ipoparatiroidismo postchirurgico
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Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
Hypoparathyroidism:clinical management
LRN22%
Emorragie8%LSN
3%
Altro1%
Infezioni2%
Ipocalcemia64%
Complicanze degli interventi di tiroidectomiaRosato et al., World J Surg, 28:271, 2004
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Definizione dell’ipoparatiroidismo postchirurgico
• ipoparatiroidismo alla dimissione:– tutti i pazienti che vengono dimessi con
terapia con calcitriolo e/o calcio
• ipoparatiroidismo permanente– persistenza di fabbisogno di vitamina D
e/o calcio a distanza di 6 mesi
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Incidenza dell’ipoparatiroidismo postchirurgico Youngwirth L et al., Journal of Surgical Research 163, 69–71 (2010)
Ipoparatiroidismo postchirurgico (tiroidectomia totale):
transitorio: 30 %
permanente: fino a 8.6 %
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AndamentoGlinoer D, European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: 571–577
Andamento - Livelli di PTHYoungwirth L et al., Journal of Surgical Research 163, 69–71 (2010)
• 271 pazienti consecutivi sottoposti a tiroidectomia totale– PTH dopo 4 ore: 12 % è < 10 pg/ml– di questi:
• 73 % sale a > 10 pg/ml a 7 gg
• 82 % sale a > 10 pg/ml al termine del follow-up
– al termine del follow-up:• 7 / 271 assumeva calcio
• 3 / 271 assumeva vitamina D
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Livelli di PTH come predittivi di ipoparatiroidismoNoordzij JP et al., J Am Coll Surg 2007;205:748–754
Livelli di PTH come predittivi di ipoparatiroidismoNoordzij JP et al., J Am Coll Surg 2007;205:748–754
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• PTH assay checked 1 to 6 hours after thyroidectomy has excellent accuracy in determining which patients will become severely hypocalcemic
• Patients identified as low risk for hypocalcemia could be discharged sooner
• Conversely, patients identified as high risk for hypocalcemia developing could be treated earlier
Livelli di PTH come predittivi di ipoparatiroidismoYoungwirth L et al., Surgery. 2010 Oct;148(4):841-4
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– gruppo 1:• 271 pazienti consecutivi sottoposti a tiroidectomia totale• dosaggio di PTH a 4 ore e trattamento con calcitriolo +
calcio se PTH < 10 pg/ml
– gruppo 2:• controllo storico senza PTH precoce e trattamento in base
alla calcemia
OUTCOMES: gruppo 1 gruppo 2:ipocalcemia sintomatica: 7 % 17 %
accessi al PS: 1.8 % 8.0 %
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Conclusions: Adding CLND to TT does not increase postoperativehypocalcemia or vocal cord paralysis.
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Shindo M et al., Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(6):584-587
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Casistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
Tiroidectomia totale con svuotamento
linfatico area 6 (ADK)
Tiroidectomia totale (patologia
benigna)
Paralisi ricorrenziale temporanea
3,5% 1,9%
Paralisi ricorrenziale permanente
0,5% 0,6%
Persi al follow-up 0,2% 0,2%
Ipoparatiroidismo temporaneo
30,0% 8,1%
Ipoparatiroidismo permanente
9,0% 2,0%
Persi al follow-up 2,0% 2,4% Mich
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Ipoparatiroidismo transitorio vs. definitivoPfleiderer AG et al., Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 140–146
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Ipoparatiroidismo transitorio vs. definitivoAluffi P et al., Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(7):321-4
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Calcaemia of less than 7.5 mg/dL 24 hours after surgery is a highly prognostic factor for definitive hypoparathyroidism
Transitori Definitivi
Nadir calcemia (mg/dl)
6.9 ± 0.5 6.7 ± 0.4
Calcemia alla dimissione
7.9 ± 0.6 7.7 ± 0.4
Calcio (g/die) 3.8 ± 1.5 3.8 ± 1.2
Calcitriolo (µg/die) 68 ± 27 65 ± 36
Ipoparatiroidismo transitorio vs. definitivoCasistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
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2° gg
3° gg
4° gg
5° gg 6° gg 7° gg
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Nadir ipocalcemico - TimingCasistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
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<6.0 6.0-6.5 6.6-7.00
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7.0-7.5
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Nadir ipocalcemico – Entità della ipocalcemiaCasistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
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5 gg 3 mes i 2 anni
Graves
GMN
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Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Casistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
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Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Casistica UO ORL Reggio Emilia 1989-2009 – 3.700 pazienti
• nello svuotamento del compartimento centrale (area 6), le paratiroidi inferiori vengono asportate volutamente insieme ai linfonodi
• nello svuotamento laterocervicale c’è un difficoltoso scarico venoso paratiroideo
• possibile lesione vascolare (non arteriosa)• difficoltà immissione in circolo del PTH
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Roh J-L, Cancer 2009;115:251-8
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CONCLUSIONS: Compared with total thyroidectomy alone, CND significantly increases the rate of postoperative hypocalcemia.
Ca+vit. D Ca alone on demand on demand
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Thomusch O. et al., Surgery 133: 180-185, 2003
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CONCLUSIONS: Extent of resection and surgical technique had a greater impact on permanent postoperative hypoparathyroidism than thyroid pathologic condition.
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Sitges-Serra A. et al., Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1687-95
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Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico Sitges-Serra A. et al., Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1687-95
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• The number of parathyroid glands remaining in situ after total thyroidectomy is of crucial importance in maintaining calcium homeostasis in the immediate postoperative period
• Incidental parathyroidectomy and parathyroid autografting per se were found to be associated with a higher risk of hypocalcaemia
• A PTH level below 10 pg/ml within the first 24 h after total thyroidectomy predicts hypocalcaemia with more than 90 per cent accuracy
Fattori di rischio per ipoparatiroidismo postchirurgico
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Chirurgia tiroidea: estensione dell’ intervento
tiroidectomia totale dissezione compartimento centrale svuotamento linfatico laterocervicale
indicazione chirurgica m. di Basedow
Chirurgia paratiroidea: estensione dell’intervento
paratiroidectomia subtotale asportazione di >2 paratiroidi intervento bilaterale vs unilaterale contemporaneo intervento sulla tiroide
gravità iperparatiroidismo ?
Ipoparatiroidismo dopo paratiroidectomia + tiroidectomia
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Vittorio, 56 anni,
• Ca = 12.1 mg/dl PTH = 188 pg/ml• TSH = 1.23 µU/ml• Ecografia: voluminoso gozzo multinodulare. Non
adenomi paratiroidei• maggio 2010: Operato di tiroidectomia totale +
asportazione adenoma paratiroideo 4 cm. superiore destro
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Vittorio, 56 anni,
• ioPTH: base = 351 3’ = 145 7’ = 48 pg/ml
• 1° giorno: Ca = 9.9 PTH = 18• 2° giorno: Ca = 9.3 PTH = 6• 7° giorno: Ca = 6.7 PTH = 12
inizia calcio + vit D• 30° giorno: Ca = 7.9 PTH = 19.8
Ipoparatiroidismo dopo paratiroidectomia + tiroidectomia
Probabilità di recupero della funzione paratiroideaSitges-Serra A. et al., Br J Surg. 2010 Nov;97(11):1687-95
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Fig. 2. Probability of recovery of parathyroid function in patients with protracted hypopara-thyroidism, determined by serum calcium and PTH concentrations at 1 month after total thyroidectomy.
Undetectable PTH: <4 pg/mllow PTH: 4-12 pg/ml
Prevenzione ipoparatiroidismo postchirurgico Sanabria A et al., Int J Surg. 2011;9(1):46-51
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Meta-analisi di 4 studi (706 pazienti: 346 calcitriolo, 288 calcio orale, 72 controlliIpocalcemia sintomatica in 4% 19% 31%
Conclusion: The prophylactic treatment with vitamin D or metabolites + calcium is effective to decrease the incidence of symptoms of temporary hypocalcemia.
PTH
25 (OH)D3 1,25 (OH)2D3
Assorbimento Ca++ dal lume
intestinale
Rilascio di Ca++ dall’osso
calcifediolo calcitriolo
Vit D3
colecalciferolo
fegato
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Basi fisiopatologiche per il trattamento
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Trattamento ipoparatiroidismo postchirurgico
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• Se ipocalcemia severa o paziente sintomatico:– calcio e.v. con controlli quotidiani
• Iniziare terapia se calcemia <7.5 - 8 mg/ml– considerare i valori preoperatori– tenere conto della distanza dall’intervento– valutare l’andamento della calcemia
• Farmaci:– calcitriolo 0.25 – 1.5 µg/die– calcio 1 – 3 g/die
Trattamento ipoparatiroidismo postchirurgico
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• Follow-up:– calcemia ogni 3-4 giorni, in dipendenza del
grado di ipercalcemia e delle dosi di farmaci impiegate
– riaffido al Medico di Medicina Generale:• prognosi buona con elevata probabilità di
progressiva riduzione dell’apporto di calcio e vitamina D
• proseguire controlli fino a stabilizzazione dei valori• controllare calcemia ad ogni follow-up a distanza
Strategie possibili
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• Strategia “predittiva”• PTH precoce
• Strategia “preventiva”• trattamento sistematico a tutti
• Strategia “reattiva”• trattare l’ipocalcemia quando
questa è presente
Thanksgiving
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• Verter BarbieriORL – Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
• Andrea FrasoldatiEndocrinologia – Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
• Chiara CarzanigaEndocrinologia – Milano
Reimpianto paratiroidiGlinoer D, European Journal of Surgical Oncology 2000; 26: 571–577
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Reimpianto paratiroidiKihara M et al., ANZ J. Surg. 2005; 75: 532–536
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Reimpianto paratiroidiKihara M et al., ANZ J. Surg. 2005; 75: 532–536
Reimpianto paratiroidiKihara M et al., ANZ J. Surg. 2005; 75: 532–536
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ConclusionThe results of the present study suggest that parathyroid glands should be preserved in situ whenever possible