isrs y sangrado: mecanismos
TRANSCRIPT
ISRS y Sangrado:Mecanismos
SEROTONIN REUPTAKE
INHIBITOR ANTIDEPRESSANTS
AND ABNORMAL BLEEDING:
A REVIEW FOR CLINICIANS
AND A RECONSIDERATION
OF MECHANISMS
The Journal of Clinical Psychiatry · December 2010
Sobre el paper
Journal of Clinical
Psychiatry
Journal oficial de la
Sociedad Americana
de Psicofarmacología
FI: 5.5
119 citas
Autores
Chittaranjan Andrade
397 Publicaciones
2644 citaciones
National Institute of
Mental Health and
Neuroscience, India.
INTRODUCCIÓN
Usamos ISRS de forma cotidiana
Hay evidencia que asocia su uso con hemorragia GI
Podría proteger contra eventos isquémicos
coronarios.
Review cualitativo
MÉTODOS
Revisión narrativa
Búsqueda
PUBMED
Junio 2009
Antidepresivos, ISRS
bleeding, platelets, hemostasis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), aspirin, antiplatelet drugs, proton pump inhibitors, peptic ulcer, premenstrual dysphoric disorder, menstruation, pregnancy, postpartum hemorrhage, urgery, tooth extraction, dental bleeding, stroke, ischemic heart disease,
Búsqueda en listas de referencia
Limitaciones?
Selección de estudios
Evaluada cualitativamente para dar respuesta a estas preguntas:
Cual es la evidencia que apoya el sangrado por ISRS? Cuales son los antidepresivos asociados con un aumento de riesgo de sangrado? Cuán serio es el riesgo? Cuales son los mecanismos propuestos para explicar sangrado con ISRS?
Qué medicamentos administrados de manera concomitante aumentan odisminuyen el riesgo?
Qué condiciones médicas y fisiológicas aumentan el riesgo? Cuales son los riesgos en pacientes que van a procedimientos quirúrgicos?Aumentan el riesgo de sangrado menstrual o post-parto?
En qué otros sitios aumentan el riesgo de sangrado?
Cuales son los beneficios hemostáticos y riesgos en pacientes con AVEoIAM?
RESULTADOS
¿Cuál es la evidencia de sangrado
anormal con ISRS?
IRS están asociados con un mayor riesgo de
sangrado, especialmente GI.
Más riesgo:
Mayor selectividad de AD
Edad avanzada
Sólo mientras se toma
Aspirina y AINES
¿Cuáles AD?
Los que inhiben la recaptura de serotonina.
ISRS
Duales, como venlafaxina
Algunos estudios:
Aquellos de mayor potencia
Fármacos individuales: Amitriptilina, fluoxetina,
clomipramina, paroxetina.
¿Cuán serios son los sangrados?
No todos los estudios muestran un aumento de
sangrado GI.
Gran sesgo: la mayoría de los estudios con sangrado GI son en pacientes hospitalizados.
En globo, riesgo es bajo:
Abajo et al. Incidencia de 1/8000 prescripciones de ISRS.
Walraven et al. NNH 85
Loke et al. 441 pacientes por 1 año para 1 extra con
sangrado gi.
No es insignificante, ya que un sangrado GI puede ser potencialmente fatal.
¿Mecanismos?
Inhibición de recaptura de serotonina en las
plaquetas
Injuria vascularliberación de serotonina
vasoconstricción y agregación plaquetaria.
IRS podrían alterar la eficiencia de la hemostasia
mediada por plaquetas.
Disminución de la agregación y actividad plaquetaria.
Prolongación del tiempo de sangrado.
¿Mecanismos?
Aumento en la secreción de ácido gástrico
En modelos animales
Podría tener efecto ulcerogénico.
Otros
Inhibición de enzimas del citocromo p450: Fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina.
Aumentan niveles plasmáticos de AINES, antiplaquetarios.
Podría ser significativo sólo para fluvoxamina.
Inhibición de óxido nítrico sintasa (Paroxetina)
Uso concurrente de AINES
En la mayoría de los estudios, la combinación
aumenta el riesgo.
El NNH para sangrado GI en pacientes con AINES e
ISRS va desde 62-75 pacientes año.
Loke et al. OR 6.33. NNH 106
Con anti-plaquetarios y
anticoagulantes
Probablemente aumenta el riesgo de sangrado
anormal con anticoagulantes y antiagregantes.
Kotzailias et al.
Paroxetina a 20 fumadores por 18 días. Se agregó
aspirina en los últimos 4 días.
Aumentó el índice predictivo dependiente de epinefrina*, lo
cual es potenciado con AAS
Uso de IBP
Mitigarían los riesgos de ISRS e ISRS + AINES
Temporalidad
Inicio:
Aumento de acidez gástrica
Cuando bloqueo de recaptura se vuelve clínicamente
significativo (steady state)
A nivel plaquetario tendría que bajar de cierto
umbral…varias semanas?
Mediana: 25 semanas
Fin:
Dalton et al. Sólo mientras se toma.
Sangrado no GI
Reportes de caso de:
Sangrado de encías por sertralina
Moretones y epistaxis con ISRS
Uso de paroxetina materna y hemorragia
intraventricular neonatal.
ISRS y cumarínicos
Ocular, nariz, articular, piel, tracto respiratorio, útero o
sitios de procedimientos qx.
Sin clara asociación con hemorragia intracraneana
Sangrado por procedimientos Qx
En general poca información
Qx ortopédica
Mayor riesgo de transfusión con SRI
By-pass coronario
No hay mayor riesgo de transfusión, sangrado o
mortalidad.
Extracciones dentales
Sin asociación entre sangrado e ISRS
Sangrado anormal en mujeres
Reportes de caso de sangrado vaginal asociados a
uso de sertralina y venlafaxina.
Riesgo aumentado, pero no significativo de meno-
metrorragia y hemorragia post-menopáusica en
mujeres con AD.
Sin literatura de sangrado menstrual como
resultado del tto del Sd disfórico pre-menstrual.
Embarazo
Estudio caso control, retrospectivo en mujeres con hemorragia post-parto, el uso de AD 90 días previo al parto no aumentaron el riesgo hemorrágico.
Sin diferencias en función plaquetaria.
Explicaciones:
Mecanismo de hemostasia post-parto no sería
susceptible a disfunción plaquetaria por ISRS
Aumento de niveles plasmáticos de serotonina podría aumentar el tono uterino.
En pacientes con enfermedad hepática
En pacientes con DHC por hepatitis C, con
hipertensión portal o falla hepática
AINES/AAS e ISRS podrían aumentar el riesgo de
sangrado
Sin mayor riesgo en pacientes con hepatitis C, ISRS
e interferón.
Efecto + en IAM y AVE?
Datos clíncios limitados
Fisiopatológicamente haría sentido
Pocos datos clínicos que avalen su uso.
Manejo
No hay razón que contraindique uso de SRI en
cualquier subpoblación de pacientes.
Alerta en pacientes con un mayor riesgo de
sangrado:
Úlcera péptica
Enfermedad hepática
Procedimientos qx
Uso concomitante de AINES, anticoagulantes y
antiplaquetarios.
Manejo
Sería deseable el uso de otros AD en pacientes con
historia de hemorragia, enfermedad péptica, daño
hepático.
Mirtazapina, bupropión, reboxetina.
Riesgo podría disminuir con IBP.
Monitorización con test de sangre oculta en
deposiciones?
Suspensión según cada paciente, especialmente en
aquellos con sangrado grave.
Direcciones para investigación futura
Efecto es dosis dependiente o en ISRS con mayor
potencia?
Subgrupos de mayor riesgo?
Screening?
Uso de anti H2?
En IAM-AVE?