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Jean Louis Pourriat
Fédération Anesthésie Réanimation Urgences
Hotel -Dieu
Paris V
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
HEMORRAGIES DIGESTIVES AIGUES
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Prise en charge pluridisciplinaire–Anesthésiste-réanimateur–Gastroentérologue / endoscopiste–Radiologue interventionnel–Chirurgien
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Coordination …
Anesthesiste -réanimateur
Endoscopiste Radiologue
Chirurgien
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Fréquence
–1 à 1.5 / 1000 habitants Ulcère = 0.5 / 1000
–Motif d ’hospitalisation dans 50 % des cas Donc : intra hospitalier = 50 %
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Etiologies
–Diagnostic 80 à 95 % si fibro précoce (H24)
–3 /4 au dessus de l ’angle de Treitz
–Maladie ulcéreuse =35 à 40 %
–AINS +++
–Hypertension portale = 30 %
–Oesophagite et Mallory Weiss = 5 à 10 %
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Epidémiologie - Mortalité
–Maladie ulcéreuse / AINS = 5 à 10 % Hypovolémie aigue Décompensation d ’une autre pathologie ++++++
–Hypertension portale = 30 % à 60 %
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HTP
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…
–Contrôler l ’état hémodynamique
–Recueillir des éléments diagnostiques
–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Evaluer la gravité B ongoing bleeding L low systolic blood pressure E elevated prothrombin test E rratic mental status D unstable comorbid disease
HIGH RISK (min 1 factor)–Recurrent bleeding
–Surgery
–mortality
Crit Care Med 1997
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. Evaluer la gravité : réa ???
Table 4: Results from the 12th hour to the 6th week
TER-TNT DP p
Rebleeding (n-%) 15 (38.4) 15 (38.4) ns
Blood units (n/day/patient) 0.79 ± 0.6 1.94 ± 1.7 0.04
Macromolecules (ml/patient) 1710 ± 1447 1333 ± 886 ns
Mortality*
at the 15th day (n-%) 8 (19.5%) 18 (41.9%) 0.035
at the 42nd day (n-%) 12 (36.1%) 20 (46.5%) 0.06
Lancet 1997
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…
–Contrôler l ’état hémodynamique
–Recueillir des éléments diagnostiques
–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Contrôler l ’état hémodynamiqueComorbidités … Hypertension portale...
la volémie est augmentée a l ’état de base est correlée a la pression portale
BAISSE DE VOLEMIE = PP = ARRET SPONTANE
60% volume transfusé sequestré dans le territoire splanchnique
OBJECTIFS: PAm=80 mmHg Hématocrite= 25 à 30% Pas de PFC Crit Care Med 1997
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…
–Contrôler l ’état hémodynamique
–Recueillir des éléments diagnostiques
–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…
–Contrôler l ’état hémodynamique
–Recueillir des éléments diagnostiques
–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux–Vasopressine et dérivés
Vasopressine–Effets hémodynamiques systémiques +++
Terlipressine–Diminution de la pression portale
–Somatostatine et dérivés Somatostatine
–Mécanisme mal connu
Octréotide–Efficacité à évaluer
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. Traitements médicamenteux / Modes d ’administration
vasopresseur dose bolus voie
terlipressine 1 à 2 mg
toutes les 4 heures
non IV stricte
somatostatine 0.250 mg/h
6 mg/jour
0.250 mg perfusion continue
octreotide 0.025 mg/heure
0.6 mg/jour
non perfusion continue
Pateron, Pourriat EMC 1999
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….Traitements médicamenteux / hypertension portale …
terlipressine vs placebo pré hospitalier
Lancet 1997
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Rôle de l ’anesthésiste-réanimateur
–Evaluer la gravité Hospitalisation en réa ??? Mais risque de récidive…
–Contrôler l ’état hémodynamique
–Recueillir des éléments diagnostiques
–En attente de l ’endoscopie : Traitements hémostatiques…
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. sclérothérapie vs sonde BM ou ligature
essais(n)
inclus(n)
Contrôlehémorragie
Mortalité
sonde BM 4 275 71% vs 61% 35% vs 42%
ligature 13 1091 64% vs 79% 25% vs 22%
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Traitements médicamenteux / ulcères … 80 % arrêts spontanés Lin Hepatogastroentrol 1995 : n = 84
: octreotide >>> ranitidine
: 83.3.% vs 54.8 % Imperiale Ann Intern Med 1997
: Meta analyse, n = 1829
: somatostatine > anti-H2 : RR = 0.53 (0.43-0.63) vs 0.73 (0.64-
0.81)
Jenkins Dig Dis 1998
: somatostatine >> octreotide
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Hémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteuxHémorragies digestives : ulcères traitements médicamenteux
Rebleedingrates
control omeprazole
Daneshmend1992
no27%
endos. th24%
Lanas1995 39% 21%
Khuoroo1997 35% 9%*
Villanueva1995
with24%
endos. th26%
Lin1998 24% 4%*
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Ulcères : traitement chirurgicalUlcères : traitement chirurgical
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Traitement hémostatique / hypertension portale …Blakemore ou Linton- gonflées a l'air- intubation si Glasgow<10- doit être efficace
hemostase initiale : BM > SVOhemostase definitive : BM > BMsurvie a long terme : SVO > BM
tamponnement + vasopressine = non justifiesTamponnement + SVO = effets secondaires +++
Chojkier Dig Dis Sci 1980
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….Traitements médicamenteux / hypertension portale …
terlipressine vs placebo ou sonde BM
essais(n)
maladesinclus
(n)
Contrôle del’hémorragieterlipressine
vsautre traitement
Mortalitéterlipressine
vsautre
traitement
placebo 3 141 50 % vs 77 % 14% vs 33%
sonde BM 2 101 85% vs 85% 14% vs 15%
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives …. somatostatine vs vasopressine, terlipressine, sonde
BM ou sclérothérapie
essais(n)
inclus(n)
Controlehémorragie
Mortalité
placebo 2 204 62% vs 56% 22% vs 19%
terlipressine 3 298 75% vs 69% 20% vs 22%
sonde BM 3 140 60% vs 62% 28% vs 24%
sclérothérapie 5 335 83% vs 79% 26% vs 27%
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Traitement hémostatique / hypertension portale …
RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE : TIPS
Gerbes, Dig Dis Sci 1998 :
• N = 100• Child C
• Contrôle de l ’hémorragie = 90 %• Récidive = 10 %• Mortalité = 6 %
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TIPSS
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Hémorragies digestives ….Hémorragies digestives ….
Conclusion …
Anesthesiste -réanimateur
Endoscopiste Radiologue
Chirurgien