Intraabdominální tlak v péči o kriticky nemocné v chirurgii

MUDr. M. Brabec, MUDr. T. Kural

Chirurgická klinika FN Plzeňpřednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc

Historie ½ 19 století –Braun,Oderbrecht,Quinke ½ 20 století –Emerson ,Ogilvie 70. léta 20 století –laparoskopie

Kron,Harman,Richards Počátek 21 století –WSACS(World

Society of the Abdominal Compartment Syndrome)-Cheatham,Malbrain

IAH(intraabdominal hypertension) a ACS(abdominal compartment syndrom) jako patologické zvýšení nitrobřišního tlaku(IAP), představují významné příčiny morbidity a mortality nejen u chirurgicky nemocných

Zavedení monitorace u lůžka vedlo k vypracovaní konsenzuálních definic a doporučení v léčebné strategii (publikovala WSACS)

Základní pojmy IAP (intraabdominal pressure)-tlak uvnitř

dutiny břišní(1-11mm Hg) APP (abdominal perfusion pressure)=

MAP-IAP(50-60mm Hg) FG (filtrační gradient)=GFP-PTP=MAP-

2xIAP

Definice IAH a ACS IAH je setrvalé nebo opakované patologické

zvýšení IAP nad 12mm Hg- klasifikace :I.stupeň 12-15 mm HgII. stupeň 16-20 mm HgIII. stupeň 21-25 mm HgIV. stupeň nad 25 mm Hg

ACS je trvalé zvýšení IAH nad 20 mm Hg spojené s novou poruchou funkce nebo novým selháním orgánů

primární sekundární

Měření IAPA) Přímo metalickou kanylou o velkém průměru implantací nafukovacího balónku

(historicky, experimentálně) manometrem při kapnoperitoneu u

laparoskopie

Měření IAPB) Nepřímo rektální tlaky - zatím pouze předběžné

výsledky tlak v žaludku pomocí NG sondy,

gastrostomického katetru (trauma měchýře, hematom pánve)

Měření nitrobřišního tlaku přes močový měchýř Zlatý standard - nepřímé měření IAP katetrem

zavedeným do močového měchýře Kron (1984) - metodika měření IAH Iberti (1989) - metoda pomocí jehly Cheatham (1998) - metodika pomocí jehly,

kapsle a měřícího přístroje WSACS(2009)-World Society of the Abdominal

Copartment Syndrome-algoritmus meření a hodnocení IAH/ACS

Metodika měření IAP Měříme v mm Hg Měříme na konci výdechu Měříme v leže na zádech v rovině Převodník je vynulován ve střední axilární čáře Instilační objem je 25 ml FR(děti pod 20 kg

1ml/kg) Měříme 30-60s po instilaci FR(relaxace

detrusoru) V nepřítomnosti břišních stahů

Monitorace IAHPacient má 2 nebo více rizikových faktorů IAH/ACS nebo při přítomnosti nového nebo postupujícího orgánového selhání

IAP trvale ≥ 12mm Hg

ano ne

IAH

Monitorace + léčba IAH

Monitorace klinického stavu+ kontrola IAP

Rizikové faktory IAH/ACS1.Snížená poddajnost břišní stěny

respirační selhání, operace břicha, traumata, obezita, NPB

2.Zvýšený obsah lumina trávícího systémugastroparéza, ileus, pseudoobstrukce

3. Zvýšený obsah dutiny břišníPNP, hemoPNP, ascites

4.Kapilární únikacidóza, hypotenze, hypotermie, četné

transfúze, koagulopatie, masivní resuscitace tekutinami, pankreatitida, sepse, atd.

Léčba IAH/ACS Konzervatiní léčba:

1. Zlepšení poddajnosti břišní stěnysedace, analgézie, relaxace2. Evakuace obsahu lumina trávícího systémudekomprese GIT, prokinetika, časná

enterální nutrice3. Evakuace nahromaděné tekutiny v břišeparacentéza, perkutální drenáž4. Úprava positivní bilance tekutinvyloučit nadměrnou resuscitaci tekutinami,

diuretika, koloidy (hypertonické roztoky), hemodialýza, CVVHD5 .Podpora funkce orgánůAPP > 60 mm Hg, podávání vazopresorů,

optimalizace UPV

Léčba IAH/ACSChirurgická léčba : Dekompresivní laparotomie Dočasná laparostomie se síťkou, zipem Evakuace patologického obsahu dutiny

břišní /hematom, absces, ascites/ Revize dutiny břišní k ozřejmění příčiny

IAH/ACS

Algoritmus léčby IAHIAP >12 mm Hg

Zahájit léčbu, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami, optimalizovat perfuzi orgánu

IAP > 20 mm Hg s novým orgánovým selháním

ne Monitorace IAP, opakované měření nejdéle po 4 hod.

ano

ACS

IAP trvale < 12 mm Hg

ne

ano

Ukončit měření, monitorace klinického stavu

Algoritmus léčby ACSZjistit a léčit vyvolávající příčinu

Primární ACS

ano

Provést(revidovat)dekompresi břicha s dočasným uzávěrem

ne Sekundární nebo opakující se ACS

IAP > 25 mm Hg s poustupujícím orgánovým selháním

ano

Pokračovat v konzervativní léčbě

ne

Měřit IAP/APP nejdéle po 4 hod.

Vyvážená resuscitace, vyhnout se nadměrné resuscitaci tekutinami

APP ≥ 60 mm Hg

ne ano

Vlastní zkušenostiNa chirurgické klinice máme 10ti leté zkušenosti s měřením IAH u akutní pankreatitidy

Důvodem měření byla rozdílnost načasování chirurgické intervence u ak. pankreatitidy

Soubor nemocných Z 96 operovaných nemocných bylo 19

indikováno pro ACS Byla provedena dekompresivní

laparotomie s dočasným uzávěrem dutiny břišní

Sledované hodnoty před a po dekompresivní laparotomii

věk IAP (nitrobřišní tlak) - mmHg SpO2 (saturace 02) - % CVP (centrální žilní tlak) - mmHg MAP (střední art. tlak) - mmHg Ip (inspirační tlak) – cm H2O diuréza - ml/kg/hod.

Výsledky průměr IAP v době indikace – 24,3 mmHg průměr IAP po dekompresi – 17,3 mmHg u všech nemocných po dekompresi došlo

ke zlepšení srdečních funkcí, bylo možno přistoupit i k úpravě ventilačního režimu

u většiny nemocných došlo ke zlepšení renálních funkcí

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry současná literatura zabývající se léčbou

těžké akutní pankreatitidy upřednostňuje – při nutnosti operačního řešení – výkony odložené, orgán šetřící, spojené s nekrektomií již odloučených, infikovaných tkání pankreatu

časná intervence je spojována s vysokou mortalitou nemocných, především pro riziko nestavitelného krvácení a jedinou nespornou indikací je sepse s rozvojem MODF

Měření nitrobřišního tlaku u těžké akutní pankreatitidy - závěry

podle našeho názoru může být progredující orgánová či multiorgánová dysfunkce právě důsledkem rozvoje břišního kompartment syndromu – při selhávání všech neinvazivních opatření považujeme za indikované stav řešit akutním operačním výkonem – dekompresivní laparotomií

Závěr Měření nitrobřišního tlaku patří dnes již k

vyšetřovacím standardům v intenzivní medicíně.Je nutno podotknut, že je pouze součástí komplexního vyšetřovacího i terapeutického přístupu k nemocným

Děkuji za pozornost