introduction à la technique neurochirurgicale

Introduction à la technique neurochirurgicale

Extrait du Campus de Neurochirurgie

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Introduction à la technique

neurochirurgicale- Etudiant en neurochirurgie - Documents - Livre Neurochirurgie -

Date de mise en ligne : jeudi 27 novembre 2008

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I - INTRODUCTION

Ce manuel n'est pas un ouvrage de technique neurochirurgicale. Néanmoins, une brève introduction nous a sembléindispensable pour mieux cerner les principes et les particularités de cette discipline. Loin d'être exhaustif, cechapitre permet de rappeler quelques notions simples d'anatomie morphologique et de présenter deux gestestechniques parmi les plus fréquents réalisés par le neurochirurgien : La ponction ventriculaire et la voie d'abordptérionale. Les particularités techniques propres à chaque pathologie seront évoquées plus loin, dans les chapitrescorrespondants.

II - QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES SIMPLES

A - Le crâne1 -La voute du crâneSa connaissance est utile pour les repères externes des voies d'abord ainsi quepour la compréhension des craniosténoses.

1 - on décrit sur sa face supérieure d'avant en arriere (figure 1A) : 1) Sur la ligne médiane, la bosse frontale moyenneou glabelle avec la suture métopique et plus en arrière, la suture sagittale.

2) Latéralement, la suture fronto-pariétale ou coronale et la suture pariéto-occipitale ou lambdoïde.

La jonction sutures sagittale-coronale s'appelle le bregma, la jonction sutures sagittale-lambdoïde s'appelle lelambda

2 - on décrit sur sa face latérale d'avant en arriere (figure 1B) : 1) La région où s'unit le frontal, le pariétal et la grandeaile du sphénoïde qui s'appelle le ptérion





2) la jonction des sutures qui relient le pariétal, l'occipital et le temporal s'appelle l'astérion

2 - la base du crâne (figure 1C)Celle-ci est classiquement divisée en trois étages :

1) L'étage antérieur sépare le contenu intracrânien des fosses nasales, d'où son importance dans la pathologietraumatique (fractures de l'étage antérieur).

2) L'étage moyen est séparé du précédent par le bord libre de la petite aile du sphénoïde, repère que suivra leneurochirurgien jusqu'à la clinoïde antérieure au cours de l'abord dit ptérional.

3) L'étage postérieur ou fosse postérieure, limité en avant par la face endocrânienne postérieure du rocher (limiteantérieure de l'angle ponto-cérébelleux).





3 - Les enveloppes du crâne (figures 2A, 2B et 2C)La peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont très épais. A lapartie profonde du tissu adipeux sous-cutané se trouvent les vaisseaux et les nerfs.

L'aponévrose épicranienne ou galéa est la limite interne du tissu cellulaire sous-cutané. Cette aponévrose donneinsertion en avant aux muscles frontaux, latéralement aux muscles auriculaires et en arrière aux muscles occipitaux.

Le scalp est constitué de l'ensemble peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose épicranienne.

Le périoste est un plan fibreux, mince, et peu adhérent à l'os sauf au niveau des sutures. Au niveau de l'écailletemporale, il se poursuit par l'aponévrose temporale.

Entre périoste et galéa se trouve une couche de tissu cellulaire lâche qui constitue le plan de décollement du scalp.

L'aponévrose temporale, poursuivant le périoste latéralement, s'insère en bas sur l'arcade zygomatique en sedivisant en deux feuillets délimitant un espace graisseux dépourvu d'éléments vasculo-nerveux importants.

Le muscle temporal se trouve et s'insère entre l'aponévrose temporale en dehors et l'écaille de l'os temporal endedans. Passant sous l'arcade zygomatique, il va s'insérer en bas sur l'apophyse coronoïde de la mandibule. Autiers inférieur du muscle, sous l'arcade zygomatique, se trouve un espace graisseux entre le feuillet profond del'aponévrose temporale et le muscle, qui se poursuit en arrière du malaire (gouttière rétro-malaire) vers la boulegraisseuse de BICHAT. Les vaisseaux temporaux profonds, branches de la maxillaire interne vascularisent cemuscle en passant, sous l'arcade zygomatique dans l'épaisseur du muscle.





4 - Principaux éléments vasculo-nerveux des enveloppes du crâne (figures 3A et 3B)L'artère temporale superficielleBranche terminale de la carotide externe, elle chemine en avant du tragus à la face profonde du tissu cellulaire souscutané et se divise en une branche frontale et une branche pariétale (que l'on utilise le plus souvent pour réaliser lesanastomoses intra-extra-crâniennes).

Le nerf temporo-facialBranche terminale du nerf facial, il chemine environ 1 cm en avant de l'artère temporalesuperficielle dans la région du tragus. Il est situé lui aussi à la face profonde du tissu cellulaire sous cutané, aucontact de l'aponévrose épicranienne qui, à ce niveau est particulièrement adhérente à l'aponévrose temporale. Undécollement du scalp mené trop loin de façon intempestive peut venir, à ce niveau, léser ce nerf. Il donne ensuitedes branches pour les muscles auriculaire antérieur, frontal, sourcilier, pyramidal et orbiculaire des paupières.

Le grand nerf occipital d'ARNOLD (figure 3B)Branche postérieure du deuxième nerf cervical, ce nerf volumineuxtraverse les muscles grand complexus puis trapèze au niveau de sa lame d'insertion occipitale. Il émerge du trapèzeà environ 2 cm au dessous et en dehors de la protubérence occipitale externe. Toute incision transversale à ceniveau viendra donc l'interrompre. il se divise ensuite en rameaux sous-cutanés pour la sensibilité du scalppostérieur.





B - Le cerveau (figures 4 à 7)Il n'est bien sûr pas question de rappeler ici l'ensemble de l'anatomie macroscopique ducerveau que le lecteur trouvera détaillée dans de nombreux ouvrages. Nous avons simplement jugé utile de fournirquelques schémas anatomiques, associés à une imagerie performante, des principales structures qui sont la craintedu neurochirurgien abordant les hémisphères du cerveau ou du cervelet. Les zones cérébrales "muettes" sontdéfinies par les régions des hémisphères du cerveau ou du cervelet que le neurochirurgien peut traverser sanscraindre de déficit post-opératoire. Ce sont principalement et très grossièrement les régions éloignées des voiesmotrices, visuelles, du langage et de la mémoire. Ce que l'on connait de l'organisation fine du cerveau ne peut, biensûr, se superposer à ce concept simpliste qui néanmoins, dans la pratique, garde toute son utilité, sous reserved'abords unilatéraux.

Les régions profondes que sont les noyaux gris centraux ou le tronc cérébral ne sont en pratique jamais"traversables" sauf dans deux circonstances :

Pour aborder un processus expansif qui a refoulé les structures adjacentes jusqu'à venir au contact d'une région"accessible".

Pour introduire un trocart de petit diamètre dans le but, par exemple, de faire une biopsie ou mettre en place uneélectrode de stimulation thalamique.





III - UN GESTE SIMPLE : LA PONCTIONVENTRICULAIRE

Ce geste technique est souvent le premier acte réalisé par le futur neurochirurgien, soit pour prélever du LCS à titrediagnostique, soit le plus souvent pour mettre en place un catheter ventriculaire externe (contrôle de la pressionintracrânienne des traumatisés crâniens, traitement urgent d'une hydrocéphalie aigue secondaire à une hémorragieméningée,...). Il necessite de pouvoir se représenter le système ventriculaire du patient dans l'espace (figure 8). Lesrepères externes sont simples : Le trou de trépan est réalisé en avant de la suture coronale, à 10 cm environ de laglabelle et à 2 ou 3 cm environ de la ligne médiane (figure 9). La ponction est dirigée vers l'arrière, dans l'axe duconduit auditif externe, et inclinée d'un dizaine de degrés vers la ligne médiane. La corne frontale du ventriculelatéral est atteinte à 5 cm environ en profondeur.

IV - L'EXEMPLE D'UNE VOIE D'ABORD : LA VOIEPTERIONALE

C'est l'une des voie les plus utilisées en neurochirurgie. Elle permet d'aborder en effet toute la partie antérieure de labase du cerveau et notamment le polygone de WILLIS pour les anévrysmes, les régions de la selle turcique, sousfrontale et temporale antérieure pour les tumeurs qui s'y développent, au prix d'un écartement minime des lobesfrontaux et temporaux repoussés de part et d'autre de la vallée sylvienne. Centré sur le ptérion, le voletfronto-temporal permet au neurochirurgien de descendre le long du bord libre de la petite aile du sphénoïde jusqu'àl'apophyse clinoïde antérieure. Cette abord necessite une parfaite connaissance de l'anatomie des plans superficielspour éviter deux complications :

- Une paralysie du nerf temporo-facial aux conséquences toujours inesthétiques.

- Un trouble de l'ouverture buccale par lésion excessive du muscle temporal.

A - la position opératoireComme pour d'autre voies d'abord, le positionnement de la tête est très important etdemande au neurochirurgien de se représenter les structures intracrâniennes dans l'espace, aidé au mieux en celapar les clichés IRM réalisés dans les trois plans, axial, sagittal et frontal. Pour cette voie d'abord, on cherche d'unepart à verticaliser l'arête sphénoïdale et à l'aligner dans l'axe de vision du neurochirurgien, et d'autre part à favoriserl'écartement spontané du lobe frontal du toit de l'orbite. La tête est ainsi en général en légère extension et tournée de





30 à 60° du coté opposé à la voie d'abord, selon la topographie de la lésion abordée.

B - L'incision (figure 10A)L'incision cutanée dépend aussi de la lésion abordée, des dimensions des sinus frontaux, etde la limite du cuir chevelu. En règle générale, elle commence verticalement, juste en avant du tragus, à hauteur del'arcade zygomatique, en restant en arrière de l'artère temporale superficielle et plus encore du nerf temporo-facial.L'incision monte verticalement vers la région temporale puis est recourbée selon une concavité antérieure etinférieure, jusqu'à la lisière du cuir chevelu, dépassant ou non la ligne médiane.

C - Le soulèvement du scalp. La désinsertion du muscle temporalL'objectif, à ce stade, est de récliner le muscletemporal au maximum pour éviter que le champ de vision ne soit obstrué par le bombement de ce muscle, sans léserle nerf temporo-facial, et tout en préservant la vascularisation et l'inervation du muscle, pour ne pas compromettre satrophicité et sa fonction ultérieure.

De nombreuses méthodes ont été décrites :





1 - La section inter-faciale selon Yasargil (YASARGIL, 1984, 1987) : Le décollement de la galéa de l'aponévrosetemporale se fait d'arrière en avant jusqu'à 4cms de l'arcade orbitaire. A ce niveau, l'adhérence de la galéa est plusimportante. Il n'y a, en fait, plus de plan de décollement. Cette région correspondant à la division de l'aponévrosetemporale en deux feuillets qui vont aller s'insérer plus bas de part et d'autre de l'arcade zygomatique. Le feuilletsuperficiel de l'aponévrose est alors incisée verticalement, depuis la crête temporale supérieure, jusqu'à l'arcadezygomatique. Du tissu graisseux apparaît qui est soigneusement disséqué et refoulé en avant, avec le scalp, et lapartie antérieure du feuillet aponévrotique superficiel. Le nerf temporo-frontal est ainsi protégé, car aucune dissectionentre la galéa et le feuillet aponévrotique a été nécessaire à ce niveau. Le muscle temporal est toujours recouvertpar le feuillet interne de l'aponévrose temporale. L'abord se poursuit en désinserrant le muscle temporal d'avant enarrière et de haut en bas. Ce décollement permet de rabattre le muscle en le tournant en arrière et en bas, demanière à exposer une large partie de la fosse temporale et éventuellement la partie antérieure du zygoma.

2 - Quelques variantes ont été décrites : La modification apportée par SPETZLER évite le décollement entre la galéaet l'aponévrose temporale pour rester à distance du nerf temporo-frontal (SPETZLER, 1990). Le tracé de l'incisioncutanée est le même : L'incision de toute la partie verticale, jusqu'à un centimètre en-dessous de la crête temporale,intéresse d'emblée la galéa, l'aponévrose et le muscle temporal jusqu'à l'os. Au dessus, la galéa est décollée dupérioste. Une deuxième incision musculaire est alors pratiquée d'arrière en avant, parallèle à la crête temporalesupérieure, permettant un décollement cutanéo-musculaire, jusqu'à l'apophyse zygomatique du frontal. Il reste unebande d'aponévrose et de muscle, insérés sur la crête temporale, permettant la réinsertion du muscle et del'aponévrose, lors de la fermeture. Cette technique selon SPETZLER, permettrait de n'avoir aucune paralysiefrontale, tout en assurant une exposition correcte grâce à une rétraction satisfaisante du muscle.

Quelque soit la méthode utilisée, il convient de manipuler le muscle temporal soigneusement, en utilisant auminimum la section électrique et une coagulation intempestive, en ruginant doucement, et en protégeant le musclepar une humidification renouvellée et prolongée pendant l'intervention.

D - La crâniotomieElle peut se faire au crâniotome, ou à la scie de GIGLI. Le point essentiel est la réalisation du troude trépan antérieur, situé juste en arrière du bord postérieur de l'arcade orbitaire, sous la crête temporale. Quandplusieurs trous de trépan sont utilisés, les autres trous peuvent être ainsi disposés selon YASARGIL :

Le trou frontal est situé un à deux centrimètres au-dessus du bord supérieur de l'orbite, à trois-quatre centimètresen dedans du premier. La taille des sinus peut contraindre à en modifier la position.

Le troisième trou est sur la crête temporale, situé de manière variable par rapport à la suture coronale, et





dépendante de la topographie et de la taille de la lésion intra-crânienne abordée. Enfin, le dernier trou est effectué dans l'écaille temporale, derrière la suture sphéno-temporale, à peu près quatre

centimètres en-dessous du troisième trou, et trois centimètres en arrière du premier.

Il est important que le volet rase la base frontale "au maximum" pour avoir un axe de vision le plus vertical possibleet limiter la rétraction du pôle frontal. Le volet est soulevé en le cassant sur sa charnière ptérionale. Le soulèvementdu volet est prudent et nécessite le plus souvent la coagulation et la section de l'artère méningée moyenne qui, à ceniveau, quitte sa gouttière ou son canal osseux pour rejoindre le plan de la dure-mère.

Enfin l'accroissement du champ de vision, pour permettre une rétraction cérébrale minime, nécessite souvent defraiser les aspérités du toit de l'orbite et la partie la plus externe de la crête sphénoïdale (le ptérion), plus ou moinsvolumineuse.

Il existe des possibilités d'étendre le volet ptérional en fonction de la localisation de la lésion à traiter. Il est possible,en effet, de s'agrandir au dépend de la partie externe de l'arcade orbitaire ou du zygoma. Ces éléments peuvent êtredéposés avec le volet "en bloc" ou séparément.

E - L'ouverture de la dure-mèreLa suspension de la dure-mère au périoste et au muscle temporal ou par pointstrans-osseux peut être réalisée dès ce stade. D'autres préfèrent différer ce temps au moment de la fermeture.Réalisée dans le but de prévenir la possible survenue d'un hématome extra-dural post-opératoire, elle a l'avantagede réaliser en plus l'hémostase par "tamponnement" de la dure-mère au pourtour du volet.





L'ouverture est le plus souvent arciforme, permettant de rabattre vers l'avant la dure-mère. Un trait de refendpostérieur est parfois utile si le cerveau est "tendu" pour éviter qu'il se blesse sur le bord libre de l'ouverturedure-mèrienne.

F - L'abord des citernes de la baseLa mise en place des écarteurs, surtout sur le versant temporal de la valléesylvienne, doit être prudente en s'assurant de l'absence d'anastomoses veineuses entre les veines sylviennessuperficielles et le sinus sphéno-pariétal qui suit l'arête sphénoïdale. Ces veines passant en pont peuvent êtredéchirées en cas d'écartement intempestif. Il est préférable de les conserver mais leur section est parfois inévitableet pratiquement toujours sans conséquence.

L'ouverture de la citerne carotido-ophtalmique est le plus souvent aisée, à l'aide d'un crochet pointu, de cisceaux oud'un dissecteur. Il est très fréquemment utile d'ouvrir l'arachnoïde de la portion initiale de la vallée sylvienne pourpermettre un meilleur écartement. La poursuite de la dissection dépend ensuite de la lésion à traiter.

BIBLIOGRAPHIE

