IX/a. Az adaptatio és az azt befolyásoló tényezők

A szem adaptációja az a folyamat, amely során a látószervünk alkalmazkodik a különböző fényviszonyokhoz. Ennek nagysága akár 1011 is lehet. (fülnél 104)

A sötéthez való adaptatio alapja kémiai folyamat: a rodopszin regenerációja a retinában. Sötétben 40-45 percig tart a pálcikákban, akkor éri el fényérzékenységük a maximumot. A csapokban lényegesen gyorsabb, mindössze 6-8 percig tart ez a folyamat, de a fényérzékenység fokozódása bennük csak mérsékelt. Kifejezett sötétségben a csapok egyáltalán nem működnek. A szem fényérzékelő elemei, a fotoreceptorok, kettősnyúlványú, neuroepithel sejtek. Külső tagjuk a sejt „receptor” része, az itt egymás fölött elhelyezkedő korongok folyamatos leválásakor a lipoproteid membránjukhoz kötött rodopszin bomlása, majd újratermelése zajlik. A retinabíbor, vagy rodopszin nagy mol.súlyú, összetett fehérje karotinoid lánchoz kapcsoltan. (A folyamatban fontosak az A-vitamin származékai és coenzymként a B-vitamin egy factora.) Ez az adaptáció folyamata, mely eredményeképp a megvilágítás különböző intenzitásaihoz alkalmazkodni tudunk.

Ennek a folyamatnak része a pupilla átmérőjének változása (2-8mm) illetve a retina kettős felépítésű rendszere, amely a nappali csapadaptációból (világos adaptáció) illetve a sötétben való csap és pálcikaadaptációból áll. (A 2 között, mezopikus körülményeknél mindkettő működik.)

A világos adaptáció segítésére a pigmentepithel sejtek pigmentszemcséi erős megvilágításban a nyúlványokba vándorolnak, de részt vesznek fagocitatevékenységben, és opszinképzésben, illetve az A-vitamin képzésben is.

A kémiai adaptációt az illeszkedés 3. mechanizmusa egészíti ki, amely a szinapszisokban zajlik→ szinaptikus illeszkedés, amelyben serkentő vagy gátló szinapszisok lépnek életbe.A neurogen adaptációban sötétben, több receptormező kapcsolódik össze, mint világosságban, így a fény mennyisége összeadódik, ezéltal javul a fényérzékenység, de romlik a képélesség.

A 3 féle adaptációból igazából csak a sötétadaptációval foglalkozunk, ezt vizsgáljuk.

Éjszakai látáskor nincs színérzékelés → pálcikalátás (bizonyíték: sötét-világos helyiség egymás mellett, kulcslyukon átnézni)

Purkinje jelenség, amelyben a szem fényérzékenységének maximuma eltolódik 555→507 nm-re. Ilyenkor a vöröset feketének látjuk.

A sötétadaptáció alapja az a kémiai folyamat, amelyben a rhodopszin regenerálódik a retinában.Mi zajlik le a pálcikákban?Rhodopszin→ biokémiai folyamat→akciós potenciál→ elektromos ingerület→ központi idegrendszer.

Annál hosszabb idő kell az illeszkedéshez, minél nagyobb fénykülönbségeket kell átfogni.csap → 6-8 perc adaptációs időpálcika→ 20-45 perc adaptációs idő

A szem teljesítőképessége akkor a legnagyobb, ha adaptált állapotban vagyunk.

1

Sötétadaptált állapotban egy funkcionális centrális scotoma áll fenn. Színlátás nincs, a Visus 1/50 körüli, a spektrális érzékenység 507nm.

Kvantitatív fényérzés vizsgálat→ lát-e a beteg fénytAdaptációs képesség vizsgálat→ tud-e alkalmazkodni a különböző fényviszonyokhoz→ megfigyeléssel vizsgálhatjuk

A fényérzés vizsgálatára különböző készülékeket szerkesztettek, ezek használatával 3 kérdésre kaphatunk választ:

1. megmérhetjük a legkisebb érzékelhető fénymennyiséget2. a minimális fénykülönbséget3. az adaptációs szélességet

Műszerek: Hartinger-féle adaptométer Goldmann-Weekers adaptométer (egyenletesen megvilágított félgömb, majd teljes sötét, 2

percenként fokozatosan erősítjük a megvilágítást addig a küszöbértékig, amit már észlel a beteg)A mikroluxban kifejezett fényerősség-küszöbértékeket egy görbe formájában regisztráljuk.

1. Az abszolút fényküszöbérték meghatározása LegKisebb érzékelhető fénymennyiségPilocarpinnal fixáljuk és lemérjük a pupillaátmérőt, majd a vizsgált 30-40 percig teljes sötétben tartózlodik, majd adaptométerrel meghatározzuk azt a legkisebb fénysűrűséget, mait a páciens éppen észlelni képes. (abszolút fényküszöbérték) A megvilágítást óvatosan növeljük, majd csökkentjük, amíg eltűnik a fény. E 2 érték különbsége adja a fényességi küszöbértéket.

2. A fényérzés differenciaküszöbének meghatározása Minimális fénykülönbségA vizsgálat különböző megvilágításba helyezett 2 felszínnek a felismert legkisebb megvilágítási különbségén alapszik.

3. Az adaptációs szélesség meghatározásaA leggyakrabban végzett vizsgálat. A praeadaptációt követően, teljes sötétben, bizonyos időközökben meghatározzuk a fényérzékenységi szinteket. A kapott értékeket az idő függvényében ábrázolva kapjuk az adaptációs görbét.

Az adaptációs görbe

2

scotopikus zóna

35-40’

pálcikák

csapokfotopikus zóna

A normális adaptációs görbe bifázisos. Az első szakaszban, amely 6-8 percig tart, a retina csapsejtjeinek érzékenysége gyorsan emelkedik, majd fokozatosan lassul.A görbe második szakaszában a pálcikák fokozott működése következtében a retina fényérzékenysége újból nagymértékben növekszik, majd lelassul, és 25-45 perc múlva eléri a maximumát.

Vizsgálható adaptációban: visus változása a legkisebb fényerő látása fénysűrűség differenciálási képesség

Az adaptáció vizsgálata időigényes, ezért csak indokolt esetben végezzük. pl. gépjárművezetői alkalmasság→ visus változása különböző fényviszonyok mellett.

Az adaptációt befolyásoló tényezők:

Tág pupillánál rosszabb az adaptáció, ezért szűkítik a pupillát Nem mindegy, melyik retinaterületet vizsgáljuk, mert a paracentrális területen (5-20 fok) van

a legtöbb pálcika. A 0-5° -os szkotopikus tartományban centrális scotoma van. Fontos a praeadaptáció fényerőssége és ideje A fény spektrális összetétele ( a kék fényre a legnagyobb az adaptáció) Életkor előrehaladtával csökken→ senilis miosis, fotoreceptorok öregedése, törőközegek

átlátszóságának csökkenése A jel nagysága 2-5° látószög kell a jó megkülönböztetéshez Évszaki ingadozás→ min: március→ max: június

Abszolút fényküszöb vizsgálat:Pilocarpin + 0.5 óra sötét→ Mi az a legkisebb fénysűrűség, amit már lát a beteg?

Teljes sötétben vizsgáljuk, hogy a fényérzékenység hogyan változik az idő függvényében.

A küszöbérték feletti jelek optokinetikus nistagmust váltanak ki: vonatablak effektuson alapuló műszerek→ sávolt dobok→ a nystagmus regisztrálása objektívvé teheti a vizsgálatot.

Vizsgálhatjuk a retina globális területét, illetve csak egy részét is.

Melyek az adaptációs betegségek? Farkasvakság / Hemeralopia → dominánsan öröklődik, a szerzett hemeralopia A-

vitaminosis következménye fotopigmentek biokémiai folyamatában jelenkező zavarok→DPR minden retinabetegség, amely a csapokat megbetegíti pálcikák kültagjának károsodása → chorioretinitis, myopiás degeneráció retina neuronjainak károsodása → Glaucoma előrehaladott állapotai, retinaleválás, papillitis Hypoxiás állaptok Panretinális lézerkezelés

A sötétadaptált szem világosság hatására desadaptálódik. Ez a folyamat lényegesen gyorsabb. Ha a látótérben feltűnt fényinger aránytalanabbul nagyobb fényerejű, akkor káprázás jön létre, mely fájdalommal is járhat.Ez nem az inger abszolút nagyságától függ: éjjel a holfény is okozhat káprázást.

3

IX/b. Látótérkiesések értékelése (okok,diagnosztikai lehetőségek)

A látópálya lefutásaA látótérkieséseket akkor értékelhetjük pontosan, ha a látópálya lefutását ismerjük. Az ideghártya ganglionsejtjeiból kiinuló 3. neuron rostjai a n. opticusban egyesülnek. A chiasma opticumban a nasalis retinafél rostjai kereszteződnek, a temporalis félből jövők változatlanul haladnak tovább. Így a tracus opticus tartalmazza az azonos oldalak temporalis és az ellenoldali nasalis rostokat: a jobb oldali tractus mindkét szem jobb retinaflének ingerületét vezeti a corpus geniculatum laternaléba, amely megfelel mindkét szem bal olldali látóterének.A bal oldali tractus mindkét szem bal retinafelének rostjait tartalmazza, amely megfelel mindkét szem jobb oldali látóterének. A corpus geniculatum laternaléből a centralis neuron rostjai a Graciolet- nyalábban (radiatio optics) húzódnak a capsula interna hátsó érészében, majd az oldalkamrák oldalsó és hátsó szarvában az occipitalis lebeny hátsó pólusához, ahol a fissura calcarina körül végződnek. A fissura calcarina a látóterek horizontális választóvonala, a vertikális választóvonal pedig a falx cerebri.Az egyes rostok corticalis vetülete nem teljesen ismert. A maculából induló rostok vetülete nagyobb helyet foglal el a többi retinarészekhez képest. Az optikai emlékképek a fissura calcarina szomszédságában, az area parastriatában raktározódnak. Ennek zavarai optikai agnosiához, lelki (kérgi) vaksághoz, a gyrus angularis etegsége alexiához vezet.

Chiasma-syndromaChiasma-syndromán értjük a következó tüneteket: heteronym betempralis látótérkiesés, egy – vagy kétoldali látóélesség- csökkenés, a n. opticus atrophiája, radiológiailag a sella tágulata. Gyakran kíséri fejfájás, kettőslátás. Társulhat endocrinzavarokkal.Oka általában daganat által okozott komprsszió a chiasma területén, az idegrostok kereszteződésének magasságában.Leggyakrabban a hypophysis chromophob adenomája okozza, de craniopharingeoma, suprasellaris meningeoma, a III. agykamra tágulata, hydocephalus internus, gyulladásos folyamatok (arachinitis opticochiasmatica) és az a. carotis interna aneurysmái is lehetnek a kompresszió okai.A látótérkiesés, főleg a kezdeti stádiumban, nem mindig szimmetrikus. A kiesés gyakran a temporalis felős quadransban kezdődik, szélei mindig élesek. Binasalis látótérkesés is előfordulhat azokban az esetekben, amikor a chiasma két oldalról komprimálódik (pl. az. a. carotis interna sclerosisa, a III. agykamra hydropsa vagy tumora).Az optucusatrophia lassan alakul ki. Jellemzó, hogy az atrophia nem áll arányban a látás csökkenésésvel, jelentős látásvesztés lehet még éppen kezdődő decolaritio papillae esetében is.A fenti tüneteken kívül hypophysistumorra utalnak egyéb tünetek, amelyek az endocrinzavarok következményei: acromegalia, a nőknél cikluszavarok, dystrophia adiposogenitalis.Terápia: az alapbetegség kezelése. A hypophysistumosr eltávolítása idegsebész feladata.Prognózis: az idejében végzett tumor eltávolítások után látótérromlással számolhatunk.

A tractus opticsus és a corpus geniculatum laterale betegségeiJellemzője a hirtelen vagy gyorsan kialakuló homonym hemianopia. Pl.a jobb oldali tracus betegségekor mindkét szem bal oldali látótere esik ki (bal oldali homonym hemianopia): jobb szem nasalis, bal szem temporalis retinafele. A n. opticsus atrophiája nem kifejezett, esetleg a kóros oldalon nagyobb. Gyakran kíséri homolateriális n. oculomotorius károsodás vagy centrális facialisparesis. A descendáló atrophia 4-6 hünap alatt alakul ki.A corpus geneiculaum laterale vagy az afeletti látópályarésezk károsodása nem vezet ipticusatrophiához.

4

A radiatio optica(Graciolet- nyaláb) betegségeiContralateralis homonym hemianopiák alakulnak ki. A papilla elváltozása nem jellemző, atrophia nem alakul ki. Leggyakoribb oka vascularis inzultus, az a. cerebri media vagy posterior elzáródása, ritkábban direkt vérzés az agyállományban. A hemianopia anál kongruensebb, minél közelebb esik az elváltozás az agykéreghez. (A hemianopia kongruenciája azt jelenti, hogy a két látómező kiesései megfelelnek egymásnak: a jobb és a val szem látóterében identikus kieséseket látunk).Az agykéregben a nagyfokú kongruencia azzal magyarázható, hogy az ideghártyából kiinduló idegrostok a megfelelő cortexsejtek irányában konvergálnak, ugyanazon sejthez mindkét szem identikus pontjáról jut ingerület. A cortexsejt kiesése esetén mindkét szem retinája megfelelő területének működése esik ki megfelelő látótérkieséssel.A homonym hemianopiák pontosabb loalizációja akkor lehetséges, ha figyelembe vesszük a pupillareakciókat s a macula területének megmaradását a látótérben.Ha az agyalapon futó tractusrész sérül, a vak retinafél felől nincs meg a pupilla fényreakciója, míg az intracerebralis rész károsodásakor a pupillareakció megtartott, mert a pupillareakció pályája a corpus gneiculatumnál eltér a látópályáétől. Ugyancsak következtethetnk a pontosabb lokalizációra a centrum megtartottságából: ha a copus gneiculatum felett van a károsodás, akkor a centum, a macularis látás megmarad, mert a macularis régiónak kétodali képviselete van (I.előbb- kongruenciaten).

Hemianopia fugax. Átmeneti homonym látótérkiesés. Kísérheti hirtelen átmeneti látásromlás, káprázás.Oka: az ellenoldali a. cerebri media keringési zavara.Vertebrobasilaris-syndromával összetéveszthető (egyéb tünetek ebben a syndromában: szédülés, fejfájás, kettőslátás).

A migraine tipikus homonym intermittáló hemianopiát okoz. A beteg gyakran fényes, hullámos szikravonalakat lát mindkét látóterének identikus pontján, amely a centrumban kezdődik, és a periféria felé tart. A vibráló vonalak között szürke szint jelentik meg, pozitív scotomát él meg a beteg. Ez a tünet gyakran megelőzi a fejfájást, a migraine bevezető tünete lehet (aura). Eclampsiás és uraemiás amaurosis a cortex látómezeje oedemájának, keringési zavarának következménye.

5

Jellegzetes látótérkiesések

1. Koncentrikus szűkületek

Az egész látótér azonos fokú kiesését jelenti, alakilag alig tér el a normálistól. Lehet szabályos vagy szabálytalan alakú attól függően, hogy valamelyik meridiánban kisebb vagy nagyobb a kiesés mértéke. Koncentrikus szűkületek jellemzik: atrophia n.optici DPR glaucoma egyes mérgezésekben (kinin, arzén) fáradtság esetén ún. spirális alakú kontractio nagy sebességű vezetéskor a figyelem fokozott igénybevétele miatti centrális gátlás

következtében

2. Csőlátótér

Olyan fokozott koncentrikus látótérszűkület, amelynél csak 10°-nál kisebb átmérőjű látótér marad meg: előrehaladott glaucoma DPR

3. Szektorszerű kiesések

A látótér határai sugaras elhelyezkedésűek → juxtapapilláris chorioretinitisnél.

Gyakran észlelhető quadráns és hemianop (fél látótér) kiesés, általában ezek minkét szem látóterét érintik. Ha a kiesés mindkét látótér azonos oldalán jelentkezik akkor homonim, ha pedig az ellentétes oldalon, akkor heteronym kiesésről beszélünk.

A heteronym quadráns vagy hemianopia → a chiasma és az occipitális kéreg közötti látópályák károsodására utal.

Kongruens (egyező) a kiesés, ha a 2 szem látótérdefektusa közel azonos formájú.→ kérgi pályák→ radiatio optica kiesésére jellemzőInkongruens pedig, ha kiterjedésükben eltérnek egymástól.→ tractusok laesioja

A tractuskiesések lefolyása kezdetben fokozatos, később progresszív, szemben a magasabb pályalaesiókkal→ pl a maculáris látás lehet megtartott az egyébként kiesett látótérfélen, mert a látási neuronlánc 4. tagjában a maculához tartozó rostok valahol kereszteződnek→ maculakíméletnek nevezzük ezt a jelenséget.

4. Szabálytalan látótérkiesések→ glaucoma

Alakjuk változatos lehet, egyik legjellegzetesebb formája a RÖNNE-lépcső nasalis benyomódása.

6

5. Scotomák (szigetszerű látótérkiesések)

Elhelyezkedése → centralis, paracentralis, perifériás Megéli-e → fekete vagy szürke területként → pozitív, negatív

pozitív → törőközegek borússága, hátsó üvegtesti homályok, bevérzések, retinaleválás

negatív → fényérzékelő elemek, neuronok károsodása abszolút→ adott retinaterület teljes kiesése relatív → érzékenység csökkenése

Fiziológiás scotoma → vakfolt → centrumtól temporálisan 12-18° → megnagyobbodott lehet: papillaödémában papilla fejlődési rendellenességeiben (coloboma, Drusen papilla) peripapillaris chorioidea atrophiában

6. Centrális scotoma

A központi retinaterület érzékenységcsökkenése eredményezi, amennyiben a vakfoltot is érinti, akkor cekocentrális scotomát hoz létre: papillitis neuritis retrobulbaris deg.macula luteae retinitis centralis serosa embolia corioretinalis mérgezésekben (metilalkohol) ha a scotoma a vakfolttól indulva ívben megkerüli a fixációs pontot→ íves, vagy Bjerrum

scotomának nevezzük→ glaucoma ha a scotoma alulról és felülről is ívesen megkerüli a fixálópontot, akkor gyűrűs scotomát hoz

létre

Agrabáló beteg: súlyosabbnak mutatja a betegségét, mint valójában. (járadék miatt)

Mitől függ, hogy kinek milyen látótérvizsgálatot kérünk? Mi az anamnézis (neurológiai betegség→ a kinetikus perimetria informatívabb→ periféria) Kooperáció Tünetek→ sápadt, excavált papilla→ ödémás→ egyoldali exophtalmus Bizonytalan a státus → daganat is lehet a koponyaüregben

Kinetikus perimetria→ teljes látótér (központi idegrendszeri betegségeknél→ embolia)

Konfrontális látótérvizsgálat fekvőbetegek gyors meghatározása első diagnózishoz. A legegyszerűbb.

Statikus (computeres) látótérvizsgálat (30-40 fok vizsgálata, tud kinetikusat is, különböző programjai vannak). Octopus, Humphrey perimeterek elfogadottak Mo.-n.

7

A statikus vizsgálat előnye, hogy a scotomák mélysége is érzékelhető. (nem csak azt tudjuk, hogy ki van esve egy terület, hanem, hogy mennyire) Azt állapítja meg, hogy életkornak megfelelő-e az érzékenység.Ha a ganglionsejtek 20%-a pusztul el, akkor érzékeli a gép kiesőnek a területet. Az érzékenység küszöbét meghatározza:

Korrekció, visusKorrekció, visus Életkor Figyeli a fixálást Pupilla mérete befolyásolja Érzékenység gyengül Fluktuáció nő Megjelennek a lokalizált relatív kiesések Kifejezettebben változhatnak bizonyos indexek Bebie görbéből jellemzően leolvasható a defektus jellege Ha a fixációvesztés alacsony, akkor jó a vizsgálat ( az A + és A – válaszok aránya alacsony)

Centrocökális scotoma → hátsó pólus gyulladása: látóideggyulladás, chorioretinitis, daganat

Generalizált szűkület (koncentrikus)→ opticus körüli meningeoma (daganat)

Junctionalis scotoma→ látóideg hátsó része, és az interonasalis → alsó nasalis rostok sérültek, azonos oldali centrocökális scotoma és ellenkező oldali temporális felső quadránskiesés

Mitől nőhet a vakfolt? Papilla ödéma (látóideg duzzanata) Papilla drusen Egyéb veleszületett anomáliák Myopia→ A hátsó staphyloma a látótér centrumában abszolút és relatív scotoma formájában

manifesztálódik. Papilla athropia

8

A látópálya bármely szakaszának sérülése látótérkiesést okoz

A. látóideg (n. opticus) sérülése → azonos oldali vakság

B. Ha a chiazma középen sérül, tehét a kereszteződő rostok károsodnak→ bitemporális hemianopia keletkezik. A chiazma a félkereszteződés helye. (heteronym → homonym

hemianopiába váltás)

C. A tractus opticus sérülése→ inkongruens homonym hemianopiát okoz, hiszen az azonos oldali temporális retinafélből és az ellenkező oldali nasalis retinafélből eredő rostok károsodnak.

D. A tractus opticus proximális része, a cgl. és a radiatio optica alsó része→ kongruens homonym hemianopiát okoz

E. A radiatio optica elülső kanyarulatának sérülése → felső homonym quadrantanopiát okoz. (inkongruens)

F. A radiatio optica felső részének sérülése → alsó homonym quadrantanopiát okoz. (kis mértékben inkongruens)

G. A radiatio optica hátsó szakasza károsodásának ismét → kongruens homonym hemianopia a következménye, gyakran a centrális látótér megtartottságával.

H. Az occipitális lebeny hátsó pólusának sérülése→ kongruens homonym hemianop centrális scotomát okoz.

I. A látókéreg elülső részének sérülése→ az ellenoldali temporális látótér perifériáján félhold alakú kiesést okoz

A radiatio opticanál a cgl-ből jövő rostok oldalról és alulról megkerülik az agykamrát legyezőszerűen, (beteg fél oldala lebénul + fél oldali látótérkiesés → hemiplegia + homonym hemyanopia)A macula területe hátul és kiterjedtebben helyezkedik el az occipitalis lebeny csúcsában.

Tractus opticus→ inkongruens homonym hemianopia, pupilla reakció sérült (lásd 13. tétel)

9

Radiatio optica→ kongruens homonym hemianopia, pupilla reakció megtartott

Glacomás látótér kiesések

Glaucomában diffúz érzékenységcsökkenést és jellegzetes idegrost típusú kieséseket találhatunk, alakjuk az idegrostok retinában való anatómiai elhelyezkedését követi.

Rost típusúak → fascicularis kiesések (a ganglionsejt rostjainak defektusai) Ív alakú kiesés (látóideg károsodásával függ össze, de retinális eredetű is lehet)→ Bjerrum

mezőben találhatók→ Bjerrum scotoma Nasalis benyomottság a felső quadransban → Rönne lépcső Ék alakú kiesés (nasalis sérülés) Centrális vagy centrocökális scotoma (ganglion rostok defektusai)

Nem rost típusúak Teljes féloldali látótérkiesés Vakfolt megnagyobbodás Paracentrális scotoma, az érzékenység diffúz csökkenés, a látótér koncentrikus kontractioja Perfériás érzékenység csökkenés, temporális hemianopsziás kiesés

A manuális látótérvizsgálat még normális látóteret eredményezhet, amikor már az idegrostok 35%-a károsodott. Előrehaladott glaucomás látótérkiesés esetében az axonok 10%-a megtartott csak.

Glaucoma stádiumai1. Relativ paracentrális scotoma a Bjerrum mezőben és/vagy nasalis látótér benyomat.

2. Paracentrális scotoma→ kifejezett érzékenység csökkenéssel a Bjerrum mezőben→ még nincs összekapcsolódás a vakfolttal.

3. Teljes vagy részleges ív alakú scotoma, amely gyakran nasal felé megnyílt (benyomódott→Röme lépcső)

10

4. Alsó és felső ív alakú scotoma, amely nasal felé megnyílt.

5. Centrális sziget (gyűrű), marad a centrális látás és temporális sarló (kívül sziget a periférián).Akár tökéletes látásélesség is lehet!→ Ez a nehézség!

6. Csak a sarló alakú temporális sziget marad meg.C/D (cup/disc) hányados→ excavatio/papilla aránya→minél nagyobb az excavatio aránya a paillához képest, annál rosszabb a helyzet→ rossza a paillakép + CFF vizsgálat értéke csökken!

A manuális látótér még jó lehet, ha 35% rostr elpusztul, még jó látása lehet.Előrehaladott látótérkiesésben az axonok 10%-a megtartott.

Glaucomás látótérkiesésekDiffúz érzékenység csökken, idegrost típusú kiesést látunk.

Fél évente kontroll→ van-e változás? Centrális izopterek kontrakciója Koncentrikus látótérszűkület→ sok oka lehet (vizsgálati hiba, opticus neuropathia) Ív alakú kiesések (először felső +alsó =gyűrű→ Bjerrum scotoma) A papillaképnek és a látótérdefektusnak össze kell vágnia! HA NEM ismételni kell a

vizsgálatot! Nasalis benyomottság (Röme lépcső)

Glaucomás látótér→ statikus perimetriában Érzékenység gyengül Fluktuáció nő Megjelennek a lokalizált relatív kiesések Kifejezettebben változhatnak bizonyos indexek Bebie görbéből jellemzően leolvasható a defektus jellege Ha a fixációvesztés alacsony, akkor jó a vizsgálat ( az A + és A – válaszok aránya alacsony)

Glaucoma teszt→ Rövid hullámhoszú automata perimetriaElektrofiziológiai módszerek→ objektív vizsgálat

11

12

Jobb oldal

IX/c. A szem felbontóképességének meghatározása. Hogyan értelmezzük a látoélességet a felbontóképesség alapján. A látóélesség fogalma és az azt befolyásoló tényezőkA retinán a látott tárgyak kicsinyített, fordított állású, valódi képe alakul ki.A tárgylátás elemi jelenség. Feltételei:

Megfelelő nagyságú jel Megfelelő megvilágítás Optimális kontraszt Az adott jel megfigyelésére elég idő

A tárgylátás a retina funkciója. (A látás további részei központi idegrendszeri tevékenységek: percepció, identifikáció, diszkrimináció)A retinában térbeli és időbeli szummáció zajlik. (A látás folyamata oszcillációs mozgással történik.)Ricco? törvény: nagyobb megvilágított retina terület esetén kisebb fénysűrűség is kiválthat fényérzetet. A fénysűrűség és fényhatás időtartamának szorzata konstans.

A tárgylátás alapja a szem feloldóképessége.Látószög: a tárgy szélső pontjairól a szem optikai csomópontján áthaladó sugarak által bezárt szög. Ennek Snellen által meghatározott egysége 1¢-nyi. Ez a foveola centrális minimális látószöge. A látóélesség fordítottan arányos a látószöggel, minél élesebben lát valaki, annál messzebbről lát egy meghatározott méretű tárgyat.Minimum separabile: az a legkisebb távolság, melyet két pontként érzékelünk.Minimum visibile: abszolút fényérzékenység ingerküszöbe.

A szem teljesítőképességének alapjául szolgáló minimum separabile nem fedi teljesen a látóélesség fogalmát. Jobb lenne a minimum visibile (láthatóság), cognoscibile (felismerhetőség), vagy legibile (olvashatóság), de ezek nem vezethetők vissza jól definiálható mennyiségekre. A látásélesség viszonyszám, megmutatja, hogy a vizsgált szem teljesítőképessége hányad része a normálisan elfogadott szem teljesítőképességénekA látásélesség felvétele monokulárisan (jobb, majd bal szem) történik.Egy optotyp vastagsága 1¢, az egész jel 5¢ alatt látható. Ha a beteg végig tudja olvasni a táblát, látásélessége 5/5, mert 5 méterről látja azt a számot, mely 5 méterről képez 5¢-és látószöget. Ha csak a legfelsőt látja, látásélessége 5/50, mert 5 méterről csak a normálisan 50 méterről látható 1¢-és látószöget képező jelet látja. A látásélesség a retinán a periféria felé csökken, a macula lutea szélén már a felére, 2,5°-nál ¼-ére esik vissza. (Macula degeneratio esetén a látásélesség max. 5/50.)A látásélesség vizsgáló táblákon egyéb jelek is megtalálhatók: pl. Landolt-gyűrű, Schnellen-legyező stb. Két vonal megkülönböztetése akkor lehetséges, ha két működő csap közt egy nyugalomban van. 1¢ látószög mellet a képnagyság 4,4 mikrométer.-a felbontóképeség mérhetőségének alsó határa, V= 0,01,ami 1.7 fokos látószögnek felel meg

Látóélességet befolyásolja: retinán képződő kép helye, ami a megvilágítástól függ. a szem oszcillációs mozgása, pásztázik pupilla tágassága (3-4 mm az optimális) életkor beeső sugarak iránya: ferdén érkezők gyengébb visust eredményeznek megvilágítás erőssége: Túl kevés fény, akkor visuscsökkenés, ha túl erős szemkáprázás,

erős inger hatására nem tudok újabb ingert fogadni. A mezopikus és scotopikus átmenet határán accomodatios görcs fordulhat elő, éjszakai myopia keletkezhet nem presbiopoknál

A fény spektrális összetétele: Világosban vizsgálva a mindennapi körülmények között tudjuk a fotopikus látást, a csapsejtek működését a centrumban vizsgálni. Mezopikus körülmények között → szürkületben → csökkent a csapsejtek aktivitása, Scotopikus körülmények között → sötétben → csak a pálcikák aktívak Sötétben vizsgálva kikerülhetjük az accomodatiot→ államvizsgára ezt!

13

megvilágítás megoszlása: maximális látáshoz jó kontrasztviszonyok kellenek Fényerősség, kontraszt: Fehér alapon fekete jel→ha a fehér besárgul és a fekete kifakul,

barnás lesz → nem lesz elég a kontraszt! Hibás vizsgálat. A külső világítás ne legyen neon vagy fénycső, mert vibrál és a kék felé tolja el a

színhőmersékletet, a hagyományos izzó a jó megvilágítás!

A szem felbontóképességének meghatározása az optikai rés fizikájából adódik:

sin α = k * λ/d

ksz = állandó érték= 1,22λ = fényhullámhossza = 555 nmd = résméret = pupilla átm = 3mm

sin α = 1,22 * 555/3 α = 47’’ = az emberi szem felbontóképessége

A felbontóképességet befolyásolja: a lencse átmérője→ ideális képalkotás csak végtelen átmérőnél van, minél kisebb a lencse

átm., ammál jobban torzít. a lencsehibák, zárványok, boborékok→ fényelhajlást okoznakA visusfelvétel alapja a szóródási kör átmérőjének a mérete.A cél hogy a szóródási kör átmérője minél kisebb legyen.

Ha 2 tárgypont között 47’’ van, akkor éppen összeér a képek szóródási köre.Ha ennél nagyobb ez a szög, akkor a 2 szóródási kör különálló lesz, és a 2 képet különállónak látjuk.47’’ mellett a retinán a szóródási körök mérete 3,7 μm lesz, így 2 ingerelt csap között marad egy kevésbé ingerelt, ami azt jelenti, hogy a 2 pontot el tudjuk különíteni.Ez azt jelenti, hogy a szem optikai rendszere és anatómiai felépítése tökéletesen megfelel egymásnak.

A látóélesség felvételeAz anamnézis felvétele után először a látásélességet kell felvenni. A látóélesség vizsgálata lehet:

szubjektív objektív

1. szubjektív látásvizsgálat A beteg 5 méterre ül a látáspróbatáblától, amelyeken felülről lefelé csökkenő nagyságú jelek, betűk, számok vannak. Ezeket nevezzük optotypeknek Egy optotyp vastagsága 1¢, az egész jel 5¢ alatt látható. A látásélességet egy törttel fejezzük ki, melynek számlálója a távolság méterben, ahonnan a vizsgálatot végezzük, nevezője, pedig az a távolság, ahonnan a felismert jel részletei 1¢-nyi látószöget képeznek. Ha a beteg végig tudja olvasni a táblát, látásélessége 5/5, mert 5 méterről látja azt a számot, mely 5 méterről képez 5¢-és látószöget. Ha csak a legfelsőt látja, látásélessége 5/50, mert 5 méterről csak a normálisan 50 méterről látható 1¢-és látószöget képező jelet látja. A 2 szem visusát külön-külön határozzuk meg. Különböző országokban más, és más távolságokból vizsgálnak. Sok helyen 6 méterről, a tengerentúlon 20 lábról. A visustábla jelei ott ennek megfelelően más méretűek. Az egyértelmű, hogy 5/5=6/6=20/20, de az már bonyolultabb, hogy 5/9=6/11=20/36. Ennek kiküszöbölésére alkalmazható a decimális beosztás. Hazánkban szabványosított a Kettesy-féle decimális visustábla, a 0,1 és 1,0 látóélesség között az általában szokásos 10 fokozat kiegészítésére a 0,15 és 0,25-ös értékeket is tartalmazza.

14

Különböző optotypek vannak: Számok→ kevés a variáció, könnyű megtanulni→ kerek számok könnyen keverhetőek → astigmia→

írástudás szükséges! Betűk→ sok variáció→ nem olyan könnyű megtanulni→ írástudás szükséges! Amon-villa Ferre-Rand gyűrű Gyerekábrák→ kéz, állatfigura, ház, alma stb Landolt-féle gyűrű Snellen-villa

A közeli látás meghatározására a Csapody olvasótáblák használatosak. Használhatunk stenopheikus lyukat, ha ezzel végig tudja olvasni a táblát, akkor fénytörési hibája van, ha nem, akkor egyéb betegség áll a háttérben. Ellenőrzésnek használhatunk vörös-zöld próbát is: myop a vöröset látja, hypermetrop a zöldet élesebben. Ha nincs 5 m-ről táblaolvasás, akkor közelebbről kell olvastatni, ha ez sem megy, akkor ujjolvasás következik. Dokumentáció:

pl. 2mou-2 méterről olvas ujjat Szeou-szem előtti ujjolvasása sincs Kml-kézmozgás látás Tln-betegnek nincs tárgylátása fé. 5m loc.jó Ha 1 mou-nál rosszabb a látás fényérzést kell vizsgálni, 5 méterről fel kell tudni

ismerni a gyertya fényét és lokalizálni is kell. Fé temp-fényérzés temporálisan Fén-fényérzés nincs (vak).

2. objektív látásvizsgálat Bizonyos esetekben kellhet a visus objektív vizsgálata. Pl. csecsemőknél, szimuláló egyéneknél stb. A vizsgálat alapja szemünk nystagmusos mozgása. Világos és sötét csíkok vagy mezők váltakoznak a szemünk előtt, ami nystagmust vált ki, és ennek a frekvenciáját mérik. Pl:Goldmann-féle próba.

Visusfelvétel Anatómiailag egészséges szem Vizsgálati távolság (milyen pontossággal szeretnénk dolgozni, minél közelebb van a

tábla, annál nagyobb a pontatlanság→ Emmetrópiánál a távolpont a végtelenben van!) → 5m vizsgálótávolságnál → Dacc= 1/5= 0,2 D → ez már majdnem 0,25 D hiba!+/- 0,2 D hiba az már majdnem 0,5 D pontossággal tudunk csak dolgozni 5m-ről!3m → Dacc= 1/3= 0,33 D→ hibahatár = 0,6 D! Ezért minél messzebbről vizsgáljunk!Ha nincs más megoldás, akkor tükörből (jó minőségű, torzításmentes) α-minél kisebb, annál kevésbé zavaróak a kettősképek

Próbalencsék Meniscus→ astigmia Bikonvex, binonkáv→ szférikus aberrácó→kis átmérő→jobb jól kell centrálni a keretet a lencsehibák miatt tisztán tartani a lencséket

PD A próbakeret fél PD-je nem feltétlenül azonos az eladott keret fél PD-jével, mert más az orrtámasz! Ferde orrnál óriási különbség lehet! Mindig a kiválsztott keretnél kell mérni a PD-t

Szemüveglencse egyszerű lencséknél nincs probléma aszférikus, multi lencse úgy van kiszámolva, hogy optimálisan kerül a keretbe,tökéletes képalkotás, ha

nem,akkor még rosszabb is lesz mint normal lencsével.A progi meg használhatatlan lesz. Adaptáció→feljelölés (szemtakarás+ua a szemben párhuzamosan előrenézni)→csiszolás→ellenőrzés

15