0

IRIS SUTURE FIXATED POSTERIOR

CHAMBER INTRAOCULAR LENS DENGAN

KAPSUL YANG TIDAK ADEKUAT

dr. W.G. Jayanegara, Sp.M(K)

Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana RSUP

Sanglah Denpasar

2016

1

ABSTRAK

Judul :Iris Suture Fixated Posterior Chamber Intraocular Lens dengan

kapsul yang tidak adekuat

Penulis : Jayanegara, Wayan Gede Bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana, RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan:

Kapsul yang tidak adekuat untuk penempatan intraocular lens (IOL) dapat

disebabkan oleh beberapa hal seperti trauma, pembedahan katarak yang complicated,

pergantian atau penempatan IOL, zonulopati termasuk sindroma pseudoeksfoliatif dan

yang jarang terjadi, ektopia lentis kongenital. Penempatan IOL pada mata dengan

kapsul yang tidak adekuat dapat dilakukan dengan beberapa cara, termasuk anterior

chamber IOL, iris-fixated posterior chamber IOL dan scleral-fixated posterior chamber

IOL. Kasus ini diangkat dengan tujuan menambah ilmu mengenai iris suture

fixated posterior chamber IOL termasuk teknik, kelebihan, kekurangan dan komplikasi

yang dapat terjadi.

Deskripsi Kasus:

Kasus adalah perempuan umur 69 tahun didiagnosis dengan OD Katarak

Senilis Imatur (KSI) + hipertensi retinopati schiae II dan OS subluksasi nukleus (post

operative hr 1) dilakukan tindakan ekstraksi nukleus, vitrektomi anterior dan

pemasangan IOL. Pada saat pemasangan IOL terjadi luksasi IOL ke posterior/IOL

drop, kemudian direncanakan ekstraksi IOL + vitrektomi pars plana dan iris suture

fixated posterior chamber IOL.

Diskusi :

Tanpa adanya kapsul yang adekuat, pada pasien ini dilakukan iris suture

fixated posterior chamber IOL, waktu yang digunakan lebih singkat dan teknik

operasi lebih mudah dibandingkan dengan skleral fiksasi. Tidak terdapat komplikasi

bermakna yang mengganggu tajam penglihatan. Pada tiga bulan follow up, visus mata

kanan 6/38 pinhole 6/7,5 dengan S -2,00 C-1,00x90° menjadi 6/7,5 dan mata 3/60

pinhole 6/10, dengan S-4,50 C-1,50x90° visus menjadi 6/10.

2

ABSTRACT

Title : Iris Suture Fixated Posterior Chamber Intraocular Lens without

adequate capsular support

Authors : Jayanegara, Wayan Gede Ophthalmology department, Faculty of

Medicine, Udayana University Sanglah Hospital Denpasar

Introduction:

Inadequate capsular support for intraocular lens (IOL) can result from a

multitude of causes including trauma, complicated cataract surgery, IOL exchange or

replacement and zonulopathies, suach as pseudoexfoliation syndrome, less

commonly, congenital ectopia lentis. IOL placement in eyes without adequate

capsular support can be achieved in several ways, including anterior chamber IOL,

iris fixated posterior chamber IOL and scleral fixated posterior chamber IOL. The

objective of this report is to share knowledge about iris suture fixated posterior

chamber IOL as one option management for inadequate capsular support including

technique, advantages, disadvantages and common complications.

Case Description:

A woman aged 69 years old was diagnosed with RE immature senilis cataract

(ISC)+retinopathy hypertension schiae II and LE nucleus subluxation (post Small

Incision Cataract Surgery first day). The patient have got nucleus extraction and

anterior vitrectomy, but when done implantation of IOL then drop to posterior. A few

days later, patient got IOL extraction, vitrectomy pars plana and iris suture fixated

posterior chamber IOL.

Discussion :

Without adequate capsular support, iris suture fixated posterior chamber IOL

can become a way to IOL placement to improve visual acuity. That consumes shorter

operative time and simple technique compare with scleral fixation. There is no

significant complication that interfere visual acuity. On third month, right eye visual

acuity was 6/38 pinhole 6/7.5, with S-2.00 C -1.00x90° to 6/7.5 and left eye 3/60

pinhole 6/10 with S-4.50 C-1.50x90° to 6/10.

3

PENDAHULUAN

Kapsul yang tidak adekuat untuk fiksasi intraocular lens (IOL) dapat

disebabkan oleh beberapa hal seperti trauma, pembedahan katarak yang complicated,

pergantian atau penempatan IOL, zonulopati termasuk sindroma pseudoeksfoliatif dan

yang jarang terjadi, ektopia lentis kongenital. Banyaknya faktor penyebab kerusakan

kapsul tersebut sehingga dibutuhkan fiksasi IOL. Perkembangan desain lensa dan teknik

operasi yang telah ada memberikan pilihan terhadap penanganan kasus dengan kapsul

yang tidak adekuat. (Stutzman dan Stark 2003; Jacqueline 2015)

Penempatan IOL pada mata dengan kapsul yang tidak adekuat dapat dilakukan

dengan beberapa cara, termasuk anterior chamber IOL, posterior chamber IOL

termasuk iris fixated posterior chamber IOL dan scleral fixated posterior chamber IOL

(Wagoner dkk,2003; Mandelcorn 2010). Meskipun anterior chamber IOL mudah

diinsersikan, penghitungan pengukuran ukuran yang tepat dan penempatan fiksasi

pada sudut bilik mata depan cukuplah sulit. Komplikasi yang sering terjadi pada

penempatan anterior chamber IOL yaitu dekompensasi kornea dan kerusakan bilik

mata depan yang nantinya akan menyebabkan peningkatan tekanan intraocular (TIO).

Posterior chamber fixated IOL dibandingkan dengan anterior chamber fixated IOL

menunjukkan bahwa resiko kerusakan endotel kornea lebih kecil karena penempatan

IOL sesuai dengan lokasi fisiologi, jauh dari kornea (Kendall dkk, 2005; Holt dkk,

2012).

Iris suture fixated posterior chamber IOL mempunyai beberapa keuntungan

dibandingkan dengan scleral fixated posterior chamber IOL. Waktu yang dibutuhkan

untuk operasi lebih cepat karena prosedur lebih mudah dilakukan pada iris suture fixated

posterior chamber IOL. Scleral fixated posterior chamber IOL sering menyebabkan

kemiringan IOL, terjepitnya vitreous, ablasio retina, perdarahan intraokular. Oleh

karena itu iris suture fixated posterior chamber IOL dapat menjadi pilihan penempatan

IOL dengan kapsul yang tidak adekuat (Pedro dan Tiago, 2014; Elsayed dkk, 2015)

Pembedahan katarak telah mengenal teknik iris suture fixation sejak 30 tahun

yang lalu. Konsep dari iris suture fixated posterior chamber IOL ditemukan pada

tahun 1976 oleh Malcolm McCannel. McCannel menggunakan teknik tersebut,

transkorneal, untuk memperbaiki, menjahit ulang atau menstabilkan subluksasi

posterior chamber IOL. Sekarang ini, ophthalmologist menggunakan prosedur

McCannel pada tingkat lebih tinggi dan digunakan untuk mengimplan posterior

4

chamber IOL pada mata tanpa kapsul yang adekuat (Lin dan Tseng, 2004; Jacquiline

2015)

Penulis melaporkan kasus seorang pasien yang mengalami komplikasi durante

operasi, dimana terjadi subluksasi nukleus sehingga operasi dihentikan dan dirujuk ke

RSUP Sanglah untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Setelah dilakukan

penanganan subluksasi nukleus, didapatkan kapsul yang tidak adekuat untuk

menempatkan IOL baik in the bag maupun pada sulkus siliar. Kasus ini dilaporkan

untuk memberi wawasan , iris suture fixated posterior chamber IOL sebagai salah

satu pilihan penempatan IOL yang dapat dilakukan pada pasien dengan kapsul yang

tidak adekuat, sehingga pada akhirnya dapat memberikan prognosis tajam penglihatan

yang baik.

LAPORAN KASUS

Kasus adalah seorang perempuan umur 69 tahun datang ke poliklinik mata

RSUP Sanglah pada tanggal 31 Januari 2015. Pasien merupakan rujukan dari RSUD

Singaraja dengan diagnosis Oculi Sinistra (OS) post operasi katarak komplikasi

luksasi nukleus ke posterior. Pasien mengeluh nyeri pada mata kiri dan pengelihatan

mata kiri tetap buram walaupun telah menjalani operasi pada tanggal 30 Januari

2015. Mata kanan pasien juga dikeluhkan buram tetapi lebih baik dibandingkan

dengan mata kiri pasien. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat keluhan

serupa. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pasien mengatakan menderita hipertensi

kurang lebih 7 tahun, mengkonsumsi obat hipertensi tidak teratur. Riwayat menderita

kencing manis dan penyakit jantung disangkal.

Pemeriksaan visus mata kanan 6/38 pinhole 6/7,5 dengan S-2,00 dan C -

1,00x90° menjadi 6/7,5, mata kiri 1/300. Pemeriksaan segmen anterior dengan

menggunakan slitlamp pada mata kanan didapatkan palpebra normal, konjungtiva

tenang, kornea jernih, bilik mata depan dalam , iris bulat regular, reflek pupil positif,

lensa keruh grade II (gambar 1). Pemeriksaan segmen anterior dengan menggunakan

slitlamp pada mata kiri didapatkan palpebra edema, konjungtiva terdapat

conjunctival vascular injection, pericorneal vascular injection, kornea edema dan

terdapat descement fold, bilik mata depan terdapat fibrin dan vitreous, iris iregular dan

up drown, refleks pupil positif, subluksasi nukleus, tekanan intraokular (TIO) dengan

menggunakan tonometri non-kontak pada mata kanan adalah 14 mmHg dan mata kiri

12,7 mmHg. Evaluasi segmen posterior pada mata kanan menunjukkan papil nervus II

5

bulat, batas tegas, Cup Disc Ratio (CDR) 0,3, perbandingan arteri vena 1/3,vena

berkelok-kelok, terdapat arteri vena crossing dan silver wire, retina tigroid, refleks

makula (+) baik. Pada mata kiri refleks fundus positif detail sulit dievaluasi.

Pemeriksaan USG pada mata kiri memperlihatkan spike di belakang iris diduga

merupakan masa lensa.

A

B

Gambar 1. A. Kondisi mata kanan dan kiri saat pemeriksaan awal: B. Gambaran Foto Fundus mata kanan (Courtesy : Sari, YP)

Gambar 2. Hasil USG mata kiri saat pemeriksaan awal(Courtesy : Sari, YP)

Berdasarkan atas hasil pemeriksaan tersebut diatas, pasien didiagnosis dengan

OD Katarak Senilis Imatur (KSI)+ hipertensi retinopati schiae II, OS subluksasi nukleus

(post operative hr 1). Pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan ekstraksi nukleus,

vitrektomi anterior dan pemasangan IOL. Diberikan cefadroxil 2x500 mg

6

(oral), asam mefenamat 3x500 mg (oral), metil prednisolone 3x16 mg (oral), cendo

xitrol tetes mata 6x1 tetes OS. Sebelum dilakukan tindakan operasi, beberapa

pemeriksaan pre operatif dilakukan, meliputi pemeriksaan retinometri, keratometri,

biometri, laboratorium, rontgen thoraks, dan konsultasi kelayakan operasi ke bagian

anestesi dan interna.

Pemeriksaan retinometri memberikan hasil 0,9 pada mata kanan dan pada

mata kiri tidak dapat dievaluasi. Pemeriksaan keratometri didapatkan nilai K1 sebesar

43,25 D dan nilai K2 sebesar 43,25 D. Pemeriksaan biometri dilakukan dengan

Konstanta 118,40, memperoleh hasil mata kanan adalah 22,50 dioptri dengan hasil

refraksi -0,12, dan panjang sumbu bola mata kanan adalah 22,85 mm (Tabel 1).

Tabel 1.Hasil biometri pada mata kanan

KalkulasiIOL: REGRESSION II

K1 = 43,25 D AXL = 22,85 mm

K2 = 43,25 D

Lens 1

Lens 2

A1 = 118,00D A2 = 118,40 D

IOL REFR IOL REFR

22,00 0,36 22,00 0,26

22,50 -0,04 22,50 -0,12

23,00 -0,44 23,00 -0,52

Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg. Pemeriksaan

laboratorium dalam batas normal (tabel 2). Pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan

cardiomegali disertai atherosclerosis, dilatio et elongation aortae, tidak tampak

proses spesifik aktif pada kedua paru, tulang-tulang costa kesan intak. Konsul

kelayakan operasi dari bagian interna, didapatkan dengan Hipertensi stadium II,

pasien dengan resiko dilakukan tindakan sebaiknya tindakan dilakukan jika tekanan

darah <160 mmHg. Mendapat terapi captopril 2x50 mg tablet, amlodipin 1x10mg

tablet, HCT 1x25 mg tablet. Bagian anestesi pasien disetujui untuk tindakan operasi

dengan status fisik ASA III (Geriatri dan hipertensi stadium II).

7

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan

WBC 7,0 4-11 Bun 19 8-23

RBC 4,72 4,2-5,4 Creatinin 1,10 0,6-1,10

HGB 14,0 12-16 SGPT 25 11-34

HCT 41,2 37-47 SGOT 20 11-27

PLT 278 150-450 GDacak 150 <200

BT 2’30’’ 1-3menit Na 137 135-155

CT

PT

8’30’’

10,2

7-15menit K 4,9 3,6-5,5

APTT 30,2

Operasi ekstraksi nukleus, vitrektomi anterior dan pemasangan IOL dilakukan

tanggal 2 Januari 2015 dengan general anesthesia. Operasi dimulai dengan

melakukan peritomi di superior. Luka post operasi sebelumnya dibuka, kemudian

dilakukan indentasi bola mata terlihat nucleus, spoon digunakan untuk mengeluarkan

nukleus. Irigasi aspirasi sisa korteks. Vitrektomi anterior denagn vannas panjang.

terlihat robekan kapsul posterior pada equator jam 4 sampai jam 7, dilakukan

pemasangan IOL disulkus, saat memutar IOL dengan sinskey terjadi luksasi IOL ke

posterior, kemudian jahit scleral tunnel dengan nilon 10.0 agar bibir luka kedap.

Setelah operasi pasien diberikan cefadroxil 2x500 mg (oral), asam mefenamat 3x500

mg (oral), metil prednisolone 3x16 mg (oral), cendo xitrol tetes mata 6x1 tetes OS,

siloxan tetes mata 6x1 tetes OS.

Hari pertama setelah operasi, pasien mengeluh mata kiri masih buram dan terasa

seperti ada benda asing. Visus mata kiri pada hari pertama setelah operasi adalah

0,5/60, dengan +10.00 menjadi 6/48 dengan palpebra edema, conjunctival vascular

injection, pericorneal vascular injection, dan perdarahan subkonjungtiva, kornea edema

dan descemet fold, bilik mata depan dalam, iris irregular, atropi iris superior, refleks

pupil tidak ada, afakia, vitreus sulit dievaluasi, refleks fundus (+) detail sulit dievaluasi

(gambar 3). TIO diperiksa menggunakan tonometri non-kontak yaitu 13,3 mmHg.

Pasien didiagnosis dengan OS Afakia (luksasi IOL ke posterior/IOL drop) hari

1. Pasien diberikan cefadroxil 2x500 mg (oral), asam mefenamat 3x500 mg (oral),

metil prednisolone 3x16 mg (oral), cendo xitrol tetes

8

mata 6x1 tetes OS, siloxan tetes mata 6x1 tetes OS. Pemeriksaan USG pada mata kiri

memperlihatkan peningkatan spike di daerah posterior yang diduga merupakan IOL.

Pasien dikonsulkan ke divisi vitreoretina, pasien direncanakan untuk dilakukan tindakan

ekstraksi IOL dan vitrektomi pars plana (VPP) dengan general anasthesia, operasi

bersama dengan divisi Katarak dan Bedah Refraktif (KBR) yang akan dilakukan

pemasangan iris suture fixated posterior chamber IOL.

Gambar 3. Kondisi mata kiri satu hari post operasi (afakia+IOL drop) 3/2/2015

(Courtesy : Sari,Y.P)

Gambar 4. Hasil USG mata kiri satu hari post operasi (afakia+IOL drop) 3/2/2015

(Courtesy : Sari,Y.P)

Operasi ekstraksi IOL, VPP dan pemasangan IOL dilakukan tanggal 5

Februari 2015 dengan general anasthesia. Operasi dimulai dengan pemasangan

trocart di superotemporal, inferotemporal dan superonasal. kemudian dilakukan

vitrektomi dicavum vitreus. Luka post operasi sebelumnya dibuka, kemudian IOL

yang berada di cavum vitreus diluksasi ke bilik mata depan, dengan bantuan kelmann

untuk mengeluarkan IOL, kemudian evaluasi retina baik. Kemudian dilakukan

pemasangan iris suture fixated posterior chamber IOL. Parasintesis dilakukan pada jam

9 dan jam 3. Pupil dikonstriksikan dengan acethylcoline. IOL polymethyl methacrylate

(PMMA) di insersikan dengan mengatur agar terjadi iris capture optik

9

IOL didepan iris dan haptik IOL berada di bawah iris. Dengan menggunakan benang

nilon 10.0 jarum melewati kornea, iris sampai dibawa haptik pertama lalu keluar melalui

iris dan kornea. Kedua benang didalam bilik mata depan ditarik keluar melalui

parasintesis dengan menggunakan kelman, kemudian disimpulkan dengan ikatan 2-1-1.

Begitu pula dengan haptik kedua dilakukan langkah yang sama dengan haptik pertama.

Pastikan jarak kedua ikatan 180°. Masukkan optik dibawah iris. Masukkan

acethylcoline kembali untuk memastikan pupil kontriksi berbentuk bulat. Jahit scleral

tunnel dengan nilon 10.0. Setelah operasi pasien diberikan ciprofloxacin

2x500 mg (oral), metil prednisolone 3x16 mg (oral), natrium diklofenak 2x50 mg (oral),

cendo xitrol tetes mata 6x1 tetes OD, siloxan tetes mata 6x1 tetes OD, dan levofloxacin

tetes mata 6x1 tetes OD.

Gambar 5. Langkah-langkah operasi ekstraksi IOL, vitrektomi pars plana dan

iris suture fixated posterior chamber IOL 5/2/2014 (Courtesy : Sari, Y.P)

Hari pertama setelah operasi, pasien mengeluh mata kiri masih buram dan

ngeres pada mata kiri. Visus mata kiri pada hari pertama setelah operasi adalah 1/300

dengan pinhole tidak maju, dengan palpebra edema minimal, conjunctival vascular

10

injection, pericorneal vascular injection, dan perdarahan subkonjungtiva, kornea edema

dan descemet fold, bilik mata depan dalam, iris iregular, atropi iris superior, suture pada

jam 9 dan 3, refleks pupil tidak ada, pseudofakia IOL sentral, vitreus jernih, refleks

fundus (+) detail sulit dievaluasi (gambar 6). TIO diperiksa menggunakan tonometri

non-kontak yaitu 11,7 mmHg. Pasien didiagnosis dengan OS pseudofakia + post VPP

hari 1. Pasien diberikan cefadroxil 2x500 mg (oral), asam mefenamat 3x500 mg (oral),

metil prednisolone 3x16 mg (oral), cendo xitrol tetes mata 6x1 tetes OS, siloxan tetes

mata 6x1 tetes OS.

Gambar 6. Kondisi mata kiri satu hari setelah operasi (pseudofakia+post VPP)

6/2/2015 (Courtesy : Sari,Y.P)

Tujuh hari setelah operasi, pasien masih mengeluh penglihatan mata kiri

buram. Visus mata kiri pasien menjadi 2/60, dengan pinhole 6/48, dengan palpebra

normal, conjunctival vascular injection, pericorneal vascular injection, kornea edema

minimal, bilik mata depan dalam, iris irregular, atropi iris superior, suture pada jam 9

dan 3, refleks pupil positif, IOL sentral, vitreus jernih, refleks fundus (+). TIO

diperiksa menggunakan tonometri non-kontak yaitu 11,7 mmHg. Pasien didiagnosis

dengan OS pseudofakia+ post VPP hari 7. Pasien diberikan cefadroxil 2x500 mg (oral),

asam mefenamat 3x500 mg (oral), metil prednisolone 3x12 mg (oral), cendo xitrol tetes

mata 6x1 tetes OS, siloxan tetes mata 6x1 tetes OS dan kontrol 2 minggu.

Gambar 7. Kondisi mata kiri tujuh hari setelah operasi (pseudofakia+post VPP)

12/2/2015 (Courtesy : Sari,Y.P)

11

Tiga minggu setelah operasi, pasien masih mengeluh penglihatan mata kiri

masih buram. Visus mata kiri pasien 2/60, dengan pinhole 6/38, dengan palpebra

normal, konjungtiva tenang, kornea jernih, bilik mata depan dalam, iris irregular,

atropi iris superior, suture pada jam 9 dan 3, refleks pupil positif, IOL sentral, vitreus

jernih. TIO diperiksa menggunakan tonometri non-kontak yaitu 12 mmHg. Evaluasi

segmen posterior pada mata kiri menunjukkan papil nervus II bulat, batas tegas, CDR

0,3, perbandingan arteri vena 1/3, vena berkelok-kelok, terdapat arteri vena crossing

dan silver wire, retina tigroid, refleks makula (+). Hasil pemeriksaan ocular

coherence topography (OCT) pada makula menunjukkan adanya edema dengan

ketebalan fovea sentral 300µm. Pasien didiagnosis dengan OS pseudofakia+post VPP

3minggu+retinopati hipertensi schiae II+irvine gass syndrome. Pasien diberikan

cefadroxil 2x500 mg (oral), asam mefenamat 3x500 mg (oral), metil prednisolone 3x4

mg (oral), cendo xitrol tetes mata 6x1 tetes OS, siloxan tetes mata 6x1 tetes OS, nevanac

tetes mata 3x1 tetes OS dan kontrol 2 minggu.

Gambar 8. A. Kondisi mata kiri 3 minggu setelah operasi (pseudofakia+post VPP) 27/2/2015; B. Gambaran foto fundus mata kiri (Courtesy : Sari,Y.P)

Gambar 9. Gambaran OCT mata kiri tiga minggu setelah operasi (Courtesy :

Sari,Y.P)

12

Satu setengah bulan setelah operasi, pasien masih mengeluh penglihatan mata

kiri masih buram. Visus mata kiri pasien menjadi 3/60 dengan pinhole 6/30, dengan

palpebra normal, konjungtiva tenang, kornea jernih, bilik mata depan dalam, iris

irregular, atropi iris superior, suture pada jam 9 dan 3, refleks pupil positif, IOL sentral,

vitreus jernih,. TIO diperiksa menggunakan tonometri non-kontak yaitu 11,2 mmHg.

Evaluasi segmen posterior pada mata kiri menunjukkan papil nervus II bulat, batas

tegas, CDR 0,3, perbandingan arteri vena 1/3, vena berkelok-kelok, terdapat arteri vena

crossing dan silver wire, retina tigroid, refleks makula (+). Hasil pemeriksaan OCT

pada makula menunjukkan adanya edema dengan ketebalan fovea sentral 250 µm.

Pasien didiagnosis dengan OS pseudofakia+post VPP 1,5 bulan + retinopati hipertensi

schiae II +irvine gass syndrome. Pasien diberikan cendo lyteers tetes mata 6x1 tetes OS,

nevanac tetes mata 3x1 tetes OS. Kontrol 1 bulan.

Gambar 10. Kondisi mata kiri satu setengah bulan setelah operasi (pseudofakia+post VPP) 20/3/2015 (Courtesy : Sari,Y.P)

Gambar 11. Gambaran OCT mata kiri satu setengah bulan setelah operasi (Courtesy : Sari,Y.P)

13

Tiga bulan setelah operasi, pasien masih mengeluh penglihatan mata kiri

masih buram. Visus mata kiri pasien 3/60 pinhole 6/10, dengan S-4,50 dan C-

1,50x90° visus menjadi 6/10, dengan palpebra normal, konjungtiva tenang, kornea

jernih, bilik mata depan dalam, iris irregular, atropi iris superior, suture pada jam 9

dan 3, refleks pupil positif, IOL sentral, vitreus jernih,. TIO diperiksa menggunakan

tonometri non-kontak yaitu 11,2 mmHg. Evaluasi segmen posterior pada mata kiri

menunjukkan papil nervus II bulat, batas tegas, CDR 0,3, perbandingan arteri vena

1/3, vena berkelok-kelok, terdapat arteri vena crossing dan silver wire, retina tigroid,

refleks makula (+). Hasil pemeriksaan OCT pada makula menunjukkan ketebalan

fovea sentral 239 µm. Pasien didiagnosis dengan OS pseudofakia+post VPP 3 bulan+

retinopati hipertensi schiae II+irvine gass syndrome. Pasien diberikan cendo lyteers

tetes mata 6x1 tetes OS dan resep kacamata.

Gambar 12. A. Kondisi mata kiri tiga bulan setelah operasi (pseudofakia+post VPP) 3/5/2015;

B. Gambaran foto fundus mata kiri (Courtesy : Sari,Y.P)

Gambar 13. Gambaran OCT mata kiri tiga bulan setelah operasi (Courtesy :

Sari,Y.P)

14

DISKUSI

Subluksasi nukleus intraoperatif biasanya diakibatkan adanya ruptur kapsul baik

anterior maupun posterior. Ruptur kapsul bisa diakibatkan oleh berbagai macam

penyebab termasuk trauma, zonulopati seperti pada sindrom pseudoeksfoliatif

maupun kongenital pada sindrom marfan, katarak matur dan high myopia (Stutzman

dan Stark 2003; Jacqueline 2015). Selain itu ruptur kapsul juga diakibatkan oleh

komplikasi intraoperatif yang sering terjadi selama operasi katarak. Insiden tersebut

sebagai indikator kualitas operasi, pengalaman dan keahlian operator yang mempuyai

peranan penting pada terjadinya ruptur kapsul. Ruptur kapsul dapat terjadi pada

berbagai tahapan operasi katarak, bisa terjadi saat ekstraksi nukleus, saat membersihkan

korteks maupun pada saat melakukan capsulorrhexis. Pada saat melakukan

capsulorrhexis dapat terjadi robekan kapsul anterior yang kemudian mengalami

ekstensi sampai equator dan menyebabkan robekan kapsul posterior. Penelitian

retrospektif pada 2646 kasus yang dilakukan oleh satu operator, terjadi robekan pada

kapsul anterior pada 21 mata, hampir semua mengalami ekstensi robekan pada

kapsul posterior (Wagoner dkk,2003; Mandelcorn 2010). Pada pasien di atas ditemukan

adanya subluksasi nukleus setelah menjalani operasi katarak. Subluksasi nukleus

tersebut terjadi intraoperatif. Terjadinya robekan kapsul anterior dan posterior,

memperlihatkan kemungkinan awal robekan kapsul pada anterior dan mengalami

ekstensi ke equator meluas ke posterior.

Pemeriksaan preoperatif yang tepat dibutuhkan untuk penempatan IOL

terutama pada kasus dengan ruptur kapsul iatrogenik maupun kelemahan zonula,

operator haruslah melakukan pemeriksaan yang hati-hati untuk menilai kapsul

anterior apakah cukup kuat untuk menyokong penempatan IOL pada sulkus siliar

(Jacquiline 2015). Pada pasien diatas, pada operasi pertama kali yaitu tanggal 2

Februari 2015, setelah dilakukan ekstraksi nukleus, penilaian kapsul anterior

dilakukan intraoperatif, terlihat masih terdapat kapsul anterior yang dinilai cukup

adekuat untuk menyokong penempatan pada sulkus siliar. Tetapi setelah IOL

diinsersikan di sulkus siliar dan dilakukan sedikit manipulasi ternyata kapsul anterior

tidak cukup kuat menyokong IOL sehingga terjadi luksasi IOL ke posterior.

Beberapa pilihan penempatan IOL bisa dilakukan tanpa adanya kapsul yang

adekuat, termasuk anterior chamber IOL dan posterior chamber IOL. Pada anterior

chamber IOL bisa digunakan angle supported iris anterior chamber IOL maupun iris

claw anterior chamber IOL. Penempatan anterior chamber IOL mempunyai beberapa

15

persyaratan seperti bilik mata depan yang cukup dalam, iris dalam kondisi baik,

jumlah sel endotel lebih dari 1000/mm2. Tetapi tingginya insiden pseudophakic bullous

keratopathy, kerusakan atau fibrosis struktur sudut bilik mata depan pada anterior

chamber IOL, menyebabkan posterior chamber IOL menjadi pilihan utama (Kendall

dkk, 2005; Holt dkk, 2012). Pada pasien diatas tidak digunakan anterior chamber IOL

dikarenakan umur pasien 69 tahun dimana faktor resiko kerusakan endotel pada usia

lanjut lebih tinggi.

Pilihan penggunaan posterior chamber IOL dengan kapsul yang tidak adekuat

termasuk iris claw posterior chamber IOL, iris suture fixated posterior chamber IOL

dan scleral fixated posterior chamber IOL. Iris suture fixated posterior chamber IOL

sudah lama digunakan untuk merehabilitasi tajam penglihatan pada mata afakia tanpa

kapsul yang adekuat. Implantasi foldable IOL lebih diutamakan daripada PMMA IOL

karena hanya menggunakan insisi yang yang kecil, sehingga meminimalkan

terjadinya hipotoni intraoperatif dan mengurangi secara efektif komplikasi

intraoperatif seperti perdarahan (Wagoner dkk,2003; Mandelcorn 2010; Elsayed

2015).

Pada pasien diatas diputuskan untuk menggunakan iris suture fixated posterior

chamber IOL. Iris suture fixated posterior chamber IOL dibandingkan dengan scleral

fixated posterior chamber IOL, waktu yang digunakan operator lebih singkat, tidak

diperlukan IOL khusus seperti pada skleral fiksasi dan IOL lebih stabil. Solomon et

al melaporkan durasi prosedur iris suture fixation lebih cepat dibandingan dengan

scleral fixation IOL (Solomon dkk, 2003). Sharawy melaporkan dibutuhkan waktu

30-75 menit untuk melakukan scleral fixation PMMA IOL (Elsayed 2015; Jacquiline

2015). Stabilitas IOL diperlukan untuk mengoptimalkan outcome visual, stabilitas

disini berarti tidak terjadi desentralisasi mupun kemiringan pada akhir visual

outcome. Tanpa adanya kapsul yang adekuat, posterior chamber IOL lebih mudah

untuk terjadi kemiringan maupun desentralisasi. Jarak fiksasi tidak tepat 180° antara

kedua jahitan juga menyebabkan desentralisasi dan kemiringan. Adanya kemiringan

menyebabkan astigmatisme. (Condon dkk, 2007) Pada suatu penelitian oleh Elsayed

et al. melaporkan kemiringan IOL secara statistik lebih tinggi pada grup scleral

fixation (17,5%) dibandingkan dengan grup iris suture fixation IOL (5%), desentralisasi

IOL dilaporkan lebih tinggi pada grup scleral fixation IOL (12,5%) dibadingkan

dengan grup iris suture fixation IOL (5%) (Elsayed 2015). Condon et al. melaporkan

tdk ada kasus dengan kemiringan IOL setelah iris suture fixation.

16

(Condon dkk, 2007). Pada pasien diatas dibutuhkan waktu sekitar dua puluh menit

untuk melakukan iris suture fixated posterior chamber IOL. Tidak terjadi kemiringan

maupun desentralisasi IOL post operative

Teknik McChannel suture digunakan pada pemasangan iris suture fixated

posterior chamber IOL pada pasien diatas. Iris haptic fixation adalah teknik pertama

kali yang diperkenalkan oleh McCannel pada tahun 1976. Teknik ini dimana lensa

diletakkan dengan haptik pada sulkus siliar dan optik capture pupil. Jarum Curved CTC

dengan prolene 10.0 dijahit melalui kornea, iris dan sampai dibawah haptik kemudian

keluar kembali melalui iris dan kornea. Benang tersebut kemudian dikeluarkan melalui

parasintesis, kemudian diikat dan dipotong sehingga haptik terfikasasi pada iris.Pada

pasien diatas jarum yang digunakan bukan jarum Curved CTC. Hal ini sedikit

menyulitkan untuk mencapai haptik karena ukuran jarum tdk sepanjang jarum Curved

CTC. Untuk memudahkan bisa dilakukan sedikit pengangkatan optik ke anterior,

pengangkatan ini juga mempermudah visualisasi haptik dibawah iris terutama pada

iris dengan warna yang gelap. Agar pergerakan pupil tidak terganggu sebaiknya haptik

diikatkan di daerah midperiperal dan pengikatan iris jangan terlalu lebar. (Stutszman

2003; Mandelcorn 2010)

Selain teknik McCannel, pada tahun 2010 Condon memperkenalkan teknik

modified siepser sliding knot untuk digunakan pada iris suture fixated posterior

chamber IOL. Teknik ini diadaptasi dari teknik slipping suture yang diperkenalkan oleh

Steven B.Siepser untuk memperbaiki defek pupil. Teknik ini memungkinkan

melakukan ikatan haptik tanpa mendorong iris keluar dari parasintesis sehingga iris

tidak tertarik dan bentuk iris tidak mengalami perubahan. Selain itu keuntungan

menggunakan teknik ini mengurangi kemungkinan haptik berputar atau bergeser pada

saat dilakukan pengikatan. (Chang 2004; Condon dkk, 2007; Jacquiline 2015)

Banyak penelitian yang melaporkan pentingnya dilakukan vitrektomi anterior

melalui insisi limbal sebelum dilakukan fiksasi IOL. Hal ini dilakukan tanpa memakai

teknik dan instrumen tertentu, hanya menggunakan vitreous cutter. Namun demikian,

pada penelitian yang dilakukan oleh Tsunoda et al. menunjukkan vitrektomi anterior

tidak dapat secara adekuat membersihkan vitreous anterior karena vitreous cutter

tidak mencapai badan siliar, sehingga meninggalkan vitreous yang berada di bawah

insisi limbal. Penjahitan IOL dalam keadaan ini menyebabkan terjadinya penjepitan

vitreous oleh IOL atau pada daerah fiksasi, yang nantinya dapat menyebabkan ablasio

17

retina traksional atau cystoid macular edema postoperative (Tsunoda dkk, 2006;

Soibermen dkk, 2015)

Vitrektomi pars plana (VPP) merupakan prosedur ideal sebelum dilakukan fiksasi

IOL. Vitreous yang ada disekitar badan siliar dan kapsul lensa dapat dibersihkan

sehingga mengurangi resiko traksi vitreous antara IOL dan retina. Selain itu posisi IOL

juga lebih stabil karena tidak ada vitreous yang terjepit di daerah fiksasi. Jika tidak

memungkinkan melakukan VPP disarankan melakukan vitrektomi anterior dengan

membersihkan sebanyak-banyaknya vitreous anterior meskipun melalui insisi limbal

(Soibermen dkk, 2015). Pada pasien diatas, pada operasi pertama pada tanggal 2

Februari 2015 setelah dilakukan ekstraksi nukleus dan sebelum dilakukan insersi IOL

dilakukan vitrektomi anterior sebanyak-banyaknya melalui scleral tunnel. Sedangkan

pada operasi kedua dilakukan VPP sebelum dilakukan iris suture fixated posterior

chamber IOL.

Komplikasi yang sering terjadi pada iris suture fixated posterior chamber

IOL adalah perdarahan vitreous (11,1%), subluksasi IOL (9,7%), hyphema (9,7%),

cystoid macular edema atau irvine gass syndrome (6,9%), peningkatan TIO (5,6%)

dan bullous keratopathy (4,1%) (Chu dkk, 2002). Pada pasien diatas 3 minggu setelah

dilakukan pemasangan iris suture fixated posterior chamber IOL dilakukan

pemeriksaan OCT menunjukkan adanya edema makula. Adanya rupture kapsul dan

prolapse vitreus serta manipulasi operasi terutama pada iris dan badan siliar

menyebabkan terjadinya inflamasi sehingga terjadi pelepasan mediator-madiator

inflamasi seperti prostaglandin, vascular endothelial growth factor (VEGF), sitokin

yang mana akan menyebabkan kerusakan blood-retinal barrier pada kapiler retina

perifoveal sehingga terjadi akumulasi cairan menyebabkan edema makula. Terapi

bertujuan untuk menurunkan edema makula dengan mengurangi reaksi inflamasi yang

dianggap sebagai etiologi utama. Terapi yang dapat diberikan yaitu agen Non

Steroidal anti-inflammatory (NSAID) topikal dan oral, kortikosteroid sistemik,

periokular, intravitreal dan topikal, carbonic anhydrase inhibitor oral dan topikal,

laser fotokoagulasi, interferon alfa (Irene dkk, 2014; Leonardo dan Juan 2012). Pada

pasien diatas diberikan agen NSAID topikal dan mengalami perbaikan selama 2 bulan

pemberian, pada OCT ketebalan fovea sentral dari 300 µm menjadi 239 µm.

18

RINGKASAN

Penempatan IOL pada mata tanpa adanya kapsul yang adekuat dapat

dilakukan dengan beberapa cara yaitu anterior chamber IOL, scleral fixation

posterior chamber IOL, Iris fixation posterior chamber IOL. Iris suture fixated

posterior chamber IOL bisa menjadi salah satu pilihan operator, selain waktu untuk

mengerjakan lebih singkat dibandingkan skleral fiksasi, teknik yang digunakan lebih

mudah dilakukan.

Seorang perempuan umur 69 tahun didiagnosis dengan OD KSI + hipertensi

retinopati schiae II dan OS subluksasi nucleus (post SICS hr 1) dilakukan tindakan

ekstraksi nukleus, vitrektomi anterior dan pemasangan IOL. Pada saat pemasangan

IOL terjadi luksasi IOL ke posterior/IOL drop, kemudian direncanakan ekstraksi IOL

+ vitrektomi pars plana dan pemasangan iris suture fixated posterior chamber IOL.

Tajam penglihatan membaik setelah tiga bulan post operative.

19

DAFTAR PUSTAKA

Chang D.F. 2004. Siepser Slipknot for McCannel Iris-Suture Fixation of Subluxated

Intraocular lens, J Cataract Refract Surg,30:1170–6.

Chu M.W, Font R.L, Koch D.D. 2002. Visual Results and Complications Following

Posterior Iris-Fixated Posterior Chamber Lenses at Penetrating Keratoplasty.

Ophthalmic Surg, 23(9):608–613.

Condon G.P, Masket S, Kranemann C, et al. 2007. Small Incision Iris Fixation of

Foldable Intraocular Lenses in the Absence of Capsule Support. Ophthalmology,

J Cataract Refract Surg 114:1311–1318.

Elsayed T.G., et al. 2015. Implantation of Posterior Chamber Foldable Intraocular

Lens in The Absence of Adequate Capsular Support : Iris Fixation Versus

Scleral Fixation. J Egypt Ophthalmol Soc, 108: 117-123

Holt D.G, Young J, Stagg B. 2012. ACIOL, Sutured PCIOL,or Glued IOL: Where do

We Stand?, Curr Opin Ophthalmol, 23:62-67.

Irene R, Chen Z, Jessica Z. 2014. Incidence of Macular Edema with Iris-fixated

Posterior Chamber Intraocular Lenses in Patients Presenting with Lens

Dislocation. Int OPhtalmol, 34: 1143-1158.

Jacqueline N.M. 2015. Review of Surgical Techniques for Posterior Chamber

Intraocular Lens Fixation in the Absence of Capsular Lens Support. US

Ophtalmic Review, p 86-91.

Kendall E.D, Jason J.G, Donald L.B. 2005. Anterior Chamber and Sutured Posterior

Chamber Intraocular Lenses in Eyes with Poor Capsular Support. J Cataract

Refract Surg, 31:903-909.

Kaynak S, Ozbek Z, Cingil G. 2004. Transscleral Fi xation of Foldable Intraocular

Lenses. J Cataract Refract Surg, 30:854–857.

Leonardo G.R, Juan M.P. 2012. Intraocular lens iris fixation. Clinical and Macular

OCT outcomes. BMC Research Notes, 5(560):1-5

Lin C.P, Tseng H.Y. 2004. Suture Fixation Technique for Posterior Chamber

Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg, 30:1401-1404.

Mandelcorn E.D., et al. 2010. IOL Fixation Technique. Retina Surgery Surgical

Updates, P.44-48.

Osher R.H, Snyder M.E, Cionni R.J. 2005. Modification of Siepser Slip-knot

Technique. J Cataract Refract Surg, 31:1098-1100.

Pedro S.S, Tiago B.F. 2014. Iris-Fixated Intraocular Lenses for Ametropia ans

Aphakia. Med Hypothesis Discov Innov Ophtalmol, 3(4): 116-122

20

Solomon K, Gussler J.R, Gussler C. 2003. Incidence and Management of Complications

of Transsclerally Sutured Posterior Chamber Lenses. J Cataract Refract

Surg, 19:488–493.

Soibermen U., et al. 2015. Pars Plana Vitrectomy and Iris Suture Fixation of

Posteriorly Dislocated Intraocular Lenses. J Cataract Refract Surg, 41:1454-

1460

Suto C., et al. 2003. Adjusting Intraocular Lens Power for Sulcus Fixation. J Cataract

Refract Surg, 29:1913-1917

Stutzman R.D, Stark W.J. 2003. Surgical Technique for Suture Fixation of an Acrylic

Intraocular Lens in the Absence of Capsule Support. J Cataract Refract Sur,

19:1658-1662

Tsunoda K, Migita M, Takayuki N. 2006. Treatment of Anterior Vitreous before

Suturing an Intraocular Lens to Ciliary Sulcus. J Cataract Refract Surg,

22:222-226

Wagoner M.D, Cox T.A, Ariyasu R.G. 2003. Intraocular lens implantation in the

absence of capsular support: a report by the American Academy of

Ophthalmology, Ophthalmology, 110:840–59.