2.2.3. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1 Gangguan Pertukaran GasDefinisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenansi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapilerBatasan Karakteristik :pH darah arteri abnormalpH arteri abnormal Pernafasan abnormal (mis kecepatan,

irama, kedalaman) Warna kulit abnormal (mis pucat,

kehitaman) Konfusi Sianosis (pada neonates saja) Penurunan karbondioksida Diaforesis Dyspnea Sakit kepala saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Iritabilitas Napas cuping hidung Gelisah Somnolen Takikardia Gangguan penglihatanFaktor yang berhubungan : Perubahan membrane alveolar kapiler Ventilasi-perfusi

NOC Respiratory status : Gas exchange Respiratory status : ventilationKriteria Hasil Mendomonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memilihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

TTV dalam rentang normal

NICAirway Management- Buka jalan nafas, gunakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu- Posisiskan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi- Indentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan- Pasang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada bila perlu- Keluarkan secret dengan batuk atau

cuption- Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan- Lakukan cuption pda mayo- Berikan bronchodilator bila perlu- Berikan pelembab udara- Atur intake cairan mengoptimalkan

keseimbangan- Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring- Monitor rata-rata, kedalaman, irama

dan usaha respirasi- Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot, subraklavikular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti dengkur- Monitor pola nafas : bradipena,

takikpenia, kusmaul, hiperventilasi,

Page | 8

cheyne stokes, biot- Catat lokasi trakea- Monitor kelelahan otot, diafragma

(gerakan paradoksis)- Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

- Tentukan kebutuhan subtion dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama

- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2 Kelebihan Volume CairanDefinisi : peningkatan retensi cairan isotonikBatasan karakteristik Bunyi napas adventisius Gangguan elektrolik Anasarka Ansietas Azotemia Perubahan tekanan darah Perubahan status mental Perubahan pola pernapasan Penurunan hematrokrit Penurunan hemoglobin Dispnea Edema Peningkatan tekanan vena sentral Asupan melebihi keluaran Distensi vena jugularis Oliguria Ortopnea Efusi pleura Refleksi hepatojugular positif

NOC Electrolit and acid bas balance Fluid balance HydrationKriteria Hasil : Terbebas dari edema, efusi,

anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dispneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena

jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dn vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskan indikator kelebihan cairan

NICFluid management- Timbang popok/pembalut jika

diperlukan- Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat- Pasang urin kateter jika diperlukan- Monitor hasil Hb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)

- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

- Monitor vital sign- Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (carles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)

- Kaji lokasi dan luas edema- Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori- Monitor status nutrisi- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai

Page | 9

Perubahan tekanan arteri pulmunal Kongesti pulmunal Gelisah Perubahan berat jenis urin Bunyi jantung s3 Penambahan berat badan dalam waktu

sangat singkatFaktor –faktor yang berhubungan : Gangguan mekanisme regulasi. Kelebihan asupan cairan Kelebihan asupan natrium

interuksi- Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/I

- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid monitoring- Tentukan jumlah dan tipe intake

cairan- Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbanagan cairan (Hipertemia, terapi diuretik, kelainan renal , gagal jantung, dll)

- Monitor berat badan- Monitor serum dan elektrolit urin- Monitor serum dan osmilatasi urin- Monitor BP, HR, dan RR- Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung- Monitor parameter hemodinamik

insfasif- Catat secara akutar intake dan output- Monitor adanya distensi leher, rinchi,

oedem perifer dan penambahan BB- monitor tanda dan gejala dari odema

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.Batasan karakteristik : Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makanan Diare

NOC : Nutritional status : Nutritional status : food and fluid Intake Nutritional status : nutrient intake Weight controlKriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan Mampu mengidentifikasi

NIC :Nutrition Management- kaji adanya alergi makanan- kolaborasi dngan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

- anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Page | 10

Kehilangan rambut berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan asupan

makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan makanan kurang

dari RDA (recommended daily allowance)

Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot untuk menelanFaktor-faktor yang berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi

nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna

makanan Ketidakmampuan menelan makanan Faktor fisiologis

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

- berikan substansi gula- yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

- ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

- monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

- berikan informasi tentang tentang kebutuhan nutrisi

- kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring- BB pasien dalam batas normal- Monitor adanya penurunan berat

badan- Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan- Monitor interaksi anak atau orang

tua selama makan- Monitor lingkungan selama makan- Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam makan- Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi- Monitor turgor kulit- Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah- Monitor mual dan muntah- Monitor kadar albumin, total protein,

Page | 11

Hb, dan kadar Ht.- Monitor pertumbuhan dan

perkembangan- Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva- Monitor kalori dan intake nutrisi- Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

4 Nyeri akutDefinisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6 bulan.Batasan karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekwensi janung Perubahan frekwensi pernapasan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku distraksi (mis. berjalan

mondar mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis.

NOC : Pain level Pain control Comfort levelKriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melapoorkan bahwa nyri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC :Pain Management- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mngetahui pengalaman nyeri pasien

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

- Evaluasi pengalaman nyerimasa lampau

- Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

Page | 12

gelisah, merengek, menangis) Masker wajah (mis. mata kurang

bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada 1 fokus meringis)

Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis. gangguan

persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari

nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidurFaktor yang berhubungan : Agen cedera (mis. biologis, zat kimia,

fisik, psikologis)

ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor prepitasi nyeri- Plih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan itervensi

- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi

- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri- Tingkatkan istirahat- Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration- Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekwensi

- Cek riwayat alergi- Pilih analgesik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari 1

- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

- Pilih rute pemiberian secara IV, IM

Page | 13

untuk pengobatan nyeri secara teratur

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.

5 KonstipasiDefinisi : penurunan pada frekwensi normal defakasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap fases/atau pengeluaran fases yang kering, keras, dan banyak.Batasan karakteristik : Nyeri abdomen Nyeri tekan abdomen dengan teraba

resistensi otot Nyeri tekan abdomen tanpa teraba

resistensi otot Anoraksia Penampilan tidak khas pada lansia

(mis. perubahan pada status mental, inkontinensia urunarius, jatuh yang tidak penyebabnya, peningkatan suhu tubuh)

Borbogirigmi Darah merah pada feses Perubahan pada pola defekasi Distensi abdomen Rasa rektal penuh Rasa tekanan rektal Kelebihan umum Feses keras dan berbentuk Sakait kepala Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif

NOC : Bowel elimination HidrationKriteria hasil : Mempertahankan bentuk feses

lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan

konstipasi Mengidentifikasi indikator untuk

mencegah konstipasi Feses lunak dan berbentuk

NIC :Constipation/Impaction Management- Monitor tanda dan gejala konstipasi- Monitor bising usus- Monitor feses : frekwensi,

konsistensi dan volume- Konsultasi dengan dokter tentang

penurunan dan peningkatan bising usus

- Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis

- Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien

- Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi

- Dukung intake cairan- Kolaborasikan pemberian laksatif- Pantau tanda-tanda dan gejala

konstipasi- Pantau tanda-tanda dan gejala

impaksi- Memantau gerakan usus, termasuk

konsistensi, frekwensi, bentuk, volume

- Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan/kenaikan frekwensi bising usus

- Pantau tanda-tanda dan gejala

Page | 14

Peningkatan tekanan abdomen Tidak dapat makan, mual Rembesan feses cair Nyeri pada saat defekasi Massa abdomen yang dapat diraba Adanya feses lunak, seperti pasta

didalam rektum Perkusi abdomen pekak Sering flatus Mengejan pada saat defekasi Tidak dapat mengeluarkan feses MuntahFaktor yang berhubungan Fungsional :

- Kelemahan otot abdomen- Kebiasaan mengabaikan dorongan

defekasi- Ketidakadekuatan toileting (mis.

batasan waktu, posisi untuk defekasi, privasi)

- Kurang aktivitas fisik- Kebiasaan defekasi tidak teratur- Perubahan lingkungan saat ini

Psikologis- Depresi, stres emosi- Konfusi mental

Farmakologis- Antasida mengandung aluminium- Antikoligernik, antikonvulsan- Antidepresan- Agens antilipemik- Garam bismuth- Kalsium karbonat- Penyekat saluran kalsium

pecahnya usus dan/atau peritonitis- Jelaskan etiologi masalah dan

pemikiran tindakan untuk pasien- Menyusun jadwal ketoilet- Mendorong meningkatkan asupan

cairan, kecuali dikontraindikasikan- Evaluasi profil obat untuk efek

samping gastrointestinal- Anjurkan pasien/keluarga untuk

mencata warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja

- Ajarkan pasien/keluarga bagaimana untuk menjaga buku harian makanan

- Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat

- Anjurkan pasien/keluarga pada penggunaan yang tepat dari obat pencahar

- Anjurkan pasien/keluarga pada hubungan asupan diet, olahraga, dan cairan sembelit/impaksi

- Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika sembelit/impaksi terus ada

- Menginformasikan pasien prosedur penghapusan manual dari tinja, jika perlu

- Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika perlu

- Timbang pasien secara teratur- Ajarkan pasien/keluarga tentang

proses pencernaan yang normal- Ajarkan pasien/keluarga tentang

kerangka waktu untuk resolusi

Page | 15

- Diuretik, garam besi- Penyalah gunaan laksatif- Agens antiinflamasi non steroid- Opiate, fenotiazid, sedative- Simpatomimemik

Mekanis- Ketidakseimbangan elektrolit- Kemoroid- Penyakt hirschsprung- Gangguan neurologist- Obesitas- Obstruksi pasca-bedah- Kehamilan- Pembesaran prostat- Abses rectal- Fisura anak rektal- Struktur anak rektal- Prolaps rektal, ulkus rektal- Rektokel, tumor.

sembelit.

Page | 16