j. w. goethe-universität frankfurt klinik für gynäkologie und geburtshilfe sentinel node biopsie...
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J. W. Goethe-Universität Frankfurt
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Sentinel Node Biopsiebeim Mammakarzinom
PD Dr. Regine GätjeJ.W. Goethe Universität
Frankfurt am Main
J. W. Goethe-Universität Frankfurt
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
SENTINEL LYMPHKNOTENSENTINEL LYMPHKNOTENTherapie des Therapie des
MammakarzinomsMammakarzinoms„„alter“ Standard: BET/Mastektomie alter“ Standard: BET/Mastektomie plusplus
AxillaAxilla
Bisher konnte in keiner Studie eine Bisher konnte in keiner Studie eine Verlängerung des Überlebens durch eine Verlängerung des Überlebens durch eine axilläre Lymphadenektomie belegt werdenaxilläre Lymphadenektomie belegt werden
Axilläre Lymphadenektomie als Axilläre Lymphadenektomie als prognostischer Eingriffprognostischer Eingriff
Operationsbedingte MorbiditätOperationsbedingte Morbidität
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Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Jährliche NeuerkrankungenJährliche NeuerkrankungenBundesrepublik DeutschlandBundesrepublik Deutschland
20.000 20.000 HeilungenHeilungen
45.000 Neuerkrankungen
pro Jahr 10.000 10.000 RezidiveRezidive
15.000 Nodal positiv
30.000 30.000 Nodal negativNodal negativ
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Folgen axilläre Folgen axilläre LymphonodektomieLymphonodektomie
Serombildung 10 %Serombildung 10 %
Lymphödem (je nach Radikalität)Lymphödem (je nach Radikalität)
Schulter/ ArmschwächeSchulter/ Armschwäche
Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 %Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 %
lebenslange Schonung des Armeslebenslange Schonung des Armes
intraoperative Gefäß-/Nervenschädigungintraoperative Gefäß-/Nervenschädigung
postoperativer Wundschmerzpostoperativer Wundschmerz
18 Monate: 79 % haben noch Probleme
Sentinel node: 3% Morbidität
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Konzept des Konzept des
„Wächterlymphknotens“„Wächterlymphknotens“
TumorTumorWächter-Wächter-lymph-lymph-knotenknoten
2. Lymph-2. Lymph-knotenknoten
3. Lymph-3. Lymph-knotenknoten
2. Lymph-2. Lymph-knotenknoten
Skip Metastasen3-8%
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Prinzip des Prinzip des „Wächterlymphknotens“„Wächterlymphknotens“
RadioaktiveRadioaktiveSubstanzSubstanz
((99m 99m Tc-Nanocoll)Tc-Nanocoll)++
2ml Patentblau2ml Patentblau
Cave:Cave:O2-SättigungO2-Sättigung
HautfarbeHautfarbeUrinfarbeUrinfarbe
Wächterlymph-Wächterlymph-knotenknoten
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Sentinel node Biopsie (SNB)Sentinel node Biopsie (SNB)OperationOperation
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Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Sentinel node BiopsieSentinel node BiopsieKooperationKooperation
Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht)Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht)
Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion)Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion)
Kommunikation – Sentinel Kommunikation – Sentinel Lokalisation (Zeichnung)Lokalisation (Zeichnung)
(Level III, Mammaria interna)(Level III, Mammaria interna)
Anzahl, AktivitätAnzahl, Aktivität
Interne QualitätskontrolleInterne Qualitätskontrolle
Qualität GammasondeQualität Gammasonde
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SNB - VoraussetzungenSNB - Voraussetzungen
O p era teur20 kon seku tive F ä lle
S N + A LND etektio n > 90 % (FN < 10 % )
O p era teurT e ilnah m e an ein em T ra in in g sku rs
n ach d en R ichtlin ien d er D G S
O p era teur50 kon seku tive F ä lle
S N + A LND etektio n > 90 % (FN < 10 % )
a lte rn a tiv
E in arb eitu ng sph ase(In stitu tio n/O pera tu er)
Kühn T et al., Cancer, 103:451-61, 2005
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Qualitätskontrolle Qualitätskontrolle ErhaltungsphaseErhaltungsphase
Detektion > 90 %Rezidive < 2 % (2 J.)
20 OP´s je Operateur und Jahr
50 MaCa-OP´s je Operateur und Jahr
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Indikation Sentinel nodeIndikation Sentinel node
Mögliche Indikationen:• ausgedehntes DCIS • bifokale Tumore• Tumor > 2-3 cm
Mögliche Indikationen:• ausgedehntes DCIS • bifokale Tumore• Tumor > 2-3 cm
Indikationen:• unifokales MaCa bis 2 cm• primäre OP• sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich)
Indikationen:• unifokales MaCa bis 2 cm• primäre OP• sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich)
Kontrainidkationen:• Schwangerschaft• Tracerunverträglichkeit• inflammatorisches Mammakarzinom• Zweitkarzinom• ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla• klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US)
Kontrainidkationen:• Schwangerschaft• Tracerunverträglichkeit• inflammatorisches Mammakarzinom• Zweitkarzinom• ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla• klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US)
Keine Routineindikationen (Studien):• primär systemische Therapie
• vor Therapie• nach Therapie
Keine Routineindikationen (Studien):• primär systemische Therapie
• vor Therapie• nach Therapie
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Sentinel node - PathologieSentinel node - Pathologie
Intraoperativer Schnellschnitt Intraoperativer Schnellschnitt
(Sensitivität ca. 80%)(Sensitivität ca. 80%)
Nachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am ParaffinschnittNachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am Paraffinschnitt
Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%)Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%)
Einfluss auf Prognose + TherapieEinfluss auf Prognose + Therapie
ca. ¼ weitere LK-Metastasenca. ¼ weitere LK-Metastasen
Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)
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Nodale MikrometastasenNodale Mikrometastasen
Occult node negativeOccult node positive
Occult node negativeOccult node positive
p=0.09 P=0.001
IHC H&E
Cote RJ et al., Lancet, 354:896-900, 1999
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SNB – adjuvante TherapieSNB – adjuvante Therapie
SN-Status Lokale Therapie Systemische Therapie
pN0 (sn) keine Nach Leitlinie entsprechend N0
pN1 Axilladissektion Level I und II
Nach Leitlinie entsprechend N1
pN1 (mi) Axilladissektion Level I und II
Alternativ: Radiatio der Lymphabflußgebiete
Nach Leitlinie entsprechend N1
pN0 (i+) (sn) keine Nach Leitlinie entsprechend N0
Detektion extraaxillärer SN*
Keine* ggf. Einbeziehung in Bestrahlungsfeld
Nach Leitlinie entsprechend N0/N1 (Axillastatus)
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Ungeklärte FragenUngeklärte Fragen
SNB vor oder nach PST
Extraaxilläre/ Mammaria-interna SLN
DCIS
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SLN Mammaria internaSLN Mammaria internaALMANAC trial (n=707 SN-ProzedurenALMANAC trial (n=707 SN-Prozeduren))
Mansel RE et al., Clin Breast Cancer, 5:279-84, 2004
62/707 (9%) Szintigraphy Mammaria. interna positiv
31/62 Lymphknoten-PE 4/31(13%) positiv
davon 2 ohne axilläre Filiae
10% Komplikationsrate
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Sentinel node nach PSTSentinel node nach PST
NSABP B-27NSABP B-27
N=2365 343 Pat. SNB + AND Identifizierungsrate 96 % (328/343) Sensitivität 89 % Falsch-negativ Rate: 11 %
mit Patentblau: 14 % mit Isotop + Patentblau: 8,4 %
SNB nach PST ist möglich (Studien)
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SNB bei DCISSNB bei DCISAutor DCIS n= SN pos. n= (%) SN Mikrometastasen
Klauber-DeMore 76 9 (12 %) 7 (9,2 %)
Cox 195 26 (13 %) 13 (7,5 %)
Pendas 87 5 (6 %) 3 (3,4 %)
Veronesi 508 9 (1,8 %)** 5 (1 %)
** konv. Axilladissektion: kein weiterer Nodalbefall
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Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
SNB bei DCISSNB bei DCIS
Diffuse oder plurizentrische Mikrokalzifikationen
sind eine Indikation zur SNB (bei geplanter
Mastektomie)
große Ausdehnung (?)
Comedonekrosen (?)
Hohe Wahrscheinlichkeit eines mikrovinvasiven
Karzinoms
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Sentinel-Lymphknoten-Sentinel-Lymphknoten-DiagnostikDiagnostik
SLN identifiziert: 86-95%SLN identifiziert: 86-95%
Sensitivität 87- 96%Sensitivität 87- 96%
FN 4 – 13 % (8%)FN 4 – 13 % (8%)
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Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
SN neg./ keine ALNSN neg./ keine ALN
Veronesi U et al., Eur J Cancer, 41:231-7, 2005
Axillarezidiv: 0,5-3% Risiko ALN
DFS und OAS SN = ALN
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Sentinel node – gyn. Sentinel node – gyn. TumoreTumore
Noch keine Routine (geringe Datenlage) Reduktion Morbidität Lymphonodektomie
Vulva-Carcinom falsch negativ 7% - 25%
Cervixcarcinom Detektion 70% - 93% falsch negativ 0% - 24 %