ĐiỀu trỊ chẸn beta ngoẠi trÚtsc2019.tamduchearthospital.com/pdf/p2/236-bs-tri-dt...mỤc...
TRANSCRIPT
ĐIỀU TRỊ CHẸN BETA NGOẠI TRÚ
TRONG SUY TIM SAU HCMV CẤP
BS Bùi Hữu Minh Trí BV Tim mạch An Giang
• Suy tim : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol succinate,
Nebivolol đã c/m cải thiện sống còn.
• Sau HCMVC: chẹn beta ngừa các b/c
• Chẹn beta chưa được chỉ định đúng mức trong thực tế
• V/đ chỉ định chẹn beta ngoại trú trong suy tim sau HCMVC
chưa được đánh giá đầy đủ tại VN.
• BVTM AG ngọai trú 1-6/16: 173 ST/ sau HCMVC, không có
CCĐ nào của chẹn beta, kê toa 28%,
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lancet. 1999;353:2001-2007; Packer N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Colucci WS. Circulation. 1996;94:2800-2806; CIBIS Investigations and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25
MỤC TIÊU
• Xác định tỷ lệ & các yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định
chẹn beta cho BN suy tim sau HCMV cấp điều trị ngoại
trú từ 3-10/2017
• Xác định tỷ lệ tác dụng phụ bất lợi của chẹn beta, tỷ lệ
phải ngưng thuốc/nhập viện trong thời gian điều trị
PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC
• Thiết kế: Mô tả cắt ngang
• Đối tượng: Tất cả BN điều trị ngoại trú tại BVTM AG từ 3-
10/2017 với CĐ chính: Suy tim/ xv sau HCMVC. CĐ suy
tim: ESC 2016. Sau HCMVC: tiền sử, giấy ra viện (BVTM,
BV khác)
• Tiêu chuẩn loại trừ: suy tim do các NN khác, không tái
khám để đánh giá dung nạp thuốc.
• Thu thập dữ liệu: phiếu thu thập cho mỗi BN / 7-8 lượt
khám
• Khám lần 1: phiếu thu thập
• Khám lần 2
• …………..
- ĐĐ cơ bản : Tuổi TB và theo nhóm (<64, 65-74, 75-84, >84 ),
giới (nam, nữ), BMI (<20, 20-25, >25).
- Độ suy tim (NYHA II, III-IV). Bệnh kèm theo (THA, ĐTĐ, Suy
thận mạn, bệnh van tim, TBMN cũ )
- Nhịp tim: xoang, rung nhĩ, khác
- Số lượt khám, thời gian theo dõi
- Tỷ lệ các CCĐ chẹn beta (Phù chi/ran ẩm, hen PQ, NX
chậm<50, bloc AV các độ, bệnh ĐM ngoai vi)
- Tỷ lệ khởi trị chẹn beta. Lý do không khởi trị
- Tỷ lệ duy trì chẹn beta:
+ số lượt có chẹn beta/ tổng lượt theo dõi (không, 0-49%,
50-80%, >80%)
- Tỷ lệ thuốc, tỷ lệ các liều /thuốc. Số BN được chỉnh liều
PHƯƠNG PHÁP- ĐỐI TƯỢNG NC
- Tỷ lệ tác dụng phụ
- Tỷ lệ ngưng thuốc. Lý do ngưng ( ST nặng lên, nhịp chậm, tụt
HA, ứ đọng dịch NB, mệt, chóng mặt, khác ….) . Tỷ lệ NV, lý do
NV
Phân tích số liệu:
Biến ĐT %, Biến LT: TB ± độ LC
- Kiểm χ 2 ( Fisher’s exact): liên hệ giữa tỷ lệ khởi trị, thời gian
duy trì thuốc với: giới, nhóm tuổi, độ NYHA, nhóm BMI, nhịp tim
- SPSS 20, ý nghĩa TK p<0.05 (2-tailed)
PHƯƠNG PHÁP NC
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
• Tổng số BN: 155
• Tuổi TB: 72 ±11 53% 47%
Giới
Nam
Nữ
27.7
25.8
32.3
14.2
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
22.6
63.2
14.2
0
10
20
30
40
50
60
70
<20 20-25 >25
BMI
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
31.6 68.4
NYHA
II
III0
20
40
60 57.4
9.6 16.8
8.3 9
Bệnh kèm theo
85.2
14.8
Nhịp tim
Xoang
Rung nhĩ
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN NC [1-5] n Tuổi
TB
Nữ EF ĐT
chẹn β
COPERNICUS 2289 63 21 20
MERIT-HF 3991 64 23 28
US Carvedilol 1094 58 22 23
CIBIS-II 2647 61 20 27
SENIORS 2135 75 21 25
Euro HF survey 11.327 71 47 <40%: 51% M, 28% F 37
IMPROVEMENT 8256 71 49 NYHA 3-4: 56% 34
BRING UP 3091 - 33
NC châu Á 6K-40K 60-76 28-55 32-78
ASIAN-HF 4798 59 28 NYHA 2-3-4: 53% 28%, 6% 79
NC BVTM 2016 173 72 46 NYHA3: 70% 28
NC này 155 72 47 NYHA 3: 68% 75.5
Lancet. 1999;353:2001-2007; N Engl J Med. 2001;344:1651-1658; Circulation. 1996;94:2800-2806; Lancet 1999;353:9-13; Eur Heart J 2005; 26(3):215-25; Int J Cardio 2016; 223:163–167
-Tỷ lệ khởi trị trong lần khám 1: 117 -75.5%
-Chưa khởi trị lần 1: 38- 24.5%, 12/38 (31.5%) khởi trị sau
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Đặc điểm Khởi trị p
Không Có (n, %)
Giới
Nam
Nữ
20
18
62 (40)
55 (35.4)
0.96
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
8
11
12
7
35 (22.5)
29 (18.7)
38 (24.5)
15 (9.6)
0.64
BMI
<20
20-25
>25
9
24
5
26 (17)
74 (48)
17 (11)
0.96
NYHA
II
III
9
29
40 (25.8)
77 (49.6
0.22
Nhịp tim Xoang
Rung nhĩ
32
6
100 (64.5)
17 (11)
0.84
Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với tỷ lệ khởi trị chẹn beta lần khám 1
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Tình trạng LS NC này
N=155
BRING UP
N=3091
EuroHF
N=11.327
IMPROVEMENT
(n=8256)
COPD (%)
Phù chi
Rales ẩm phổi
Nhịp chậm<50
Bloc AV các độ
Bệnh ĐM ng vi
2.6 %
1.3%
0.6 %
1.9%
0.6%
-
11.2 %
-
-
1.2%
1.7%
2.4%
OR: 0.35 OR: 0.64
Mệt
Suy kiệt
EF<40%
Tuổi >75
9.7%
2.6%
1.8%
4%
7.4%
OR: 0.55
OR: 0.49
Các nguyên nhân không khởi trị chẹn beta
Heart 2003;89:299-305 Eur J Heart Fail 2004;6:663-8 Eur Heart J 2003; 24:442–463
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Thời gian duy trì thuốc
17.4
6.5
8.4
67.7
0%
<50%
50-80%
>80%
N=3091, 25% đã dùng chẹn beta, 32.7% mới được kê toa chẹn beta
Tỷ lệ dùng chẹn beta tăng lên 49.7% sau 1 năm
Đặc điểm TG điều trị p
<50% 50-80% >80%
Giới
Nam
Nữ
20
17
7
6
55
50
0.98
Tuổi
<65
65-74
75-84
>84
8
11
13
5
1
3
5
4
34
26
32
13
0.35
BMI
<20
20-25
>25
8
24
5
4
8
1
23 (14.8)
66 (42.6)
16 (16)
0.94
NYHA II
III
12
25
6
7
31
74
0.48
Nhịp tim Xoang
Rung nhĩ
31
6
13
0
88
17
0.29
Mối liên hệ giữa các đặc điểm BN với thời gian điều trị chẹn beta
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN:
Nhóm tuổi p
Chẹn beta
<65 65-79 ≥80
0.35 Không 32 58 34
Có 18 19 12
Giới p
Chẹn beta Nam Nữ 0.64 Không 66 58
Có 28 21
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Điều tra cắt ngang BVTM 1-6/ 2016
Nam p<0.001
44 31
23 14
0
20
40
60
80
100
<65 65-74 75-84 >84
Tuổi
% b
ệnh n
hân Nữ i
p<0.001
35 31 23
12
0
20
40
60
80
100
<65 65-74 75-84 >84
Tuổi
% b
ệnh n
hân
NC IMPROVEMENT, n=8256
Muntwyler et al., Eur J Heart Fail 2004;6:663-8
0
10
20
30
<65 65-74 75-84 >84
29
14
27
6
Nam
0
10
20
30
<64 65-74 75-84 >84
15
25 22
4.5
Nữ
P=0.63
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta theo độ tuổi
P=0.16
NC chúng tôi n=155
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: Chẹn beta và COPD
05
1015202530354045
HF+COPD(n=10.853)
HF(n=10.002)
21%
41%
Lipworth et al. Heart 2016; 102:1909-1914 Kubota et al. ESC Heart Failure (2017). Thorax 2012; 67: 977–984. Arch Intern Med 2010; 170: 880–887.
P<0.001
0
10
20
30
40
50
60
70
80
HF+COPD(n=410)
HF(n=4600)
66%
80%
P<0.05
-ESC 2016: hen PQ chỉ là CCĐ tương đối còn COPD thì không nếu thuốc
chẹn beta có độ chọn lọc tim cao và được chỉnh liều thận trọng
-An toàn và giảm nguy cơ tử vong và đợt cấp COPD
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: BMI và chẹn beta
0
10
20
30
40
50
<20 20-25 >25
17
48
11
BMI
NC này: Tỷ lệ khởi trị và BMI
0
5
10
15
<24.9 25-30 >30
10.4
14.4
11.2
ALARM-HF n=3924
P<0.001 P=0.96
0
5
10
15
20
<25 >25
9.8
16.3
Tsujimoto (n=877)
P=0.02
Eur Heart J; 34, suppl_1, 2013, 1727. Diabetes Obes Metab. 2017;19:800–808.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: chẹn beta &rung nhĩ
-NC này: 17/23 ( 74%) BN RN khởi trị, 17 duy trì >80% thời gian
-NC AF-CHF (n=1376) suy tim EF giảm có rung nhĩ td 37 tháng, chẹn beta
giảm ý nghĩa tử vong nhưng không giảm tỷ lệ nhập viện
JACC Heart Failure 2017; 2: 99-106. ESC guideline HF 2016
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & liều lượng
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Biso(51.6%)
Nebi(16.8%)
Meto(9.7%)
Carve(8.3%)
50%
25%
12.5%
6.25%
Tỷ lệ đạt liều đích của từng thuốc - Chỉnh liều: 13 (8.4%) Biso 8, Nebi 5
- OPTOMIZE-HF (n=5391):
+Liều TB <50% đích Carve, Meto
+Sau 2-3 tháng: 30% có chỉnh liều,
đạt liều đích: Carve 17.5%, Meto 7.9%
-Subgroup MERIT-HF (n=1602):
Meto giảm TV ý nghĩa ở cả 2 liều 72mg
và 192mg/ngày
Am J Cardiol 2008;102: 1524–9. JACC 2002;40:491-8.
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: thuốc & tác dụng phụ
TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ sự cố (%) Nguy cơ AARI/y/1000 BN
Chẹn Placebo
Chóng mặt 4 (n=10.082)
NC này (n=155)
21.5
1.3
16.6 1.37 (1.1-1.7) 57 (11 đến 104)
Nhịp chậm 7 (n=13.796)
NC này (n=155)
5.7
1.3
1.8 3.6 (2.5-5.3) 38 (21 đến 54)
Mệt mõi 3 (n=7793)
NC này (n=155)
23.6
6.3
22.4 1.04 (0.97-1.1) 3 (-2 đến 9 )
Tụt HA 7 (n=13.816) 7.6 6.1 1.4 (0.96-2.06) 11 (0 đến 22)
Suy tim 4 (n=4405)
NC này (n=155)
26.3
1.3
33.5 0.83 (0.7-0.98) -52 (-94 đến -10)
NV do suy tim 8 (n=13.478)
NC này (n=155)
17.3
3.2
22.9 0.74 (0.66-
0.83)
-40 (-58 đến 9)
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN: ngưng thuốc do tác dụng phụ
TD bất lợi Số NC (n) Tỷ lệ NV (%) Nguy cơ AARI/y/1000
Chẹn Placebo
Chóng mặt 4 (n=7789)
NC này (n=155)
0.82
0.6
0.29 2.57 (1.32-5) 5 (1 đến 8)
Nhịp chậm 5 (n=8215)
NC này
0.75
1.3
0.13 3.87 (1.67-8.97) 7 (3 đến 10)
Mệt mõi 3 (n=5500) 0.69 0.46 1.4 (0.69-2.83) 2 (-2 đến 6 )
Tụt HA 5 (n=8215) 0.68 0.33 1.95 (1-3.77) 4 (0 đến 7)
Suy tim 5 (n=6309)
NC này
3.3
1.3
4.9 0.72 (0.54-0.96) -8 (-25 đến 9)
Arch Intern Med. 2004;164:1389-1394
BÀN LUẬN NC BRING UP: ĐẶC ĐIỂM BN
On
blockers
(n = 771)
blockers
started
(n = 865)
No
blockers
(n = 1455)
P value
Tuổi 70 years 24% 25% 43% 0.001
NYHA III-IV 26% 29% 42% 0.001
Rales phổi 10% 20% 26% 0.001
Phù ngoại vi 12% 13% 21% 0.001
Rung nhĩ 14% 17% 21% 0.001
EF chưa biết 5% 3% 6% 0.008
EF < 30% 30% 30% 35% 0.017
Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305
Maggioni A et al. Heart 2003;89:299-305
BÀN LUẬN NC BRING UP:Các yếu tố dự báo chỉ định chẹn beta
Các yếu
tố dự
báo độc
lập
ngưng
chẹn beta
KẾT LUẬN
-Tỷ lệ khởi trị chẹn beta trong 155 BN ngoại trú có suy tim tiền sử
HCMV tuổi trung bình 72 tại BVTM đạt 75.5%.
-TD 5 tháng: lượt khám có kê toa là 76%, tỷ lệ thời gian thuốc được
duy trì >80% là khoảng 68%.
-Không có mối liên hệ ý nghĩa nào giữa giới, nhóm tuổi, BMI, độ NYHA,
nhịp tim với khởi trị và thời gian duy trì thuốc.
-Thuốc thường kê toa: Bisoprolol, nebivolol, metoprolol succinat
-Liều duy trì và tỷ lệ BN được chỉnh liều còn thấp .
-Nguyên nhân không khởi trị và tác dụng phụ thường gặp là mệt mõi.
-Các tác dụng phụ khác và tỷ lệ ngưng thuốc không đáng kể.
-Cần thêm các dữ liệu giữa dùng thuốc và kết cuộc LS lâu dài
XIN CÁM ƠN ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE