Buku Panduan (Skill Guide Book)

HIGH RISK OBSTETRICS: FIREDRILLS AND WORKSHOP

Rabu, 17 Februari 2010

Bekerjasama dengan:

The 7th Annual Meeting of the Indonesian Society of Obstetric Anesthesia

J A K A R T A

1

Kursus satu hari ini akan memberikan guidelines dalam menatalaksana

keadaan yang mengancam nyawa pada saat persalinan, Latihan simulasi

penanganan secara tim keadaan gawat yang kompleks dan diskusi kelompok

untuk masalah yang kontroversi.

Materi pada buku panduan ini mengacu pada materi yang dikembangkan

untuk kursus PROMPT pada Southmead Hospital, Bristol, UK dan penelitian

SAFE.

Sebagai tambahan, algoritme yang digunakan bersumber dari Resuscitation

Council (UK) dan the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,

UK.

Kursus akan diselenggarakan secara simultan pada tiga tempat yang berbeda

dengan sumber materi yang sama namun disesuaikan dengan kebutuhan

lokal, yaitu:

- KK Women’s and Children’s Hospital Singapore

- Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

- Brawijaya University, Malang, Indonesia

2

INTRODUCTION

This one-day course provides guidelines for managing life-threatening obstetric situations, firedrills to simulate the team management of complex emergencies, and discussion groups for controversial topics. Research carried out in Bristol UK has shown that “fire drills” based in one’s own hospital are an effective means of practical teaching that do not require the expense of high fidelity simulators. This allows staff to practice in a familiar environment and with familiar equipment and clinical teams. Published research supports an improvement in clinical outcomes with regular multidisciplinary training sessions. The workshop is based on the Prompt course developed by Mr Tim Draycott who won the ‘Hospital Doctor’ Doctor of the Year award in 2007, but the sessions are adapted for circumstances in Indonesia. The faculty for this day includes Bristol obstetricians and anaesthetists involved in fire drill training as well as obstetric anaesthetists from the KK Women’s and Children’s Hospital Singapore, the Royal Hospital for Women Sydney, John Hunter and the local Cipto Mangunkusumo Hospital. The aim is that the delegates are given the tools needed to set up fire drill training in their own hospitals. The official language for the workshop will be in English, but the handbook will be in

Bahasa Indonesia, to make it easier for the participants to understand the guidelines.

Mike Kinsella

Course Director

3

DAFTAR ISI

Page

Daftar Isi 4

Penyelenggara 5

Peserta 6

Jadwal 7

Cardiorespiratory collapse / CPR 8

Resuscitation Council (UK)

adult advanced life support algorithm

Resusitasi bayi Baru Lahir 14

Perdarahan Post Partum 17

Guidelines Perdarahan

Eklamsia 21

Guideline Preeklamsia

Guideline Eklamsia

Gagal Intubasi 25

Guideline gagal intubasi

Distosia Bahu 27

Guideline Distosia Bahu (RCOG)

Prolaps Tali Pusat 29

Persalinan Presentasi Bokong 32

Diskusi Kasus

Penyakit Jantung pada Kehamilan 34

Resusitasi Janin intrauterine 38

Teknik anestesia umum pada operasi SC Darurat 39

4

PENYELENGGARA

Course director:

Mike Kinsella**

Overseas Faculty:

Bristol, United Kingdom

MK – Mike Kinsella

MS – Mark Scrutton

SB – Sonia Barnfield

DS – Dimitri Siasakos

Sydney, Australia

SG – Stephen Gatt

KK – Kylie Jean Ravenscroft King

Singapore

WF – Wendy Fun

WT – Wendy Teoh

Local Faculty: Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Department of Anesthesia

AA – Andi Ade

DA – Dita Aditianingsih

RF – Ratna Farida

AM – Alfan Mahdi

Department of Obstetric and Gynecology

AS – Ali Sungkar

DD – Didi D

JMS – JM Senoadjie

YDP – Yudithia Purwosunu

5

DAFTAR NAMA PESERTA

KELOMPOK A KELOMPOK B

No Nama Peserta Spesalis No Nama Peserta Spesialis 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12

KELOMPOK C

KELOMPOK D

No Nama Peserta Spesalis No Nama Peserta Spesialis 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12

KELOMPOK E

No Nama Peserta Spesalis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

6

JADWAL:

Course Programme Trainer Format 07.45 – 08.00 Registration

08.00 – 08.10 Introduction to course SC Lecture 08.10 – 08.25 Training for obstetric emergencies –

multidisciplinary Approaches MS Lecture

08.25 – 08.40 How to set up training SB Lecture 08.40 – 09.00 Refreshments

Cardiorespiratory collapse – BLS WT/DA Drill Cardiorespiratory collapse – ALS WF/RF Drill

PPH KK/SG/DD Drill Eclampsia MS/AS Drill

09.00 – 12.45

Basic Newborn Resuscitation AA/JMS Drill

12.45 – 13.30 Lunch (Anaesthesia , 3 drills)

Failed Intubation MK/DA WT/AA MS/AM

Drill 13.30 – 14.30

(Obstetric, 1 drill) Shoulder dystocia

(Breech presentation and Cord prolapse)

SB/DS/AS

Drill

Shoulder Dystocia (When to Make a Critical Decision)

SB/JMS

GA for Emergency SC SG/WT/AA Anaesthesia for cardiac disease RF/WF/KK

Fluid management in PE MS/AM

14.30 – 15.30 15.30 – 16.30

Intrapartum monitoring (Intra-uterine Resuscitation)

MK/DS/YDP

Group Discussions / Skill Scenario

- To choose

two

16.30 - 16.45 Debrief MK 16.45 - 17.00 Close of meeting

7

DRILL: SYOK DAN RESUSITASI IBU HAMIL

Kata kunci

Lakukan bantuan hidup dasar secepatnya begitu diketahui terjadi henti jantung Posisi pasien lateral kiri Keputusan untuk melakukan operasi sesar dalam waktu 5 menit, lama operasi tidak

boleh lebih dari 15 menit Mencari penyebab henti jantung bila diduga karena obstruksi (emboli paru, emboli

cairan amnion, pneumothorak tension) Penilaian pertukarangas di paru-paru Atur kerjasama dan tugas selama resusitasi

Skenario (untuk peserta) Seorang wanita selama proses persalinan mengeluh sesak nafas, mual dan rasa seperti mau pingsan. Pasien lalu tidak sadar. Bidan tidak dapat meraba denyut nadi pergelangan tangan. Peralatan Troli emergensi dan alat resusitasi Defibrillator Oksigen dan bagging ambulatori Peralatan dasar seksio sesarea Manekin Peralatan infus intravena Pulse oximeter

8

RESUSCITATION COUNCIL (UK)

ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA

Amankan jalan nafas Cek tanda kehidupan

Panggil petugas resusitasi

Resusitasi jantung-paru 30:2 sampai alat

monitor/defibrillator terpasang

Cek irama jantung

Dapat di defib (VF/ VT tanpa

denyut)

Tidak dapat di defib

(PEA/asistol)

1x defib 150-360J bifasik/ 360J monofasik

Teruskan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Lanjutkan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Selama resusitasi : - Koreksi penyebab reversible - Periksa posisi elektroda EKG - Pasang jalur IV, alat jalan nafas, berikan O2 - Mengamankan jalan nafas tidak boleh mengganggu kompresi - Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5 menit - Pertimbangkan amiodaron,

Respon (-)

sulfas atropin, magnesium

Penyebab reversible : Hipoksia Pneumothorak tension Hipovolemia Tamponade jantung Hipo/hiperkalemia Keracunan Hipotermia Trombosis koroner/paru

9

RESUSCITATION COUNCIL (UK)

Bantuan Hidup Dasar Dewasa

Minta bantuan

30x kompresi dada

30x kompresi dada

2x nafas bantuan

Minta bantuan

Amankan jalan nafas

Pernafasan abnormal

(bradipnea/apnea)

Respon (-)

10

RESUSCITATION COUNCIL (UK)

ALGORITME BANTUAN HIDUP LANJUTAN DEWASA

Amankan jalan nafas Cek tanda kehidupan

Panggil petugas resusitasi

Resusitasi jantung-paru 30:2 sampai alat

monitor/defibrillator terpasang

Cek irama jantung

Dapat di defib (VF/ VT tanpa

denyut)

Tidak dapat di defib

(PEA/asistol)

1x defib 150-360J bifasik/ 360J monofasik

Teruskan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Lanjutkan resusitasi 30:2 selama 2 menit

Penyebab reversible : Hipoksia Pneumothorak tension Hipovolemia Tamponade jantung Hipo/hiperkalemia Keracunan Hipotermia Trombosis koroner/paru

Selama resusitasi : - Koreksi penyebab reversible - Periksa posisi elektroda EKG - Pasang jalur IV, alat jalan nafas, berikan O2 - Mengamankan jalan nafas tidak boleh mengganggu kompresi - Beri adrenalin 1 mg tiap 3-5 menit - Pertimbangkan amiodaron,

Respon (-)

sulfas atropin, magnesium

11

ALGORITME BRADIKARDIA

Berikan oksigen, pasang jalur IV dan rekam EKG 12 lead

Tanda perburukan : - TD sistolik < 90mmHg - Laju nadi < 40x/menit - Aritmia ventrikel - Gejala gagal jantung

Atropin 500 mcg IV

Ya

Respon baik

Lanjutkan : - Atropin 500 mcgIV sampai maksimum 3 mg - Adrenalin 2-10 mcg/menit - Obat alternatif - Alat pacu jantung transkutaneus

Tidak

Resiko asistol : - Asistol baru - AV blok derajat II Mobitz - AV blok komplit dgn QRS lebar - Jarak denyut ventrikel > 3 detik

Ya

Tidak

Konsultasi dokter ahli Siapkan alat pacu jantung

Tidak

Observasi

Obat alternatif : - Aminofilin - Isoprenalin - Dopamin - Glukagon (bila terdapat kelebihan dosis obat beta bloker atau penghambat kalsium) - Glikopirolat sebagai alternatif atropin

12

ALGORITME TAKIKARDIA (denyut nadi +)

Tidak

Teratur

Cari Pertolongan ahli

Teratur Tidak Teratur Tidak

Teratur

Stabil

Tidak Stabil

Apakah Pasien stabil? Tanda ketidak stabilan : 1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri dada 3. TD sistolik < 90 mmHg 4. Tanda gagal jantung (Gejala yang berhubungan dengan laju jantung tidak terjadi bila nadi < 150 X/menit)

DC shock synchronize sampai 3 x

Amiodaron 300 mgIV selama 10-20 menit, lanjutkan DC shock diikuti amiodaron 900mg selama 24 jam

- Amankan ABC, beri O2, pasang jakur IV - Monitor EKG, TD, SaO2 - Rekam EKG 12 lead, lead 2 panjang - Tentukan kelainan irama , koreksi penyebab (gangguan elektrolit)

Apakah QRS sempit (<0,12detk)

Lebar Sempit

QRS lebar apakah QRS regular?

QRS sempit apakah irama regular?

- Berikan manuver vagal - Adenosine 6 mg bolus

IV cepat. Jika tidak berhasil berikan 12 mg, jika tidak berhasil berikan lagi 12 mg

- Monitor EKG kontinyu

Jika VT ( atau irama tidak pasti): - Amiodarone 300 mg IV dalam

20-60 menit, kemudian 900mg dalam 24 jam

Takikardia Ireguler QRS sempit: Kemungkinan AF Kendalikan laju jantung dengan penghambat β IV atau digoksin IV jika onset < 48 jam, pertimbangkan amiodaron 300mg IV dalam 20 – 60 menit dilanjutkan 900mg/24 jam

Irama kembali sinus

Kemungkinan PSVT re-entry: Rekam EKG 12 lead pada saat irama sinus. Jika berulang berikan adenosine dan pertimbangkan pilihan profilaksis anti aritmia

Kemungkinan flutter atrial: Kendalikan laju jantung ( misalnya dengan penghambat β)

Cari pertolongan ahli Ya

Jika sebelumnya diketahui SVT dengan bundle branch blok: - Berikan adenosine seperti jika

takikardi QRS sempit

Kemungkinannya: - AF dengan bundle branch

blok, diterapi sebagai QRS sempit

- Bakal AF, pertimbangkan amiodarone

- VT polimorfik ( mis. Torsade de pointes-beri Mg 2 gram dalam 10 menit

13

DRILL: RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

Skenario (untuk peserta) Seorang bayi neonatus cukup bulan lahir lemah, tidak bergerak dan tidak bernafas Kata kunci

Sebagian besar bayi baru lahir tidak membutuhkan bantuan untuk transisi dari kehidupan intrauterin ke ekstrauterin. Hanya sekitar 10% bayi baru lahir yang membutuhkan bantuan untuk memulai bernapas dan hanya 1% yang membutuhkan resusitasi lebih lanjut.

Antisipasi, persiapan adekuat, evaluasi yang tepat dan segera melakukan tindakan, sangat penting dalam menentukan kesuksesan resusitasi pada bayi baru lahir.

Bayi yang tidak memerlukan resusitasi dapat dievaluasi dari jawaban ‘Ya’ pada pertanyaan :

o Apakah usia gestasi cukup bulan o Apakah cairan ketuban jernih dan tidak ada mekonium atau infeksi o Apakah bayi bernafas atau menangis o Apakah tonus otot baik

Bayi dapat segera dikeringkan, langsung ditempatkan di atas dada ibu dan diselimuti, sambil terus diobservasi pernafasan, gerakan dan warna kulit

Jika jawaban dari pertanyaan tersebut adalah ‘TIDAK’ bayi harus mendapatkan satu atau lebih dari 4 langkah berikut ini secara bertahap.

1. Langkah awal resusitasi adalah menghangatkan bayi, dengan menempatkan di bawah sumber panas dengan posisi kepala ‘sniffing’ untuk membuka jalan nafas.

2. Ventilasi 3. Kompresi jantung 4. Pemberian epinefrin dan/atau volume

Keputusan untuk melanjutkan tindakan dari satu langkah ke langkah berikutnya ditentukan dengan penilaian ketiga tanda vital: respirasi, denyut jantung dan warna kulit secara simultan

Jangka waktu untuk menyelesaikan setiap langkah, mengevaluasi ulang dan memutuskan untuk melanjutkan ke langkah berikutnya adalah 30 detik.

Peralatan Troli emergensi dan alat resusitasi Oksigen dan bagging ambulatori ’Radiant warmer’ atau penghangat bayi Selimut katun hangat Pompa Penghisap (Bulb Syringe) dan/atau Unit Suction Konektor ETT-suction Manekin bayi Flow chart Set pemasangan Kateter umbilikal

14

Skill Check List (Basic Neonatal Resuscitation) Persiapan sebelum bayi lahir:

Anamnesis - Term or preterm, - Berapa Jumlah Bayi?, - Ada mekonium yang keluar? - Ada riwayat perdarahan?

Peralatan : S A

B

C

Pengaturan Suhu : Radiant Warmer / Infant Warmer / Lampu Airway :

Mesin suction Bulb suction Kateter: Fr 6 dan 8 untuk prematur, 8 dan 10 untuk aterm, Tekanan suction 90 to 100mmHg

Breathing: Sumber oksigen dan oksigen konektor Self inflating bag or Neopuff Sungkup muka yang sesuai ( 3 ukuran # 00/0/1) Endotracheal tubes: 2.5 dan 3 untuk premature, 3 dan 3.5

untuk aterm Laryngoscopes: Miller

Circulation: Drugs : Adrenaline 1:10.000 , NS Umbilical venous catheter Set

BIRTH

Perawatan Awal

Lingkungan Hangat Keringkan Posisi membuka jalan nafas Bersihkan Jalan Nafas (Suction) Beri Rangsangan

15

Algoritme Bantuan Hidup Pada Bayi Baru Lahir :

30 det

30 det

30 det

Tidak bernafas atau DJ <100

Ventilasi efektif, DJ>100, kemerahan

Tetap sianosis

Bernafas spontan, DJ > 100, kemerahan

Tidak

Ya

Lahir

Usia Gestasi? Cairan Ketuban Jernih? Bernafas atau Menangis? Tonus Otot Baik?

Perawatan Rutin: Hangatkan Bersihkan Jalan nafas,

jika diperlukan Keringkan Nilai warna kulit

Hangatkan Posisikan: bebaskan jalan

nafas, jika diperlukan Keringkan, beri rangsangan,

reposisi

Evaluasi Pernapasan, denyut jantung dan warna kulit

Observasi

Bernafas, DJ>100, sianosis

Beri Tambahan Oksigen

Kemerahan

Berikan ventilasi tekanan positif Perawatan pasca resusitasi

DJ < 60

Berikan Ventilasi tekanan positif Berikan Kompresi Jantung

DJ > 60

Berikan Epinefrin dan/atau volume

Perkiraan Waktu

A

B

C

Minta Bantuan

D

Intubasi trakea dapat dilakukan pada beberapa tahap Pertimbangkan pemberian tambahan oksigen pada setiap tahap jika sianosis

16

DRILL: PERDARAHAN PASCAPERSALINAN

Kata kunci

Perdarahan eksternal dapat diperkirakan. Perdarahan internal lebih sulit diperkirakan dan penilaian berdasarkan perubahan hemodinamik.

Kompensasi sirkulasi terjadi sampai kehilangan darah yang cukup bermakna, setelah itu dekompensasi dapat terjadi dengan cepat.

Penilaian kondisi pasien, manuver mekanik dan obat-obatan untuk menghentikan perdarahan, dan segera dilakukan resusitasi cairan,

Komunikasi yang baik antara tim mengenai masalah yang ada dan pembagian tugas Skenario (untuk peserta) Seorang wanita 28 tahun, Para 6 mengalami perdarahan setelah persalinan, Perdarahan sekitar 500 ml. Plasenta belum dilahirkan. Peralatan Kotak emergensi berisi: ° Protokol resusitasi perdarahan postpartum ° Lembaran dokumentasi tindakan ° Kanul intravena ukuran besar (2 buah) ° Spuit dan jarum untuk mengambil darah ° Cairan IV – kristaloid 2 liter minimal ° Botol darah dan lembaran pengambilan darah ° Obat-obatan – Ergometrine, Syntosinon, misoprostol,

carboprost ° Kateter dan kantung urin Pompa infusan Sphygmomanometer / mesin pengukur tekanan darah automatis Kantung darah golongan O resus positif/negatif Sungkup muka, ambu bag dan ETT Untuk pasien : Aktor pasien memakai celana perdarahan, 500 ml NaCl 0,9% dimasukkan ke dalam celana seolah-olah menyerupai uterus postpartum. Diberikan bercak darah di bagian bawah pasien. Sesuatu yang berwarna merah ditarik keluar seolah-olah menyerupai perdarahan, plasenta dan tali pusat.

17

Instruksi Pasien memakai celana lengkap dengan seperti kantung darah, pastikan sudah ada bercak darah pada celana sejak awal. Buat muka pasien agak pucat. Pasien duduk diatas bantal berbercak darah yang diletakkan diantara paha. Papan kertas untuk tanda vital

Daftar cek perdarahan post partum

Minta pertolongan Tanda kedaruratan dibunyikan Airway Cek jalan nafas Breathing Cek pernafasan Berikan Oksigen Circulation Baringkan pasien dan head down Pasang 2 kanul IV besar Ambil darah untuk DPL, BT/CT, Cross match untuk 6 unit darah Siapkan 2 liter cairan kristaloid Minta darah golongan O Monitoring Tekanan darah Laju jantung Sirkulasi dan perfusi jaringan Kateter urin, ukur produksi tiap jam Pertimbangkan CVP Inspeksi Jumlah perdarahan Tonus uterus Plasenta dan membrane Perineum Treatment IM Ergometrine Infus Syntocinon Misoprostol PR Carboprost/Hemabate IM Pijatan uterus Kompresi Bimanual Keputusan untuk EUA Documentation Waktu, obat-obatan, anggota tim medik, dll

18

PERDARAHAN

Latihan 1 : Perdarahan

NILAI BERHENTI GANTI

Perdarahan antepartum Pertimbangkan lahirkan

bayi

Perdarahan antepartum Geser uterus ke posisi

lateral kiri

Tanda syok : Nadi,tensi, perfusi

Nilai janin

Pemijatan uterus (kompresi bimanual uterus) Keluarkan gumpalan darah

Akses IV: Kanul besar 2 buah

Sebab perdarahan: Atonia, plasenta,

trauma, koagulopati

Oksitosin/ergometrin IM/IV bolus perlahan

Infus cepat : Ringer atau NaCl

0,9%

Perdarahan massif Crossmatch PRC

6 unit

Infus Oksitosin 40 IU IV

Berikan darah PRC, FFP

Periksa Hb, Ht, Leukosit, trombosit,

profil hematologi

Pasang kateter urin Kosongkan kandung

kemih

Kompresi bimanual

Karboprost IM atau Misoprostol oral/

rektal/vaginal

MINTA PERTOLONGAN Bidan, dokter kebidanan,

anestesi, petugas laboratorium

19

Tanda syok dan jumlah perdarahan

Jumlah perdarahan(ml)

Tanda klinis Gejala Tingkat syok

500 - 1000 Tekanan darah normal Laju nadi >100x/menit

Palpitasi, pusing Terkompensasi

1000 - 1500 Hipotensi, sistolik 80-90 mmHg Laju nadi >100x/menit Takipnea, pucat, keringat dingin

Haus, lemah, mau pingsan

Ringan

1500 - 2000 Hipotensi, sistolik 60-80 mmHg Laju nadi >110x/menit, lemah Takipnea, pucat, akral dingin Jumlah urin <30 ml/jam

Gelisah, kesadaran menurun

Sedang

2000 - 3000 Hipotensi, sistolik <50 mmHg Laju nadi menurun Pucat, akral dingin, sianosis perifer, takipnea Anuria

Gelisah, kesadaran menurun, tidak sadar

Berat

Penyebab perdarahan postpartum

Tanda klinis Uterus Penyebab Perdarahan pervaginam, plasenta utuh

Uterus lunak Atonia uteri

Perdarahan pervaginam, plasenta tidak utuh

Uterus lunak atau keras Retensi plasenta

Perdarahan pervaginam, plasenta utuh

Konraksi uterus baik Trauma vagina, servik, perineum

Nyeri abdomen ringan-berat Perdarahan pervaginam +/-

Uterus keluar vulva, tidak teraba perabdominal

Inversio uteri

Perdarahan pervaginam, nyeri abdomen berat, nyeri bahu

Uterus lunak, sangat sakit Uterus ruptur pada perabaan

Ruptur uteri

Perdarahan terus menerus dari luka jahitan

Uterus lunak atau keras Koagulopati

20

DRILL: EKLAMSIA

Kata kunci

Komunikasi masalah dan pembagian tugas Lakukan resusitasi dasar termasuk dengan posisi lateral kiri Pemberian magnesium yang benar Batasi pemberian cairan intravena Bradikardia janin biasanya membaik dengan resusitasi ibu, operasi sesar boleh

dipertimbangkan tapi tidak selalu harus dilakukan Skenario (untuk peserta) Wanita 22 tahun G1P0 hamil 38 minggu dating untuk induksi persalinan karena preeklampsia. Dilakukan amniotomi pada pembukaan servik 3 cm dan cairan ketuban jernih. Tekanan darah 150/105. Pasien mengeluh sakit kepala kepada bidan. 20 detik kemudian pasien mengalami kejang selama 1 menit. Peralatan Kotak eklampsia :

Magnesium sulphate Saline Kanul intravena Spuit 50ml ( 2 buah ) Jarum untuk ambil darah Set pengambilan darah Label obat Protokol pemberian obat

Petujuk peralatan Pompa infusan Sungkup muka dan ETT, guedel Kateter urin dan pengukuran urin tiap jam Sphygmomanometer manual/automatis Botol darah Pulse oximeter Instruksi Atur skenario dengan actor pasien selama 1 menit, 20 detik setelah naskah dibagikan Ikuti jalur cerita sesuai naskah eklampsia Instruktur mengarahkan cerita sambil memakai peralatan yang disediakan Minta pengamat untuk mengisi daftar tilik

21

Skenario kondisi klinis pasien: Kasus Eklampsia : Wanita primi 35 tahun datang dengan usia kehamilan 38 minggu dengan pre-eklampsia berat dan akan dilakukan induksi persalinan. Telah dilakukan amniotomi pada pembukaan servik 3 cm dan didapat air ketuban jernih. Tekanan darah sekitar 150/105. Pasien memberitahukan bidan bahwa ia merasa sakit kepala hebat. 20 detik kemudian pasien mengalami kejang selama 1 menit. Skenario data pasien : Tekanan darah 160/105 (MAP 123) Pasien pasca kejang Denyut jantung janin 140 reguler Pem. Urin coklat, oligouria CTG tampak normal Darah belum ada hasil Saturasi O2 94% udara kamar Vagina dilatasi servik 6 cm, 97% dengan O2 air ketuban jernih

22

Prosedur latihan untuk eklampsia termasuk basic life support

Minta pertolongan Orang kedua membunyikan tanda kedaruratan Ambil segera kotak eklampsia Prompt “Dapatkah anda kerjakan sendirian ?” “Apa saja yang dibutuhkan ?” “Bagaimana meminta bantuan ?” Airway Posisi pasien miring kiri Bersihkan mulut dari benda asing Pasang guedel bila jalan nafas tidak aman Prompt “Apa tindakan untuk ABC ?” “Bagaimana posisi lidah pasien ?” “Posisi pasien masih terlentang” Breathing Cek nafas Oksigen Saturasi oksigen Prompt “Apakah pasien masih bernafas?” “Bagaiman pemberian oksigen?” Circulation Cek cardiac output Pasang kanul IV Periksa DPL, Ur, Cr, fungsi hati, asam urat, BT/CT, gol.darah Monitor tekanan darah Monitor saturasi oksigen Prompt “Apasaja sirkulasi itu?” “Bagaimana cara pemberian obat?” “Apakah kita tahu data observasi pasien?” Posisi Posisi pasien miring kiri Ganjal uterus dengan bantal kecil di punggung kanan Prompt “Pasien masih terlentang” “Bagaimana kita mengatur posisi paien?” Atasi kejang Dosis loading Magnesium sulphate 4 gr Buat 10 mls of MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml menjadi 20ml

dengan 10ml salin 0.9% Berikan dalam 5 menit Prompt “Bagaimana cara menghentikan kejang?” “Dimana obat-obatan disimpan?” “Bagaimana cara menyiapkan obatnya?” “Berapa lama akan diberikanr?” Penatalaksanaan Magnesium sulfat dosis 1 g / jam infus kontinyu lanjutan Buat 20 ml MgSO4 (40%) ke dalam spuit 50 ml syringe buat menjadi

40 ml dengan 20 ml saline 0.9% Set pompa infus 5 ml / jam Prompt “Setelah 15 menit, apa lagi yang harus dilakukan?” “Bagaimana caranya mengatasinya?” “Berapa lama obat akan diberikan?” Cek kondisi Penilaian persalinan dan kondisi fetus Prompt “Berapa tekanan darah pasien?” “Apakah kondisi janin baik?” “Bagaimana kemajuan persalinan?” Catat semua tindakan saat pemberian dan dosis obat

23

Daftar Cek Eklamsia

Minta Bantuan Aktifasi sirine Emergensi Panggil residen obgyn, anestesi, SHO, dan coordinator bidan Minta dibawakan ‘Eclampsia Box’ Jalan Nafas Pindah ke sebelah kiri Jalan Nafas Pernapasan Cek Pernapasan Berikan Oksigen Sirkulasi Pasang jalur IV, ambil sample darah Posisikan Ibu disebelah kiri Uterus dijepit dan sedikit diangkat Dosis Loading 4 gram infus MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat Dosis Pemeliharaan 1 gram of MgSO4 – Dosis dan kecepatan pemberian yang tepat Monitoring Tekanan Darah Saturasi Oksigen Monitor janin Pemeriksaan vagina Jumlah Urine Daftar tilik komunikasi untuk kasus eklampsia Komunikasi Ya Tdk

Terbaca jelas Hindari percakapan yang tidak perlu Rencana terbagi dengan baik

Instruksi

Identifikasi tujuan tindakan Pelaksanaan Instructions secara khusus disampaikan pada orang yang

tepat

Komunikasi tidak terburu-buru Penerimaan Jelas apasaja yang harus dilakukan Pemahaman ulang telah dilakukan Pendengaran Permintaan pengulangan informasi telah dilakukan

Pemahaman Informasi dapat diulang oleh penerima instruksi

24

DRILL: KESULITAN JALAN NAFAS PADA PASIEN OBSTETRI

Kata kunci

Mempertahankan penekanan krikoid mencoba dan memperbaiki pandangan pada laringoskopi sebelum melakukan

intubasi Memberikan ventilasi sungkup sebelum saturasi oksigen semakin menurun Keputusan untuk melanjutkan atau membangunkan pasien

Skenario (untuk peserta) Wanita G1P0, 23 tahun mengalami persalinan yang lebih cepat dari perkiraan, tetapi segera setelah pemeriksaan vagina menunjukkan pembukaan 7, denyut jantung janin turun sampai 70x/mnt dan tidak kembali normal. Dokter Kebidanan meminta dokter Anestesi melakukan anestesia umum untuk pembedahan Caesar darurat segera. Peralatan yang dibutuhkan Mannekin Mesin anestesi Sirkuit nafas anestesi / self inflating bag Laringoskop Bougie Laryngeal mask airways Set Krikotiroidotomi Cairan Intravena Obat anestesia umum (yang belum dibuka) Setting Up Instructions [ Biasanya dalam kamar operasi dengan peralatan standard untuk melakukan anestesia ditambah peralatan kesulitan jalan nafas].

25

TIDAK BISA VENTILASI DENGAN SUNGKUP

KURANGI/LEPASKAN TEKANAN KRIKOID

PASANG LMA

PUNGSI KRIKOID

BISA OKSIGENASI

SPINAL KONTINYU SEBAGAI

BAGIAN DARI RESUSITASI MATERNAL

BANGUNKAN

POSISI BERBARING LATERAL KIRI KEPALA

LEBIH RENDAH PERTIMBANGKAN

ANESTESIA REGIONAL

YA

TERUSKAN ANESTESIA UMUM

DENGAN VENTILASI SPONTAN

TERUSKAN/BERIKAN PENEKANAN

KRIKOID JIKA DIPERLUKAN

APAKAH PEMBEDAHAN BENAR-BENAR DARURAT?

BISA VENTILASI DENGAN SUNGKUP

(+/-ORAL AIRWAY/LMA)

TIDAK YA TIDAK

PASANG PIPA OROFARING

Gagal Intubasi

26

DRILL: DISTOSIA BAHU

Skenario ( untuk peserta) Wanita dengan tinggi badan 146cm dengan taksiran janin besar masa persalinan kala 2 yang tidak sesuai perkiraan. Kepala dapat dilahirkan dengan posisi occipito-anterior kiri, tetapi bahu tersangkut. Equipment required Mannekin distosia bahu [Shoulder dystocia guideline – adapted from RCOG]

27

Minta Bantuan

Konsultan Obstetri, tim perina

MANUVER McROBERTS (Thighs to abdomen)

PENEKANAN SUPRAPUBIC (dan tarikan rutin)

LAHIRKAN LENGAN

POSTERIOR

PERGERAKAN ROTASI

INTERNAL

Jika manuver diatas gagal melepaskan bahu yang tersangkut, pertimbangkan semua posisi, jika sesuai atau ulangi

langkah diatas lagi

Pertimbangkan cleidotomy, manuver Zavanelli atau simfisiotomi

Pertimbangkan episiotomi, jika akan memudahkan manuver internal

Coba salah satu dari kedua manuver,

tergantung kondisi klinis

Hentikan mengejan; pindahkan panggul ke tepi tempat tidur

28

DRILL: PROLAPS TALI PUSAT

Sasaran Pembelajaran

Mengenali Faktor Resiko terjadinya prolaps tali pusat Manuver untuk mengurangi tekanan pada tali pusat To call for help Cara komunikasi efektif dengan tim rumah sakit dan pasien

Tatalaksana Prolaps Tali Pusat

Copywright PROMPT 2008

Kenali

Minta Bantuan

Bebaskan

Pos i s i Knee -elbow atau posisi lateral dengan kepala lebh rendah. Angkat secara manual bagian bayi yang akan keluar di jalan lahir. Isi kandung kemih dengan 500cc NaCl atau air Pertimbangkan pemberian tokolisis : Terbutaline 0.25mg SC

Pindahkan Rujuk segera ke rumah sakit atau kamar bersalin Penilaian dan lahirkan dengan cara yang paling cepat

Tali Pusat Terlihat / menonjol dari vagina Tali pusat teraba pada pemeriksaan vagina Denyut Jantung Janin abnormal pada auskultasi / CTG

29

Skenario: Wanita , multipara (Para 6) dating in partu. Pada pemeriksaan vagina ditemukan pembukaan 4 cm dengan kepala tinggi (3cm diatas spina isciadika). Saat anda datang, ketuban pecah, CTG dipasang denyut jantung janin 90x/mnt Alat yang dibutuhkan: Pasien aktris Mesin CTG dan kertasnya IV kateter tanpa jarum dan botol darah Kateter urin (Foley) Cairan NaCl Blood giving set Partograph/Chart Obat/Formulir Inform Consent Manekin Bayi dan tali pusat Masker Oksigen Terbutaline (Obat tokolitik) Ranitidine Seting Skenario: Pasien aktris harus menunjukkan kontraksi yang kuat selama simulasi Pembukaan serviks tetap 4 cm dan bradikardia tetap bertahan sampai tekanan tali pusat dihilangkan Tujuan akhir scenario adalah pindah ke kamar operasi dalam posisi Sims Prompts during the Drill: Apa masalah yang terjadi? Apakah janin dalam kondisi baik? Apa yang anda perlukan? Bagaimana kita dapat memperbaiki denyut jantung janin?

30

Checklist Klinis Prolaps tali pusat Identifikasi masalah

Minta bantuan

Pemeriksaan Vagina

Rubah posisi ibu untuk menghilangkan

tekanan pada tali pusat

Pasang kateter IV dan ambil contoh darah

Berikan ranitidine

Pertimbangkan tokolitik

Pertimbangkan kandung kemih yang penuh

Consent / Persetujuan Tindakan

Komunikasi dengan pasien

Dokumentasi

31

DRILL: PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

Catatan Kunci

Pentingnya monitoring CTG secara terus menerus selama persalinan (bahkan jika sudah ditentukan untuk dilakukan operasi SC)

Konfirmasi pembukaan serviks sempurna (lengkap) Tunggu bokong terlihat pada perineum sebelum menganjurkan pasien

mengejan aktif Kuncinya adalah membatasi tindakan --- hindari tarikan (traksi)

Ingat: Kuncinya adalah membatasi tindakan -

Jangan melakukan tindakan…

Jangan melakukan tindakan…

Jangan melakukan tindakan…

Persalinan Presentasi Bokong – Tindakan Bantu

Episiotomi hanya dilakukan jika ada indikasi untuk mempermudah kelahiran. Saat memegang bayi, pastikan bahwa diberikan bantuan perlindungan pada

bagian tulang yang menonjol, sehingga dapat mengurangi resiko terjadinya trauma pada jaringan lunak bagian dalam.

Mengeluarkan badan dan ekstremitas secara spontan lebih baik, tetapi mungkin kedua kaki harus dibebaskan dengan memberikan tekanan pada fosa popliteal bayi.

Pertimbangkan untuk memperbaiki posisi bokong kearah sakro-anterior, jika diperlukan.

Hindari memegang tali pusat , karena dapat menyebabkan spasme tali pusat Teruskan proses melahirkan spontan sampai skapula terlihat. Jika tangan tidak dapat dilahirkan secara spontan, lakukan manuver Lovsett. Biarkan bayi menggantung kebawah sampai bagian belakang leher

(tengkuk) terlihat, kemudian kepala dapat dilahirkan secara spontan. Jika kepala tidak dapat dilahirkan spontan, lakukan:

o Mariceau Smellie Veit o Teknik Burns-Marshall o Gunakan Forceps

Jika kepala tertahan karena dilatasi serviks yang belum maksimal, insisi serviks pada arah jam 10 dan jam 2

32

Skenario untuk Peserta

Pasien usia gestasi 36 minggu, Para 3 ( riwayat 3 persalinan normal sebelumnya) tiba di ruang bersalin. Pada pemeriksaan vagina, serviks dilatasi sempurna dengan presentasi bokong dan bokong janin berada dibawah spina. CTG normal. Silahkan menyelesaikan persalinan.

Peralatan yang dibutuhkan Manekin simulasi persalinan dan boneka janin Aktris pasien Forseps (Kiellands or Wrigleys) Handuk

33

DISKUSI KELOMPOK: PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

Penyakit atau kelainan jantung dalam kehamilan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal (di inggris pada tahun 2000-2002). Klasifikasi fungsional 1994 untuk pasien dengan kelainan jantung berdasarkan AHA (AHA functional classification 1994) adalah : Kelas I. Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Aktivitas fisik yang dilakukan tidak menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas atau nyeri dada (angina). Kelas II. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami sedikit keterbatasan dalam aktivitas fisik. Aktivitas fisik menimbulkan keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat. Kelas III. Pasien dengan penyakit jantung yang mengalami keterbatasan dalam aktivitas fisik. Dalam melakukan aktivitas fisik ringan timbul keluhan seperti kelelahan, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada, yang hilang saat pasien beristirahat. Kelas IV. Pasien dengan penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik sama sekali karena selalu disertai keluhan. Gejala gagal jantung atau nyeri angina dapat timbul saat istirahat. Keluhan atau gejala akan bertambah berat bila pasien melakukan aktivitas fisik. Pengambilan keputusan jenis anestesia yang akan dilakukan berdasarkan :

Klasifikasi fungsional : Kelas I. Tidak ada hambatan aktifitas fisik Kelas II. Sedikit hambatan aktifitas fisik Kelas III. Hambatan aktifitas fisik ringan, keluhan hilang saat istirahat Kelas IV. Tidak dapat melakukan aktifitas fisik, selalu ada keluhan

- Perburukan klasifikasi fungsional AHA selama kehamilan (trimester 1,2, postpartum) - Kelainan lain yang sudah diketahui/tidak - Pemakaian obat antikoagulan - Penyulit kehamilan yang lain (pre-eklampsia)

34

Diagram diagnosis dan penatalaksanaan kondisi saturasi O2 rendah

Normal atau ↓ ↑

Cek CVP / tekanan vena juguler (JVP)

- Kongesti pulmonal

- Kolaps jalan nafas

- Tekanan darah ↓ drastis /

↓ curah jantung

- Gagal jantung akibat : - stenosis mitral - gangguan miokard - hipertensi berat

- Kelebihan cairan (pre-eklampsia)

- Atasi penyebab

- Pemberian O2 dengan / tanpa PEEP/CPAP

- Pemberian cairan IV dan vasopresor bila perlu

HIPOKSEMIA - oksigen saturasi < 93

Tehnik anestesia yang dipilih

1. Tergantung tipe kelainan jantung

- Curah jantung tetap (fixed) - Stenosis katup - Kelainan jantung sianotik - Sindrom Eisenmenger - Hipertensi pulmonal - Kardiomiopati - Jaga tekanan darah (SVR) stabil - Denyut jantung normal / lebih rendah

- Curah jantung bervariasi (variable) - Kelainan regurgitasi - Gangguan miokard - Jaga tekanan darah (SVR) sedikit lebih rendah - Denyut jantung sedikit lebih tinggi

2. Pilihan anestesia umum atau regional : 1. Apa yang terbaik untuk pasien ? 2. Posisi apa yang paling dapat dipertahankan untuk pasien? 3. Cara apa yang saya paling kuasai ? 3. Kontraindikasi untuk regional anestesia : - Pemakaian antikoagulan

35

4. Bagaimana melakukan anestesia umum atau regional :

- Curah jantung tetap (fixed) - GA : opioid dosis tinggi (fentanil) inhalasi dosis kecil - RA : kombinasi spinal epidural dosis kecil kateter spinal, pemberian bupivakain titrasi 2,5 mg - Vasopresor dosis kecil mulai dari awal ( lebih baik α agonis)

- Curah jantung bervariasi (variable) - Tidak tampak sakit/ keluhan ringan - pembiusan dilakukan seperti normal - Tampak sakit / keluhan berat - pembiusan dilakukan seperti curah jantung tetap (fixed)

Kombinasi spinal-epidural dosis sangat kecil untuk preeklampsia berat - Spinal 1. Bupivakain hiperbarik 0,5% 3,75 mg (0,75 ml) 2. Fentanil 25 µg 3. Morfin 100 µg - Epidural - Lidokain 1,5% 3 ml Kombinasi spinal-epidural dosis titrasi atau kateter spinal untuk kelainan jantung - Dosis awal : bupivakain 2,5-5 mg dengan opioid - Kateter spinal menggunakan kateter epidural : - Memakai jarum epidural terkecil seperti no. 18 G - Arah bevel sejajar serabut saraf ( ujung jarum epidural menghadap sisi pasien) Prinsip dasar selama penatalaksanaan anestesia - Posisi pasien sedikit miring lateral kiri, panggul diganjal dengan bantal/selimut/kantong untuk mencegah kompresi aortokaval. - Takikardia, hipertensi, disritmia jantung - diatasi dengan opioid / RA - Takikardia - hati-hati pemberian oksitosin, efedrin - Hipertensi - hati-hati pemberian ergometrin - Hipoksemia ringan - RA lebih baik - Hipoksemia berat - GA lebih baik - Monitoring - Tekanan vena sentral (CVP) untuk menilai : 1. Tekanan basal bila klinis tidak jelas 2. Hipoksemia / edema paru - membedakan penyebabnya kardiak / nonkardiak 3. Kasus dengan penyulit misalnya perdarahan. - Tekanan arterial yang invasif secara kontinyu - Pengukuran tekanan darah secara manual Resiko lain yang menyertai - Infeksi - endokarditis - Emboli udara paradoksikal - Trombosis : - DVT / emboli paru - Trombosis pada kelainan katup

36

Penatalaksanaan takikardia - Kardiovaskuler tidak stabil / terganggu : kardioversi - Takikardia supraventrikuler (kompleks sempit) : - Manuver vagal - Propanolol - Digoksin (bila bukan gelombang delta / Wolf-Parkinson-White syndrome) - Takikardia ventrikuler atau tidak pasti (kompleks lebar) : - Amiodaron - Lidokain (hati-hati pada pasien gagal jantung kiri, echo bila mungkin) - Fibrilasi atrium - Propanol +/- digoksin

37

DISKUSI KELOMPOK: GUIDELINE – RESUSITASI JANIN INTRA-UTERINE

Hentikan Oksitosin Drip

Posisikan Lateral kiri penuh

o Lanjutkan selama transportasi dan diatas meja operasi

o Jika denyut jantung janin tetap rendah, coba posisikan lateral kanan /

‘knee chest position’ jika kemungkinan terjadi kompresi tali pusat

Tokolisis

o terbutaline 0.25 mg injeksi subkutan (0.5 ml dari ampul 1ml).

Oksigen

o Beri flow maksimal (15 litre/min) menggunakan sungkup muka ‘non-

rebreathing’

Beri cairan infuse

o Ringer Lactate atau Ringer Acetate sebanyak 1 liter dengan cepat

o Kecuali jika jumlah cairan dibatasi, misalnya pada preeklamsia

Ephedrine

o Diberikan pada tekanan darah yang rendah

N.b. Segera pasang monitor denyut jantung janin elektronik di kamar bersalin / kamar operasi, selama mungkin

38

DISKUSI KELOMPOK: TEKNIK ANESTESIA UMUM PADA BEDAH SC DARURAT

Kata Kunci:

1. Jalur Intravena 2. Pencegahan aspirasi: antasida jernih, H2 Antagonis or PPI 3. Cek peralatan: STATICS (laryngoScope, ETT, Airway, Tape/plester, Introducer:

Stylet, boogie, Connectors: sumber oksigen/mesin anestesia, Suction) 4. Persiapan kemungkinan sulit intubasi 5. Rapid sequence Induction 6. Cek posisi ETT, pastikan posisinya di trakea, bukan di bronkus atau esofagus. 7. Persiapan pasca kelahiran Obat uterotinika

Alasan untuk melakukan teknik anestesia umum pada operasi SC: - Urgensi:

1. Alasan Janin memerlukan operasi SC darurat, misalnya janin bradikardia 2. Alasan Ibu memerlukan operasi SC darurat : ruptur uterus, perdarahan hebat,

solusio plasenta berat - Takut akan komplikasi anestesia regional - Kondisi yang tidak memungkinkan dilakukan anestesia regional: Koagulopati, pasien

menolak, tidak ada peralatan anestesia regional. - Gagal anestesia regional Masalah Jalan nafas pada persalinan: 1. Intubasi lebih sulit dibandingkan pada wanita tidak hamil

Edema Jalan Nafas Tekanan krikoid

2. Isi lambung penuh 3. Urgensi Pencegahan Aspirasi: Makanan padat sebaiknya dihindari pada pasien dalam masa persalinan Minum cairan jernih diperkenankan pada pasien tanpa komplikasi, dalam masa

persalinan Pasien tanpa komplikasi yang akan menjalani operasi SC elektif dibolehkan minum

cairan jernih sampai 2 jam sebelum waktu induksi anestesia. Pemberian antasida jernih, H

2 receptor antagonists / PPI, dan metoclopramide.

Pemilihan obat induksi anestesia harus diperhatikan: 1. Mempertahankan tekanan darah ibu, curah jantung dan aliran darah uterus 2. Meminimalisasi depresi janin dan neonatal 3. Memastikan ibu akan mengalami hypnosis dan amnesia

39

40

General Anesthesia for Caesarean Section: Pencegahan aspirasi H2-receptor antagonist, or PPI and/or metocloperamide i.v

Clear Antacids orally

Tempatkan uterus disebelah kiri Selimut yang dilipat atau botol cairan infuse ditempatkan

dibawah pinggang kanan

Pasang monitor TD, EKG, Pulse oxymetri, suhu

Denitrogenasi Berikan oksigen 100%

Lakukan penekanan krikoid

Induksi intravena Dilakukan setelah persiapan operasi selesai dan operator

siap melakukan insisi abdomen.

Obat induksi : Thiopental, propofol, Ketamine and/or

etomidate

Pelumpuh otot: Succinylcholine, rocuronium or

vecuronium

Intubasi Setelah relaksasi otot adekuat

ETT no 6.0 – 7.0 mm dengan kaf

Pemeliharaan (sebelum bayi lahir) 30% - 50% N2O dalam O2

Obat anestesia volatile konsentrasi rendah

Pemeliharaan (setelah bayi lahir) Tingkatkan konsentrasi N2O ( 70%) dengan obat anestesia

volatile konsentrasi rendah

Opioid

Obat hypnosis Intravena (benzodiazepine, barbiturate or

propofol) jika perlu

Pelumpuh otot nondepol

Ekstubasi Sadar dan refleks jalan nafas sudah ada