janaína de alencar nunes - tede: página inicial de... · fc frequência cardíaca ... 53 54....
TRANSCRIPT
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Janaína de Alencar Nunes
ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM
PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E
BEBÊ
DOUTORADO EM FONOAUDIOLOGIA
SÃO PAULO
2015
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Janaína de Alencar Nunes
ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM
PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ
Doutorado em Fonoaudiologia
SÃO PAULO 2015
Tese apresentada como requisito parcial para obtenção do título de doutorado no Programa de Estudos Pós Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo sob orientação da Profa. Dra. Maria Cláudia Cunha.
Nunes, JA Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe-bebê / Janaína de Alencar Nunes. – São Paulo, 2015. 86f. Tese (Doutorado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de Concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Linguagem, Corpo e Psiquismo. Orientadora: Profª. Drª. Maria Claudia Cunha. Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby 1. Amamentação. 2. Alimentação Artificial. 3. Prematuro. 4. Sinais Vitais. 5. Relações Mãe-Filho. 1. Breast Feeding. 2. Bottle Feeding. 3. Infant, Premature. 4. Vital Signs. 5. Mother-Child Relations
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta tese, através de fotocópias e meios eletrônicos.
__________________________________ Janaína de Alencar Nunes São Paulo, julho de 2015
PONTÍFICIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC/SP
Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia
Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Dóris Ruthy Lewis
Vice- Coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva
Janaína de Alencar Nunes
Estudo comparativo de técnicas de alimentação em prematuros:
parâmetros fisiológicos e interação mãe e bebê
PRESIDENTE DA BANCA
_________________________________________________
Profa. Dra. Maria Cláudia Cunha
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva
_________________________________________________
Profa. Dra. Ruth Ramalho Ruivo Palladino
________________________________________________
Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
_______________________________________________
Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes
Aprovada em : ____/____/____
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais e a minha querida irmã.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que sempre me acompanhou nessa caminhada.
À minha querida orientadora Maria Cláudia Cunha, exemplo de professora e
pesquisadora. Muito obrigada pela paciência, generosidade e cumplicidade.
Sou grata pelas constantes leituras e discussões que tanto enriqueceram a
tese. Você ajudou a trilhar os meus caminhos. Muito obrigada por ter
acreditado em mim.
Aos meus pais, Armando Eustáquio Nunes e Maria Torres Alencar Nunes,
que me ensinaram a buscar os meus ideais com estudo, ética e
perseverança.
À minha irmã gêmea, Maria Cristina de Alencar Nunes, meu exemplo de
dedicação à Fonoaudiologia. Obrigada por se mostrar tão presente, sensível
e atenciosa.
Ao meu marido, Daher Antonio Queiroz, sou grata por cada gesto de
carinho, apoio e incentivo durante esses quatros anos de estudo.
Às professoras da banca, Profa. Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves
Bianchini, Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrade e Silva, Profa. Dra. Ruth
Ramalho Ruivo Palladino e Profa. Dra. Zelita Caldeira Ferreira Guedes, por
suas contribuições imensuráveis para este estudo.
Aos professores do Programa de Estudos Pós-graduados em
Fonoaudiologia, representado pela Prof. Dra. Dóris Ruthy Lewis, pelas
atividades divididas durante todos esses anos.
Ao HIMABA por permitir a coleta dos dados e por possibilitarem meu
crescimento profissional e experiência clínica. Nesses sete anos de atuação,
foi um prazer atuar no Hospital de referência de recém-nascido de alto risco
da cidade de Vitória-ES.
À equipe do HIMABA, Fonoaudióloga Carolina Del´Orto, Dra. Gisele Lima
Oliveira e Oliveira, Sra. Melissa Santos de Oliveira Lisboa, Sra. Janine
Cassa de Oliveira, Dra. Rosa Maria Negri Rodrigues Alves e Dra. Rubia
Mara Martins, que me proporcionaram a oportunidade de aperfeiçoar o meu
fazer profissional, pela generosidade e pelas contribuições para esta
pesquisa.
Obrigada às mães dos recém-nascidos prematuros do HIMABA que fizeram
parte desse estudo, pela paciência e disponibilidade em contribuir com a
ciência.
Aos professores e funcionários da Universidade Federal do Espírito Santo
por todo o apoio e incentivo. Tenho muito orgulho de fazer parte dessa
equipe.
Aos professores e funcionários da Universidade Vila Velha que me
incentivaram nessa caminhada, sempre com uma palavra de encorajamento
ou mesmo de conforto nos momentos mais difíceis.
À secretária do PEPG em Fonoaudiologia, Virginia Rita Pini, pela agilidade e
disponibilidade em resolver os problemas burocráticos.
À Stela Verzinhasse Peres, pelo trabalho estatístico desenvolvido, pela
competência, auxílio, atenção e carinho.
À CAPES, pela bolsa de auxílio concedida.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM Aleitamento materno
BPM Batimentos por minuto
CID-10 Classificação Internacional de Doenças
CPAP Pressão positiva contínua nas vias aéreas
FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória
GCP Grupo copo
GSD Grupo sonda-dedo
GEE Generalized Estimating Equations
HIMABA Hospital Infantil e Maternidade Alzir Bernardino Alves
IG Idade gestacional
ML Mililitros
P229 Algumas afecções originadas no período perinatal
RN Recém-nascidos
RNPT Recém-nascido pré-termo
SatO2 Saturação de oxigênio
S/D/R Sucção, deglutição e respiração
SNN Sucção não-nutritiva
SNG Sonda nasogástrica
SOG Sonda orogástrica
SAHBF Sociedade das Amigas do Hospital Infantil
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
LISTA DE ANEXOS
Anexo I Parecer do Comitê de Ética ......................................................
Anexo II Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ..........................
Anexo III Protocolo de Avaliação e Acompanhamento Fonoaudiológico
Anexo IV Avaliação mãe x Bebê .............................................................
66
67
69
70
LISTA DE TABELAS ESTUDO 1 Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo .................................................................................................... Tabela 2- Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10 ............... Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos ................................................... Tabela 4- Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos .............................................................. Tabela 5- Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD ...................................... ESTUDO 2 Tabela 1- Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo .................................................................................................. Tabela 2- Número e percentual de presença materna na UTIN para AM, por turno, em GCP e GSD ........................................................................................ Tabela 3- Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do AM para o GCP e GSD ...................................................................... Tabela 4- Número e percentual de observações de comportamentos interativos entre a díade mãe-bebê por turno para GCP e GSD ........................ Tabela 5- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GCP ....................................................................................... Tabela 6- Análise dos comportamentos interativos mãe-bebê ao longo da internação para o GSD ....................................................................................... Tabela 7- Número e percentual de estresse, antes, durante e após o AM para GCP e GSD ........................................................................................................ Tabela 8- Número absoluto de AM, segundo a presença de estresse ..............
14
15
17
18
19
46
47
48
49
51
52
53
54
RESUMO Estudo Comparativo de Técnicas de Alimentação em Prematuros: Parâmetros Fisiológicos e Interação mãe e bebê. INTRODUÇÃO: A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela nutrição do prematuro, uma vez que as técnicas alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade, por isso, o OBJETIVO desta pesquisa foi avaliar as técnicas de alimentação (copo e sonda-dedo) utilizadas com RNPT, em relação a parâmetros fisiológicos e a interação mãe e bebê, por meio de dois estudos complementares. Para atender a essa proposta a tese foi dividida em dois estudos: 1. Respostas fisiológicas em bebês prematuros na oferta da dieta: comparação entre as técnicas de copo e sonda-dedo, simultaneamente ao aleitamento materno (AM). 2. Respostas fisiológicas, nível de estresse e interação mãe-bebê de RNPT alimentados complementarmente por copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM. MÉTODOS: Pesquisa aprovada pelo comitê de ética em pesquisa, sob o protocolo nº. 448.410 (Plataforma Brasil). Estudo 1: trata-se de um ensaio clínico simultâneo. Foram selecionados 25 RNPT de ambos os sexos, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno. A amostra foi dividida em dois grupos: 8 RNPT que receberam a dieta no copo (GCP) e 17 pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram selecionados os bebês que nasceram em dia par e para o GSD os que nasceram em dia ímpar. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da saturação de oxigênio (SatO2) e frequência cardíaca (FC). Estudo 2: Ensaio clínico do tipo simultâneo. Dentre 31 prematuros, foram incluídos 19 RNPT, 9 no GCP e 10 no GSD. Durante a oferta da dieta foram anotados os valores mínimos e máximos da SatO2 e FC. Quanto ao AM foi observado o contato entre mãe e prematuro, visando analisar a interação entre a díade nos três aspectos (segurar, olhar e tocar o bebê). RESULTADOS: Estudo 1 - Observou-se quanto a Classificação Internacional de doenças (CID-10), SatO2 e FC não houveram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, mas ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas na variável SatO2. Para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções fonoaudiológicas e a alta. Estudo 2 - Observou-se maior número de visita das mães do GCP. Quanto as relações entre sinais vitais do bebê e presença materna, não houve diferença estatisticamente significativa entre os períodos antes, durante e depois do AM entre ambos os grupos. Na relação aos comportamentos interativos da díade durante o AM não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos. Na avaliação específica de cada grupo, verificou-se que a alteração estatisticamente significativa no estado de estresse no GCP. CONCLUSÃO: Estudo 1 - Na comparação entre os grupos não foram observadas diferenças significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo e sonda-dedo. Contudo ao avaliar o fator tempo, os grupos apresentaram algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos. Estudo 2 - Não houve alterações nos sinais vitais e dos comportamentos interativos entre mãe-bebê, comparativamente, entre ambos os grupos. Verificaram-se sinais de estresse durante a mamada somente no grupo copo. Palavras-chave: Amamentação; Alimentação Artificial; Prematuro; Sinais Vitais; Relações Mãe-Filho.
ABSTRACT Comparative study of Techniques of Feeding in prematures: Physiological parameters and Interaction mother-baby
INTRODUCTION: The feeding represents continuous challenge for the responsible ones for the nutrition of the premature (RNPT), a time that the specific alimentary techniques and the varied types of foods can affect the development, the morbidade and mortality, therefore, the OBJECTIVE of this research was to evaluate the techniques of feeding (cup and finger-feeding) used with RNPT, in relation the physiological parameters and the interaction mother and baby, by means of two complementary studies. To take care of to this proposal the thesis it was divided in two studies: 1. Physiological answers in premature babies in offer of the diet: comparison enters the techniques of cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the breastfeeding (AM). 2. Physiological answers, level of estresse and interaction complementarily mother-baby of RNPT fed for cup and sounding finger-feeding, simultaneously to the AM. METHODS: Research approved for the committee of ethics in research, under the protocol nº. 448.410 (Brazil Platform). Study 1: One is about a simultaneous clinical assay. The sexos, interned in the Neonatal Intensive Care Unit (UTIN) of the State Public Hospital in the period of October of 2011 had been selected 25 RNPT of both the February of 2012 and that they were being suckled in the breast. The sample was divided in two groups: 8 RNPT that had received the diet in the cup (GCP) and 17 for the sounding finger-feeding (GSD). For the GCP the babies who had been born in day pair and for the GSD had been selected the ones that had been born in uneven day. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of the oxygen saturation (SatO2) and cardiac frequency (FC). Study 2: Clinical assay of the simultaneous type. Amongst 31 prematures, 19 RNPT, 9 in GCP and 10 in the GSD had been enclosed. During it offers of the diet had been written down the minimum and maximum values of SatO2 and FC. How much to the AM the contact between mother and premature was observed, aiming at to analyze the interaction enters díade in the three aspects (to hold, to look at and to touch the baby). RESULTS: Study 1 - It was observed how much the International Classification of illnesses (CID-10), SatO2 and FC had not had statistical significant difference between the groups, but when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous in the SatO2 variable. For the weight, the main effect time only presented difference enters the beginning of the fonoaudiológicas interventions and the high one. Study 2- Bigger number of visit of the mothers of the GCP was observed. How much the relations between vital signals of the baby and presence materna, did not have statistical significant difference before enters the periods, during and after the AM between both the groups. In the relation to the interactive behaviors of díade during the AM the groups had not been observed statistical significant differences between both. In the specific evaluation of each group, it was verified that the statistical significant alteration in the state of estresse in the GCP. CONCLUSION: Study 1 – In the comparison it enters the groups had not been observed significant differences how much to SatO2 and FC in the RNPT fed for the technique of the cup and sounding finger-feeding. However when evaluating the factor time, the groups had presented some differences, not continuous, that need other studies. Study 2 – It did not have alterations in the vital signals and of the interactive behaviors between mother-baby, comparativily, between both the groups. Signals had been verified of estresse during only suck in the group the cup. Keywords: Breast Feeding; Bottle Feeding; Infant, Premature; Vital Signs; Mother-Child Relations.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 01 ESTUDO 1 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA OFERTA DA DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO ........ 06 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ OBJETIVO .............................................................................................................. MÉTODO ................................................................................................................
1. Casuística ..................................................................................................... 2. Critérios de Seleção ...................................................................................... 3. Local da Pesquisa ......................................................................................... 4. Procedimentos ..............................................................................................
ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... RESULTADOS ........................................................................................................ DISCUSSÃO ........................................................................................................... CONCLUSÃO ......................................................................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... ESTUDO 2 - RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO .............................................................................................................. 32 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ OBJETIVO ............................................................................................................... MÉTODO .................................................................................................................
1. Casuística .................................................................................................... 2. Local do Estudo ........................................................................................... 3. Procedimentos .............................................................................................. 3.1 Seleção dos sujeitos .............................................................................. 3.2 Esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do TCLE ................... 3.3 Divisão dos grupos ................................................................................ 3.4 Toques na região perioral .....................................................................
3.5 Oferta da dieta ...................................................................................... 3.6 Contato entre mãe e RNPT durante o AM ............................................
3.6.1 Frequência da presença da mãe na UTIN para realizar o AM .................. 3.6.2 Habilidade da mãe em segurar o bebê no colo durante o AM ................. 3.6.3 Contato visual entre a mãe o bebê durante o AM ................................... 3.6.4 Toques maternos no bebê durante o AM ...............................................
3.7 Avaliação do estado de estresse do RNPT ........................................... ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................ RESULTADOS .........................................................................................................
1. Presença materna na UTIN ......................................................................... 2. Relações entre sinais vitais do bebê e presença materna na UTIN ........... 3. Interação mãe-bebê durante o AM .............................................................. 4. Interação mãe-bebê ao longo da internação .............................................. 5. Nível de estresse dos bebês antes, durante e após o AM .........................
DISCUSSÃO ............................................................................................................ CONCLUSÃO .......................................................................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... ANEXOS ................................................................................................................. ANEXO I ........................................................................................................ ANEXO II ...................................................................................................... ANEXO III ...................................................................................................... ANEXO IV ......................................................................................................
06 09 09 10 10 10 11 12 13 20 24 25
32 38 38 38 39 41 41 41 41 42 42 43 43 44 44 44 44 45 46 47 47 49 49 53 54 58 59 66 66 67 69 70
Introdução 1
INTRODUÇÃO
A alimentação representa contínuo desafio para os responsáveis pela
nutrição do neonato, principalmente daqueles prematuros de muito baixo peso
ao nascer (OLIVEIRA, SIQUEIRA, ABREU, 2008), uma vez que as técnicas
alimentares específicas e os tipos variados de alimentos podem afetar o
desenvolvimento, a morbidade e a mortalidade dos recém-nascidos (RN) de
maneira geral, e particularmente dos prematuros (MARTINEZ, CAMELO, 2001).
Uma questão se coloca para os profissionais da saúde em geral: qual a
maneira mais efetiva de oferecer a dieta ao recém-nascido pré-termo (RNPT)
durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN)?
Alguns defendem a ideia de que o RNPT deve utilizar o copo, como é mais
conhecido no Brasil, originalmente nomeado em inglês como “cup-feeding”
(GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006). Esse é um método alternativo para
alimentar RN, proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (WHO,
UNICEF, 1990). Tal procedimento tem lugar quando os RNs ainda não estão
sendo amamentados exclusivamente no seio materno, ou quando a mãe está
impossibilitada de amamentar (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006).
Para realizar essa oferta, deve-se segurar o copo com leite junto aos
lábios do RN; mover ligeiramente o copo para que o leite toque seus lábios; e
repousá-lo levemente no lábio inferior. As bordas do copo tocam a parte externa
do lábio superior e o RN passa a sugar, colocando a língua no leite e iniciando
sua sucção. Não se deve derramar o leite na boca do RN, e sim segurar o copo
próximo ao seu lábio. É recomendável que o período de alimentação não
ultrapasse trinta minutos para evitar fadiga, bem como utilizar a técnica em RN
ativo e não sonolento (WHO, UNICEF, 1990).
Para oferecer o copo, o RN deve estar enrolado e contido no cueiro em
posição sentada no colo da mãe, ou do cuidador, visando deixá-lo organizado
Introdução 2
em postura fletida e vertical para favorecer um melhor desempenho oral e da
deglutição. Esse cuidado diminui os riscos do RN esbarrar no copo e desperdiçar
o leite (COUTO, NEMER, 2005).
A justificativa para a utilização desse dispositivo é evitar o uso da
mamadeira, para que não ocorra “confusão de bicos” (entre seio e mamadeira),
de maneira a favorecer que o RN privilegie o aleitamento materno (AM) assim
que seja possível (LANG, LAWRENCE, ORME, 1994; GUPTA, KHANNA,
CHATTREE, 1999).
Carvalho (1997) afirma que o copo permite que o bebê regule a sucção,
conseguindo controlar mais facilmente a respiração e deglutição, pois isso
requer pouca energia. Além disso, encoraja o envolvimento dos pais e o contato
corporal e visual com o bebê, contribuindo para o não-uso da mamadeira.
Por sua vez, na avaliação dos efeitos do suporte oral na alimentação de
RN de baixo peso sem dificuldades alimentares, em UTIN, foi possível constatar,
em estudo posterior, que nas duas situações (copo e mamadeira), com e sem
intervenção fonoaudiológica, não houve queda de saturação de oxigênio (SatO2)
e nem da frequência cardíaca (FC) imediata (ARAÚJO et al., 2004).
Estudo menciona que a oferta da dieta pelo copo é mais adequada pela
hipótese de que o RNPT é capaz de regular a ingestão do leite, não precisando
de esforço de sugar (DOWLING et al., 2002), controlando o ritmo de sucção; o
que proporciona adequada coordenação da respiração e deglutição.
Mas, salienta-se que o uso desse dispositivo é considerado por
fonoaudiólogos, como promotor de diversas alterações na oferta da dieta para o
RN, como por exemplo: escape e desperdício de leite, ausência de vedamento
labial anterior, aumento de risco de broncoaspiração e diminuição da
estimulação dos músculos envolvidos na sucção (MEDEIROS, BERNARDI,
2011).
Introdução 3
Por sua vez, profissionais da saúde acreditam que a sonda-dedo (do
inglês “finger feeding”) deve ser utilizada, a fim de favorecer a sucção nos RNPT
que estejam em transição da alimentação gástrica para via oral na ausência da
mãe, quando são impossibilitados de receber a dieta no seio materno ou como
complemento de via oral em RN em geral (FUGINAGA, VENSON, CZLUNIAK,
2010).
Para a realização da técnica sonda-dedo, usa-se a sonda número seis (6)
que é fixada ao dedo mínimo enluvado do terapeuta, por meio de um fino
esparadrapo. A sonda é conectada ao recipiente (seringa ou copo) com
complemento (leite humano ordenhado, preferencialmente) que deve ser
posicionado abaixo da altura da boca do bebê, de maneira que o leite flua por
sucção e não por gravidade (MALHOTRA et al., 1999; ODDY, GLENN, 2003).
Em pesquisas realizadas em três hospitais, com o objetivo de relatar a
experiência com o uso dessa técnica, verificou-se que os fonoaudiólogos
consultados indicaram esse método para RN a termo, com o objetivo de adequar
o padrão de sucção nutritiva visando favorecer o AM (FUGINAGA, VENSON,
CZLUNIAK, 2010).
Em outro estudo revisado (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009), os autores
afirmam que a sonda-dedo faz com que o RN exercite a sucção e os parâmetros
orais para seu desempenho eficiente, tais como: canolamento e chicoteamento
de língua, vedamento labial e pressão intra oral por meio de pressão no centro
da língua e leve movimento de retirada do dedo do terapeuta da cavidade oral
do bebê, além de adequação da sensibilidade. O ritmo de sucção e a
coordenação de sucção, deglutição e respiração (S/D/R) também podem ser
aperfeiçoados por meio de pausas induzidas para a respiração a partir de
pequenos grupos de sucções e, facilitar ou dificultar o fluxo de leite pela sonda.
Assim, ocorre uma melhora significativa no padrão oral, proporcionando a alta
hospitalar em seio materno exclusivo em grande parte das crianças.
Diante dessas diferentes tendências, observa-se no serviço do hospital
onde foi realizada a presente pesquisa, que os RNPT possuem mais facilidade
Introdução 4
em realizar a sucção com a técnica sonda-dedo, provavelmente, devido à
semelhança do dispositivo - que envolve o dedo mínimo enluvado do
fonoaudiólogo - com o seio materno. Segue-se a justificativa dessa hipótese
preliminar.
Articulando a fisiologia da sucção com a subjetividade, destaca-se que na
primeira etapa de evolução sexual pré-genital (fase oral) descrita por Freud
(1996), é de fundamental importância o contato da cavidade oral do RN com o
seio materno durante a sucção, já que esse contato proporciona uma experiência
prazerosa na medida em que a região oral do bebê é mobilizada como zona
erógena (ALMEIDA, 2007).
Nessa perspectiva, no momento da amamentação a relação da criança
com a mãe é fonte de excitação e satisfação sexual. Isso porque, a mãe toma a
criança como objeto sexual, acariciando-a/ beijando-a, despertando a pulsão
sexual do filho. Portanto, a amamentação é marcada pela sexualidade, pelo
desejo da mãe em relação à criança e, o alimento é o objeto que encarna esse
investimento materno (FREUD, 1996).
Nesta fase, o prazer está ligado à ingestão da dieta, mas também a
excitação da mucosa da oral, constituindo um prazer auto erótico, que se
estende do período do nascimento até o desmame do seio materno (POMBO,
2008).
Sabe-se que o bebê nasce desamparado no ponto de vista fisiológico,
necessitando de cuidados para satisfazer a fome e a sede (MOREIRA; BRAGA;
MORSCH, 2003). Essa necessidade fisiológica em realizar a função de sucção
surge no nascimento; e mesmo saciado o bebê observa-se que ele continua
sugando prazerosamente os lábios durante o sono. Tal comportamento, sugere
que o bebê ainda não diferencia o mundo exterior em relação a si mesmo
(POMBO, 2008).
A estimulação agradável da zona erógena oral e o desejo de incorporar o
objeto (seio e/ou mamadeira) co-ocorrem: o bebê realiza a sucção do seio para
Introdução 5
se alimentar, para ganhar as calorias necessárias para a sobrevivência; mas
também vai descobrir, nas primeiras mamadas, uma série de prazeres: a voz, o
cheiro, o toque e o holding com a mãe (JERUSALINSKY, 2002).
Assim, tal abordagem considera que a zona oral, representada pela boca,
remete à oralidade a qual ultrapassa a dimensão orgânica dessa região corporal,
na medida que ela é indissociável da subjetividade (JERUSALINSKY, 2002). Em
outras palavras: a boca é o primeiro o lugar de prazer, e a oralidade é fundadora
do sujeito.
Ressalta-se que a região da cavidade oral caracteriza-se pela alta
sensibilidade tátil, que permite o reconhecimento de objetos, entre eles o mamilo
materno (DOUGLAS, 1999) sendo, além da primeira fonte de prazer, a de
comunicação (ANDRADE, 1996); de descoberta de sensações e investigação do
mundo (TASCA, ALMEIDA, SERVILHA, 2002).
Assim, é possível supor que, nos casos dos RNPT, especialmente os que
ficam internados por um longo período de tempo na UTIN, a precariedade da
interação com a mãe e, nesse contexto, as dificuldades/limitações em realizar a
sucção do seio materno, pode comprometer o funcionamento orgânico
(coordenação de S/D/R) e psíquico do bebê.
Feitas essas considerações, retoma-se o tema dessa pesquisa, a saber:
avaliar as técnicas de alimentação (copo e sonda-dedo) utilizadas com RNPT,
em relação a parâmetros fisiológicos e a interação mãe e bebê, por meio de
dois estudos complementares. O primeiro estudo avalia as respostas fisiológicas
de RNPT em UTIN na oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e
sonda-dedo, simultaneamente à amamentação. O segundo avalia as respostas
fisiológicas, nível de estresse e interação mãe bebê, de RNPT alimentados
complementarmente por copo e sonda-dedo, simultaneamente ao AM.
Introdução 6
ESTUDO 1
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS EM BEBÊS PREMATUROS NA OFERTA DA
DIETA: COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS DE COPO E SONDA-
DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO
INTRODUÇÃO
O funcionamento do subsistema autônomo do RN pode se manifestar
no padrão respiratório, na alteração da FC, nas mudanças na cor da pele, na
SatO2, em sobressaltos e tremores (LIAW et al., 2010).
Quando esses RNs apresentam-se estressados e expostos a
diferentes estímulos na UTIN como dor, ruídos de aparelhos e conversas de
profissionais, manuseio excessivo e procedimentos invasivos dolorosos
(CRUVINEL, PAULETE, 2009), podem apresentar alterações
cardiorrespiratórias, mudanças na coloração da pele e reações
gastrointestinais. O sistema motor também mostra sinais de estresse como
hipotonia das extremidades e hipertonicidade dos membros e podem
apresentar alterações no nível de atenção como sono leve, olhar vago,
bocejos, irritação e choro (TAMEZ, 2009).
Desta forma, quando a mãe de um RN prematuro demonstra oferecer
atenção, tranquilidade e afetividade em um ambiente hospitalar adequado e
confortável, tende a sentir-se segura para buscar e aceitar ajuda dos
profissionais da saúde diante de suas dificuldades (TINOCO, 2013).
Desde os primeiros momentos de vida, a relação de alimentação entre
a mãe e o RN é influenciada tanto por fatores fisiológicos quanto interacionais
(RAMSAY, 2011). Isso porque as trocas afetivas evocam o bem estar
fisiológico nos seres humanos, seja por nos acariciarmos com palavras, com
a entonação vocal, com o olhar ou com por meio do contato corporal
(FERREIRA, CALADO, 2013).
Introdução 7
A amamentação será a fase de grande importância para formação do
vínculo entre mãe-bebê (CRAMER, 1993; MOURA et al., 2004; CRUZ,
SUMMAM, SPÍNDOLA, 2007; PICCININI E MOURA, 2007; SWEET, 2008;
RAPAPORT, PICCININI, 2011), pois se trata de momento oportuno para a
vinculação, que pressupõe grande contato físico, trocas afetivas e
comunicativas enquanto a mãe amamenta o seu filho (TINOCO, 2013).
Nos casos de RNs prematuros, a frequência e a duração da
amamentação no seio materno são mais baixas em comparação aos RNs a
termo. Isso acontece devido à dificuldade no estabelecimento e na
manutenção de uma produção eficiente de leite por parte da mãe do RNPT,
ocasionada, principalmente pelo estresse a que é exposta e pelo afastamento
do seu bebê devido a presença de doenças neonatais frequentemente
associadas à prematuridade e pela maneira como é realizada a transição da
alimentação da sonda orogástrica (SOG) para a via oral (CALLEN, PINELI,
2005).
Ressalta-se que para algumas mães de prematuros, as atividades de
extração do leite materno para subsequente oferta ao RN, ou, para manter a
produção láctea é representada como uma contribuição muito valiosa
(TINOCO, 2013). Desta forma, vale sublinhar a importância da participação
da mãe nos cuidados com a alimentação do bebê; o que inclui a maneira como
será oferecida a dieta para aos RNPT (BROCK, 1998; DOWLING et al., 2002).
Nessa perspectiva, durante a amamentação/alimentação o RN é
nutrido do ponto de vista orgânico e afetivo (BATTIKHA, 2006). A
comunicação do olhar, do toque e da palavra acolhem o bebê prematuro
internado em uma UTIN, mas, neste momento a mãe também é nutrida pelo
bebê, isto é, sua função materna é alimentada (BATTIKHA, 2006).
Neste sentido, a oferta do leite materno e/ou leite artificial prescrita pela
equipe médica, a saber: copo, mamadeira, sonda-dedo ou na sonda gástrica,
oferece diferentes experiências maternas. Apesar da reconhecida importância
Estudo 1
Introdução 8
da amamentação no seio materno para a formação do vínculo mãe e bebê,
outras vias de alimentação podem ser exploradas nesse sentido, desde que
a mãe esteja disponível para isso (TINOCO, 2013).
Nos hospitais que possuem a rubrica de Amigo da Criança, que
estabelece os “Dez passos para o sucesso do AM”, os profissionais de saúde
não estão autorizados a utilizar mamadeira, bicos artificiais e chupetas, para
que não ocorra “confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES,
CUNHA, 2012). Portanto, pesquisas (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA,
2006) atestam que o copo mantém a FC, frequência respiratória (FR) e a
SatO2 nos parâmetros normais, logo promovem maior estabilidade fisiológica
em relação às mamadeiras. Pesquisa revela que os RNs que utilizaram o
método do copo não apresentaram sinais de apneia, e bradicardia e foi
verificada SatO2 e menor ritmo cardíaco na administração da dieta RN.
Em relação à técnica sonda-dedo, uma pesquisa com o objetivo de
avaliar o perfil da alimentação oral de RNPT internados em quatro hospitais
de São Luís – MA, baseou-se na oferta da dieta por essa técnica. Segundo
Rios et al. (2009) e Fujinaga, Verson e Czluniak (2010), a técnica sonda-dedo
foi utilizada de maneiras distintas nos quatro serviços, especialmente quanto
ao objetivo e indicação.
Autores descrevem sonda-dedo como uma técnica que auxilia a
alimentação, pois o RN suga somente o que é capaz (RIOS et al., 2009) sendo
ainda um método alternativo de alimentação ao copo e à mamadeira quando
a mãe está amamentando, mas está ausente fisicamente (ALMEIDA, 2005;
RIOS et al., 2009).
A literatura aponta para a indicação da sonda-dedo tanto para o treino
de sucção quanto como complemento alimentar quando a mãe está
amamentando, porém não pode estar presente na UTIN no momento da
alimentação (FUJINAGA, VERSON, CZLUNIAK, 2010).
Estudo 1
Introdução 9
Os RNs com dificuldades orais, isto é, que apresentam tônus muscular
anormal, reflexos orais diminuídos, fraqueza geral e dificuldades de se auto-
regular (MORRIS, KLEIN, 1987) merecem especial atenção. Evangelista e
Oliveira (2009) referem que nos casos de RNs com alterações orais e/ou com
incoordenação S/D/R, a técnica da sonda-dedo demonstrou ser mais efetiva
que o copo como forma de oferta da dieta por via oral.
Os dados da literatura apresentados evidenciam prós e contras das
diferentes maneiras alternativas ao AM. Contudo, são escassos os trabalhos
que comparam a alimentação por via oral por meio das técnicas de copo e
sonda-dedo. Tal constatação justifica uma investigação das características
dos sinais fisiológicos comumente encontradas na população de RNPT na
UTIN nesses dois contextos distintos, para que aperfeiçoemos a qualidade do
atendimento por meio de intervenções efetivas nessa população.
OBJETIVO
Avaliar as respostas fisiológicas de RNPT em UTIN na oferta da dieta
pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo, simultaneamente ao
AM.
MÉTODO
Trata-se de um ensaio clínico simultâneo.
Os dados desta pesquisa foram coletados após aprovação dos
procedimentos pela Comissão de Ética do Hospital Infantil e Maternidade Alzir
Bernardino Alves (HIMABA) e a Plataforma Brasil, sob o parecer número
448.410 (ANEXO I) e autorização dos responsáveis, mediante assinatura de
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (ANEXO II).
Estudo 1
Introdução 10
1. Casuística: 25 RNPT de ambos os sexos, internados na UTIN do
Hospital Público Estadual no período de outubro de 2011 a fevereiro
de 2012 e que estavam sendo amamentados no seio materno.
A amostra foi dividida em dois grupos: 8 (32,0%) RNPT que receberam
a dieta no copo (GCP) e 17 (68%) pela sonda-dedo (GSD). Para o GCP foram
selecionados os bebês que nasceram em dia par, e para o GSD os que
nasceram em dia ímpar. Em ambos os grupos foi oferecido o leite humano
ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.
2. Critérios de Seleção
RNPT com condições clínicas estáveis; idade gestacional (IG) de 35 a
36 semanas (Método Capurro); peso acima de 1300 gramas; monitorados por
oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN;
submetidos a técnica de sucção não-nutritiva (SNN) por meio de estimulação
com “dedo enluvado” concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou
nasogástrica (SNG)) e/ou técnica de relactação por meio de estimulação com
“mama vazia” (concomitante a oferta de dieta via SOG ou SNG e em AM).
Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou
uso de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de pressão positiva contínua
nas vias aéreas (CPAP) nasal, deformidades faciais que não influencia na
função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico médico de anomalias
estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia, laringomalácia, estenose de
traqueia ou laringe, etc.).
3. Local da Pesquisa
Os RNPT participantes desta pesquisa foram oriundos do Serviço de
Fonoaudiologia do HIMABA. É um hospital público estadual, localizado na
região de Vila Velha no estado do Espírito Santo, voltado para atendimento
Estudo 1
Introdução 11
de urgência e emergência em pediatria, maternidade, UTIN e Unidade de
terapia Intensiva (UTI) Pediátrica, serviço de cardiologia, Programa Pé Torto
Congênito, Mãe Canguru e nefrologia. A instituição é referência para os
municípios das regiões Metropolitana e Sul do Espírito Santo, sendo que o
serviço de cardiologia atende todo o Estado.
Os profissionais desenvolvem um trabalho baseado no Método
Canguru e na Iniciativa Amigo da Criança, que estabelece os “Dez passos
para o sucesso do AM”. Dentre esses passos, há a indicação de que não seja
oferecido ao RN: bicos artificiais, chupetas e mamadeira, para que não ocorra
“confusão de bicos” em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012).
Portanto, todas as mães com seus filhos internados no hospital, recebem
orientações dos profissionais de saúde e do Banco de Leite acerca da
importância do AM e para evitarem o uso de bicos artificiais.
4. Procedimentos
A seleção dos sujeitos foi realizada por meio da consulta aos
prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN do hospital.
Para efeitos de identificação dos RNPT, foram coletados dados referentes a:
data de nascimento do RN, sexo, IG (baseada no método do Capurro), peso
ao nascimento, peso atual, peso alta, Classificação Internacional de Doenças
(CID-10), SatO2 e FC (ANEXO III).
Para a realização da avaliação, foi solicitado à mãe que ordenhasse 15
mililitros (ml) de leite materno no copo padronizado do hospital.
Para oferecer a dieta na sonda-dedo foi utilizada uma sonda número
quatro, fixada ao dedo mínimo enluvado da pesquisadora por meio de fino
esparadrapo. Uma extremidade ficava no dedo, e a outra extremidade dentro
do copo. O copo utilizado para oferecer a dieta foi um copo padronizado pelo
hospital, de plástico e milimetrado.
Estudo 1
Introdução 12
Durante a oferta, o RNPT permaneceu no colo da mãe ou dentro da
incubadora, em ambos os grupos, nos três minutos iniciais, foram medidos e
anotados os valores constante da FC e SatO2 com o oxímetro portátil da
marca Fingertip Oximeter, no pé direito ou esquerdo do RNPT. Após um
minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente avaliados.
Foi utilizado o cronômetro do celular iPhone. Considerou-se como bradicardia,
FC inferior a 80 batimentos por minuto (bpm) e taquicardia, FC superior a 160
bpm.
Nos casos em que os RNPT apresentaram redução dos movimentos
de sucção, olhar fixo, tosse, diminuição dos reflexos, tremor de língua, cianose
nas extremidades e perioral, alteração no ritmo respiratório e cardíaco, queda
de SatO2, hipoatividade e soluço, a estimulação foi interrompida, pois esses
são parâmetros para o limite do RNPT, conforme procedimentos de rotina
estabelecidos nesse hospital.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi verificada a homogeneidade entre os grupos de RNPT que
receberam alimentação via copo e sonda-dedo ao início do estudo. Para tanto,
realizou-se a descrição as variáveis por meio de frequências absolutas e
relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão
(desvio-padrão, valores mínimos e máximos). Nas variáveis qualitativas foram
aplicados o de associação pelo Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher. Para
as variáveis quantitativas foi verificada a aderência a curva normal e utilizados
testes não paramétricos e, posteriormente, aplicado o teste de Kruskal-Wallis.
A análise longitudinal dos dados foi realizada separadamente para os
grupos, copo e sonda-dedo, nos desfechos de SatO2 e FC antes, durante e
depois do alimento por meio do teste não paramétrico de Friedman. Nos dias
que apresentaram diferenças estatisticamente significativas foi aplicado o
teste pos hoc de Dunn para ver o momento da alteração. O peso foi
comparado antes do início da intervenção fonoaudiológica e no momento da
Estudo 1
Introdução 13
alta pelo teste não paramétrico de Wilcoxon. Para controlar e identificar
interações entre os fatores grupo e tempo, segundo desfechos, aplicou-se a
técnica Generalized Estimating Equations (GEE).
Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os
dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão
17.0 para Windows.
RESULTADOS
Dos 58 (100%) prontuários consultados, somente 25 (43%) foram
selecionados de acordo com os critérios de inclusão do estudo, sendo 8
(32,0%) pertencentes ao GCP e 17 (68%) ao GSD. Destaca-se que fizeram
parte deste último grupo dois pares de gêmeos.
A Tabela 1 apresenta a estatística descritiva das variáveis de
comparação ao início do estudo. Observa-se que os grupos analisados foram
homogêneos, evidenciando a qualidade do processo de randomização
(p>0,05).
Estudo 1
Introdução 14
Tabela 1 – Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo
Variável GCP GSD p*
n (%) n (%)
Gênero masculino 4 (50,0) 9 (52,9) 1,000 feminino 4 (50,0) 8 (47,1)
Variável GCP GSD p§
Idade gestacional (semanas)
média
35,7
35,2
0,883
(dp) (0,8) (2,1) mediana 36,0 36,0 mínimo 34,0 30,0 máximo 36,5 38,5
Peso ao nascer (kg)
média
2.215,0
1.995,9
0,200
(dp) (592,2) (427,9) mediana 2.275,0 2.010,0 mínimo 1.090,0 1.335,0 máximo 2.880,0 2.775,0
Peso que iniciou a intervenção fonoaudiológica (kg)
média
2.386,3
2.199,0
0,440
(dp) (478,7) (435,1) mediana 2.232,5 2.160,0 mínimo 1.885,0 1.400,0 máximo 3.130,0 2.980,0
Tempo de internação (dias)
média
8,1
5,3
0,065
(dp) (3,4) (3,2) mediana 9,5 5,0 mínimo 1 1 máximo 11 12
* Teste Exato de Fisher; § Kruskal-Wallis *GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.
Quanto a CID-10, observa-se que não houve diferença estatisticamente
significativa e destaca-se no GCP que 100,0% foram CID-10 classificado
como algumas afecções originadas no período perinatal (P229) (Tabela 2).
Estudo 1
Introdução 15
Tabela 2 – Número e percentual de RNPT, segundo grupo de CID-10
CID-10 GCP GSD p n (%) n (%)
Doenças do aparelho respiratório 0 (0,0) 1 (5,9) 0,326 Algumas afecções originadas no 8 (100) 13 (76,5) Período perinatal Malformação cognitiva, deformidades 0 (0,0) 3 (17,6) e anomalias cromossômicas
*GCP: grupo copo; GSD: grupo sonda-dedo.
Em relação a SatO2 segundo grupo copo (Tabela 3) verifica-se que não
houve diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2
avaliadas antes, durante e depois da oferta da dieta. Da mesma forma,
verifica-se que também não houve diferença estatisticamente significativa
entre as medidas de SatO2 antes, durante e depois para o GSD, em todos os
dias avaliados.
Contudo, na análise GEE considerando dois fatores, grupo e tempo,
caracterizado pelos dias de internação, identifica-se o efeito interação Grupo
versus Tempo presente para este desfecho (p<0,001). Nota-se que a
diferença entre os grupos ao longo do tempo não foi constante. Ao se observar
o valor médio para a SatO2 do GCP em relação ao GSD, identifica-se que ao
dia 1 os níveis de SatO2 foram menores para o GCP e com maior oscilação
quando comparado ao GSD. Verifica-se também uma discreta diferença,
porém estatisticamente significativa nos dias 8, 9 e 10 (Tabela 3).
Na Tabela 4, observa-se que houve diferença estatisticamente
significativa em relação à FC somente para os dias 4, 8 e 10 no GCP. Para o
dia 4, verifica-se que houve diferença estatisticamente significativa (p<0,05)
entre as medidas durante (mediana= 160,0) e depois (mediana=148,0). Para
o dia 8, a diferença (p<0,05) foi nos momentos antes (mediana= 148,0) e
durante (mediana= 154,0). O décimo dia apresentou significância estatística
Estudo 1
Introdução 16
(p=0,050), contudo, ao se observar a diferença entre as três medidas pelo
Teste de Dunn não foi possível avaliar pelo baixo número de RNPT na
amostra.
Quanto ao GSD, observa-se que para o dia 5 houve diferença
estatisticamente significativa antes e durante, respectivamente,
mediana=140,5 versus mediana=146,0; p<0,001 (teste de Dunn). Para o dia
7, também foi verificada a diferença nos momentos antes e durante
(respectivamente, mediana=139,0 versus mediana=151,0; p<0,05 – teste de
Dunn).
Na análise pelo GEE, verifica-se que ao longo da alimentação para os
dias expostos (Tabela 4), a FC do GCP esteve superior somente nos dias 4 e
5 (p<0,001). Para demais dias o GSD apresentou valores médios superiores.
Estudo 1
Introdução 17
Tabela 3 – Número e percentual de RNPT, segundo SatO2 antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos
SatO2 – COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) Mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 8 88,9 (7,9) 90,5 73 - 99 92,5 (4,6) 93,0 85 – 99 89,6 (6,3) 88,0 80 - 99 0,341 2 7 93,3 (4,5) 95,0 86 - 98 94,3 (3,1) 96,0 89 – 97 94,0 (2,2) 95,0 90 - 96 0,446 3 7 93,4 (3,7) 95,0 87 - 97 94,7 (2,5) 96,0 91 – 98 94,1 (3,8) 96,0 87 - 97 0,607 4 7 96,3 (2,0) 97,0 92 - 98 94,4 (2,2) 95,0 90 – 96 97,7 (3,9) 97,0 94 - 106 0,080 5 7 94,6 (3,7) 96,0 88 - 98 96,0 (2,1) 96,0 92 – 98 96,1 (1,3) 96,0 94 - 98 0,172 6 6 96,2 (1,2) 96,5 94 - 97 97,2 (1,5) 97,5 95 – 99 96,3 (1,4) 96,5 94 - 98 0,401 7 6 96,8 (1,6) 97,5 94 - 98 96,8 (1,2) 97,0 95 – 98 96,8 (0,8) 97,0 96 - 98 0,504 8 6 95,7 (0,8) 95,5 95 - 97 96,3 (0,5) 96,0 96 - 97 96,7 (1,2) 96,5 95 - 98 0,422 9 6 95,8 (0,4) 96,0 95 - 96 96,3 (1,5) 97,0 94 - 98 97,2 (0,4) 97,0 97 - 98 0,055 10 4 97,3 (1,0) 97,5 96 - 98 97,8 (1,0) 97,5 97 - 99 96,3 (1,5) 96,0 95 - 98 0,319
SatO2 – SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 17 96,4 (1,9) 96,0 90 - 99 95,4 (2,3) 96,0 89 - 99 94,9 (4,5) 95,0 79 - 99 0,315 2 15 94,5 (2,9) 95,0 87 - 98 95,9 (2,3) 96,0 89 - 98 95,2 (3,0) 96,0 87 - 99 0,077 3 13 94,1 (5,2) 96,0 81 - 99 94,2 (5,3) 96,0 80 - 99 94,3 (5,2) 96,0 81 - 98 0,913 4 11 96,6 (1,9) 97,0 93 - 99 97,6 (2,9) 97,0 95 - 106 95,9 (2,3) 96,0 91 - 100 0,497 5 10 96,4 (2,2) 97,0 91 - 99 96,0 (3,3) 97,0 87 - 98 95,7 (2,7) 96,0 89 - 99 0,303 6 8 94,5 (4,5) 96,0 84 - 98 96,0 (3,0) 97,0 89 - 98 95,3 (3,0) 96,0 88 - 97 0,174 7 6 96,3 (3,3) 97,0 90 - 99 97,2 (1,5) 97,5 95 - 99 97,0 (1,5) 96,5 96 - 100 0,405 8 3 97,0 (1,0) 97,0 96 - 98 96,0 (1,0) 96,0 95 - 97 96,3 (0,6) 96,0 96 - 97 0,273 9 2 96,5 (0,7) 96,5 96 - 97 96,0 (1,4) 96,0 95 - 97 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368 10 2 97,5 (2,1) 97,5 96 - 99 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 97,5 (0,7) 97,5 97 - 98 0,368 11 2 97,0 (0,0) 97,0 97 - 97 96,5 (2,1) 96,5 95 - 98 96,0 (0,0) 96,0 96 - 96 0,607
*Teste Friedman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,055, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001. SatO2- Saturação de Oxigênio
Estudo 1
Introdução 18
Tabela 4 – Número e percentual de RNPT, segundo FC antes, durante e depois do recebimento da dieta para os grupos
Frequência Cardíaca – COPO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 8 133,4 (10,4) 133,0 120 - 148 141,8 (18,2) 143,0 112 - 167 130,4 (22,5) 132,0 83 - 156 0,159 2 7 143,3 (6,9) 145,0 130 - 149 144,6 (13,6) 143,0 121 - 158 142,6 (10,4) 144,0 131 - 160 0,867 3 7 144,3 (5,2) 142,0 140 - 154 148,3 (10,2) 151,0 131 - 159 150,4 (8,2) 153,0 135 - 158 0,368 4 7 147,7 (8,9) 150,0 134 - 161 152,9 (10,3) 160,0 135 - 162 143,3 (13,5) 148,0 120 - 157 0,012 5 7 150,7 (4,9) 153,0 143 - 155 153,9 (10,4) 157,0 134 - 166 153,1 (2,7) 153,0 150 - 157 0,121 6 6 145,5 (12,8) 148,5 128 - 164 152,2 (11,4) 152,0 135 - 169 147,8 (17,4) 147,5 130 - 176 0,311 7 6 142,7 (13,8) 145,0 120 - 159 151,3 (7,3) 152,5 138 - 158 145,5 (14,3) 147,5 120 - 160 0,154 8 6 141,0 (14,7) 148,0 120 - 154 151,2 (9,3) 154,5 133 - 159 146,5 (7,9) 150,0 134 - 153 0,016 9 6 142,3 (19,4) 147,5 107 - 162 150,3 (10,2) 153,0 132 - 162 147,3 (8,0) 148,0 135 - 159 0,069 10 4 143,5 (11,2) 148,0 127 - 151 152,8 (4,5) 155,0 146 - 155 141,8 (10,9) 144,0 128 - 151 0,050
Frequência Cardíaca – SONDA-DEDO DIA n Antes Durante Depois p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
1 17 137,4 (22,8) 137,0 90 - 176 146,3 (16,5) 145,0 103 - 174 144,4 (13,8) 145,0 120 - 176 0,137 2 15 140,0 (24,0) 140,0 90 - 180 144,1 (20,2) 148,0 85 - 169 144,3 (12,8) 145,0 122 - 164 0,374 3 13 148,1 (13,1) 146,0 120 - 174 147,2 (10,6) 149,0 130 - 160 145,8 (10,1) 147,0 126 - 160 0,484 4 11 131,1 (18,7) 141,0 92 - 148 141,3 (21,3) 137,0 95 - 180 137,8 (16,0) 140,0 104 - 160 0,103 5 10 141,5 (12,0) 140,5 127 - 164 146,2 (13,0) 146,0 125 - 169 144,5 (14,1) 146,0 124 - 172 0,009 6 8 147,6 (18,8) 146,0 114 - 178 151,9 (17,6) 148,0 129 - 188 146,9 (16,8) 151,5 108 - 160 0,446 7 6 132,8 (21,7) 139,0 90 - 151 145,2 (20,9) 151,0 104 - 162 139,7 (16,5) 145,5 112 - 155 0,030 8 3 147,7 (7,5) 148,0 140 - 155 154,7 (2,5) 155,0 152 - 157 152,0 (4,4) 150,0 149 - 157 0,060 9 2 149,5 (6,4) 149,5 145 - 154 156,5 (2,1) 156,5 155 - 158 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 0,223 10 2 149,5 (2,1) 149,5 148 - 151 154,0 (4,2) 154,0 151 - 157 153,0 (1,4) 153,0 152 - 154 0,223 11 2 153,5 (0,7) 153,5 153 - 154 160,5 (0,7) 160,5 160 - 161 157,5 (0,7) 157,5 157 - 158 0,135
* Teste de Freidman; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,056, Tempo p<0,001, Grupo X Tempo p<0,001,
Estudo 1
Introdução 19
Na Tabela 5 verifica-se que para o peso, somente o efeito principal tempo apresentou diferença entre o início das intervenções
fonoaudiológicas e a alta
Tabela 5 – Número e percentual de RNPT, segundo peso no início da intervenção fonoaudiológica e na alta para GCP e GSD
Peso (kg) Grupos n Início da intervenção fonoaudiológica Na alta hospitalar p* média (dp) mediana min-máx média (dp) mediana min-máx
COPO 2.386,3 (478,7) 2.232,5 1.885 – 3.130 2.634,0 (461,2) 2.543,5 1.990 – 3.340 0,012 SONDA-DEDO
2.199,0 (435,1) 2.160,0 1.400 – 2.980 2.355,5 (459,3) 2.290,0 1.489 – 3.220 0,001
* Teste de Wilcoxon; valor de p para o teste GEE segundo Grupo p=0,186, Tempo p=0,002, Grupo X Tempo p=0.483,
Estudo 1
Introdução 20
DISCUSSÃO
A escolha da técnica de alimentação por via oral para os prematuros
sempre é um grande desafio para os profissionais que atuam na prática
clínica hospitalar. Pelo fato do copo ser utilizado na UTIN e na maternidade
de todo o país, poucos estudos relatam a indicação da técnica sonda-dedo.
Apesar do copo ser proposto como preferível método alternativo
para alimentar o RN (WHO, UNICEF, 1990), devido à facilidade que o bebê
possui de regular a ingestão do leite e coordenar o ritmo de sucção
(DOWLING et al., 2002), esse dispositivo também pode apresentar risco de
broncoaspiração, diminuição da estimulação dos músculos envolvidos na
sucção, perda excessiva do alimento com uso do copo, incoordenação de
S/D/R, pode levar a ausência de vedamento labial anterior, tosse, engasgos
com diagnóstico fonoaudiológico sugestivo de disfagia (COUTO, NEMR,
2005; SILVIA et al., 2009; MEDEIROS, BERNARDI, 2011).
Nessa perspectiva fica evidente que as inadequações na técnica do
copo são preocupantes. Sendo assim, novos estudos devem ser propostos
para avaliar outras técnicas de alimentação do RNPT.
Entretanto, ressaltam que a técnica de alimentação sonda-dedo
pode trazer benefícios ao RNPT, uma vez que o RN consegue exercitar a
sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, além de
adequar a sensibilidade e a coordenação de S/D/R (EVANGELISTA,
OLIVEIRA, 2009).
No que diz respeito aos RNPT selecionados no estudo, faz-se
necessário esclarecer que os grupos são homogêneos, com características
semelhantes em relação ao sexo, IG, peso ao nascer, CID-10 e tempo de
internação.
Estudo 1
Introdução 21
Para a caracterização desse estudo, foram selecionados 25 RNPT
da UTIN; sendo que 33 foram excluídos conforme os critérios de exclusão
a seguir: 17 eram RN à termo; sete (7) RNPT não tinham iniciado o AM;
cinco (5) estavam em uso de CPAP nasal; três (3) apresentavam
comprometimento neurológico e um (1) apresentava deformidade facial
(Fissura Labiopalatiana).
Em relação ao gênero da amostra da pesquisa, 52% RNPT foram do
gênero masculino e 48% do gênero feminino. Entretanto, considerando-se
a comparação entre os dois grupos estudados, obteve-se diferença de
distribuição não significativa quanto ao gênero, prevalecendo maior número
de RNPT do gênero masculino no GSD.
Estudos anteriores apontaram maior porcentagem de RN do gênero
masculino (GUTIERREZ, DELGADO, COSTA, 2006; NEIVA, LEONE,
2006; FUJINAGA et al., 2007; SUCENA, FURLAN, 2008), porém nenhum
dos estudos buscava verificar possível interferência do gênero quanto à
utilização das técnicas de alimentação.
Em relação à IG, nos resultados deste estudo encontrou-se no GCP
média de 35,7 semanas e, para o GSD, média de 35,2 semanas de IG. O
presente trabalho não apresentou diferença para IG em relação ao uso da
técnica copo e sonda-dedo.
É referido na literatura (CAMARGO et al., 2009) que RNPT com IG
muito precoces (menores que 34 semanas) podem apresentar maior
ocorrência de distúrbios respiratórios. O mesmo enfoque foi dado pelos
autores Mizuno e Ueda (2003), ao observar em suas pesquisas, que o com-
portamento alimentar em prematuros amadurece entre 33 e 36 semanas
gestacional. Antes das 34 semanas, a deglutição ocorre geralmente
durante uma pausa respiratória e após 35 semanas, a deglutição ocorre
normalmente ao final da inspiração.
Estudo 1
Introdução 22
Por esse motivo o presente estudo preconizou incluir RNPT nascidos
entre 35 a 36 semanas de IG. Porém autores (LANG, LAWRENCE, ORME,
1994) mencionam que, a partir de 30 semanas de IG, o RNPT pode
demonstrar sua habilidade na alimentação no copo, em coordenar os
movimentos de língua, deglutir e respirar sem dificuldade.
Quanto ao peso ao nascer, nos resultados desse estudo encontrou-
se no GCP, média de 2.215 gramas e no GSD, média de 1.995,9 gramas.
Os trabalhos anteriores analisados não trazem essa informação como dado
indicativo para o uso das técnicas de alimentação: copo e sonda-dedo.
Alguns estudos apontam o peso ao nascer em RNPT com média de
1.356 gramas (LÓPEZ et al., 2014). O presente estudo aponta médias de
peso ao nascer maiores que tais resultados anteriores, uma vez que foi
definido como critério metodológico de inclusão, peso ao nascer acima de
1500 gramas, visando uniformizar a amostra e evitar possíveis interferência
dessa variável nos dados fisiológicos buscados em relação as duas
técnicas de alimentação.
O presente trabalho analisou o peso do início da intervenção
fonoaudiológica na distribuição dos participantes de GCP e GSD, buscando
verificar possíveis diferenças que se associassem à técnica de
alimentação.
Foram encontradas médias de 2.386 gramas para o GCP e 2.199
gramas para o GSD. Entretanto não foram observadas diferenças. Tal
variável não é apontada em estudos anteriores de forma a permitir
comparação desse dado.
Quanto ao tempo de internação, o presente estudo aponta médias
de 8,1 dias para o GCP e, 5,3 dias para o GSD. Observou-se que o GSD
apresentou menos tempo de internação. Vale a pena ressaltar que foi
definido como critério metodológico de inclusão, tempo de internação de
até duas semanas (14 dias), visando uniformizar a amostra e evitar
Estudo 1
Introdução 23
possíveis interferências dessa variável nos dados fisiológicos buscados em
relação às duas técnicas de alimentação.
A literatura relata as patologias respiratórias associadas à
prematuridade e ao baixo peso ao nascer, como as principais causas de
internação de RNPT na UTIN (FILHO et al., 2010). No estudo de Salge et
al (2009), entre os grupos de doenças de base fetais o mais frequente foi o
grupo de doenças do aparelho respiratório.
Em relação a SatO2 segundo grupo verifica-se que não houve
diferença estatisticamente significativa nas medidas de SatO2 avaliadas
antes, durante e depois da oferta da dieta para o GCP e para o GSD.
Os dados do presente estudo em relação às medidas de SatO2
corroboram com as pesquisas de Gutierrez et al. (2006) e, Aquino e Osório
(2008) que demonstraram que os RNPT com o uso do copo apresentaram
melhores resultados em relação à estabilidade fisiológica de SatO2.
No recente estudo de López et al. (2014) observaram SatO2 inferior
a 85% após a oferta da dieta no copo, na qual não confirma os dados do
presente estudo. Os autores destacam que a possível queda de SatO2
pode estar relacionada ao maior esforço feito pelo RNPT na tentativa de
sugar o alimento do copo, uma vez que não foram observados episódios
de aspiração.
Tal variável não é apontada em estudos com uso da técnica sonda-
dedo de forma a permitir comparação desse dado, mas no estudo de
Evangelista e Oliveira (2009), constataram que a sonda-dedo demonstrou
ser uma importante técnica de alimentação para os RNPT com dificuldades
orais e de incoordenação de S/D/R, devendo o copo ser evitado.
Quanto às medidas de FC, as variações nos dias 4, 8 e 10 no GCP,
podem ser justificadas devido: aos sinais de estresse, de excesso de
Estudo 1
Introdução 24
manuseio, procedimentos dolorosos, dor, ruído (CRUVINEL, PAULETE,
2009) ou, devido à falta de AM. Esse último dado não foi avaliado durante
o estudo, mas pesquisas demonstram que a relação de alimentação entre
a mãe e o RN é influenciada por fatores fisiológicos e interacionais
(RAMSAY, 2011).
A mesma hipótese citada para as alterações de FC no GCP pode
ser justificada para o GSD nos dias 5 e 7. Ou seja, as alterações de FC
podem ter sido causadas devido ao estresse da UTIN, ausência da mãe
durante a oferta da dieta para o RNPT ou da falta do AM.
Em relação à análise do peso, esse aspecto foi avaliado
comparativamente entre o início das intervenções fonoaudiológicas e o
momento da alta hospitalar. Na literatura não há registros de outros estudos
que tenham comparado as duas técnicas de alimentação, mas o presente
estudo apontou que houve ganho estatisticamente significativo no valor
mediano do peso para ambos os grupos, GCP (p=0,012) e GSD (p=0,001).
CONCLUSÃO
Na comparação entre os grupos não foram observadas diferenças
significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do
copo ou sonda-dedo.
Contudo, ao se analisar o fator tempo, os grupos apresentaram
algumas diferenças, não contínuas, que necessitam de outros estudos para
melhor compreensão do efeito.
Nessa direção, sugere-se a investigação de aspectos relacionados
à interação mãe-bebê em ambos os contextos de alimentação.
Estudo 1
Introdução 25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA H. Situações especiais do lactente. In: Carvalho MR, Tamez
RN. Amamentação: bases científicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
ALMEIDA BHP. Pulsão de Morte: Convergências e Divergências entre
Sigmund Freud e Wilhelm Reich. Curitiba: Centro Reichiano, 2007.
Disponível em: www.centroreichiano.com.br /artigos.htm. Acesso em:
11/10/2011.
ANDRADE CRF. Fonoaudiologia em berçário normal e de risco. São
Paulo: Lovise, 1996. 280p.
ARAÚJO KCS, POYART MCMS, BARROS MRM, LOPES JMA,
CHIAPETTA ALML. Os efeitos do Controle motor oral na alimentação de
prematuros em unidades de terapia intensiva neonatal. Rev CEFAC, São
Paulo,2004;6(4):382-387.
AQUINO RR, OSÓRIO MM. Alimentação do recém-nascido pré-termo:
métodos alternativos de transição da gavagem para o peito materno. Rev
Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(1):11-6.
BATTIKHA EC. As palavras que alimentam a humanização: reflexão a
respeito da amamentação, uma experiência na UTIN. In: MELGAÇO
RG. A ética na atenção ao bebê: Psicanálise, Saúde e Educação, São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2006.
BROCK R. Recém-nascido prematuro, baixo peso e retardo do
crescimento intra-uterino. In: Bassetto MC. Neonatologia, um convite à
atuação fonoaudiológica. São Paulo: Lovise; 1998. p. 67-73.
Estudo 1
Introdução 26
CAMARGO VC, SILVA SH, NOHAMA P, AMORIM MF. Desenvolvimento
de uma tecnologia para a detecção e interrupção do episódio da apnéia da
prematuridade. Revista de Enfermagem. 2009;18(3):449-57.
CARVALHO MR. Mamadeiras e Chupetas são desnecessárias. Rio de
Janeiro: CIAM & IBAN Rio, 1997.
CALLEN J, PINELLI J. A review of the literature examining the benefits and
challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm
infants. Adv Neonatal Care. 2005;5:72-88
COUTO DE, NEMR K. Análise da prática da técnica do copinho em
hospitais amigos da criança nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo.
Rev. CEFAC. 2005;7(4):448-59.
CRAMER B. Profissão bebê. São Paulo: Martins Fontes, 1993.
CRUVINEL FG, PAULETI CM. Formas de Atendimento Humanizado ao
Recém-Nascido pré-termo ou de baixo peso na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal: Uma Revisão. Cadernos de Pós-Graduação em
Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, 2009;9(1):102-125.
CRUZ DCS, SUMAM NS, SPÍNDOLA T. Os cuidados imediatos prestados
ao recém-nascido e a promoção do vínculo mãe-bebê. Rev Esc Enferm
USP, 2007;41(4):690-7.
DOWLING DA, MEIER PP, DIFIORE JM, BLATZ MA, MARTIN, RJ. Cup-
feeding for preterm infants: mechanics and safety. J. Hum Lact.
2002;18:13-20.
DOUGLAS CR. Tratado de fisiologia aplicada às ciências da saúde, 4aed.
São Paulo: Robe Editorial, 1999. 1338p.
Estudo 1
Introdução 27
EVANGELISTA D, OLIVEIRA A. Transição alimentar em recém-nascidos
com Displasia Broncopulmonar. Rev. CEFAC. 2009 Jan-Mar;11(1):102-
109
FERREIRA FR, CALLADO LM. O afeto do toque: os benefícios fisiológicos
desencadeados nos recém nascidos. Rev Med Saude Brasilia
2013;2(2):112‐9.
FREUD S. (1905). Três ensaios sobre a teoria da sexualidade. Em:
Obras Psicológicas Completas, V. VII. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1996.
FILHO LCF, SOUZA PRRS, MEDEIROS AA, GUTIERRES SB, MEREY
LSF, MATTOS WW, SANTOS MLM. Perfil dos recém-nascidos pré-termos
atendidos na unidade de terapia intensiva neonatal e unidade intermediária
do hospital universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Rev Bras Fisioter. 2010;14(1):501.
FUJINAGA CI, RODARTE MDO, AMORIM NEZ, GONÇALVES TC,
SCOCHI CGS. Aplicação de um instrumento de avaliação da prontidão do
prematuro para início da alimentação oral: estudo descritivo. Revista
Salus-Guarapuava-PR. jul/dez. 2007;1(2):129-137.
FUJINAGA CI, VENSON C, CZLUNIAK RG. Estimulação da sucção não
nutritiva na “mama vazia” em bebês prematuros: relato de casos. Rev Soc
Bras Fonoaudiol 2010;15(3):452-7.
GUTIERREZ L, DELGADO SE, COSTA APC. A Caracterização do uso da
técnica do copo em UTI neonatal de um Hospital Público. Rev Bras
Crescimento Desenvolv Hum. 2006;16(1):22-31.
GUPTA A, KHANNA K, CHATTREE S. Cup feeding: an alternative to bottle
feeding in a neonatal intensive care unit. J Trop Pediatr 1999;45(2):108-10.
Estudo 1
Introdução 28
JERUSALINSKY J. Enquanto o futuro não vem: a psicanálise na clínica
interdisciplinar com bebês. Salvador: Álgama, 2002.
LANG S, LAWRENCE CJ, ORME RL. Cup feeding: an alternative method
of infant feeding. Arch Dis Child 1994;71:365-9.
LIAW JJ, YANG L, CHOU HL, YANG MH, CHAO SC. Relationships
between nurse caregiving behaviors and preterm infant responses during
bathing: a preliminary study. J Clin Nurs. 2010;19:89–99.
LOPÉZ CP, CHIARI BM, FURKIM AM, GUEDES ZCF. Avaliação da
deglutição em prematuros com mamadeira e copo. CoDAS 2014;26(1):81-
6.
MALHOTRA N, VISHWAMBARAN L, SUNDARAM KR, NARAYANAN I. A
controlled trial of alternative methods of oral feeding in neonates. Early
Hum Dev. 1999;54:29-38.
MARTINEZ FE, CAMELO Jr JS. Alimentação do recém-nascido pré-termo.
Jornal de Pediatria. 2001;77(1):32-44.
MEDEIROS AM, BERNARDI AT. Alimentação do recém-nascido pré-
termo: aleitamento materno, copo e mamadeira. Rev. Soc Bras
Fonaoudiol. 2011; 16(1):73-9.
MIZUNO K, UEDA A. The maturation and coordination of sucking,
swallowing, and respiration in preterm infants. J Pediatr. 2003;142(1):36-
40.
MOURA MLS, RIBAS AFP, SEABRA KC, PESSÔA LF, RIBAS JR RC,
NOGUEIRA SE. Interações iniciais mãe-bebê. Psicologia: Reflexão e
Crítica, Porto Alegre, 2004;17(3):295-302.
Estudo 1
Introdução 29
MORRIS SE, KLEIN MD. Therapy skill builders. Arizona: Falk K; 1987.
MOREIRA MEL, BRAGA NA, MORSCH DS (orgs.). Quando a vida
começa diferente: o bebê e sua família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 2003.
NEIVA FCB, LEONE CR. Sucção em recém-nascidos pré-termo e
estimulação da sucção. Pro-fono. Revista Atual. Científica, Barueri (SP),
2006;18(2):141-150.
NUNES JA, CUNHA MC. Alimentação em prematuros de um Hospital
Amigo da Criança. Distúrb Comun, São Paulo, 2012;24(3):443-445.
ODDY WH, GLENN K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative:
the role of finger feeding. Breastfeed Rev. 2003; 11: 5-10.
OLIVEIRA AG, SIQUEIRA PP, ABREU LC. Cuidados nutricionais no
recém-nascido de muito baixo peso. Revista Brasileira de Crescimento e
Desenvolvimento Humano, ago. 2008;18(2):148-154.
PICCININI CA, MOURA MLS. (Orgs.) Observando a interação pais-bebê-
criança. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
POMBO AM. O tratamento da sialorréia na clínica fonoaudiológica:
articulações entre corpo e psiquismo. 2008. Dissertação (Mestrado em
Fonoaudiologia). Pontifícia Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.
RAPOPORT A, PICCININI CA. Maternidade e situações estressantes no
primeiro ano de vida do bebê. Psico-USF (Impr.), Itatiba, 2011;16(2):215-
225.
RAMSAY M. Habilidades de alimentação, apetite e comportamento
alimentar de bebês e crianças pequenas e seu impacto sobre o
Estudo 1
Introdução 30
crescimento e o desenvolvimento psicológico. In: Tremblay RE, Boivin
M, Peters RDeV, eds. Enciclopédia sobre o Desenvolvimento na Primeira
Infância [on-line]. Montreal, Quebec: Centre of Excellence for Early
Childhood Development; 2011:1-9.
RIOS IJA, OLIVEIRA MBP, FARIAS PT, BARCELLOS SF, TINI V.
Amamentando o prematuro. In: Hitos SF, Periotto MC. Amamentação:
atuação fonoaudiológica.Uma abordagem prática e atual. Rio de Janeiro:
Revinter, 2009.
SILVA AC, ALENCAR KC, RODRIGUES LC, PERILLO VC. Cup-feeding of
premature newborn children. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14:387-93.
SALGE AKM, VIEIRA AVC, AGUIAR AKA, LOBO SF, XAVIER RM, ZATTA
LT, CORREA RRM, SIQUEIRA KM, GUIMARÃES JV, ROCHA KMN,
CHINEM BM, SILVA RCR. Fatores maternos e neonatais associados à
prematuridade. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2009;11(3):642-6.
SUCENA LP, FURLAN MF. Incidência da Utilização de Leite Materno
Ordenhado em uma UTIN e características dos RN. Arquivo Ciência
Saúde, 2008;15(2):82-9.
SWEET L. Expressed breast milk as “conection” and its influence on the
construction of “motherhood” for mothers of preterm infants: a qualitative
study. International Breastfeeding Journal, 3:30, 2008.
TAMEZ RN. Intervenções no cuidado neuropsicomotor do prematuro,
UTI neonatal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2009.
TASCA SMT, ALMEIDA EOC, SERVILHA EAM. Recém-nascido em
alojamento conjunto: visão multidisciplinar, Carapicuíba: Pró-Fono, 2002.
104p.
Estudo 1
Introdução 31
TINOCO V. Maternidade prematura: repercussões emocionais da
prematuridade na vivência da maternidade. 2013. Tese (Doutorado em
Psicologia Clínica). Pontifícia Universidade de São Paulo, São Paulo, 2013.
WHO, UNICEF. Aconselhamento em amamentação: um curso de
treinamento: manual do participante. São Paulo: Secretaria do Estado
da Saúde; 1990.
Estudo 1
Introdução 32
ESTUDO 2
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS, NÍVEL DE ESTRESSE E INTERAÇÃO MÃE-
BEBÊ DE RNPT ALIMENTADOS COMPLEMENTARMENTE POR COPO E
SONDA-DEDO, SIMULTANEAMENTE AO ALEITAMENTO MATERNO
INTRODUÇÃO
Tradicionalmente a UTIN visa essencialmente os cuidados envolvidos na
recuperação biológica dos RNPT, numa perspectiva que dicotomiza os aspectos
orgânico e subjetivo desses indivíduos (PEREIRA, 2009).
Contudo, atualmente, há uma significativa tendência na área da saúde em
buscar qualidade de vida, promoção da saúde e participação mais efetiva da
família nos processos de intervenção, ou seja, uma assistência mais
humanizada e holística aos RNPT (SCOCHI, 2000, ALS, 2002).
Desta forma, os cuidados com esses bebês não se restringem à
manipulação física e saneamento das necessidades básicas, mas também à
avaliação da disponibilidade psíquica da mãe para com o seu bebê (CATÃO,
2004), considerando-se que a função materna é um processo de construção
psíquica (STELLIN et al., 2011).
Nessa direção, é necessário reconhecer que o nascimento do RNPT,
seguido da internação em UTIN, tende a gerar conflitos psíquicos na família -
especialmente para a mãe – na medida em que os pais são convocados a
redefinirem e adaptarem seus papéis a esse contexto (HAUT, PEDDICORD,
O´BRIEN, 1994; CARVALHO, 2003). Assim, observa-se a manifestação de
sentimentos parentais de angústia e de culpa, que dificultam a construção dos
vínculos de laço na tríade mãe-pai-bebê (KLAUS, KENNELL, 1993, SANTOS,
FARIA, VICENTE, 2007).
A presença dos pais na UTIN é importante, não só para o estabelecimento
do laço afetivo, mas também para a redução do estresse causado pela
Introdução 33
hospitalização e no preparo para o cuidado do bebê no domicílio (BOWLBY,
1984).
Pesquisa realizada no Hospital das Clínicas de São Paulo, observou que
mães de prematuros referem seus bebês como frágeis e, muitas vezes, tem
receio até de tocá-los, o que prejudica o indispensável contato físico entre mãe
e bebê (GOMES, 2000).
Destaca-se que o toque é fundamental para intensificar o laço entre a
díade, o qual influencia parâmetros fisiológicos como a respiração e o fluxo
sanguíneo; tranquiliza, relaxa e promove o crescimento e o conforto do bebê
(KLAUS, KLAUS, 2001). Nesse contexto, a comunicação não verbal favorece o
estabelecimento de vínculos entre a díade (FERREIRA, CALLADO, 2013).
Tais observações apontam que, ao longo da internação do RNPT, a
equipe da UTIN pode, e deve, intervir tendo em vista a aproximação mãe-bebê
(GOMES, 2000), facilitando e incentivando o contato inicial da díade pelo toque
e participação nos cuidados de higiene; já que esse vínculo é institivo, mas não
necessariamente instatâneo e automático (BRASIL, 2002).
Diversos aspectos envolvidos na troca afetiva entre aquele que exerce a
função materna e o RN merecem atenção, especialmente as mães, dentre eles
destaca-se a tentativa de atribuir sentidos às pulsões corporais do bebê,
expressa pela entonação vocal (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010). Esse
diálogo entre mãe e bebê, conhecido como “manhês” (FERREIRA, 2010). Em
contraposição, o silêncio em torno do bebê intensifica a ansiedade e o
esvaziamento afetivo (PIERROTTI, LEVY, ZORNIG, 2010), e pode refletir-se
posteriormente em problemas quanto ao desenvolvimento da linguagem infantil
(RAMOS-SOUZA, 2013).
Pesquisa que comparou as primeiras relações afetivas entre mãe e RN a
termo e RNPT revelou que a interações das mães de RNPT estavam permeadas
pelo fantasma da morte. Em relação aos cuidados com os bebês, todas as mães
Estudo 2
Introdução 34
apresentaram dificuldades e temores, sendo a insegurança maior naquelas de
RNPT; fatores que perturbaram/retardaram a vinculação (THOMAZ et al., 2005).
Gadêlha (2013) também mostra a importância da presença da mãe como
medida não farmacológica na recuperação do bebê em relação à dor, uma vez
que minimiza o estresse da hospitalização. A propósito, a amamentação também
é descrita na literatura como forma eficaz de controlar um estímulo doloroso, pois
reduz tanto as respostas fisiológicas quanto as comportamentais (SHAH,
ALIWALAS, SHAH, 2012), na medida em que proporciona conforto, apego e
prazer recíproco (CRUZ et al., 2010).
Estudo tem observado que o AM pode aumentar a oportunidade de
conhecimento e intimidade entre mãe e bebê, e que a estimulação tátil durante
o aleitamento materno é um componente essencial para a interação da díade
mãe-bebê (ALFAYA, SCHERMANN, 2005).
Verificou-se que as mães que amamentavam seus filhos ao seio materno
tenderam a realizar mais toques e sorrir, e ficar mais atentas ao processo de
S/D/R do bebê em comparação às mães que alimentavam seus bebês com
mamadeira (LAVELLI, POLI, 1998), mostrando-se mais sensíveis aos sinais do
bebê.
A troca de olhares entre mãe-bebê é uma das modalidades interativas
essenciais, a qual se constitui pelo contato olho no olho, desde os primeiros dias
de vida do RN. Neste sentido, o AM pode ser considerado como uma das
oportunidades favoráveis às trocas afetivas entre a díade.
Mas, nos casos dos RNPT, o início do AM depende da evolução clínica
do bebê, sendo recomendável que o leite materno seja oferecido o mais
precocemente possível (pela SOG ou via oral), para atender as necessidades de
aporte proteico-energético e imunológico que ele necessita (MENDONÇA et al.,
2010).
Contudo, dentre os fatores que dificultaram a amamentação do RNPT
estão: sentimento de culpa, ansiedade e depressão das mães expressos durante
Estudo 2
Introdução 35
a internação e após a alta (KILLERSREITER et al., 2001; ORTENSTRAND et
al., 2001; FELDMAN, EIDELMAN, 2003; MEREWOOD et al., 2006; FEWTRELL
et al., 2006; MATHUR, DHINGRA, 2009; ZANARDO et al., 2011), a crença de
que seu leite é insuficiente (PINELLI, ATKINSON, SAIGAL, 2001; HURST et al.,
2004; MATHUR, DHINGRA, 2009); a prematuridade, a fragilidade do RN e a
dificuldade de sucção no seio materno (KILLERSREITER et al., 2001; AHMED,
2008), as sequelas neonatais (FLACKING R, WALLIN L, EWALD , 2007), o
tempo de internação e de separação da mãe e filho (PIMENTA et al., 2008;
YILDIZ et al., 2011; FLACKING, EWALD, WALLIN, 2011).
Quando existe a impossibilidade de amamentar o prematuro no seio
materno, cabe ao profissional de saúde buscar métodos alternativos para
alimentar esse bebê por via oral. Dentre essas técnicas alimentares estão: o
copo, a relactação, a translactação e a sonda-dedo (AQUINO, OSÓRIO, 2009;
EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009).
Buscar o procedimento mais efetivo para oferecer a dieta para RNPT é
uma tarefa à qual os profissionais de saúde vêm se dedicando, com vistas a
favorecer o desenvolvimento motor oral desses prematuros e a relação mãe-
bebê (NUNES, CUNHA, 2012).
Dentre as técnicas de alimentação, o copo (vidro ou plástico sem rebordo
ou bico) vem sendo utilizado na transição da alimentação por SOG para a
alimentação com sucção direta no seio materno (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1993).
Entretanto, o copo é visto como um dispositivo que acarreta muitos
problemas na administração da dieta para o RN, tais como: escape e desperdício
de leite, falta do vedamento labial anterior, aumento de risco de broncoaspiração,
diminuição da estimulação da musculatura da sucção através dos músculos
bucinadores (MEDEIROS, BERNARDI, 2011), além da inabilidade do profis-
sional na oferta do leite, gerando risco para sufocação e aspiração (PEDRAS,
2007).
Estudo 2
Introdução 36
Quanto ao uso da técnica sonda-dedo, estudo menciona que deve ser
utilizada, afim de favorecer a sucção nos RNPT que estejam em transição da
alimentação gástrica para via oral, na ausência da mãe, ou quando são
impossibilitados de receber a dieta no seio materno, ou como complemento de
via oral em RN em geral (FUGINAGA et al., 2011).
Em outro estudo os autores afirmam que a sonda-dedo faz com que o RN
exercite a sucção e os parâmetros orais para seu desempenho eficiente, tais
como: canolamento e chicoteamento de língua, vedamento labial e pressão intra-
oral através de pressão no centro da língua e leve movimento de retirada do
dedo do terapeuta da cavidade oral do bebê, além de adequação da
sensibilidade (EVANGELISTA, OLIVEIRA, 2009).
Um importante ponto a ser ressaltado e que deve ser observado durante
todo o processo de intervenção do RNPT, é a tolerância fisiológica, o tônus
muscular, os padrões de movimentos, temperatura, nível de resposta
(BLANCHARD, 1990) e os sinais fisiológicos, pois a imaturidade do RNPT frente
aos estímulos externos e a debilidade homeostática o expõe a episódios de
apneia, bradicardia ou taquicardia e queda de SatO2 (ANDRADE, 1996;
BRASIL, 2002).
Os parâmetros fisiológicos mais usados para avaliar o RNPT são os sinais
vitais: FC e a SatO2, por serem os mais validados cientificamente entre as res-
postas fisiológicas e por serem de fácil visualização pelo profissional de saúde
(OLIVEIRA, TRISTÃO, TOMAZ, 2008).
Ao se pensar nos sinais vitais, observa-se quando o RNPT é acariciado
trazido ao colo diariamente durante o período de internação na UTIN ocorrem
menos episódios de apneia, aumento no ganho de peso, menos liberação de
fezes, avanço em algumas áreas mais altas do funcionamento do sistema
nervoso central (KLAUS, KENMELL, 1993), alta hospitalar precoce (TAMEZ,
SILVA, 1999) e estímulo dos mecanismos sensoriais e imunológicos que irão
repercutir de forma decisiva no seu desenvolvimento. Além disso, esse contato
Estudo 2
Introdução 37
também pode promover maior produção de leite pela mãe (KLAUS, KENMELL,
1993; BEE, 1996; BOWLBY, 1984).
Estudo mostrou que após o contato “pele a pele” com a mãe, por meio
da utilização do Método Canguru1, houve uma melhora da oxigenação tecidual,
evidenciada pelo aumento da SatO2. Isso pode ter ocorrido em função do RNPT
sentir-se mais tranquilo e confortável em contato com a mãe, gerando a
diminuição do consumo de oxigênio (TORNHAGE et al., 1999; GAZOLLO,
MASETTI, MELI, 2000; MILTERSTEINER et al., 2003; ALMEIDA, ALMEIDA,
FORTI, 2007).
Em relação a FC do RNPT expostos ao Método Canguru, algumas
revelaram um aumento da FC (GAZOLLO, MASETTI, MELI, 2000;
MILTERSTEINER et al., 2003), outras mostram que não houve diferença
estatisticamente significante quanto à avaliação da FC nesse contexto
(TÖRNHAGE et al., 1999 ALMEIDA, ALMEIDA, FORTI, 2007).
Feitas essas considerações, destaca-se que em pesquisa anterior
(Estudo 1), foram comparadas as respostas fisiológicas de RNPT em UTIN na
oferta da dieta pelas técnicas de alimentação via copo e sonda-dedo. Os
resultados obtidos mostraram que não foram observadas diferenças
significativas quanto à SatO2 e FC nos RNPT alimentados pela técnica do copo
ou sonda-dedo.
Dando continuidade ao referido estudo, os dados foram retomados de
maneira a articular a avaliação comparativa das respostas fisiológicas na oferta
da dieta no copo e sonda-dedo com as características da interação mãe-bebê.
1 O Método Canguru é um modelo de assistência perinatal voltado para o cuidado humanizado que reúne estratégias de intervenção biopsicossocial, que abrange questões como os cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor); o acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial após a alta (Ministério da Saúde, 2002).
Estudo 2
Introdução 38
OBJETIVO
Avaliar respostas fisiológicas, nível de estresse e interação mãe bebê, de
RNPT alimentados complementarmente por copo e sonda-dedo,
simultaneamente ao AM.
MÉTODO
Ensaio clínico do tipo simultâneo.
Os dados desta pesquisa foram coletados após aprovação dos
procedimentos pela Comissão de Ética do HIMABA e a Plataforma Brasil, sob o
parecer número 448.410 (ANEXO I) e autorização dos responsáveis, mediante
assinatura de um TCLE (ANEXO II).
1. Casuística
Dentre 31 RNPT, foram incluídos 19 RNPT, 9 RNPT no GCP e 10 RNPT
no grupo sonda-dedo GSD, de ambos os sexos, nascidos no período de agosto
de 2013 a fevereiro de 2014 e internados na UTIN. Ambos os grupos foram
simultaneamente amamentados no seio materno.
No GCP foram realizadas 80 observações da mãe-bebê e no GSD que
realizou-se 57 observações no período da coleta dos dados.
Foram incluídos RNPT com condições clínicas estáveis; IG entre 26 a 36
semanas (Método Capurro); peso acima de 755 gramas; monitorados por
oxímetro de pulso; internados no período de até duas semanas na UTIN;
submetidos a técnica de SNN por meio de estimulação com “dedo enluvado”
concomitante à oferta da dieta via sonda (SOG ou SNG) e/ou técnica de
relactação por meio de estimulação com “mama vazia” (concomitante a oferta de
dieta via SOG ou SNG e em AM).
Foram excluídos do estudo RNPT com alterações neurológicas e/ou uso
de drogas (sedativos/hipnóticos), em uso de CPAP nasal, deformidades faciais
Estudo 2
Introdução 39
que não influencia na função alimentar, síndromes genéticas, com diagnóstico
médico de anomalias estruturais de orofaringolaringe (traqueomalácia,
laringomalácia, estenose de traqueia ou laringe, etc.).
Dentre os 31 RNPT coletados, foram excluídos 12 bebês da pesquisa. Tal
perda se deve às duas (2) mães serem usuárias de drogas, uma (1) não desejou
realizar o AM, duas (2) mães apresentaram dificuldades para comparecer na
UTIN devido ter outros filhos, e sete (7) não participaram do estudo devido ao
tempo de internação maior que duas semanas. Mediante tais perdas, realizamos
o tratamento estatístico do grupo do estudo, que contava com 19 binômios mãe-
bebê.
2. Local de estudo
Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Público do Sistema Único de
Saúde, localizado na região de Vila Velha no estado do Espírito Santo.
O HIMABA é um hospital materno infantil voltado para atendimento de
urgência e emergência em pediatria, maternidade, UTI Neonatal e Pediátrica,
serviço de cardiologia, Programa Pé Torto Congênito, Mãe Canguru e nefrologia.
Tem 230 leitos para internação pediátrica, maternidade, área ambulatorial, de
diagnóstico e tratamento, pronto socorro, banco de leite, casa de apoio para as
mães, cartório e apoio administrativo. Desenvolve atividades em nível primário,
secundário e terciário em várias especialidades, sendo referência na área de
atendimento ao RN de alto risco. A instituição é referência para os municípios
das regiões Metropolitana e Sul do Espírito Santo, sendo que o serviço de
cardiologia atende todo o Estado.
O Hospital possui 135 leitos, sendo 25 maternos, 82 pediátricos, 25
intensivos neonatal e três intensivos pediátricos. O novo espaço construído ao
lado da UTIN conta com 25 novos leitos, sendo cinco UTIs Pediátricas e 20
Estudo 2
Introdução 40
UTINs, ampliando para 53 o número total de leitos intensivos (incremento de
89%).
Por mês são realizados, em média, 5 mil atendimentos de urgência e
emergência, 300 internações e 2.200 consultas e exames no ambulatório.
Realiza em média 250 partos/mês, e recebe mães de outros municípios e
estados próximos.
Os profissionais desenvolvem um trabalho baseado no Método Canguru
e na Iniciativa Amigo da Criança, que estabelece os “Dez passos para o sucesso
do AM”. Dentre esses passos, há a indicação de que não seja oferecido ao RN:
bicos artificiais, chupetas e mamadeira, para que não ocorra “confusão de bicos”
em relação ao do seio materno (NUNES, CUNHA, 2012). Portanto, todas as
mães com seus filhos internados no hospital, recebem orientações dos
profissionais de saúde e do Banco de Leite acerca da importância do AM e para
evitarem o uso de bicos artificiais.
Após a liberação da dieta por via oral pela equipe médica, a mãe pode
amamentar o seu bebê no período 2/2 horas ou 3/3 horas, e quando ela estiver
ausente na UTIN, a técnica de enfermagem ou o fonoaudiólogo pode oferecer a
alimentação pelo uso do copo ou da sonda-dedo
É importante destacar que as mães podem acompanhar os seus bebês
na UTIN no período das 7 horas da manhã até às 19 horas. Desta forma, no
período noturno, a técnica de enfermagem é responsável por oferecer a dieta
(leite humano pasteurizado obtido no banco de leite ou a fórmula prescrita pelo
médico).
Em casos de mães que possuem residência fora do estado do Espírito
Santo, o hospital e a Sociedade das Amigas do Hospital Infantil (SAHBF)
oferecem moradia perto do hospital, no período de internação do RN na UTIN,
Estudo 2
Introdução 41
auxílio financeiro para despesas como transporte, e todas as refeições no próprio
hospital. Desta forma, a família recebe um cuidado humanizado e
consequentemente incentiva a presença constante da mãe na UTIN,
favorecendo o contato direto com o seu bebê e a estimulação do aleitamento
materno.
O critério fundamental para a alta médica é o do RNPT atingir
aproximadamente 2000 gramas, estar em alimentação por via oral (seio materno
e copo ou seio materno, apenas) e apresentar vínculo afetivo com o bebê.
3. Procedimentos
3.1 Seleção dos sujeitos, a partir dos critérios acima expostos, por meio
da consulta aos prontuários padronizados do Serviço de Neonatologia da UTIN
do HIMABA. Para efeitos de identificação dos RNPT, foram coletados dados
referentes à: nome e idade da mãe, data de nascimento do RN, sexo, IG
(baseada no método do Capurro), peso ao nascimento, peso atual, peso alta,
SatO2 e FC, sinais de estresse do RNPT e presença da mãe na UTIN (ANEXO
III).
3.2 Os responsáveis e/ou representantes legais dos sujeitos selecionados
foram convocados para receber esclarecimentos sobre a pesquisa e, os que se
disponibilizaram, assinaram o e TCLE, elaborado com base na Resolução
196/96 que versa sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos.
3.3 A amostra foi dividida em dois grupos: RNPT que receberam a dieta
no copo e pela sonda-dedo. Para o GCP foram selecionados os bebês que
nasceram em dia par, e para o GSD os que nascerem em dia ímpar. As
respectivas incubadoras dos sujeitos foram identificadas com uma placa com
Estudo 2
Introdução 42
instruções sobre a prescrição da técnica de oferta da dieta (copo ou sonda-
dedo).
3.4 Antes da oferta da dieta para ambos os grupos, foram realizados
toques na região perioral, para eliciar a reação de reflexo oral de busca, seguida
de introdução do dedo mínimo da fonoaudióloga na cavidade oral do RN, com a
polpa do dedo no palato duro, de forma a estimular o reflexo de sucção por
período de aproximadamente três minutos. O dedo é protegido por luva estéril e
embebido no leite prescrito. Durante a estimulação foram observados postura de
lábios e língua, canolamento de língua e força de sucção.
3.5 Oferta da dieta:
No grupo copo foi utilizado a técnica padronizado pela WHO e o UNICEF,
como se segue: segurar o bebê sentado ou semi-sentado no colo (90º); segurar
o copo com leite junto aos lábios do bebê; mover o copo para que o leite toque
os lábios do bebê (o copo deve repousar levemente no lábio inferior e suas
bordas devem tocar a parte externa do lábio superior). O RN passará a “lamber”,
colocando a língua no leite e iniciando a sucção. Deve evitar derramar o leite na
boca do bebê, apenas segurar o copo próximo ao seu lábio.
Observação: Nos hospitais da rede pública, os profissionais utilizam o
copo de café de plástico descartável, que é frágil e pode lesionar a boca do bebê.
Nesse estudo, o copo utilizado será de plástico, graduado e esterilizado.
No GSD foi utilizada uma sonda número 4 (quatro), fixada ao dedo mínimo
enluvado da pesquisadora por meio de fino esparadrapo. A sonda foi conectada
a uma seringa com êmbolo. Em ambos os grupos foi ofertado o leite humano
ordenhado pela própria mãe ou a fórmula prescrita pelo médico.
Estudo 2
Introdução 43
Durante a oferta, também em ambos os grupos, nos três minutos iniciais,
foram medidos e anotados os valores mínimos e máximos da SatO2 e FC. Após
um minuto cronometrado de intervalo, esses valores foram novamente
avaliados.
A SatO2 e a FC foram avaliadas durante a sucção nutritiva por meio de
um oxímetro de pulso, sendo considerado somente quando o sinal emitido for de
bom padrão. Considerou-se como bradicardia, FC inferior a 80 bpm e
taquicardia, FC superior a 160 bpm.
Nos casos em que ocorreram redução dos movimentos de sucção, olhar
fixo, diminuição dos reflexos, tremor de língua, cianose nas extremidades e
perioral, alteração no ritmo respiratório e cardíaco, queda de SatO2,
hipoatividade e soluço, a estimulação foi interrompida, pois esses são
parâmetros para o limite do RN, conforme procedimentos de rotina estabelecidos
nesse hospital.
3.6 Quanto ao AM foi observado o contato entre mãe e RNPT, visando
analisar a interação entre a díade de acordo com o protocolo preconizado pela
UNICEF e adaptado para a pesquisa (ANEXO IV).
Foram observadas quatro categorias de comportamentos interativos da
mãe-bebê, a saber:
3.6.1 Frequência da presença da mãe na UTIN para realizar o AM.
Para efetivar a presença da mãe no período de internação do bebê, o
hospital permitia o acesso aos pais para visitar o bebê na UTIN, no horário das
7 às 19 horas. Foi realizado uma planilha na qual eram anotados os momentos
que a mãe esteve presente amamentando o seu bebê.
Estudo 2
Introdução 44
A mãe que possuía residência distante do hospital, recebia acomodação
na casa de apoio. Esse acolhimento é importante para favorecer o laço familiar,
promover o AM e reduzir o estresse do RNPT associado à hospitalização.
3.6.2 Habilidade da mãe em segurar o bebê no colo durante o AM.
Como o RNPT apresenta baixo peso e reduzido tamanho ao nascimento,
muitas mães se sentem inseguras e ansiosas ao segurar o seu bebê no colo.
Esse dado foi avaliado em todos os momentos do AM, e anotado em planilha.
Após a observação da mamada, quando necessário, a mãe era orientada a ter
mais atenção e cuidado, evitando sacudir e balançar o filho no colo. Essas
orientações eram reforçadas a cada observação realizada pela pesquisadora.
3.6.3 Contato visual entre a mãe o bebê durante o AM.
Foi observado, durante a mamada, se ocorria troca de olhares e linguagem
não verbal, como sorriso e choro. Caso fosse verificado ausência de interação
visual, a mãe era orientada a emitir sons, olhar nos olhos e interagir com o bebê.
3.6.4 Toques maternos no bebê durante o AM.
Foi observado se a mãe realizava contato físico e carícias no rosto e demais
partes do corpo do bebê durante o AM. Quando a mãe se apresentava pouco
sensível aos contatos corporais, era estimulada a fazê-lo de maneira suave e
afetuosa.
As quatro categorias foram avaliadas diariamente, e seguidas das
orientações necessárias, durante o período de coleta de dados.
3.7 Avaliação do estado de estresse do RNPT de ambos os grupos, no
contexto de AM em três momentos antes, durante e após as mamadas. Para tal,
observou-se a epiderme dos bebês (sinais de palidez, mosqueado e cianose), o
sistema visceral (náusea, soluço e vômitos), reações motoras (sinais de flacidez,
Estudo 2
Introdução 45
hiperextensão das extremidades e tremores), e nível de atenção do RNPT
(presença de bocejo, irritabilidade e choro).
Esses dados também registrados a cada mamada.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Primeiramente, foi verificada a homogeneidade entre os grupos de RNPT
que receberam alimentação via copo e sonda-dedo ao início do estudo. Para
tanto, realizou-se a descrição as variáveis por meio de frequências absolutas e
relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-
padrão, valores mínimos e máximos). Nas variáveis qualitativas foram aplicados
o de associação pelo Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher. O teste de
associação pelo Qui-Quadrado de tendência também foi ulitizado para comparar
a interação mãe-bebê ao longo dos dias. Para a mudança de estados da variável
estresse, aplicou-se o teste de McNemar. Para as variáveis quantitativas foi
verificada a aderência a curva normal e utilizados testes não paramétricos e,
posteriormente, aplicado o teste de Kruskal-Wallis.
A análise longitudinal dos dados foi realizada separadamente para os
GCP e GSD, nos desfechos de SatO2 e FC antes, durante e depois do alimento
por meio do teste não paramétrico de Friedman. Nos dias que apresentaram
diferenças estatisticamente significativas foi aplicado o teste pos hoc de Dunn
para ver o momento da alteração.
Assumiu-se um nível descritivo de 5% para significância estatística. Os
dados foram tabulados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 17.0
para Windows.
Estudo 2
Introdução 46
RESULTADOS
Foram avaliados 19 (100%) RNPT, sendo 09 (47,4%) pertencentes ao
GCP e 10 (52,6%) ao GSD. Destaca-se que fizeram parte deste último grupo
dois pares de gêmeos.
Na tabela 1 observa-se que à distribuição entre os grupos para as
variáveis gênero, IG, peso ao nascer, peso quando iniciou a intervenção
fonoaudiológica e tempo de internação foi similar, não ocorrendo diferenças
estatisticamente significativas.
Tabela 1 – Número e percentual de RNPT para as variáveis de comparação ao início do estudo
Variável
COPO
SONDA-DEDO
p*
n (%) n (%)
Gênero masculino 6 (66,7) 5 (50,0) 0,650 feminino 3 (33,3) 5 (50,0)
COPO n (%)
SONDA-DEDO
n (%)
p§
Idade gestacional (semanas) média 31,9 33,2 0,356 (dp) (3,7) (3,6) mediana 33,0 35,5 mínimo 26 27 máximo 36 36 Peso ao nascer (kg) média 1.359,4 1.525,0 0,447 (dp) (449,4) (460,9) mediana 1.460,0 1.595,0 mínimo 755 790 máximo 1.900 2.265 Peso que iniciou a fono (kg) média 2.087,8 1.931,5 0,604 (dp) (446,1) (191,8) mediana 2.125,0 1.927,5 mínimo 1.535 1.565 máximo 2.965 2.240 Tempo de internação (dias) média 50,8 32,0 0,243 (dp) (40,1) (21,5) mediana 30,0 24,5 mínimo 12 10 máximo 135 63
*Teste Exato de Fisher; § Kruskal-Wallis
Estudo 2
Introdução 47
A seguir, os resultados serão apresentados de acordo com as categorias
de análise.
1. Presença materna na UTIN
Nos dois períodos do dia, observou-se maior número de visita das mães do
GCP, possivelmente porque estes RNPT permaneceram mais tempo internados.
Tabela 2 – Número e percentual de presença materna na UTIN para AM, por turno, em GCP e GSD
Turno
Categoria
COPO
Observações do AM
SONDA-DEDO
Observações do AM
p§ n (%) n (%)
Manhã
Realizou
48
(60,5)
43
(75,4)
0,067
Não realizou 32 (39,5) 14 (24,6) 80 (100) 57 (100) Tarde
Realizou
45
(60,0)
42
(77,8)
0,034*
Não realizou 30 (40,0) 12 (22,2) 75 (100) 54 (100)
AM- Aleitamento materno, §Teste do qui-quadrado, *p<0,05
2. Relações entre sinais vitais do bebê e presença materna na UTIN
Na avaliação da SatO2 verifica-se que não houve diferença estatisticamente
significativa entre os períodos antes, durante e depois do AM entre ambos os
grupos (Tabela 3).
Em relação à FC também não ocorreu diferença estatisticamente significativa
entre os grupos, nos três momentos avaliados.
Estudo 2
Intr
od
uçã
o
48
Ta
be
la 3
– N
úm
ero
e p
erc
entu
al d
e R
NP
T, seg
und
o S
atO
2 a
nte
s, d
ura
nte
e d
ep
ois
do A
M p
ara
o G
CP
e G
SD
Satu
ração
de
Oxig
ên
io –
CO
PO
DIA
n
A
nte
s
Du
ran
te
Dep
ois
p
*
m
éd
ia (
dp
) M
ed
ian
a
min
-máx
m
éd
ia (
dp
) M
ed
ian
a
min
-máx
m
éd
ia (
dp
) m
ed
ian
a
min
-máx
1
9
95,1
(2
,3)
96
90 –
98
94,8
(1
,6)
95
92 –
97
96,2
(2
,5)
97
90 -
98
0,1
14
2
9
96,7
(1
,8)
97
93 –
99
96,7
(2
,3)
96
94 –
100
96,6
(1
,3)
96
95 -
99
0,6
39
3
9
96,1
(1
,9)
96
93 –
99
95,3
(3
,4)
96
87 –
98
96,2
(2
,1)
97
93 -
99
0,8
04
4
9
96,3
(1
,5)
96
94 –
98
96,0
(0
,9)
96
95 -
97
96,1
(2
,6)
97
90 -
99
0,8
82
5
9
96,9
(1
,1)
97
95 –
99
96,4
(1
,3)
97
94 -
98
96,9
(1
,5)
97
95 -
99
0,7
48
6
8
97,5
(1
,4)
98
95 –
99
97,0
(1
,3)
97
95 -
99
97,6
(1
,7)
98
94 -
99
0,4
85
7
7
96,9
(2
,2)
96
94 –
100
96,9
(1
,8)
97
94 -
10
0
95,3
(2
,1)
96
92 -
97
0,0
61
8
6
97,3
(1
,6)
97
95 –
100
96,5
(1
,6)
96,5
95 -
98
97,2
(0
,8)
97
96 -
98
0,8
61
9
5
96,8
(0
,8)
97
96 –
98
96,0
(1
,7)
97
93 -
97
97,0
(1
,2)
97
95 -
98
0,1
98
10
4
97,4
(1
,3)
97,5
96 –
99
96,3
(1
,0)
96,5
95 -
97
96,5
(1
,3)
96,5
95 -
98
0,2
92
11
3
98,0
(1
,0)
97
97 –
99
96,0
(1
,7)
97
94 -
97
97,0
(1
,7)
98
95 -
98
0,0
60
12
2
96,5
(2
,1)
96,5
95 –
98
96,0
(4
,2)
96
93 -
99
94,5
(0
,7)
94,5
94 -
95
0,6
07
Satu
ração
de
Oxig
ên
io –
SO
ND
A-D
ED
O
D
IA
n
An
tes
D
ura
nte
D
ep
ois
p
*
m
éd
ia (
dp
) m
ed
ian
a
min
-máx
m
éd
ia (
dp
) M
ed
ian
a
min
-máx
m
éd
ia (
dp
) m
ed
ian
a
min
-máx
1
10
95,9
(2
,4)
96
92 –
99
96,7
(1
,7)
97
94 -
99
96,6
(1
,3)
97
94 -
98
0,7
23
2
10
95,1
(3
,7)
97
85 –
98
96,2
(2
,5)
97
91 -
99
96,0
(3
,7)
97
86 -
99
0,1
28
3
9
96,9
(2
,1)
97
92 –
100
96,6
(1
,2)
97
94 -
98
97,1
(1
,5)
97
95 -
10
0
0,2
61
4
9
97,9
(1
,6)
98
95 –
100
98,0
(1
,2)
98
97 -
10
0
98,0
(1
,2)
99
96 -
99
0,8
67
5
6
96,7
(2
,1)
97
93 –
99
97,0
(1
,1)
97
95 -
98
96,7
(1
,4)
97
94 -
98
0,5
04
6
6
97,2
(2
,3)
97,5
94 –
100
97,0
(2
,4)
98
93 -
99
97,0
(1
,0)
97
96 -
98
0,9
53
7
5
96,4
(1
,3)
97
95 –
98
97,4
(1
,0)
97
97 -
99
94,6
(3
,9)
95
88-
98
0,3
90
8
2
97,5
(3
,5)
97,5
95 –
100
97,5
(0
,7)
97,5
97 –
98
99,5
(0
,7)
99,5
99 -
10
0
0,3
68
* T
este
de F
riedm
an; va
lor
de p
pa
ra o
teste
GE
E s
eg
undo
Gru
po p
=0,2
72, T
em
po p
<0,0
01
, G
rupo
X T
em
po p
<0,0
01,
Estu
do
2
Introdução 49
3. Interação mãe-bebê durante o AM
Em relação aos comportamentos interativos da díade durante o AM
(habilidade de segurar o bebê no colo, contato visual e toques no bebê) não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre ambos os
grupos (Tabela 4).
Tabela 4 – Número e percentual de observações de comportamentos interativos entre a díade mãe-bebê por turno para GCP e GSD
Turno
Variável* Comportamentos interativos durante o AM
Categoria
GCP
Observações do AM
GSD
Observações do AM
p§
n (%) n (%)
A mãe segura o bebê no colo Realizou 33 (68,8) 29 (67,4) 0,894
Manhã com firmeza Não realizou 15 (31,2) 14 (32,6)
A mãe mantêm contato Realizou 32 (66,7) 22 (51,2) 0,133
visual com o bebê Não realizou 16 (33,3) 21 (48,8)
A mãe realiza uma grande Realizou 33 (68,8) 27 (62,8) 0,549
quantidade de toques Não realizou 15 (31,2) 16 (37,2)
A mãe segura o bebê no colo Realizou 32 (80,0) 30 (78,9) 0,908
com firmeza Não realizou 8 (20,0) 8 (21,1)
Tarde
A mãe mantêm contato Realizou 32 (80,0) 30 (78,9) 0,908
visual com o bebê Não realizou 8 (20,0) 8 (21,1)
A mãe realiza uma grande Realizou 32 (80,0) 29 (76,3) 0,694
quantidade de toques Não realizou 8 (20,0) 9 (23,7)
AM- Aleitamento materno, GCP-Grupo copo, GSD- Grupo sonda-dedo §Teste do qui-quadrado, *p<0,05
4. Interação mãe-bebê ao longo da internação
Observa-se que os comportamentos interativos entre mãe-bebê no GCP,
apresentaram diferença estatisticamente significativa ao longo do tempo. Todas
as mães avaliadas quanto à forma de segurar o bebê, não o fizeram com firmeza
no primeiro dia, no entanto, com o passar do tempo ficaram mais confiantes e
seguras quanto a esse aspecto (p=0,003).
Estudo 2
Introdução 50
Os demais comportamentos interativos também apresentaram evolução
positiva e estatisticamente significativa ao longo dos dias de internação, em
ambos os turnos (Tabela 5).
No GSD se observa resultados similares nessa categoria (Tabela 6).
Estudo 2
Intr
od
uçã
o
51
Ta
be
la 5
– A
nális
e d
os c
om
po
rta
me
nto
s in
tera
tivo
s m
ãe-b
eb
ê a
o lo
ng
o d
a inte
rna
çã
o p
ara
o G
CP
*Qui-q
uadra
do d
e t
end
ência
*p
<0,0
5
D
ias
M
ÃE
SE
GU
RA
O B
EB
Ê C
OM
FIR
ME
ZA
M
AN
HÃ
T
AR
DE
C
ON
TA
TO
VIS
UA
L
M
AN
HÃ
T
AR
DE
T
OQ
UE
S
MA
NH
Ã
TA
RD
E
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
1
0 (
0,0
) 6 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 6 (
100,0
) 1 (
20,0
) 4 (
80,0
) 0 (
0,0
) 6 (
100,0
) 1 (
20,0
) 4 (
80,0
) 2
3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
50,0
) 2 (
50,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
)
3
1 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 1 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 1 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4
3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 5
4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
)
6
3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 2 (
50,0
) 2 (
50,0
) 3 (
75,0
) 1 (
25,0
) 7
4 (
66,7
) 2 (
33,3
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
66,7
) 2 (
33,3
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
66,7
) 2 (
33,3
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
)
8
3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 9
4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 10
3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
)
11
3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
100,0
) 0 (
0,0
) 12
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
p*
0,0
03*
0,0
04*
0,0
01*
0,0
06*
0,0
03*
0,0
36*
Estu
do
2
Intr
od
uçã
o
52
Ta
be
la 6
– A
nális
e d
os c
om
po
rta
me
nto
s in
tera
tivo
s m
ãe-b
eb
ê a
o lo
ng
o d
a inte
rna
çã
o p
ara
o G
SD
D
ias
M
ÃE
SE
GU
RA
O B
EB
Ê C
OM
FIR
ME
ZA
C
ON
TA
TO
VIS
UA
L
T
OQ
UE
S
M
AN
HÃ
TA
RD
E
MA
NH
Ã
TA
RD
E
MA
NH
Ã
TA
RD
E
Realiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
R
ealiz
ou
N
ão
Realiz
ou
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
n (
%)
1
0 (
0,0
) 7 (
100,0
) 3 (
42,9
) 4 (
57,1
) 0 (
0,0
) 7 (
100,0
) 3 (
42,9
) 4 (
57,1
) 0 (
0,0
) 7 (
100,0
) 3 (
42,9
) 4 (
57,1
)
2
5 (
62,5
) 3 (
37,5
) 6 (
85,7
) 1 (
14,3
) 2 (
25,0
) 6 (
75,0
) 6 (
85,7
) 1 (
14,3
) 4 (
50,0
) 4 (
50,0
) 6 (
85,7
) 1 (
14,3
)
3
5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 2 (
40,0
) 3 (
60,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
)
4
5 (
83,3
) 1 (
16,7
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 5 (
83,3
) 1 (
16,7
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
66,7
) 2 (
33,3
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
)
5
3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 2 (
40,0
) 3 (
60,0
) 3 (
60,0
) 2 (
40,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 2 (
40,0
) 3 (
60,0
)
6
5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
)
7
4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 3 (
73,0
) 1 (
25,0
) 4 (
80,0
) 1 (
20,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
) 5 (
100,0
) 0 (
0,0
) 4 (
100,0
) 0 (
0,0
)
8
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
2 (
100,0
) 0 (
0,0
) --
--
p*
0,0
02*
0,1
15
<
0,0
01
* 0,0
69
<
0,0
01
* 0,1
37
*Qui-q
uadra
do d
e t
end
ência
*p
<0,0
5
Estu
do
2
Introdução 53
5. Nível de estresse dos bebês antes, durante e após o AM
Na avaliação do estresse do RNPT verificou-se predomínio de ausência de
estresse em ambos os grupos, não ocorrendo resultados estatisticamente
significativos. (Tabela 7).
Tabela 7 – Número e percentual de estresse, antes, durante e após o AM para GCP e GSD
Variável*
Categoria
COPO
Observações
SONDA-DEDO Observações
p§
Período do AM Estresse n (%) n (%)
Antes do AM Presente 7 (8,8) 6 (10,5) 0,727
Ausente 73 (91,2) 51 (89,5)
Durante o AM Presente 21 (26,2) 14 (24,6) 0,823
Ausente 59 (73,8) 43 (75,4)
Após o AM Presente 11 (13,8) 8 (14,0) 0,962
Ausente 69 (86,2) 49 (86,0)
Total 80* (100,0) 57* (100,0)
*número de observações; §teste do qui-quadrado, AM-Aleitamento Materno
Contudo, na avaliação específica de cada grupo, verificou-se que a alteração
estatisticamente significativa no estado de estresse no GCP. Das sete observações
antes do AM sem a presença de estresse, 42,8% apresentaram sinais de estresse
durante a mamada (p=0,004). (Tabela 8)
Estudo 2
Introdução 54
Tabela 8 – Número absoluto de AM, segundo a presença de estresse no GCP e GSD
ESTRESSE
DURANTE
DEPOIS
COPO Presente Ausente Presente Ausente
ANTES
Presente
3
4
2
5
Ausente 18 55 9 64 p§ 0,004* 0,424 DURANTE Presente 3 18 Ausente 8 51 p§ 0,076
DURANTE
DEPOIS
ESTRESSE SONDA-DEDO
Presente Ausente Presente Ausente
ANTES
Presente
1
5
0
6
Ausente 13 38 8 43 p§ 0,096 0,791 DURANTE Presente 3 11 Ausente 5 38 p§ 0,210
§Teste de McNemar. *p<0,05
DISCUSSÃO
Em ambos os grupos observou-se, a partir da interação com os familiares, a
dificuldade em conciliar visitas aos bebês na UTIN com a rotina profissional e
doméstica. Em outros casos, as mães relataram dificuldades para realizar visitas
diárias, especialmente por não terem com quem deixar os outros filhos em casa ou
devido a dificuldades financeiras para a locomoção.
Contudo, se verificou que as mães do GCP visitaram mais vezes os bebês,
em relação ao GSD. Provavelmente, isso se deve ao fato dos RNPT do primeiro
grupo terem permanecido internados por mais tempo. Nessa direção, estudos
apontam que o uso do copo como forma de alimentação, pode levar ao aumento
do período de internação (AQUINO, OSÓRIO, 2008; SILVA et al, 2009).
Porém, observou-se que as mães do GSD amamentaram seus bebês com
maior frequência, principalmente, no período vespertino, no qual se verificou
resultados estatisticamente significantes.
Estudo 2
Introdução 55
É valido lembrar que todas as mães receberam as mesmas orientações
quanto ao incentivo ao AM e importância das visitas aos bebês na UTIN. Assim,
questiona-se se a técnica da sonda-dedo pode estar associada a esse fato; já que
favorece a sucção e, desta forma, pode beneficiar funcional e psiquicamente o AM
do ponto de vista do bebê; além de gerar maior motivação materna para realizá-lo.
Explicitando: na sucção do seio materno, os receptores táteis dos lábios do
RN detectam o bico e levam os músculos labiais a se contraírem firmemente em
torno do mamilo, caracterizando um selamento hermético (DOUGLAS, 1998). Por
sua vez, na prática clínica, observa-se que o bebê realiza as mesmas contrações
musculares labiais e da língua (canolamento) durante a sucção do dedo mínimo
enluvado, na oferta da dieta pela técnica sonda-dedo. Nessa perspectiva, é
possível supor a associação funcional o seio materno e o dedo do terapeuta, em
benefício do AM.
A propósito, estudo constata que a sonda-dedo demonstra ser técnica
efetiva de alimentação para os RNPT com incoordenação S/D/R, devendo o copo
ser evitado nestes casos (EVANGELISTA E OLIVEIRA, 2009).
Mas, a associação em termos psíquicos também pode ser apontada, a
saber: segundo Freud (ed V, 1972), a repetição rítmica da sucção do seio materno,
vai além da função de nutrir, na medida em que promove excitação prazerosa de
lábios e língua caracterizando a fase oral; etapa decisiva para a estruturação
psíquica do bebê.
Em relação aos sinais fisiológicos avaliados nos três momentos: antes,
durante e após o AM, verificou-se que em ambos os grupos não ocorreu diferença
estatisticamente significativa. Não foram encontrados na literatura estudos
anteriores sobre os sinais vitais dos RNPT, comparativamente, relacionados às
técnicas do copo e sonda-dedo.
Quanto à interação mãe-bebê durante o AM, verificou-se que os
comportamentos maternos (segurar, olhar, tocar) foram similares nos dois grupos.
Estudo 2
Introdução 56
Em relação a forma de segurar o bebê no colo, pesquisa aponta que mães
de RNPT internados em UTIN tendem a gerar dificuldades no manuseio do bebê,
associadas a sentimento de insegurança/incapacidade de cuidar do bebê (KARST,
2004). No presente estudo, tal situação também foi observada, corroborando o
estudo de DELGADO e ZORZET (2002), que mencionam que 40% das mães
entrevistadas na pesquisa não tocavam seus bebês, mesmo no colo.
Também em ambos os grupos analisados, as mães apresentaram
insegurança em tocar o bebê nos primeiros dias; apesar do incentivo da equipe de
profissionais, baseados no princípio de que o toque físico ajuda a aliviar a dor, a
depressão, a ansiedade, acelera o crescimento do bebê e diminui o tempo de
permanência na UTIN (COSTA, 2006, FIELD, TIFFANY, 2001).
Inicialmente, a troca de olhares entre a díade era ausente, tendo sido
bastante estimulada. Nas anotações diárias, verificou-se que durante o AM, as
mães evitavam o contato visual com o bebê, mas trocavam olhares com a
fonoaudióloga/pesquisadora, demostrando insegurança com a aparência frágil do
RN e buscando orientação/aprovação.
Mas, gradativamente, passaram a dirigir o olhar ao bebê, o que está de
acordo com Klaus e Kennel (1993), que observaram que mães que tinham contato
prolongado com seus prematuros e apresentavam um olhar mais insistente
enquanto amamentavam os filhos
Em síntese, constatou-se que os tais comportamentos maternos evoluíram
positivamente ao longo do período de internação dos bebês, sendo possível
associar tal evolução às sistemáticas orientações sobre a importância da
interação/comunicação entre mãe-bebê. Contudo, é importante salientar que tais
orientações, embora necessárias, não são suficientes para dar conta da vasta
gama de fatores psicológicos, afetivos e comportamentais envolvidos nesse
processo (MACEDO, 2012).
Verificou-se sinal de estresse durante o AM somente no GCP. Entre os
estressores incluem-se estímulos dolorosos, perturbações do sono, excesso de
Estudo 2
Introdução 57
níveis de ruído e luz, manipulação constante associada a procedimentos e
separação materna (MONTIROSSO et al., 2012). É oportuno destacar, que na
UTIN onde foi realizado o presente estudo, a equipe de profissionais é regularmente
treinada nos cuidados adequados ao prematuro, de maneira a minimizar/evitar tais
estressores.
Segundo a percepção da pesquisadora, destaca-se que os bebês do GCP
aparentavam sinais de estresse (irritabilidade e choro) durante o AM, quando
realizavam maior atividade de sucção no seio materno, uma vez que, em
comparação ao copo não era necessário tanto esforço para sugar.
Discutidos os resultados estatísticos, os quais apontam similaridade entre os
dois grupos comparados em relação ás variáveis analisadas; é necessário
sublinhar também aqueles obtidos por meio das anotações da pesquisadora
durante todo o processo de coleta de dados. E abordá-los qualitativamente.
De maneira geral, as mães tenderam a manifestar sentimentos positivos
quando observavam seu bebê sugando, com força, o dedo enluvado, relatando a
satisfação em ouvir o ruído da sucção e sentir o bebê calmo e tranquilo após a
dieta. Ficou evidente, nesses relatos maternos, a avaliação mais favorável à
utilização da sonda-dedo em relação ao copo.
Nessa direção, observou-se que as mães do GCP demonstraram sinais de
fragilidade e angústia ao constatar a lentidão do processo de oferta da dieta, o
desperdício do leite, a irritabilidade do bebê, além do temor de que ocorressem
engasgos e possível sufocamento. Nesse grupo, os relatos evidenciaram de
maneira expressiva o desagrado/ desconforto diante dessa técnica.
Salienta-se que, especificamente, o desperdício do leite também foi
observado em pesquisas sobre a utilização do copo em relatos maternos sobre RN
internados em na UTIN (PACHECO et al., 2014). Pesquisas demonstram que
durante a oferta da dieta no copo, 57,5% dos RNPT apresentam derramamento de
leite, com uma média de desperdício de 12% (BÜLHER, LIMONGI, 2004), e outro
estudo indicou desperdício de 60% da dieta (SILVIA et al., 2009).
Estudo 2
Introdução 58
Em nosso ver, a preocupação das mães com o risco do bebê engasgar deve
ser considerada, pois se o cuidador “despejar” o leite diretamente na boca do bebê,
haverá risco de engasgos e aspirações (LIMA, MELO, 2008).
A propósito, Burgemeister e Sebastião (2013) Identificaram-se que
profissionais de UTIN, quando questionados sobre a posição adequada do copo no
momento da oferta, mencionaram a conduta de abaixar a língua do bebê com o
copo e “jogar” o leite na boca do bebê.
Na prática clínica se observa, com indesejável frequência, que técnicos de
enfermagem de UTIN - considerados tecnicamente aptos para oferecerem a dieta
ao RNPT- pela dificuldade em conciliar o tempo disponível com o grande número
de bebês internados, tendem a “derramar” o leite ao invés de aguardar o tempo
necessário para que a dieta seja sorvida do copo.
CONCLUSÃO
Não houve alterações nos sinais vitais e dos comportamentos interativos
entre mãe-bebê, comparativamente, entre ambos os grupos. Verificou-se sinais
de estresse durante o AM somente no GCP.
Diante desses resultados, uma questão se coloca: será que a alta mais precoce
(ganho de peso mais rápido) dos RNPT do GSD, pode ser associada ao fato da
técnica sonda-dedo promover maior facilidade - do ponto de vista funcional da
sucção dos RNPT- e sentimentos maternos mais positivos, favorecendo a
efetividade do AM? Buscar respostas para essa inquietação sugere a relevância de
estudos sobre o tema; numa abordagem biopsíquica.
Estudo 2
Introdução 59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AHMED AH. Breastfeeding preterm infants: an educational program to support
mothers of preterm infants in Cairo, Egypt. Pediatr Nurs. 2008;34(2):125-30
ALFAYA C, SCHERMANN L. Sensibilidade e aleitamento materno em díades com
recém-nascidos de risco. Estud. psicol. (Natal) [online]. 2005;10(2):279-285.
ALMEIDA CM, ALMEIDA AFN, FORTI EMP. Efeitos do Método Mãe Canguru nos
sinais vitais de recém-nascidos pré-termo de baixo peso. Rev. bras. fisioter. São
Carlos, 2007;11(1):1-5.
ALS H. Program Guide - newborn individualized developmental care and
assessment program (NIDCAP): an education and training program for health care
professionals. Rev ed. Boston, Mass: Children's Medical Center Corporation; 2002.
ANDRADE CRF. Ações fonoaudiológicas na saúde materno-infantil. In:
Andrade CF, organizador. Fonoaudiologia em berçário normal e de risco. São
Paulo: Editora Lovise; 1996. P.25-42.
AQUINO RR, OSÓRIO MM. Relactation, translactation and breast-orogastric tube
as transition methods in feeding preterm babies. J Hum Lact. 2009; 25(4):420-6.
AQUINO RR, OSÓRIO MM. Alimentação do recém-nascido pré-termo: métodos
alternativos de transição da gavagem para o peito materno. Rev. Bras. Saúde
Matern. Infant., Recife, 2008;8(1):11-16.
BEE H. A criança em desenvolvimento. Porto Alegre, Artes Médicas,1996.
BLANCHARD Y. Intervention in the neonatal intensive care unit. Physical &
Occupational Therapy in Pediatrics, 1990;10:73-85.
BOWLBY J. Apego e Perda.V.1 da trilogia. São Paulo, Martins Fontes,1984.
BRASIL. Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas de Saúde – Área da Saúde
da Criança – Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso – Método
Mãe Canguru: Manual do Curso, Brasília, 2002.
Estudo 2
Introdução 60
BÜHLER KEB, LIMONGI SCO. Fatores associados à transição da alimentação via
oral em recém-nascidos pré-termo. Pró-Fono Revista de Atualização Científica,
Barueri (SP), 2004;16(3):301-310.
BURGMEISTER A, SEBASTIÃO LT. Profissionais de UTI neonatal e alimentação
de recém-nascidos com uso do copo. Distúrb Comun, São Paulo, 2013;25(3):430-
439.
CARVALHO MLM. Participação dos pais no nascimento em maternidade pública:
dificuldades institucionais e motivações dos casais. Cad. Saúde Pública. Rio de
Janeiro, 2003;19.
CATÃO IA. A transgeracionalidade do significante. Revista da Escola Letra
Freudiana, 2004:23(33):49-54.
COSTA CMS. A importância do afeto através do toque no Desenvolvimento
Cognitivo de bebês. Universidade Cândido Mendes. Rio de Janeiro, 2006.
CRUZ ARM, OLIVEIRA MMC, CARDOSO MVLML, LÚCIO IML. Sentimentos e
expectativas da mãe com filho prematuro em ventilação mecânica. Rev Eletr Enf
[Periódico na Internet]. 2010 [citado 2010 out 20];12(1):133-9.
DELGADO SE, ZORZETTO M. A amamentação de bebês pré-termo: um caminho
possível para a construção da comunicação. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São
Paulo,2003;12(2), 53-62, 2002.
DOUGLAS CR. Patofisiologia oral: fisiologia normal e patológica aplicada à
odontologia e fonoaudiologia. São Paulo: Pancast; 1998.
EVANGELISTA D, OLIVEIRA A. Transição alimentar em recém-nascidos com
Displasia Broncopulmonar. Rev. CEFAC. 2009;11(1):102-109
FERREIRA FR, CALLADO LM. O afeto do toque: os benefícios fisiológicos
desencadeados nos recém nascidos. Rev Med Saude Brasilia 2013; 2(2):112‐9.
FERREIRA SS. Será o manhês uma exclusividade da função materna? In
Barbosa DC; Parlato-Oliveira E (Org). Psicanálise e clínica com bebês: sintoma,
Estudo 2
Introdução 61
tratamento e interdisciplina na primeira infância, Instituto Langage, São Saulo,
2010, p. 51-73.
FELDMAN R, EIDELMAN AI. Direct and indirect effects of breast milk on the
neurobehavioral and cognitive development of premature infants. Dev Psychobiol.
2003;43(2):109-19.
FEWTRELL MS, LOH KL, BLAKE A, RIDOUT DA, HAWDON J. Randomised,
double blind trial of oxytocin nasal spray in mothers expressing breast milk for
preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91(3):169-74.
FIELS, TIFFANY. Touch – Bradford Books The MIT Press, 2001.
FLACKING R, WALLIN L, EWALD U. Perinatal and socioeconomic determinants of
breastfeeding duration in very preterm infants. Acta Pediatr. 2007;96(8):1126-30.
FLACKING R, EWALD U, WALLIN L. Positive Effect of Kangaroo Mother Care on
Long-Term Breastfeeding in Very Preterm Infants. J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs 2011;40(2):190-7.
FREUD, S. Três ensaios sobre a sexualidade (1905). In: Edição Standart
Brasileira de Obras Completas de Sigmund Freud. v. VII. Rio de Janeiro: Imago,
1972.
FUJINAGA CI, DUCA AP, PETRONI RACL, ROSA CHR. Indicação e uso da técnica
“Sonda-Dedo”. Rev CEFAC, São Paulo, 2001; ----- 382-7, maio, 2011.
GADÊLHA VS. A dor no recém-nascido sob a ótica dos enfermeiros.
Monografia (graduação) – Universidade de Brasília. Faculdade de Ceilândia. Curso
de Enfermagem, 2013.
GAZZOLO D, MASETTI P, MELI M. Kangaroo care improves post--extubation
cardiorespiratory parameters in infants after open--heart surgery. Acta Paediatr.
2000;89:728–9.
GOMES ALH. Vínculo mãe bebê pré-termo: As possibilidades de interlocução na
situação de internação do bebê. Estilos da Clínica. 2000.
Estudo 2
Introdução 62
HAUT C, PEDDICORD K, O‘BRIEN E. (1994). Supporting parental bonding in the
NICU: A care plan for nurses. Neonatal Network,1994;13:19-25.
HURST NM, MEIER PP, ENGSTROM JL, MYATT A. Mothers performing in-home
measurement of milk intake during breastfeeding of their preterm infants: maternal
reactions and feeding outcomes. J HumLact. 2004;20(2):178-87.
KARST LT. Musicoterapia com mães de recém-nascidos internados na uti neonatal.
Monografia do Curso de Musicoterapia da Escola de Musica e Artes Ciências da
Universidade Federal de Goiás; Goiânia, 2004.
KILLERSREITER B, GRIMMER I, BÜHRER C, DUDENHAUSEN JW, OBLADEN
M. Early cessation of breast milk feeding in very low birth weight infants. Early Hum
Dev.2001;60(3):193-205.
KLAUS MH, KLAUS PH. O Seu surpreendente recém-nascido. Porto Alegre:
Artmed, 2001.
KLAUS MH, KENMELL JH. Pais/Bebê a formação do apego. Porto Alegre, Artes
Medicas,1993.
LAVELLI M, POLI M. Early mother-infant interaction during breast and bottle-
feeding. Infant Behavior and Development, 1998;21:667-684.
LIMA VP, MELO AM. O uso do copinho no alojamento canguru. Rev CEFAC. 2008;
10(1): 126-33.
MACEDO ARVC. O Desenvolvimento das habilidades de alimentação do bebê
no primeiro ano de vida: uma perspectiva fonoaudiológica de promoção de
saúde. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Programa de Medicina Preventiva. São Paulo, 2012.
MATHUR NB, DHINGRA D. Perceived breast milk insufficiency in mothers of
neonates hospitalized in neonatal intensive care unit. Indian J Pediatr.
2009;76(10):1003-6.
Estudo 2
Introdução 63
MEDEIROS AM, BERNARDI AT. Alimentação do recém-nascido pré-ter mo:
aleitamento materno, copo e mamadeira. Rev. Soc Bras Fonaoudiol. 2011;
16(1):73-9.
MENDONÇA LBA, MENEZES MM, ROLIM KMC, LIMA FET. Cuidados ao recém-
nascido prematuro em uso de sonda orogástrica: conhecimento da equipe de
enfermagem. Rev. Rene. 2010;11(Número Especial):178-85.
MEREWOOD A, CHAMBERLAIN LB, COOK JT, PHILIPP BL, MALONE K,
BAUCHNER H. The effect of peer counselors on breastfeeding rates in the neonatal
intensive care unit: results of a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2006;160(7):681-5.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (1993) – Relatório da Comissão Nacional de Saúde
Infantil. Lisboa: Ministério da Saúde.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Políticas de Saúde. Área de Saúde da
Criança. Atenção ao recém-nascido de baixo peso – método mãe canguru: manual
do curso. Brasília, DF: 2002.
MILTERSTEINER, AR; MILTERSTEINER, DR; RECH, V; MOLLE, LD; Respostas
fisiológicas da posição mãe-canguru em bebês pré-termos, de baixo peso e
ventilando espontaneamente. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife,
2003;3(4):447-455.
MONTIROSSO, R.et al. Level of NICU quality of developmental care and
neurobehavioral performance in very preterm infants. Pediatrics, 2012;129(5):1129-
1137.
NUNES JA, CUNHA MC. Alimentação em prematuros de um Hospital Amigo da
Criança. Distúrb Comun, São Paulo, 24(3): 443-445, dezembro, 2012.
OLIVEIRA PR, TRISTÃO RM, TOMAZ C. Avaliação da dor no recém-nascido pré
termo e a termo. Brasília Med 2008. 45(4): 272-83.
ORTENSTRAND A, WINBLADH B, NORDSTRÖM G, WALDENSTRÖM U. Early
discharge of preterm infants followed by domiciliary nursing care: parents' anxiety,
Estudo 2
Introdução 64
assessment of infant health and breastfeeding. Acta Paediatr. 2001;9 0(10):1190-
5.
PACHECO STAP, ORGANISTA RR, RODRIGUES BMRD, DIONÍSIO MCR,
CARVALHO MOG, SOUSA SM. Percepções do enfermeiro: manuseio do copo
pelas mães na alimentação do recém-nascido em unidade neonatal. Rev enferm
UERJ, Rio de Janeiro, jul/ago; 2014;22(4):472-6.
PEDRAS, CTPA. Copo ou mamadeira: evolução da transição alimentar,
frequência e duração do aleitamento materno em recém-nascidos
prematuros. Dissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Ciências Médicas. São Paulo (SP); 2007
PEREIRA FL. Manipulação de recém-nascidos pré-termo: o cenário na UTI
neonatal de um hospital do interior paulista. 2009. 118f. Dissertação (Mestrado
EM Enfermagem em Saúde Pública) - Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto/Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2009.
PIERROTTI MMS, LEVY L, ZORNIG SAJ. O MANHÊS: COSTURANDO LAÇOS.
Estilos da Clínica, 2010;15(2):420-433.
PIMENTA HP, MOREIRA MEL, ROCHA AD, GOMES JUNIOR SC, PINTO LW,
LUCENA SL. Efeitos da sução não nutritiva e da estimulação oral nas taxas de
amamentação em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso ao nascer: um
ensaio clínico randomizado. J Pediatric (Rio J). 2008;84(5):423-427.
PINELLI J, ATKINSON SA, SAIGAL S. Randomized trial of breastfeeding support
in very low-birth-weight infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(5):548-53.
RAMOS-SOUZA AP. A linguagem em uma perspectiva enunciativa: análise de
um caso do espectro autista. In Schmidt, Carlo Autismo. Porto Alegre, Artmed
(2013).
SANTOS SMR, FARIA AFS, VICENTE EJD. A representação social das mães e
profissionais de saúde que cuidam do recém-nascido hospitalizado e a relação dos
profissionais com estas mães. HU rev., Juiz de Fora, 2007;33(1):7-15.
Estudo 2
Introdução 65
SILVIA AC, ALENCAR KC, RODRIGUES LC, PERILLO VC. Cup-feedin g of
premature newborn children. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14:387-93.
SCOCHI CGS. A humanização da assistência hospitalar ao bebê prematuro:
bases teóricas para o cuidado de enfermagem. Ribeirão Preto. 2000. 245 f. Tese
(Livre Docência) - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2000.
SHAH PS, ALIWALAS LL, SHAH VS. Breastfeeding or breast milk for procedural
pain in neonates (review). Cochrane Database Syst Rev.Oxford, 2012;19(3).
STELLIN RMR, MONTEIRO CFA, ALBUQUERQUE RA, MARQUES CMXC.
Processos de construção de maternagem. Feminilidade e maternagem: recursos
psíquicos para o exercício da Maternagem em suas singularidades. Estilos da
Clínica. São Paulo, 2011;16(1):170-185.
TAMEZ RN, SILVA MJP. Enfermagem na UTI Neonatal: assistência ao recém-
nascido de alto risco. 2°Ed. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro –RJ,
1999.
THOMAZ ACP, LIMA MRTL, TAVARES CHF, OLIVEIRA CG. Relações afetivas
entre mães e recém-nascidos a termo e pré-termo: variáveis sociais e perinatais.
Estudos de Psicologia 2005;10(1):139-146.
TÖRNHAGE CJ, STUGE E, LINDBERG T, SERENIUS F. First week kangaroo care
in sick very preterm infants. Acta Paediatr. 1999;88:1402-4.
ZANARDO V, GAMBINA I, BEGLEY C, LITTA P, COSMI E, GIUSTARDI A, et al.
Psychological distress and early lactation performance in mothers of late preterm
infants. Early Hum Dev. 2011;87(4):321-3.
YILDIZ A, ARIKAN D, GÖZÜM S, TASTEKIN A, BUDANCAMANAK I. The Effect of
the Odor of Breast Milk on the Time Needed for Transition From Gavage to Total
Oral Feeding in Preterm Infants. J Nurs Scholarsh; 2011;43(3):265-73.
WHO, UNICEF. Aconselhamento em amamentação: um curso de treinamento:
manual do participante. São Paulo: Secretaria do Estado da Saúde; 1990.
Estudo 2
Introdução 66
ANEXO I
Anexo
Introdução 67
ANEXO II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Caro(a) Senhor(a)
Eu, Janaína de Alencar Nunes, fonoaudióloga, portador(a) do CPF 055.471.917-79,
RG 1.626.810, estabelecido(a) na Rua Alaor Queiroz de Araújo, nº85. CEP: 29055-010
Praia de Santa Helena, Vitória-ES, cujo telefone de contato é (27) 3345 0740, vou
desenvolver uma pesquisa cujo título é “ESTUDO COMPARATIVO DE TÉCNICAS DE
ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E INTERAÇÃO MÃE E BEBÊ”.
Este estudo tem como objetivo avaliar as técnicas de alimentação: copo e
sonda dedo, nos recém-nascidos pré-termo em relação aos parâmetros fisiológicos
como saturação e frequencia cardíaca e aspectos interacionais mãe e bebê.
A sua participação nesta pesquisa é voluntária. Além disso, sua participação é
importante para verificar qual a melhor forma de oferecer a dieta para o recém-nascido pré-
termo, podendo beneficiar as práticas clínicas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Informo que o Sr(a). tem a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre
qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Se tiver alguma consideração ou dúvida
sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
Hospital Infantil e Maternidade Dr. Alzir Bernadino Alves.
Também é garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento
e deixar de participar do estudo.
Garanto que as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras
pessoas, não sendo divulgada a identificação de nenhum dos participantes.
O Sr(a). tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das
pesquisas e caso seja solicitado, darei todas as informações que solicitar.
Não existirá despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer
fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida
pelo orçamento da pesquisa.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os
resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou
em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível a sua identificação.
Anexo está o consentimento livre e esclarecido para ser assinado caso não tenha
ficado qualquer dúvida.
Anexo
Introdução 68
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Acredito ter sido suficiente informado à respeito do estudo “ESTUDO COMPARATIVO
DE TÉCNICAS DE ALIMENTAÇÃO EM PREMATUROS: PARÂMETROS BIOLÓGICOS E INTERACIONAIS
MÃE E BEBÊ”. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes.
Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho
garantia do acesso aos resultados e de esclarecer minhas dúvidas a qualquer tempo.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidade ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
___________________________________ Data____/___/____
Assinatura do informante
Nome: _____________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________
RG. ________________________ Fone: ( ) __________________
__________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a)
Anexo
Intr
od
uçã
o
69
AN
EX
O I
II
Pro
toc
olo
de
Ava
lia
çã
o e
Ac
om
pa
nh
am
en
to F
on
oau
dio
lóg
ico
(Me
de
iro
s,
Bern
ard
i, 2
011
e a
da
pta
do
pela
au
tora
da
pe
sq
uis
a).
IDE
NT
IFIC
AÇ
ÃO
E H
IST
ÓR
IA C
LÍN
ICA
Nom
e d
a m
ãe: _____
__
__
____
___
___
__
___
___
___
_____
___
___
_ D
iag
nóstico
Méd
ico: _
___
___
___
__
___
____
___
___
__
___
___
___
_____
___
___
__
_
CID
10
: __
___
___
__
___
__
____
___
___
__
___
___
___
_____
___
___
__
_
SU
JE
ITO
IDA
DE
AP
GA
R
DA
TA
DE
D
AT
A D
E
DA
TA
T
EM
PO
P
ES
O
PE
SO
DIA
P
ES
O
SA
TU
RA
ÇÃ
O
FR
EQ
UE
NC
IA C
AR
DÍA
CA
E
ST
RE
SS
E
PR
ES
EN
ÇA
DA
MÃ
E
GE
ST
AC
ION
AL
NA
SC
IME
NT
O
INT
ER
NA
ÇÃ
O
ALT
A
INT
ER
NA
ÇÃ
O
NA
SC
IME
NT
O
FO
NO
A
LT
A
AN
TE
S
DU
RA
NT
E
DE
PO
IS
AN
TE
S
DU
RA
NT
E
DE
PO
IS
AN
TE
S
DU
RA
NT
E
DE
PO
IS
MA
NH
Ã
TA
RD
E
SM
S
M +
CO
MP
LE
ME
NT
O
SM
S
M +
CO
MP
LE
ME
NT
O
An
exo
Introdução 70
ANEXO IV
AVALIAÇÃO MÃE x BEBÊ
Adaptado de UNICEF
Comportamentos favoráveis
Comportamentos indicativos de dificuldades
Estabelecimento de laços afetivos
Mãe segura o bebê no
colo com firmeza.
Mãe e bebê mantém
contato visual .
Grande quantidade de
toques mãe/filho.
Escore afetivo 1.
Mãe segura o bebê
nervosamente, sacudindo-
o, tremendo ou
fracamente
Nenhum contato ocular
mãe/filho
Mãe e bebê quase não se
tocam
Escore afetivo 2
Anexo