SVEUČILIŠTE U RIJECI

EKONOMSKI FAKULTET

Ivana Bukovac

EKONOMSKI U ČINCI ZDRAVSTVENE PISMENOSTI

DIPLOMSKI RAD

Rijeka, 2013.

SVEUČILIŠTE U RIJECI

EKONOMSKI FAKULTET

EKONOMSKI U ČINCI ZDRAVSTVENE PISMENOSTI

DIPLOMSKI RAD

Predmet: Napredna mikroekonomija

Mentor: Prof. dr. sc. Ljerka Cerović

Komentor: Nikolina Dukić, dipl. oec.

Student: Ivana Bukovac

Studijski smjer: Gospodarstvo Europske unije

JMBAG: 0081111316

Rijeka, rujan 2013.

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici prof. dr. sc. Ljerki Cerović na strpljenju, savjetima i potpori tijekom

izrade ovog diplomskog rada.

Zahvaljujem se komentorici Nikolini Dukić, dipl. oec. na pomoći i savjesnom vođenju kroz

proces izrade diplomskog rada.

Hvala i mojoj obitelji i kolegama na potpori i razumijevanju tijekom studiranja.

Sadržaj 1. UVOD ................................................................................................................................1

1.1. Problem i predmet istraživanja .............................................................................2

1.2. Radna hipoteza .....................................................................................................2

1.3. Svrha i ciljevi istraživanja ....................................................................................2

1.4. Znanstvene metode ...............................................................................................3

1.5. Struktura rada .......................................................................................................3

2. AGENCIJSKI ODNOSI U SUSTAVU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE .................................4

2.1. Osnovne postavke agencijske teorije ....................................................................4

2.2. Obilježja zdravstvene zaštite kao ekonomskog dobra .......................................... 10

2.3. Principal-agent odnosi u zdravstvu ..................................................................... 14

2.4. Teorijska pozadina agencijskih odnosa u zdravstvu ............................................ 17

2.4.1. Ekonomski modeli ponašanja liječnika ................................................. 20

2.4.1.1. Modeli maksimalizacije korisnosti ......................................... 20

2.4.1.2. Modeli maksimalizacije prihoda............................................. 21

2.4.1.3. Teorija o ciljnom prihodu ....................................................... 21

2.4.2. Ponuda liječničkih usluga i modeli određivanja cijene rada .................. 22

3. ZDRAVSTVENA PISMENOST I NJEZINI EKONOMSKI UČINCI .............................. 27

3.1. Obilježja i značaj zdravstvene pismenosti ........................................................... 28

3.2. Ekonomski učinci nedovoljne razine zdravstvene pismenosti.............................. 31

3.3. Alati za mjerenje zdravstvene pismenosti ........................................................... 40

4. MJERENJE ZDRAVSTVENE PISMENOSTI STUDENATA SVEUČILIŠTA U RIJECI 49

4.1. Postavljenje anketnog upitnika i odabir ciljne skupine ispitanika ........................ 50

4.2. Analiza rezultata provedene ankete o stupnju zdravstvene pismenosti studentske populacije Sveučilišta u Rijeci ................................................................................... 50

5. ZAKLJUČAK .................................................................................................................. 64

LITERATURA ..................................................................................................................... 67

POPIS TABLICA ................................................................................................................. 71

POPIS GRAFIKONA ........................................................................................................... 71

POPIS SHEMA .................................................................................................................... 71

PRILOG RADU ................................................................................................................... 72

1

1. UVOD

Zdravstvo kao sastavnica socijalne infrastrukture predmet je istraživanja medicinske i

ekonomske znanosti već dulji niz godina. Interes za ekonomske aspekte pružanja zdravstvenih

usluga javio se, prije svega, kao posljedica stasanja i rastućeg razvoja tržišne ekonomije gdje

se kao najveći problemi javlja divergencija interesa pacijenata i liječnika budući da svaki od

njih nastoji maksimalizirati vlastitu korisnost. Uslijed pojave asimetrije informacija, moralnog

hazarda i pogrešnog izbora dolazi do nastanka troškova, čije sprječavanje je moguće ako

pacijenti preuzmu aktivnu ulogu u odlukama vezanim za zdravlje i razviju jake vještine

zdravstvenih informacija, te da liječnici pacijentima pruže više znanja o akcijama koje

poduzimaju. Time će se uskladiti njihovi suprotni interesi i osigurati uspješna i učinkovita

komunikaciju uz koju je direktno povezan i stupanj zdravstvene pismenosti, koji predstavlja

jedan od najjačih prediktora zdravstvenog stanja pojedinca i zajednice, čak ispred dobi,

obrazovanja, prihoda, zaposlenosti ili pripadnosti etničkim skupinama (Weiss, 2003, p.7).

Ključni problem zdravstvene komunikacije je što općenito liječnici često nisu svjesni

nerazmjera između svog načina komuniciranja s pacijentima i pacijentove sposobnosti

shvaćanja, pamćenja i djelovanja na osnovu dobivenih informacija (Schillinge et al. 2004).

Pacijenti s niskom razinom zdravstvene pismenosti troše više novca u zdravstvenom sustavu,

oni duže ostaju u bolnici i češće odlaze liječniku, ali rjeđe koriste preventivne usluge.

Također, takvi pacijenti imaju lošije zdravstveno stanje i ishod njihova liječenja je lošiji, a

ujedno su i nezadovoljniji zdravstvenom zaštitom.

Kako bi identificirali takve pacijente razvijeni su brojni instrumenti koji služe za ocjenu

zdravstvene pismenosti. U Hrvatskoj još uvijek ne postoje niti podaci, niti instrumenti

odnosno modeli kojima bi se ti podaci mogli prikupljati. Prve zemlje koje su počele

proučavati taj faktor su SAD, Velika Britanija i Kanada. Studije izrađene u tim zemljama

pokazale su korisnost informacija kao što su dob, spol, nacionala (etnička) pripadnost,

dohodak i godine školovanja, kao pokazatelje zdravstvene pismenosti.

Mjerenje navedenih parametra neophodno je za planiranje i evaluaciju intervencija na

pojedinačnoj ili agregatnoj razini. Postoje različite metode koje se obično temelje na

modelima za mjerenje pismenih i kognitivnih sposobnosti. Razvoj testova za ispitivanje

takvih sposobnosti je relativno nov i ograničen na engleski jezik, uz neke španjolske

prijevode. Neki od testova su REALM, WRAT (testovi prepoznavanja riječi), TOFHLA (test

2

koji osim prepoznavanja riječi ispituje numeričku i ocjenu razumijevanja na temelju Cloze

metode – za ocjenu funkcionalne pismenosti), a posebno je zanimljiv New Vital Sign (NVS).

On predstavlja primjer testiranja koje je temeljeno na prehrambenoj deklaraciji koju ispitanici

trebaju proučiti kako bi odgovorili na pitanja postavljena u testu. Jednostavniji je i kraći od

ostalih testiranja i posebno je koristan unutar primarnog liječenja. Ovaj diplomski rad ispituje

stupanj pismenost studentske populacije Sveučilišta u Rijeci korištenjem NVS testa.

1.1. Problem i predmet istraživanja

Neadekvatna komunikacija između pacijenta i liječnika, kao posljedica niske razine

zdravstvene pismenosti, koja uvelike utječe na pridržavanje liječničkih smjernica od strane

pacijenata, ishod liječenja, učestalost korištenja zdravstvene i preventivne zdravstvene zaštite,

troškove i ukupnu kvalitetu zdravstvene zaštite osnovi je problem istraživanja. Ispitivanje

razine zdravstvene pismenosti, kao jednog od glavnih uzročnika neefikasnosti zdravstva, na

studentskoj populacija Sveučilišta u Rijeci je predmet diplomskog rada.

1.2. Radna hipoteza

Sukladno problemu i predmetu istraživanja postavljena je temeljna radna hipoteza:

Povećanjem zdravstvene pismenosti moguće je, kroz smanjenje asimetrije informacija,

unaprijediti odnos između pacijenta i liječnika, što dovodi do boljeg zdravstvenog ishoda i

učinkovitijeg sustava zdravstvene zaštite.

1.3. Svrha i ciljevi istraživanja

Svrha istraživanja je približiti problem nedovoljne zdravstvene pismenosti kako bi se

ukazalo na neefikasno funkcioniranje sustava zdravstvene zaštite.

Cilj rada je izmjeriti razinu zdravstvene pismenosti na studentskoj populaciji i utvrditi

značajne karakteristike koje utječu na razinu zdravstvene pismenosti.

Da bi se primjereno riješio problem istraživanja i dokazala postavljena hipoteza potrebno je

odgovoriti na sljedeća pitanja:

3

1. Što je agencijska teorija i kakva je njezina primjena u zdravstvu?

2. Tko su sudionici agencijske teorije u zdravstvu i koji su njihovi problemi?

3. Koje su specifičnosti vezane za zdravstvo kao ekonomsko dobro?

4. Koje su implikacije nedovoljne razine zdravstvene pismenosti?

5. Kako se mjeri zdravstvena pismenost?

6. Kakva je zdravstvena pismenost studenata Sveučilišta u Rijeci?

1.4. Znanstvene metode

Za potrebe pisanja ovoga diplomskoga rada koristit će se slijedeće metode znanstveno

istraživačkog rada: metode indukcije i dedukcije, metode analize i sinteze, komparativna

metoda, deskriptivna metoda, metoda kompilacije te povijesna metoda.

1.5. Struktura rada

Ovaj diplomski rad je sastavljen od pet poglavlja. U prvom dijelu, UVODU, se iznosi

problem i predmet istraživanja, znanstvena hipoteza i cilj istraživanja. Navedene su

znanstvene metode koje su korištene u istraživanju i izlaganju rezultata i struktura diplomskog

rada.

Drugi dio rada koji ima naslov, AGENCIJSKI ODNOSI U SUSTAVU ZDRAVSTVENE

ZAŠTITE, počinje razmatranjem glavnih karakteristika principal-agent odnosa s posebnim

osvrtom na zdravstvo. Predstavljene su osnovne postavke agencijske teorije i njezino

podrijetlo, specifičnosti tržišta zdravstvene zaštite zbog kojih je otežano njegovo efikasno

funkcioniranje kao i odnos između principala i agenta, koji dovodi do nastanka agencijskog

problema u zdravstvu. Vidjevši kako zdravstvene potrebe i potrošnja zdravstvene zaštite

imaju niz specifičnih ekonomskih karakteristika i povezane su sa nizom medicinskih usluga i

intervencija o čijoj vrsti, broju pa i cijeni ne odlučuje pacijent već liječnik, u zadnjoj točki

ovog poglavlja govori se o ekonomskim modelima liječničkog ponašanja i određivanju cijena.

Zbog obima i raznolikosti izvora informacija o zdravlju i njihove različite kvalitete i

dostupnosti, postoji očita nejednakost između pojedincima koja ovisi o razini njihova

obrazovanja, odnosno zdravstvenoj pismenosti. Zdravstvena pismenost predstavlja sposobnost

stjecanja, obrade i razumijevanja osnovnih zdravstvenih informacija te pristupa potrebnim

službama, kako bi se svjesno moglo donositi odluke. Nedovoljni stupanj zdravstvene

pismenosti glavni je uzrok neefikasnosti sustava zdravstvene zaštite.

4

U trećem dijelu rada pod naslovom ZDRAVSTVENA PISMENOST I NJEZINI

EKONOMSKI U ČINCI, obraćanjem pažnje na ogromne troškove koje trpi zdravstveni

sustav upravo zbog problema niske zdravstvene pismenosti, izložene su ekonomske

implikacije nedovoljne razine zdravstvene pismenosti. Kako bi se spriječila neadekvatna

razina zdravstvene pismenost i identificirale one rizične skupine kojima je pristupačnost

zdravstvene zaštite smanjena zbog ovog problema, prije svega potrebno ju je znati mjeriti,

tako se u zadnjoj točki istog poglavlja prezentiraju različiti alati koji tome služe.

U četvrtom dijelu rada, pod naslovom MJERENJE ZDRAVSTVENE PISMENOSTI

STUDENATA SVEUČILIŠTA U RIJECI, testira i ocjenjuje razina zdravstvene pismenosti

studentske populacije Sveučilišta u Rijeci.

Peto dio, ZAKLJU ČAK daje osvrt na postavljene ciljeve, spoznaje i rezultate do kojih se u

radu došlo.

2. AGENCIJSKI ODNOSI U SUSTAVU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Agencijska teorija (engl. agency theory) opisuje, razjašnjava i formalizira odnos između

principala i agenta koji nastaje kad jedna strana (principal) angažira drugu stranu (agenta) da

obavi određeni posao, uključivši i delegiranje određenih ovlasti odlučivanja. Najveći doprinos

je ostvarila u području korporativnog upravljanja, a danas je domena agencijske teorije znatno

proširena: može biti vrlo korisna kod aktivnosti delegiranja određene aktivnosti u cilju

provedbe neke zadaće (Jensen & Meckling, 1976, str. 305-360).

Poglavlje započinje osnovnim postavke agencijske teorije, njezinom podrijetlu, cilju, govori o

agencijskom odnosu i problemima koji se javljaju te mogućim rješenjima. Nakon

upoznavanja s osnovnim konceptom teorije vidjet će se njezina primjena na sektor zdravstva,

što je osnova ovog rada.

2.1. Osnovne postavke agencijske teorije

Dok se o principal-agent dilemi razmišljalo već u 18. stoljeću, u djelima Adama Smitha1, tek

se početkom 1970-ih počelo zasebno govoriti o agencijskoj teoriji, kada su Stephen A. Ross i

1“ Bogatstvo naroda proizvod je znatnog napora svakog pojedinca, u zadovoljenju svojih vlastitih interesa; pojedinca promiču njegovi osobni egoistični interes; i svako najbolje zna kako i na koji način povećati osobno blagostanje, vježbanjem vlastitih interesa pojedinac će, istovremeno koristiti drugima i voditi bogatstvu naroda.“ - The Wealt of Nations, 1776.

5

Barry M. Mitnick svaki samostalno, prikazali teoriju agencije. Ross (1973) u svom radu pod

nazivom „The Economic Theory of Agency: The Principal's Problem“ navodi agenciju kao

univerzalno načelo a ne samo kao teoriju tvrtke, te ističe problem poticaja i predlaže model

kojim će se potaknuti agenta na proizvodnju maksimalnih dobitaka za principala. S druge

strane, Mitnik u članku pod naslovom „Fiduciary Rationality and Public Policy: The Theory

of Agency and Some Consequences“, u kojem izlaže mnogo više o općoj teoriji agencije s

mogućom primjenom u brojnim društvenim kontekstima, navodi sljedeće agencijske

probleme: 1. problem principala, 2. problem agenta i 3. mehanizam upravljanja i poticaja.

Principalov problem je motivirati agenta da djeluje na način kojim će se ostvariti principalovi

ciljevi. Problem s kojim se suočava agent je odluka da li da djeluje u interesu principala ili u

svom vlastitom interesu ili da pokuša naći kompromis kada se njihovi interesi ne podudaraju.

Mehanizmi upravljanja su mehanizmi i poticaji namijenjeni ograničenju agentove diskrecije,

poput nazora ili posebno usmjerenih zadataka. Sustavi poticajnih mehanizama koji nude

nagrade za agenta kako bi djelovali sukladno željama principala javljaju se u obliku poticaja

kao što su povećanje plaće ili bonusi (pozitivni poticaji) ili strah od odmazde (negativni

poticaji). Godine 1976., Michael Jensen, William Meckling u svom radu pod nazivom

“Theory of the Firm: Managerial Behavior, Agency Costs and Ownership Structure“, dodatno

istražuju nastanak i izvore agencijskih troškova gdje nadzor agentove radnje prepoznaju kao

izvor agencijskih troškova. Oni također identificiraju još najmanje dva izvora vezana za

troškove koje snosi agent (veza protiv malverzacija, te ugovorna ograničenja na njegovu

moć), dok gubitak bogatstva snosi principal kada agentove akcije ne povećavaju njegovu

dobrobit. Dok se prethodna agencijska teorija u literaturi fokusirala na to kako se strukturira

principal agent odnos kako bi se povećala dobit principala, Jensen i Meckling umjesto toga

istražuju poticaje kojima se suočava svaka od strana i elemente ulaska u određivanje

ravnotežnog oblika koji karakterizira ugovorni odnos između principala i agenta. Nakon njih,

ekonomskim aspektom principal-agent veze bavili su se Shavell (1979), Holmström (1979,

1982), Grossman i Hart (1983). Istraživanja su prvi proveli Rees (1985), Pratt i R. J.

Zeckhauser (1985) i Arrow (1986), a financijske učinke agencijske teorije istraživali su

Barnea, Haugen i Senbet (1985).

Cilj je agencijske teorije pronaći optimalni ugovor između principala i agenta. Principal je

strana koja povjerava obavljanje zadatka agentu. Principal raspolaže resursima za obavljanje

zadataka, ali mu je potreban agent za ispunjenje zadataka kako bi ostvario željene učinke.

Postoji više razloga iz kojih principal angažira agenta. Jedan od njih je angažman kada nema

6

potrebnih znanja i sposobnosti ili je posao previše složen pa mu nedostaju znanja za

obavljanje pojedinih faza posla. Razlog može biti i taj da principal nema dovoljno snage i/ili

raspoloživog vremena, zato što je prevelik opseg posla, prekratko vrijeme potrebno za

izvedbu, ili je jednostavno zauzet drugim poslovima. Kada principal delegira posao agentu,

nastaje agencijski odnos. Zadatak koji izvršava agent je optimalno obavljanje posla kako bi se

realizirao interes principala.

U provedbi zadatka agent bira djelovanje koje rezultira određenim efektima. Ostvarena korist

principala zato izravno ovisi o djelovanju agenta. Agent, prihvaćanjem obavljanja posla za

principala, očekuje za to adekvatnu nagradu. Nagrada agenta u načelu se dogovara „ex ante“ i

principal ju je obavezan isplatiti. Principal je taj koji snosi rizik zbog eventualnog neuspjeha,

ali i prisvaja efekte provedbe zadatka, umanjene za dogovorenu isplatu agentu. Nagrada

najčešće ovisi o interesu koji principal ima u realizaciji postavljenog zadatka. Dobit agenta u

obliku nagrade trošak je principala, dok agentov trud donosi korist principalu, ali je trošak

agentu. Visina nagrade, sama po sebi nije za agenta isključivi motiv, temeljna mjera uspjeha

ustvari je što povoljniji odnos između složenosti i težine zadatka i visine nagrade za njegovo

obavljanje. Prirodno ponašanje agenta je težnja za što jednostavnijim i lakšim zadacima i

načelima obavljanja zadatka, uz što je moguće veću nagradu.

Funkcije korisnosti principala i agenta su različite i ponekad u konfliktu. Oboje žele

maksimalizirati vlastitu korisnost. Kako bi se agent ponašao u interesu principala, principal

mora uspostaviti kompatibilni ugovor o nagradi te prisiliti agenta da radi na način koji je

koristan za principala. Agencijska teorija naglašava kako uspješan ugovor o nagradi mori biti

zasnovan ili na radu/trudu ako on može biti ustanovljen, ili na ishodu ukoliko je on vidljiv.

Praćenje truda/rada, ishoda ili oboje se smatra neopozivim elementom ugovora o nagradi koji

bi trebao uskladiti suprotne ciljeve principala i agenta. Zato je glavno pitanje kojim se bavi

teorija kako uskladiti interese između principala i agenta i to tako da agent djeluje u interesu

principala. U prvo je vrijeme taj problem rješavan tako da agenta valja platiti za efikasno

obavljeni posao. Pritom se pretpostavljalo da principal zna što agent mora napraviti, da bi ga

mogao besplatno kontrolirati i mjeriti rezultate njegova rada. Implicitna je pretpostavka

takvoga odnosa da akteri posjeduju istovjetne informacije (simetrične informacije). Situacija

potpune ili simetrične informacije, u kojoj principal može utvrditi ponašanje agenta vidljiva je

na sljedećem grafikonu.

7

Grafikon 1: Optimalna razina napora s gledišta principala

Izvor: Benić, Đ., (2009), Princpal-agent problemi i simetričnost informacija, Ekonomska misao i praksa,

Dubrovnik, 18(1), p. 1-174

Grafikon prikazuje situaciju u kojoj principal može utvrditi ponašanje agenta (simetričnu

informaciju). Na grafikonu, na kojem apscisa mjeri razinu napora agenta (e), a ordinata

očekivanu naknadu (Ey), plaću agenta (W) i zaradu (korisnost) principala (Rp), krivulja I

predstavlja jednu od agentovih krivulja indiferencije koja polazi iz ishodišta i predstavlja

minimalnu razinu korisnosti koju je agent voljan prihvatiti. Što je veći napor agenta, veća je i

očekivana naknada, što prikazuje linija m. Principal mora izabrati strukturu kompenzacije

agentu. Sa principalova je gledišta optimalna razina napora agenta ��, budući da je za tu

razinu napora vertikalna udaljenost između m i I krivulje najveća, što znači da je ovdje

principalova zarada (korisnost) maksimalna. Pri razini napora �� očekivana naknada je ���,

agent prima plaću Wo, a principal razliku ���(��� = ��� −��).

„Prisiljavajući ugovor“ (engl. forcing contract) jednostavan je ugovor koji rješava principalov

problem. Prema njemu principal obećava platiti iznos �� za uloženi napor od najmanje ��, a

ako je razina uloženoga napora manja od �� principal agenta neće isplatiti. Takvim je

ugovorom agent prisiljen uložiti razinu napora ��, jer u protivnom neće biti plaćen, a jednako

tako neće povećati razinu napora iznad �� jer za to ne bi primio veću zaradu. Principal bi

mogao agentu ponuditi i shemu kompenzacije prikazanu linijom n. Prema toj bi shemi

principal agentu za napor razine nula platio iznos A, a za svaku dodatnu razinu napora iznos

8

dan nagibom krivulje n. Kako bi ostvario najvišu moguću razinu korisnosti u ovakvoj shemi

kompenzacije, agent ponovno bira razinu napora ��. Ako principal može utvrditi razinu

napora koju ulaže agent, on može: odrediti koja je optimalna razina napora koju ulaže agent s

njegova stajališta i ponuditi agentu takav ugovor koji će ga prisiliti da izabere tu razinu

napora. Budući da principal može utvrditi stvarnu razinu napora agenta, on će platiti iznos ��

jedino ako agent uloži napor ��.

Agencijski problem upravo nastaje zbog asimetričnih informacija, naime zato što principal

nema potpune informacije o tome što agent radi, niti ga može potpuno i besplatno kontrolirati.

Zbog asimetrije informacija agent ima mogućnost ponašati se oportuno. Oportuno ponašanje

agenta ponašanje je koje nije u interesu principala. To je sebično djelovanja agenata prema

pretpostavci da svi pojedinci teže maksimalizaciji vlastite koristi. Time će agent, budući je on

taj koji izvršava zadatak, biti motiviran isključivo vlastitim interesom i sklon iskoristiti

situaciju u svoju korist.

Shema 1: Odnos principala i agenta

Izvor: Tipurić, D. (2006), Nadzorni odbor i korporativno upravljanje, Sinergija, Zagreb.

Shema prikazuje agencijski problemi u razvoju optimalnog ugovornog odnosa između

principala i agenta. Delegiranjem odlučivanja na agenta, agencijska teorija pretpostavlja da,

samo po sebi, bogatstvo principala neće biti maksimalizirano zato što agent i principal

(Tipurić, 2006) : 1) imaju različite ciljeve, (2) imaju različit pristup informacijama (principal

ne može pratiti djelovanje agenta i znati informacije koje on ima, i time je veća vjerojatnost

oportuno ponašanja agenta) i (3) nemaju jednaku sklonost riziku.

Arrow izdvaja dva temeljna izvora agencijskih problema. To su skriveno djelovanje (engl.

moral hazards, hidden actions), i (2) skrivena informacija (engl. hidden information, adverse

selection). Oba su povezana sa asimetrijom informacija između agenta i principala. Skriveno

Principal Asimetrija informacija

Različitost ciljeva

Različita sklonost riziku

Oportunizam

Agent

9

djelovanje znači da principal ne može promatrati aktivnost i trud agenta, već samo ishode tih

aktivnosti. Pojavljuje se jer principal ima nesavršene informacije o aktivnostima agenta

(Holmstrom, 1979), uglavnom o aktivnostima koje jesu i koje trebaju biti poduzete. Rizik

uključuje situacije u kojima su mnoge aktivnosti agenta ili skrivene od principala ili je

njihovo nadziranje skupo. Vođen vlastitim interesom, agent može iskoristiti principala za

vlastiti interes na njegovu štetu. Principal ne može provjeriti što agent zaista radi i ne može

biti siguran u to trudi li se agent maksimalno. Principal vidi samo rezultat, dok jedino agent

zna koliko je uložio truda, a može vidjeti i utjecaj iz okoline prije nego što izabere djelovanje.

Agent „vara“ principala, ne isporučujući kvalitetu specificiranu njihovim ugovornim

odnosom. Skriveno djelovanje karakteristično je za ponašanje nakon potpisanog ugovora.

Kako principal ne može u potpunosti nadgledati agenta, agent to iskorištava. Razlozi zašto

principal ne može ocijeniti djelovanje agentovih akcija jesu (Tipurić, 2006): veliki trošak

nadgledanja agenta i znatan utjecaj faktora iz okoline na učinak agentova djelovanja.

Skrivena informacija ukazuje na to da agent ima informaciju o aktivnostima koju principal

nema. U ovom slučaju, iako su trud i aktivnosti vidljive, principal ne zna jesu li prikladne.

Skrivena informacija nastaje prije potpisivanja ugovora i stupanja u agencijski odnos. Agent

se prikazuje u boljemu svjetlu nego što jest. To je situacija u kojoj je agent u prednosti s

obzirom na principala zbog posjedovanja i skrivanja relevantnih informacija do kojih

principal ne može samostalno doći, agent posjeduje informacije koje su ili nevidljive

principalu ili preskupe. Agent ima informaciju koja mu pomaže u djelovanju, a tu informaciju

principal nema. Zbog nedostatka informacija, principal ne može prosuditi stručnost agenta

prije nego li obje stranke sklope ugovor (Akerloff, 1970). Agent može biti u kušnji da

preuveliča svoje sposobnosti, mogućnosti ili volju da pruži trud potreban principalu kako bi

dobio ugovor po boljim uvjetima. Zato principal može, ne znajući, sklopiti ugovor s agentom

čije mogućnosti su ograničene ili koji ima ograničene namjere u vezi ostvarivanja obaveza iz

ugovora (Pontes, 1955). Takvi slučajevi mogu nagnati principala da odabere agenta koji ne

udovoljava njegovim očekivanjima.

U slučaju asimetrije informacija, naknada agentu se ne može u potpunosti temeljiti na trudu i

aktivnostima. Ugovor o nagrađivanju utemeljen na ovakvom ponašanju će dovesti do

iskrivljenosti naknade što će imati malo utjecaja na agentovo devijantno ponašanje. Drugim

riječima, zbog asimetrije informacija, ugovor o nagrađivanju utemeljen na ponašanju neće biti

kompatibilan s poticajima. Ugovor treba stvoriti poticaj za agente, koji su motivirani samo

10

vlastitim interesom, koji pokušavaju maksimalizirati svoju korisnost, koji su neskloni riziku i

angažmanu, da rade u stvarnom interesu za principala. Isto tako ugovorni odnos treba

odražavati optimalni kompenzacijski sustav, mora uskladiti agentov trud i njegovu sklonost

riziku. Principal teži suzbijanju problema skrivene informacije i problema skrivenog

djelovanja. Uklanjanje samo jednog nije dovoljno, ostaje drugi problem koji postoji neovisan

o prvom.

Bit agencijske teorije je u činjenici da racionalni pojedinac (motiviran vlastitim interesom)

uvijek ima motive smanjiti ili kontrolirati konflikte kako bi smanjio troškove koji nastaju

zbog tih konflikata, te kako bi podijelio dobit koja nastaje na temelju odnosa. Uz te uvjete,

kao i pretpostavke o ljudskoj racionalnosti i oportunizmu, Petersen (1993) smatra kako

agencijska teorija može biti od pomoći u više situacija. Kao prvo, može pomoći u odabiru

instrumenata za ocjenjivanje i selekciju agenta prije uspostave ugovornog odnosa, može

pomoći u pronalasku najboljeg sustava nagrađivanja za agentov trud (prema rezultatima ili

prema trudu), može pomoći i u odgovoru na pitanje treba li isplata agentu biti temeljena na

rezultatu ili bi nagrada trebala imati fiksni i varijabilni dio, i u proučavanju odnosa principal

agent u dugom roku (Petersen, 1993).

Iznos adekvatne agentove nagrade za preuzeti posao agencijska teorija vezuje za optimizaciju

(maksimalizaciju) funkcije korisnosti principala, uz određena ograničenja (agent neće raditi

posao ispod razine tzv. minimalne naknade - što čini tzv. uvjet participacije). Kao polazna

teorija, agencijska teorija nudi nekoliko prednosti zbog toga što uključuje realistične

bihevioralne pretpostavke (oportunizam, sklonost riziku), koje su važne u odnosima između

agenta i principala.

2.2. Obilježja zdravstvene zaštite kao ekonomskog dobra

Pored umreženog agencijskog odnosa, koji se javlja u sektoru zdravstvene zaštite, pozornost

treba obratiti i na različita obilježja koja se javljaju primjenom agencijske teorije u zdravstvu.

Prema tim se obilježjima zdravstvena zaštita razlikuje od drugih ekonomskih dobara. Posebne

karakteristike zdravstvenih usluga koje ih izdvajaju od ostalih dobara i usluga, čine

jedinstvenom ovu vrstu usluga i daju joj obilježje specifičnog ekonomskog ponašanja. Za

razliku od drugih čovjekovih potreba, zdravstvene su potrebe nepredvidive, neočekivane,

11

iznenadne i neželjene. Zahtjev bolesnika da ide liječniku u pravilu je povezan je s nizom

medicinskih usluga i intervencija o čijoj vrsti, broju, pa i cijeni ne odlučuje pojedinac, već

liječnik.

Potreba kupca medicinske usluge je iskustvena i obično je nepredvidiva; cijena usluge u

pravilu nije pod njegovom kontrolom, niti zadovoljenje svoje potrebe može podrediti svojem

ukusu i preferencijama. Medicinska pomoć traži se ne zato što se ona voli, nego stoga što je

neophodna (neželjena potreba). Štednja za medicinsku potrošnju nije u pravilu uobičajena jer

se za nešto što se ne želi niti se može predvidjeti visina troškova koja će iz medicinske

potrebe proizići. Dakle, osim neizvjesnosti potreba za zdravstvenom zaštitom, neizvjesna je i

učinkovitost zdravstvene zaštite. Potrošač zdravstvenih dobra u pravilu je nesposoban

procijeniti njihovu vrijednost. Tu bolesnik im bezrezervno povjerenje u liječnika.

Zdravstveno stanje je dominantan faktor koji određuje potražnju stanovništva za zdravljem.

Potražnja za zdravstvenom zaštitom je izvedena iz potražnje za zdravljem. Svaka medicinska

potreba nije ujedno i medicinska potražnja. Tek prepoznata, shvaćena i aktivirana zdravstvena

potreba postaje psihološka osnova potražnje medicinske usluge. Naime, bolesnik može biti

neupućen, može izbjegavati pomoć zbog straha, nepovjerenja, može preferirati neke druge

oblike liječenja i sl. Kada se svladaju psihološke prepreke prerastanja medicinske potrebe u

medicinsku potražnju, kao nove prepreke mogu se pojaviti poteškoće tehničke i ekonomske

prirode: nedovoljna pristupačnost liječniku ili zdravstvenoj ustanovi, preveliki troškovi, itd.

U zdravstvenom sustavu je važno voditi računa o vanjskim utjecajima. Neki oblici

zdravstvene zaštite stvaraju pozitivne ili negativne eksterne efekte, što može imati za

posljedicu neefikasnost. Primjerice, tako cijepljenje protiv gripe ima pozitivne eksterne

efekte, jer se time smanjuje mogućnost da se drugi zaraze gripom. Suprotno, osoba koja nije

cijepljena od neke zarazne bolesti može uzrokovati negativne eksterne efekte. Mnogi oblici

zdravstvene zaštite nemaju eksterne efekte, eksterni efekti su uglavnom vezani za zarazne

bolesti.

Slabija informiranost pacijenta u odnosu na liječnika i slabija informiranost osiguravajuće

kompanije u odnosu na osiguranika kod dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja javlja se kao

sljedeća karakteristika koja izdvaja tržište zdravstvene zaštite od ostalih tržišta. Navedeno

obilježje opisuje asimetriju informacija u zdravstvu. Osnovni problem ovdje je što pacijent ne

12

zna kakve se akcije mogu poduzeti (jer postoje skrivene informacije), ali on obično može

promatrati akcije koje poduzima liječnik (u većini slučajeva ne postoje skrivene akcije). No,

iako pacijent može promatrati akcije liječnika, nedostatak znanja sprječava ga da sudi jesu li

one primjerene ili ne. Ovdje se kao ključni problem postavlja pitanje kako pacijent može

promatrati liječničke akcije. Jedna od alternativa za pacijenta je tražiti potrebne informacije

načinom koji omogućuje praćenje, a druga, pacijentovo sklapanje ugovor sa drugim

liječnikom koji će pratiti ponašanje prvoga. Nažalost, obije varijante su skupe pa pacijent nije

sklon poduzimati ih. Dakle, asimetrija informacija i poteškoće u ispravljanju te asimetrije

ometaju korištenje truda na bazi sustava nagrađivanja.

Nesiguran ishod još je jedno obilježje koje se može pojaviti. Ishod zdravstvene zaštite je

poboljšanje zdravlja, a ne financijski rezultat što pretpostavlja standardna agencijska teorija.

No, ishod koji nije financijski, ne znači nužno zabraniti korištenje ishoda temeljenog na

sustavu plaćanja. Stvaran problem je u tome što zdravstveno stanje (ishod) nije savršena

funkcija zdravstvene njege (liječničkog truda) zbog neizvjesnosti oko zdravstvenog ishoda,

rezultata. Osim zdravstvene zaštite mnogi drugi faktori mogu djelovati na zdravlje pacijenta

(McGuire, Henderson, & Mooney, 1988). Ti faktori uključuju potrošnju drugih roba (poput

hrane) i dobara okoliša (dobri uvjeti stanovanja u bolnicama) kojima se mogu pratiti usluge

zdravstvene zaštite i bolesnikov vlastiti karakter.

Poboljšanje zdravlja nakon korištenja usluge može biti povezano s uslugom, ali ako se

pacijentovo stanje pogoršava nakon primitka zdravstvene skrbi, to ne znači da je ona bez

učinka, ili da ima negativan utjecaj, jer je pacijent bez zaštite odnosno zdravstvene skrbi

mogao postati još bolesniji. Zato je teško izmjeriti utjecaj učinka zdravstvene zaštite na

zdravstveno stanje te stoga plaćanje ne može biti u potpunosti utemeljeno na ishodu

liječničkog napora.

Neki liječnici mogu naplatiti bolesniku ovisno o poboljšanju njegova zdravlja. Kao što su

drevni tradicionalni kineski liječnici naveli „ne postoji lijek bez naknade“. Ovo je poseban

slučaj u kojem se plaćanje vrši na osnovi zdravstvenog ishoda, a liječnik je spreman preuzeti

rizik neizvjesnog rezultata. U većini situacija, pogotovo u modernoj medicini pružatelji

zdravstvenih usluga imaju averziju prema riziku, dok ovdje u ovoj situaciji oni žele preuzeti

rizik bolesnika ili treće strane. To znači da se plaćanje temelji na količini usluga, neovisno o

zdravstvenom ishodu (Scott, 1996).

13

Jedno od obilježja je i tzv. zavisna funkcija korisnosti. U odnosu na standardnu agencijsku

teoriju koja pretpostavlja da su funkcije korisnosti principala i agenta neovisne i pomalo

konfliktne, u zdravstvenom sustavu postoji određeni stupanj ovisnosti u funkcijama

korisnosti. Funkcije korisnosti postoje u nekom stupnju ovisnosti. Na primjer, u tradicionalnoj

teoriji agentov napor je osigurao korist za principala, ali nije osigurao korist i za agenta. Dok

u zdravstvenom sustavu napori mogu biti pozitivno povezani i s koristi za liječnika

(Woodward & Warren- Boulton, 1984), odnosno trud bi mogao biti pozitivno povezan s

liječničkom korisnošću, ali marginalna korisnost smanjuje se i na kraju postaje negativan.

Sljedeće obilježje predstavlja zdravstvenog djelatnik u ulozi dvostrukog agenta. Zdravstveni

radnik služi kao posrednik i za pacijenta i za druge stranke. Stoga, ukoliko osigurani pacijent

posjećuje liječnika opće prakse neovisno, liječnik će biti zastupnik i pacijentu i zdravstvenom

fondu, ako pak pacijent posjećuje doktora u okviru bolničkog liječenja, liječnik će biti

zastupnik oba i pacijenta i bolnice, a ukoliko je osigurani pacijent hospitaliziran, bolnica će

biti agent za oba i pacijenta i zdravstveni fond. Dvostruka priroda agenta u zdravstvu može

imati značajne implikacije na dizajniranje sustava plaćanja.

U situaciji dvostrukog agenta, pacijent kao principal prenosi na doktora (pružatelja usluge)

donošenje medicinskih odluka, a novac se isplaćuje trećoj osobi za koju je ponuđač doktor

agent. Agent prima naknadu od treće osobe. U ovom slučaju, poticajan i kompatibilan ugovor

o nagrađivanju bi trebao biti dizajniran uzimajući u obzir funkcije korisnosti triju međusobno

povezanih stranaka. Ako su pružatelji usluga potplaćeni, oni mogu iskoristiti pacijenta

pružanjem manjih napora ili razviti „tržišni ugovor na crno“ kojim ponuđač dobiva dodatni

prihod, kao što su pacijentovi darovi i krišom dobiven novac od farmaceutske industrije.

Zadnje promatrano obilježje opisuje dvostruku ulogu liječnika. U zemljama kao što su Kina i

Japan uloga liječnika kao pacijentova zastupnika nije samo u pružanju medicinske skrbi i

zaštite te propisivanja medicinskih proizvoda, on također služi i kao prodavatelj proizvoda,

lijekova i medicinskog materijala. Korist za liječnika tako dolazi iz dva izvora, naknade za

usluge i dobiti od prodaje proizvoda. Plaćanje na temelju medicinske usluge (donošenja

odluka) je dogovoreno, ali liječnik može steći i dodatni prihod od prodaje proizvoda pod

njegovom kontrolom. U ovakvoj dvostruku ulozi liječnika kao pružatelja usluga teško je

dizajnirati idealan sustav plaćanja koji bi mogao uzeti u obzir oba izvora prihoda.

14

Iako se promatraju kao potrošna komponenta, zdravstvene usluge, imaju naglašeno i

investicijsko obilježje, a to je ulaganje u ljudski faktor proizvodnje (smanjenje stope

apsentizma, produljenje radnog vijeka), što predstavlja dvostruki karakter izdataka za

zdravstvenu zaštitu.

Nema ni jednog drugog dobra ili usluge koji bi u svom kretanju od proizvodnje do potrošnje

imao tako mnogo specifičnih ekonomskih karakteristika kao zdravstvena dobra i usluge, što

medicinskoj potrošnji u cijelosti daje obilježje specifičnog ekonomskog ponašanja.

2.3. Principal-agent odnosi u zdravstvu

Agencijska teorija u ekonomiji razvila se u ranim 1970-im, dok se u zdravstvenom sektoru

primjenjuje od sredine 1980-tih. Teorija se uglavnom koristi za projektiranje optimalnog

ugovora između pružatelja zdravstvenih usluga i treće strane kao obveznika zdravstvenog

osiguranja, naime, sustava za plaćanje zdravstvene zaštite. Bez obzira na poduzete napore

idealno rješenje na temelju ove teorije se još ne nazire.

U radu će najprije biti identificiran agencijski odnos u zdravstvenom sektoru, nakon čega će

biti riječ o pojmu savršene agencije i uvođenju razumnog sustava plaćanja a zatim o različitim

značajkama zdravstvene zaštite koje stvaraju izazove u primjeni agencijske teorije na opisani

sustav plaćanja zdravstvene zaštite.

Shema 2 : Principal–agent odnos u zdravstvenom sektoru

principal agent

Izvor : izrada studenta na temelju izvora : Preker, A. S., Liu, X., Velenyi, E. V. and Baris, E. (2007), Public

Ends, Private Means: Strategic Purchasing of Health Services, Washington: IBRD/WB.

Vladine zdravstvene ustanove

Zdravstveni fondovi

pacijent

Ravnatelji bolnica

Ordinacije opće prakse Bolnički liječnici

Privatni vlasnici

15

Na shemi je prikazan principal-agent odnos u zdravstvenom sektoru. Ovaj odnos u

zdravstvenom sektoru može nastati između: vlade i zdravstvenih fondova; privatnog vlasnika

i zdravstvenih fondova; privatnog vlasnika i privatnih bolnica; vladine i javne bolnica;

zdravstvenog fonda i bolnice; zdravstvenog fonda i liječnika opće prakse; bolnice i bolničkog

liječnika; pacijenta i zdravstvenog fonda; pacijenta i bolnice; pacijenta i liječnika opće prakse

te pacijenta i bolničkog liječnika. Neki od ovih odnosa ovdje će biti opisani.

Tipičan principal-agent odnos je onaj između privatnog liječnika i pacijenta koji plaća iz svog

vlastitog džepa. Ovaj odnos čest je u zemljama u razvoju gdje je korištenje zdravstvenog

osiguranja još uvijek nerazvijeno. Tako će u ovom slučaju pacijent, kada vidi da mu je

potrebna liječnička pomoć posjetiti doktora i tražiti od njega savjet, odnosno donošenje

medicinske odluke u njegovu korist, jer pacijentu prije svega nedostaju stručne informacija

da to učini. Troškovi u potrazi za potrebnim informacijama su iznimno visoki, odnosno

pacijent ne može donositi odluke zbog nedostatka mentalne vrijednosti. S druge strane,

pacijent plaća doktora za njegove odluke. Kako bi se liječnika motiviralo da se ponaša u

interesu pacijenta ugovor o nagrađivanju mora biti poticajan i kompatibilan.

Kao drugi principal-agent odnos predstavljen je odnos između zdravstvenog fonda i liječnika

opće prakse. Zdravstveni fond mora pažljivo dizajnirati sustav nagrađivanja kako bi poticao

liječnika opće prakse da se ponaša u interesu zdravstvenog fonda. U literaturi, primjena

agencijske teorije u zdravstvu fokusira se prvenstveno na dizajniranju sustava nagrađivanja

gdje liječnici opće prakse dobivaju naknadu od obveznika treće strane (Pontes, 1995).

Treći promatrani pristup opisuje odnos između zdravstvenih fondova i bolnica u kojima

bolnica pruža medicinsku uslugu pacijentima koje pokrivaju zdravstveni fondovi, koji plaćaju

bolnice za pružanje usluga pacijentima.

Četvrti principal-agent odnos čine menadžeri i bolničko osoblje. Ovaj se odnos identificira

kao tipičan principal-agent odnos (Stiglitz, 1989). Menadžeri u bolnicama angažiraju i plaćaju

liječnike da bi radili na onaj način koji je u skladu sa ciljevima bolnice, a iznos i način na koji

su plaćeni imat će utjecaja na bolničku učinkovitost i dobrobit pacijenta.

16

Kao peti odnos može se javiti odnos vlasnika bolnice (vlade ili privatnih vlasnika) i ravnatelja

bolnice (menadžera). Vlasnik bolnice predstavlja upravno tijelo za bolničkog menadžera i

tako može pružati poticaj menadžeru da izvrši poslove u interesu vlasnika.

Šesti odnos najzanimljiviji je i on predstavlja odnos između bolesnika i bolničkog liječnika. U

ovom odnosu pacijent delegira medicinske odluke na liječnika, ali bolnice plaćaju liječnika

novcem dobivenim izravno od pacijenta, ako pacijent nije osiguran, ili iz zdravstvenog fonda,

ako je pacijent osiguran. Ovaj principal-agent odnos predstavlja jedinstveni uzorak u kojem

savršen sustav nagrađivanja treba zadovoljiti sve strane (pacijenta, liječnika bolnice i treću

stranu obveznika) odnosa u ovoj mreži.

Sedmi je odnos između zdravstvenog fonda koji je u vlasništvu vlade ili privatnog vlasnika i

zdravstvenog osiguranja. Ovaj odnos funkcionira tako da vlada raspoređuje sredstva i prenosi

ih na zdravstveni fond, diskretno za njihovu uporabu. Primjerice, privatni vlasnik pruža

investicije za uspostavu zdravstvenih fondova i postavlja upravu za vođenje fonda. Iako se

odnos između vlasnika zdravstvenog fonda i zdravstvenih fondova čini manje relevantan u

sustavu plaćanja zdravstvene zaštite, volumen prikupljenih sredstava i njihova namjena

uzrokovat će utjecaj na ostale parove odnosa.

Kao sljedeći, osmi odnos opisan je odnos između pacijenta i zdravstvenog fonda. Pacijent

plaća premiju fondu i prenosi na njega zadatak koji obuhvaća rizik udruživanja, rizik

pokrivenosti te rizik ugovaranja sa pružateljima zdravstvene zaštite.

Deveti odnos je odnos između bolnice i pacijenta, u kojoj pacijent plaća bolnici za pružanje

usluga i medicinskih odluka koje se donose u njegovu korist. Kao što je prikazano na shemi,

različiti sudionici u zdravstvenom sektoru predstavljaju nekoliko agencijskih odnosa, a svaka

promjena u jednom paru odnosa utjecat će na druge parove. To može biti jedinstveno svojstvo

zdravstva za koje je teško izgraditi poticajan i kompatibilan sustav nagrađivanja.

Agencijski odnos u kojem se agent ponaša potpuno u interesu pacijenta i pokušava sve kako

bi se povećala korist pacijenta predstavlja savršeni agencijski odnos. U zdravstvu, savršeni

agencijski odnos može se postizati onoliko dugo dok se liječnik ponaša nesebično, pozivajući

se na Hipokrata, oca zapadne medicine. Osim toga, liječnik bi se trebao ponašati tako da

maksimalizira korisnost bolesnika, a ne samo da pruža informacije o zdravstvenom stanju

17

pacijenta (Evans, 1984). Čak i kad bi liječnik imao tendenciju raditi u interesu bolesnika,

savršeni agencijski odnos bit će ograničen zbog nedostatka poznavanja pacijentove funkcije

korisnosti. Kako Williams (1988) tvrdi, savršeni agencijski odnos pojavljuje se samo kada

liječnik daje pacijentu sve informacije koje on treba, a pacijent tada donosi odluku. Dakle,

pretpostavka je ovdje da se pacijentova funkcija korisnosti maksimalizira osiguranjem svih

potrebnih informacija.

Zbog nemogućnosti savršenog agencijskog odnosa, idealni sustav plaćanja, koji osigurava

savršeni agencijski odnos kroz financijske poticaje, još je više nemoguć. Kako Scott (1996)

ukazuje, preduvjet za savršen plan zdravstvene naknade koji treba liječnik ili treća strana

obveznika jest poznavanje sadržaja pacijentovih funkcija korisnosti. Sadržaj pacijentovih

funkcija korisnosti mjerljiv je onda kada ugovor o nagrađivanju navodi sve nepredvidive

mogućnosti i ishode, a pacijentovo blagostanje je samo pod utjecajem liječničkih akcija, a ne

pod utjecajem npr. kvalitete boravka te drugih čimbenika zdravstvene ustanove, no takve

pretpostavke nemoguće je ostvariti. Savršen sustav plaćanja stoga nikad neće biti moguć i

upravo radi toga, ravnatelji ili obveznici u obliku treće stranke, moraju poduzeti sve kako bi

dizajnirali najbolji sustav plaćanja koji će predstavljati motiv pružateljima zdravstvenih

usluga. Sustav plaćanja, koji je najučinkovitiji i predstavlja pružanje najviših napora te daje

najbolji mogući ishod može se nazvati razumni sustav plaćanja. Razumni sustav plaćanja bi

trebao omogućiti pružateljima da zarade razumnu dobit kako bi se osigurao stalan dotok

kvalitetnog osoblja; motiviralo pružanje dovoljne količine potrebnih kvalitetnih usluga, i

spriječilo rasipanje i nepotrebne odredbe (Normand & Weber, 1994).

2.4. Teorijska pozadina agencijskih odnosa u zdravstvu

Uz postojanje agencijskog odnosa i specifičnih karakteristika zdravstva kao ekonomskog

dobra vezuju se i problemi koji nastaju između principala i agenta (potrošača i dobavljača u

zdravstvu) koji su glavni uzrok agencijskog troška. U zdravstvenom sektoru većina potrošača

nije u mogućnosti procijeniti vlastite potrebe za uslugama te se gotovo u potpunosti oslanjaju

na liječnike kojih ih savjetuju o prikladnosti alternativnih dijagnostičkih pretraga i

strategijama liječenja. Rezultat toga je činjenica da liječnici imaju velik utjecaj ne samo na

ponudu zdravstvenih usluga, već i na potražnju istih. Odluke liječnika o zdravstvenim

uslugama tako imaju velik utjecaj na kvalitetu, kvantitetu i distribuciju resursa zdravstvenog

sustava.

18

Način na koji liječnici donose odluke te prenose relevantne informacije na razumljiv način

ovisi o tome kako i koliku naknadu dobiju. Dizajniranje sustava nagrađivanja liječnika od

ključne je važnosti za efikasnost zdravstvenog sustava. Razumijevanje liječničkog ponašanja

preduvjet je za dobro dizajniranje sustava jer jedino na taj način pacijent može donijeti

informiranu odluku vezanu za potrošnju zdravstvene zaštite. Ovdje će nakon agencijskih

problema biti prikazan pregled ekonomskih modela liječničkog ponašanja tj. bit će opisano

ponašanje liječničke ponude te koje posljedice to ima na (sustav) politiku nagrađivanja. Na

kraju će se dati pregled liječničkih modela određivanja cijena, te će se moći vidjeti kako

liječnici uvijek ne postupaju za dobrobit pacijenata.

Na tržištu zdravstvene zaštite, kao što se moglo uočiti, agencijska teorija se može promatrati

kroz mnoštvo agencijskih odnosa koji su navedeni, no općenito odnos principal agent često je

okarakteriziran kao odnos između pružatelja usluga i bolesnika. Principal (pacijent) bira

zdravstvenog djelatnika (agenta) da ga savjetuje o donošenju odluka vezanih za liječenje ili da

on donosi odluke u njegovo ime. Za pružatelja usluga, pritom se očekuje da će biti savršeni

agent, da će kombinirati stručno znanje sa pacijentovim željama kako bi utvrdio izbor koji je

za pacijenta najbolji, a kako bi pacijent onda na temelju toga mogao donijeti odluku.

Principal-agent problem javlja se kada pružatelj usluga odluči umjesto maksimalizacije

interesa pacijenta maksimalizirati svoj vlastiti interes, koji se u većini slučajeva ne usklađuje i

podudara s interesima pacijenta. U središtu liječnik-pacijent odnosa su problemi o

informiranosti. Kao što je istaknuo, Arrow, tržište zdravstvene zaštite karakterizira visok

stupanj nesigurnosti. Možda niti liječnik neće pacijentu uspjeti odrediti točnu bolest i

optimalno liječenje, ali sigurno liječnik ima više znanja od pacijenta o uvjetima i

mogućnostima pacijentova liječenja. Zbog složenosti zdravstva i medicine, asimetrija

informacija između davatelja i korisnika u zdravstvu veća i ozbiljnija je nego na mnogim

drugim tržištima, kao što su npr. tržišta za robu široke potrošnje. Kako pacijenti postaju sve

osnaženiji i informiraniji o svojim zdravstvenim uvjetima i eventualnoj terapijskoj alternativi,

pružateljima je manje opravdano odstupanje od svoje uloge savršenog agenta.

Najčešće navođeni principal-agent problem je problem liječnički inducirane (izazvane)

potražnje. Taj se problem javlja kada liječnik utječe na pacijentovu potražnju za

zdravstvenom zaštitom koja je prema tumačenju liječnička od najboljeg interesa za pacijenta.

(McGuire, 2000). Liječnički inducirana potražnja implicira pomak u ili izvan pacijentove

19

krivulje potražnje koji je uzrokovan vlastitim interesom liječnika. Liječnički inducirana

potražnja znači da se dijelovi zdravstvene zaštite koja se pruža pacijentu mogu odnositi na

preferencije liječnika. To se uglavnom dešava zbog nedostatka informacije o učinkovitosti i

različitim zdravstvenim alternativama za potrošače, u ovom slučaju pacijente. Pacijenti stoga

povjeravaju izbor alternativa svome liječniku. Stupanj liječnički inducirane potražnje ovisi o

informacijama asimetrije između pružatelja i pacijenta. Liječnik motiviran vlastitim interesom

kako bi povećao svoj dohodak, može potrošaču (pacijentu) prepisati skrb (liječenje) koja za

potrošača pruža manje pogodnosti od troškova pružanja skrbi.

Iako postoji mnoštvo dokaza o neučinkovitosti sustava zdravstvene zaštite, rijetko kada se

dešava da razlog nije vezan i da se on ne može pripisati potražnji potaknutoj od strane

liječnika. Ekonomisti su identificirali nekoliko potencijalnih ograničenja u preferencijama

liječnika. Prvi je nemogućnost liječnika da zatvori tržište za svoje konkurente. Ova prijetnja

od potencijalnih konkurenata djeluje na ublažavanje tržišne moći liječnika. Druga je,

mogućnost da pacijent formira očekivanja vezana za uvjete zbog kojih traži liječničku pomoć.

Ako postupci predloženi od strane liječnika znatno odstupaju od očekivanja pacijenata,

pacijent će vrlo vjerojatno potražiti drugo mišljenje. Sve češća praksa pacijenata je zahtijevati

mišljenje drugog liječnika, čime se tako smanjuje vjerojatnost liječnički inducirane potražnje.

Konačno, mogu postojati ograničenja u liječnikovom dostizanju onog iznosa od rada koji bi

htio ostvariti za sebe.

Liječnički inducirana potražnja obično je vezana za plaćanje dodatne nakade vezane uz usluge

koje prima pacijent a osigurava jasan poticaj povezujući volumen usluge sa profitom. U

slučaju propisivanja i izdavanja lijekova, agencijski problem postaje složeniji. Dok je u

tipičnom sustavu zdravstvene zaštite liječnik taj koji odlučuje putem kojeg tretmana bi se

naposljetku trebalo izvoditi liječenje, recept i doziranje mogu biti dvije potpuno odvojene

funkcije. Npr. za blagu infekciju dišnih putova liječnik može propisati antibiotik pacijentu što

bi moglo biti od neposrednog lijeka pacijentu, ali dugoročno može mu primjerice naškoditi.

Alternativno liječnik može propisati lijek za kašalj što bi moglo biti klini čki prikladno, ali ne

može biti prihvaćeno od pacijenta zbog sporog djelovanja. Bez znanja o odgovarajućem

dugoročnom učinku lijeka i raznim režimima liječenja, pacijent može preferirati lijek koji

možda neće biti djelotvoran i povjerenje davatelja kao „učinkovito“.

20

Agencijski odnos u zdravstvu dodatno otežava činjenica prema kojoj pacijenti mogu imati

percepciju koja nije znanstveno dokazana (Craig, 2000). Budući da medicina koristi i

utjelovljuje duboke kulturne aspekte, agencijski problem ne leži samo u neposrednom

pomicanju krivulje potražnje (povećanjem količine), nego isto tako i u iskrivljenju kvalitete

kako bi se steklo povjerenje među pacijentima, na potencijalni rizik pacijenata.

2.4.1. Ekonomski modeli ponašanja liječnika

Specifične karakteristike zdravstvene zaštite vezane su sa nizom medicinskih usluga i

intervencija o kojima odlučuje liječnik. Što sve utječe na način ponašanja liječnika i kakvo

ono sve može biti, vidljivo je kroz sljedeće prikazane modele.

Literatura o liječničkom ponašanju navodi 3 pristupa (Liu, & Mills, 2007): modele

maksimalizacije korisnosti, modele maksimalizacije prihoda i modele ciljanog prihoda.

2.4.1.1. Modeli maksimalizacije korisnosti

Zagovornici modela maksimalizacije korisnosti (Feldstein 1970; Eastaugh 1981; Eastaugh

1992) tvrde kako liječnička funkcija korisnosti uključuje neke od sljedećih elemenata: profit

(neto prihod), slobodno vrijeme, profesionalni status, poslovnu etiku, kompleksnost slučaja,

vrijeme utrošeno na usvajanje novih znanja i vještina, broj zaposlenih koji odgovaraju doktoru

itd. Ponekad se o funkciji korisnosti govori u negativnom kontekstu npr. o nemogućnosti

liječnika da pružaju više ili o nemogućnosti uvjeravanja pacijenta da posjete liječnika na

njegov zahtjev. Vjeruju kako je prihod liječnicima bitan, ali nije jedini faktor koji utječe na

njihovo ponašanje. Oni koji podupiru ovaj model smatraju klasičnu maksimalizaciju koja se

odnosi na jednostavnu maksimalizaciji prihoda nerealnom. Pojednostavljeno, umjesto

uzimanja u obzir svih elemenata liječničke funkcije korisnosti, većina ekonomista se odlučuje

za konkurentsku (natjecateljsku) analizu koja uključuje dva elementa funkcije korisnosti

(prihod i slobodno vrijeme ili nerad), kao otprilike najbolji prikaz liječničkog ponašanja

(Pauly & Redisch, 1973). Hipoteza maksimalizacije korisnosti predviđa kako će se liječnici

truditi do trenutka (uključujući inpute kao vrijeme, intenzitet rada i monetarni input) kada

marginalna korisnost svake jedinice napora bude jednaka za različite elementima funkcije

korisnosti. Ova teorija implicira da liječničko ponašanje nije određeno samo novčanim

poticajima. Različite zakonitosti ili politike koje su usmjerena na ostale elemente funkcije

21

korisnosti također mogu dobro funkcionirati. Ova teorija znači da bi se liječničko ponašanje

trebalo voditi ili kontrolirati različitim protumjerama. Korištenje isključivo novčanih poticaja

može rezultirati nemogućnošću da se liječnike motivira na pozitivno ponašanje.

2.4.1.2. Modeli maksimalizacije prihoda

Modeli maksimalizacije prihoda pretpostavljaju da je prihod ili profit dominantan element

koji utječe na liječničko ponašanje; da je liječničko ponašanje vođeno prihodom. Ove modele

podupire nekoliko ekonomista koji se bave pitanjem zdravstva (Sloan 1976; Baumol 1988).

Zagovornici ove teorije tvrde kako je prihod za liječnike, kao i za bilo koju poslovnu osobu,

najvažniji element koji može utjecati na liječničko ponašanje; da ovaj jednostavni model

gotovo jednako dobro objašnjava liječničko ponašanje; i da modeli maksimalizacije korisnosti

otežavaju empirijsku provedbu te da su nepotrebno zbunjujući i komplicirani. Ova teorija

maksimalizacije prihoda predviđa da će se liječnik ponašati na način da maksimalizira svoju

dobit te da pravilno dizajnirani sustav nagrađivanja i financijskih poticaja mogu utjecati na

liječničko ponašanje.

2.4.1.3. Teorija o ciljnom prihodu

Teoriju o ciljnom prihodu (Newhouse, 1970) prihvaćaju mnogi ekonomisti zdravstvenog

sustava (Rice, 1983). Ova teorija priznaje da liječnik očekuje iznos prihoda sukladan onom

ostalih liječnika na medicinskom tržištu. Implicira kako će liječničko ponašanje biti vođeno

prihodom do trenutka kada dosegne ciljni prihod. Kada dosegnu ciljni prihod, liječnici

počinju razmišljati o ostalim faktorima (navedeni u modelima maksimalizacije korisnosti)

koji mogu postati važni za postizanje zadovoljstva. Ova teorija također predviđa da će se

liječnik, ukoliko je plaćen manje nego što očekuje, ponašati na način da će napraviti sve kako

bi povećao prihod (npr. povećati potrebu pacijenata). Ukoliko dosegnu ciljni prihod ili zarade

više, liječnici će se vjerojatno više posvetiti zadovoljavanju pacijentovih potreba.

Ekonomskim rječnikom, prije nego što dosegne ciljani prihod, liječnik će cijeniti marginalnu

korisnost prihoda po jedinici inputa više nego ostale prednosti; nakon što dosegne ciljani

prihod, liječnik će cijeniti marginalnu korisnost ostalih prednosti (kao status) po jedinici

inputa više nego prihod. Teorija o ciljanom prihodu je hibird modela maksimalizacije prihoda

i modela maksimalizacije korisnosti.

22

Ova teorija ima nekoliko implikacija. Prvo, da bi se liječnik ponašao u interesu pacijenta ne bi

trebao (smio) biti plaćen manje od očekivanog ciljnog prihoda. U protivnom, liječnik se može

ponašati na način da povećava svoj prihod na štetu pacijenta. Ovakve situacije su česte u

zemljama u razvoju gdje su liječnici nedovoljno plaćeni, i gdje jaz između očekivanog i

stvarnog prihoda postaje uzrokom neprofesionalnog ponašanja liječnika. Na primjer,

pacijenti u kineskoj gradskoj bolnici se žale kako ih liječnici nevoljko otpuštaju iz bolnice;

jedan od mogućih razloga je taj da su plaćeni manje od ciljnog prihoda te da zadržavaju

pacijenta u bolnici duže nego što je potrebno kako bi povećali prihod. Drugo, ako su liječnici

plaćeni manje od ciljnog prihoda, dobro dizajniran sustav plaćanja može biti učinkovit u

kontroliranju njihova ponašanja jer će tada više cijeniti novčani poticaj nego dodatni prihod

dobiven zbog nepotrebnih ostanaka pacijenata u bolnici. Treće, ako liječnici primaju ciljni

prihod ili više, financijski poticaj će imati manje utjecaja na njihovo ponašanje, a pozornost bi

se trebala usmjeriti na intervencije koje se tiču ostalih faktora koji utječu na liječničke usluge.

2.4.2. Ponuda liječničkih usluga i modeli određivanja cijene rada

Prihod liječnika povezan je i sa njihovom ponudom. Analiza ponude liječnika proučava

promjene u ponudi u odnosu na promjenu u njihovom prihodu, odnosno plaći. Ovaj okvir je

pojednostavljena verzija liječničke funkcije korisnosti u kojoj se pretpostavlja kako korisnost

proizlazi bilo iz rada ili slobodnog vremena. Tako, učinak prihoda (dohodovni učinak)

predviđa smanjenje broja radnih sati s povećanjem plaće, dok efekt supstitucije predviđa

povećanje broja radnih sati ako se plaća povećava. Empiričko pitanje o tome hoće li liječnik

raditi više ili manje kao rezultat povećanja ili smanjenja njegove plaće, je pitanje na koje nije

moguće dati odgovor pomoću trenutačnih ekonomskih teorija o radu. Predviđanje promjena u

broju radnih sati u odnosu na promjene u liječničkoj plaći je važan element u kreiranju

liječničkog sustava nagrađivanja (Eastaugh, 1992). Krajnji cilj dizajniranja sustava nagrade

jest pomoću financijskog poticaja motivirati liječnike na veći trud. Ako liječnički odnos

prema ponudi rada pokazuje dominantan utjecaj prihoda, veći financijski poticaji će značiti

manje truda, što znači da bi povećanje plaće kao poticaja liječniku bila pogreška. Ovaj model

se odnosi samo na kompromis između posla i slobodnog vremena unutar cjelokupnog broja

dostupnih radnih sati; ne odražava promjenu u intenzitetu ponude na poslu. Dakle, efekt

dohotka znači manje radnih sati s povećanjem plaće, ali ne znači da financijski poticaji ne

mogu poboljšati intenzitet napora i ukupnu učinkovitost unutar određenog broja radnih sati.

Valja naglasiti i sljedeće, iako je krivulja ponude za određenog liječnika savijena unatrag

23

(individualna ponuda rada; grafikon 2), krivulja ukupne (agregatne) ponude rada, naprotiv,

može ravnomjerno biti savijena prema gore, (agregatna ponuda rada; grafikon 2). Takva

situacija prisutna je na većini tržišta rada (Eastaugh, 1992) gdje će povećanje plaće dovesti do

povećanja ponude liječnika na tržištu rada. Rezultati empirijskih studija o ponašanju

liječničke ponude na tržištu rada su različiti: neki podupiru tu unatrag svijenu krivulju ponude

rada (Feldstein 1970; Brown & Lapan 1979; Reinhardt 1975), dok ostali ne podupiru takvu

teoriju (Sloan 1976; Hu & Yang 1988). Iako većina empirijskih istraživanja o toj krivulji koja

je savija unatrag nisu konačna, krivulja ponude individualnog rada se čini neelastičnom i

povećanje liječničke plaće ne mora (neće rezultirati značajnim povećanjem) biti u broju

radnih sati koje liječnik odradi. Posljedica ovakvog zaključka na sustav jesu da povećanje

liječničke plaće ne znači i povećanje njihovih radnih sati; da se manjak liječnika ne može

riješiti produžavanjem njihova rada (radnih sati, tjedna) povećanjem zadane (propisane)

naknade; i da se višak liječnika neće riješiti smanjivanje njihova rada na način da im se

smanje zadane naknade.

Grafikon 2: Lije čnička krivulja ponude rada: individualna ponuda rada u odnosu na

agregatnu ponudu rada

Izvor: Preker, A. S., Liu, X., Velenyi, E. V. and Baris, E. (2007), Public Ends, Private Means: Strategic

Purchasing of Health Services, Washington: IBRD/WB.

Nakon prikazane analize ponude rada, pozornost će se usmjeriti na određivanje cijene rada. U

nastavku su prikazani različiti modeli liječničkog određivanja cijene rada. Postoji nekoliko

modela, (Liu & Mills, 2007): model monopolske ravnoteže, model pomaka monopolske

24

potražnje, model nejednakosti zbog viška potražnje, model konkurentske ravnoteže,

ologopolistički model ciljnog prihoda i model egzogene „gornje cijene“.

Model monopolske ravnoteže, kojeg 1958. prvi spominje Kassel, pretpostavlja da liječnici ne

mogu utjecati na potražnju za liječničkom radnom snagom (ili zato jer pacijenti imaju

dovoljno informacija ili zato jer liječnici nevoljko potiču potražnju); da liječnici određuju

iznos cijene koji njima donosi najviše profita; i da će se tržište samo očistiti tj. odnos ponude i

potražnje će se vratiti u ravnotežu. Ovaj model vidi liječnika kao monopolsku osobu koja želi

maksimalizirati svoj profit, koji ne samo da postavlja cijene koje njemu donose najviše

zarade, već i pacijentima naplaćuje cijene koje oni mogu i hoće platiti. Cilj diskriminacije

cijena je maksimalizacija monopolskog profita na način da se obuhvati cijelo područje ispod

krivulje potražnje. Ovaj je model prikladan za slučajeve (tradicionalna medicina) u kojoj se

liječnik bavi privatnom praksom, pacijent mu plaća iz svoga džepa i nedostaje liječničke

radne snage. Model nije prikladan za modernu medicinu u kojoj zdravstveno osiguranje ne

dopušta diskriminaciju cijena, iznos naknade određuje državni zdravstveni zavod, a državne

ustanove kao bolnice, su u nemogućnosti pregovarati o cijeni s pacijentima.

Model pomaka monopolske potražnje stavlja liječnika u monopolsku poziciju te on može

određivati cijenu svojih usluga neovisno od ostalih liječnika; liječnik može manipulirati

pacijentovim željama i povećati njihovu potražnju za uslugom; tržište se samo (vođeno

„nevidljivom rukom“) može uravnotežiti. Prema ovom modelu, liječnik ne samo da može

odrediti cijenu koja njemu donosi najveći profit (kroz ne nužno diskriminacijske cijene) već

može i povećati,“napuhati“ potražnju pacijenata za njegovom uslugom. Ovaj model stavlja

liječnika na vrhunac moći. Ovaj model podržava Evans (1974) koji na temelju empiričkih

dokaza istraživanja provedenih u Kanadi tvrdi da liječnik imam moć izazvati potražnju

pacijenata za liječnicima zbog asimetrije informacija između liječnika i pacijenata. Evans

također tvrdi da kako pacijenti imaju nepotpune informacije o kvaliteti zdravstvene njege,

zbog toga često misle kako viša cijena znači i bolju kvalitetu usluge , zbog čega pacijent može

zahtijevati skuplje usluge. Ipak, ovaj model je teško ispitati jer potražnja, kao osnova za

procjenjivanje pomaka u potražnji, ne može biti točno određena. Ovaj model u odbili Fuchs

(1986), Pauly (1980), i Feldman i Sloan (1988).

Model nejednakosti zbog viška potražnje tvrdi kako liječnik određuje cijenu neovisno o

tržištu; liječnik ne može manipulirati potražnjom pacijenata i ta potražnja se ne može

25

mijenjati; zdravstveno tržište je tržište s kroničnim viškom potražnje. Kako se pretpostavlja

višak potražnje, liječnik je u poziciji birati one slučajeve koji su mu zanimljivi i donose

najviše zarade. Prema ovom modelu, nije potrebno da liječnik potiče potražnju jer ponuda

liječnika ne može zadovoljiti potražnju pacijenata; povećanje potražnje uz povećanje ponude

ne znači i smanjenje potražnje pacijenata, već da veća potražnja pacijenata uzrokuje veću

ponudu liječnika. Feldstein (1970) odbija monopolski model i model pomaka monopolske

potražnje, i ističe da su liječničke usluge u stanju stalnog viška potražnje te smatra da liječnici

mogu iskoristiti ovakvo tržište na način da povećaju svoju ponudu u onolikoj mjeri koliko

žele zaraditi. Ovaj model je nestabilan jer se ni krivulja potražnje ni krivulja ponude ne mogu

odrediti.

Model konkurentske ravnoteže pretpostavlja da postoji velik broj liječnika koji su si

konkurencija, te da oni prihvaćaju cijenu koja se nudi; potražnja pacijenta se ne može

mijenjati; tržište se čisti međusobnim djelovanjem odnosa ponude i potražnje. Ovo je klasičan

model konkurentske jednakosti. Prema Eastaughovom pregledu (1992), ovaj model su testirali

Feldstein (1970), Newhouse (1970), Fuchs i Kramer (1972), Newhouse i Phalps (1974) i

Dychman (1978). Ove studije ukazuju da pozitivan odnos između cijene i ponude liječnika

nije u skladu s modelom konkurencije, te da promatrana niska cjenovna elastičnost također

nije u skladu s teorijama konkurentnosti. Iako mnogi ekonomisti ne prihvaćaju konkurenciju

na zdravstvenom tržištu, neke grupe liječnika mogu pokazati ponašanje određivanja cijena

utemeljeno na konkurentnosti. Većina ekonomista koji se bave područjem zdravstvenog

sustava odbacuje teoriju da je tržište liječnika opće prakse u potpunosti konkurentno, ali

visoka ukupna cjenovna elastičnost upućuje na značajno postojanje konkurentnosti na tržištu.

Oligopolistički model ciljnog prihoda pretpostavlja da liječnik prihvaća određenu cijenu;

(liječnička cijena je zadana); da se ulazni troškovi povećavaju i potražnja opada, a liječnik

može manipulirati i pomaknuti pacijentovu potražnju da zadovolji svoj ciljni dohodak i tržište

se može samo vratiti u ravnotežu (može se samo očistiti). Ovaj model je podupro Feldstein

(1970), ali su ga odlučno odbili Sloan (1976), i Steinwald i Sloan (1974). Iako neke studije

nisu odbile teoriju da liječnik ne može potaknuti potražnju kako bi povećao svoj prihod,

gotovo je nemoguće razlikovati pomake u potražnji uzrokovane u promjenama u željama

potrošača od pomaka uzrokovanih liječničkom manipulacijom informacijama, ili od onih

pomaka koji su jednostavno reakcije na promjene cijena u tom trenutku.

26

Zadnji promatrani model je model egzogene „gornje cijene“ koji pretpostavlja da liječnik

prihvaća zadanu cijenu koju kontrolira ili neka treća udruga ili vladine agencije; potražnja se

ne može mijenjati; tržište se ne može samo vratiti u ravnotežu, neće se očistiti. Prema ovom

modelu, liječnici želi nuditi usluge na način da marginalna cijena bude jednaka najvišoj,

gornjoj cijeni, jer rad poslije postizanja ovog cilja liječnicima donosi manji profit. Zato

ponuda medicinskih usluga ne bi mogla zadovoljiti potražnju ukoliko bi regulacija (kontrola)

cijena bila prestroga. Ne postoje empirijski dokazi za ovaj model (Newhouse, 1988).

Zaključno, ekonomski modeli liječničkog ponašanja pretpostavljaju divergentne interese

agenta i principala (liječnika i pacijenta), pa se agencijska teorija bavi proučavanjem ugovora

i razvojem efikasnih sustava koji će osigurati smjerno djelovanje agenta (liječnika) s obzirom

na razlike u sklonosti riziku, informacijske asimetrije, i sl.

27

3. ZDRAVSTVENA PISMENOST I NJEZINI EKONOMSKI U ČINCI

Jedan od osnovnih razloga nastanka agencijskog problema u zdravstvu pacijentov je

nedostatak informacija i znanja o učinkovitosti i različitim zdravstvenim alternativama te

akcijama koje treba poduzeti liječnik. Navedeno može biti uzrok oportunog ponašanja

liječnika kojemu je u cilju maksimalizacija svog vlastitog dohotka putem liječnički

inducirane potražnje (što se moglo vidjeti u prethodno opisanim modelima ponašanja), koja je

dokaz nesavršenog agencijskog odnosa i pokazuje monopolski potencijal medicinske struke.

Kako bi pacijent imao više znanja o akcijama koje liječnik treba poduzeti, jedan od načina je

da se upozna sa tehničkim znanjem liječnika (engl. informed decision-making model).

Informirano donositi odluke, po navedenom modelu, pacijent može jedino ukoliko mu je

liječnik voljan prenijeti informacije koje on posjeduje. Kako bi liječnik to htio, bitno je

osmisliti takav ugovor koji će ga na to motivirati.

Postoje brojni razlozi zbog kojih pacijenti ne razumiju što im liječnici žele reći, od kojih se,

kao jedan od ključnih može navesti neadekvatna razina zdravstvene pismenosti pacijenata,

koja ih sprječava u donošenju informiranih odluka o zdravlju.

Uzimanjem u obzir navedenog problema, liječnikov je prijenos relevantnih informacija na

razumljiv način posebno važan.

Zdravstvena pismenost uvijek je bila prisutan, ali tek se u posljednja dva desetljeća temeljem

istraživanja i prakse počela oblikovati njezina ideja i povećavati učinkovitost. Svijest o tom

problemu danas je znatno proširena u većini zemalja. Prema istraživanjima provedenim u

SAD-u, vodećoj zemlji u istraživanju i mjerenju zdravstvene pismenosti vidjet će se koje sve

implikacije ona uzrokuje. Sve veći napredak u medicinskoj znanosti i promjene u pružanju

zdravstvenih usluga čine zdravstveni sustav danas složenijim i nameću zahtjeve za visokom

razinom zdravstvene pismenosti zbog čega je potreba pacijenata da budu zdravstveno pismeni

veća nego ikad. Uzimajući u obzir problem nedovoljne razine zdravstvene pismenosti prijenos

informacija na relevantan način itekako je bitan. U poglavlju koje slijedi vidjet će se kako je

upravo nedovoljna razina zdravstvene pismenosti glavni pokretač ekonomske neefikasnosti

zdravstvenog sustava. Nakon čega slijedi upoznavanje sa različitim vrstama razvijenih testova

koji služe ispitivanju zdravstvene pismenosti s posebnom pozornošću posvećenom New Vital

Sign (NVS) testu, odnosno jednom od novijih alata namijenjenih za testiranje zdravstvene

pismenosti.

28

3.1. Obilježja i značaj zdravstvene pismenosti

Zdravstvena pismenost nije vezana samo za sposobnost čitanja. Ona zahtijeva kompleksnu

skupinu sposobnosti, čitanja, slušanja, analitičkih sposobnosti, sposobnosti donošenja odluka

te sposobnosti primjene tih vještina u zdravstvenim situacijama. Na primjer, to uključuje i

sposobnost razumijevanja uputa recepta, imenovanja cjepiva, korištenja edukacijskih brošura,

razumijevanja i praćenja liječničkih uputa i smjernica, davanja suglasnosti (pristanka) i

sposobnosti pregovaranja u složenom sustavu zdravstvene zaštite.

Velika većina pacijenata nije upoznata sa svojim stanjem u mjeri koja je potrebna da što

uspješnije organiziraju svoj život, rad i korištenje zdravstvene službe. Mladi ljudi završavaju

školovanje smatrajući zdravlje sporednim pitanjem, televizija pruža premalo savjeta vezanih

za zdravlje i razrađenog programa o zdravlju, u medijima su uglavnom na prvom mjestu

skandali u zdravstvu. Time se populacija suočava sa problemom zapuštenosti zdravlja i zato

je temeljno pitanje koje treba postaviti i razmotriti: što učiniti kako bi se povećala

zdravstvena pismenost?

Adekvatna zdravstvena komunikacija, koja u obzir uzima stupanj pismenosti pojedinca,

dovodi do povećanja pristupačnosti u zdravstvenoj zaštiti i jača aktivnu ulogu pacijenta u

zdravstvenom sustavu, što je temelj za funkcioniranje kvalitetnog odnosa između liječnika i

pacijenta, ali i kvalitetne zdravstvene politike kojoj je glavni cilj dovesti do povećanja

sveukupne kvalitete zdravstvene zaštite te zaštite prava pacijenata. Zato je, prije svega vrlo

važno razmotriti i zauzeti se za pitanje zdravstvene pismenosti.

Zdravstvena pismenost definira se prije svega kao “osobna, kognitivna i društvena umijeća

koja određuju sposobnost pojedinaca da dođu do, razumiju i koriste informacije kako bi

unaprijedili i održavali zdravlje” (Nutbeam, 2000), a zadovoljavajući stupanj funkcionalne

zdravstvene pismenosti nužan je kako bi pacijenti mogli sudjelovati u ostvarenju svoje

zdravstvene zaštite.

Osim navedene, postoji još nekolicina definicija zdravstvene pismenosti od kojih će biti

spomenute još samo neke. U sljedećoj se definiciji zdravstvene pismenosti ogleda važnost

aktivnog sudjelovanja u donošenju odluka na temelju adekvatne informiranosti: “stupanj do

kojega su pojedinci sposobni doći do, obraditi i razumjeti osnovne zdravstvene informacije i

usluge potrebne za donošenje odgovarajućih zdravstvenih odluka” (Ratzan & Parker, Selden

et al. 2000).

29

Definicija koja slijedi glasi: “cijeli niz vještina i kompetencija koje ljudi razvijaju kako bi

potražili, shvatili, ocijenili i koristili zdravstvene informacije i pojmove u svrhu donošenja

informiranih odluka, smanjenja zdravstvenih rizika i veće kvalitete života“ (Zarkadoolas,

Pleasant, & Greer, 2005, str.195-203).

Slijedi novija definicija zdravstvene pismenosti i ona nudi jedan prošireni model s naglaskom

na različitost dimenzija sposobnosti pojedinca, ali i proširuje kontekst svrhe tih navedenih

sposobnosti: “zajednička odgovornost unutar koje pacijenti i zdravstveni radnici moraju

komunicirati svatko na način da ga onaj drugi razumije” (Osborne, 2005), ona ne definira

konkretne sposobnosti pojedinca, nego naglašava suvremeni pristup u odnosu liječnika i

pacijenta, u kojem obje strane zajednički i odgovorno djeluju, dogovaraju i odlučuju.

Od strane Nutbem (2000), razvijena su tri najuvrježenija područja zdravstvene pismenosti

koja obuhvaćaju funkcionalnu, interaktivnu i kritičku zdravstvenu pismenost. Ta tri modela

zdravstvene pismenosti danas su citirana u stručnoj literaturi i koriste se u analizi pismenih

sposobnosti koje su potrebne u raznim zdravstvenim situacijama.

Prva od tri uzastopne razine zdravstvene pismenosti je razina koja se naziva funkcionalna

pismenost. Funkcionalna zdravstvena pismenost se može definirati kao: „dostatna osnovna

umijeća čitanja i pisanja kada čovjek može djelotvorno funkcionirati u svakodnevnim

situacijama“ (Nutbeam, 2000), gdje se stavlja naglasak na ono što se postiže pismenošću, a ne

na sama postignuća u čitanju i pisanju, ali može se prikazati i vrlo konkretno, da „“adekvatna

funkcionalna zdravstvena pismenost znači biti sposoban primijeniti umijeće pismenosti na

zdravstvene materijale kao što su recepti, kartice za naručivanje, natpisi na lijekovima i upute

za kućnu njegu”. Dakle, ona se odnosi na mogućnost primjene osnovnih pismenih vještina u

zdravstvenim materijalima, poput čitanja uputstava za lijekove, a najčešće je u pitanju

ograničena razina zdravstvene pismenosti pri kojoj osobe sa funkcionalnom zdravstvenom

pismenošću mogu razumjeti i slijediti jednostavne zdravstvene poruke. Važno je istaknuti,

kako je „funkcionalan“ pismenost tek najniži, osnovni stupanj, a interaktivna ili

komunikacijska te kritička pismenost su viši stupnjevi, koji postupno omogućuju veću

autonomiju pojedinca i osobnu osnaženost, osjećaj vrijednost vlastitog djelovanja. Napredak

između tih stupnjeva, osim toga, ne ovisi samo o kognitivnom razvoju, nego i o izloženosti

različitim porukama i informacijama.

30

Interaktivna pismenost fokusira se na razvoju naprednih kognitivnih vještina i sposobnosti za

rad u nekoj sredini. Ona se oslanja na čvrste temelje funkcionalne zdravstvene pismenosti. Na

ovoj razini pojedinci mogu ocijeniti zdravstvenu poruku kako bi imali odgovarajuću

interakciju sa drugima u okruženju. Oni mogu primjerice pregovarati sa svojim liječnikom o

liječenju na temelju znanja o njihovom stanju koje su stekli samostalnim čitanjem materijala.

Interaktivnom pismenošću moguća je sposobnost kontrole nad zdravljem u suradnji s

profesionalcima.

Kriti čna pismenost, temelji se na funkcionalnoj i interaktivnoj pismenosti. Na ovoj najvišoj

razini zdravstvene pismenosti, pojedinci su u mogućnosti procijeniti zdravstvene probleme i

odrediti izazove i prednosti svakog pitanja (problema). Sposobnost kritičke analize

informacija, spremnost za aktivno sudjelovanje i rješavanje problema temeljna su obilježja

ove razine pismenosti.

Liječnici uglavnom nisu svjesni nerazmjera između svog vlastitog načina komuniciranja s

pacijentima i pacijentove sposobnosti pamćenja, shvaćanja i djelovanja na osnovu dobivenih

informacija. U SAD-u preko 300 studija svjedoči o nerazmjeru koji pokazuje da je više od

polovica pisanih materijala namijenjenih pacijentima preteška (nejasna) za prosječnog

stanovnika SAD-a, a u odrasloj populaciji SAD-a čak je 20% funkcionalno nepismenih

(Doak, Doak, & Root, 1996).

Što se tiče informacija u pisanom obliku vidi se nerazmjer zdravstvene pismenosti pojedinaca

i razine čitkosti materijala koji su namijenjeni pacijentima. Istraživanja u svijetu taj nerazmjer

pokazuju kod različitih skupina populacije, isto tako kod neengleskog govornog područja, s

obzirom na različite zdravstvene teme, te različite oblike prezentacije ili medije korištene za

zdravstvene informacije. Prilagođena razina težine teksta specifičnoj (određenoj) ciljnoj

populaciji, odnosno adekvatna čitkost pisanih materijala, važna je ne samo kod prikupljanja

podataka od ispitanika kako bi podaci bili usporedivi s drugim populacijama i vjerodostojni,

nego i kod informativnih materijala koji su namijenjeni za edukaciju pacijenata te ključnih

dokumenata koji osiguravaju aktivnu ulogu pacijenta u donošenju odluka o vlastitom

zdravlju, kao primjerice informirani pristanak, koji ima i zakonske posljedice.

31

3.2. Ekonomski učinci nedovoljne razine zdravstvene pismenosti

Zdravstvena pismenost kao pojam prvi puta se spominje u sklopu istraživanja "Health

Education as Social Policy“ na sveučilištu Johns Hopkins u Baltimoru, a ostali interes za

zdravstvenu pismenost pokreće nalaz iz 1992. godine National Adult Literacy Survey

(NALS).2 Iako nije postajala studija koji izravno mjeri zdravstvenu pismenost populacije

SAD-a, pomoću NALS-a je bila moguća procjena ljudi koji imaju nisku razinu educiranosti o

zdravlju. NALS je izrađen za procjenu funkcionalne pismenosti (razumijevanje pisanih uputa

u svakodnevnom životu, npr. upotreba pojedinih proizvoda, ispunjavanje ugovora ili

formulara, razumijevanje društvenih kretanja i sl.) odraslih amerikanaca. Ispituje 3 područja

funkcionalne pismenosti, proznu pismenost (Prose Literacy) koja podrazumijeva znanje i

vještine koje omogućavaju razumijevanje i korištenje informacija dobivenih iz tekstova,

uključujući različite publikacije, priče, pjesme; dokumentacijsku pismenost (Document

Literacy) koja predstavlja znanje i vještine koje su neophodne da bi se locirale informacije

koje se nalaze u različitim formularima, grafičkim prikazima, redovima vožnje, formularima

za plaćanja, prijavnicama i sl.; te računsku pismenost (Numeracy Literacy) koja

podrazumijeva znanja i vještine neophodne za primjenu osnovnih računskih operacija

(zbrajanje, oduzimanje, dijeljenje, množenje i postotni račun) kao pojedinačnih operacija ili

pak složenijih operacija kao što su izvještaji o stanju na računu u banci, izračun kamata na

kredite, određivanje poreza na vlastiti prihod i sl., na temelju skale sa razinama od 1 do 5.

Rezultat ovog istraživanja iznenađujući je, pokazujući da je gotovo polovica, 48% populacije

SAD-a postigla stupanj pismenosti na razini jedan ili dva. Točnije, 23% ispitanika, 40-44

milijuna od 191 milijuna ima razinu 1, a 25-28% ispitanika što predstavlja oko 50 milijuna

odraslih osoba diljem zemlje pokazali su vještine razine znanja 2. Pripadnici ovih razina

mogu pročitati kratki, jednostavni tekst, locirati neku informaciju, unesti osobne informacije u

obrazac i obaviti jednostavne izračune sa dostupnim brojevima. Jedna trećina (61 milijun

ispitanika) pripada razini 3, oni mogu donositi zaključke na vrlo niskom nivou, integrirati

podatke iz dugačkog teksta te doći do odgovora na temelju lakog identificiranja informacija,

18-21% ispitanika odnosno 34-40 milijuna odraslih spada u razinu pismenosti 4-5. Ova

posljednja skupina pokazuje specifično znanje povezano sa najzahtjevnijim zadacima u ovoj

procjeni od kojih su mnogi uključivali duge i složene dokumente i tekstualne odlomke. Od

2 NALS je proveden od strane U.S. odjela za obrazovanje (US Department of Education) i pružao je

najopsežniji prikaz opće pismenosti kod odraslih amerikanaca.

32

njih, manje od 5% je u 5 razini, koja ukazuje na mogućnost pretraživanja informacija u

složenome tekstu, dolaženje do nekih kompleksnijih zaključaka, korištenje specijaliziranih

znanja, kao i određivanje količine te prikladno i odgovarajuće korištenje numeričkih

operacija.

Treba imati na umu i da definiciju pismenosti u Americi određuje znanje engleskog jezika, što

odražava činjenicu da bez obzira na nečiju inteligenciju i pismenost u drugim jezicima, s

ograničenim znanjem engleskog imaju nisku funkcionalnu pismenost. Bez obzira što NALS

nije uključivao mjerenje zdravstvene pismenosti, nalaz je imao utjecaj na prezentiranje

percepcije o nedostatku vještina pismenosti odraslih amerikanaca i dao znatan interes za

proučavanje implikacija niske pismenosti.

Deset godina kasnije, 2003. godine pojavljuje se The National Assessment of Adult Literacy

(NAAL) koji pokazuje kako je pismenost amerikanaca u suštini ostala nepromijenjena od

istraživanja provedenih od strane NALS-a. Sljedbenik NALS-a, NAAL uključuje procjenu

pismenost, čiji rezultati se dodatno zanimaju za veze između pismenosti i zdravlja u SAD-u.

NAAL kao i NALS procjenjuju sposobnosti u čitanju, pisanju i matematičkim vještinama, ali

za razliku od NALS-a, on na ljestvici 0-500 prikazuje četiri razine uspješnosti: ispod osnovne,

osnovnu, srednju i iskusnu razinu.

NAAL-om je 2003. godine po prvi put proučavana zdravstvena pismenosti u SAD-u utvrdivši

da je samo 12% od preko 19.000 odraslih ispitanika pokazalo onu razinu pismenosti koja se

smatra iskusnom zdravstvenom pismenosti, 53% je onih kojih se klasificirana kao srednje

zdravstvene pismenosti, a oko 36% odraslih su ograničene zdravstvene pismenosti, od čega

njih 22% ima osnovnu a 14% ima ispod osnovne razinu pismenosti. Dodatnih 5%

stanovništva nije pismeno na engleskom jeziku.

NAAL je također utvrdila da odrasle osobe obuhvaćene Medicare ili Medicaid3, kao i osobe

bez zdravstvenog osiguranja, imaju veću vjerojatnost osnovne ili ispod osnovne razine

zdravstvene pismenosti. Rezultati tog dijela zdravstvene pismenosti iz 2003. prikazani su na

grafikonu 3.

3 Medicaid i Medicare su dva vladina programa koji pružaju medicinske i zdravstvene usluge određenim

skupinama ljudi u Sjedinjenim Američkim Državama

Grafikon 3: Razine uspješnosti zdravstvene pismenosti

Survey), 2003

Izrada studenta na temelju izvora: U.S. Department, Institute of Education Sciences,Online :

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/

Kako bi se još bolje razumjele na

tablice dani primjeri zadatka koje su osobe na

mogućnosti savladati.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Ispod osnovne razine

zdravstvene pismenosti

Osnovna razina

zdravstvene pismenosti

33

ješnosti zdravstvene pismenosti: NAAL (Health Literacy

Izrada studenta na temelju izvora: U.S. Department, Institute of Education Sciences,Online :

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/

navedene razine uspješnosti, u nastavku su temeljem sljedeć

imjeri zadatka koje su osobe na određenoj razini zdravstvene pismenosti u

Osnovna razina

zdravstvene pismenosti

Srednja razina zdravstvene pismenosti

Iskusna razina zdravstvene pismenosti

: NAAL (Health Literacy

temeljem sljedeće

zdravstvene pismenosti u

34

Tablica 1: Razine uspješnosti zdravstvene pismenosti

Stupanj zdravstvene pismenosti Primjer zadatka Postotak

Iskusna razina zdravstvene

pismenosti

Korištenje tablica, izračunavanje

udjela troškova zdravstvenog

osiguranja zaposlenika za jednu

godinu

12%

Srednja razina zdravstvene

pismenosti

Pročitati upute recepta, odrediti

točno vrijeme kada osoba mora

uzimati lijek

(obavljanje umjereno izazovnih

zadataka ili poslova) npr.osoba

može identificirati određenu

lokaciju na karti

53%

Osnovna razina zdravstvene

pismenosti

Pročitati letak (brošuru,članak),

dati dva razloga zbog kojih bi se

osoba koja nema nikakve simptome

trebala testirati na bolest

(obavljanje jednostavnih,

svakodnevnih poslova)

22%

Ispod osnovne razine zdravstvene

pismenosti

Pročitati niz kratkih uputa i otkriti

npr. što je dopušteno piti prije

liječničkoga pregleda,

popunjavanje obrazaca

14%

Izvor : U.S. Department of Health & Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion,

Health Communication Activities, America’s Health Literacy: Why We Need Accessible Health Information,

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/.

Tablica prikazuje 4 stupnja zdravstvene pismenosti koji odražavaju sposobnost ispitanika za

poduzimanjem sve složenijih zadataka unutar zdravstvenog sustava.

Neadekvatna zdravstvena pismenost utječe na sve segmente stanovništva, iako je češća za

određene demografske skupine, kao što su starije osobe, siromašni, pripadnici manjinskih

skupina i imigranti, osobe s kroničnim bolestima, i oni sa niskim socioekonomskim statusom.

Prema podacima NAAL-a u SAD-u su manjinske skupine nerazmjerno pogođene niskom

zdravstvenom pismenosti. Istovremeno, međutim, većina ljudi sa niskom zdravstvenom

pismenosti su bijelci, koji predstavljaju najveći segment stanovništva.

35

Grafikon 4: Zdravstvena pismenost prema rasi i nacionalnosti, 2003

Izvor: U.S. Department of Health & Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion,

Health Communication Activities, America’s Health Literacy: Why We Need Accessible Health Information,

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/.

Navedeni podaci prikazani su i u tablici koja osim postotka prikazuje i broj ljudi „osnovne“ i

„ispod osnovne razine pismenosti“.

Tablica 2: Zdravstvena pismenost prema rasi i nacionalnosti, 2003

ISPOD

OSNOVNE

RAZINE

OSNOVNA

RAZINA

SREDNJA

RAZINA

ISKUSNA

RAZINA

POPULACIJA SA OSNOVNOM

I ISPOD OSNOVNE RAZINE

BJELCI 9% 19% 58% 14% 59,208,975

CRNCI 24% 33% 41% 2% 20,101,750

LATINOAM. 41% 24% 31% 4% 23,301,839

OSTALI 13% 21% 54% 12% 4,487,426

Izvor : U.S. Department of Health & Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion,

Health Communication Activities, America’s Health Literacy: Why We Need Accessible Health Information,

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/.

Grafikoni i tablice prikazuju rasne i etničke karakteristike na različitim razinama zdravstvene

pismenosti stanovništva, postotak i stvarni broj ljudi u svakoj populacijskoj grupaciji. Bijeli

ispitanici imaju bolje ocijene u anketi od drugih etničkih ili rasnih skupina, njih 28% ima

9%24%

41%

13%19%

33%

24%

21%

58%

41% 31%

54%

14%

2% 4%

12%

BJELCI CRNCI LATINOAMERIKANCI OSTALI

ISPOD OSNOVNE R. OSNOVNA R. SREDNJA R. ISKUSNA R.

36

osnovnu ili ispod osnovne razine zdravstvene pismenosti. Od toga je samo 9% ispitanika koji

su postigli najnižu (ispod osnovne) razinu. Slijedi kategorija „ostali“ koja uključuje Azijate,

Indijance i multi-rasnu skupinu odraslih osoba sa 34% ispitanika u ovim dvjema kategorijama

odnosno 13% stanovništva koji spadaju u „ispod osnovne“ razinu i na kraju su crnci sa 57%

(od toga 24% „ispod osnovne“ razine) i latinoamerikanci sa 65% (41% „ispod osnovne“

razine). Slijedi prikaz zdravstvene pismenosti prema dobi iz kojeg se može vidjeti kako su

starije osobe (stariji od 65 godina) jedna od kategorija koja prema stupnju pismenosti spada u

ugroženo stanovništvo.

Grafikon 5: Zdravstvena pismenost odraslih prema dobi, 2003.

Izvor: U.S. Department of Health & Human Services, Office of Disease Prevention and Health Promotion,

Health Communication Activities, America’s Health Literacy: Why We Need Accessible Health Information,

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/.

Odrasle osobe u dobi od 65 godina ili starije imaju veću vjerojatnost za „osnovnu“ ili „ispod

osnovne“ razine vještina zdravstvene pismenosti. Udio odraslih sa nižim razinama

zdravstvene pismenosti najveći je bio kod osoba starijih od 75 godina. Više od dvije trećine

osoba imalo je „osnovnu“ ili „ispod osnovne“ razine zdravstvene pismenosti. Dob je imala

relativno malu vezu sa zdravstvenom pismenošću kod osoba koje su mlađe od 65 godina.

Zaključci povezani sa zdravstvenom pismenošću među starijim odraslim osobama: 71%

odraslih starijih od 60 godina ima poteškoća u korištenju ispisanih materijala; 80% ima

poteškoća u korištenju dokumenata poput oblika ili grafikona; 68% ima poteškoća u

tumačenju brojeva i obavljanju izračuna. Ljudi sa 65 godina i stariji gotovo dvostruko više

11% 13%23%

39%20% 22%

28%

31%56% 53%

44%

29%13% 12% 5% 1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

16-49 50-64 65-75 Iznad 75

ISPOD OSNOVNE R. OSNOVNA R. SREDNJA R. ISKUSNA R.

37

posjećuju liječnika godišnje nego odrasli u dobi 45-65. Međutim, procjenjuje se da dvije

trećine starijih ljudi nisu u stanju shvatiti informacije koje se nalaze na receptima lijekova

(AMA 2007).

Prema Centru za kontrolu i prevenciju bolesti do 2030, čak 71,5 milijuna odraslih osoba u

dobi od 65 godina života ili stariji živjeti će u Sjedinjenim Državama (CDC, 2012), koji

demografski pomak u kombinaciji s podacima NAAL naglašava koliko je važno poboljšati

zdravstvenu pismenost kao način za poboljšanje zdravlja starijih osoba. U sljedeću rizičnu

skupina spadaju useljenici. NAAL je izvijestio da je niska zdravstvena pismenost veća među

odraslima koji su govorili neki drugi jezik osim engleskog prije polaska u školu. A što se tiče

razine obrazovanja, niska zdravstvena pismenost je viša među osobama koje nisu završile

srednju školu. Više od 76% ispitanika u anketi koji nisu završili srednju školu spadaju u

„osnovnu“ ili „nižu od osnovne“ razinu zdravstvene pismenosti. Nizak dohodak također je

jedna od rizičnih skupina, odrasle osobe koje žive ispod praga siromaštva, temeljem

istraživanja NAAL-a, imaju nižu prosječnu zdravstvenu pismenost od odraslih osoba koje

žive iznad praga siromaštva. Prema podacima NAAL-a iz 2003. godine, među neosiguranim

odraslim osobama su isto bile prisutne visoke stope niske zdravstvene pismenosti.

Tablica 3: Stope zdravstvene pismenosti odraslih amerikanaca koji nemaju zdravstveno

osiguranje

Ispod osnovne Osnovna Srednja Iskusna

Nema zdravstvenog osiguranja 28% 25% 41% 6%

Izvor: U.S. Department, Institute of Education Sciences, Online

http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/

Među navedenim podacima, iz 2003. godine nije bilo empirijskih dokaza hoće li niska

zdravstvena pismenost biti povezana s nedostatkom zdravstvenog osiguranja izvan i iznad

drugih srodnih faktora kao što su zapošljavanje, dostupnost osiguranja na temelju rada, rase ili

nacionalnosti i siromaštva.

Jedna studija u Kaliforniji analizirala je veliki reprezentativan uzorak odraslih osoba i otkrila

da će ljudi sa niskom razinom zdravstvene pismenosti vjerojatno biti u većoj mjeri

neosigurani od odraslih s adekvatnom razinom zdravstvene pismenosti. Ovo otkriće

predstavlja prvi empirijski dokaz da je niska zdravstvena pismenost rezultirala nedostatkom

38

zdravstvenog osiguranja u odraslih osoba. Istraživanje je također pokazalo kako među

osobama niske zdravstvene pismenosti koje su bile neosigurane ima više onih koje su bolesne

i manje je vjerojatno da će ikada biti zdravstveno osigurane (Somers & Mahadevan, 2010).

Osobe s niskom zdravstvenom pismenošću više koriste usluge zdravstvene zaštite, imaju veći

rizik za hospitalizaciju i češće koriste skuplje usluge, kao što su usluge hitne pomoći i

bolničko liječenje. (IOM, 2004). Stoga posebnu pozornost treba obratiti na rizične skupine

stanovništva jer, kao što se može vidjeti, kod njih je prisutan još veći stupanj niske

zdravstvene pismenosti.

Objavljeni rezultati iz 1992. NALS i 2003. NAAL potvrđuju složenost odnosa između

pismenosti i zdravlja. Doista, rezultati pokazuju da oko polovica američkih odraslih osoba

nema pretpostavljene uobičajene vještine čitanja, pisanja i računanja. Kao rezultat toga oni

nisu u mogućnosti koristiti, uz točnost i dosljednost, dostupne materijale za vođenje

svakodnevne aktivnosti kao što su one koje se odnose na zdravlje, sigurnost i financije.

Analiza zdravstvene pismenosti kod odraslih amerikanaca pokazuje da se kod polovice osoba

očekuje da će imati mnogo teškoća za uspješno obavljanje širokog raspona zdravstvenih

aktivnosti.

Osim učinaka niske zdravstvene pismenosti na pojedinog pacijenta, prisutne su i ekonomske

posljedice niske zdravstvene pismenosti na društvo kao cjelinu. SAD su svjedok drastičnog

povećanje zdravstvenih troškova u posljednjih nekoliko godina. Po procjenama 2004, per

capita troškovi zdravstvene zaštite popeli su se na 6280$, što predstavlja oko 16% bruto

domaćeg proizvoda (Kaiser Family Foundation, 2006). Zbog navedenih zdravstvenih

troškova, veliki dio tereta snose i poslodavci. Prema istraživanjima, tako prosječno

poslodavac potroši $2000 - $5000 dolara po zaposleniku na zdravstvenu zaštitu svake godine.

Jedan od načina za povećanje ušteda u troškovima je smanjenje potražnje zdravstvenih usluga

i povećanje njihovog odgovarajućeg korištenja. Procjene pokazuju da 25% svih posjeta

liječniku i 55% posjeta hitnim službama nisu potrebne. Na temelju procjena 2003. godine, to

znači da je 13,6 milijarde dolara potrošeno na nepotrebne posjete liječniku i 24 milijarda

dolara potrošeno na nepotrebne posjete hitnoj službi (National Wellness Institute, 2005).

Postavlja se pitanje zašto se medicinske usluge koristi neefikasno. Procjene pokazuju da 90

milijuna odraslih amerikanaca ima nisku „zdravstvene pismenosti“. Oni spadaju u rizičnu

39

skupinu koja zbog neadekvatne, nedovoljne zdravstvene pismenosti, bez obzira na dob, rasu,

dohodak ili pozadinu ne mogu, nisu u stanju djelovati na zdravstvene informacije i tako

generiraju troškove gospodarstvu (Weiss, 2007).

„Niska zdravstvena pismenosti je glavni izvor ekonomske neučinkovitosti u zdravstvenoj

zaštiti američkog zdravstvenog sustava“ (Vernon, Trujillo & Rosenbaum, 2007). Procjenjuje

se da je cijena zbog niske zdravstvene pismenosti u američkom gospodarstvu između 106

milijarda dolara do 238 milijarde dolara godišnje. To predstavlja između 7% i 17% svih

zdravstvenih izdataka. (Vernon, Trujillo & Rosenbaum, 2007). Potrošači sa niskom razinom

zdravstvene pismenosti imaju dva puta veću vjerojatnost da će biti hospitalizirani, višu

vjerojatnost da će posjetiti hitnu službu, koriste manje preventivnih usluga te generiraju

godišnje troškove zdravstvene zaštite koji su 4 puta veći nego kod potrošača veće zdravstvene

pismenosti (Weiss, 1999). Procjenjuje se da je bolnička potrošnja povećana za oko 993 dolara

za bolesnike s ograničenom zdravstvenom pismenosti (Howard, 2004).

Procjene pokazuju da poslodavci mogu biti uporište čak 17% od procijenjene 73 milijarde

dolara godišnjih troškova zdravstvene zaštite koji se mogu pripisati niskoj zdravstvenoj

pismenosti (National Academy on an Aging Society, 1998). To je najmanje 12 milijarde

dolara godišnje. Rezultati ovog prvog ikad u povijesti analiziranog podataka iz 2003. godine

od strane NAAL-a u istraživanju zdravstvene pismenosti naglašavaju visoke troškove niske

zdravstvene pismenosti u sustavu američkog zdravstva. Ovi troškovi mogu se mjeriti kako

ljudskim tako i financijski „žrtvama“: prerana smrtnosti; česta obolijevanja; rasne, etničke i

socioekonomske nejednakosti u zdravlju i zdravstvenoj zaštiti i drugo. Rješavanjem problema

niske zdravstvene pismenosti mogu se očekivati velike uštede, kao i bolje zdravlje.

Nedostatak stabilnog i pouzdanog pristupa zdravstvenoj zaštiti dva su „stupa“ odgovarajuće

zdravstvene zaštite, koja su značajno povezana sa niskom zdravstvenom pismenošću, jer se

oba javljaju kao problem koji ograničava ljude da nauče što je potrebno za korištenje

zdravstvene zaštite na pravilan i odgovarajući način i u svom najboljem interesu (Vernon,

Trujillo & Rosenbaum, 2007).

Kao zaključak i osvrt na provedena istraživanja, statistike pokazuju da osobe sa niskom

zdravstvenom pismenošću češće posjećuju liječnika, češće nepropisno uzimaju lijekove,

osobno zdravlje procjenjuju lošijim, rjeđe koriste preventivne mjere zaštite, češće i duže

borave u bolnici, rjeđe koriste preventivne preglede te znatno povećavaju troškove sustava

zdravstva. Niska zdravstvena pismenost je glavni uzrok ekonomske neučinkovitosti u skrbi

40

američkog zdravstvenog sustava. Uzrokuje ogromne troškove koje utječu na pojedinca,

društvo i zdravstveni sustav, čiji bi se tekući izdaci trebali usmjeriti daleko kvalitetnije, kroz

osmišljanje programa za poboljšanje zdravstvene pismenosti (Vernon, Trujillo & Rosenbaum,

2007).

3.3. Alati za mjerenje zdravstvene pismenosti

Ocjenjivanje zdravstvene pismenosti ne može se provesti izravnim, neposrednim

postavljanjem pitanja ispitaniku je li nešto razumio tj. zna li čitati i pisati. Taj je postupak

potpuno neučinkovit, jer ispitanici zbog straha i srama od poniženja ne žele priznati

nerazumijevanje ili nepismenost. Bez obzira što postoji povezanost između pismenosti i

obrazovanja, ne može se s točnošću procijeniti stupanj čitalačke sposobnosti i razumijevanja

samo temeljem stupnja obrazovanja. Iz tog razloga razvijeni su instrumenti za testiranje

čitanja i razumijevanja, odnosno instrumenti za ocjenjivanje zdravstvene pismenosti.

Postoje brojni instrumenti za ocjenu zdravstvene pismenosti čiji je razvoj relativno moderan,

uz ograničenje da je većina napisana na engleskom jeziku, a neki su prevedeni i na španjolski.

Ovdje će biti prikazani neki od njih koji su češće prisutni u istraživačkoj literaturi.

Postoje dvije vrste standardiziranih alata za procjenu pismenosti, test prepoznavanja riječi i

test čitanja sa razumijevanjem. Test prepoznavanja riječi bavi se dekodiranjem riječi.

Dekodiranje je proces pretvaranja slova u riječi i mogućnosti da ih se ispravno izgovori.

Za engleski se jezik često koriste testovi prepoznavanja riječi, Rapid Estimate of Adult

Literacy in Medicine (REALM) i Wide Range Achievement Test (WART).

REALM praktični je instrument za brzu procjenu zdravstvene pismenosti, a temelji se na

prepoznavanju riječi koje se koriste u komunikaciji sa liječnicima. Testiranje ovim testom

traje do tri minute, može ga provoditi medicinsko osoblje bez posebnog obučavanja, a sastoji

se od 66 stavki, odnosno riječi tj. medicinskih pojmova različite dužine izgovora. Medicinski

pojmovi raspoređeni su po redu složenosti od broja slogova i poteškoće izgovora, počevši od

jednostavne riječi (npr. pilula, oko), a završavajući sa složenijim riječima (npr. antibiotik,

kalij). Postoji i revidirana verzija testa REALM-R. Međutim, test je valjan samo za engleski

jezik i nije ga moguće primijeniti za ocjenjivanje pismenosti na ostalim jezicima.

41

Rezultati REALM testa variraju od 0 (najmanje točno izgovorenih riječi) do 66 (sve riječi

točno izgovorene). Rezultati dobiveni na temelju testa pacijenta svrstavaju u jednu od četiri

kategorije, stupnja ovisno o njegovom znanju. Kategorije su sljedeće: za 0-18 točno

izgovorenih riječi (≤3.stupanj); 19-44 (4.-6.stupanj); 45-60 (7.-8.stupanj) i 61-66 (≥9.stupanj).

Postoji nekoliko verzija REALM testa (REALM, REALM-R, REALMSF, REALM TEEN).

Svaka rapidna procjena pismenosti odraslih osoba u medicini (REALM) verzija je prikazana

kao test prepoznavanja riječi koje koriste uobičajene zajedničke riječi za procjenu razine

zdravstvene pismenosti pacijenta. Izvorni, REALM test je najčešće korišten test za

istraživanje zdravstvene pismenosti pacijenata.

Realm Short Form, kraća verzija sadrži 7 stavki za prepoznavanje kako bi se zdravstvenim

stručnjacima olakšala i osigurala brza provjera zdravstvene pismenosti. Realm-Teen je verzija

testa koja također poput originalne verzije sadrži 66 stavki, ali uključuje medicinske pojmove

namijenjene teen populaciji bolesnika.

REALM-R (prerađeni) je instrument za kratku provjeru i procjenu sposobnosti čitanja

odraslih osoba uobičajenih medicinskih riječi. Test je osmišljen kako bi pomogao

medicinskom osoblju u riziku od identifikacije pacijenata s niskom zdravstvenom

pismenošću. REALM-R je test prepoznavanja riječi, ne sredstvo za čitanje s razumijevanjem.

Od odraslih se traži da dekodiraju i izgovore riječi. Test traje manje od dvije minut. REALM-

R sastoji se od 11 riječi koje se koriste za identifikaciju osoba sa niskim znanjem, odnosno

niskom razinom zdravstvene pismenosti. Riječi koje se u njemu pojavljuju su: mast, gripa,

pilula, osteoporoza, anemija, upala, umor, alergija, zatvor, žutica, usmjeren4. Ukoliko je

pacijent pročitao 6 ili manje riječi spada u rizičnu skupinu i njegovo znanje spada u kategoriju

niske pismenosti.

WRAT je također test prepoznavanja riječi, koji se sastoji od 42 riječi rastuće težine, a

prekida se nakon deset uzastopno pogrešno pročitanih riječi. WRAT ima velikih nedostataka

pred testom REALM, jer je zaštićen autorskim pravima i nije besplatan, jer se za testiranje

mora konzultirati priručnik s uputstvima, jer sadrži opće riječi, a ne one iz medicinskog

područja, te stoga što duže traje i ocjenjivanje je složenije. Razvijen je 1930-tih od strane

psihologa Josepha Jastaka, a prvi puta je objavljen i uporabljen 1946. godine. Nakon 1984.

4 Riječi mast, gripa i pilula ne boduju se i postavljene su na samom početku test radi povećanja povjerenja i

samopouzdanja

42

godine razvijene su još dvije dodatne verzije testa, Wide Range Achievement Test – Revised

(WRAT-R), 1984. i 1993. WRAT 3 (Gary S. Wikinson). Trenutno izdanje testa, koje se

temelji na prethodnim verzijama je WRAT-4 (razvijen od Gary S. Wilkinson i Gary J.

Robertson).

WRAT-4 mjeri temeljne akademske vještine potrebne za učinkovito učenje, komunikaciju i

razmišljanje. To su vještine u čitanju, pravopisu, razumijevanju rečenice i matematičkom

računanju. Namijenjen je osobama različitog uzrasta, od 5-94 godine, a izvođenje testa traje od 15-

45 minuta, ovisno o dobnim skupinama koje rješavaju test: oko 15-25 minuta za pojedince

uzrasta 5-7 godina, oko 35-45 minuta za pojedince u dobi od 8 godina i starije. Provjera

vještine čitanja i čitanja sa razumijevanjem vrši se pojedinačnim putem, dok se testovi

pravopisa i matematičkog računanja mogu primijeniti pojedinačno ili u manjim skupinama.

Razna izdanja WRAT široko su primijenjena zbog svoje jednostavnosti upravljanja i

bodovanja i količine informacija dobivenih u relativno kratkom roku od vremena testiranja.

Međutim, testovi prepoznavanja riječi, kojima se ocjenjuje sposobnost čitanja, ne jamče

razumijevanje pisanog materijala. Za tu se svrhu koriste testovi razumijevanja, koji ocjenjuju

koliko pacijent razumije pročitani materijal. Često korišteni test je „Cloze“ kojega je razvio

Wison Taylor 1953. godine, a naziv je dobio prema geštaltovskom pojmu za „zatvaranje“,

odnosno načinu stvaranja potpune cjeline popunjavajući praznine u strukturi. Test „Cloze“ se

provodi na način da se nakon uvodne rečenice u daljnjem tekstu svaka peta riječ zamijeni

ravnom crtom identične dužine koja zamjenjuje tu riječ pa je ispitanici trebaju otkriti tako što

će popuniti praznine u tekstu. Kao točna riječ računa se samo forma identična originalu, a

rezultati testa govore koliko je tekst razumljiv tom ispitaniku. Na taj način test „Cloze“ mjeri

razumljivost na dva načina (Doak, et al.1996): koliko se znanja može dobiti iz teksta uokolo

praznina, te koliko je dobro to usvojeno znanje iskorišteno za dobivanje dodatne informacije.

Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA) test je za ocjenu funkcionalne

zdravstvene pismenosti u odrasloj populaciji, razvijen 1995. godine, a pored numeričke

ocjene sadrži i ocjenu razumijevanja pročitanog teksta, koja se temelji na modificiranom testu

Cloze. Komponente koje se ocjenjuju, zajedno uključuju 67 zadataka od kojih je 50 zadataka

vezanih za razumijevanje teksta, a 17 stavki je namijenjeno za računanje.

43

Dio testa koji ispituje vještinu čitanja sa razumijevanjem na temelju „Cloze“ testa pacijentu

za popunjavanje svake praznine nudi 4 moguća odgovora od kojih on bira jedan koji je

gramatički i prema kontekstu rečenice pravilan, a odgovori se boduju na način da svaki točan

odgovor donosi 1, a netočan 0 bodova. Ukupan broj bodova koji se može postići u ovoj

komponenti je 50 bodova, koji se kasnije pribrajaju bodovima dobivenim na temelju

numeričkog dijela. Numerička komponenta, također maksimalno donosi 50 bodova gdje

svaka od 17 stavaka donosi po 1 bod te se na kraju stavke zbrajaju i njihov se zbroj množi sa

2,941 kako bi se dobio rezultat koji se kreće u bodovnom rasponu od 0-50. Dobiveni rezultati

kategoriziraju pacijente u one s niskom, graničnom i odgovarajućom zdravstvenom

pismenošću. Tumačenje ukupne ocijene izgleda ovako: 0-59 - niska zdravstvena pismenost,

neadekvatna zdravstvena pismenost, 60-74 - marginalna zdravstvena pismenost, 75-100 -

odgovarajuća zdravstvena pismenost.

Teme tekstova odražavaju stvarne situacije unutar zdravstvenog sustava, kao npr. uputstva za

pripremu za specijalističke pretrage, prava i obveze pacijenata unutar zdravstvenog

osiguranja, standardizirani tekst informiranog pristanka i sl., da bi se procijenilo koliko dobro

pacijenti mogu funkcionirati u zdravstvenom okruženju. Testiranje traje do 22 minute, ali je

napravljena i skraćena verzija, S-TOFHLA, koja ne oduzima više od 12 minuta, a sastoji se

od 4 zadataka namijenjenih računanju i 36 stavki za ispitivanje čitanja s razumijevanjem.

Obje su verzije istovremeno razvijene za engleski i za španjolski jezik. U novije vrijeme

napravljena je modificirana verzija za hebrejski jezik.

Test TOFHLA i njegova skraćena verzija S-TOFHLA korišteni su u brojnim studijama koje

pokazuju povezanost zdravstvene pismenosti s različitim aspektima kvalitete zdravstvene

zaštite, pristupačnosti zdravstvenom sustavu, korištenju zdravstvene zaštite, troškovima, te

zdravlju, ishodu liječenja, zadovoljstvu i sl. kod različitih grupacija pacijenata. S druge strane,

ističe se kako se testiranje zdravstvene pismenosti još uvijek dovoljno ne koristi u kliničkoj

praksi, ali i da je potreban razvoj još boljih testova. Autori ovog testa zdravstvene pismenosti

su: Joanne R. Nurss, Ruth M. Parker, Mark V. Williams, David W. Baker, a razvijen je na

Državnom sveučilištu Georgia. Sljedeća tablica prikazuje različite instrumente za mjerenje

zdravstvene pismenosti prema redoslijedu njihove objave.

44

Tablica 4: Različiti instrumenti za mjerenje zdravstvene pismenosti

Godina Autor Instrument Akronim

1961. Samora, Saunders

and Larson

Razumijevanje 50 medicinskih

pojmova

(neimenovani instrument)

n/a

1991. Davis et al. Rapidna procjena pismenosti odraslih

osoba u medicini

REALM

1995. Parker et al. Test funkcionalne zdravstvene

pismenosti odraslih

TOFHLA

1997. Hanson-Divers Test medicinskog postignuća čitanja MART

1999. Baker et al. Skraćena verzija TOFHLE S-TOFHLA

2001. Nath et al. Procjena pismenosti kod dijabetesa LAD

2003. Bass, Wilson and

Griffith

REALM-prerađena verzija REALM-R

2003. National Center for

Education Statistics

(NCES) in the U.S.

Nacionalna komponenta (NAAL)

procjene pismenosti

HLC

2004. Rudd, Kirsch and

Yamamoto

Nacionalna komponenta (NAAL)

procjene pismenosti (pismenost

odraslih)

HALS

2004. Chew, Bradley and

Boyko

Pismenost u zdravstvenoj aktivnosti

na temelju podataka iz Nacionalne

ankete pismenosti odraslih (HALS)

n/a

2005. Weiss et al. Novi vitalni znak NVS

2006. Agre, Stieglitz and

Milstein

Neformalna procjena čitanja teksta o

riziku obolijevanja od raka

SIRACT

2006. Lee et al. Kratka procjena zdravstvene

pismenosti odraslih španjolaca

SAHLSA

2006. Morris et al. Procjena pismenosti pojedine stavke SILS

Izvor: Kwan, B, Frankish, J, Rootman, I (2006). The development and validation of measures of "health literacy" in different populations. Vancouver: University of British Columbia Institute of Health Promotion Research & University of Victoria Centre for Community Health Promotion Research.

Zahvaljujući istraživačkim naporima provedenim od strane Barry D. Weiss-a i suradnika,

njegovih stručnjaka za zdravstvenu pismenost (Mary Z. Mays, William Martz, Kelley

Merriam Castro, Darren A. DeWalt, Michael P. Pignone, Joy Mockbee i Frank A. Hale), u

45

suradnji s kolegama sa Sveučilišta u Sjevernoj Karolini 2005. godine na Sveučilištu u Arizoni

razvijen je New Vital Sign (NVS), novi alat dizajniran za brzu i jednostavnu procjenu

zdravstvene pismenosti pacijenata. Pružatelji zdravstvenih usluga time su dobili mogućnost

pristupa novom alatu namijenjenom procjeni pacijentovih vještina zdravstvene pismenosti.

Najprije slijedi nekoliko riječ o samome alatu (testu) i njegovom nastajanju, zatim će biti

prikazano kako se on koristi, tko ga provodi i zašto je baš naljepnica sa nutritivnim

vrijednostima sladoleda dana za primjer testiranja. Bit će prikazan i izgled testa, kao i

zapisnik koji koristi ispitivač u provođenju testa.

NVS je dvojezični (engleski i španjolski) alat za identifikaciju pacijenata sa niskom

zdravstvenom pismenošću. Alat se može primijeniti u kliničkom okruženju u samo tri minute.

Rezultati testiranja daju informacije o pacijentu koje omogućuju pružateljima zdravstvene

skrbi prilagoditi komunikaciju kako bi se postigao bolji rezultat u liječenju. Ovaj najnoviji

doprinos mjerenju zdravstvene pismenosti financiran je od strane Pfizera, poznatog svjetskog

farmacijskog koncerna koji se bavi proizvodnjom lijekova čije se središte nalazi u New

Yorku.

Test sadrži jednostavnih šest pitanja, a temelji se na nutritivnim vrijednostima jedne

naljepnice (oznake) sladoleda. NVS omogućuje pružateljima zdravstvenih usluga procijeniti

zdravstvenu pismenost pacijenata ispitujući njihovu sposobnost čitanja, razumijevanja i

djelovanja na zdravstvene informacije - brzo i točno, to je jedini alat za procjenu zdravstvene

pismenosti takve vrste. NVS se pokazao uspješnim u rješavanju nekih od problema i

ograničenja koja ostali, ranije raspoloživi instrumenti, nisu uspjeli prevladati.

Kao i kod prethodnih instrumenata, NVS procjenjuje opću pismenosti i vještine računanja,

daje ukupnu procjenu zdravstvene pismenosti, ali za razliku od prethodnih instrumenata,

može se primijeniti u kraćem vremenskom roku, te je dostupan i na više jezika. Dr.Weiss

ističe kako aktualni instrumenti za procjenu zdravstvene pismenosti oduzimaju previše

vremena za ispunjavanje i dostupni su samo na engleskom jeziku. Dok kod NVS-a to nije

slučaj i osnova prednost koju on donosi je brzina njegova izvođenja, pa se tako ispitivanje

ovim testom može koristiti za procjenu zdravstvene pismenosti u isto vrijeme kada pacijent

obavlja i neki druge zadatke npr. kada se pacijentima mjeri tlak ili uzima krv. Pacijentu

ispitivač daje oznaku sladoleda na kojoj se temelji test i zatim ga se pita niz pitanja u vezi

46

toga. Na temelju broja točnih odgovora koje je dao zdravstveni pružatelji usluga mogu

procijeniti pacijentovu razinu zdravstvene pismenosti i prilagoditi svoj način komunikacije s

pacijentom kako bi se osiguralo razumijevanje.

Zdravstvene informacije nije uvijek jednostavno razumjeti i neki su ljudi posebno ranjivi na

zdravstvene situacije, uključujući starije osobe, imigrante (koji su pismeni samo na svome

jeziku), osobe s kroničnim bolestima i osobe s niskim socioekonomskim statusom. Duboki

društveni i ekonomskim utjecaj su povezani s ovakvim stanjem. Troškovi npr. američkog

zdravstvenog sustava prema podacima jednog istraživanja zbog viška hospitalizacija i hitne

skrbi (nepotrebne), pogrešaka pacijenata u njihovom vlastitom liječenju i drugih problema

koji su povezani s ograničenom zdravstvenom pismenošću procjenjuju se na između 58 i 73

milijarde dolara godišnje. (Arizona Health Sciences Center, 2005).

Zanimljivo je što NVS za testiranje pismenosti koristi baš etiketu pakiranja sladoleda,

postavlja se pitanje zašto baš etiketu (oznaku) sa nutritivnim vrijednostima sladoleda rabiti

kao prediktor za sposobnost razumijevanja medicinskih usluga i kako to NVS može izmjeriti

pismenost na temelju etikete pakiranja sladoleda. Kao prvo sposobnost pacijenta za čitanje i

analizu bilo kakvih prehrambenih etiketa (naljepnica sa nutritivnim vrijednostima proizvoda)

zahtjeva iste analitičke i konceptualne vještine koje su potrebne za razumijevanje i slijeđenje

uputa koje daje liječnik.

Vještine poznate kao neke od vještina za procjenu zdravstvene pismenosti, a koje sadrži NVS

se definiraju kao vještine čitanja teksta (pismenost); numeričke vještine; razumijevanje i

primjena riječi (za pismenost vezanu uz popunjavanje raznih obrazaca i zdravstvenih

dokumenata). Korištenje naljepnice sladoleda je iznimno relevantno i kako navodi jedno

istraživanje, pokazalo se da je nisko razumijevanje etikete proizvoda u korelaciji s visokim

razinom niske pismenosti i korištenja numeričkih sposobnosti (American Journal of

Preventive, 2006). Međutim, istraživanje je pokazalo da čak i bolesnici s boljim vještinama

čitanja mogu imati poteškoće u tumačenju natpisa. Bilo da čita naljepnicu hrane ili slijedi

medicinske upute kako bi to uspio, pacijentu je potrebno: zapamtiti brojeve i napravit

matematičku kalkulaciju, prepoznati proizvod i biti svjestan različitih sastojaka koji mogu biti

potencijalno štetni za njih, donositi odlike o svojim akcijama (pristupima) na temelju

navedenih podataka.

47

Da bi se dokazalo kako je moguće na temelju etikete sladoleda ispitati zdravstvenu pismenost,

ovdje su uspoređena tri područja pismenosti koje ispituje NVS, prozna, računska i

dokumentacijska (tri razine funkcionalne pismenosti, o kojima je bilo riječ u poglavlju 3.2),

svako od njih sa primjerom zadatka koji liječnik može tražiti od pacijenta i zadatka na koji bi

pacijent trebao odgovoriti čitanjem etikete sladoleda NVS testa. Usporedba vještina koje

ispituje NVS na temelju etikete sladoleda, i istih vještina koje od pacijenta može zahtijevati

liječnik. Npr. pacijentu je zakazano da napravi krvne pretrage te je u pisanom obliku dobio

upute o tome kako bi se trebao ponašati noć prije pretrage. Vještina potrebna za slijediti ove

upute je test čitanja teksta (prozna pismenost). Pacijentu treba ova ista vještina da bi pročitao

naljepnicu i utvrdio da li može jesti sladoled ako je npr. alergičan na kikiriki. Sljedeće, u

provjeri matematičke pismenosti pacijent npr. dobiva recept za novi lijek koji treba uzimati,

doziranje je dva puta dnevno, vještina potrebna za uzeti lijek u točno vrijeme na ispravan

način je vještina računanja. Pacijent treba istu vještinu da bi doznao (izračunao) koliko

kalorija se nalazu u pakiranju sladoleda. Provjera pismenost razumijevanjem teksta

(dokumentacijska pismenost) npr. od pacijenta zahtjeva korištenje mjerača glukoze. Pacijent

treba tu vještinu i kako bi utvrdio količinu zasićenih masnoća u posluživanju sladoleda i kako

bi procijenio kako će to utjecati na njegovu dnevnu prehranu (koliko još može jesti masti)

ukoliko to ne jede. Danom se usporedbom može vidjeti da su identične vještine potrebne kako

bi se ispitalo svako od tri područja pismenosti i time utvrdila razina zdravstvene pismenosti.

Temeljen na nutritivnim vrijednostima, NVS se sastoji od 7 pitanja putem kojih je moguće

procijeniti zdravstvenu pismenost ispitanika. Od mnoštva testova kojima se može ispitati

zdravstvena pismenost pojedinaca upravo je zbog svog specifičnog načina kojim utvrđuje

razinu zdravstvene pismenosti izabran baš New Vital Sign. On daje uvid u stupanj pismenosti

pojedinaca koristeći se oznakom prehrambenih vrijednosti na pakiranju jednog proizvoda,

točnije ocjenjuje zdravstvenu pismenost pacijenta na temelju rezultat koji su vezani za oznaku

sa nutritivnim vrijednostima pakiranja sladoleda.

Mnogi proizvodi imaju na sebi tablicu s nutritivnim vrijednostima namirnice. Nutritivne

vrijednosti zapravo govore koliko je neka namirnica bogata važnim prehrambenim

elementima i koliko je kvalitetna. Kako bi donosili dobre odluke za zdravlje, važno je da

potrošač razumije što svaki pojedini nutritivni element znači za organizam, pa tako može

lakše ograničavati, primjerice, nepotrebne šećere i masnoće u svojoj prehrani. Drugim

riječima, na taj način potrošač može prepoznati koji spojevi su važni za razvoj i

48

funkcioniranje organizma, dok će pokušavati izbjegavati neke zbog njihove siromašne

nutritivne kvalitete i štetnih sastojaka.

Kako su pri odabiru hrane mnogi često u dilemi: koliko kalorija sadrži željena namirnica, koja

je dnevna preporučena doza, da li hrana sadrži neki drugi sastojak koji bi trebalo izbjegavati,

itd.; najbolji način da se kontrolira svoje zdravlje je čitanje sastava namirnica i provjeravanje

nutritivne vrijednosti. Jednako kako je potrošač u stanju putem nutritivnih vrijednosti

određene namirnice zaključiti koliko se iste smije konzumirati, može li mu njezina

konzumacija naškoditi i smije li je uopće konzumirati, ista situacija je i sa lijekovima i

slijeđenjem uputa liječnika. Čitanjem etikete lijeka pacijent će znati koliko često treba popiti

lijek, koje su moguće nuspojave uzimanja lijeka, koja je dnevna doza lijeka dozvoljena te

treba li ga i smije li ga konzumirati ukoliko je alergičan npr. na neki sastojak koji on sadrži.

Dakle jednake vještine potrebne su i za čitanje i analizu prehrambenih etiketa, kao i za

razumijevanje i slijeđenje uputa liječnika.

49

4. MJERENJE ZDRAVSTVENE PISMENOSTI STUDENATA SVEU ČILIŠTA U

RIJECI

U Republici Hrvatskoj se „Zakonom o zdravstvenoj zaštiti“ iz 1993. godine (članak 25. stavak

6.) jamči kako pacijent ima “pravo na točno informiranje i poduku o svim pitanjima koja se

tiču njegova zdravstvenog stanja“, a u „Zakonu o zaštiti prava pacijenata“ iz 2004. godine

navodi se da „pacijent ima pravo dobiti obavijesti na način koji mu je razumljiv s obzirom na

dob, obrazovanje i mentalne sposobnosti”. Zdravstvena pismenost preduvjet je uspješne

komunikacije i vrlo je važno da pacijenti i pružatelji usluga rade zajedno na tome kako bi

osigurali učinkovitu komunikaciju. Pacijenti prije svega trebaju preuzeti aktivnu ulogu u

odlukama vezanim za zdravlje i razvijati jake vještine za razumijevanje i korištenje

zdravstvene informacije, a zdravstveni pružatelji trebali bi koristiti sposobnosti učinkovite

zdravstvene komunikacije.

Zdravstvena pismenost je stupanj sposobnosti svakog pojedinca da traži, dobije i razumije

osnovne informacije o zdravlju i uslugama i da na temelju toga može donijeti potrebne odluke

(Ratzan et al. 2000). On treba znati odlučiti i ostvariti: unaprjeđenje vlastitog zdravlja,

sprečavanje bolesti, liječenje i kontrolu bolesti, brinuti se za zdravlje članova obitelji i interesa

šire zajednice, znati koristiti zdravstvenu službu, izvršavati obaveze pacijenata, znati odabrati

zdravstveno osiguranje, pratiti kvalitetu i ekonomičnost zdravstvenog sustava, politički birati

kandidata sa najboljim zdravstvenim programom, voditi računa o cjelini i svim elementima

zdravlja.

Budući da je zdravstvena pismenost kao determinanta zdravlja nužna u analizi zdravstvenog

sustava, a većina odraslih građana Hrvatske nije zdravstveno pismena u mjeri koja bi,

primjerice, osigurala pravilno razumijevanje uputa o lijekovima, uputa liječnika općenito ili

smjernica o brizi za vlastito zdravlje (MICC 2013), u ovom je radu prema uzoru na New Vital

Sign (prezentirano u 3. poglavlju), napravljena anketa koja ispituje stupanj zdravstvene

pismenosti studentske populacije Sveučilišta u Rijeci.

Kako test nije na hrvatskom jeziku već postoji samo engleska i španjolska verzija, prilagođen

je na hrvatski jezik da bi se moglo provesti istraživanje. Cilj je omogućiti i pobuditi veći

interes za zdravstvenu pismenost koja predstavlja onu odrednicu zdravlja za koju u Hrvatskoj

još uvijek ne postoje niti podaci, niti instrument odnosno model kojim bi se ti podaci mogli

prikupljati, stoga je izuzetno važno sagledati i obratiti pozornost na nju.

NVS, ova anketa će dati uvid u stanje pismenosti na studentskoj po

4.1. Postavljenje anketnog upitnika i odabir ciljne skupine ispitanika

Anketa za potrebe istraživanja razumljivosti zdravstvenih informacija, koja se sastojala od

dva dijela na 3 stranice i za čije je ispunjavanje u prosjeku bilo potrebno 5

provedena u vremenu od svibnja do srpnja 2013. godine na studentskoj populaciji (209

ispitanika). Prvi dio sastojao se od 6 pitanja koja su bila vezana za osobne podatke studenata

(spol, dob, mjesto stanovanja, pohađ

koliko često te koliko lako dobivaju i razumiju zdravstvene informacije, dok se drugi dio

sastojao od 7 pitanja temeljena na nutritivnim informacijama jednog proizvoda po uzoru na

test NVS. Studenti su ankete dobili u papirna

dio ankete proveden je i putem weba. Anketu su ispunjavali anonimno.

4.2. Analiza rezultata provedene ankete o stupnju zdravstvene pismenosti studentske

populacije Sveučilišta u Rijeci

Anketa je provedena na 7 fakulteta, Ekonomskom, Pomorskom, Pravnom, Filozofskom,

Tehničkom, Građevinskom te Fakultetu za menedžment u turizmu i ugostiteljstvu u Opatiji.

Grafikon 6: Anketirani studenti po fakultetima

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

18%

15%

14%

13%

13%

15%

50

još uvijek ne postoje niti podaci, niti instrument odnosno model kojim bi se ti podaci mogli

važno sagledati i obratiti pozornost na nju. Dakle,

dati uvid u stanje pismenosti na studentskoj populaciji.

4.1. Postavljenje anketnog upitnika i odabir ciljne skupine ispitanika

Anketa za potrebe istraživanja razumljivosti zdravstvenih informacija, koja se sastojala od

dva dijela na 3 stranice i za čije je ispunjavanje u prosjeku bilo potrebno 5

provedena u vremenu od svibnja do srpnja 2013. godine na studentskoj populaciji (209

ispitanika). Prvi dio sastojao se od 6 pitanja koja su bila vezana za osobne podatke studenata

(spol, dob, mjesto stanovanja, pohađani fakultet) i pitanja koja daju odgovor od koga studenti,

često te koliko lako dobivaju i razumiju zdravstvene informacije, dok se drugi dio

sastojao od 7 pitanja temeljena na nutritivnim informacijama jednog proizvoda po uzoru na

test NVS. Studenti su ankete dobili u papirnatom obliku metodom slučajnog odabira, a jedan

dio ankete proveden je i putem weba. Anketu su ispunjavali anonimno.

4.2. Analiza rezultata provedene ankete o stupnju zdravstvene pismenosti studentske

7 fakulteta, Ekonomskom, Pomorskom, Pravnom, Filozofskom,

č đevinskom te Fakultetu za menedžment u turizmu i ugostiteljstvu u Opatiji.

Grafikon 6: Anketirani studenti po fakultetima

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

18%

12%

15%

EFRI

FFRI

FMTH

PRAVRI

PFRI

GRADRI

RITEH

još uvijek ne postoje niti podaci, niti instrument odnosno model kojim bi se ti podaci mogli

Dakle, po uzoru na

Anketa za potrebe istraživanja razumljivosti zdravstvenih informacija, koja se sastojala od

čije je ispunjavanje u prosjeku bilo potrebno 5 minuta, je

provedena u vremenu od svibnja do srpnja 2013. godine na studentskoj populaciji (209

ispitanika). Prvi dio sastojao se od 6 pitanja koja su bila vezana za osobne podatke studenata

daju odgovor od koga studenti,

često te koliko lako dobivaju i razumiju zdravstvene informacije, dok se drugi dio

sastojao od 7 pitanja temeljena na nutritivnim informacijama jednog proizvoda po uzoru na

čajnog odabira, a jedan

4.2. Analiza rezultata provedene ankete o stupnju zdravstvene pismenosti studentske

7 fakulteta, Ekonomskom, Pomorskom, Pravnom, Filozofskom,

č đevinskom te Fakultetu za menedžment u turizmu i ugostiteljstvu u Opatiji.

Ispitanici su ovisno o rezultatima testa (2 djela anketnog upitnika) raspoređ

zdravstvene pismenosti. Rezultat od 0

pismenosti, rezultat od 2-3 ukazuje na granič

ukazuje na adekvatnu pismenost. Tako svrstani studenti (nedovoljne, granič

razine zdravstvene pismenosti), međ đ

prvom djelu ankete i tim putem su prikazivani sljedeć

najprije prikazuju koliko od ukupnog broja studenata pripada određ

pismenosti.

Grafikon 7: Studenti prema stupnju zdravstvene pismenosti

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Od ukupno ispitanih 209 studenata različ

zdravstvene pismenosti (131 ispitanika); 28,23% (59 ispitanika) ima granič

zdravstvene pismenosti, a 9,1% (19 ispitanika) ima nedovoljnu razinu zdravstvene pisme

Iz grafikona se može zaključit da najviše studenata spada u kategoriju adekvatne zdravstvene

pismenosti, dok ih je najmanje nedovoljne pismenosti.

Utvrđivanjem koliki broj studenata pripada određ

svrstavanjem studenata u 3 razine pismenosti, adekvatne, granič

pismenosti, isti su uspoređivani ovisno o njihovoj dobi, spolu, fakultetu koji pohađ

28%

ADEKVATNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

GRANIČNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

NEDOVOLJNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

51

Ispitanici su ovisno o rezultatima testa (2 djela anketnog upitnika) raspoređeni u tri razine

zdravstvene pismenosti. Rezultat od 0-1 sugerira visoku vjerojatnost (50% i više) nedovoljne

3 ukazuje na graničnu pismenost, a rezultat od 4-6 gotovo uvijek

ukazuje na adekvatnu pismenost. Tako svrstani studenti (nedovoljne, granične i adekvatne

razine zdravstvene pismenosti), međusobno su uspoređivani na temelju njihovih odgovora u

prvom djelu ankete i tim putem su prikazivani sljedeći podaci i razrađene analize. Rezultati

najprije prikazuju koliko od ukupnog broja studenata pripada određenoj razini zdravstvene

Grafikon 7: Studenti prema stupnju zdravstvene pismenosti

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

ukupno ispitanih 209 studenata različitih fakulteta, njih 62,68% ima adekvatnu razinu

zdravstvene pismenosti (131 ispitanika); 28,23% (59 ispitanika) ima granič

zdravstvene pismenosti, a 9,1% (19 ispitanika) ima nedovoljnu razinu zdravstvene pisme

čit da najviše studenata spada u kategoriju adekvatne zdravstvene

pismenosti, dok ih je najmanje nedovoljne pismenosti.

đivanjem koliki broj studenata pripada određenoj razini zdravstvene pismenosti,

denata u 3 razine pismenosti, adekvatne, granične i nedovoljne zdravstvene

đivani ovisno o njihovoj dobi, spolu, fakultetu koji pohađ

63%

9%

ADEKVATNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

ČNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

NEDOVOLJNA ZDRAVSTVENA PISMENOST

đeni u tri razine

1 sugerira visoku vjerojatnost (50% i više) nedovoljne

6 gotovo uvijek

čne i adekvatne

đ đivani na temelju njihovih odgovora u

đene analize. Rezultati

đenoj razini zdravstvene

čitih fakulteta, njih 62,68% ima adekvatnu razinu

zdravstvene pismenosti (131 ispitanika); 28,23% (59 ispitanika) ima graničnu razinu

zdravstvene pismenosti, a 9,1% (19 ispitanika) ima nedovoljnu razinu zdravstvene pismenosti.

čit da najviše studenata spada u kategoriju adekvatne zdravstvene

đ đenoj razini zdravstvene pismenosti,

čne i nedovoljne zdravstvene

đivani ovisno o njihovoj dobi, spolu, fakultetu koji pohađaju, mjestu

52

prebivališta, percepciji posjeta liječnika i lakoći orijentacije unutar sustava zdravstvene

zaštite, kako bi se usporedio utjecaj tih faktora na razinu zdravstvene pismenosti. Sljedeći

grafikon prikazuje koliki se postotak studenata različitih razina zdravstvene pismenosti nalazi

na pojedinim fakultetima. Kako bi bilo moguće usporediti podatke ujednačen je broj studenata

na svim fakultetima (n=25), nasumičnim izborom, čime je sveukupno promatran uzorak

iznosio 175 studenata.

Grafikon 8 : Razine zdravstvene pismenosti po fakultetima

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Najviše adekvatno zdravstveno pismenih studenata nalazi se na Tehničkom fakultetu, a

najmanji broj ih je na Fakultetu za menadžmentu u turizmu i ugostiteljstvu u Opatiji, koji pak

ima najviši broj studenata granične zdravstvene pismenosti i najviši broj studenata nedovoljne

zdravstvene pismenosti u usporedbi s ostalim fakultetima. Tehnički fakultet ima najmanje

granično pismenih studenata, a uz Filozofski fakultet i najmanje nedovoljno pismenih, a

zanimljivo je da ispitanici Pravnog fakulteta nemaju niti jednog studenta u toj kategoriji.

Da bi se utvrdilo imaju li ispitanici različitog spola drugačije razine zdravstvene pismenosti,

taj je faktor izabran kao sljedeći kojim se uspoređuju dane razine. Od 209 ispitanih studenata

113 ispitanika bile su studentice, a 96 njih studenti.

Ovdje je ponovno, nasumičnim izborom, ujednačen broj studenata kako bi podaci bili

usporedivi. Uzorak se sada sastoji od 192 studenta, od kojih je pola studenata, a pola

13%

16%

10%

16%

13%

14%

18%

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO PISMENI

EFRI FFRIFMTU PRAVRIPFRI GRADRIRITEH

15%

13%

21%13%

17%

15%

6%

GRANIČNO ZDRAVSTVENO PISMENI

EFRI FFRIFMTU PRAVRIPFRI GRADRIRITEH

23%

8%

31%0%

15%

15%

8%

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

EFRI FFRIFMTU PRAVRIPFRI GRADRIRITEH

53

studentica. Od studentica 49% (61 ispitanika) ima adekvatnu zdravstvenu pismenost, 54% (28

ispitanika) graničnu, a 47% (7 ispitanika) nedovoljnu zdravstvenu pismenost. Kod studenata

su rezultati sljedeći, njih 51% (64 ispitanika) ima adekvatnu zdravstvenu pismenost, 46% (24

ispitanika) graničnu, a 53% (8 ispitanika) nedovoljnu zdravstvenu pismenost.

Grafikon 9: Razine zdravstvene pismenost prema spolu

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Vidljivo je kako je adekvatna zdravstvena pismenost podjednaka i kod studenata i kod

studentica, granična zdravstvena pismenost je zastupljenija kod studentica, a nedovoljna

zdravstvena pismenost kod studenata.

Ispitanici su, kao sljedeću stavku istraživanja, od četiri navedena mjesta stanovanja (grad,

manje mjesto, selo, otok) trebali navesti koje je njihovo prebivalište, kako bi se i taj faktor

mogao analizirati u kontekstu različite zdravstvene pismenosti.

51%

49%

ADEKVATNA ZDRAVSTVENA

PISMENOST

M

Ž

46%

54%

GRANIČNA ZDRAVSTVENA

PISMENOST

M

Ž53%

47%

NEDOVOLJNA ZDRAVSTVENA

PISMENOST

M

Ž

Grafikon 10. Razine različite zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na različ

mjesta stanovanja

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka anket

Najveći broj ispitanika adekvatne zdravstvene pismenosti dolazi iz grada, 89 ispitanika (68%),

manje mjesto je prebivalište njih

navelo kao prebivalište otok. Granič đ

41 (69%), slijede manje mjesto sa 10 (17%) ispitanika i selo sa 7 (12%), te otok kao

prebivalište 1 (2%) ispitanika. Grad je prebivalište 14 (74%) nedovoljno zdravstveno

pismenih studenata, manje mjesto njih 3 (16%) i selo 2 (10%) te niti jedan nije sa otoka.

Među svim razinama pismenosti grad je prebivalište najveć

vidjeti kako selo ima jednaki broj adekvatno zdravstveno pismenih i granič

pismenih ispitanika, a u manjem mjestu, kao što se vidi, takođ

zdravstvena pismenost. Nedovoljna zdravstvena pismenost najveć č

manje nedovoljno pismenih nego manje mjesto. Prezentirani rezultati su posljedica prije

svega broja obuhvaćenih ispitanika i č ć

grada, pa manjeg mjesta, pa sela, te najmanje s otoka. Stoga ove rezultate treba u

ograničenjem.

U skladu s očekivanjima, ruralna područ

prevladava više studenata granične i nedovoljne zdravstvene pismen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

OGRANIČZDRAVSTVENO

BR

OJ

ISP

ITA

NIK

A

54

zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na različ

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

ći broj ispitanika adekvatne zdravstvene pismenosti dolazi iz grada, 89 ispitanika (68%),

manje mjesto je prebivalište njih 30 (23%), sa sela ih je 7 (5%), dok je 5 (4%) ispitanika

navelo kao prebivalište otok. Granično zdravstveno pismenih također je najviše iz grada, njih

41 (69%), slijede manje mjesto sa 10 (17%) ispitanika i selo sa 7 (12%), te otok kao

ispitanika. Grad je prebivalište 14 (74%) nedovoljno zdravstveno

pismenih studenata, manje mjesto njih 3 (16%) i selo 2 (10%) te niti jedan nije sa otoka.

đu svim razinama pismenosti grad je prebivalište najvećeg broja ispitanika. Može se

elo ima jednaki broj adekvatno zdravstveno pismenih i granično zdravstveno

pismenih ispitanika, a u manjem mjestu, kao što se vidi, također prevladava adekvatna

zdravstvena pismenost. Nedovoljna zdravstvena pismenost najveća je u gradu, a selo ima č

e nedovoljno pismenih nego manje mjesto. Prezentirani rezultati su posljedica prije

ćenih ispitanika i činjenice da je analizom obuhvaćeno najviše onih iz

grada, pa manjeg mjesta, pa sela, te najmanje s otoka. Stoga ove rezultate treba u

čekivanjima, ruralna područja imaju nižu razinu zdravstvene pismenosti, gdje

prevladava više studenata granične i nedovoljne zdravstvene pismenosti (tablica 5).

OGRANIČENO ZDRAVSTVENO

PISMENI

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

GRAD

MANJE MJESTO

SELO

OTOK

zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na različita

ći broj ispitanika adekvatne zdravstvene pismenosti dolazi iz grada, 89 ispitanika (68%),

30 (23%), sa sela ih je 7 (5%), dok je 5 (4%) ispitanika

č đer je najviše iz grada, njih

41 (69%), slijede manje mjesto sa 10 (17%) ispitanika i selo sa 7 (12%), te otok kao

ispitanika. Grad je prebivalište 14 (74%) nedovoljno zdravstveno

pismenih studenata, manje mjesto njih 3 (16%) i selo 2 (10%) te niti jedan nije sa otoka.

đ ćeg broja ispitanika. Može se

čno zdravstveno

đer prevladava adekvatna

ća je u gradu, a selo ima čak

e nedovoljno pismenih nego manje mjesto. Prezentirani rezultati su posljedica prije

ć č ćeno najviše onih iz

grada, pa manjeg mjesta, pa sela, te najmanje s otoka. Stoga ove rezultate treba uzeti s

č čja imaju nižu razinu zdravstvene pismenosti, gdje

(tablica 5).

MANJE MJESTO

55

Tablica 5. Razine zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na isto mjesto stanovanja

ADEKVATNO

ZDRAVSTVENO

PISMENI

GRANIČNO

ZDRAVSTVENO

PISMENI

NEDOVOLJNO

ZDRAVSTVENO

PISMENI

UKUPNO

GRAD 61,8%b |89| 28,5% |41| 9,7% |14| 100% |144|

MANJE

MJESTO

69,8% |30| 23,2% |10| 7,0% |3| 100% |43|

SELO 43,8% |7| 43,8% |7| 12,4% |2| 100% |16|

OTOK 83,8% |5| 16,7% |1| / 100% |6|

Kao što se vidi iz tablice 5, u gradu i manjem mjestu međusobno je podjednako adekvatno

zdravstveno pismenih (61,8% i 69,8%), kao i granično zdravstveno pismenih (28,5 i 23,2%),

te nedovoljno zdravstveno pismenih (9,7% i 7,0%). Razlika u razinama zdravstvene

pismenosti uočava se „na selu“, manje je adekvatno pismenih, a više granično pismenih u

odnosu na grad i manje mjesto. Rezultate razine zdravstvene pismenosti na otoku treba

tumačiti s ograničenjem, budući je analizom obuhvaćena vrlo mala populacija (n=6).

Sljedeći element usporedbe je dob ispitanika. Kako bi se vidjelo imaju li ispitanici različite

dobi podjednaku razinu zdravstvene pismenosti svrstani su u 3 dobne skupine. Jedna od njih

je uključivala mlađe od 22 godine (od kojih je ukupno bilo 60 ispitanika), druga je obuhvaćala

dobnu skupinu od 22 do 24 godine (118 ispitanika) te posljednja koja je uključivala studente

starije od 24 godine (31 ispitanik). Broj studenata u svakoj je od navedenih dobnih skupina

prilagođen, uravnotežen je na razini treće dobne skupine (n=31), kako bi se iste mogle

međusobno usporediti prema kategorijama pismenosti. Tako je sveukupno promatrano 93

ispitanika sa po jednakim bojem u sve tri dobne skupine. Za svaku od kategorija zdravstvene

pismenosti na sljedećem je grafikonu prikazan broj studenata (izraženo u postotku) unutar

svake od dobnih skupina.

56

Grafikon 11: Razine zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na dob

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Na temelju grafikona vidi se kako u razini adekvatno zdravstveno pismenih studenata

prevladavaju studenti od 22-24 godine starosti (40% odnosno 21 ispitanika), slijede studenti

mlađi od 22 godine (32% ili 17 ispitanika), a najmanje je adekvatno zdravstveno pismenih

starijih od 24 godine (28% ili 15 ispitanika). Granično zdravstveno pismenih studenata najviše

ima u dobnoj skupini starijoj od 24 godine (46% ili 15 ispitanika), slijede mlađi od 22 godine

(33% ili 11 ispitanika) te na kraju dobna skupina od 22-24 godine (21% ili 7 ispitanika). I

posljednja, nedovoljna razina zdravstvene pismenosti ima najmanje ispitanika starijih od 24

godine (14% ili 1 ispitanika) i jednaki broj ispitanika dobne skupine od 22-24 godine kao i

mlađih od 22 godine (43% ili 3 ispitanika). Razlog iz kojeg su dobne skupine podijeljene na

ovaj način je kako bi se vidjelo postoje li znatne razlike u razinama pismenosti između

studenata koji su tek upisali studij i većinom se još nalaze na preddiplomskom studiju, zatim

studenata diplomskog studija te starijih studenata koji su možda kasnije upisali fakultet ili

studiraju već duži period.

Sljedeće pitanje koje je u anketi postavljeno ispitanicima glasi: „Prema Vašoj percepciji,

koliko često posjećujete liječnika?“ Studentima su bila ponuđena pet odgovora: vrlo često (5),

često (4), ponekad (3), rijetko (2), gotovo nikada (1), sa kojima su se uspoređivale različite

razine zdravstvene pismenosti, a rezultati su dani u grafikonu 12. Rezultati su i ovdje

prilagođeni kako bi se mogle uspoređivati tri navedene razine zdravstvene pismenosti (n=57).

32%

40%

28%

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

<22

22-24

>24

33%

21%

46%

GRANIČNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

<22

22-24

>24

43%

43%

14%

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO

PISMENI

<22

22-24

>24

57

Grafikon 12: Razine zdravstvene pismenosti prema percepciji posjeta liječnika

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Ocjenom 5 kao „vrlo čestim“ posjetom liječniku niti jedna od tri razine zdravstvene

pismenosti nije ocijenila posjet liječniku. Adekvatno zdravstveno pismeni i granično

zdravstveno pismeni u prosjeku rijetko ili gotovo nikada ne posjećuju liječnika, dok

nedovoljno zdravstveno pismeni u prosijeku rijetko ili ponekad posjećuju liječnika.

Prijenos i dostupnost zdravstvenih informacija namijenjenih javnosti moguć je na različite

načine, putem Interneta, TV-a/radija/novina/časopisa, javno zdravstvenih kampanja (JZK),

kroz savjete obiteljskog liječnika i putem iskustava drugih. Temeljem različitih izvora koji im

pružaju informacije o zdravlju, studenti su trebali izvore informiranja ocijeniti ocjenom od 1

(najmanje) do 5 (najviše), ovisno o tome koji im pruža koliko zdravstvenih informacija.

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO PISMENI

GRANIČNO ZDRAVSTVENO PISMENI

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO PISMENI

VRLO ČESTO

ČESTO

PONEKAD

RIJETKO

GOTOVO NIKAD

58

Grafikon 13: Razine zdravstvene pismenosti prema različitim izvorima informiranja

Izvor : Izrada studenta na temelju podataka ankete

Uspoređivane su razine i različiti izvori informiranja o zdravstvenoj pismenosti za koje je

ponovno bilo potrebno uskladiti podatke (n=57). Vidi se kako studenti adekvatne zdravstvene

pismenosti najviše zdravstvenih informacija dobivaju putem TV-a/radija/novina/časopisa,

prosječna ocjena za ovaj izvor informiranja je 3,6, slijedi Internet sa prosječnom ocjenom 3,5,

zatim iskustva drugih sa prosječnom ocjenom 2,8, a obiteljski liječnik kao izvor informiranja

sa prosječnom ocjenom 2,7 nalazi se jedino ispred javno zdravstvenih kampanja koje su na

posljednjem mjestu sa prosječnom ocjenom 2,2. Studenti koji spadaju u razinu granične

zdravstvene pismenosti putem Interneta te iskustvima drugih prikupljaju najveći broj

zdravstvenih informacija, prosječna ocjena kod ovog izvora informiranja iznosi 3,7, slijede

obiteljski liječnik i TV/radio/novine/časopisi kao izvori sa jednakom prosječnom ocjenom

2,8, te na kraju javno zdravstvene kampanje sa prosječnom ocjenom 2,4. Studenti nedovoljne

razine zdravstvene pismenosti putem Interneta prikupljaju najviše informacija, prosječna

ocjena za ovaj izvor informiranja iznosi 4,8, slijede TV/radio/novine/časopisi sa prosječnom

ocjenom 2,9, nakon toga obiteljski liječnik i iskustva drugih sa prosječnom ocjenom 2,8 i na

kraju javnozdravstvene kampanje sa prosječnom ocjenom 2,1.

Vidljivo je kako adekvatno zdravstveno pismeni studenti najviše informacija prikupljaju

putem TV-a/radija/novina/časopisa, granično kao i nedovoljno zdravstveno pismeni studenti

najviše informacija dobivaju putem Interneta, dok su javnozdravstvene kampanje izvor

informiranja koji ima najlošiju prosječnu ocjenu kod sve tri kategorije.

1 2 3 4 5

INTERNET

TV

JZK

OBIT.LJ.

ISKUSTVA DRUGIH

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO PISMENI

GRANIČNO ZDRAVSTVENO PISMENI

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO PISMENI

59

Na temelju 4 dane tvrdnje vezane uz lakoću orijentacije unutar sustava zdravstva (prilog, 1.

DIO): T1: „jednostavno mogu dobiti savjet ili uputu liječnika opće prakse“, T2: „jednostavno

mogu razumjeti liječničku dijagnozu, T3: „jednostavno mogu razumjeti upute liječnika ili

ljekarnika o načinu uzimanja lijeka“, T4: „jednostavno mogu dobiti mišljenje drugog

liječnika“, studenti su na skali od 1-5 trebali zaokružiti odgovor koji se odnosi na njih.

Odgovori su bili sljedeći: uopće se ne odnosi (1), uglavnom se ne odnosi (2), niti da niti ne

(3), uglavnom se odnosi (4), uvijek se odnosi (5). Podaci su ponovno usklađeni (n=57), a

rezultati su sljedeći:

Odgovori studenata na tvrdnju 1 (T1) sljedeći su. Studenti adekvatne zdravstvene pismenosti,

najviše njih u prosjeku niti ne mogu, niti mogu jednostavno dobiti liječnički savjet ili uputu ili

uglavnom mogu dobiti savjet ili uputu liječnika opće prakse, pri čemu prosječna ocjena

njihova odgovora iznosi 3,68. Ista je situacija i sa studentima granične zdravstvene

pismenosti, čija je prosječna ocjena na odgovor 3,58, te nedovoljne zdravstvene pismenosti sa

prosječnom ocjenom 3,21.

U tvrdnji 2 (T2) opet su sve tri od navedenih razina zdravstvene pismenosti uglavnom rekle

da niti mogu niti ne mogu ili uglavnom mogu jednostavno shvatiti dijagnozu koju im postavi

liječnik, pa su tako studenti adekvatne zdravstvene pismenosti imali prosječnu ocjenu 3,58,

granične zdravstvene pismenosti 3,47, a nedovoljne zdravstvene pismenosti 3,37.

Kod sljedeće tvrdnje (T3) odgovori su bili nešto drugačiji. Prosječna ocjena adekvatno

zdravstveno pismenih studenata ovdje je 4,26, što znači da oni uglavnom ili uvijek u prosjeku

mogu razumjeti upute liječnika ili ljekarnika o načinu uzimanja lijeka, kod granično

zdravstveno pismenih studenata ocjena je bila 3,94, što govori kako oni uglavnom niti mogu

niti ne mogu ili uglavnom mogu jednostavno razumjeti način uzimanja lijeka, a kod

nedovoljno zdravstveno pismenih studenata 4,12, što govori kako studenti i ove razine

pismenosti uglavnom ili uvijek mogu jednostavno razumjeti način uzimanja lijeka. Na tvrdnju

pod rednim brojem 3, sve razine pismenosti dale su drugačiji odgovor, za razliku od odgovora

na prethodne dvije tvrdnje. Kod 4. tvrdnje također su uočene razlike u odgovorima unutar

razina zdravstvenih pismenosti.

U posljednjoj 4. tvrdnji (T4) prosječna ocjena tako je kod adekvatno zdravstveno pismenih

studenta 3,11 što bi značilo da niti mogu, niti ne mogu ili uglavnom u prosjeku mogu

60

jednostavno dobiti mišljenje drugog liječnika. Kod granično zdravstveno pismenih studenata

ona je 3,53 što bi imalo isto značenje, a kod nedovoljno zdravstveno pismenih studenata je

4,26 što znači da oni uglavnom ili uvijek u prosjeku mogu jednostavno dobiti mišljenje drugih

liječnika, za razliku od prethodne dvije razine.

Grafikon 14: Razine zdravstvene pismenosti prema lakoći orijentacije unutar sustava

zdravstva (T1-T4)

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Vidjevši, prema empirijskim dokazima studije u Kaliforniji (poglavlje 3.2), kako postoji

povezanost između osiguranja kao determinante potražnje zdravstvene zaštite i zdravstvene

pismenosti odnosno, kako neosigurane osobe imaju manju zdravstvenu pismenost, ispitano je

jesu li studenti u navedenim kategorije zdravstvene pismenosti korisnici dopunskog

zdravstvenog osiguranja. Usklađivanjem podataka (n=57) dobiveni su sljedeći rezultati.

1 2 3 4 5

T1

T2

T3

T4

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO PISMENI

GRANIČNO ZDRAVSTVENO PISMENI

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO PISMENI

61

Grafikon 15: Razine zdravstvene pismenosti i dopunsko osiguranje

Izvor: Izrada studenta na temelju podataka ankete

Kod ispitanika adekvatne zdravstvene pismenosti 79% |15| koristi dopunsko osiguranje, dok

njih 21% |4| nema dopunsko osiguranje, granično zdravstveno pismenih 89% |17| ima, a 11%

|2| nema dopunsko osiguranje, te 84% |16| ispitanika ima, a 16% |3| nema dopunsko

osiguranje kod nedovoljno zdravstveno pismenih. Može se uočiti slična tendencija kod sve tri

razine zdravstvene pismenosti studenata, posebice kod posljednje dvije razine.

Rezultati upitnika se kod populacije najvećim dijelom temelje na mišljenjima studenata

Ekonomskog fakulteta (17,70% ili 37 ispitanika), slijede studenti Tehničkog i Fakulteta za

menadžment u turizmu i ugostiteljstvu (15,31% ili 32 ispitanika), nakon toga studenti Pravnog

fakulteta (13,88% ili 29 ispitanika), pa studenti Pomorskog (12,44% ili 26 ispitanika) i

Građevinskog (13,40% ili 28 ispitanika) i na kraju, najmanjim djelom na mišljenjima

studenata sa Filozofskog fakulteta (11,96% ili 25 ispitanika), kao što je to zorno prikazano na

prethodnom grafikonu 6.

Anketa je provedena s ciljem analize različitih razina zdravstvene pismenosti s aspekta

različitih faktora kao što su spol, dob, prebivalište, pohađani fakultet, korištenje zdravstvenog

osiguranja, percepcija posjeta liječniku, izvori informiranja i lakoća orijentacije unutar

0 5 10 15 20

NEDOVOLJNO ZDRAVSTVENO PISMENI

GRANIČNO ZDRAVSTVENO PISMENI

ADEKVATNO ZDRAVSTVENO PISMENI

ISPITANICI

NE

DA

62

sustava zdravstva. Iako zdravstvena pismenost obuhvaća mnogo širi kontekst, i ovime se

mogu prikazati zanimljive razlike.

Studenti su svrstani u tri kategorije zdravstvene pismenosti: adekvatnu, graničnu i nedovoljnu

kategoriju na temelju rezultata dobivenih testom koji je napravljen prema uzoru na NVS,

dvojezičnom alat za identifikaciju niske zdravstvene pismenosti koji je razvijen u SAD-u.

Anketa je rezultirala sa 63% adekvatno zdravstveno pismenih, 28% granično zdravstveno

pismenih i 9% studenata nedovoljne zdravstvene pismenosti. Svaki stupanj se potom

uspoređivao s određenim faktorima.

U cjelini, studenti adekvatne zdravstvene pismenosti najčešće su polaznici Tehničkog,

Pravnog i Filozofskog fakulteta, imaju podjednaku razinu studenata i studentica čije je

prebivalište najčešće grad ili manje mjesto i u kojoj najčešće prevladava dobna skupina od 22-

24 godine starosti. Rijetko ili gotovo nikada ne posjećuju liječnika, a najviše zdravstvenih

informacija dobivaju putem TV-a/radija/novina/časopisa. U većini su korisnici dopunskog

osiguranja. Savjet ili upute liječnika opće prakse, kao i razumijevanje liječničke dijagnoze te

dobivanje mišljenja drugog liječnika neki od njih navode da niti mogu niti ne mogu dobiti

jednostavno, dok drugi uglavnom dobivaju na jednostavan način. Upute liječnika ili ljekarnika

o načinu uzimanja lijeka uglavnom ili uvijek mogu vrlo lako razumjeti.

Granično pismeni studenti u najvećem su broju polaznici FMTU-a i Pomorskog fakulteta.

Gotovo nikad ili rijetko posjećuju liječnika, 54% je studentica, a 46% studenata, najčešće im

je prebivalište selo, a najzastupljenija dobna skupina u ovoj grupi su studenti stariji od 24

godine, najviše informacija o zdravlju dobivaju putem Interneta. Savjet ili upute liječnika

opće prakse, kao i razumijevanje liječničke dijagnoze i dobivanje mišljenja drugog liječnika

neki od njih, kao i oni adekvatne zdravstvene pismenosti, navode da niti mogu niti ne mogu

dobiti jednostavno, dok drugi uglavnom dobivaju na jednostavan način. Isto je i s uputama

liječnika ili ljekarnika o načinu uzimanja lijeka koje uglavnom ili uvijek mogu vrlo lako

razumjeti. Imaju dopunsko osiguranje u većini.

Studenti nedovoljne zdravstvene pismenosti najzatupljeniji su na FMTU-u i Ekonomskom

fakultetu, najčešće prebivalište im je selo, 47% su studentice a 53% studenti, jednaki broj ih je

u dobnoj skupini mlađoj od 22 godine kao i u skupini od 22-24 godine. Ponekad ili rijetko

posjećuju liječnika, većinom su korisnici dopunskog zdravstvenog osiguranja, putem Interneta

dobivaju najviše informacija o zdravlju, savjet ili upute liječnika opće prakse kao i

63

razumijevanje liječničke dijagnoze neki od njih navode da niti mogu niti ne mogu dobiti

jednostavno, dok drugi uglavnom dobivaju na jednostavan način. Upute liječnika ili ljekarnika

o načinu uzimanja lijeka uglavnom ili uvijek mogu vrlo lako razumjeti, kao što jednostavno

dobivaju i mišljenja drugih liječnika.

Za kraj, nakon uvida u rezultate ankete i njihovom usporedbom s elementima dob i spol

studenata; mjesto prebivališta; fakultet; dopunsko osiguranje; izvori informiranja

(Internet/TV/radio/novine/časopise, javnozdravstvene kampanje, mišljenja obiteljskog

liječnika i drugih); tvrdnje o razumijevanju liječničke dijagnoze, uzimanju lijeka, lakoći

dobivanja informacija drugih liječnika; te percepcija posjeta liječniku, zaključuje se sljedeće:

elementi dob i spol, mjesto prebivališta, dopunsko osiguranje i izvori informiranja kod svih su

razina zdravstvene pismenosti gotovo jednaki te među njima nema značajnijih razlika.

Prisutnost razlika može se vidjeti ovisno o pohađanom fakultetu, a što se tiče elementa

percepcije posjeta liječniku, vidi se kako „nedovoljno“ zdravstveno pismeni za razliku od

„adekvatnih“ i „granični“ ponekad ili rijetko posjećuju liječnika, dok ostale dvije kategorije

zdravstvene pismenosti rijetko ili gotovo nikad ne posjećuju liječnika. Kod različitih tvrdnji

vezanih uz lakoću orijentacije unutar sustava zdravstva također se javljaju neke razlike

između kategorija pismenosti, ali uglavnom su tvrdnje kod svih kategorija pismenosti

studenata zadovoljavajuće.

U konačnici se može reći da se razine pismenosti među uspoređivanim faktorima ne razlikuju

bitno jedna od druge, ali 37% granične i nedovoljne zdravstvene pismenosti nije tako mali

postotak te treba raditi na njegovom što većem smanjenju kako bi se time izbjegle sve moguće

implikacije koje mogu nastupiti i identificirati one rizične skupine u zdravstvu kojima je

pristupačnost zdravstvene zaštite smanjena zbog ove determinante zdravlja, a što će za

posljedicu imati veću orijentiranost ka pacijentu te povećanje kvalitete zdravstvene zaštite uz

smanjenje troškova.

64

5. ZAKLJU ČAK

Odnos liječnika i pacijenta jedan je od osjetljivih problema s kojima se susreće suvremeno

zdravstvo. Vrlo je bitno da liječnik prilikom komunikacije s pacijentom ne gleda u njemu

isključivo objekt odnosno „slučaj“, nego kompletnu osobu s njezinim teškoćama, a što je

posljedica kvalitete življenja i bolesnikova društvenog položaja. Liječnik bi trebao savladati

svoja subjektivna mišljenja te svakog bolesnika tretirati objektivno i s poštovanjem.

U današnjoj društvenoj, ekonomskoj i političkoj zbilji liječnik se nalazi pred mnogobrojnim

novim i osjetljivim zadacima, pred njega su stavljena mnoga zdravstveno-pravna i socijalno-

etička pitanja, a u sklopu kojeg je i pitanje definiranja odnos sa pacijentom. Preobrazba u

društva dovela je do promjena u zdravstvenom sustavu. Definirane su obveze i prava građana

u zdravstvenoj zaštiti; afirmiran je slobodan izbor liječnika; definiran je broj specijalizacija u

medicini; otvorena su vrata privatizaciji izvanbolničke zdravstvene djelatnosti i dr. A s druge

strane, promjene koje su se dogodile u našem društvu, promjene u našem načinu razmišljanja

i zapažanja promijenile su društvene spoznaje o medicini i odnosima u njoj.

Nikako nije nevažna činjenica da medicina postaje veliki biznis, a da automatizacija u obradi

nalaza i pretraga kojom se nastoje izbjeći i spriječiti bliskim odnosi između liječnika i

pacijenta za posljedicu imaju udaljavanje dviju strana, odnosno liječnika i pacijenta. Mnogi

danas žale zbog gubitka bliske osobne veze koju su (nekada) imali s liječnikom te sa

nostalgijom govore o prošlim vremenima kada je liječnik bio i obiteljski prijatelj, optužujući

sustav zdravstva i njegove kreatore. A kritike se odnose i na prevladavanje kapitalističkih

vrijednosti u društvu koje je osiromašeno. Sve to narušava temelje medicine i uvelike utječe

na kvalitetu odnosa liječnik-pacijent.

U fokusu ekonomskih aspekata zdravstvene djelatnosti nalazi se nekoliko ključnih područja.

To su ponuda i potražnja zdravstvenih usluga u kojima se ističu zdravstvene potrebe

stanovništva, zdravstveno stanje stanovništva, cijena zdravstvenih usluga, zdravstveni sustav i

modeli financiranja zdravstvene zaštite. Kako bi se razumjeli problemi u zdravstvu, potrebno

je istaći da termini ponude, potražnje i cijene imaju drugačiji karakter u odnosu na njihovo

općenito shvaćanje. Zdravstvena zaštita, kao ekonomsko dobro sadrži niz različitih

karakteristika koje joj daju obilježja specifičnog ekonomskog ponašanja prema kojima je

razlikujemo od ostalih dobara i usluga. Dapače, zdravstvene potrebe sa stajališta pojedinca

65

spadaju u red tzv. nepredvidivih, iznenadnih, neočekivanih i neželjenih potreba. Potreba za

njima neizvjesna je isto kao što je neizvjesna i njihova učinkovitost.

Zdravstveno stanje dominantan je faktor koji određuje potražnju stanovništva za

zdravstvenom zaštitom, tj. zdravstvena potražnja izvedena je iz potražnje za zdravljem i ne

može se shvatiti u terminima klasične ekonomske potražnje, a isto je i sa ponudom koja se

zbog brojnih specifičnosti samih zdravstvenih potreba i usluga javlja kao glavni kreator

potražnje zdravstvenih usluga. Višestruki agencijski odnosi te izraženi eksterni efekti, kao i

problemi informiranosti, prisutni zbog toga što pacijenti posjeduju manje informacija od

liječnika i ne znaju kakve će akcije poduzeti liječnik (asimetrija informacija), još su neka od

obilježja koja izdvajaju tržište zdravstvene zaštite od tržišta ostalih ekonomskih dobara i

usluga.

Kako bi se riješili problemi koji nestaju upravo zbog tih specifičnih ekonomskih obilježja

jedan od mogućih načina je pacijentovo bolje upoznavanje sa znanjem liječnika, što je danas

zbog sve veće i lakše dostupnosti zdravstvenih informacijama prili čno pojednostavljeno, iako

mnoštvo izvora informiranosti može biti i nepouzdano. Isto tako i liječnici bi trebali svoje

znanje i informacije podijeliti i prenijeti pacijentu na relevantan način. Ovdje osim problema

što su liječnici nerijetko potaknuti vlastitim interesima i „ne žele“ prenijeti informacije

pacijentima na relevantan način, dodatan je problem što pacijenti te informacije zbog

problema niske razine zdravstvene pismenosti ne razumiju. Zdravstvena pismenost

predstavlja i određuje sposobnost pojedinaca da najprije dođu do, a potom dobiju i razumiju te

koriste temeljne informacije o zdravlju kako bi unaprijedili i održavali zdravlje.

Niska i neadekvatna razina zdravstvene pismenosti je osnovi problem na koji je ovaj rad bio

fokusiran. Podjela na osnovnu funkcionalnu, interaktivnu i kritičku zdravstvenu pismenost

pokazuje kako je u sustavu zdravstva potrebno da pacijenti imaju barem zadovoljavajući

stupanj funkcionalne zdravstvene pismenosti kako bi mogli sudjelovati u ostvarenju svoje

zdravstvene zaštite. Kako bi se mogao utvrditi stupanj zdravstvene pismenosti koji pojedinac

posjeduje, potrebno ga je prije svega izmjeriti. Za to služe brojni instrumenti koji su

namijenjeni mjerenju zdravstvene pismenosti, a koji se prezentiraju kroz ovaj rad.

Od instrumenata posebno je izdvojen NVS test, dvojezični alat za identifikaciju niske

zdravstvene pismenosti koji je razvijen u SAD-u, a koji pismenost mjeri temeljem nutritivnih

vrijednosti etikete proizvoda. Po uzoru na njega, kako bi se ispitala zdravstvena pismenost

66

studentske populacije Sveučilišta u Rijeci napravljen je identičan test kojim je izmjerena

zdravstvena pismenost i time dobiven uvid u stanje zdravstvene pismenosti studenata.

Studenti su temeljem rezultat dobivenih testiranjem svrstani u tri kategorije zdravstvene

pismenosti: adekvatnu, graničnu i nedovoljnu kategoriju, a potom su se tako razvrstani

rezultati uspoređivali sa faktorima koji obuhvaćaju spol, dob, prebivalište, pohađani fakultet,

korištenje zdravstvenog osiguranja, percepciju posjeta liječniku, različite izore informiranja i

lakoću orijentacije unutar sustava zdravstva koje su studenti također morali popuniti u jednom

djelu ankete.

Anketa je dala rezultate koji pokazuju da 63% studenata ima adekvatnu razinu zdravstvene

pismenosti, 28% graničnu zdravstvenu pismenost a 9% nedovoljne je zdravstvene pismenosti.

Kod studenata Tehničkog, Pravog i Filozofskog fakulteta razina zdravstvene pismenosti koja

je najviše zastupljena adekvatna je zdravstvena pismenost dok je granična i nedovoljna

zdravstvena pismenost najzastupljenija kod studenata koji pohađaju FMTU, Pomorski i

Ekonomski fakultet.

Jednako kako se ovaj model ispitao na studentima gdje je pokazao zadovoljavajuće rezultate,

potrebno bi ga bilo ispitati i na ostalim segmentima stanovništva, pogotovo kod određenih

demografskih skupina, kao što su starije osobe, siromašni, pripadnici manjinskih skupina i

imigranti, osobe s kroničnim bolestima, i oni sa niskim socioekonomskim statusom jer su one

prema istraživanjima više pogođene navedenim problemom.

Ovaj rad bi trebao pobudi svijest koliko je zdravstvena pismenost bitna i značajna

komponenta zdravlja. Promatranjem različitih instrumenta za mjerenje zdravstvene

pismenosti ukazuje se koliko je važno razvijati slični model, kako u Hrvatskoj tako i u drugim

zemljama neengleskog govornog područja. Moguća primjena rezultata takvih testiranja

pridonosi povećanju zdravstvene pismenosti i smanjenju zdravstvene nejednakosti u

pristupačnosti zdravstvenoj zaštiti što je ovo istraživanje i dokazalo potvrdivši postavljenu

hipotezu rada koja je glasila: „Povećanjem zdravstvene pismenosti moguće je, kroz smanjenje

asimetrije informacija, unaprijediti odnos između liječnika i pacijenta, što dovodi do boljeg

zdravstvenog ishoda i učinkovitijeg sustava zdravstvene zaštite, povećavajući kvalitetu

zdravstvene zaštitite i smanjujući troškove u zdravstvu“.

67

LITERATURA

1. Abrums, M. E. & Leppa, C. (2001), Beyond cultural competence: Teaching about race,

gender, class, and sexual orientation. Journal of Nursing Education, 40(6), 270-275.

2. Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ). (2011), Health Literacy

Interventions and Outcomes: an Update of the Literacy and Health Outcomes Systematic

Review of Literature, pregledano 7. 8. 2013., dostupno na: http://www.ahrq.gov/

3. American Medical Association (AMA). (2007), Health literacy and patient safety:

Help patients understand (Manual for clinicians), pregledano 7.8.2013., dostupno na:

http://www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/367/healthlitclinicians.pdf.

4. Baker, D. (2006), The meaning and the measure of health literacy, Journal of General

Internal Medicine, 21(8), 878-883.

5. Baker, D. W. Parker, R. M., Williams, M. V., Clark, W. S. & Nurss, J. (1997), The

relationship of patient reading ability to self-reported health and use of health services,

American Journal of Public Health, 87(6), 1027-1031.

6. Benić, Đ. (2009), Princpal-agent problemi i simetričnost informacija, Ekonomska

misao i praksa, Dubrovnik, 18(1), str. 1-174.

7. Benić, Đ. (2009), Problem osiguranja maksimalnog zalaganja radnika, Ekonomska

misao i praksa , Dubrovnik, 18(1), str. 19-42.

8. Centers for Disease Control and Prevention (2011), Older Adults: Why Is Health

Literacy Important?, pregledano 7.7. 2013., dostupno na http://www.cdc.gov/

9. Center for Healthcare Strategies Facts Sheets (1998), Retreived from the National

Academy on an Aging Society, pregledano 7. 7. 2013., dostupno na http://www.chcs.org.

10. Coleman, C. (2011), Teaching health care professionals about health literacy: A review

of the Literature, Nursing Outlook, 59(2), 70-78.

11. Craig, D. (2000), Practical logics: the shapes and lessons of popular medical

knowledge and practice, Social Science & Medicine, 51, 703-11.

12. Doak, L., Doak, C & Root, J. (1996), Teaching patients with low literacy skills

(2nd ed.). Philadelphia: J.B. Lippincott Company, pregledano 7.6.2013., dostupno na

http://www.hsph.harvard.edu/healthliteracy

13. Gazmararian, J. A., Beditz, K., Pisano, S. and Carreón, R. (2010), The development

of ahealth literacy assessment tool for health plans, Journal of Health Communication,

15(2), 93-101.

68

14. Hernandez, M. L. (2009), Roundtable on Health Literacy Board on Population Health

and Public Health Practice, Measures of Health Literacy: Workshop Summary,

pregledano 7.7. 2013., dostupno na http://www.nap.edu/catalog/12690.html

15. Howard, G., Parker R. (2005), The impact of low health literacy on the medical costs

of Medicare managed care enrollees, The American Journal of Medicine, 118, 371-377.

16. Implementation Guide for the Newest Vital Sign (2011), The Newest Vital Sign, A

Health Literacy Assesment Tool, pregledano 25.5.2013., dostupno na

http://www.pfizerhealthliteracy.com/asset/pdf/NVS_Eng/files/nvs_flipbook_english_fi

nal.pdf

17. IOM (2004), Health Literacy A Prescriptio to End Confusion, pregledano 25.5. 2013.,

dostupno na http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2004/Health-Literacy-

A-Prescription-to-End-Confusion/healthliteracyfinal.pdf

18. Jensen, M. C. and Meckling, W. H. (1976), Theory of the Firm: Managerial Behavior,

Agency Costs and Ownership Structure, Journal of Financial Economics, 3(4), 305-

360.

19. Kaiser Family Foundation 2010, Trends and Indicators in the Changing Health

Marketplace, pregledano 28.5. 2013. ,dostupno na

http://www.kff.org/insurance/7031/print-sec1.cfm

20. Kirsch, I., Jungeblut, A., Jenkins, L. & Kolstad, A. (1993), Adult literacy in

America: a first look at the National Adult Literacy Survey (NALS).

Washington, DC: U.S. Department of Education, pregledano 10.6. 2013., dostupno na

http://nces.ed.gov/pubs93/93275.pdf

21. Kutner, M., Greenberg, E. Jin, Y. & Paulsen, C. (2006), The Health Literacy of

America’s Adults: Results From the 2003 National Assessment of Adult Literacy

(NCES 2006-483). Washington, DC: U.S. Department of Education, National Center

for Education Statistics

22. Kwan, B. Frankish, J. Rootman, I. (2006). The development and validation of measures

of "health literacy" in different populations. Vancouver: University of British Columbia

Institute of Health Promotion Research & University of Victoria Centre for Community

Health Promotion Research, pregledano 10.6. 2013., dostupno na

http://blogs.ubc.ca/frankish/files/2010/12/HLit-final-report-2006-11-24.pdf

23. McGuire, A. Morris, S. and Raikou, M. (2000), Where are the economic guidelines

coming from?, International journal of technology assessment in health care, 16 (4).

976-986. ISSN 0266-4623.

69

24. Medical News Today , (2007), What is Medicare/ Medicaid? pregledano, 1.7. 2013.,

dostupno na http://www.medicalnewstoday.com/info/medicare-medicaid/

25. National Academy on an Aging Society (1999), Low health literacy skills increase

annual health care expenditures by $73 billion. Health Literacy Fact Sheet,pregledano

6. 6. 2013, http://www.agingsociety.org/agingsociety/publications/fact/fact_low.htm

26. National Center for Education Statistics (2006), The Health Literacy of America’s

Adults: Results From the 2003 National Assessment of Adult Literacy. Washington,

DC: U.S. Department of Education, pregledano 10.7. 2013., dostupno na

http://nces.ed.gov/naal/newsarchives.asp

27. Nutbeam, D. (2000), Health literacy as a public health goal: a challenge for

contemporary health education and communication strategies into the 21st century,

Health Promotion International, 15(3) 259-267.

28. Petersen, T. (1993), The Economics of Organization, The Principal-Agent

Relationship, Univrsity of California, Berkely and University of Oslo, 36(3), str. 277-

293.

29. Pfizer Inc. (2003). Eradicating low health literacy: The first public health movement of

the 21st century (white paper), Unpublished White Paper, Centers for Disease Control

and Prevention, pregledano 7.7. 2013., dostupno na

http://vet.osu.edu/sites/vet.osu.edu.global/files/documents/USAID-gh_framework2012-

2016.pdf

30. Ratzan, S.C., Parker R.M., (2000), Introduction - Health literacy (bibliography online).

Bethesda, MD: National Library of Medicine, pregledano 10.6. 2013,

http://www.nlm.nih.gov/pubs/resources.html

31. Schillinger, D., Bindman, A., Wang, F. Stewart, A., and Piette, J. (2004), Functional

health literacy and the quality of physician–patient communication among diabetes

patients, Patient Education and Counseling 52(3), 315-323.

32. Somers, S.A., & Mahadevan, R. (2010), Health literacy implications of the Affordable

Care Act. Washington, DC: Center for Health Care Strategies, Inc. Retrieved,

pregledano 28.6. 2013., dostupno na

http://www.chcs.org/usr_doc/Health_Literacy_Implications_of_the_Affordable_Care_

Act.pdf

33. U.S. Department of Department of Health & Human Services (2008), Office of Disease

Prevention and Health Promotion, Health Communication Activities, America’s Health

70

Literacy: Why We Need Accessible Health Information, pregledano, 1.7.2013.,

dostupno na http://www.health.gov/communication/literacy/issuebrief/

34. Vernon, J.A., Trujillo, A., Rosenbaum, S., DeBuono, B. (2007), Low health literacy:

Implications for national health policy, pregledano 11.6. 2013., dostupno na

http://www.gwumc.edu/sphhs/departments/healthpolicy/CHPR/downloads

/LowHealthLiteracyReport10_4_07.pdf

35. Weiss, B. D. (2003), Health Literacy: A Manual For Clinicians. Chicago, IL: AMA

Foundation, pregledano 11.6. 2013., dostupno na

http://www.acibadem.com.tr/saglikprofesyonelleri/upload/pdf/literatur40.pdf

36. Woodward, R. and Warren-Boulton, F. (1984), Considering the Effect of Financial

Incentives and Professional Ethics on ‘Appropriate’ Medical Care, Journal of Health

Economics, 3, 223–237.

71

POPIS TABLICA

Redni broj Naslov tablice Stranica 1 Razine uspješnosti zdravstvene pismenosti 34 2 Zdravstvena pismenost prema rasi i nacionalnosti, 2003 35 3 Stope zdravstvene pismenosti odraslih amerikanaca koji

nemaju zdravstveno osiguranje 37

4 Različiti instrumenti za mjerenje zdravstvene pismenosti 44 5 Razine zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na isto

mjesto stanovanja 55

POPIS GRAFIKONA

Redni broj Naslov grafikona Stranica 1 Optimalna razina napora s gledišta principala 7 2 Lije čnička krivulja ponude rada: individualna ponuda

rada u odnosu na agregatnu ponudu rada 23

3 Razine uspješnosti zdravstvene pismenosti: NAAL (Health Literacy Survey), 2003

33

4 Zdravstvena pismenost prema rasi i nacionalnosti, 2003. 35 5 Zdravstvena pismenost odraslih prema dobi, 2003. 36 6 Anketirani studenti po fakultetima 50 7 Studenti prema stupnju zdravstvene pismenosti 51 8 Razine zdravstvene pismenosti po fakultetima 52 9 Razine zdravstvene pismenost prema spolu 53 10 Razine različite zdravstvene pismenosti ispitanika s

obzirom na različita mjesta stanovanja 54

11 Razine zdravstvene pismenosti ispitanika s obzirom na dob

56

12 Razine zdravstvene pismenosti prema percepciji posjeta liječnika

57

13 Razine zdravstvene pismenosti prema izvorima informiranja

58

14 Razine zdravstvene pismenosti prema lakoći orijentacije unutar sustava zdravstva (T1-T14)

60

15 Razine zdravstvene pismenosti i dopunsko osiguranje 61

POPIS SHEMA

Redni broj Naslov sheme Stranica 1 Odnos principala i agenta 8 2 Principal–agent odnos u zdravstvenom sektoru 14

72

PRILOG RADU

Anketa:

Poštovani, Molimo Vas da ispunite anketni upitnik za potrebe istraživanja razumljivosti zdravstvenih informacija namijenjenih pacijentima, korisnicima usluga javnoga zdravstva. Anketa se provodi u svrhu izrade diplomskog rada. Molimo Vas da Vaši odgovori budu iskreni, dobronamjerni i da izražavaju Vaše osobno mišljenje. Vaši su odgovori u potpunosti anonimni, što jamči tajnost Vašeg mišljenja. Hvala! 1. DIO (dopunite ili stavite znak X u odgovarajući kvadratić) KOLIKO IMATE GODINA? ________ SPOL muško □ žensko □

KOJE JE VAŠE PREBIVALIŠTE

grad i okolica □ manje mjesto □ selo □ otok □

KOJI FAKULTET POHA ĐATE Ekonomski fakultet □ Pravni fakultet □ Filozofski fakultet □ Tehnički fakultet □ Građevinski fakultet □ Fakultet za menadžment u turizmu i ugostiteljstvu □ Pomorski fakultet □ PREMA VAŠOJ PERCEPCIJI KOLIKO ČESTO POSJEĆUJETE LIJE ČNIKA vrlo često □ često □ ponekad □ rijetko □ gotovo nikada □ KORISTITE LI DOPUNSKO OSIGURANJE Da □ Ne □ OD KOGA DOBIVATE NAJVIŠE ZDRAVSTVENIH INFORMACIJA (desno) (rangirajte od 1 – najmanje do 5 – najviše) PREMA VAŠEM ISKUSTVU, U KOJOJ SE MJERI SLJEDE ĆE TVRDNJE ODNOSE NA VAS (zaokružite odgovor na skali od 1 do 5)

Internet TV, radio, novine, časopisi Javnozdravstvene kampanje Obiteljski liječnik/liječnik opće prakse Iskustva drugih

uopće se ne

odnosi

uglavnom se ne

odnosi

niti da, niti ne

uglavnom se odnosi

uvijek se

odnosi

1. jednostavno mogu dobiti savjet i uputu liječnika opće prakse

1 2 3 4 5

2. jednostavno mogu razumjeti liječničku dijagnozu

1 2 3 4 5

3. jednostavno mogu razumjeti upute liječnika ili ljekarnika o načinu uzimanja lijeka

1 2 3 4 5

4. jednostavno mogu dobiti mišljenje drugog liječnika

1 2 3 4 5

73

2. DIO

NVS test prilagođen na hrvatski jezik

OPIS PROIZVODA : Sladoled

Količina porcije : 100 ml

Porcije po pakiranju : 4

Sastojci - vrhnje, obrano mlijeko, jaje, stabilizatori, ulje od kikirikija, ekstrakt vanilije (0,05%).

NUTRITIVNE VRIJEDNOST

Hranjive vrijednosti u 100 ml

Energetska vrijednost 1050 kJ

250 kcal (kalorija)

Bjelančevine 4 g

Ugljikohidrati

od čega šećeri

30 g

23 g

Masti

od čega zasićene masti

od čega mononezasićene masti

od čega polinezasićene masti

od čega trans-masti

13 g

9 g

0 g

3 g

1 g

Vlakna 0 g

Natrij 0,05 g

1. Koliko kalorija ćete unijeti ukoliko pojedete cijelo pakiranje sladoleda?

a. 1 000 kcal

b. 1 000 kalorija

c. Drugi odgovor : ___________________________

d. Ne znam

e. Ništa od navedenog

2. Ako ste savjetovani da ne jedete više od 60 grama ugljikohidrata za desert, koja je maksimalna

količina sladoleda koju biste trebali konzumirati?

a. 2 porcije ( ili bilo koju količinu do 2 porcije )

b. Pola pakiranja ( ili bilo koju količinu do pola pakiranja)

c. 200 ml (ili bilo koju količinu do 200 ml)

d. Drugi odgovor : _________________________

e. Ne znam

f. Ništa od navedenog

74

3. Pretpostavite kako Vam je liječnik savjetovao da smanjite unos zasićenih masnoća. Ukoliko obično

uzimate 42 g zasićenih masnoća svaki dan, od kojih neke dolaze iz jedne porcije sladoleda, prestanete

li konzumirati tu jednu porciju sladoleda koliko grama zasićenih masnoća biste konzumirali dnevno?

a. 33 g

b. Odgovor : _______________________

c. Ne znam

d. Ništa od navedenog

4. Ukoliko uobičajeno konzumirate 2500 kalorija svaki dan, koliki je postotak Vašeg dnevnog unosa

kalorija dobiven od konzumacije jedne porcije sladoleda?

a. 1/10 ( jedna desetina )

b. 10 %

c. Odgovor : ___________________________

d. Ne znam

e. Ništa od navedenog

5. Ukoliko ste alergični na supstance: penicilin, kikiriki, lateks rukavice i pčelinje ubode, je li za Vas

sigurno konzumiranje ovog sladoleda?

a. da

b. ne

c. ne znam

d. ništa od navedenog

6. Ukoliko je Vaš prethodni odgovor „ne“ zbog čega je tako?

a. Jer sadrži ulje od kikirikija / kikiriki / orašaste plodove

b. Jer možda imate alergijsku reakciju

c. Odgovor : __________________________________

d. Ne znam

e. Ništa od navedenog

7. Zašto biste mogli imati alergijsku reakciju od konzumacije sladoleda?

a. Jer sadrži ulje od kikirikija/ kikiriki /orašaste plodove

b. Drugi odgovor : ______________________________

c. Ne znam

d. Ništa od navedenog

75

IZJAVA

kojom izjavljujem da sam diplomski rad s naslovom EKONOMSKI UČINCI ZDRAVSTVENE PISMENOSTI

izradila samostalno pod voditeljstvom prof. dr. sc. Ljerke Cerović, a pri izradi diplomskog rada

pomagala mi je i asistentica Nikolina Dukić, dipl. oec. U radu sam primijenila metodologiju

znanstveno-istraživačkog rada i koristila literaturu koja je navedena na kraju diplomskog rada. Tuđe

spoznaje, stavove, zaključke, teorije i zakonitosti koje sam izravno ili parafrazirajući navela u

diplomskom radu na uobičajen, standardan način citirala sam i povezala s korištenim bibliografskim

jedinicama. Rad je pisan u duhu hrvatskog jezika.

Također, izjavljujem da sam suglasna s objavom diplomskog rada na službenim stranicama Fakulteta.

Studentica

Ivana Bukovac