inventering av möjlig kemikalieexponering vid avdelning 35 ... · en kemikalie måste registreras...
TRANSCRIPT
Diarienummer: 17RS6110
Utfärdad: 2017-11-06
Inventering av möjlig kemikalieexponering
vid avdelning 35 på Universitetssjukhuset i Örebro
Rapport från Uppdrag 24,
i verksamhetsplan för Örebro läns landsting 2014
Ylva Sjöström
Yrkes- och miljöhygieniker
Katja Hagström
Yrkes- och miljöhygieniker
2
Arbets- och miljömedicin Arbets- och miljömedicin är ett samarbete mellan
regionerna och landstingen i Örebro, Sörmland,
Värmland och Västmanland. Vi finns vid
Universitetssjukhuset Örebro men vårt uppdrag är att
arbeta för en god hälsa i en bra miljö i alla fyra länen.
Besöksadress
Universitetssjukhuset Örebro
Entré F, våning 2
Postadress
Arbets- och miljömedicin
Universitetssjukhuset Örebro
701 85 Örebro
Telefon
019-602 24 69
Webbplats
www.regionorebrolan.se/amm
Citera oss gärna, men vänligen ange källan.
3
Innehåll
1 Inledning .......................................................................................................................................... 5
1.1 Begrepp och regelverk ............................................................................................................. 6
1.2 Uppdrag ................................................................................................................................... 7
1.3 Avdelning 35 ........................................................................................................................... 7
2 Kemikalier ....................................................................................................................................... 9
2.1 Plaster .................................................................................................................................... 10
2.2 Ämnen med flamskyddande egenskaper ............................................................................... 11
2.3 Ämnen med fett- och smutsavvisande egenskaper ................................................................ 11
2.4 Bakteriedödande ämnen ........................................................................................................ 11
2.5 Hormonstörande ämnen......................................................................................................... 12
2.6 Cocktaileffekt ........................................................................................................................ 13
3 Rutiner och material på avdelning 35 ............................................................................................ 14
3.1 Hygien ................................................................................................................................... 14
3.2 Byggnation och renovering ................................................................................................... 14
3.3 Medicinteknisk utrustning ..................................................................................................... 14
3.4 Förbrukningsartiklar .............................................................................................................. 15
3.5 Hantering och förvaring av mjölk ......................................................................................... 16
3.6 Tvätt....................................................................................................................................... 17
3.7 Inköps- och beställarorganisation .......................................................................................... 17
4 Förslag på åtgärder och viktiga rutiner .......................................................................................... 18
4.1 Vid byggnation och renovering ............................................................................................. 19
4.2 Rutiner kring ny medicinteknisk utrustning .......................................................................... 20
4.3 Användning av förbrukningsartiklar ..................................................................................... 20
4.4 Hantering och förvaring av mjölk ......................................................................................... 21
4.5 Rutiner kring tvätt ................................................................................................................. 22
4.6 Inköps- och beställarorganisation ......................................................................................... 22
4.7 Övergripande ......................................................................................................................... 24
5 Diskussion ..................................................................................................................................... 25
6 Referenser ...................................................................................................................................... 26
4
5
1 Inledning
Kemikalier sprids från produkter vi har omkring oss under tillverkning, användning och
destruering. Kemikalierna sprids då till luft, vatten, jord eller damm och kan därför nå våra
kroppar när vi andas, äter, dricker eller genom huden. I inomhusmiljöer exponeras vi dagligen
för kemikalier som släpper från byggprodukter, textilier, möbler, elektronik, husgeråd med
mera. Vårdmiljön är inget undantag.
På marknaden finns kemikalier som kan vara skadliga för hälsan genom att till exempel
påverka hormonsystemet eller den neurologiska utvecklingen. Dessutom kan vissa kemikalier
vara cancerframkallande eller skada reproduktionsförmågan. God hälsa är viktigt för den
enskilde individen, men att värna god folkhälsa är viktigt också ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv. Samhällsekonomiska kostnader till följd av exponering för hormonstörande
kemikalier beräknas uppgå till närmare 600 miljoner euro årligen inom EU enbart för
hälsoeffekter kopplade till manlig reproduktionsförmåga (1). Att minska ohälsotalen genom
minskad kemikalieexponering kan med andra ord bidra till stora samhällsekonomiska
besparingar.
Redan låga exponeringsnivåer misstänks kunna skada barns hälsa. Det är därför särskilt
viktigt att minimera onödig kemikalieexponering för barn. Barn och foster utvecklas och är
därför extra känsliga. Vissa organ och organsystem fortsätter att utvecklas under många år
efter födseln. Till dessa hör lungor och immunförsvar som behöver mer tid för att mogna.
Hjärnan fortsätter att utvecklas till dess att en person är i 20-årsåldern. Barn är dessutom
känsligare än vuxna för kemikalieexponering genom att de andas snabbare samt äter och
dricker mer i förhållande till sin vikt (2). Ett upptag av kemikalier kan också hinna göra större
skada hos ett barn, eftersom det kan förväntas ha längre levnadstid framför sig än en vuxen
människa. Det finns då större risk att sjukdom hinner uppstå. Det är därför angeläget att sätta
fokus på barns miljöer och då speciellt de miljöer som de minsta barnen vistas i. För tidigt
födda barn är extra känsliga för kemikalieexponering eftersom många organ, organsystem och
mekanismer är under utveckling.
För att värna folkhälsan bör exponering för hälsofarliga kemikalier undvikas så långt det är
möjligt. Mängden hälsofarliga kemikalier i samhället behöver begränsas och kontrollen
förbättras kring vilka ämnen som används och sprids i miljön. Bra materialval kan bidra till en
minskad kemikalieexponering. Genom detta uppdrag och liknande initiativ förs
kemikaliefrågan upp på agendan och medverkar till ökad medvetenhet inom området.
Region Örebro län verkar aktivt för att värna god hälsa hos medborgarna genom
förebyggande arbete, vilket exempelvis framkommer genom Miljö- och
Hållbarhetsprogrammet som gällt under perioden 2012-2016 liksom i Programmet för hållbar
utveckling som gäller under åren 2017-2020. Både ur ett folkhälsoperspektiv och ur
patientsäkerhetssynpunkt är detta en viktig del i regionens förebyggande arbete.
6
1.1 Begrepp och regelverk
Kemikalieproduktionen i världen har ökat mer än femtiofaldigt under de senaste femtio åren
(2). Forskning kring kemikaliers hälso- och miljöeffekter liksom laglig reglering har svårt att
hålla jämna steg med den snabba utvecklingen. Inom området kemikaliehantering och dess
regelverk finns ett stort antal viktiga begrepp, varav några beskrivs översiktligt i tabell 1.
I Barnkonventionen fastslås att ”alla barn har rätt till liv och utveckling” och att ”barnens
bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn” (3). Detta innebär att sjukvården har en
skyldighet att tillse att barn inte i onödan utsätts för skadlig kemikalieexponering i samband
med vistelse i vårdmiljön. Eftersom barn inte har möjlighet att fatta egna beslut kring sin
kemikalieexponeringssituation behöver de skyddas av en bra lagstiftning och ett aktivt och
kontinuerligt arbete för att säkra att de får den bästa möjliga vårdmiljön utifrån rådande
kunskapsläge. Barnkonventionen har föreslagits bli svensk lag (4).
Tabell 1. Viktiga begrepp och regelverk inom svensk och europeisk miljö- och kemikalielagstiftning.
Regelverk och begrepp Beskrivning Hänvisning
Echa EU:s tillsynsmyndighet för kemikalielagstiftningen. (5)
REACH EU:s kemikalielagstiftning. En kemikalie måste registreras då
tillverkning eller import uppgår till 1 ton eller mer per år. Miljö- och
hälsofarliga kemikalier kan förbjudas eller särskilda tillstånd kan
krävas för hantering.
(6)
CLP-förordningen CLP (Classification Labelling and Packaging of Chemicals) är EU:s
förordning för klassificering och märkning av kemikalier i produkter.
(7)
SVHC-ämnen SVHC (Substances of Very High Concern) är en beteckning för
ämnen som anses utgöra särskilt stor hälsofara.
(8)
Kandidatförteckningen Förteckning över SVHC-ämnen. Bilaga i REACH med kemikalier
som kandiderar till att bli förbjudna.
(9)
Tillståndsförteckningen Bilaga XIV i REACH-förordningen: kemikalier för vilka det krävs
tillstånd för användning.
(10),
(11)
SIN-listan Sammanställning av drygt 800 kemikalier med misstänkt hälsofarliga
effekter som visar behov av substitution, SIN (Substitute It Now).
(12)
ChemSec ChemSec (International Chemical Secretariat) är en icke-
vinstdrivande organisation som administrerar SIN-listan och
därigenom avser att öka förutsägbarheten och påverka arbetet inom
REACH.
(13)
POP-ämnen POP (Persistant Organic Pollutants) är svårnedbrytbara organiska
föroreningar.
(14)
Stockholmskonventionen Anger 30 POP-ämnen. Syftar till att skydda människa och miljö från
långlivade ämnen med global spridning. Har ratificerats av
180 länder.
(15)
RoHs-direktivet EU-direktiv gällande kemikalier i elektrisk utrustning. (16)
Försiktighetsprincipen Anger att verksamheter inte får bedrivas så att miljön eller
människors hälsa äventyras. En väletablerad EU-rättslig princip.
(17)
Substitutionsprincipen Uppmanar till att ämnen med tveksamma hälsoeffekter byts mot
ämnen som anses vara mindre hälsofarliga.
(18)
7
1.2 Uppdrag
Uppdrag 24 från Region Örebro läns verksamhetsplan 2014 lyder:
Ledningskansliet får inom ramen för de miljöstrategiska medlen i uppdrag
att fördjupa kunskapen och kartlägga hur man kan minimera förekomster av
skadliga kemikalier i anslutning till nyfödda barn i sjukvården.
Arbets- och miljömedicinska kliniken har genomfört uppdraget. Kartläggningen har fokuserat
på exponeringssituationen vid avdelning 35, neonatalavdelningen på Universitetssjukhuset i
Örebro (USÖ), där nyfödda barn med behov av extra vård vistas med anledning av sjukdom
eller för tidig födsel. Barn som vårdas vid neonatalavdelningen kan vara i behov av avancerad
sjukvård som kräver medicinteknisk utrustning och andra hjälpmedel. Vårdtiden kan uppgå
till flera månader. Dessa barn misstänks vara särskilt känsliga för kemikalieexponering
eftersom de kan vara i kritiska skeden av sin utveckling. Den största gruppen nyfödda barn
vistas endast en kort tid inom hälso- och sjukvården i samband med förlossningen, och då vid
förlossningsavdelningen och eventuellt BB. På förlossningsavdelningen och BB utsätts inte
barnen för ytterligare kemikalieexponering utöver den som kan vara aktuell vid
neonatalavdelningen. Den ofta längre vårdtiden tillsammans med den troligtvis större
kemikalieexponeringen är orsaken till att fokus i kartläggningen har satts på
exponeringssituationen vid neonatalavdelningen.
Vi har undersökt vad aktuell och relevant forskning säger om kemikalier som kan misstänkas
återfinnas inom vårdmiljön och om det finns anledning att förändra något i rutinerna kring de
nyfödda barnen samt om ytterligare resurser behöver avsättas för ett sådant arbete.
I kartläggningen har vi i några typer av produkter också undersökt
om material med tveksamt innehåll används inom vården av små barn vid USÖ
om det förekommer kemikalier som kan medföra hälsorisker till följd av ordinarie
verksamhet
om vårdmiljön medför en onödig exponering för barn som vistas och vårdas inom
neonatalvården.
Via interna och externa kontakter har vi undersökt om åtgärder kan föreslås och eventuellt
vidtas för att minska exponeringen för skadliga kemikalier för barn inom neonatalvården vid
USÖ. Interna kontakter innefattar bland annat personal vid neonatalavdelningen,
inköpsorganisationen, Fastigheter och Medicinsk teknik.
1.3 Avdelning 35
Avdelning 35, neonatalavdelningen på USÖ, har funnits sedan 1993. Under ett år vårdas här
ungefär 400 barn. Avdelningen är 500-600 kvadratmeter stor. Verksamheten inryms i en
byggnad som upprättades under 1960-talet och som genomgick ombyggnation inför
inflyttningen 1993. Fyra läkarexpeditioner byggdes om till två samvårdsrum under 2010 och
2011. Föräldrapentryt renoverades 2011. Genom en ombyggnation under 2015-2016 ökades
antalet intensivvårdsplatser med två. Neonatalavdelningen har idag 16 vårdplatser varav 5
8
platser för intensivvård. Intensivvårdsavdelningen består av två rum. Där vårdas de minsta för
tidigt födda barnen och barn som behöver avancerad medicinsk vård och tillsyn. Det finns
också samvårdsrum där barnet kan vårdas tillsammans med sina föräldrar. Dessutom finns det
två föräldrarum utanför avdelningen som är gemensamma för hela barn- och
ungdomskliniken.
Neonatalvård kräver medicinsk apparatur för intensivvård såsom exempelvis dropp,
sondmatning och utrustning för ökad luftfuktighet och värme respektive kyla. Till den
medicinska utrustningen tillkommer tillhörande förbrukningsartiklar.
Under den första tiden vårdas för tidigt födda barn i kuvös och delar av dygnet hud mot hud
med föräldrarna. Svårt sjuka och gravt underburna* eller lågviktiga barn får oftast katetrar i
navelkärl. Senare kan de få perifer infart eller PICC-line (perifert insatt central kateter) och
någon gång central venkateter. Svårt sjuka fullgångna barn eller gravt underburna* barn kan
behöva vårdas i respirator alternativt ha andningshjälpmedel i form av SiPAP (Sigh Positive
Airway Pressure) eller CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Vid
neonatalavdelningen finns det cirka 10 kuvöser, 4 respiratorer och därtill 7 SiPAP. Alla barn
med medicinsk indikation erbjuds tröstnapp inom neonatalvården. Vissa barn använder
nappflaska. Sprutor av plast för intravenös injektion och peroral suspension används.
På neonatalavdelningen arbetar barnsköterskor, undersköterskor, grundutbildade
sjuksköterskor, specialistutbildade sjuksköterskor, läkare, kuratorer och medicinska
vårdadministratörer.
Under vintern 2014 utbröt smitta av multiresistenta bakterier (MRSA) vid
neonatalavdelningen, vilket medförde att verksamheten behövde förändras för att minska
smittspridningen. Antalet vårdplatser minskades med konsekvensen att man har varit
trångbodda och inte kunnat ta emot alla som har behövt neonatalvård utan varit tvungna att
skicka patienter till andra sjukhus. En förstudie pågår kring en eventuell ombyggnation eller
nybyggnation av hela avdelningen, vilket skulle kunna öka antalet vårdplatser.
MRSA-utbrottet medförde också förändrade rutiner kring mjölkhanteringen. Disk och
hantering av utpumpad mjölk sköts numera enbart av avdelningspersonal och föräldrar har
inte tillträde till mjölkköket.
* Gravt underburna barn är för tidigt födda barn med en vikt på < 1 000 g och/eller < 27 gestationsveckor.
9
2 Kemikalier
Idag finns goda möjligheter för barn som föds redan i graviditetsvecka 23 att överleva med
hjälp av kunnig medicinsk personal och relevant medicinsk utrustning. Industriellt framställda
kemikalier möjliggör tillverkning av specialanpassad utrustning, däribland artiklar som
möjliggör god hygien och medicinsk apparatur som räddar liv. Tillgången till kemikalier
skapar förutsättningar för en god vård och möjlighet att göra medicinska framsteg. Tillgång
till artiklar i plast har möjliggjort stora förbättringar inom sjukvården.
Mycket vårdverksamhet är idag beroende av just plastartiklar varav en stor mängd är
engångsartiklar. Vissa material, däribland vissa plastmaterial, innehåller emellertid kemikalier
som misstänks kunna vara skadliga för hälsan. Sådana material återfinns såväl i vardagliga
produkter som i byggmaterial och sjukvårdsutrustning (Tabell 2). Vissa kemikalier kan ha en
akuttoxisk effekt medan andra kemikalier kan ha effekter på längre sikt. Vissa kemikalier kan
vara mutagena medan andra kan vara exempelvis cancerogena eller hormonstörande. För
hälsoeffekter av dessa slag dröjer det ofta lång tid innan symtom debuterar.
Till den samlade kemikalieexponeringen i inomhusmiljön för barn inom vården bidrar
kemikalier som emitterar från byggnadsmaterial och inredning
kemikalier som emitterar från medicinteknisk utrustning
kemikalier som emitterar från förbrukningsmaterial
kemikalier i kontakt med mat och vatten.
Den samlade kemikalieexponeringen beror alltså bland annat på vilka krav som formuleras
vid upphandling, där nationell vägledning genom Upphandlingsmyndigheten är betydelsefull.
Tabell 2. Exempel på ämnen eller ämnesgrupper i samhället som kan eller misstänks kunna medföra
hälsorisk, samt exempel på produktgrupper med relevans för vårdmiljön där dessa ämnen eller
ämnesgrupper kan återfinnas.
Ämne/ämnesgrupp Exempel på produktgrupp
Antibakteriella medel Textilier och artiklar för sårvård, byggmaterial,
köksartiklar, städartiklar, artiklar för barn och barnavård
Bisfenoler Plastprodukter, rörinfodring av vatten- och avloppsrör
Bromerade flamskyddsmedel (BFRs) Byggmaterial, elektronik, textilier
Ftalater Plastprodukter, byggmaterial, inredning, doftbärare,
husgeråd, textiltryck, handskar
Flyktiga organiska föreningar (VOC) Byggmaterial, rengöringsmedel
Formaldehyd Byggmaterial, textilier
Klorparaffiner Byggmaterial, plastprodukter
Metaller Elektronik, plaster, vattenledningar och armatur,
naturliga föroreningar i dricksvatten, accessoarer,
möbler
Organofosfater Rengöringsmedel, flamskyddsmedel
Perfluorerade alkylsubstanser (PFAS) Textilier, husgeråd, rengöringsmedel,
livsmedelsförpackningar
10
2.1 Plaster
Plastmaterial är vanliga och viktiga inom vården och kan innehålla oönskade kemikalier,
exempelvis som föroreningar. Kemikalier tillsätts för att förse plasten med specifika
egenskaper. Exempel på sådana egenskaper är färg, slagtålighet, flamskydd, skydd mot
nedbrytning orsakad av solljus, bakteriedödande egenskaper och mjukgörande egenskaper.
Tillsatsämnena kan utgöra upp till femtio procent av den färdiga plasten. Tillsatsämnena kan
vara problematiska på grund av att de ofta inte är kemiskt bundna till plasten utan kan släppa
från materialet och vissa kan då påverka hälsan. Valet av tillsatsämnen har betydelse för
eventuella hälsorisker med alla plaster. Några vanliga plastmaterial finns listade i tabell 3.
Tabell 3. Några vanliga plastmaterial med förkortning och huvudsakligt användningsområde.
Förkortning Namn Användning
PC Polykarbonat Livsmedelsförpackningar, köksutrustning, datorer
PE Polyeten Höljet till elkablar, flaskor för livsmedel och
kosmetika, leksaker, husgeråd
PET Polyetylentereftalat Textilfibrer, transformatorer, kretsar
PP Polypropen Tapetfibrer, leksaker, hushållsartiklar
PS Polystyren Hushållsapparater, konsumentelektronik, leksaker,
byggmaterial
PVC Polyvinylklorid Elektriska produkter, fönster, fönsterramar,
kabelisolering, vägguttag, möbelstoppning
Polykarbonat (PC) och polypropen (PP) kan exempelvis ersätta glasvaror som dricksglas och
di-flaskor. Polykarbonat kan stabiliseras med plastadditivet bisfenol, där den mest välkända är
bisfenol A (BPA) men också andra bisfenoler är vanligt förekommande, däribland bisfenol S
och bisfenol F.
Polyvinylklorid (PVC) har varit ett särskilt vanligt förekommande plastmaterial i medicinska
artiklar. Inom sjukvården kan PVC förekomma i bland annat blodpåsar, endotrakealtuber och
handskar. PVC behöver i dessa sammanhang mycket tillsatsämnen, bland annat på grund av
att det är värmekänsligt (19), och då används bland annat metallorganiska föreningar som
stabilisatorer. Eftersom PVC är ett hårt material används mjukgörande ämnen såsom ftalater.
En vanligt förekommande ftalat är DEHP (Di(2-ethylhexyl) phthalate). Ftalater är inte
kemiskt bundna till materialet utan kan släppa under användningstiden. Ett antal ftalater
kräver idag tillståndsprövning för att få användas på grund av negativa hälsoeffekter. Flera
ftalater återfinns på Kandidatförteckningen respektive Tillståndsförteckningen i REACH och
alternativa mjukgörare har därför blivit allt vanligare i PVC.
Forskning har visat att för tidigt födda barn inom intensivvården har varit särskilt exponerade
för DEHP med anledning av exempelvis blodtransfusioner eller i samband med andningshjälp
(20, 21). Höga koncentrationer DEHP-metaboliter har återfunnits i urin från barn i
sjukhusvård med mycket apparatur (22). Endotrakealtuber kan innehålla 20-40 viktprocent av
ftalaten DEHP som vid användning lätt emitterar från materialet då det blir uppvärmt, såsom
vid kroppskontakt (23). Dygnsdosen av ftalaten DEHP kan hos sjuka nyfödda barn inom
11
neonatalvården vara upp till 4 000 respektive 160 000 gånger högre än de nivåer som
misstänks vara reproduktionstoxiska respektive levertoxiska (24). Enligt beräkningar av US
Food and Drug Administration kan för tidigt födda barn som står under viss medicinsk vård få
i sig fem gånger högre ftalatnivåer än vad som anses vara en tolerabel nivå att exponeras för
(23) och kan därmed anses utgöra en riskgrupp för hälsoeffekter kopplade särskilt till DEHP-
exponering (21-23). De mjukgörare som har kommit att ersätta ftalaterna har ännu inte varit i
bruk under särskilt lång tid och därför finns ännu inte mycket forskning kring dessa ämnen.
Oro finns att även sådana alternativa mjukgörare skulle kunna ha negativa hälsoeffekter och
då eventuellt hormonstörande effekter. Samtidigt kvarstår ännu problem med exponering för
ftalater, trots att regleringen skärpts kring ftalater och däribland DEHP.
Också silikon används i plaster som förekommer i medicinska artiklar, exempelvis i di-nappar
och som ytöverdrag på mjukgjord PVC. Silikon antas vara inert, men det finns lite forskning
kring eventuella hälsoeffekter. Silikon är uppbyggt av siloxaner, vilka är svårnedbrytbara och
därför långlivade i naturen. Det finns en osäkerhet om silikons hälso- och miljöeffekter.
2.2 Ämnen med flamskyddande egenskaper
För att minska risken att brand utbryter samt för att sänka hastigheten under en redan
uppkommen brand tillsätts flamskyddsmedel till byggprodukter, textilier, plaster, möbler och
elektronik. Flamskyddsmedel läcker från produkten under användning. Exempel på
flamskyddsmedel är bromerade flamskyddsmedel och organofosfater. Bromerade
flamskyddsmedel i elektronik finns reglerade enligt RoHS-direktivet, som är ett EU-direktiv
gällande kemikalier i elektrisk utrustning, och eftersom dessa ämnen misstänks vara
cancerogena och ha hormonstörande egenskaper är det viktigt att undvika att barn exponeras
för dem (25). Fosforbaserade flamskyddsmedel har då kommit att användas som ersättare för
bromerade flamskyddsmedel.
2.3 Ämnen med fett- och smutsavvisande egenskaper
Textilier och andra material som inte blir smutsiga, som varken skadas av fett eller vatten, är
praktiska men många gånger farliga för miljön och för människors hälsa. Ett ämne som ger
exempelvis tyg sådana egenskaper löser sig varken i vatten eller fett. Ämnet släpper
emellertid från tyget allteftersom det används och kan tas upp i människokroppen. Eftersom
det inte bryts ner av vare sig vatten eller fett kommer det att vara mycket långlivat. Olika
perfluorerade alkylsubstanser, PFAS, används ofta för att ge material den fett- och
smutsavvisande egenskapen (26).
2.4 Bakteriedödande ämnen
Bakteriedödande ämnen, även kallade antibakteriella medel, används i varor och produkter i
syfte att minska mängden skadliga bakterier. Användningen av dessa ämnen har ökat
explosionsartat under senare år och finns bland annat i textilier och i varor inom sjukvården.
Exempel på bakteriedödande ämnen är silver, triklosan, triklokarban och PHMB
(Polyhexamethylene biguanide). Dessa ämnen påverkar emellertid även goda bakterier och
misstänks också bidra till antibiotikaresistens, vilket är mycket oroande. Triklosan och
12
triklokarban har dessutom visats ha fortplantnings- respektive hormonstörande egenskaper
(27, 28).
2.5 Hormonstörande ämnen
Vissa kemikalier kan efterlikna kroppens egna hormoner och därför påverka våra
hormonsystem. Hormoner styr inte bara vår utveckling utan också till exempel metabolism
och tillväxt. Sådana kemikalier kan vara framtagna i medicinskt syfte för att exempelvis
fungera som preventivmedel eller påverka längdtillväxten. En del kemikalier är inte
tillverkade i syfte att påverka hormonsystemet men råkar ändå ha den effekten.
När kemikalier som har hormonstörande effekter sprids i miljön finns risk att de påverkar
djurlivet och också de människor som kommer i kontakt med dessa kemikalier.
Hormonstörande ämnen kan redan i låga halter interagera med de kroppsegna hormonerna
och ge effekter på ett sätt som inte följer traditionella dos-respons-samband, där en ökning av
dos leder till ökad andel som uppvisar symtom (29, 30).
Hormonstörande ämnen tycks kunna ha hälsoeffekter i mycket låga doser och det är särskilt
känsligt under vilket tid exponeringen sker (31). Exponering för vissa kemikalier under
fostertiden kan medföra livslånga skador om de aktuella kemikalierna har förmåga att inverka
på relevanta mekanismer under vissa specifika utvecklingsstadier (25).
Hormonstörande ämnen kopplas till ett flertal hälsoeffekter, däribland minskad förmåga att få
barn, neurologiska effekter, hormonrelaterade cancerformer samt rubbad ämnesomsättning,
vilket kan medföra diabetes och fetma (25).
EU:s förslag till definition av ett hormonstörande ämne följer den formulering som
WHO/IPCS tagit fram:
”En hormonstörare är en icke-kroppsegen substans eller blandning
av substanser som påverkar hormonsystemets funktion(er) och
därigenom orsakar skadliga effekter i en intakt organism, dess
avkomma eller (delar av) populationen.” (25)
Tre huvudskäl har framförts (25) till varför hormonstörande kemikalier orsakar särskilt stor
oro:
Det stora och ökande antalet hormonrelaterade effekter som noterats bland
människor.
Hormonrelaterade effekter påträffas i vilda populationer.
Laboratorieexperiment visar samband mellan exponering för kemikalier med
hormonstörande effekter och sjukdomsutfall.
Det pågår en diskussion i samhället kring påverkan och hälsoeffekter av hormonstörande
kemikalier. Studier av hälsoeffekter kompliceras av att vissa effekter tycks uppträda först i
generationer efter den exponerade, vilket kan förklaras av att även könsceller hos ett ofött
barn kan påverkas om en gravid kvinna exponeras för hormonstörande kemikaliker (25).
13
Några standardtester för hormonstörande kemikalier finns i nuläget inte inom EU.
Epidemiologiska studier som tittar på effekter orsakade av misstänkt hormonstörande
kemikalier är inte lika väletablerade som standardtester för kemikalier kopplat till lagstiftning
och myndigheters riskbedömningar av kemikalier. Standardtester bygger på den gängse
uppfattningen att högre dos ger större effekt och undersöker huvudsakligen akuttoxicitet, det
vill säga exponering för höga halter under korta perioder med mer omedelbara effekter.
Hormonstörande ämnen misstänks istället orsaka effekter vid låga halter. Tidpunkten då
exponeringen sker misstänks också vara avgörande för vilka hälsoeffekter som kan uppstå till
följd av exponeringen.
Till de ämnesgrupper som visats ha hormonstörande effekter hör bland andra
bisfenoler, exempelvis BPA
ftalater, exempelvis DEHP
perfluorerade ämnen, exempelvis PFOS
bromerade flamskyddsmedel
vissa metaller, exempelvis bly och kvicksilver.
WHO har gjort en sammanställning av kunskapsläget kring hormonstörande kemikalier (25)
med en sammanfattning för beslutsfattare (32).
2.6 Cocktaileffekt
Exponering för vissa kemikalier kan ge en så kallad cocktaileffekt, där kombinationen av
kemikalierna ger en förstärkt sammantagen effekt. Cocktaileffekten beskrivs ibland som att
ett plus ett kan bli tre eller kanske fyra (33). Exponering för låga doser av exempelvis
konstgjorda östrogener, som var för sig inte ger märkbara hälsoeffekter, kan vid exponering
för en kombination av dessa östrogener ge hormonella effekter trots låga doser av varje ämne
(34). Eftersom vi exponeras för en blandning av kemikalier i vår vardag är detta en viktig
aspekt att ta hänsyn till. Det är emellertid svårt att undersöka detta med traditionella kemiska
och toxikologiska metoder. Effektbaserade metoder kan istället användas för att titta på
specifika effekter, däribland östrogena effekter.
14
3 Rutiner och material på avdelning 35
3.1 Hygien
Immunförsvaret är inte färdigutvecklat hos nyfödda barn och för tidigt födda barn är speciellt
känsliga. Det är därför extra viktigt att följa hygienrutiner inom neonatalvård. Avdelning 35
har noggranna hygienrutiner och har haft anledning att se över dessa efter MRSA-utbrottet vid
avdelningen 2014 och rådgivande i det arbetet är Vårdhygien. En del i arbetet är noggrann
information riktad till avdelningens anställda och besökare. God kommunikation med
föräldrar är nödvändigt för att skapa kunskap och förståelse. Ingen ytterligare genomgång och
inga åtgärdsförslag kommer att tas fram inom området hygien eftersom hygienrutinerna från
Vårdhygien är styrande.
3.2 Byggnation och renovering
Idag finns inte någon förteckning över vilka material som har använts eller kartläggningar av
möjliga kemiska exponeringar från byggmaterial på avdelningen eftersom det inte fanns något
system för att miljöbedöma och dokumentera byggnadsmaterial då byggnaden uppfördes.
Idag används Byggvarubedömningen som ett stöd vid byggnationer.
Som tidigare nämnts var det under vintern 2014 ett utbrott av MRSA. Antalet vårdplatser
skars då ned för att minska risken för smittspridning. Man har därefter varit trångbodda och
inte kunnat ta emot alla barn som behövt vård utan varit tvungna att skicka barn till andra
sjukhus. Med anledning av detta har redan en ombyggnation gjorts, men det finns planer på
ytterligare ombyggnad. Vid en ombyggnation är det angeläget att bra materialval görs för att
hälsofarliga kemikalier inte ska emittera till inomhusmiljön.
3.3 Medicinteknisk utrustning
Vid neonatalavdelningen finns medicinteknisk utrustning inom bland annat kategorierna
röntgen, ultraljud, inkubatorer, patientövervakning, desinficering såsom autoklaver,
operationsbelysning, infusionspumpar, EKG, patientvärmesystem samt anestesi- och
intensivvårdsutrustning.
Ett antal medicintekniska produkter har i en statlig utredning (35) lyfts fram med anledning av
att de kan innehålla BPA. Bland dessa medicintekniska produkter är följande aktuella inom
neonatalvården: respiratorer och säkerhetsventiler till respiratorer, kopplingar till
intensivvårdsutrustning, bröstpumpar, nålfästen till sprutor, ampuller, kranar till grenrör,
luerkopplingar, operationsinstrument för engångsbruk samt lådor till skalpeller.
Det är angeläget att den medicintekniska utrustningen tål desinficering med alkoholbaserade
rengöringsmedel utifrån rekommendationer från Vårdhygien. Detta har framhållits i till
exempel den senaste upphandlingen av kuvöser, men har då inte varit ett krav. Den
upphandlade kuvösen ska enligt leverantören rengöras med 45-procentig alkohollösning, men
personalen följer Vårdhygiens rekommendationer om att rengöring ska göras med minst 70-
procentig alkohollösning vilket är viktigt ur hygiensynpunkt. Att frångå leverantörers
15
instruktioner kring rengöring innebär emellertid alltid en osäkerhet vad gäller eventuell
påverkan på materialet. Ytan skulle kunna bli skadad och svårare att hålla ren eller så skulle
skadliga kemikalier kunna frigöras från materialet.
3.4 Förbrukningsartiklar
Från det stora antal förbrukningsartiklar som används inom vården har några artiklar med
särskild relevans inom neonatalvård i den här kartläggningen valts ut för att undersöka
möjligheterna att kunna göra bra materialval utifrån ett kemikalieperspektiv. De artiklar som
valts ut är blodpåsar, endotrakealtuber, engångshandskar, identitetsband, nappar och di-
flaskor (Tabell 4). Till de artiklar som används i barnens omedelbara närhet hör också till
exempel sonder och olika hudtejpar, men dessa lyfts inte fram ytterligare i den här
kartläggningen.
Tabell 4. Utvalda artiklar relevanta för neonatalvård, hur inköp sker, några ingående ämnen samt
eventuella hälsoeffekter.
Produkt Inköpt via Ingående ämnen Hälsopåverkan av ingående ämnen
Blodpåsar Köps inte in
specifikt till
avdelning 35
PVC
DEHP
DEHP är reproduktionstoxiskt och
hormonstörande.
Endo-
trakealtuber
Varuförsörjningen PVC
Silikon
DEHP
TOTM
Okänt om silikon kan ge negativa
hälsoeffekter.
DEHP är reproduktionstoxiskt och
hormonstörande.
TOTM är en ”ny” mjukgörare. Okänt
om TOTM kan ge negativa
hälsoeffekter.
Engångs-
handskar
Varuförsörjningen Se separat tabell Plasttillsatser kan ge negativa
hälsoeffekter.
Identitets-
band
Varuförsörjningen PVC
Ftalatfri
Okänd mjukgörare
Okänt om mjukgöraren har någon
hälsopåverkan.
Nappar,
flasknappar
Varuförsörjningen Evopren Okänt om evopren kan ge negativa
hälsoeffekter.
Näskanyler Direktinköp PVC
DEHP
DEHP är reproduktionstoxiskt och
hormonstörande.
Di-flaskor Varuförsörjningen Polypropen
respektive polyeten
Okända
plasttillsatser
Plasttillsatser kan ge negativa
hälsoeffekter.
Blodpåsar har under lång tid varit i fokus inom vårdverksamheten, både nationellt och
internationellt, med anledning av sitt innehåll av PVC med ftalaten DEHP som mjukgörare.
Materialet har önskade fördelar genom att det bidrar till ökad stabilitet hos trombocyter tack
vare att mjukgöraren DEHP medger ökad syrepermeabilitet. Det pågår ett EU-finansierat
utvecklingsarbete med att ta fram blodpåsar utan DEHP, men påsarna finns ännu inte
tillgängliga på marknaden.
16
När kartläggningen startade var utbudet av ftalatfria endotrakealtuber mycket litet och vissa
leverantörer hade tagit fram ftalatfria tuber till vuxna men inte till barn. Idag ser utbudet
likartat ut för vuxna och barn. Det finns emellertid en ekonomisk aspekt i detta, där ftalatfritt
med bibehållen funktion kan kosta betydligt mer. Till exempel är ftalatfritt alternativ i slutna
sugsystem fyra gånger så dyrt som de som innehåller ftalater i anestesiupphandlingen. I det
upphandlade utbudet finns nu återigen en endotrakealtub som under en tid köpts vid sidan om
avtal för att användning av den tuben uppfattas innebära minskad risk för omedelbara skador
hos barnet i samband med att tuben sätts på plats. Denna endotrakealtub innehåller
silikoniserad PVC med ftalaten DEHP. Också inom ett annat landsting har denna tub köpts in
vid sidan om avtalet med hänvisning till att den har ansetts vara mer användarvänlig. Skälet
till att tuber med ftalater fortfarande finns kvar i sortimentet är att det inte finns en tillräckligt
stor marknad för ftalatfritt. I upphandlingen ställs inte krav på migrationstester, toxicitetstester
eller liknande utan endast krav på innehållet utifrån Varuförsörjningens riktlinjer för hållbar
upphandling. Migrationstester ger information om vilka kemikalier som kan avges från en
artikel. Toxicitetstester bidrar med information om ämnets giftighet.
Tröstnappar och nappar till nappflaska används ett dygn av ett barn och slängs sedan.
Napparna är tillverkade av materialet evopren.
Genomgång av statistik för inköp till neonatalavdelningen under 2014 visar att de handskar
som köptes in i störst kvantitet var vinylhandskar (Tabell 5), vilka klassas som
undersökningshandskar. Vinylhandskar består till stor del av PVC som måste mjukgöras vid
handsktillverkning eftersom PVC i sig själv är ett hårt material. Eftersom mjukgörare
misstänks kunna ha hormonstörande effekter har personalen vid neonatalavdelningen nu helt
valt bort vinylhandskar, vilket syns i inköpsstatistiken för 2016 (Tabell 5).
Tabell 5. Handskar inköpta till avdelning 35 via Varuförsörjningen under 2014 och 2016.
Handskmaterial 2014 2016
Antal Andel (%) Antal Andel (%)
Polyisopren 560 0,5 530 0,5
Latex 0 0 100 0,1
Nitril 22 930 19,4 98 500 99,4
Vinyl 94 700 80,1 0
Totalt 118 190 100 99 130 100
3.5 Hantering och förvaring av mjölk
Di-flaskor av plast används vid avdelning 35 på USÖ och mjölken värms i mikrovågsugn.
Utpumpad mjölk förvaras i plastbehållare i kyl eller frys. Vid neonatalavdelningen på USÖ
används för förvaring av mjölk två plastbehållare som är godkända för mathantering enligt
Varuförsörjningen. När små mängder mjölk ska förvaras används medicinmuggar i plast.
Dessa behållare är livsmedelsgodkända enligt leverantören.
17
För att minska risken för smittspridning sköter avdelningspersonalen all hantering av
utpumpad mjölk i mjölkköket vid avdelning 35. Föräldrar har inte tillträde till mjölkköket.
Även disk sköts av personalen. Miljömärkta upphandlade diskmedel används.
3.6 Tvätt
Vid USÖ är tvätt upphandlat via Textilia som är en Svanenmärkt leverantör av tvättjänst och
textil till bland annat landsting och regioner (36, 37). De tvättmedel som uppges användas är
parfymfria och miljömärkta med Svanens miljömärkningssymbol. En liten del av textilierna
vid neonatalavdelningen, däribland babybäddar, tvättas på plats och upphandlade tvättmedel
används.
3.7 Inköps- och beställarorganisation
Inköp av förbrukningsartiklar görs av avdelningspersonal och sker i huvudsak via
Varuförsörjningen som ansvarar för upphandlingar inom detta område. En del direktinköp
förekommer, vilket förklaras med att det är så specifika artiklar som krävs för neonatalvård
och ibland i ganska små kvantiteter och sådana finns inte alltid inom det upphandlade
sortimentet.
Medicinsk teknik sköter i samråd med avdelningsrepresentanter upphandling och avrop av
medicinteknisk utrustning. Krav ställs utifrån RoHS-direktivet, som är ett EU-direktiv
gällande kemikalier i elektrisk utrustning, samt på energiprestanda. Vissa utvärderingskriterier
kan också bifogas, som vid upphandling av kuvös då leverantörer har blivit ombedda att
uppge i anbudet om utrustningen tål exempelvis alkoholbaserade desinfektionsmedel samt att
lämna information om eventuell materialpåverkan till följd av rengöringsmedel.
18
4 Förslag på åtgärder och viktiga rutiner
Här följer förslag på åtgärder som kan vidtas och rutiner som är viktiga för att minska möjlig
förekomst av skadliga kemikalier på avdelning 35 och därigenom bidra till en minskad
kemikalieexponering inom vården av små barn. Åtgärdsförslagen och rutinerna finns
sammanställda i tabell 6 och respektive åtgärd motiveras mer utförligt nedanför tabellen.
Vissa åtgärder och rutiner tillämpas redan men har här tagits upp för att betona betydelsen av
dem.
Tabell 6. Förslag på åtgärder och rutiner för att minska kemikalieexponeringen inom vården av små
barn och förslag på ansvarig för respektive åtgärd eller rutin.
Åtgärder och rutiner Förslag på ansvarig
Vid byggnation och renovering
Kontrollera kemikalieinnehåll i allt material som används Fastigheter
Dokumentera väl vilket material som används och var det
används
Fastigheter
Alternativa modeller för upphandling vid renovering och
nybyggnation kan användas
Politiker och tjänstemän
Rutiner kring ny medicinteknisk utrusning
”Varmkör” ny utrustning i annat utrymme Medicinsk teknik och
avdelningspersonal
Desinficera medicinteknisk utrustning med upphandlade
alkoholbaserade rengöringsmedel
Avdelningspersonal och
Medicinsk teknik
Användning av förbrukningsartiklar
Följ utvecklingen och arbetet med att ta fram ftalatfria blodpåsar Varuförsörjningen
Följ utvecklingen av ftalatfria endotrakealtuber för barn Varuförsörjningen
Använd engångsartiklar en gång Avdelningspersonal
Använd nitrilhandskar i första hand Avdelningspersonal
Hantering och förvaring av mjölk
Värm bröstmjölk och mjölkersättning i glas Avdelningspersonal och
inköp via varuförsörjningen
Förvara bröstmjölk i glas Avdelningspersonal och
inköp via varuförsörjningen
Rutiner kring tvätt
Tvätta nya textilier innan användning Avdelningspersonal
Undersök om sköljmedel kan uteslutas Avdelningspersonal
Inköps- och beställarorganisation
Gör det enkelt för avdelningspersonal att göra bra inköp Politiker och tjänstemän
Följ Upphandlingsmyndighetens nationella riktlinjer och krav Varuförsörjningen,
Medicinsk teknik och
tjänstemän
Ställ krav på information om kemikalieinnehåll Varuförsörjningen,
Medicinsk teknik, politiker
och tjänstemän
19
Ställ när så är möjligt krav på information om vilka kemikalier
som avges
Varuförsörjningen,
Medicinsk teknik, politiker
och tjänstemän
Ställ krav på att medicinteknisk utrustning ska tåla desinficering
med upphandlade alkoholbaserade rengöringsmedel
Medicinsk teknik
Prioritera arbetet med Hållbar Medicinsk teknik Medicinsk teknik och
tjänstemän
Ta fram en lättanvänd miljöchecklista och använd den vid
direktinköp
Tjänstemän och
avdelningspersonal
Övergripande
Ta fram och använd riktlinjer för mottagande av gåvor Tjänstemän och
avdelningspersonal
Medverkan i nationella nätverk Tjänstemän
Undersök om barnrättspiloter och barnchecklista kan användas Tjänstemän och politiker
Resursförstärkning för att genomföra åtgärder och förändra
rutiner
Politiker
4.1 Vid byggnation och renovering
Vid nybyggnation och renovering av avdelning 35 är det mycket viktigt att ha bra rutiner och
ett genomtänkt arbetssätt. Våra rekommendationer är följande:
Kontrollera allt material som används
Det är viktigt att kontrollera kemikalieinnehåll i de byggnadsmaterial som används vid
en ombyggnation eller renovering. För stöd vid materialval vid byggnation används
inom Region Örebro län Byggvarubedömningen (BVB). Det är inom Region Örebro
län standard att använda BVB vid nybyggnation. Däremot har det inte varit helt klart
vilka riktlinjer som gäller vid en ombyggnation. Inom aktuellt projekt har det vid möte
med personal från Fastigheter påtalats att det är viktigt att det tas tydlig hänsyn till
BVB vid ombyggnation av neonatalavdelningen. Återkopplingen från Fastigheter har
varit positiv och det har nu blivit uttalat att BVB skall användas i alla projekt, vilket
också ska tydliggöras i Fastigheters ledningssystem. Kopplat till programmet för
hållbar utveckling finns dessutom följande indikator framtagen av Fastigheter:
”Utveckla och implementera en handlingsplan som syftar till en förbättrad process att
miljöbedöma byggmaterial”. Vid en eventuell ombyggnation av neonatalavdelningen
är det därmed rimligt att förvänta sig att BVB kommer att användas och därmed finns
stöd att tillgå kring materialval för att undvika onödig kemikalieexponering vid
avdelningen.
Dokumentera väl vilket material som används och var det används
Eftersom kunskapen idag är begränsad kring hälsoeffekter kopplade till många
kemikalier är dokumentation av innehåll relevant för att framöver kunna göra åtgärder
vid behov. Ett exempel på verktyg för sådan typ av dokumentation är BIM (Building
Information Model).
20
Alternativa modeller för upphandling vid renovering och nybyggnation kan
användas
Vid ombyggnationen av neonatalavdelningen vid sjukhuset i Karlstad användes ett
entreprenörskap som samarbetsmodell istället för traditionell upphandling. I konceptet
stod landstinget i Värmland för betalning av allt material som skulle användas vid
byggnationen för att kunna ha kontroll på vilka material som faktiskt användes vid
byggnationen.
4.2 Rutiner kring ny medicinteknisk utrustning
”Varmkör” ny utrustning i annat utrymme
Vid uppvärmning ökar risken för att kemikalier emitterar från material. Ny utrustning
kan avge särskilt mycket kemikalier till följd av att den kan innehålla restkemikalier
från tillverkningen, men också för att den kan ha ett överskott av tillsatta kemikalier
såsom exempelvis flamskyddsmedel. Det är därför viktigt att ny medicinteknisk
utrustning ”varmkörs” i annat utrymme innan den tas i bruk i ett barns närhet. Det kan
vara betydelsefullt att kunna ventilera extra när ny utrustning används och om möjligt
undvika att ha utrustning i barnets omedelbara närhet. Det behöver vara klarlagt om
det är Medicinsk teknik, leverantören eller avdelningspersonalen som ansvarar för
”varmkörningen”.
Desinficera medicinteknisk utrustning med upphandlade alkoholbaserade
rengöringsmedel
Bakteriedödande medel i form av biocider ska inte användas utom i särskilda
sammanhang. Användning av biocider kan leda till ökad antibiotikaresistens, vilket är
ett allvarligt hot mot folkhälsan. Genom att endast använda alkoholbaserade
rengöringsmedel bidrar man inte till antibiotikaresistens. Det är viktigt att den
utrustning som används tål sådana upphandlade rengöringsmedel, se nedan under
Inköpsorganisation.
4.3 Användning av förbrukningsartiklar
Följ utvecklingen och arbetet med att ta fram ftalatfria blodpåsar
Det EU-finansierade projektet PVCfreeBloodBag (38) startade 2011 med
målsättningen att ta fram PVC-fria blodpåsar och att minska miljö- och hälsofarliga
effekter från blodpåsar ur ett livscykelperspektiv. Projektet har också ambitionen att
öka medvetenheten om kemikaliefrågor inom vårdverksamhet och att uppmuntra
vården att ställa krav på material utan hälsofarliga ämnen. Inom projektet har man
lyckats ta fram en blodpåse utan PVC och utvärdering av denna påbörjades vid
svenska sjukhus under hösten 2015 och pågår.
Följ utvecklingen av ftalatfria endotrakealtuber för barn
Sedan den här kartläggningen påbörjades har utvecklingen gått framåt inom detta
område. För bara något år sedan hade exempelvis en leverantör av endotrakealtuber
ftalatfria alternativ till vuxna men inte till barn. Nu finns ftalatfria endotrakealtuber
tillgängliga för barnsjukvård, men kostnaden för dessa kan vara hög. Vissa
21
endotrakealtuber görs i silikon och är utan ftalater men är då så mjuka att de behöver
ledare för att sättas på plats. Det är angeläget att vara uppmärksam på utbudet av
ftalatfria endotrakealtuber men viktigt att vara observant på att de material man byter
till faktiskt är bättre ur hälsosynpunkt.
Använd engångsartiklar en gång
Engångsartiklar är tillverkade för att användas just en gång. Uppgifter från leverantör
om materialets beständighet eller tålighet gäller kanske inte då materialet exempelvis
diskas och därefter återanvänds. Bland engångsartiklar som kan riskera att
återanvändas finns engångsnappar som efter kokning återanvänds samt sterila
engångs-di-flaskor som diskas och återanvänds.
Använd nitrilhandskar i första hand
Vinylhandskar är gjorda av PVC och innehåller alltid mjukgörare. De vinylhandskar
som finns upphandlade av Varuförsörjningen är ftalatfria. Det finns dock liten eller
ingen kunskap om hur de mjukgörare som istället används i handskarna påverkar
hälsan. Eftersom PVC innehåller en stor andel tillsatsämnen är rekommendationen att
inte använda handskar av PVC även om de marknadsförs som ftalatfria. Nitrilhandskar
innehåller också kemikalier och det är därför viktigt att inte använda handskar i
onödan. För att till exempel skydda barn mot smitta är handskar naturligtvis viktiga,
men det är också viktigt att följa hygienrutiner och endast använda handskar där det
behövs. Det är viktigt att låta händerna torka innan handskar sätts på efter spritning av
händerna. Stor användning av speciellt sterila handskar har visats kunna orsaka
kontaktallergi för ingående ämnen. Kontaktallergi är emellertid mer ovanligt vid
användning av nitrilhandskar, men så kallade acceleratorer i nitrilhandskar kan ge
upphov till allergi. I det senaste handskavtalet finns acceleratorfria nitrilhandskar. Om
problem ändå uppstår finns det andra alternativ upphandlade såsom handskar av
neopren som inte innehåller några ämnen som är kända för att orsaka kontaktallergi.
4.4 Hantering och förvaring av mjölk
Värm bröstmjölk och mjölkersättning i glas
Eftersom plast släpper mer kemikalier vid uppvärmning är det önskvärt att all föda
som ges till barn värms i glas eller porslin. Ur ett organisatoriskt perspektiv och ur ett
arbetsmiljöperspektiv kan arbete med glas vara besvärligare. Det kan leda till mer
disk, det är tyngre att hantera och det innebär merarbete om det går sönder. Ett enkelt
system för upp- och ommärkning av glasbehållare behövs om dessa används för
förvaring. Det måste även finnas bra flasknapp till flaskan om den används som di-
flaska. För att minska barnens exponering för kemikalier är detta dock en viktig
åtgärd, men hänsyn måste tas till personalens arbetsmiljö. Neonatalavdelningen vid
Länssjukhuset Ryhov inom Region Jönköpings län har nyligen valt att gå över till
diflaskor i glas för att undvika den extra kemikalieexponering som diflaskor i plast
misstänks kunna medföra.
22
Förvara bröstmjölk i glas
Mjölk kan frysas i glasbehållare om utrymme lämnas för expansion av vätskan i fryst
tillstånd. Genom att förvara mjölk i glas skulle samma behållare kunna användas vid
lagring och värmning samt matning om bra flasknapp finns. Det skulle medföra
minskad användning av engångsmaterial. Med utgångspunkt i försiktighetsprincipen
är det önskvärt att minska mängden plastmaterial i kontakt med livsmedel eftersom
kemikalier från plastmaterialet kan läcka till livsmedlet. Det finns idag inte någon
glasbehållare upphandlad för förvaring av bröstmjölk i kyl och frys. Vid
Varuförsörjningen är fokus i första hand upphandling av förbrukningsmaterial.
4.5 Rutiner kring tvätt
Tvätta nya textilier innan användning
Nya textilier ska alltid tvättas innan användning eftersom de kan innehålla stora
mängder löst sittande kemikalier som exempelvis överskott av färgämnen,
antimögelmedel eller kemikalier för att förhindra att textilierna blir skrynkliga.
Undersök om sköljmedel kan uteslutas Sköljmedel sköljs inte ur textilierna vid tvättning och bör uteslutas för att minska den
totala kemikaliebelastningen.
4.6 Inköps- och beställarorganisation
Alla avdelningar behöver göra inköp vid sidan om avtal eftersom avtal saknas för vissa varor,
bland annat på grund av att de köps i liten mängd. Vid en neonatalavdelning behövs vissa
specifika artiklar där avtal saknas. För att minska risken för direktinköp när likvärdig artikel
finns inom det upphandlade sortimentet är det viktigt med god kommunikation mellan
Varuförsörjningen och avdelningarna. Information måste effektivt nå inköpsansvariga när ny
upphandling skett och utbudet hos Varuförsörjningen utökats eller förändrats. Det finns
många fördelar med en stark och välorganiserad inköps- och beställarorganisation, bland
annat för att vaka över att bra val görs av material utifrån hälsoperspektiv. Det är svårt för
avdelningspersonal att avsätta tid för att gå igenom kemikalieinnehåll och eventuella
exponeringsrisker.
Gör det enkelt för avdelningspersonal att göra bra inköp
Det är viktigt att en inköps- och beställarorganisation är organiserad på sådant sätt att
det inte krävs ett omfattande undersökande arbete för den inköpsansvarige vid en
avdelning. Önskemål finns om mer riktad information kring nyheter som är relevanta
för neonatalvård alternativt barnsjukvård i Varuförsörjningens utbud.
Följ Upphandlingsmyndighetens nationella riktlinjer och krav
Det är viktigt att ställa krav vid upphandling. För att få vägledning arbetar
Upphandlingsmyndigheten med stöd inför upphandlingar. Myndigheten formulerar
baskrav, avancerade krav och spjutspetskrav, där spjutspetskrav är eftersträvansvärt
när det finns leverantörer att tillgå. Där kriterier finns framtagna av
23
Upphandlingsmyndigheten bör dessa följas av Region Örebro län. Ett arbete för att ta
fram kravformuleringar med kemikaliekrav i medicintekniska förbrukningsartiklar
startades av Upphandlingsmyndigheten under 2015. I detta arbete är Region Örebro
län representerat.
Ställ krav på information om kemikalieinnehåll
Upphandlingsmyndighetens riktlinjer för kemikaliekrav ställer krav endast på vissa
kemikalier med dokumenterat hälsofarliga effekter och gäller därför endast ett fåtal
kemikalier. För att öka kunskapen och för att kunna ställa vassare krav vid framtida
upphandlingar kan informationskrav tas med för att få information om vilka
kemikalier som ingår i produkten och i vilka halter. En upphandling kan innefatta
informationsplikt kring produktinnehåll, men det behöver inte vara styrande för
upphandlingen. Det kan däremot utgöra underlag inför nästa upphandling. Kemikalier
upptagna på tillstånds- och kandidatförteckningen ska undvikas och det är viktigt att
se till att det efterlevs av leverantörer. Också kemikalier upptagna på SIN-listan bör
undvikas även om REACH-lagstiftningen inte gäller dessa kemikalier. Att formulera
frågor som ger mer information om innehållet kan gynna de företag som kan visa på
innehåll utan hälsofarliga kemikalier. Det är önskvärt att formulera krav som ”PVC
med namngivna mjukgörare” snarare än ”ftalat-fri PVC”. Leverantören är emellertid
inte skyldig att uppge innehåll ifall ämnet inte finns på kandidatförteckningen.
Att ställa otillbörliga krav inom offentlig upphandling kan medföra brott mot
proportionalitetsprincipen. Kemikaliekrav på material ska dock inte strida mot
proportionalitetsprincipen om kravet kan motiveras av miljöhänsyn och är kopplat till
de upphandlade produkterna (39). Genom att förbereda marknaden på vilka krav man
avser att ställa ges leverantörer möjlighet att anpassa sig. Detta kan exempelvis göras
genom att skicka en RFI, Request For Information, till leverantörer med information
om vilka ambitioner man har och undersöka leverantörers möjlighet att möta dessa
krav. Det bör då inte finnas juridiska hinder för att ställa krav på att upphandlade varor
inte ska innehålla material med misstänkt hälsofarliga kemikalier även om de aktuella
kemikalierna inte finns upptagna på kandidatförteckningen inom REACH-
lagstiftningen. Vid upphandling av medicinteknisk utrustning är det viktigt att ställa
krav också på så kallade ”nycklade produkter”, det vill säga förbrukningsartiklar som
används tillsammans med den medicintekniska utrustningen.
Ställ när så är möjligt krav på information om vilka kemikalier som avges
Toxicitetstester och tester kring migration av kemikalier kan inför upphandlingar bidra
med viktig information och minska onödig kemikalieexponering. Toxicitetstester
bidrar med information om ämnens giftighet, medan migrationstester ger information
om vilka kemikalier som kan avges från en artikel. Eftersom det kan vara svårt att
arbeta med denna fråga på en regional nivå kan nationellt samarbete vara värdefullt.
24
Ställ krav på att medicinteknisk utrustning ska tåla desinficering med
upphandlade alkoholbaserade rengöringsmedel
För att inte bidra till ytterligare antibiotikaresistens är det viktigt att undvika icke-
alkoholbaserade desinficeringsmedel i form av biocider som kan orsaka
antibiotikaresistens. Vid inköp och upphandling behöver krav därför ställas på att
utrustning ska klara desinficering med alkoholbaserade rengöringsmedel.
Prioritera arbetet med Hållbar Medicinsk teknik
Ett arbete med Hållbar Medicinsk teknik är viktigt ur miljöhänseende och kan också
komma att ha stor betydelse utifrån hälsosynpunkt genom minskning av oönskade
kemikalier. Till Region Örebro läns program för hållbar utveckling, finns följande
indikator kopplad: ”En strategi och handlingsplan för hållbar medicinsk teknik som
bland annat omfattar kemikalier, medicinska gaser och energi finns framtagen och
implementerad.”
Ta fram en lättanvänd miljöchecklista och använd den vid direktinköp
En lättanvänd checklista för hälso- och miljökrav vid direktinköp behöver finnas och
vara lättillgänglig för inköpsansvarig personal. Nuvarande checklista behöver
revideras, eftersom det är oklart om innehållet motsvarar reella krav eller
informationskrav. Miljöchecklistan bör vara direkt kopplad till Region Örebro läns
direktinköpriktlinjer för direktupphandling för att underlätta för den inköps- och
beställaransvariga personalen vid avdelningen. För avdelningspersonal kan det vara
svårt att avsätta tid för frågor kring hälsoeffekter kopplade till kemikalier i material
samt att värdera information inom området. Det är därför viktigt med en lättanvänd
miljöchecklista.
4.7 Övergripande
Ta fram och använd riktlinjer för mottagande av gåvor
Gåvor till sjukvården från tacksamma vårdtagare är inte ovanligt och ett välmenande
sätt att visa sin uppskattning. Det är dock viktigt att dessa gåvor kontrolleras för att
oönskade kemikalier inte ska komma in i verksamheten. Det är önskvärt att vara
restriktiv med att ta emot gåvor som till exempel gosedjur, som man vet kan innehålla
miljö- och hälsofarliga kemikalier, och dessutom kan innebära risker ur
hygiensynpunkt. Om gosedjur eller liknande ändå tas emot ska de tvättas innan de ges
till barn. Region Örebro län planerar att på central nivå sammanställa riktlinjer i fråga
om kemikalieinnehåll och hygienkrav för gåvor. Riktlinjerna kommer att gälla lek-
och hobbymaterial till verksamheter för barn.
Medverkan i nationella nätverk
Det är viktigt med ett aktivt nationellt arbete för att minska mängden farliga
kemikalier. Bland annat finns Region Örebro län liksom Varuförsörjningen
representerat i nätverk såsom den nationella substitutionsgruppen, NSG. NSG är ett
nätverk med medlemmar från Sveriges regioner och landsting som gemensamt verkar
för substitution av farliga kemikalier inom hälso- och sjukvård (40). Det är viktigt att
25
betänka att neonatalvården i Sverige internationellt sett är en liten verksamhet. För
vissa leverantörer kan den svenska marknaden vara marginell och
neonatalverksamheten i Region Örebro län därmed endast en bråkdel. Därför är det
angeläget att fokusera på viktiga frågor nationellt och gemensamt framställa önskemål
kring kemikaliesubstitution och utfasning av hälsofarliga kemikalier.
Undersök om barnrättspiloter och barnchecklista kan användas
Inom exempelvis landstingen i Sörmland och Värmland använder man sig av en
barnchecklista. Syftet med en barnchecklista är att säkerställa att val som görs och
beslut som fattas utgår ifrån barnens bästa. Hos Barnombudsmannen finns förslag på
vad en barnchecklista kan innehålla (41). Inom landstinget i Sörmland har man valt att
inrätta så kallade barnrättspiloter inom barnsjukvården. Dessa har ett särskilt ansvar att
se till så att Barnkonventionen efterlevs genom att barnchecklistan används och att
risken därmed minskar för att barnens bästa förbises vid beslut.
Resursförstärkning för att genomföra åtgärder och förändra rutiner
Om strukturella förändringar och rutiner kopplade till kemikalieexponering ska
genomföras vid neonatalavdelningen eller inom inköpsorganisationen är det viktigt att
ha i åtanke att resursförstärkning kan komma att behövas eftersom organisationerna
redan är slimmade.
5 Diskussion
Som påpekats i den här rapporten är små barn extra känsliga för exponering för hälsofarliga
kemikalier varför det är extra viktigt att minska deras exponering. Förslag på åtgärder har
tagits fram där flera är på en organisatorisk nivå och flera gäller inköp. Förslagen har tagits
fram med tanke på att läget kan vara mycket akut för de barn som vårdas på avdelning 35
vilket gör att själva behandlingen är livsviktig. Samma val och prioriteringar kan därför inte
alltid göras som i andra verksamheter. Föräldrarna till de barn som vårdas på
neonatalavdelningen kan ha stor oro och därför är det också viktigt att noggrant tänka igenom
den information som ges till dem för att inte öka denna oro.
26
6 Referenser 1. Olsson I-M. The Cost of Inaction: A Socioeconomic analysis of costs linked to effects
of endocrine disrupting substances on male reproductive health. Köpenhamn: Nordiska
ministerrådet; 2014. 87 p.
2. Kemikalieinspektionen. Kemikalier i barns vardag. 2016.
3. UNICEF. Barnkonventionen [Hämtat: 170824]. Available from:
https://unicef.se/barnkonventionen.
4. Socialdepartementet. Barnkonventionen blir svensk lag 2016 [Hämtat: 170901]. Statens
offentliga utredningar]. Available from:
http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2016/03/sou-
201619/.
5. ECHA. Europeiska Kemikaliemyndigheten: European Chemical Agency; [Hämtat:
170901]. Available from: https://echa.europa.eu/.
6. ECHA. REACH: ECHA; [Hämtat: 170901]. Available from:
https://echa.europa.eu/sv/regulations/reach.
7. Kemikalieinspektionen. CLP-förordningen [Hämtat: 170901]. Available from:
http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/clp---klassificering-och-markning.
8. Kemikalieinspektionen. Kandidatförteckningen [Hämtat: 170901]. Available from:
http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/reach-
forordningen/kandidatforteckningen.
9. ECHA. Kandidatförteckning över SVHC-ämnen för godkännande [Hämtat: 170901].
Available from: https://echa.europa.eu/sv/candidate-list-table.
10. ECHA. Rekommendation om uppförande i tillståndsförteckningen [Hämtat: 170901].
Available from: https://echa.europa.eu/sv/addressing-chemicals-of-
concern/authorisation/recommendation-for-inclusion-in-the-authorisation-list.
11. ECHA. Tillståndsförteckningen [Hämtat: 170901]. Available from:
https://echa.europa.eu/sv/addressing-chemicals-of-
concern/authorisation/recommendation-for-inclusion-in-the-authorisation-
list/authorisation-list.
12. ChemSec. SIN-list 2017 [Hämtat: 170901]. Available from: http://sinlist.chemsec.org/.
13. ChemSec. An NGO striving to bridge the gap [Hämtat: 170901]. Available from:
http://chemsec.org/about-us/.
14. Kemikalieinspektionen. POPs - Långlivade organiska föroreningar [Hämtat: 170901].
Available from: http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/ytterligare-eu-
regler/pops--langlivade-organiska-fororeningar.
15. Naturvårdsverket. Stockholmskonventionen – om långlivade organiska föroreningar
[Hämtat: 170901]. Available from: http://www.naturvardsverket.se/Miljoarbete-i-
samhallet/EU-och-internationellt/Internationellt-
miljoarbete/miljokonventioner/Langlivade-organiska-foreningar/.
16. Kemikalieinspektionen. RoHS – Elektrisk och elektronisk utrustning [Hämtat:
170901]. Available from: http://www.kemi.se/hitta-direkt/lagar-och-regler/rohs--
elektrisk-och-elektronisk-utrustning.
17. Miljöbalk (1998:808) 2 kap 3 §.
18. Miljöbalk (1998:808) 2 kap 4 §.
19. Christiansson A. Kemikalier i plaster: Miljöstyrningsrådet Rapport 2012:3. 2012.
20. Roth B, Herkenrath P, Lehmann HJ, Ohles HD, Homig HJ, Benz-Bohm G, et al. Di-(2-
ethylhexyl)-phthalate as plasticizer in PVC respiratory tubing systems: indications of
hazardous effects on pulmonary function in mechanically ventilated, preterm infants.
Eur J Pediatr. 1988;147(1):41-6.
21. Calafat AM, Needham LL, Silva MJ, Lambert G. Exposure to di-(2-ethylhexyl)
phthalate among premature neonates in a neonatal intensive care unit. Pediatrics.
2004;113(5):e429-34.
27
22. Weuve J, Sanchez BN, Calafat AM, Schettler T, Green RA, Hu H, et al. Exposure to
phthalates in neonatal intensive care unit infants: urinary concentrations of monoesters
and oxidative metabolites. Environ Health Perspect. 2006;114(9):1424-31.
23. Sathyanarayana S. Phthalates and children's health. Curr Probl Pediatr Adolesc Health
Care. 2008;38(2):34-49.
24. Mallow EB, Fox MA. Phthalates and critically ill neonates: device-related exposures
and non-endocrine toxic risks. J Perinatol. 2014;34(12):892-7.
25. Bergman Å, Heindel JJ, Jobling S, Kidd KA, Zoeller RT. State of the science of
endocrine disrupting chemicals 2012. WHO/UNEP; 2013.
26. Kemikalieinspektionen. Högfluorerade ämnen - PFAS: Kemikalieinspektionen
[Hämtat: 170331]. Available from: http://www.kemi.se/om-
kemikalieinspektionen/verksamhet/handlingsplan-for-en-giftfri-vardag/hogfluorerade-
amnen-pfas.
27. Kemikalieinspektionen. Antibacterial treatment of clothes – does it really have an
effect? –Measurement of antibacterial effects of treated apparel before and after
washing PM 8/15. 2015.
28. Kemikalieinspektionen. Antibakteriella ämnen läcker från kläder vid tvätt – analys av
silver, triklosan och triklokarban i textilier före och efter tvätt PM 4/11. 2011.
29. Li L, Andersen ME, Heber S, Zhang Q. Non-monotonic dose-response relationship in
steroid hormone receptor-mediated gene expression. J Mol Endocrinol. 2007;38(5):569-
85.
30. Vandenberg LN, Colborn T, Hayes TB, Heindel JJ, Jacobs DR, Jr., Lee DH, et al.
Hormones and endocrine-disrupting chemicals: low-dose effects and nonmonotonic
dose responses. Endocr Rev. 2012;33(3):378-455.
31. Barker DJ. The developmental origins of adult disease. Eur J Epidemiol.
2003;18(8):733-6.
32. Bergman Å, Heindel JJ, Jobling S, Kidd KA, Zoeller RT. Summary for Decision-
Makers State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals 2012. 2012.
33. Hedlund F. Cocktaileffekt gör kemikalier giftigare. Medicinsk Vetenskap 2013;2.
34. Rajapakse N, Silva E, Kortenkamp A. Combining xenoestrogens at levels below
individual no-observed-effect concentrations dramatically enhances steroid hormone
action. Environ Health Perspect. 2002;110(9):917-21.
35. SOU 2014:90 Miljö- och energidepartementet. Bisfenol A - Kartläggning och strategi
för minskad exponering. 2014.
36. Textilia. Hur det började [Hämtat: 170907]. Svanenmärkt leverantör av tvättjänst och
textil]. Available from: https://www.textilia.se/om-textilia/historia/.
37. Svanen. Miljömärkning [Hämtat: 170907]. Miljömärkning Svanen av företaget
Textilia]. Available from: http://www.svanen.se/Hitta-
produkter/tjanster/Service/?productID=16286.
38. PVCfreeBloodBag. Why PVC-free? 2015 [Hämtat: 170330]. Available from:
http://www.pvcfreebloodbag.eu/?page_id=22.
39. Förvaltningsrätten i Linköping. MålNr:4534-14. Förvaltningsrätten i Linköping; 2014.
40. VästraGötalandsregionen. NSG - Nationella Substitutionsgruppen [Hämtat: 170907].
Available from: http://www.vgregion.se/halsan/kemi/nsg.
41. Barnombudsmannen. Barnchecklista [Hämtat: 170907]. Available from:
https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/pejling-dialog/det-har-kan-du-
gora/barnkonsekvensprovningar/barnchecklista.