ix mÁster internacional de especializaciÓn en …
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Dra Laia BernetPatólogo Corporativo Grupo Ribera SaludÁrea Patología [email protected]
IX MÁSTER INTERNACIONAL DE ESPECIALIZACIÓN EN MASTOLOGÍA
UNIDAD DUCTO-LOBULILLAR TERMINAL
LOBULILLO:
Acino
Conducto del acini
Conducto Terminal
Conducto Segmentario
Conducto galactóforo
CLASIFICACIÓNBAG/BAV
NATIONAL HEALTH
SERVICE BREAT SCREENING
PROGRAMME
• B1:Tejido mamario normal
• B2: Lesión benigna
• B3: Lesión de potencial maligno incierto
• B4: Lesión sospechosa de malignidad
• B5: Lesión maligna
LESIONES B3• Grupo heterogéneo de lesiones
• Alrededor del 10% de las BAG
• Lesiones benignas en BAG/BAV pero:
• Indicadores de riesgo en mismamama o mama contralateral
• Lesiones precursoras
LESIONES PRECURSORAS MAMA
• RE [+]: Modelo progresión lineal
• Grado = Nº y complejidad alteracionesgenéticas
• Mayor proliferación
• Menor apoptosis
• RE [–]: Modelo multi-step
• Grupo genéticamente
más complejo
B3a: Sin atipia epitelial
• Lesión papilar
• Cicatriz Radial / lesión
esclerosante compleja
• Lesiones mucinosas tipo
mucocele
• Lesiones fibroepiteliales
con estroma celular
• Phyllodes benigno
B3b: Con atipia epitelial
• PEIA (Prolif Epit Intrad Atípica)
• HDA
• Atipia Plana Epitelial
• Papiloma con atipia
• Neoplasia Lobulillar
• HLA
• CLIS clásico
LESIONES B3: ¿QUÉ HAY QUE HACER?
• ¿BAG o BAV?
• ¿Seguimiento?
• ¿Qué seguimiento?
• ¿O debe repetirse BAV?
• ¿O extirpación quirúrgica?
• ¿O estudios genéticos complementarios?
LESIÓN PAPILAR• PAPILOMA CENTRAL
• Ductos grandes, gralmente solitario• 30-50 años• Telorrea/telorragia• Palpabe (nódulo subareolar)
• PAPILOMAS PERIFÉRICOS• Origen en UDLT• Generalmente múltiples• Jóvenes• Telorrea menos frecuente• No palpable
LESIÓN PAPILAR• Ejes fibrovasculares
tapizados por células epiteliales y mioepiteliales
• Una o varias capasde epiteliocolumnar o cuboidal
PAPILOMA INTRADUCTAL
• Puede mostrar HDU, HDA o DCIS
• Posible metaplasia apocrina o escamosa(más frecuentementeasociada a infarto)
PAPILOMA ATÍPICOR x 7,5 ipsilateral
• Áreas de HDA o DCIS, gralmente de bajo grado : CK5/6 [-], p63+, RE[+]
• Significado clínico de DCIS en un papiloma, mal comprendido
• Dd: DCIS PAPILAR• Ausencia de
papiloma residual
PAPILOMA INTRADUCTAL
SIN ATIPIA R x1,5-2
• 5% de las biopsias de mama
• Riesgo > en papilomas perif
• BAG: Infraestimación 3-19%
• BAV: No infraestimación
➜ Seguimiento (5 años) siextirpación completa
ACTITUD
First International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Breast Cancer Res Treat (2016)
CICATRIZ RADIAL
• Edad: 40 - 60 años
• Configuración estrellada
• Gralmente <2cm
• Micro:
• Centro esclerótico con ductos
obliterados, depósitos de elastina y
túbulos infiltrativos
• Corona de ductos y lóbulos contraídos
que pueden mostrar diferentes grados
de cambios proliferativos (HP Ductal,
Adenosis Esclerosante y Quistes)
• Dd: Carcinoma tubular (p63, Calponina, Actina)
MANEJO CICATRIZ RADIAL
• BAG: Infraestimación 5-15%
– Biopsia quirúrgica– BAV
• BAV es alternativa a cirugía si:
– No atipia– Concordancia R-P– Nº suficiente de muestras (12)
LESIONES MUCINOSAS TIPO MUCOCELE• Infrecuentes en la mama• Ductos quísticamente
dilatados rellenos de mucina
• Dd con ca mucinoso: difícil en BAG (p63)
• Extirpación quirúrgicasalvo si extirpacióncompleta en BAV y no hay atipia
ADENOSIS
• Proliferación lóbulocéntrica
• Origen: TDLU
• Células epiteliales y mioepiteliales (p63IHQ +)
• Tipos histológicos:
• Adenosis florida
• Adenosis esclerosante
• Adenosis apocrina
• Adenosis tubular
• Blunt Duct Adenosis
ADENOSIS ESCLEROSANTE R x1,5-2
• Hallazgo incidental
• Microcalcificaciones,
distorsión arquitectural o
“masa”
• Patrón lóbulo-céntrico
(pequeño aumento)
• Única o múltiplep63
ADENOSIS ESCLEROSANTE
• Adenosis más frecuente
• Atrofia epitelial variable con preservaciónmioepitelial (p63+)
• Posible patrón infiltrativo(no lóbulo-céntrico) : Dd carcinoma
• Calcificación frecuente
• Puede infiltrar nervios
ADENOSIS ESCLEROSANTE
• Diagnóstico en BAG suele ser
preciso en ausencia de
discordancia clínico-
patológica
• Correlación radio-patológica
ADENOSIS TUBULAR• Formación de ductulillos
dispuestos
longitudinalmente en el
plano de la sección
• No lóbulocéntrica
• Bifurcación y dilatación
quística de los túbulos
• Dd con carcinoma
tubular (p63+)
ADENOSIS APOCRINA
• Lesión Rara. ¿Precursora?
• [c-myc +] en 100%, tanto si
atipia como si no
• Mitosis infrecuentes
ADENOSIS APOCRINA
• Puede existir atipia apocrina: Aumento del
núcleo (x3), vacuolización CP, MB Nuclear
irregular, pleomorfismo nuclear
• Dd: DCIS apocrino (mitosis frecuentes + atipia)
ADENOSIS MICROGLANDULAR
• Proliferación infiltrativa• Pequeñas glándulas tapizadas por una
sola hilera de células de núcleo redondo, sin nucleólo.
• Secreción intraluminal PAS+ • Ausencia células mioepiteliales • HQp63 - /pS100+ / RE-, RP-, HER2 –
• Dd: Ca tubular (IHQRE+, RP+, pS100 - )• Posible precursor no-obligado de
carcinoma TN
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
• Lesión proliferativa
• Cumple criterios de HDU y algunode DCIS pero no todos.
• Criterios cuantitativos: Cantidad de proliferación anormal
• Criterios cualitativos: Detallesarquitecturales y citológicos
HDA: CRITERIOS CUALITATIVOS
Citología:
• Células similares a las del DCIS de bajo grado
• Segunda población de células comolas de HDU
• Monomorfismo nuclear
• Disposición regular de las células
HDA: CRITERIOS CUALITATIVOS
Arquitectura:
• Espacios redondos regulares
• Puentes y arcadas de grosor
semejante, micropapilas,
patrón cribiforme o sólido con
células polarizadas hacia la
luz
CRITERIOS CUANTITATIVOS
• Nº de ductos afectos
• Al menos, debe de haber 2 ductos para considerar DCIS
• Dimensión del área afecta
• Al menos, área de 2mm para considerar DCIS
HDA vs DCIS
• Grado Nuclear
• Mitosis: Más
frecuentes en DCIS
• Arquitectura
• Necrosis
• Lesiones asociadas
Dd HDU vs HDA: IHQ
CK A PM
(5, 6, 14, 17,
34BE12)
RH HER2
HDU MOSAICO HETEROGÉNEO NEG
HDA NEG FUERTE Y DIFUSO NEG
HDA: MOLECULAR
• Lesión clonal, neoplásica
• Pérdida de 16q y 17q.
• Ganancias 1q
• Alteraciones similares a las de DCIS
de bajo grado
DIAGNÓSTICO• Criterios arbitrarios
• Sin validación biológica
• Falta de estudios científicosque comparen significadobiológico de criterioscuantitativos
HDA
• <10% de las BAG (4-7%)
• Infradiagnóstico:
• En BAG: 9-58%.
• En BAV: 17%
• Extirpación:
• 24% BAV (24%)
• Extirpación quirúrgica (73%)
HDA /DCIS DE BAJO GRADO
Si está en borde de pieza
quirúrgica, indicación de re-
escisión para excluir
posibilidad de DCIS
RIESGO = x 4-5
LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES
CAMBIO DE CÉLULAS
COLUMNARES
HIPERPLASIA DE CÉLULAS
COLUMNARESATIPIA PLANA
LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES
Inmunofenotipo:
• CK de BPM (8, 18, 19) [+]
• CK de APM (5, 5/6, 14) [–]
• RE, RP, bcl2 +
• HER2 -
• Ki67 bajo
• E-Cadherina +
LESIÓN DE CÉLULAS COLUMNARES
CLONAL Y NEOPLÁSICA CON BAJO RIESGO DE PROGRESIÓN
Molecular
• Grado de cambios genéticos
correlaciona con grado de complejidad
morfológica y atipia citológica
• Desequilibrios alélicos:
• 3p, 9q, 10q, 11q, 16q, 17p y 17q
• Alteraciones cromosómicas:
• Pérdidas de 16q y kr X
• Ganancias de 15q, 16p, 17q y 19q
ATIPIA PLANA EPITELIAL• Alteración intraductal,
• Células con atipia de
bajo grado (similar a
DCIS de bajo grado)
RECOMENDACIONES
• LCC / HP CC: No escisiónadicional
• FEA, ACH, LCIS o HLA: • Incluir más bloques
para descartarlesiones coexistentesde mayor grado
• No medir con DCIS • No criterio de
margen [+]
HIPERPLASIA LOBULILLAR
ATÍPICA / LCIS CLÁSICO
RIESGO = x 7-10
• Lesiones clonales y neoplásicas de la TDLU
• Indicadores de riesgo mama ipsi y contralateral y precursores no-obligados de cáncer de mama
• Escasa tendencia a progresar a CI• Microcalcificaciones en <50%• Generalmente, pre-menopáusicas• pTNM 2018: Ya no lo clasifica como
pTis• LN CLÁSICA: B3 (LH, LCIS): B3 • LN PLEOMÓRFICA: B5
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICO
• Población monomorfa de célulaspequeñas no cohesivas que expanden la UDLT con o sin afectación pagetoide de los ductos terminales
• Distinción entre ambas lesioneses arbitraria y subjetiva
• INMUNOFENOTIPO:• RE y RP [+] / Her2 [-] /
CK5/6[-]• Ki67 bajo
HIPERPLASIA LOBULILLAR ATÍPICA / LCIS CLÁSICORIESGO = x 7-10
MOLECULAR:• Delecciones recurrentes de 16q y
ganancias de 1q• Niveles de inestabilidad genética
semejantes entre HLA y LCIS clásico• Pérdida de 16q (CDH1), 16p y
17p• Ganancia de 6q
• Diferencia más cuantitativa que cualitativa
RECOMENDACIONES
Riesgo infraestimación:
• BAG: 10-50%
• BAV: Muy baja si:
• Área de microcalcificaciones
• Nº de muestras alrededor de 20
• Concordancia radio-patológica
MANEJO LCIS CLÁSICO
• Observación con /sin
moduladores receptores de
estrógenos
(tamoxifeno/raloxifeno)
• Innecesario informar
márgenes en caso de
escisión
TUMORES FIBROEPITELIALES
• Dd entre FAD y Phillodespuede ser imposible en BAG
• FAD es policlonal• Phillodes es clonal • FAD puede transformarse en
Phillodes• Epitelio es potencialmente
neoplásico• Phillodes puede ser benigno,
borderline o maligno
TUMOR PHYLLODES• Tumor bifásico de tamaño
generalmente mayor que FAD• Masa bien circunscrita, lobular• Hipercelularidad estromal• Patrón intracanalicular
prominente• Hendiduras y ductos tapizados
por células epiteliales y mioepiteliales rodeados por estroma que se condensaalrededor
TUMOR PHYLLODESWHO
BENIGNO BORDERLINE MALIGNO
HIPERCELULARIDADESTROMAL
Modesto Modesto Marcado
PLEOMORFISMO CELULAR
Escaso Moderado Marcado
MITOSIS Pocas o ninguna Internedio >10/10HPF
MARGENES Romos Internedios Infiltrantes
PATRON ESTROMAL Uniforme Heterogéneo Marcado predominio estromal
ELEMENTOS HETEROLOGOS
Raros Raros No infrecuentes
RECOMENDACIONES
• Escisión complete con margen libre
• Recidiva más relacionada con estado del margen que con características del tumor• Benignos = 8%• Borderline = 29%• Malignos = 36%
• Metástasis a distancia infrecuentes
LESIONES PROLIFERATIVAS B3
• Correlación radio-patológica
• Valor diagnóstico y terapéutico de la BAV
• Actitud conservadora en lesiones“borderline”
• Apoyo de la IHQ
• Valoración multidisciplinar