I. PENDAHULUANA. Latar belakang

Sarkoma merupakan keganasan yang berasal dari jaringan lunak atau jaringan ikat (seperti : otot, lemak, saraf, pembuluh darah, atau tulang rawan) dan tulang. Angiosarkoma adalah sarkoma yang ditandai dengan adanya proliferasi cepat dan infiltrasi luas sel anaplastik yang berasal dari sel endothel pembuluh darah.

Diantara semua tumor vaskuler, angiosarkoma merupakan bentuk yang paling ganas. Angiosarkoma spontan cenderung tumbuh pada kulit, jaringan lunak, payudara, hati dan lien. Karsinoma ini berawal sebagai nodul kecil berwarna merah dengan batas yang jelas dan terus tumbuh menjadi massa jaringan lunak mirip daging yang berukuran besar dengan warna putih-kelabu. Secara umum, angiosarcoma merupakan neoplasma yangberkembang pesat dengan onset berbahaya dan gejala minimal.Secara mikroskopok, ditemukan semua derajat diferensiasi, mulai dari sel-sel endotel yang gemuk dan bersifat anaplastik (pada varietas yang kaya pembuluh darah) hingga lesi yang tidak menunjukkan diferensiasi dengan disertai atipia seluler yang nyata (termasuk sel-sel raksasa) tanpa adanya lumen vaskuler.B. Tujuan1. Untuk mengetahui definisi dari penyakit angiosarkoma.

2. Untuk mengetahui penegakan penyakit angiosarkoma.

3. Untuk mengetahui tanda dan gejala pada penyakit angiosarkoma.

4. Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada penyakit angiosarkoma

5. Untuk mengetahaui prognosis pada penyakit angiosarkoma.

II. TINJAUAN PUSTAKAA. Definisi

Angiosarcoma adalah neoplasma endotel ganas dengan struktur bervariasi dari tumor yang berdiferensiasi baik dan mirip hemangioma (hemangioma sarcoma) sampai yang anaplasinya sedemikian sehingga sulit dibedakan dengan karsinoma atau melanoma (Kumar, 2014). Selain itu beberapa ahli mengatakan bahwa angiosarcoma adalah neoplasma ganas endotel dari vascular, yang agresif dan cenderung berulang secara lokal, dapat menyebar luas dan memiliki tingkat metastasis yang tinggi bisa ke Kelenjar getah bening dan sistemik (Lahat, 2010).B. Etiologi

Etiologi dari sebagian besar kasus angiosarcoma tidak diketahui. Tumor dapat berkembang sebagai komplikasi dari kondisi yang sudah ada. Secara umum, angiosarkoma biasanya muncul secara spontan. Tampak lesi memar yang berdarah secara spontan atau membesar meskipun tanpa didahului oleh trauma.

Angiosarkoma dapat pula terjadi pada keadaan limfadenema kronik yang secara klasik berlangsung selama satu dekade pasca-mastektomi radikal kanker payudara. Pada kasus tersebut, mungkin tumor itu tumbuh pada pembuluh limfe yang melebar (limfangiosarkoma). Angiosarkoma dapat pula ditimbulkan oleh radiasi tanpa adanya limfedenema dan menyertai keberadaan benda asing yang terdapat dalam waktu yang lama di dalam tubuh.

Faktor-faktor yang mungkin terkait dengan perkembangan tumor, antara lain (Lahat, 2010) :

1. Radioterapi

2. Bahan asing (Dacron, bahan graft,dll)

3. Terkait dengan lingkungan karsinogen (pekerja industry)

4. Dapat meningkat pada pasien dengan AIDSC. Epidemiologi

Di Amerika Serikat sekitar 50% angiosarcoma terjadi di kepala dan leher. Hanya terjadi yang di payudara, hati, limfa, dan jaringan dalam. sebagian Angisarcoma bisa menyerang laki-laki dan perempuan dari semua ras, pada anak-anak jarang terjadi, dan lebih sering terjadi pada pria dibanding dengan wanita rasio 2:1 (Toro, 2006).

Angiosarkoma termasuk tumor vaskuler yang jarang dijumpai. Sampai saat ini hanya kurang dari 1% kasus angiosarkoma yang telah diketahui. Prevalensinya terbanyak pada usia dekade 5 sampai 7. Dengan peluang terjadinya sama antara pria dan wanita (Toro, 2006).D. Faktor resiko

Faktor resiko yang menjadi pencetus terjadinya angiosarkoma diantaranya (Toro, 2006):1. Lymphedema (bagian dari mastektomi radikal)

2. Radioterapi

3. Benda asing (seperti baja dan plastic) dalam tubuh

4. Agen lingkungan (seperti solusi arsenic yang digunakan untuk menyemprot buah anggur dan vinil klorida dalam industry pabrik)

5. Angiosarcoma diketahui terjadi di daerah di mana pasien memiliki terapi radiasi di masa lalu.E. Tanda dan gejala Tanda dan gejala utama yang bisa dijumpai pada penderita Angiosarkoma, adalah (Lahat, 2010):1. Asimtomatik pada tahap awal

2. Infeksi kulit, memar atau lesi yang tidak sembuh-sembuh, lesi berwarna violet3. Kelelahan

4. Nyeri tulang

5. Anemia

6. Pembengkakan kulit

7. Sakit

8. Perdarahan abnormal

9. Perdarahan gastrointestinal

10. Pembesaran kelenjar getah bening

11. Memar kulit

12. Benjolan payudara teraba

13. Berat badan F. Penegakan diagnosis 1. Anamnesis a. Keluhan Utama

Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. Keluhan utama pasien angiosarkoma daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Perlu ditanyakan kapan terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya, keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar, dan ketuhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan riwayat kesehatan klien, tertama untuk penyakit penyakit yang dapat memperberat kondisinya saat ini, misalnya memiliki DM. Dapatkan juga informasi sejak mulai kapan dan bagaimana riwayat pengobatannya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ditanyakan apakah ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama ataupun menderita tumor atau kanker jenis yang lain. Ditanyakan juga penyakit penyakit menular dan menurun yang diderita oleh keluarga yang lain seperti hipertensi, DM, Gangguan Jantung, Astma, TBC, dll.2. Pemeriksaan fisikHal yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik pada angiosarcoma adalah (Lahat, 2010):

a. Angiosarcoma dari jaringan lunak (ekstremitas, retroperitoneum, dinding perut)

1) Angiosarcoma ekstremitas biasanya datang dengan massa yang berkembang cukup di ekstremitas saja.

2) Angiosarcoma retroperitoneal biasanya tanpa disertai gejala dan massa sulit diketahui. Pasien akan merasakan gejala neurologis jika tumor sudah menekan saraf lumbal. b. Angiosarcoma tulang

Tumor ini dapat multifokal, yang mempengaruhi tulang yang sama dengan beberapa luka, atau multicentric, yang melibatkan beberapa tulang sama ekstremitas. Para pasien tidak hadir gejala khusus, meski rasa sakit adalah umum.c. Angiosarcoma cutaneous

Terdapat 4 varian adalah angiosarcoma dari kulit kepala dan wajah, angiosarcoma dalam lymphedema (Stewart-Treves syndrome), radiasi angiosarcoma, dan angiosarcoma epitheloid.d. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru, hati dan tulang.

1) Pemeriksaan status lokalis meliputi:

a) Tumor primer:

i. Lokasi tumor

ii. Ukuran tumor

iii. Batas tumor, tegas atau tidak

iv. Konsistensi dan mobilitas

v. Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa fungsi motorik/sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi.

b) Metastasis regional:

Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional

e. Pengkajian Fungsional

Pengkajian selanjutnya adalah untuk mengkaji kebutuhan klien dapat menggunakan dasar kebutuhan manusia berdsarkan Henderson atau dengan adaptasi dari Calista Roy.3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk membantu penegakan diagnosis pasien angiosarkoma, diantaranya (Tunsal, 2012):

a. MRI atau PET scan

b. CT scan

c. X-Rayd. Prosedur biopsy, dimana sepotong tumor yang kecil diangkat dari tubuh. Pada angiosarcoma, berjenis tumor kelas tinggi yang agresif dan cepat tumbuh.G. Patogenesis

Angiosarkoma dapat muncul seiring dengan limfedema di ipsilateral ekstremitas atas beberapa tahun setelah mastektomi radikal (contohnya dengan reseksi limfe nodi) untuk kanker payudara, tumor diperkirakan berkembang dari pembuluh limfatik (limfangiosarkoma). Angiosarkoma dapat diinduksi dengan radiasi dan kemunculannya berkaitan dengan material asing yang dipaparkan ke tubuh secara iatrogenik maupun kebetulan (Kumar, 2012).Angiosarkoma hati berkaitan dengan pajanan arsen (yang terdapat pada sebagian pestisida), polivinilklorida (yang digunakan dalam pembuatan plastik) dan thorotrast (material radiokontras yang digunakan dari tahun 1928 hingga 1950); pada keadanan pajanan semacam itu, angiosarkoma hati yang kerap kali terlihat multisentris dan tumbuh pada saat yyang sama dalam lien (Kumar, 2012).Faktor resiko lain dari angiosarkoma adalah adanya benda asing di dalam tubuh (seperti pemasangan logam/ prostesa dalam tubuh), adanya jaringan parut pasca-trauma serta kelainan kromosom 5,7,8,20,22 atau kromosom Y (Kumar, 2012).

Sedikit diketahui mengenai onkogenesis pada angiosarkoma. Pada beberapa kasus angiosarkoma dapat diidentifikasi perubahan sitogenetik kompleks dan mutasi pada gen p53 (Bonow, 2012). H. Patofisiologis

Angiosarkoma dapat berasal dari atrium kanan atau perikardium, biasanya terjadi pada pria muda. Jika bersama dengan mesotelioma dapat ditemukan perikarditis dan efusi perikardium (Fuster, 2011).

Secara klinis, rata-rata pasien dengan angiosarkoma datang dengan 66% sampai 89% nya sudah mengalami metastasis. Pada angiosarkoma dapat ditemukan sesak, nyeri dada, bising jantung, gejala konstitusional, aritmia, sindrom vena kava superior, dan beberapa kasus dengan gagal jantung. Angiosarkoma dapat melibatkan perikardium sehingga dapat ditemukan efusi perikardium dan tamponade jantung. Sementara gejala yang jarang didapat yang berkaitan dengan metastasis angiosarkoma namun dapat menjadi pertanda angiosarkoma jantung adalah gejala neurologis yang serupa dengan gejala neurologis pada penyakit stroke (Bonow, 2012).

Sekitar 90% angiosarkoma timbul di atrium kanan, hal ini berkaitan dengan lambatnya gejala yang timbul. Angiosarkoma selanjutnya akan melibatkan struktur di sekitar atrium kanan seperti katup trikuspid dan katup pulmonal (Bonow, 2012). Angiosarkoma berkonsistensi lembut, kenyal, padat, secara visual pada irisan melintang dapat tempak seperti daging ikan berwarna putih kelabu, mukoid, karenatumor tumbuh terlalu cepatdan berkonsitensi rapuh di tengah, sering timbul nekrosis, perdarahan. Jaringan sekitar tumor, karena neovaskularisasi tampak perubahan granulomatosa mesenkimal sehingga membentuk kapsul semu. Sarkoma jaringan lunak berdiferensiasi buruk sering kali dapat menembus kapsul semu, menginvasi jaringan normaldi sekitarnya membentuk nodul satelit (Bonow, 2012). Angiosarkoma tumbuh invasif juga dapat menelusuri jaringan interstisial untuk menginfiltrasi tempat yang jauh. Fascia merupakan hambatan alamiah yang kuat, hanya dalam stadium yang lanjut sarkoma dapat menembus fascia memasuki kompartemen otot didekatnya (Bonow, 2012).I. Gambaran histopatologi

Gambar 2.1 derajat diferensiasi angiosarkoma

Sumber : Kumar et al: Robbins, 2012.Angiosarkoma adalah neoplasma endotel yang ganas dengan gambaran histologi bervariasi dari tumor dengan tingkat diferensiasi tinggi yang menyerupai hemangiosarkoma sampai lesi anaplastik yang sulit dibedakan dari karsinoma atau melanoma. Penyakit ini biasanya mengenai orang dewasa sampai tua. Penyakit ini bisa terjadi di mana saja. Bagian yang sering terkena adalah kulit, jaringan lunak, payudara, dan hati (Kumar, 2012).

Angiosarkoma kutan dapat dimulai nodul berwarna merah yang multipel, kecil, berbatas tegas, dan tanpa gejala. Nodul ini akan menjadi besar dengan tampilan massa lunak dengan jaringan berwarna merah kecokelatan sampai putih keabuan dan batasnya membaur dengan struktur di sekitarnya (Gambar A). Sering terdapat pusat area nekrosis dan hemoragik (Kumar, 2012).

Dalam tampilan mikroskopis, semua derajat diferensiasi dapat terlihat, dari sel endotel bulat anaplastik penghasil pembuluh darah yang dapat dikenali sampai tumor yang tidak terdiferensiasi yang memiliki tampilan sel spindel padat dan tidak menghasilkan pembuluh darah (Gambar B). Sel endotel asal dari tumor ini dapat dideteksi dengan mewarnai preparat dengan pewarna imunohistokimia CD31 atau faktor von Willebrand (Gambar C) (Kumar, 2012). J. Penatalaksanaan1. Terapi lamaSekitar 50% dari pasien dapat disembuhkan dengan cara eksisi bedah utama atau sisanya mati karena penyakit dalam waktu 3 tahun. Terapi radiasi menawarkan beberapa efek sebagai pengobatan paliatif, tetapi hasil jangka panjang belum mendukung..Dalam banyak kasus tumor ini adalah tidak cukup hanya dengan eksisi bedah utama.Terapi angiosarkoma dapat berupa terapi neo-adjuvant (dosis kemoterapi dan radioterapo lebih rendah) atau terapi adjuvant (kemoterapi dan radioterapi setelah terapi pembedahan). Pada beberapa klasifikasi angiosarkoman terapi yang diberikan juga berbeda-beda:

a. Angiosarkoma Jaringan Lunak1) Doxorubicin : hanya untuk derajat tinggi2) Radioterapi : jika sudah metastase jauh, tidak dapat memperbaiki daya tahan hidup.b. Angiosarkoma Tulang1) Ifosfamid dan doxorubicin : lini ke dua siklofosfamid, etoposid, dan cisplatin : lini ke tiga gemcitabinec. Angiosarkoma Kulit1) Metastasis dan inoperable : doxorubicin2) Hasil baik : bedah dan radioterapi 2. Terapi baru Pada angiosarkoma jantung, penatalaksanaan melibatkan pendekatan multidisipliner. Beberapa merupakan penatalaksanaan terintegrasi seperti kombinasi bedah, radiasi, kemoterapi adjuvant atau neoadjuvant, dan imunoterapi dengan IL-12. Kemoterapi dengan doxorubicin, antibiotic antrasiklin dengan aktivitas anti neoplasma dapat membantu kelangsungan hidup pasien. Tujuan prosedur bedah adalah reseksi tumor total. Kemoterapi neoadjuvant dapat dipertimbangkan untuk mengurangi massa tumor dan memfasilitasi eksisi neoplasma (Bonow, 2012).Efusi perikardium pada angiosarkoma biasanya hemoragik dan dapat ditangani dengan prosedur bedah. Apabila prosedur pembedahan tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan radiasi dan kemoterapi untuk meringankan keluhan (Fuster, 2011).

Pada pasien dengan angiosarkoma stase lanjutan yang tidak dapat melakukan prosedur bedah, penatalaksanaan bertujuan untuk meringankan gejala termasuk diantaranya adalah pemasangan stent untuk sindrom vena kava superior dan obstruksi aliran darah ventrikel kanan yang parah akan membantu meningkatkan kualitas hidup pasien (Bonow, 2012).Penelitian menunjukkan protein MDM2 berikatan dan menghambat aktivitas p53. Gen MDM2 biasanya terekspresi secara berlebihan pada angiosarkoma walaupun ekspresi gen p53 normal. Gen MDM2 secara langsung menginduksi transformasi seluler dan berkaitan dengan faktor pertumbuhan endotel vaskuler yang memicu pertumbuhan dan angiogenesis berlebihan. Inhibisi angiogenesis melalui penghambatan gen MDM2 dapat menjadi target potensial dalam penatalaksanaan angiosarkoma (Bonow, 2012).

K. KomplikasiPada penyakit angiosarkoma kelainan yang ditimbulkan dalam penyakit ini dapat berupa berbagai macam keterkaitan, dalam (Kumar, 2012) terbagi menjadi diantaranya : 1. Kerusakan integritas kulit.

2. Koping yang tidak efektif

3. Defisit self care4. Hambatan mobilitas fisik.

5. Nyeri.

6. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Angiosarkoma biasanya bermetastasis ke paru, hati, otak, dan tulang. Dilaporkan adanya angiosarkoma dengan metastasis ke limfe nodi, kelenjar adrenal, limpa, dan kulit (Bonow, 2012).Komplikasi angiosarkoma dari radioterapi diantaranya adalah komplikasi luka dan fraktur. Komplikasi dari kemoterapi mencakup demam, mielosupresi tergantung dosis, mual dan muntah, lemah, dan alopesia atau hemialopesia pada kemoterapi intraerterial. Komplikasi angiosarkoma dari prosedur pembedahan diantaranya adalah komplikasi anestesi, kehilangan darah, infeksi dan sepsis, komplikasi luka, cedera iatrogenik neurovaskuler, trombosis vena dalam, emboli paru, dan penurunan fungsi ekstremitas (Carsi, 2015).L. Prognosis

50% angiosarkoma mengalami penyebaran jauh saat didiagnosis, 20% kasus diantaranya mengalami rekurensi setelah terapi bedah. Tumor derajat 1 angka daya tahan hidup dilaporkan 95%, derajat 2 dilaporkan 62%, dan 20% pada derajat 3.Untuk angiosarkoma kulit tidak terdapat hubungan antara penampakan tumor (ulserasi, nodular, difus) dengan daya tahan hidup atau rekurensi. Makin kecil ukuran (< 5 cm), operasi reseksi yang luas, dan infiltrasi limfoid yang terbatas, menunjukkan prognosis yang baik. III. KESIMPULAN

1. Angiosarkoma dapat berasal dari atrium kanan atau perikardium, biasanya terjadi pada pria muda. Jika bersama dengan mesotelioma dapat terjadi efusi pericardium.2. Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa atau pembesaran tanpa rasa nyeri. Ukuran massa tersebut tergantung pada lokasi tumor.Tumor yang lebih kecil terdapat pada ekstremitas bawah namun pada ekstremitas atas dan retroperitoneum dapat tumbuh sangat besar. Dari pemeriksaan yang harus dilakukan, informasi yang didapatkan mengenai lokasi,ukuran, warna, batasnya, konsistensi, nyeri atau tidaknya, mobile atau tidak, fiksasi pada jaringan sekitar, keterlibatan lesi kulit, otot, tulang, bendungan pembuluh darah, dan saraf, pembesaran kelenjar getah bening sekitar.3. Onset gejala angiosarkoma terjadi secara lambat sehingga penyakit sulit untuk dideteksi. Tanda dan gejala utama yang bisa dijumpai pada penderita angiosarkoma, adalah asimtomatik pada tahap awal, infeksi kulit, memar atau lesi yang tidak sembuh-sembuh, lesi berwarna violet, kelelahan, nyeri tulang, anemia, pembengkakan kulit, perdarahan abnormal, perdarahan gastrointestinal, pembesaran kelenjar getah bening, memar kulit, benjolan payudara teraba, berat badan.4. Terapi angiosarkoma dapat berupa terapi neo-adjuvant (dosis kemoterapi dan radioterapo lebih rendah) atau terapi adjuvant (kemoterapi dan radioterapi setelah terapi pembedahan). Penatalaksanaan angiosarkoma melibatkan pendekatan multidisipliner.5. Angiosarkoma umumnya tidak menimbulkan rasa nyeri tapi ketika tumor mengenai jaringan saraf sekitar, tulang, atau disertai infeksi maka timbul rasa nyeri. Nyeri yang samar-samar menunjukkan tumor mengalami nekrosis yang meluas atau kompresi saraf sensorik somatic. Timbulnya nyeri pada Angiosarkoma sering menandakan prognosis buruk. Tumor pada retroperitoneum juga dapat menimbulkan perdarahan gastrointestinal, obstruksi usus, atau gangguan neurovascular. Angiosarkoma merupakan neoplasma maligna dengan prognosis buruk dengan rata-rata kelangsungan hidup 9 sampai 10 bulan. DAFTAR PUSTAKA

Bonow, RO, Mann, DL, Zipes, DP, Libby, P. 2012. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 9th edition. Philadelphia, PA: Saunders/ Elsevier Carsi, B, et al. 2015. Angiosarcoma. Tersedia: http://emedicine.medscape.com/article/276512-overview. Diakses: 3 Mei 2015Fuster, V, Walsh, RA, Harrington, RA. 2011. Hursts The Heart 13th edition. New York: McGraw-Hill Kumar, V, Abbas, AK, Aster, JC. 2012. Robbins Basic Pathology. Philadelphia, PA: Saunders/ ElsevierKumar, et al. 2014. Buku Ajar Patologi-Ed.7.-. Jakarta: EGC

Lahat G, Dhuka AR, Hallevi H, Xiao L, Zou C, Smith KD, et al. Angiosarcoma: clinical and molecular insights. Ann Surg. Jun 2010.

Toro JR, Travis LB, Wu HJ, Zhu K, Fletcher CD, Devesa SS. Incidence patterns of soft tissue sarcomas, regardless of primary site, in the surveillance, epidemiology and end results program, 1978-2001: An analysis of 26,758 cases. Int J Cancer. Dec 15 2006.

1