2

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN EJECUTIVO ............................................................................................................................................. 4

INTRODUCCION .................................................................................................................................................... 10

ANTECEDENTES .................................................................................................................................................... 10

INCIDENCIA DE LA CESÁREA EN AMÉRICA LATINA ................................................................................................................. 10 EFECTOS DE LA CESÁREA ................................................................................................................................................. 11 INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE LA CESÁREA: ELAC .................................................................................... 12 SATISFACCIÓN DEL USUARIO ............................................................................................................................................ 13

OBJETIVOS ........................................................................................................................................................... 14

METODOLOGÍA .................................................................................................................................................... 15

SELECCIÓN Y NÚMERO DE LA MUESTRA.............................................................................................................................. 15 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................................................................................................................... 16

RESULTADOS ........................................................................................................................................................ 16

1. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN .............................................................................................................................. 16 Las mujeres: Fase 1.............................................................................................................................................. 16 Las mujeres: Fase 2.............................................................................................................................................. 17 Los médicos ......................................................................................................................................................... 17

2. EMBARAZO Y CONTROL DE LA FECUNDIDAD ............................................................................................................... 18 3. ATENCIÓN PRENATAL ............................................................................................................................................ 19 4. INGRESO AL HOSPITAL ........................................................................................................................................... 22 5. SALA DE LABOR Y PARTOS ...................................................................................................................................... 25 6. POST-CESÁREA .................................................................................................................................................... 26 7. PREFERENCIA DE LAS MUJERES EN LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO ............................................................................... 27

Percepción del parto ............................................................................................................................................ 27 Percepción de la cesárea ..................................................................................................................................... 29

8. SATISFACCIÓN CON LA CALIDAD DE ATENCIÓN ............................................................................................................ 29 Comunicación médico-paciente .......................................................................................................................... 30 Indice de satisfacción .......................................................................................................................................... 32 Indice de calidad .................................................................................................................................................. 36 Otros aspectos sobre la satiosfacción de los usuarios ......................................................................................... 38

9. PERSPECTIVA DE LA FAMILIA ................................................................................................................................... 39 Preferencias para la terminación del embarazo: el parto ................................................................................... 39 Indicaciones para realizar una cesárea ............................................................................................................... 40 Ventajas de la cesárea ......................................................................................................................................... 41 Desventajas de la cesárea ................................................................................................................................... 41 Percepción de la calidad de atención .................................................................................................................. 42

10. PERSPECTIVA DE LOS MEDICOS ........................................................................................................................... 43 Estrategias para reducir las cesáreas innecesarias ............................................................................................. 45

DISCUSION ........................................................................................................................................................... 48

1. PREFERENCIAS DE LAS MUJERES EN LA TERMINACION DEL EMBARAZO ............................................................................. 48 2. SATISFACCIÓN CON LOS SERVICIOS RECIBIDOS ............................................................................................................ 49 3. COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE ........................................................................................................................ 50 4. PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS ................................................................................................................................. 51

CONCLUSIONES .................................................................................................................................................... 51

3

RECOMENDACIONES ............................................................................................................................................ 52

REFERENCIAS........................................................................................................................................................ 53

GLOSARIO ............................................................................................................................................................ 57

4

RESUMEN EJECUTIVO

La cesárea puede ser una intervención valiosa para prevenir la mortalidad materna, fetal y neonatal en ciertas situaciones poco frecuentes. Si bien no hay evidencia que la incidencia de estas situaciones haya aumentado, la incidencia de cesáreas ha aumentado vertiginosamente tanto en países desarrollados como en los países en vía de desarrollo. En Guatemala no resulta sencillo conocer los índices de cesáreas dado que no existen buenos registros a escala nacional. Datos recientes de uno de los hospitales del IGSS, por ejemplo, muestran una incidencia de cesáreas cercana al 25%, aunque la media nacional parece acercarse al 15%. La proporción de cesáreas que reportan algunos países de la región y el aumento sostenido de esta práctica no parece poder explicarse por una sobrecarga de los partos de alto riesgo en las instituciones de salud, ya que en países como Argentina, Cuba, Chile o Brasil, más del 90% de los partos son institucionales. Por otra parte, las tasas de cesáreas son mayores en las instituciones que no pertenecen al sector público. Se ha demostrado que la cesárea implica mayores riesgos para la salud materna y neonatal y mayores costos al sistema de salud que un parto vaginal. Independiente del costo a la salud de mujeres y niños, el exceso de cesáreas crea un peso económico, médico y social difícil de apoyar.

Los niveles actuales de cesárea y la tendencia creciente de su utilización por un lado, y la

ausencia de investigaciones que hayan probado de manera rigurosa una intervención especialmente diseñada para reducir la cesárea, justificaron el desarrollo del Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC), coordinado por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), la Escuela de Salud Pública, la Universidad Libre de Bruselas y el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), con financiamiento de la Comunidad Europea. El ELAC es un estudio clínico aleatorizado, de carácter multicéntrico, cuyo propósito es evaluar rigurosamente el impacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implementación, con el objetivo de reducir los índices de cesáreas innecesarias, y con ello mantener o mejorar los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal. El ELAC se llevó a cabo en cinco países (México, Guatemala, Brasil, Cuba y Argentina) y se propuso reducir la incidencia innecesariamente alta de cesárea mediante la aplicación de las mejores evidencias disponibles para el manejo de la terminación del embarazo.

El estudio cualitativo realizado es un componente socio-cultural del estudio clínico realizado en

Guatemala. El ELAC está enfocado en comprobar la eficacia de la intervención de la segunda opinión, pero sin tomar en consideración la opinión que de ella puedan tener las mujeres a quienes afecta directamente, ni la de los médicos que deben seguirla. La opinión de las mujeres y de sus médicos es importante pues se sabe que variables no médicas pueden facilitar u obstaculizar la puesta en práctica y la eficacia de cualquier intervención médica.

El objetivo general de este estudio fue documentar la opinión de las mujeres y de sus médicos

tratantes sobre el parto vaginal y por cesárea en tres hospitales públicos de la Ciudad de Guatemala, con vistas a detectar factores factilitadores y obstaculizadores que afectan la eficacia de la intervención del ELAC para reducir el exceso de cesáreas. Los objetvos específicos de este estudio fueron los siguientes:

Conocer la opinión de las mujeres en relación a la forma de terminación del embarazo

Conocer la satisfacción de las mujeres con respecto a la atención recibida,

5

Documentar la opinión de los familiares de las mujeres sobre la forma de terminación del embarazo y atención recibida;

Conocer las opiniones de los/las profesionales que atienden a estas mujeres sobre la prevalencia actual, las causas e indicaciones más frecuentes de utilización de la cesárea, los riesgos asociados a la misma, el impacto de este procedimiento quirúrgico sobre las mujeres y las razones del aumento de la prevalencia de la operación cesárea.

Conocer la opinión de estos profesionales respecto a la factibilidad y y efectividad de la estrategia de la segunda opinión.

El estudio fue realizado en el Hospital Roosevelt y en dos hospitales del seguro social (IGSS Pamplona

e IGSS zona 6). La recolección de datos fue a base de entrevistas, tanto abiertas como semi-estructuradas; el trabajo de campo inició en el mes de febrero y concluyó a finales de abril del año en curso. Se entrevistó a un total de 197 mujeres, a 39 de sus familiares y a 42 médicos. Además, se observó durante su ingreso y su paso por las diferentes salas a 22 mujeres.

RESULTADOS

Antes de llegar al hospital. Casi todas las mujeres recibieron algún tipo de control prenatal y fueron muy pocas las que no recibieron ningún tipo de atención durante el embarazo. La tercera parte de las entrevistadas consultó con más de un proveedor. Los proveedores más utilizados fueron el IGSS, los médicos privados y las comadronas. Una cuarta parte de las entrevistadas en el IGSS zona 13 consultó también con una comadrona y una cuarta parte de las que se atendieron en los dos hospitales del IGSS también habían consultado con un médico privado. La mayoría de mujer tuvo de cuatro a seis consultas, pero más de la tercera parte (la mitad, entre las entrevistadas en el IGSS zona 13) realizó menos de las cinco consultas recomendadas. Ingreso al hospital. . Las mujeres llegan a los hospitales por transporte público y acompañadas principalmente por sus esposos, madres y suegras. Aunque las instalaciones físicas y el número de personal médico es diferente en cada hospital, se pudo observar que el ingreso por la emergencia es similar en los tres hospitales. El procedimiento de ingreso es más lento en el IGSS zona 6; en el IGSS zona 13 el ingreso es más fluído y posiblemente mejor organizado. El trato a las pacientes durante el ingreso, en los tres hospitales, por lo general es distante e impersonal. Raramente se saluda a la paciente o se le pregunta cómo se siente o se le trata de reconfortar. Según se pudo observar, hay más cordialidad en el trato entre el personal de salud del IGSS de la zona 13. En los tres hospitales raramente explican el procedimiento que le harán a la paciente para evaluarla y usualmente hacían el tacto vaginal sin ningún preámbulo. Cualquier examen adicional, clínico, diagnóstico o de laboratorio, era recibido con satisfacción por las mujeres y muchas los interpretaban como una manifestación de la buena atención de la institución. Muchas mujeres se quejaron de las largas horas de espera para ser evaluadas para darles ingreso. Muchas mostraban angustia durante la espera, pero los más disgustados por la espera eran, usualmente, sus familiares.

Sala de labor y partos. Una vez formalizado el ingreso, las mujeres se sienten entre asustadas, solas o desconsoladas, aunque una tercera parte dice haberse sentido tranquilas. El alto porcentaje de mujeres que se siente tranquila usualmente refleja la confianza intrínseca que tienen en el expertaje del personal médico del hospital y no necesariamente los intentos del personal de salud por tranquilizarlas o darles confianza. Las salas de labor y parto son relativamente reducidas en los tres hospitales, por lo que no hay opción a que la mujer camine y se le confina a una camilla en posición supina. Se observó que los

6

residentes tienden a conversar con sus colegan sobre todo tipo de temas mientras hacían las evaluaciones o incluso las cesáreas. Hablaban sobre excursiones, comidas, chismes de otros colegas, ignorando la presencia de la paciente; varias mujeres se quejaron de esta práctica durante las entrevistas posteriores. Durante la operación cesárea las mujeres tienen mayor contacto con el anestesista, quien frecuentemente le va relatando a la mujer el progreso del procedimiento y muchas veces es quien le anuncia el sexo del recién nacido. Las mujeres aprecian esta relación y agradecen cuando se les da la oportunidad de acariciar o besar al bebé. La mayoría de mujeres está complacida con la atención recibida durante la sala de recuparación y afirmaban que sentían que el personal de salud se preocupaba por ellas porque constantemente estaban evaluando su estado. Post-cesárea. Las mujeres pasan alrededor de dos horas en la sala de recuperación, de donde la llevan al encamamiento, donde pasan usualmente dos o tres días. El encamamiento de la maternidad del Hospital Roosevelt y del IGSS zona 6 son nuevos y limpios; las instalaciones del IGSS de la zona 13, por el contrario, son más anticuadas y cada sala es compartida por más mujeres. Antes del ingreso las mujeres reciben una serie de charlas, en las que las instan a seguir con las consultas médicas; se pudo observar que las mujeres no mostraban demasiado interés por el contenido de las mismas. Preferencias en la terminación del embarazo. Aproximadamente el 90% de las entrevistadas considera que el parto es preferible a la cesárea. La valoración por la vía vaginal se basa en buena parte en que la mujer que ha tenido parto tiene menos dolor después de haber dado a luz y por ende una recuperación más rápida que si ha tendio cesárea. Para las mujeres una recuperación más rápida incluye también menos cuidados en general, el no tener que preocuparse por la cicatriz o herida y a que la mujer puede moverse enseguida después de haber dado a luz. Es decir, la recuperación incluye no sólo el alivio del dolor sino poder asumir el rol social, retomar la rutina. Otras ventajas percibidas es que el parto es más natural y que la mujer queda en mejor forma, en que es de menor riesgo para la mujer, que el postparto es menos doloroso y que la estancia hospitalaria es más corta. También se piensa que después del parto la mujer, por estar en mejor condición física, puede hacerse mejor cargo del recién nacido, darle más y mejor atención y amamantarlo con mayor facilidad. Si bien apenas el 10% de las entrevistadas prefiere la cesárea al parto, muchas mujeres perciben que la cesárea tiene algunas ventajas, la principal de las cuales es que hay menos dolor o no lo hay del todo. Otras ventajas mencionada es que es menos dolorosa, más rápida y que permite salvar la vida de la mujer o del bebé. Es de hace notar que el 31% no le ve ninguna ventaja a la cesárea. La percepción de desventajas de la cesárea está en estrecha asociación a la valoración del parto y se centra en las incomodidades durante el post-operatorio. A pesar de su experiencia personal, el conocimiento de las mujeres sobre la cesárea es limitado. Muchas mujeres piensan que la incisión que se les hace es en el estómago, no en el útero. Sus conocimientos sobre las indicaciones para hacer una cesáreas son igualmente limitados y para la mayoría de mujeres las cesáreas responden a dos indicaciones principales: ser la mujer estrecha y por venir el feto "mal colocado". Satisfacción con la atención. La relación interpersonal entre el médico y el paciente se ha visto que tiene efectos importante en la satisfacción del usuario. La percepción de la actitud o el interés que el personal médico demuestre hacia sus pacientes es parte integral de esta interelación y de la calidad de comunicación entre médico y paciente. Varias mujeres se quejaron de indiferencia y falta de interés de parte de los médicos y especialmente de las enfermeras. Se pudo observar que éstas no son necesariamente más indiferentes que los médicos y que la percepción de las pacientes posiblemente esté coloreada por el mayor contacto que tienen con ellas. A las mujeres se les presentó una lista con cinco aspectos, de los cuales debían seleccionar los dos que más les habían gustados y los dos que menos les había agradado. Se les presentó estos cinco aspectos

7

en dos momentos diferentes: antes de la cesárea y después de la cesárea. Antes de dar a luz, el aspecto que menos les gustó a las mujeres fue el tiempo que tuvieron que esperar para ser atendidas, en tanto que la atención de los médicos fue lo que más les complació. Una vez operadas, lo que a las mujeres más les agradó fue la atención que recibieron de los médicos y la atención brindada al recién nacido. Hay diferencias significativas por hospital, en ambos momentos. Los puntajes de cada uno de los cinco items, en los dos momentos, fue agregado para consturir un "índice de satisfacción". En los tres hospitales el tiempo de espera incide negativamente y el grueso de la satisfacción proviene de la atención del personal, tanto médicos como enfermeras. Después de la cesárea, la atención del personal es los más valorado. Otra vez, se encontraron diferencias significativas entre los hospitales, en los dos momentos. El Hospital Roosevelt goza de mayor índice de satisfacción, seguido de cerca del IGSS zona 13. El IGGS zona 6 tiene un puntaje sensiblemente más bajo, en casi todos los rubros. Por aparte, se les hizo a las mujeres una serie de preguntas cerradas sobre su percepción de la calidad de atención recibida, las cuales se agregaron para construir un "índice de calidad". Los resultados reflejan la misma tendencia que el otro índice: mayor aceptación de los servicios prestados por el Hospital Roosevelt e IGSS zona 13 y menor con los del IGSS zona 13. ¡Incluso las comodidades de este último hospital - el que aparentaría tener las mejores instalaciones de hotelería - fueron consideras las menos apropiadas! Se hicieron preguntas abiertas sobre otros aspectos de satisfacción sobre los servicios prestados. Se encontró que los dos aspectos que más les gustaría cambiar, en términos de calidad de la atención, es el trato de las enfermeras y de los médicos. Se encontró que casi todas las mujeres regresarían al mismo hospital, en caso de volver a quedar embarazadas, pero por razones que varían cualitativamente por hospital. En tanto las usuarias del Hospital Roosevelt regresarían por la percepción de buena atención, en el IGSS de la zona 6 lo harían principalmente por razones económicas: por los derechos adquiridos como contribuyentes y por no tener capacidad de pago en otra parte. Perspectiva de la familia. Los familiares de las mujeres hospitalizadas fueron entrevistados en dos momentos: durante el ingreso y durante la hora de visita. Las personas entrevistadas fueron principalemtne esposos, madres y suegras. Las preferencias de los familiares es de una fuerte inclinación hacia el parto. La valoración que tienen los familiares del parto en relación a la cesárea es similar a la expresado por las propias mujeres. El parto vaginal es preferido por ser considerarse "lo normal", porque así "no se perjudica tanto la salud de la mujer", "porque la mujer sufre menos" y por la recuperación más rápida en comparación con la cesárea. Al igual que las mujeres entrevistadas, los familiares consideran el parto vaginal menos complicado, menos arriesgado, que requiere de menos cuidados y que permiten a la parturienta reincorporarse a su vida cotidiana en menos tiempo. La familia, en general, considera que la atención que dan los hospitales del IGSS es buena o regular, en tanto que la brindada en el Roosevelt se considera muy buena o buena. Perspectiva de los médicos. En los tres hospitales se toman rutinariamente estadísticas sobre el número de cesáreas que se hacen, y la causa de cada una de ellas. No obstante, los médicos desconocen estas cifras. En general, no conocen el porcentaje de cesáreas de su hospital ni las razones por las que se hacen. Por ejemplo, en el Hospital Roosevelt los médicos estimaron porcentajes que varíaban de 20 al 70%; los médicos del IGSS estimaron porcentajes que variaban entre del 15 al 40%. Por aparte, sólo el 20% de los médicos consideró que el porcentaje de cesáreas fuera más alto de lo necesario: el 75% consideró que el porcentaje reflejaban las cesáreas necesarias, auque hay diferencias significativas por hospital. Los médicos consideran que la tasa de cesáreas ha aumentado en la última década debido a que la tecnología permite una mayor detección de patologías maternas (47.6%) y fetales (61.9%) y al temor a las demandas por mala práctica (56.1%). Los médicos de los tres hospitales tienden a subestimar el riesgo de muerte materna asociado a la cesárea: la literatura indica un riesgo de muerte de

8

tres a cuatro veces mayor que el parto. No obstante, el 78% consideró que la cesárea no implica un mayor riesgo de mortalidad que el parto, o que éste era tan bajo que no era clínicamente importante. Los médicos consideran que las mujeres que han tenido una cesárea se sienten satisfechas (37%) o indiferentes (32%) por la forma de haber terminado el embarazo. Creen que se sienten de esta manera porque tuvieron un recién nacido sano y una terminación adecuada, donde la via de terminación es secundaria. Efectivamente, muchas mujeres se sienten satisfechas tras haber tenido una cesárea, pero pocas mujeres consideraron que les era indiferente la vía de terminación. Los médicos también creen que las mujeres solicitan una cesárea por una variedad de motivos: por tenerle miedo al parto vaginal (52%), por tenerle miedo a las consecuencias de un trabajo de parto prolongado (50%), porque no le aseguran analgesia o anestesia en los partos (36%) y porque consideran que la cesárea es más segura para el bebé (33%). En las entrevistas practicadas las mujeres apuntaron hacia otras causas, no las mencionadas por los médicos. Estrategias para reducir las cesáreas innecesarias. Según los médicos, la estrategia más eficaz para reducir las cesáreas innecesarias en los hospitales público sería desarrollar acciones de educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto, asumiendo, al parecer, que es la mujer la que solicita las cesáreas y que a ello responde el exceso de cesáreas. Vale recordar que en estos hospitales la mujer no tiene la opción de solicitarla. Además, el 85% de los mismos médicos consideró que la solicitud de la mujer era poco o nada relevante para explicar el aumento de la tasa de cesáreas en la última década. Otras estrategias exitosas, según los médicos, serían la implementación sistemática de la segunda opinión, la creación de un comité de revisión de las cesáreas practicadas y entrenar mejor a los médicos en técnicas alternativas para el manejo de partos complicados. En el hospital intervencion (IGSS zona 6), el 75% de los residentes entrevistados consideró que la estrategia de la segunda opinión había sido eficaz o muy eficaz. El 25% restante que la consideró poco o nada eficaz fue debido a que consideraron que en ese hospital ya se contaban con protocolos establecidos, por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, que los flujogramas y los protocolos establecidos son muy similares, por lo que no hay impacto. De los cuatro componentes del ELAC, la aplicación de guías, la intervención del consultor, el seminario de nivelación y el entrenamiento inicial en la aplicación de la segunda opinión, los médicos consideraron que el más eficaz había sido la intervención del consultor (50%), en tanto que el considerado menos eficaz fue el seminario de nivelación (50%). La valoración de la segunda opinión como una estrategia eficaz para reducir cesáreas en hospitales públicos fue más alta en el Hospital Roosevelt (valorada por 85% de los médicos) más baja (60%) en el IGSS zona 13. La segunda opinión fue considerada poco eficaz por los médicos que consideraron que en su hospital ya se seguían protocolos establecidos por lo que los flujogramas del ELAC no tenían ningún impacto. Por último, el 92% de los médicos recomendaría la implementación de la segunda opinión en hospitales públicos, pero sólo el 33% lo haría en los privados. CONCLUSIONES

Las preferencias de las mujeres se centran en el parto vaginal. La valoración de este tipo de terminación se debe a la percepción de menos dolor después de haber dado a luz y una recuperación más rápida del rol social.

Las usuarias están parcialmente satisfechas con los servicios recibidos: la mitad los aprueba sin reservas, en tanto la otra mitad señaló una serie de malestar con la entrega de los servicios. La satisfacción varía por hospital, siendo más alta en el Hospital Roosevelt y sensiblemente más baja en el IGSS de la zona 6.

9

Las valoraciones de los familiares de las usuarias son muy similares a las de las usuarias mismas: la gran mayoría se inclina por el parto vaginal. Su percepción sobre la calidad de los servicios es similar al de las usuarias, aunque tienden a ser más críticos que ellas.

En los tres hospitales, la mayoría de médicos desconoce el porcentaje de cesáreas realizadas y las principales causas por las que se hacen. En general, subestiman la frecuencia con que hacen esta operación y tienden a pensar que el número de cesáreas es cercano al necesario, aunque hay diferencias significativas por hospital: los médicos del IGSS tienden a pensar que en sus hospitales se siguen los protocolos establecidos por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, en tanto los del Hospital Roosevelt piensan que por ser un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas es de esperarse.

Los médicos no parcen considerar que haya un exceso de cesáreas. Sin esta primera consideración, aunado a que subestiman el riesgo de mortalidad materna que ésta implica, es poco probable que consideren que exista un problema que sea necesario corregir. Esto influye en su valoración de la estreategia de la segunda opinión, la cual consideran en general eficaz (con diferencias significativas por hospital) y recomendable únicamente para instituciones públicas. En insituciones privadas consideraron que no era factivle su aplicación principalmente porque la responsabilidad en estos hospitales recae en a nivel individual el médico tratante y no en la insitución.

10

INTRODUCCION

El estudio cualitativo realizado es un componente socio-cultural de un estudio clínico

muliticentro. El Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC) es un estudio clínico aleatorizado, cuyo propósito fue evaluar rigurosamente el impacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implementación, con el objetivo de reducir los índices de cesáreas innecesarias, sin aumentar los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal. El ELAC fue realizado en 38 maternidades lationoamericanas y fue diseñado para comprobar la eficacia de la intervención de la segunda opinión, sin tomar en consideración la opinión que de ella puedieran tener las mujeres a quienes afecta directamente, ni la de los médicos que debían seguirla. La opinión de las mujeres y de sus médicos es importante pues se sabe que variables no médicas pueden facilitar u obstaculizar la puesta en práctica y la eficacia de cualquier intervención médica. Las evaluaciones de intervenciones en el campo de la salud pública que han incorporado la perspectiva de los sujetos y con ello, las dimensiones sociales y culturales de la atención médica, han mostrado ser particularmente valiosas para orientar el diseño e implementación de estrategias eficaces. Por otra parte, el análisis de las dimensiones sociales y culturales que afectan el proceso de la búsqueda de atención médica resulta imprescindible para identificar los factores obstaculizadores y facilitadores de la implementación de una nueva estrategia. De esta manera, la fortaleza del ELAC se verá realzada con la incorporación de la perspectiva de los actores que ejecutan la intervención y de las mujeres recipiendarias de la misma.

El estudio descriptivo que se presenta en este informe apoyará los resultados del ELAC en

Guatemala. La estrategia de la segunda opinión es una intervención sencilla y de bajo costo y su aplicación en diversos países de la región permitirá evaluar su factibilidad en contextos distintos. De ser eficiente, la investigación multicéntrica hará posible la difusión y aplicación de la intervención. En este sentido, el conocimiento de las opiniones de mujeres y médicos con respecto a la operación cesárea y a la estrategia de la segunda opinión contribuirá a obtener un diagnóstico más completo del impacto y las limitaciones de la intervención. Al momento de diseñar el estudio cualitativo, en el ELAC participaban tres maternidades guatemlatecas: la del IGSS zona 6, IGSS zona 13 y Roosevelt, sin saberse aun cuales serían aún las seleccionadas para participar en el ELAC, decisión que fue tomada por el Comité Ejecutivo de ese estudio. La maternidad del Hospital Roosevelt fue descartada del ELAC por no contar con una maternidad par. En la ejecución del proyecto que aquí se informa se decidió continuar incluyendo a esta maternidad, la cual atiende a una población diferente a la del IGSS. El estudio fue realizado durante los meses de febrero a mayo de 2000. Los datos fueron recolectados por la antropóloga y la asistente de campo.

ANTECEDENTES

INCIDENCIA DE LA CESÁREA EN AMÉRICA LATINA

La cesárea puede ser una intervención valiosa para prevenir la mortalidad materna, fetal y neonatal

en ciertas situaciones poco frecuentes. Si bien no hay evidencia que la incidencia de estas situaciones haya aumentado, la incidencia de cesáreas ha aumentado vertiginosamente tanto en países

11

desarrollados como en los países en vía de desarrollo. Durante las últimas dos décadas, varios países de la región experimentaron incrementos importantes en el porcentaje de partos por cesáreas, especialmente en México y Paraguay (OPS 1998). La información disponible es escasa y fragmentada, pero la tendencia es inequívoca. En Brasil, por ejemplo, la tasa en 1986 era de 32%, la cual subió en años más recientes por arriba del 50%, aunque en los hospitales privados la cifra se aproxima más al 90%. En México se reportó tasas de 13.2% en 1990 y 24.7% en 1997 en los hospitales públicos y en las instituciones privadas, el promedio para el país fue de 51.8% en 1997. Las estadísticas nacionales de Chile también indican un aumento de la tasa de cesáreas: 27.7% en 1981-85 y 40% en 1997 (ELAC 1999, 1999; Murray y Serani Pradenas 1997, Pinotti y Pinotti 1994, ).

En Guatemala no resulta sencillo conocer los índices de cesáreas dado que no existen buenos

registros a escala nacional. Datos recientes de uno de los hospitales del IGSS, por ejemplo, muestran una incidencia de cesáreas cercana al 25%, aunque la media nacional parece acercarse al 15%.

La proporción de cesáreas que reportan algunos países de la región y el aumento sostenido de esta práctica no parece poder explicarse por una sobrecarga de los partos de alto riesgo en las instituciones de salud, ya que en países como Argentina, Cuba, Chile o Brasil, más del 90% de los partos son institucionales (OPS, 1998; PNDS, 1996). Por otra parte, las tasas de cesáreas son mayores en las instituciones que no pertenecen al sector público, las que atienden a embarazadas que gozan de un mejor nivel socioeconómico. Esta situación parece contradictoria si se supone que las embarazadas de mayor riesgo son aquellas que tienen una situación socioeconómica más desfavorable.

EFECTOS DE LA CESÁREA

Se ha demostrado que la cesárea implica mayores riesgos para la salud materna y neonatal y mayores costos al sistema de salud que un parto vaginal. La cesárea se ha asociado con infecciones, daño a los vasos uterinos, a órganos vecinos, a la extensión de la incisión uterina a estructuras cercanas y a complicaciones circulatorias y pulmonares, sobre todo si se realiza bajo anestesia general (Shearer 1993, Coe y Hanft 1993). Cifras globales de morbilidad muestran que ésta aumenta de cinco a diez veces en la cesárea y que la mortalidad es dos a cuatro veces mayor que en el parto vaginal (Sweet 1973; Shearer 1993). Aunque se ha dicho que la mayor incidencia de cesáreas está asociada a reducciones en la mortalidad peri y neonatal, hay evidencia contundente que muestra los efectos negativos de esta cirugía en la salud neonatal. La cesárea se asocia con un índice de bajo peso al nacer, síndrome de dificultad respiratoria y de otras enfermedades respiratorias, mayor incidencia de infecciones, mayor dificultad para establecer una lactancia materna exitosa, baja puntuación de Apgar y deterioro en la relación madre-hijo (Parrilla 1993, Shearer 1993). En América Latina, una investigación realizada por el CLAP en 160 maternidades de 11 países concluyó que el nacimiento por cesárea presenta una mayor mortalidad (hasta 12 veces más) y mayor morbilidad materna (7-20 veces) y duplica la estancia hospitalaria (CLAP, s/f, citado en Temas, 1999).

Independiente del costo a la salud de mujeres y niños, el exceso de cesáreas crea un peso económico, médico y social difícil de apoyar: además de representar un mayor costo en el sector salud, las hospitalizaciones son más prolongadas, incide en el hacinamiento y en el uso inapropiado de recursos médicos y de personal de salud (Langer et al 1997, Castro 1998). También representa una distribución ineficiene de recursos limitados. Así, mientras un gran número de mujeres no accede a los cuidados prenatales básicos o recibe atención médica por debajo de las normas, una suma considerable de recursos se utiliza, muchas veces innecesariamente, en la operación cesárea (Sakala 1993). En este aspecto, el CLAP observó que en los hospitales públicos de América Latina el período medio de

12

hospitalización era de 2.1 días para partos vaginales y 4.5 días cuando se efectuaba una cesárea (Belitzky et al 1988). El gasto actual en cesáreas innecesarias es considerablemente elevado, debido a la inflación constante de los costos médicos y a otros costos médicos adicionales como atención médica por complicaciones de cesáreas y morbilidad en los futuros embarazos. En Estados Unidos se ha estimado que una reducción del 15% en la tasa nacional de cesáreas ahorraría alrededor de 115 millones de dólares al año (Wolfe 1994).

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE LA CESÁREA: ELAC

Se han registrado pocas intervenciones científicamente válidas que hayan probado ser eficaces en la reducción del índice de cesáreas. Por esta razón, organismos rectores como la OPS/OMS no han podido recomendar una intervención eficaz que permita alcanzar cifras clínicamente justificadas para la operación cesárea. Los niveles actuales de cesárea y la tendencia creciente de su utilización por un lado, y la ausencia de investigaciones que hayan probado de manera rigurosa una intervención especialmente diseñada para reducir la cesárea, justificaron el desarrollo del Estudio Latinoamericano de Cesáreas (ELAC), coordinado por el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/OMS), la Escuela de Salud Pública, la Universidad Libre de Bruselas y el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), con financiamiento de la Comunidad Europea. En Guatemala el estudio estuvo coordinado por el CIESAR.

El ELAC es un estudio clínico aleatorizado, de carácter multicéntrico, cuyo propósito es evaluar rigurosamente el impacto de una estrategia clínica de bajo costo y de relativa fácil implementación, con el objetivo de reducir los índices de cesáreas innecesarias, y con ello mantener o mejorar los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal. El ELAC se propuso reducir la incidencia innecesariamente alta de cesárea mediante la aplicación de las mejores evidencias disponibles para el manejo de la terminación del embarazo. La hipótesis central del ELAC fue que una segunda opinión sistemática basada en las mejores evidencias disponibles, emitida por otro obstetra de igual o mayor calificación clínica que el solicitante, en el momento que se decide la operación cesárea reduciría en un 25% su incidencia en los hospitales asignados a la intervención. Una vez finalizado el ELAC, se establecerá si la introducción de la segunda opinión sistemática antes de todas las cesáreas que no sean de extrema urgencia puede ser una intervención recomendable para las maternidades con elevada incidencia de cesárea.

La intervención consistió en la implementación sistemática de la segunda opinión de otro profesional ante la decisión de realizar una operación cesárea. El profesional responsable de la segunda opinión (consultor) debía ser un obstetra de igual o mayor calificación clínica que el obstetra que estuviera manejando el caso (tratante). El consultor fue llamado cada vez que se decidía una cesárea, fuera ésta electiva o intraparto. Para la discusión de la conducta a seguir, el médico tratante debía aportar los datos que llevaron a determinar la indicación de la cesárea. El consultor debía entonces realizar la valoración de la decisión tomada vis á vis un flujograma de decisiones elaborado por el Comité Ejecutivo del ELAC que considera las indicaciones más frecuentes de cesárea: cesárea anterior, distocia, sufrimiento fetal agudo, presentación podálica, causas fetales y causas maternas. La decisión final quedaba a cargo del médico tratante.

El ELAC se realizó en 38 hospitales de cinco países de América Latina: Argentina, Brasil, Cuba,

Guatemala y México. En Guatemala esta intervención se llevó a cabo en dos maternidades del seguro social: en los hospitales de la zona 6 (Hospital JJ Arévalo) y zona 13 (Pamplona). El estudio tuvo una

13

duración de doce meses: los primeros seis fueron previstos para la capacitación y los restantes seis para la intervención.

SATISFACCIÓN DEL USUARIO ¿Cómo evalúan los usuarios los servicios de atención médica? En análisis recientes de la literatura se ha encontrado que los usuarios usualmente deseam lo siguiente (Haddad et al 1998, Popularion Reports 1998, Jung et al 1998, Lewis 1994, Hall y Dornan 1988) :

Respeto. Los usuarios quieren ser tratados con respeto y amabilidad, e interpretan como signos de respeto la cortesía, confidencialidad y privacidad en la interacción con los proveedores.

Información. Los usuarios usalmente desean información correcta y precisa sobre su condición de salud valoran toda la información que se les provea. Muchas veces se incomodan cuando sienten que los proveedores no comparten toda la información con ellos.

Comprensión y relación interpersonal. Los usuarios valoran el servicio individualizado y prefieren proveedores que se esfuerzan para entender sus necesidades específicas. Desean proveedores que los escuchan y que les explican los procedimientos y tratamientos en un lenguaje accesible. Muchas veces la satisfacción de ususario se basa en la percepción del sentido de humanidad de su proveedor y en su comportamiento afectivo.

Capacidad técnica. Los usuarios desean que sus proveedores estén bien capacitados técnicamente, aunque no siempre puedan evaluar su expertaje. Se ha visto que en algunas ocasiones los usuarios usan otros criterios para evaluar el expertaje técnico: la limpieza de la clínica, el detalle en la entrevista y durante el examen clínico, el tipo de medicinas que reciben.

Acceso y disponibilidad. Los usuarios necesitan servicios fácilmente accesibles. La ubicación de los servicios es importante, pero no suficiente. Es necesario que los servicios sean social y económicamente accesibles: que estén abiertos y ofrezcan servicios durante el horario indicado y que ofrezcan medicamentos y exámenes esenciales. En Guatemala se ha visto, desde hace varias décadas, que la ubicación geográfica, por sí misma, no garantiza el acceso a los servicios (Annis 1980).

Equidad. Los usuarios desean que los proveedores ofrezcan servicios completos a todos los usuarios. Los usuarios se molestan cuando los proveedores ofrecen tratamiento preferencial a sus amigos y parientes, a los usuarios más ricos o de la etnia hegemónica o a aquellos que ofrecen regalos u otro tipo de soborno.

Efectividad. Los usuarios llegan a los servicios por problemas específicos de salud y, primero que todo, quieren que su problema sea resuelto. El público en general enfatiza la resolución de su problema y otorga, por el contrario, poco énfasis a la prevención. En algunos casos, se ha visto que un outcome positivo pesa más que la calidad de atención, incluyendo largas horas de espera y un trato brusco de parte de los proveedores.

No obstante, la interpretación de las respuestas sobre la satisfacción con la atención resulta

problemática. Por un lado, se ha visto que la capacidad y voluntad de los usuarios para evaluar los servicios no puede asumirse tácitamente, en parte porque sus expectativas pueden ser muy bajas, porque sus opciones para accesar los servicios pueden ser muy restringidas o porque el sentido de dependencia de los usuarios sobre sus proveedores tiende a colorear la expresiones de satisfacción con los servicios (Owens y Batchelor 1996). También se sabe que el grado de experiencia con los servicios y la percepción de buena salud también influye en la evaluación y satisfacción con los servicios (Calnan

14

1988). Al mismo tiempo, se ha visto que la respuesta frecuentemente es un artefacto del método y que es necesario utilizar una variedad de técnicas para la recolección de información (Population Reports 1998).

Independientemente de las limitaciones metodológicas y conceptuales, varios estudios han

demostrado que el factor que mejor predice la satisfacción del paciente y el seguimiento de la terapia recomendada es no sólo la información dada sino también la manera en que ésta es presentada al paciente (Mechanic 1978, Scotti et al 1986). La percepción de calidad de atención se ve frecuentemente como una función de la comunicación con el proveedor e incluye la explicación de procedimientos, facilitar y responder preguntas, proveer apoyo emocional y manifestar preocupación por el bienestar del paciente. Se ha visto que una buena relación médico paciente aumenta el seguimiento al tratamiento y disminuye el número a consultas con otros proveedores (Lewis 1993).

Resulta claro, entonces, que para la entrega de servicios de alta calidad es esencial una buena

comunicación interpersonal entre médico y paciente. Desafortunadamente, el entrenamiento de médicos y enfermeras raramente incluye la adquisición de este tipo de destrezas. Los paciente usualmente no pueden evaluar el expertaje técnico de sus proveedores y la evaluación que hacen de ellos se basa, en mucho, en las señales que reciben sobre el interés o voluntad que tengan los proveedores de escuchar al paciente. Se ha encontrado que tres cualidades que los pacientes interpretan como señales de buena atención están claramente ligadas a la comunicación: que "el doctor me escuche", que "el doctor me explique bien" y que "el doctor sea honesto conmigo". La mala comunicación, por otro lado, es interpretada como mala atención (Mishler 1984).

La naturaleza de la relación médico-paciente , incluyendo su comunicación, es un tanto paradójica, dada la naturaleza de su contexto. Muchos aspectos del encuentro médico-paciente son muy personales para el paciente: no sólo se le pide información que posiblemente nunca haya comentado con amigos o familiares, sino se le pide en un contexto de desnudez parcial. Al mismo tiempo, otros aspectos del encuentro son marcadamente distantes e impersonales: la consulta es de tiempo limitado, el contexto es formal y desconocido. El paciente está en una situación de franca vulnerabilidad. Los médicos, como proveedores primarios de la atención en salud, deben estar más atentos en la forma en que participan en la producción de ésta. El médico, como formulador de preguntas controla el encuentro, pero al no atender a las preguntas o preocupaciones del paciente tiende a invalidar su participación. Frecuentemente los proveedores tratan de ceñir el encuentro clínico a los aspectos biomédicos, desatendiendo, interrumpiendo o no retroalimentando los comentarios del paciente, todo lo cual contribuye la baja satisfacción con la calidad de atención (Mishler 1984).

OBJETIVOS

El objetivo general de este estudio fue documentar la opinión de las mujeres y de sus médicos

tratantes sobre el parto vaginal y por cesárea en tres hospitales públicos de la Ciudad de Guatemala, con vistas a detectar factores factilitadores y obstaculizadores que afectan la eficacia de la intervención del ELAC para reducir el exceso de cesáreas. Esta información permitirá introducir los ajustes necesarios para institucionalizar la estrategia de la segunda opinión en los servicios de salud, en caso de que los resultados de la intervención clínica sean exitosos.

15

Los objetvos específicos de este estudio fueron los siguientes:

Conocer la opinión de las mujeres en relación a la forma de terminación del embarazo en tres hospitales de la Ciudad de Guatemala (IGSS zona 6, IGSS zona 13 y Roosevelt);

Conocer la satisfacción de las mujeres con respecto a la atención recibida,

Documentar la opinión de los familiares de las mujeres sobre la forma de terminación del embarazo y atención recibida;

Conocer las opiniones de los/las profesionales que atienden a estas mujeres sobre la prevalencia actual, las causas e indicaciones más frecuentes de utilización de la cesárea, los riesgos asociados a la misma, el impacto de este procedimiento quirúrgico sobre las mujeres y las razones del aumento de la prevalencia de la operación cesárea.

Conocer la opinión de estos profesionales respecto a la factibilidad y y efectividad de la estrategia de la segunda opinión.

METODOLOGÍA

La recolección de datos se realizó en dos fases y contempló una variedad de técnicas. Durante la primera fase se realizó entrevistas exploratorias y a profundidad con un número pequeño de mujeres y sus familiares. Asímismo, se hizo observación participante, siguiendo el proceso que siguen las mujeres, desde el ingreso al hospital por la sala de emergencia, pasando por la sala de labor y partos, el quirófano y hasta que se les da de alta. Durante la segunda fase se entrevistó a un número más grande de mujeres y a sus médicos tratantes.

SELECCIÓN Y NÚMERO DE LA MUESTRA

En los estudios cualitativos no se utilizan muestras probabilísticas, sino más bien se utilizan muestran pequeñas que buscan maximizar la variabilidad de los sujetos de estudio (Kuzel 1992, Bernard 1988). En este estudio hubo tres sujetos de estudio:

Las mujeres que dieron a luz por cesárea; en el hospital intervención se incluyó a todas las mujeres sujetas a la segunda opinión, independientemente de su forma de finalización;

Los familiares que acompañen a estas mujeres al hospital,

Los médicos que atienden a estas mujeres. Durante la primera fase, en cada uno de los tres hospitales se seleccionó al azar de ocho a diez

mujeres (total, 28 mujeres; ver Cuadro 1). La mitad de estas mujeres había tenido, adicionalmente, al menos un embarazo finalizado por vía vaginal. Las entrevistas tuvieron una duración aproximada de 60 minutos y se realizaron cuando la mujer tenía al menos 24 horas de haber sido operada. En cada

16

hospital se contactó también a los familiares (principalmente esposos y madres) de 39 de estas mujeres, antes de ser hospitalizadas, durante el ingreso, y después de haber tenido la cesárea, durante las horas de visita.

Durante la segunda fase se seleccionó en cada hospital de 24 a 29 mujeres (total = 79), las cuales

se segregaron por paridad y tipo de terminación de embarazos previos: la tercera parte de estas mujeres fue primípara y otra tercera parte habría tenido al menos un parto vaginal; la otra tercera parte sólo había tenido cesáreas. A estas mujeres se les entrevistó dentro del hospital, dos o tres días después de haber dado a luz.

Se pretendió entrevistar a 85 médicos por medio de una encuesta anónima y autoadministrada que debían responder en forma individual y devolver en término de cinco días. De éstos, sólo 42 (49%) llenaron el cuestionario. La tasa de respuesta varió por hospital: 75% en el Hospital Roosevelt, 68% en el IGSS zona 6 (hospital intervención) y 43% en el IGSS de la zona 13 (hospital control). Muchos médicos se limitaron a contestar las preguntas cerradas y fueron pocos los que contestaron las cinco a seis preguntas abiertas. Esto limita la información disponible sore su opinión sobre la segunda opinión.

Cuadro 1. Composición de la muestra

Fase Sujetos Técnica N

Primera

Mujeres Entrevista a profundidad 28

Mujeres Observación directa 22

Familiares Entrevista semi-estructurada 39

Segunda Mujeres Entrevista semi-estructurada 79

Médicos Encuesta autoadministrada 42

TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la recolección de datos se utilizó cuatro técnicas: entrevistas en profundidad, observación

participante, entrevistas semi-estructurada y encuesta autoadministrada. Todas las entrevistas fueron voluntarias y anónimas. Las características de estas entrevistas se incluyen en el Glosario.

RESULTADOS

1. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN

Las mujeres: Fase 1 En el Cuadro 2 se muestran algunas de las características de las mujeres entrevistadas durante la primera fase del estudio. Se incluye a la 28 mujeres entrevistadas a profundidad y los datos de los familiares de 39 mujeres, a quienes acompañaban durante su ingreso o durante las horas de visita

17

después de haber dado a luz. Casi todas habían llegado al hospital en transporte público y la gran mayoría había tenido un embarazo sin complicaciones y habían recibido algún tipo de atención prenatal.

Cuadro 2. Características de las mujeres entrevistadas: Fase 1

Hospital N Edad Escolaridad Paridad

Roosevelt 10 24.8 5.5 3.2

IGSS zona 6 8 23.5 7.35 1.7

IGSS zona 13 10 25.6 6.8 2.6

TOTAL 28 24.4 6.7 1.7

Las mujeres: Fase 2 Durante la segunda fase, en cada hospital se seleccionó al azar de 24 a 29 mujeres, seleccionadas por su paridad: aproximadamente la tercera parte era primigesta, otra tercera parte había tenido anteriormente un parto vaginal y el resto había tenido todos sus hijos por cesárea. En general, las mujeres que componen esta submuestra mayor son de una escolaridad un tanto más alta y de mayor edad que las de las submuestras anteriores.

Cuadro 3. Características de las mujeres entrevistadas

Hospital N Edad Escolaridad Paridad

Roosevelt 26 27.0 5.5 3.0

IGSS zona 6 29 26.2 8.0 2.3

IGSS zona 13 24 25.5 7.8 2.3

TOTAL 79 26.3 7.5 1.7

Los médicos La encuesta que se entregó a los médicos fue anónima y deliberadamente minimizó la preguntas sobre características personales. Unicamente se indigó sobre edad, género y puesto o rol en el estudio, en el caso del hospital intervenión. Los entrevistados eran residentes, es decir, médicos con un pregrado en medicina general y dos o tres años de especialización en gineco-obstetricia. En el Hospital Roosevelt, además, se entrevistó a siete jefes de servicio, por lo que las submuestras no son completamente comparables. En todos los hospitales, las personas entrevistadas son las que deciden, al menos en primera instancia, sobre la necesidad de efectuar una cesárea. En el hospital intervención (IGSS zona 6) dos médicos tuvieron el rol de consultor, en tanto los demás fueron médicos tratantes.

18

Cuadro 4. Caracteerísticas de los médicos entrevistados

Hospital N Edad Género Puesto

Fem Masc

Roosevelt 15 32.7 1 14 Residentes 8 Jefe servicios = 7

IGSS zona 6 15 29.2 4 8 Residentes = 15 IGSS zona 13 12 29.1 2 13 Médico consultor = 1

Médico tratante = 10 Médico tratante y consultor = 1

La edad de los médicos es similar en los tres hospitales, aunque un tanto mayor en el Hospital Roosevelt dada la inclusión de jefes de servicios. La mayoría de los encuestados son del género masculino.

2. EMBARAZO Y CONTROL DE LA FECUNDIDAD

Algo más de la mitad (51%) de las entrevistadas no esperaba quedar embarazada, a pesar que pocas hacían algo para evitar el embarazo. Las que más tendían a esperar quedar embarazadas eran las primíparas, las mujeres con seis años de escolaridad, las mujeres de menos de 25 años y las afiliadas/beneficiarias del IGSS. Se indagó sobre la facilidad de comunicación con pareja en relación a métodos anticonceptivos, sin encontrarse una asociación entre falta de comunicación y embarazo no esperado.

Casi la mitad de las entrevistadas (47%) había utilizado, en algún momento de su vida, métodos

anticonceptivos, siendo los más frecuentes los anticonceptivos orales y los inyectados. Las mujeres con más probabilidad de haber usado anticonceptivos son las que sienten que tienen una buena comunicación con su pareja, las primigestas y las que han tenido al menos un parto vaginal. No queda claro porqué hay diferencias tan significativas entre el uso de anticonceptivos y forma de terminación de embarazos previos: por alguna razón las mujeres que sólo han tenido cesáreas tienden a utilizar menos los métodos anticonceptivos. Por un lado, a muchas de estas mujeres se les dice que sólo podrán tener tres hijos, lo cual podría funcionar como un disuasivo para el espaciamiento de embarazos y uso de anticonceptivos. Al mismo tiempo, por el mismo hecho de haber tenido una cesárea estas mujeres deberían estar interesadas en espaciar más los embarazos, pero muchas parecían desconocer esta recomendación.

En cuanto a métodos anticonceptivos a ser utilizados después de haber dado a luz, una tercera parte no había pensado aun al respecto, otra tercera parte pensaba en la esterilización por medio de la ligadura de trompas, el 12% en Depoprovera y el resto pensaba en utilizar otros métodos. La mitad de las multíparas había recibido alguna mención sobre "la operación" durante el control prenatal, aunque el tema hubiera sido de interés para casi tres cuartas partes de ellas. Durante la atención prenatal, los médicos tendían a mencionar más este tema a las usuarias del IGGS, a las que ya habían tenido una cesárea anterior y a las mujeres mayores de 25 años. A las mujeres que más les interesaba escuchar sobre el tema eran las mujeres que ya habían tenido una cesárea previa, las mayores de 25 años y las que tenían más de tres años de escolaridad. No se encontró diferencias de interés por hospital.

19

Las mujeres sabían de la barrera médica para poder acceder a "la operación": los tres hospitales requieren de una carta de autorización del esposo. Casi un 40% de las entrevistadas estaba en desacuerdo con esta práctica, por considerar que la directamente interesada en controlar la fecundidad es la mujer y que no es correcto impedirle decidir por sí misma. Un 15%, por el contrario, consideró que la decisión debía recaer sobre el esposo. El resto consideró que la decisión debía recaer en la pareja.

Hay que contar con el permiso del esposo, así está bien. Nosotras las mujeres no podemos decidir, no podemos hacer nada (Hospital Roosevelt). Uno debería poder decidir por una misma. Es por el bien de uno y aqui lo ponen a uno a depender de la firma del esposo. Si ellos se quieren operar, ellos hacen lo que quieren y ni le preguntan a uno. Uno no les puede exigir a ellos, pero ellos sí le exigen a uno (Hospital Roosevelt). Viera cómo les supliqué a los doctores para que me operaran, pero no quisieron. Me pedían la carta del esposo. Uno manda su cuerpo porque es uno quien sabe cuánto se sufre. El hombre no es el interesado, sino uno. Mi marido no quiso firmar la carta. "A saber con quién te vas a ir" me dijo. Mejor me voy a ir a Aprofam, pues alli no piden su firma (Hospital Roosevelt).

Yo me quería operar pero a mi esposo no le parece. El dice que es un don de Dios poder tener hijos y que yo tengo que tenerlos. Los esposos por miedo a que uno se meta con otros no dejan que uno se opere, creen que uno se va a desmandar. Yo sé de muchas compañeras y de mis cuñadas que quisieran operarse, pero el marido tampoco las deja (IGSS zona 13). Consultar con el marido sobre los hijos que se van a tener es parte de la comunicación de la pareja. Entre ambos deben decidir. La mujer debe someterse a la voluntad del marido, como jefe que es del hogar, pero me parece de una vez exagerado que pidan una carta firmada para operarse. Yo creo que tal vez el IGSS lo que quiere es respaldarse para no tener despúes problemas con los hombres (IGSS zona 13).

La operación debería ser más accesible. Está mal que pidan la carta. Si uno no se lleva bien con el marido o a veces por machismo, los hombres no firman. Hay mujeres con siete, ocho hijos y no les dejan decidir por sí mismas. Es ilógico. Es un tiempo diferente el que se vive ahora (IGSS zona 6). Mi esposo no quiso que me operara, fíjese, y yo ya con tres cesáreas. Ahora mejor digo que soy madre soltera o me voy para la Aprofam. Pienso que es es uno quien sufre, no ellos, con tener tantos hijos. No me parece que sea necesario que el esposo dé su autorización (IGSS zona 6). Creo que está mal que pidan esa carta porque los hombres a veces no son conscientes y no piensan en la salud de uno. Yo le cuento que aquí tuve que mentir y decir que era madre soltera para que me pudieran operar (IGSS zona 6).

3. ATENCIÓN PRENATAL El control prenatal es prácticamente universal entre las entrevistadas, y fueron pocas, en los tres hopitales, las que no buscaron atención de ningún tipo durante el embarazo. La razón por no haberla

20

buscado, según relataron ellas mismas, fue "por ser dejadas", porque los exámenes pélvicos les producía un gran sentimiento de vergüenza y, en menor medida, porque sentían que aunque tuvieran que dar a luz por cesárea, la atención prenatal no les hacía falta, ya que sentían que todo el embarazo iba bien.

Yo no tuve ningún control porque me daba vergüenza que me viera un doctor hombre y no sabía donde podía encontrar una doctora. Mi mamá me decía que no fuera tan llena de cuentos y fuera, pero siempre me dio mucha vergüenza. Con comadronas no fui porque aquí no conozco ninguna y dicen que son re caras. Yo soy de San Raymundo Sacatepéquez (Hospital Roosevelt).

Cuadro 5. Atención prenatal

Hospital N Atención prenatal

Roosevelt 46 Centro de Salud MSP (43.5%) Comadrona (30%) Médico particular (15%) Clínica ONG (15%) Ninguno (11%)

IGSS zona 6 54 IGGS (98%) Médico particular (26%) Comadrona (11%) Aprofam (11%) Médico de la empresa (7%)

IGSS zona 13 46 IGGS (98%) Comadrona (24%) Médico particular (24%) Aprofam (4%)

Como puede observarse en el Cuadro 5, varias mujeres buscaron atención con más de un

proveedor: lo hizo el 38% de las entrevistadas en el IGSS zona 13 , el 28.6% del Hospital Roosevelt y el 32% de las entrevistadas en el IGSS de la zona 6. Si bien buscar atención con más de un proveedor es común y ha sido documentado para otras condiciones, dos datos llaman particularmente la atención: por un lado, el hecho que la cuarta parte de las entrevistadas en el IGSS zona 13 haya consultado también con una comadrona y que una cuarta parte de de las entrevistadas en los dos hospitales del IGSS consultara con un médico privado. Las mujeres que se atendieronen el Hospital Roosevelt tendían a buscar atención en otras instituciones del MSP y con comadronas; como era de esperarse por ser una población más pobre, estas mujeres buscaron en menor medida atención con médicos particulares.

Las mujeres afiliadas/beneficiarias del IGSS buscaban una segunda opinión con médicos

particulares o en clínicas de iglesias y ONGs, dada la percepción de que estos proveedores ofrecen una mejor calidad de atención o por no haber podido recibir cobertura del IGSS durante el inicio del embarazo. Varias mujeres relataron haber tenido problemas con la afilicación, usualmente por tardanzas o equivocaciones de la parte patronal en el llenado de la papelería necesaria. Las consultas con comadronas se dieron principalmente para recibir una "sobada", masaje que se considera necesario para asegurar una buena posición fetal durante el parto y así reducir la posibilidad de una cesárea.

El número de consultas prenatales varió de 1 a 20. La mayoría de mujeres, no obstante, realizó

de cuatro a seis consultas y la media se situó en 5.1 visitas. Las mujeres que más consultaron fueron las del IGSS zona 13 (5.7 visitas). No hay diferencias significativas en el número de consultas entre los tres

21

hospitales. No obstante, es de hacer notar las diferencias por hospital entre las mujeres que recibieron menos de cinco consultas, el número mínimo recomendado: 38% en el Hospital Roosevelt, 31% en el IGSS zona y 50% en el IGSS de la zona 13.

No se encontró una correlación entre el número de consultas y la edad o escolaridad materna.

No obstante, las mujeres con menos escolaridad tienden a recibir por debajo de cinco consultas (ver Cuadro 6). En tanto que el 35% de las mujeres con más de seis años de escolaridad recibieron menos de cinco consultas, la proporción fue de 47% entre el grupo con primaria incompleta. Al agrupar por edad se observa que las mujeres más propensas a recibir menos de cinco consultas son las de 20 a 29 años.

Cuadro 6. Proporción de mujeres que recibe menos de cinco consultas (mínimo recomendado)

Escolaridad Grupo etáreo

0 (n=7)

2-5 (n=14)

6 (n=15)

7-10 (n=12(

>10 (n=26)

<20 (n=6)

20-24 (n=28)

25-29 (n=17)

>29 (n=23)

% 42 52 33 25 38 33 50 41 30

La opinión sobre los servicios de atención prenatal varía entre las usuarias y por el tipo de

servicios. Dentro de las usuarias del IGSS, por ejemplo, la mitad consideró satisfactoria la calidad de la atención de las consultas durante el embarazo. Las críticas a estas consultas se centran en que son muy espaciadas, que el tiempo de espera es grande, tiempo hecho aún más largo dada a la ineficiencia del personal administrativo para localizar los expedientes y a la mala comunicación con los médicos. Varias se quejaron que miraban un proveedor diferente en cada consulta, por lo que debían repetir su historia clínica y, fundamentalmente, porque nunca podían establecer una relación de confianza. Algunas pocas personas se alegraban, por el contrario, de haber sido atendidas por más de un proveedor, especialmente cuando la atención con el primer proveedor era considerada de baja calidad.

Yo vine seis veces al IGSS pero también fui con un médico particular porque quería que me hiciera un ultrasonido para ver que todo iba bien. Aquí me vieron varios doctores. Ellos llegan tarde y después lo quieren ver rápido a uno. Se hacen esperar mucho. Yo venía como a las 6:30 y los doctores iban empezando casi a las 8:30. Después, que las enfermeras no encontraban los expedientes. Por fin iba entrando como a las 10. Me examinaban rapidito. Yo le hacía preguntas y ellos me contestaban mientras escribían. Como si no le dieran importancia a lo que yo estaba diciendo. Siempre decían, a lo que yo preguntara, que todo estaba bien. "Es normal, señora" era todo lo que sabían decir. No es que fueran pesados, pero tampoco eran amables (IGSS zona 6).

A mí me atendieron rebien. Los médicos están bien conscientes de lo que hacen. Se desempeñan bien y hacen lo máximo para que uno esté bien. Ellos tienen mucha seguridad es su trabajo. Cuando yo preguntaba algo siempre me respondían y yo quedé satisfecha con casi todas sus explicaciones. Pero yo no me animaba mucho a preguntar porque pienso que los doctores me callaban algo malo y por no asustarme no me decían. Entonces yo siempre le preguntaba a la enfermera graduada y ella me explicaba bien lo que los doctores me decían (IGSS zona 6). La atención fue buena, aunque me tocaba doctor diferente cada vez. Las consultas son muy rápidas y no da tiempo de decirle nada al doctor, ni qué sentía ni qué tenía, menos de hacerle preguntas. Me acostaban en la camilla, me medían el estómago y oían el corazón del bebé. Solo

me levantaba de la camilla y ya tenían lista la receta y el carnet en el escritorio, listos

22

para que yo me fuera. Me tocaba esperar dos horas para que me vieran menos de 10 minutos (IGSS zona 6). Aquí me han atendido muy bien. Los dos doctores que me tocaron me examinaban bien. En otros lugares sólo lo medio miran a uno, especialmente en el Centro de Salud. Yo iba antes con un doctor particular porque mi esposo se tardó un poco para inscribirme. Yo creo que la atención aqui es casi igual que con el doctor donde yo iba antes: igual de bien me examinan y se toman el tiempo en explicarme como va el embarazo (IGSS zona 13). Yo tuve suerte porque me atendió siempre el mismo doctor, re chulo era. La espera aqui sí es muy larga y muy aburrida. Además no ponen suficientes bancas y uno que ya está para componerse. Durante la consulta el doctor siempre me preguntaba por los síntomas, siempre atento a lo que yo le preguntara (IGSS zona 13).

Yo fui dos veces con un doctor particular y como ocho veces a la Aprofam. Primero me atendió un doctor que no se daba cuenta de nada: me examinaba re rápido y me decía que todo era normal. Si yo tenía alguna pregunta sólo me decía que no me preocupara, que todo era normal. Después me vio otro doctor. El me examinó mejor y me dijo que el nene venía sentado (Hospital Roosevelt). Yo fui al Centro de Salud de la Primero de Julio. Allí hay buenos doctores y es económico. Los doctores son amables y a todo lo que yo preguntaba me contestaban con amabilidad. Siempre explicaban cómo iba el embarazo. Me vieron dos doctores y los dos eran muy amables (Hospital Roosevelt).

4. INGRESO AL HOSPITAL

Las mujeres no tienen problemas de acceso físico a los servicios de salud - incluos de noche - y llegan a los tres hospitales utilizando mayormente el transporte público (37.5%), taxis (25%), carros particulares, sean propios, prestados o alquilados (25%) y en menor grado en ambulancia (12.5%). Contrario a lo esperado, las mujeres usualmente no tienen mayores dificultades para encontrar transporte y el acceso al hospital raramente les causa preocupación. Las mujeres llegan acompañadas principalmente de sus esposos (62.5%); una minoría de mujeres (17% de las entrevistadas) llega sola al hospital, frecuentemente referida por la clínica de control prenatal.

Iba a consulta, pero ya traía 2 cm "dilación", así que la doctora me animó a que me quedara.

Ella me explicó re bien como estaba la cosa y me dijo que ya estaba en trabajo de parto, aunque

todavía no tuviera dolores. La doctora y las otras señoritas fueron muy amables conmigo, me

examinaron sin prisa y fueron siempre atentas. Cuando ya me quedé adentro, me puse a pensar

en los dolores que me ahorraría.por la cesárea. Pero me sentía sola y algo apenada porque no le

pude avisar a nadie de mi casa que se quedaba, ellos se darían cuenta hasta que vieran que yo no

regresaba. Pero al mismo tiempo también me sentía aliviada porque ya estaba a punto de

aliviarme y salir de eso. Yo no estaba asustada, yo ya conocía como era la cesárea (IGSS zona

13).

Aunque las instalaciones físicas y el número de personal médico es diferente en cada hospital, se

pudo observar que el ingreso por la emergencia es similar en los tres hospitales. El procedimiento de

23

ingreso es más lento en el IGSS zona 6, donde sólo hay dos médicos evaluando pacientes. En el IGSS zona 13 el ingreso es más fluído y posiblemente mejor organizado. Aquí se encuentran de cinco a seis médicos evaluando pacientes en pequeñas clínicas individuales y hay varias enfermeras que ayudan a agilizar el proceso de ingreso. En el Hospital Roosevelt varía el número de residentes, en algunas ocasiones se observaron únicamente dos, en otras hasta seis. Aqui la sala es bastante amplia y está dividida por cortinas - a veces corridas, a veces no, por lo que la privacidad es mínima.

Al darles ingreso en los hospitales del IGSS, se les entragaba a las pacientes bata y pantuflas y mandaban a llamar a familia para que guardaran su ropa y otras pertenencias. En el IGSS de la zona 13 había frecuentemente bastante chiflón y las mujeres se quejaban del frío. En Hospital Roosevelt les daban unas batitas delgadas y las subían rápidamente en silla de ruedas a la sala de labor y partos situada en otro piso del hospital. En IGSS zona 6 esta sala está a unos pasos de las clínicas de ingreso. En el IGSS zona 13 esta sala está como a 25 m y las mujeres, según el caso, se iban caminando o entraban en camilla. Aparte de las mujeres que se acercan a la sala de emergencia, a los tres hospitales llegan las mujeres por referencia de otros servicios: en los hospitales del IGSS son referidas por las clínicas de control prenatal, en tanto que en el Hospital Roosevelt llegan referidas de las las maternidades cantonales. En los tres hospitales, después de evaluarlas, también refieren a las mujeres a otros servicios: las que no están debidamente afiliadas en IGSS las refieren a hospitales públicos y del Hospital Roosevelt refieren los casos de partos vaginales sin complicaciones a las maternidades cantonales. En los tres hospitales, las pacientes que llegan en ambulancia reciben prioridad. Se observó que los enfermeros de las ambulancias son muy atentos con sus pacientes y se preocupan por ellas hasta dejarlas en manos responsables.

Aquí me recibieron muy bien. Primero fui al IGSS de Pamplona, pero como no tenía toda la papelería en orden me mandaron en ambulancia aqui al Roosevelt. Vine, y rapidito me atendieron (Hospital Roosevelt). El trato a las pacientes en los tres hospitales por lo general es distante e impersonal. Raramente

se saluda a la paciente o se le pregunta cómo se siente o se le trata de reconfortar. En el Hospital Roosevelt el trato es más informal o familiar y los residentes se dirigen a las pacientes como "mi chula", "mija", "mi amor" o menos frecuentemente "doña X". Algunas pacientes interpretaban esto como un trato cariñoso, en tanto otras hubieran preferido que se les tratara en forma más formal y, según ellas, respetuosa. En los hospitales del IGSS se les llama a las pacientes genéricamente como "señora". Según se pudo observar, hay más cordialidad en el trato entre el personal de salud del IGSS de la zona 13: aquí había una comunicación un poco más fluida. En el IGSS zona 6 había poca comunicación con las pacientes y posiblemente la mitad de la duración de la consulta (unos 10 minutos) se dedicaba al llenado de formularios, minimizando el contacto cara a cara con la paciente. Los residentes de ambos hospitales del IGSS raramente consultan a sus colegas, en tanto que en el Hospital Roosevelt esto parece ser rutinario. Aqui los residentes pregutaban más libremente a sus compañeros y juntos evaluaban el caso, pero ignorando a la paciente: aparte de que no se dirigían a ella para explicarle su situación, la evaluación la hacían en terminología médica que escapaba la comprensión de la paciente. No obstante, fueron pocas las mujeres que se quejaron de este trato.

En los tres hospitales raramente explican el procedimiento que le harán a la paciente para

evaluarla y usualmente hacían el tacto vaginal sin ningún preámbulo. En el IGSS de la zona 13 las mujeres sentían satisfacción de escuchar los latidos del corazón fetal y sentían confianza cuando los

24

médicos pedían pruebas de ultra-sonido o rayos X para verificar la posición fetal. Aparte de decirles que el "corazón del bebé está bien", en los tres hospitales raramente explicaban la situación de la paciente en detalle. En el Hospital Roosevelt, por ejemplo, sólo les decían que aún no era tiempo o que, por el contrario, ya estaban próximas a dar a luz. Sí mencionaban cuántos centímetros tenían de dilatación, pero no necesariamente a la mujer, sino más bien a otros proveedores.

En la emergencia no me dijeron nada ni me examinaron porque iba con mis papeles de la doctora

de la clínica de prenatal. Sólo me pusieron suero y me entraron. Yo tenía miedo porque padezco

de la presión. También tenía miedo por la cicactriz, porque la que me hicieron en el Roosevelt

fue espantosa. Durante la operación tampoco me dijeron nada de nada, ni yo pregunté, pues

tenía miedo de hablar mientras tenía la anestesia. Pero la vedad es que estaba muy asustada. Yo

no pregunté porque no tenía mucha curiosidad por saber qué estaba pasando, todo lo que me

interesaba era saber el sexo de mi bebé. Después me llevaron a la sala de recuperación, sin

darme ninguna explicación. Al rato, como a los 20 minutos llegó el pediatra y me dijo que había

tenido un nene. El doctor no me dijo más, ni el peso ni cómo se encontraba el niño (IGSS zona

13).

Hay, empero, excepciones: En la emergencia hacen mejor examen y dan más tiempo para que uno pregunte. Son además re-amables. En la consulta, cada cosa que yo preguntaba me decía que era normal y no me examinaban bien, como que todo era muy rápido (IGSS zona 13). Se pudo observar que muchas veces las características de la paciente propiciaban una mejor

comunicación con los médicos: la mujer que es más inquisitiva y pregunta recibe usualmente respuestas accesibles, pero las más tímidas o pasivas reciben poca o ninguna información. Es de hacer notar que en ninguno de los tres hospitales el contexto de la entrevista médica invita a la paciente a hacer preguntas y las que se atrevían a hacerlo tendían a tener mayor escolaridad o provenir de una situación económica menos precaria. Las mujeres indígenas raramente se animaban a hacer alguna pregunta. En el IGSS de la zona 6 se observó cómo, al menos con algunos residentes, la situación de clase de la paciente influía en la calidad de la comunicación y en la duración de la consulta. Como observó una abogada que se atendió en este hospital:

Aquí como te ven, así te tratan. A mí me han tratado muy bien y siempre han contestado bien a mis preguntas, pero me he dado cuenta que con otras señoras ni se molestan en contestarle sus dudas o de una vez las ignoran.

Otra paciente agregaba:

Como era mi primer bebé, mi esposo me compró una enciclopedia y yo iba leyendo cómo iba creciendo y desarrollándose. Cuando yo me vine para la emergencia venía tranquila, pues con que leí me sentía segura. Qué si el trabajo de parto se alargó y pasaron cinco horas y yo no progresaba - me quedé trabada en los 5 cm de dilatación. Como no avanzaba, me preguntaron dos doctores si no quería que mejor me hicieran de una vez la cesárea. En la operación me fue re bien, aunque no podía ver nada por la sábana que ponen sobre las piernas. Pero el anestesista, que estuvo todo el tiempo a mi lado me contaba todo. Yo le hacía preguntas y él siempre me contestaba atentamente. Los médicos particulares le explican más a uno, pero aquí es así, uno debe preguntar. Si no, no se recibe la información que uno quiere (IGSS zona 13).

25

En el Hospital Roosevelt se observó el caso de una mujer indígena, para quien el ingreso fue

particularmente lento, pues ella insitía que quería ser vista sólo por una residente de su mismo género. Incluso en la sala de labor y parto vimos que a la mujer se le daba menos atención, pero no se pudo determinar si fue por una evolución lenta del trabajo de parto o por sus rasgos físicos: una mujer mayor, con rostro manchado, rasgos muy indígenas, muy inhibida y que apenas hablaba el español. Una vez formalizado el ingreso, las mujeres se sienten entre asustadas (35%) y tranquilas (39%); otras se sienten solas (13%) o desconsoladas (10%). El alto porcentaje de mujeres que se siente tranquila usualmente refleja la confianza intrínseca que tienen en el expertaje del personal médico del hospital y no necesariamente los intentos del personal de salud por tranquilizarlas o darles confianza. Las largas horas de espera en la emergencia de los hospitales del IGSS fueron motivo de queja de parte de varias mujeres. El 54% de las pacientes del IGSS, por ejemplo, consideró que el tiempo de espera había sido una de las dos cosas lo que menos le había gustado de su estancia en el hospital; por el contrario, 13% se mostró complacida por la brevedad del tiempo en que fueron atendidas. Algunas mujeres mostraban angustia por no ser evaluadas rápidamente, pero, aparentemente, los más disgustados por la espera eran los familiares.

Mi otra hija venía la vez pasada con complicaciones, parece que tenía un embarazo ectópico y no la querían recibir. Fue hasta que vieron que venía muy grave que al fin la ingresaron (IGSS zona 6).

Aquí es cuestión de suerte. Hay médicos que explican y son muy amables. En la emergencia a mi hija ni caso le hicieron, ahí no más la dejaron esperando. Mi hermana tuvo aquí a su bebé y le fue bien (IGSS zona 13). Yo estoy algo satisfecha con este hospital, pero no tanto. La atención es buena, sobre todo aquí adentro. Pero en la emergencia, qué va. Eso no es emergencia porque atienden también otros casos que no son emergencias. Imagínese, antes de atender a mi hija que ya se componía atendieron a una señora que venía con unas ronchas y otra que se había doblado el pie. Nosotros vinimos a las 9 de la mañana y a mi hija la atendieron hasta las 2 de la tarde. Parece que sólo había un doctor y no se daba a vasto con tanta gente (IGGS zona 6).

5. SALA DE LABOR Y PARTOS

Las salas de labor y parto son relativamente reducidas en los tres hospitales, por lo que no hay opción a que la mujer camine y se le confina a una camilla en posición supina. La sala del Hospital Roosevelt, por ejemplo, es algo amplia y hay lugar para ubicar cómodamente a unas 10 ó 12 mujeres, aunque frecuentemente hay más. Cuando ya están próximas a dar a luz pasan a unos cubículos cerca del quirófano. Hay pocos de estos cubículos, los cuales son compartidos por dos y tres parturientas. Aparte, por la falta de espacio, hay varias en el corredor. En el IGSS de la zona 6 la sala de labor es más pequeña, con las camas muy juntas y apenas separadas por unas cortinas que no siempre están corridas. La privacidad es mínima en todas partes.

En el Hospital Roosevelt se observó que cada paciente tenía un residente asignado y que

usualmente sólo esta persona hacía el tacto. Aunque en los hospitales del IGSS éste parecía ser el

26

procedimiento normativo, varias pacientes se quejaron posteriormente de que varios médicos les hacían esta evaluación.

Se observó que los residentes tienden a conversar con sus colegan sobre todo tipo de temas

mientras hacían las evaluaciones o incluso las cesáreas. Hablaban sobre excursiones, comidas, chismes de otros colegas, ignorando la presencia de la paciente - una forma poco sutil de minimizarla. Varias mujeres se quejaron de esta práctica durante las entrevistas posteriores. En el IGSS de la zona 6, en particular, las mujeres se quejaron de que veían comer despreocupadamente a médicos y enfermeras, en tanto ellas tenían horas de no ingerir alimentos. Durante la operación cesárea las mujeres tienen mayor contacto con el anestesista, quien frecuentemente le va relatando a la mujer el progreso del procedimiento y muchas veces es quien le anuncia el sexo del recién nacido. Las mujeres aprecian esta relación y agradecen cuando se les da la oportunidad de acariciar o besar al bebé.

Al entrar a la sala de operaciones me sintí bien acompañada. El anestesista me iba diciendo lo que estaba pasando. Me explicaba con paciencia todo lo que estaban haciendo. Cuando nació la niña me la enseñaron y me dijeron que era una nena. La doctora que me operó también era muy fina y me trató todo el tiempo con mucha atención. Me preguntó si quería darle un besito y eso me gustó mucho. Después de la operación no me dormí en la sala de recuperación - me quedé bien despierta y pude darme cuenta que todo el tiempo me chequeaban las enfermeras, todo el tiempo sentí que se preocupaban por mí (IGSS zona 6).

La mayoría de mujeres está complacida con la atención recibida durante la sala de recuparación y afirmaban que sentían que el personal de salud se preocupaba por ellas porque constantemente estaban evaluando su estado.

6. POST-CESÁREA

Las mujeres pasan alrededor de dos horas en la sala de recuperación, de donde la llevan al encamamiento, donde pasan usualmente dos o tres días. El encamamiento de la maternidad del Hospital Roosevelt tiene instalaciones muy nuevas y limpias, con cama, camillas y sábanas en muy buen estado. El IGSS de la zona 6 también tiene instalaciones modernas y limpias, con dormitorios de tres camas. Las instalaciones del IGSS de la zona 13, por el contrario, son más anticuadas, con mobiliario más antiguo, ropa de cama visiblemente deteriorada y cada sala es compartida por unas 10 ó 12 mujeres. Los hospitales del IGSS ofrecen algunas comodidades adicionales que el Hospital Roosevelt: a las pacientes se les da una bata y pantuflas para su uso durante su hospitalización. Además, en tanto a los recién nacidos del IGSS se les viste con una camisita, los del Hospital Roosevelt están desnudos y sólo cubiertos por sábanas. Los pañales desechables del Hospital Roosevelt deben ser cubiertos por la propia paciente, en tanto que los pañales de tela del IGSS pertenecen a la institución. En todos los hospitales la higiene de pisos y baños era buena, aunque algunas mujeres se quejaban de que el piso de los baños de mantenía mojado y ellas corrían el peligro de resbalarse.

En el Hospital Roosevelt, horas antes de que mujer egresara se le quitaba las sabanas de su cama y

cuna del bebé. La paciente se quedaba esperando la hora de salida en silla y con el niño en brazos o sobre la cama de otra paciente. Algunas se quedaban dormidas en las sillas. En ninguno de los tres hospitales dan toallas para el baño, por lo que las mujeres deben secarse con su propia bata o sábana.

27

Usualmente quedaban con el pelo mojado sobre la espalda. Dada las creencias a nivel popular sobre "el resfrío de leche" se pensó que las mujeres se quejarían de la falta de toallas, pero ninguna lo hizo, posiblemente porque no existe un concepto de "refrío de calostro". En ninguno de los tres hospitales dan utensilios de higiene personal y aunque varias mujeres mostraron sentirse incómodas de no tener con qué lavarse, fueron muy pocas las que se quejaron directamente al respecto. Antes del egreso las mujeres reciben una serie de charlas, usualmente impartidas por enfermeras o trabajadoras sociales. En los tres hospitales se les invita a llevar a sus hijos a control en las diferentes clínicas. También se les da orientaciones muy generales sobre métodos anticonceptivos, sin hacer hincapié en que las mujeres que han tenido una cesárea necesitan especialmente espaciar los embarazos. Las charlas están dirigidas para todas las mujeres de la sala, a excepción del IGSS de la zona 6, donde reúnen a las pacientes cerca de la salida para darles las charlas. Se pudo observar que las mujeres no muestran demasiado interés por el contenido de las charlas.

7. PREFERENCIA DE LAS MUJERES EN LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

Percepción del parto Aproximadamente el 90% de las entrevistadas considera que el parto es preferible a la cesárea. La valoración por la vía vaginal se basa en buena parte en que la mujer que ha tenido parto tiene menos dolor después de haber dado a luz y por ende una recuperación más rápida vis-à-vis la cesárea:

Con el parto hay dolores recios pero ahí terminan. Yo prefiero el parto normal porque el dolor es de un solo, no que con la cesárea hay que cuidarse mucho, quiere mucho reposo y no se pueden hacer los oficios. Mi marido me consiguió ahora ayuda, pero sólo por ocho días. Después llegarán mis parientes a verme. Ellos algo ayudan, pero no es igual (IGSS zona 13). Yo prefiero el parto normal porque hay menos dieta, se puede mover uno más para ir al baño y también puede comer luego, porque uno se queda con mucha hambre. Aquí en el hospital, con cesárea a uno sólo le dan líquidos. Yo no aguanto las ganas de irme a mi casa para poder comer (IGSS zona 6).

Para las entrevistadas una recuperación más rápida incluye también menos cuidados en general,

el no tener que preocuparse por la cicatriz o por estar cuidando una herida y a que la mujer puede moverse enseguida después de haber dado a luz. Otras ventajas percibidas es que el parto es más natural y que la mujer queda en mejor forma, en que es de menor riesgo para la mujer, que el postparto es menos doloroso y que la estancia hospitalaria es más corta. Es decir, la recuperación incluye no sólo el alivio del dolor sino poder asumir el rol social, retomar la rutina doméstica y "volver a hacer uno mismo sus oficios". Una valoración no centrada en la mujer es que la parturienta, por estar en mejor condición física, puede hacerse mejor cargo del recién nacido, darle más y mejor atención y amamantarlo con mayor facilidad. Otra ventaja, pero mencionada por pocas madres pero por más abuelas, es que el parto favorece el apego con los hijos. La valoración del parto está muy ligada a la concepción cultural de la "dieta". La norma cultural dicta que una mujer recién parida debe observar ciertas restricciones durante 40 días, llevando una alimentación especial, reposo y abstinencia sexual. Las mujeres que dan a luz por cesárea deben llevar

28

esta dieta por tres meses. Al parecer, en la práctica hay poco apego a esta norma y el tiempo real que duran estas restricciones puede ser tan corto como 15 días. Existe cierto temor entre las entrevistadas a que los puntos se revienten o se infecten. Entre las precauciones que toman está el evitar alimentos con grasa, pues existe la creencia que la cicatriz está en el estómago y no en el útero. Al entrar la cicatriz en contacto con la grasa, dicen algunas mujeres, ésta se "encona", se inflama e infecta. Algunos alimentos, aunque no sean ricos en grasa, como los frijoles parados, también resultan "enconosos". Para evitar que los puntos se revienten, las mujeres se abstienen de hacer cualquier tipo de "fuerzas": cualquier movimiento que les resulte extenuante. Aunque casi el 40% mencionó que el parto no tiene ninguna desventaja, la quinta parte (21%) mencionó que la desventaja principal del parto es el trabajo de parto más largo y doloroso y otras (11%) mencionaron la episiotomía. Si bien las mujeres consideran que el parto representa un riesgo menor para la mujer que la cesárea, están divididas en su percepción de riesgo para el bebé. Unicamente una tercera parte de las entrevistadas considera que el parto conlleva menos riesgo para el bebé y valoran el nacimiento vaginal. Las demás tienden a valorar el nacimiento por cesárea o a pensar que para el bebé es igual nacer de una manera u otra. La valorización que se le da al nacimiento por cesárea muchas veces está asociada a ideas sobre la modernidad de la tecnología médica.

Para el bebé es lo mismo nacer de una manera u otra, pero con cesárea el bebé no espera, lo sacan rapidito. En parto normal, si la mujer se tarda mucho, puede el bebé defecar adentro o hay que usar aparatos para sacarlo y entonces sale peor para el bebé (IGSS zona13). Yo no sé que será mejor. Por parto normal se me hace que es mejor porque es la vía natural. Por otro lado, con cesára los niños no sufren y salen más rápido (IGSS zona 6). Por parto normal es mejor nacer porque el niño nace con sus fuerzas. No hay ventajas para el bebé de nacer con cesárea, porque corre el peligro de que los corten a la hora de sacarlos (IGSS zona 6).

Yo no sé si el bebé tendrá alguna ventaja al nacer por cesárea. Yo más creo que es una ventaja nacer por parto normal. Se me hace que si el bebé viene por su propia fuerza, eso le cae bien y tal vez eso es mejor para su desarrollo, tal vez le da pulmones más fuerte. Mi primer hijo le dio infección respiratoria a los pocos días de nacer, pero saber si esto tenía relación con la cesárea (Hospital Roosevelt). Nacer por cesárea no trae ventajas porque no nacen igual, los sacan a la fuerza, aunque no estén listos. Ellos sienten mejor nacer cuando quieran (Hospital Roosevelt).

Para el bebé hay ventaja sólo al nacer por parto normal, porque salen cuando ellos quieren y no a la fuerza (IGSS zona 13).

Para el bebé talvés sea mejor nacer por cesárea porque así no sufre, no le cuesta nacer. En el parto normal el bebé no tiene ninguna ventaja, es más sufrido (IGSS zona 6).

29

Percepción de la cesárea La percepción general de la cesárea es que "no se sufren los dolores, pero uno queda más adolorido y con más dieta" y es vista como una alternativa valiosa cuando el parto no es posible. Casi la mitad parte de las entrevistadas (48%) se sentía tranquila o satisfecha por haber dado a luz por cesárea, en tanto que el 42% se sentía agradecida, considerando que la cirugía había logrado salvar su vida o la del bebé; . pocas (3%) se sientieron molestas o enojadas.

Si bien apenas el 10% de las entrevistadas prefiere la cesárea al parto normal, muchas mujeres perciben alguna ventaja por esta forma de terminación. La ventaja principal de la cesárea, según las mujeres, es que hay menos dolor o no lo hay del todo. Otras ventajas mencionadas fue que la cesára es más rápida y que permite salvar la vida de la mujer o del bebé. Es de hace notar que el 31% no le ve ninguna ventaja a la cesárea.

La percepción de desventajas está en estrecha asociación a la valoración del parto y se centra en

las incomodidades durante el post-operatorio: es muy doloroso, la mujer tarda más tiempo en recuperarse, le cuesta más movilizarse, necesita de cuidados especiales, en especial en lo referente a la herida, y debe guardar "la dieta" durante casi el doble del tiempo. Algunas mujeres también mencionaron, valorándolo tanto como ventaja que como desventaja, el hecho que la mujer sólo pueda tener tres hijos. A pesar de su experiencia, el conocimiento de las mujeres sobre la cesárea es limitado. Varias mujeres piensan que la incisión que se les hace es en el estómago, no en el útero. Otras incluso piensan que sólo los niños que nacen vaginalmente están en el útero y que las cesáreas son necesarias porque algunos niños crecen dentro del estómago y por eso no pueden ser expulsados por la vía vaginal. Sus conocimientos sobre las indicaciones para hacer una cesáreas son igualmente limitados: para la mayoría de mujeres las cesáreas responden a dos indicaciones principales: ser la mujer estrecha o "cerrada de agujas" y por venir el feto "mal colocado". Otras indicaciones mencionadas, pero por pocas mujeres fue condiciones de riesgo para el bebé o para la madre, una cesárea anterior y tener un bebé muy grande.

8. SATISFACCIÓN CON LA CALIDAD DE ATENCIÓN

Los paciente usualmente no pueden evaluar el expertaje técnico de sus proveedores y la evaluación que hacen de ellos se basa en mucho en las señales que reciben sobre el interés o voluntad que tengan los proveedores de escucharlo, así como en la resolución de su problema de salud (Hassad et al 1998). La satisfacción del usuario es un tema conceptual y metodológicamente complejo que no es fácil de medir. Para indagar sobre la percepción de calidad, en este estudio se les hizo a las mujeres una variedad de preguntas abiertas y cerradas sobre diferentes aspectos de la atención recibida antes y después de la cesárea. Se consideró que las diferencias en las condiciones físicas de cada hospital podría influir la percepción de calidad de la atención, por lo que se intentó separar la evaluación de la calidad atención recibida del personal del salud de las instalaciones o comodidades que ofrecía cada hospital.

En las dos fases del estudio se les planteó a las mujeres una variedad de preguntas, tanto abiertas

como cerradas, sobre la calidad de la atención recibida. Las preguntas abiertas hicieron referencias a la atención recibida durante el proceso de dar a luz y la atención post-operatoria, incluyendo qué aspectos cambiarían de la atención recibida. En la segunda fase se incluyeron también preguntas cerradas en las que se les pedía que seleccionaran de una lista los aspectos que más y menos les habían gustado, que

30

calificaran por medio de una escala varios aspectos de la atención y su intención de regresar y recomendar el hospital. Varias de las preguntas cerradas se agregaron para formar dos índices, entendidos como aproximaciones sobre la satisfacción y la percepción de calidad de las usuarias.

Para facilitar la descripción, las opiniones de las mujeres sobre la calidad de atención se han

dividido en tres partes: comunicación médico-paciente, satisfacción y percepción de calidad.

Comunicación médico-paciente

La relación interpersonal entre el médico y el paciente se ha visto que tiene efectos importante en la satisfacción del usuario, en el seguimiento del tratamiento y cuidado en casa y en las demandas de mala práctica (Lewis 1994, Bensing 1991). La percepción de la actitud o el interés que el personal médico demuestre hacia sus pacientes es parte integral de esta interelación y de la calidad de comunicación entre médico y paciente. La variable tiene una buena carga afectiva y está asociada con las expectativas del servicio y con la definición personal de humanitarismo (Wensing et al 1998, Hall y Dornan 1988).

Varias mujeres se quejaron de indiferencia y falta de interés de parte de los médicos y

especialmente de las enfermeras. Se pudo observar que éstas no son necesariamente más indiferentes que los médicos y que la percepción de las pacientes posiblemente esté coloreada por el mayor contacto que tienen con ellas. Una vez realizada la cesárea, el contacto con los médicos es mínimo y durante los dos o tres días que dura la hospitalización, el mayor contacto es con las enfermeras.

Las señoritas de labor y parto no le tienen paciencia a las señoras que van para parto normal, ni caso les hacen o les dicen que se callen. Una señora que estaba alli cerca de mí, va de gritar y gritar y no le hacían caso. Hasta que el niño salió alli mismo en la camilla, a medio corredor. Entonces, en vez de apenarse, comenzaron a regañar a la señora por haberse compuesto alli mismo y el que más regañaba era el doctor. Después que ni caso le hizo cuando lo estuvo llamando (IGSS zona 13).

Estoy realmente muy contenta con la forma en que me han atendido. Yo sólo estuve un rato en la emergencia y como a las 10:30 me ingresaron a sala. A las 11:20 nació mi bebé. Durante la operación, tanto la doctora como el anestesista estaban muy pendientes de mí. El anestesista me hacía plática para calmarme. Durante la operación no me di cuenta de mucho, pues me pusieron una sábana encima. El anestesista lo tenía al lado y era él quien me platicaba y quien me dijo que había tenido una nena. Me quedé en la sala de labor y parto hasta que me pasó el efecto de la anestesia - las señoritas pasaban a controlarme a cada rato, pero no fue mucho lo que me tuvieron allí. Despúes de la operación me han seguido atendiendo muy bien, al igual que con la nena. Me la traen siempre limpiecita y las señoritas son muy cariñosas con ellas (Hospital Roosevelt).

Cuando vine a la emergencia ya tenía dolores. Me atendieron rapidito y me pidieron que tuviera paciencia porque había muchas señoras. Yo tenía ganas de llorar porque tenía miedo que algo me pasara y había dejado a los otros nenes en la casa. Cuando me llevaron a labor y parto a cada ratito me examinaban y eso me hacía sentirme con más confianza. También controlaban el corazoncito de la nena. Los doctores me dieron mucha confianza y me dijeron que no me preocupara, que todo saldría bien. Me tocó esperar como ocho horas y me operaron. Aquí arriba

31

también he estado bien atendida, aunque casi no miran porque yo estoy muy bien (Hospital Roosevelt).

Aunque pocas mujeres se quejaron espontáneamente, a muchas les producía ansiedad adicional el

recibir poca o ninguna información sobre su estado. La entrega de información insuficiente fue plenamente corroborada durante la observación en las salas de emergencia y de labor y partos.

Los doctores no le hablan a uno, sólo le dicen qué hacer, que cambiarse de camilla, que moverse para el otro lado. Aqui no han sido muy amables conmigo. Yo vine aqui algo antes de la media noche - ya no aguantaba el dolor. El doctor me dijo que hasta las 6 am me tocaba y me tocó esperar con mi suegra hasta esa hora, alla afuera de la emergencia, con ese frío. Nunca supe porqué me hicieron esperar tanto. No más dieron las 6 entré y a la hora nació la niña. Yo pensé que iba a tener parto normal y hasta que ya me estaban abriendo me dijeron que que me hacían la cesárea porque la nena venía atravesada (Hospital Roosevelt)

Varias mujeres relataron de casos en que el personal de salud mostraba actitudes negativas

hacia las pacientes, minimizándolas o ridiculizándolas:

Cuando yo estaba esperando que me hicieran la cesárea había una señora de corte que le daba mucha vergüenza levantarse la bata para que el doctor le hiciera el tacto. El doctor de mal modo le dijo que tenía que dejase y le levantó la bata. Entonces le subió las piernas y la examinó, pero no le bajó la bata. Así paso gran rato la pobre mujer hasta que al fin, con mucha pena, le preguntó a una enfermea si ya podría bajarse la bata. Las enfermeras y también los doctores empezaron a reirse, como si fuera todo muy divertido y le dijeron a la señora que podía quedarse como más le gustara (IGSS zona 6). Puesto que la definición de una "buena comunicación" varía de persona a persona se tomó como

indicador de comunicación dos aspectos básicos y muy concretos: el haberle indicado a la paciente en algún momento qué tipo de terminación iba a tener y, como efecto del ELAC, si los médicos tratantes les habían comentado que consultarían con otro sobre la cesárea y la reacción de la mujer ante esta consulta.

Como se puede apreciar en el Cuadro 7, únicamente en el Hospital Roosevelt le indican a todas las

pacientes sobre el tipo de terminación que van a tener. Los porcentajes más bajos en los hospitales del IGSS se deben, en parte, a que usualmente las mujeres que llegan por cesárea electiva y sin trabajo de parto no son evaluadas durante su ingreso por la emergencia y el tipo de terminación queda tácito entre el médico y la paciente. Aunque se esperaba ver frecuencias significativamente diferentes entre los tres hospitales, en todas partes son pocos los médicos los que le comentan a la paciente que van a consultar con otro colega. Aunque el porcentaje es algo más elevado en el hospital intervención (IGSS zona 6), según las pautas del ELAC todas las pacientes debían haber sido informadas.

32

Cuadro 7. Indicadores de comunicación con la paciente

Hospital Médico dijo forma de terminación del embarazo (%)

A. Médico comentó que consultaría con colega (%)

B. Observó a médico consultar con colega (%)

A + B Mujer se sintió mejor por la consulta (A o B, %)

Roosvevelt 100 7.6 37.5 45.1 70.0

IGSS zona 6 86.2 17.2 26.9 44.1 63.6

IGSS zona 13 70.8 12.5 42.8 55.3 72.7

Unicamente alrededor de una tercera parte de las mujeres observó que sus médicos consultaran

con otro médico. Es de hacer notar que en el hospital intervención es donde las mujeres menos observaban a los médicos consultar. Aunque es posible que el médico tratante consultara con otro colega sin que la mujer se diera cuenta, dada la limitación de espacio es poco probable que esto sucediera frecuentemente. La respuesta de las mujeres cuyos médicos les habían comentado que consultarían o que los habían observado u escuchado consultar con otro colega fue eminentemente positiva: casi dos terceras partes se sentían mejor y más tranquilas ("dos cabezas piensan mejor que una", era el comentario usual) en tanto que solo el 22% se sintió alarmada o negativamente afectadas.

Indice de satisfacción A las mujeres se les presentó una lista con cinco aspectos, de los cuales debían seleccionar los dos que más les habían gustados y los dos que menos les había agradado. Se les presentó estos cinco aspectos en dos momentos diferentes: antes de la cesárea y después de la cesárea. Los cinco items a considerar se presentan en el Cuadro 8.

Cuadro 8. Items a calificar

Antes de la cesárea Después de la cesárea

Tiempo de espera hasta la sala partos

Trato que recibió de los médicos

Las comodidades del hospital

La limpieza del hospital

El trato que recibió de las enfermeras

Trato que recibió de los médicos

Las comodidades del hospital

La limpieza del hospital

El trato que recibió de las enfermeras

El trato que ha recibido su bebé

Para analizar diferencias por hospital, con estos cinco items se construyó un índice de satisfacción,

en el cual cada item que había gustado recibía una ponderación de 1, los que menos gustaron recibieron una ponderación de -1 y los que no fueron mencionados, porque ni gustaron ni disgustaron, recibieron una ponderación neutral de 0. La sumatoria se dividió entre el número de la muestra. El puntaje más alto para cada categoría sería 1 (equivaldría a que todas las mujeres lo seleccionaron porque le había gustado) en tanto que el más bajo sería -1 (que todas las mujeres lo hubieran seleccionaron porque no le había gustado). Los resultados de este índice se presentan en los Cuadro 9 y 10 y en los Gráficos 1 al 4.

33

Cuadro 9. Indice de satisfacción antes de que le hicieran la cesárea

Hospital Tiempo de espera

hasta llegar a sala de operaciones

Trato que recibió de los médicos

Las comodidades del hospital

La limpieza del hospital

Trato que recibió de enfermeras

TOTAL

Roosevelt -0.15 .40 .05 .17 .13 .62 IGSS zona 6 -0.17 .29 .02 .17 .10 .41 IGSS zona 13 -0.10 .29 .06 .08 .23 .56

Durante el transcurso de tiempo desde que la paciente ingresó al hospital hasta que llegó a la sala

partos, de los cinco items el que menos les gustó fue el tiempo de espera, en tanto que la atención de parte de los médicos fue lo que más les complació. Hay diferencias notables por hospital, especialmente en cuanto a limpieza (El IGSS zona 13 se percibe como significativamente menos limpio), al trato del personal (los médicos del Hospital Roosevelt y las enfermeras del IGSS zona 13 recibieron un puntaje significativamente más alto) y en el total (las usuarias del Hospital Roosevelt son las más satisfechas). Llama la atención la baja satisfacción de las pacientes del IGSS de la zona 6: encuentran la sala de emergencia, labor y parto incómodas, a las enfermeras poco amables y no les gusta lo que deben esperar para ser atendidas. Las pacientes del Hospital Roosevelt, por otro lado, tienen una satisfacción alta en el trato recibido por los médicos, pero baja en relación a las enfermeras. Los resultados de satisfacción de médicos y enfermeras debe tomarse con cuidado, pues a excepción de la sala de emergencia, donde las indumentarias están claramente diferenciadas, es posible que haya confusión de parte de las pacientes para diferenciar médicos de enfermeras, ya que dentro del área verde del hospital todo el personal viste de ese color, incluyendo los conserjes.

Cuadro 10. Indice de satisfacción después de que le hicieran la cesárea

Hospital Trato que

recibió de los médicos

Las comodidades del hospital

La limpieza del hospital

Trato que recibió de las enfermeras

La atención que recibió el bebé

TOTAL

Roosevelt .30 0 .10 .02 .29 .71

IGSS zona 6 .22 .05 .16 -.05 .08 .46

IGSS zona 13 .27 -.04 .04 .17 .29 .73

Una vez operadas, lo que a las mujeres más les complació fue la atención que recibieron de los

médicos y, a excepción del IGSS zona 6, la atención brindada al recién nacido. Los valores son más bajos que en el momento anterior a la cesárea, especialmente en relación a la atención del personal médico y de enfermería. La satisfacción en general es ahora tan alta en el Hospital Roosevelt como en el IGSS zona 13, y sigue siendo sensiblemente más baja en el IGSS zona 6.

Para simplificar la presentación, en los Gráficos 1 y 2 se agregaron los items, de modo que

"instalaciones" conjuga comodidades y limpieza del hospital, en tanto que "personal" conjuga el trato recibido por médicos y enfermeras. El tiempo de espera se mantuvo independiente. Del mismo modo, en el Gráfico 2, el rubro personal incluye la atención recibida por médicos, enfermeras hacia la mujer y hacia el recién nacido.

En el Gráfico 1 se muestra estas variables agregadas para antes de la cesárea. Puede apreciarse que

en todos los hospitales el tiempo de espera incide negativamente y que el grueso de la satisfacción total proviene del trato del personal. El puntaje total más alto lo recibió el Hospital Roosevelt y el más bajo el

34

IGSS de la zona 6, donde la satisfacción por los servicios del personal médico es sensiblemente más bajo que en los demás hospitales.

En el Gráfico 2 se muestran las variables agregadas para después de la cesárea. En el rubro de

personal se ha agregado, además del trato recibido por médicos y enfermeras, la atención dada al recién nacido. Al igual que en el rubro anterior, pero en mayor proporción, en los tres hospitales el grueso de la satisfacción proviene del servicios del personal y en menor medida de las instalaciones (ver Cuadro 10). Es de hacer notar la poca satisfacción que sienten las pacientes del IGSS de la zona 6 por la atención del personal: tienen los puntajes más bajos en atención de médicos, enfermeras y recién nacidos. Como era de esperar, la satisfacción con las instalaciones del IGSS de la zona 13 es mínima, pero ésta se ve compensada por el servicio del personal. Es interesante observar que, excepto en el IGSS de la zona 6, en los demás hospitales a las mujeres les satisface menos las instalaciones de encamamiento que las salas de emergencia, labor y parto y quirófano. Es posible que esto tenga relación a que la duración del encamamiento es sensiblemente mayor a la estancia en las otras salas, pero también puede relacionarse con el hacinamiento, especialmente en el IGSS de la zona 13.

Debe tenerse en cuenta que el grueso de la satisfacción por el servicio del personal proviene del

prestado por los médicos o el prestado al recién nacido. La satisfacción con el trato de las enfermeras varía en el tiempo y por hospital, como se muestra en los Gráficos 3 y 4. En el Gráfico 3 se presenta la media de los puntajes para médicos y enfermeras antes y después de la cesárea: la satisfacción con el trato de las enfermeras es consistentemente bajo, aunque menos pronunciado en el IGSS de la zona 13. En el Gráfico 4 se desagrega los servicios prestados después de la cesárea a las pacientes por médicos y enfermeras y el prestado a recién nacidos. Otra vez, el IGSS de la zona 6 muestra puntajes sensiblemente más bajos, incluso en el tratamiento a recién nacidos.

Gráfico 1: Satisfacción antes de la cesárea: variables agregadas

-0.4

-0.2

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

A B C

Tiempo

Personal

Instalaciones

A: Hospital Roosevelt, B: IGGS zona 6, C: IGSS zona 13

35

Gráfico 2:Satisfacción post-cesáreas: variables agregadas

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Roosevelt IGSS z6 IGSS z13

Hospitales

Personal

Instalaciones

Gráfico 3: Satisfacción con el trato de médicos y enfermeras,

antes de la cesárea de la cesárea: variables desagregadas

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4

Roosevelt

IGSS z6

IGSS z13

Medicos Enfermeras

36

Gráfico 4: Satisfacción con el trato del personal post-cesárea: variables desagregadas

-0.1 0 0.1 0.2 0.3 0.4

Roosevelt

IGSS z6

IGSS z13

Médicos Enfermeras Recién nacido

Indice de calidad

El anterior "índice de satisfacción" se basó en una lista de cinco items, de las cuales las mujeres debían seleccionar los que más y menos les habían gustado. El "índice de calidad" se basó en variables similares pero metodológicamente diferentes: este índice se basó en tres variables individuales las cuales fueron respondidas por todas las mujeres. Por un lado, se les pidió a las mujeres que calificaran su opinión de la atención dada por los médicos durante toda su estadía en el hospital y su apreciación de las comodidades del hospital basadas en una escala de cuatro: muy bien, bien, regular y mal. Además se le preguntó a las paciente si recomendarían a sus amigas la atención recibida. Se hizo un índice con estos valores, con una ponderación de 3 a "muy bien", 2 a "bien", 1 a "regular" y 0 a "mal" para las primeras dos respuestas y una ponderación de 1 a las respuestas afirmativas de la última. Los resultados se presentan en el Cuadro 11 y en el Gráfico 5.

Cuadro 11. Indice de calidad

Hospital Atención de los médicos

Comodidades Del hospital

Recomendaría este hospital

Indice de calidad

Roosvevelt 2.4 2.1 0.92 5.4

IGSS zona 6 2.0 1.7 0.83 4.5

IGSS zona 13 2.1 2.2 0.96 5.3

TODOS 2.1 1.9 0.90 4.9

La puntuación más alta en el índice de calidad, la sumatoria de las cuatro variables, la tiene el IGSS

de la zona 13, aunque la diferencia con el Hospital Roosevelt es mínima. Llama notablemente la

37

atención el bajo punteo que recibió el hospital del IGSS zona 6 en el rubro de comodidades. En cuanto a las habitaciones de los pacientes, este hospital aparentaría ser el más cómodo, con menos camas por cuarto (el número varía de dos a tres), y el que cuenta con mobiliario (camas, mesas de noches, cunas para recién nacidos) y ropa de cama en mejor estado. No obstante, a las pacientes les pareció menos cómodo que el de la zona 13, el cual no sólo tiene cuartos de hasta 12 camas, sino ropa de cama notoriamente vieja. No queda claro qué explica esta situación, aunque hay dos posibles respuestas. Por un lado, es posible que las expectativas de las pacientes en la zona 6 fueran más alta, ya que éstas se quejaban, en mayor medida que en la zona 13, de la falta de ciertas limitaciones, tales como la ausencia de teléfonos para el uso de las pacientes, de la falta de artículos de higiene personal (shampoo, cepillo y pasta de dientes) y de la limpieza de los baños. Por otro lado, es posible que su valoración se haya centrado en la alimentación: muchas mujeres que quejaron de la cantidad de comida que se les brindaba y se quejaban de que se quedaban con hambre. Es también posible que la valoración de las mujeres estuviera influenciada por las instalaciones de emergencia y de labor y partos, las cuales podrían considerarse más precarias que las de los otros hospitales.

Hay una relación inversa entre escolaridad y percepción de comodidad del hospital, a modo que las

mujeres con primaria incompleta sienten más comodidades que las que tienen secundaria incompleta, pero la diferencia no es significativa. Esta diferencia se observa en los hospitales Roosevelt e IGSS zona 13, pero no en el de la zona 6, donde la percepción de comodidades es baja, independientemente de la escolaridad de la paciente. La percepción del trato de los médicos varía proporcionalmente a la escolaridad, a excepción del Hospital Roosevelt. No se encontró diferencias en la la percepción de estas variables y la edad de las pacientes, aunque las mujeres menos de 20 años tendían a tener percepciones más favorables.

Se encontró diferencias estadísticamente significativas entre las pacientes que pensaban que la mejor terminación era por cesárea (5.9) que por parto vaginal (4.8). No se encontró correlación entre este índice y la edad o escolaridad de la paciente, pero sí por paridad: a mayor número de hijos, mayor satisfacción con los servicios. Esto podría indicar que las mujeres que han asistido más veces al hospital se sienten más cómodas. Se encontraron diferencias significativas entre las mujeres que antes de dar a luz se sentían bien o tranquilas y las que se sentían asustadas o tristes, con una mejor percepción de calidad de parte de las primeras.

Los resultados de este índice de calidad son consistentes con el índice de satisfacción en cuanto a la

valoración que se hace de los médicos: es más alta en el Hospital Roosevelt y más baja en el IGSS de la zona 6. Hay una discrepancia en cuanto a la percepción de comodidades: para antes de la cesáreas, el índice más bajo lo tenía el IGSS de la zona 6, pero para después de la cesárea tenía el puntaje más alto, aunque la diferencia es de baja magnitud. Esto podría deberse a que en tanto para la mayoría de mujeres la comodidad tenía una valoración neutral en el primer índice (v.g., no fue seleccionado por haberles gustado o disgustado), al preguntarles directamente sobre el tema las pacientes menos conformes fueron las del IGSS de la zona 13.

38

Gráfico 5: Indice de calidad

0 1 2 3 4 5 6

Roosevelt

IGSS z6

IGSS z13

Atención MD Comodidades Recomendaría

Otros aspectos sobre la satiosfacción de los usuarios

Al preguntarle a las pacientes los aspectos de atención del hospital que les gustaría que

cambiaran, el aspecto más mencionado fue el trato de enfermeras (29%), el trato de los médicos (20%), las comodidades del hospital (v.g., mejorar ventilación, mejorar calidad de ropa de cama, limpieza de los baños, brindar utensilios de higiene personal, etc. 19%), acortar las largas horas de espera en emergencia (16%) y las largas horas de espera en consultas (13%). Otros cambios sugeridos fueron aumentar el número de médicos en la consulta externa del IGSS y tener un sistema administrativo más eficiente. Es de hacer notar que un 19% dijo que no cambiaría nada. Se encuentran diferencias por hospital: en el Hospital Roosevelt y las pacientes más se inclinaban a no cambiar nada, en tanto que en el IGSS zona 6 se mencionaba principalmente el trato de enfermeras y de los médicos. La mayor demanda de cambios en relación a las comodidades del hospital provino del IGSS de la zona 13.

Por último, se les preguntó a las mujeres su intención de regresar al hospital, en caso de volver a quedar embarazadas (ver Cuadro 12). Casi todas las mujeres admitieron que regresarían, pero las razones para hacerlo varían cualitativamente de un hospital a otro. La razón principal para volver a cualquiera de los tres hospitales se centra en la percepción en que atienden bien (41%) y, en menor grado, porque tienen derecho por ser contribuyentes (las pacientes del IGSS), porque les gusta y le tienen confianza y por la capacidad y amabilidad del personal. Hay diferencias estadísticamente significativas por hospital: al Hospital Roosevelt regresarían principalmente por la percepción de buena atención, en tanto que en IGSS zona 6 lo harían principalmente por razones económicas: por los derechos adquiridos al pagar por la afiliación y por no tener capacidad de pago en otra parte.

39

Cuadro 12. Porcentaje de mujeres que regresaría el hospital a dar a luz

Hospital Volvería a este hospital

Roosevelt 96

IGSS zona 6 83

IGSS zona 13 100

TODOS 92

9. PERSPECTIVA DE LA FAMILIA Los familiares de las mujeres hospitalizadas fueron entrevistados en dos momentos: durante el ingreso de las mujeres, mientras los familiares esperaban en los alrededores de la sala de emergencia, y después de haber dado a luz, durante las horas de visita (ver Cuadro 13). Las personas entrevistadas fueron principalmente esposos, madres y suegras.

Cuadro 13. Familiares entrevistados

Hospital Durante el ingreso Post-alumbramiento

IGSS zona 6 8 9

IGSS zona 13 8 4

Roosevelt 5 5

TODOS 21 18

Las mujeres tenían una edad y escolaridad similar a la de las otras submuestras, aunque de una paridad más baja: más de la mitad eran primigestas. Casi todas llegaron al hospital en transporte público. La gran mayoría había tenido un embarazo sin complicaciones y habían recibido algún tipo de atención prenatal. De los familiares entrevistados durante el egreso, todos esperaban un nacimiento vaginal, a excepción de dos que anticipaban una cesárea. Esto se debe, en parte, a que las cesáreas electivas del IGSS tienen un ingreso por la tarde, en tanto que la mayoría de estas entrevistas se hicieron durante la mañana o al mediodía.

Preferencias para la terminación del embarazo: el parto Las preferencias de los familiares y de las mujeres son muy similares, con una fuerte inclinación hacia el parto. Casi todas las personas entrevistadas (92.3%) prefirieron el parto a la cesárea, a excepción de dos personas que valoraban más la cesárea y una tercera que consideraba que el parto y la cesárea eran igualmente ventajosas.

La valoración que tienen los familiares del parto en relación a la cesárea es similar a la expresado por las propias mujeres. El parto vaginal es preferido por ser considerarse "lo normal", porque así "no se perjudica tanto la salud de la mujer", "porque la mujer sufre menos" y por la recuperación más rápida en comparación con la cesárea. Al igual que las mujeres entrevistadas, los familiares consideran el parto vaginal menos complicado, menos arriesgado, que requiere de menos cuidados y que permiten a la

40

parturienta reincorporarse a su vida cotidiana en menos tiempo. Otra ventaja frecuentemente mencionada fue una duración menor de la dieta.

Existe también la creencia que la única forma de llegar a ser una "madre verdadera" es por medio

del parto. La idea es que el dolor del parto facilita el apego y forma un vínculo entre madre e hijo, lo cual, además, hace a la madre más merecedora del respeto y agradecimiento de los hijos.

La cesárea no es buena. Uno debe sentir lo rico, el dolor, para sentirse madre verdadera. Se siente el verdadero amor y también para que el hijo respete más a su madre (Hospital Roosevelt). Con los dolores viene el niño con toda su pujanza y trae toda la felicidad. Así la mujer llega a saber que es una madre (IGSS zona 13). El sufrimiento hace que uno quiera a los hijos más. Con la cesárea lo duermen a uno y uno no se da cuenta de nada (IGSS zona 6).

Indicaciones para realizar una cesárea

Al igual que las pacientes, las dos indicaciones más conocidas por los familiares fueron una mala presentación y ser la mujer "estrecha" o "de agujas cerradas". Otras indicaciones mencionadas fueron cesárea anterior y por condiciones maternas (v.g., sobrepeso, presión alta). Varias personas comentaron que "las mujeres de ahora" tienen una menor disposición a afrontar el dolor del parto o bien que la mujer no tiene las fuerzas necesarias para dar a luz.

Los doctores de ahora creen que el embarzo es una enfermedad y las mujeres también ya no se mueven, no hacen ejercicio y por eso los niños se pegan y se quedan en una posición y ya no logran nacer normal (IGSS zona 6). Ahora ya no somos como antes. Las mujeres tienen ahora menos hijos pero se enferman más. Debe ser tanta pastilla del Aprofam. Además ahora todo es menos natural. Toda la comida viene con químicos, ya se ha perdido la potencia de la tierra. Y hasta la comida, ahora a todo se le pone consomé. Y mire el aire. Con este aire, ¿quién va a estar bien? (Hospital Roosevelt) Las mujeres ahora son unas cobardes. Rapidito se desesperan y piden la cesárea. Y los doctores que tampco les tienen paciencia (IGSS zona 13). Otras personas consideraban que las cesáreas eran, en parte, una manifestación de la conducta

médica, tanto por descuido o impaciencia, como por tener conocimientos especializados. Es interesante notar que los familiares fueron bastante más críticos de la conducta médica que las propias mujeres:

Los médicos son unos dejados. Ahí las dejan aguantar hasta que la mujer ya no tiene fuerza y entonces ya no queda otra que hacerle una cesárea (IGSS zona 6). Los doctores se impacientan a veces con uno, sobre todo con las primerizas. Y entonces, alli va el cuchillo (IGSS zona 13).

41

Las cesáreas también las hacen por costumbre. Cada médico que lo ve a uno dice algo diferente y como ellos no quieren correr riesgos mejor se van por la cesárea (Hospital Roosevelt). La anestesia es un riesgo y uno queda bien dependiendo de la atención que reciba. El hospital debería asumir más responsabilidad por lo que hacen los doctores, tener más ética. Aquí uno paga, no mucho, pero paga y uno espera que lo traten con ética (IGSS zona 13).

Los doctores están ahora más entendidos, se han modernizado mucho. Ellos han estudiado y ellos son los expertos. Sólo ellos pueden decidir cuándo hace falta hacer una cesárea (Hospital Roosevelt).

Ventajas de la cesárea

Aunque el parto sea preferido, casi la mitad de las personas entrevistadas consideraron que la cesárea también tiene algunas ventajas: permite salvar vidas, hay menos dolor durante el momento del nacimiento, el nacimiento es más rápido, funciona como un anticonceptivo de facto, al limitar los embarazos a tres.

A la mujer con cesárea se le cuida un poco más, por 90 días se le consiente, se le cuida bien su dieta (IGSS zona 6). La cesárea es una gran ayuda para cuando no puede nacer normal. Nadie quiere que lo rajen a uno, pero si uno no puede (IGSS zona 13). Uno de casado rápido queda embarazado. La cesárea es una ayuda porque sólo se pueden tener tres niños. Si no, se abre más el cuerpo, con mucha cesáreas uno se va quedando abierta (Hospital Roosevelt).

Si bien casi todos los familiares reconocen que la cesárea representa un riesgo para la mujer, para el recién nacido la percepción de ventajas y riesgos es diferente. Algo más de la mitad consideró que es una ventaja nacer por cesárea, vis-à-vis por la vía vaginal. La ventaja se centra en la percepción de que para el niño es "más fácil" y más rápido nacer por cesárea.

El bebé no se cansa al nacer. Nace más rápido. Los doctores lo sacan con cuidado y puede respirar más fácil, sin hacer fuerza. Nace con más libertad (IGSS zona 6).

La visión contraria es expresada por quienes consideran que nacer con esfuerzo "fortifica" al niño, le da más carácter y mejores pulmones.

Es bueno luchar por nacer. Es lo normal. Aparte, se viene desarrollando sus fuerzas. Así vienen más despiertos (Hospital Roosevelt).

Desventajas de la cesárea

La cesárea es evitada, fundamentalmente, porque "es una operación", lo cual complica y retrasa la recuperación de la mujer, además de ponerla a riesgos. Los riesgos percibidos son más bien vagos:

42

además de la anestesia, se menciona la posibilidad de "dejar pinzas u otros cuentos adentro" y a que "uno ya abierto ya no queda igual". La cesárea está asociada a un mayor dolor y a los cuidados especiales que requiere la herida. También se menciona la dependencia de terceros para poder realizar los oficios domésticos y la necesidad de guardar una dieta más larga.

Con la cesárea las mujeres se desfiguran y no se pueden fajar por la operación. Además quiere más cuida, las mujeres no quedan igual ya operadas. A veces los doctores dejan tijeras o pinzas o algo adentro, olvidado, y después vienen las infecciones. Además hay que tener comida especial para que seque la herida. Hay que evitar las grasas como por tres meses. Si no, no sana rápido, se encona y supura la herida (Hospital Roosevelt).

Percepción de la calidad de atención La familia, en general, considera que la atención que dan los hospitales del IGSS es buena o regular, en tanto que la brindada en el Roosevelt se considera muy buena o buena. Usualmente, algún miembro más de la familia ya ha sido atendido en estos hospitales, y basan su opinión en experiencias previas y en la forma en que han atendido a la mujer ingresada en esta oportunidad. Una queja frecuente en los hospitales del IGSS es que el ingreso por la emergencia es muy lento y que las mujeres deben esperar horas antes de ser atendidas.

Aquí atienden bien, pero hay que esperar mucho para todo. En ocasiones anteriores han atendido bien a mi hija y a mi nuera. Aquí tienen lo necesario para dar buen servicio, pero a veces son descuidados. Mi hija estaba con hemorragia y pedimos una ambulancia por teléfono, pero nunca la mandaron. Asi que nos vinimos en ruletero (IGSS zona 13). Mis hijas y nueras se han atendido aqui y les ha ido bien. Los doctores de aquí son buenos, pero las enfermeras dejan mucho que desear. Parece que no fueran mujeres, como que no entienden por lo que está pasando uno. Pero lo que está tremendo es esta espera. Ya tenemos horas de estar aqui y a mi hija no la reciben. No sé porqué no contratan a más médicos (IGSS zona 6). Bendito Dios que existe el Roosevelt. Este es el segundo niño (nieto) que me atienden aquí. Yo le pido a Dios que bendiga este hospital por la atención tan buena que dan (Hospital Roosevelt). Yo traje a mi nuera a este hospital porque nos queda cerca y porque estoy encantada con la atención que dan. Aquí ya se han compuesto otras nueras y yo tuve aqui a mis ocho hijos. Yo le tengo mucha fe a los doctores del Roosevelt (Hospital Roosevelt). Aquí nos han atendido muy bien. A nosotros nos queda más cerca el General, pero le tenemos fe a éste. Mi cuñada está recontenta por la forma en que la han atendido. Yo también me compuse aqui, pero ahora está esto más arreglado y bonito que antes (Hospital Roosevelt).

Aquí atienden bien y tienen el mejor equipo. La otra vez fuimos al Hospital General y nada que ver. Aqui sí es calidad. Lo fregado es la hora de visitas; casi no nos dejan entrar y la atención que dan a los familiares en la ventanilla de información no podría ser peor (Hospital Roosevelt). Yo no sé si quisiera que mi mujer regresara a este hospital. Sí dan buena atención, pero por la parte informativa es un desastre. A mí me dieron una gran baboseada. A mi señora la traje el

43

lunes por la noche. El martes pregunté por teléfono y me dijeron que no aparecía en los listados. Yo trabajando mientras, usted, y no podía venir. Volví a llamar como a les siete de la noche y me volvieron a decir que no estaba ingresada. Yo le contesté que yo mismo la había dejado ingresada y le expliqué que sólo quería saber si estaban bien y vivos los dos. Y ¿sabe qué me dice la mujer? Pues que eso sólo Dios lo sabía. El miércoles volví a llamar y me dijeron que ya la habían operado y pregunté por el sexo del niño y me dijeron que sólo a la hora de visita se me informaría, y eso si es que mi esposa tenía visita. Entonces pregunté si ese día tendría egreso y me dijo que sólo se sabe el día del egreso en la visita. Así que decidí dejar el trabajo y venirme hoy jueves. Yo trabajo lejos y no tengo transporte y créame que me cuesta venir a esta hora y además ni dejan entrar. Viera que baboseada la que me dieron. Me daban unos números de teléfono donde ni contestaban. Así que ya le cuento, qué baboseada me dieron por tener mal servicio de información (Hospital Roosevelt).

Yo no quería que mi hija se compusiera aquí. Desde el principio del embarazo pagamos un médico particular y yo quería que fuera a un sanatorio. Pero entonces resultó que la criatura venía atravesada y había que hacerle cesárea y eso ya sale muy caro en lo privado. Sólo por eso fue que se vino mi hija para acá (IGGS zona 13).

10. PERSPECTIVA DE LOS MEDICOS

En los tres hospitales se toman rutinariamente estadísticas sobre el número de cesáreas que se hacen, y la causa de cada una de ellas. No obstante, los médicos desconocen estas cifras. En general, no conocen el porcentaje de cesáreas de su hospital ni las razones por las que se hacen. Por ejemplo, en el Hospital Roosevelt los médicos estimaron porcentajes que varíaban de 20 al 70%; los médicos del IGSS estimaron porcentajes que variaban entre del 15 al 40%. Sólo el 20% de los médicos consideró que el porcentaje de cesáreas era más alto de lo necesario: el 75% consideró que el porcentaje reflejaban las cesáreas necesarias. Hay diferencias significativas por hospital: los médicos del IGSS tendían a pensar que en sus hospitales se seguían los protocolos establecidos y no se hacían cesáreas innecesarias, en tanto los del Hospital Roosevelt pensaban que por ser un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas era de esperarse. Unicamente el 10% de los entrevistados consideró que con cierta frecuencia los médicos, ante el primer problema o factor de riesgo, se apresuraban a decidir por una cesárea.

Nuestro hospital es de tercer nivel y por lo tanto de referencia, por lo que es de esperarse que debido a que se maneja alto riesgo obstétrico la incidencia de cesáreas sea mayor. Sin embargo considero que podría ser disminuido si se documentara un número mayor de cesáreas anteriores para darles oportunidad de parto vaginal, así como valorar las pacientes en podálica para ofrecerles parto, si cumplieran los requisitos (Hospital Roosevelt). Los médicos consideran que la tasa de cesáreas ha aumentado en la última década debido a que

la tecnología permite una mayor detección de patologías maternas (47.6%) y fetales (61.9%) y al temor a las demandas por mala práctica (56.1%). Entre las causas que al menos la mitad de los médicos descartó para explicar este aumento está que los médicos jóvenes no reciban entrenamiento apropiado en el manejo del parto vaginal (rechazado por el 66.7%), a que la cesárea facilite que se realice la ligadura (64.3%) o a la necesidad de los residentes de recibir entrenamiento suficiente en las técnicas quirúrgicas (52.4%; ver Cuadro 14).

44

Cuadro 14. Razones que explican el aumento de la cesárea

Razones por el aumento de las cesáreas en la útlima década

Relevante Poco relevante

Nada relevante

Las pacientes solicitan una cesárea 14.6 41.5 44

La comodidad del médico para planear sus horarios 22.0 46.3 31.7

Las mujeres dan a luz a edades más tempranas o más tardías

26.2 47.6 26.2

Los médicos obtienen ventajas económicas 35.7 40.5 23.8

El temor a las demandas por mala práctica 56.1 24.4 19.5

El entrenamiento inadecuado en el uso de técnicas alternativas para el manejo del parto complicado

16.7 42.9 40.5

El servicio de salud obtiene mayores ventajas económicas 23.8 28.6 47.6

Los residentes deben recibir entrenamiento suficiente en las técnicas quirúrgicas

16.7 31.0 52.4

Mayor detección de las patologías maternas 47.6 45.2 7.1

Mayor detección de las patologías fetales 61.9 31.0 7.1

Las mujeres están menos preparadas/ motivadas para llevar adelante un trabajo de parto adecuadamente

16.7 57.1 26.2

Los médicos jóvenes no reciben entrenamiento apropiado en el manejo del parto vaginal

11.9 21.4 66.7

La cesárea facilita que se realice la ligadura 9.5 26.2 64.3

Los médicos de los tres hospitales tienden a subestimar el riesgo de muerte materna asociado a

la cesárea: la literatura indica un riesgo de muerte de tres a cuatro veces mayor que el parto (Shearer 1993). No obstante, el 78% consideró que la cesárea no implica un mayor riesgo de mortalidad que el parto, o que éste era tan bajo que no era clínicamente importante. Los médicos no muestran consenso sobre las causas principales de cesáreas en sus hospitales, lo que muestra, principalmente, su desconocimiento sobre las cifras reales de sus instituciones, posiblemente como función de la falta de retroalimentación de las estadísticas que ellos mismos ayudan a recolectar. Por ejemplo, en todos los hospitales hubo cierto consenso en que la primera causa fue cesárea anterior, pero fue mencionada únicamente por el 64% de los entrevistados. En la segunda y tercer causa los médicos no están de acuerdo, como se muestra en el Cuadro 15.

Cuadro 15: Tres primeras causas de cesáreas (porcentaje mencionado)

Hospital Primera causa Segunda causa Tercera causa

Roosevelt Cesárea anterior: 64 Causas fetales: 23 Causas maternas: 23 Distocia: 23

Distocia: 39

IGSS zona 6 Cesárea anterior: 83 Distocia: 42 P. podálica: 42

IGSS zona 13 Cesárea anterior: 50 P. podálica: 33 P. podálica: 33 Cesárea anterior: 33

Los médicos consideran que las mujeres que han tenido una cesárea se sienten satisfechas (37%) o indiferentes (32%) por la forma de haber terminado el embarazo. Creen que se sienten de esta

45

manera porque tuvieron un recién nacido sano y una terminación adecuada, donde la via de terminación es secundaria. Efectivamente, muchas mujeres se sienten satisfechas tras haber tenido una cesárea, pero pocas mujeres consideraron que les era indiferente la vía de terminación.

Los médicos creen que las mujeres solicitan una cesárea por una variedad de motivos: por tenerle miedo al parto vaginal (52%), por tenerle miedo a las consecuencias de un trabajo de parto prolongado (50%), porque no le aseguran analgesia o anestesia en los partos (36%) y porque consideran que la cesárea es más segura para el bebé (33%).

Estrategias para reducir las cesáreas innecesarias Según los médicos, la estrategia más eficaz para reducir las cesáreas innecesarias en los hospitales público sería desarrollar acciones de educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto (ver Cuadro 16). Esto parecería asumir que es la mujer la que solicita las cesáreas y que a ello responde el exceso de cesáreas. Vale recordar que en estos hospitales, la mujer no tiene la opción de solicitarla. Además, el 85% de los mismos médicos consideró que la solicitud de la mujer era poco o nada relevante para explicar el aumento de la tasa de cesáreas en la última década (ver Cuadro 14).

Otras estrategias exitosas, según los médicos, serían la implementación sistemática de la segunda opinión, la creación de un comité de revisión de las cesáreas practicadas y entrenar mejor a los médicos en técnicas alternativas para el manejo de partos complicados. Las diferencias por hospital se presentan en el Cuadro 16.

Cuadro 16. Estrategias para reducir cesáreas en hospitales públicos (n=41, %)

Estrategia para reducir cesáras H Roosevelt IGSS z6 IGSS z13

Aplicar una segunda opinión sistemática, apoyándose en los flujogramas establecidos por el ELAC

47 58 27

Aplicar la segunda opinión, con modificaciones 0 17 13

Crear un comité de revisión de las cesáreas practicadas 33 8 33

Desarrollar acciones de educación dirigidas a las mujeres para prepararlas mejor para el trabajo de parto

40 75 40

Entrenar mejor a los/as profesionales en técnicas alternativas para el manejo de partos complicados

33 17 40

Entrenar mejor a los/as profesionales para el manejo del trabajo de parto y el parto

6 0 13

Modificar el sistema de remuneración a los/as profesionales premiando el parto vaginal dada la necesidad de mayor tiempo y dedicación.

33 17 13

En el hospital intervencion (IGSS zona 6), el 75% de los residentes entrevistados (n=15) consideró que la estrategia de la segunda opinión había sido eficaz o muy eficaz. El 25% restante que la consideró poco o nada eficaz fue debido a que consideraron que en ese hospital ya se contaban con protocolos establecidos, por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, que los flujogramas y los protocolos establecidos son muy similares, por lo que no hay impacto y porque a nivel legal, el único responsible es

46

el médico tratante. Esto último parecería indicar un desconocimiento del protocolo del ELAC, puesto que la función del médico consultor era dar una segunda opinión; la decisión final siempre quedaba en manos del médico tratante. De los cuatro componentes del ELAC, la aplicación de guías, la intervención del consultor, el seminario de nivelación y el entrenamiento inicial en la aplicación de la segunda opinión, los médicos consideraron que el más eficaz había sido la intervención del consultor (50%), en tanto que el considerado menos eficaz fue el seminario de nivelación (50%). La opinión de los médicos en cuanto a la eficacia de la segunda opinión varía por hospital, como se muestra en el Cuadro 17. Los médicos del IGSS de la zona 13 consideraron, en mayor proporción que los otros, que en su hospital no se efectúaban cesáreas innecesarias, por lo que la segunda opinión habría sido poco o nada eficaz.

Cuadro 17. Percepción de eficacia de la segunda opinión

Hospital Segunda opinión resultaría eficaz/muy eficaz (%)

Segunda opinión resultaría poco/nada eficaz (%)

Roosevelt 86 14

IGSS zona 6 75 25

IGSS zona 13 60 40

Las razones que apoyan esta percepción se presentan en el Cuadro 18.

Cuadro 18. Explicación de la percepción de la eficacia de la segunda opinión

Porqué le pareció eficaz/muy eficaz? Porqué le pareció poco/nada eficaz?

Porque permite dicidir mejor Ya se siguen protocolos establecidos/ todas las

cesáreas que se hacen en el hospital son

necesarias

Los flujogramas del ELAC y los protocolos del

hospital son similares y por lo tanto no hay

impacto

El médico tratante es el único legalmente responsible

[La segunda opinión no fue eficaz porque] Es difícil aceptar una segunda opinión cuando hay protocolos establecidos y normas hospitalarias y además cuando el médico tratante es el único responsible legal sobre las pacientes del estudio (IGSS zona 6). [La segunda opinión no fue eficaz porque] Creo que el trabajo desempeñado en este hospital se hace muy a conciencia, realizándose cesáreas según las indicaciones y apegados a un protocolo intra-hospitalario (IGSS zona 13).

A los médicos del hospital intervención se les preguntó si recomendarían la aplicación de la

segunda opinión en hospitales públicos y privados, si luego del análisis de la información del ELAC se logra comprobar que la segunda opinión consigue reducir el nivel de cesáreas sin aumentar la morbimortalidad materna y perinatal. El 92% indicó que lo haría en los hospitales públicos y un 33% en los privados. Las razones se resumen en los Cuadros 19 y 20.

47

Cuadro 19. Razones para recomendar la segunda opinión en hospitales públicos y privados

Por qué la recomendaría en hospitales públicos? Por qué no la recomendaría en hospitales públicos?

Permite consulta y aplicación de guías que

complementan nuestros protocolos

Es eficaz para reducir incidencia de cesáreas y

reducir costos

Para mejorar nuestros protocolos

Para evitar morbimortalidad materna y

perinatal

Para mejorar el aprendizaje de residentes

Es mejor para la paciente/para mejorar la

atención

No hay impacto

Por qué la recomendaría en hospitales privados? Por qué no la recomendaría en hospitales privados?

Tienen alta incidencia de cesáreas

Deben efectuar únicamente las cesáreas

necesarias

Es muy caro hacer tantas cesáreas

Por respeto a la decisión del médico tratante

Podría crear desconfianza hacia capacidad del

médico tratante

El responsable es el médico a nivel individual, no

la institución

Es de hacer notar las diferentes respuestas para hospitales públicos y privados. En instituciones

privadas únicamente la tercera parte de los entrevistados recomendaría la aplicación de la segunda opinión porque considera que es necesario reducir el número de cesáreas en estas instituciones y efectuar únicamente las necesarias. El grueso de los médicos, no obstante, no la recomendaría porque considera que se debe respetar la decisión del médico tratante, porque considera que una segunda opinión podría crear desconfianza entre las pacientes y porque piensa que en los hospitales públicos la responsabilidad del manejo de la paciente recae sobre el médico a nivel individual y no a nivel institucional. Por último, se consultó con los médicos sobre la factibilidad de aplicar la segunda opinión en hospitales públicos y privados, si luego del análisis de la información se comprobaba que la segunda opinión conseguía reducir el nivel de cesáreas sin aumentar la morbimortalidad materna y perinatal. Los resultados se presentan en los Cuadros 20 y 21.

Cuadro 20. Factibilidad de aplicar la segunda opinión

Hospital Considera factible la aplicación de la segunda opinión en hospitales públicos

Considera factible la aplicación de segunda opinión en hospitales privados

Roosevelt 92.8 31

IGSS zona 6 87.5 25

IGSS zona 13 42.8 21

48

Cuadro 21. Por qué es factible/no factible aplicar la segunda opinión en hospitales públicos y privados

Por qué considera factible efectuarla en hospitales públicos?

Por qué no considera factible aplicarla en hospitales públicos?

Para mejorar la escuela

Es muy alta el índice de cesáreas

Es necesario reducir costos

Habría que modificar normas y protocolos

Mejora el aprendizaje de residentes

Para reducir la incidencia de cesáreas

Para aprovechar mejor los recursos

No hay suficiente personal

Por qué considera factible efectuarla en hospitales privados?

Por qué no considera factible aplicarla en hospitales privados?

Para reducir la incidencia de cesáreas No tienen los recursos para tratar cesáreas de

urgencia

La responsabilidad es a nivel del médico

individual, no de la institución

Otra vez hay diferencias notable en la factibilidad de aplicar la segunda opinión en hospitales públicos y privados. Las razones son similares a lo arguido en relación a la recomendación de la estrategia (Cuadro 19)

A qué profesional le va a gusar que le estén fiscalizando su trabajo? Sabemos que hay cesáreas que se realizan sólo por motivos económicos (IGSS zona 13). Yo nunca he trabajado en un hospital privado, pero considero poco probable que pueda implementarse la segunda opinión porque cada médico maneja SU paciente de la manera que él considera mejor (Hospital Roosevelt).

DISCUSION

1. PREFERENCIAS DE LAS MUJERES EN LA TERMINACION DEL EMBARAZO

La preferencias de las mujeres por el parto es contundente: la gran mayoría (90%) de mujeres entrevistadas prefiere terminar el embarazo de esta manera. Fueron pocas las que se inclinaron por la cesáreas o las que sentían que ambas terminaciones eran igualmente deseables. La valoración que se tiene del parto se debe en buena medida a que éste permite una recuperación más rápida para la mujer, a que ésta puede asumir su rol social más rápidamente y a que es la forma natural de dar a luz. La recuperación que reportan las mujeres incluye, pero no se limita, al dolor físico. Se refiere también a la interrupción de sus papeles en la vida cotidiana y a la recuperación de su rol social para "poder volver a hacer sus oficios", incluyendo el cuidado del recién nacido.

Si bien pocas mujeres consideran que dar a luz por cesárea representa alguna ventaja para la mujer, casi la mitad considera que el niño que nace por esta vía tiene ventajas: se piensa que por esta vía es más fácil venir al mundo. La otra mitad, no obstante, valora el esfuerzo para descender por el canal vaginal y considera que fortalece el desarrollo del niño.

49

Las mujeres tienen conocimientos limitados sobre las indicaciones para efecutar una cesárea. La mayoría sólo pudo mencionar dos indicaciones: "cuando el niño viene atravesado" o cuando "la mujer es estrecha o cerrada de agujas". La mayoría de mujeres se siente satisfecha o agradecida después de la cesárea, fundamentalmente porque pesa más el outcome positivo (haber dado a luz un niño sano) que la forma de terminación. En unos pocos casos las mujeres se sentían tristes o enojadas por haber tenido una cesárea. Usualmente se trataba de mujeres que había postergado un nuevo embarazo por dos o tres años, con la esperanza de poder dar a luz vaginalmente. No sólo se enfrentaron estas mujeres a una política hospitalaria que dicta que cesárea anterior no documentada (extra-hospitalaria) es indicación para una nueva cesárea, sino a una deficiente comunicación con los proveedores del control antenatal, con quienes nunca discutieron la vía de terminación del embarazo.

2. SATISFACCIÓN CON LOS SERVICIOS RECIBIDOS Uno de los resultados más importantes de la atención de buena calidad es la satisfacción de los usuarios. Se sabe que la satisfacción de los usuarios influye en sus conductas relaciónadas a la salud, particularmente si consideran buscar atención, dónde buscan esta atención y el seguimiento que den tanto a las instrucciones médicas como a su problema de salud en general. La satisfacción de los usuarios es un indicador importante de la calidad de los servicios de salud y está ligada a las expectativas que tengan sobre éstos. Usualmente los usuarios se sienten satisfechos si los servicios llenan o rebasan sus expectativas. Por otro lado, muchas veces los usuarios tienen expectativas muy bajas y su acceso a los servicios es limitado. Como decía una usuaria del IGSS zona 13:

Aunque las enfermeras se porten mal y nos regañen y aunque apenas nos den de comer, yo estoy agradecida de que me hayan dado una cama y me hayan recibido a mi bebé. Mi bebé está linda y yo no me quejo.

Resulta problemático la interpretación de las respuestas de las usuarias sobre la calidad de atención, por razones metodológicas y conceptuales. Se sabe que la medida utilizada afecta la respuesta y que frecuentemente la medida obtenida es un artefacto del método (Population Reports 1998). Por esta razón, en este estudio se usaron tanto preguntas abiertas (cualitativas) como cerradas (cuantitativas) sobre calidad de atención. Las primeras se hicieron con la intención de comprender la atención recibida desde su punto de vista y la segunda pretendía buscar una medida para poder comparar las submuestras de los tres hospitales. Además, e independientemente de la técnica de recolección, resulta problemático preguntar sobre calidad de atención dentro de instituciones de salud. Interna en el hospital, la usuaria está en una posición vulnerable y en contexto fuera de su control. Aunque la entrevista fuera voluntaria, se tuviera cuidado en mantener el anonimato de la entrevistada y a la mujer se le asegurara lo contrario, es posible que la usuaria haya sentido temor de que sus quejas pudieran conllevar a represalias o maltrato para ella o su bebé.

Por el lado conceptual también resulta problemático interpretar lo que significa que la atención sea "buena": muchas de las usuarias entrevistadas tenían pocas expectativas sobre la calidad de atención y frecuentemente aceptaban el servicio sin quejarse. Es más, la misma usuaria que había recién relatado un mal trato de parte del personal no dudaba en responder que la calidad de atención del hospital le parecía "buena" y que regresaría al mismo hospital a dar a luz. Es decir, las respuestas de las mujeres no necesariamente indican que la calidad de atención sea de buena calidad sino más bien reflejan que las expectativas de muchas usuarias son bajas y a que la opción a otros servicios de salud es

50

limitada. Además, el outcome de la atención puede afectar sensiblemente la percepción del usuario. Por ejemplo, la usuaria del IGSS zona 13 citada arriba, había tenido un óbito fetal dos años antes y una muerte perinatal hacía seis; para ella haber dado a luz una niña sana compensaba cualquier posible maltrato.

Si bien las respuestas positivas son de difícil interpretacvión, lo que es menos ambiguo de interpretar son las quejas y críticas a los servicios recibidos. En este sentido, las usuarias se quejaron del trato poco atento del personal de salud, especialmente de las enfermeras, de las largas horas de espera para poder ingresar o ser llevadas a la sala de partos y, en menor medida, de las comodidades del hospital. Las usuarias del IGSS de la zona 6 están especialmente insatisfechas del trato recibido y las instalaciones modernas no logran compensar el sentimiento de mala atención.

3. COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Para la entrega de servicios de alta calidad es esencial una buena comunicación interpersonal entre médico y paciente. Desafortunadamente, el entrenamiento de médicos y enfermeras raramente incluye la adquisición de este tipo de destrezas. Los paciente usualmente no pueden evaluar el expertaje técnico de sus proveedores. La evaluación que hacen de ellos se basa, en mucho, en las señales que reciben sobre el interés o voluntad que tengan los proveedores de escuchar al paciente. La percepción de calidad de atención se ve frecuentemente como una función de la comunicación con el proveedor, la cual incluye no solamente la información provista sino también facilitar y responder preguntas, proveer apoyo emocional y manifestar preocupación por el bienestar del paciente. La comunicación observada en los tres hospital incluye poco de estos aspectos: a la mujer raramente se le explicaron los procedimientos, los médicos usualmente contestaban las preguntas de las pacientes, pero el contexto de la entrevista médica durante el ingreso no facilitaba las preguntas de la paciente, la cual usualmente se sentía inhibida y adolorida, recibiendo sólo esporádicamente algún apoyo emocional. En vez de facilitar el intercambio de información, frecuentemente los proveedores, tanto médicos como enfermeras, tratan de ceñir el encuentro clínico a los aspectos biomédicos, desatendiendo, interrumpiendo o no retroalimentando los comentarios del paciente, todo lo cual contribuye a invalidar su participación (Mishler 1984). Además, el estilo determinado para hacer preguntas y registrar las respuestas tendían a soslayar la expresión de las preocupaciones de la paciente.

La relación médico-paciente es inequívocamente desigual: solo una parte de la díada goza de autoridad, con acceso a conocimientos y recursos especializados. La relación desigual de poder también se refleja en la forma de dirijirse de uno a otra: a las paciente se le trata de una manera familiar, especialmente en el Hospital Roosevelt donde algunos residentes se referían a ellas como "mi amor", "mi chula" o, en el mejor de los casos como "doña" o doñita", en tanto los médicos, muchas veces más jóvenes que ellas, son llamados formalmente "doctor/a". La formalidad varía, frecuentemente, según el género del proveedor y tiende a ser más informal con las médicas. Esto tiene que ver no sólo con la posible proximidad social brindada por un proveedor del mismo género, sino también por un estilo de habla femenino marcado por mayor incertidumbre (Key 1975, Kramer 1977) y menos interrupción (Waitzkin 1984, West 1984). Dada la forma en que los médicos se comunican con sus pacientes, no es ninguna sorpresa que desconozcan o malinterpreten sus preferncias y puntos de vista. Por ejemplo, la mitad opinó que las mujeres solicitan una cesárea fundamentalmente por tenerle miedo al parto vaginal o por tenerle miedo

51

a las consecuencias de un trabajo de parto prolongado. Otras razones consideradas por los médicos fue que con el parto no le aseguran analgesia o anestesia y porque consideran que la cesárea es más segura para el bebé. Estas respuestas no coinciden con lo expresados por las mujeres: pocas manifestaron tenerle miedo al parto, la falta de anestesia/analgesia durante el parto nunca fue traída a colación, pero muchas sí consideraron que la cesárea era más segura para el bebé, aunque no parecería que ésta fuera una razón que ellas dieran para solicitar una cesárea. La tercera parte de los médicos consideró que la vía de terminación le era indiferente a las mujeres. A las mujeres pocas veces les resulta indiferente dar a luz por cesárea o por la vía vaginal. Las mujeres que han tenido una cesáreas se sienten fundamentalmente satisfechas, tranquilas y conformes porque consideran que no había otra opción y que en su caso la cesárea era necesaria. Por aparte, una parte se siente agradecida porque consideran que esta intervención quirúrgica les salvó la vida a ellas o a sus bebés. Como ya se apuntó, las pocas que se sientieron tristes o enojadas fue, en buena parte, porque no se les explicó la política del hospital en relación a cesáreas anteriores realizadas en otra institución. Los médicos no deben inhibirse a comentar con otros médicos sobre la idoneidad de la cesárea enfrente de la paciente. La mayoría de pacientes se siente reassured y entienden esta consulta como signo de atencion a su bienestar.

4. PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS

Los médicos no muestran criterios unificados en cuanto indicaciones para realizar una cesárea, razones por el alza en la proporción de cesáreas ni en estrategias para reducir el número de cesáreas innecesarias. Su percepción sobre la eficacia y factibilidad de llevar a cabo la estrategia de la segunda opinión es en general favorable, pero varía por hospital.

CONCLUSIONES

1. Las preferencias de las mujeres se centran en el parto vaginal. La valoración de este tipo de

terminación se debe a la percepción de menos dolor después de haber dado a luz y una recuperación más rápida del rol social.

2. Las usuarias están parcialmente satisfechas con los servicios recibidos: la mitad los aprueba sin

reservas, en tanto la otra mitad señaló una serie de malestar con la entrega de los servicios. La satisfacción varía por hospital, siendo más alta en el Hospital Roosevelt y sensiblemente más baja en el IGSS de la zona 6.

3. Las valoraciones de los familiares de las usuarias son muy similares a las de las usuarias mismas: la

gran mayoría se inclina por el parto vaginal. Su percepción sobre la calidad de los servicios es similar al de las usuarias, aunque tienden a ser más críticos que ellas.

4. En los tres hospitales, la mayoría de médicos desconoce el porcentaje de cesáreas realizadas y las

principales causas por las que se hacen. En general, subestiman la frecuencia con que hacen esta operación y tienden a pensar que el número de cesáreas es cercano al necesario, aunque hay

52

diferencias significativas por hospital: los médicos del IGSS tienden a pensar que en sus hospitales se siguen los protocolos establecidos por lo que no se hacen cesáreas innecesarias, en tanto los del Hospital Roosevelt piensan que por ser un hospital de referencia el elevado porcentaje de cesáreas es de esperarse.

5. Los médicos no parcen considerar que haya un exceso de cesáreas. Sin esta primera consideración,

aunado a que subestiman el riesgo de mortalidad materna que ésta implica, es poco probable que consideren que exista un problema que sea necesario corregir. Esto influye en su valoración de la estreategia de la segunda opinión, la cual consideran en general eficaz (con diferencias significativas por hospital) y recomendable únicamente para instituciones públicas. En insituciones privadas consideraron que no era factivle su aplicación principalmente porque la responsabilidad en estos hospitales recae en a nivel individual el médico tratante y no en la insitución.

RECOMENDACIONES

Las recomendaciones de este estudio van dirigidas al sistema de atención y se centran en la satisfacción del usuario. Los cambios sugeridos no requieren ninguna tecnología ni cambios en la infraestructura y van dirigidos, más bien, en un cambio de actitud. Los sistemas de salud tienen mucho que ganar con usuarios más satisfechos: la literatura indica que los usuarios satisfechos tienden a seguir mejor la terapia recomendada y también a litigar menos por mala práctica. Esto no sólo podría reducir los costos de atención sino también mitigar, en parte, el temor de algunos médicos de ser acusados por mala práctica. Respeto. Muchas de las quejas sobre los servicios se centran en lo que las usuarias consideran un

trato poco respetuoso. Las usuarias se quejan de ser tratadas algunas veces de manera peyorativa o paternalista. Interpretan como falta de respeto el que los médicos conversen sobre asuntos personales y ajenos a la paciente durante la cesárea y que los residentes estén comiendo o bailando mientras ellas están en la sala de labor y partos. Corregir estas actitudes no parecería muy difícil. Durante el post-grado de los residentes podría enfatizartarse el hecho de que las pacientes satisfechas con el trato meramente humano que reciben tienden a seguir mejor las instrucciones y son menos propensas a litigar por mala práctica.

Las enfermeras. Mucha de la insatisfacción de las usuarias se centra en el trato poco cortés de las

enfermeras. Es necesario que las enfermeras tengan un trato más amables con las usuarias y que expliquen ciertos procedimientos. En el IGSS de la zona 6, particularmente, las mujeres se quejaron de un trato brusco para ellas y de un trato indiferente para los recién nacidos. Parte del descontento con el trato a los recién nacidos se centra en que las usuarias sienten que las enfermeras son indiferentes ante el hambre que sienten los bebés al no poder succionar bien el pezón. Si bien las enfermeras hacen bien en no ofrecer biberón ante la primera dificultad al lactar, no explican a las madres por qué deben seguir intentanto amamantar al bebé. Una explicación breve reduciría sustancialmente este descontento.

53

La emergencia. Hay mucho descontento por las largas horas de espera para poder ingresar por la emergencia, particularmente en el IGSS de la zona 6. Aquí podría haber un mecanismo que tamizaje que separara las urgencias médicas de las personas que llegan a consultar sobre algún mal no urgente pero que no tienen acceso a la consulta externa por no tener cita.

Los médicos. La mitad de las usuarias del IGSS se quejaron de que las citas para el control prenatal

son muy espaciadas y de corta duración. Muchas sienten que los exámenes que les hacen son superficiales y que los médicos no atienden con seriedad su preguntan y preocupaciones. Es necesario que los médicos den un trato más individualizado a las usuarias.

Información a las pacientes. A muchas mujeres no se les informa debidamente sobre los

procedimientos que se le van a hacer o sobre las causas para practicarle una cesáreas. A algunas ni siquiera se les dice que le va a hacer esta cirugía. La gran mayoría de mujeres quiere ser informada sobre su condición.

Información a la familia. Buena parte del descontento de la familia se centra en la escasa

información que se les da sobre el estado de la mujer y el recién nacido. Se recomienda, para los tres hospitales, sistemas de entrega de información más ágiles y amigables.

REFERENCIAS

Belitzky, R, F Thevening, E Marinho y SM Tenzer 1988 El nacimiento por cesárea en instituciones latinoamericanas – aproximación de un

diganóstico de situación. Primera fase del estudio colaborativo Epidemiología de la Cesárea. Montevideo: Publicación CLAP 1160.

Bensing 1991 Doctor-patient communication and the quality of care. Social Science and Medicine

32(11): 1301-10 Bernard, HR 1988 Research Methods in Cultural Antrhopology. Newbury Park, CA: Sage. Calnan, M 1988 Towards a conceptual framework of lay evaluation of health care. Social Science and

Medicine 27(9): 927-33. Castro, A 1998 La operación cesárea en México: un estudio cualitativo con mujeres y profesionales de la

salud. Informe no publicado preparado para The Population Council, Oficina Regional para América Latina y el Caribe.

Coe, GA y RS Hanft 1993 El uso de la tecnología en la atención de salud de la mujer. Revisión de la literatura. En

Género, mujer y salud en las Américas. E Gómez, editora; pp 213-226. Washington D. C.: Organización Panamericana de Salud.

54

ELAC 1998 Ensayo clínico aleatorizado sobre la segunda opinión ante la decisión de la operación

cesárea. Propuesta de investigación presentada ante la Comunidad Europea. 1999 Datos de línea de base de los hospitales participantes. Datos no publicados. Haddad, S, Fournier P, Machouf N y Yatara F 1998 Whad does quality mean to lay people? Community perceptions of primary health care

services in Guinea. Social Science and Medicine 47(3): 381-94. Hall, JA, Dornan MC 1988 What patients like about their medical care and how often they are asked: a meta-

analysis of the satisfaction literature. Social Science and Medicine 27(9): 935-9. Havercamp, AD, M Orleans, S Langerdoerfer, J McFee, J Murphy y HE Thompson 1989 A controled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. American

Journal of Obtretics and Gynecology 134: 399-411. Jordan, B 1990 Cosmopolitan obstetrics: some insights from the training of traditional midwives. Social

Science and Medicine 28 (9) 925-944. Jung, HP, F van Horne, M Wensing, H Hearnshae y R Grol 1998 Which asepcts of general practitioners' behavior determine patients' evaluation of care?

Social Science and Medicine 47(8): 1077-87. Key, MR 1972 Linguisitc behvior of male and female. Linguistics, 88: 15-31. Kramer, C 1974 Women's speech: Separate but unequal? Quarterly Jounal of Speech 60:14-24. Kuzel, AJ 1992 Sampling in qualitative inquiry. En Crabtree, BF y WL Miller, editores. Doing Qualitaive

Research. Newbury Park, CA: Sage, pp. 31-44. Langer, A, N Sloan y B Winikoff 1997 Overmedicalization and appropriate technologies: The case of cesarean section in Latin

America. Paper presented at Safe Motherhood Matters: Ten Years of Lessons and Progress. Technical Consultation in Colombo, Sri Lanka.

Lewis, JR 1993 Patients views on quality care in general practice: literature review. Social Science and

Medicine 39(5): 655-70.

55

MacCormack, CP 1994 Introduction: Biological, cultural and social meanings of fertility and birth. En

Ethnography of Fertility and Birth. CP MacCormack, editora, pp 1-13. Prospect Heights: Waveland Press.

Marshall, RS 1988 Interpretaion in doctor-patient interviews: a socioloinguistic analysis. Culture, Medicine

and Psychiatry 12: 210-218. Mechanic, D 1978 Medical Sociology. NY: The Free Press.

Mishler, EG 1984 The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood, NJ: Ablex

Publishing Corporation. Murray, SF, F Serani Pradenas 1997 Health sector reform and raise of caesarean birth in Chile. Lancet 349, 1997.

OPS 1998 La salud en las Américas, vol. I, Washington. Owens, DJ y C Batchelor 1996 Patient satisfacion and the elderly. Social Science and Medicine 42(11): 1483-91. Parrilla, BV, SL Dooley, RD Sansen, ML Socol 1994 Iatrogenic respiratory distress syndrome following elective repeted cesarean delivery.

Obstetrics and Gynecology 81: 392-5 Pinotti, JA y M Pinotti 1995 The cesareas epidemic in South America. Journal of the Society of Obstetrics and

Gynecology 2167/2216. Population Reports 1998 Improving quality in family planning. Population Reports, Series J, Number 4. Sakala, C 1996 Medically unnecessary cesarean section birth: introduction to a symposium. Social

Science and Medicine 37: 1177-98. Scotti, D et al 1985 An anlysis of the determinants of HMO reenrollment behavior: implications for theory

and policy. Journal of Personality and Social Psychology 8: 289-293. Shearer, E 1997 Cesarean section: Medical benefits and costs. Social Science and Medicine 37(10): 1223-

1231.

56

Treffers PE y M Pel 1993 The rising trends of caesarean birth. British Medical Journal 307(1017-18). Waitzkin, H 1984 Doctor-patient communication: cllinical implications of social scientific research. Journal

of the American Medical Association 238: 2441-46. Wensing M, Jung HP, Olesen F, Grol R 1998 A systematic review of the literature on patient priorities for general practice care. Part

1: Description of the research domain. Social Science and Medicine 47(19): 1573-88. West, C 1984 When the doctor is a "lady": Power, status and gener in physician-patient dialogues.

Fisher, S y AD Todd, editores. The Social Organization of Doctor-Patient Communication. Washington, D.C.: Center for Applied Linguistics.

Winefield, HR, TG Murray y J Clifford 1994 Process and outcomes in general practice consultations: problems in defining high

cualtiy care. Social Science and Medicine 41(7): 969-75. Wolfe, S 1994 Unnecessary cesarean sections: Curing a national epidemic. Public Citizen Health

Research Group 10: 1-7.

57

GLOSARIO

Entrevistas a profundidad. En este tipo de entrevista el investigador explora un tema con los sujetos de estudio, tomando una variedad de caminos para lograrlo. El estilo de la entrevista comprende un interrogatorio bastante detallado, en el cual las respuestas de las informantes suscitarán nuevas preguntas para ampliar la información. Estas son entrevistas largas y detalladas que permiten descubrir conceptos y categorías con relevancia cultural. Entre los temas a explorar estuvo la historia reproductiva de la mujer, su preferencia en la forma de terminación del embarazo, sus conocimientos sobre las indicaciones para efectuar una cesárea y su opinión sobre los servicios recibidos en el hospital. En este estudio, la información recabada alimentó la elaboración de instrumentos requerida para las entrevistas abiertas a realizarse en la segunda fase del estudio, las cuales son menos amplias y más estructuradas.

Entrevistas abiertas. Esta técnica consiste en una guía o lista de temas que se desea indagar, en la cual se busca respuestas detalladas, se sondea para obtenerlas y se está atento a posibles temas emergentes. Este tipo de entrevistas incluye algunas preguntas cerradas, pero el grueso de la información proviene de preguntas abiertas en las que se anota la respuesta literal de la entrevistada. Para poder cuantificar los resultados estas últimas fueron codificadas ex post facto.

Observación participante. Una de las premisas de la antropología es que los procesos deben estudiarse dentro de su contexto. Este tipo de observación le permite al investigador observar de cerca el contexto social habitual en el que se efectua el tema de estudio. La observación participante permitó contextualizar la información obtenida: se observó el proceso de atención de las mujeres, desde su momento de ingreso hasta su egreso del hospital.

Encuesta. A cada uno de los médicos tratantes de los tres hospitales se les entregó una encuesta autoadministrada. Le encuesta fue validadada a dos niveles: por un lado fue discutida con el equipo de coordinación nacional del ELAC y, por otro, se aplicó a cinco profesionales de hospitales no participantes del estudio. Para la administración de esta encuesta se contó con el apoyo puntual de personal del ELAC. Aparte de incluir datos básicos sobre los profesionales, la encuesta también relevó información sobre los criterios que siguen para la realización de cesáreas de primera vez, electivas e intraparto y sus opiniones sobre la aceptabilidad, utilidad y factibilidad de la intervención de la segunda opinión.