BRAUNWALD BOLESTI SRCAZatajenje srca i iznenadna srana smrtDEFINICIJE Iznenadna srana smrt (SCD) je definirana kao prirodna smrt zbog sranih uzroka, nastala zbog naglog gubitka svijesti unutar jednog sata od poetka akutne promjene u kardiovaskularnom statusu. Postojee bolesti srca mogu ili ne moraju biti prisutne, ali vrijeme i nain smrti su neoekivani. Ova definicija ukljuuje kljune elemente prirodna, brza i neoekivana. Ona objedinjuje prethodne definicije koje su kontradiktorne, uglavnom zbog najkorisniije operativne definicije SCD u prolosti koja se razlikovala kod kliniara, kardiovaskularnih epidemiologa, patologa i znanstvenika koji pokuavaju definirati mehanizme. Kod epidemiologije, uzroci i mehanizmi se poinju razumijevati, te ove razlike polako nestaju.etiri elementa moraju biti uzeta u obzir u izgradnji vremenskog opisa SCD za da bi se zadovolila klinika, znanstvena, pravna i socijalna razmatranja: (1) prodromalni znaci, (2) poetak (3) zatajenje srca i (4) bioloka smrt (Sl. 36-1). Zbog toga to je uzronik SCD nagli poremeaj kardiovaskularne funkcije, to je nespojivo saodravanjem svijest zbog naglog gubitka modane hemodinamike, bilo koja defnicija mora prepoznati kratak vremenski interval izmeu poetka mehanizma izravno odgovornog za zatajenje srca i posljedini gubitak svijesti. Jednosatna definicija, meutim, odnosi se na vrijeme trajanja "terminalnog sluaja", koji definira interval izmeu poetka simptoma koji upuuju na patofizioloki poremeaj koji dovodi do zatajenja srca i pojavu samog zatajenja srca.

Slika 36-1 Iznenadna srana smrt gledana iz 4 vremenske perspektive: (1) prodromi, (2) poetak terminalnog dogaaja, (3) srani zastoj i (4) progresija prema biolokoj smrti. Pojedinana variajbilnost komponenti utjee na kliniki izraz. Neke rtve ne doive prodrome, sa poetkom koji gotovo odma vodi do sranog zastoja; drugi mogu imati poetak 1 sat prije klinikog zastoja. Neki bolesnici mogu ivjeti od nekoliko dana do nekoliko sedmica poslije sranog zastoja, a prije bioloke smrti, esto zbog nepovratnog oteenja mozga i ovisnosti odravanja ivota. Ovi faktori utiu na interpertaciju 1-satne definicije. Dva najrelevantnija klinika faktora su poetak terminalnog dogaaja i sam kliniki srani zastoj; pravna i socijalna ramzatranja usmjerena su na bioloku smrt.

Premonitorni znakovi i simptomi su esto odsutni, ali nespecifini simptomi se mogu pojaviti tijekom nekoliko dana ili tjedana prije zatajena srca. Prodromalni znaci su loi prediktori prijeteeg dogaaja zbog niske osjetljivosti, ali mogu biti vie specifini za predstojei srani zastoj kada imaju nagli poetak. Iznenadna pojava bolova u prsima, dispneje ili lupanja srca i drugih simptoma aritmije esto prethode zatajenja srca. etvrti element, bioloka smrt, je neposredna posljedica klinikog sranog zatajenja i obino se javlja u roku od nekoliko minuta. Meutim, zbog razvoja izvaninstitucionalnih intervencija i ivotnih sustava podrke, bolesnici sada mogu ostati bioloki iv tokom dueg razdoblja nakon poetka patofiziolokog procesa koji je uzrokovao nepopravljivu tetu koja e u konanici dovesti do smrti. U ovim okolnostima, uzroni patofizioloki i kliniki dogaaj je zatajenje srca, prije nego imbenici odgovorni za odgoenu bioloku smrt. Meutim, zbog pravnih, forenzikih i drutvenih razmatranja, bioloka smrt mora se nastaviti koristiti kao apsolutna definicija smrti.Na kraju, forenziko patoloko studiranje neoosvjedoenih smrti se moe koristiti za definiciju iznenadne smrti za osobe koje su bile ive i normalno funkcionisale 24 sata prije i ovo ostaje prikladno unutar oitih granica. Opeprihvaena klinikopatofizioloka definicija do 1 sat izmeu poetka terminalnog dogaaja i bioloke smrti zahtijeva kvalifikacije za specifine okolnosti.

Razvoj sistema intervencija baziranih u zajednici takoer je doveo do nedosljednosti u uporabi pojmova smatranih apsolutnim. Smrt je definirana bioloki, zakonito i doslovno kao apsolutni i nepovratan dogaaj. Dakle, SCD moe biti prekinuta ili bolesnik moe preivjeti srani udar ili kardiovaskularni kolaps, meutim, preivljavanje nakon (iznenadne) smrti je kontradikcija u terminima. Tabela 36-1 daje definicije za dogaaje i uvjete vezane uz pojam SCD-smrti, sranog zatajenja i kardiovaskularnog kolapsa.

TABELA 36-1-- Pojmovi koji se odnose na iznenadnu sranu smrtPojamDefinicijaKvalifikacije ili izrazi

SmrtNepovratni prekid svih biolokih funkcija -

Srani zastojNagli prestanak funkvije srane pumpe, to moe biti reverzibilno ali e dovesti do smrti u nedostatku brze intervencijeRijetke spontane reverzije, vjerojatnost uspjene intervencije odnosi se na mehanizam zastoja, kliniko okruenje i vrijeme do intervencije

Kardiovaskularni kolapsNagli gubitak efektivnog protoka krvi uzrokovan sranim i / ili perifernim vaskularnim imbenicima koji se mogu spontano vratiti (npr., vasodepressor ili kardioinhibitorna sinkopa) ili samo sa intervencijama (npr., srani zastoj)Nespecifian pojam koji ukljuuje srani zastoj i njegove posljedice i takoer dogaaje koji e se karakteristino spontani vratiti

EPIDEMIOLOGIJA

Epidemioloki pregledEpidemioloke studije SCD su izazovneiz teorijskih i praktinih razloga. Tu postojestalna temeljna pitanja o definiciji, nedosljednosti u pristupu podacima, varijacije u patofiziolokim mehanizmima i njihovom klinikom prepoznavanju i razlikovanju izmeu populacionog rizika i individualnog rizika. Osim toga, injenica da srani zastoj dovodi do SCD ima kratkoronu dinamiku prikazanu na dugoronoj statinoj ili dinaminoj podlozi uvodi neobine epidemioloke sloenosti. To ukljuuje dugorono predvianje rizika na temelju ateroskleroze, hipertrofije miokarda i disfunkcije ventrikularnog miia i prolaznih varijabli poput ishemije, hemodinamskog pomaka, razdora aterosklerotskog plaka i tromboze, i autonomnih varijacija. Razlike izmeu evolucije kronine bolesti i prijelaznih dogaaja poziv su za razliite oblike epidemiolokog modeliranja. Nadalje, nastajanje polja genetske epidemiologije dodaje novu dimenziju za istraivanja, a tu je i potreba za fokusiranje na interventnu epidemiologiju, isti termin koristio se za definiranje dinamike populacije terapijskih ishoda.Incidenca i populacijsko optereenje iznenadne srane smrti

Svjetsku incidencu SCD je teko procijeniti, jer ovisi u velikoj mjeri kao funkcija koronarne uestalosti bolesti srca u razliitim zemljama. Procjena godinjeg broja SCDs u Sjedinjenim Amerikim Dravama, u velikoj mjeri temelji se na retrospektivnoj analizi smrtovnica i baze podataka hitne slube u jednoj studiji su u rasponu od manje od 200.000 do vie od 450.000 SCD godinje, s najee koritenim procjenama u rasponu od 300.000 do 350.000 SCD godinje. Ove brojke ukazuju na ukupnu uestalost izmeu jedne i dvije smrti na 1000 osoba u opoj populaciji. Nepostojanje ravnomjerno prihvaene procjene dijelom se temelji na definiciji iznenadne smrti i ukljuivanja kriterija koji se koriste u pojedinanim studijama. Toan broj se moe identificirati samo na osnovu paljivo dizajnirane prospektivne epidemioloke studije. Temporalna definicija iznenadne smrti snano utjee na epidemioloke podatake. Retrospektivne studije smrtovnica su pokazale da je vremenska definicija smrti manje od dva sata nakon pojave simptoma rezultat kod 12-15 procenata svih smrtnih sluajeva prirodne smrti definiranih kao "iznenadna" i gotovo 90 procenata svih prirodnih iznenadnih smrti koje imaju srane uzroke. Nasuprot tome, primjena 24-satne definicije iznenadne smrti poveava udio svih prirodnih smrti u iznenadnu kategoriju do vie od 30 procenata, ali smanjuje udio svih iznenadnih prirodnih smrtnih koje su rezultat sranih uzroka do 75 procenata.Prospektivne studije su pokazale da oko 50 procenata svih smri zbog koronarnih sranih bolesti su iznenadne i neoekivane, javljaju se brzo (trenutno do 1 sat) nakon pojave simptoma. Zbog toga to je koronarna bolest dominantan uzrok iznenadnih i neiznenadnih sranih smrti u Sjedinjenim Amerikim Dravama, udio ukupnih sranih smrti koje su iznenadne je slian udjelu umrlih od sraih bolesti koje su iznenadne, iako postoje geografske varijacije u dijelu koronarnih smrti koje su iznenadne. Takoer je zanimljivo da se za dob prilagoeni pad smrtnosti zbog koronarne bolesti srca u Sjedinjenim Dravama u posljednjih pola stoljea nije promijenio dio koronarnih smrti koje su iznenadne i neoekivane, iako postoji smanjenje u vanbolnikim srmtnim sluajevima u usporedbi sa izvanrednom srmti tokom hospitalizacije. Nadalje, smanjenje za dob prilagoene smrtnost ne znai pad u apsolutnom broju sranih ili iznenadnih smrti zbog rasta i starenja populacije SAD i poveanjem uestalosti kroninih bolesti srca.

Populacijske studije i vremenska ovisnost rizikaTri faktora su od primarne vanosti za identifikaciju populacije pod rizikom i razmatranju strategija za prevenciju SCD: (1) apsolutni broj i ocjena dogaaja (incidencija) meu podgrupama (Sl. 36-2A), (2) klinike podskupine u kojima se SCD pojavljuje (vidi sliku 36-2B.) i (3) vremenska ovisnost rizika (vidi sliku 36-2C.).

SLIKA 36-2 Utjecaj podgrupa i vremena od dogaaja na kliniku epidemiologiju iznenadne srane smrti (SCD). A. Procjene uestalosti (postotak / godinje) i ukupan broj dogaaja godinje za opu odraslu populaciju u SAD i za sve rizine podskupine. Ukupna odrasla populacija ima procijenjenu uestalost iznenadne smrti od 0,1 do 0,2 posto / godinje, to ini ukupno vie od 300.000 dogaaja / godonje. Uz identifikaciju sve monijih faktora rizika, uestalost se progresivno poveava, ali to je popraeno progresivnim smanjenjem ukupnog broja dogaaja predstavljeno svakom skupinom. Inverzni odnos izmeu uestalosti i ukupnog broj dogaaja javlja se zbog progresivno manjeg denominatora u najviim kategorijama podskupina. Uspjene intervencije u veim podgrupama zahtijevaju otkrivanje specifinih markera poveanja sposobnosti prepoznavanja odreenih pacijenata koji su posebno visokorizini za budui dogaaj. (Napomena: Horizontalna osa za sliku incidence nije linearna i treba se tumaiti u skladu s tim) B. Distribucija klinikog statusa rtava za vrijeme SCD. Gotovo dvije treine sranih zastoja pojavljuje se kao prva klinika manifestacija dogaaja ili u klinikoj postavci poznate bolesti u nedostatku jakih prediktora rizika. Manje od 25 posto rtava ima visokorizine markere na temelju aritminih ili hemodinamskih parametara. C. SCD rizik tijekom vremena. Lijeva ploa, prirodna povijest populacije pacijenata sa glavnim imbenicima rizika kardiovaskularnih bolesti ali na niskim rizikom zbog slobode od glavnih kardiovaskularnih (KV) dogaaja (gornja krivulja) je u usporedbi sa onom za pacijente koji su preivjeli veliki KV dogaaj (donja krivulja). Troenje je sa vremenom ubrzano za prvih 6-18 mjeseci nakon velikog KV dogaaja. Nakon poetnog iscrpljivanja, obronci krivulje za visoki rizik i niski rizik populacije se manje razilaze, naglaavajui kako je rano troenje i guenje rizika nakon 18 do 24 mjeseca. Ti odnosi su primijeeni u razliitim visokorizinim podskupinama (npr., ono koji su preivjeli srani zastoj, pacijenti sa visokim markerima rizika nakon infarkta miokarda, nedavno oboljeli od zatajenja srca). Desni panel, prikazana su dva obrasca interventnih odgovora nakon velikog dogaaja: kratkorone koristi (vrh), to je rezultiralo ranim pomakom krivulje preivljavanja bez dodavanja kontinuiranog uinka tijekom vremena, i kasni, ali trajnog uinka tijekom vremena (odozdo ). Srednji krivulju ilustrira utjecaj intervencija koje imaju odgoenu korist na krivulji preivljavanja, bez rane koristi.

POPULACIJSKE PODGRUPE I IZNENADNA SRANA SMRTKada se vie od 300.000 SCD kod odraslih koje se javljaju svake godine u SAD-u gledaju kao globalnibroj za odraslu populaciju, nestratificrano osim za dob stariju od 35 godina, ukupna incidenca je 0,1 do 0,2 procenata / godinje (1 do 2/1000 stanovnika) (vidi sliku. 36-2A). Ova velika populaciona baza ukljuuje rtve ija se SCD pojavila kao prvi srani dogaaj, kao i one iji se SCD moe predvidjeti sa veom tonou jer su ukljuene u vie rizine podskupine (vidi sliku. 36-2B). Svaka intervencija namijenjena opoj populaciji mora, dakle, biti primijenjena na 999 od 1000 koji nemaju dogaaj te eventualno uticanje na jedan na 1000 koji ima. Cost benefit analizaje ograniene prirode takvih iroko utemeljenih intervencija i zahtijeva veu rezoluciju identifikacije rizika. Slika 36-2A istie ovaj problem izraavanjem uestalosti (% / godinje) SCD meu razliitim podskupinama i usporedbom incidence sa ukupnim brojem dogaaja koji se pojavljuju jednom godinje u svakoj podskupini.Kreui se od ukupne odrasle populacije ka podskupini sa viim rizikom zbog prisutnosti odabranih koronarnih faktora rizika, moe biti prisutno 10 puta vee poveanje incidence dogaaja godinje, uz magnitudu poveanja koja ovisi o broju faktora rizika koji djeluju u podskupini. Veliina bazena denominatora, meutim, i dalje je vrlo velika, a provedba mjera ostaje problematina, ak i na ovoj poveanoj razini rizika. Via rezolucija je poeljna i moe se postii identifikacijom vie specifinih podskupina. Meutim, odgovarajui apsolutni broj umrlih postupno postaje manji kako podskupine postaju vie fokusirane (vidi sliku. 36-2A), ograniavajui potencijalnu korist intervencija kod mnogo manjeg djela ukupnog broja pacijenata pod rizikom. Razne procjene sugeriraju da se barem treina svih SCD vezanih za koronarne bolesti javlja kao prvi kliniki dogaaj. Osim toga, druga treina se javlja meu podskupinama bolesnika sa poznatom koronarnom bolesti srca profiliranih na relativno niski rizik za SCD (vidi sliku. 36-2B).

BIOLOKI I KLINIKI VREMENSKI OVISNI RIZICITemporalni elementi u riziku SCD su analizirani u kontekstu bioloke i klinike kronologije. U prethodnim epidemiolokim analizama SCD rizika meu stanovnitvom su identificirana tri obrasca: dnevni, tjedni i sezonski. Opi obrasci poveanog rizika tijekom jutarnjih sati, ponedjeljkom i tijekom zimskih mjeseci su opisani. U klinikoj paradigmi, rizik od SCD nije linearan kao funkcija vremena nakon promjena u kardiovaskularnom statusu. Krivulje preivljavanja nakon velikih kardiovaskularnih dogaaja, koje identificiraju rizik za iznenadne srane smrti i ukupne srane smrti, obino pokazuju da se najbra stopa iscrpljivanja javlja tijekom prvih 6 do 18 mjeseci nakon indeksa dogaaja (vidi Sl.. 36-2C). Dakle, tu je vremenasa ovisnost rizika koje se fokusira na priliku za maksimalnu uinkovitost intervencije tijekom ranog razdoblja nakon uzronog dogaaja. Krivulje koje imaju ove karakteristike su generirane meu preivjelima vanbolnikog sranog zastoja, nove pojave zatajenja srca i nestabilne angine i kod pacijenata koji su imali nedavni infarkt miokarda sa malom ejekcionom frakcijom i/ili zatajenjem srca. Za isto, meutim, rane nearitmine smrti takoer pridonose velikom dijelu fatalnih dogaaja. Iako se stope smanjuju tijekom vremena, uinkovita intervencija jo uvijek moe izazvati kasno preusmjeravanje u odnosu na kontrolu krivulja rizika, to ukazuje na nastavak postojanja koristi. Dodatak vremena kao dimenzije za mjerenje rizika moe poveati rezoluciju unutar podskupine.

Dob, nasljedni faktori, rasna pripadnost i spolDOBPostoje dvije dobi sa vrnom uestalosti iznenadne smrti: izmeu roenja i 6 mjeseci ivota (sindorm iznenadne dojenake smrti) i izmeu 45 i 75 godina starosti. Meu odraslom populacijom, uestalost nagle smrti uzrokovane sranim bolestima poveava se kao funkcija poodmakle dobi, usporedno sa dobnim porastom incidence ukupnih srmtnih sluajeva zbog koronarnih bolesti. Incidenca je 100 puta manja kod adolescenata i odraslih mlaih od 30 godina (1 na 100.000/godinje) nego to je to kod odraslih starijih od 35 godina (1 na 1000/godinje;. Sl. 36-3A). Za razliku od uestalosti, ipak, udio smrtnih sluajeva uzrokovanih sranim bolestima koje su nagle i neoekivane smanjuje sa poodmaklom dobi. U dobnoj skupini od 20 do 39 godina, oko 75 posto smrtnih sluajeva koronarnih sranih bolesti kod mukaraca su iznenadne i neoekivane, a udio pada na oko 60 precenata u dobnoj skupini od 45 do 54 i blizu 50 procenata nakon toga. Dob takoer utjee na udio svih kardiovaskularnih uzroka meu svim uzrocima prirodne iznenadne smrti, u kojima dio koronarne smrti i svih sranih uzroka smrti koje su iznenadne je najvia u mlaim dobnim skupinama, dok je mali broj ukupnih iznenadnih prirodnih smrti koje proizlaze iz bilo kojeg kardiovaskularnog uzroka vei u starijim dobnim skupinama. Na drugom kraju dobnog raspona, samo 19 procenata iznenadnih prirodnih smrtnih sluajeva meu djecom izmeu 1 i 13 godina imaju srane uzroke; udio se poveava na 30 procenata kod dobne skupine od 14 do 21 godina.NASLJEDNI FAKTORIKao manje esti uzroci SCD su navedenihereditarni oblici za specifine sindrome kao to su kongentalni dugi-QT sindrom, hipertrofina kardiomiopatija, displazija desnog ventrikula, Bruguda sindrom, idiopatska ventrikularna tahikardija ili fibrilacija i jo nedefinirani obilici nasljednog SCD kod djece i mladih osoba. Mutacije i funkcionirajui polimorfizmi u mapiranim genima locirani su na mngim kromosomima te su definirani kao molekularna baza za entitete. Iako pacijenti sa stabilnim kongenitalnim abnormalnostima sistema provoenja imaju dobru prognozu, progresivna nasljedna bolest sistema provoenja, koja ima nasljedni oblik nosi povean rizik za SCD. Nasljedna iznenadna srmt povezana sa sranim ganglionima je prijavljena, ali do dananjeg dana nije demonstriran nenasljedni oblik.Viestruke specifine mutacije na genskim lokusima koji kodiraju ionske kanale proteina povezane su sa razliitim nenasljednim sindromima aritmija koje predstavljaju veliku prednost u razumijevanju genetske i patofizioloke baze za ove sluajeve iznenadne smrti. Ova posmatranja omoguuju skrining sredstva za rizik pojednaca, kao i potencijal za provoenje specifinih terapijskih strategija. Ovaj genski lokus slui kao kandidat za istraivanje uloge mutacija ili polimorfizama malog utjecaja kod SCD povezanih sluajeva, kao to je koronarna bolest srca. Primjer je genetska varijacija u genu sranog Na kanala (SCN5A) posmatranog kod Afriko-Amerike populacije koja ima predispozicije za aritmije iako nije izraen kao fenotip dugog QT sindroma pod kontroliranim stanjima. U mjeri u kojoj je SCD izraz podloge koronarne bolesti srca, nasljedni imbenici koji pridonose riziku koronarne bolesti srca se mislilo da nespecifino utiu na SCD sindrom. Meutim, istraivanja su otrkila mutacije i relevantne polimorfizme zajedno na vie koraka kaskade, od ateroskleroze do destabilizacije plaka, tromboze i aritmogenez, od kojih je svaki povezan sa poveanim rizikom od koronarnog dogaaja (Sl. 36-4). Integracija tih pojedinanih markera moe pruiti snaan pojedinani rizik predvianja u budunosti. Osim toga, dvije populacijske studije su pokazale da SCD, kao izraz koronarne bolesti srca, je klaster u odreenim obiteljima. Bilo da je ovaj obiteljska uzorak genetski ili ekoloki odreen, ili oboje, eka daljnje razmatranje.RASNA PRIPADNOSTBrojne studije usporeujui rasne razlike u relativnom riziku od ISS kod bijelaca i crnaca s koronarnom bolesti srca u Sjedinjenim Dravama su dale kontradiktorne i neuvjerljive podatke. Meutim, kasnije studije su pokazale poveanje rizika od sranog udara i SCD meu crncima u usporedbi sa bijelcima (vidi sliku. 36-3B). SCD stope kod latinoamerike populacije bile su manje. Razlike su promatrane u svim dobnim skupinama.SPOLSCD sindrom je mnogo vie zastupljen kod mukaraca u usporedbi sa enama za vrijeme mlaeg punoljetstva i ranom srednjem dobu zbog zatite koju ene uivaju od koronarne ateroskleroze prije menopauze (vidi sliku. 36-3B). Razne populacijske studije su pokazale etiri do sedam puta veu stopu SCD meu mukarcima u usporedbi sa enama prije dobi od 65 godina i starije dobi, u kojoj se razlike smanjuju na 2:1 ili nie. Kako se koronarni dogaaj poveava rizik kod ena u postmenopauzi, SCD rizik se poveava proporcionalno. Iako je ukupni rizik znatno nii kod mlaih ena, klasini koronarni rizini imbenici su jo uvijek prediktivni dogaajima meu enama, ukljuujui puenje, eernu bolest, uporabu oralnih kontraceptiva i hiperlipidemija.

SLIKA 36-3 Godine, spol i rasa specifini rizici za iznenadnu sranu smrt. A. Specifini rizici za SCD povezani sa starenjem i bolesti. Na opoj populaciji od 35 godina i starijim, SCD rizik je 0,1 do 0,2 posto / godinje (1/500 do 1000 stanovnika). Na opoj populaciji adolescenata i odraslih osoba mlaih od 30 godina, ukupni rizik od SCD je 1/100, 000 stanovnika ili 0,001 posto / godinje. Rizik od SCD se dramatino poveava iznad dobi od 35 godina i dalje raste pokraj dobi od 70 godina. Najvea stopa rasta iznosi izmeu 40 i 65 godina (okomita os je isprekidana). Meu bolesnicima starijim od 30 godina, sa naprednom strukturnom bolesti srca i markerima visokog rizikom za srani zastoj, stopa dogaaja moe prijei 25 posto / godinje, i rizok povezan sa godinama slabi. Meu adolescentima i mladim osobama na riziku za SCD zbog specifinih identificiranih uzroka, teko je dokuiti rizik za pojedinog pacijenta zbog promjenjive ekspresije stanja bolesti. Glavni rizik je elektrini, a kompetirajui rizik od srane mehanike disfunkcije, kao i kod napredne ishemijske bolesti srca ili kardiomiopatije, ne doprinosi znaajno na rizik u mnogim od tih poremeaja. Dakle, oekuje se dae efikasna elektrina intervencija imati bolju ukupnu korist. B. SCD Rizik kao funkcija dobi, spola i rase ili kulture (tamnoputi, bijeli i latino).

SLIKA 36-4 Kaskada koronarne aterosklerotske bolesri srca i genetski otiisci na progresiju do iznenadne srane smrti (SCD). A. Kaskada od konvencionalnih imbenika rizika za koronarnu aterosklerozu na aritmogenezi kod SCD vezano za za koronarne bolesti srca. Kaskada identificira etiri razine opasnosti, poev od lezija pokretanja i razvoj, napredovanje na prijelazu u aktivno stanje, onda do akutnog koronarnog sindroma (ACS) i na kraju do po ivot opasne aritmije. B. Pozicije uzdu vie mjesta u kaskadi od opih imbenika rizika za aterosklerozu na aritmiju dovodi do SCD. Individualni rizik na temelju genetskih profila je identificiran za razvoj ateroskleroze, evolucije plaka, kaskade tromboze i ekspresije aritmije. Postupna integracija tih karakteristika za pojedince kroz sloenu analitiku metodu prua nadu u podruju koritenja genetske epidemiologije koja moe dovesti do predvianja vjerovatnosti za SCD kod svakog pacijenta. Integracija rizika povezana sa svakim korakom kaskade, profili postaju vrlo specifini za pojedini rizik.

Riziko faktori iznenadne srane smrtiOpti profil rizika iznenadne srane smrtiProfiliranje rizika za bolest koronarnih arterija, pomou konvencionalnih imbenika rizika za koronarnu aterosklerozu korisno je za utvrivanje razine rizika stanovnitva i individualnog rizika, ali ne moe se koristiti za razlikovanje rizika od SCD kod pojedinih bolesnika od onih sa rizikom za druge manifestacije koronarne bolesti srca. Multivarijatne analize odabranih imbenika rizika (npr. dob, sistoliki krvni tlak, broj otkucaja srca, elektrokardiografske abnormalnosti, vitalni kapacitet, relativna masa, koliina cigareta i razina kolesterola u serumu) utvrdile su da se oko 50 posto svih SCD javlja meu 10 procenata stanovnitva u najviem decilu rizika, na temelju vie imbenika rizika (sl. 36-5). Dakle, kumulativni rizik proizlazi iz vie imbenika rizika, prelazi jednostavan aritmetiki zbroj pojedinanih rizika. Usporedba faktora rizika kod SCD rtava sa onima kod ljudi koji ne razvijaju nikakve manifestacije koronarne bolesti ne pruaju korisne obrasce , bilo univarijatnom ili multivarijatnom analizom, za razlikovanje SCD rtava od ukupne populacije. Osim toga, angio i hemodinamski obrasci diskriminiraju SCD rizik od ne-SCD rizika samo pod ogranienim uvjetima. Nasuprot tome, obiteljska povezanost SCD kao posebne manifestacije bolesti mogu dovesti do identifikacije specifine genetske abnormalnosti koja predispozira prema SCD.

SLIKA 36-5 Rizik od iznenadne smrti u decilima multivarijantnog rizika 26-godinjeg praenja, Framingham studija. Varijable ukljuuju dob, sistoliki krvni tlak, hipertrofiju lijevog ventrikula, intraventrikularni blok na elektrokardiogramu, nespecifine elektrokardiografske abnormalnosti, serumski kolesterol, broj otkucaja srca, vitalni kapacitet, svakodnevno konzumiranje cigareta i relativno teina.

Hipertenzija je sigurno utvreni imbenik rizika za koronarnu bolest srca, a takoer se pojavljuje kao vrlo znaajan imbenik rizika za pojavu SCD. Meutim, ne postoji utjecaj poveanja vrijednost sistolikog krvnog tlaka na omjer od iznenadne smrti od ukupne smrtnosti od koronarne bolesti srca. Nikakav odnos nije uoen izmeu koncentracije kolesterola i udjela koronarne smrti koja je bila iznenadna. Niti jedan elektrokardiografski obrazac hipertrofije lijeve klijetke niti nespecifinih ST-T val abnormalnosti neutiu na udio ukupnih smrtnih sluajeva koji su iznenadni i neoekivani; samo intraventikularne abnormalnosti provoenja upuuju na nerazmjeran broj SCD. Isti je staro posmatranje pojaano podacima iz nekih ureaja pokusa koji ukazuju na vanost QRS trajanja kao markera rizika. Nizak vitalni kapacitet takoer sugerira nerazmjeran rizik od iznenadne smrti u odnosu na ukupne koronarne smrti. Ovo je zanimljivo jer je takav odnos je bio osobito izraen u Framingham studiji u analizi podataka ena koje su iznenada umrle.Konvencionalni faktori rizika koji su se koristili u ranim istraivanjima SCD su imbenici rizika za razvoj koronarne bolesti. Logika se temelji na dvije injenice: (1) koronarna bolest je strukturna osnova za 80 procenata SCD u Sjedinjenim Amerikim Dravama, i (2) koronarne faktore rizika je lako prepoznati, jer oni imaju tendenciju da budu prisutni kontinuirano tijekom vremena (vidi Sl.. 36-4A). Meutim, faktori rizika specifini za fatalne aritmije su dinamiki patofizioloki dogaaji i javljaju se prolazno. Prolazni patofizioloki dogaaji su modelirani epidemioloki u pokuaju da se izraze i koriste kao kliniki imbenici rizika za profiliranje i intervencije. Meutim, podaci pokazuju da uzduni i/ili prolazni prediktori rizika mogu imati njihovu mo otupjelu od strane klinikih intervencija, poput terapije post-infarkta miokarda sa beta blokatorom.Identifikacija specifinih klinikih imbenika rizika za SCD kao specifian izraz koronarne bolesti srca i drugih kardiovaskularnih bolesti je cilj ve dugi niz godina. Ejekciona frakcija lijevog ventrikula je najpopularniji marker u klinikim ispitivanjima i profiliranju pacijenta. Meutim, njeno ogranienje osjetljivosti i nemogunost da se identificira velika podskupina u kojoj je SCD prvi izraz bolesti srca, potaknuo je istraitelje da potrae dodatne markere. Na primjer, podaci iz istraivanja velike skupine mukaraca praeno godinama nakon stres testa je pokazao da vie vie stope odmaranja srca, manjim koracima tijekom vjebanja i manji dekrement otkucaja srca tijekom prve minute nakon vjebanja bio je profil koji predvia vii rizik od SCD tijekom praenja. Osim toga, broj elektrokardiografskih pokazatelja, kao to su mikrovoltne alternacije T-vala i indeks QT trajanja i disperzija, genetski profili i ostali indeksi mjerenja bolesti, takoer su prediktivni.FUNKCIONALNI KAPACITET I IZNENADNA SMRT.Framingham studija je pokazala je izrazitu povezanost funkcionalne klasifikacije i smrti tijekom dvogodinjeg perioda praenja. Meutim, udio smrtnih sluajeva koji su iznenadni nije varirao sa funkcionalnom klasifikacijom, u rasponu 50 do 57 procenata u svim skupinama i od onih bez klinike bolesti srca prema onima u funkcionalnoj klasi IV. Druge studije takoer su predloile da pacijenti sa zatajenjem srca sa boljim funkcionalnim sposobnostima su pod niim rizikom, kao to se oekuje, ali vei dio tih smrti su iznenadne.IVOTNI STIL I PSIHOSOCIJALNI FAKTORIIVOTNI STILPostoji jaka veza izmeu puenja cigareta i svih manifestacija koronarne bolesti srca. Framinghamska studija pokazala je da puai imaju dvostruku ili trostruko poveanje rizika iznenadne smrti u svakom desetljeu ivota izmeu 30 i 59 godina, te da je to jedan od rijetkih faktora rizika u kojem je udio koronarnih sranih smrti koje su iznenadne porasle u suradnji s faktorom rizika. Osim toga, u studiji 310 preivjelih vanbolniki zastoja srca, stopa rekurentnog sranog zastoja je 27 procenata, kroz tri godine praenja, meu onima koji su nastavili puiti nakon dogaaja u usporedbi s 19 procenata u onih koji su prestali (p