ฉบบท 2 พ.ศ. 2562

ISBN: 978-616-92847-7-2

_19-0233 cover 3mm.indd 1 4/12/2562 BE 1:55 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

(Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management)

ฉบบท 2 พ.ศ. 2562

ISBN: 978-616-92847-7-2

จดท�าโดย

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยรวมกบ

สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย

_19-0233.indd 1 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด2

สารบญค�ำน�ำ 3

รำยนำมคณะผจดท�ำ 4

บทน�ำ ค�ำจ�ำกดควำม กลมเปำหมำยและกตตกรรมประกำศ 5

กำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด 5

ค�ำแนะน�ำตำมแผนภมแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด 7

ตำรำงท 1 ชนดกำรผำตดทอำจกอใหเกดควำมปวดในระดบแตกตำงกน 11

ตำรำงท 2 Options for Components of Multimodal Analgesia for Commonly 17

Performed Surgeries

ตำรำงท 3 รำยละเอยดกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดโดยใชยำ 20

ตำรำงท 4 ผลขำงเคยงของ epidural opioid และยำชำ 27

ตำรำงท 5 ผลขำงเคยงจำก opioid และกำรรกษำ 27

แผนภมท 1 แนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด 6

แผนภมท 2 กำรบรหำรยำ opioid ทำงหลอดเลอดด�ำแบบครงครำวจนไดผลระงบปวด (IV titration) 13

แผนภมท 3 กำรบรหำรยำ opioid ทำงหลอดเลอดด�ำแบบตำมเวลำ (IV around-the-clock) 14

รปท 1 กำรเลอกใชเครองมอประเมนระดบควำมปวดตำมควำมสำมำรถในกำรสอสำรของผปวย 11

ภำคผนวก 1: รำยละเอยดเพมเตมกำรใชแผนภมแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด 10

กลองท 1: ประเมนผปวยกอนผำตดและใหควำมรเรองกำรระงบปวด 10

กลองท 2: เลอกวธกำรระงบปวดทเหมำะสมกบชนดกำรผำตดและกำรระงบควำมรสก 11

กลองท 3: ประเมนระดบควำมปวดและสำเหตของควำมปวด 11

กลองท 4: สำเหตอำกำรปวดจำกแผลผำตด (nociceptive pain) 12

กลองท 5: สำเหตอำกำรปวดจำก acute postoperative neuropathic pain 12

กลองท 10: กำรตดตำมและบนทกอำกำรปวด 15

ภำคผนวก 2: ค�ำแนะน�ำเพมเตมประกอบตำรำงท 2 ส�ำหรบกำรระงบปวดตำมชนดกำรผำตด 30

เอกสำรอำงอง: 46

_19-0233.indd 2 4/11/2562 BE 1:43 PM

3Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ค�าน�า

เนองจำกควำมรและเทคนคกำรระงบปวดหลงผำตดมควำมกำวหนำอยำงตอเนองและมำกขนเรอยๆ

ท�ำใหแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด (Clinical guidance for acute postoperative pain

management) ฉบบเดม ซงรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย รวมกบ สมำคมกำรศกษำเรองควำมปวด

แหงประเทศไทย จดท�ำเมอ พ.ศ. 2554 นน มควำมจ�ำเปนตองปรบปรงใหทนสมยและเปนปจจบน โดยคณะกรรมกำร

จำกทงสองหนวยงำนดงกลำวตำมรำยชอทปรำกฏเปนคณะท�ำงำนในฉบบน

แนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดฉบบนมวตถประสงคเพอใชกบผปวยทมอำย 18 ป

ขนไป สวนผปวยเดกทอำยนอยกวำ 18 ป สมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทยไดจดท�ำแยกกลมไวตำง

หำก แนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดฉบบน ยงคงเปนเพยงค�ำแนะน�ำในกำรปฏบตเทำนน มไดเปน

ขอบงคบหรอกฎเกณฑทบงคบใหตองปฏบตตำม เนองจำกในกำรปฏบตจรงนน อำจมบรบททแตกตำงกน ทงจ�ำนวน

บคลำกร ควำมร ทกษะ และอปกรณทจ�ำเปน จงตองอำศยดลยพนจของแพทยทใหกำรรกษำเปนหลก

ในนำมของคณะผจดท�ำฯ ขอขอบคณรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและ สมำคมกำรศกษำ

เรองควำมปวดแหงประเทศไทย ทใหกำรสนบสนน และขอขอบคณผเกยวของทกทำนทมสวนรวมในกำรจดท�ำแนว

ทำงฯ ฉบบนจนส�ำเรจลลวงดวยด

ศำสตรำจำรยนำยแพทยสมบรณ เทยนทอง

ประธำนคณะผจดท�ำแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด

*** ขอแนะน�ำตำงๆ ในแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดนไมใชขอบงคบในกำรปฏบต ***

แนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดในทน เปนเพยงขอแนะน�ำในกำรระงบปวด

เฉยบพลนหลงผำตด เพอสงเสรมคณภำพของกำรบรกำรดำนสขภำพของคนไทย กำรน�ำไปใชตองมกำรประยกต

ใหเหมำะสมกบบรบทของแตละแหง ผใชสำมำรถปฏบตทแตกตำงไปจำกขอแนะน�ำนไดขนอยกบกรณหรอ

สถำนกำรณทแตกตำงออกไป หรอมเหตผลทสมควร

_19-0233.indd 3 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด4

รายนามคณะผจดท�า

พญ.ประภำ รตนไชย

ประธำนรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ทปรกษำ

ศ.นพ.สมบรณ เทยนทอง

กรรมกำรบรหำรรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย ประธำน

ศ.พญ.สปรำณ นรตตศำสน

อดตนำยกสมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทย กรรมกำร

ศ.นพ.วชย อทธชยกลฑล

อดตประธำนรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย กรรมกำร

รศ.พญ.ศศกำนต นมมำนรชต

กรรมกำรบรหำรสมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทย กรรมกำร

รศ.นพ.ปน ศรประจตตชย

กรรมกำรบรหำรสมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทย กรรมกำร

ศ.คลนก พญ.วมลลกษณ สนนศลป

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล กรรมกำร

รศ.พญ.นช ตนตศรนทร

คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด มหำวทยำลยมหดล กรรมกำร

ผศ.พญ.สวมล ตำงววฒน

คณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล มหำวทยำลยมหดล กรรมกำร

ดร.ภก.พงศธร มสวสดสม

กรรมกำรบรหำรสมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทย กรรมกำร

นพ.อตคณ ธนกจ

คณะแพทยศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย กรรมกำร

พญ.ธนำภรตน มะแมทอง

โรงพยำบำลรำชวถ กรมกำรแพทย กรรมกำร

ผศ.พญ.วรกมล ตยะประเสรฐกล

โรงพยำบำลกรงเทพเชยงใหม กรรมกำร

นพ.ปตย ปนเหนงเพชร

คณะแพทยศำสตร จฬำลงกรณมหำวทยำลย กรรมกำรและเลขำนกำร

หมำยเหต : คณะกรรมกำรจดท�ำแนวทำงฯ ตำมรำยชอทปรำกฏทงหมดน ไมมสวนไดสวนเสยหรอมผลประโยชน

ใดๆ ทเกยวของกบแนวทำงฯ น ทงโดยตรงและโดยออม

_19-0233.indd 4 4/11/2562 BE 1:43 PM

5Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

บทน�า

ค�ำจ�ำกดควำม

ควำมปวดหลงผำตด (postoperative pain) หมำยถง ควำมปวดทเกดขนหลงจำกไดรบกำรผำตด

บำงครงอำจเกดรวมกบกำรมสำยระบำย เชน สำยระบำยจำกหนำอก และ/หรอภำวะแทรกซอนจำกกำรผำตด

ควำมปวดอำจเกยวของกบกำรเคลอนไหวหลงกำรผำตด หรอกำรท�ำกจวตรประจ�ำวน

กลมเปำหมำยทใชแนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด

กลมเปำหมำยคอบคลำกรทำงกำรแพทยทดแลผปวยหลงผำตด ไดแก แพทยทวไป แพทยทดแลผปวยหลง

ผำตด ศลยแพทยทกสำขำ วสญญแพทย เภสชกร และพยำบำล เปนตน

แนวทำงพฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตดฉบบน พฒนำขนมำเพอใชกบผปวยทมอำย 18 ป ขนไป

สวนผปวยเดกทอำยนอยกวำ 18 ป สมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทยไดจดท�ำแยกกลมไวตำงหำก

กตตกรรมประกำศ

ในนำมของรำชวทยำลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและสมำคมกำรศกษำเรองควำมปวดแหงประเทศไทย

ขอขอบคณทกหนวยงำนทเกยวของและทกๆ ทำนทมสวนชวยตรวจสอบควำมถกตองและเหมำะสมของแนวทำง

พฒนำกำรระงบปวดเฉยบพลนหลงผำตด ในครงน

การระงบปวดหลงผาตด

กำรระงบปวดหลงผำตดทมประสทธภำพ ตองวำงแผนกำรระงบปวดลวงหนำใหครอบคลมถงระยะกอน

ระหวำง และหลงกำรผำตด

กำรวำงแผนกำรระงบปวดระยะกอนผำตด คอ กำรสอนใหผปวยสอสำรกบบคลำกรโดยใชคะแนนปวด

กำรใหควำมรเกยวกบผลกระทบของควำมปวด กำรจดกำรกบควำมปวด เชน กำรเลอกวธระงบควำมรสกเพอ

ท�ำผำตด กำรเลอกใชเทคนคและยำแกปวดทเหมำะสม เชน ขอยำตงแตเรมปวดโดยไมตองรอใหปวดมำกกอน

เพอลดควำมรนแรงและระยะเวลำของควำมปวดหลงผำตดใหนอยลง

เมอผปวยไดรบกำรระงบปวดแลว ตองไดรบกำรประเมนผลกำรรกษำและภำวะแทรกซอนทอำจเกดขน

รวมทงปรบเปลยนวธกำรรกษำหำกวธทใชอยเดมไดผลไมดหรอหมดควำมจ�ำเปนตองใชแลว ทงนเพอใหผปวย

สำมำรถฟนตวไดเรวหลงกำรผำตด มควำมสขสบำย ปลอดภย และพอใจกบผลกำรรกษำ (แผนภมท 1)

_19-0233.indd 5 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด6

แนวทางการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

แผนภมท 1 แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

ประเมนระดบความปวด สาเหตความปวดและการรกษา

ปรบขนาดยาหรอปลยนวธการ ระงบปวดตามระดบความปวด หรอปรกษาผเชยวชาญ (ถาม)

ประเมนผปวยกอนผาตด และใหความรเรองการระงบปวด กอนผาตด

หลงการผาตด

เลอกวธการระงบปวดทเหมาะสมกบชนดการ ผาตดเละสอดคลองกบการระงบความรสก

กอนผาตด

ระหวางผาตด

หลงผาตด

เปลยนแปลงวธระงบปวดเมออาการปวด ลดลง และวางเเผนการระงบปวดตอทบาน

ตดตามผลการรกษาเเละบนทกอาการปวด

มผลขางเคยง/ภาวะแทรกซอนรกษาผลขางเคยง/ภาวะแทรกซอน

ไมม

ไมด

ด

ม

ผลการระงบปวด

อาการปวดจากAcute postoperative neuropathic pain

อาการปวดจากแผลผาตด (Nociceptive pain) อาการปวดจากสาเหตอน

_19-0233.indd 6 5/28/2562 BE 4:52 PM

7Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ค�าแนะน�าเพมเตมส�าหรบการใชแผนภมแนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

ค�ำแนะน�ำตำมหมำยเลขกลอง:

กลองท 1: ประเมนผปวยกอนผำตดและใหควำมรเรองกำรระงบปวดหลงกำรผำตด

ค�ำแนะน�ำ 1: ควรประเมนผปวยกอนผำตดเกยวกบชนดกำรผำตดโรคประจ�ำตวทงโรคทำงกำยและจตใจ

ถำเคยไดรบกำรผำตดมำแลวควรสอบถำมเกยวกบวธกำรและผลกำรระงบปวดในครงนน รวมทงสอบถำม

ประวต อำกำรปวดเรอรง กำรใชสงเสพตดในกำรระงบปวด และยำอนๆ ทใชเปนประจ�ำ เพอน�ำขอมลมำ

เปนแนวทำงในกำรระงบปวดตอไป กรณผปวยทมอำกำรปวดกอนมำผำตด ควรไดรบกำรจดกำรควำมปวด

ใหเหมำะสม

ค�ำแนะน�ำ 2: ควรใหขอมลโดยเนนตวผปวยและครอบครวเปนศนยกลำงและปรบเปลยนใหเหมำะกบ

ผปวยแตละรำย ขอมลทใหควรครอบคลมเรองทำงเลอกส�ำหรบกำรระงบปวดและภำวะแทรกซอนจำกกำร

ระงบปวดหลงผำตด

ค�ำแนะน�ำ 3: ควรบนทกแผนกำรและเปำหมำยในกำรระงบปวดทตงไวและสอสำรใหทมงำนไดรบทรำบ

กลองท 2: เลอกวธกำรระงบปวดทเหมำะสมกบชนดกำรผำตดและสอดคลองกบกำรระงบควำมรสก

ค�ำแนะน�ำ 4: ควรวำงแผนระงบปวดใหเหมำะสมตำมควำมรนแรงของกำรผำตด (ผำตดเลก-กลำง-ใหญ)

(ตำรำงท 1 หนำ 11) หรอชนดกำรผำตด (procedure specific) (ตำรำงท 2 หนำ 17) และสอดคลอง

กบเทคนคระงบควำมรสก (ยำชำเฉพำะท-ยำระงบควำมรสก) โดยใชกำรระงบปวดดวยวธผสมผสำน

(multimodal analgesia) คอบรหำรเทคนคระงบปวดหลำยชองทำง (route) และใชยำทมกลไกกำร

ออกฤทธแตกตำงกนรวมกน เชน ยำชำ ยำ paracetamol ยำแกอกเสบกลมทไมใชสเตยรอยดหรอ

เอนเสดส (non-steroidal anti-inflammatorydrugs; NSAIDs) ยำ opioid หรอยำอน

กลองท 3: ประเมนระดบควำมปวดสำเหตควำมปวดและกำรรกษำ

ค�ำแนะน�ำ 5: ควรใชเครองมอประเมนควำมปวดทเหมำะสมซงผำนกำรทดสอบแลว เครองมอประเมน

ควำมปวดทนยมใชในกำรประเมนควำมปวดหลงผำตดแสดงในรปท 1 (หนำ 11) โดยแบงระดบควำมปวด

เปน 4 ระดบคอไมปวด ปวดเลกนอย (mild pain) ปวดปำนกลำง (moderate pain) และปวดมำก

(severe pain)

ค�ำแนะน�ำ 6: เมอเรมใหกำรระงบปวดตำมแผนทวำงไว จำกนนควรตดตำมผลและปรบเปลยนวธกำร

ระงบปวดตำมผลกำรรกษำ หำกผปวยหลงผำตดยงมอำกำรปวดมำก แนะน�ำใหคนหำสำเหตวำมควำมปวด

จำกแผลผำตดอยำงเดยวหรอมสำเหตจำกอยำงอนรวมดวย เชน acute postoperative neuropathic pain

เพอปรบแผนกำรรกษำใหเหมำะสมตอไป

_19-0233.indd 7 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด8

กลองท 4: อำกำรปวดจำกแผลผำตด (nociceptive pain)

ควำมปวดจำกแผลผำตดโดยทวไปเปน somatic nociceptive inflammatory pain

(ขอมลเพมเตมในผนวก 1 กลองท 4 หนำ 12)

กลองท 5: อำกำรปวดจำก acute postoperative neuropathic pain

กำรผำตดมโอกำสท�ำใหเกดกำรบำดเจบของเสนประสำทท�ำใหเกด acute postoperative neuropathic

pain ได (รำยละเอยดเพมเตมในผนวก 1 กลองท 5 หนำ 12)

กลองท 6: อำกำรปวดจำกสำเหตอนๆ

สำเหตอนทอำจท�ำใหมอำกำรปวดรวมดวย เชน myofascial pain, migraine, neuropathic pain, gangrene

และแผลตดเชอ รวมทงควำมรหรอทศนคตทไมเหมำะสมตอกำรระงบปวดของผปวยและผดแลอกดวย

กลองท 7: ผลของกำรระงบปวด

ค�ำแนะน�ำ 7: หลงใหกำรระงบปวดแลวควรประเมนระดบควำมปวดอยำงสม�ำเสมอ เพอประเมน

ประสทธภำพของกำรระงบปวด โดยมเปำหมำยคอ ผปวยไมควรมอำกำรปวดมำกเกนกวำระดบเลกนอย

โดยคะแนนปวดทนอยกวำ 4 จำก 10 คะแนน หรอ 40 จำก 100 คะแนน หลงใหกำรระงบปวดถอเปน

คะแนนทบอกไดวำผปวยรสกพอใจตอกำรรกษำ1

ค�ำแนะน�ำ 8: ควรประเมนประสทธภำพและคณภำพชวต (function & quality of life) ของผปวย

รวมดวย เชน ลกนง ยน เดน ท�ำกจวตรประจ�ำวนได พกผอนหรอหลบได และจตใจเปนปกต สอดคลองกบ

เปำหมำยของกำรสงเสรมกำรฟนตวหลงผำตด (Enhanced Recovery After Surgery; ERAS)

ค�ำแนะน�ำ 9: ควรประเมนควำมพงพอใจของผปวยตอกำรระงบปวดทไดรบ และตองระมดระวงในกำรแปล

ผลเนองจำกมปจจยเกยวของกบควำมพงพอใจหลำยอยำง งำนวจยพบวำผปวยยงมควำมพงพอใจแมวำ

คะแนนปวดยงอยในระดบปำนกลำงถงปวดมำก

กลองท 8: ปรบขนำดยำหรอเปลยนวธกำรระงบปวดตำมระดบควำมปวดหรอปรกษำผเชยวชำญ (ถำม)

ค�ำแนะน�ำ 10: ควรปรบเปลยนวธกำรระงบปวดตำมระดบควำมปวดหรอตำมควำมเหมำะสม เพอใหกำร

ระงบปวดไดผลดขน กำรใหยำแกปวดเพยงขนำนเดยวอำจระงบปวดไดไมด กำรเพมขนำดยำแกปวดทใช

ใหมำกขนเพอระงบปวดใหไดผลเตมท อำจท�ำใหมผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนจำกยำนนได จงควรให

ยำแกปวดดวยวธผสมผสำนหรอใหยำหลำยขนำนรวมกน ทงนตองเลอกใหยำทมกลไกกำรออกฤทธ

ตำงกน เพอใหยำแตละขนำนเสรมฤทธกน จงสำมำรถลดขนำดยำของแตละขนำนลง และยงชวยลด

ผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนทอำจเกดจำกยำแตละขนำนอกดวย2 (ตำรำงท 2 หนำ 17) ควรตรวจสอบ

ควำมเหมำะสมของวธบรหำรยำแกปวดทง ชนด ขนำด ระยะหำงของมอยำ ควำมถกตองของเทคนค

ทบรหำรยำ รวมทงกำรใหยำแกปวดอนรวมดวยหรอไมจำกตำรำงท 3 (หนำ 20) ส�ำหรบผปวยทไดรบ

กำรระงบปวดดวยวธฉดยำแกปวดเปนครงครำวหรอตำมเวลำหรอรบประทำนยำแกปวด หำกยงปวดมำก

เนองจำกไดรบยำแกปวดไมเพยงพอ ควรพจำรณำเพมขนำดยำและลดระยะหำงของมอยำ (แผนภมท 2, 3

_19-0233.indd 8 4/11/2562 BE 1:43 PM

9Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

หนำ 13-14) รวมทงพจำรณำใหยำแกปวดอนรวมดวยตำมควำมเหมำะสม

ค�ำแนะน�ำ 11: ควรปรกษำผเชยวชำญดำนกำรระงบปวดกอนท�ำผำตด หำกผปวยมโอกำสปวดมำกจำกกำร

ผำตด หรอไมสำมำรถระงบปวดไดเพยงพอในชวงหลงผำตด กรณผปวยไดรบกำรระงบปวดดวยวธ

intravenous patient-controlled analgesia (IV-PCA), continuous epidural analgesia (CEA)

หรอ peripheral nerve block (PNB) หำกยงมอำกำรปวดมำกใหแจงผรบผดชอบรวมรกษำดวย

กลองท 9: รกษำผลขำงเคยงและภำวะแทรกซอน

ค�ำแนะน�ำ 12: ควรมระบบเฝำระวง ผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนจำกกำรระงบปวดทอำจเกดขน

ผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนจำกยำ opioid เกดขนไดไมตำงกนไมวำจะบรหำรยำดวยเทคนคใด

ผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนจำกยำ NSAIDs แสดงในตำรำงท 3 (หนำ 20) สวนผลขำงเคยง/ภำวะ

แทรกซอนจำก opioid และยำชำ แสดงในตำรำงท 4 และ 5 (หนำ 27)

ค�ำแนะน�ำ 13: ควรมค�ำสงกำรรกษำส�ำหรบผลขำงเคยง/ภำวะแทรกซอนส�ำหรบผปวยทกรำยอยำงชดเจน

และใหกำรรกษำตงแตเรมมอำกำร ควรใหยำทมกลไกกำรออกฤทธตำงกนมำเสรมฤทธกนเพอเพม

ประสทธภำพในกำรรกษำ

กลองท 10: ตดตำมผลกำรรกษำและบนทกอำกำรปวด

ค�ำแนะน�ำ 14: ควรตดตำมผลกำรรกษำและบนทกคะแนนควำมปวดใหเปนสญญำณชพทหำ

ค�ำแนะน�ำ 15: ควรเปลยนแปลงกำรรกษำเมออำกำรปวดลดลงตำมเทคนคกำรระงบปวดทไดรบเชน

กรณไดรบ IV-PCA ดรำยละเอยดกำรปรบเปลยนในผนวก 1 กลองท 10 (หนำ 15)

กลองท 11: เปลยนแปลงวธระงบปวดเมอควำมปวดลดลงและวำงแผนกำรระงบปวดตอทบำน

ค�ำแนะน�ำ 16: ควรใหควำมรเกยวกบกำรระงบปวดแกผปวยและผดแล รวมถงวธกำรลดและหยดยำ

แกปวดเมอผปวยออกจำกโรงพยำบำล

ค�ำแนะน�ำ 17: ควรควบคมอำกำรปวดตอทบำนโดยรบประทำนยำเมอเรมปวดไมตองรอใหปวดมำก

ถำยงคงมควำมปวดอยเรอยๆ ควรรบประทำนยำตำมเวลำจนกวำอำกำรปวดจะหำงขนและอำกำรทเลำลง

จงเปลยนเปนรบประทำนเมอปวดตอไป

สรป

กำรผำตดแตละชนดกอใหเกดควำมปวดหลงผำตดไดไมเทำกน กำรวำงแผนปองกนและควบคมควำมปวด

ตงแตกอน ระหวำง และหลงผำตด ชวยใหกำรระงบปวดมประสทธภำพมำกขน ควรใหควำมรแกผปวย ใหผปวย

ไดรบยำตงแตเรมมอำกำรปวด ใหควำมสนใจรวมกบกำรดแลทถกตองและเหมำะสม มกำรประเมนควำมปวด

อยำงสม�ำเสมอตงแตกอนจนถงหลงกำรระงบปวด และดแลตอเนองกระทงผปวยกลบบำน

_19-0233.indd 9 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด10

ภาคผนวก 1

รายละเอยดเพมเตมส�าหรบการใชแผนภมแนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด

ค�ำแนะน�ำตำมหมำยเลขกลอง (เฉพำะกลองทมรำยละเอยดเพมเตมตำมแผนภมท 1 หนำ 6):

กลองท 1: ประเมนผปวยกอนผำตดและใหควำมรเรองกำรระงบปวดหลงกำรผำตด

กำรใหควำมรอยำงเหมำะสมแกผปวยและญำตแตละรำยกอนกำรผำตด โดยเฉพำะในผปวยทม

ปญหำโรครวมทำงอำยรกรรม ทำงจตใจและดำนสงคม เพอใหผปวยรวมมอและมสวนรวมในกำรตดสนใจ

เลอกกำรดแลรกษำดำนกำรระงบควำมรสกระหวำงกำรผำตดและกำรระงบปวดทเกดจำกกำรผำตดดวย

วธระงบปวดทงแบบใชยำและไมใชยำ โดยพบวำมประโยชน ไดแก

1. ชวยลดกำรใชยำ opioid และกำรรองขอยำคลำยกงวล (sedative medications)

2. ชวยลดควำมวตกกงวลของผปวยกอนกำรผำตด

3. ลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล (length of stay)

ควำมรทใหผปวยและญำตกอนกำรผำตด และกำรวำงแผนระงบปวด ควรครอบคลมหวขอตอไปน

1. ขอมลเกยวกบกำรเปลยนแปลงกำรใชยำแกปวดกอนกำรผำตด เชน กำรหยดยำ aspirin

กำรยงคงรบประทำนยำทใชในกำรรกษำควำมปวด เชน ยำ opioid ยำ gabapentinoids หรอยำ baclofen

เพอปองกนกำรถอนยำและชวยใหผปวยไมทกขทรมำนขณะรอกำรผำตด ทงนยงคงตองเฝำระวงผล

ขำงเคยงของยำแกปวดตำมปกต

2. กำรใหควำมรและค�ำแนะน�ำในกำรประเมนควำมปวดและกำรใหคะแนนปวด ดวยเครองมอ

ประเมนควำมปวดทเหมำะสมกบผปวย

3. กำรตงเปำหมำยของกำรระงบปวดทเกดจำกกำรผำตดตำมทเปนจรง

4. ควำมรเกยวกบกำรจดกำรควำมปวดและยำแกปวดทใช ผลขำงเคยงของยำแกปวดและ

กำรรกษำ รวมทงกำรปรบควำมเขำใจผดๆ ทเกยวของ เชน ควำมเชอวำควรไดรบกำรระงบปวด

เมอปวดอยำงรนแรงเทำนน กำรตดยำแกปวดกลม opioid หรอยำกลม opioid เปนยำเพยง

อยำงเดยวทไดผลระงบปวดทเกดจำกกำรผำตด

5. หญงมครรภอำจไดรบผลกระทบของกำรระงบปวดตอทำรกในครรภ และควรระวงในหญงทให

นมบตร เนองจำกยำแกปวดบำงชนด เชน ยำ opioid สำมำรถผำนทำงน�ำนมและมผลตอทำรก

ทเลยงดวยนมมำรดำ

_19-0233.indd 10 4/11/2562 BE 1:43 PM

11Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ตำรำงท 1 ชนดกำรผำตดทอำจกอใหเกดควำมปวดในระดบแตกตำงกน3

Major trauma Intermediate trauma Minor trauma

GastrectomySplenectomyLiver/pancreatic surgeryEsophageal surgeryLaparotomy/bowel resectionLaparotomy/cholecystectomyThoracic surgerySpinal fusionRenal surgeryTotal knee replacement or arthrolysis

AppendectomyLaparoscopic proceduresMastectomyInguinal hernia surgeryVaginal hysterectomyThyroidectomyEar, nose, throat surgery AdenoidectomyTotal hip replacementLaparotomy/hysterectomyCesarean SectionHemorrhoidectomyExtensive eye surgery

Minor urological procedures (transurethral prostatectomy, testicular surgery)CircumcisionSuperficial surgeryExamination under anesthesiaAnal fissure repair/anal stretchVaricose veinsurgeryIntraocular surgery

กลองท 3: ประเมนระดบควำมปวดสำเหตควำมปวดและกำรรกษำ

เครองมอประเมนควำมปวดทนยมใชในกำรประเมนควำมปวดหลงผำตดแสดงในรปท 1

รปท 1 กำรเลอกใชเครองมอประเมนระดบควำมปวดตำมควำมสำมำรถในกำรสอสำรของผปวย4

สมำคมเรองกำรศกษำควำมปวดแหงประเทศไทย (2552)

ไมปวด ปวดมำกทสด

ไมปวด ปวดมำกทสด 0 2 4 6 8 10

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

ไมปวด ปวดเลกนอย

ปวดปำนกลำง

ปวดมำกทสด

ปวดมำก

ไมปวด ปวดปำนกลำง ปวดมำกทสดNumerical rating scale

(NRS)

Verbal rating scale

(VRS)

Visual analog scale

(VAS)

Face painassosssnent

scale

ผปวยสอสำรไดด

ผปวยสอสำรไดจ�ำกด

เครองมอ

ประเมน

ระดบ

ควำมปวด

กลองท 2: เลอกวธระงบปวดทเหมำะสมกบชนดกำรผำตดและสอดคลองกบกำรระงบควำมรสก

_19-0233.indd 11 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด12

กลองท 4: อำกำรปวดจำกแผลผำตด (nociceptive pain)5-7

ควำมปวดจำกแผลผำตด (somatic nociceptive inflammatory pain) มกลไกหลกจำกกำรกระตน

nociceptor โดยสำรสออกเสบทหลงออกมำจำกเซลลทบำดเจบ เมดเลอดขำวเขำมำชมนมในบรเวณทเนอเยอ

เสยหำย และอำจมกลไกอน เชน กำรบำดเจบของเสนประสำท ควำมปวดหลงผำตดเหนยวน�ำใหเกดกำรเปลยนแปลง

ทำงชวภำพในวถประสำทอยำงซบซอน ผลโดยรวม ท�ำใหวถประสำทควำมปวดไวตอกำรกระตน (sensitization)

เปนกำรขยำยสญญำณควำมปวด ผลโดยรวมทเหนไดทำงคลนก ไดแก

• ผปวยมควำมปวดบรเวณแผลผำตดอยำงตอเนอง ผปวยอำจอธบำยลกษณะควำมปวด เชน ปวดตอๆ

โดยมำกมกระบต�ำแหนงทปวดสมพนธกบแผลผำตดไดอยำงชดเจน ถำไมไดรบกำรรกษำทเหมำะสม

ควำมปวดจะทวควำมรนแรงขนตำมระดบของกำรอกเสบและมกรนแรงทสดในชวง 1-3 วนหลงผำตด

• บรเวณแผลผำตดมควำมไวตอกำรกระตนมำกขนโดยเฉพำะจำกแรงเชงกลอำจปวดมำกกวำปกตจำก

ตวกระตนทท�ำใหปวด (hyperalgesia) เชนเมอกดดวยแรงปกตท�ำใหปวดมำก หรออำจปวดจำกตว

กระตนทไมท�ำใหปวด (allodynia) เชน กำรสมผสหรอกดเบำๆ กำรขยบรำงกำย กำรเคลอนไหว

ตำมปกต แรงสนสะเทอน แผลผำตดบรเวณทรวงอกหรอชองทองท�ำใหหำยใจตนกวำปกต และ

แผลผำตดทขอสะโพก ขอเขำ ท�ำใหพสยกำรเคลอนไหว (range of motion) ลดลง กำรเพมควำมไว

ตอควำมปวดในระบบประสำทกลำงอำจท�ำใหควำมปวดแผขยำยกวำงกวำบรเวณผำตดไปยงบรเวณ

รอบๆ เนอเยอไมถกท�ำลำย โดยยงมควำมสมพนธกบบรเวณของแผลผำตด

กลองท 5: อำกำรปวดจำก acute postoperative neuropathic pain

อำกำรปวดจำกกำรบำดเจบของเสนประสำท (acute postoperative neuropathic pain)8 โดย

ทวไปพบไดรอยละ 3-50 หลงกำรผำตด ขนกบชนดของกำรผำตดและระยะเวลำทประเมน9-11 ผปวยทม early

postoperative neuropathic pain ยงมควำมเสยงเปน persistent postoperative neuropathic pain ใน

อนำคตเพมขน12 ปจจบนยงไมมแนวทำงมำตรฐำนในกำรวนจฉย ประเมน และรกษำ postoperative neuropathic

pain โดยเฉพำะ จงตองอำศยแนวทำงจำก chronic neuropathic pain ควำมปวดทบงวำเปน neuropathic pain

มลกษณะดงน 8, 13-15

1. ลกษณะอำกำรปวดแบบ neuropathic pain ไดแก ปวดแสบรอน เสยวแปลบเหมอนไฟชอต

และปวดรำวตำมแนวเสนประสำทออกไปไกลจำกบรเวณแผลผำตด โดยอำจเกดขนตลอดเวลำหรอ

เปนครงครำว

2. ควำมรสกสมผสผดปกต (paresthesia) ทพบบอยคอ ชำหรอควำมรสกลดลง ซซำเหมอนก�ำลงจะหำย

เปนเหนบ รสกเหมอนมแมลงไต บำงครงอำจพบวำปวดในบรเวณทชำ

3. อำกำรในขอ 1 และ 2 มควำมสมพนธกบกำยวภำคของเสนประสำททคำดวำไดรบบำดเจบ

4. หำกเปนในระยะหลงผำตด อำกำรปวดทเกดขนในขอ 2 ไมลดลงจนถงระดบทนำพอใจแมไดรบยำ

แกปวด เชน ยำ opioid และ NSAIDs/coxibs จนสำมำรถคมควำมปวดลกษณะอนๆ ไดแลวกตำม

_19-0233.indd 12 4/11/2562 BE 1:43 PM

13Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

Hyperalgesia และ allodynia จำกกำรสมผสซงเปนลกษณะส�ำคญในผปวย chronic neuropathic pain

อำจประเมนไดยำกในระยะทมกำรอกเสบของเนอเยอ เนองจำกเกด hyperalgesia และ allodynia จำกกำรสมผส

ไดอยแลว แตหำกเกดจำกอณหภมรอนหรอเยนอำจบงชวำม neuropathic pain แตพบไดนอยเพยงรอยละ 1-2

แผนภมท 2 กำรบรหำรยำ opioid ทำงหลอดเลอดด�ำแบบครงครำวจนไดผลระงบปวด (IV titration)

หมายเหต: การเตรยมยา morphine เตรยมเปน 1 มก./มล, pethidine เตรยมเปน 10 มก./มล. 1. RR = respiratory rate หากลดลงนอยกวา 10 ครง/นาท อาจเปนอนตรายตอผปวยได 2. Sedation score (0–3; 0 = รสกตวด, 1 = งวงเลกนอย, 2 = งวงมากแตปลกตนงาย, 3 = ปลกตนยาก, S = นอนหลบปกต) 3. ปฏบตตามแนวทางพฒนาการระงบปวดของ TASP (แผนภมท 1) โดยเฝาระวงและรกษา ดงน: -งดยามอตอไป -รอจนกวา Sedation score<2 และ RR > 10 ครง/นาท -อาจใหออกซเจน หรอยา naloxone ครงละ 0.1 mg IV 4. หากผปวยยงมอาการปวดใหพจารณาเสรมยาแกปวดกลม non-opioid ถาผปวยมอาการคลนไสอาเจยนควรใหการรกษา

ใช

คอย~5 นาท

ยงม4 อาการปวด

ปวดมาก Pain score>7

ประเมนความปวดซ า อยางสม าเสมอ

เปนสญญาณชพท 5

ใหยา 1 มล.

RR1 >10/min Sedation score2<2 ไมม hypotension

ไดยา<3ครง ใน15นาท

รายงานแพทย3

อาย<70 ป

ใหยา 0.5 มล.

ใหยา 1 มล. ใหยา 2 มล.

ผปวยตองการยาแกปวด

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช ไมใช ใช

ใช ไมใช

ใช

ใช

ประเมนความปวดซ า อยางสม าเสมอ

เปนสญญาณชพท 5

ไมใช

ปวดมาก Pain score>7

_19-0233.indd 13 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด14

หมายเหต: 1. RR = respiratory rate หากลดลงนอยกวา 10 ครง/นาท อาจเปนอนตรายตอผปวยได 2. Sedation score (0–3) 0 = รสกตวด, 1 = งวงเลกนอย, 2 = งวงมากแตปลก ตนงาย, 3 = ปลกตนยาก, S = นอนหลบปกต) 3. ค าสงการรกษา Morphine IV (ตามเวลาทก าหนด) 2 mg q 2 hr, 3 mg q 3 hr, 4 mg q 4 hr โดยพจารณาตามอาย น าหนกตวและระดบความปวด 4. ปฏบตตามแนวทางพฒนาการระงบปวดของ TASP (แผนภมท 1) โดยเฝาระวงและรกษา ดงน: งดยามอตอไป รอจนกวา Sedation score <2 และ RR > 10/min อาจใหออกซเจน หรอยา naloxone ครงละ 0.1 mg IV และลดขนาดยาโอปออยดลง 25% ในครงตอไป 5. BTP = breakthrough pain (อาการปวดทเกดขน ระหวางมอ อาจสงยาใหในขนาด 25-50% ของปกต) 6. อาจให BTP dose ท 3 หรอเสรมยาแกปวดชนด Non- opioid หรอพจารณาเพมขนาดยาอก 25-50% ในครง ตอไป หากผปวยมอาการคลนไสอาเจยนควรใหการ รกษาใหเหมาะสม

ใช

ถงเวลาฉดยาตามเวลาทก าหนด

ผปวย ตองการยาแกปวด หรอ Pain score >4

RR1 > 10/min, Sedation score2 < 2 ไมม hypotension

ฉดยาตามค าสงการรกษา3

ประเมนผปวยซ าหลงฉดยา 5- 10 นาท

RR >10/min Sedation score<2 ไมม hypotension

รายงานแพทย 4 ไมใช

ผปวยตองการยาแกปวด หรอ Pain score >4

ใช

ฉดยาตามค าสง BTP5 ระหวางมอ

ผปวยขอยาแกปวดรอบท 3 รายงานแพทย 6

ประเม

นความ

ปวดซ

าอยาง

สม าเส

มอเปน

สญญา

ณชพท

5

ผปวยขอ

ยาแกป

วดรอบท

1-2

ประเม

นความ

ปวดซ

าอยาง

สม าเส

มอเปน

สญญา

ณชพท

5

ไมใช

แผนภมท 3 กำรบรหำรยำ opioid ทำงหลอดเลอดด�ำแบบตำมเวลำ (IV around the clock)

_19-0233.indd 14 4/11/2562 BE 1:43 PM

15Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

กลองท 10: ตดตำมผลกำรรกษำและบนทกอำกำรปวด

ผปวยทไดรบ Intravenous Patient-Controlled Analgesia (IV-PCA)

ในเบองตนผปวยอำจไดยำ morphine ดวย PCA dose 0.5-3.0 มก. lockout interval 5-20 นำท

basal rate infusion 0-10 มก./ชม. หรอ fentamyle ดวย มก. PCA dose 0.01-0.05 lockout interval

3-10 นำท basal rate infusion 0.005-0.01 มก./ชม.

เมออำกำรปวดหลงผำตดลดลง ผปวยเรมเดน หรอท�ำกจกรรมตำงๆ แลวไมมอำกำรปวดมำกใหเรม

เปลยนแปลงค�ำสงกำรรกษำหรอเรยกวำ กำรถอย IV-PCA ถำขณะนนมกำรให basal rate อย แนะน�ำใหหยด

basal rate กอนเปนล�ำดบแรก เหลอแตทใหผปวยกดยำแกปวดเอง กรณทผปวยเคยใชวธกดปมปลอยยำขณะยง

ไมมอำกำรปวด เพอปองกนควำมปวดกอนท�ำกจกรรมตำงๆ และไดผลดมำตลอดนน ใหอธบำยวธกดปมแกผปวย

ใหมวำ หลงจำกนใหรอจนมอำกำรปวดประมำณ 5 คะแนนกอนคอยกด เมอผปวยรบประทำนไดแลว ใหบรหำร

ยำแกปวดแบบรบประทำนตำมเวลำ และตองใหอยำงเหมำะสมกบระดบควำมปวดของกำรผำตด กำรใช IV-PCA

ในขณะนนจงเปนเสมอนกำรฉดยำเสรมเปน prn ดวยตนเองเปนครงครำวเมอปวด หลงจำกผปวยกดปมปลอยยำ

นอยลงเรอยๆ จนไมกดปมเลยภำยใน 12 ชวโมงกอนหนำนน กสำมำรถเอำเครองออกได

ผปวยทไดรบ epidural analgesia

กำรลดระดบของเทคนคระงบปวด (Step-down analgesia) เรยงตำมล�ำดบควำมสำมำรถในกำรระงบ

ปวดของแตละวธ ทใหผลดทสดและลดหลนลงมำ ดงน

1. วธ epidural analgesia ทงแบบ continuous infusion และ patient-controlled (PCEA) เปน

วธทถอวำใหผลระงบปวดดทสด แนะน�ำใหระงบปวดดวยวธน จนถงระยะเวลำทคำดวำกำรผำตด

ชนดนนควรหำยปวด (ทงน ควรเรยนรลกษณะและระยะเวลำของอำกำรปวดจำกประสบกำรณ

กำรดแลผปวย หรอตำม procedure specific) โดยไมจ�ำเปนตองก�ำหนดตำยตววำใหเอำสำยออก

ในเวลำกวน เพยงแตถำเกน 3 วนแลว ตองเฝำระวงตรงต�ำแหนงสำย epidural วำยงเรยบรอยด

ไมมรองรอยของกำรอกเสบไดแก กดไมเจบ ไมมอำกำรบวมหรอแดงรอบสำย catheter

2. กรณทใชวธ epidural analgesia ไดผลดมำตลอดแต epidural solution หมด และไมแนใจวำจะ

ตอยำถงใหมดหรอไม เชน เปนวนท 2 หรอ 3 หลงกำรผำตดแลว ใหคงสำย epidural ไวกอน เพอตดตำมวำควำม

ปวดสนสดลงหรอไม ถำผปวยยงมควำมปวด สำมำรถปรบเทคนคลงมำเปนวธ intermittent epidural morphine

โดยบรหำรยำ morphine ทำงสำย epidural ทก 12 ชวโมง ครงละ 1-5 มก. (ขนำดยำขนกบต�ำแหนงทวำง

สำย catheter อำย โรครวมและประวตกำรไดรบยำ opioid เดม) ไมควรใชวธนกบผปวยทมผลขำงเคยงมำกจำก

epidural morphine

3. เมอเรมรบประทำนได ใหเสรมดวยยำแกปวดแบบรบประทำนทนท คอเรมรบประทำนยำแกปวดให

เรวทสดเทำทจะเรวได กรณทเปนกำรผำตดในระดบควำมปวดปำนกลำงลงมำ เมอไดรบประทำนยำแกปวดแลว

ประมำณ 24 ชวโมง กใหพจำรณำลดระดบเทคนคระงบปวดไดตำมขอ 2 แตถำเปนกลมทอยในระดบควำมปวด

รนแรงหลงผำตด เชนกำรผำตดใหญภำยในชองทองสวนบนโดยเฉพำะเมอแผลผำตดอยในแนวใตชำยโครงทควำม

_19-0233.indd 15 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด16

ปวดท�ำใหหำยใจลกๆ ไมได ควรรอใหไดรบยำชำครบ 3 วนกอน จงพจำรณำถอดสำย epidural catheter ออก

แตถำไมแนใจเพรำะยงมควำมปวดอย ใหบรหำรยำ infusion จนหมดแลวคงสำยไวกอน ถำไมปวดอกหลงจำกยำ

infusion หมดฤทธแลว ซงอำจเปนเวลำประมำณ 12 ชวโมง จงถอดสำยออกได

4. กำรจะใหยำ morphine ทำงสำย epidural กอนเอำสำยออกหรอไมนน ใหพจำรณำจำกระดบควำม

ปวดของกำรผำตดวำมำกนอยเพยงใด และระยะเวลำหลงผำตดมำแลวกวน ยำแกปวดทบรหำรดวยวธรบประทำน

นนออกฤทธดแลวหรอยง ถำพจำรณำแลววำ หลงจำกถอดสำย epidural ออกแลว สำมำรถควบคมควำมปวดได

ดวยยำรบประทำน กไมจ�ำเปนตองใหยำ morphine ทำงสำย epidural กอนถอดสำยออก

วธกำรระงบปวดหลงจำกหยดกำรใหยำทำง IV-PCA/PCEA

ในระหวำงทไดรบ IV-PCA หรอ PCEA ควรพจำรณำให multimodal analgesia พรอมกนไปดวย ไมวำจะ

เปนทำงหลอดเลอดด�ำหรอดวยวธรบประทำน แนะน�ำใหบรหำรยำกลม non-opioid ไดแก ยำ NSAIDs, nefopam

และ paracetamol

เมอจะเรมถอย IV-PCA/PCEA ใหเนนทยำรบประทำนเปนหลก ทส�ำคญทสดคอ ตองบรหำรยำรบประทำน

แบบตำมเวลำ (around the clock) เปนเวลำ 2-3 วน กอนจะเปลยนเปนแบบรบประทำนเมอปวด (prn) ยำทแนะน�ำ

คอยำ paracetamol ขนำดยำทรบประทำนไดสงสด คอ 4,000 มก./วน ซงเปนขนำดยำส�ำหรบแกปวดหลงผำตด

ใหลดขนำดยำ paracetamol ลงนอยกวำ 4,000 มก./วน ในกรณทผปวยมภำวะทพโภชนำกำร น�ำหนกตว

นอยกวำ 40 กก. เปนโรคพษสรำเรอรง หรอเมอตบท�ำงำนไมปกต เชนตบอกเสบจำกกำรตดเชอไวรส

ถำคำดวำยำ paracetamol เพยงอยำงเดยวไมพอส�ำหรบกำรระงบปวด หรอมอำกำรปวดเมอขยบ

เคลอนไหวรำงกำยคอนขำงสง แสดงวำอำกำรปวดนนเกยวของกบกลำมเนอและขอ หรอยงมกระบวนกำรอกเสบ

อย กำรใหยำ conventional NSAIDs หรอ coxibs รบประทำนตำมเวลำรวมดวย (ถำไมมขอหำมใช) จะไดผลระงบ

ปวดดขนกวำกำรใหยำ paracetamol แตเพยงอยำงเดยว กำรสงยำในกลมนรบประทำน ควรก�ำหนดระยะเวลำทให

เชน 3 วน ถำควำมปวดยงไมดขน สำมำรถใหตอไดอกเปนระยะๆ เพอปองกนกำรใหยำตอเนองเปนเวลำนำนเกนไป

โดยไมไดตงใจ

สวนกำรเลอกบรหำรยำ weak opioid เชน tramadol หรอ codeine รบประทำนนน ควรเลอกใหเมอ

อำกำรปวดไมสำมำรถคมไดดวยยำ paracetamol ยำกลมนเหมำะกบอำกำรปวดขณะพกมำกกวำขณะเคลอนไหว

เมอรบประทำนยำแลวใหเฝำระวงผลขำงเคยง ถำเกดอำกำร และเปนเหตใหผปวยไมสขสบำย แนะน�ำใหหยด

รบประทำน

_19-0233.indd 16 4/11/2562 BE 1:43 PM

17Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ตำรำ

งท 2

Opt

ions

for c

ompo

nent

s of

mul

timod

al a

nalg

esia

for c

omm

only

per

form

ed s

urge

ries

Type

of

Surg

ery

Syst

emic

Pha

rmac

olog

ic

Ther

apy

Loca

l Infi

ltrat

ion

Anal

gesia

Regi

onal

Ana

lges

iaNe

urax

ial A

nalg

esia

Non-

phar

mac

olog

ic

Ther

apy

Ope

n la

paro

tom

y co

lore

ctal

sur

gery

+

hepa

tobi

liary

surg

ery

+ es

opha

geal

surg

ery

- Opi

oids

(1A)

- Cox

ibs

(1B)

and

/or

par

acet

amol

(1B)

- Gab

apen

tin (1

B) o

r p

rega

balin

(1B)

- IV L

idoc

aine

infu

sion

(2B)

- IV D

exm

edet

omid

ine

(2B)

- IV N

efop

am (1

B)

Cont

inuo

us w

ound

in

filtra

tion

(1B)

TAP

bloc

k (1

B)- E

pidu

ral

loc

al a

nest

hetic

w

ith/w

ithou

t opi

oid

(

1B)

- Intra

thec

al m

orph

ine

(1B

)

-

Lapa

rosc

opic

colo

rect

al s

urge

ry- O

pioi

ds (1

A)- C

oxib

s (1

B) a

nd/o

r p

arac

etam

ol (1

A)- G

abap

entin

(1A)

or

pre

gaba

lin (2

B)- IV

Lid

ocai

ne in

fusio

n (1

A)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(1B)

TAP

bloc

k (1

B)- In

trath

ecal

mor

phin

e (

1B)

-

Ope

n la

paro

tom

y(g

ynec

olog

ic/on

colo

gic s

urge

ry)

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1A)

/cox

ibs

(1A)

a

nd/o

r par

acet

amol

(1A)

- Gab

apen

tin (1

A) o

r p

rega

balin

(1A)

- IV N

efop

am (1

B)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(1B)

TAP

bloc

k w

hen

patie

nts

have

un

derg

one

GA

with

out n

eura

xial

bloc

k (1

B)

- Intra

thec

al m

orph

ine

(1A

)- L

ow th

orac

ic ep

idur

al

loc

al a

nest

hetic

(

with

/with

out o

pioi

ds)

(1A

)

- Pre

oper

ativ

e p

sych

oedu

catio

nal

inte

rven

tion

(2B)

- Intra

oper

ativ

e m

usic

(2B)

Lapa

rosc

opic

chol

ecys

tect

omy

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1A)

/cox

ibs

(1A)

a

nd/o

r par

acet

amol

(1A)

- Gab

apen

tin (1

A) o

r p

rega

balin

(1A)

- IV L

idoc

aine

(1A)

- IV N

efop

am (1

A)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(1B)

TAP

bloc

k or

su

bcos

tal T

AP b

lock

(1

A)

-- T

rans

cuta

neou

s e

lect

rical

ner

ve

stim

ulat

ion

(TEN

S)

(2B

)- M

usic

(2B)

_19-0233.indd 17 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด18

Type

of

Surg

ery

Syst

emic

Pha

rmac

olog

ic

Ther

apy

Loca

l Infi

ltrat

ion

Anal

gesia

Regi

onal

Ana

lges

iaNe

urax

ial A

nalg

esia

Non-

phar

mac

olog

ic

Ther

apy

Cesa

rean

sec

tion

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1A)

/cox

ibs

(2A)

- P

arac

etam

ol (1

A)

Sing

le s

hot/

cont

inuo

us w

ound

in

filtra

tion

(2B)

for

ge

nera

l ane

sthe

sia

TAP

bloc

k (1

B) o

rqu

adra

tus l

umbo

rum

bl

ock

(2B)

whe

npa

tient

s ha

ve

unde

rgon

e ge

nera

l an

esth

esia

with

out

neur

axia

l blo

ck

Intr

athe

cal

mor

phin

e (1

A)M

usic

(2B)

Maj

or s

pine

sur

gery

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1B)

/ Co

xib (1

A)

and

/or p

arac

etam

ol (1

B)

Gab

apen

tin (1

B) o

r p

rega

balin

(1B)

- IV K

etam

ine

(1B)

- IV

Dex

med

etom

idin

e (1

B)- IV

Nef

opam

(2B)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(1B)

Thor

acol

umba

r in

terfa

scia

l pla

ne(T

LIP)

blo

ck (1

B)

- Intra

thec

al o

pioi

d (1

B)- C

ontin

uous

epi

dura

l in

fusio

n (1

B)

- TEN

S (1

B)- M

usic

(1C)

- Env

ironm

enta

l m

anag

emen

t (1C

)

Tota

l hip

re

plac

emen

t- O

pioi

ds (1

A)- N

SAID

s(1A)

/ co

xib (1

A)

and

/or p

arac

etam

ol (1

A)- G

abap

entin

(1A)

or

pre

gaba

lin (1

A)- IV

Ket

amin

e (2

B)

Loca

l infi

ltrat

ion

anal

gesia

(1A)

- Fem

oral

nerv

e blo

ck

(1B

)- F

ascia

ilia

ca

com

partm

ent b

lock

(

1B)

Epid

ural

loca

l an

esth

etic

with

/w

ithou

t opi

oid

(1B)

, or

intra

thec

al o

pioi

d(1

B)

Cogn

itive

mod

aliti

es

(1B)

Tota

l kne

e re

plac

emen

t- O

pioi

ds (1

A)- N

SAID

s (1

A)/

coxib

(1A)

and

/or p

arac

etam

ol (1

A)- G

abap

entin

(1A)

or

pre

gaba

lin (1

A)- IV

Ket

amin

e (2

B)

Loca

l in

filtr

atio

n an

alge

sia (1

A)- A

dduc

tor c

anal

blo

ck (1

B)- F

emor

al n

erve

b

lock

(1B)

Epid

ural

loca

l an

esth

etic

with

/w

ithou

t opi

oid

(1B)

, or

intra

thec

al o

pioi

d(1

B)

- Cog

nitiv

e m

odal

ities

(

1B)

- Coo

ling

and

com

pres

sion

tec

hniq

ue (1

B)

_19-0233.indd 18 4/11/2562 BE 1:43 PM

19Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

Type

of

Surg

ery

Syst

emic

Pha

rmac

olog

ic

Ther

apy

Loca

l Infi

ltrat

ion

Anal

gesia

Regi

onal

Ana

lges

iaNe

urax

ial A

nalg

esia

Non-

phar

mac

olog

ic

Ther

apy

Maj

or b

reas

t sur

gery

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1A)

/cox

ib (1

A)

and

/or p

arac

etam

ol (1

A)- G

abap

entin

(1A)

or

pre

gaba

lin (1

A)

Cont

inuo

us w

ound

in

filtra

tion

(2A)

- P

arav

erte

bral

blo

ck (1

B)- P

ecto

ralis

and

s

erra

tus

plan

e b

lock

(1B)

- Inte

rcos

tal

ner

ve b

lock

(1B)

Thor

acic

epid

ural

loca

l an

esth

etics

with

/w

ithou

t opi

oids

(2B)

- Mus

ic th

erap

y (2

C)- T

rans

cuta

neou

s e

lect

rical

s

timul

atio

n of

a

cupo

int (

2C)

Ope

n th

orac

otom

y fo

r lun

g su

rger

y- O

pioi

ds (1

A)- N

SAID

s (1

A)/c

oxib

s (1

B)

and

/or p

arac

etam

ol (1

B)- G

abap

entin

(1B)

or

pre

gaba

lin (1

B)- IV

Ket

amin

e (1

B)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(1B)

- Par

aver

tebr

al b

lock

(1B

)- In

terc

osta

l ner

ve

blo

ck (1

B)

- Tho

racic

epi

dura

l l

ocal

ane

sthe

tic

with

/with

out o

pioi

d (

1B)

- Intra

thec

al o

pioi

d (

1B)

TEN

S (2

B)

Vide

o-as

siste

d th

orac

osco

pic

surg

ery

(VAT

S)

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1B)

/cox

ibs

(1B)

- Par

acet

amol

(1B)

Sing

le s

hot w

ound

in

filtra

tion

(2B)

- Par

aver

tebr

al b

lock

(

1B)

- Inte

rcos

tal n

erve

b

lock

(1B)

--

Maj

or n

eck

reco

nstru

ctiv

e su

rger

y

- Opi

oids

(1A)

- NSA

IDs

(1A)

/cox

ibs

(1A)

a

nd/o

r par

acet

amol

(1A)

-Bi

late

ral

supe

rfici

al

cerv

ical p

lexu

s blo

ck

(2B)

--

Grad

ing

syst

em16

St

reng

th o

f re

com

men

datio

n: 1

=stro

ng, 2

=wea

k ac

cord

ing

to t

he b

alan

ce a

mon

g be

nefit

s, ris

ks, b

urde

ns, a

nd p

ossib

ly c

ost,

and

th

e de

gree

of c

onfid

ence

in e

stim

ates

of b

enefi

ts, r

isks,

and

burd

ens

Ev

iden

ce q

ualit

y: A

= h

igh q

ualit

y ev

iden

ce, B

= m

oder

ate

qual

ity e

vide

nce,

C =

low

or v

ery

low

qua

lity

evid

ence

GA

= ge

nera

l ane

sthe

sia, T

AP=t

rans

vers

us a

bdom

inis

plan

e

_19-0233.indd 19 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด20

ตำรำ

งท 3

รำย

ละเอ

ยดกำ

รระง

บปวด

เฉยบ

พลนด

วยยำ

ระงบ

ปวด

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

A:

Non

-Opi

oids

A1:L

ocal

an

esth

etic

s Bu

piva

cain

eเป

นยำช

ำกลม

am

ide,

ใชส�ำ

หรบ

loca

l infi

ltrat

ion,

ep

idur

al แ

ละ s

pina

l an

esth

esia

ระ

ยะเว

ลำคง

ฤทธ

200-

400

นำท

- ม c

ardi

otox

icity

คอน

ขำง

สงก

วำยำ

ชำชน

ดอน

- ไมค

วรใช

ท�ำ IV

regio

nal

ana

lges

ia

Toxic

ity:

มอำก

ำรชำ

ลนชำ

รอบ

ปำก

กระว

นกระ

วำย

หออ

ชก

หวใจ

หยดเ

ตน

- infil

tratio

n/ep

idur

al: ข

นำด

แนะ

น�ำ 2

มก.

/กก.

ทก

4 ชว

โมง

- ขนำ

ดยำส

งสดข

นกบต

�ำแหน

งทฉด

- ในป

ระเท

ศไทย

มสำร

ละลำ

ย ค

วำมเ

ขมขน

0.2

5%-0

.5%

EMLA

(Eut

ectic

Mixt

ure

of L

ocal

An

esth

etics

)

ครมผ

สม 2

.5%

lid

ocai

ne +

2.

5% p

riloc

aine

ส�ำหร

บทำห

นำๆ

และป

ดทผว

หนง

- กำร

ดดซม

ขนกบ

บรเว

ณแล

ะ ร

ะยะเ

วลำท

ทำ- ไ

มควร

ทำใน

บรเว

ณผว

หนงท

ม แ

ผลหร

อท

muc

ous

mem

bran

e

ระวง

กำรเ

กด

Met

hem

oglo

bine

mia

ในผป

วยทม

ภำวะ

เสยง

เชน

G-6-

PD d

eficie

ncy

ทำหน

ำๆ แ

ละปด

ไว 1

-2 ช

ม.

กอนท

�ำหตถ

กำร

Levo

bupi

vaca

ine

Levo

rota

tory

(S)

ena

ntio

mer

ขอ

ง bu

piva

cain

e พษ

ตอหว

ใจแล

ะระบ

บประ

สำท

นอยก

วำ b

upiv

acai

ne

เชนเ

ดยวก

บ bu

piva

cain

eเช

นเดย

วกบ

bupi

vaca

ine

- เชน

เดยว

กบ b

upiv

acai

ne- ข

นำดย

ำสงส

ด 15

0 มก

./ครง

ห

รอ 4

00 ม

ก./ว

น- ส

�ำหรบ

ระงบ

ปวดห

ลงผำ

ตด

ไมค

วรเก

น 18

.75

มก./ช

ม.Li

doca

ine

- เปน

ยำชำ

ชนด

amid

e,

ออก

ฤทธเ

รว

- ระย

ะเวล

ำคงฤ

ทธ 3

0-90

นำท

- ก

ำรผส

ม ad

rena

line

ท�ำใ

หคงฤ

ทธนำ

นขน

สำรล

ะลำย

ทผสม

adr

enal

ine

ม pr

eser

vativ

eTo

xicity

: มอำ

กำรช

ำลน

ชำรอ

บปำ

ก หอ

อ กร

ะวนก

ระวำ

ย ชก

หว

ใจหย

ดเตน

- สำร

ละลำ

ย 0.

5%-2

%

- ขนำ

ดยำส

งสดข

นกบต

�ำแหน

งทฉด

- 3 ม

ก./ก

ก. ท

ก 4

ชม.

- with

adr

enal

ine:

6 ม

ก./ก

ก.

ทก

4 ชม

.Ro

piva

cain

eเป

นยำช

ำชนด

am

ide,

คง

ฤทธร

ะงบป

วดนำ

น 8-

24 ช

ม.เช

นเดย

วกบ

bupi

vaca

ine

เชนเ

ดยวก

บ bu

piva

cain

eแต

มควำ

มเปน

พษตอ

หวใจ

แล

ะ m

otor

blo

ck น

อยกว

ำ bu

piva

cain

e แล

ะ le

vobu

piva

cain

e

- สำร

ละลำ

ย 0.

2%, 0

.5%

, 0

.75%

และ

1%

- ส�ำห

รบระ

งบคว

ำมรส

กเฉพ

ำะสว

น ข

นำดย

ำสงส

ด 2

มก./ก

ก.

_19-0233.indd 20 4/11/2562 BE 1:43 PM

21Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

A2

: NSA

IDs

Cele

coxib

NSAI

Ds ท

ยบยง

จ�ำเพ

ำะ

cycl

ooxy

gena

se-2

(CO

X-2)

ลด

ผลขำ

งเคย

งตอร

ะบบท

ำงเด

นอำ

หำร

และเ

กลดเ

ลอด

- หำม

ใชใน

ผปว

ยทแพ

s

ulfo

nam

ide

- ไตผ

ดปกต

อยำง

รนแร

ง- แ

ผลใน

กระเ

พำะอ

ำหำร

- โรค

หวใจ

ลมเห

ลว- โ

รคหล

อดเล

อดหว

ใจ- โ

รคหล

อดเล

อดสม

อง- ห

ลงกำ

รผำต

ด CA

BG/S

tent

- หญ

งมคร

รภ ให

นมบต

ร

- บวม

น�ำ- ไ

ตวำย

เฉยบ

พลน

ในผม

ค

วำมเ

สยง

เชน

มโรค

ไตอย

กอน

มภำ

วะขำ

ดน�ำ

- PO

: วนแ

รก ให

400

มก.

ต

ำมดว

ยอก

200

มก. ถ

ำจ�ำเ

ปน

วนต

อมำใ

ห 20

0 มก

. ว

นละ

1-2

ครง

Dicl

ofen

acNS

AIDs

ทมป

ระสท

ธภำพ

สงส�ำ

หรบป

วดเล

กนอย

ถงปำ

นกลำ

ง- แ

พ as

pirin

- หอบ

หด- ไ

ตผดป

กตรน

แรง

- แผล

ในกร

ะเพำ

ะอำห

ำร

- ยบย

งกำร

ท�ำงำ

นของ

เกลด

เลอด

ร

บกวน

หรอท

�ำใหเ

ลอดอ

อก ใ

นระบ

บทำง

เดนอ

ำหำร

- bro

ncho

spas

m- ห

ออ- บ

วมน�ำ

- ไตว

ำยเฉ

ยบพล

น ใน

ผม

ควำ

มเสย

ง เช

น มโ

รคไต

อยกอ

น ม

ภำวะ

ขำดน

�ำ- ก

ำรท�ำ

งำนข

องตบ

ผดปก

ต

- PO

: 25-

50 ม

ก.ทก

8 ช

วโมง

- Dee

p IM

: 75

มก. o

d- IV

infu

sion:

กรณ

ปวดร

นแรง

: ให

75 ม

ก. IV

in

fusio

n ภำ

ยในเ

วลำ

30 ถ

ง

1

20 น

ำทถำ

จ�ำเป

น อำ

จเพม

อก

75

มก.โด

ยเวน

ระยะ

หำง 2

-3 ช

วโมง

ก

รณปว

ดหลง

ผำตด

: 25-

50 ม

ก.

IV in

fusio

n ภำ

ยในเ

วลำ

15 ถ

ง 6

0 นำ

ท ตำ

มดวย

5 ม

ก./ช

ม.- ข

นำดย

ำสงส

ด 15

0 มก

./วน

- IV/IM

ไมคว

รใหน

ำนเก

น 2

วน

ถำน

ำนให

เปลย

นเปน

PO

_19-0233.indd 21 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด22

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

Et

orico

xibNS

AIDs

ทยบ

ยงจ�ำ

เพำะ

cy

cloo

xyge

nase

-2 (C

OX-

2)

ลดผล

ขำงเ

คยงต

อระบ

บทำง

เดน

อำหำ

รและ

เกลด

เลอด

- ไตผ

ดปกต

อยำง

รนแร

ง- แ

ผลใน

กระเ

พำะอ

ำหำร

- โรค

หวใจ

ลมเห

ลว- โ

รคหล

อดเล

อดหว

ใจ- โ

รคหล

อดเล

อดสม

อง- ห

ลงกำ

รผำต

ด CA

BG/S

tent

- หญ

งมคร

รภ ให

นมบต

ร- ค

วำมด

นเลอ

ดสงท

ควบค

มไมไ

ด

- บวม

น�ำ- ไ

ตวำย

เฉยบ

พลน

ในผม

ค

วำมเ

สยง

เชน

มโรค

ไตอย

กอน

มภำ

วะขำ

ดน�ำ

PO: 6

0-12

0 มก

. od

ขนำด

120

มก.

ส�ำห

รบปว

ดเฉ

ยบพล

น ไม

ควรใ

หนำน

กวำ

8 วน

Ibup

rofe

nNS

AIDs

ส�ำห

รบคว

ำมปว

ดเลก

นอย

ถงปำ

นกลำ

ง ผลข

ำงเค

ยงนอ

ยทสด

ในกล

ม NS

AIDs

- แพ

aspi

rin- ห

อบหด

- ไตผ

ดปกต

รนแร

ง- แ

ผลใน

กระเ

พำะอ

ำหำร

- ยบย

งกำร

ท�ำงำ

นของ

เกลด

เลอด

ร

บกวน

หรอท

�ำใหเ

ลอดอ

อก ใ

นระบ

บทำง

เดนอ

ำหำร

- bro

ncho

spas

m- ห

ออ- บ

วมน�ำ

- ไตว

ำยเฉ

ยบพล

น ใน

ผม

ควำ

มเสย

งเชน

มโรค

ไตอย

กอน

มภำ

วะขำ

ดน�ำ

PO: ค

รงแร

ก 40

0-80

0 มก

. หล

งจำก

นน ให

400

มก.

วน

ละ 4

ครง

Keto

rola

cNS

AIDs

ส�ำห

รบปว

ดเลก

นอยถ

งปำ

นกลำ

งรบ

กวนก

ำรท�ำ

งำนข

องเก

ลดเล

อดได

สงทส

ดในก

ลม N

SAID

s ใช

ยำตด

ตอกน

ไดไม

เกน

5 วน

- แพ

aspi

rin- ห

อบหด

- ไตผ

ดปกต

- แ

ผลใน

กระเ

พำะอ

ำหำร

- ก�ำล

งไดร

บ an

ticoa

gula

nt

หรอ

ant

ipla

tele

t หรอ

ภำวะ

อนๆ

ทท�ำ

ใหกำ

รท�ำง

ำนขอ

ง เ

กลดเ

ลอดล

ดลง

- หำม

ใหระ

หวำง

ผำตด

เมอภ

ำวะ

เลอ

ดออก

เปนภ

ำวะว

กฤต

- ยบย

งกำร

ท�ำงำ

นของ

เกลด

เลอด

รบก

วน ห

รอท�ำ

ใหมเ

ลอดอ

อก ใ

นทำง

เดนอ

ำหำร

- Bro

ncho

spas

m- ไ

ตวำย

เฉยบ

พลน

ในผม

ค

วำมเ

สยงเช

น มโ

รคไต

อยกอ

น ม

ภำวะ

ขำดน

�ำ

- ขนำ

ดยำท

วไป

ทำง

หลอด

เลอด

ด�ำ 3

0 มก

. OD

หรอ

30

มก. ท

ก 6

ชม.

(ไม

เกน

120

มก./ว

น) โด

ยเดน

ยำ

อยำ

งนอย

15

วนำท

ฉ

ดเขำ

กลำม

เนอ

60 ม

ก. O

D ห

รอ 3

0 มก

. ทก

6 ชม

. (

ไมเก

น 12

0 มก

./วน)

โดยฉ

ดเขำ

กลำ

มเนอ

ชนลก

และเ

ดนยำ

ชำๆ

- ขนำ

ดยำใ

นผปว

ยสงอ

ำย (≥

65 ป

) ไ

ตบกพ

รองห

รอ น

�ำหนก

นอย

(≤5

0 กก

.) ท

ำงหล

อดเล

อดด�ำ

15 ม

ก. ท

ก 6 ช

ม.

(ไม

เกน

60 ม

ก./ว

น)

_19-0233.indd 22 4/11/2562 BE 1:43 PM

23Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

โ

ดยเด

นยำอ

ยำงน

อย 1

5 วน

ำท

ฉดเ

ขำกล

ำมเน

อ 30

มก.

ค

รงเด

ยว ห

รอ 1

5 มก

.ทก

6 ชม

. (

ไมเก

น 60

มก.

/วน)

โดยฉ

ดเขำ

กลำ

มเนอ

ชนลก

และเ

ดนยำ

ชำๆ

Napr

oxen

NSAI

Ds ส

�ำหรบ

ปวดเ

ลกนอ

ยถง

ปำนก

ลำง

- แพ

aspi

rin- ห

อบหด

- ไตผ

ดปกต

รนแร

ง- แ

ผลใน

กระเ

พำะอ

ำหำร

- ยบย

งกำร

ท�ำงำ

นของ

เกลด

เลอด

รบก

วนหร

อท�ำใ

หเลอ

ดออก

ใน ร

ะบบท

ำงเด

นอำห

ำร- b

ronc

hosp

asm

- หออ

- บ

วมน�ำ

- ไตว

ำยเฉ

ยบพล

น ใน

ผม

ควำ

มเสย

งเชน

มโรค

ไตอย

กอน

มภำ

วะขำ

ดน�ำ

PO: 2

50-5

00 ม

ก. ว

นละ

2 คร

ง

Pare

coxib

- Pro

-dru

g ขอ

ง va

ldec

oxib

เ

ปน N

SAID

s ทย

บยงจ

�ำเพำ

ะ c

yclo

oxyg

enas

e-2

(CO

X-2)

- ลดผ

ลขำง

เคยง

ตอระ

บบทำ

งเดน

อำห

ำรแล

ะเกล

ดเลอ

ด- ใ

ชส�ำห

รบระ

งบปว

ดหลง

ผำตด

ไมเ

กน 3

วน

- หำม

ใหใน

ผปว

ยทแพ

s

ulfo

nam

ide

หรอ

aspi

rin- ไ

ตผดป

กตอย

ำงรน

แรง

- แผล

ในกร

ะเพำ

ะอำห

ำร- โ

รคหว

ใจลม

เหลว

- โรค

หลอด

เลอด

หวใจ

- โรค

หลอด

เลอด

สมอง

- หลง

กำรผ

ำตด

CABG

/Ste

nt- ห

ญงม

ครรภ

ใหนม

บตร

- ควำ

มดนเ

ลอดส

งทยง

ควบค

ม ไ

มได

- บวม

น�ำ- ไ

ตวำย

เฉยบ

พลน

ในผม

ค

วำมเ

สยง

เชน

มโรค

ไตอย

กอน

มภำ

วะขำ

ดน�ำ

- IV/IM

: 40

มก.

ตอด

วย 2

0-40

มก.

ทก

12 ช

ม.- ข

นำดย

ำสงส

ด 80

มก.

/วน

A3: N

efop

amNe

fopa

mเป

นยำแ

กปวด

ทไมใ

ชทง

opio

id

หรอ

NSAI

Ds

- ผปว

ยไดร

บยำท

เพมร

ะดบ

ser

oton

in เช

น M

AOIs,

S

NRIs,

SSR

Is, T

CAs,

pet

hidi

ne แ

ละ tr

amad

ol- ผ

ปวยม

ประว

ตลมช

ก

- คลน

ไส อ

ำเจย

น- ห

วใจเ

ตนเร

ว- แ

สบเส

นทฉด

- IV ช

ำๆ ม

ำกกว

ำ 15

นำท

: 2

0 มก

. ทก

4-6

ชม.

ขนำ

ดยำส

งสด

120

มก./ว

น

_19-0233.indd 23 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด24

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

A4

: Par

acet

amol

Para

ceta

mol

อำกำ

รปวด

เลกน

อยถง

ปำนก

ลำง

ลดไข

- เ

ดกแร

กเกด

- ผปว

ย G-

6-PD

defi

cienc

yตบ

ถกท�ำ

ลำยถ

ำใหเ

กนขน

ำด- P

O: 0

.5-1

ก. ท

ก 4-

6 ชม

.- IV

ชำๆ

: 0.

5-1

ก. ว

นละ

4 คร

ง ข

นำดย

ำสงส

ด 4

ก./ว

นPa

race

tam

ol 3

00

มก. +

cod

eine

15

/30

มก.

ด pa

race

tam

ol แ

ละ c

odei

neกำ

รเพม

ขนำด

โดยเ

พมจ�ำ

นวน

เมดย

ำ อำ

จท�ำใ

หยำ

ขนำน

ใดขน

ำนหน

งเกน

ขนำด

ได

ด pa

race

tam

ol แ

ละ c

odei

neด

para

ceta

mol

และ

cod

eine

Para

ceta

mol

350

มก

. + tr

amad

ol

37.5

มก.

ด pa

race

tam

ol แ

ละ tr

amad

olกำ

รเพม

ขนำด

โดยเ

พมจ�ำ

นวน

เมดย

ำ อำ

จท�ำใ

หยำ

ขนำน

ใดขน

ำนหน

งเกน

ขนำด

ได

ด pa

race

tam

ol แ

ละ tr

amad

olด

para

ceta

mol

และ

tram

adol

B: O

pioi

dsCo

dein

eO

pioi

d ทม

ฤทธอ

อน

ใชส�ำ

หรบอ

ำกำร

ปวดเ

ลกนอ

ยถง

ปวดป

ำนกล

ำง

-- ค

ลนไส

อำเจ

ยน- ง

วงซม

- สบส

น เอ

ะอะ

โวยว

ำย- ท

องผก

- PO

: 30-

60 ม

ก. ท

ก 4

ชวโม

ง- ข

นำดย

ำสงส

ด 24

0 มก

./วน

Code

ine

15/3

0มก

. + p

arac

etam

ol30

0 มก

.

ด pa

race

tam

ol แ

ละ c

odei

neกำ

รเพม

ขนำด

โดยเ

พมจ�ำ

นวน

เมดย

ำ อำ

จท�ำใ

หยำ

ขนำน

ใดขน

ำนหน

งเกน

ขนำด

ได

ด pa

race

tam

ol แ

ละ c

odei

neด

para

ceta

mol

และ

cod

eine

Fent

anyl

Opi

oid

ชนดส

งเคร

ำะห

มฤทธ

แรง

ละลำ

ยในไ

ขมนไ

ดด

card

iost

abilit

y ระ

ยะเว

ลำคง

ฤทธ

30-6

0 นำ

ท

- ลดข

นำดใ

นผสง

อำย

- กดก

ำรหำ

ยใจ

- Epi

dura

l/spi

nal:

คนแล

ะ d

elay

ed re

spira

tory

d

epre

ssio

n

- กดก

ำรหำ

ยใจแ

ละระ

บบ ไ

หลเว

ยนเล

อด- ข

นำดส

งอำจ

เกด

mus

cle

rigi

dity

- IV b

olus

: 0.0

01-0

.005

มก.

/กก.

(

อำจส

งไดถ

ง 0.

05 ม

ก./ก

ก.)

- Epi

dura

l: 0.

025-

0.1

มก.

(ผส

มกบย

ำชำห

รอ s

alin

e)- S

pina

l: 0.

005-

0.02

มก.

Mor

phin

eO

pioi

d an

alge

sic- ก

ำรให

ยำทำ

ง epi

dura

l/spi

nal

อำจ

มโอก

ำสเก

ดกดก

ำรหำ

ยใจ

คน

คลนไ

ส อำ

เจยน

ม

ำกกว

ำใหด

วยวธ

อน

- กระ

ตนกำ

รหลง

hist

amin

e อ

ำจท�ำ

ใหคว

ำมดน

เลอด

ลดลง

b

ronc

hosp

asm

- คน

- คลน

ไส อ

ำเจย

น- ส

บสน

เอะอ

ะโวย

วำย

- IV: 2

-5 ม

ก. p

rn ท

ก 1-

2 ชม

.- IM

/SC:

5-1

0 มก

. ทก

4 ชม

. ห

รอ p

rn ท

ก 2

ชม. ข

นำดย

ำให

พจำ

รณำต

ำมอำ

ย คว

ำมรน

แรงข

อง ก

ำรบำ

ดเจบ

และส

ภำพข

องผป

วย- E

pidu

ral:

2-4

มก.

(pr

eser

vativ

e fre

e)- S

pina

l: 0.

1-0.

3 มก

. (

pres

erva

tive

free)

_19-0233.indd 24 4/11/2562 BE 1:43 PM

25Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

Na

loxo

nePu

re o

pioi

d an

tago

nist

ใช

แกฤท

ธกดก

ำรหำ

ยใจข

อง

opio

id

ใชใน

ขนำด

ต�ำเพ

อแกฤ

ทธอำ

กำร

คนจำ

ก ep

idur

al o

pioi

d แล

ะให

IM ใน

เดกแ

รกเก

ดทมำ

รดำ

ไดรบ

opi

oid

- ระย

ะเวล

ำคงฤ

ทธ 3

0 นำ

ท ค

วรระ

วงเม

อกำร

แกฤท

ธ o

pioi

d ทม

ฤทธน

ำน อ

ำจเก

ด r

enar

cotis

atio

n เม

อ n

alox

one

หมดฤ

ทธ

- อำจ

เกด

acut

e w

ithdr

awal

ใ

นผทต

ดยำ

opio

id

-- ค

อยๆ

ใหยำ

จนอำ

กำรด

ขน- IV

bol

us: 0

.1-0

.4 ม

ก. ห

รอ 0

.001

-0.0

04 ม

ก./ก

ก.

และ

ซ�ำได

ทก 2

-3 น

ำท

(ระ

ยะเว

ลำคง

ฤทธ

30 น

ำท)

- แกค

นจำก

epi

dura

l opi

oid:

0.1

มก.

Bol

us (0

.001

-0.0

02 ม

ก./ก

ก.)

Peth

idin

eO

pioi

d ชน

ดสงเ

ครำะ

หใชเ

พอ- ร

ะงบป

วด- ผ

ปวยห

นำวส

นหลง

ผำตด

- Bili

ary

colic

- Ren

al c

olic

- อำจ

ชกจำ

กยำข

นำดส

ง- ผ

ปวยไ

ดรบย

ำทเพ

มระด

บ s

erot

onin

เชน

MAO

Is, SN

RIs,

SSR

Is, T

CAs,

nefo

pam

แ

ละ tr

amad

ol- ไ

มควร

ใชใน

ผสงอ

ำย

- กดก

ำรหำ

ยใจ

- ควำ

มดนเ

ลอดต

�ำ- ส

บสน

เอะอ

ะโวย

วำย

- Myo

clon

us je

rk

- IV: 2

0-50

มก.

prn

ทก

2 ชม

.- อ

ำกำร

หนำว

สน: 1

0-25

มก.

- IM/S

C: 2

5-10

0 มก

.ทก

3 ชม

. ห

รอ p

rn ท

ก 2

ชม.

- พจำ

รณำข

นำดย

ำตำม

อำย

ควำ

มรนแ

รงขอ

งกำร

บำดเ

จบ

และ

สภำพ

ของผ

ปวย

Tram

adol

- Opi

oid

ทคำด

วำมผ

ลตอก

ำรกด

กำร

หำยใ

จ ทอ

งผก

euph

oria

ห

รอตด

ยำนอ

ยกวำ

opi

oid

ชนด

อน- เ

ปนทง

opi

oid

ทมฤท

ธออน

แ

ละ เส

รมกำ

รท�ำง

ำนขอ

ง d

esce

ndin

g pa

in p

athw

ay- อ

ำจใช

ในผป

วยม

neur

opat

hic

pai

n

- แกฤ

ทธดว

ย na

loxo

ne

ไดเ

พยงร

อยละ

30

- ผปว

ยทมป

ระวต

ลมชก

- ผปว

ยไดร

บยำท

เพมร

ะดบ

ser

oton

in เช

น M

AOIs,

S

NRIs,

SSR

Is, T

CAs,

nef

opam

และ

pet

hidi

ne

คลนไ

ส วง

เวยน

ปำก

แหง

- PO

: 50-

100

มก. ท

ก 4

ชม.

- IV/IM

ชำๆ

50-

100

มก. ท

ก 4

ชม.

- ขนำ

ดยำส

งสด

400

มก./ว

น

Tram

adol

37.

5 มก

.+

para

ceta

mol

32

5 มก

.

ด pa

race

tam

ol แ

ละ tr

amad

olกำ

รเพม

ขนำด

โดยเ

พมจ�ำ

นวน

เมดย

ำ อำ

จท�ำใ

หยำ

ขนำน

ใดขน

ำนหน

งเกน

ขนำด

ได

ด pa

race

tam

ol แ

ละ tr

amad

olด

para

ceta

mol

และ

tram

adol

C: A

djuv

ants

Ga

bape

ntin

ใหเป

นยำเ

สรมใ

นกรณ

ทผป

วยม

neur

opat

hic p

ain ห

รอให

รวมก

บยำ

แกปว

ดอนๆ

เพอ

หวงผ

ลเสร

มฤท

ธแกป

วด

ยำถก

ขบออ

กทำง

ไตใน

รปเด

มตอ

งปรบ

ขนำด

ยำใน

ผปวย

ทกำร

ท�ำงำ

นของ

ไตผด

ปกต

- งวง

ซมมำ

ก มน

งง- บ

วม- 3

00-1

200

มก. ค

รงเด

ยว

1-2

ชม.

กอน

ผำตด

- ยงไ

มมขอ

สรปว

ำจะใ

หตอเ

นอง

หลง

ผำตด

ไดนำ

นกวน

_19-0233.indd 25 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด26

ยำรำ

ยละเ

อยดแ

ละขอ

บงใช

ขอ

ควรร

ะวง/

ขอหำ

มผล

ขำงเ

คยง/

ภำวะ

แทรก

ซอน

ขนำด

ยำใน

ผใหญ

Ke

tam

ine

Phen

cycl

idin

e de

rivat

ive ท

�ำให

เกด

diss

ocia

tive

anes

thes

iaคว

รใชโ

ดยผเ

ชยวช

ำญ

- ควำ

มดนเ

ลอดส

ง- เ

อะอะ

โวยว

ำย- น

�ำลำย

มำก

- ควำ

มดนเ

ลอดส

ง ค

วำมด

นในก

ะโหล

กศรษ

ะสง

และ

แรงต

งตวข

องกล

ำมเน

อ ม

ดลกเ

พมขน

- น�ำล

ำยมำ

ก- ก

ดกำร

หำยใ

จถำใ

หอยำ

งรวด

เรว

- ส�ำห

รบระ

งบปว

ด 0.

05-0

.1

มก.

/กก.

/ชม.

รวม

กบ o

pioi

d

Preg

abal

inใช

เปน

ยำเส

รมใน

กรณ

ทผป

วยม

neur

opat

hic p

ain

หรอใ

ชรวม

กบยำ

แกปว

ดอนๆ

เพอ

หวงผ

ลเสร

มฤท

ธแกป

วด

ยำถก

ขบออ

กทำง

ไตใน

รปเด

มตอ

งปรบ

ขนำด

ยำใน

ผปวย

ทกำร

ท�ำงำ

นของ

ไตผด

ปกต

งวงซ

มมำก

มนง

งบว

ม15

0-30

0 มก

. คร

งเดย

ว 1-

2 ชม

. กอ

นผำต

ด

หมำย

เหต:

- O

D =

once

dai

ly, b

id =

twice

dai

ly, t

id =

thre

e tim

es d

aily

, qid

= fo

ur ti

mes

dai

ly, p

rn =

as

need

ed- P

O =

per

ora

l, PR

= p

er re

ctal

, SC

= su

bcut

aneo

us, S

L =

subl

ingu

al, I

M=

intra

mus

cula

r, IV

= in

trave

nous

- MAO

Is =

mon

oam

ine

oxid

ase

inhi

bito

rs, S

NRIs=

sero

toni

n no

repi

neph

rine

reup

take

inhi

bito

rs, S

SRIs=

sele

ctiv

e se

roto

nin

reup

take

inhi

bito

rs,

TCA

s, =

tricy

clic

antid

epre

ssan

ts- ย

ำทให

ทำง

PR บ

ำงชน

ดปจจ

บนใน

ประเ

ทศไท

ยยงไ

มมใช

- ก

ำรน�ำ

ไปใช

ตองม

กำรป

ระยก

ตใหเ

หมำะ

สมกบ

บรบท

ของแ

ตละแ

หง ผ

ใชสำ

มำรถ

ปฏบต

ทแตก

ตำงไ

ปจำก

ขอแน

ะน�ำน

ไดขน

อยกบ

กรณ

หรอส

ถำนก

ำรณ

ทแตก

ตำง

ออก

ไป ห

รอมเ

หตผล

ทสมค

วร

_19-0233.indd 26 4/11/2562 BE 1:43 PM

27Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ตำรำงท 4 ผลขำงเคยงของ epidural opioid และยำชำ

อำกำร Opioid ยำชำระบบหำยใจ กดกำรหำยใจ มผลนอยระบบหวใจและหลอดเลอด มผลนอย ควำมดนเลอดต�ำ หวใจเตนชำอำกำรงวงซม ม นอย หรอ ไมมอำกำรคลนไส อำเจยน ม ไมคอยพบอำกำรคน ม ไมมMotor weakness ไมม มSensory loss ไมม มUrinary retention ม มระบบทำงเดนอำหำร ลดกำรเคลอนไหว เพมกำรเคลอนไหวชก มผลนอย หำกฉดเขำหลอดเลอดโดยตรง

ตำรำงท 5 ผลขำงเคยงจำก opioid และกำรรกษำ

อำกำรแสดง ปจจยเสยง กำรประเมน หลกกำรรกษำ ยำทใชรกษำกำรกดกำรหำยใจและ/หรองวงซม

ไมเคยไดรบ opioid มำกอน เดกเลกและผสงอำย ผปวยมโรคระบบหำยใจ อวน ภำวะหยดหำยใจขณะหลบ, ไดรบยำกดระบบประสำทกลำงชนดอนรวมดวย

หำยใจนอยกวำ 10 ครง/นำท sedation score มำกกวำ 2

ใหออกซเจนและเปดทำงเดนหำยใจใหโลงพจำรณำให naloxone infusion รวมกบ bolus dose ในผปวยทไดรบ opioid ทคงฤทธนำน เชน intraspinal morphine เนองจำกฤทธของ naloxone สนประมำณ 30-60 นำท โดยขนกบขนำดทใช

- Naloxone IV ใน ขนำด 0.04-0.2 มก. ทก 2-3 นำทจน ผปวยตนหรอ หำยใจมำกขนโดย ยงไมตำนฤทธ ระงบปวด- Naloxone infusion: หยด 2-5 มคก./กก./ชม. ตำมอำกำรของ ผปวย

Hallucination/delirium/cognitive failure

ใชยำขนำดสง ผปวยซมเศรำ ประวตตดยำเสพตด สงอำยpre-existing cognitive impairment, กำรท�ำงำนของไต/ตบบกพรองหรอลมเหลว

หำสำเหตอนทท�ำใหเกด delirium เชน ควำมดนในกะโหลกศรษะสง ภำวะออกซเจนในเลอดต�ำกำรตดเชอ กำรขำดน�ำ ควำมผดปกตใน metabolism,ผลขำงเคยงจำกยำอน เชน chemotherapy,steroids, anticholinergics

- ลดขนำดยำ- opioid rotation - major or minor tranquilizers

Haloperidol 2-5 มก. ฉดเขำกลำมเนอ ทก 4-8 ชม.

_19-0233.indd 27 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด28

อำกำรแสดง ปจจยเสยง กำรประเมน หลกกำรรกษำ ยำทใชรกษำRigidity/myoclonus/seizures

ใชยำขนำดสง, pre-existing epilepsy อำจเกดจำกneurotoxicity ของ M3G, norpethidine, tramadol

- opioid rotationดวยยำทม inactive metabolite

- Lorazepam PO ครงละ 0.5-1 มก. 1-2 ครง/วน- Clonazepam PO ครงละ 0.5-1 มก. 1-2 ครง/วน- Baclofen 1 เมด วนละ 2-3 ครง

คลนไสอำเจยน - ผปวย: เพศหญง ไมสบบหร ประวตคลนไส อำเจยนงำย เมำรถ- วธระงบควำมรสก: กำรใชยำดมสลบ nitrous oxide, กำรใช opioid - กำรผำตด: ระยะเวลำและชนด กำรผำตด เชน laparoscopy, ear-nose-throat, neurosurgery, breast, strabismus, laparotomy, plastic surgery

หำสำเหตอนของคลนไสอำเจยน เชน ภำวะขำดน�ำ

- ใหยำแกอำเจยน ปองกนไวกอน - opioid rotation ถำไมตอบสนองตอ กำรรกษำ

โดยทวไปใหแบบเมอมอำกำร (prn) แตถำอำกำรมำกใหยำแบบตำมเวลำถำมปจจยเสยง-ใหยำ 2 ขนำนรวมกน- Ondansetron (0.1 มก./กก.) 4-8 มก. IV ทก 6-8 ชม. (ไมเกน 8 มก. ทก 8 ชม.)- Dexamathasone 4-10 มก. IV ทก 6 ชม. - Dimenhydrinate (1-2 มก./กก.) 50 มก. PO prn ทก 6 ชม.- Metoclopramide (0.1-0.2 มก./กก.) 10 มก. IV ทก 6-8 ชม.

คน - - opioid rotation ถำไมตอบสนองตอกำรรกษำ

- Diphenhydramine 25-50 มก. PO ทก 6 ชม.- Ondansetron 4 มก. IV ทก 6 ชม. หรอ 8 มก. IV ทก 8 ชม. ระวง overdose - Naloxone 0.001-0.002 มก./กก. IV titrate ตำมอำกำร

_19-0233.indd 28 4/11/2562 BE 1:43 PM

29Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

อำกำรแสดง ปจจยเสยง กำรประเมน หลกกำรรกษำ ยำทใชรกษำปสสำวะล�ำบำก พบบอยใน neuraxial

opioidประเมนวำผปวยสำมำรถปสสำวะไดและไมม full bladder ใน 1-2 ชม. หลงผำตด

ประคบเยน พจำรณำสวนทงเมอม full bladder หรอสวนคำถำมกำรให continuous epidural analgesia

Naloxone 0.001-0.002 มก./กก. IV titrateตำมอำกำร

ทองผก - มกำรขบถำยนอยกวำ 2 ครง/สปดำห

- Stool softener - Stimulant laxative - Osmotic agents- Saline cathartics

- Senokot 1-4 เมด hs- Bisacodyl 1-2 เมด hs - Lactulose 30 มล. hs- Milk of magnesia 30 มล. hs-tid

_19-0233.indd 29 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด30

ภาคผนวก 2

ค�าแนะน�าเพมเตมประกอบตารางท 2 ส�าหรบการระงบปวดตามชนดการผาตด

1. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดล�ำไสใหญ หลอดอำหำร ตบและถงน�ำด (open laparotomy colorectal

surgery, esophageal surgery or hepatobiliary surgery)

จดมงหมำยของกำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดล�ำไสใหญ หลอดอำหำร ตบและถงน�ำด คอ enhanced re-

covery after surgery (ERAS) โดยใชเทคนคระงบปวดชนด epidural analgesia ชวยท�ำใหผปวยลกจำกเตยงได

เรว และลดอตรำกำรเสยชวต17

กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดกลมน ควรใช multimodal analgesia โดยใชยำกลม opioid และ

non-opioid ทงแบบฉด หรอรบประทำนตำมเวลำ (เมอผปวยพรอม) และควรวำงแผนกำรระงบปวดตงแตกอนกำร

น�ำสลบ18 ยำและเทคนคระงบปวดทใชบอย ไดแก

1.1 กำรบรหำรยำอนทไมใชยำ morphine ควรบรหำรยำ paracetamol แบบหยดตอเนองทำง

หลอดเลอดด�ำ ในขนำด 1 กรมหรอ 15 มก./กก. กอนเสรจผำตด 10-30 นำท19 และเปลยนเปนแบบรบประทำนเมอ

ผปวยพรอม จำกกำรศกษำแบบ meta-analysis พบวำกำรบรหำรยำเปนค ไดแก paracetamol รวมกบ nefopam

หรอ paracetamol รวมกบ NSAIDs สำมำรถลดควำมตองกำรยำ morphine ท 24 ชวโมงหลงผำตดลงไดมำก

ทสด และมำกกวำยำเดยวทกขนำน สวนยำ α2 agonist, NSAIDs หรอ coxibs เมอบรหำรแบบยำเดยวพบวำลด

ควำมตองกำรยำ morphine ไดมำกกวำยำเดยวอนๆ ในขณะทยำ tramadol และยำ paracetamol ทบรหำรแบบ

ยำเดยว ลดควำมตองกำรยำ morphine ไดนอยทสด20

1.2 กำรบรหำรยำ NSAIDs ชนด nonselective หรอ coxibs ในผปวยทไมมขอหำม ควรใหยำกลมน

รวมกบยำ paracetamol โดยใหตำมเวลำ ขอดของกำรระงบปวดแบบน คอลดควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด

แตตองพงระวงในผปวยหลงผำตด colorectal เนองจำกยำ conventional NSAIDs สมพนธกบกำรรวของรอยตอ

ล�ำไส (anastomotic leakage) สงขน 2 เทำ21 โดย conventional NSAIDs ท�ำใหเกดกำรรวในกลมผปวยทมำรบ

กำรผำตด colorectal แบบฉกเฉน มำกเปน 2 เทำของกลมทไดยำ coxibs และกลมทไมไดยำ NSAIDs ใดๆ21

1.3 กำรบรหำรยำ gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) มรำยงำนกำรใหยำ gabapentin

300-1,200 มก. หรอยำ pregabalin 75-300 มก. รบประทำนกอนผำตด19 สำมำรถลดควำมตองกำรยำ opioid

หลงผำตดใน 24 ชวโมง แตยงไมมขอสรปทชดเจนส�ำหรบขนำดยำ ควำมถ และระยะเวลำของกำรบรหำรยำ ควร

ระวงผลขำงเคยงไดแก มนงง (dizziness) งวงซม (sedation) และกำรฟนตวหลงผำตดชำ18

1.4 กำรฉดยำชำโดยกำรท�ำ transversus abdominis plane (TAP) block, paravertebral nerve

block, wound infiltration และ peritoneal infiltration ชวยลดระดบควำมปวด และควำมตองกำรยำ opioid

หลงผำตด กำรผสม dexamethasone ในยำชำท�ำใหระยะเวลำกำรระงบปวดนำนขน18, 19

_19-0233.indd 30 4/11/2562 BE 1:43 PM

31Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

1.5 เทคนค continuous wound infiltration (CWI) ผปวยทไดรบเทคนคนมคะแนนปวดขณะพกท

24-48 ชวโมงหลงผำตด ไมแตกตำงกบผปวยทไดวธ thoracic epidural analgesia (TEA) แตขอด คอเกดปสสำวะ

คงนอยกวำวธ TEA (odds ratio=0.14) ในขณะทคะแนนปวดขณะขยบตวและควำมตองกำรยำ opioid ท 24-48

ชวโมงในกลม TEA มแนวโนมดกวำ22

1.6 เทคนค TAP block ทใสสำยใหยำชำตอเนอง ชวยระงบปวดไดอยำงมประสทธภำพ (ลดคะแนนปวด

และควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด) และมควำมปลอดภย กำรท�ำ TAP block ตงแตกอนผำตดลดอำกำรปวด

ดกวำท�ำชวงหลงผำตด และมประสทธภำพเทยบเทำ wound infiltration23

1.7 เทคนค thoracic epidural analgesia (TEA; T6-T12) ถอเปน gold standard ส�ำหรบ open

abdominal surgery ควรท�ำกำรทดสอบใหสำยท�ำงำนไดดกอนผำตดหรอหลงผำตดทนท ขอดของ TEA ซงใชยำ

ชำทมหรอไมมยำ opioid รวมดวย24 ไดแก

- ล�ำไสกลบมำท�ำงำนไดเรวขน (reduction equivalent to 17.5 ชวโมง)

- ลดควำมปวดหลงผำตด (reduction equivalent to 2.5; scale 0-10)

- ลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล (ได 1 วน) โดยไมมผลตอกำรรวของรอยตอล�ำไส24

- มผลดตอผปวยทมควำมเสยงตอระบบปอดและกำรหำยใจ จำกกำรศกษำแบบ meta-analysis

เปรยบเทยบวธ TEA กบกำรระงบควำมรสกแบบทวรำงกำยเพยงอยำงเดยว ไมพบควำมสมพนธ

กบกำรลดอตรำกำรเสยชวตท 30 วน แตพบวำมผลดตอระบบปอดและกำรหำยใจ ท�ำใหลด

กำรใช mechanical ventilation และระยะเวลำนอนใน ICU25

- มผลดตอผปวยทมควำมเสยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดในผปวยโรคหวใจขำดเลอดทไดรบ

กำรผำตด major abdominal cancer โดยลด ischemic cardiac injury เมอเทยบกบกำรใช

fentanyl IV-PCA26

- กำรใหยำ opioid รวมกบยำชำใน TEA พบวำบรรเทำปวดไดดกวำกำรใชยำชำ หรอยำ opioid

เพยงอยำงใดอยำงหนง กำรบรหำร morphine ทำง epidural รวมกบยำชำเหมำะส�ำหรบกำร

ผำตดทมแผลผำตดหนำทองยำว18

- ขอควรระวงในเทคนค TEA คออำจท�ำใหควำมดนเลอดต�ำ ปสสำวะคง ขำออนแรง คลนไส อำเจยน

และคน

1.8 วธ intrathecal morphine ในขนำดไมเกน 0.3 มก. เพยงครงเดยวชวยลดคะแนนปวดขณะพก

และขณะเคลอนไหว ลดควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด19

1.9 วธ intravenous lidocaine infusion ในขนำด 100-150 มก.หรอ 1.5-2.0 มก./กก. ตำมดวย

1-3 มก./กก./ชม. ใหตอเนองจนเสรจผำตด19 มขอดคอ ลดควำมปวด ลดควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด

เรงกำรท�ำงำนของล�ำไสและลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล แตไมแนะน�ำใหใชวธนในผปวยโรคหวใจทไดรบ α

agonist หรอ β-blocker และผปวยทแพยำชำกลม amide ควรระวงในผปวยโรคตบ โรคหวใจลมเหลว และภำวะ

ทม CO2 คง

_19-0233.indd 31 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด32

1.10 กำรบรหำรยำ ketamine ในขนำด 0.15-1 มก./กก. ตำมดวย 1-5 ไมโครกรม/กก./นำท อยำง

ตอเนอง ระหวำงกำรผำตด และ 2 ไมโครกรม/กก./นำท จนถงหลงผำตด 48 ชวโมง19 ชวยลดควำมตองกำรยำแก

ปวดกลม opioid หลงผำตด

2. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดทำงสตนรเวชวทยำ (open gynecological surgery)

กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดทำงสตนรเวชวทยำดวยวธ multimodal analgesia มหลกฐำนในระดบสง

(high quality of evidence) วำมประสทธภำพ27 โดยยำและเทคนคกำรระงบปวดมใหเลอกใชไดหลำยชนด ไดแก

2.1 กำรบรหำรยำ paracetamol รวมกบยำ NSAIDs หรอ coxibs (ในผปวยทไมมขอหำมใช)

รวมกบยำ opioid และ/หรอกำรท�ำ regional analgesia กำรบรหำรยำ paracetamol รวมกบยำ NSAIDs/coxibs

มประสทธภำพลดปวดดกวำกำรบรหำรยำเพยงอยำงใดอยำงหนง28 รวมทงสำมำรถลดปรมำณ morphine

ทตองกำรได

2.2 กำรบรหำรยำ gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) ในกำรผำตด open

hysterectomy ชวยลดปรมำณกำรใชยำ morphine ลดระดบควำมปวด และลดอบตกำรณอำกำรคลนไสอำเจยน

ใน 24-48 ชวโมง หลงผำตด แตยงไมมขอสรปของขนำดยำทควรใช สำมำรถใหยำนไดทงกอนและหลงผำตด ขนำด

แนะน�ำ คอยำ gabapentin 300-1,800 มก./วน ยำ pregabalin 75-300 มก./วน29, 30

2.3 วธ intravenous dexamethasone ชวยลดอำกำรปวดและอำกำรคลนไสอำเจยน แตอำจ

พบผลขำงเคยง เชน ภำวะน�ำตำลในเลอดสง ผลตอกำรสมำนแผล (wound healing) ยงไมมขอสรปชดเจน

ดงนน แนะน�ำใหใชระยะสนไมเกน 10 วน27, 31 ขนำดแนะน�ำ คอ 0.1 มก./กก./dose31 และระมดระวงกำรใชในผปวย

เบำหวำน

2.4 วธ intravenous lidocaine infusion ผลกำรศกษำแบบ randomized controlled trials

(RCT) 2 เรอง พบวำผลกำรบ�ำบดปวดของ lidocaine ดวยกำรบรหำรทำงหลอดเลอดด�ำไมแตกตำงจำกกลมควบคม32

จงไมแนะน�ำใหใช

2.5 กำรบรหำรยำ ketamine กำรศกษำแบบ RCT 5 เรอง33-37และแบบ observational study

1 เรอง38 พบผลขดแยงกน ขนำดของ ketamine ทใหแตกตำงกนมำก จงยงไมมขอสรปในเรองประสทธภำพของ

กำรให ketamine ทำงหลอดเลอดด�ำในกำรบ�ำบดปวดหลงกำรผำตดชนดน

2.6 เทคนค local infiltration analgesia มประสทธภำพในกำรบ�ำบดปวดระดบปำนกลำง และ

ระยะเวลำลดปวดอยไดสน27 กำรผสมยำชำกบ ketamine39 หรอ dexmedetomidine40, 41 เพอเสรมฤทธระงบปวด

ยงมกำรศกษำนอย จงยงไมอำจสรปประสทธผลได

2.7 เทคนค continuous wound infiltration (CWI) หลกฐำนเชงประจกษของกำรใชเทคนคนม

จ�ำกดและใหผลกำรศกษำขดแยงกน รวมทงยงไมมกำรศกษำผลขำงเคยง เชน อตรำกำรตดเชอ จงไมแนะน�ำใหบ�ำบด

ปวดดวยวธน

_19-0233.indd 32 4/11/2562 BE 1:43 PM

33Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

2.8 เทคนค TAP block ขอมลจำกกำรศกษำแบบ meta-analysis พบวำลดระดบควำมปวด

และปรมำณกำรใช morphine ใน 24 ชวโมงแรกหลงผำตด42 กำรผสมยำชำรวมกบ magnesium43 หรอ

dexamethasone44 เพอเสรมฤทธระงบปวด ยงมกำรศกษำจ�ำกด จงไมอำจสรปประสทธผลได

2.9 เทคนค thoracic epidural analgesia (TEA; T10-T12) กำรบรหำรยำชำอยำงตอเนองเพอระงบ

ปวดหลงผำตดทระดบ low thoracic เกดอำกำรขำชำหรอออนแรงไดนอยกวำวธ lumbar epidural analgesia

(LEA) และมประสทธภำพในกำรระงบปวดเหนอกวำ IV-PCA โดยสำมำรถลดคะแนนปวดไดดกวำ ลดปรมำณยำ

แกปวดทใชเสรม และล�ำไสท�ำงำนไดเรวกวำ27 ไมพบกำรศกษำเปรยบเทยบประสทธภำพกำรระงบปวดระหวำง

TEA กบ LEA ผลของ TEA ตอกำรฟนตวหลงกำรผำตดใหญดำนมะเรง (major oncologic surgery) ยงไมชดเจน

พบวำ TEA อำจเพมกำรใช vasopressor เพอแกไขภำวะควำมดนเลอดต�ำ45 สวนอบตกำรณของกำรใสสำย TEA

ไมส�ำเรจมสงถงรอยละ 30 ซงอำจท�ำใหผปวยมอำกำรปวดรนแรงได กำรท�ำ TEA อำจท�ำใหเกดกำรบำดเจบของ

เสนประสำทไขสนหลงได และมควำมเสยงอนๆ เชน ภำวะควำมดนเลอดต�ำ และปสสำวะคง

2.10 วธ intrathecal morphine (ITM) ในขนำด 0.2 มก. เพยงพอตอกำรระงบปวด46 โดยไมเพม

อบตกำรณของอำกำรคลนไสอำเจยนและกำรกดกำรหำยใจ ITM มประสทธภำพในกำรระงบปวดเหนอกวำ systemic

opioid ในกำรลดปวดและปรมำณยำแกปวดทใชเสรม รวมทงลดภำวะล�ำไสอด (ileus) อำกำรมนงง และอำกำร

ออนเพลยหลงผำตด47

3. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดถงน�ำดผำนกลอง (laparoscopic cholecystectomy)

กำรระงบปวดผปวยผำตดถงน�ำดผำนกลองดวยวธ multimodal analgesia สำมำรถลดกำรใชยำและผล

ขำงเคยงจำกกำรใชยำ opioid ควรใหยำแกปวดชนด non-opioid รวมดวยเมอไมมขอหำม48 ไดแก

3.1 กำรบรหำรยำ paracetamol พบผลขำงเคยงนอย49 จำกกำรศกษำเปรยบเทยบกำรบรหำร

ยำ paracetamol ทำงหลอดเลอดด�ำ 1,000 มก.ทก 6 ชวโมงกบยำ parecoxib ทำงหลอดเลอดด�ำ พบวำใหผล

ระงบปวดไมตำงกน50 จงแนะน�ำใหยำ paracetamol ขนำด 1,000 มก. หรอ 15 มก./กก.รบประทำน หรอบรหำร

ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6 ชวโมง ระหวำงหรอหลงผำตด โดยถำใหรวมกบยำ NSAIDs จะใหผลระงบปวดดกวำให

ยำ paracetamol เพยงขนำนเดยว28, 48

3.2 กำรบรหำรยำ NSAIDs จำก systematic reviews ทใหยำ NSAIDs เปรยบเทยบกบกลมควบคม

พบวำยำ NSAIDs ลดระดบควำมปวดท 4-8 ชวโมง และท 9-24 ชวโมง อยำงมนยส�ำคญ โดยผลขำงเคยงทรนแรงและ

จ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำลไมแตกตำงกนและเมอเปรยบเทยบชวงเวลำในกำรบรหำรยำ พบวำกำรใหยำระหวำงกำร

ผำตดไดผลระงบปวดดกวำกำรใหในชวงเวลำอน51 อำจพจำรณำให coxibs เชน ยำ celecoxib 400 มก.รบประทำน

หรอยำ etoricoxib 120 มก.รบประทำน หรอยำ parecoxib 40 มก. บรหำรทำงหลอดเลอดด�ำ52 ท 30-60 นำท

กอนหรอระหวำงผำตด ตำมดวยยำ celecoxib 200 มก.วนละ 1-2 ครงหรอยำ parecoxib 40 มก. บรหำร

ทำงหลอดเลอดด�ำทก 12 ชวโมง หลงผำตด สวน conventional NSAIDs สำมำรถบรหำร ketorolac ขนำด 30 มก.

หรอ 0.5 มก./กก. ทำงหลอดเลอดด�ำทก 6-8 ชวโมง ขนำดสงสดไมเกน 90 มก./วน หรอไมเกน 60 มก./วน

_19-0233.indd 33 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด34

ในผสงอำย53 ไมควรใหยำ ketorolac ในผปวยทมปญหำเรองกำรหำมเลอด (hemostasis) ระหวำงผำตด และ

หำมใหเกน 5 วน เนองจำกเพมควำมเสยงตอกำรเสยเลอดและมรำยงำนกำรเกด subcapsular liver hematoma

หลงกำรผำตด laparoscopic cholecystectomy54

3.3 กำรบรหำรยำ ketamine จำกกำรศกษำแบบ meta-analysis ของ ketamine ในขนำด

subanesthetic (IV bolus 0.3-0.75 มก./กก. ทงทมหรอไมมกำรบรหำรยำตอเนองในขนำด 3 ไมโครกรม/กก./นำท

รวมดวย) พบวำมประสทธผลในกำรระงบปวดหลงผำตด และลดปรมำณกำรใชยำ opioid หลงผำตดอยำงมนยส�ำคญ

โดยไมพบผลขำงเคยงเพมขน55

3.4 กำรบรหำรยำ gabapentinoids จำกกำรศกษำแบบ meta-analysis ในกำรใหยำ gabapentin

300-900 มก.และยำ pregabalin 75-300 มก.1-2 ชวโมงกอนผำตดครงเดยว หรอตำมดวยขนำดเดยวกนหลง

ผำตด 12 ชวโมง พบวำมประสทธผลในกำรลดปวดหลงผำตด ปรมำณกำรใชยำ opioid และอำกำรคลนไสอำเจยน

หลงผำตดอยำงมนยส�ำคญ โดยไมมผลขำงเคยงทรนแรงเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม56,57 แตมบำงกำรศกษำท

พบวำท�ำใหเกด over sedation หลงผำตดซงได pregabalin 300 มก.กอนผำตด58 จงไมสนบสนนกำรใหยำกลม

gabapentinoids ในผปวยทกรำยเปนประจ�ำ ยำ gabapentinoids อำจมประโยชนในผปวยทมควำมเสยงทจะ

เกดควำมปวดรนแรง เชน กลมผปวยทกงวลสง หรอกำรนอนผดปกต59

3.5 วธ intravenous lidocaine infusion เสรมฤทธยำ opioid ท�ำใหผลกำรระงบปวดหลงผำตด

ดขน ลดปรมำณกำรใชยำ opioid และเรงกำรฟนตวจำกกำรผำตด กำรศกษำแบบ meta-analysis พบประโยชน

ของวธนวำ สำมำรถลดคะแนนปวดหลงผำตด กำรใชยำ opioid อบตกำรณกำรเกดคลนไสอำเจยน และภำวะล�ำไส

เคลอนไหวชำหลงผำตดเมอเปรยบเทยบกบกลมควบคม60 จงแนะน�ำใหใชในขนำด loading dose 1.5 มก./กก.

กอนหรอระหวำงกำรระงบควำมรสกภำยใน 30 นำท และใหตอเนอง 2 มก./กก./ชม.จนเสรจผำตด อำจพบภำวะ

ยำชำเปนพษได แมวำพบอบตกำรณไดนอย จ�ำเปนตองตดตำมกำรท�ำงำนของระบบหวใจและหลอดเลอด

อยำงตอเนอง

3.6 กำรให strong opioid ในชวงระหวำงและหลงผำตด สมพนธกบระยะฟนตวทนำนขน

กดกำรหำยใจ งวงซม สบสน ประสำทหลอน และพบอบตกำรณคลนไสอำเจยนมำก ดงนนจงแนะน�ำใหใชยำ opioid

ทคงฤทธสนในชวงระหวำงผำตด รวมกบ multimodal analgesia และถำเปนไปไดควรหลกเลยงกำรให strong

opioid ในชวงหลงผำตด กำรศกษำพบวำ weak opioid สำมำรถระงบปวดไดด แตถำมควำมปวดรนแรง หรอยงคง

มอำกำรปวดมำกหลงใหยำแกปวดขนำนอนแลว สำมำรถใหยำ strong opioid เปน rescue dose ได48 หลงผำตด

ถำผปวยยงมอำกำรปวดมำก นำนเกน 24 ชวโมง ควรพจำรณำวำควำมปวดนนอำจเกดจำกภำวะแทรกซอน

ของกำรผำตด

3.7 กำรบรหำรยำ nefopam จำกกำรศกษำพบวำ กำรบรหำร nefopam 20 มก. อยำงตอเนอง

ทำงหลอดเลอดด�ำกอนเสรจกำรผำตดหรอใหขนำด 0.3 มก./กก.ขณะเรมระงบควำมรสกตำมดวย continuous

infusion 0.065 มก./กก./ชม. สำมำรถลดคะแนนปวดและปรมำณใชยำ opioid ทตองกำรหลงผำตดลงอยำงมนย

ส�ำคญ61 แตจ�ำนวนกำรศกษำยงนอย

_19-0233.indd 34 4/11/2562 BE 1:43 PM

35Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

3.8 กำรฉดยำชำในต�ำแหนงทจะลงมดกอนเรมกำรผำตด และท�ำ intraperitoneal instillation

มผลระงบปวด แมวำผลจะอยระยะสนตำมระยะเวลำคงฤทธของยำชำ และไมมผลตอกำรลดปรมำณกำรใชยำ

แกปวด62 อำจพจำรณำใชเทคนคนเมอไมสำมำรถระงบปวดดวยวธอนได ในกำรท�ำ local anesthesia ควรพงระวง

อยำใหยำชำเกนขนำดเพอปองกนภำวะยำชำเปนพษ

3.9 กำรฉดยำชำโดยกำรท�ำ TAP block หรอ subcostal TAP block กอนผำตด สำมำรถลดควำม

ปวด และลดปรมำณกำรใชยำ opioid ลงได63

3.10 เทคนค thoracic epidural analgesia (TEA) และ intrathecal analgesia ดวยยำชำผสม

กบ morphine มผลระงบปวดไดด64,65 แตวธนไมสงเสรมใหเกดกำรฟนตวเรว66 และอำจเกดผลขำงเคยงของยำ

opioid เชน คลนไส อำเจยน อำกำรคน ปสสำวะคง และกดหำยใจ จงไมแนะน�ำให TEA หรอ intrathecal

morphine เปนเทคนคหลกในกำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดชนดน48 อยำงไรกตำม TEA อำจมประโยชนในผปวย

ทมควำมเสยงตอกำรเกดผลขำงเคยงในระบบทำงเดนหำยใจสง หรอในผปวยทอำจมปญหำของกำรระงบปวดหลง

ผำตด เชน ผปวยทใชยำ opioid มำเปนเวลำนำน หรอผปวยทอำจตองเปลยนวธกำรผำตดเปนแบบเปด หรอผปวย

มควำมจ�ำเปนตองมแผลเปด

4. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำทองท�ำคลอด (cesarean section)

กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำทองท�ำคลอดแนะน�ำใหใชยำและเทคนคกำรระงบปวด ดงน

4.1 กำรบรหำรยำ paracetamol รวมกบ NSAIDs และยำกลม opioid ในรปแบบรบประทำน

เชน tramadol ในผปวยทไมมขอหำม เพอเปนสวนหนงใน multimodal analgesia สวนกำรใช oxycodone

รปแบบรบประทำน เทยบกบ intrathecal morphine67 หรอใชรวมกบยำอน เชน gabapentin, ketamine นน

พบวำยงไมมหลกฐำนทเพยงพอ

4.2 เทคนค local infiltration analgesia สำมำรถชวยระงบปวดไดดเชนกนโดยไมจ�ำเปนตอง

คำสำย ในกำรระงบควำมรสกเฉพำะสวนแบบ spinal และ epidural anesthesia แนะน�ำใหใช morphine

แตขนำดยำ opioid ทเหมำะสมตอกำรใชในแตละวธยงไมมขอสรป เชนเดยวกบกำรเลอกใช fentanyl อำกำรคนหลง

กำรท�ำหตถกำรพบสมพนธกบขนำด intrathecal morphine ทมำกขน68-71 กำรใช patient-controlled epidural

analgesia (PCEA) ชวยระงบปวดหลงผำตดไดด ขนำดยำทแนะน�ำไดแก 0.025%-0.15% ropivacaine, 0.15%

levobupivacaine72-74 และ 0.05-0.10% bupivacaine75

4.3 เทคนค TAP block ชวยลดอำกำรปวดหลงผำตดไดดใกลเคยงกบกำรฉดยำชำบรเวณแผลผำตด

แนะน�ำใหท�ำในผปวยทไดรบกำรระงบควำมรสกแบบทวรำงกำย แตไมมประโยชนในผปวยทใชวธ intrathecal

morphine และพบวำกำรสะกดประสำททเสนประสำท ilioinguinal และ iliohypogastric ชวยลดอำกำรปวดหลง

ผำทองท�ำคลอดไดเชนกน

_19-0233.indd 35 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด36

5. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดกระดกสนหลง (major spine surgery)76-84

5.1 กำรผำตดเลก เชน discectomy หรอ foraminotomy สำมำรถใหยำแกปวดชนดรบประทำน

หรอฉดเชน ยำ paracetamol 500-1,000 มก.และ/หรอยำ codeine 30-60 มก. รบประทำนกอนผำตดและบรหำร

ยำ opioid รวมกบยำ paracetamol และ/หรอ NSAIDs (ถำผปวยไมมขอหำม) ทำงหลอดเลอดด�ำ (หรอฉดเขำ

กลำมเนอ) รวมกบกำรฉดยำชำเฉพำะทชนดคงฤทธนำนทบรเวณแผลผำตด

5.2 กำรผำตดกลำง เชน anterior cervical disc fusion, กำรผำตดเชอมกระดกสนหลง 1-2 ระดบ

สำมำรถใหยำแกปวดชนดรบประทำนหรอฉด เชน ยำ paracetamol 500-1,000 มก.และ/หรอยำ codeine

30-60 มก. หรอยำ celecoxib 200 มก.รบประทำนกอนผำตด และบรหำรยำ opioid และยำ paracetamol

และ/หรอ NSAIDs ทำงหลอดเลอดด�ำ (หรอฉดเขำกลำมเนอ) อำจใหยำเสรม เชน ยำ ketamine, lidocaine,

dexmedetomidine, แมกนเซยม และไนตรสออกไซดรวมทงกำรบรหำรยำ opioid ทำงหลอดเลอดด�ำดวยวธให

ผปวยกดปมปลอยยำเอง (opioid IV-PCA) รวมกบกำรฉดยำชำเฉพำะทชนดคงฤทธนำนบรเวณแผลผำตด วธอนๆ

ทใชรวมดวยได เชน ดนตรบ�ำบด หรอ transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

5.3 กำรผำตดใหญ (major spine surgery) เชนกำรผำตดเชอมกระดกสนหลงตงแต 3 ระดบขนไป

สำมำรถใหยำแกปวดชนดรบประทำนหรอฉด เชน ยำ paracetamol 500-1,000 มก. และ/หรอยำ codeine

30-60 มก.หรอยำ celecoxib 200 มก. รวมกบยำ gabapentine 600-1,200 มก. หรอยำ pregabalin 75-150 มก.

และบรหำรยำ opioid รวมถงยำ methadone หรอยำ paracetamol และ/หรอ NSAIDs ทำงหลอดเลอดด�ำ

(หรอฉดเขำกลำมเนอ) นอกจำกนอำจใหยำเสรม เชน ยำ ketamine, lidocaine, dexmedetomidine, แมกนเซยม

หรอ opioid IV-PCA รวมกบกำรฉดยำชำเฉพำะทครงเดยว หรอใหยำชำตอเนองทำงสำย หรออำจระงบควำมรสก

เฉพำะสวน (regional anesthesia) เชน กำรท�ำ thoracolumbar interfascial plane (TLIP) ส�ำหรบกำรผำตด

lumbar surgery และกำรท�ำ thoracic paravertebral block ส�ำหรบ thoracotomy รวมดวยกได หรอเลอกให

ยำทำง neuraxial (intrathecal, epidural) ดวยยำชำเฉพำะท และ/หรอยำ opioid และ/หรอยำ corticosteroid

แบบใหครงเดยว เชน ยำ morphine 0.2-0.4 มก.ทำง intrathecal หรอใหดวยวธ continuous epidural

infusion กได แตควรเฝำระวงภำวะกดกำรหำยใจอยำงใกลชด วธกำรระงบปวดอนๆ ทอำจชวยได ไดแก กำรจดสภำพ

แวดลอมทฟนฟจตใจและเบยงเบนควำมสนใจจำกควำมปวด เชน แสงสวำง หนำตำง กำรเปดเพลง หรอใช TENS

6. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดเปลยนขอสะโพก (total hip replacement)

แนะน�ำใหใช multimodal analgesia เพรำะชวยลดกำรใชยำ opioid และผลขำงเคยงจำกกำรใชยำ

opioid ได85 ซงมเทคนคกำรระงบปวดใหเลอกใช ดงน

6.1 เทคนค peripheral nerve blocks เชน lumbar plexus block หรอ psoas compartment

block ใหผลระงบปวดไดดในผปวยทเขำรบกำรผำตดเปลยนขอสะโพก86 รวมทง femoral nerve block (1B),

fascia iliaca compartment block (1B)87

_19-0233.indd 36 4/11/2562 BE 1:43 PM

37Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

6.2 เทคนค local infiltration analgesia (LIA) จำกกำรศกษำแบบ systematic reviews ทใช

LIA รวมกบ multimodal analgesia พบวำ LIA อำจมประสทธภำพจ�ำกด88 หรอไมมประโยชนเพมเตมจำก

multimodal analgesia ในผปวยทผำตดเปลยนขอสะโพก ซงแตกตำงจำกกำรผำตดเปลยนขอเขำท LIA

มประสทธภำพในกำรระงบปวดหลงผำตดไดด

6.3 กำรบรหำรยำ NSAIDs, coxibs, pregabalin และ paracetamol ยำ NSAIDs ระงบปวดจำก

กำรผำตดขอสะโพก89 ไดผลดเชนเดยวกบ coxibs90,91 พบวำ celecoxib ระงบปวดไดด ลดควำมตองกำรใชยำ

opioid หลงผำตดขอสะโพก ท�ำใหผปวยสำมำรถเคลอนไหวและท�ำกำยภำพบ�ำบดไดเรวขน92 เมอใหยำ celecoxib

รวมกบยำ pregabalin ตอเนองนำน 3 สปดำหหลงผำตดชวยใหคะแนนปวดขณะเคลอนไหวในสปดำหท 6 และภำวะ

ขอตด (stiffness) เกดนอยกวำกลมควบคม ตลอดจนม physical function ดกวำดวย93 สวน coxibs ในรปแบบ

ฉดใหผลระงบปวดและลดควำมตองกำรใชยำ opioid หลงผำตดขอสะโพกเชนกน94 ยำ paracetamol มผลลด

ควำมปวดในผปวยผำตดขอสะโพก95 และเปนสวนส�ำคญของ multimodal analgesia นอกจำกนยงพบวำชวย

ลดผลขำงเคยงหลงกำรผำตด จ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล และคำใชจำยในกำรรกษำ96

6.4 กำรบรหำรยำ gabapentinoids กำรใหยำ gabapentin97 หรอยำ pregabalin ท�ำใหควำมปวด

และควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตดขอสะโพกลดลง98 และลดผลขำงเคยงจำกกำรใชยำ opioid99

6.5 กำรบรหำรยำ ketamine ชวยลดกำรใชยำ opioid หลงผำตดขอสะโพก สำมำรถท�ำกำยภำพบ�ำบด

ท 1 เดอนไดด รวมทงลดกำรเกดควำมปวดเรอรงหลงผำตดท 6 เดอนไดดวย100

6.6 กำรบรหำรยำ nefopam รวมกบ ketamine ไมลดควำมปวดหรอปรมำณยำ morphine ทใช

ในผปวยทผำตดเปลยนขอสะโพกเมอเปรยบเทยบกบยำหลอกแตลดผลขำงเคยง ไดแก คลนไส อำเจยน คน

และมองภำพไมชด101

6.7 วธ intrathecal morphine ชวยลดควำมปวดและลดควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตดเปลยน

ขอสะโพกในวนแรก สำมำรถเดนในวนแรกหลงผำตดไดระยะทำงไกลขน เนองจำกปวดนอยกวำจงรบประทำนยำ

opioid นอยกวำตลอดระยะเวลำทนอนโรงพยำบำล102 แตยงมโอกำสเกดอำกำรคลนไสอำเจยนได

7. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดเปลยนขอเขำ (total knee replacement)

แนะน�ำใหใช multimodal analgesia เพรำะชวยลดปรมำณกำรใชและผลขำงเคยงจำกกำรใชยำ opioid

ได โดยมเทคนคระงบปวดใหเลอกใช ดงน

7.1 เทคนค peripheral nerve blocks เชน adductor canal block ทงแบบฉดครงเดยวและแบบ

ใสสำยเพอใหยำชำตอเนอง ระงบปวดไดผลดในผปวยทเขำรบกำรผำตดเปลยนขอเขำ103-106 กำรท�ำ sciatic nerve

block ไมวำแบบฉดครงเดยวหรอแบบใสสำยเพอใหยำชำอยำงตอเนอง ชวยลดควำมปวด ควำมตองกำรยำ opioid

และผลขำงเคยงจำกกำรใชยำ opioid107 แตท�ำใหผปวยเคลอนไหวไดนอยลง108

7.2 กำรฉดยำชำบรเวณขอและแผลผำตดแบบเจำะจง (site-specific analgesia) ชวยใหผปวยสำมำรถ

เคลอนไหวไดโดยไมมอำกำรออนแรงของกลำมเนอขำ109 ศลยแพทยเปนผท�ำเทคนคน อำจฉดครงเดยวหรอใสสำย

เพอใหยำชำตอเนอง110

_19-0233.indd 37 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด38

7.3 เทคนค local infiltration analgesia (LIA) จำก systematic review พบวำกำรท�ำ LIA ดวย

ยำทมสวนผสมของยำชำ NSAIDs และ epinephrine ตรงต�ำแหนงเนอเยอตำงๆ ทผำตด อำจใสสำยคำไวเพอฉดยำ

เพมเตมแบบ top up สำมำรถลดคะแนนปวดและควำมตองกำรใชยำ opioid ซงอำจไดนำนถง 72 ชวโมง88

7.4 กำรบรหำรยำ NSAIDs, coxibs, และ paracetamol กำรให coxibs ใน perioperative period

ชวยลดกำรใชยำ opioid และผลลพธหลงผำตดเปลยนขอเขำดขน111 กำรบรหำรยำ paracetamol รวมดวยท�ำให

ควำมปวดและควำมตองกำรใชยำ opioid หลงผำตดขอเขำลดลง112

7.5 กำรบรหำรยำ gabapentinoids กำรใหยำ gabapentin ท�ำใหควำมปวดและควำมตองกำรยำ

opioid หลงผำตดขอเขำลดลง113 ในขณะทยำ pregabalin ท�ำใหควำมปวดและควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด

ขอเขำภำยใน 48 ชวโมงแรกลดลง งอเขำไดมำกขน ลดอบตกำรณของอำกำรคลนไส อำเจยน และคน แตท�ำให

มนงงมำกขน98

7.6 กำรบรหำรยำ ketamine ท�ำใหควำมปวดและควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตดขอเขำลดลง

โดยไมท�ำใหผลขำงเคยงเพมขน114

7.7 กำรบรหำรยำ nefopam สำมำรถลดควำมตองกำรยำ morphine ในผปวยผำตดเปลยน

ขอเขำได115

7.8 วธ intrathecal morphine ชวยลดปวดและลดควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตดเปลยน

ขอเขำในวนแรก สำมำรถเดนในวนแรกหลงผำตดไดระยะทำงไกลขนเนองจำกปวดนอยกวำจงรบประทำนยำ opioid

นอยกวำ ตลอดระยะเวลำทนอนโรงพยำบำล102 แตยงมโอกำสเกดอำกำรคลนไสอำเจยนได

8. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดเตำนม (major breast surgery)

8.1 กำรบรหำรยำ paracetamol รวมกบ NSAIDs ระงบปวดไดดกวำกำรใหยำเพยงอยำงใด

อยำงหนง116 ไมเพมควำมเสยงตอกำรเกด surgical site bleeding หรอ hematoma117 สำมำรถให coxibs แทน

conventional NSAIDs ในกรณทผปวยมควำมเสยงเกดเลอดออกในทำงเดนอำหำร118

8.2 กำรบรหำรยำ gabapentinoids สำมำรถใหไดทงชวงกอนและหลงกำรผำตดเพอลดกำรใชยำ

opioid119, 120 หลกฐำนสนบสนนกำรใหยำ gabapentin มมำกกวำยำ pregabalin121

8.3 กำรบรหำรยำ opioid แนะน�ำใหใชส�ำหรบ breakthrough pain เทำนน เพอลดกำรเกดอำกำร

คลนไสอำเจยนและงวงซม122, 123

8.4 เทคนค continuous wound infiltration สำมำรถระงบปวดไดดและลดกำรใชยำ opioid

หลงผำตด mastectomy124,125 และ reconstructive breast surgery126 กำรฉดยำชำเฉพำะทบรเวณรอบ

แผลผำตดกอนและหลงผำตดดวยยำ bupivacaine สำมำรถลดปรมำณกำรใชยำ opioid ในชวงแรกหลงผำตดได127

8.5 กำรฉดยำชำ โดยกำรท�ำ paravertebral block สำมำรถระงบปวดในชวงหลงผำตดไดด

และท�ำไดไมยำก128 แนะน�ำฉดหลำยระดบ (multiple level)129 ครอบคลมบรเวณผำตดใหผลดกวำกำรฉดเพยง

ระดบเดยวส�ำหรบกำรใชวธ continuous infusion ผำนทำง paravertebral catheters นนยงมขอมลไมเพยงพอ

_19-0233.indd 38 4/11/2562 BE 1:43 PM

39Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

ส�ำหรบเทคนค pectoral nerve block-I, pectoral nerve block-II และ serratus plane block แมวำจะชวย

ระงบปวดไดแตยงมหลกฐำนไมเพยงพอทจะแนะน�ำใหใชแทน paravertebral block สวนกำรใช TAP block

มประโยชนส�ำหรบกำรระงบปวดบรเวณ abdominal donor site ส�ำหรบ reconstructive breast surgery130

8.6 เทคนค thoracic epidural block สำมำรถลดปวดและลดกำรใชยำ opioid ส�ำหรบ major

breast surgery ไดด131 สวน epidural analgesia ไมเหมำะส�ำหรบกำรผำตด breast reconstruction ดวย flap

เนองจำกอำจท�ำใหเกด hypotension ได122

9. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำทรวงอกแบบเปด (open thoracotomy)

9.1 ควรให multimodal analgesia โดยใชทงยำกลม opioid และ non-opioid ซงแนะน�ำให

ใชยำ NSAIDs132 หรอ coxibs133 และยำ paracetamol ในกรณท regional analgesia ระงบปวดไดไมเพยงพอ

อำจพจำรณำให strong opioid ดวยวธ IV-PCA หรอ continuous infusion ในผปวยทไมสำมำรถท�ำ regional

หรอ neuraxial analgesia ได134 สำมำรถใหยำกลม weak opioid ส�ำหรบระงบปวดระดบเลกนอยถงปำนกลำง

ในชวง 2-3 วนหลงผำตด กรณใหยำ NSAIDs/coxibs และยำ paracetamol แลวระงบปวดไดไมเพยงพอหรอม

ขอหำมใช พจำรณำใหยำ gabapentin หรอยำ pregabalin รวมในชวงกอนและหลงผำตด135-137และพจำรณำให

IV ketamine รวมในกำรระงบปวดหลงผำตด138,139

9.2 เทคนค regional analgesia ทแนะน�ำในกำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำทรวงอก (thoracotomy)

ไดแก thoracic epidural analgesia ดวยยำชำ หรออำจผสมยำ opioid แนะน�ำใหยำชำ bolus dose กอนผำตด

แลวใหยำตอเนองระหวำงผำตดจนถงหลงผำตด 2-3 วน140-142 หรอเลอกท�ำ paravertebral block ดวยยำชำ

bolus dose กอนผำตดหรอเสรจผำตด แลวใหยำตอเนอง 2-3 วนหลงผำตด142-145 กรณทไมสำมำรถท�ำ

thoracic epidural หรอ paravertebral block ได อำจพจำรณำท�ำ intercostal nerve block ดวยยำชำเมอเสรจ

ผำตด อำจคำสำยไวเพอฉดซ�ำ หรอใหยำตอเนองทำงสำย เปนเวลำ 2-3 วนหลงผำตด146-148 หรอท�ำ single bolus

intrathecal opioid เพอเปนสวนหนงของ multimodal analgesia149,150 สวนกำรฉดยำชำเฉพำะทกอนลงมด

ในต�ำแหนงแผลผำตดไมพบประโยชนชดเจน151

9.3 ไมแนะน�ำใหท�ำ interpleural analgesia ดวยยำชำ เนองจำกประโยชนไมชดเจน และมโอกำส

เกดภำวะยำชำเปนพษไดสงจำกกำรดดซมยำชำเขำส กระแสเลอดผำนทำงชอง interpleural space146,152

และไมแนะน�ำใหท�ำ cryoanalgesia เพรำะกอใหเกดภำวะปวดเรอรงหลงผำตดมำกกวำ153

9.4 กำรรกษำโดยไมใชยำ มกำรใช TENS รวมกบกำรระงบปวดวธอนสำมำรถชวยระงบปวดหลงผำตด

thoracotomy ได154,155

10. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรกำรผำทรวงอกผำนกลองโดยมวดทศนชวย (video-assisted thoracoscopic

surgery; VATS)

กำรผำตดแบบ VATS มควำมปวดอยในระดบปำนกลำงถงรนแรง

_19-0233.indd 39 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด40

10.1 แนะน�ำใหใช multimodal analgesia โดยใชทงยำกลม opioid และ non-opioid ไดแกยำ

NSAIDs/ coxibs และ paracetamol28,156,157 อำจพจำรณำให strong opioid ดวยวธ IV-PCA หรอ continuous

infusion133

10.2 เทคนค regional analgesia เชน paravertebral block156,158 หรอ intercostal nerve

block โดยใชยำชำ ชวยระงบปวดไดด159,160 และแนะน�ำใหฉดยำชำรอบแผลผำตด (local infiltration) แมจะยง

ไมพบหลกฐำนทชดเจน

11. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดล�ำไสใหญผำนกลอง (laparoscopic colorectal surgery)

เพอใหไดผลกำรระงบปวดอยำงเหมำะสมเกดผลขำงเคยงนอย และท�ำใหโปรโตคอลสงเสรมกำร

ฟนตวหลงผำตด (ERAS protocols) บรรลผลสมฤทธไดมำกขน

11.1 ควรระงบปวดดวยวธ multimodal analgesia โดยใชยำแกปวดกล ม non-opioid

(paracetamol และ conventional NSAIDs หรอ coxibs) รวมดวยเมอไมมขอหำม เพอลดผลขำงเคยงของยำ

opioid ไมควรใช paracetamol แบบยำเดยวแตควรใหรวมกบ conventional NSAIDs หรอ coxibs อำจเสรม

ดวย weak opioid ในกรณเปนควำมปวดระดบนอยถงปำนกลำง หรอ strong opioid หำกเปนควำมปวดระดบ

ปำนกลำงถงรนแรง161

11.2 NSAIDs ชวยระงบปวดไดด แตมขอควรระวง จำก systematic review พบวำ conventional

NSAIDs เพมควำมเสยงตอกำรเสยเลอด49 หรอในผปวยทไดรบ NSAIDs มำกกวำ 1 ครงใน 48 ชวโมงหลงผำตด

อำจมควำมเสยงของ anastomotic leakage แมหลกฐำนจำกกำรศกษำแบบ meta-analysis พบวำไมไดเพมขน

อยำงมนยส�ำคญกตำม (odds ratio; OR 2.16)162 โดยควำมเสยงนพบในผปวยทไดรบ conventional NSAIDs

มำกกวำ coxibs (OR 2.13 vs OR 1.16) และพบวำ diclofenac มควำมเสยงสงสด163 ควำมเสยงมำกขนเมอให

ยำเกน 3 วน164 ในผปวยทมควำมเสยงต�ำตอระบบหวใจและหลอดเลอดนนยงไมมขอสรปแนชดวำควรหลกเลยง

กำรใช NSAIDs หรอไม18

11.3 วธ intravenous lidocaine infusion ในระหวำงและหลงผำตด สำมำรถลดปวดและลด

ควำมตองกำรยำ opioid หลงผำตด เพมกำรท�ำงำนของล�ำไส และลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล โดยขอมลจำก

systematic review ไมพบภำวะยำชำเปนพษ165 วธนอำจมประโยชนในผปวยทไมสำมำรถระงบปวดดวยวธอน

แตไมแนะน�ำใหใชเปนประจ�ำ (routine use) เพรำะยงไมทรำบปรมำณและระยะเวลำกำรใหยำทเหมำะสม161

ขนำดทใหในปจจบน คอ 1.5 มก./กก.(IBW) 30 นำทกอนหรอขณะเรมระงบควำมรสก และใหตอเนองจนถงเสรจ

กำรผำตดหรอจนถงหองพกฟน ในขนำด 2 มก./กก./ชม.166 ควรตดตำมกำรท�ำงำนของระบบหวใจและหลอดเลอด

อยำงตอเนองเพอเฝำระวงภำวะยำชำเปนพษ

11.4 กำรบรหำรยำ glucocorticoids เชน methylprednisolone, dexamethasone สำมำรถลด

ควำมปวดหลงผำตด เพมสมรรถภำพปอด และลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำลโดยไมมหลกฐำนวำเพมภำวะแทรกซอน

หลงผำตด9 จงอำจน�ำมำใชเปนสวนหนงของ multimodal analgesia161,166-168

_19-0233.indd 40 4/11/2562 BE 1:43 PM

41Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

11.5 กำรบรหำรยำ IV ketamine และ gabapentinoids ในชวง perioperation ใหผลกำรระงบ

ปวดทดขน และลดกำรใชยำ opioid อำจเสยงตอกำรเกดผลขำงเคยง เชน เวยนศรษะ งวงซม ซงอำจสงผลตอกำร

ฟนตว สวนขนำดและระยะเวลำกำรใหทเหมำะสมของ gabapentinoids ยงตองกำรกำรศกษำเพมเตม18, 166

11.6 เทคนค local infiltration analgesia กำรฉดยำชำเฉพำะทรอบแผลผำตด มฤทธระงบปวดได

นำนกวำระยะเวลำคงฤทธของยำชำ169 แนะน�ำใหใชในผปวยทกรำยทไมมขอหำม161

11.7 เทคนค TAP block ดวยยำ bupivacaine และยำ ropivacaine มระยะเวลำคงฤทธจ�ำกด

ประมำณ 8-10 ชวโมง กำรศกษำแบบ systematic review และ meta-analysis ในกลมผปวยทไดรบกำรท�ำ

bilateral single-shot TAP block พบวำชวยลดคะแนนปวดขณะเคลอนไหวในชวงแรกหลงกำรผำตด (ภำยใน

2 ชวโมง) และชวงทำยหลงกำรผำตด (ท 24 ชวโมง) อยำงมนยส�ำคญ แตไมพบควำมแตกตำงของคะแนนปวด

ขณะพก (ทงชวงแรกและชวงทำยหลงกำรผำตด) และปรมำณกำรใชยำ opioid หลงกำรผำตด170 กำรศกษำแบบ

RCT พบวำ TAP block ไมลดจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล171 กำรท�ำ TAP block กอนกำรผำตดไดผลระงบปวดด

กวำท�ำขณะเสรจผำตด172 แมวำกำรท�ำ TAP block จะยงไมสำมำรถสรประยะเวลำ ชนด ขนำด และปรมำณของ

ยำชำทเหมำะสมได แตควรใชปรมำณอยำงนอย 15 มล. ในกำรฉด single-shot15

11.8 Epidural analgesia แมวำกำรระงบปวดทำง epidural ดวยยำชำและยำ opioid จะลด

คะแนนปวดไดดกวำ IV-PCA morphine ในชวงแรกหลงผำตดแตจำก systematic review161 ซงรวบรวมกำรศกษำ

ในผปวยทไดรบ multimodal analgesia เปรยบเทยบกบ epidural analgesia โดย ส�ำรวจควำมแตกตำงของผล

จำกงำนวจยดวยแผนภำพ L’Abbe´ plots พบวำผลกำรระงบปวดในกลม PCA นนอยในระดบทนำพอใจ

(VAS < 4/10) อกทงกำรศกษำ RCT ใน laparoscopic colorectal surgery ทเปรยบเทยบประสทธภำพระหวำง

epidural analgesia, intrathecal analgesia และ IV-PCA morphine ในผปวยทไดรบ ERAS protocols พบวำ

epidural analgesia ไมลดทงระยะเวลำทล�ำไสกลบมำท�ำงำนและจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล สวนสมรรถภำพปอด

และคณภำพชวตนนไมมควำมแตกตำงกนในทกกลม173 เนองจำกผลลพธดำนอน (ไดแก กำรท�ำงำนเปนปกตของ

ล�ำไส กำรรบประทำนอำหำร ควำมพรอมทจะออกโรงพยำบำล และจ�ำนวนวนนอนโรงพยำบำล) ทไดจำก epidural

analgesia ไมไดดกวำกำรระงบปวดดวยวธอนใน laparoscopic colorectal surgery อกทงยงมควำมเสยงในกำร

เกดภำวะแทรกซอนจำก epidural เชน ควำมดนเลอดต�ำ ปสสำวะคง หรอภำวะแทรกซอนทรนแรง เชน epidural

hematoma หรอ abscess จงไมแนะน�ำใหใชเทคนค epidural analgesia เปน routine use แตอำจพจำรณำ

ท�ำในผปวยโรคทำงเดนหำยใจทมควำมเสยงสง ทจะเกดภำวะแทรกซอนทำงระบบหำยใจหลงผำตด18,161,166

11.9 วธ intrathecal morphine (ITM) ขนำด 0.2-0.25 มก.ในผปวยอำยนอยกวำ 75 ป หรอ

0.15 มก.ในผปวยอำยมำกกวำ 75 ป อำจผสม isobaric/hyperbaric bupivacaine (10-12.5 มก.) เพอท�ำ spinal

anesthesia รวมดวย166 นน จำกกำรศกษำ RCT พบวำกำรให hyperbaric bupivacaine รวมกบ morphine ดกวำ

hyperbaric bupivacaine เพยงอยำงเดยวในกำรลดคะแนนปวดขณะพกและขณะไอ และลดปรมำณกำรใช

morphine เสรมใน 48 ชวโมงโดยมอบตกำรณคลนไสอำเจยนพอๆ กน แตกลม ITM ไดรบยำแกอำเจยนมำกกวำ174

เมอเปรยบเทยบกบผปวยทได IV-PCA morphine พบวำผปวย laparoscopic colorectal surgery ทไดรบ ITM

_19-0233.indd 41 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด42

มคะแนนปวดขณะพกในชวงแรกหลงผำตดนอยกวำ และใชยำ morphine ปรมำณนอยกวำ แตผลลพธดำนอนๆ

ตำมขอ 11.8 ไมแตกตำงกน173 และ ITM ยงมควำมเสยงในกำรเกดผลขำงเคยงเชน อำกำรคน กำรกดกำรหำยใจ

ปสสำวะคง คลนไสอำเจยน ดงนนจงไมแนะน�ำใหใช ITM เปนวธกำรหลกในกำรระงบปวดส�ำหรบ laparoscopic

colorectal surgery161

12. กำรระงบปวดส�ำหรบกำรผำตดบรเวณล�ำคอ (major neck reconstructive surgery)

กำรผำตดใหญบรเวณล�ำคอทมกำรใชแผนเนอเยอปะปลก (flap) อำกำรปวดหลงผำตดมมำกกวำกำรผำตด

บรเวณเดยว

12.1 วธ multimodal analgesia โดยใชยำกลม opioid และกลม non-opioid ไดแกยำ

paracetamol, NSAIDs/coxibs กำรฉดยำชำตรงต�ำแหนงลงมดตงแตกอนกำรผำตด และกำรบรหำรยำกลม

non-opioid ชวยลดกำรใชยำแกปวดหลงผำตดอยำงมนยส�ำคญ ยกเวนกำรใหยำ gabapentin175, 176 โดยยำทงหมด

ไมมผลตอโอกำสรอดชวตของ flap กำรบรหำรยำ opioid ในรปแบบ IV-PCA177 สำมำรถระงบอำกำรปวดไดด

โดยไมพบอำกำรคลนไสอำเจยนเพมขนและไดประสทธภำพลดปวดสงสดเมอใชรวมกบกลม non-opioid

12.2 กำรฉดยำชำและกำรระงบควำมรสกเฉพำะสวน178-180 เชน bilateral superficial cervical

plexus block ชวยลดควำมปวดไดดอยำงมนยส�ำคญทำงสถตแตไมมนยส�ำคญทำงคลนก

13. ควำมปลอดภยของผปวยทไดรบกำรจดกำรควำมปวดเฉยบพลนจำกกำรผำตด

ควำมปลอดภยของผปวยหลงผำตด ทไดรบยำแกปวดกลม opioid (ตำรำงท 4,5) และหรอ ยำ NSAIDs

ตำม Patient Safety Goals: SIMPLE 2018181,182 ประกอบดวย

1. ผปวยทไดรบยำกลม opioid ควรเฝำระวงประเมนผลปองกน และรกษำอำกำรขำงเคยงทส�ำคญ คอ

1.1 อำกำรคลนไสอำเจยน

เปนผลขำงเคยงทพบบอยมำก อบตกำรณสงขนเมอใช opioid ขนำดสงขน ดงนนกำรระงบปวดดวยวธ

multimodal analgesia จะลดปรมำณกำรใช opioid จงชวยลดอำกำรคลนไสอำเจยนได

ยำทนยมใชปองกนหรอรกษำอำกำรคลนไสอำเจยน เชน droperidol (haloperidol) อำจท�ำใหเกด

prolonged QT interval สวน metoclopramide (ขนำดสง) อำจท�ำใหเกด extrapyramidal symptom

1.2 อำกำรทองอด และทองผก

Opioid ลดสำรคดหลงจำกกระเพำะอำหำร ล�ำไส ตบและตบออน ลดกำรเคลอนไหวของกระเพำะอำหำร

ล�ำไสเลกและล�ำไสใหญ ท�ำใหทองผก ซงเปนภำวะทรำงกำยไมสำมำรถปรบตวใหดขนได

กำรรกษำอำกำรทองผกจำก opioid ไมแนะน�ำใหใชยำกลม bulk forming laxatives เพรำะอำจท�ำให

ล�ำไสอดตนได ควรเลอกใชยำระบำยชนดรบประทำนทท�ำใหอจจำระนม ถำยงำย เชน lactulose, magnesium

hydroxide, polyethylene glycol, sodium phosphate หรอ ยำระบำยทกระตนกำรเคลอนไหวของล�ำไส

เชน bisacodyl, senna หรอเลอกใชยำระบำยชนดเหนบทวำรหนก หรอสวนอจจำระ

_19-0233.indd 42 4/11/2562 BE 1:43 PM

43Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

1.3 งวงซม (sedation)

กำรให opioid ทกชนด ท�ำใหเกดอำกำรงวงซม โดยเฉพำะเมอใหในขนำดสง อำกำรงวงซมอยำงมำกเปน

อำกำรแสดงเรมแรกของกำรกดกำรหำยใจ จงควรหยดให opioid และเฝำระวงอยำงใกลชด

1.4 กำรลดปรมำตรลมหำยใจและกำรกดกำรหำยใจ

กำรลดปรมำตรลมหำยใจจำกฤทธของ opioid (opioid-induced ventilatory impairment) นำจะเปน

ค�ำทเหมำะสมกวำ“กำรกดกำรหำยใจ”เนองจำกเปนกำรสอใหทรำบวำ opioid มฤทธลดกำรตอบสนองของสมอง

ตอระดบของคำรบอนไดออกไซดในกระแสเลอดท�ำใหเกด hypoventilation และมระดบของคำรบอนไดออกไซด

ในกระแสเลอดเพมสงขน รวมทงท�ำใหควำมรสกตวลดลง ซงมผลตอเนองใหเกดกำรอดกนของทำงเดนหำยใจสวน

บน รวมกบกำรหยอนตวของกลำมเนอทำงเดนหำยใจสวนลำงและเกดภำวะ hypoxemia ทงหมดนเปนผลจำกกำร

ใช opioid เกนขนำด และเปนภำวะแทรกซอนทท�ำใหผใชกลวมำกทสด เพรำะอำจท�ำใหผปวยเสยชวตได ปจจย

เสยงทจะท�ำใหเกดกำรกดกำรหำยใจจำก opioid งำยขน คอ เพศหญง ควำมอวน sleep apnea โรคไตท�ำงำน

ผดปกต โรคปอด และผปวยทม CYP450 polymorphism นอกจำกน opioid ยงมฤทธท�ำใหกลำมเนอเรยบ

ในหลอดลมเกรงตว และหลงฮสตำมน จงอำจเพมควำมเสยงใหผปวยเกดหอบหดได

ในกรณทผปวยไดรบ neuraxial opioid อำจเกดกำรกดกำรหำยใจได 2 ระยะคอ

• ระยะแรก (early respiratory depression) เกดภำยใน 2 ชวโมงมกเกดจำก opioid ถกดดซม

เขำกระแสเลอดโดยเฉพำะ opioid ทละลำยในไขมนไดด เชน fentanyl มโอกำสเกดนอยส�ำหรบยำ

ทละลำยในไขมนนอย เชน morphine

• ระยะหลง (delayed respiratory depression) เกดหลงจำก 2 ชวโมงไปแลว สวนใหญมกเกดใน

6-12 ชวโมงหลงไดรบยำ morphine กลไกเกดจำกกำรท opioid ในน�ำไขสนหลงเคลอนตำม

กำรไหลเวยนของน�ำไขสนหลงเขำไปสสมองแลวออกฤทธกดกำรหำยใจท opioid receptor ใน

ventral medulla

ปจจยทเสรมกำรเกดกำรกดกำรหำยใจของ neuraxial opioid แบบระยะหลง คอ

1) ให opioid หรอยำใดๆ ทท�ำใหงวงซมรวมดวย

2) ใชปรมำณของ neuraxial opioid ในขนำดสง

3) กำรไอ อำจมผลตอกำรเคลอนไหวของน�ำไขสนหลงไดเรวขน

กำรเฝำระวงภำวะกดกำรหำยใจจำกยำกลม opioid ประกอบดวย

1) ประเมนอำกำรงวงซม และระดบควำมรสกตว

2) เฝำระวงภำวะ hypoxemia ดวย pulse oximetry

3) ประเมนอตรำกำรหำยใจ

อำกำรทำงคลนกของภำวะกำรหำยใจถกกดจำกยำกลม opioid ทตองรบใหกำรรกษำไดแก

• งวงซมมำก ปลกไมตน ไมรสกตว

• อตรำกำรหำยใจลดลงผใหญและเดกโต ต�ำกวำ 8-10 ครงตอนำท เดกเลกต�ำกวำ 12-16 ครงตอนำท

_19-0233.indd 43 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด44

• มำนตำเลกเหมอนรเขม

• ควำมอมตวของออกซเจนในเลอดต�ำกวำ 92%

แนวทำงกำรชวยเหลอภำวะกดกำรหำยใจจำกยำกลม opioid

1. อำกำรนอยถงปำนกลำง (หำยใจชำ งวงซมแตปลกตน)

ปลกเรยกกระตนใหหำยใจ

งดกำรให opioid หรอลดขนำดของ opioid ลงอยำงนอย 25% จนกวำกำรหำยใจจะดขน

2. อำกำรรนแรง (หำยใจชำมำก หลบปลกไมตน)

ปลกเรยกกระตนใหหำยใจเทำทท�ำได และขอควำมชวยเหลอ

ชวยหำยใจดวย bag และ mask ตำมควำมจ�ำเปน และใหออกซเจน

ให naloxone (1 amp = 0.4 มก. เจอจำงดวย 0.9% NSS 10 มล.) ส�ำหรบผใหญ

และเดกโต เรมตนใหขนำด 1-2 มล. ทก 2-5 นำทส�ำหรบเดกเลก 0.25-0.5 มล. ทก 2-5 นำท อำจจ�ำเปนตองใสทอหำยใจ

โดยเฉพำะในผปวยทควำมเสยงตอกำรส�ำลกอำหำร (aspiration)

หมำยเหต:

* หยดให naloxone เมอผปวยกลบมำหำยใจไดตำมปกต (ผใหญ-เดกโต>8-10 ครง/นำท เดกเลก>12-16

ครง/นำท)

* หำมให naloxone ปรมำณมำกในครงเดยวเพรำะจะท�ำใหผปวยปวดรนแรงจำกกำรตำนฤทธของ opioid

หรอเกดอำกำรถอนยำ

* พจำรณำให naloxone ซ�ำเปนครงๆ เนองจำก naloxone มคำครงชวตสนประมำณ 30 นำท หรอให

ทำงหลอดเลอดด�ำอยำงตอเนองในขนำดต�ำ จนกวำผปวยจะกลบมำเปนปกต

2. ผปวยทไดรบยำ NSAIDs ควรเฝำระวงประเมนผลปองกน และรกษำอำกำรขำงเคยงทส�ำคญ คอ

2.1 ผลขำงเคยงตอไต

NSAIDs รบกวนกำรท�ำงำนของ prostaglandin ในไต ท�ำใหกำรขบถำยโซเดยมเปลยนแปลงมโอกำสเกด

interstitial nephritis มน�ำคงในรำงกำย กระทบตอกำรท�ำงำนของหวใจ ท�ำใหเลอดไปเลยงไตนอยลงและอำจท�ำให

เกดไตวำยเฉยบพลนได

ปจจยเสยงของ NSAID-induced renal toxicity คอ ใช NSAIDs เปนประจ�ำ ใช NSAIDs ในขนำดสง

หรอหลำยชนดรวมกน ภำวะขำดสำรน�ำ หวใจลมเหลว โรคของหลอดเลอด ชอก กำรตดเชอ โรคตบ โซเดยมต�ำ

Systemic lupus erythematosus โรคไตกลมอำกำร nephrotic ใชยำขบปสสำวะ angiotensin-converting-

enzyme (ACE) inhibitors หรอ beta blockers รวมดวย และ ผสงอำย

2.2 ผลขำงเคยงตอตบ

NSAIDs เชน diclofenac, lumiracoxib, nimesulide และ sulindac อำจมผลท�ำใหเอนไซมของตบผดปกต

ถำตรวจพบอำกำรผดปกตใหหยดใชยำกลมน

_19-0233.indd 44 4/11/2562 BE 1:43 PM

45Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

2.3 ผลขำงเคยงตอทำงเดนอำหำร

อำกำรขำงเคยง ไดแก อำกำรปวดไมสบำยทอง อำหำรไมยอย จนถงเกดเปนแผลหรอเลอดออกในทำงเดน

อำหำร (พบได 30-40%) ซงอำจเกดไดทงทกระเพำะอำหำร หรอทล�ำไสเลก ยำกลม selective COX-2 inhibitors

มผลรบกวนตอทำงเดนอำหำรนอย ปจจยเสยงของกำรเกดภำวะแทรกซอนของทำงเดนอำหำรคอ 1) ใช NSAIDs

ในขนำดสง 2) ผสงอำย 3) ตดเชอ Helicobacter Pyroli 4) มประวตเปนแผลในทำงเดนอำหำรมำกอน 5) ใชยำ

aspirin ในขนำดต�ำ ยำกนกำรแขงตวของเลอด หรอ corticosteroid รวมดวย กำรใชยำปองกนระบบทำงเดนอำหำร

เชน H2-receptor antagonists หรอ proton pump inhibitors ชวยลดภำวะแทรกซอนนได

2.4 ผลขำงเคยงตอหวใจและหลอดเลอด

NSAIDs ทกชนดอำจท�ำใหควำมดนโลหตสงขน โดยเฉพำะถำใชตอเนองยำวนำนอำจมควำมเสยงตอหวใจ

ลมเหลวเพมเปน 1-2 เทำส�ำหรบผปวยทไดยำตอไปน diclofenac, ibuprofen, indomethacin, ketorolac,

naproxen, nimesulide, piroxicam, etoricoxib และ rofecoxib ยงไมมหลกฐำนวำ celecoxib เพมควำมเสยง

ของกำรเกดภำวะหวใจลมเหลวเมอใชในขนำดปกต

Selective COX-2 inhibitors หำมใชในผปวยทเปนโรคหวใจขำดเลอดไปเลยง stroke หรอโรคของ

หลอดเลอดสวนปลำยอดตน หลงกำรผำตดหวใจและหลอดเลอดใหญ หรอหลงกำรผำตดทมควำมเสยงของกำร

เกดภำวะแทรกซอนทำงหวใจและหลอดเลอด ส�ำหรบกำรระงบปวดเฉยบพลนเปนกำรใชระยะสนยงไมมหลกฐำนวำ

เพมกำรเกดภำวะแทรกซอนทำงหวใจและหลอดเลอด

2.5 กำรมเลอดออกงำย

Conventional NSAIDs มฤทธตำนกำรท�ำงำนของ COX-1 ในเกลดเลอด ท�ำใหมควำมเสยงตอกำร

เกดเลอดออกงำย แต selective COX-2 inhibitor ไมเพมควำมเสยงน

2.6 กำรแพยำ

อำจมอำกำรเปนผนธรรมดำ หรอแพยำรนแรง เชน Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal

necrolysis สวนยำ phenylbutazone และ metamizole อำจท�ำใหเกด aplastic anemia ได

_19-0233.indd 45 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด46

เอกสารอางอง

1. Jensen MP, Martin SA, Cheung R. The meaning of pain relief in a clinical trial. J Pain. 2005;6(6):400-6.

2. Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain

treatment. Anesth Analg. 1993;77(5):1048-56.

3. Dahmani S, Dupont H, Mantz J, et al. Predictive factors of early morphine requirements in the

post-anaesthesia care unit (PACU). Br J Anaesth. 2001;87(3):385-9.

4. Newman CJ, Lolekha R, Limkittikul K, et al. A comparison of pain scales in Thai children. Arch

Dis Child. 2005;90(3):269-70.

5. Dahl JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg

M, editors. Wall and Melzack’s Textbook of pain. 5th ed: Elsevier Churchill Livingstone; 2006.

p. 635-51.

6. Gray A, Kehlet H, Bonnet F, et al. Predicting postoperative analgesia outcomes: NNT league

tables or procedure-specific evidence? Br J Anaesth. 2005;94(6):710-4.

7. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain-from mechanisms to treatment.

Pain Rep. 2017;2(2):e588.

8. Gray P. Acute neuropathic pain: diagnosis and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(5):590-5.

9. Jain P, Padole D, Bakshi S. Prevalence of acute neuropathic pain after cancer surgery: A pro spective

study. Indian J Anaesth. 2014;58(1):36-42.

10. Alston RP, Pechon P. Dysaesthesia associated with sternotomy for heart surgery. Br J Anaesth.

2005;95(2):153-8.

11. Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, et al. A longitudinal study of the prevalence and

characteristics of pain in the first 5 years following spinal cord injury. Pain. 2003;103(3):249-57.

12. Beloeil H, Sion B, Rousseau C, et al. Early postoperative neuropathic pain assessed by the DN4

score predicts an increased risk of persistent postsurgical neuropathic pain. Eur J Anaesthesiol.

2017;34(10):652-7.

13. Hayes C, Browne S, Lantry G, et al. Neuropathic pain in the acute pain service: a prospective

survey. Acute Pain. 2002;4(2):45-8.

14. Searle RD, Howell SJ, Bennett MI. Diagnosing postoperative neuropathic pain: a Delphi survey.

Br J Anaesth. 2012;109(2):240-4.

15. Sadler A, Wilson J, Colvin L. Acute and chronic neuropathic pain in the hospital setting: use

of screening tools. Clin J Pain. 2013;29(6):507-11.

16. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality

of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task

force. Chest. 2006;129(1):174-81.

17. Gemmill EH, Humes DJ, Catton JA. Systematic review of enhanced recovery after gastro-oesophageal

cancer surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(3):173-9.

_19-0233.indd 46 4/11/2562 BE 1:43 PM

47Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

18. Carmichael JC, Keller DS, Baldini G, et al. Clinical practice guidelines for enhanced recovery

after colon and rectal surgery from the American Society of Colon and Rectal Surgeons

and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum.

2017;60(8):761-84.

19. McEvoy MD, Scott MJ, Gordon DB, et al. American Society for Enhanced Recovery (ASER)

and Perioperative Quality Initiative (POQI) joint consensus statement on optimal analgesia

within an enhanced recovery pathway for colorectal surgery: part 1-from the preoperative

period to PACU. Perioper Med (Lond). 2017;6:8.

20. Martinez V, Beloeil H, Marret E, et al. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic

review with network meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2017;118(1):22-31.

21. Hakkarainen TW, Steele SR, Bastaworous A, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State's Surgical Care and

Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015;150(3):223-8.

22. Ventham NT, Hughes M, O'Neill S, et al. Systematic review and meta-analysis of continuous

local anaesthetic wound infiltration versus epidural analgesia for postoperative pain following

abdominal surgery. Br J Surg. 2013;100(10):1280-9.

23. Sanderson BJ, Doane MA. Transversus abdominis plane catheters for analgesia following

abdominal surgery in adults. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(1):5-13.

24. Guay J, Nishimori M, Kopp SL. Epidural local anesthetics versus opioid-based analgesic

regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, vomiting, and pain after abdominal

surgery: a Cochrane review. Anesth Analg. 2016;123(6):1591-602.

25. Smith LM, Cozowicz C, Uda Y, et al. Neuraxial and Combined Neuraxial/General Anesthesia

Compared to General Anesthesia for Major Truncal and Lower Limb Surgery: A Systematic

Review and Meta-analysis. Anesth Analg. 2017;125(6):1931-45.

26. Mohamad MF, Mohammad MA, Hetta DF, et al. Thoracic epidural analgesia reduces

myocardial injury in ischemic patients undergoing major abdominal cancer surgery. J Pain Res.

2017;10:887-95.

27. Nelson G, Altman AD, Nick A, et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology

surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations--Part II. Gynecol

Oncol. 2016;140(2):323-32.

28. Ong CK, Seymour RA, Lirk P, et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal

antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute

postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110(4):1170-9.

29. Li XD, Han C, Yu WL. Is gabapentin effective and safe in open hysterectomy? A PRISMA

compliant meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2017;41:76-83.

30. Wang YM, Xia M, Shan N, et al. Pregabalin can decrease acute pain and postoperative nausea

and vomiting in hysterectomy: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(31):e7714.

_19-0233.indd 47 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด48

31. De Oliveira GS, Jr., Ahmad S, Fitzgerald PC, et al. Dose ranging study on the effect ofpreoperative

dexamethasone on postoperative quality of recovery and opioid consumption after ambulatory

gynaecological surgery. Br J Anaesth. 2011;107(3):362-71.

32. Dunn LK, Durieux ME. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology.

2017;126(4):729-37.

33. Dahl V, Ernoe PE, Steen T, et al. Does ketamine have preemptive effects in women undergoing

abdominal hysterectomy procedures? Anesth Analg. 2000;90(6):1419-22.

34. Grady MV, Mascha E, Sessler DI, et al. The effect of perioperative intravenous lidocaine and

ketamine on recovery after abdominal hysterectomy. Anesth Analg. 2012;115(5):1078-84.

35. Sen H, Sizlan A, Yanarates O, et al. A comparison of gabapentin and ketamine in acute and

chronic pain after hysterectomy. Anesth Analg. 2009;109(5):1645-50.

36. Yalcin N, Uzun ST, Reisli R, et al. A comparison of ketamine and paracetamol for preventing

remifentanil induced hyperalgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy.

Int J Med Sci. 2012;9(5):327-33.

37. Arikan M, Aslan B, Arikan O, et al. Comparison of the effects of magnesium and ketamine

on postoperative pain and morphine consumption. A double-blind randomized controlled

clinical study. Acta Cir Bras. 2016;31(1):67-73.

38. Faiz HR, Rahimzadeh P, Visnjevac O, et al. Intravenous acetaminophen is superior to ketamine

for postoperative pain after abdominal hysterectomy: results of a prospective, randomized,

double-blind, multicenter clinical trial. J Pain Res. 2014;7:65-70.

39. Abdallah NM, Salama AK, Ellithy AM. Effects of preincisional analgesia with surgical site

infiltration of ketamine or levobupivacaine in patients undergoing abdominal hysterectomy

under general anesthesia; A randomized double blind study. Saudi J Anaesth. 2017;11(3):267-72.

40. Mohamed SA, Sayed DM, El Sherif FA, et al. Effect of local wound infiltration with ketamine

versus dexmedetomidine on postoperative pain and stress after abdominal hysterectomy,

a randomized trial. Eur J Pain. 2018;22(5):951-60.

41. Singh S, Prasad C. Post-operative analgesic effect of dexmedetomidine administration in wound

infiltration for abdominal hysterectomy: A randomised control study. Indian J Anaesth. 2017;61(6):494-8.

42. Champaneria R, Shah L, Geoghegan J, et al. Analgesic effectiveness of transversus abdominis

plane blocks after hysterectomy: a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2013;166(1):1-9.

43. Abd-Elsalam KA, Fares KM, Mohamed MA, et al. Efficacy of magnesium sulfate added to local

anesthetic in a transversus abdominis plane block for analgesia following total abdominal

hysterectomy: a randomized trial. Pain Physician. 2017;20(7):641-7.

44. Deshpande JP, Ghodki PS, Sardesai SP. The analgesic efficacy of dexamethasone added

to ropivacaine in transversus abdominis plane block for transabdominal hysterectomy under

subarachnoid block. Anesth Essays Res. 2017;11(2):499-502.

_19-0233.indd 48 4/11/2562 BE 1:43 PM

49Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

45. Chen LM, Weinberg VK, Chen C, et al. Perioperative outcomes comparing patient controlled epidural

versus intravenous analgesia in gynecologic oncology surgery. Gynecol Oncol. 2009;115(3):357-61.

46. Hein A, Rosblad P, Gillis-Haegerstrand C, et al. Low dose intrathecal morphine effects on

post-hysterectomy pain: a randomized placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand.

2012;56(1):102-9.

47. Wodlin NB, Nilsson L, Arestedt K, et al. Mode of anesthesia and postoperative symptoms following

abdominal hysterectomy in a fast-track setting. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(4):369-79.

48. Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, et al. A procedure-specific systematic review and consensus

recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg

Endosc. 2005;19(10):1396-415.

49. Maund E, McDaid C, Rice S, et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal

anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery:

a systematic review. Br J Anaesth. 2011;106(3):292-7.

50. Tiippana E, Bachmann M, Kalso E, et al. Effect of paracetamol and coxib with or without

dexamethasone after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(5):673-80.

51. Gurusamy KS, Vaughan J, Toon CD, et al. Pharmacological interventions for prevention or

treatment of postoperative pain in people undergoing laparoscopic cholecystectomy. Cochrane

Database Syst Rev. 2014(3):Cd008261.

52. Huang JM, Lv ZT, Zhang YN, et al. Efficacy and safety of postoperative pain relief by

parecoxib injection after laparoscopic surgeries: a systematic review and meta-analysis of

randomized controlled trials. Pain Pract. 2017.

53. Choo V, Lewis S. Ketorolac doses reduced. Lancet. 1993;342(8863):109.

54. Vuilleumier H, Halkic N. Ruptured subcapsular hematoma after laparoscopic cholecystectomy

attributed to ketorolac-induced coagulopathy. Surg Endosc. 2003;17(4):659.

55. Zhu J, Xie H, Zhang L, et al. Efficiency and safety of ketamine for pain relief after laparoscopic

cholecystectomy: A meta-analysis from randomized controlled trials. Int J Surg. 2018;49:1-9.

56. Wang L, Dong Y, Zhang J, et al. The efficacy of gabapentin in reducing pain intensity and

postoperative nausea and vomiting following laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis.

Medicine (Baltimore). 2017;96(37):e8007.

57. Li S, Guo J, Li F, et al. Pregabalin can decrease acute pain and morphine consumption in

laparoscopic cholecystectomy patients: A meta-analysis of randomized controlled trials.

Medicine (Baltimore). 2017;96(21):e6982.

58. Chang SH, Lee HW, Kim HK, et al. An evaluation of perioperative pregabalin for prevention

and attenuation of postoperative shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesth

Analg. 2009;109(4):1284-6.

59. Sjovall S, Kokki M, Kokki H. Laparoscopic surgery: a narrative review of pharmacotherapy in

pain management. Drugs. 2015;75(16):1867-89.

_19-0233.indd 49 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด50

60. Li J, Wang G, Xu W, et al. Efficacy of intravenous lidocaine on pain relief in patients undergoing

laparoscopic cholecystectomy: A meta-analysis from randomized controlled trials. Int J Surg.

2018;50:137-45.

61. Zhao T, Shen Z, Sheng S. The efficacy and safety of nefopam for pain relief during laparoscopic

cholecystectomy: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(10):e0089.

62. Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy--a systematic

review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(2):275-92.

63. Peng K, Ji FH, Liu HY, et al. Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block for

Analgesia in Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med

Princ Pract. 2016;25(3):237-46.

64. Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. Efficacy of thoracic epidural analgesia following laparoscopic

cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol. 1998;15(3):342-4.

65. Motamed C, Bouaziz H, Franco D, et al. Analgesic effect of low-dose intrathecal morphine

and bupivacaine in laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia. 2000;55(2):118-24.

66. Borzellino G, Francis NK, Chapuis O, et al. Role of Epidural Analgesia within an ERAS Program

after Laparoscopic Colorectal Surgery: A Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled

Studies. Surg Res Pract. 2016;2016:7543684.

67. McDonnell NJ, Paech MJ, Browning RM, et al. A randomised comparison of regular oral

oxycodone and intrathecal morphine for post-caesarean analgesia. Int J Obstet Anesth.

2010;19(1):16-23.

68. Girgin NK, Gurbet A, Turker G, et al. Intrathecal morphine in anesthesia for cesarean delivery:

dose-response relationship for combinations of low-dose intrathecal morphine and spinal

bupivacaine. J Clin Anesth. 2008;20(3):180-5.

69. Carvalho FA, Tenorio SB. Comparative study between doses of intrathecal morphine for

analgesia after caesarean. Braz J Anesthesiol. 2013;63(6):492-9.

70. Mikuni I, Hirai H, Toyama Y, et al. Efficacy of intrathecal morphine with epidural ropivacaine

infusion for postcesarean analgesia. J Clin Anesth. 2010;22(4):268-73.

71. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, et al. Dose-response relationship of intrathecal

morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology. 1999;90(2):437-44.

72. Matsota P, Batistaki C, Apostolaki S, et al. Patient-controlled epidural analgesia after

Caesarean section: levobupivacaine 0.15% versus ropivacaine 0.15% alone or combined

with fentanyl 2 microg/ml: a comparative study. Arch Med Sci. 2011;7(4):685-93.

73. Cohen S, Chhokra R, Stein MH, et al. Ropivacaine 0.025% mixed with fentanyl 3.0 ug/ml and

epinephrine 0.5 ug/ml is effective for epidural patient-controlled analgesia after cesarean

section. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015;31(4):471-7.

74. Chen SY, Liu FL, Cherng YG, et al. Patient-controlled epidural levobupivacaine with or without

fentanyl for post-cesarean section pain relief. Biomed Res Int. 2014;2014:965152.

_19-0233.indd 50 4/11/2562 BE 1:43 PM

51Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

75. Salinas FV. Pharmacology of drugs used for spinal and epidural anesthesia and analgesia.

In: Wong CW, editor. Spinal and Epidural Anesthesia. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 76-109.

76. Benyahia NM, Verster A, Saldien V, et al. Regional anaesthesia and postoperative analgesia

techniques for spine surgery - a review. Rom J Anaesth Intensive Care. 2015;22(1):25-33.

77. Devin CJ, McGirt MJ. Best evidence in multimodal pain management in spine surgery and means

of assessing postoperative pain and functional outcomes. J Clin Neurosci. 2015;22(6):930-8.

78. Dunn LK, Durieux ME, Nemergut EC. Non-opioid analgesics: Novel approaches to perioperative

analgesia for major spine surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016;30(1):79-89.

79. Kerai S, Saxena KN, Taneja B, et al. Role of transcutaneous electrical nerve stimulation in

post-operative analgesia. Indian J Anaesth. 2014;58(4):388-93.

80. Kurd MF, Kreitz T, Schroeder G, et al. The role of multimodal analgesia in spine surgery.

J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(4):260-8.

81. Malenbaum S, Keefe FJ, Williams AC, et al. Pain in its environmental context: implications

for designing environments to enhance pain control. Pain. 2008;134(3):241-4.

82. Tang C, Xia Z. Dexmedetomidine in perioperative acute pain management: a non-opioid

adjuvant analgesic. J Pain Res. 2017;10:1899-904.

83. Ueshima H, Ozawa T, Toyone T, et al. Efficacy of the thoracolumbar interfascial plane block

for lumbar laminoplasty: a retrospective study. Asian Spine J. 2017;11(5):722-5.

84. Yu L, Ran B, Li M, et al. Gabapentin and pregabalin in the management of postoperative pain after

lumbar spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(22):1947-52.

85. Golladay GJ, Balch KR, Dalury DF, et al. Oral multimodal analgesia for total joint arthroplasty.

J Arthroplasty. 2017;32(9s):S69-s73.

86. Guay J, Johnson RL, Kopp S. Nerve blocks or no nerve blocks for pain control after elective

hip replacement (arthroplasty) surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:Cd011608.

87. Wang X, Sun Y, Wang L, et al. Femoral nerve block versus fascia iliaca block for pain control

in total knee and hip arthroplasty: A meta-analysis from randomized controlled trials. Medicine

(Baltimore). 2017;96(27):e7382.

88. Andersen LO, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee

arthroplasty: a systematic review. Br J Anaesth. 2014;113(3):360-74.

89. Kostamovaara PA, Hendolin H, Kokki H, et al. Ketorolac, diclofenac and ketoprofen are equally

efficacious for pain relief after total hip replacement surgery. Br J Anaesth. 1998;81(3):369-72.

90. Chan VW, Clark AJ, Davis JC, et al. The post-operative analgesic efficacy and tolerability of

lumiracoxib compared with placebo and naproxen after total knee or hip arthroplasty. Acta

Anaesthesiol Scand. 2005;49(10):1491-500.

91. Rasmussen GL, Malmstrom K, Bourne MH, et al. Etoricoxib provides analgesic efficacy

to patients after knee or hip replacement surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled

study. Anesth Analg. 2005;101(4):1104-11, table of contents.

_19-0233.indd 51 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด52

92. Chen J, Zhu W, Zhang Z, et al. Efficacy of celecoxib for acute pain management following

total hip arthroplasty in elderly patients: A prospective, randomized, placebo-control

trial. Exp Ther Med. 2015;10(2):737-42.

93. Carmichael NM, Katz J, Clarke H, et al. An intensive perioperative regimen of pregabalin and

celecoxib reduces pain and improves physical function scores six weeks after total hip

arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. Pain Res Manag. 2013;18(3):127-32.

94. Camu F, Borgeat A, Heylen RJ, et al. Parecoxib, propacetamol, and their combination for

analgesia after total hip arthroplasty: a randomized non-inferiority trial. Acta Anaesthesiol

Scand. 2017;61(1):99-110.

95. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative

pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg. 2001;92(6):1569-75.

96. Apfel C, Jahr JR, Kelly CL, et al. Effect of i.v. acetaminophen on total hip or knee

replacement surgery: a case-matched evaluation of a national patient database. Am J Health

Syst Pharm. 2015;72(22):1961-8.

97. Han C, Li XD, Jiang HQ, et al. The use of gabapentin in the management of postoperative pain

after total hip arthroplasty: a meta-analysis of randomised controlled trials. J Orthop Surg

Res. 2016;11(1):79.

98. Li F, Ma J, Kuang M, et al. The efficacy of pregabalin for the management of postoperative

pain in primary total knee and hip arthroplasty: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2017;12(1):49.

99. Mao Y, Wu L, Ding W. The efficacy of preoperative administration of gabapentin/pregabalin

in improving pain after total hip arthroplasty: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord.

2016;17(1):373.

100. Remerand F, Le Tendre C, Baud A, et al. The early and delayed analgesic effects of ketamine

after total hip arthroplasty: a prospective, randomized, controlled, double-blind study. Anesth

Analg. 2009;109(6):1963-71.

101. Remerand F, Le Tendre C, Rosset P, et al. Nefopam after total hip arthroplasty: role in

multimodal analgesia. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(2):169-74.

102. Cheah JW, Sing DC, Hansen EN, et al. Does intrathecal morphine in spinal anesthesia have a

role in modern multimodal analgesia for primary total joint arthroplasty? J Arthroplasty.

2018;33(6):1693-8.

103. Grevstad U, Mathiesen O, Valentiner LS, et al. Effect of adductor canal block versus femoral

nerve block on quadriceps strength, mobilization, and pain after total knee arthroplasty:

a randomized, blinded study. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(1):3-10.

104. Jaeger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for

analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study. Reg Anesth Pain

Med. 2013;38(6):526-32.

_19-0233.indd 52 4/11/2562 BE 1:43 PM

53Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

105. Hanson NA, Allen CJ, Hostetter LS, et al. Continuous ultrasound-guided adductor canal block

for total knee arthroplasty: a randomized, double-blind trial. Anesth Analg. 2014;118(6):1370-7.

106. Jenstrup MT, Jaeger P, Lund J, et al. Effects of adductor-canal-blockade on pain and ambulation

after total knee arthroplasty: a randomized study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56(3):357-64.

107. Wegener JT, van Ooij B, van Dijk CN, et al. Value of single-injection or continuous sciatic nerve block

in addition to a continuous femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty: a

prospective, randomized, controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2011;36(5):481-8.

108. Ilfeld BM, Duke KB, Donohue MC. The association between lower extremity continuous

peripheral nerve blocks and patient falls after knee and hip arthroplasty. Anesth Analg.

2010;111(6):1552-4.

109. Kopp SL, Borglum J, Buvanendran A, et al. Anesthesia and snalgesia practice pathway options

for totalknee arthroplasty: an evidence-based review by the American and European Societies

of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(6):683-97.

110. Rawal N. Current issues in postoperative pain management. Eur J Anaesthesiol. 2016;33(3):160-71.

111. Buvanendran A, Kroin JS, Tuman KJ, et al. Effects of perioperative administration of a selective

cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee

replacement: a randomized controlled trial. Jama. 2003;290(18):2411-8.

112. Yang L, Du S, Sun Y. Intravenous acetaminophen as an adjunct to multimodal analgesia after

total knee and hip arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;47:135-46.

113. Zhai L, Song Z, Liu K. The effect of gabapentin on acute postoperative pain in patients

undergoing total knee arthroplasty: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(20):e3673.

114. Cengiz P, Gokcinar D, Karabeyoglu I, et al. Intraoperative low-dose ketamine infusion reduces

acute postoperative pain following total knee replacement surgery: a prospective, randomized

double-blind placebo-controlled trial. J Coll Physicians Surg Pak. 2014;24(5):299-303.

115. Aveline C, Gautier JF, Vautier P, et al. Postoperative analgesia and early rehabilitation after

total knee replacement: a comparison of continuous low-dose intravenous ketamine versus

nefopam. Eur J Pain. 2009;13(6):613-9.

116. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen)

for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013(6):Cd010210.

117. Sharma S, Chang DW, Koutz C, et al. Incidence of hematoma associated with ketorolac after

TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2001;107(2):352-5.

118. Jarupongprapa S, Ussavasodhi P, Katchamart W. Comparison of gastrointestinal adverse effects

between cyclooxygenase-2 inhibitors and non-selective, non-steroidal anti-inflammatory drugs plus

proton pump inhibitors: a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol. 2013;48(7):830-8.

119. Rai AS, Khan JS, Dhaliwal J, et al. Preoperative pregabalin or gabapentin for acute and chronic

postoperative pain among patients undergoing breast cancer surgery: A systematic review and

meta-analysis of randomized controlled trials. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(10):1317-28.

_19-0233.indd 53 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด54

120. Arumugam S, Lau CS, Chamberlain RS. Use of preoperative gabapentin significantly reduces

postoperative opioid consumption: a meta-analysis. J Pain Res. 2016;9:631-40.

121. Fabritius ML, Strom C, Koyuncu S, et al. Benefit and harm of pregabalin in acute pain treatment:

a systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. Br J Anaesth.

2017;119(4):775-91.

122. Batdorf NJ, Lemaine V, Lovely JK, et al. Enhanced recovery after surgery in microvascular

breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):395-402.

123. Gnaneswaran N, Perera M, Perera N, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) pathways

in autologous breast reconstruction: a systematic review. Eur J Plast Surg. 2016;39(3):165-72.

124. Morrison JE, Jr., Jacobs VR. Reduction or elimination of postoperative pain medication after

mastectomy through use of a temporarily placed local anesthetic pump vs. control group.

Zentralbl Gynakol. 2003;125(1):17-22.

125. Byager N, Hansen MS, Mathiesen O, et al. The analgesic effect of wound infiltration with

local anaesthetics after breast surgery: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol

Scand. 2014;58(4):402-10.

126. Boehmler JHt, Venturi ML, Nahabedian MY. Decreased narcotic use with an implantable local

anesthetic catheter after deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction. Ann

Plast Surg. 2009;62(6):618-20.

127. Tam KW, Chen SY, Huang TW, et al. Effect of wound infiltration with ropivacaine or

bupivacaine analgesia in breast cancer surgery: A meta-analysis of randomized controlled

trials. Int J Surg. 2015;22:79-85.

128. Thavaneswaran P, Rudkin GE, Cooter RD, et al. Brief reports: paravertebral block for anesthesia:

a systematic review. Anesth Analg. 2010;110(6):1740-4.

129. Naja ZM, El-Rajab M, Al-Tannir MA, et al. Thoracic paravertebral block: influence of the number

of injections. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(3):196-201.

130. Zhong T, Ojha M, Bagher S, et al. Transversus abdominis plane block reduces morphine consumption

in the early postoperative period following microsurgical abdominal tissue breast reconstruction:

a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Plast Reconstr Surg. 2014;134(5):870-8.

131. Cheng GS, Ilfeld BM. An evidence-based review of the efficacy of perioperative analgesic

techniques for breast cancer-related surgery. Pain Med. 2017;18(7):1344-65.

132. Jain PN, Sandha, Chattopadhyay G, et al. Combination of epidural buprenorphrine and intramuscular

ketorolac for post thoracotomy pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 1998;14(2):129-34.

133. Senard M, Deflandre EP, Ledoux D, et al. Effect of celecoxib combined with thoracic epidural

analgesia on pain after thoracotomy. Br J Anaesth. 2010;105(2):196-200.

134. Lehmann KA, Grond S, Freier J, et al. Postoperative pain management and respiratory

depression after thoracotomy: a comparison of intramuscular piritramide and intravenous

patient-controlled analgesia using fentanyl or buprenorphine. J Clin Anesth. 1991;3(3):194-201.

_19-0233.indd 54 4/11/2562 BE 1:43 PM

55Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

135. Yoshimura N, Iida H, Takenaka M, et al. Effect of postoperative administration of pregabalin

for post-thoracotomy pain: a randomized study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29(6):1567-72.

136. Matsutani N, Dejima H, Nakayama T, et al. Impact of pregabalin on early phase

post-thoracotomy pain compared with epidural analgesia. J Thorac Dis. 2017;9(10):3766-73.

137. Matsutani N, Dejima H, Takahashi Y, et al. Pregabalin reduces post-surgical pain after

thoracotomy: a prospective, randomized, controlled trial. Surg Today. 2015;45(11):1411-6.

138. Mathews TJ, Churchhouse AM, Housden T, et al. Does adding ketamine to morphine

patient-controlled analgesia safely improve post-thoracotomy pain? Interact Cardiovasc Thorac

Surg. 2012;14(2):194-9.

139. Dich-Nielsen JO, Svendsen LB, Berthelsen P. Intramuscular low-dose ketamine versus

pethidine for postoperative pain treatment after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand.

1992;36(6):583-7.

140. Neustein SM, Kreitzer JM, Krellenstein D, et al. Preemptive epidural analgesia for thoracic

surgery. Mt Sinai J Med. 2002;69(1-2):101-4.

141. Azad SC, Groh J, Beyer A, et al. Continuous epidural analgesia versus patient controlled

intravenous analgesia for postthoracotomy pain. Acute Pain. 2000;3(2):14-23.

142. Rodriguez-Aldrete D, Candiotti KA, Janakiraman R, et al. Trends and New Evidence in the

Management of Acute and Chronic Post-Thoracotomy Pain-An Overview of the Literature

from 2005 to 2015. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;30(3):762-72.

143. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al. Efficacy of pre-emptive analgesia and

continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary

mechanics. J Cardiovasc Surg (Torino). 1994;35(3):219-28.

144. Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE. A randomized controlled trial of continuous extra-pleural

analgesia post-thoracotomy: efficacy and choice of local anaesthetic. Eur J Anaesthesiol.

1999;16(4):236-45.

145. Dhole S, Mehta Y, Saxena H, et al. Comparison of continuous thoracic epidural and

paravertebral blocks for postoperative analgesia after minimally invasive direct coronary artery

bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(3):288-92.

146. Bachmann-Mennenga B, Biscoping J, Kuhn DF, et al. Intercostal nerve block, interpleural

analgesia, thoracic epidural block or systemic opioid application for pain relief after

thoracotomy? Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7(1):12-8.

147. Dryden CM, McMenemin I, Duthie DJ. Efficacy of continuous intercostal bupivacaine for pain

relief after thoracotomy. Br J Anaesth. 1993;70(5):508-10.

148. Debreceni G, Molnar Z, Szelig L, et al. Continuous epidural or intercostal analgesia

following thoracotomy: a prospective randomized double-blind clinical trial. Acta Anaesthesiol

Scand. 2003;47(9):1091-5.

_19-0233.indd 55 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด56

149. Neustein SM, Cohen E. Intrathecal morphine during thoracotomy, part II: effect on

postoperative meperidine requirements and pulmonary function tests. J Cardiothorac Vasc

Anesth. 1993;7(2):157-9.

150. Liu N, Kuhlman G, Dalibon N, et al. A randomized, double-blinded comparison of intrathecal

morphine, sufentanil and their combination versus IV morphine patient-controlled analgesia

for postthoracotomy pain. Anesth Analg. 2001;92(1):31-6.

151. Cerfolio RJ, Bryant AS, Bass CS, et al. A prospective, double-blinded, randomized trial evaluating

the use of preemptive analgesia of the skin before thoracotomy. Ann Thorac Surg.

2003;76(4):1055-8.

152. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional

techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008;107(3):1026-40.

153. Muller LC, Salzer GM, Ransmayr G, et al. Intraoperative cryoanalgesia for postthoracotomy

pain relief. Ann Thorac Surg. 1989;48(1):15-8.

154. Warfield CA, Stein JM, Frank HA. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on

pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg. 1985;39(5):462-5.

155. Sbruzzi G, Silveira SA, Silva DV, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation after

thoracic surgery: systematic review and meta-analysis of 11 randomized trials. Rev Bras Cir

Cardiovasc. 2012;27(1):75-87.

156. Umari M, Carpanese V, Moro V, et al. Postoperative analgesia after pulmonary resection with

a focus on video-assisted thoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(5):932-8.

157. Jahangiri Fard A, Farzanegan B, Khalili A, et al. Paracetamol instead of ketorolac in post-video-assisted

thoracic surgery pain management: a randomized trial. Anesth Pain Med. 2016;6(6):e39175.

158. Komatsu T, Kino A, Inoue M, et al. Paravertebral block for video-assisted thoracoscopic surgery:

analgesic effectiveness and role in fast-track surgery. Int J Surg. 2014;12(9):936-9.

159. Kaplowitz J, Papadakos PJ. Acute pain management for video-assisted thoracoscopic surgery:

an update. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(2):312-21.

160. Wildgaard K, Petersen RH, Hansen HJ, et al. Multimodal analgesic treatment in video-assisted

thoracic surgery lobectomy using an intraoperative intercostal catheter. Eur J Cardiothorac

Surg. 2012;41(5):1072-7.

161. Joshi GP, Bonnet F, Kehlet H. Evidence-based postoperative pain management after

laparoscopic colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;15(2):146-55.

162. Burton TP, Mittal A, Soop M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and anastomotic

dehiscence in bowel surgery: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled

trials. Dis Colon Rectum. 2013;56(1):126-34.

163. Klein M. Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and colorectal anastomotic

leakage. NSAIDs and anastomotic leakage. Dan Med J. 2012;59(3):B4420.

_19-0233.indd 56 4/11/2562 BE 1:43 PM

57Clinical Guidance for Acute Postoperative Pain Management

164. Gorissen KJ, Benning D, Berghmans T, et al. Risk of anastomotic leakage with non-steroidal

anti-inflammatory drugs in colorectal surgery. Br J Surg. 2012;99(5):721-7.

165. McCarthy GC, Megalla SA, Habib AS. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative

analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials.

Drugs. 2010;70(9):1149-63.

166. Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) for

gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta

Anaesthesiol Scand. 2016;60(3):289-334.

167. Vignali A, Di Palo S, Orsenigo E, et al. Effect of prednisolone on local and systemic response

in laparoscopic vs. open colon surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Dis Colon Rectum. 2009;52(6):1080-8.

168. Srinivasa S, Kahokehr AA, Yu TC, et al. Preoperative glucocorticoid use in major abdominal

surgery: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2011;254(2):183-91.

169. Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J, et al. Local anesthetic infiltration for postoperative

pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of

intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg. 2000;90(4):899-912.

170. Oh TK, Lee SJ, Do SH, et al. Transversus abdominis plane block using a short-acting local

anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review

and meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32(2):545-52.

171. Walter CJ, Maxwell-Armstrong C, Pinkney TD, et al. A randomised controlled trial of the

efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block in laparoscopic

colorectal surgery. Surg Endosc. 2013;27(7):2366-72.

172. De Oliveira GS, Jr., Castro-Alves LJ, Nader A, et al. Transversus abdominis plane block to

ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery: a meta-analysis of

randomized controlled trials. Anesth Analg. 2014;118(2):454-63.

173. Levy BF, Scott MJ, Fawcett W, et al. Randomized clinical trial of epidural, spinal or

patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg.

2011;98(8):1068-78.

174. Kong SK, Onsiong SM, Chiu WK, et al. Use of intrathecal morphine for postoperative pain relief

after elective laparoscopic colorectal surgery. Anaesthesia. 2002;57(12):1168-73.

175. Paul JE, Nantha-Aree M, Buckley N, et al. Randomized controlled trial of gabapentin as an

adjunct to perioperative analgesia in total hip arthroplasty patients. Can J Anaesth.

2015;62(5):476-84.

176. Chiu TW, Leung CC, Lau EY, et al. Analgesic effects of preoperative gabapentin after tongue

reconstruction with the anterolateral thigh flap. Hong Kong Med J. 2012;18(1):30-4.

177. Jellish WS, Leonetti JP, Sawicki K, et al. Morphine/ondansetron PCA for postoperative pain,

nausea, and vomiting after skull base surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(2):175-81.

_19-0233.indd 57 4/11/2562 BE 1:43 PM

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด58

178. Egan RJ, Hopkins JC, Beamish AJ, et al. Randomized clinical trial of intraoperative superficial

cervical plexus block versus incisional local anaesthesia in thyroid and parathyroid surgery.

Br J Surg. 2013;100(13):1732-8.

179. Shih ML, Duh QY, Hsieh CB, et al. Bilateral superficial cervical plexus block combined with

general anesthesia administered in thyroid operations. World J Surg. 2010;34(10):2338-43.

180. Warschkow R, Tarantino I, Jensen K, et al. Bilateral superficial cervical plexus block in

combination with general anesthesia has a low efficacy in thyroid surgery: a meta-analysis of

randomized controlled trials. Thyroid. 2012;22(1):44-52.

181. สถำบนรบรองคณภำพสถำนพยำบำล (องคกำรมหำชน) [อนเตอรเนต].Patient Safety Goals: SIMPLE 2018

[เขำถงเมอ 6 ต.ต. 2561]. เขำถงไดจำก: http://134.236.247.146:8080/edoc1/uploads/DocNum_

20180807143936.pdf.

182. สปรำณ นรตตศำสน, ปรดำ ทศนประดษฐ. สำระส�ำคญในกำรจดกำรควำมปวด. กรงเทพฯ: บรษทอมรนทรพรนตง

แอนดพบลชชง จ�ำกด (มหำชน); 2559.

_19-0233.indd 58 4/11/2562 BE 1:43 PM

ฉบบท 2 พ.ศ. 2562

ISBN: 978-616-92847-7-2

_19-0233 cover 3mm.indd 1 4/12/2562 BE 1:55 PM