ischémies mésentériques d. journois hegp - paris
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Ischémies mésentériques
D. Journois
HEGP - Paris
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Quelles sont les propositions vraies ?
En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
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Le débit sanguin mésentérique est de :
3% du débit cardiaque 12% du débit cardiaque 20% du débit cardiaque 35% du débit cardiaque 40% du débit cardiaque
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Rappel anatomique
Tronc coeliaque Art. mésentérique supérieure Art. mésentérique inférieure
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Tronc coeliaque
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Artères mésentériques
Arcade de Riolan
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Art. mésentérique supérieure
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Art. mésentérique inférieure
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Circulation terminale
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Veines mésentériques
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Physiopathologie de la circulation mésentérique
Tonus artériolaire régulant le débit (20-35% du DC) : Débit pression-indépendant = régulation
myogénique métabolique
Débit pression-dépendant sous 40 mmHg de PAM Sepsis :
Existence de dysfonctions spécifiques Vallet B et al. J Appl Physiol 1994;76:783-800
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Physiopathologie de l'ischémie mésentérique
3' Couleur modifiée
15' Perte de fonction
3h Perte de cellules villositaires
6h Nécrose transmurale = péritonite
Sténoses digestives, lésions de reperfusion
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Les collatérales
Evitent les symptômes Symptôme = gravité+ -
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Les lésions de reperfusion
Radicaux libres Leucocytes activés (myéloperoxydase) Plaquettes activées (thromboses) Cytokines Endotoxines Bactéries
Facteurs essentiels du pronostic
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Ischémie mésentérique occlusive
Embolies artérielles (55%)• Troubles du rythme, ectasie OG, etc.• 40% d'antécédents emboliques• 20% d'embolies simultanées• AMS -> A. Colique moyenne -> iléon terminal
Thromboses veineuses (20%)Hypercoagulabilité :
AT, C, S, grossesseSyndrômes myéloprolifératifsInflammation intra-abdominale
Thromboses artérielles (25%)Athérome, angor intestinal (50%), amaigrissementDissection, anevrismes, vascularitesAMS -> angle DJ - angle colique G
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Ischémie mésentérique non occlusive
Ischémies aiguës• Bas débits primitifs (choc hémorragique…)• Vasoconstriction réflexe• Catécholamines, SRA, vasopressine• Agents vasoconstricteurs (adrénaline, NA)
Ischémies chroniques• Athérome = 95%• Proximales• Suppléances• 2/3 :
• Mikkelsen WP. Am J Surg 1957;94:262-9
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Diagnostic clinique
• Rare (< 2% des admissions, Hay JM, 1990) • Difficile : peu de symptômes spécifiques• Faisceau d'arguments :
• Athérome, âge, facteurs de risque ;• Notion "d'angor intestinal" ;• Douleurs intenses ;• Silence abdominal ;• Diarrhée sanglante tardive.
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Diagnostic biologique
• Acidose métabolique• Hyperlactatémie• Hyperleucocytose (15-20 G/L)• Hémoconcentration• LDH, non spécifiques• [Amylase + Phosphorémie + CPKbb]
• Jameson BJS 1982• CPKbb > 20 ng/mL -> Sp de 100%• D-Lactate > 20 mg/mL Sp=Se=90%
Murray MJ et al. Am J Surg 1994;167:575-8
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ASP, TDM
• Elimine les autres affections• Calcifications…• Epaississement de paroi (TDM)
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Echographie doppler
• Gênée par les gaz• Nécessite un excellent opérateur• Exploration proximale exclusive
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Artériographie
Diagnostic• images spécifiques• thrombotique = proximal• embolique = distal
Analyse des collatéralesTraitement
Stent, désobstructionAttention à la dose d'iode (!)
Hyperhydratation
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Autres techniques
Flux muqueux laser-dopplerTechnique limitée au colon (ou stomies)
pHi muqueux (tonométrie)• Non efficace sur l'AMS par voie gastrique
"Vol" TC -> AMS (Boley et al. 1991)
• Prédiction des complications ischémique postopératoires par voie sigmoidienne
Fiddian-Green R et al. Arch Surg 1986;12:654-60
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Réanimation
Restaurer l'hémodynamique
Expansion volémique
Monitorage de la précharge dépendance
Inotropes si besoin (précharge indépendance + bas débit)Nevière 1996, Levy 1997
VasoconstricteurA éviter : adrénaline, dopamine, vasopressine
Aspiration gastrique, antibioprophylaxie, électrolytes.
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Cathétérisme
Angioplastie à ballonnet
Désobstruction par Fogarty
Papavérine, streptokinase, r-tPA, urokinase)
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Chirurgie
Bilan des lésions
Aspect + odeur
Compréhension du mécanisme (pouls de l'AMS) ;
Evaluation de la réversibilité (lidocaine, eau chaude)
Chirurgie vasculaire bien codifiée
Résections segmentaires, stomies, reprise à 48 heures.
Héparine.
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Quelles sont le propositions vraies ?
En artériographie l'arcade de Riolan : Est toujours visible ; Est un réseau anastomotique ; Est une variation anatomique peu fréquente ; N'est jamais totalement visible chez les sujets normaux ; N'est visible que chez 20% des patients.
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Le débit sanguin mésentérique est de :
3% du débit cardiaque ; 12% du débit cardiaque ; 20% du débit cardiaque ; 35% du débit cardiaque ; 40% du débit cardiaque.