individ. Sentimentul de 291 imposibilitatea de aucide da- urii de obiect pot avea ola suicidare. Acestea corespund conceptului lui Freud (1917)refe-ritor la doliul permanent, nerezolvat caa ntoarcerii os- a