INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Ing. Jorge Mangosio

Facultad de Ciencias Fisicomatemticas e IngenieraUniversidad Catlica ArgentinaRev.26/12/02

INDICE

1. Introduccin

2. Fundamentos de Accidentologa2,1Anlisis de Accidentes2.2Fuentes y causas de accidentes2.3El anlisis ergonmico2.4El error humano2.5La Investigacin de Accidentes

3. Metodologas de Investigacin de Accidentes

3.1 Mtodos basados de ergonoma de sistemas3.2 Mtodos basados en anlisis de cadenas causales

4. Anlisis Sistmico de Accidentes y Fallas Sistmicas

5. Riesgo

6. Bibliografa

1. Introduccin

En este texto se presentan los fundamentos de la Accidentologa como disciplinacientfica.

Primeramente se da una introduccin al estudio del anlisis de accidentes, como

elemento de sistematizacin estadstica.

Luego se introducen fundamentos del de la accidentologa cientfica, en particularel anlisis ergonmico y el error humano.

Posteriomente se estudia la metodologa de cadenas causales, ms conocida enla terminologa de la seguridad como rbol de causas, y sus relaciones con lasfallas de los sistemas sociotcnicos.

Finalmente, se presenta una introduccin al anlisis de riesgos de sistemas

2. Fundamentos de Accidentologa

2.1 Accidentologa

La accidentologa es el estudio cientfico de los accidentes. El estudio cientficoimplica la aplicacin de una metodologa

La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos noplaneado ni controlados. Salvo en los estudios de proteccin, no hayexperimentacin, sino datos a posteriori de los hechos.

Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de reas delas ciencias sociales y la psicologa.

En Argentina, el tema est manejado prcticamente por profesionales de laingeniera

Por otra parte, el hecho que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, debaninvestigar los accidentes, ha fomentado esta actividad en el pas, pero su enfoquees a travs de listas de chequeo. Las listas de chequeo, un invento americano,son la reduccin del mtodo cientfico a su mnima expresin

El mismo hecho que en epistemologa se hable continuamente del mtodocientfico como una panacea, como si con ello se pudiese evitar l tener quepensar, sugiere que el anhelo de pensar poco est muy arraigado en el gnerohumano.

Se distinguen en accidentologa del trabajo dos mtodos principales: a) el anlisisde accidente, mtodo para uso estadstico, prcticamente una lista de chequeo yb) las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de lainvestigacin cientfica.

Entre las metodologas se distinguen algunas fundamentales:

a) Las metodologas basadas en cadenas causales b) Las metodologas basadas en el anlisis por cambios c) Las metodologas basadas en el anlisis de sistemas sociotcnicos

En ese informe se vern las metodologas basada en cadenas causales y sepresenta un estudio comparativo.

2.2 El Anlisis de Accidentes

Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todohasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la RealAcademia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o

componentes.

Fuentes y Causas de Accidentes

Se toma por principio que los accidentes no suceden porque s, sino que tienendiferentes causas definidas.Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarn tresfactores elementales de los accidentes: el hombre, el material y la mquina.Por ejemplo, en el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesin en losojos; los tres factores elementales aqu presentes son: el hombre, la pieza y laamoladora.Se estudiarn dos tipos de normas para el anlisis de accidentes: lacorrespondiente a la OIT, que es la norma adoptada por nuestro pas, y la normaamericana ANSI Z 16.2.

Normas de la Organizacin Internacional del Trabajo y Normas Americanas

Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores:

Forma del accidente Agente material Naturaleza de la lesin Ubicacin de la lesin

Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones.La forma del accidente se refiere a las caractersticas del acontecimiento que hatenido como resultado directo la lesin, es decir, la manera en que el objeto osustancia en cuestin ha entrado en contacto con la persona afectada.El agente material clasifica los accidentes de trabajo ya sea segn el agentematerial relacionado con la lesin o segn el agente material relacionado con elaccidente.

a) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar un agente materialrelacionado con la lesin, las rbricas elegidas para los fines de clasificacindebern referirse al agente material que ha ocasionado directamente la lesin,sin tener en cuenta la influencia que este agente haya podido ejercer en lafase inicial del acontecimiento ya clasificado segn la forma del accidente.

b) Cuando esta clasificacin se utiliza para designar al agente materialrelacionado con el accidente, las rbricas elegidas para los fines declasificacin debern referirse al agente material que por razn de sunaturaleza peligrosa ha contribuido a precipitar el acontecimiento yaclasificado segn la forma del accidente. Esta es la forma adoptada en la RSMTSS-SRT 15/96

La naturaleza de la lesin clasifica lesiones provocadas por accidentes de trabajoo los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.

La ubicacin de la lesin. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesin.Antes de clasificar como lesiones mltiples, debe tratarse de identificar la lesinms grave.

La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un mtodo de computar hechos bsicosrelacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes queproducen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al anlisis ocompilacin de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesin.

Se define al accidente como un evento que resulta en dao fsico a una persona.

El dao fsico involucra lesin traumtica y enfermedad, as como otros efectosadversos, ya sean mentales, neurolgicos o sistmicos resultantes de unaexposicin o circunstancia.

Se reconoce que la ocurrencia de una lesin frecuentemente es la culminacin deuna secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones ocircunstancias pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero lainclusin de hechos subsidiarios o relacionados complicara el procedimientoestadstico hasta hacerlo impracticable.El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente encada una de las categoras de anlisis.Como se ve, el anlisis de accidentes desde este punto de vista es limitado, y lamisma norma especifica que no intenta idear un mtodo ptimo de investigaraccidentes.Por eso el procedimiento ms completo se llamar investigacin del accidente yse ver ms adelante.Las categoras son las siguientes:

1. Naturaleza de la lesin2. Parte del cuerpo afectado3. Fuente de la lesin4. Tipo de accidente5. Condicin insegura6. Agente del accidente7. Parte del agente8. Acto inseguro

Categoras analticas. Definiciones y reglas para la seleccin.

1. Naturaleza de la lesin Identifica la lesin en trminos de sus caractersticas fsicas principales. Como regla bsica principal, nombrar la lesin bsica antes de su secuela. Cuando una lesin es obviamente ms severa que otra, seleccionar a la misma;en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones mltiples. 2. Parte del cuerpo afectado Indica la parte del cuerpo afectada por la lesin previamente identificada. 3. Fuente de la lesin

Identifica el objeto, sustancia, exposicin, movimiento corporal que directamenteproduce o influye la lesin previamente identificada. 4. Tipo de accidente Identifica el evento que directamente result en lesin. 5. Condicin insegura Identifica la condicin fsica insegura o circunstancia que permite u ocasiona laocurrencia de este tipo de accidente. 6. Agente del accidente Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exista la condicin peligrosa. 7. Parte del agente Identifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe lacondicin peligrosa. 8. Acto inseguro

Identifica la violacin de un procedimiento seguro que directamente permite uocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.

Para un anlisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, esconveniente usar una serie de preguntas.

Factor Preguntas

a) Naturaleza de la lesin Cul es la lesin?

b) Parte del cuerpo afectado

Qu parte del cuerpo fue afectada por la lesinnombrada en a)?

c) Fuente de la lesin Qu objeto o sustancia infligi la lesinnombrada en a)?

d) Tipo de accidente

Cmo entr en contacto la persona lesionadacon el objeto o sustancia nombrado en c)?

e) Condicin insegura

Qu condicin peligrosa (fsica o ambiental) ocircunstancia caus o permiti la ocurrencia delevento nombrado en d)?

f) Agente del accidente

De qu objeto o sustancia es una caractersticala condicin insegura fsico o ambientalnombrada en d)?

g) Parte del agente

A qu parte especfica del objeto o sustancianombrado en f) se aplic la condicin inseguranombrada en e)?

h) Acto inseguro Qu acto inseguro caus o permiti laocurrencia del evento nombrado en d)?

2.3 El anlisis ergonmico

Sistema Hombre Mquina

Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumpliruna funcin.Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto demquinas y hombres (sistema sociotcnico), una maquinaria, etc.Es de inters, en este caso, el estudio de los sistemas hombre mquina.

Estos sistemas pueden ser representados

La mquina suministra seales que indican su comportamiento y el hombre lasinterpreta y da las respuestas.Los sistemas Hombre Mquina actuales intercambian bsicamente informacin.Montmollin, introduce el concepto de sistemas Hombres Mquinas, constituidospor un conjunto de Hombres y Mquinas que interactan.Fundamentalmente, un sistema Hombres - Mquinas es un conjunto de puestosde trabajo.Es conveniente introducir un perfeccionamiento e esta concepcin e introducir laidea del Sistema Hombre(s) Mquina(s) abiertos, es decir, que intercambianmateria, energa e informacin con el medio.Esto permite considerar un sistema Hombre Mquina, su vinculacin con elmedio industrial interno y externo del establecimiento y los disfuncionamientosque aporta dicho medio, fundamentalmente como:

a) Deficiencias en las condiciones de trabajo (ruido, calor, contaminantes, etc.)b) Perturbaciones al funcionamiento de la maquinaria (hardware) como

variaciones de tensin elctrica, humedad, contaminacin, etc.

Funcionamiento de los sistemas Hombre(s) - Mquina(s)

Las funciones de un sistema dependen de una estructura causal. Parte de laestructura causal de un sistema industrial est relacionado con el flujo de materiay energa. Otra parte de las conexiones causales dependen del flujo deinformacin que interconecta el equipo fsico y que quita grados de libertad de

Respuestas

Hombre Mquina

Seales

sistema de acuerdo al propsito de la operacin.

Las restricciones a los estados del sistema a ser introducidos por la red de controldependen del propsito inmediato y del modo de operacin y servirn paramantener un estado del sistema, cambiarlo, o coordinar o sincronizar estados devarios subsistemas y obtener nuevas reconfiguraciones del sistema.El intercambio fundamental en los sistemas H-M es la informacin.

Anlisis de Interfaces de Sistemas

Se ha dicho que entre las interfaces de un sistema hay intercambio de materia,energa e informacin.De acuerdo con la teora de Leplat, un accidente es un sntoma dedisfuncionamiento de un sistema. En las interfaces entre sistemas o subsistemases donde se producen la mayor cantidad de accidentes, por lo tanto resultaconveniente hacer un estudio de las distintas interfaces en el mbito organizativo,sea departamental, grupo de trabajo o individual.

Para realizar un trabajo es necesario, por lo menos, un trabajador y undeterminado equipo (tiles, materias primas, mquinas, etc.)

Cuando comienza un trabajo se inicia la relacin entre el individuo y los equipos.Esta interrelacin es la tarea; es la interface entre el trabajador y los equipos.Esta tarea se desarrolla en etapas, relacionadas con el tiempo f (t).

A su vez, esta tarea se desarrolla en un medio ambiente M de determinadascaractersticas. Este constituye el puesto de trabajo.

Individuo Equipo

I T E f(t)

M

I T E f(t)

Esta tarea puede realizarse mediante dos o ms trabajadores; se tendr unainterfase de relacin L.

Pero un puesto de trabajo no es totalmente independiente, dado que puede serinfluenciado por otros puestos de trabajo. Es decir, hay una interfase entrepuestos de trabajo IPT.

Estos puestos de trabajo pueden estar influenciados por otros puestos de trabajo,no necesariamente en la proximidad, sino mediante una interaccin organizativa.Un ejemplo podran ser obreros que realizan trabajos de reparacin en uncomponente (lugar de trabajo LT1) y tienen una interaccin de tipo organizativo IO

M f(t) T1 I

L E

I T2

f(t) T1 I

L E

I T2 IPT

M1

M 2

I T E f(t)

con la sala de control (lugar de trabajo LT2).

Concluyendo, un estudio de interfaces o interrelaciones del trabajo tendr que estudiar lossiguientes puntos:

T: TareasM: Medio AmbienteL: Relacin entre los trabajadores en el puesto de trabajoIPT: Interacciones por proximidad entre distintos puestos de trabajoIO: Interaccin organizativa entre puestos de trabajo

Finalmente, y de acuerdo a lo indicado anteriormente, es conveniente usar elconcepto de sistema abierto y estudiar las influencias del medio sobre lostrabajadores y el equipo.El estudio de interfaces entre subsistemas puede hacerse en el mbitoorganizativo; sea, por ejemplo, el caso de un departamento de mantenimiento queinteracta a su vez con los departamentos de operaciones y seguridad industrial.

Para una mejor ilustracin del caso, se puede representar la situacin mediantediagramas de Venn. Sea, por ejemplo:

f(t) T1 I

L E

I T2 IPT

M 1Indi

M 2

I T E f(t)

PLANTA

IO SALA DECONTROL

M3

I T Ef(t)

A = Departamento de OperacionesB = Departamento MantenimientoC = Departamento Seguridad

INTERFASE INTERACCION

A B 1. Pedido de Reparacin2. Planeamiento de la operacin3. Bloqueo de Equipos4. Reparacin5. Desbloqueo6. Puesta en marcha

A C 1. Planeamiento2. Supervisin

B C 1. Planeamiento2. Supervisin

A B C Interaccin en el lugar de reparacin

2.4 El error humano

El estudio del error humano es de fundamental importancia en accidentologa. Seestima que el error humano es la causa del 80 al 90 por ciento de los accidentes.Una distincin fundamental debe hacerse entre el error humano y las limitacionesdel ser humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasionesdonde las capacidades mentales y fsicas son inferiores a las requeridas por unatarea.

La clasificacin de los errores humanos que se usa en esta investigacin de hatomado de ReasonLa idea fundamental es que las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivospor tres razones:

1) Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que estrelacionado con la atencin) y el lapsus (que est relacionado con la memoria)

2) El plan en s mismo era inadecuado (equivocacin, en sus dos categoras,relacionadas con el conocimiento y relacionadas con las reglas)

3) Desviaciones del plan original (violaciones)

A continuacin se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.

Categora deerror

Subcategora Descripcin Causa Condicin predisponente

Desliz Ninguna Plan de accin satisfactoriopero accin desviada de laintencin de alguna mane-rainvoluntaria

Falla de atencin:intromisin, omisin,inversin, rdenes malimpartidas, accin adestiempo

Condicin psicolgica:Captura de la atencin-distraccino preocupacin por cosas ajenas ala tarea inmediata y, por lo tanto,falta de capacidad de atencin paracontrolar el progreso de lasacciones en curso.

Lapsus Falla de memoria: omisin/repeticin de temsplaneados, prdida de lugar,olvido de intenciones

Condicin circunstancial:(y) Cambio de naturaleza de latarea(ii) Cambio del entorno en el cualse realiza la tarea

Equivocacin Equivocacionesrelativas alas reglas

Mala aplicacin de unabuena regla

Inadvertencia de seales queindican la necesidad de otroenfoque

Situacin relativamenteinfrecuente, atpica pero nonecesariamente anormal

Aplicacin de una malaregla

Entrenamiento inadecuadoProcedimientos ambiguos oimprecisos

Equivocacionesrelativas alconocimiento

No hay solucin preparada -nueva situacin abordadaelaborando la respuesta apartir de una nueva base

Capacidad para idear lasolucin seguracomprometida por elapremio del tiempo, fuerteemocin e inminencia delpeligro

Situacin nueva

Esta situacin pone en evidencialimitaciones de la memoriareciente, atencin y conocimientodel sistema

Violacin Habitual Desviacin habitual de unaprctica regulada

Natural tendencia humana aseguir el camino del menoresfuerzo

Ambiente de relativa indiferencia(es decir, raras veces hay castigo opremio por buen comportamiento)

Excepcional Transgresiones nohabituales, aparentementedictadas por circunstanciaslocales

Causas surgidas de la granvariedad de condicioneslocales

No se consideran tareas ocircunstancias particulares ni seplanifica en previsin de ellas

-Nota: Hay un tipo de violacin, llamada deliberada, que puede asignarse a la categora

general de sabotaje.Esta queda excluida en la mayora de los escenarios de investigacin deaccidentes.

Tabla 2.1 Clasificacin de los Errores Humanos

Errores humanos

DeslizLapsusEquivocacinViolacin

Accin involuntariaAccin deliberada

Violaciones habitualesViolaciones

excepcionalesActos de sabotaje

Fallas de atencinFallas de memoria

Equivocacionesrelativas a las reglas

Equivocaciones relativas al

conocimiento

Determinacin de las Precondiciones (CPE)

Tipos bsicos deerrores

Figura 2.1. Taxonoma de los Errores Humanos

Condiciones que provocan errores

Existen condiciones que favorecen el error (o las violaciones) que estn en labase de los actos insegurosLas Condiciones que Provocan Errores (o Violaciones) (CPE) presentes desdeantes de la iniciacin del acto inseguro dan en la tabla 2.2 La tabla 2.3 de una listade condiciones que originan violaciones (sin orden de calificacin).

Tabla 2.2 Condiciones que Provocan Errores(en orden decreciente de importancia)

Categora ContextoDesconocimiento

Escasez de tiempo

Situacin potencialmente peligrosa oimportante, que es nueva o infrecuente.Condicin en la cual una persona tiene quepensar y tomar decisiones crticas por s sola,con escasa o nula experiencia previa

Escasez de tiempo disponible para la deteccino correccin de errores.El apremio de tiempo es un generador de erroressumamente poderoso, y deteriora la calidad dela decisin.

Seales ruidosas(confusas)

Deficiente interfazsistema/personal

Desinteligencia entrediseador y usuario

Irreversibilidad

Sobrecarga deinformacin

Desaprendizaje de latcnica

Transferencia deconocimientos

Mala percepcindel riesgo

Retroalimentacindeficiente

Baja relacin seal/ruido en las comunicacionesentre grupos que trabajan separadamente.

El equipo no transmite al usuario informacinvital-espacial o funcional- o tiene controles quechocan con las expectativas de aqul.

El sistema o equipo est en conflicto con lavisin del mundo que tiene el usuario y queimagin el diseador.Frecuentemente se ignoran las ideas del usuarioporque no concuerdan con las del diseador.

Sistema o equipo intolerante, que no admite lacorreccin de los errores detectados.

Situacin en la cual el usuario recibeinformacin importante simultneamente, porms de un conducto.

Necesidad de descartar una tcnica y aplicar unanueva que requiere una filosofa opuesta oaccin inversa.

Necesidad de transferirconocimientos/entrenamiento de tarea a tareasin prdida.

Discrepancia entre el riesgo real y su percepcin

Sistema, situacin o equipo que da al usuario reTroalimentacin incompleta, ambigua o tardaen cuanto a los efectos de acciones previas.

Inexperiencia

Instrucciones oprocedimientosdeficientes

Control inadecuado

Entrenamiento o experiencia insuficiente,inicialmente al menos para las exigencias deltrabajo.

Insuficiente informacin sobre el trabajosuministrada por la interaccin personal con elsupervisor o por procedimientos escritos.

Escaso o nulo control o prueba independientedel trabajo hecho.

Consumo vicioso

Inadaptacineducacional

Culturamachista/incenti-vos peligrosos

Capacidades fsicasexcedidas

Ambiente hostil

Desnimo

Monotona y tedio

Ciclos de sueoalterados

Imposicin externa delritmo de tareas

Consumo de alcohol o drogas que afectan laejecucin del trabajo.

Discrepancia entre el nivel de realizacineducacional del individuo y las exigencias deltrabajo.

Incentivos para usar otros procedimientos mspeligrosos.

Ciertos aspectos del trabajo exceden lascapacidades fsicas normales.

Un ambiente deficiente u hostil, por debajo del75% de lo normal para la salud, o severidadamenazante para la vida.

Grupos de trabajo en los cuales el nimo es bajoy hay prdida de confianza en la estructura desupervisin y gerencia.

Inactividad prolongada o ciclo muy repetitivode tareas de escasa exigencia mental.

Trastorno de los ciclos de sueo normales.

Imposicin externa, inadvertida, del ritmo detareas, por ejemplo, por presin de unsupervisor.

Tabla 2. 3 Condiciones que Favorecen Violaciones

1. Cultura de seguridad deficiente2. Conflicto entre el personal y la gerencia3. Desnimo4. Supervisin y control deficientes5. Normas inadecuadas6. Mala percepcin del riesgo7. Percepcin de indiferencia de la gerencia8. Falta de estima por el trabajo9. Falsa sensacin de seguridad10. Baja autoestima11. Sensacin de desampara, de descuido por parte de la gerencia12. Sensacin de estar fuera del alcance de las reglas13. Normas confusas14. Cultura del se puede15. Exceso de presin o de dedicacin al trabajo

2.5 La Investigacin de Accidentes

Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y buscar con

el propsito de descubrir relaciones causas-efecto.

Una investigacin no est limitada a la aplicacin de una norma de tipo estadstico

sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de

prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y

magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico.

La labor del investigador o investigadores concluir en un informe a ser elevado a

aquella autoridad que orden la investigacin.

Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes:

a) recoleccin de informacin

b) anlisis de los datos

c) conclusiones

d) recomendaciones

Este proceso es obvio y cada uno de ellos puede constituir un captulo del informe

de la investigacin.

Etapas de la investigacin

a) Recoleccin de informacin

El primer paso de un proceso de investigacin es obtener informacin sobre lo

ocurrido.

Se debe llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin de evaluar la magnitud de

los daos, asegurar el lugar y ubicar testigos circunstanciales.

Los pasos a realizar en esta etapa son los siguientes:

Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder conservar las evidencias,

e impedir su desaparicin, ya sea intencional o fortuita.

Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas,

derrames de lquido, etc.

Tomar fotografas, hacer mapas y diagramas.

En lo posible las fotografas debern ser tomadas por un fotgrafo profesional,

teniendo en cuenta la posibilidad de ubicar el lugar donde fueron tomadas. Esto

se logra mediante anotaciones sobre la fotografa o mejor an, haciendo entrar en

la misma algn punto de referencia. Esto es de vital importancia en el caso de

evidencias transitorias; es comn fotografiar indicaciones de instrumentos. La

sealizacin en mapas permite ubicar la zona del accidente y el uso de diagramas

sirve para indicar la zona afectada, localizar la posicin de los lesionados, etc.

El objeto de estas tcnicas es ayudar al investigador a formarse una imagen

visual de lo ocurrido.

Recolectar objetos fsicos.

En el lugar donde ocurri un accidente quedan por lo general, objetos tales como

trozos provenientes de roturas o proyectados. Adems, en ciertos casos es

necesario tomar muestras de materiales para determinar caractersticas fsicas y

qumicas de los mismos (por ejemplo: material de estructuras para ser analizado,

muestras de aceite, de combustible, etc.)

Entrevistas con testigos.

La informacin recolectada a travs de entrevistas con testigos constituye la parte

ms importante de la etapa de recoleccin de informacin.

Primeramente se tomarn las referencias del individuo como nombre, edad,

cargo, etc.

Posteriormente se debe pedir al mismo una descripcin de los hechos y recin

entonces hacer las preguntas pertinentes. Es importante no tratar de inducir

respuestas en concordancia con la idea del investigador.

b) Anlisis de los datos

A partir de los primeros datos recolectados se formularn hiptesis que

conducirn a la bsqueda de datos para su conformacin o rechazo. Este proceso

de formulacin de hiptesis y bsqueda de datos es ayudado mediante tcnicas

analticas.

La recoleccin indiscriminada de datos as como la formulacin de hiptesis no

basadas en datos son de poca utilidad.

Se vern dos tcnicas analticas en particular: el anlisis secuencial y el anlisis

por cambios.

Dentro de las teoras causales sobre el origen de los accidentes se encuentran la

Teora Secuencial y la Teora Multifactorial.

La Teora Secuencial propuesta originalmente por por Kepner y Tregoe.

sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenacin de hechos,

constituyendo lo que se denomina una cadena causal. La Teora Multifactorial

sostiene que la concurrencia simultnea de los factores origina el accidente. Esto

es un caso de causalidad conjuntiva.

Ambas teoras no son contradictorias sino que se complementan como se podr

ver al hacer un anlisis secuencial de un accidente.

El anlisis secuencial

El uso de diagramas secuenciales es muy til para organizar una investigacin,

confirmando o negando la validez de los datos recogidos.

Esta tcnica puede ser muy til en la investigacin de accidentes automovilsticos.

Los factores causales de un accidente pueden ser clasificados como: directos,

contribuyentes o sistmicos

Generalmente un accidente no es el resultado de una sola secuencia de eventos,

sino de varias secuencias en forma simultnea.

Existen dos formas de hacer un anlisis secuencial:

a) Mediante secuencias de transferencia de energa.

Este tipo de estudio no slo revela lo ocurrido, sino que tambin descubre que

barreras o controles fallaron o no fueron incluidos como medida de prevencin.

Figura 2

FactoresSistmicos

FactoresContribuyenteses

Factores Directos

b) Mediante secuencias de eventos y factores causales.

Consiste en graficar en forma secuencial eventos y factores causales directos,

contribuyentes y sistmicos.

Este tipo de anlisis incluye a las secuencias de transferencias de energa.

Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias son los siguientes:

- Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha.

- Colocar los eventos encadenas en serie o en cadenas en paralelo para

representar secuencias simples o secuencias simultneas.

- La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos que conducen

directamente al accidente.

- Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse de los dems por

algn tipo de notacin.

- Los eventos que no tengan un orden secuencial deben dejarse en suspenso

hasta la finalizacin del diagrama.

Los criterios de descripcin de eventos son los siguientes:

- Describir en forma simple el hecho ocurrido, no estados, condiciones o

circunstancias.

- Basarse solamente en hechos comprobados.

- Cuantificar los eventos en la medida de lo posible.

- La descripcin debe hacerse de modo que provengan del evento precedente.

- En el caso que una condicin combinada con un evento, produzca otro evento,

es preferible usar para la misma algn smbolo distinto como un valo.

Ejemplo de aplicacin: se analiza un accidente descripto en la revista Seguridad

Industrial YPF.

El accidente se produjo cuando el trabajador se dispona a realizar una soldadura

en un tambor de 200 litros.

Al comenzar la operacin se produjo una explosin, desprendindose el fondo del

tambor que golpe al operario en la cara y atraves el techo de fibrocemento del

galpn.

El trabajador, que muri como consecuencia de las heridas, realizaba tareas de

soldadura desde haca seis aos. El tambor no haba sido inertizado ni se le

haban retirado los tapones.

Construccin del diagrama secuencial: dado que el obrero tena seis aos de

experiencia en la funcin, se lo considera como causante directo del accidente,

aunque como causas contribuyentes se consideran la falta de inertizacin y el

hecho que no se destaparan los recipientes al llegar al taller.

Adems, es probable, (por eso se incluye en un valo) que el sistema de

supervisin y control no funcionara en forma aceptable.

La secuencia se desarrolla hasta que se produce la lesin en el trabajador y se

contina hasta que la tapa llega al techo para tener una secuencia meticulosa de

las transferencias de energa.

Esta tcnica analtica, que ha sido utilizada con xito en la investigacin de

accidentes automovilsticos, puede ser utilizada provechosamente en la

investigacin de accidentes de trabajo.

En el caso analizado permite identificar factores sistmicos (supuesto como: falta

de supervisin y control, factores indirectos como: falta de inertizacin y retiro de

tapones, y factores directos, trabajador descuidado).

De este modo, la gerencia puede determinar dnde debe dirigir sus esfuerzos

para prevenir hechos similares.

Figura 3

Falla deSupervisiny Control

Llegada detamboresal Taller

Falta deInertizacin y

retiro detapones

TrabajadorDescuidado

Operacinde

Soldadura

Explosin Desprendimientode la tapa

La tapaatraviesa el techo

La tapalesiona al

obrero

CadenaEventos y Factores Causales

El anlisis por cambios

La experiencia indica que uno de los factores ms importantes en la generacin

de accidentes son los cambios que se generan en un sistema, en un proceso o en

una tarea.

Intuitivamente se dice, cuando ocurre un accidente: qu pas?, es decir, qu

cambios ocurrieron?

En toda investigacin de accidentes debe establecerse un marco de referencia de

condiciones en las que no ocurren accidentes y luego comparar con la situacin

accidental.

El proceso de anlisis por cambios se ha derivado de una metodologa de anlisis

de problemas ideado por Kepner y Tregoe.

Estos autores definen como problema a toda desviacin de una norma o de algo

establecido. En este caso, un accidente es un hecho que no debiera ocurrir y que

no est planeado.

El proceso de anlisis por cambio involucra seis pasos:

1) Considerar la situacin accidental.

2) Establecer una situacin similar pero sin accidentes.

3) Comparar las situaciones 1) y 2).

4) Establecer todas las diferencias, aunque parezcan irrelevantes.

5) Analizar las diferencias para encontrar relaciones entre ambas situaciones.

6) Integrar la informacin en el proceso investigado.

En la figura 3 se presentan en forma esquemtica los seis pasos anteriores.

SituacinAccidental

Comparar

Integrar lainformacin en el

proceso deinvestigacin

Analizar lasdiferencias,buscando su

efecto sobre elaccidente

Establecerdiferencias

SituacinNormal

Figura 4

Ejemplo: se analizar el mismo caso.

Para realizar este tipo de anlisis es conveniente utilizar una planificacin

estndar que se muestra en la figura 4.

Del exmen de la misma surge que los principales cambios son: la falta de

cumplimiento de procedimientos correctos y la falta de controles de direccin,

referidos a una situacin normal, es decir, la situacin en que se debern

realizar tareas.

Ambas tcnicas analticas son complementarias, ya que su aplicacin simultnea

permite detectar distintos aspectos caractersticos de un accidente.

As, por ejemplo, en el caso precedente analizado, el anlisisi secuencial

determin como causante principal del accidente el error del trabajador, mientras

que el anlisis por cambios producidos en la ejecucin de la tarea descripta,

demuestra diferencias con respecto al procedimiento operativo habitual.

En sntesis, la aplicacin de metodologas sistemticas en el anlisis de

accidentes de trabajo, permite evaluar ciertas causales de los mismos que de otra

forma podran pasar inobservadas.

Planillas de anlisis por cambios

FACTORES SITUACIONPRESENTE

SITUACIONANTERIOR

COMPARABLE

DIFERENCIAS

CAMBIOS

Qu?ObjetoEnergaDefectoDispositivoProtector

Falta deinertizacinCon tapones

puestos

Inertizado

Sin tapones

Falta deinertizacin

Con tapones

No se cumplecon

procedimientoscorrectos

Dnde?En el objetoEn el procesoLugar

----------- ---------- NO NO

Cundo?En tiempoEn proceso

----------- ----------- NO NO

Quin?OperadorCompaerosSupervisorOtros

----------- ------------ NO NO

TareaObjetoProcedimientoCualidad

Procedimientocambiado

Procedimientocomn

SI Cambios enProcedimiento

Condicin de TrabajoMedio AmbienteSobretiempoEn horarioRelaciones

----------- ------------ NO NO

EventoDesencadenante

------------ ------------- NO NO

Controles de la DireccinCadena de controlesAnlisis de peligrosMonitoreoRevisin de riesgos

NONONONO

SISISISI

Falta de controlAnlisis depeligros

VigilanciaRevisin de

riesgos

Falta decontroles de la

Direccin

Conclusin o sntesis

La sntesis es la recomposicin de lo separado por el anlisis, es decir la

integracin de los factores en un conjunto coherente.

La sntesis o conclusin es el resultado que engloba dentro de s al cmulo de

apreciaciones que se hicieron a lo largo del proceso de investigacin.

Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de causas.

La incorporacin de causas probables en una conclusin es legtima, y no debe

desdearse su uso.

Recomendaciones

Son todos aquellos cambios que deben realizarse para evitar la repeticin del

accidente; deben ser medidas de orden prctico.

Si se llevan a cabo, el paso del tiempo constituir la mejor prueba de su

efectividad.

3. Metodologas de Investigacin de Accidentes

3.1 Mtodos basados en la Ergonoma del Sistema

Un disfuncionamiento es un hecho no habitual o una modificacin ocurridaen una situacin de trabajo.

Este disfuncionamiento perturba la actividad del Sistema Hombre-Mquinay lo aparta temporaria o definitivamente de su objetivo pudiendo producirseincidentes o accidentes.

Pueden darse los siguientes casos (Leplat)

1) Un disfuncionamiento origina un accidenteD A

2) Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes

D A I

3) Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes

D I1 I2 ... A

Este tercer caso es el ms comn. Es importante relacionar estos conceptos conlos de Wanner basados en la experiencia de la industria aeronutica.

Wanner establece que un accidente ocurre cuando el punto de disfuncionamientodel sistema rebasa un lmite de seguridad.

Un sistema tiene un nmero de parmetros, cada uno de los cuales debe estardentro de lmites determinados. O sea, el estado del sistema puede ser descriptode la siguiente manera:

qi = y (p1, p2 ... pn)

sea, por ejemplo, p1 velocidad de rotacin, p2 temperatura, etc.

Para cada uno de esos parmetros pi, tendremos una zona 1 de funcionamientonormal, una zona 2 de funcionamiento anormal y una zona 3 de funcionamientopeligroso.

qpi

Esto ocurre para cada uno de los parmetros y se podra representar elfuncionamiento del sistema mediante un punto en un espacio de n dimensiones;cuando el punto de funcionamiento sobrepasa uno de los lmites, puede ocurrir unaccidente.

Se puede hablar entonces de un dominio Q = S qi de estado defuncionamiento normal, del cual se puede pasar a un dominio de funcionamientoanormal o a otro dominio de funcionamiento peligroso.

Los incidentes que pueden desestabilizar el sistema pueden clasificarse enlas siguientes categoras.

I1 : Falla de operadorI2 : Perturbaciones del medioI3 : Fallas de ComponentesI4 : Falla de operacin de recuperacin (Ver tareas secundarias)

La Tarea

Se ha visto que la interaccin entre el hombre y la mquina cosntituye latarea. Las tareas son secuenciales y se componen de diversas operaciones i; alcabo de cada una de ellas el sistema presenta un estado bien definida qi.

Cuando se termina una etapa y el sistema est en un estado qi, se debeemitir una orden Si para cambiar del estado qi qi + 1.

Esquemticamente una tarea puede describirse

Q = Q0 (estado inicial) Q1 Q2 Qf (fin de la tarea)

Quinot establece que para llevar a cabo una tarea son necesarios:

a) la accin de los mecanismos S de control del Sistema (regulacin automtica,decisiones, etc.) y

b) los cambios de estado qi del sistema

Es decir, se tiene por un lado a la maquinaria vs el programa de produccin.

Este programa incluye tomas de decisin, humanas u ordenes automticas.

32 I1 1 I2

I3

A

Algunas transiciones

qi qi + 1 (o Si Si + 1) permiten introducir opciones al sistemapara llegar al objetivo.

El grfico correspondiente no ser lineal sino arborescente.

Puede poseer puntos de bifurcacin como los esquemas siguientes, donde sehan considerado solamente dos opciones, para qi + 1 o Si + 1

grfico

Ejemplo

Descripcin de la salida de un tren desde la estacin E0, a la hora h1 para llegar ala terminal T, parando 10 minutos en cada estacin intermedia.

Q0 : Estacionamiento en E0

S0 : Orden de partida de E0, a la hora 10

q1 : Recorrido E0 E1

S1 : Orden de detencin cuando el tren llega a E1, (h1)

q2 : Estacionamiento en E1

S2 : Orden de partida de E1 a la hora h1 + 10 min

Sf : Detencin cuando el tren llega a T

q1 : Estacionamiento en T

Sf : Otra operacin

Tareas normales

Un sistema se concibe para concretar un objetivo definido; la tarea para llevarlo acabo es la tarea normal.

Esta tarea se compone de una secuencia de operaciones

Ordenes (por decisin o programa)

S0 S1 Sf-1 Sf

q0 q1 qf-1 qf

Estados del sistema

T = S 0 = S Si, qi

Las tareas pueden estar perfectamente programadas, como ocurre en el trabajoen serie, o dejar cierto margen de decisin al trabajador, como en elmantenimiento.

Una tarea normal puede representarse simblicamente por una lnea que une elorigen de la operacin con el objetivo.

T = S 0origen 0 objetivo

Esta lnea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo.

Perturbacin de la tarea normal:

Tareas substitutas

Los incidentes sobrevienen an en las tareas ms planificadas y en esecaso el trabajador debe idear tareas apropiadas, es decir otra secuencia deoperaciones.

Cuando la secuencia principal T de una operacin tcnica deja lugar a unasecuencia secundaria T1 no programada, el sistema no est controlado en unsentido estricto y se est frente a una situacin riesgosa.

Hay tres tipos de comportamiento en estos casos.

Tipo I:Recuperacin total del incidente. El trabajador interrumpe la tarea y buscaresolver el incidente con los mismos medios y tiles que los asignadosoriginalmente.

0 X incidente

Tipo II:En muchos casos, el trabajador reemplaza en el momento del incidente la tarea

X

programada por otra menos formalizada que debe idear para lograr el objetivo.

0

Esta tarea nueva T, compuesto de una secuencia de operaciones S1 (Si, qi) quese denomina tarea substituta o vicaria.

Esta tarea substituta puede a su vez ser interrumpida por un nuevo incidente(incidente I4) que d origen a otra tarea substituta T2, y as sucesivamente.

En procesos automatizados es de gran importancia preveer cules pueden seresas eventuales tareas substitutas.

Tipo III:En los casos anteriores y a pesar de la perturbacin de la tarea normal, ha podidollegarse al objetivo; en cambio, hay situaciones en que se interrumpe la tarea seaporque el trabajador no puede idear una tarea substituta o porque se altera laintegridad del Sistema Hombre-Mquina.

Esto constituye un accidente (dao o bienes a personas) y se designa con uncrculo.Es necesario, antes de proceder a la recuperacin y retorno a la tarea normal,atender a los lesionados, reparar daos a las maquinarias y eventualmenterevisar globalmente la tarea normal.

Los accidentes pueden ocurrir en el curso de la tarea normal, pero se losencuentra generalmente en las tareas substitutas.

T1

T2

El anlisis de seguridad en el trabajo

Se denomina anlisis de seguridad en el trabajo (Job Safety Analysis) auna tcnica que permite identificar las causas potenciales de los accidentes y

T1

X

X

estudiar las medidas para eliminarlas en una tarea determinada.

En rigor, un anlisis de seguridad en el trabajo es un anlisis de la tarea.

Un anlisis de seguridad en el trabajo tiene cuatro pasos:

1) Seleccin de la tareaDebe analizarse prioritariamente aquellos trabajos en que haya mayorfrecuencia y severidad de accidentes.

2) Delimitar las operaciones de la mismaEl trabajo debe descomponerse en sus pasos sucesivos u operaciones; estopuede hacerse observando el desempeo de un empleado experimentando yregistrando cada etapa con un estudio de mtodos.

3) Identificar los peligros asociados a cada etapaEsto puede hacerse mediante observacin pero tambin a travs de laexperiencia obtenida de accidentes acaecidos previamente. Para cada etapael analista debe preguntarse:- Si el trabajador puede golpearse, o ser golpeado o ser golpeado por un

objeto, si puede ser apretado, raspado, etc.- Si corre el riesgo de cadas o esfuerzos excesivos.- Si est expuesto a gases, humos, cidos, etc.

4) Recomendar controles y procedimientosLas reglas y procedimientos se formularn para evitar los peligros previamenteidentificados; a veces sern necesarios cambios en equipos y materialesmientras que otras veces se requerirn cambios en procedimientos.

Los problemas se tratarn en forma especfica evitando el sea cuidadoso otome precauciones. A continuacin se da un ejemplo de anlisis del trabajo

Hay planillas tipo de gran utilidad para sistematizar el Anlisis de Seguridad enel Trabajo.

3.2 Mtodos basados en anlisis de cadenas causalesIntroduccin

En la cadenas causales pueden usarse dos tipos de compuertas lgicas, lascompuertas y y las compuertas o. Las compuertas y se representan de lasiguiente manera

A

B

Como puede verse, las causas A y B solo conducen a R cuando ambas estnpresentes. Por lo tanto A y B son necesarios, pero no son condiciones suficientes.No pueden, por si mismas, causar R.

Rw

Una segunda posibilidad de combinar las causas A y B, es mediante unacompuerta O.

A

B

Las causa A y B llevan a R, cuando al menos una de ellas est presente. Ambasson causas necesarias y suficientes. Este tipo de compuertas lgicas no se usaen anlisis retrospectivos, como son los anlisis de accidentes de trabajo, s seusan en los anlisis prospectivos (tambin llamados rboles de eventos)

Configuraciones

Hay tres tipos de eventos: los eventos iniciales, los eventos intermedios y los

o bien,

A evento intermedio

B R

R

A

B R

C

A evento intermedio

B R

C

A evento intermedio

B R

B

eventos repetitivos.

Los rboles de causas tienen diferentes caractersticas: la longitud, la forma y lacomplejidad difieren.

La complejidad C est relacionada con la cantidad de compuertas y que tiene unrbol de eventos.

n de compuertas yC = .

total de eventos iniciantes o repetitivos

4. Anlisis Sistmico de Accidentes y Fallas Sistmicas

4.1. Introduccin

En este captulo se estudiarn los componentes adicionales en una investigacinde accidentes, es decir todos los elementos organizativos y de sistemas queinfluyen sobre el accidente.

La investigacin de accidentes es, en primer lugar, una investigacin sobrehechos acaecidos, carece de parte experimental, salvo en lo relativo a equipos(hardware) (por ejemplo en estudios de estructuras de automviles, donde seprueba la resistencia mediante choques, los ensayos de equipos de proteccinpersonal, tales como resistencia a impactos en cascos, resistencia a la traccin decinturones de seguridad, etc.)

Por otra parte, es comn que sus resultados de una investigacin seaninfluenciados por la organizacin; en efecto, sus resultados pueden afectar directao indirectamente tanto a la organizacin como a sus miembros, por lo que seejercen fuertes presiones para acomodar los resultados.En este caso, como en los estudios de Elton Mayo, donde el investigador (uobservado) por su sola presencia, influa en los resultados, tambin se da en lasinvestigaciones de accidentes, pero de una manera distinta.

El observador es observado por los directivos y la organizacin, y estos influyenen los resultados de la investigacin (por ejemplo, en los casos de accidentesareos)

Los componentes sistmicos de los accidentes han sido estudiados por JopGroenenweg y otros como Leplat y Trist

Estos estudios se refieren a sistemas sociotcnicos, mas que a la organizacin ensi misma.

Un sistema sociotcnico es un estudio de la organizacin, los equipos o mquinas(hardware) y la gente, que estn interactuando durante el proceso de produccin.Esto difiere de los sistemas hombre maquina, donde solo se consideran dosfactores.

En los sistemas sociotcnicos se incluye la empresa o institucin, con todas susexigencias y metas, que hace interactuar muchos hombres y muchas mquinasen un mbito para la produccin (entendiendo la produccin el cumplimiento delos objetivos de la empresa o institucin, por lo cual tambin se puede incluir a laenseanza, por ejemplo, como un sistema sociotcnico).

Para considerar ejemplos de distintos sistemas sociotcnicos, considrese lasdiferencias que hay en la organizacin, la gente y la maquinaria y equipos entreun buque de guerra y un buque de transporte de pasajeros.

Estos sistemas sociotcnicos, como todas las cosas, tienen falles. Dichas fallasse denominan Fallas de Tipo General (Groeneneg) o mejor Fallas Sistmicas FS,que pueden ser fallas de la Empresa, fallas de la Gente y fallas de Maquinaria yequipos

Fallas Sistmicas de la Empresa

Las fallas de Empresa o Institucin son deficiencias de la estructura de lacompaa o en la forma en que desarrolla sus actividades y para el caso enestudio estn relacionadas con la cultura de seguridad que tenga la empresa.

Las empresas efectivas se caracterizan por su autoevaluacin permanente y lascorrecciones Esto esta ntimamente vinculado con los temas de calidad

Las fallas sistmicas relacionadas con la empresa o institucin son:

Objetivos Incompatibles IGFallas de la Organizacin ORFallas de Comunicacin COEntrenamiento TRProcedimientos PRMantenimiento MA

Fallas de la Gente

Las fallas de la gente son errores que cometen las personas durante lainteraccin con la maquinaria y otras personas.. Si bien son conocidos por todosque hay muchos accidentes provocados por errores de las personas, deberecalcarse que el error es parte de la fatiga, por lo tanto, la conocida excusa de lafalla humana, muchas veces es una falla de la organizacin.La organizacin tiene una marcada preferencia en encontrar que las causas delos accidentes estn relacionadas en primer lugar con las personas, y ensegundo lugar con la maquinaria y equipo.-

Orden y Limpieza Insuficiente HKCondiciones que refuerzan el error EEC

Fallas de Maquinaria y equiposLas fallas de maquinarias y equipos son

Mquinas y Equipos HWDiseo DEDefensas DF

4.2. Fallas Sistmicas FSA continuacin se describen las fallas sistmicas y las principales causas de suaparicin

La Fallas Sistmicas o Fallas de un Sistema Sociotcnico son las siguientes:

1. Condiciones que refuerzan el error (EEC)2. Defensas inadecuadas (DF)3. Procedimientos Inadecuados (PR)4. Diseo inadecuado (DE)5, Defectos de los equipos (HW)6. Mantenimiento deficiente (MA)7. Orden y limpieza deficientes (HK)8. Entrenamiento Inadecuado (TR)9. Falla de comunicacin (CO)10.Fallas Organizacionales (OR)11. Objetivos Incompatibles (IG)

1. Condiciones que provocan errores EEC

Se entiende por condiciones que provocan errores a condiciones relacionadascon el individuo o el lugar de trabajo, que pueden llevar a la ejecucin de actosinseguros. Los actos inseguros son de dos tipos distintos: errores y violaciones.Los errores surgen de problemas de informacin y se dividen en tres categoras:a) deslices y lapsus, basados en las habilidades, b) equivocaciones relacionadascon las reglas, y c) equivocaciones basadas en la actividad cognitiva. Lasviolaciones se deben a problemas de motivacin y, a su vez, se dividen en cuatrocategoras: violaciones habituales (atajos, es decir, omisin de ciertasprecauciones para ganar tiempo y evitar esfuerzos), violaciones por optimizacin(readaptacin de procedimientos sobre la marcha), violaciones intencionales delos procedimientos y actos de sabotaje (ver el error humano)

Defensas inadecuadas (DF)

Se entiende por defensa inadecuada una defensa que no cumple con alguna delas cuatro funciones bsicas: deteccin/advertencia, recuperacin,proteccin/contencin y escape. Las fallas en una o ms de esas funcionesconstituyen una Falla de Tipo Sistmica

Los problemas pueden clasificarse en relacin con las funciones defensivas arribaenumeradas.

* Percepcin del Peligro Inadvertencia de los peligros probables asociados con ellugar de trabajo.

* Deteccin y Advertencia. Los problemas comunes son las fallas de deteccin,falsas alarmas y fallas de informacin.

* Recuperacin. Los sistemas de recuperacin pueden ser humanos o mecnicos.Los seres humanos son poco perspicaces para advertir sus errores de diagnstico(el ndice de deteccin es de 40% aproximadamente), pero relativamente buenospara descubrir deslices y lapsus (ndice de deteccin de 75% aproximadamente).Los sistemas de recuperacin por medios de ingeniera pueden fallar porinfrecuencia de pruebas, o porque los problemas que se descubren no se corrigencon suficiente rapidez.

* Proteccin y contencin. Las violaciones que involucran la inhabilitacin debarreras fsicas o el prescindir de elementos de proteccin personal se halla entrelos tipos ms comunes de abandono de defensas.

* Escape y evacuacin. Una de las lecciones importantes de los Accidentesmayores es que los accidentes serios pueden tomar formas inesperadas. Losplanes de escape que no contemplan todas las posibilidades pueden ser letales(caso Piper Alpha).

Todo incidente o accidente revela cmo las defensas pueden ser vulneradas.

Defensas Inadecuadas

Defensas Inadecuadas

Conciencia

Deteccin

Recuperacin

Proteccin/Contencin

Escape

EquiposDiseo

MantenimientoProcedimientos

Orden y LimpiezaComunicacionesEntrenamiento

EquiposDiseo

MantenimientoProcedimientosComunicacionesEntrenamiento

EquiposDiseo

Mantenimiento

DiseoMantenimiento

Equipos

EntrenamientoProcedimientos

Naturaleza de la condicinpeligrosa

Presencia de condicinpeligrosa

DESCRIPCIN TIPOS DE FALLAS GENERALESPROBABLES

3. Procedimientos Inadecuados (PR)

Los procedimientos comunican el conocimiento y la pericia necesaria para lastareas. Un procedimiento es deficiente cuando sus intrucciones son confusos oincorrectos, o por otras causas no son utilizables. Muchos actos inseguros tienensus races en procedimientos deficientes.

Los procedimientos son necesarios porque muchas tareas son demasiadocomplicadas para que los empleados intuyan sus pasos individuales se haganevidentes por s solos; porque la informacin es mucha o porque hay rotacin depersonal.

Rara vez se tiene en cuanta que la existencia de procedimientos muchas veceses ignorada por el personal

4. Diseo inadecuado (DE)

El diseo es una falla de tipo general cuando origina accidentes o conduce aejecucin de actos inseguros evitables.. Muchas fallas de diseo se deben a ladistancia fsica y profesional que media entre el diseador y el usuario final, y alhecho de que a menudo el diseador tiene con respecto al elemento diseado unmodelo mental diferente del de la persona que ha de usarlo.

Las fallas de diseo se originan en tres grupos de causas: a) falta deconocimiento de los diseadores, b) discrepancias entre los modelos mentales deldiseador y del usuario y c) excesiva carga mental para el usuario durante laoperacin y falta de consideracin a los posibles errores humanos.

5. Defectos de los equipos (HW)

La categora de equipos comprende la calidad y la disponibilidad de herramientasy equipos. No incluye deficiencias del diseo.

Los problemas de los equipos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

- Antigedad del equipo, que est relacionada con el nmero de desperfectos y lanecesidad de mantenimiento correctivo.

- Standards de construccin. Puede haber problemas entre entre lasespecificaciones de los equipos y las necesidades operacionales de sus usuarios,debido a diferencias de opinin en cuanto a las especificaciones, compra demarcas baratas y errores en la compra de los equipos. Son seales de problemasen esta rea la repeticin de pedidos de un mismo equipo, los frecuentesreclamos a los fabricantes, la alta incidencia de desperfectos, una necesidad detiempo de mantenimiento mayor que la esperada, el gran nmero de pedidos derepuestos y de equipos no usados o abandonados.

-Disponibilidad. No se encuentran los equipos necesarios

Los problemas de los equipos se cuentan entre los ms fcilmente identificables yremediables de las Fallas Sistmicas En su mayora las acciones correctivassurgen directamente de una identificacin precisa del problema subyacente. Porejemplo, los problemas del ciclo de vida pueden solucionarse mediante elreemplazo, la reparacin o el mantenimiento; los problemas de construccinpueden abordarse mejorando las especificaciones o comprando elementos de altacalidad; los problemas de disponibilidad pueden minimizarse mejorando lossistemas de pedido y registro y reforzando la vigilancia.

6. Mantenimiento deficiente (MA)

Este Tipo general de Falla est ms relacionado con la administracin delmantenimiento que con la ejecucin de tareas de mantenimiento (stacorresponde a otros tipos de fallas). Muchos estudios revelan que las fallas de laadministracin del mantenimiento contribuyen a provocar accidentes en formasignificativa. La administracin del mantenimiento est relacionada con los costosoperativos y una de las fallas que la gerencia trata de ocultar

La administracin del mantenimiento puede fallar por falta de un programaadecuado, exclusin de equipos del programa y existencia de sistemas,planeamiento y ordenamiento cronolgico deficientes.

Muchos problemas de mantenimiento surgen del conflicto entre los costos y laseguridad. En una situacin ideal, los recursos de mantenimiento deberan estardeterminados por los objetivos del mantenimiento. En la realidad, a menudo estnlimitados por factores de costo. Pero tambin hay otros factores no intencionales,por ejemplo, falta de coordinacin de las actividades (particularmente conoperaciones), falta de planeamiento, falta de supervisin ycomunicacin.

MANTENIMIENTODEFICIENTE

Estrategia de lacarga

de trabajo

Estructura deRecursos

EstructuraAdministrativa

Planeamiento yControl del Trabajo

Confiabilidad yControl de Plantas

Identificacin incompleta defallas e tems crticosSeleccin deficiente de lastareas y frecuencias demantenimientoMala definicin de lmitesoperacionales, criterios deparada y guas para elmantenimiento correctivo

Planeamiento inadecuadoDeficiente asignacin de prioridades alos trabajos crticosInadecuado sistema de permisos detrabajomanejo deficiente de los cmulos detrabajos crticos atrasadosControl inadecuado de la ejecucin detrabajos crticos para la seguridad

Inspeccin independiente yfunciones de auditora inadecuadasDefinicin deficiente de laautoridad, responsabilidad y lneasde comunicacinCoordinacin deficiente de lasactividades de mantenimiento entreturnos y con otros gruposfuncionales, por ejemplo,operaciones, ingenieraJerarqua de la gerencia de lnea norelacionada con la jerarqua objetivade seguridad

Falta de datos para desarrollarmedidas significativas en cuanto ala seguridad de plantasDiscrepancia entre los programas ylas necesidades de los equiposInsuficiente control de inspecin yauditoraRegistros deficientesDeficiente retroalimentacin a lagerencia

Niveles de dotacin depersonal inadecuadosUso inadecuado depersonal bajo contrato

7. Orden y limpieza deficientes (HK)

La deficiencia del orden y la limpieza constituyen un Tipo General de Falla cuandoha estado presente durante largo tiempo. Constituyen un sntoma dedisfuncionamiento del sistema

La deficiencia en el orden y la limpieza no pueden quedar sin correccin durantelargos perodos, a menos que sean fallas de la gerencia.

8. Entrenamiento Inadecuado (TR)

Esta falla sistmica implica que el personal operativo no tiene conocimientos nihabilidades adecuadas a la tarea.El entrenamiento es una responsabilidad de la organizacin, dado que la genteque carece de entrenamiento rara vez es consciente de ello. Debera pedir msentrenamiento o negarse a trabajar sin entrenamiento adecuado, pero ello essumamente raro. Muchas veces la gerencia obstruye el entrenamiento delpersonal

9. Falla de comunicacin

Las fallas de comunicacin son un un tipo de comprenden un Tipo General DeFalla; se da ste cuando la informacin necesaria para el funcionamiento seguro yeficaz de la organizacin como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a susverdaderos destinatarios de manera clara, inequvoca o inteligible.

Aspectos principales

Las fallas de la comunicacin organizacional se agrupan en tres categoras:

- Fallas del sistema, en las cuales los necesarios canales de comunicacin noexisten, no estn en funciones o no se usan regularmente.

- Fallas de mensaje, en las cuales los canales existen pero no se transmite lainformacin necesaria.

- Fallas de recepcin, en las cuales lo canales existen y se transmite elmensaje preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibedemasiado tarde.

10. Fallas de organizacin

Las fallas de organizacin son deficiencias de la estructura de la compaa o de laforma en que desarrolla sus actividades, deficiencias que hacen confusas lasresponsabilidades en materia de seguridad y dan lugar a la omisin, mascomunmente al ocultamiento sistemtico de la seales de advertencia.

FALLAS DE ORGANIZACIN

Estructura de laOrganizacin

Responsabilidades dela Organizacin

Gestin de Seguridadde Contratistas

Falta de desarrollo depolticas de seguridad

Mala definicin de res-ponsabilidades de la

estructura deseguridad

Aspectos de seguridadoscurecidos por laracionalizacin y la

reorganizacin

Falta de compromisocon las metas de

seguridad

Insuficiencia del pla-neamiento temprano

de los proyectos

Falta de competencia

Falta de conocimientode los problemas

reales

Seguridad desatendidapor presin de otros

factores

Desatencin deseales de advertencia

Planes de seguridadmal definidos

Falta de previsionescontractuales para lo-grar un buen desem-peo de seguridad

Deficiente observacindel desempeo de

seguridad

Mala seleccin decontratistas

Deficiente definicinde las interfaces Shell/

contratista

Deficiente definicin de las interfasescomitente/contratista

11. Conflicto de Objetivoss

Este tipo general de Falla obedece al hecho de que las organizaciones y laspersonas actan habitualmente en procura de varias metas a la vez, y queprobablemente algunas de ellas son contradictorias. Un autor, Trist, indica que elprecio de la factibilidad es la suboptimizacin de los objetivos. Por lo tantosiempre hay conflictos en una organizacin. Los conflictos de metas puedengenerar fallas latentes y stas, a su vez, combinarse con factores localesdesencadenantes para causar ms tarde un accidente.

Los conflictos de objetivos pueden darse en tres niveles.

- Conflictos de objetivos individuales: La preocupacin por problemasdomsticos o de otra ndole es causa errores

- Conflictos de objetivos dentro del grupo de trabajo: Los grupos de trabajooperan con dos conjuntos de normas: uno impuesto por la compaa y elotro generado informalmente por el grupo. Puede haber conflictos peligrososentre las prcticas de seguridad formales e informales.

- Conflictos de metas organizacionales: Aunque a la larga las metas deseguridad y de productividad son compatibles, puede haber conflictos en elcorto y mediano plazo. Los conflictos de metas en los ms altos niveles de laorganizacin son una de las principales causas de accidentes.

.

METAS INCOMPATIBLES

Nivel individual Nivel de grupoNivel de la

organizacin

Conflicto entre laatencin del trabajo ylas preocupaciones

personales/distracciones

Conflicto entre lasreglas formales e

informales del grupo

Conflicto de metas:SeguridadProduccinFinanzas

PlaneamientoPolticasSociales

Personales

5. El Riesgo

5. 1. Concepto de RiesgoLa mera consulta de un diccionario sobre el significado de los vocablos usadoscomnmente en seguridad, indica la ambigedad de nuestro idioma sobre losdistintos trminos usados.Segn el Diccionario Manual de la Real Academia Espaola.Peligro es: Riesgo o contingencia inminente de que suceda algn mal. // Paraje,paso, obstculo u ocasin que aumenta la inminencia de un daoRiesgo : efecto de daar, definiendo a dao como Causar deterioro, perjuicio,menoscabo, dolor o molestiaDetrimento es: Destruccin leve o parcial. //Prdida, quebranto de salud ointereses.De esto se desprende que es necesario tener un lxico ms preciso para usos enSeguridad.En general la palabra riesgo se usa en seguridad ms frecuentemente quepeligro.Se puede decir que peligro es algo eminente, que suceder indefectiblemente sise hace o se deja de hacer tal o cual cosa.Por ejemplo: Peligro - No abrir la puerta con el tren en movimientoEn cambio, Riesgo tiene un doble significado, como:a) La probabilidad de que suceda algo: Correr el riesgo de morir en la operacinb) Consecuencia: riesgo de muerte.Otro concepto ms especfico es el valor medio de la consecuencia, o sea laesperanza matemtica de la consecuencia que tambin suele definirse comoriesgo

X = E (x) = S pi xi

y el dao es ese valor medio multiplicado por el nmero total de eventos N quenos da la prdida por la sociedad, organizacin o empresa.Ejemplo :

D = E (x) . N

Consideramos el caso de la Comisin de Energa Atmica de Estados Unidos,que entre 1943/1970 tuvo los siguientes casos de accidentes de todo tipo:

Cantidad de Nmero de Accidentes Muertes (1943/1970)

1 2472 133 34 25 1__

Total 266

El total de muertes es 295.La esperanza matemtica dar el valor medio de la consecuencia.

E (x) = S pi . xi = __fi__ xi ft

= 247 x 1 + 13_ 2 + 3_ x 3 2_ x 4 + 1_ x 5 266 266 266 266 266

= 1,1085 muertos__ accidentes

El dao que sufra la organizacin, es decir, el nmero total de muertes.

D = NT x E (x) = 266 x 1,1085 = 294,86

5.2. Clasificacin de los riesgos

Los riesgos pueden ser clasificados de distintas maneras, una de las formas mscomunes es la siguiente : a) con respecto a las personas; b) con respecto a laconsecuencia; c) con respecto al origen.

a) Con respecto a las personas

Se pueden considerar dos tipos de riesgo : el riesgo individual y el riesgo social.El riesgo individual es el que afecta a una persona considerada en forma aislada.A su vez el riesgo individual puede ser clasificado como voluntario o involuntario,aunque la lnea divisoria no es siempre clara.Riesgo voluntario es aqul que es posible aceptar o rechazar, como por ejemplo:fumar, viajar en moto, etc.; e involuntario en cambio es aqul que no es posible deevitar; por ejemplo: cadas accidentales, enfermedades. Desde el punto de vistalaboral, se presupone que el trabajador est aceptando un riesgo inherente a suactividad, en cambio, no se supone lo mismo para el resto de la comunidad.Por ejemplo: cuando se calculan riesgos individuales se considera que toda lapoblacin est expuesta; sin embargo para algunas actividades es preferibleexpresar el riesgo en funcin de la poblacin realmente expuesta. Por ejemplo:los accidentes laborales: para ello existen diversos ndices de riesgo que sonconsiderados ms adelante.El riesgo social est relacionado con el nmero de individuos afectados por unaclase de eventos, enfermedad, etc.El riesgo social es el detrimento que sufre la sociedad como consecuencia de unaenfermedad, tipo de accidente, etc. Expresado en nmero de distintos tipos deconsecuencia.

D = E (X) NT

b) Con respecto a las consecuencias

Los distintos tipos de consecuencias pueden ser:a) muerteb) lesionesc) das de trabajo perdidosd) daos materiales a bienes (costo en $)e) reduccin de la esperanza de vida

Generalmente los riesgos se expresan sobre la base de la consecuencia.

c) Con respecto al origen

Se puede distinguir entre riesgos naturales y riesgos inducidos por el hombre. Porejemplo: la electrocucin por rayos versus los accidentes automovilsticos.

5.3 .Tasas de Riesgo

Toda tasa es una proporcin. Se establece una relacin entre el nmero deindividuos afectados por muerte, lesin, das de trabajo perdidos o das deesperanza de vida perdida y la poblacin total, durante un perodo de tiempo. Osea el nmero de individuos que padecieron el riesgo sobre el nmero total deindividuos expuestos. Tambin se puede hablar de costo de una clase deeventos, divididos el nmero total de eventos.En las tasas de riesgo especficas se relaciona la consecuencia con un grupoparticular, por ejemplo: el IFAM (ndice de Frecuencia de Accidentes Mortales)que da el nmero de muertes por 100 millones de horas-hombre, en una actividadindustrial; la tasa de gravedad de accidentes, etc.

En la Tabla 5.1 se dan distintos tipos de tasas de riesgo.

T A B L A 5.1

TASAS DE RIESGO OBSERVACIONES

Riesgo Es el riesgo de muerte de un individuo de unaindividual = __Muerte___ poblacin dado, en un perodo de tiempo, ge- persona-ao neralmente anual. Por ejemplo: en la Argentina el riesgo individual de muerte por accidente en general (1977)

es r i = 4,325 . 10-4 _ m __ p.a

IFAM = __muerte_ Da el nmero de muertes por 100 millones de 108 H-h horas-hombre en una actividad industrial, o sea, ndice de frecuencia de el nmero de accidentes mortales de un grupo de accidentes mortales 1000 personas durante toda su vida laboral.

N de jornadas de Tasa de Gravedad, de acuerdo con la LeyTasa de grave- trabajo perdido. 19587dad (TG) = 103___________ Horas-Hombre

N total de Tasa de incidencia de acuerdo con la Ley accidentes 19587TI = _______________ 103 N promedio de trabajo en el ao

5.4 Actitud comunitaria hacia el riesgoUn factor muy importante a tener en cuenta es la magnitud del accidente, porejemplo en nmero de muertos.Si se comparan dos tipos de riesgo:El primero se produce con una frecuencia de una vez al ao y con una magnitudde 1 muerto por accidente.

1 accidente x 1 muerto_ = 1 muerto Ao Accidente Ao

Comparado con otro riesgo:

1 accidente x 10.000 muertos = 1 muerto10.000 ao Accidentes Ao

El segundo caso tiene mayor impacto psicolgico. En general el pblico acepta

ms los pequeos accidentes, con gran efecto en la sociedad, que los grandesaccidentes que tienes menor efecto en la sociedad. Por ejemplo, los accidentesde automviles en comparacin con los de aviacin.Estadsticas sobre este tema han sido presentadas por Rasmussen (1) y msrecientemente por R.F. Griffith y L.S. Fryer (2).Se ha podido hacer una relacin entre el riesgo y la actitud de la sociedad hacia elmismo (ver Tabla 5.2).La actitud comunitaria hacia el riesgo puede variar por muchos factores; a veces,una pelcula del tipo cine catstrofe hace que pblico reclame medidas deseguridad que antes no exiga.Como concepto importante debe comprenderse que en la actitud de aceptacin ode rechazo que tiene el pblico hacia un riesgo influyente en la decisin a tomar:por ejemplo, emplazamiento de aeropuertos, instalaciones nucleares, fondosdestinados a prevencin de incendios, etc.

Finalmente, se dar mayor importancia a aquellos riesgos cuyos efectos seanms cercanos en el tiempo y en el espacio.As, un riesgo de contaminacin que nos afecte en los prximos aos implicarmayor preocupacin que uno que pueda afectar a las prximas generaciones (verFig. 1)

TABLA 5.2

Actitudes hacia el riesgo

Riesgo de muerte por persona y por ao Actitud

10-3Este tipo de riesgo no es comn.Es inaceptable para el pblico, y cuando aparece,la sociedad reclama que se tomen medidas

10-4Se est dispuesto a asignar recursos para reducirel riesgo; por ejemplo: controles de trnsito,bomberos etc.

10-5Todava son reconocidos como riesgos; porejemplo : riesgo de envenenamiento,ahogamiento, fuego, etc.

10-6

No son prcticamente reconocidos como riesgos,se es consciente del riesgo, pero no se siententimamente que le pueda ocurrir a uno; porejemplo: electrocucin por rayo

FIGURA 1

Importancia otorgada al riesgo en funcin de su proximidad en el tiempo.

X X Mundo X X X X

X X X X

X X X X X

X X X X X X Raza o X X X X XNacin X X X X X

ESPACIO X X X X X X

X X X X X X X X Ocupacin X X X X X X X X X XVecindario X X X X X X X X X

X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X Familia X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X

Das Aos Tiempo Prximasde vida Generaciones

TIEMPO

6. Bibliografa

Yates, J. F. (Editor) - Risk taking Behavior - John Wiley and Sons Ltd (1992)

Wagenaaar, Hudson and Reason - Cognitive Failures and Accidents -AppliedCognitive Psycology, Vol 4, 273-294 (1990)

Lepalt, J; Cuny, X. Les Accident de Travail(1979) PUF

Montmoullin; Maurice de. - Les systmes Hommes-Machines- PUF (1967)

Reason, J. T. Human Error New York- Cambridge University Press (1990)

Heinrich, H: J: - Industrial Accident Prevention- Mc.Graw Hill - 1931

Kepner y Tregoe El directivo racional Mc Graw Hill- 1969