it 25 - patient safety 2 - az

8/18/2019 IT 25 - Patient Safety 2 - AZ

1/24

PASIENT SAFETY


2/24

2. Why?

1. What?

3. How?


3/24

Di Rumah Sakit :

• Banyaknya jenis bat,jenispemeriksaan dan prosedur , serta

jumlah pasien dan staf Rumah

Sakit yang cukup besar, merupakan hal

yang p tensial bagi terjadinya

kesalahan.


4/24

KEJADIAN YANG TIDAKDIHARAPKAN (KTD)

DAN

PATIENT SAFETY


5/24

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

• Suatu kejadian yang mengaki atkan

cedera yang tidak diharapkan padapasien karena suatu tindakan(c mmissi n) atau karena tidak

bertindak ( mmisi n), dan bukankarena “underlying disease” ataukondisi pasien (KKP-RS).


6/24

Keselamatan Pasien Rumah Sakit -

KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasienlebih aman.

• Sistem ini menegah terjadinya edera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya

diambil. (KKP-RS)


7/24

pengertian

• Keselamatan pasien (patient sa!ety)rumah sakit adalah suatu sistemdimana rumah sakit membuat asuhan

pasien lebih aan! Siste tersebuteliputi " assessent# pena$siran risi$%&i'enti$asi 'an pengel%laan hal angberhubungan 'engan risi$% pasien&

pelap%ran 'an analisis insi'en&$eapuan bela*ar 'ari insi'en 'antin'a$ lan*utna serta ipleentasi s%lusiuntu$ einial$an tibulna risi$%!


8/24

Patient Sa+et bu$an $egiatan ang baru!

Patient Sa+et su'ah enatu 'engan

pr%ses peng%batan $epa'a pasien itusen'iri

“ Patient Safety programs were born ofexisting practices that were

expanded, f rmalied, and

centralied.”


9/24

K%nsep 'asar pasien sa+et

Patient Sa!ety adalah isu terkini, global, penting (highpro"le), dalam Pelayanan RS, (#$$$)

%&' memulai Program Patient Sa!ety th #$$ %&' memulai Program Patient Sa!ety th #$$

“ “Sa!ety is a !undamental priniple o! patient are andSa!ety is a !undamental priniple o! patient are and

a ritial omponent o! *uality management.”a ritial omponent o! *uality management.” (World(World Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004) Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

K'+ KS/0+001 P0S1 R2+0& S0K (KKP-K'+ KS/0+001 P0S1 R2+0& S0K (KKP-

RS)RS) dibentuk PRS, pd tgl 3 4uni #$$5

+1R KS&001 bersama PRS 6 KKP-RS telahmenanangkan 7erakan Keselamatan Pasien RumahSakit pd Seminar 1asional PRS tgl #3 0gustus #$$5,


10/24

Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AR! "Agen#y for ealth#are Resear#h and

!uality$, %&&1

%. Australia : Australian 'oun#il for Safety and !uality in

ealth 'are, %&&&(. )nggeris : *PSA "*ational Patient Safety Agen#y$, %&&1

+. 'anada : *S'PS "*ational Steering 'ommittee on

Patient Safety$, 'PS) "'anadian Patient Safety

)nstitute$, %&&(. -alaysia : Patient Safety 'oun#il, %&&+

. /enmark : 00 Patient Safety, %&&(

. )ndonesia : 22P3RS, %&&


11/24

22P3RS *4 &&135)))3%&&

242& /017K0&

+1242 KS/0+001P0S1 R2+0& S0K

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

"22P3RS$

!


12/24

, -ANGKAH

• 801721 KS090R01 0K01 1/0 KP, :ipta$an$epeipinan . bu'aa g terbu$a . a'il!

• P+P1 901 92K217 S0; 0190, /angunlah $%iten .+%$us ang $uat . *elas tentang KP 'i RS An'a

• 17R0SK01 0K


13/24

"#$%&$ K'S##R#$ #K#$ $*# KP

#$%&$ K'S##R#$ #K#$ $*# KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adilCiptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adilRS:RS:

•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpulKebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul

fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga

•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insidenKebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insidenTumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

6im:6im:

•nggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insidennggota mampu berbi!ara, peduli & berani lapor bila ada insiden

•Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaanLaporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan

tindakan " solusi yg tepat.tindakan " solusi yg tepat.

!.


14/24

P+P$ #$ &K&$% S,# #$#

+P$ #$ &K&$% S,# #$#

Bangunlah k!mitmen & "!kus yang kuat & jelas tentangBangunlah k!mitmen & "!kus yang kuat & jelas tentang

KP di RSKP di RS #nda #nda

RS:RS:

•da anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KPda anggota #ireksi yg bertanggung ja$ab atas KP

•#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP#i bagian% ada orang yg dapat menjadi penggerak '!hampion( KP

•Prioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat #ireksi " )anajemen•)asukkan KP dalam semua program latihan staf)asukkan KP dalam semua program latihan staf

6im:6im:

•da penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KPda penggerak dalam tim untuk memimpin *erakan KP

•+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP+elaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP

•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

.


15/24

$,'%R#SK#$ #K,/,#S P'$%'*0*##$

$,'%R#SK#$ #K,/,#S P'$%'*0*##$

RSK0

SK0

Kembangkan sistem & pr!ses pengel!laan risik!, sertaKembangkan sistem & pr!ses pengel!laan risik!, sertalakukan identi"ikasi & asesmen hal yang p!tensiallakukan identi"ikasi & asesmen hal yang p!tensial

bermasalahbermasalah

RS:RS:

•truktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KPtruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, men!akup KP

•Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risikoKembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

•*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &*unakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &

tingkatkan kepedulian terhadap pasien.tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

6im:6im:•#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait#iskusi isu KP dalam forum%, untuk umpan balik kepada mjmn terkait

•Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien

•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &

langkah memperke!il risiko tsblangkah memperke!il risiko tsb

1.


16/24

K'+"#$%K#$ SS,'+ P'*#P0R#$

'+"#$%K#$ SS,'+ P'*#P0R#$

Pastikan sta" #nda agar dgn mudah dapat melap!rkanPastikan sta" #nda agar dgn mudah dapat melap!rkan kejadian $ insiden,kejadian $ insiden, serta RS mengatur pelap!ran kpdserta RS mengatur pelap!ran kpd

KKP%RSKKP%RS

RS:RS:

•Lengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, keLengkapi ren!ana implementasi sistem pelaporan insiden, ke

dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPP - P/.

6im:6im:

•#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah#orong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah

di!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygdi!egah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran ygpenting.penting.

2.


17/24

*"#,K#$ #$ "'RK0+&$K#S '$%#$

P#S'$

Kembangkan cara%cara k!munikasi yg terbuka dgnpasien

RS:

•Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

•Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden•#ukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu

terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

6im:

•0argai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden•egera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

3.


18/24

"'*#4#R 5 "'R"#% P'$%#*#+#$ ,,%

'*#4#R 5 "'R"#% P'$%#*#+#$ ,,%

KP

P

D!r!ng sta" anda utk melakukan analisis akar masalahD!r!ng sta" anda utk melakukan analisis akar masalahuntuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbuluntuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul

RS:RS:

•taf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebabtaf terlatih mengkaji insiden se!ara tepat, mengidentifikasi sebab

•Kebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1auseKebijakan : kriteria pelaksanaan nalisis kar )asalah 'oot 1ause

nalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataunalysis"1( atau 2ailure )odes & ffe!ts nalysis '2)( ataumetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 permetoda analisis lain, men!akup semua insiden & minimum 3 4 per

tahun utk proses risiko tinggi.tahun utk proses risiko tinggi.

6im:6im:•#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden#iskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

•/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi/dentifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi

pengalaman tsb.pengalaman tsb.

6.


19/24

7'%#8 7''R# +'*#*& +P*'+'$,#S

'%#8 7''R# +'*#*& +P*'+'$,#S

SS,'+ KP

S,'+ KP

unakan in"!rmasi yang ada tentang kejadianunakan in"!rmasi yang ada tentang kejadian $ masalah$ masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananuntuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

RSRS

•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmenTentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen

risiko, kajian insiden, audit serta analisisrisiko, kajian insiden, audit serta analisis

•olusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan stafolusi men!akup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.

•sesmen risiko untuk setiap perubahansesmen risiko untuk setiap perubahan

•osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/osialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKP - P/

•5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden5mpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

6im6im

•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.

•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

•5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.5mpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

9.


20/24

PERAN SISTE2 INF3R2ASI 2ANAJE2ENKEPERA4ATAN TERHADAP PATI!T SAFT" #A$A%

&P'AWATA! A!A&

• Sala at* cara *nt*+ mening+at+an atient afety ada ana+ adala engg*naan te+nologi informai

dalam +eerawatan-

• Pengg*naan item informai ada+eerawatan ana+ tela ter.*+ti

efe+tif dalam mening+at+an+eamanan aien-


21/24

• engg*naan item informai /

- endo+*mentaian a*an+eerawatan,

2- em.erian o.at intra1ena ecarater* mener*,

- endo+*mentaian gra3+ ert*m.*an, dan e.agai *m.erinformai yang daat diercaya-


22/24

• A'a 5 hal ang 'apat epengaruhiafety ada elayanan +eeatan yangantara lain/ - leaderi,

2engebang$an peahaan bah6a+a$t%r anusia 'apat enghabat$eaanan pasien& penerapan ilu afety,dan emaaman terada dama+ .*daya ada +eamanan aien, mer*a+an +*nci yang ar* diegang ole emimin *at*organiai +eeatan - Pemiminenda+nya menemat+an afety e.agai riorita dalam organiai


23/24

2- item elaoran,

Pengupulan 'ata 'i'asar$an pa'aanalisa $asus per $asus 'aripa'a en1arip%la siste se1ara luas !

- ro.lem ol1ing,elibat$an ere$a 'ala upaaengi'enti$asi 'an enelesai$anperasalahan afety, menadi+an mere+a

.ertangg*nawa. terada diri endiri,teman eawat dan organiai-


24/24

4- tandar erila+* yang ela-

Saling enghargai& $%uni$asiterbu$a& 'an tanggung *a6ab untu$engebang$an pra$ti$ - Kebi*a$anang en'u$ung $%nsistensi 'alapra$ti$ perlu 'ila$u$an se1ara

tertulis!

it 25 - patient safety 2 - az

Documents