INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

Effets de la rééducation posturale sur plateforme stabilométrique après

injection de toxine botulique dans la Sclérose en Plaques

Arnaud VITRAI

Année scolaire : 2010/2011

Ministère de la Santé et des sports

Région Bretagne

Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes

Effets de la rééducation posturale sur plateforme stabilométrique après

injection de toxine botulique dans la Sclérose en Plaques

Travail personnel réalisé par Arnaud VITRAI en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-

Kinésithérapeute

Année scolaire 2010-2011

Lieu de stage :

Centre de médecine physique et de réadaptation de Pen-Bron

Directeur de mémoire : Claude GENOT

SOMMAIRE

I-INTRODUCTION ............................................................................................................................. 1

II-METHODES .................................................................................................................................... 7

Population choisie ..................................................................................................................... 7

Choix des outils d’évaluation .................................................................................................... 9

1-Bilan des déficiences ................................................................................................................ 9

2-Bilan des activités ..................................................................................................................... 9

Rééducation ............................................................................................................................. 11

III-RESULTATS ................................................................................................................................ 17

Résultats des déficiences (annexe 5) ....................................................................................... 17

Résultats des activités (annexe 6) ........................................................................................... 17

Synthèse des résultats.............................................................................................................. 22

IV- DISCUSSION.............................................................................................................................. 23

V-CONCLUSION .............................................................................................................................. 30

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

RESUME

La spasticité du triceps sural est une gêne pour la vie quotidienne pour la marche du patient

atteint de sclérose en plaque. Le traitement par admission de toxine botulique, dans les différents

muscles, permet de palier à cette déficience. Ces injections influencent les adaptations posturales au

niveau de l’équilibre antéropostérieur, l’objectif de ce travail est de montrer si la rééducation par

biofeedback postural sur plateforme SATEL présente un intérêt pour retrouver un équilibre

sécurisant. Deux patients ont suivis le programme pendant 4 semaines, à raison de 2 séances par

jour, 4 fois par semaine. A la prise en charge classique était couplée 20 à 30minutes de rééducation

sur la plateforme biofeedback SATEL®.

En fin de séjour, une augmentation de la stabilité, une amélioration qualitative et quantitative de la

marche, ainsi qu’une meilleure qualité de transfert plus sécurisant sont observées. En revanche, la

stabilité yeux fermés évolue peu voire régresse pour certains paramètres stabilométrique.

La plateforme SATEL présente donc un intérêt certain pour le patient mais ne reste qu’un adjuvant

à la rééducation qui doit rester avant tout fonctionnelle pour le patient atteint de SEP.

Mots clés :

multiple sclerosis,

toxine botulique,

Plateforme biofeedback

Contrôle postural

stabilométrie

1

I-INTRODUCTION

La Sclérose En Plaque (SEP) est une pathologie inflammatoire démyélinisante du système

nerveux central. Présumée d’origine auto-immune, elle évolue de manière imprévisible et variable

d’un patient à un autre. Les signes cliniques peuvent apparaître de façon continue sur plusieurs

années (forme progressive) ou bien par poussées inflammatoires (forme rémittente).

La myéline est une membrane qui entoure et protège l'axone (prolongement du neurone) et qui

permet une conduction rapide de l'influx nerveux. La sclérose en plaques se caractérise par la

destruction de cette myéline sous forme de plaques disséminées dans le système nerveux central.

Parallèlement à l'attaque de la myéline, une souffrance précoce de l'axone apparaît. Le plus souvent,

l'inflammation disparaît et des mécanismes de réparation (la remyélinisation) permettent la

restauration, plus ou moins complète, de la conduction nerveuse et donc une régression partielle ou

complète des symptômes.

Fig 1 : schéma d’une fibre nerveuse et de sa gaine de myéline

Dans les formes évoluées de SEP ou lors d'attaques inflammatoires importantes, les mécanismes de

remyélinisation sont insuffisants. Ces lésions entraînent alors, un trouble de la conduction de

l'influx nerveux, et font apparaître des symptômes neurologiques [19].

L’atteinte multifocale de cette pathologie peut présenter de nombreux troubles associés tels que :

syndrome pyramidal (spasticité, diminution de force,..), cérébelleux (trouble de l’équilibre,

coordination..), troubles des fonctions supérieures (mémoire, concentration…), de la déglutition,

génitosphincteriens, visuels (diplopie, diminution de l’acuité visuelle,..), douleurs neuropathiques,

ou bien encore un syndrome de fatigue invalidante des SEP. Les troubles de la sensibilité sont

fréquents dans la SEP. Ils sont retrouvés dans 80% des cas après 5 ans d’évolution. Les troubles

proprioceptifs sont responsables de troubles de l’équilibre et ce dès le début de la maladie. [40].

Aujourd'hui, plus de 80 000 personnes sont atteintes de sclérose en plaques en France, et 2000

nouveau cas sont diagnostiqués chaque année [2]. Actuellement, on sait retarder l'évolution des

2

poussées, mais on ne peut toujours pas stopper l'évolution de la sclérose en plaques. L'écoute et la

compréhension du malade s'imposent.

La triade de symptômes positifs du syndrome pyramidal se compose de : syncinésie,

anomalie des réflexes ostéotendineux(vif, diffus) et cutanés (Babinski), et de spasticité. Il est admis

que cette dernière ne soit pas le symptôme le plus invalidant dans la SEP, cependant il reste celui le

plus étudié dans la littérature médicale. En effet, une recherche sur Pub Med montre 148 travaux

réalisés en 1995, et 375 en 2008. Sans doute parce que celui-ci reste le seul accessible à la

thérapeutique. L’atteinte du faisceau pyramidal est introductrice dans 20% des cas et associe

souvent à la déficience motrice, une hypertonie spastique. 78% des patients atteints de

SEP considèrent que la spasticité est une gêne dans leur vie quotidienne [28][29]

De nombreuses propositions ont été établies pour tenter de définir le terme de spasticité.

Actuellement la définition la plus couramment utilisée reste celle de Lance en 1980 : « un trouble

moteur caractérisé par une augmentation de la vitesse dépendant du réflexe tonique d’étirement

associé à une augmentation des réflexes ostéo-tendineux, résultant d’une libération du réflexe

d’étirement qui est une des conséquences d’une lésion de la voie pyramidale ». Cependant une

revue constate que cette notion n’est pas toujours prise en compte puisque sur 250 essais cliniques,

la définition classique de Lance n’est mentionnée seulement que dans 31% des cas [24]. La

spasticité se localise principalement sur les muscles polyarticulaires (antigravitaires pour le membre

inférieur) ce qui rend difficile la mobilisation passive et les mouvements volontaires qui étirent ces

muscles. Les principales cibles de cette hypertonie spastique sont les antagonistes aux muscles

déficients, c’est pourquoi elle prédomine au niveau des extenseurs pour le membre inférieur et aux

fléchisseurs pour le membre supérieur.

De nombreux traitements sont proposés pour lutter contre et limiter les conséquences de

cette spasticité. (annexe 1) [16]

La toxine botulique est un moyen de lutter contre cette spasticité. Il s’agit d’une substance

sécrétée par une bactérie nommée le Clostrodium Botulinium. Elle bloque la jonction

neuromusculaire en empêchant les sécrétions d’acétylcholine au niveau de la membrane

présynaptique des terminaisons nerveuses. Cette sécrétion étant impossible, la plaque motrice est

bloquée, et le muscle paralysé. Injectée à dose infime dans le muscle, elle provoque le relâchement

de celui-ci pendant une période transitoire d’environ trois mois. Actuellement, il existe deux formes

de toxine : type A (dysport®, Xéomin ®et botox®) et type B (Myobloc® et Neurobloc®), mais

3

seulement la première bénéficie pour l’instant d’une autorisation de mise sur le marché pour lutter

contre la spasticité.

Avant de réaliser un tel acte thérapeutique, il est important de réaliser une évaluation précise de

cette spasticité et de ses conséquences : son intensité (échelle de Tardieu/ Held ou bien Ashworth

modifiée), sa localisation (différents groupes musculaires), la déficience moteur agoniste et surtout

antagoniste (échelle de Held et Pierrot Desseilligny), troubles orthopédiques (goniométrie), bilan

proprioceptif, et des tests fonctionnels (TUG, 6min, stabilometrie, locomètre,..). En effet, le

problème thérapeutique réside dans le repérage du caractère utile ou néfaste du trouble

tonique. Par exemple, pour une déficience motrice majeure au niveau du membre inférieur, une

spasticité du quadriceps peut s’avérer utile pour le maintien debout ou les différents transferts. Cette

hypertonie réflexe doit donc être préservée. C’est pourquoi une analyse approfondie de la marche,

des transferts et de la posture au fauteuil doit être faite en gardant toujours à l’idée la notion de

spasticité utile opposée à la spasticité néfaste présentant un obstacle à la réalisation d’un

mouvement de qualité.

Il existe peu de contre-indications, elles sont la myasthénie, le syndrome de Lambert-Eaton, la

grossesse et la prise d’amino-glucides (classe d’antibiotique). Plusieurs effets indésirables peuvent

apparaître suite aux injections :

douleur et hématome au point d’injection; ces signes disparaissent au bout de quelques jours

la diffusion de la toxine à des groupes musculaires proches du muscle injecté, entrainant une

diminution de la force musculaire pendant environ trois mois

une diffusion généralisé entrainant un pseudo botulisme ; ce phénomène est moins présent

depuis le développement de la toxine de type A

Les muscles cibles sont choisis en fonction des bénéfices attendus suite aux déficiences objectivés

par les bilans précédents. Les indications peuvent être :

éviter les troubles orthopédiques (rétraction musculaire, subluxation, ankylose articulaire)

retrouver une motricité des antagonistes

diminuer la douleur

diminuer l’apparition des cloni

diminuer la fatigue

Ces indications ne sont intéressantes que si elles s’inscrivent dans un projet thérapeutique avec

des objectifs précis décidés avec le patient.

4

Cet outil thérapeutique présente un intérêt certain mais également des limites. En effet, son

efficacité se manifeste aux alentours de la 1ère

semaine et ne durent que 3 à 4 mois environs. De plus

les injections ne peuvent se répéter à une fréquence inférieure à 2 mois sous peine de fabrication

d’anticorps anti-toxine, rendant par la suite ce traitement inefficace. Enfin, pour certaine personne

l’évolution trop importante de la maladie empêche l’activité de la toxine. C’est pourquoi la

classification EDSS (annexe 2) est importante et permet une meilleure prise en compte globale

pour justifier les injections de toxines.

L’équilibre d’un individu est obtenu par le biais de nombreuses afférences que l’on peut

regrouper en cinq types : le système visuel, le système proprioceptif, le système tactile, le système

vestibulaire et l’articulation mandibulaire. Ces informations sont relayées au niveau du système

nerveux central qui intègre, analyse, commande, anticipe et rétroagit (cortex, cervelet, noyaux sous

corticaux, tronc cérébral) pour permettre une réponse adaptée des effecteurs musculaires (muscles

phasiques mais surtout toniques).

Si posture et locomotion sont des systèmes neuronaux séparés, il existe néanmoins une

coordination entre ses deux éléments acquise pendant l’enfance [39]. Les variations d’appui, la

propulsion antérieure ainsi que le contrôle de la stabilité dynamique sont des contraintes qui rendent

l’équilibre locomoteur plus complexe. Afin d’adapter la marche aux diverses contraintes du milieu

extérieur, PALHOUS et CLARAC ont mis en évidence trois éléments nécessaires : les générateurs

centraux, les éléments déclencheurs des programmes locomoteurs et les différentes afférences :

proprioceptive, vestibulaire et visuelle.

Sherrington disait que « la posture suit le mouvement comme son ombre », on

comprend mieux ainsi l’intérêt de travailler l’équilibre postural dans le but d’obtenir une

meilleur qualité de mouvement.

Le pied présente un intérêt majeur dans le maintien de la posture. Le pied a deux fonctions

principales : la stabilisation et la propulsion. Celles-ci sont réalisables de part l’architecture du pied

(voute plantaire) et sa biomécanique, les différentes afférences sensorielles et l’action musculaire.

Les informations somesthésiques proviennent des mécanorecepteurs présents dans la sole plantaire,

les articulations et les muscles. On distingue, au sein de la sensibilité mécanique cutanée, trois

qualités principales : la sensibilité à la pression, la sensibilité à la vibration et le toucher stricto

5

sensu ou tact (sensibilité à la vitesse) relevées par 5 types de récepteurs cutanés mécaniques

(terminaisons libres, corpuscules de Meissner, Pacini, Ruffini, et disque de Merkel), dont la

répartition varie selon l’aspect de la peau glabre ou velue et dans l'épaisseur même de la peau. Les

fuseaux neuro musculaires renseignent sur la position du muscle tandis que les organes tendineux

de golgi renseignent sur la force développée. Enfin, les récepteurs de Ruffini des capsules

articulaires constituent la majorité des récepteurs articulaires. Ils renseignent sur la kinesthésie : des

déplacements de 0.5° sont perçus dans le plan frontal contre 1° pour l’axe antéro-postérieur. [11]

La mise en jeu des muscles fléchisseurs et extenseurs de cheville permet d’assurer l’équilibre en

situation debout, l’équilibre antéro-post étant le plus instable dans cette position (Posture et

équilibration quelques repères pour le rééducateur). Dans la marche, le triceps sural intervient de

10% à 50% de la phase d’appui du cycle de marche (annexe 3) dans trois fonctions : le freinage du

roulement talaire, la stabilisation du genou et la propulsion.

La présence de spasticité au niveau de la loge postérieure pouvant entrainer un pied

varus équin et des cloni présente un obstacle à la rééducation de l’équilibre (en partant du

principe que les muscles antagonistes ne sont pas déficients, ce qui rendrait la spasticité utile). En

effet, lorsque le pied est au sol, l’appui ne se fait que sur le bord externe et dans les cas les plus

extrêmes sur la pointe. La spasticité induit une hypersollicitation des afférences musculaires

agonistes et également une modification histologique des fibres musculaires de type II (phasique)

en type I (tonique), de ce fait les informations proprioceptives envoyées par les agonistes sont donc

modifiés. Par l’intermédiaire d’un interneurone spinal, une inhibition des antagonistes est mise en

place, celle-ci est majorée par l’hyper efficacité des afférences des muscles spastiques. Tout le

système proprioceptif : récepteurs articulaires (capsulo-ligamentaire) et musculaires ainsi que le

système tactile de la sole plantaire est déficient. Lorsque ces troubles sont présents, la capacité à

sélectionner les informations pertinentes pour l’équilibre peut être altérée. La fonction cinétique liée

au triceps est également altérée et engendre des troubles de la marche et de la statique.

Suite aux injections de toxine, l’objectif est de recouvrer un appui et des réactions

posturales d’équilibration sécurisants pour les transferts et les déplacements afin d’obtenir

une plus grande autonomie, et également une limitation des chutes.

6

" Le déséquilibre entre les muscles antérieurs et postérieurs, conséquences des injections

tricipitales de toxine botulique, modifient les réactions d'équilibration d'origine proprioceptives et

par la même perturbent la posture des patients

Afin d’obtenir une marche de qualité, un contrôle postural est nécessaire puisqu’un simple

mouvement représente une source de déséquilibre. Celui-ci est corrigé par deux mécanismes : la

réaction posturale qui corrige l’effet de la perturbation et l’ajustement postural anticipé qui corrige

la posture avant que la perturbation ne se produise. Ces deux mécanismes mettent en jeu des

contractions synergiques et alternées des muscles agonistes/antagonistes dans les différents plans.

La plateforme stabilométrique SATEL® [32] est un moyen rééducatif de proprioception. Cet

outil mesure le moment de force verticale exercée par les pieds d’un sujet en position orthostatique,

ce qui permet de localiser le centre de pression plantaires. L’intérêt réside dans le biofeedback

postural. Le principe est de fournir au patient une rétro-information externe instrumentale visuelle

sur ses propres performances. Les images fournies reflètent la position du centre de gravité et selon

ces mouvements, celles-ci permettraient une meilleure répartition des pressions plantaires [38].

Les exercices se présentent sous forme de différents jeux ludiques qui procurent un intérêt réel pour

le patient. On part du principe que les réactions physiologiques peuvent être contrôlées

volontairement par un entraînement approprié ou que l'on peut percevoir des événements qui sont

autonomes, involontaires et acquérir la capacité de les contrôler. Durant une séance de biofeedback,

le sujet reçoit des informations en temps réel sur son état et ses réactions posturales, il en prend

conscience et apprend à les interpréter. Puis, par des exercices il va pouvoir modifier ses réponses

jusqu'à atteindre l'objectif fixé au départ. Ainsi, le biofeedback représente une étape transitoire

permettant d’acquérir un nouvel automatisme de contrôle se substituant au feedback défaillant. [23]

Ce travail cherche à objectiver les effets de la rééducation sur plateforme stabilométrique

SATEL chez des patients atteints de sclérose en plaques traités par injection de toxine botulique

au niveau du triceps sural.

7

II-METHODES

Population choisie

L’étude s’effectue sur 2 patients sélectionnés par les critères suivants :

Critères d’inclusion :

présence d’une spasticité invalidante au niveau des muscles de la jambe

cette spasticité est traitée par injections de toxine botulique

EDSS ≤ 6.5

patients majeurs, âge ≤ 60 ans

consentement éclairé du patient et du médecin prescripteur

marche possible sur 10m avec ou sans aide technique (distance nécessaire pour le

locomètre)

station debout maintenu au moins 52.1s (temps d’acquisition de la plateforme)

séjour du patient d’au moins 4 semaines

absence de poussée évolutive depuis au moins 1 ans

patient déjà toxiné et ayant débuté un séjour en rééducation de 4 semaine, il ya au

moins 4 mois (temps de disparition de la toxine)

Critères d’exclusion :

contre indication médicale de type : crise d’épilepsie, pace maker

trouble de la compréhension : MMS≥ 21

déficience visuel sévère, non compensé compromettant la réalisation des exercices

Les deux patients retenus, Mr C. et Mr P., sont âgés d’une quarantaine d’années et ont tous

deux déclarer leur sclérose en plaque il y a 22 ans en 1989. Ils présentent tous deux un EDSS≤6.5

ce qui correspond à une atteinte intermédiaire : c'est-à-dire qu’ils sont capable de marcher avec une

aide techniqe.Les injections de toxine botulique de type Dysport ® ont lieu au centre héliomarin de

Penbron. Elles sont localisées dans le soléaire et les gastrocnémiens pour les deux patients

(injection du tibial postérieur pour Mr P. et les adducteurs pour Mr C.). L’amélioration de la qualité

de marche est une doléance commune pour tous deux, avec une diminution de l’accrochage du pied

8

et une augmentation du périmètre de marche pour Mr.C et une diminution de la fatigue et une

sécurité dans les transferts pour Mr P. (tableau 1)

Mr C Mr P

Age

Poids/taille

Date de déclaration de SEP

44 ans

85kg/1m91

1989

40ans

83kg/1m75

1989

EDSS 6.5 5.5

Forme de SEP

Dernière poussée évolutive

Progressive Rémittente

2008

Traitement de la SEP Diaminopirédine® Avonex®

Situation familiale et socio-

professionnel

Marié, 3 enfants

Vit dans une caravane

Ne travaille pas

Marié, 1 enfant

Maison à un étage avec chambre

aménagée au rez de chaussé

Arrêt de travail depuis 2009 (barman)

Douleur Provoquée par l’abduction de hanche

(EVA 5/10)

Absente

MIF 110/126 114/126

Troubles associés Absence de troubles : cérébelleux,

vestibulaires

Absence de troubles : cérébelleux,

vestibulaires

Grandes fonctions Absence de trouble cardiovasculaire,

respiratoire et sphinctérien

Légère incontinence

Déficience visuel Non Légère diplopie

Sensibilité profonde et superficielle Léger trouble de statesthésie de la

talo-crurale

Absence de trouble

AVQ : transfert, repas, habillage,

toilette, déplacement

Transfert avec aide des membres

supérieurs

Courte distance en rollator sinon

FRM

Aide habillage et toilette,

Marche avec une canne sur courte

distance et au domicile sinon FRM

Injection de toxine (nombre,

quantité, date, localisation…)

06/01/11

Type : Dysport®

Soléaire D/G : 1ml

Gastrocnémiens D/G :0.5ml

Adducteur D :1.5ml, G :0.5ml

10/01/11

Type : Dysport®

Soléaire D/G : 0.5ml

Gastrocnémiens D/G : 0.5ml

Tibial post D : 0.5ml

Souhait Améliorer la marche par diminution

de l’accrochage du pied et

augmentation du périmètre de marche

Améliorer la qualité de marche et des

transferts, et diminuer la fatigue

Tableau 1 : présentation des patients

9

Choix des outils d’évaluation

Le bilan des différents paramètres a lieu à la première séance et à la dernière, 4 semaines

après. Il dure le temps d’une séance soit environ une heure, en comptant les temps de repos. Dans

un premier temps nous nous intéressons à l’effet local des injections de toxines botulique puis dans

un second temps nous évaluerons la progression de l’équilibre et de la marche [5]. On note

également que les patients apprécient subjectivement une diminution de performances en fin de

journée ou lors d’absence de bain froid (pour Mr C.), les bilans sont donc effectués de préférence le

matin. [4]

1-Bilan des déficiences

Afin d’éviter les débordements, nous ciblons ici les muscles et amplitudes intéressant le

complexe de la talo-crurale.

La spasticité est évaluée grâce à l’échelle d’Ashworth modifiée. Bien que moins précise que celle

de Tardieu, elle présente l’intérêt, en plus d’être validée, d’être rapide, simple et également

reproductible intra examinateur pour le membre inférieur.

La commande motrice est évaluée par le biais de l’échelle de Held et Pierrot-Deseilligny pour

l’aspect quantitatif. L’observation d’une motricité archaïque, analytique et dissociée évalue la

qualité de la commande motrice.

Enfin le gain articulaire de la cheville est objectivé par la goniométrie.

2-Bilan des activités

Les tests d’équilibre sont réalisés en premiers afin d’éviter les risques de perturbations liées

à la fatigue. Un stabilomètre couplé à l’échelle de Tinetti permet de quantifier l’équilibre statique.

L’échelle de Tinetti analyse l'équilibre au cours de diverses situations de la vie quotidienne,

ne nécessite pas d'expérience particulière de l'examinateur ni de matériel spécifique. Il a été validé

par rapport à des épreuves de posturographie et présente une sensibilité et une fiabilité

satisfaisantes. Le score maximal est de 39/39 et représente une instabilité maximale sur tous les

10

items, et le score minimal de 13/39 une absence d’atteinte. Différentes études ont pu montrer que

les personnes qui présentent des anomalies au test de Tinetti ont en général un risque de

chutes plus élevé. [1][35]. La plateforme SATEL®, (annexe 4), permet d’enregistrer les variations

de trajectoire du centre de pression qui correspond aux positions successives du point d’application

de la résultante des forces de réactions s’exerçant au niveau du plan d’appui (figure 1). Cet examen

se déroule dans des conditions particulières validées par l’Association Française de Posturologie : la

cible visuelle est située à 90cm, les pieds sont écartés à 30°, talons séparés de 2cm. La durée de

l’enregistrement est de 51.2s. Trois mesures sont nécessaires selon l’AFP : deux mesures yeux

ouverts (YO) (seule sera prise en compte la seconde, lors de la première le patient contrôle

exagérément sa posture) et une mesure yeux fermés (YF). [18].

Les paramètres ainsi obtenus sont : [3] [32][14]

● Pour l’axe des abscisses : X moyen est la moyenne des valeurs des abscisses du centre de

pression sur le référentiel du statokinésigramme, la Longueur

parcourue selon l’axe XX’ pendant le temps de saisi (son

augmentation correspond à une augmentation des ossilations)

et l'Amplitude correspond à la distance séparant les deux

valeurs extrêmes atteintes sur ce même axe.

● Pour l’axe des ordonnées YY’ on retrouve les mêmes

mesures. Il représente l’axe antéropostérieur, celui étudié plus

particulièrement ici.

● La surface de l’ellipse de confiance qui contient 90% des

positions échantillonnées du centre de pression est la mesure

statistique la plus rigoureuse de la dispersion de ces positions.

● La longueur XY correspond à la distance parcourue par le

centre de pression au cours de l’enregistrement.

● La LFS : Longueur par unité de surface. Elle évalue la dépense d'énergie nécessaire pour se

stabiliser.

● Le Quotient de Romberg : apprécie la dépendance visuelle d’un sujet pour contrôler sa posture.

C’est le quotient de la surface en situation yeux fermés par la surface en situation yeux ouverts

multipliés par 100. QR= (Syf /Syo)*100.

Remarque : d’autres paramètres sont exploitables comme le VFY mais ne sont pas ici étudiés.

Figure 1 : L’origine O, du référentiel est

située au barycentre du polygone de

sustentation. Selon les conventions de

Kyoto (1981) les mouvements droite-

gauche sont repérés sur l’axe des X et

les mouvements avant-arrière sont

repérés sur l’axe des Y.

11

Ensuite la qualité de la marche est analysée via les tests de Timed Up and Go (annexe) et du

locomètre.

Le TUG initialement nommé Get Up and Go par Mathias et al (1986) [25], est devenu

Timed Up and Go depuis la publication de Podsiadlo l'ayant validé avec un score temporel [30]

C'est le test le plus simple en consultation et probablement le plus fiable : un sujet assis sur une

chaise doit se lever, marcher 3 mètres devant lui, retourner vers la chaise et s'asseoir. Le score est

donné par le temps en secondes et l'on profite bien sûr de ce test pour réaliser l'analyse qualitative.

Ce test évalue les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions du patient.

Cette épreuve a été validée par comparaison des résultats avec ceux d'une étude posturo graphique

de l'équilibre statique réalisée sur plate-forme dynamométrique. [1]

Le locomètre est un dispositif conçue de façon à ce que chaque pied soit relié à un fil

inextensible et transmette l’information à un capteur optique fixe dès qu’il y a déplacement. Ces

informations sont retransmises à un ordinateur qui affiche les données spatio-temporelles du cycle

de marche. Après familiarisation, on enregistre un test à vitesse spontanée avec ou sans aide

technique sur 7 mètres. Les paramètres retenus sont la cadence de marche, la vitesse moyenne et la

longueur de pas. Cet outil permet un bilan précis et complet de la marche. Il est rigoureux,

reproductible et validé. [1][32]

Enfin, l’endurance est un paramètre qui intéresse de façon quantitative la marche. Bien que

validé en cardiologie-respiratoire, la simplicité de réalisation et de reproductibilité du test de 6

minutes font de celui-ci un atout pour évaluer la marche. L’interprétation ne nécessite pas d’être

expert dans le domaine et peut être corréler à une amélioration qualitative de la marche. Il consiste à

effectuer la distance maximale possible en 6 minutes. Ce test est également réalisé en rapport aux

doléances du patient, il permet d’obtenir une mesure du périmètre de marche.

Rééducation

Les séances de kinésithérapie se déroulent sur 2 fois 1 heure par jour, à raison de quatre jours

par semaine pendant quatre semaines. Ce séjour en centre de rééducation permet une prise en

charge pluridisciplinaire, les patients ont donc également des séances d’ergothérapie (4/sem) et

d’orthophonie (1 à 2 par semaine).

12

Principes généraux de rééducation : [27]

Adapter le programme au patient

Absence de prise en charge lors de poussée inflammatoire

Respect de la fatigue

Rééducation infra douloureuse

Surveillance et identification des épines irritatives

Ne pas mettre le patient en situation d’échecs répétés

Favoriser les exercices fonctionnels

Respecter les objectifs du patient

La rééducation de patients atteints de SEP doit être adaptée en fonction du tableau clinique,

c’est pourquoi il est difficile de définir un protocole de rééducation précis. Néanmoins, pour les

patient ayant une atteinte frustre ou intermédiaire (EDSS≤7), on peut définir des objectifs

communs [8]:

Education thérapeutique : informer le patient sur sa pathologie afin que celui-ci

deviennent acteur de sa prise en charge au quotidien, lui fournir des exercices quotidiens,

apprendre à aménager ses journées entre temps de repos et ses activités

Entretien des amplitudes articulaires

Amélioration de l’équilibre debout

Amélioration qualitative et quantitative de la marche

Réentrainement à l’effort

Afin de d’optimiser l’efficacité des injections de toxine (réalisées au début du séjour), une

kinésithérapie intensive est mise en place et s’organise autour de trois axes :

-allongement des muscles agonistes (spastiques) : les étirements sont réalisés afin de

retrouver des amplitudes physiologiques et fonctionnelles, les postures restent les plus efficace et

doivent être maintenues au moins 20 minutes, des positions d’auto-étirements sont apprises au

patient

-renforcement musculaires des antagonistes : le kinésithérapeute profite du relâchement des

agonistes pour améliorer la commande motrice des agonistes, et ainsi stimuler la neuroplasticité,

autrement dit la réorganisation fonctionnelle du cerveau.

13

-travail fonctionnel avec correction d’un éventuel schéma moteur pathologique : la tâche

orientée permet une meilleure acquisition des différents mouvements, le changement d’appui

plantaire et de positionnement de cheville (équin) nécessite une rééducation de l’équilibre, travail

du schéma de marche pour permettre une économie d’énergie.

La prise en charge particulière sur plateforme stabilométrique se déroule sur une des deux

séances à raison de 20/30 minutes 4/semaine [22]: Divers exercices sont disponibles afin de

privilégier la stabilité ou l’adaptation posturale dans les divers axes de mouvements. Tous les

modes sont travaillés, mais préférentiellement l’axe antéro-postérieur mettant en jeu les muscles

toxinés ainsi que les antagonistes.

Exercices de rééducation : stabilisation, transfert d'appui, mise en charge, contrôle

postural, surface d’appui, aux niveaux 1 et 2. Une progression est respectée : le passage d’un

exercice/niveau à l'autre se faisant si la réussite est supérieure ou égale à 70% [22]

Exercice 1 : Stabilisation (fig2)

L’objectif est d’améliorer la stabilité posturale. Une cible apparaît au

centre de l’écran. La chenille représentative du centre de pression

(CP, en rouge sur l’image) ne doit pas sortir de cette cible. La difficulté

est augmentée par une réduction de la surface réelle de la cible par un

zoom de l’image des pieds (la taille apparente de la cible n’est pas

modifiée). Le pourcentage de réussite est donné en fin d’exercice. Il y a

possibilité de masquer la cible, c’est un signal sonore qui apparaît si le la

chenille sort de la cible, ce qui permet de développer le recours aux autres afférences sensorielles.

Exercice 2 : Transfert d’appui (fig3)

Le but rééducatif est de perfectionner le contrôle dynamique du transfert

d’appui. Notons que le secteur sélectionné sur l’image est l’avant. Au

titre de la rééducation, le secteur sélectionné est gauche.

Les cibles apparaissent successivement selon un arc de cercle à gauche

(approche le déroulement du pas). Une fois touchées avec la chenille,

elles disparaissent. Pour passer de l’une à l’autre, le patient doit

Figure 2 : exercice de stabilité

posturale

Figure 3 : exercice de transfert

d’appui

14

transférer son CP sur la cible qui apparaît alors au centre. L’évaluation est donnée par le temps de

réalisation de l’exercice.

Dans le cadre de notre prise en charge, l’axe antéropostérieur sera favorisé.

Exercice 3 : Mise en charge (fig4)

L’intérêt rééducatif réside dans le développement de la mise en charge

dans le secteur d’appui déficient, sur l’image gauche. Les cibles

apparaissent successivement à gauche à distance de plus en plus

importante de la cible au centre. Entre chaque cible de travail à gauche le

sujet doit conduire la chenille dans la cible au centre. C’est le

pourcentage de temps maintenu dans la cible par rapport au temps

d’apparition de la cible qui évalue la performance.

Exercice 4 : Contrôle postural (fig5)

L’objectif est d’améliorer l’adaptation posturale dans les limites du

polygone de sustentation, de préparer à lutter contre les

déstabilisations aléatoires. Une cible apparaît sur l’écran, le patient n’a

alors que cinq secondes pour la détruire avec la chenille. Puis une autre

cible apparaîtra aussitôt après dans un autre cadran, qu’il faudra détruire

le plus vite possible. La succession rapide de l’apparition des cibles

oblige le patient à anticiper son contrôle postural.

Exercice 5: surface d’appui (fig6)

Cet exercice consiste à déplacé son centre de pression afin de parcourir

une surface la plus large possible. Contrairement aux autres exercices où

le résultat est donné seulement à la fin en pourcentage, ici la surface

parcourue lors du précédent essai peut être mise en grisée sous la surface

réellement établie lors de l’exercice. Ce supplément permet au patient de

connaitre ses défauts et de mieux adapter ses postures afin de dépasser

ses limites.

Figure 4 : exercice de mise en charge

Figure 5: exercice de contrôle

postural

Figure 6: exercice d’augmentation de

la surface de pression

15

Exercices « Trainings »: training et stepping. Ces deux exercices ont pour intérêts de

travailler les adaptations posturales en augmentant la vitesse. Une progression est également

effectuée. Le passage de l'un à l'autre se faisant si la réussite est supérieure ou égale à 70%.

Exercice 1 : Stepping (fig7)

Le but rééducatif est de progresser dans la capacité de transférer

l’appui dans le plan frontal donc de gauche à droite, ce qui se

rapporte en partie aux transferts lors de la marche. Le CP est

représenté par une voiture rouge (entourée en rouge sur l’image)

qui avance sur une route. Le patient ne doit pas sortir de cette

piste, sinon un feedback sonore apparaît. Il est alors intéressant

après quelques virages de demander au patient de fermer les yeux

et nous précisons au départ la direction à prendre (droite ou

gauche). Le sujet se concentre alors sur les afférences sensorielles autres que visuelles, notamment

la proprioception, l’information des capteurs plantaires.

Exercice 2 : Training : L’objet de cet exercice est de développer l’adaptation posturale et de

rendre compte au patient de ses limites. A partir du CP, représenté par un ours, le patient doit

attraper le plus grand nombre de cibles qui apparaissent sur l’écran. Il doit donc établir des

stratégies pour rendre la meilleure efficacité et sélectionner les cibles qui sont dans les limites de ses

possibilités. Cet exercice permet une réelle prise de conscience.

La prise en charge sur deux séances par jour permet de mettre en place une rééducation dite

« classique » (suivant les objectifs cités ci-dessus) sur une séance[17][8]. Puis sur l’autre, la prise en

charge particulière de la toxine et de l’adaptation posturale par la SATEL.

Cette dernière représente le point fort de cette étude, elle respecte des principes clés :

l’assiduité des patients, l’investissement du thérapeute pour motiver ses patients, le passage au

niveau suivant s’effectue lorsque le patient atteint un score supérieur à 70%, les stimulations sont

variées mais accentuées selon l’axe antéro-postérieur. Afin d’optimiser le travail de l’équilibre et

d’appui sécurisant, les exercices sur plateforme sont entrepris dès le début de la séance de façon à

limiter l’influence de la fatigue. Pendant les 20/30 minutes, quatre exercices sont en général

proposés, selon la fatigue du patient. De préférence, les exercices privilégiant l’axe

antéropostérieur et également celui de surface d’appui pour lequel les patients présentent un

Figure 7: exercice de stepping

16

intérêt certain. On finit ensuite par un travail plus analytique sur plan de bobath de renforcement des

muscles antagonistes.

Les objectifs de la plateforme sont de recouvrer un appui de qualité au niveau du soutien,

maintien et réaction plantaire au de l’articulation talo-crurale. La prise en charge insiste pour que le

patient ferme les yeux et travaille sur le ressenti de ses appuis plantaires et la prise de conscience

des contractions musculaires (notamment sur l’exercice de stabilisation où un signal sonore peut

jouer le rôle de biofeedback). Enfin, suivant le tableau clinique et les localisations des injections de

toxines, il faut travailler les ajustements posturaux de façon progressive de sorte à aller au fur et à

mesure de la position la plus stable à celle la plus déséquilibrante pour le sujet. Les déstabilisations

se font dans l’axe antéropostérieur (appuis symétriques) ou dans l’axe frontal (appuis

asymétriques).

17

III-RESULTATS

Résultats des déficiences (annexe 5)

Au niveau local, la spasticité présente aux extenseurs (au départ) a diminué jusqu’à la cotation 1,

voire disparu, cotation 0, pour les deux patients. Pour Mr C., on n’observe plus de cloni présent au

départ lors de la mise en charge.

La mobilité en extension de la talocrurale reste inchangée. La déficience de flexion présente au

départ est corrigée et les amplitudes actuelles sont : 15° genou fléchit, et 10° genou tendu pour les

deux patients.

Il y a peu d’évolution des cotations de la commande musculaire (une cotation pour les

fléchisseurs d’un seul côté). On note chez Mr C. une meilleure qualité de la dissociation.

Résultats des activités (annexe 6)

TINETTI :

Le score progresse pour un patient de 5 points et pour l'autre de 3 points. Les items communs

améliorés sont : l’équilibre avec extension cervicale et lors du transfert debout à assis. Pour l’un, on

a également une amélioration de l’équilibre avec résistance aux poussées sternales et en élévation de bras

et pour l’autre, après un tour de 360°.

L’équilibre unipodal pendant plus de 5s reste impossible et l’équilibre yeux fermés très instable

pour les deux patients

STABILOMETRIE :

Après observation des résultats, on s’aperçoit que sur dix-neuf paramètres stabilométriques

calculés, 17±1 valeurs ne correspondent pas aux normes de la population. La plateforme SATEL est un

outil de bilan ne présentant pas de normes physiologiques. En effet, les normes sont établies

statistiquement après de nombreux enregistrement stabilométrique chez le sujet sain. Il existe des

variations aléatoires intra-sujet. Le thérapeute ne doit pas se fier aux valeurs des normes mais plutôt

18

comparer les enregistrements successifs, d’autant plus si le patient présente des troubles posturaux.

[15]. Le tableau suivant (tableau 2) représente l’écart en pourcentage entre les bilans initiaux et finaux des

paramètres stabilométriques.

Y moyen Longueur

Y

Amplitude

Y

X moyen Longueur

X

Amplitude

X

Longueur

XY

Surface Q de

Romberg

Mr C.

YO

YF

+28

-29

+6

-33

+26

-23

+26

+15

+37

+29

+24

-63

+18

-37

+39

-35

+43

Mr P.

YO

YF

+13

-8

+9

+22

+24

-13

+11

+9

+12

+20

+21

-11

+9

+19

+20

-40

+75

Tableau 2 : tableau récapitulatif des écarts en pourcentage entre le début et la fin de prise en charge des

différents paramètres stabilométriques.

(+ : progression= se rapproche de la norme, - : régression= s’éloigne de la norme)

Chez les deux patients on note une progression de tous les paramètres en situation yeux ouverts.

Ces améliorations, yeux ouverts, sont plus importantes selon l’axe YY’ (antéropostérieur) exceptée pour

la différence entre les longueurs X et Y.

L’examen yeux fermés montre des diminutions communes des paramètres : Y moyen, amplitude

X et Y, et de surface. Pour Mr C, la longueur Y et la longueur XY régresse également.

Le coefficient de Romberg augmente pour les deux patients.

Mr C. a plus progressé en situation yeux ouvert par rapport à Mr P. et inversement lorsque les yeux

sont fermés.

Les schémas suivants expriment plus clairement les chiffres du tableau précédent. Ils concernent les

données relevées sur l’axe YY’ (antéropostérieur) des deux patients, yeux ouverts (figure 8) et yeux

fermés (figure 9).

19

Figure 8 : schémas de l’amplitude Y (mm) et de la position du Y moyen (mm) en situation yeux ouverts.

Schéma1 : norme, schéma 2 : Mr P, schéma 3 : Mr C

En situation yeux ouverts, on constate une diminution de l’amplitude et une postériorisation

du centre de pression (figure 1, schémas 2 et 3). Ces deux paramètres se rapprochent des valeurs

statistiques des sujets sains. La longueur (non représentée ici) augmente pour les deux patients.

L’association d’une diminution d’amplitude et d’une augmentation de longueur signifie que les

oscillations sont plus petites et plus nombreuses.

Schéma 1

Schéma 3 Schéma 2

20

Figure 9 : schémas de l’amplitude Y (mm) et de la position du Y moyen (mm) en situation yeux fermés.

Schéma1 : norme, schéma 2 : Mr P, schéma 3 : Mr C

Lorsque les yeux sont fermés, le centre de pression est projeté en avant pour Mr P. et en

arrière pour Mr C. (lors du bilan initial). A la fin de prise en charge, on constate que contrairement à

la situation yeux ouverts, les centres de pression ce sont antériorisés en s’écartant des valeurs

statistiques et également que les amplitudes ont augmenté (figure 2) La longueur diminue pour Mr

C, cela signifie qu’il y a une diminution des oscillations et qu’elles sont plus amples. En revanche,

on observe une augmentation de longueur pour Mr P. qui montre des oscillations plus nombreuses

et plus amples.

Schéma 1

Schéma 2 Schéma 3

21

GUG :

Les patients gardent la même aide technique qu’au départ : rollator 3 roues et canne simple à

droite. Leur temps final est inférieur à 20s : 19s et 17s, soit une amélioration de 8s et 6s.

Du point de vue qualitatif, il y a une amélioration que pour un patient qui n’utilise plus les

accoudoirs pour les transferts assis/debout et debout/assis et qui réalise par pivotement son demi-tour.

L’autre se lève et se rassoit avec l’aide des membres supérieurs et réalise une marche rectiligne avec

un demi tour par pas successifs.

LOCOMETRE

Pour Mr C., on observe une diminution de la cadence, de la vitesse et une augmentation de la

longueur d’enjambée. Les paramètres ne sont pas situés dans les normes. La perte d’efficacité

locomotrice est augmentée de 1%, elle est de 81%. Une régression de la longueur du pas à droite,

une augmentation du temps d’appui et une diminution du temps de balancement à droite sont

observées.

Le locomètre réalisé avec Mr P. ne présente aucuns paramètres dans les normes. La cadence, la

vitesse et la longueur d’enjambée sont améliorées. La perte d’efficacité locomotrice est diminuée de

1%, elle est de 77%. L’amélioration est asymétrique, la longueur du pas à gauche devient supérieure

à la droite.

6 MINUTES :

La progression est de 35m pour les deux patients, ils atteignent ainsi 145m et 100m. La fatigue

provoquait l’arrêt du test en début de séjour, ainsi qu’un accrochage du pied pour l’un des patients.

Maintenant les 6 minutes de marche sont réalisées sans arrêt. Les deux patients ont gardés la même

aide technique qu’au départ : rollator 3 roues et canne simple à droite.

22

Synthèse des résultats

On observe des points communs chez nos deux patients, aussi bien au niveau de la

progression que de la régression (tableau 2) :

Eléments favorables

Eléments défavorables

Déficiences -Disparition de la spasticité

-Récupération d’amplitude

articulaire physiologique

-Faible progression de la

commande motrice

Tinetti

-amélioration de la stabilité lors

des transferts debout/assis et de

l’extension cervicale

-absence de progression de

l’équilibre unipodal

-équilibre yeux fermés reste très

instable

Stabilométrie

-progression de tous les

paramètres YO

-progression majeure selon

l’axe YY’

-amélioration du coefficient de

Romberg

-déficience majeure de stabilité

(très peu de valeurs

correspondent aux normes)

-régression de la stabilité YF

(principalement selon l’axe

YY’)

GUG Le temps de réalisation du test

est inférieur à 20secondes

Locomètre

-augmentation de la longueur

du pas

-Très faible progression

générale voir diminution de la

vitesse de marche

6 minutes -augmentation du périmètre de

marche de 35m

-diminution de la fatigue

Tableau 2 : synthèse des points communs

23

IV- DISCUSSION

Le but de ce mémoire était de traiter les conséquences sur l’appui plantaire et les adaptations

posturales des injections de toxine botulique au niveau du triceps sural, chez des patients atteints de

sclérose en plaque. Cela parait important dans le sens où un meilleur équilibre diminuerait le risque

de chute [7][36]. Afin de palier à ses modifications d’ordre postural, la prise en charge proposait de

faire intervenir la plateforme de rééducation SATEL®. Les différents exercices de biofeedback

proposés par cet outil ainsi que la prise en charge dite «classique» ont permis d’augmenter la

stabilité yeux ouverts chez nos deux patients. Cette amélioration s’exprime au niveau des activités

par un allongement du périmètre de marche (correspondant aux souhaits des patients), une meilleure

qualité de marche et plus de sécurité dans les transferts. L’intérêt que peut présenter la plateforme

stabilométrique dans cette rééducation reste minime pour ce qui est de la stabilité yeux fermés. Le

biofeedback postural ne représente pas une méthode de rééducation mais tout au plus un outil

complémentaire à une prise en charge globale.

Les résultats obtenus après injections et rééducation témoignent de différentes modifications

posturales. Divers études ont évalué ces données, celles-ci sont surtout effectuées chez

l’hémiplégique, les cérébraux lésés et les personnes âgées.

En ce qui concerne l’effet sur les déficiences myo-articulaire de la toxine botulique,

différentes études ont montré une amélioration en : diminution de la spasticité, augmentation des

amplitudes articulaires, diminution des cloni, un renforcement des antagonistes et une amélioration

du positionnement du pied au sol [31]. D’après le travail de Yanagisawa [45], la diminution de la

spasticité permet de voir apparaitre une motricité volontaire de l’antagoniste. La régression de la

spasticité provoque une diminution de l’inhibition réciproque liée au muscle de la loge postérieure

de la jambe et permet une commande motrice volontaire des muscles releveurs du pied de meilleure

qualité.

Dans le cas présent, la spasticité a quasiment disparu ainsi que les cloni, et les amplitudes

articulaires nécessaires à la marche ont été récupérées. Ces éléments sont en faveur d’une

amélioration qualitative de la marche. En revanche, la commande motrice des releveurs est toujours

déficiente malgré la faible progression et empêche toute marche physiologique sans appareillage.

Au niveau de la stabilité posturale, il existe une corrélation entre le test Tinetti et les

différents paramètres posturographiques. L’étude concernée met en évidence chez la personne âgée

24

une diminution du risque de chute en rapport avec une diminution du score au Tinetti. Cette étude

prospective montre également que la régression de tous les paramètres stabilométriques en situation

yeux fermés et certains paramètres yeux ouverts sont corrélés avec un risque augmentant de risque

de chute (la surface, les écart type X-Y, l’amplitude des oscillations dans le plan antéropostérieur, la

vitesse moyenne de déplacement du centre de pression) [41].

Ces résultats concordent avec les résultats obtenus chez nos deux patients. On retrouve une

diminution du score Tinetti par augmentation de la stabilité lors des transferts debout/assis et lors

d’extension cervicale et une amélioration de tous les paramètres stabilométriques, yeux ouverts, et

notamment selon l’axe YY’.

En revanche, la stabilité yeux fermés a fortement diminuée comme en témoigne les schémas 2 et 3

de la figure 9, ci-dessus. Kerdoncuff, chez l’hémiplégique, observe le phénomène inverse, avec une

progression supérieure des paramètres en situation yeux fermés chez les patients bénéficiant de la

rééducation par biofeedback postural comparés à l’autre groupe profitant d’une rééducation dite

« classique ». Le non maintien de la position unipodal plus de 5 secondes (item du Tinetti) est un

facteur prédictif de chute. [20]

On sait également, d’après Jakson et al [21], que les patients atteints de SEP présentent des troubles

d’intégration des afférences visuelles, vestibulaires et proprioceptive La spasticité du triceps sural

induit une hyper sollicitation des afférences, une inhibition des releveurs du pied et un appui

plantaire modifié. Le fait d’injecter de la toxine botulique dans ce muscle perturbe les trois points

précédents et donc perturbe les afférences liés à l’équilibre du patient : podales et proprioceptives.

Lors de l’examen yeux fermés, une 3ème

afférence est ôtée : visuelle. On constate dans cette

situation que nos deux patients ont leur centre de gravité qui s’antériorise et une augmentation de

leur amplitude, par rapport au bilan initiaux. Le fait de projeter le centre de gravité en avant pourrait

permettre de majorer la tension du tendon achilléen comme il l’était avec la présence de spasticité.

Le coefficient de Romberg augmenté met en évidence une majoration de l’afférence visuelle. On

peut supposer que celle-ci compense les autres afférences déficientes. Ces désordres posturaux

pourraient provenir de déficiences liées au système proprioceptif (organes tendineux de Golgi,

fuseau neuromusculaire) et tactile, incapables de réguler les perturbations causées par la

toxine botulique ou par le travail de biofeedback postural qui renforcerait l’afférence visuelle,

ou bien les deux.

25

A ce sujet les avis sont divisés :

«L’amélioration de certains paramètres de stabilométrie les yeux fermés chez les patients

rééduqués par biofeedback visuel tend à amener à poser l’hypothèse que ce type de

rééducation permettrait de mieux utiliser les entrées proprioceptives pour réguler les troubles

de l’équilibre et de diminuer la visuodépendance » [22]

« Le principe de rééduquer en se servant de la vue chez un patient neurologique présente le

risque de renforcer sa dépendance visuelle » [43]

« L’amélioration de l’équilibre se ferait par augmentation de la contribution visuelle par

incapacité de progression des afférences proprioceptives » [26]

Suite à notre analyse de la locomotion, le GUG présente également un intérêt et met en

évidence une analyse qualitative (transfert, longueur pas ...) et quantitative (temps de réalisation) de

la marche. Le GUG est le test le plus simple et surement le plus fiable (notamment de part sa

reproductibilité). Egalement corrélé aux deux bilans précédents, il met en évidence une diminution

du risque de chute si son temps de réalisation est inférieur à 20s, comme ici présent.

La progression de 35 mètres, du périmètre de marche en 6 minutes, ne présente que peu d’intérêt

fonctionnel pour les patients puisque cette distance (Périmètre de Marche) exige un fort coût

énergétique. Mais un bénéfice psychologique est obtenu, lié à l’accomplissement de leur doléance.

Le locomètre met en évidence une augmentation de la longueur du pas (facteur diminuant le risque

de chute) et également une faible progression voire régression de la vitesse de marche prédictive du

risque de chute.

La vitesse durant le test des 6 minutes est plus importante que lors du test avec le locomètre (pour

Mr C.). On peut associer ce phénomène à de plus fortes contraintes présentent lors du locomètre. En

effet, on peut considérer que ce dernier est plus dans l’analyse de la capacité (Celui-ci exerce

également une résistance au niveau des pieds dans un espace restreint). A contrario, le test de 6

minutes se rapproche de la performance et de la réalité en offrant une meilleure liberté et

permettant des mouvements plus spontanés.

26

Différentes limites s’opposent au sujet traité.

Les critères d’inclusion cités précédemment (dans la méthode), n’ont permis de sélectionner

que seulement 2 patients. Cet effectif est trop faible pour pouvoir considérer ce travail comme une

étude et pouvoir en tirer des conclusions pertinentes et fiables. Les résultats permettent une

première approche du sujet. Une augmentation de l’effectif et la présence d’un groupe témoin

permettrait d’établir une étude randomisée offrant une meilleure fiabilité des résultats.

Aucun article sur le sujet ne présente de protocole pour le patient atteint de sclérose en

plaque avec des injections de toxine botulique au niveau du triceps sural. Le protocole mis en place

ici est une adaptation du modèle de Kerdoncuff et al pour le patient hémiplégique également toxiné

au niveau de la loge postérieure de la jambe. Il respecte les différents principes liés à la SEP et à

l’injection de toxine botulique. Mais la réalisation d’une étude permettrait de codifier les différents

paramètres : nombre de séances, durée, progression, temps de repos/répétitions, type d’exercice en

fonction des divers tableaux cliniques…pour améliorer l’efficacité de la prise en charge.

La plateforme stabilométrique est un outil de bilan ne présentant pas de normes

physiologiques. En effet, les normes sont établies statistiquement après de nombreux enregistrement

stabilométrique chez le sujet sain. Il existe des variations aléatoires intra-sujet. Le thérapeute ne doit

pas se fier aux valeurs des normes mais plutôt comparer les enregistrements successifs [10],

d’autant plus si le patient présente des troubles posturaux. [15]. C’est pourquoi il aurait été

préférable de réaliser des bilans intermédiaires de façon à pouvoir mieux analyser la progression et

également afin de palier au souci lié à l’état de fatigue du patient. L’analyse stabilométrique a été

réalisé sur préférentiellement sur les paramètres de l’axe antéropostérieur, mais la loge musculaire

postérieure influence également l’équilibre latéral. Actuellement, il n’existe pas d’étude validant

certains paramètres dans la sclérose en plaque.

De nombreux facteurs intriqués peuvent expliquer le trouble postural : faiblesse musculaire,

spasticité, altération des récepteurs proprioceptifs… En ce sens toute rééducation serait posturale, le

renforcement d’un muscle déficient ou un gain d’amplitude articulaire auront un effet favorable sur

la posture [3]. Il semblerait que les progressions obtenues ne soient pas le seul fruit de la

rééducation par plateforme biofeedback, mais dépendrait d’une prise en charge globale du patient.

D’autant plus que chaque patient possède son propre potentiel de récupération en fonction

également du degré de l’atteinte. Il aurait également été intéressant d’évaluer la force des

ischiojambiers et du quadriceps, qui sont directement corrélé à la vitesse de marche et à l’équilibre

du patient atteint de SEP [6] [33][34] [44]. On sait actuellement que les effets de la toxine botulique

apparaissent entre 5.0 et 8.1 jours et durent environ de 9.0 à 16.8 semaines [9], un bilan

27

intermédiaire, post injections, aurait permit de mettre plus en évidence l’intérêt propre de la toxine

botulique.

Ensuite, il ne faut pas oublier les limites du feedback, directement liées à la coopération du

patient, de sa volonté de collaboration (adhésion et motivation), mais aussi de ses possibilités de

compréhension. Dans le cadre de l’utilisation de plateforme posturale, l’aspect sophistiqué des

matériels électroniques utilisés peut constituer un facteur motivant pour certains et répulsif pour

d’autres, influençant la progression du patient.

On observe chez nos deux patients une amélioration de leurs transferts, leur périmètre de

marche, leur stabilité yeux ouverts… Mais il ne faut pas oublier qu’il s’agit la de bilans évaluant la

capacité et non la performance. Alors qu’en est-il de leur autonomie ?

L’importance du déplacement, du périmètre de marche, représente un facteur prépondérant

de l’autonomie. C’est pourquoi l’utilisation du test de 6 minutes est justifiée. Ce test, bien que

normalement validé essentiellement pour la cardio/respi, place le patient en situation proche de la

réalité et présente ainsi un argument en faveur de sa validation en neurologie. Une étude a tenté de

montrer l’intérêt de ce test chez l’hémiplégique. Il permettrait de mettre en évidence le surcoût

énergétique de la marche par diminution de la qualité, puisque celui-ci serait indépendant du déficit

moteur [42]. Le périmètre de marche présente un intérêt pour l’échelle EDSS qui l’utilise comme un

facteur représentant l’autonomie, or une étude montre que la vitesse moyenne de marche serait

Le biofeedback s’adresse à des patients motivés et persévérants. Le patient positionné sur la

plateforme, le kinésithérapeute l’aide à prendre conscience de ses réponses physiologiques (appui

plantaire, contraction musculaire…) en fonction des données que lui communique l’écran face à lui.

Les séances se déroulent au calme, dans une pièce séparée, afin d’optimiser la concentration du

patient. Cet isolement présente un défaut d’extension, la rééducation dans cet espace restreint ne

stimule en rien la performance, on améliore juste la capacité. C’est pourquoi le biofeedback ne

peut rester qu’un adjuvant parmi l’arsenal thérapeutique et être associé à une rééducation

plus fonctionnelle.

Le syndrome de fatigue invalidante, non traité dans ce sujet, reste une contrainte majeure :

56% des patients la rapportent comme étant une gêne dans les activités de la vie quotidienne (50%

rapportent également les troubles de l’équilibre) [12]. Il est nécessaire de ne pas délaisser celle-ci

28

dans notre prise en charge. Divers moyens peuvent être mis en place afin de palier à cette

déficience :

Les exercices doivent être fonctionnels :

L’apprentissage se réalise par le principe de répétition par essai/erreur

Le temps de repos doit être identique au temps de travail

D’après Sultana et Mesure [37] le travail fonctionnel vise à concentrer l’énergie sur des exercices

utiles en lien direct avec la vie quotidienne du patient. L’objectif de l’apprentissage moteur est

d’obtenir une automatisation du geste et ainsi que le patient devienne expert de la maitrise de son

corps. Depuis peu, le sport est recommandé afin de limiter le risque de déconditionnement.

Il est important de savoir juger de l’adaptation des exercices et des temps de repos en fonction du

tableau clinique de chaque patient. Les répétitions par essai/erreur doivent être savamment dosées,

car il s’agit la d’une méthode pouvant générer un surmenage.

Cette fatigue ne doit pas primer sur la rééducation de l’équilibre. Certains thérapeutes ont tendance

à freiner voire arrêter les exercices d’équilibre en fin de journée, or cette idée est fausse. Une étude,

réalisée en 2000, montre que malgré les troubles de l’équilibre présent chez le patient SEP, ceux-ci

ne sont pas majorés en fin de journée [13].

L’analyse de la posture et la rééducation par biofeedback postural en situation d’injection de

toxine botulique dans le cas de la SEP, restent des thèmes pauvres en littérature. Nos résultats ne

montrent pas de façon spécifique les effets des injections (absence de bilan intermédiaire) mais

celui de la prise en charge globale. Chez le cérébrolésé (hémiplégique), une étude a prouvé

l’apparition de conséquences posturales liées aux injections de toxine botulique [36]. La SEP est

une pathologie de neurologie centrale, qui présente de nombreux tableaux cliniques, mais la

physiopathologie de la spasticité reste la même. On peut supposer que l’influence qu’exerce la

toxine sur l’équilibre agit de façon identique, indépendamment de la pathologie. Les résultats finaux

présentes quelques similarités avec ceux retrouvés lors de la rééducation par plateforme

biofeedback pour l’hémiplégique spastique [22]: amélioration des paramètres de l’équilibre yeux

ouvert, de la qualité de marche, des scores sur les échelles d’équilibre (Tinetti), du GUG. Ainsi le

risque de chute serait diminué.

En revanche, une donnée peu présentée dans la littérature, est le concept de dépendance visuelle,

conséquente à l’injection de toxine. Celle ci pourrait être renforcée par la prise en charge sur

29

plateforme de rééducation. Le risque de chute serait alors majoré en absence de cette afférence.

Cette notion pourrait faire l’objet d’une étude plus approfondie.

« Dans une pathologie dégénérative comme la sclérose en plaque, le but n’est pas de

guérir le patient mais plus de le faire progresser dans son handicap ». L’opportunité pour les

patients de pouvoir bénéficier de séjour de kinésithérapie permet un gain fonctionnel et

psychologique certain. Malgré cette rééducation, les troubles persistent et notamment ceux Du

risque de chute. On sait actuellement que les effets de la toxine ne durent pas plus de 4 mois.

Durant cette période, sans kinésithérapie, il est essentiel de former le patient au maintien de ses

acquis. Cette éducation thérapeutique doit rester un objectif majeur de la prise en charge.

30

V-CONCLUSION

Ce travail a permit de montrer l’intérêt de la rééducation par plateforme biofeedback chez

deux patients atteints de SEP, ayant un EDSS de 5.5 et 6.5, suite à des injections de toxine

botulique dans les triceps suraux. Des résultats similaires sont retrouvés et mettent en évidence une

amélioration de la stabilité statique yeux ouvert, et dynamique dans les transferts ainsi qu’une

amélioration de la quantité de marche. Ces différents critères doivent également être associés à la

prise en charge globale réalisée en parallèle. Ces effets sont encourageants dans l’objectif de

prévention des chutes et du bienfait fonctionnel et psychologique pour le patient (le périmètre de

marche augmenté correspond aux doléances des patients). La plateforme SATEL propose une

rééducation afin d’améliorer la capacité. Malgré son intérêt certain, elle ne peut rester qu’un

adjuvant à la rééducation qui doit favoriser avant tout la prise en charge fonctionnelle pour le

patient atteint de SEP. Un élargissement de l’effectif avec présence d’un groupe témoin

permettrait une meilleure fiabilité des résultats.

Chez nos deux patients, une diminution de la stabilité yeux fermés est retrouvée. Ce concept de

visuodépendance est divisé dans la littérature en neurologie et présente peu d’étude chez le patient

atteint de SEP. Il pourrait être intéressant d’approfondir le sujet, et également de déterminé la part

de chaque afférences (vestibulaire, proprioceptive, visuelle) dans l’équilibration avant et après

injections de toxine. Ainsi que dans la poursuite du sujet traité, la part de chaque afférences dans

l’équilibration avec ou sans rééducation via biofeedback chez des patients SEP toxiné au triceps

sural. Notamment avec l’utilisation de plateforme de stabilométrie dynamique, statique dans les

différentes situations yeux ouverts/fermés.

Enfin, l’établissement d’un protocole codifié en fonction du handicap (EDSS) et des différents

critères d’inclusions/exclusions présenterait l’avantage d’être reproductible et adapté

spécifiquement aux patients.

31

BIBLIOGRAPHIE

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35

ANNEXES

Annexe 1 : les différents traitements de la spasticité(AYMAR, 2001). (PETRELLI et al, 2004).

(TEIXERA-SALMELA et al, 1999), (MORELAND et al, 2003).

De nombreux traitements sont proposés pour lutter contre et limiter les conséquences de

cette spasticité. Les médicaments représentent la thérapeutique antispastique de première intention :

ceux-ci ont un effet inhibiteur au niveau central préférentiellement au niveau spinal mais également

supraspinal. Le Baclofène (LIORESAL®), les benzodiazépines (MYOLASTAN®, RIVOTRIL®)

et la Tizanidine,(SIRDALUD®) sont des molécules qui ont prouvé leur efficacité dans le traitement

de la SEP. Leur introduction doit être progressive et rester à des posologies modérées car l’extrême

sensibilité des patients vis-à-vis des effets sédatifs risque d’entrainer une accentuation de la

fatigabilité et également des troubles bulbaires.

Le kinésithérapeute bénéficie également de plusieurs techniques pour la prise en charge de

la spasticité. Cette rééducation motrice a pour but de prévenir des complications orthopédiques et

d’améliorer les performances fonctionnelles en libérant la motricité sous jacente masquée par

l’hypertonie. Différentes techniques se sont développées, et certaines plus particulièrement dans le

cadre de la SEP :

-les étirements, auto étirements et postures permettent un entretien orthopédique et luttent contre le

raccourcissement du muscle engendré par la spasticité. La posture recherchée reste l’étirement

maximal du muscle. Les postures en verticalisation sont conseillées pour les patients qui ne

marchent plus. Enfin le travail de tenu-relâché peut être effectué afin d’optimiser l’allongement

musculaire tout en prenant soin de respecter la fatigabilité du patient.

-la cryothérapie : le principe est de faire baisser la température corporelle de 0.5 degré Celsius

pour permettre d’optimiser une séance de rééducation consécutive. Les protocoles et techniques

diffèrent : bains froid, application de glace, douches froides, ingestion de boissons froides, mais les

effets restent toujours de courte durée. Une étude a mit en évidence que 56% des patients

thermosensibles se sentaient améliorés par le froid. Cette technique peut également s’appliquer

-différents concepts : la technique Kabat (elle repose sur le principe de relâchement des muscles

spastiques par inhibition réciproque suite à la contraction volontaire des agonistes en chaine

neuromusculaire), Bobath, Brunnstrom, Perfetti

-autres techniques : relaxation, vibrations des masses musculaires, désormais les techniques de

renforcement musculaire et de réentrainement sont pratiquées et ne sont plus considérées comme

renforçant la spasticité.

36

Lorsque la spasticité est focalisée sur un groupe musculaire, les traitements locaux sont

privilégiés aux thérapeutiques par voie générale qui peuvent engendrer des effets secondaires. On

retrouve ainsi :

- la toxine botulique : cette substance est sécrétée par une bactérie nommée le Clostrodium

Botulinium. La toxine bloque la jonction neuromusculaire en empêchant les sécrétions

d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique des terminaisons nerveuses. Cette

sécrétion étant impossible, la plaque motrice est bloquée, et le muscle paralysé. Injectée à dose

infime dans le muscle, elle provoque le relâchement de celui-ci pendant une période transitoire

d’environ trois mois. Actuellement, il existe deux formes de toxine : type A (dysport®, Xéomin ®et

botox®) et type B (Myobloc® et Neurobloc®), mais seulement la première bénéficie pour l’instant

d’une autorisation de mise sur le marché pour lutter contre la spasticité.

-la neurolyse par alcoolisation : cette technique consiste à l’injection d’alcool au point moteur ou

au niveau tronculaire. Elle a été progressivement abandonnée car elle est souvent mal tolérée et peut

déclencher des douleurs de désafférentation susceptibles d’aggraver lourdement la situation clinique

du malade.

Enfin des traitements neurochirurgicaux sont proposés lorsque la spasticité devient handicapante

avec retentissement fonctionnel et résistante aux traitements habituels. Ces traitements doivent être

proposés avant que ne s’installent des complications orthopédiques :

- Infusion intrathécale chronique de Baclofène® : mise au point par Penn en 1979 et introduite

en France par Lazorthe en 1984, le traitement est proposé de plus en plus largement dans les

spasticités invalidantes des patients atteints de SEP à un stade évolué. La pompe, placée sous le plan

cutané abdominal, délivre le produit en intrathécal par l’intermédiaire d’un cathéter. Il faut utiliser

des doses minimes si l’on veut préserver la spasticité "utile" pour les transferts et la station debout.

- neurochirurgie fonctionnelle : elle interrompt sélectivement les circuits responsables de la

spasticité nuisible. Ces techniques préservent le tonus utile ainsi que la fonction motrice et sensitive.

Elles peuvent être réalisées soit au niveau du nerf périphérique (neurotomie), soit mais rarement

dans le cadre de la SEP, au niveau des racines spinales dorsales (radicotomie), soit au niveau de la

zone d’entrée des radicelles dorsales dans la moelle (dreztomie).

37

Annexe 2 : L'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale)

L'échelle EDSS, cotée de 0 (pas de handicap) à 10 (décès) est très utilisée pour coter le niveau de

handicap des patients atteints de sclérose en plaques. L'échelle EDSS fait référence à la notion de fonctions

neurologiques. Il s'agit des fonctions suivantes: pyramidale (mache), cérebelleuse (coordination) parole et

déglutition, sensitive (toucher et douleur) intestinale et urinaire, visuelle, mentale, autres.

0.0. Examen neurologique normal (tous scores à 0).

1.0. Absence de handicap fonctionnel, signes minimes (score1) d'atteinte d'une des fonctions (cf supra la définition des

fonctions)

1.5. Absence de handicap fonctionnel, signes minimes (score1) d'atteinte d'au moins 2 fonctions.

2.0. Handicap fonctionnel minime dans une des fonctions (1 fonction, score 2 ; les autres 0 ou 1).

2.5. Handicap fonctionnel minime dans 2 fonctions (2 fonctions score 2 ; les autres 0 ou 1).

3.0. Handicap fonctionnel modéré dans une fonction ou atteinte minime de 3 ou 4 fonctions, mais malade totalement

ambulatoire (1 fonction score 3, les autres 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 fonctions score 2; les autres à 0 ou 1).

3.5. Totalement ambulatoire ; comme 3.0, mais atteintes combinées différentes (1 fonction score 3 et 1 ou 2 score 2, ou

2 fonctions score 3 ; ou 5 fonctions score 2 ; les autres 0 ou 1).

4.0. Malade totalement autonome pour la marche, vaquant à ses occupations 12h par jour malgré une gêne fonctionnelle

relativement importante : 1 fonction a 4, les autres 0 ou 1, ou atteinte combinée de plusieurs fonctions a des scores

inférieurs a 4, mais supérieurs a ceux notes en 3.5. Le patient peut marcher 500m environ sans aide ni repos.

4.5. Malade autonome pour la marche, vaquant à ses occupations la majeure partie de la journée, capable de travailler

une journée entière, mais pouvant parfois être limité dans ses activités ou avoir besoin d'une aide minime, handicap

relativement sévère : une fonction a 4, les autres a 0 ou 1, ou atteinte combinée de plusieurs fonctions a des scores

inférieurs a 4, mais supérieurs a ceux notes en 4.0. Le patient peut marcher sans aide ni repos 300m environ.

5.0. Peut marcher seul 200m sans aide ni repos, handicap fonctionnel suffisamment sévère pour entraver l activité d une

journée normale ; en général une fonction a 5, les autres 0 ou 1, ou combinaisons diverses supérieures a 4.5.

5.5. Peut marcher 100m seul, sans aide ni repos ; handicap fonctionnel suffisamment sévère pour empêcher l'activité

d'une journée normale.

6.0. Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente nécessaire pour parcourir environ

100m avec ou sans repos intermédiaire.

6.5. Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles)pour marcher 20m sans s'arrêter.

7.0. Ne peut marcher plus de 5m avec aide ; essentiellement confine au fauteuil roulant ; fait avancer lui-même son

fauteuil et effectue seul le transfert, est au fauteuil roulant au moins 12h par jour.

7.5. Incapable de faire plus de quelques pas ; strictement confine au fauteuil roulant ; a parfois besoin d une aide pour le

transfert ; peut faire avancer lui-même son fauteuil ; ne peut y rester toute la journée ; peut avoir besoin d un fauteuil

électrique.

8.0. Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre personne ; peut rester hors du lit

la majeure partie de la journée ; conserve la plupart des fonctions élémentaires ; conserve en général l'usage effectif des

bras.

8.5. Confiné au lit la majeure partie de la journée ; garde un usage partiel des bras ; conserve quelques fonctions

élémentaires.

9.0. Patient grabataire ; peut communiquer et manger.

9.5. Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler, ni communiquer.

10. Décès lie à la SEP.

38

Annexe 3 : schéma d’activation des différents groupes musculaires dans de le cycle de marche

39

Annexe 4 : Précisions sur le stabilomètre [16], [18]

Le contrôle de la posture orthostatique met en jeu des mouvements très fins, non

perceptibles à l’oeil nu. . Un homme normal, debout, immobile, maintient la projection de son

centre de pression (projection verticale du centre de gravité selon une marge d’erreur de 1%) à

l’intérieur d’une surface de moins de 1cm². Un instrument de mesure s’avère alors indispensable : le

stabilomètre. C’est un outil d’évaluation quantitative des troubles posturaux permettant

d’enregistrer la trajectoire du centre de pression d’un patient. Cette trajectoire correspond aux

positions successives du point d’application de la résultante des forces de réactions s’exerçant au

niveau du plan d’appui.

Déroulement de l’enregistrement : En début de prise en charge, un examen

stabilométrique statique est réalisé pour chacun des patients afin d’évaluer leur stabilité. La cible

visuelle doit être située à 90 cm de la plate-forme (distance visuelle de repos). Les pieds du sujet

doivent être placés avec précision sur la plate-forme, talons écartés de 2 cm, pieds s’écartant de 30°.

Un gabarit mobile est utilisé pour contrôler ce positionnement, ce qui assure la reproductibilité de

l’examen. Les renseignements obligatoires à fournir sont : la date de naissance, le sexe, la taille, le

poids, la pointure, le diagnostic et le prescripteur. La durée de l’enregistrement est de 51,2

secondes. Il existe même une consigne identique qui doit être donnée : « vous restez debout,

immobile, décontracté, ce n’est pas le garde à vous, les bras le long du corps, vous regardez dans

la direction de la cible visuelle, sans la fixer, et vous comptez lentement et à voix haute jusqu’à ce

qu’on vous dise que c’est fini ». La tâche de comptage est sensée induire un niveau de vigilance à

peu près semblable chez les différent sujets, et que certains ne serrent inconsidérément les

mâchoires.

L’offset des capteurs de la plate-forme doit être effectué pour un calibrage du matériel et disposer

d’un référentiel d’acquisition étalonné. Trois mesures sont nécessaires selon l’AFP : deux mesures

yeux ouverts (YO) (seule sera prise en compte la seconde, lors de la première le patient contrôle

exagérément sa posture) et une mesure yeux fermés (YF).

Le statokinésigramme inscrit les positions successives échantillonnées du centre de pression

par rapport à un référentiel dont l’origine est située au barycentre du polygone de sustentation. Il est

composé de trois éléments : la plateforme de force, un ordinateur et un dispositif d’enregistrement.

Les informations mécaniques de la plateforme sont transformées en signaux électriques à l’aide

d’un convertisseur. La mesure des forces est réalisée par des jauges de contraintes à des fréquences

de 5Hz. La plateforme repose sur trois jauges. Sa surface est dure pour que les contacts des

barorécepteurs de la sole plantaire ne soient pas émoussés. Grâce à la stabilométrie nous

connaissons la distribution, dans des populations « normales », d’un certain nombre de paramètres

qui caractérisent le comportement de la posture orthostatique. Il est donc possible de dire si le

comportement d’un sujet s’inscrit dans les limites de la normalité de ces paramètres, à condition de

disposer d’une plateforme de stabilométrie normalisée. La plateforme Satel® a été validée par

l’Association française de posturologie (AFP) comme étant normalisée.

40

Annexe 5 : résultats des déficiences

Mr P. Bilan initial

Droit Gauche

Bilan final

Droit Gauche

SP

AS

TIC

ITE

Extenseur GF

GT

3

3

1+

2

0

1

0

1

Fléchisseur 0 0 0 0

AM

PL

ITU

DE

AR

TIC

UL

AIR

E

Flexion GF

GT

10

5

15

10

15

10

15

10

Extension 30 30 30 30

CO

MM

AN

DE

MO

TR

ICE

Extension GF

GT

4

4

4

4

4

4

4

4

Flexion 3 4 4 4

Mr C. Bilan initial

Droit Gauche

Bilan final

Droit Gauche S

PA

ST

ICIT

E

Extenseur GF

GT

1+

2

2

3

1

0

1

1

Fléchisseur 0 0 0 0

AM

PL

ITU

DE

AR

TIC

UL

AIR

E

Flexion GF

GT

5

5

10

5

15

10

15

10

Extension 25 25 25 25

CO

MM

AN

DE

MO

TR

ICE

Extension GF

GT

1

1

2

3

1

1

3

3

Flexion 3 3 4 3

41

Annexe 6 : résultats des activités

TINETTI

Directives pour le score :

1 = équilibre stable

2 = instabilité partiellement compensée

3 = instabilité prononcée, équilibre jamais atteint

Mr C

BI

Mr C

BF

Mr P

BI

Mr P

BF

Equilibre assis droit sur une chaise 1 1 1 1

Se relever d'une chaise (si posible sans aide des bras) 1 1 1 1

Equilibre immédiatement après s'être relevé 1 1 1 1

Equilibre debout yeux ouverts 1 1 1 1

Equilibre debout yeux fermés 3 3 2 2

Equilibre après un tour complet de 360° 2 2 3 2

Résistance à trois poussées sternales 3 1 1 1

Equilibre après rotation de la tête 2 2 1 1

Equilibre en station unipodale + de 5 secondes 3 3 3 3

Equilibre avec extension de la colonne cervicale 2 1 2 1

Equilibre avec extension de la colonne cervicale et extension des

membres supérieurs (attraper un objet qui serait au plafond) 3 1 2 1

Equilibre en ramassant un objet à terre 2 2 1 1

Equilibre en s'asseyant 2 1 2 1

42

STABILOMETRE

MR C. NORME BILAN INITIAL BILAN FINAL PROGRESSION

X moyen YO

mm

YF

1,1

(-9,6/11,7)

0.3

(-10,5/11.1)

-27.86

-14.20

-20.61

-12.11

+26%

+15%

Longueur X YO

mm

YF

245

(180/310)

317

(194/440)

848.13

1641.20

536.03

1167.60

+37%

+29%

Amplitude X YO

mm

YF

(14/19)

(18/29)

59.29

73.04

45.12

119.10

+24%

-63%

Y moyen YO

mm

YF

-29.2

(-1.5/-57)

-27.5

(-3.6/-51.4)

-7.92

-41.80

-28.91

-8.98

+28%

-29%

Longueur Y YO

mm

YF

360

(260/460)

480

(280/680)

1027.44

1842.53

960.12

2451.04

+6%

-33%

Amplitude Y YO

mm

YF

(21/30)

(27/45)

77.10

104.5

56.97

128.4

+26%

-23%

Longueur XY YO

mm

YF

429

(307/599)

613

(346/880)

1466.35

2368.73

1209.2

3237.12

+18%

-37%

Surface YO

mm²

YF

91

(39/210)

225

(79/638)

2351.30

3620.45

1420.05

4907.02

+39%

-35%

LFS adulte YO

YF

1

(0.72/1.39)

1

(0.70/1.44)

0.58

0.28

0.99

0.2

+70%

-29%

Q de Romberg 2.88 (1.12/6.77) 1.54 3.46 +43%

43

MR P. NORME BILAN INITIAL BILAN FINAL PROGRESSION

X moyen YO

mm

YF

1,1

(-9,6/11,7)

0.3

(-10,5/11.1)

15.43

18.91

13.73

17.07

+11%

+9%

Longueur X YO

mm

YF

245

(180/310)

317

(194/440)

717.50

1197.81

633.27

950.56

+12%

+20%

Amplitude X YO

mm

YF

(14/19)

(18/29)

68.22

71.5

53.69

79.38

+21%

-11%

Y moyen YO

mm

YF

-29.2

(-1.5/-57)

-27.5

(-3.6/-51.4)

-23.62

8.60

-26.64

9.29

+13%

-8%

Longueur Y YO

mm

YF

360

(260/460)

480

(280/680)

738.79

1147.55

671.23

900.68

+9%

+22%

Amplitude Y YO

mm

YF

(21/30)

(27/45)

45.15

54.46

33.95

61.80

+24%

-13%

Longueur XY YO

mm

YF

429

(307/599)

613

(346/880)

1138.74

1821.37

1033.81

1467.93

+9%

+19%

Surface YO

mm²

YF

91

(39/210)

225

(79/638)

1022.61

1642.05

814.17

2283.27

+20%

-40%

LFS adulte YO

YF

1

(0.72/1.39)

1

(0.70/1.44)

1.48

0.50

1.40

0.56

+5%

+12%

Q de Romberg 2.88 (1.12/6.77) 1.61 2.81 +75%

44

LOCOMETRE

MR C. Norme Bilan initial Bilan final Progression

Cadence de marche

(enjambées/min)

122.20 43.88

-64%

39.39

-68%

-4%

Longueur d’enjambée

(m)

1.55 0.87

-44%

0.90

-42%

+2%

Vitesse de marche

(km/h)

5.69 1.14

-80%

1.07

-81%

-1%

Longueur de pas D

(m) G

0.78

0.78

0.49 -38%

0.39 -51%

0.38 -51%

0.53 -33%

-13%

+18%

Temps d’appui D

G

60% 74 % +14%

77 % +17%

77% +17%

72% +12%

-3%

+5%

Temps de D

balancement G

40% 26 % -14%

23 % -17%

23% -17%

28% -12%

-3%

+5%

Conditions d’examen Releveur liberty à

droite

Rollator 3 roues

Releveur liberty à

droite

Rollator 3 roues

MR P. Norme Bilan initial Bilan final Progression

Cadence de marche

(enjambées/min)

122.20 46.87

-62%

53.55

-56%

+6%

Longueur d’enjambée

(m)

1.55 0.76

-51%

0.92

-40%

+11%

Vitesse de marche

(km/h)

5.69 1.23

-78%

1.33

-77%

+1%

Longueur de pas D

(m) G

0.78

0.78

0.45 -42%

0.30 -61%

0.44 -44%

0.47 -39%

-2%

+21%

Temps d’appui D

G

60% 73 % +13%

73 % +13%

73% +13%

71% +11%

0

+2%

Temps de D

balancement G

40% 27 % -13%

27 % -13%

27% -13%

29% -11%

0

+2%

Conditions d’examen déambulateur Canne simple à droite