FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Kegiatan : “SALES MISSION PHILIPINA 2013 ”

Direktorat : Direktorat Jenderal Pemasaran Pariwisata

Kementerian : Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif

Tahun Anggaran : 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Peter Wahyu Utomo

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk : PT. Global Indocon Abadi

Dan atas nama

Alamat Perusahaan : Jl. Orchid Way No. 15 Tanjung Merdeka, Makassar

Telepon/fax : 0411 - 2815774

Email : globalindoconabadi@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris TAUFIQ ARIFIN, SH No. 26 30 Nov 2012

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang

dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan

pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan

dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINSTRASI

Umum

1 Nama ( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan)

: PT. GLOBAL INDOCON ABADI

2 Status ( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan)

: Pusat

Cabang

3 Alamat( PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan) Nomor Telepon No. Fax Email

: : : :

Jl. Orchid Way No. 15 Tanjung Merdeka, Makassar 0411 - 2815774 0411 - 2815774 globalindoconabadi@yahoo.co.id

4 Alamat Kantor pusat Nomor Telepon No. Fax Email

:

B. IJIN USAHA

No SIUP : 503/0633/IG-B/09/KPAP

Masa berlaku ijin Usaha : 07 DESEMBER 2017

Instansi Pemberi Ijin : Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan

No SIUJK/PCO : TDU 07/09/DISBUDPAR/XII/2012

Masa Berlaku Ijin Usaha : 13 DESEMBER 2013

Instansi Pemberi Ijin : Disbudpar Pemkot Makassar

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi :

a. Nomor Akta : 26

b. Tanggal : 30 Nov 2012

c. Nama Notaris : TAUFIQ ARIFIN, SH

2 Akta Perubahan PT/CV/Firma/Koperasi :

d. Nomor Akta :

e. Tanggal :

f. Nama Notaris :

D. PENGURUS

1. Komisaris (Untuk PT)

No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Emma Darma Aulia Sain 095301.500141.7002 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 PETER WAHYU UTOMO 737104.150576.0002 Direktur Utama

2 JULIZARNAWATI PUTRI 367403.490768.0003 Direktur

E. KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No Nama No KTP Alamat Presentasi

1 PETER WAHYU UTOMO 737104.150576.0002

KOMPLEKS MUTIARA 4 NO.7 KEL. RAPPOCINI KEC. RAPPOCINI KOTA MAKASSAR

50%

2 JULIZARNAWATI PUTRI 367403.490768.0003

JAPOS GRAHA LESTARI A.4/7 KEL.JR.MANGU BARAT KEC.PONDOK AREN KOTA TANGERANG SELATAN

25%

3 EMMA DARMA AULIA SAIN 095301.500141.7002

GUDANG PELURU BLK.L NO.268 KEL.KEBUN BARU KEC.TEBET KOTAMADYA JAKARTA SELATAN

25%

100%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.642.807.7-804.000

2. Bukti pelunasan Pajak tahun : ----

Terakhir , Nomor/tanggal

PPh Badan : ----

PPh 21 : ----

3. Laporan bulanan PPh/PPN :

3 bulan terakhir, No/tanggal

PPh pasal 21/26 : S-01018596/PPH2109/WPJ.15/KP.0703/2013

: Tanggal 5 Maret 2013

PPh pasal 25 : S-01018595/PPH25/WPJ.15/KP.0703/2013

: Tanggal 5 Maret 2013

PPN : S-01018597/PPN1111/WPJ.15/KP.0703/2013

: Tanggal 5 Mareti 2013

4. Neraca Perusahaan terakhir Pertanggal 31 Desember 2012

AKTIVA

KEWAJIBAN

Aktiva Lancar

Hutang Lancar

Kas dan Setara Kas

Rp 300.000.000

Hutang Usaha

Rp 85.786.980

Piutang Usaha

Rp 97.890.564

Hutang Lain-lain

Rp 21.098.756

Peralatan

Rp 49.876.400

Biaya ymh dibayar

Rp 270.356.056

Prepaid Expenses

Rp 74.814.600

Pendapatan diterima

dimuka Rp 10.078.500

Jumlah Aktiva Lancar

Rp 522.581.564

Total Hutang lancar

Rp 387.320.292

Aktiva Tidak Lancar

Modal

Aktiva Tetap Bersih Rp 100.876.500

Modal Disetor

Rp 100.000.000

Akumulasi Penyusutan Rp (87.564.300)

Saldo Laba

Rp 197.907.450

Laba/(Rugi) Tahun Berjalan Rp 25.794.622

Jumlah Aktiva Tidak Lancar

Rp 188.440.800

Jumlah Modal

Rp 323.702.072

JUMLAH

Rp 711.022.364

Rp 711.022.364

Jakarta, 1 Maret 2013 PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO Direktur Utama

F. DATA PERSONALIA

No Nama Tgl/bln/thn lahir pendidikan Jabatan dalam proyek

Pengalaman Kerja

Profesi/ Keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 PETER WAHYU UTOMO 15 MEI 1976 DIPLOMA TEAM LEADER 8

ORGANIZER – TOUR LEADER

ADA

2 MEMET ACHMAD SAYUTI 11 MARET 1962 S2 TOURISM EXPERT 30

TOURISM MANAGEMENT

ADA

3 MUNZIL 7 JANUARI 1969 ST

OUTBOUND SPECIALIST

15 ADVENTURE ACTIVITY

ADA

Jakarta, 1 Maret 2013 PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO Direktur Utama

G. DATA PERALATAN PERLENGKAPAN

No. Jenis Peralatan Perlengkapan

Jumlah Kapasitas

atau output pada saat ini

Merk dan Tipe Kondisi Baik/

Rusak

Tahun Pembuatan

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 7 6 8 9

1 Mobil 1

Daihatsu Xenia Baik 2011 Makassar ada

2 Mobil 1

Ford Everest Baik 2010 Makassar ada

3 Meja Kerja 2

Olympic Baik 2011 Makassar ada

4 Laptop 1 AMD Athlon

64 HP Pavilion dv2 Baik 2009 Makassar ada

5 Laptop 1 Core 2 Duo Hp Pavilion dv2000 Baik 2007 Makassar ada

6 Laptop 1 Core 2 Duo Asus UL20A Baik 2011 Makassar ada

7 Sepeda Motor 1

Suzuki Pin Baik 2009 Makassar ada

8 Sepeda Motor 1

Vespa LX 125 Baik 2012 Makassar ada

9 LCD Projector 1

Epson Baik 2010 Makassar ada

10 Modem Speedy 1

Speedy TP Link Baik 2011 Makassar ada

11 Modem GSM 1

Sony Ericson Baik 2010 Makassar ada

12 Faximile 1

Panasonic KF-FT903 Baik 2007 Makassar ada

13 Faximile 1

Toshiba FT-P 68 Baik 2002 Makassar ada

14 Filling Cabinet 2

Lion Baik 2011 Makassar ada

15 Camera DSLR 1

Nikon D300 Baik 2009 Makassar ada

16 Camera DSLR 1

Nikon D80 Baik 2005 Makassar ada

17 Mesin Ketik 1

Royal Baik 2007 Makassar ada

18 White Screen 1

Sakura Baik 2007 Makassar ada

19 White Board 2

Sakura Baik 2007 Makassar ada

20 Telephone 2

Panasonic Baik 2007 Makassar ada

21 Printer 1

Epson L210 Baik 2012 Makassar ada

22 Printer 1

HP Deskjet F2276 Baik 2009 Makassar ada

23 Dispenser 1

Modena Baik 2012 Makassar ada

24 Dispenser 1

Kirin Baik 2008 Makassar ada

25 DVD Micro HI-FI System 1

LG FB166-FOF Baik 2012 Makassar ada

26 TV Plasma 1 34" Samsung Baik 2009 Makassar ada

27 AC 1 1/2 PK LG Baik 2009 Makassar ada

28 AC 2 1 PK AUX Baik 2011 Makassar ada

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO NAMA PAKET PEKERJAAN

BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN

LOKASI PEMBERI TUGAS KONTRAK TANGGAL SELESAI

NAMA ALAMAT NO/TANGGAL NILAI (Rp) KONTRAK BAST

- - - - - - - - - -

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKUKAN

NO NAMA PAKET PEKERJAAN

BIDANG/SUB BIDANG PEKERJAAN

LOKASI PEMBERI TUGAS KONTRAK TANGGAL SELESAI

NAMA ALAMAT NO/TANGGAL NILAI (Rp) KONTRAK BAST

- - - - - - - - - -

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari , ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam

perusahaan dalam jangka waktu selama 5 (lima) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 1 Maret 2013 Hormat kami,

PT. GLOBAL INDOCON ABADI

PETER WAHYU UTOMO

Direktur Utama