INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

La intubacin es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la trquea, con el fin de establecer una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la trquea.

Anestesia general (intubacin electiva). Para mantener la respiracin y para la administracin de frmacos.De urgencias: indicada por la patologa del paciente: -Paro cardiorespiratorio. -Insuficiencia Respiratoria Aguda. -Hipoxemia Severa. -Lesin que pueda llevar a un compromiso de la respiracin. La intubacin endotraqueal (IET) se realiza en dos contextos:

Indicaciones (segn ATLS):

Presencia de apneaIncapacidad para mantener una va area por otros mediosProteccin de la aspiracin de sangre o de vmitoCompromiso inminente o potencial de la va areaPresencia de lesin craneoenceflica que requiera de ventilacin asistida (ECG 8 puntos)Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin por mascarilla.

Materiales:Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos)Hoja curva (Macintosh) N 3 4Hoja recta (Miller) N 2 3Tubo:- Orotraqueal ( 8.08.5; 7.5-8.0)- Nasotraqueal (Dimetro interno 0.5-1.0 menor)Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14)Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarillaEstetoscopioDispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal

Intubacin OrotraquealEs la aplicacin de una cnula al interior de la trquea, ingresando por la boca.

Es una tcnica que requiere destreza y conocimiento de la anatoma y bases fisiolgicas de la va area.El punto de referencia anatmico de abordaje a la va area inferior a la laringoscopa, es la visualizacin de las cuerdas vocales.Intubacin Orotraqueal

Cuerdas vocales normales

VIA AREAO2= 20.9%N2= 79%OTROS= 0.1%HIPOXIAEs importante mantener siempre ventilado al paciente para asegurar la oxigenacin tisular y de esta manera prevenir la hipoxia hstica, independientemente del estado de alerta en que se encuentre.

La preoxigenacin consiste en la aplicacin de oxgeno al 100% durante un periodo de tiempo inmediatamente antes de proceder a la intubacin orotraqueal. El objetivo de la preoxigenacin es crear un reservorio de oxgeno en la va area y los pulmones, de manera que no se produzca hipoxemia durante el periodo de hipoventilacin o apnea que transcurre desde la administracin de bloqueantes neuromusculares hasta el inicio de la respiracin artificial.PREOXIGENACIN

Antes de proceder a la laringoscopa, realizar una evaluacin integral de la va area, ya que cualquier condicin patolgica puede producir una va area difcil, y conducirnos a una intubacin fallida o traumtica, inclusive la muerte.Intubacin Orotraqueal

Predictores Anatmicos de Intubacin DifcilClasificacin de Cormack y LehaneClasificacin de MallampatiDistancia tiromentonianaDistancia esternomentonianaDistancia InterincisivosProtrusin Mandibular

Clasificacin de Cormack y LehaneGrado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

*Grado I: Intubacin muy fcil Grado II: cierto grado de dificultadGrado III: Intubacin muy difcil, pero posibleGrado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificacin de MallampatiGrado I: paladar blando + pilares + vulaGrado II: paladar blando + pilares + base de vulaGrado III: slo se ve el paladar blando Grado IV: no se logra ver el paladar blando

*Grado I y II: predice intubacin fcilGrado III y IV: predice cierta dificultad para intubarFuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)Grado I: > 6.5cmGrado II: 6.0 6.5cmGrado III: < 6.0cm

*Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad.Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad.Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible. Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Esternomentoniana

Distancia de 12.5cm predice una intubacin difcil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Interincisivos

Clase I: > 3cm Clase II: 2.6 - 3cm Clase IV: 2.0 - 2.5cm Clase IV: < 2cm

Protrusin mandibular

Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.

* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Opciones de Intubacin OrotraquealMscara larngeaCombitubo

Opciones de Intubacin Orotraqueal Intubacin Retrgrada

INTUBACION OROTRAQUEAL

Previo a la laringoscopa, hacer una adecuada alineacin de los ejes: oral, farngeo y larngeo para obtener una buena exposicin de la laringe y proceder a la intubacin.Igualmente, estar preparados en caso de requerirse la maniobra de Sellick.

VIA AREA intubacin orotraquealPosicin no idealPosicin ideal con cojn occipitalLocalizar membrana cricotiroidea para estar preparado para emergencias.

Tcnica de Intubacin OrotraquealBuena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible.Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio.Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda.Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media.

Tcnica de Intubacin OrotraquealElevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea.Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.

Tcnica de Intubacin OrotraquealEl manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo.Confirmacin Primaria :Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo.Confirmacin Secundaria:Detectores colorimtricos de CO2Dispositivos detectores esofgicos

Intubacin NasotraquealConsiste en la introduccin de una sonda en la va area, a travs de uno de los orificios nasales.

Adquiere su mxima importancia cuando una lesin cervical est confirmada o sospechosa y en este ltimo caso especialmente cuando no pueda obtenerse una Rx de columna cervicalIntubacin NasotraquealPara la implementacin de esta tcnica es necesario que el paciente no est en pnea.

Materiales

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin NasotraquealIMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible.Verificar baln del tubo endotraqueal.

Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y vasocontrictor en el conducto nasal.

Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en conducto nasal.

Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.

- Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin NasotraquealGuiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe.A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea mximo. Determinar el momento de la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente.

El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.

Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la tcnica descrita anteriormente.

Asegurar el tubo.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEALIntubacin esofgica: hipoxia y muerte.Intubacin del bronquio principal derecho produce colapso del pulmn izquierdo.Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte.El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin.Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes.La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del sello durante la ventilacin.Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit neurolgico.

Gracias