jellemzően intenzív osztályos, nozokomiális kórokozók: … · 2016. 3. 7. · icu ncf n=173...

Infekciók az intenzív osztályon - az infektológus megközelítésében2011. október 8.

Jellemzően intenzív osztályos, nozokomiáliskórokozók: - antibiotikum-rezisztencia - terápiás lehetőségek

Székely Éva

1Étige

≥4Rcipro

≥64Rcefepim

≥16Rgenta

32Rami

≥16Rtobra

≥64Raztreonam

≥64Rceftriaxon

2Mmero

2Mimi

≥8Rerta

≥128Rpip/tazo

Rampi

K. pneumoniae ESBL!

0,25Étige

≥8Rlinezolid

RQ/D

1Éteico

2Évanco

R (H)strepto

R (H)genta

≥8Rclinda

≥8Rerythro

2Éimi

32≥Rampi

E. faecalis

No Drugs:

No E

S

K

A

P

E

!

Bad Bugs,

No Drugs:

No E. faecium

S. aureus

K. pneumoniae

A. baumannii

P. aeruginosa

Enterobacter spp.

!

Bad Bugs,

No Drugs:

No E. faecium/faecalis

S. aureus

K. pneumoniae

A. baumannii

P. aeruginosa

E. coli

!

Bad Bugs,

Nozokomiális infekciók gyakorisága

� 1990. március, Spanyolország, 123 kórház, 38489 beteg� Intenzív osztály 38,1%� Belgyógyászat 9,5%� Sebészet 9,9%� Nőgyógyászat 4,9%� Gyermekosztály 10,5%� Egyéb 3,9%� Σ 9,9%

� USA 1995-2003 5-8%

Leggyakoribb nozokomiálisinfekciók

� Általában� UTI 39%

� Pneumónia 18%

� Posztoperatívsebinfekció

17%

� Bakterémia, szepszis

7%

� ICU� Pneumónia 47%

� UTI 17%

� Véráram infekció

12%

� Sebfertőzés 7%

� .

� .

� .

� Klinikai szepszis 2%

Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848.

Nozokomiális infekciók kórokozói az ICU-n, USA 2003.

Pneumónia (n=4365) BSI (n=2351)

UTI (n=4109) SSI (n=2984)

� CNS� S. aureus� Enterococcus spp.

� E. coli� K. pneumoniae� Enterobacter spp.� S. marcescens� P. aeruginosa� Acinetobacter spp.

Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848.

A kórokozók megoszlásának változása 1986-2003 között

� Pneumónia� az Acinetobacter spp. aránya szignifikáns mértékben nőtt

� UTI� a K. pneumoniae és az Acinetobacter spp. aránya szignifikánsan

emelkedett

� SSI� E. coli és Enterobacter spp. izolátumok száma szignifikánsan

csökkent

� az Acinetobacter spp. izolátumok száma nőtt

� összességében a Gram-pozitív infekciók gyakoribbá váltak

� BSI � érdemi változás nem történt

Gaynes R., Edwards JR. et NNISS Clin Infect Dis 2005;41:848. Klevens RM. et al. Clin Infect Dis 2006;42:389. Treitman et al. J Clin Microbiol 2005;43:462.

A kórokozók érzékenységének változása 1986-2003 között

MRSA/S. aureus izolátum� 1992. 35,9%� 2003. 64.4% E. faecium/enterococcus izolátum� 1992. 12,7%� 2003. 22,2%VRE (faecium/faecalis)� 1992. 28,9%/0,2%� 2003. 72,4%/0,5%

Hidron AI. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996. Souli M. Euro Surveill 2008;13:584.

A „fejlődés”

� NHSN 2006-2007. éves jelentésében� VAP-ból izolált 679 P. aeruginosa 26,4%-a,

427 A. baumannii 36,8%-a karbapenem rezisztens

� BSI-ből izolált 483 K. pneumoniae27,1%-a 3. generációs kefalosporinra10,8%-a karbapenemre rezisztens

� Eurosurveillance, 2006-ban ICU-ról izolált kórokozók� A. baumannii karbapenem rezisztencia

Görögország 85%12 másik ország 42,5%

� Görögországban 28 polymyxinre is rezisztens Enterobacter spp.

NNSR www.oek.hu

10%

17%

9%1%

12%11%7%

13%

8%

3%

9%

CNSS. aureusEnterococcus spp.Streptococcus spp.E. coliKlebsiella spp.Enterobacter spp.P. aeruginosaAcinetobacter spp.Candida spp.egyéb

Nozokomiális fertőzések Magyarországon 2010.

BSI n=1957 (535 MDR)

20091649162680610427067148230

20102121931780112943090290352

VREVISAMSTMMRSAMPAEMKLEMENBMECOMACIΣ

Nozokomiális fertőzések száma kórokozó szerint

Nozokomiális fertőzések Magyarországon 2010.

� 40 nozokomiális járvány fele MDR

� 2121 MDR baktérium 30,5%-a ITO

� BSI 33%-a ITO

� kórházak 44%-a jelentett 2010-ben

� HK vizsgálatok száma 21%-kal csökkent 2009-hez képest

• 8,7 vizsgálat/ágy/év – 2009. NNSR

• 46 vizsgálat/ágy/év – 2001. SZTE

• 60 vizsgálat/ágy/év – 2000. Szt. László Kórház

S. aureus nozokomiálisinfekciókban

� Az emberek (eü személyzet is!) jelentős része hordozó (orr, bőr [axillák, tenyér, perineum])

� 20% állandó hordozó

� 60% átmeneti hordozó

� 20% nem hordozó

� Jelentős patogenitással bír

� Kórképek

� BSI, SSI, VAP, implantátumok infekciója

� endocarditis

www.oek.hu

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ambuláns kórházi invazív ITO

%

2004

2006

2010

MRSA előfordulása

www.oek.hu

A S. aureus antibiotikum-érzékenysége az ICU-n 2010.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

oxacip

roge

nta ami

eryth

rocli

ndava

ncorif

ampici

nte

tra Q/Dlin

ezolid

mupiro

cinco

trim

o%

www.oek.hu

Az MRSA antibiotikum-érzékenysége a kórházban 2010.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

oxacip

roge

nta ami

eryth

rocli

ndava

ncorif

ampici

nte

tra Q/Dlin

ezolid

mupiro

cinco

trim

o%

E. faecalis és faeciumnozokomiális infekciókban

� Normál bélflóra tagja

� Egészséges emberben UTI-n kívül infekciót nem okoz

� Jellegzetesen szekunder, tercier kórokozó (AB előkezelések után)

� Nozokomiális infekciókban

� UTI

� intraabdominalis infekciók (peritonitis)

� bakterémia, endocarditis

Az enterococcusok előfordulása

19261 206491285

1099285

424

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2006 2010 2010 ICU

E. faecium

E. faecalis

www.oek.hu

Az E. faecalis antibiotikum-érzékenysége

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ampi

genta

(HL)

stre

pto (H

L)

vanco

teico Q/D

linezo

lid

%

2006

2010

2010 ICU

www.oek.hu

Az E. faecium antibiotikum-érzékenysége

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ampi

genta

(HL)

stre

pto (H

L)

vanco

teico Q/D

linezo

lid

%

2006

2010

2010 ICU

E. coli és K. pneumoniaenozokomiális infekciókban

� Normál bélflóra tagjai, a környezetben is mindenhol jelen vannak

� Az emberi test bármely tájékának kolonizációjára képesek

� Idegentest kolonizációjukat elősegíti

� Nozokomiális infekciókban

� UTI, IAI, HAP, VAP, SSI, cSSTI

� BSI/szepszis

www.oek.hu

E. coli antibiotikum-érzékenységének alakulása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

amoxi/

klav

pip/ta

zo imi

cefu

roxim

ceftr

iaxon

cefe

pim

cipro

genta am

i

tetra

TMP/S

MX

%

2000 2006 ICU 2010 ICU

www.oek.hu

K. pneumoniae antibiotikum-érzékenységének alakulása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

amoxi/

klav

pip/ta

zo imi

cefta

zce

fepim

cipro

genta am

i

tetra

TMP/S

MX

%

2000. 2006 ICU 2010 ICU

P. aeruginosa nozokomiálisinfekciókban

� Nedves környezetben mindenhol előfordul: talaj, víz, növények állatok, emberek

� Otthoni környezetben, egészséges embert ritkán kolonizál, ha mégis, jellegzetesen a nedves területeken: a perineum, axilla, külsőfül

� A humán fertőzések mindig vizes rezervoárral állnak összefüggésben

� Kórházi rezervoár: lélegeztető, oldatok (gyógyszer és fertőtlenítő is), mosogató, mosogatórongy stb.

� Nozokomiális infekcióban:� VAP, HAP, UTI, SSI, IAI, cSSTI, BSI stb.

www.oek.hu

P. aeruginosa antibiotikum-érzékenységének alakulása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

pip/ta

zo imi

mero

cefta

zce

fepim

cipro

genta

tobra am

ico

listin

%

2000. 2006 ICU 2010 ICU

Livermore D. M. Clin Infect Dis 2002;34:634.

„Our Worst Nightmare?”

R-------Membrán változás

--rR----OprD elvesztése

-r/R------Csökkent Ag transzport

---

--

r/R

rrr

-r-

r/Rr/Rr/R

r/Rr/Rr/R

r/Rr/Rr/R

R/Rr/Rr/R

TúlszabályozásMexAB-OprMMexEF-OprNMexXY-OprM

--

--

--

--

rR

RR

RR

--

AmpC derepressziórészlegesteljes

--

--

--

--

--

--

--

r/Rr/R

Receptor változástopoizomeráz IItopoizomeráz IV

PmAgMerImiCemTazPipFq

Acinetobacter spp. nozokomiálisinfekciókban

� Nedves környezetben, talajban mindenhol előfordul

� Száraz felületen is napokig elél� Egészséges emberek 25%-ának bőréről izolálható,

átmeneti torokhordozás is előfordul� A leggyakoribb Gram-negatív baktérium, amit az

eü személyzet a bőrén állandóan hordozhat� „Veleszületetten” igen érzékeny baktérium volt � Nozokomiális infekcióban (A. baumannii,

calcoaceticus):� VAP, HAP, UTI, SSI, IAI, cSSTI, BSI stb.

www.oek.hu

A. baumannii és calcoaceticusérzékenységének alakulása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ampi/s

zulb

pip/ta

zo imi

mero

cefta

zce

fepim

cipro

genta

tobra am

i%

2000 2006 ICU 2010 ICU

www.oek.hu

A. baumannii és calcoaceticusérzékenységének alakulása

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ampi/s

zulb

pip/ta

zo imi

mero

cefta

zce

fepim

cipro

genta

tobra am

i%

Terápiás lehetőségek

� A beteg rizikójának felmérése� lehet-e rezisztens kórokozója

� milyen súlyos az állapota

� A lokális érzékenységi adatok ismerete (tenyésztés!)

0

10

20

30

40

50

60

70

ami

gent

a

cipr

o

cefta

zim

i

mer

oPIP

pip/

tazo

cefe

pim

BSAC 2001. n=2194 BSAC 2001. ICU NCF n=173

BSAC 2001. CF n=127 LAM 2002. n=460

Belgyógyászat MKT n=278 Urológia MKT n=122


� Glikopeptidek� hatékonyak MRSA-val, E. faecium-mal szemben

� MSSA-val szemben a béta-laktámok hatékonyabbak, az empirikusan megkezdett glikopeptid-kezelést le kell cserélni – ha lehet – a célzott terápiában

� gondot jelent:• MRSA MIC értékének növekedése – terápiás kudarc

• enterococcusokkal szemben a glikopeptid sem baktericid aminoglikozid nélkül

� Telavancin (lipoglikopeptid)� emelkedett MIC értékű staphylococcusokkal szemben is

hatékony


� Linezolid (oxazolidinone)

� teljesen új hatásmechanizmus

� hatékony glikopeptidekre mérsékelten érzékeny/rezisztens Gram-pozitívokra

� rezisztencia használatával növekszik (elhúzódóhasználat – mutáció)

� Daptomycin (lipopeptid)

� teljesen új hatásmechanizmus

� vancomycin előkezelés, emelkedett MIC – magasabb daptomycin MIC is (keresztrezisztencia)

� tüdőszövetben nem hatékony


� Karbapenemek� ESBL-t, AmpC-t termelő kórokozók ellen hatékonyak

� használatukkal párhuzamosan nő a rezisztens P.

aeruginosa, Acinetobacter spp. előfordulása (többféle mechanizmus)

� szelektálódnak a primeren rezisztens E. faecium, S.

maltophilia törzsek

� Ertapenem – P. aeruginosa-val szemben nem hatékony

� Doripenem – Pseudomonas spp.-kel szembeni intrinsic aktivitása nagyobb


� Polymyxinek� igen hatékonyak a Gram-negatív baktériumokkal

szemben, kivéve• Serratia spp., Proteus spp., S. maltophilia, B. cepacia,

Flavobacterium spp.

� egyéb antibiotikumcsoportokkal szembeni rezisztenciával keresztrezisztencia nincs

� a colistin használatával párhuzamosan nő az A.

baumannii rezisztenciája (Izrael 2001-2004)

� MDR A. baumannii-ben heterorezisztencia lehet• dózis?

• monoterápia?


� Tigecyclin

� egyéb antibiotikumcsoportokkal szembeni rezisztenciával keresztrezisztencia nincs, hatékony

• rezisztens Gram-pozitív baktériumok

• ESBL, karbapenemáz termelő bélbaktériumok

• MDR A. baumannii

• MIC?

• véráraminfekció?

• S. maltophilia

� nem hatékony• P. aeruginosa

• Proteus spp.


� Aminoglikozidok

� Aztreonam

Heyland DK. Crit Care Med 2008;36:737.


� Kombinációk� célzott terápiában a kombinációnak előnye

nincs

� colistin + karbapenem

� aminoglikozid vagy colistin + tigecyclin

� rifampicin + karbapenem/ampicillin-szulbaktám/colistin

� Pk/pd adatok kihasználása

� VAP-ban porlasztott antibiotikum, szisztémás kezelés mellett (!)

Layeux B. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4939. Epub


� Amikacin monoterápia súlyos szepszisben (2 eset)

� colistin + béta-laktám mellett romló állapot

� panrezisztens P. aeruginosa

� 25-50 mg/kg dózis a Cmax/MIC 8-10 eléréséhez

� folyamatos veno-venosus hemofiltráció a toxicitás kivédésére

Paterson DL. Crit Care Med 2007;35:1789.

„The XDR problem is here. We are

returning to the pre-antibiotic era where

some infections are antreatable. Strict

infection control practices must now be

routinely enforced, and antibiotics that are

still helpful should prudently and optimally

used.”

jellemzően intenzív osztályos, nozokomiális kórokozók: … · 2016. 3. 7. · icu ncf n=173...

Documents