Dr. Jesús Carlos Briones Garduño

Isoinmunización materno-fetal

Isoinmunización.

Producción de un grupo específico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusión feto-materna de elementos sanguíneos con características antigénicas diferentes.

Grupo Sanguíneo

Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre :

A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos :

A , B , AB, O.

Grupo Rh

El factor Rh es una proteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos

rojos, pero que no constituye un antígeno único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.

Grupo Rh

El antigeno D es el más inmunogeno y determina a las personas Rh.

El gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.

Isoinmunización Rh

Se consideran una de las complicaciones tardías que se presentan en el embarazo.

Se puede asociar a la anemia fetal debido al paso trasplacentario de anticuerpos maternos.

Hemólisis fetal

Isoinmunización Materno-Fetal

Existen dos eventos que pueden condicionar a la aparición de isoinmunización Rh.

- Transfusiones Sanguíneas: Errores de transfusión sanguínea (raro en la actualidad)

- Hemorragias Trasplacentarias

Hemorragias Trasplacentarias.

El paso de trasplacentario de glóbulos rojos fetales Rh positivos, a la circulación

de una madre Rh negativa.

Amniocentésis

Cordocentésis

Abortos tanto espontáneos

como provocados

Complicaciones obstétricas:

HTA, Traumatismos abdominales,

hemorragias antes del parto, cesárea.

FISIOPATOLOGÍA

Otras incompatibilidades del grupo sanguíneo

Isoinmunización anti-D

Antígenos eritrociticos mas raros

Enfermedad hemolítica

prenatal

Prueba de Coombs Indirecta

Resultados

Positivos

Detectar anticuerp

os anormale

s

1% de embaraz

os

Anticuerpos

contra eritrocito

s

Sistema Lewis no causan

hemolisis

Anti-D, E, c y C

40-60%CDE

Anti-KellSistema Lewis

Son antígenos sintetizados por células de diferentes tejidos y secretadas dentro de fluidos corporales. No están incorporados dentro de la estructura de la membrana de los eritrocitos

Ab’s anti-Kell

Células precursoras

de eritrocitos en médula

ósea

respuesta hematopoyét

ica a la anemia

anemia mas rápida y grave

Antígeno Kell

90% de sensibilizaciones por transfusiones con sangre Kell (+)

Incompatibilidad fetomaterna

Difieren de sensibilizació

n D

Se fijan

Evita

Causando

Producción de eritrocitosHemolisisBilirrubinas en liquido amniótico

HIDRPESIA Y MUERTE FETAL

Otros antígenos

Eritroblastosis fetal

Kidd(Jka)

Duffy (Fya)

Después de transfusión sanguínea

CUADRO CLÍNICO

Anemia Hiperbilirrubin

emia

Destrucción de hematíes fetales

Hemólisis extravascular

Eritropoyesis compensatoria

Anemia hemolítica

Anemia fetal ligera

Bilirrubinemia

indirecta 16 mg/dL

Ictericia Grave del recién nacido

25 a 30 %Anemia severa con hiperbilirrubinemia

ICTERICIA

Hiperbilirrubinemia Kernicterus

Fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales

Hidropesía

GRAVE“aspecto de buda,

edema generalizado,

ascitis”

Hepato-esplenomegalia

Palidez extrema Púrpura equimosis

Trastornos de la coagulación

Acidosis e hipoxia severa

Acumulación anormal de líquido en más de una zona del cuerpo total como ascitis y derrame pleural.

HIDROPESIA INMUNITARIA

CAUSAS• No

inmunitarias

• InmunitariasIsoinmunización

Tipo D

Hemólisis progresiva y prolongadacausa

ANEMIA

estimula

• Hiperplasia eritroide de la médula• Hematopoyesis extramedular en el bazo y el

hígado dando como consecuencia disfunción hepática final.

El líquido se acumula en• Cavidad abdominal• Cavidad torácica• Piel

PLACENTA• Edematosa• Aumento de tamaño• Grandes cotiledones

prominentes y vellosidades edematosas

• Ascitis• Hepatomegal

ia• Esplenomega

lia

Distocia Grave

Los productos con hidropesia pueden morir in útero por anemia intensa e insuficiencia circulatoria

CAMBIOS PLACENTARIOS PREECLAMPSIA

LACTANTE HIDRÓPICO VIVO

Aspecto pálidoAtenuación

HepatomegaliaEsplenomegalia

Petequias dispersasDisnea y colapso circulatorio

PREVENCIÓN

Correcta administración de inmunoglobulina anti-D

reduce dramáticamente la IMF

Aplicación de una dosis única de 300 mcg de inmunoglobulina a las 28 SDG

Efectiva la aplicación de la misma dosis a las 28 y 34 semanas.

Fallas de la prevención de IMF

Falla en la administración prenatal de la

dosis de inmunoglobulina

ante-D

Falla en el reconocimiento de los eventos

clínicos en mujeres con

riesgo de IMF Falla en la

administración o falta en el tiempo de administración

de inmunoglobulina anti-D posnatal

En la primera Consulta Prenatal llevar a cabo pruebas de compatibilidad y detección de anticuerpos como un procedimiento habitual.

▪ Tipificación sanguínea del antígeno D

▪ Detección de anticuerpos

El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24,28, 32,36 y al parto,

es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas.

Diagnóstico

Px con Rh negativo: Solicitar la hemoclasificación del padre.

Px con Rh positivo: realizar Rastreo de Anticuerpos (RAI) o un Coombs Indirecto.

RAI

• Detecta anticuerpos contra antígenos mayores y menores

• Se reporta positivo de + a ++++ cruces

Coombs Indirecto

• Detecta la presencia de anticuerpos contra el Antígeno D

• Positivo cuando aglutina GR Rh positivos

Historia clínica- Antecedentes: abortos, emb. ectópico, cesáreas, RN ictéricos, partos previos con hidrops

Estudio Hematológico- Grupo sanguíneo y Rh

- Coombs Indirecto: mide la presencia de anticuerpos para los GR en el suero de la madre

- Coombs directo: detecta si sobre los GR de un recién nacido existen anticuerpos de origen materno.

Diagnóstico

PACIENTES NO INMUNIZADAS:

1.- Valorar posibilidad de inmunización Conocer grupo sanguíneo y Rh paterno.

2.- Detectar isoinmunización durante el embarazo en curso.Coombs Indirecto en la primera consulta, 28, 32 y 36 semanas.

3.- Profilaxis anteparto y posparto Colocación de Inmunoglobulina Anti D a las 28 semanas y posparto.

Diagnóstico

Técnicas Invasivas: Diagnóstico

• Cuantifica la concentración de bilirrubina en liquido Amniótico y estima la gravedad de la hemólisis.

• Valora de forma Indirecta la Anemia.

Amniocentési

s

• Utilidad diagnostica y para el tratamiento fetal.

• Se determinan Hb fetal, Hto fetal, reticulocitos y titulo en la prueba de Coombs indirecta para pronosticar el inicio de la anemia si el feto aun no esta afectado.

Cordocentésis

Técnicas NO Invasivas: Diagnóstico

• Vida media muy corta• Se puede realizar <28 sem

y después cada semana.

Determinación de ADN fetal en plasma materno

• Permite detectar diámetro de la vena umbilical, grosor placentario, hepatoesplenomegalia, metría cardiaca fetal .

Ecografía Fetal

• Cambios hemodinámicos para compensar la anemia.

• La sangre se muestra con menor viscosidad y mayor velocidad de flujo.

Estudio Doppler

• La anemia hemolítica fetal resulta en un aumento de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal.

Circulación cerebral (ACM)

Disminuir el titulo de anticuerposMejorar la anemia Fetal

Evitar complicaciones de Hidropesía fetal Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

Tratamiento

Mate

rno Disminución de

anticuerpos maternos

Inmunoglobulinas endovenosas

Feta

l Tratamiento de elección para anemia fetal grave

Cordocentesis: transfusiones de sangre en el feto.

Objetivos

Todas las madres Rh(D) -, cuyos compañeros sean Rh(D)+ hacia las 28

sem de gestación.

A las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh (+) con Coombs Directo(-).

Si se omite la administración a las 24 a 72 hrs posparto, puede aun

administrarse hasta la 4 semana después del parto.

Administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs Indirecto Negativo en los

siguientes casos:

El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/día, durante 5 días

En series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 días ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos.

Es especialmente útil antes de la 20 SDG, y no debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas.

Manejos Alternativos:

GRACIAS !!!