investiguation et traitement de linfertilité quoi de neuf?
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Investiguation et traitement de l’infertilité
Quoi de neuf?
Dr Serge ROUSSEAU
Obstétricien - gynécologueMicrochirurgienSpécialiste de la médecine de reproductionCHUM – Université de MONTRÉAL
Investiguation et traitement de l’infertilité
Quoi de neuf?
Définitions
•Infertilité•Subfertilité
Bilan de base de l’infertilité1980 2010
• Insufflation tubaire• Test postcoïtal
(TPC)• Biopsie de
l’endomètre• Laparoscopie
+ Hystéroscopie + dilatation et curetage
• FSH 3e jour• Progestérone
plasmatique
• «Distracteurs»
• Spermogramme• TSH et prolactine• Cultures cervicales (Chlamydia Trachomatis, gonocoque)• Hystérosalpingographie
RéférencesThe American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile coupleWorld Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)
Rappel des causes d’infertilité féminine
•Cervicale (sténose, infection, conisation,...)•Utérine (malformation, fibrome, synéchies,
endométrite)•Ovulatoire (ovaires polykystiques,
hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause précoce)
•Tubopéritonéale (pathologies des trompes, endométriose, iatrogènes)
•Inexpliquée
Rappel des causes d’infertilité masculine
• Obstruction (infection)• Varicocèle• Virale (oreillons)• Hormonale (hypothyroïdie, insuffisance
hypophysaire, hyperprolactinémie)• Génétique (malformation, dysgénésie
gonadique)• Immunologique (autoanticorps)• Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques,
environnement)• Inexpliquée
Spermogramme•Petit volume / gros volume•Oligo térato asthéno spermie•Agglutination des
spermatozoïdes•Azoospermie•Globules blancs
RéférencesWorld Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)
Commentaires
•Chez la femme▫Facteur cervical▫± facteur utérin (pas de biopsie)▫± facteur tubopéritonéal (pas de laparoscopie pour
endométriose asymptomatique)
•Chez l’homme▫Peu d’investigation clinique, sauf spermogramme
Conséquences▫Surestimation de l’infertilité inexpliquée (30% vs. 5%)▫Sousestimation de l’infertilité multifactorielle (60%)
Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010:
RéférencesRousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. Fertil Steril 1983;40:768-772 Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51
Commentaires (suite)• Causes infectieuses (chroniques actives)
Mal investiguées chez la femme Non investiguées chez l’hommeOr ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive
d’infections• Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux
échecs de traitements d’avortement à répétition de stimulation + insémination d’IVFDépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h.
et uréaplasma u. dans le colDosage des Ac IgA, IgG, IgM spécifiques
Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel
Références• Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. Fertil Steril 2009;92:1606-1615• Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. Fertil Steril 2010;93:68-71• Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93:1234-1243
Les «distracteurs» au niveau des tests biologiques
•Dosages sériés d’oestradiol sérique•Dosage d’inhibine•Dosage d’hormone antimüllerienneDans l’endométriose:•Dosage du CA 125•Recherche de gènes candidats (Hox A10 et
A11, αVβ3 integrin)•Bilan auto-immun•Dosage de l’endometrial bleeding factor
(EBAF), etc.Références• Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:2389-2398
Les «distracteurs»au niveau investigation radiologique
•Écho / ultrason 3D pour le décompte des follicules
•Écho doppler transvaginale et transrectale
•Hystérosonographie de contraste•IRM pelvien
Les «distracteurs»au niveau thérapeutique
•Chirurgie par robotique
RéférencesRogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109: 1375-1380
Qu’est-ce qu’on a perdu au niveau thérapeutique ?
•Chez la femme: Ø traitement anti-infectieux des causes
▫Cervicales▫Utérines▫tuboperitoniales
Parallèlement disparition progressive de la microchirurgie
•Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du temps, donc non traité
Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau thérapeutique ?
• Chez la femme Inducteurs de l’ovulation
Clomifène (per os) + insémination in utero (IUI) Gonadotrophine (sc/im) + IUI
Chirurgie par laparoscopie (laser) Embolisation des fibromes IVF
• Chez l’homme Nouvelle technologie de la reproduction (ICSI)
injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation utérine
Statistiques comme "distracteurs"
•Fréquence de l’infertilité•Résultats des traitements •Taux cumulatif de grossesses (extrapolation sans
données probantes)
▫nombre de grossesses par cycle de stimulation
▫nombre d’enfants nés de ces traitements (à terme, prématurés, avec des malformations ou par grossesses multiples)
1980
8.5%
46%
2010
15%
40 à 46%
Statistiques comme "distracteurs“ (suite)•Évolution des grossesses suivant la cause
médicale– 5 à 10% de fausses couches
chirurgicale – 20% de fausses couches– 7.5% de GEU
Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les statistiques ?•Le nombre de femmes avec un enfant
vivant en bonne santé•Le nombre de femmes ayant eu une 2e
grossesse•Les abandons et les échecs
En résumé• De véritables progrès scientifiques et
technologiques• Manque de rigueur clinique
▫Examen complet de la femme remplacé par un questionnaire rempli en salle d’attente
▫ l’homme n’est pas examiné, son spermogramme s’il est normal, lui sert de "représentation"
▫Régression dans la recherche des causes d’infertilité
• 20% des grossesses en dehors de tout traitementLe grand oublié: la prévention de l’infertilité